Sindrome metabolico 24.07.14 (1)

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<ul><li><p>1 </p><p>Sndrome Metablico Dra. Carolina Jara Pinochet </p><p> Definicin El sndrome metablico (SM) corresponde a un conjunto de factores de riesgo derivados de la obesidad visceral e insulinoresistencia que se asocian a un riesgo aumentado de Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. La definicin vara segn los distintos consensos internacionales. Cuatro grupos han planteado criterios diagnsticos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Grupo de Estudio para la Resistencia de la Insulina (EGIR), el consenso del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) y el consenso de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF). En general mantienen los criterios pero discrepan en su medicin y punto de corte. Los consensos de la IDF y NCEP ATP III son los ms difundidos. Este ltimo requiere la presencia de al menos 3 de los siguientes 5 criterios para el diagnostico: obesidad central, elevacin de los triglicridos, C-HDL bajo, hipertensin arterial y elevacin de la glicemia de ayunas. En la Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile en el ao 2003, el 22,6 % de la poblacin adulta cumpla los criterios diagnsticos del NCEP ATP III, con cifras similares para hombres y mujeres. En la encuesta realizada en ao 2009-2010 el 35,3% de la poblacin, 41,7% de hombres y 31,0% de mujeres cumpli con los criterios. </p><p>Sndrome Metablico. Bases Clnicas y fisiopatolgicas para un enfoque racional. Gonzalo Martnez, Rodrigo Alonso. </p></li><li><p>2 </p><p>El diagnostico de SM es de gran trascendencia pronstica toda vez que sita al individuo que lo presenta en un riesgo aumentado de graves complicaciones. En un seguimiento a 5 aos, el riesgo de presentar diabetes aumento cerca de 4 veces en comparacin al grupo control. En relacin a los eventos cardiovasculares, la presencia de SM se asoci con un aumento del 50% en el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebro vascular en hombres, mientras que el aumento en mujeres fue cercano al 100% en un seguimiento a 11 aos. Los principales conceptos en la patognesis del SM son: considerar la obesidad como el eje central patognico del SM y a la Insulinoresistencia como una consecuencia de esta. Reconocer al adiposito como una clula inflamatoria y directamente contribuyente a la gnesis del SM. Considerar los efectos biolgicos no clsicos de la insulina, que explican muchas de las alteraciones observadas en el SM. Obesidad Situacin en Chile: Segn la ENS 2009-2010 presentan obesidad el 25,1% del total de adultos, de ellos el 19,2% de los hombres y el 30,7% de las mujeres. En el ao 2003 el 61% de la poblacin (6.800.000 personas) presentaba sobrepeso-obesidad. Para el ao 2010 esta situacin subi a un 67% es decir 8.900.000 personas. La situacin de Chile no es una excepcin en Las Amricas: otros pases como Mxico, Colombia y EEUU, presentan problemas similares o mayores. En el ao 2005 haba en todo el mundo aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 aos) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos. La OMS calcula que en 2015 habr aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y ms de 700 millones con obesidad. La obesidad ha sido descrita como una pandemia ya que atraviesa los continentes y en la actualidad la OMS se ha referido a ella como Globesity (global obesity). La situacin de los nios en Chile en aun ms dramtica ya que 1 de cada 3 nios tiene sobrepeso antes de los 5 aos y sobrepeso - obesidad el 40 % en 8 Bsico. La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pblica ms graves del siglo XXI. El problema es mundial y est afectando progresivamente a muchos pases de bajos y medianos ingresos, sobre todo en el medio urbano. La prevalencia ha aumentado a un ritmo alarmante. Se calcula que en 2010 hay 42 millones de nios con sobrepeso en todo el mundo, de los que cerca de 35 millones viven en pases en desarrollo. Algunos afirman que se trata de la primera generacin de nios en la historia que podran vivir ms enfermos y morir ms jvenes que sus padres debido a todas las complicaciones producto de una obesidad de inicio temprano. </p></li><li><p>3 </p><p>Economa: Los costos de salud de personas obesas son 40 % ms que los de ciudadanos de peso normal, por lo que desde el punto de vista de la gestin tambin es importante. Una de las consecuencias de la obesidad es la DM tipo 2. En Chile en el ao 2003 haba alrededor de 700.000 personas con DM tipo 2, para el 2010 la cifra subi a 1.200.000 personas. La DM tipo 2 en el mundo aumento desde 1983 a 2008 de 35 millones a 240 millones de personas. Este aumento de 7 veces no puede explicarse solo por causas genticas, los estilos de vida y los cambios en el medio ambiente tambin tendran un rol en estos procesos patolgicos. Una parte importante de la sociedad actual es sugarlica o adicta al azcar y este fenmeno seria uno de los grandes responsables de la situacin actual. Se dice que antes de la era industrial el consumo de azcar promedio fue de 3k/persona/ao considerando el consumo de frutas y miel ocasional. Ahora en EEUU el consumo promedio por persona es superior a 63 kg/ao por lo que no nos puede sorprender las altas tasas de obesidad y sus consecuencias. Existe evidencia de que la informacin gentica que porte una persona no es sinnimo de desarrollar enfermedades. Nuestros genes se pueden prender o apagar dependiendo del estilo de vida, y del entorno que nos rodea. La Epigentica es el efecto del medio ambiente sobre la gentica. Una de las variables ms importante en la expresin gentica es la alimentacin y eso se ha desarrollado y se conoce como Nutrigenmica. Por lo tanto a travs de la alimentacin tenemos una clave para enfermar o para mejorar, y podemos afirmar la sabidura de las palabras de Hipcrates: que tu alimento sea tu medicina y tu medicina tu alimento. </p><p>Adems, en la actualidad estamos inmersos en un medio ambiente obesognico, donde toxinas producto de contaminantes medioambientales, (especialmente pesticidas organoclorados), algunos virus (adenovirus Ad-36), incluso el estrs podran contribuir a la epidemia de obesidad. </p><p>El estrs crnico mantiene un alza de la ACTH en forma prolongada lo que estimula al mximo el trabajo de las suprarrenales con una hiperproduccin de adrenalina y cortisol. Este exceso de cortisol produce neoglucognesis a partir de aminoacidos como la alanina, gluconeognesis a partir de lpidos que dan paso a cetosis y estrs tisular, cambios en el metabolismo graso apareciendo lipognesis, depsito anormal de grasas e hiperlipidemias. </p><p>Insulinoresistencia El tejido adiposo en los obesos es insulinoresistente, lo que eleva los cidos grasos libres (AGL) en el plasma. Estos tienen un efecto directo en los rganos diana de la insulina, como hgado y musculo, mediante acciones especficas que bloquean la sealizacin intracelular del receptor de insulina. Este fenmeno conocido como lipotoxicidad, seria responsable de la IR en estos rganos y la falta de regulacin pancretica a la glicemia </p></li><li><p>4 </p><p>elevada. Adems, los AGL seran capaces de aumentar el estrs oxidativo, el ambiente proinflamatorio sistmico y disminuir la reactividad vascular. Los AGL, a travs de la inhibicin de accin insulnica, determinan una supresin insuficiente de la lipasa hormonosensible del adipocito, mayor incremento del AGL y autoperpetuacin del ciclo. Los adipositos de la grasa visceral son metablicamente ms activos, liberando mayor cantidad de AGL y citoquinas inflamatorias que drenan directamente al hgado a travs de la circulacin portal. Otro factor asociado al aumento en la prevalencia de insulinoresistencia y sus manifestaciones lo constituye el envejecimiento de la poblacin. Al comparar curvas de insulina en mayores y menores de 60 aos de edad, se observa que los individuos mayores presentan niveles basales similares a los mas jvenes, sin embargo sus niveles tanto de glucosa como de insulina postcarga son significativamente mas altos, evidenciando una insulinoresistencia a nivel muscular, muy posiblemente ligada a la sarcopenia. Secundario a la insulinoresistencia las clulas beta pancreticas aumentan su secrecin de insulina compensatoriamente, produciendo hiperinsulinemia. El proceso para llegar a la DM tipo 2 es lento y progresivo. Muchos artculos han sido publicados en la literatura los que apoyan la hiptesis que pacientes con insulinoresistencia, obesidad y DM tipo2 pueden tener ms riesgo de desarrollar cncer que la poblacin general. La hiperinsulinemia crnica posee efectos directos mitognicos y antiapoptoticos y puede estimular directamente el crecimiento de tumores. Hay investigaciones que asocian la obesidad a mayor riesgo de cncer de esfago, colon y recto, pncreas, vescula biliar, renal, tiroides, endometrio, ovario y mama en mujeres en postmenopausia. Tambin esta asociado a leucemia, mieloma mltiple, linfoma no Hodgkin y melanoma maligno. Barry Sears un bioqumico norteamericano creador de la dieta de la zona, explica que hay situaciones en que por desordenes de alimentacin se produce una verdadera Tormenta Nutricional Perfecta y la consecuencia es la Inflamacin. Estas condiciones que constituyen la base de la alimentacin de gran parte de la poblacin son: azcar, aceites baratos y harinas blancas. </p><p> Inflamacin Mnima Persistente La inflamacin mnima persistente o inflamacin crnica de bajo grado se acompaa desde sus orgenes de disfuncin endotelial temprana y acidosis metablica todo lo cual constituye el terreno biolgico para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas y cncer. El estado proinflamatorio asociado a la obesidad y por tanto al SM se explica por la presencia de clulas inflamatorias entre las clulas adipocitarias y por la actividad inflamatoria propia de los adipocitos. Se ha observado un aumento de molculas como </p></li><li><p>5 </p><p>el factor de necrosis tumoral alfa (FTN-alfa), inhibidor del activador del plasminogeno1 (PAI 1), interleukina 6 y leptina y disminucin de la adiponectina, las cuales tienen la capacidad de modular reacciones inflamatorias, trombticas y vasoactivas. Se ha observado que las personas obesas tienen mayores concentraciones circulantes de marcadores inflamatorios que las personas delgadas. En un seguimiento a 5 aos de pacientes con problemas circulatorios, la Protena C reactiva resulto ser un mejor predictor de muerte y eventos cardiovasculares que los factores de riesgo tradicionales o los parmetros de control de la DM tipo2. Se ha demostrado que la Protena c reactiva ultrasensible (PCR-us) brinda informacin en cada uno de los niveles de riesgo cardiovascular de acuerdo a la escala de Framingham; niveles de PCR-us menores a 1 mg/L, entre 1 y 3 mg/L, y mayores a 3 mg/L, corresponden al riesgo cardiovascular bajo, medio y alto, respectivamente. El valor predictor de la PCR-us se incrementa cuando es evaluado en asociacin con el perfil lipdico y se realiza una correlacin apropiada. La primera consecuencia de la obesidad visceral es el flujo masivo de cidos grasos, conocido como lipotoxicidad, hacia el hgado, lo cual induce el deposito de triglicridos que infiltran el parnquima dando lugar a la esteatosis heptica o hgado graso. La esteatosis heptica se correlaciona de manera directa y significativa con la insulinoresistencia, ms all del ndice de masa corporal, grasa corporal total e incluso obesidad visceral. La mayor oxidacin de cidos grasos por el hgado se asocia a una menor oxidacin de la glucosa y a un aumento de la gluconeognesis, lo cual se traduce en insulinoresistencia. La presencia de disfuncin endotelial relacionada con insulinoresistencia juega un rol clave en el desarrollo y progresin de la aterosclerosis. La disfuncin endotelial seria un proceso de toda la red vascular sin embargo suele expresarse en un rgano en particular, el locus minoris resistenciae. As algunas personas podran presentar una cardiopata coronaria, o las conocidas complicaciones microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata, o incluso disfuncin erctil, siendo la inflamacin mnima persistente el comn denominador. Inflamacin mnima persistente o Inflamacin crnica de bajo grado: Cundo sospecharla? Triglicridos sobre 100 mg/dl HDL bajo 50 mg/dl Relacin TG/ HDL: mayor a 2 Insulina en ayunas: mayor a 10 (aumenta 5 veces el riesgo de padecer cardiopata) Obesidad abdominal: Circunferencia abdominal aumentada. Otras consecuencias: Dismetabolismo y Depresin La depresin es el doble en personas con DM tipo 2 que en personas sin DM. </p></li><li><p>6 </p><p>Mujeres con DM insulinorequirente tienen 53% mas de probabilidad de desarrollar depresin. Las personas adultas deprimidas tienen un 37% de incremento de riesgo de desarrollar DM2. En pacientes con DM el eje HHS esta hiperactivo encontrndose hipercortisolismo. El exceso de cortisol produce disrupcin de mecanismo glucoreguladores. Alzheimer La glicosilacin no enzimtica de biomolculas es una complicacin caracterstica de DM. La hemoglobina glicosilada A1C se usa en el control de la DM. El beta amiloide caracterstico de la enfermedad de alzheimer contiene AGEs (productos avanzados de glicosilacin). Por lo que se ha llamado al alzheimer una DM tipo 3. Recomendacin Esta condicin mrbida tan frecuente tiene su origen fundamentalmente en el estilo de vida y podra ser reversible a travs de toma de conciencia y cambios profundos en los hbitos de vida. El manejo debe ser centrado en el paciente y puede requerir el uso de ciertos frmacos adems de las medidas no farmacolgicas. </p><p>Objetivo del tratamiento Control de la inflamacin silenciosa Silenciar los genes de la enfermedad Prevenir enfermedad crnica Mejorar la calidad de vida Mejorar el rendimiento fsico y mental Se requiere por tanto la adopcin de un estilo de vida saludable que incluya actividad fsica regular, alimentacin saludable y tcnicas de manejo del estrs. Un estilo de vida saludable que incluye una dieta balanceada y ejercicio fsico regular junto con evitar el tabaco, pueden reducir entre un 5 y 10 % el peso corporal, lo cual se acompaa de una reduccin de un 30% de la grasa visceral. Esta reduccin mejora la sensibilidad a la insulina, el perfil lipdico y la disfuncin endotelial, a la vez que disminuye la hipercoagulabilidad y la inflamacin crnica subclnica. Un panel de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes recomienda el uso de metformina en estados pre diabticos una vez que los cambios en el estilo de vida no han sido suficientes para lograr las metas del tratamiento, por lo tanto la primera recomendacin debe ser incentivar un estilo de vida saludable. No hay guas de manejo especiales para la HTA, diabetes o dislipidemia en los pacientes con SM, por lo que deberan seguirse las guas o recomendaciones de prctica clnica vigentes. La ciruga baritrica es usada cada vez ms frecuentemente para el tratamiento de la obesidad severa, logrando una reduccin de peso de 23,4% a los 2 aos y 16,1% a los 10 </p></li><li><p>7 </p><p>aos de seguimiento, lo que se acompaa de una mejora en los niveles triglicridos, C-HDL, glicemia, presin arterial y uricemia y una menor incidencia de diabetes. </p><p>En relacin a la alimentacin habran dos dietas que podra...</p></li></ul>