sindrome de cushing (hipercortisolismo) profesor titular dr diaz greene profesor adjunto dr...
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SINDROME DE CUSHING(HIPERCORTISOLISMO)
PROFESOR TITULAR DR DIAZ GREENEPROFESOR ADJUNTO DR RODRIGUEZ WEBER
SUPERVISÓ: R1MI GRETA REYES
MÓDULO ENDOCRINOLOGIA 20 ABRIL 2010
Harvey W. Cushing(1869-1939)
Science Museum's History of Medicine website
CORTEZA
MÉDULA
RETICULADA
FASCICULADA
GLOMERULAR
CATECOLAMINAS
MINERALOCORTICOIDES:ALDOSTERONA
GLUCOCORTICOIDES:CORTISOL
ANDRÓGENOS
ETIOLOGÍA
Aumento en la producción cortisol por la suprarrenal.
Causa mayoría: hiperplasia suprarrenal bilateral (ACTH: hipófisis, ectópica, tumor).♀ 3x3ª a 4ª década90% dependiente tumor hipofisiario
Defecto primario: desarrollo de novo de adenoma
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Enfermedad de Cushing: tumor hipofisiario productor de ACTH
Síndrome de Cushing: todas las causas de exceso de cortisol:
1.Tumor ACTH exógeno2.Tumor suprarrenal3.Tumor hipofisiario secretor ACTH4.Tratamiento con exceso de glucocorticoides
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ETIOLOGÍA
1. TUMOR ACTH ECTÓPICO:
• Tumores no hipofisiarios• Hiperplasia suprarrenal bilateral• Signos y síntomas presentes o no.• Alcalosis hipopotasémica
Carcinoma broncógeno cel. pequeñas, carcinoides: timo, páncreas, ovario, medular tiroideo; adenomas bronquiales.
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ETIOLOGÍA
2. TUMOR SUPRARRENAL• 20-25% en Sx Cushing• Unilaterales• 50% malignos
Puede: hipersecreción hipofisiaria → hiperplasia nodular suprarrenales
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ETIOLOGÍA
3. TUMOR HIPOFISIARIO SECRETOR ACTH
Micro o macroadenomas50% , 5 mm
4. YATROGENIACausa más frecuente
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ETIOLOGÍA
Evaluation of health-related quality of life in patients with Cushing's syndrome with a new questionnaire". Webb, SM; Badia, X; Barahona, MJ; Colao, A; Strasburge, CJ; Tabarin, A; van Aken, MO; Pivonello, R; Stalla, G; Lamberts, SWJ; Glusman, JE. EUROPEAN JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY, 158 (5): 623-630 MAY 2008.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Glucocorticoides: catabolismo– Debilidad muscular– Fatiga – Osteoporisis– Estrias– Equimosis
• Gluconeogénesis, resistencia insulina• Deposito tejido adiposo: cara, interescapular,
lecho mesentérico• Hipertensión • Cambios emocionales, depresión , psicosis• Acné , hirsutismo, oligomenorrea
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DIAGNÓSTICO
Fundamento:Demostrar ↑ cortisol, × suprimirlo con
dexametasona.
No hay prueba que supere 95% especificidad.
Pruebas iniciales:
1.SUPRESIÓN NOCTURNA:1gr. dexa a las 00:00 hrs Cortisol 8:00 hrs >5 μg/100ml
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2. OBESOS O DEPRIMIDOSCortisol urinario en 24 horas>50 μg/día---sospecha
3. Definitivo: Dexa .5mg c/6hr por 48 hrscortisol urin no baja de 10μg, o sicortisol plasm no baja de 5
μg/100ml
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DIAGNÓSTICO
…tomando en cuenta a ACTH, sirve para distinguir las diversas causas ( dependiente o independiente de ACTH).
Tumores suprarrenales: niveles ACTH bajos o indetectables ( menos 10pg/ml)
ACTH ectópica: mas 500 pg/ml
Microadenoma o disfunción H-H, ACTH 30-150 pg/ml (normal <60 pg/ml)
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DIAGNÓSTICO
Distinción de microadenoma secretor ACTH vs. Disfunción H-H, otras:
Reacción cortisol ante dexa 2mg c/6h por 48 hrs
o8 mg dexa durante la noche
Prueba supresión con dosis elevadas:Especificidad cercana 100%, si la supresión
en mas 90% de cortisol libre en orina.
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DIAGNÓSTICO
Otras pruebas:
Metirapona y Goteo CRH“si hay hipersecreción de
esteroides por tumor suprarrenal, o producción ectópica de ACTH, debe causar supresión del eje H-H
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DIAGNÓSTICO
El dilema del diagnostico principal:
Consiste en distinguir entre los casos por microadenomas de hipófisis, fuentes ectópicas a los que producen CRH, ACTH o ambas.
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DIAGNÓSTICO
Si estudios de imagen son negativos:
Determinación de ACTH en sangre de seno petroso, midiendo concentración basal, a los 2.5 y 10 minutos después de administrar CRH (1μg/kg IV):
Si periférica mayor de 3, confirma tumor hipofisiario.
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DIAGNÓSTICO
Adenoma suprarrenal productor de cortisol:
ACTH bajaCortisol libre en orina ↑ ↑ ↑
Carcinoma suprarrenalMasa abdominal palpable17-cetoesteroides urinarios ↑ ↑ ↑
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DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SINDROME SEUDO CUSHING
Obesidad, alcoholismo, depresión.Elevación moderada de cortisol en
orinaResistencia prueba supresión
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Sindrome Cushing leve versus Seudo-Cushing
Dexa dosis bajas en 2 dias, alta sensibilidad y especificidad.
Yatrógeno, megestrol: clínicamente indistinguible de hiperfunción suprarrenal.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Prueba de cortisol en saliva ( nocturna)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91(10):3746–3753 CLINICAL REVIEW: Cushing’s Syndrome: Important Issues in Diagnosis and Management
La intensidad de Sx Cushing yatrógeno depende de :
1.Dosis total2.Vida media biológica3.Duración tratamiento
Mañana y tarde: ↑↑↑Mañana: ↑↑
Tomografía, mejor técnica (Tumores e hiperplasia)
Hipersecresión hipofisiaria: RMNProducción ectópica ACTH: Tomografía tórax.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Neoplasia suprarrenal: Extirpación tumorPrevia preparación ( insuficiencia ):Diario: 20mg-10mg-0.11 día antes cx: 20-10-0.1Día cirugía: 10 mg/hraDia 1-7: 5-7.5,2.5-5,2.5-5 + 40-20-
0.1,2.5-5 + 40-20-0.1, 40-20-0.1, 20-20-0.1, 20-10-0.1.
Carcinoma suprarrenal: mueren 3 años después de diagnóstico, metástasis hígado y pulmón.
Mitotano ( isómero DDT [Dicloro Difenil Tricloroetano]): inhibe formación cortisol.
• 3 a 4 tomas al día, aumentando a tolerancia (6g/día) .
• 1/3 retroceso tumor primario• Metástasis no son sensibles
Platino.
TRATAMIENTO