Controversias en el Manejo del Controversias en el Manejo del Carcinoma Suprarrenal: Carcinoma Suprarrenal: A propA propóósito de un casosito de un caso

Dra. Teresa AntDra. Teresa Antóón Bravon BravoModerador: Dr. Marcos Moderador: Dr. Marcos LaheraLahera

Servicio de EndocrinologServicio de Endocrinologíía y Nutricia y NutricióónnHospital RamHospital Ramóón y n y CajalCajal

CASO CLCASO CLÍÍNICO:NICO:

•• Mujer de 54 aMujer de 54 añños de edados de edad•• Remitida al Servicio de EndocrinologRemitida al Servicio de Endocrinologíía desde M. a desde M.

Interna para descartar Interna para descartar hipercortisolismohipercortisolismo

Cortisol basal: 27 µg/dl [5-25]

Cortisoluria de 24 horas: 192,06 µg/24 horas [0-140]

CASO CLCASO CLÍÍNICO:NICO:

•• ClClíínica de un anica de un añño de evolucio de evolucióónn•• AcnAcnéé en espalda e hirsutismo facial, en espalda e hirsutismo facial,

tortoráácico y abdominal.cico y abdominal.•• Obesidad de predominio abdominal sin Obesidad de predominio abdominal sin

ganancia ponderal.ganancia ponderal.•• Aumento de la grasa facial, Aumento de la grasa facial,

supraclavicular e supraclavicular e interescapularinterescapular..

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

•• No reacciones alNo reacciones aléérgicas a medicamentosrgicas a medicamentos•• No hNo háábitos tbitos tóóxicosxicos•• HTAHTA diagnosticada tras crisis diagnosticada tras crisis hipertensivahipertensiva

(Noviembre de 2004) en tratamiento con (Noviembre de 2004) en tratamiento con IndapamidaIndapamida

•• AnalAnalíítica previa (Mayo de 2005) con tica previa (Mayo de 2005) con glucemia basal alteradaglucemia basal alterada

•• Menopausia a los 52 aMenopausia a los 52 añños de edados de edad

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

•• TA: 130/80; FC: 80 TA: 130/80; FC: 80 lpmlpm•• Peso: 76 Peso: 76 KgKg, Talla: 1,65 m, IMC: 27,91 , Talla: 1,65 m, IMC: 27,91 KgKg/m/m22; ;

PerPeríímetro abdominal: 103 cmmetro abdominal: 103 cm•• Obesidad de predominio central con fenotipo Obesidad de predominio central con fenotipo

CushingCushing evidenteevidente

La paciente consultLa paciente consultóó en primer en primer lugar por acnlugar por acnéé e hirsutismoe hirsutismo

FerrimanFerriman--GallwayGallway

PuntuaciPuntuacióón total: 20/36n total: 20/36

IMPRESIIMPRESIÓÓN DIAGNN DIAGNÓÓSTICA INICIAL:STICA INICIAL:

•• SSÍÍNDROME DE CUSHINGNDROME DE CUSHING

•• HIRSUTISMO SEVEROHIRSUTISMO SEVERO

RESULTADOS:RESULTADOS:

•• CortisoluriaCortisoluria de 24 horas: 233 y 357 de 24 horas: 233 y 357 µg/dl•• CortisolCortisol 23h: 29 y 27 23h: 29 y 27 µg/dl

Se confirma el diagnSe confirma el diagnóóstico de stico de SSÍÍNDROME DE CUSHINGNDROME DE CUSHING

RESULTADOSRESULTADOS::

•• FSH: FSH: 1,08 1,08 mUImUI/mL/mL•• LH: LH: <0.07 <0.07 mUI/mLmUI/mL•• ΔΔ--4 4 AndrostendionaAndrostendiona: : >10 >10 ng/mLng/mL [0,40[0,40--3,50]3,50]•• TestosteronaTestosterona: : 511 ng/100 511 ng/100 mLmL [10[10--70]70]•• DHEA DHEA sulfatosulfato: : 7690 7690 ng/mLng/mL [260[260--2000]2000]•• ACTH: ACTH: suprimidasuprimida

HIPERCORTISOLISMO + HIPERCORTISOLISMO + HIPERANDROGENISMO :HIPERANDROGENISMO :

Sospecha diagnSospecha diagnóóstica: stica: CARCINOMA SUPRARRENALCARCINOMA SUPRARRENAL

Se solicita TC abdominal

RESUMENRESUMEN

•• TUMOR SUPRARRENAL IZQUIERDOTUMOR SUPRARRENAL IZQUIERDO•• 14 cm. de di14 cm. de diáámetrometro•• FuncionanteFuncionante•• No infiltraciNo infiltracióón de estructuras vecinasn de estructuras vecinas•• No metNo metáástasis a distanciastasis a distancia

EstadificaciEstadificacióón n PreoperatoriaPreoperatoria

ESTADIO TAMAÑO NÓDULOS LINFÁTI

INVASIÓN LOCAL

METÁST TNM

I <5 cm - - - T1N0M0

IIII >5 cm>5 cm -- -- -- T2N0M0T2N0M0

III Cualquier tamaño

+ + - T1,2N1M0

IV Cualquier tamaño

+ + + T1,2 N1M1

••Mc Mc FarlanceFarlance (1958) (1958) Sullivan (1978)Sullivan (1978) Lee (1995)Lee (1995)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO•• La literatura diceLa literatura dice QXQX•• ““La La reseccireseccióón del tumor tan amplia n del tumor tan amplia

como sea posiblecomo sea posible es la principal opcies la principal opcióón n terapterapééutica en los estadios Iutica en los estadios I--III de la III de la enfermedadenfermedad””–– AdrenocorticalAdrenocortical Carcinoma : Carcinoma : ClinicalClinical UpdateUpdate. . J J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab

20062006

•• En estadios IV es controvertido: El En estadios IV es controvertido: El ““debulkingdebulking””no aumenta la supervivencia pero mitiga no aumenta la supervivencia pero mitiga ssííntomas de secrecintomas de secrecióón hormonal y puede n hormonal y puede mejorar la sensibilidad a otros tratamientos.mejorar la sensibilidad a otros tratamientos.

Caso clCaso clííniconico

•• Se realizSe realizóó laparotomlaparotomíía subcostal izquierda con a subcostal izquierda con reseccireseccióón completa del tumor, obtenin completa del tumor, obteniééndose ndose pieza pieza de 848 de 848 grgr y 13 x 10 x 10 cm.y 13 x 10 x 10 cm.

•• No MTX ni invasiNo MTX ni invasióón de n de óórganos adyacentes rganos adyacentes (ri(riñóñón, bazo, hn, bazo, híígado) gado)

•• No invasiNo invasióón ni capsular/vascular, pero n ni capsular/vascular, pero •• afectaciafectacióón macroscn macroscóópica de 3 ganglios pica de 3 ganglios

peritumoralesperitumorales

ANATOMANATOMÍÍA PATOLA PATOLÓÓGICAGICA

•• Carcinoma Carcinoma adrenocorticaladrenocortical•• Muy elevado Muy elevado ííndice mitndice mitóótico(>20)tico(>20)•• Necrosis focalNecrosis focal•• Elementos Elementos pleompleomóórficosrficos ocasionalesocasionales•• MTX en 2/3 ganglios afectosMTX en 2/3 ganglios afectos•• No infiltraciNo infiltracióón vascular ni capsularn vascular ni capsular

EstadificaciEstadificacióón n postQXpostQXESTADIO TAMAÑO NÓDULOS

LINFÁTIINVASIÓN LOCAL

METÁST TNM

I <5 cm - - - T1N0M0

II >5 cm - - - T2N0M0

IIIIII Cualquier Cualquier tamatamaññoo

++ ++ -- T1,2N1M0T1,2N1M0

IV Cualquier tamaño

+ + + T1,2 N1M1

••Carcinoma suprarrenal estadio III Carcinoma suprarrenal estadio III

PronPronóósticostico•• La La literaraturaliteraratura dicedice muy alto riesgo de recidiva y baja muy alto riesgo de recidiva y baja

supervivenciasupervivencia•• Por estadios: supervivencia a 5 aPor estadios: supervivencia a 5 añños:os:

–– I: 30I: 30--45%45%–– II. 12,5II. 12,5--57%57%–– III: 5III: 5--18%18%–– IV:0%IV:0%Libertino JM et Libertino JM et al.Adrenocorticalal.Adrenocortical carcinoma : Diagnosis, carcinoma : Diagnosis, evaluationevaluation andandtreatmenttreatment. J . J UrolUrol 20032003

•• Factores de mal pronFactores de mal pronóósticostico–– TamaTamañño tumoral o tumoral >12 cm>12 cm–– TipoTipo de de reseccireseccióónn quirquirúúrgicargica ((completa/incompletacompleta/incompleta))–– Score de Weiss Score de Weiss elevadoelevado ((NNºº mitosis >5,mitosis >5, necrosisnecrosis, , mitosis mitosis atatíípicaspicas, , ……))–– ÍÍndicendice mitmitóóticotico elevadoelevado

Schteingart DE. Endocrine-Related Cancer 2005; 12: 667-680

Actitud postoperatoriaActitud postoperatoria

•• La literatura dice:La literatura dice:–– ResecciReseccióón incompleta:Radioterapia local y/o n incompleta:Radioterapia local y/o

Quimioterapia (tratamiento Quimioterapia (tratamiento adrenoladrenolííticotico mitotanemitotane))–– ResecciReseccióón completa: posibilidad de n completa: posibilidad de micrometmicrometáástasisstasis::¿¿ttotto adyuvante?adyuvante?

•• ValoraciValoracióón del riesgo de recurrencia. Individualizar.n del riesgo de recurrencia. Individualizar.•• Seguimiento del pacienteSeguimiento del paciente•• ValoraciValoracióón individual del tratamiento adyuvanten individual del tratamiento adyuvante

–– radioterapia del lechoradioterapia del lecho–– quimioterapiaquimioterapia mitotanemitotane

Schteingart DE. Endocrine-Related Cancer 2005; 12: 667-680

AdyuvanciaAdyuvancia con radioterapiacon radioterapia

•• ClCláásicamente el carcinoma suprarrenal se a sicamente el carcinoma suprarrenal se a considerado considerado radioresistenteradioresistente–– LutonLuton JP, Cerdas S, JP, Cerdas S, BillaudBillaud L, Thomas G, L, Thomas G, GuilhaumeGuilhaume B, B, BertagnaBertagna X, X, LaudatLaudat MH, MH,

LouvelLouvel A, A, ChapuisChapuis Y, Y, BlondeauBlondeau P, P, BonninBonnin A, A, BricaireBricaire HH 1990 1990 ClinicalClinical featuresfeatures ofofadrenocorticaladrenocortical carcinoma, carcinoma, prognosticprognostic factorsfactors, , andand thethe effecteffect ofof mitotanemitotane therapytherapy. N . N EnglEngl J J MedMed 322:1195322:1195––12011201

–– HutterHutter JrJr AM, AM, KayhoeKayhoe DEDE 1966 Adrenal cortical carcinoma. 1966 Adrenal cortical carcinoma. ClinicalClinical featuresfeatures ofof 138 138 patientspatients. . AmAm J J MedMed 41:57241:572––580580

–– PercarpioPercarpio B, B, KnowltonKnowlton AHAH 1976 1976 RadiationRadiation therapytherapy ofof adrenal cortical carcinomaadrenal cortical carcinoma. . Acta Acta RadiolRadiol TherTher PhysPhys BiolBiol 15:28815:288––292292

•• La radioterapia quedaba limitada al La radioterapia quedaba limitada al ttottosintomsintomáático de las mettico de las metáástasis stasis óóseas y cerebrales seas y cerebrales y a algunas y a algunas recuerrenciasrecuerrencias localeslocales

AdyuvanciaAdyuvancia con radioterapiacon radioterapia•• En los En los úúltimos altimos añños varios estudios con series pequeos varios estudios con series pequeññas as

han demostrado la han demostrado la radiosensibilidadradiosensibilidad de este tumorde este tumor–– MageeMagee BJ et al, BJ et al, 1987 Adrenal cortical carcinoma: 1987 Adrenal cortical carcinoma: survivalsurvival afterafter

radiotherapyradiotherapy. . ClinClin RadiolRadiol 38:58738:587––588588–– NaderNader S, et al, S, et al, 1983 Adrenal cortical carcinoma. A 1983 Adrenal cortical carcinoma. A studystudy ofof 77 cases. 77 cases.

CancerCancer 52:70752:707––711711–– VenkateshVenkatesh S et al, S et al, 1989 Adrenal cortical carcinoma. 1989 Adrenal cortical carcinoma. CancerCancer 64:76564:765––

769769–– MarkoeMarkoe AM et al, AM et al, 1991 1991 RadiationRadiation therapytherapy forfor adjunctiveadjunctive treatmenttreatment ofof

adrenal cortical carcinoma. adrenal cortical carcinoma. AmAm J J ClinClin OncolOncol 14:17014:170––174174–– StewartStewart DR et al, DR et al, 1974 Carcinoma 1974 Carcinoma ofof thethe adrenal adrenal glandgland in in childrenchildren. . J J

PediatrPediatr SurgSurg 9:599:59––6767–– FassnachtFassnacht et alet al. . EfficacyEfficacy ofof AdyvantAdyvant RadiotherapyRadiotherapy onon thethe Tumor Tumor BedBed

onon Local Local RecurrenceRecurrence ofof adrenocorticaladrenocortical carcinoma. J carcinoma. J ClinClin EndocrinolEndocrinolMetabMetab 2006. 91; 45012006. 91; 4501--45044504

–– AllolioAllolio B et alB et al. . ManagementManagement ofof adrenocorticaladrenocortical carcinoma. carcinoma. ClincalClincalEndocrinologyEndocrinology 2004. 60, 2732004. 60, 273--387.387.

•• Recomiendan considerar radioterapia del Recomiendan considerar radioterapia del lecho alecho aúún con reseccin con reseccióón completa en:n completa en:–– Estadio IIIEstadio III–– Estadio II con alto riesgo de recurrenciaEstadio II con alto riesgo de recurrencia

•• >12 cm>12 cm•• Alto Alto ííndice mitndice mitóóticotico•• InvasiInvasióón capsularn capsular•• Sospecha de diseminaciSospecha de diseminacióón durante la cirugn durante la cirugííaa

AdyuvanciaAdyuvancia con con mitotanemitotane

•• FFáármaco rmaco adrenoladrenolííticotico usado habitualmente como usado habitualmente como ttotto del del estadio IVestadio IV o de estadios inferiores con o de estadios inferiores con reseccireseccióón no completan no completa–– RegresiRegresióón tumoral en n tumoral en 25%25% de los pacientes, de los pacientes,

normalmente parcial y normalmente parcial y tansitoriatansitoria–– Casos publicados de remisiones completas duraderas Casos publicados de remisiones completas duraderas

e incluso curaciones.e incluso curaciones.–– Inhibe expresiInhibe expresióón n glicoproteinaglicoproteina mdrmdr--1P1P, por lo que se , por lo que se

asocia a la QT (sinergia)asocia a la QT (sinergia)AdrenocorticalAdrenocortical Carcinoma : Carcinoma : ClinicalClinical UpdateUpdate. . J J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab 20062006

•• Como adyuvante Como adyuvante NO HAY CONSENSO SOBRE SU NO HAY CONSENSO SOBRE SU UTILIDADUTILIDAD

AdyuvanciaAdyuvancia con con mitotanemitotane•• Varios trabajos sugieren que Varios trabajos sugieren que administrado administrado

precozmenteprecozmente tras la QX retrasa o incluso tras la QX retrasa o incluso previene la recidiva tumoral:previene la recidiva tumoral:–– KasperlikKasperlik et al. et al. AdrenocorticalAdrenocortical carcinoma.A carcinoma.A clinicalclinical studystudy andand treatmenttreatment resultsresults ofof

52 52 patintspatints. . CancerCancer 195;75:2587195;75:2587–– BerrutiBerruti et al. et al. AdjuvantAdjuvant mitotanemitotane theapytheapy forfor adrenoadreno--cortical carcinoma. J cortical carcinoma. J ClinClin

oncoloncol 2005; 23:3952005; 23:395–– DicksteinDickstein G et al.G et al. IsIs therethere a role a role forfor LOW DOSES LOW DOSES ofof mitotanemitotane as as adjuvantadjuvant

therapytherapy in in adrnocorticaladrnocortical carcinoma?carcinoma? J J ClinClin EndocrinolEndocrinol metabmetab 1998; 83:31001998; 83:3100igual de eficaz en alcanzar niveles terapigual de eficaz en alcanzar niveles terapééuticosuticos con mcon míínima toxicidad.nima toxicidad.

•• Otros trabajos no encuentran beneficios en la Otros trabajos no encuentran beneficios en la terapia adyuvante con terapia adyuvante con mitotanemitotane–– LutonLuton et al. et al. ClinicalClinical FeaturesFeatures ofof adreocorticaladreocortical carcinoma.N carcinoma.N EnglEngl J J MedMed

1990;322:11951990;322:1195–– CrucittiCrucitti F et F et al.Theal.The ItalianItalian RegistryRegistry forfor adrenal cortical carcinoma: adrenal cortical carcinoma: analysisanalysis ofof

multiinstitutionalmultiinstitutional series series ofof 129 129 patientspatients. . TheThe ACC ACC ItalianItalian RegistryRegistry StudyStudy GroupGroup. . SurgerySurgery 19961996

–– IcardIcard et et al.Adrenocorticalal.Adrenocortical carcinoma:surgicalcarcinoma:surgical trendstrends andand resultsresults ofof a 253a 253--patientspatientsseries series fromfrom thethe frenchfrench AsociationAsociation ofof EndocineEndocine SurgeonsSurgeons tudytudy groupgroup. World J . World J SurgSurg2001; 25:8912001; 25:891

AdyuvanciaAdyuvancia con con mitotanemitotane•• EN CASO DE USARLO: EN CASO DE USARLO:

–– el tratamiento el tratamiento se iniciarse iniciaráá inmediatamenteinmediatamente tras la tras la cirugcirugíía y se mantiene de manera indefinida, o al a y se mantiene de manera indefinida, o al menos durante 6 amenos durante 6 aññosos””

–– ““el tratamiento el tratamiento se inicia con dosis bajasse inicia con dosis bajas (0,5 g, una (0,5 g, una vez al dvez al díía) y se aumenta progresivamente de manera a) y se aumenta progresivamente de manera lenta, lenta, hasta alcanzar niveles adecuados (14hasta alcanzar niveles adecuados (14--20 20 µg/g/mLmL))””. .

–– Importancia de medir niveles de Importancia de medir niveles de mitotanemitotane::•• <14 <14 µg/g/mLmL: no eficacia: no eficacia•• >20 >20 µg/g/mLmL: toxicidad importante. : toxicidad importante.

–– ““Los niveles Los niveles pueden conseguirse con bajas dosispueden conseguirse con bajas dosis de de mitotanemitotane”” (3 g/d(3 g/díía. a. 33--5 meses5 meses))

AyuvanciaAyuvancia con con mitotanemitotane

–– ““el tratamiento sustitutivo con gluocorticoides debe el tratamiento sustitutivo con gluocorticoides debe comenzar al tiempo que el tratamiento con mitotanecomenzar al tiempo que el tratamiento con mitotane””•• Objetivo: ACTH no elevada, cortisol suprimido, electrolitos y Objetivo: ACTH no elevada, cortisol suprimido, electrolitos y

TA normalesTA normales•• La La fludrocortisonafludrocortisona suele necesitase msuele necesitase máás tarde o nuncas tarde o nunca

–– mitotanemitotane aumenta el metabolismo de la aumenta el metabolismo de la dexametasonadexametasona y de la y de la fludrocortisonafludrocortisona, pero no de , pero no de hidrocortisona ni de hidrocortisona ni de prednisolonaprednisolona””(en caso de utilizar (en caso de utilizar dexametasona o fludrocortisona debe utilizarse una dexametasona o fludrocortisona debe utilizarse una dosis superior a la habitualdosis superior a la habitual””))

––AllolioAllolio B et alB et al. . ManagementManagement ofof adrenocorticaladrenocortical carcinoma. carcinoma. ClincalClincalEndocrinologyEndocrinology 2004. 60, 2732004. 60, 273--387.387.

Caso clCaso clííniconico•• Se decidiSe decidióó

–– SSíí hacer hacer adyuvanciaadyuvancia, a pesar de la resecci, a pesar de la reseccióón n completa, por el alto riesgo de recidivacompleta, por el alto riesgo de recidiva

–– Utilizar Utilizar mitotanemitotane..

•• Inicia Inicia ttotto dosis dosis mitotanemitotane crecientecreciente–– Nov 2005Nov 2005 0,5 gr/d0,5 gr/dííaa–– AAññade 0,5 ade 0,5 grgr/d/díía cada semanaa cada semana–– Dosis Dosis maxmax 4 4 grgr/d/díía en abril 2006a en abril 2006

•• Dosis Dosis estandarestandar hidroaltesonahidroaltesona (30 (30 mgrsmgrs).).•• Niveles terapNiveles terapééuticos de uticos de mitotanemitotane: Julio 2006: Julio 2006•• En todo momento:En todo momento:

–– AndrogenosAndrogenos y cortisol suprimidos y cly cortisol suprimidos y clíínica hormonal nica hormonal ausenteausente

–– ACTH normalACTH normal

Caso clCaso clííniconico

•• Efectos secundariosEfectos secundarios–– Leves, digestivos casi todo el tiempoLeves, digestivos casi todo el tiempo–– A partir de alcanzar niveles terapA partir de alcanzar niveles terapééuticos de uticos de

mitotanemitotane (Julio 2006) aparece mareo e (Julio 2006) aparece mareo e inestabilidadinestabilidad

–– Se baja la dosis a 2 Se baja la dosis a 2 grgr/d/dííaa

Caso clCaso clííniconicoNiveles séricos de mitotane

4,17,4

10,2

3,7

16,9

02468

1012141618202224262830

dic-05 feb-06 ab 2006 jul 206 oct-06

µg/

mL

+0,5 +0,5 grgr/d/díía a ------------------ 3 gr/d3 gr/dííaa------------------------4 gr/d4 gr/dííaa-------------------------------- 2gr/d2gr/dííaa------------

cada semanacada semana

Caso ClCaso Clííniconico•• TAC TAC postQxpostQx febrero 2006: febrero 2006:

–– al menos 2 nal menos 2 nóódulos dulos subpleuralessubpleurales sugerentes sugerentes de MTXde MTX

–– una lesiuna lesióón en lecho n en lecho QxQx de 3 de 3 cmcm dudosadudosa..

Caso ClCaso Clííniconico•• PETPET--TC:TC:

–– la lesila lesióón del lecho ES neopln del lecho ES neopláásicasica–– Confirma MTX pulmonares (3)Confirma MTX pulmonares (3)–– revela la presencia de mrevela la presencia de múúltiples pequeltiples pequeññas as mtxmtx

en en divesasdivesas localizaciones:localizaciones:•• AdenopatAdenopatíías as axilaresaxilares y y paraarparaaróóticasticas..•• Segmento VI hepSegmento VI hepááticotico•• Peritoneo parietal...Peritoneo parietal...

Caso clCaso clííniconico

•• ReestadificaciReestadificacióónn: carcinoma suprarrenal : carcinoma suprarrenal estadio IV con recidiva local.estadio IV con recidiva local.

•• Se descarta la opciSe descarta la opcióón n QQx de la recidiva por la x de la recidiva por la presencia de MTX. Se inicia PQT manteniendo el presencia de MTX. Se inicia PQT manteniendo el mitotanemitotane..

•• 11ªª llíínea con nea con EtopEtopóósidosido + cisplatino + + cisplatino + doxorrubicinadoxorrubicina (hasta agosto 2006)(hasta agosto 2006) no no respuesta, progresirespuesta, progresióón de lesiones en TACn de lesiones en TAC

•• 22ªªllíínea con nea con EstreptozocinaEstreptozocina (hasta Nov 2006)(hasta Nov 2006)no respuesta, progresino respuesta, progresióón.n.

Caso ClCaso Clííniconico•• Noviembre 2006: Noviembre 2006:

–– gran deterioro del estado generalgran deterioro del estado general–– Crecimiento masa abdominal (15 cm). Se suspende Crecimiento masa abdominal (15 cm). Se suspende

PQT, se mantiene PQT, se mantiene mitotanemitotane. . –– Es remitida al SU por InfecciEs remitida al SU por Infeccióón respiratoria y disnea. n respiratoria y disnea.

Derrame pleural e IR. Ingreso.Derrame pleural e IR. Ingreso.

•• Durante el ingreso se produce perforaciDurante el ingreso se produce perforacióón de n de colon descendente por infiltracicolon descendente por infiltracióón de la recidiva n de la recidiva local.local.

•• Dado el mal pronDado el mal pronóóstico oncolstico oncolóógico se decide no gico se decide no intervenciintervencióón QX. La paciente es sedada y fallece n QX. La paciente es sedada y fallece 5 d5 díías despuas despuéés.s.

Caso clCaso clííniconico•• Supervivencia desde el diagnSupervivencia desde el diagnóóstico: 1 astico: 1 aññoo•• Nos planteamos las siguientes preguntas:Nos planteamos las siguientes preguntas:•• ¿¿La La adyuvanciaadyuvancia con con mitotanemitotane estuvo indicadaestuvo indicada??•• ¿¿La La dosificacidosificacióón del n del mitotanemitotane fue correcta? fue correcta? ¿¿PodrPodríían haberse an haberse

alcanzado niveles terapalcanzado niveles terapééuticos antes?uticos antes?•• La La RT adyuvante:RT adyuvante: ¿¿hubiera prevenido la recidiva local (causa de la hubiera prevenido la recidiva local (causa de la

muerte precoz) la sobre el lecho QX?muerte precoz) la sobre el lecho QX?•• Necesidad de Necesidad de estadiajeestadiaje preQxpreQx con con PET?. PET?.

–– presencia de presencia de micrometmicrometáástasisstasis a distancia al a distancia al DxDx??–– ¿¿ Se hubiera modificado nuestra actitud?Se hubiera modificado nuestra actitud?

LeubolleuxLeubolleux S et al. S et al. DiagnosticDiagnostic andand pronosticpronostic valuevalue ofof FDGFDG--PET in PET in adrenocorticaladrenocorticalcarcinomacarcinoma: a : a prospectiveprospective comparisoncomparison withwith computedcomputed tomographytomography. J . J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab2006. 91(3):9202006. 91(3):920--2525

Gracias por su atenciGracias por su atencióónn