Ley 100 de 1993Sistema General de

Seguridad Social Integral

Libro Segundo:Sistema General de Seguridad

Social en Salud (SGSSS)

PRESENTADO POR:YISEX PAOLA MINA CARBONEROYASBEIDY LORENA P ITO BOTOTOANGELA MARÍA REALPE ARCOSANGELA PATRICIA TOMBÉ ARCOS

ANTECEDENTES 1945 la caja Nacional de

previsión y un año después con la creación del Instituto colombiano

del seguro social.

Trabajadores privados, empleados públicos,

Sistema de subsidio familiar a través de las

Cajas de Compensación

1. Cubrimiento mínimo de la población. 2. Inoportunidad e ineficiencia de los servicios prestados 3. El déficit financiero

generalizado en el sistema.

LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1993

Monopolio

Problemas de Equidad, Universalidad, Solidaridad, Eficiencia y Calidad en la prestación de servicios.

Monopolio estatal en la prestación de servicios a través de subsidio a la oferta (Hospitales).

Presupuestos históricos independientes de la cantidad y calidad de los servicios prestados

Conocimiento y control de los Problemas de Salud Publica.

ANTES DE LA LEY 100/93“Y LA ASISTENCIA PÚBLICA”

CON LA LEY 100 DE 1.993 “EL DERECHO A UN SEGURO DE SALUD” Y SU ESPIRITU DEFINE:

Transformación de los subsidios de oferta a subsidios a la demanda – para la Eficiencia.

Aseguramiento con Cobertura Universal para el año 2.001 con el Seguro de Salud.

La Definición de Planes de beneficios del POS. La Definición UPC para cada régimen. Creación del FOSYGA para Administrar los de Recursos. La Creación de las EPS como aseguradoras y las IPS como

prestadoras de servicios de salud.

LOS MOMENTOS DE LA SALUD.ANTES Y DESPUÉS DE LA LEY 100

LOS RESULTADOS DE LA LEY 100 PUEDEN RESUMIRSE

• Quiebra económica del sistema• Corrupción• Caos administrativo• Insuficiente e inequitativa atención a las

necesidades de salud de la población.• Deudas de las EPS del régimen contributivo

subsidiado • tutelas una cada cinco minutos.

Ley 100 de 1993

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

SISTEMA GENERAL EN PENSIONES

SISTEMA GENERAL EN

RIESGOS PROFESIONALES

SISTEMA DE SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

Es el conjunto de entidades publicas y privadas, normas y procedimientos destinados a garantizar a toda la población el servicio de salud en todos los niveles de atención. El objetivo de este sistema es regular el servicio publico esencial en salud y crear las condiciones de acceso al mismo.

OBJETIVOS DEL SGSSS

Regular el servicio público esencial de salud

Crear condiciones de acceso de toda la población al

servicio en todos los niveles de atención.

DESCENTRALIZACION

AUTONOMIA

LIBRE ESCOGENCIA

PROTECCIÓN INTEGRAL

OBLIGATORIEDAD

EQUIDAD

CALIDAD

CONCERTACION

PARTICIPACION

INTEGRANTES DEL SISTEMA1. Organismos de

dirección, vigilancia y control:

a) Los Ministerios de Salud y de Trabajo

b) El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

c) La Superintendencia Nacional de Salud

2. Los organismos de administración y

financiación:

a) Las EPS

b) Las direcciones seccionales, distritales y

locales de salud

c) FOSYGA

3. Las IPS pública o privadas.4. Las demás entidades de salud

que, al entrar en vigencia la presente ley, estén adscritas a los

Ministerios de Salud y Trabajo.5. Los empleadores y los

trabajadores que cotizan al sistema contributivo y los

pensionados.6. Los beneficiarios del SGSSS

7. Los comités de participación comunitaria "Copacos"

CARACTERISTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA

Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al SGSSS

Todos los afiliados recibirán un plan integral de protección de la salud POS

El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad FOSYGA, quien delegará en lo pertinente esta función EPS

EPS tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de IPS

Régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación.

Las EPS podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias IPS o contratar con instituciones .

TIPOS DE PARTICIPANTES DEL SISTEMA

A partir de la sanción de la ley, todo colombiano participará en el servicio público esencial de salud

Afiliados mediante el régimen contributivo

• Personas vinculadas a través de contrato de trabajo

• Servidores públicos• Pensionados y

jubilados• Trabajadores

independientes con capacidad de pago.

Afiliados mediante el régimen subsidiado

• Personas sin capacidad de pago.

• La población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana.

Población pobre no asegurada

• Personas que por motivos de incapacidad de pago y que mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud

GARANTÍAS DE LOS AFILIADOS

Se garantiza a los afiliados la debida organización y prestación del servicio público de salud.

La atención de los servicios del plan obligatorio de salud por parte de la EPS respectiva a través de las IPS adscritas.

La atención de urgencias en todo el territorio nacional.

La libre escogencia y traslado entre EPS, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva de conformidad con los procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el Gobierno Nacional

La escogencia de las IPS y de los profesionales entre las opciones que cada EPS ofrezca dentro de su red de servicios.

DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS

RÉGIMEN DE BENEFICIOSPlan de Salud obligatorio

• Condiciones de acceso a un plano obligatorio de salud para todos habitantes.

• Permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general.

Atención básica

• Plan de atención básica que complemente las acciones previstas en el plan obligatorio de salud y las acciones de saneamiento ambiental.

• Constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquéllas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades.

• SERÁ GRATUITA Y OBLIGATORIA

RÉGIMEN DE BENEFICIOSRiesgos catastróficos y accidentes de

tránsito.

• Derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

• El FOSYGA pagará directamente a la institución que haya prestado el servicio

Atención inicial de urgencias

• Debe ser prestada en forma OBLIGATORIA por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago

• Costo de estos servicios será pagado por el FOSYGA

DIRECCIÓN DEL SISTEMA

Está bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDEs liderado por el Ministerio de Salud y es el director general del sistema, sus decisiones serán obligatorias y podrán ser revisadas periódicamente.

FUNCIONES

• Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS) y el manual de medicamentos esenciales y definir el monto de cotización

• Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación y sus variaciones según la edad, sexo y localización geográfica.

• Definir regímenes de copagos y cuotas moderadoras.• Definir régimen de reconocimiento, pago de incapacidades y licencias de maternidad. • Definir las medidas para evitar la selección adversa de usuarios.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

Entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del FOSYGA.

Función:

Organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al FOSYGA

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

Función: Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la ley.

Deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.

Propenderán por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición dominante en el sistema.

EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

Garantizan la prestación de servicios de salud en forma directa por la Nación o por las entidades territoriales. Constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.

USUARIOSINFORMACIÓN A LOS USUARIOS Las IPS deberán garantizar un adecuado sistema de información de sus servicios y atención a los usuarios, mediante la implementación de una línea telefónica con atención las 24 horas.

El MinSalud definirá normas de calidad y satisfacción del usuario, pudiendo establecer medidas como tiempos máximos de espera por servicios y métodos de registro en listas de espera.

PROMOCIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS

Para aquellas poblaciones no afiliadas al régimen contributivo, el gobierno promoverá la organización de las comunidades

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD

Las personas naturales y jurídicas participan a nivel ciudadano, comunitario, social e institucional, con el fin de ejercer sus derechos y deberes en salud, gestionar planes y programas, planificar, evaluar y dirigir su propio desarrollo en salud.

Decreto 1416 de 1990 Individuos pueden hacer uso de la participación comunitaria a través de sus representantes en las juntas directivas de hospitales, COPACOS y consejos comunitarios

ADMINISTRACIÓN Y FINANCIACIÓN DEL

SISTEMA

Para su financiamiento y administración: Se vale de un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el

fondo de solidaridad y garantías.

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de

una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste

y su empleador.

AFILIACIÓN AL RÉGIMENFormato de inscripción de la empresa a la EPSFormulario de afiliación dependienteFormato “Declaración juramentada sobre el estado de salud del cotizante y grupo familiar” + formato de complemento relacionando los inscritos.Formato “Declaración juramentada de dependencia económica y/o convivencia” diligenciada por el cotizanteFotocopia legible del documento de identidad

MONTO Y DISTRIBUCIÓN DE LAS

COTIZACIONES

ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN

Las EPS recaudarán las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegación del FOSYGA. Descontarán el valor de las UPC, fijadas para el plan de salud obligatorio y trasladará la diferencia al fondo. Si la suma de las UPC es mayor que los ingresos por cotización, el fondo cancelará la diferencia a la EPS.

CUOTAS MODERADORAS

Son aportes económicos que deben pagarse por la prestación de algunos servicios de salud y que buscar

regular su utilización y estimular su buen uso. Se aplican a los cotizantes y sus beneficiarios

VALOR DE CUOTA MODERADORA

COPAGOS

Son aportes en dinero que corresponden a una parte del servicio requerido y que realizan única y

exclusivamente los beneficiarios en las atenciones de carácter hospitalario.

VALOR COPAGOS

RÉGIMEN SUBSIDIADO Conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

Propósito: Financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar.

AFILIACIÓN AL RÉGIMENEstar identificado en la nueva encuesta del Sisben, clasificación nivel 1 o 2.No estar, ni tener el derecho para estar afiliado al régimen contributivo. Ni estarlo en la misma u otra EPS en otro municipio.No recibir pensión de jubilación o de sobrevivencia por un fondo de pensionesNo poseer la capacidad de pago para pagar de forma individual la seguridad social en salud

RECURSOS DEL RÉGIMEN

ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN

Las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las EPS que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con los recursos del FOSYGA y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.

VALOR DE LOS COPAGOS

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)

Paquete de servicios de atención en salud a que tiene derecho un usuario en el Sistema.

Finalidad: Protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y está complementado con el reconocimiento de prestaciones económicas en caso de licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general.

Ley 1122 de 2007: Comisión de Regulación en Salud actualizará anualmente el Plan Obligatorio de Salud buscando el acercamiento progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA

Cuenta adscrita al MinSalud que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el estatuto general de la contratación de la administración pública.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud determinará los criterios de utilización y distribución de sus recursos.

ESTRUCTURA DEL FONDOSUBCUENTAS

De compensación interna del régimen contributivo

De solidaridad del régimen de subsidios en salud

De promoción de la salud

Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

•Información requerida La EPS y la Superintendencia.

•Información para la vigilancia del recaudo La Superintendencia Nacional de Salud

•Control y evaluación de la calidad del servicio de salud Gobierno Nacional

•Revisoría fiscal Cada EPS debe contar con un revisor fiscal.

•Régimen sancionatorio La Superintendencia Nacional de Salud

•Obligaciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud Disposiciones de la ley y Ministerio de Salud.

REFORMAS A LA LEY

Ley 1122 de 2007 Ley 1438 de 2011

“De todas las formas de inequidad, la injusticia en los cuidados de la salud es

la más chocante e inhumana.”

Dr. Martin Luther King, Jr.