SINDROME COQUELUCHOIDE

Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos caracterstica

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

COQUELUCHE

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

ETIOLOGIA

Bordetella pertussis B. Parapertusis C. Bronchisptica H. Influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum y Pneumocystis carinii

Pediatric Infectiosn Diseases. Feigin 2004. Infectios Diseases of Children. Krugman 2003.

Los virus implicados son: Adenovirus V. Influenzae A y B V. Parainfluenzae 1-4 V. Sincital respiratorio Rinovirus Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr

Brorson JE, Malmvall BE.Branhamella catarrhalis and other bacteria in the nasopharynx of children with longstanding cough. Scand.J.Infect. Dis. 1981 13.111-113.

CARACTERSTICAS DE LOS 67 PACIENTES CON SNDROME COQUELUCHOIDE INCLUIDOS EN EL ESTUDIO Y RESULTADOS MICROBIOLGICOS (Bogota 1999)

*Otros virus: parainfluenza 1, 2 y 3, influenza A y B adenovirus ** un paciente present coinfeccin de B. pertussis y parainfluenza 2Mara Elena Realpe, Diana Herrera, Clara Ins Agudelo, Fernando de la Hoz. Diagnstico diferencial por el laboratorio del sndrome coqueluchoide. Pediatra 2001;36(4):322-7

BORDETELLA PERTUSSIS

EPIDEMIOLOGA

NEJM 2007. 02: 356:110-113

MICROBIOLOGA

Bordetella pertussis

cocobacilo gramnegativo (0.21 mm)

InmvilEl perodo de incubacin de 7-10 das (5-21 das)

patgeno humano obligadoParsitos y aerobios obligados

El cultivo exige condiciones especialesngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

Enfermedad altamente contagiosa transmite por secreciones respiratorias Tasa de ataque secundaria puede alcanzar 100% Transmisin mxima en el perodo catarral y durante las dos primeras semanas desde el inicio de la tos El perodo de transmisibilidad se abrevia a 5 das con macrlidos El contagio sera por contacto con individuos sintomticosPediatra prctica / Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81 / 79

FISIOPATOLOGA

VIRULENCIA Factores de adhesin Hemaglutinina filamentosa Pertactina Fimbrias Factor de colonizacin traqueal Factores de citotoxicidad Citotoxina traqueal Toxina AMPc Toxina pertussis

Infect Inmun 59:1991 (3407-3410). Pediatric Infectiosn Diseases. Feigin 2004. Infectios Diseases of Children. Krugman 2003.

PATOGENESIS

CONTROL MOLECULAR DE EXPRESIN DE FACTORES DE VIRULENCIA: SISTEMA BVGAS

P: segmento periplsmico de bvgS; L: segmento transmembrana de bvgS; R: componente transmisor de bvgS A: bvgA; vgr: genes inducibles de virulencia

Mattoo S et al. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-82

ANATOMOPATOLOGA

COLONIZACIN EPITELIO

SECRECIONES OBSTRUCCIN ATELECTASIA

+ ADHERENCIA CILIOS INFILTRACIN PMN Y MN Pared Bronquial

DETRITUS

DIAGNOSTICOFundamentalmente clnico Laboratorio

ClnicaPeriodo de incubacion: 7 10 dias (6-20 das) Usualmente afebril, caracterizado por: Tos paroxistica Estridor inspiratorio sin otra aparente causa Vomitos postaccesos Persistencia de paroxismos mas de 2 semanas

David Isaacs. Evidence-based Pediatric Infectious Diseases. BMJ Books. 2007

Estadios

Periodo catarral o preparoxistico Periodo de estado o paroxstico Periodo de convalescencia

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Periodo Paroxstica

4-6 sem luego de espiracin prolongada tos quintosa seguida de estridor. Queda aturdido o indeferente, diafortico y bradicrdico, apnea y cianosis RN las apneas sustituyen a la tos

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Oscar Herrera G, Oscar Fielbaum C. Enfermedades respiratorias infantiles. Mediterraneo 2003

Laboratorio

Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos Radiografia de torax: Normal Cultivo, PCR, Inmunofluoresecencia directa y serologia.

Red Book

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Cultivo

mtodo de referencia ( gold standard ) en el diagnstico de laboratorio Requiere una tcnica adecuada con obtencin de la muestra de nasofaringe por aspiracin o con hisopo (de dacrn o alginato-calcio), Transporte en medio de cultivo (Regan-Lowe modificado) y medio de cultivo especial (Bordet y Gengou o agar Regan-Lowe modificado)

ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

Especificidad del 100%; Puede ser negativo: en pacientes inmunizados, en los que han comenzado tratamiento antibitico en los que llevan ms de 3 semanas de evolucin de la tos

ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

Inmunologicos

IFD ELISA PCR

PCR

La reaccin en cadena de la polimerasa rapido y mayor sensibilidad. Requiere que se tome la muestra de nasofaringe por lavado nasal o con hisopo de dacrn; deben evitarse los hisopos de alginatocalcio ya que inhiben la PCR Algunos laboratorios tienen altas tasas de falsos positivosngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

Serologa

un aumento del ttulo de anticuerpos especficos entre el suero de la fase aguda y el de la fase de convalecencia (par serolgico). Tiene las desventajas de requerir dos muestras de sangre y de que el diagnstico no es temprano.ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

METODO Cultivo de secrecin nasofarngea PCR

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

OBSERVACION

15.80%

100%

Gold standard Sensibilidad disminuye 2 sem tos Mas sensible 3 semana Mas rapido 2 sem de enf. Periodo de convalescencia Estudios epidemiologicos

61-94%

88-98% 15-99%

Fluorescencia 52-65% directa de anticuerpos

ELISA

60-95%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

sndrome coqueluchoide: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Micoplasma pneumoniae, Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae, virus sincicial respiratorio y adenovirus FQ RGE FTE Aspiracin, Masa que comprime trquea.

ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

COMPLICACIONES

La ms frecuente es la neumona, >90% de los bitos en 20.000 cel/mm3Alejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da.http://www.neumologia-pediatrica.cl

SI EVOLUCIONA CON HIPOXIA O SHOCK Monitorizacin invasiva (instalar lnea arterial, sonda foley y CVC) Asegure oxigenacin, intube precozmente Optimice precarga (Reanimacin guiado por meta) Asegure Hb >10 g/dl o segn la edad (Reanimacin guiado por meta) Evale uso de drogas vasoactivas (Reanimacin guiado por meta) Efectu ecocardiograma en bsqueda de evidencias de hipertensin pulmonar o signos de falla de bomba. Inicie antibioterapia emprica cubriendo sobreinfeccin Normalice calcio, fsforo, magnesio, sodio, potasio, glicemiaAlejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da. http://www.neumologiapediatrica.cl

SI EVOLUCIONA CON HIPERTENSION PULMONAR Inicie sedorelajacin continua Mantenga alcalinizacin sistmica para ph >7.5 con bolo bicarbonato e infusin continua Busque su precarga ptima Monitorice y optimice el debito cardiaco: Paciente normotenso con milrinona (carga + infusin) Paciente hipotenso con dobutamina o epinefrina Considere monitorizacin de GC (uso de Catter de arteria pulmonar o PICCO) Estrategia ventilatoria para hipertensin pulmonar (PaCO2 en rango de 30-35 mmHg)Alejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da. http://www.neumologiapediatrica.cl

ANTE EMPEORAMIENTO DE OXIGENACION O ACIDOSIS RESPIRATORIA Inicie VAFO Prueba con iNO (de ser factible) Considere uso de sildenafil (0.1mg/kg/dosis, incrementar 0.1mg/kg hasta mximo 0.5mg/kg/dosis cada 6 h segn respuesta clnica) Evite excesivo balance hdrico positivo, use infusin de furosemida o Hemofiltraci venovenosa continua (HFVVC) (ECO cerebral previo anticoagulacin sistmica para HF)Alejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da. http://www.neumologia-pediatrica.cl

ANTE ASCENSO PROGRESIVO DEL RECUENTO LEUCOCITARIO Considere factibilidad de leucofresis o exanguineo transfusin (2 x volemia) Evale velocidad de ascenso ulterior de leucocitos, para una segunda ET Ante empeoramiento, discutir con familia beneficio ECMO arteriovenoso

Alejandro Donoso, Franco Daz. Coqueluche grave: Puesta al da. http://www.neumologia-pediatrica.cl

VACUNACION

Las coberturas de vacunacin subptimas. La eficacia de la vacuna, luego de la 3ra dosis, se estima en un 70-90%. La inmunidad, tanto por la enfermedad natural como por la vacuna, se perdera considerablemente tras 5-8 aos posteriores al ltimo refuerzo de vacunacin. Cambios en la edad de afectacin de casos, con cuadros clnicos atpicos, sin diagnstico o con diagnstico tardo. Nuevas variantes de pertussis: los aislamientos en poblacin europea y algunos estudios en el pas (Universidad de La Plata) detectaron la circulacin de cepas de Bordetella pertussis antignicamente diferentes a las cepas vacunales La primera estrategia es mantener altas coberturas de vacunacin en lactantes y nios, mayores del 95%ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

Nuevas estrategias en el uso de vacunas acelularesVACUNACIN DE LAS MADRES EN EL POSPARTO INMEDIATO O DE AMBOS PADRES, llamada tambin estrategia capullo Dado que en muchos pases la madre, padres o incluso abuelos pueden ser fuente de trasmisin para el neonato, algunos pases (como Costa Rica) han comenzado a vacunar con vacuna triple acelular a las mujeres en el posparto inmediato Esta estrategia exige diferir la vacunacin con doble adultos durante el embarazo y, en lo posible, tratar que haya un intervalo de dos aos entre la ltima vacuna de la serie doble adultos y las nuevas triples acelularesngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

VACUNACIN DE ADOLESCENTES DE 11-12 AOS: aumento de casos de infeccin por Bordetella pertussis en nios mayores y adolescentes, se est recomendando una dosis adicional de una vacuna triple acelular en la preadolescencia, es decir a los 11-12 aos. En la Argentina se ha aprobado la entrada a Calendario de una dosis de vacuna DPT acelular a los 11 aos, como dosis nica, a partir del segundo semestre del ao 2009

ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

VACUNACIN DEL EQUIPO DE SALUD: el equipo de salud puede ser fuente de contagio para nios hospitalizados

ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81

VACUNAS COMBINADAS

se ha observado que disminuye el tenor de anticuerpos PRP no hay disminucin de la eficacia clnica La eficacia clnica de la vacuna DPaT es mayor al 84% y comparable con la DPT celular

ngela Gentilea. Infeccin por Bordetella pertussis. Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81