enfoque hipercortisolismo
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DEFINICIÓN
• Exposición inapropiada y prolongada a concentraciones excesivas de glucocorIcoides
CasIneJ et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:41
Depresión Psicosis
Resistencia periférica insulina Gluconeogénesis Produccción AGL
Obesidad Visceral
Menor formación ósea Menor masa ósea
Catabolismo proteico / ruptura de colágeno
Disminuye FSH-‐LH-‐TSH-‐GH
Glaucoma
Ulcera pépIca
Retención hídrica-‐ sal. HTA
Disminución crecimiento linear
AnIinflamatoria-‐ Inmunosupresora
Williams Textbook of Endocrinology 12th ed 2011
Morbilidad Prevalencia en el momento del diagnóstico
Hipertensión 55 a 85 %
Deterioro de la tolerancia a la glucosa 21 a 64 %
Diabetes mellitus 20 a 47 %
Sobrepeso (IMC 25 a 30 kg/m2) 21 a 48 %
Obesidad (IMC > 30 kg/m2) 32 a 41 %
Dislipidemia 38 a 71 %
Hipercoagulopatía Morbilidad vascular: 10 % VTE: 2,5 a 3,1/1000 personas/año
Nefropatía Nefrolitiasis: 50 %
Osteoporosis/fracturas por compresión Osteoporosis: 38 a 50 % Fracturas: 15,8 %
Depresión grave/psicopatología 54 a 81 % Psicopatología general: 67 % Depresión atípica: 51,5 %
Déficits cognitivos/pérdida de volumen cerebral Pérdida subjetiva de volumen cerebral: 86 %
¿A QUIÉN ESTUDIAR?
• Pacientes con signos inusuales para la edad, o signos múlIples y progresivos, pueden incluir: – Osteoporosis, HTA, DM 2, SOP, Hipokalemia, liIasis renal
– Incidentaloma Adrenal – Hematomas fáciles, plétora facial, miopaha proximal, estrías
– Ganancia de peso fuera de proporción a la velocidad de crecimiento ( niños)
J Clin Endocrinol Metab, May 2008, 93(5):1526–1540
Causas Dependientes de ACTH • Enfermedad de Cushing ( dependiente de hipófisis) 68%
• Síndrome de ACTH ectópico 12% • Síndrome de CRH ectópica <1%
Causas independientes de ACTH • Adenoma Adrenal 10% • Carcinoma Adrenal 8% • Hiperplasia nodular adrenal primaria pigmentada y Sd de Carney
• Sd McCune-‐Albright • Expresión aberrantes de receptores
Pseudo-‐Cushing
• Alcoholismo • Depresión • Obesidad
Nat Rev Endocrinol. 2011 May;7(5):279-‐89.
PSEUDOCUSHING
• Sobreproducción de corIsol
• Incremento en la acIvidad de neuronas productoras de CRH
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia 2 a 3 casos por millón por año
• Prevalencia 40 por millón • 25-‐45 años. Predominio femenino 3:1 Enfermedad Cushing
Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 379–391
DIAGNÓSTICO
• InvesIgación ante sospecha de Sd Cushing…
– ¿Tiene el paciente hipercorIsolismo?
– ¿Cuál es la fuente?
– Localización: Imágenes
• No imágenes diagnósIcas hasta haber comprobado bioquímicamente el síndrome de Cushing!!!
TAMIZAJE
CorIsol orina de 24 horas
Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona
CorIsol salivar
Al menos dos anormales para diagnósIco
CorIsol libre urinario
-‐ Correlacionar con creaInuria (< 50 años: 20-‐25 mg/k hombres 15-‐20 mg/k mujeres)
-‐ Mínimo 2 muestras. -‐ Mayor de 3 – 4 veces valor superior de referencia.
-‐ Puede ser normal en 10 – 15% de los pacientes con cushing / cushing cíclico
Supresión con dosis bajas de dexametasona
• Dexametasona: SusItuye corIsol endógeno para suprimir ACTH.
• 1 mg VO a las 11 pm. • Tomar corIsol día siguiente a las 8 am • > 1,8 mcg: No suprime
Supresión con dosis bajas de dexametasona
• NO en pacientes con alteración en CBG o que tomen medicación que alteren el metabolismo de dexametasona
CorIsol salivar
• Mínimo dos muestras • Método no invasivo
• CorIsol libre, no interferencia CBG
• Ritmo circadiano • Reacción cruzada 17OH progesterona
DEPENDIENTE VS INDEPENDIENTE ACTH
• Medición ACTH • Niveles normales 20-‐80 pg/ml 8 am < 20 pg/ml 4 pm < 5 pg/ml 1 hora luego de acostarse Paciente con dx establecido: Pérdida de ritmo circadiano
ACTH
<5 pg/ml Independiente
TAC adrenales
5-‐20 pg/ml
Eshmulo con CRH
> 20 pg/ml ACTH
Dependiente
Enfermedad Cushing vs
ACTH ectópica
RMN cerebral
Supresión dosis altas dexametasona
Test CRH
Cateterismo senos petrosos