PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA COM AUMENTO DE APETITE

Hipertiroidismo: Ocorre pelo aumento de gasto energético algumas vezes associado a má-absorção pelo aumento da motilidade intestinal.

Diabetes descompensado: causa mais comum de perda de peso com aumento de apetite. Ocorre pela hiperglicemia e pela acentuada glicosúria, que leva a uma perda calórica importante além de depleção do volume extracelular.

Feocromocitoma: ocorre perda de peso com aumento de apetite por aumento das taxas metabólicas pela atividade adrenérgica excessiva.

Síndrome de má-absorção: independentemente da etiologia a má-absorção pode cursar com perda de peso e aumento de apetite. Nem sempre se encontra um quadro de diarreia ou mesmo ruídos hidroaéreos aumentados. Outro ponto importante é que quando cursa com doenças inflamatórias intestinais, costumam causar perda de peso com diminuição de apetite.

Aumento de atividade física: Desbalanço entre perdas e ingestão.

PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA COM DIMINUIÇÃO DE APETITE

Câncer: perda de peso involuntária pode ser a única manifestação da doença em muitos casos. Os gastos energéticos e a anorexia parecem ser mediados por citocinas como TNF-a, IL-6 e por proteína C-Reativa. Outros fatores contribuem para o quadro: o próprio tratamento com quimioterápicos e radioterapia que per si induzem anorexia, náuseas e vômitos, sintomas da própria doença como disfagia, dor abdominal, empaxamento por hepatoesplenomegalia ou massas abdominais, distensão abdominal por ascite, má-absorção por invasão tumoral ou ressecção cirúrgica de segmentos intestinais.

Endocrinopatias: Insuficiência adrenal, a deficiência de glicocorticóides gera anorexia, náuseas e perda de peso; casos de hiperparatireoidismo que cursam com hipercalcemia levam a perda de peso por anorexia (porém, isso é mais freqüente em pacientes com câncer em que os níveis de cálcio tendem a ser maiores); pacientes idosos com hipertiroidismo podem, paradoxalmente, apresentar perda de apetite junto com a perda de peso.

Infecções crônicas: pacientes com quadros febris persistentes têm aumento da demanda metabólica e, conseqüentemente, do consumo de energia. Parasitoses intestinais ainda são freqüentes nas áreas mais carentes de nosso país. Endocardite bacteriana, principalmente em apresentações subagudas, infecções com curso prolongado como tuberculose e micoses sistêmicas tipicamente vêm com perda de peso. Pacientes com HIV têm perda de massa corpórea pela própria doença, perdas mais pronunciadas na vigência de infecções oportunistas e ainda há os efeitos colaterais da terapia antirretroviral, competindo para facilitar a perda de peso.

Doenças crônicas: Pacientes com IC e DPOC têm quadros de caquexia pelo aumento metabólico associado a níveis aumentados de TNF-α e da atividade autonômica simpática. Doenças do conectivo como lúpus e artrite reumatoide cursam com anorexia e esclerodermia podendo evoluir com dismotilidade esofágica, quadros demenciais como Alzheimer também são causas importantes de perda de peso com diminuição da ingestão.

Doenças gastrintestinais: Doenças inflamatórias intestinais podem cursar com dor abdominal, gerando desconforto e perdas por má-absorção. Doença péptica cursa muitas vezes com dores importantes que levam a diminuição na ingesta. Neoplasia esofágica ou por dismotilidade secundária a megaesôfago chagásico. Náuseas e vômitos são comuns com doença calculosa biliar crônica, úlcera péptica e neoplasias compressivas de estômago, pâncreas ou vias biliares. Gastrite atrófica é outra causa de perda de apetite. Pacientes com ressecção de segmentos do trato gastrintestinal também tendem a perder peso.

Doenças psiquiátricas: Depressão, pacientes em mania podem simplesmente esquecer-se de comer pela hiperatividade, quadros psicóticos, esquizofrenia e catatonia podem gerar perda de peso por falta de procura por alimento. Há quadros de caquexia desencadeados por parada no uso crônico de neurolépticos.

Drogas e medicações: etilistas crônicos diminuem a ingestão de alimento seja pela carga calórica fornecida pelo álcool seja por condições psiquiátricas e gastrintestinais associadas. Fumantes tendem a ter baixo peso, tanto por inibição do apetite quanto por perda no prazer de comer por inibição das fibras olfatórias pela fumaça. Usuários de opióides também têm seus centros do apetite inibidos, bem como diminuição da motilidade intestinal e das secreções gástrica, biliar e pancreática. Anfetamina e cocaína são anorexígenos por ação no centro da saciedade. Inibidores da recaptação de serotonina como fluoxetina e sertralina, biguanidas (metformin), digoxina, levodopa, antiinflamatórios não-hormonais, quimioterápicos e anti-retrovirais são outros exemplos de medicamentos ligados à perda de peso.

PERDA DE PESO VOLUNTÁRIA

Pacientes que fazem controle dietético: pacientes obesos ou com sobrepeso devem ser encorajados a manter suas dietas com o objetivo de chegar ao seu peso ideal. Pacientes que se submetem a cirurgias bariátricas tendem a ter grandes perdas de peso em pouco espaço de tempo.

Anorexia nervosa e bulimia nervosa: Na anorexia ocorre uma busca incessante por uma imagem corporal distorcida muito abaixo do peso esperado para a pessoa, além de uma recusa muito grande em ganhar qualquer peso. Na bulimia ocorrem episódios de ingesta abundante e descontrolada de alimentos , seguidos de atitudes compensatórias purgativas como indução de vômitos. A perda de peso é importante nas duas condições, mais pronunciada na anorexia.

Algumas causas específicas e exames laboratoriais direcionados

Causas Exame

Diabetes Glicemia de jejum?³ 126mg/dl ou TTOG 2h ³ 200mg/dl

Hipertiroidismo TSH suprimido, T4 livre e T3 aumentados

Feocromocitoma

Urina de 24h com >2.2 µg de metanefrina por mg de creatinina ou >135 µg de catecolaminas por g de

creatinina

Doença Celíaca Teste de Sudan + nas fezes, anticorpos anti-endomísio e anti-gliadina

Doença de Whipple Biópsia de Duodeno com macrófagos PAS + e bacilos característicos

DPOC Prova de função pulmonar com VEF1/ CVF <70%

HIV ELISA, Western Blot +

Tuberculose PBAAR +

Doenças do Conectivo (Lupus, Artrite

reumatóide, espondiloartropatias, etc) Provas de Atividade Inflamatória alteradas, Auto-anticorpos +

Endocardite Hemoculturas positivas, ecocardiograma sugestivo de acometimento

valvar

Tratamento sumarizado de causas de perda de peso.

Causas Tratamento

Hipertiroidismo

Para os sintomas: propranolol de 20mg 2x/dia a 80 mg 4x/dia, atenolol

de 25 a200mg/dia

Tratamento da doença: metimazol 30-60mg 1x/dia ou

propiltiouracil 100 a 200mg 8/8h, Iodo radioativo ou tiroidectomia.

Diabetes mellitus

Hipoglicemiantes orais: ex.: glibenclamida de 2,5 a 20mg /dia ou metformin de 500 a2550mg /dia (sulfoniuréias, biguanidas,

meglitinidas, tiazolidinedionas, inibidores da alfa-glucosidase)

Insulina: de ação rápida, de ação lenta, associada ou não a

hipoglicemiantes orais

Feocromocitoma

Taquicardia e Hipertensão: beta-bloqueadores

Tratamento de escolha: remoção cirúrgica laparoscópica do tumor (na

maior parte dos casos localizado nas próprias glândulas adrenais)

Síndrome de má-absorção

Remover Glúten da dieta (Doença celíaca), antibioticoterapia com ceftriaxone e sulfametoxazol+trimetoprim (doença de Whipple), restringir lactose (Deficiência de lactase)

DPOC Cessar tabagismo, oxigenioterapia quando indicado (hipoxemia/ cor

pulmonale), broncodilatadores e corticóides inalatórios

ICC Beta-bloqueadores, inibidores de ECA, diuréticos, digitálicos, transplante cardíaco

IRC Diálise quando indicado, tratamento das causas (HAS, DM, etc),

transplante renal

Neoplasias Em geral: tratamento cirúrgico, quimioterapia, radioterapia e

hormonioterapia conforme as indicações e o estadiamento

HIV Terapia Anti-retroviral quando houver indicação

Tuberculose “Esquema 1”: Rifampicina 600mg, Isoniazida 400mg, Pirazinamida 2g ao

dia, mínimo de 6 meses, esquemas alternativos em casos selecionados

Doença de Crohn e Retocolite Metronidazol ou Ciprofloxacino, Corticosteróides, Sulfassalazina,

Imunomoduladores (Azatioprina, Metotrexato), tratamento cirúrgico

Esclerose Múltipla Pulsos de Corticosteróides

Parkinsonismo Amantadina, Biperideno, Levodopa

Depressão, Transtorno Bipolar, Ansiedade, distúrbios

psiquiátricos outros

Psicoterapia, antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina, Litium, benzodiazepínicos, anti-psicóticos

DESNUTRIÇÃO:

A sinonímia do termo Desnutrição recomendada pela organização Mundial de Saúde (OMS) é má nutrição calórico -

proteica. É um estado crônico de carência calórico-protéica em que o organismo interrompe sua evolução normal

com prejuízos bioquímicos, funcionais e anatômicos, tudo isso causado, também, por condições sub humanas de

sobrevivência. Acompanha-se de carências múltiplas.

Quadro clínico:

o Baixo peso corporal, o Costelas salientes, o Redução da massa muscular, o Pele seca e friável, o Ausência de tecido subcutâneo, o Apatia e o Embotamento mental.

Etiologia:

o Fatores que interferem no consumo de alimentos: doenças infecciosas prolongadas, alcoolismo, diarreias crônicas, ulcera péptica, anorexia, vômitos, depressão...

o Fatores que interferem na absorção: acloridria, ictérica obstrutiva, hipermotilidade intestinal, colite ulcerativa, uso de laxativos...

o Fatores que interferem no armazenamento ou utilização: hepatites, cirrose, alcoolismo, DM... o Aumento da excreção por perda: queimaduras, glicosuria, albuminúria, lactação... o Necessidades aumentadas de nutrientes: intensa atividade física, febre, hipertireoidismo e nos períodos de

crescimento rápido.

Caquexia: Extrema redução do peso corporal, caracterizada pela redução tanto da musculatura esquelética como

da massa de tecido gorduroso e da massa óssea. A menor massa óssea predispõe os doentes à osteoporose e a

eventuais fraturas patológicas. A redução do fluxo sanguíneo periférico acarreta diminuição da capacidade oxidativa

dos músculos esquelético e impede que os tecidos recebam os substratos necessários para seu turnover proteico e

crescimento normal, com consequente piora da capacidade física.

Investigação para doença celíaca:

1. SUDAN III –

Pesquisa qualitativa de gordura fecal. O teste de Sudan para gordura fecal apresenta 86% de especificidade para

detecção de gordura nas fezes, com sensibilidade de 87 a 100%. Quando o conteúdo de gordura fecal é maior que

14 g/dia, é prováveis que exista quadro de má absorção. Já resultados entre 7 e 14 g/dia apresentam pouca

especificidade. A gordura fecal pode ainda ser avaliada por concentração de gordura nas fezes; quando a gordura

fecal é superior a 8%, existe grande possibilidade de o diagnóstico ser de insuficiência pancreática exócrina.

2. Dosagem de anticorpos antigliadina (AGA) por ELISA:

Os anticorpos IgA se reduzem rapidamente com a dieta sem glúten, e se elevam, após um curto intervalo com a ingestão de glúten, sendo então marcadores mais úteis no controle da dieta. Os IgG, após a retirada do glúten, reduzem os seus valores, mas estes permanecem sempre com valores superiores ao normal. A dosagem destes

anticorpos é mais indicado para crianças com até 2 anos de idade.

3. Dosagem de anticorpos antiendomísio:

Teste de imunofluorescência para anticorpos IgA para endomísio, uma estrutura do tecido conectivo do músculo

liso, a presença das quais é praticamente patognomonico para doença celíaca.

4. Anticorpos antitransglutaminase (Anti-tTG) por ELISA:

A tTG interfere na matriz-extracelular e nos mecanismos de reparação tecidual, atuando a gliadina do trigo, na DC

como substrato para essas reações; em tecidos lesados, não só na DC, os níveis de tTG aumentam.