spajt konvensional dan syariah v0714.pdf

Nomor SPAJ/ProposalPT Prudential Life AssurancePrudential TowerJl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910Customer Care: 500085/ [email protected]

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

- Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.- Penulisan agar menggunakan huruf kapital.- Mohon tidak menandatangani SPAJT Konvensional/Syariah ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Calon Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku yang dilampirkan. KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA TAMBAHAN (SPAJT) KONVENSIONAL/SYARIAH.

I. DATA CALON PEMEGANG POLIS (diisi jika mengajukan Perubahan Calon Pemegang Polis)

Nama Lengkap (sesuai Kartu ID):Kota Tempat Lahir: Tanggal Lahir: - -

Negara Tempat Lahir: Indonesia Lainnya, sebutkan:Usia pada Ulang Tahun Berikut: Tinggi:Tahun cm Berat: kgJenis Kelamin: Laki-laki PerempuanKewarganegaraan: Indonesia Lainnya, sebutkan:Agama: Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya:Nomor Kartu Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor*):*coret yang tidak sesuai

Berlaku s/d: - - Status Pernikahan: Belum Menikah Menikah Duda/JandaPendidikan Formal Terakhir: Tidak/belum sekolah SD SMP SMU Akademi/Kejuruan Universitas

Apakah saat ini Anda melakukan pelaporan pajak di Amerika Serikat? Ya Tidak

17010127 LA/NB/SPAJT PAA/PSAA Perorangan/V0714 Tanda Tangan Calon Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan halaman 1/10

*1-17010127*

Nama Lengkap (sesuai Kartu ID):Kota Tempat Lahir: Tanggal Lahir: - -

Negara Tempat Lahir: Indonesia Lainnya, sebutkan:Usia pada Ulang Tahun Berikut: Tinggi:Tahun cm Berat: kgJenis Kelamin: Laki-laki PerempuanKewarganegaraan: Indonesia Lainnya, sebutkan:Agama: Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya:

*coret yang tidak sesuai

Berlaku s/d: - - Status Pernikahan: Belum Menikah Menikah Duda/JandaPendidikan Formal Terakhir: Tidak/belum sekolah SD SMP SMU Akademi/Kejuruan Universitas

Pekerjaan Utama Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (pilih salah satu):a. Wiraswasta f. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah di sektor Keuanganb. Profesional g. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah selain di sektor Keuanganc. Ibu Rumah Tangga h. Pegawai Swasta di sektor Keuangand. Pelajar/Mahasiswa i. Pegawai Swasta selain di sektor Keuangane. TNI/POLRI j. Tidak Bekerja

Instansi/Departemen:

Jabatan/Pangkat/Golongan:

NPWP:

k. Lainnya, sebutkan:

Pekerjaan Utama Calon Pemegang Polis (pilih salah satu):a. Wiraswasta f. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah di sektor Keuanganb. Profesional g. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah selain di sektor Keuanganc. Ibu Rumah Tangga h. Pegawai Swasta di sektor Keuangand. Pelajar/Mahasiswa i. Pegawai Swasta selain di sektor Keuangane. TNI/POLRI j. Tidak Bekerja



NPWP:

Ya, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasiTidak, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tertera dalam kartu identitas, dan mohon agar mengabaikan data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasi

Dalam hal pekerjaan yang tercantum di ilustrasi berbeda dengan pekerjaan yang tercantum di kartu identitas yang dilampirkan, apakah Andabermaksud untuk melakukan pengkinian atas data pekerjaan Anda yang tertera dalam kartu identitas untuk menjadi sebagaimana tertera dalam ilustrasi?

k. Lainnya, sebutkan:

SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA TAMBAHAN (SPAJT) KONVENSIONAL/SYARIAH

PRUlink assurance account/PRUlink syariah assurance account UNTUK CALON PEMEGANG POLIS PERORANGAN

Untuk pengajuan:(pilihan dapat lebih dari satu)

Perubahan Calon Pemegang Polis Perubahan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1

Calon Tertanggung/PesertaTambahan 2

II. DATA CALON TERTANGGUNG/PESERTA TAMBAHAN 1 (diisi jika mengajukan Perubahan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1. Tidak perludiisi jika Calon Pemegang Polis adalah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1)

Nomor Kartu Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor*):

Nomor SPAJ/Proposal

Jumlah Penghasilan: Kurang dari Rp 5 juta

Rp 5 juta s/d< Rp 10 juta




Rp 100 juta atau lebih

c. Total penghasilan rutin PRIBADI per bulan:

d. Total penghasilan non-rutin PRIBADI per tahun:Hubungan Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1:

Suami Istri

III. DATA CALON TERTANGGUNG/PESERTA TAMBAHAN 2 (diisi jika mengajukan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2)

Nama Lengkap (sesuai Kartu ID):

Kota Tempat Lahir: Tanggal Lahir: - -

Negara Tempat Lahir: Indonesia Lainnya, sebutkan:

Usia pada Ulang Tahun Berikut: Tinggi:Tahun cm Berat: kg

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

Kewarganegaraan: Indonesia Lainnya, sebutkan:

Agama: Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya:

Nomor Kartu Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor*):*coret yang tidak sesuai

Berlaku s/d: - - Status Pernikahan: Belum Menikah Menikah Duda/Janda

Pendidikan Formal Terakhir: Tidak/belum sekolah SD SMP SMU Akademi/Kejuruan Universitas

Pekerjaan Utama Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (pilih salah satu):

a. Wiraswasta f. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah di sektor Keuangan

b. Profesional g. Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/Pejabat Pemerintah selain di sektor Keuangan

c. Ibu Rumah Tangga h. Pegawai Swasta di sektor Keuangan

d. Pelajar/Mahasiswa i. Pegawai Swasta selain di sektor Keuangan

e. TNI/POLRI



NPWP:

Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2:Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat pengisian SPAJ ini.

a. Sumber penghasilan rutin per bulan:(pilihan dapat lebih dari satu)*Mohon mengisi Formulir Pernyataan Khusus untuk (Calon) Pembayar Premi/Kontributor

b. Sumber penghasilan non-rutin per tahun: Bonus(pilihan dapat lebih dari satu) Hadiah/Warisan

Hasil Investasi, sebutkan:

Lainnya:

Komisi Penjualan Aset

Jumlah Penghasilan: Kurang dari Rp 5 juta





Rp 100 juta atau lebih

c. Total penghasilan rutin PRIBADI per bulan:

d. Total penghasilan non-rutin PRIBADI per tahun:

Ya, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasi

Tidak, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tertera dalam kartu identitas, dan mohon agar mengabaikan data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasi


Hubungan Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2:Suami Istri

Gaji

Penghasilan suami/istri*

Orang Tua*


Bisnis Pribadi, sebutkan:

Laba Perusahaan

Lainnya:

Tidak Berpenghasilan

j. Tidak Bekerja k. Lainnya, sebutkan:


Tidak adapenghasilan

Tidak adapenghasilan

Ya, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasi

Tidak, mohon merujuk pada data pekerjaan yang tertera dalam kartu identitas, dan mohon agar mengabaikan data pekerjaan yang tercantum dalam ilustrasi


Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1:Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat pengisian SPAJ ini.

a. Sumber penghasilan rutin per bulan: Gaji(pilihan dapat lebih dari satu) Penghasilan suami/istri*

Orang Tua*


Bisnis Pribadi, sebutkan:

Laba Perusahaan

Lainnya:*Mohon mengisi Formulir Pernyataan Khusus untuk (Calon) Pembayar Premi/Kontributor


b. Sumber penghasilan non-rutin per tahun: Bonus(pilihan dapat lebih dari satu) Hadiah/Warisan


Lainnya:

Komisi Penjualan Aset



*2-17010127*

Nomor SPAJ/Proposal

RT:

RW:

Kelurahan:

Alamat Tempat Tinggal Terkini:

KM:

Kecamatan:

Kota:

Propinsi:

Negara:Indonesia Lainnya, sebutkan:

Kode Pos:

RT:

RW:

Kelurahan:

Alamat Surat Menyurat*:

KM:

Kecamatan:

Kota:

Propinsi:

Negara:Indonesia Lainnya, sebutkan:

Kode Pos:*Kolom diisi hanya jika berbeda dengan alamat tempat tinggal terkini Calon Pemegang Polis.

IV. DATA REKENING BANK DI INDONESIA ATAS NAMA CALON PEMEGANG POLIS (diisi jika mengajukan Perubahan Calon Pemegang Polis)

Nama Bank:Nomor Rekening:

Nama Pemilik Rekening:

Cabang:Kota:

Catatan:- Rekening harus atas nama Calon Pemegang Polis sebagaimana disyaratkan dalam Peraturan Menteri Keuangan (PMK) No. 30 Tahun 2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank.- Untuk semua pembayaran yang masuk dan keluar, harus menggunakan rekening yang terdapat di Negara Indonesia. - Data rekening di atas akan digunakan sebagai rekening tujuan apabila terdapat pengembalian titipan Premi/Kontribusi pertama dan semua transaksi keuangan lainnya, kecuali untuk pembayaran klaim meninggal dan pembayaran Premi/Kontribusi yang menggunakan auto debit Rekening Bank/Kartu Kredit.- Untuk SPAJ dalam mata uang USD, sebaiknya memberikan data rekening USD Anda (mata uang USD hanya untuk produk konvensional).

Status Tempat Tinggal: Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas Sewa Kost Lainnya:

No. Tel. Rumah:No. HP. GSM 1**:No. HP. GSM 2:No. HP. CDMA:No. Tel. Kantor:No. Faksimili:

Negara Asal No. Tel.:Negara Asal No. Tel.:Negara Asal No. Tel.:Negara Asal No. Tel.:Negara Asal No. Tel.:Negara Asal No. Faks.:

IndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesia

Lainnya, sebutkan:Lainnya, sebutkan:Lainnya, sebutkan:Lainnya, sebutkan:Lainnya, sebutkan:Lainnya, sebutkan:

-

-

-

-

-

-

Nomor CIF* (Wajib diisi): *Customer Information File

Diisi apabila mengambil produk Bancassurance

V. ALAMAT TEMPAT TINGGAL DAN KORESPODENSI CALON PEMEGANG POLIS (Kotak Pos tidak diperkenankan. Diisi jika mengajukanPerubahan Calon Pemegang Polis)

E-mail:** Digunakan untuk pengiriman informasi melalui SMS sehubungan dengan Polis Anda

Khusus untuk korespondensi rutin harap dikirimkan melalui: (pilih salah satu) E-mail Kurir/Pos

Ya Tidak

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1

Ya Tidak


Ya Tidak Ya Tidak

1

2

3

1

2

3

2. Apakah pengajuan asuransi Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 atau CalonTertanggung/Peserta Tambahan 2 tersebut untuk manfaat tertentu ada yang pernah ditangguhkan/ditolak/diterima dengan tingkat Premi/Kontribusi khusus?

Jika “Ya”, sebutkan alasannya (wajib diisi).3. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 atau Calon Tertanggung/Peserta

Tambahan 2 mempunyai Polis di Prudential?(Jika Ya, tuliskan nomor Polis). Jika data Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pada Polis Prudential yang tersebut pada Butir 3 ini (”Polis Prudential”) berbeda dengan data Calon Tertanggung/Peserta Tambahan yang tertulis pada SPAJT Konvensional/Syariah ini, maka SAYA setuju bahwa Prudential dapat mengganti data Polis Prudential, dengan data yang tertera dalam SPAJT Konvensional/Syariah ini (sebagaimana relevan). Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan dalam SPAJT ini.

1. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan mempunyai Polis di Perusahaan Asuransi Jiwa lain? Ya Tidak(Jika Ya, wajib mengisi kolom di bawah. Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama SPAJT Konvensional/Syariah ini)

* Berikan tanda sesuai jenis manfaat asuransi: 1. Meninggal 2. Kecelakaan 3. Kondisi Penyakit Kritis 4. Rawat Inap Harian 5. Rawat Inap dengan Koordinasi Manfaat 6. Lainnya.

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (A)

Nama Perusahaan AsuransiMulai Berlaku

Tgl Bln RpThn 1 2 3 4

Manfaat*JenisMata

Uang *** Besar Uang PertanggunganNo

1

1

2

2

3

3

USD5** 6

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (B)

** Jika Tertanggung/Peserta Tambahan juga memiliki asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi lainnya yang memberikan pertanggungan sejenis bagi Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan, atau juga mendapatkan penggantian atas segala biaya perawatan atas Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan dari perusahaan manapun, yang dipertanggungkan dalam Polis ini, maka Anda wajib menyampaikan surat koordinasi manfaat yang diterbitkan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan asuransi atau perusahaan lain tersebut, dan Kami hanya akan membayarkan biaya yang tersisa sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan berdasarkan Polis ini, setelah dikurangi jumlah total dari seluruh manfaat asuransi yang telah dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain atau dari semua penggantian yang telah dibayarkan oleh perusahaan manapun atas segala biaya perawatan untuk Penyakit, Cedera dan Ketidakmampuan tersebut.

*** Berikan tanda sesuai dengan jenis mata uang di Polis

VI. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI CALON TERTANGGUNG/PESERTA TAMBAHAN (A: Diisi jika mengajukan PerubahanCalon Tertanggung/Peserta Tambahan 1, B: Diisi jika mengajukan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2)


*3-17010127*

Nomor SPAJ/Proposal

VII. DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON TERTANGGUNG/PESERTA TAMBAHAN

a. Harian


b. Mingguan

c. Bulanan

d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu

e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu

f. Tidak pernah merokok

g. Lainnya, sebutkan:

1-20 batang

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan harus menjawab semua pertanyaan data kesehatan dan hobi dalam SPAJT Konvensional/Syariah ini (dan dalam pernyataan pribadi yang menyangkut kesehatan yang diajukan oleh Penanggung/Pengelola atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur. Ketidaklengkapan dan ketidakjujuran dalam pengisian data kesehatan dan hobi dapat mengakibatkan berubahnya keputusan underwriting (seleksi risiko) dan/atau pembatalan Polis yang sudah diterbitkan.

(Apabila Calon Pemegang Polis ingin menambahkan informasi yang belum dituliskan di SPAJT Konvensional/Syariah ini, mohon menuliskannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan melampirkannyapada SPAJT Konvensional/Syariah ini)

1. Perilaku MerokokSebutkan frekuensi merokok CalonTertanggung/Peserta Tambahan: (pilih salah satu)

2. Berikut adalah penyakit yang biasa dialami oleh kebanyakan orang dalam kehidupan mereka. Mohon Calon Tertanggung/Peserta Tambahan memberi tanda √ untuk setiap gejala/kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:

* Kuesioner diisi oleh Calon Tertanggung/Peserta Tambahan; **Kuesioner diisi oleh Dokter;

21-30 batang

> 30 batang


3. Jika Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pernah menderita salah satu dari kelainan di bawah ini, mohon memberi tanda √ dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:

Jika “Ya”, mohon Calon Tertanggung/Peserta Tambahan memberi tanda √ untuk setiap kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:

a. Rabun jauh dengan menggunakan kacamata/softlens (lensa kontak) melebihi -6.0 pada satu atau kedua mata/Katarak/kelainan mata lainnya a.

b. Telinga/Hidung/Tenggorokan (THT)/Sinus/Gangguan Bicara b.

c. Gangguan Pernafasan*/Batuk Berkepanjangan*/Sesak Nafas*/Bronkitis*/Asma*/Tuberkulosis (TBC)* c.

d. Sesak Nafas yang disebabkan karena kelainan/Penyakit Jantung d.

f. Hepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis C/Hati (selain Hepatitis)/Kandung Empedu f.

g. Ginjal/Saluran Kemih (termasuk batu)/Cuci Darah/ Prostat g.

h. Alergi/Penyakit Kulit atau Kelamin/Malaria h.

i. Sakit Kepala*/Pusing*/Migrain*/Vertigo*/Gangguan Kesadaran/Otak/Saraf/Epilepsi/Ayan**/Kelainan Psikologis/Kejiwaan* i.

j. Gangguan Persendian*/Rematik*/Kelainan pada Otot*/Sendi* atau Tulang*/Gangguan Tulang Belakang*/Polio*/Multiple Sclerosis/Asam Urat j.

k. Kencing Manis*/Kelenjar Gondok* atau Endokrin/Hormon k.

l. Payudara*/Kandungan* atau Indung Telur* l.

m. Haemorrhoid (Wasir)/Varises/Kelainan Pembuluh Darah lainnya m.

n. Kelainan Darah* (Thalassemia/Hemo�lia/Leukemia/Anemia atau Kelainan Darah Lainnya)/Menerima Tranfusi Darah n.

o. Systemic Lupus Erithematosus (SLE)/Anti-cardiolipin antibodies (ACA) atau Auto Immune Diseases (Penyakit Sistem Kekebalan Lainnya) o.

Ya Tidak Ya Tidak

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan1 Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2

4. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pernah mengalami gejala-gejala/diperiksa/menderita/didiagnosis/mendapat pengobatan/disarankanatau menjalani rawat inap/menjalani operasi/dianjurkan untuk mendapat nasihat medis/telah mendapat nasihat medis atau dirujuk ke Dokter spesialis, untuk kelainan yang disebutkan di bawah ini:

p. Kecelakaan/Cedera Berat Berkepanjangan/Kelumpuhan/Kelainan Syaraf lainnya p.

p1. Bila Kecelakaan menyangkut alat gerak, bagaimana fungsi alat gerak tersebut saat ini?Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2

p2. Apakah saat ini terpasang pen pada tubuh Calon Tertanggung/Peserta Tambahan? p2.

q. AIDS atau kondisi yang berhubungan dengan AIDS (Demam/kelelahan/Diare Kronis/penurunan berat badan/Pembesaran Kelenjar Getah Bening/ luka di kulit berulang dan berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya)

q.

r. Penyakit lain yang belum disebutkan? r.* Kuesioner diisi oleh Calon Tertanggung/Peserta Tambahan; ** Kuesioner diisi oleh Calon Tertanggung/Peserta Tambahan dan Dokter


*4-17010127*

a. Harian

b. Mingguan

c. Bulanan

d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu

e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu

f. Tidak pernah merokok

g. Lainnya, sebutkan:

1-20 batang

21-30 batang

> 30 batang

a. Nyeri Dada*b. Kelainan Jantung & Pembuluh Darahc. Kelainan Jantung Bawaan**d. Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik

e. Peningkatan Kolesterolf. Tekanan Darah Tinggi*

g. Strokeh. Tidak pernah mengalami 2a s/d g

TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2

a. Nodul/Kista - yang bukan Kankerb. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang bukan Kankerc. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang merupakan Kanker

TT/PT1 TT/PT2

d. Tidak pernah mengalami 3a s/d c

TT/PT1

TT/PT2

e. Gangguan Saluran Pencernaan (Maag/Gastritis)*/Usus*/Hernia/Pankreas/Organ Pencernaan lainnya e.

Nomor SPAJ/Proposal

5. Apabila Calon Tertanggung/Peserta Tambahan menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 2, 3 dan 4 yang tidak ada asteriknya (tanpa */**/***), mohon menjawab pertanyaan di bawah ini (Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama SPAJT Konvensional/Syariah ini)

a. Nama keadaan/penyakit:

Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2

c. Nama dan alamat lengkap Dokter yang merawat/rumah sakit yang dikunjungi:

d. Tanggal konsultasi/perawatan:

e. Sebutkan tindakan medis, operasi dan nama obat yang diberikan:

f. Bagaimana hasilnya pada saat itu?

g. Bagaimana keadaannya sekarang?

b. Kapan terakhir kambuh?

h. Jika menggunakan pen, kapan pen dilepas?

Ya Tidak Ya Tidak

Jika “Ya”, mohon melengkapi data penyakit immediate family/anggota keluarga dengan memberi tanda √ pada penyakit yang tercantum pada tabel berikut ini:


PENYAKIT

Anggota Keluarga Jantung Koroner

i. Ayah

ii. Ibu

iii. Saudara Laki-laki

iv. Saudara Perempuan

v. Anak

vi. Lainnya:..............(mohon diisi)

(Paman, Bibi, Kakek, Nenek,

Keponakan, Sepupu, dll.)

TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2

Stroke Diabetes Mellitus Lainnya (sebutkan)

Kanker (sebutkan jenisnya)

Kelainan Bawaan/Congenital

TT/PT1 TT/PT2

*Immediate family: ayah, ibu, saudara kandung (laki-laki/perempuan), anak. **Anggota keluarga: immediate family, paman, bibi, kakek, nenek, keponakan, sepupu, dan lain-lain.


(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama SPAJT Konvensional/Syariah ini)

7. a. Apakah ada di antara immediate family*/anggota keluarga** dari Calon Tertanggung/Peserta Tambahan (hidup atau meninggal) yang pernah menderita penyakit Jantung Koroner/Stroke/Diabetes Mellitus/Kanker/Kelainan Bawaan atau Congenital/penyakit lainnya?

b. Jika Calon Tertanggung/Peserta Tambahan menjawab “Ya” untuk 1 (satu) ataulebih pertanyaan nomor 7a, mohon sebutkan usia saat didiagnosa untukmasing-masing penyakit tersebut.

Ya Tidak Ya Tidak


6. Pernahkah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan menjalani atau dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung/darah/air seni/rontgen/Ultrasonography (USG)/Computerized Tomography Scanner (CT Scan)/biopsi/pemeriksaanpenunjang atau diagnostik lainnya?Apabila Calon Tertanggung/Peserta Tambahan menjawab “Ya”, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama SPAJT Konvensional/Syariah ini.

a. Apa saja pemeriksaannya?


c. Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut?

d. Bagaimana hasilnya? Apabila ada, mohon meminjamkan hasilnya.

b. Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut?

Mohon memberi tanda √ : Jika hasil pemeriksaan ada dan dilampirkan di SPAJT Konvensional/Syariah ini. Jika hasil pemeriksaan tidak disimpan lagi.


*5-17010127*

TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2

Nomor SPAJ/Proposal

9. a. Apakah ada obat-obatan lain yang digunakan? Ya Tidak Ya Tidak


b. Bila ada, mohon sebutkan jenisnya dan alasan penggunaannya

Ya Tidak Ya Tidak


Ya Tidak Ya Tidak

Ya Tidak Ya Tidak

8. a. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pernah atau sedang menggunakan obat-obatan terlarang/narkoba atau bahan adiktif lainnya* dalam 5 (lima) tahun terakhir?

b. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan meminum minuman ber-alkohol lebih dari 750 cc per minggu?

c. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pernah terlibat dalam suatu tindakan pidana*?*Jika “Ya”, mohon mengisi KUESIONER

Ya Tidak Ya Tidak

Jika “Ya”, mohon Calon Tertanggung/Peserta Tambahan memberi tanda √ pada hobi/kegiatan/pekerjaan yang dimiliki/dilakukan dan mengisi KUESIONER sesuai hobi/kegiatan/pekerjaan tersebut.

a. Menyelam/Olahraga Air selain Menyelam

b. Caving & Potholing/Panjat Tebing/Mendaki Gunung

c. Terjun Payung, Paralayang, Microlighting


d. Balap Motor/Mobil

e. Pertambangan

f. Minyak dan Gas Bumi

g. Nelayan/Kelautan

h. Penerbangan

i. TNI/POLRI

10. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan masih aktif dalampekerjaan berisiko tinggi tersebut di bawah ini:

Ya Tidak Ya Tidak


Ya Tidak Ya Tidak- - - -

Ya Tidak Ya Tidak

Ya Tidak Ya Tidak

11. Hanya untuk wanitaa. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pernah melakukan papsmear

dengan hasil abnormal?b. Apakah saat ini Calon Tertanggung/Peserta Tambahan sedang hamil?

b1. Jika “Ya”, sebutkan perkiraan tanggal-bulan-tahun persalinan.c. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pernah melahirkan dengan

cara operasi/Sectio Caesaria karena alasan kesehatan?d. Apakah Calon Tertanggung/Peserta Tambahan pernah mengalami kesulitan/

komplikasi pada saat hamil atau melahirkan?

Apabila Calon Tertanggung/Peserta Tambahan menjawab “Ya” untuk pertanyaan 11a, c dan d di atas, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini.(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama SPAJT Konvensional/Syariah ini)

i. Jika “Ya”, kapan?

ii. Bagaimana hasil atau kondisinya saat itu?

iii. Nama dan alamat lengkap Dokter yang merawat atau rumah sakit yang dikunjungi:

iv. Jenis perawatan yang diberikan:

VIII. AKAD (Pernyataan untuk Calon Pemegang Polis Asuransi Jiwa Syariah. Mohon memberi tanda √ pada kotak yang tersedia di bawah ini)

Dengan ini SAYA menyatakan bahwa:Menyetujui pernyataan butir A dan B di bawah ini:A. Pemegang Polis

a. Untuk menghibahkan sejumlah Iuran Tabarru’ sesuai Akad Tabarru’ dengan tujuan untuk saling tolong menolong apabila ada Peserta atau ParaPeserta yang mengalami musibah. Apabila terjadi suatu peristiwa yang ditanggung atas diri Peserta atau Para Peserta dan atas peristiwa tersebut harus dibayarkan Manfaat Asuransi, pembayaran Asuransi tersebut akan dibebankan atas Dana Tabarru’.

b. Memberikan kuasa kepada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut sebagai “Pengelola”) sesuai Akad Wakalah bil Ujrah untuk mengelolaasuransi jiwa syariah yang meliputi namun tidak terbatas pada kegiatan mengadministrasikan, mengelola dana, mengelola Dana Investasi PRUlinksyariah, membayar klaim, underwriting, mengelola portofolio risiko, memasarkan dan melakukan transaksi atas nama SAYA. Atas hal tersebutPengelola berhak untuk memotong sejumlah biaya (ujrah) sesuai ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Pengelola.

c. Iuran Tabarru’ yang telah dihibahkan sebagaimana dimaksud butir (a) di atas akan dimasukkan ke dalam Dana Tabarru’. Dana Tabarru’ ini kemudianakan diinvestasikan oleh Pengelola dengan Akad Wakalah bil Ujrah tetapi dengan tidak mengenakan biaya (ujrah).

d. Mengikhlaskan pembagian surplus underwriting yang terbentuk dari Dana Tabarru’, jika ada, dengan pembagian 30% ditahan dalam Dana Tabarru’, 14% diserahkan kepada Pengelola dan 56% dibagikan kepada Pemegang Polis yang berhak sesuai dengan Ketentuan dan Persyaratan yang berlaku. Apabila Dana Tabarru’ tidak cukup untuk membayar Manfaat Asuransi (selain yang berupa Nilai Tunai), maka Pengelola akan menalangi kekurangan pembayaran Manfaat Asuransi tersebut dengan menggunakan Akad Qardh. Pengembalian Qardh kepada Pengelola akan dilakukan dari surplus underwriting yang terbentuk dari Dana Tabarru’ dan/atau dari Dana Tabarru’ itu sendiri.

B. PesertaSebagai calon anggota kumpulan Peserta Asuransi Jiwa Syariah PT Prudential Life Assurance, dengan ini menyatakan diri sebagai anggota kumpulan Peserta Asuransi Jiwa Syariah PT Prudential Life Assurance.


*6-17010127*

TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2 TT/PT1 TT/PT2

Nomor SPAJ/Proposal

IX. PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS (Mohon memberi tanda √ pada kotak yang tersedia di bawah ini dan harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani SPAJT Konvensional/Syariah ini)

A. SPAJ DAN ILUSTRASIDengan ini SAYA menyatakan bahwa:

Telah mengerti dan telah mendapat penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasar/FSC dan selanjutnya menyatakan setuju pada butir 1 - 9 di bawah ini:1. Semua keterangan yang diberikan di dalam SPAJT Konvensional/Syariah ini dan keterangan lain yang SAYA sampaikan kepada PT Prudential Life

Assurance (selanjutnya disebut “Penanggung/Pengelola”) atau Tenaga Pemasar/FSC atau kepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Penanggung/Peserta adalah benar dan sudah tercantum di SPAJT Konvensional/Syariah ini (termasuk yang ditulis di dalam “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan pelayanan Polis” jika ada), dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang SAYA sembunyikan.

2. SAYA sendiri yang melengkapi dan menandatangani SPAJT Konvensional/Syariah ini di hadapan Tenaga Pemasar/FSC.3. SAYA menyetujui bahwa semua informasi yang SAYA utarakan ke Tenaga Pemasar/FSC telah tertulis pada SPAJT Konvensional/Syariah ini.4. SAYA telah menerima ilustrasi yang menjelaskan Manfaat Asuransi.5. Semua informasi yang tertulis di dalam SPAJT Konvensional/Syariah dan yang disampaikan kepada Pemeriksa Kesehatan yang ditunjuk oleh

Penanggung/Pengelola (jika ada) akan menjadi dasar dari ketentuan-ketentuan dalam Polis.6. Pertanggungan tidak akan dimulai sebelum Polis diterbitkan yang menandakan perlindungan telah berlaku. Jika terjadi peristiwa yang ditanggung

dalam Polis sebelum tanggal Polis diterbitkan, maka Penanggung/Pengelola tidak berkewajiban untuk membayar manfaat apapun kecuali mengembalikan Premi/Kontribusi (jika telah dibayarkan oleh Calon Pemegang Polis) dikurangi semua biaya pemeriksaan kesehatan yang timbul (jika ada).

7. Pertanggungan menjadi batal apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupasehingga pertanggungan dan/atau Polis tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung/Pengelola mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.

8. Pembayaran Premi/Kontribusi untuk SPAJ ini tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud UU No. 8 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila pembayaran yang dilakukan terindikasi sebagai transaksi keuangan yang mencurigakan maka Penanggung/Pengelola akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan.

9. Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 30/PMK.010/2010 Tahun 2010 tentang “Penerapan Prinsip Mengenal Nasabahbagi Lembaga Keuangan Non Bank” Pasal 26, SAYA memahami untuk melakukan pengkinian data SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta dan/atau Calon Pembayar Premi/Kontributor, dan sehubungan dengan hal tersebut, SAYA menyetujui untuk menyerahkan salinan dokumen pendukung yang berlaku kepada Penanggung/Pengelola.

B. BIAYA-BIAYA DAN MANFAAT ASURANSIDengan ini SAYA menyatakan bahwa:

Telah mengerti dan telah mendapat penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasar/FSC dan selanjutnya menyatakan setuju pada butir 1 - 6 di bawah ini:1. SAYA menyetujui bahwa jika Penanggung/Pengelola melakukan pembayaran dana, Penanggung/Pengelola harus tunduk kepada aturan yang berlaku

di Indonesia maupun sesuai standar Grup Prudential, di antaranya adalah diperlukannya tambahan proses tertentu jika SAYA termasuk dalam daftar sanksi tertentu.

2. Adanya Biaya Asuransi/Iuran Tabarru’ bulanan yang besarnya dapat berubah tergantung dari Besarnya Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan (jika ada), Usia Tertanggung/Peserta Tambahan dari waktu ke waktu, Jenis Kelamin Tertanggung/Peserta Tambahan, Merokok atau Tidaknya Tertanggung/Peserta Tambahan, Pekerjaan, Uraian Pekerjaan dan ditambah Biaya Administrasi bulanan.

3. Seluruh Manfaat Asuransi hanya dapat diberikan jika seluruh Biaya Asuransi/Iuran Tabarru’ dipenuhi, dengan tunduk pada syarat dan ketentuan Polis.4. Manfaat Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahannya termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian yang tercantum dalam Polis.5. SAYA menyetujui bahwa pada waktu SAYA mengajukan klaim Manfaat Asuransi, Penanggung/Pengelola berhak meminta bukti keabsahan hubungan

keterikatan asuransi antara Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta Tambahan dan Penerima Manfaat. Dalam hal hubungan antara Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta Tambahan dan Penerima Manfaat terdapat perbedaan dengan yang tertulis di SPAJT Konvensional/Syariah ini (tidak bisa diveri�kasi), Penanggung/ Pengelola berhak meminta dokumen pendukung yang wajar dan relevan dengan pengajuan klaim.

6. Dalam hal SAYA membayarkan sejumlah dana ke Penanggung/Pengelola atas SPAJ/Polis ini, tanpa memberikan instruksi yang jelas mengenai tujuan penggunaan dana tersebut maka Penanggung/Pengelola berhak mengalokasikan dana tersebut di jenis dana investasi yang terakhir yang tercantum di Polis.

C. UNDERWRITING (SELEKSI RISIKO)

Dengan ini SAYA menyatakan bahwa:Menyetujui pernyataan butir 1 - 6 di bawah ini:1. Untuk melengkapi dan melampirkan Formulir Pernyataan Kesehatan dan Hobi apabila sebelum Polis diterbitkan terdapat perubahan kesehatan pada

diri Calon Tertanggung/Peserta Tambahan.2. Dalam hal Polis belum terbit, untuk melampirkan Formulir Pernyataan Kesehatan dan Hobi apabila jarak antara tanggal pengisian dan penandatangan

SPAJT Konvensional/Syariah dengan diterimanya di Kantor Pusat Penanggung/Pengelola lebih dari 30 hari, namun kurang dari 60 hari.3. Apabila ternyata Calon Tertanggung/Peserta Tambahan melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum Polis terbit di luar pengetahuan Penanggung/

Pengelola di mana hasil pemeriksaan kesehatan tersebut dapat memengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka Polis akan dinilai ulang olehPenanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan SPAJ.

4. Dalam hal SAYA tidak melengkapi persyaratan pengajuan asuransi jiwa yang diminta oleh Penanggung/Pengelola dalam waktu 60 hari sejak SPAJTKonvensional/Syariah sudah terdaftar di sistem di Kantor Pusat Penanggung/Pengelola, atau SAYA membatalkan pengajuan asuransi jiwa, makaPenanggung/Pengelola akan mengembalikan seluruh Premi/Kontribusi yang telah dibayarkan, tanpa disertai tingkat hasil investasi, dan dikurangidengan semua biaya pemeriksaan kesehatan yang timbul (jika ada).


*7-17010127*

Nomor SPAJ/Proposal

5. Segala ketentuan dalam ilustrasi sebagaimana terlampir dalam SPAJ ini yang terkait dengan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan sehubungan dengan Besarnya Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan (jika ada), Usia, Jenis Kelamin, Merokok atau Tidak, Pekerjaan, Uraian Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Premi/Kontribusi Berkala, Premi/Kontribusi Top-up Berkala dan jenis dana investasi sebagaimana yang terdapat pada ilustrasi standar atau ilustrasi tidak standar, digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis atau pelayanan Polis setelah Polis terbit.

6. Bahwa SAYA dan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan memberikan kuasa kepada Dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan berhubungan dengan riwayat atau perawatan SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan untuk diberikan kepada Penanggung/Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada permintaan pembatalan dari SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, Pasal 1814 dan Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.

D. PENGAJUAN PELAYANAN POLISDengan ini SAYA menyatakan bahwa:

Menyetujui pernyataan pada butir 1 - 2 di bawah ini:1. Semua transaksi Pengembalian Premi/Kontribusi atau transaksi Penarikan Nilai Tunai (Withdrawal)/Penebusan Polis (Surrender) yang terjadi di kemudian

hari hanya akan di transfer ke rekening Calon Pemegang Polis.2. Memahami bahwa jika SAYA memiliki dana investasi PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund atau PRUlink US Dollar Indonesia

Greater China Equity Fund, maka pembayaran berkaitan dengan transaksi penarikan dana (Withdrawal), pembatalan Polis dan penebusan Polis(Surrender) akan membutuhkan tambahan waktu proses sehingga pembayaran tidak pada waktu yang bersamaan dengan dana investasi lainnya.

E. SYARAT DAN KETENTUAN KEPATUHAN TAMBAHANDengan ini SAYA menyatakan bahwa:

Menyetujui pernyataan pada butir 1 - 5 di bawah ini:1. SAYA dengan ini mengakui dan menyetujui bahwa Penanggung/Pengelola dapat diwajibkan untuk mematuhi, mempelajari dan memenuhi persyaratan

dari hukum, peraturan, perintah, petunjuk dan persyaratan-persyaratan termasuk persyaratan yang relevan berdasarkan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan permintaan dari setiap badan yudisial, pajak, pemerintah dan/atau badan pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Internal Revenue Services (IRS) dari Amerika Serikat (selanjutnya disebut “Otoritas-otoritas” dan secara tersendiri disebut “Otoritas”) dalam berbagai yurisdiksi sebagaimana diterbitkan dan diubah dari waktu ke waktu (selanjutnya disebut “Persyaratan yang Relevan”). Dalam hal ini, SAYA memberi kuasa dan setuju bahwa Penanggung/Pengelola dapat mengambil setiap dan seluruh langkah yang secara wajar dianggap perlu untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Penanggung/Pengelola dengan Persyaratan yang Relevan, secara khusus pengungkapan atas keadaan khusus SAYA terhadap Otoritas.

2. SAYA setuju bahwa Penanggung/Pengelola dapat mengungkapkan keadaan khusus SAYA atau informasi apapun mengenai SAYA kepada Otoritas sehubungan dengan ketaatan terhadap Persyaratan yang Relevan. Pengungkapan tersebut dapat diberlakukan secara langsung atau dikirimkan melalui salah satu dari Kantor Pusat Penanggung/Pengelola atau a�liasi lainnya dari Penanggung/Pengelola. Untuk tujuan tersebut dan tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dalam SPAJ atau Polis SAYA (apabila pengajuan SPAJ ini disetujui), Penanggung/Pengelola dapat meminta SAYA untuk memberikan informasi lebih lanjut sebagaimana dipersyaratkan untuk pengungkapan terhadap Otoritas manapun dan SAYA wajib memberikan informasi tersebut kepada Penanggung/Pengelola dalam jangka waktu tertentu sebagaimana dapat dipersyaratkan secara wajar.

3. Tanpa mengabaikan ketentuan manapun lainnya dari SPAJ atau Polis SAYA (apabila pengajuan SPAJ ini disetujui), SAYA setuju untuk menyediakanbantuan yang mungkin secara wajar dibutuhkan untuk memungkinkan Penanggung/Pengelola mematuhi kewajiban Penanggung/Pengelola berdasarkan seluruh Persyaratan yang Relevan mengenai SAYA atau Polis SAYA pada Penanggung/Pengelola.

4. SAYA setuju untuk menginformasikan Penanggung/Pengelola secara tepat waktu atas perubahan apapun dari keterangan yang sebelumnya telah disampaikan kepada Penanggung/pengelola, baik pada saat waktu penyusunan aplikasi atau waktu manapun lainnya. Secara khusus, adalah sangat penting bagi SAYA untuk menginformasikan kepada Penanggung/Pengelola secara langsung apabila terdapat perubahan atas kewarganegaraan SAYA, status pajak atau wajib pajak atau jika SAYA menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubahan ini terjadi atau jika informasi manapun lainnya mengindikasikan perubahan dimaksud, Penanggung/Pengelola dapat meminta SAYA untuk memberikan dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, dan SAYA setuju untuk memberikan informasi tersebut. Dokumen dan informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyataan atau formulir pajak (dan dilegalisasi oleh notaris, apabila diperlukan) yang telah dilengkapi dan/atau ditandatangani.

5. Jika SAYA tidak menyediakan informasi dan dokumen-dokumen yang diminta tersebut kepada Penanggung/Pengelola dalam jangka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yang disediakan tersebut tidak tepat waktu, akurat atau lengkap, SAYA setuju bahwa Penanggung/Pengelola dapat, untuk memastikan kepatuhan dan ketaatan yang berkelanjutan terhadap Persyaratan yang Relevan, mengambil setiap dan seluruh langkah yang Penanggung/Pengelola anggap sesuai untuk memastikan kepatuhan atau ketaatan Penanggung/Pengelola terhadap Persyaratan yang Relevan, atau selainnya untuk melindungi kepentingan hukum dan/atau komersial Penanggung/Pengelola.

F. PELAYANAN KONSUMENDengan ini SAYA menyatakan bahwa:

Menyetujui pernyataan pada butir 1 - 3 di bawah ini:1. SAYA telah mendapatkan penjelasan dan memahami mengenai ringkasan informasi produk dari Tenaga Pemasar/FSC.2. Bahwa Penanggung/Pengelola dari waktu ke waktu dapat menggunakan Informasi Pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat

menyurat, alamat E-mail, nomor telepon rumah, nomor telepon genggam dan lainnya) yang SAYA berikan dalam SPAJ ini, termasuk memberikannya kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh Penanggung/Pengelola dalam rangka memberikan pelayanan atas SPAJ dan/atau Polis, atau untuk tujuan lain sehubungan dengan pertanggungan SAYA berdasarkan Polis jika SPAJ ini disetujui oleh Penanggung/Pengelola, dengan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Bahwa Penanggung/Pengelola dapat menghubungi SAYA, baik secara langsung maupun melalui Tenaga Pemasar/FSC atau pihak lain yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola, untuk menyampaikan informasi mengenai SPAJ dan/atau Polis, informasi terkait produk atau layanan Penanggung/ Pengelola, termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai alasan pemberian keputusan underwriting tertentu terhadap SPAJ dan/atau Polis, atau informasi berkaitan dengan Premi/Kontribusi. Dalam hal informasi tersebut diberikan melalui Short Message Service (SMS), SAYA menyetujui bahwa SMS tersebut dapat terkirim baik pada atau di luar hari/jam kerja.


*8-17010127*

Nomor SPAJ/Proposal

17010127 LA/NB/SPAJT PAA/PSAA Perorangan/V0714 halaman 9/10

*9-17010127*

Ditandatangani di: - -Tanggal: (tgl/bln/thn)

Tanda Tangan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1(diisi jika mengajukan Perubahan Calon Tertanggung/ Peserta Tambahan 1)

Tanda Tangan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2(diisi jika mengajukan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2)

Mohon ditandatangani sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan. Tanda tangan ini akan menjadi spesimen tanda tangan Anda selanjutnya.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Lama (sesuai SPAJ)

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Baru (apabila mengajukan Perubahan Calon Pemegang Polis dan sesuai kartu identitas diri)

Nomor SPAJ/Proposal

PERNYATAAN TENAGA PEMASAR/FSC

Dengan ini, SAYA menyatakan bahwa:

1. SAYA mengenalCalon Pemegang Polis selama:(Jika mengajukan Perubahan Calon Pemegang Polis)

< 1 tahun 1-3 tahun 3-5 tahun > 5 tahun

sebagai: Keluarga, sebutkan: Teman Referensi Lainnya:Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 selama:(Jika mengajukan Perubahan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1)


sebagai: Keluarga, sebutkan: Teman Referensi Lainnya:Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2 selama:(Jika mengajukan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2)


sebagai: Keluarga, sebutkan: Teman Referensi Lainnya:

Tanda Tangan Tenaga Pemasar/FSC:

Nama Jelas

Kode Tenaga Pemasar/FSC:

2. Semua keterangan yang terdapat di SPAJT Konvensional/Syariah ini adalah semata-mata keterangan yang diberikan oleh Calon Pemegang Polis dan/atauCalon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2, SAYA tidak menyembunyikan informasi atau keterangan apa punyang telah diberikan oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2 yangdapat mempengaruhi penerimaan SPAJT Konvensional/Syariah ini.

3. SAYA telah menerangkan semua isi butir pernyataan di SPAJT Konvensional/Syariah dengan jelas dan menjelaskan informasi/keterangan mengenai produkasuransi dan manfaatnya sesuai dengan Ketentuan Umum dan Ketentuan Khusus Polis.

4. Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung/Peserta Tambahan adalah benar seorang yang dapat menahan diri, berkepribadian baik dan jujur dalamsegala urusan.

5. SAYA telah bertemu dan melihat secara langsung kondisi terakhir Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2 pada saat SPAJT Konvensional/Syariah ini diisi dan ditandatangani di hadapan SAYA oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung/PesertaTambahan 1 dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2.

6. SAYA telah menerangkan dan memberikan penjelasan mengenai ringkasan informasi produk kepada Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 1 dan/atau Calon Tertanggung/Peserta Tambahan 2.

Penjelasan Umum Mengenai Beberapa Istilah Penyakit Yang Terdapat Pada Data Kesehatan Dan Hobi Calon Tertanggung/Peserta Tambahan (Butir VII) (Penjelasan ini bersifat umum dan semata-mata dibuat untuk membantu Tenaga Pemasar/FSC menjelaskan beberapa istilah yang terdapat di SPAJT Konvensioanl/Syariah ini. Penjelasan ini bukan de�nisi penyakit dan untuk penjelasan lebih lanjut, mintalah pendapat dari Tenaga Medis yang profesional)1. Bronkitis: Peradangan akut atau kronis pada cabang tenggorokan.2. Demam Rheuma: Kondisi akut yang biasanya timbul pada anak dan dewasa muda yang ditandai dengan demam, peradangan dan nyeri pada dan sekitar sendi, disertai peradangan pada selaput jantung dan

katup jantung.3. Hemo�lia: Suatu kelainan darah yang merupakan kelainan yang diturunkan, biasanya pada pria, ditandai dengan penundaan pembekuan darah dan kesulitan mengendalikan perdarahan meskipun pada luka

kecil sekalipun.4. Hernia: Penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang abnormal atau kelemahan suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana terisi secara normal.5. Katarak: Kekeruhan lensa mata atau selaput transparan sekitarnya yang menghambat masuknya cahaya.6. Migrain: Kondisi yang biasanya ditandai dengan sakit kepala sebelah yang hebat dan berulang, yang sering disertai dengan mual dan muntah, yang cenderung muncul pada satu atau lebih anggota keluarga

dan penyebabnya tidak dapat dipastikan.7. Multiple Sclerosis: Kondisi dimana selaput mielin hilang atau rusak, yang ditandai bercak-bercak jaringan yang mengeras di otak atau saraf tulang belakang dan berkaitan khususnya dengan kelumpuhan sebagian

atau seluruhnya dan getaran otot yang menyentak.8. Nodul: Suatu pertumbuhan kecil yang terbentuk bulat dan tidak teratur.9. Prostat: Alat tubuh yang terdapat di dasar saluran kencing pria, terdiri dari otot dan kelenjar, dan menghasilkan cairan yang merupakan bahan utama yang diejakulasikan.10. Sinusitis: Peradangan pada sinus (rongga yang terdapat di tengkorak yang berhubungan dengan lubang hidung).11. Stroke: Penyakit serius yang disebabkan penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak12. System Lupus Erithematosus (SLE): Peradangan jaringan ikat yang tidak diketahui penyebabnya, terutama pada wanita dan ditandai khususnya dengan demam, ruam kulit dan peradangan sendi dan pada kasus

yang serius dapat juga melibatkan ginjal dan susunan saraf pusat.13. Thalassemia: Kelainan yang diturunkan, termasuk dalam anemia hipokromik, akibat berkurang atau gagalnya sintesis rantai globin untuk membuat hemoglobin.14. Tumor: Pembengkakan atau pembesaran, atau adanya pertumbuhan jaringan baik yang jinak maupun ganas, yang tidak mempunyai fungsi �siologis dan timbul dari perkembangan sel yang cepat dan tidak

terkendali.15. Vertigo: Sensasi gerakan yang berkaitan dengan berbagai kelainan dimana individu yang bersangkutan atau sekelilingnya terasa seperti berputar.

17010127 LA/NB/SPAJT PAA/PSAA Perorangan/V0714 halaman 10/10

*10-17010127*

spajt konvensional dan syariah v0714.pdf

Documents