(spontan-)pneumothorax - zora.uzh.ch .(spontan-) pneumothorax . unter einem pneumothorax wird das

Download (Spontan-)Pneumothorax - zora.uzh.ch .(Spontan-) Pneumothorax . Unter einem Pneumothorax wird das

Post on 25-Apr-2019

218 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Zurich Open Repository andArchiveUniversity of ZurichMain LibraryStrickhofstrasse 39CH-8057 Zurichwww.zora.uzh.ch

Year: 2013

(Spontan-)Pneumothorax

Aigner, Fabian; Kestenholz, Peter; Franzen, Daniel

DOI: https://doi.org/10.1024/1661-8157/a001299

Other titles: (Spontaneous) pneumothorax

Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of ZurichZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-91523Journal ArticleAccepted Version

Originally published at:Aigner, Fabian; Kestenholz, Peter; Franzen, Daniel (2013). (Spontan-)Pneumothorax. Praxis, 102(8):435-44; quiz 445.DOI: https://doi.org/10.1024/1661-8157/a001299

https://doi.org/10.1024/1661-8157/a001299https://doi.org/10.5167/uzh-91523https://doi.org/10.1024/1661-8157/a001299

1

(Spontan-) Pneumothorax Unter einem Pneumothorax wird das Eindringen von Luft in die Pleurahhle verstanden,

was spontan, iatrogen oder traumatisch bedingt sein kann. Im folgenden Artikel

beschrnken wir uns ausschliesslich auf den spontanen Pneumothorax (oder

Spontanpneumothorax, SP), welcher aufgrund des Fehlens oder Vorhandenseins einer

vorbestehenden Lungenerkrankung in einen primren spontanen Pneumothorax (PSP)

oder sekundren spontanen Pneumothorax (SSP) eingeteilt wird. Beim PSP liegt keine

strukturelle Lungenerkrankung vor, so dass vor dem Ereignis keine pulmonalen

Symptome und keine Einschrnkung der Lungenfunktion bestanden. Demgegenber tritt

der SSP auf dem Boden einer klinisch manifesten (meistens chronischen)

Lungenerkrankung auf, wobei hier die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

die hufigste ist. Tabelle 1 zeigt Lungenerkrankungen, welche zu einem SSP fhren

knnen. Wir orientieren uns in dieser Arbeit an den britischen Empfehlungen (BTS) aus

dem Jahre 2010 [1] sowie an den aktuellsten Empfehlungen der amerikanischen

Gesellschaft (ACCP) aus dem Jahre 2001 [2].

Tabelle 1 (als separates File)

Tabelle 1: Ursachen eines sekundren spontanen Pneumothorax (adaptiert nach [3]) Im Artikel verwendete Abkrzungen ACCP American College of Chest Physicians

BMI Body Mass Index

BTS British Thoracic Society

COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

CT Computertomographie

dv Dorsoventral

ELC Emphysema-like changes

ICR Interkostalraum

NA Nadelaspiration

NSAIDs nicht steroidale Entzndungshemmer

PSP Primr spontaner Pneumothorax (resp. primrer Spontanpneumothorax)

SP Spontaner Pneumothorax (resp. Spontanpneumothorax)

SSP Sekundr spontaner Pneumothorax (resp. sekundrer

Spontanpneumothorax)

TD Thoraxdrainage

VATS Video-assistierte Thorakoskopie

2

ZVK Zentralvenser Katheter

3

Pathogenese

a) Primrer Spontanpneumothorax (PSP)

Der pathophysiologische Mechanismus des PSP resp. der genaue Ort der Schdigung,

wo Luft in den Pleuraraum eindringt, ist nicht im Detail verstanden. Es gibt jedoch

verschiedene Erklrungsanstze. Als Ursache der Leckage werden rupturierte blebs

(kleine, 1 cm

Durchmesser) sowie eine pleurale Porositt angenommen [4,5]. Frher ging man davon

aus, dass nur die Ruptur von kleinen subpleuralen blebs/bullae nahe der viszeralen

Pleura, meistens dorso-apikal an den Lungenspitzen gelegen, zu einem PSP fhren.

Histopathologisch konnte aber nicht immer eine Ruptur dieser blebs/bullae (oder

emphysema-like changes, ELC, wie sie synonym bezeichnet werden) nachgewiesen

werden. Zudem konnte das Risiko eines Rezidiv-Pneumothorax mit alleiniger Resektion

dieser Lsionen ohne gleichzeitige Pleurodese nicht reduziert werden. Als weitere

Mglichkeit wurde deshalb die Hypothese einer porsen viszeralen Pleura aufgestellt. So

wurden Areale an der viszeralen Pleura beschrieben, in welchen die Mesothelzellen durch

eine fibroelastische Schicht ersetzt sind, was somit eine Leckage von Luft erklren

knnte. Dies wrde das Rezidivrisiko nach Bullektomie ohne gleichzeitige Pleurodese

erklren. Die eigentliche Entstehung der ELC ist ebenfalls noch spekulativ. Es existiert

jedoch eine klare Evidenz, dass Rauchen eine chronischen Entzndung der kleinen

distalen Atemwege verursacht, was wiederum zu einem Ungleichgewicht im Proteasen-

Antiproteasen System mit Abbau von elastischen Fasern und Bildung von blebs/bullae

fhrt. Ein zustzlicher Druckanstieg durch air trapping (berblhung) fhrt dann

schliesslich zur Ruptur.

b) Sekundrer Spontanpneumothorax (SSP)

Beim SSP wird postuliert, dass Luft an der viszeralen Pleura, wie beim PSP, oder aber

auch an der hilusnahen Pleura in die Pleurahhle bertreten kann. Wird die viszerale

Pleura durch eine Lungenerkrankung beschdigt, wie z.B. durch eine Nekrose im

Rahmen einer Pneumocystis jiroveci Pneumonie, kann Luft direkt an der beschdigten

Stelle aus dem Bronchialsystem in die Pleurahhle bertreten. Anderseits kann sich Luft

bei einer Ruptur der Alveolen entlang des peribronchovaskulren Interstitiums zum

ipsilateralen Hilus ausbreiten und dort in den Pleuraraum gelangen [3]. Die Alveolarwand

kann durch eine Steigerung des transmuralen Drucks rupturieren. Dies ist z.B. bei einer

4

dynamischen Obstruktion der Fall, wie bei einer COPD- oder einer schweren Asthma-

Exazerbation. Durch weitere Ausbreitung entlang der mediastinalen Strukturen entsteht

dann ein Pneumomediastinum.

c) Spannungspneumothorax

Entsteht beim Eindringen von Luft in den Pleuraspalt ein Ventilmechanismus, wobei

whrend der Inspiration Luft in den Pleuraraum eintritt, welche whrend der Exspiration

nicht mehr entweichen kann, spricht man von einem Spannungspneumothorax eine

akut lebensbedrohliche Komplikation eines SPS oder PSP. Durch zunehmende

Luftansammlung im Pleuraspalt kommt es zur Verlagerung des Mediastinums zur

Gegenseite mit Kompression der V. cava inferior, was zum obstruktiven Schock infolge

fehlender zentralvenser Blutzufuhr fhrt.

5

Klinik, Risikofaktoren und Komplikationen

Klinik

Der PSP ist in der Regel eine Erkrankung der Jugendlichen oder jungen Erwachsenen mit

einem Altersgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr und einer Inzidenz bei Mnnern

von 7.4 bis 18 resp. bei Frauen von 1.2 bis 6 Fllen pro 100 000 Personen jhrlich. Die

typischen Symptome eines spontanen Pneumothorax sind oft atemabhngige, pltzlich

einsetzende Thoraxschmerzen und Dyspnoe. Die Intensitt der Dyspnoe gibt bereits

Hinweise bezglich der tiologie des Pneumothorax. Bei den meisten Patienten mit

starker Dyspnoe liegt ein SSP bei vorstehender Lungenerkrankung vor, wobei Patienten

mit einem PSP eher geringe Symptome haben und sich gelegentlich erst einige Tage

nach Erstmanifestation der Beschwerden vorstellen. Typischerweise findet man

abgeschwchte Atemgerusche und einen hypersonoren Klopfschall auf der Seite des

Pneumothorax. Falls bisher keine sekundre Lungenerkrankung bekannt ist, kann die

klinische Untersuchung allenfalls Hinweise dafr geben (Auskultationsbefund,

Trommelschlegelfinger). Das Risiko fr einen SP bei einer vorbestehenden

Lungenerkrankung nimmt proportional zum Schweregrad der funktionellen Einschrnkung

zu [6].

Risikofaktoren

Rauchen ist ein wichtiger Risikofaktor fr die Entstehung eines Pneumothorax. Gesunde,

rauchende Mnner haben ein lebenslanges Risiko von 12%, einen Pneumothorax zu

erleiden. Bei gesunden, nicht rauchenden Mnnern liegt das Risiko hingegen lediglich bei

0.1% [7]. Zudem scheint die Krpergrsse ein Risikofaktor fr einen PSP darzustellen,

indem die Inzidenz bei grossen, leptosomen mnnlichen Personen hher ist [1,6,8]. Ein

Zusammenhang zwischen krperlicher Aktivitt und der Entstehung eines Pneumothorax

konnte bislang nicht gezeigt werden. Laute Musik [9] und Druckvernderungen in der

Atmosphre, welche zur Beobachtung von zeitlichen und lokalen Hufungen von

Pneumothoraxfllen gefhrt haben, werden ebenfalls als Risikofaktoren diskutiert [1].

Komplikationen Komplikationen kommen beim PSP selten vor. Spannungspneumothoraces kommen vor

allem beim SSP vor. Weitere Komplikationen sind in Tabelle 2 dargestellt.

6

Der medizinische Notfall eines Spannungspneumothorax sollte bereits klinisch vor einer

Bildgebung diagnostiziert werden. Bei Zeichen eines obstruktiven Schocks in Kombination

mit einseitig fehlenden Atemgeruschen muss die klinische Diagnose eines

Spannungspneumothorax angenommen werden. Eine Halsvenenstauung muss bei einer

arteriellen Hypotonie nicht obligat vorhanden sein! Als lebensrettende Sofortmassnahme

muss unverzglich eine Kanle (oder Venflon) in den zweiten (oder dritten)

Interkostalraum (ICR) anterior in der mittleren Klavikularlinie in die Pleurahhle auf der

Seite des Pneumothorax eingefhrt werden, um die gefangene Luft zu befreien.

Tabelle 2: als separates File

Tabelle 2: Komplikationen des spontanen Pneumothorax (adaptiert nach [6])

7

Diagnostik

Die Diagnose des spontanen Pneumothorax wird konventionell-radiologisch mit einer

dorso-ventralen (dv) Aufnahme im Stehen bei Inspiration gestellt (Abbildung 1).

Abbildung 1 (als separates File)

Abbildung 1: Pneumothorax links, Lamelle apikal