PROFESOR TITULAR: DR DÍAZ GREENEPROFESIOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBERSUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R2MIREALIZÓ: DRA. GRETA REYES R1MI

FICHA IDENTIFICACIÓN• Femenina• Edad: 77 años• Ocupación: ama de casa

ANTECEDENTES FAMILIARES• Se desconocen

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Alergias: negado• Quirúrgicos: negado• Traumáticos: negado• Padecimientos: ulcera péptica hace 10

años resuelta con tratamiento medico sin complicaciones. Hipertensión arterial sistémica desde hace 2 años.

• Medicamentos: bisoprolol 5 mg al día, bromuro de pinaverio intermitente.

PADECIMIENTO ACTUALInició su padecimiento el día de su ingreso a las

8:00 am, al presentar en reposo, dolor súbito en mesogastrio tipo urente-opresivo intensidad 8/10 irradiado a región retroesternal y supraesternal asociado a pirosis y sensación de angustia, no presentó datos de descarga adrenérgica; el dolor no cede y por ello decide acudir a urgencias 4 horas después. Ingresa a este servicio con signos vitales TA 141/86, FC 67, FR 10, Sat 91% (aa), Tem 36°. Se le realiza triage cardiaco con CPK-MB ˂1, mioglobina 36.8, troponina I ˂ 0.05, BNP 118, dímero D ˃ +5000.

Además se toman enzimas centrales: troponina en cero, CPKMB 18, CPK 35, DHL 177, dímero D 8748. Se le realiza radiografía de tórax, electrocargiograma y ecocardiograma. Este último con reporte de hipocinesia de pared inferior con adelgazamiento de pared, FEVI 60%, PSAP 28mmHg.

Se le administra ASA 300mg + clopidogrel 300mg + atorvastatina 80mg + captopril 25 mg + enoxaparina 60mg + inicio de nitroglicerina.

EXPLORACIÓN• Paciente de edad biológica similar a la cronológica,

consciente, alerta, orientada. Con adecuado estado de hidratación.

 • Cabeza y cuello sin alteraciones• Cardiopulmonar: normolíneo, simétrico, campos pulmonares

con adecuada entrada y salida de aire, presencia de estertores crepitantes bibasales, ruidos cardiácos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia.

• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, peristalsis presente, no visceromegalias.

• Extremidades: sin alteraciones de movilidad, sensibilidad ni vascularidad.

• Neurológico: funciones mentales superiores integras. Ninguna alteración.

PARACLÍNICOS

Radiografía tórax portátil al día del ingreso

ECG al ingreso

¿ Cuál es tu abordaje diagnóstico?

1 2 3 4

6 7 R285

DÍA DE INGRESO

Perfil de lípidos: TGC 225, HDL 64, LDL 133, COL 243

Tiempos :TP 12, INR 1, TPT 25

Aspirina, bisoprolol, clexane, rosuvastatina, ranitidina, ceftriaxona, hidrotalcita

2do DÍA DE ESTANCIASuspendida la ceftriaxona, se

inicia cefuroxima

3er DÍA DE ESTANCIAPresentó dolor supraesternal. Intenso

8/10 tipo opresivo, disneizante no cianozante..

TAC simple tórax por sospecha de TEP

Se suspende aspirina, clexane, clopidogrel

Hb 12.9, DD 1710

4to DÍA DE ESTANCIA

TAC contrastada: disección aortica tipo I, aorta ascendente, abdominal a nivel de tronco celiaco con presencia de hematoma que se extiende en sentido inferior desde el cayado hasta aorta torácica, origen en aorta ascendente de causa ateroesclerótica.

Agregometría y tiempos: Agregometría: ADP 68, epinef 67, colagena 61, ristocetina 100. TP 31, TPT 38.

Angioresonancia dinámica para aorta: Disección aortica torácica desde la

raíz hasta la emergencia de las arterias renales. Stanford A.

4to DÍA DE ESTANCIA

5to DÍA DE ESTANCIACirugía: recambio válvula aortica, reemplazo de

coronarias, injerto de Dacrón en aorta ascendente.

Duración: 8 hrsSangrado: 2 LTransfusiones: 9 PG, 3 PF, 1 FPHallazgos: hemopericardio 100cc, hematoma

aórtico en aorta ascentente y arco. Disección aortica con sitio de entrada en cara inferior de arco aórtico sin involucro de ventrículos.

Incidentes: paro cardiáco que ameritó masaje cardiáco por 1 hora.

Al finalizar cirugía disminuye TA, aumenta TAP, desaturación sin respuesta a tto medico. Maniobras de reanimación por una hora.

Se egresa con balón de contrapulsación

La paciente fallece 6 horas después por choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca aturdimiento miocárdico post-paro.

Disección aortica tipo A de Stanford

DISECCIÓN

AÓRTICA

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de disección aórtica torácica :

2-3.5/100 000 por año.

• Disección aortica 2.9/100 000 por año

• Hombres-mujeres 1.5:1

• Edad promedio: 63 años

J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129

DEFINICIÓN

• Se define como la ruptura de la capa media de la aorta con sangrado a lo largo de la pared de la aorta resultando en la separación de las capas de la misma

• 90% pacientes hay ruptura de la íntima que diseca la capa media.

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

ETIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO• HAS: está presente en alrededor de 2/3

de los pacientes, generalmente descontrolada.

• Historia familiar de aneurismas aórticos

• Genética: Marfan (50%), Ehlers-Danlos y Loeys-Dietz

• Ateroesclerosis• Aneurismas• Vasculitis y enfermedades inflamatorias

N Engl J Med 2006 Aug 24;355(8):841

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

FISIOPATOLOGÍA

• Ruptura de la íntima• Presión hidrostática produce la

separación capas• Luz falsa: íntima-media• Lesión de vasa vasorum• Flujo pulsátil: propagación hematoma• Isquemia órganos vitales: por isquemia • Ruptura con hemorragia masiva

Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903

FISIOPATOLOGÍA

La disección tiene un punto de entrada localizado en orden de frecuencia en aorta ascendente (70%), aorta descendente (20%), arco aórtico (8%) y aorta abdominal (2%)

Safi Hj, Miller. CCIII: Thoracic vasculature, in Townsend C (ed): Textbook of Surgery (16th ed). Philadelphia, PA, Saunders, 2001. p. 1313-1338.

CUADRO CLÍNICO

Dolor (90%):punzante, desgarro, transfictivosúbitointensoregión anterior tórax (70%)localización depende del sitio de la disección: abdominal y/o torácico.irradiaciones dependen del tamaño de la disección circunferencial y longitudinal

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

• El resto de la sintomatología depende del compromiso vascular por compresión o disección ( mala perfusión):

Insuficiencia aortica (41%)Isquemia o infarto (19%)Falla cardiaca/choque (6%)

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

Síncope (13%):Disminución flujo ( tamponade,

insuficiencia aortica, compromiso VI)Respuesta vasovagal al dolor

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica: detección de factores de riesgo

• ECG• Rx tórax: ensanchamiento

mediastinal 85% (64%sensiilidad, 86% especificidad)

• Otros estudios de imagen

Arch Intern Med 2006 Jul 10;166(13):1350

Clasificación Stanford:

Tipo A. Compromete la aorta ascendente corresponde a los tipos I, II y IIIa de la clasificación de DeBakey

Tipo B. No hay compromiso de la aorta ascendente y la lesión se localiza después del nacimiento de la subclavia izquierda. corresponde al tipo IIIb de DeBakey.

DIANGOSTICO DIFERENCIAL

Dolor torácico

TRATAMIENTO

Manejo inicial:

Estabilización hemodinámicaMonitorización cardiacaAlivio del dolor con morfinaControl TA: Sistólica 100-120 ( iECA),

FC 60 ( labetalol, propanolo, esmolol)

Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

Cirugía Urgencia: Todas las disecciones de aorta

ascendentePacientes con síntomasExpansión de disecciónCompromiso hemodinámica

Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

La cirugía incluye:

Recambio valvularBypass coronarioReemplazo de aorta ascendente con

Dacrón

Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

PRONÓSTICO

Mortalidad 40% al momento de presentación50% sin intervención quirúrgica5-35% durante o después de la cirugía

Tipo A18% muere en los 30 días posteriores

a la cirugía

J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Nov;136(5):1172