UNIVERSIDAD DE VIA DEL MAR

C A RR E RA D E F ON OA UDIOL O GA

C OR P OR AC IN R E N AC ER

IN T E R NA D O C L N IC O

SNDROME DE DOWN Y SU RELACIN CON EL SNDROME DE WEST

ALUMNA

Stephanie Chiriboga Balbontin

PROFESOR CTEDRA

Flga. Fabiola Bernal Bustamante

17 de junio, 2015

Via del Mar Chile

2

NDICE

NDICE ............................................................................................................................ 2

INTRODUCCIN ............................................................................................................ 3

MARCO TERICO.......................................................................................................... 5

SNDROME DE DOWN ............................................................................................... 5

Epidemiologa y Prevalencia en Chile ...................................................................... 5

Etiologa ................................................................................................................... 5

Manifestaciones Clnicas.......................................................................................... 7

Diagnstico .............................................................................................................. 9

Tratamiento .............................................................................................................. 9

SNDROME DE WEST .............................................................................................. 10

Tipos ...................................................................................................................... 10

Manifestaciones Clnicas........................................................................................ 11

Diagnstico ............................................................................................................ 12

Tratamiento ............................................................................................................ 12

RELACIN ENTRE EL SNDROME DE WEST Y EL SNDROME DE DOWN .......... 13

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS ........................................................................... 15

BIBLIOGRAFA ............................................................................................................. 17

3

INTRODUCCIN

El concepto de Sndrome es definido como una estructura fenotpica que rene

las manifestaciones o fenmenos de la alteracin de un sistema, sin ser caractersticos

de una causa en particular; es decir, que el sndrome puede ser producido por causas

diferentes (Reverend, 2000). Existen muchos sndromes los cuales pueden detonar por

mltiples causas, una de ellas es la gentica, siendo el Sndrome de Down uno de los

ms conocidos a nivel mundial.

El Sndrome de Down corresponde a una condicin gentica causada por la

presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte de ste), el cual aumenta

la cantidad de cromosomas de las clulas de 46 a 47; entregando caractersticas

fenotpicas clsicas y reconocibles, y un cierto grado de discapacidad intelectual. En

Chile encontramos una incidencia de 10-14 por cada 10.000 recin nacidos vivos

(National Birth Defects Prevention Network, 2003. Centers for Disease Control and

Prevention, 1994 citado en Retamales, 2009). Existen 3 formas de presentacin

dependiendo de la ocurrencia gentica que se haya suscitado en el nio/a: trisoma

libre, traslocacin y mosaicismo.

Al ser esta una alteracin cromosomal muy estudiada, es que cada da se han

entregado mejores herramientas para el diagnstico y tratamiento que se les da a estos

pacientes, especialmente con el equipo multidisciplinario.

Se relaciona comnmente con otros sndromes, como por ejemplo la epilepsia.

Se sabe que muchos pacientes que presentan esta condicin gentica sufren en algn

momento de su vida convulsiones que se generan por la disfuncin enzimtica y la

dificultad que tiene el organismo para generar la homeostasis del sistema.

En los nios, encontramos generalmente la presencia del Sndrome de West, o tambin

conocido como espasmos infantiles, los cuales se detonan, en la mayora, antes del

primer ao de vida, y que tiene una forma de presentacin particular.

En la presente revisin, se abordarn los Sndromes mencionados

anteriormente, una breve descripcin, prevalencia e incidencia, manifestaciones

4

clnicas, diagnstico y tratamiento; as como tambin la relacin que existe entre

ambos, explicando a nivel cientfico que es lo que ocurre en el Sndrome de Down y que

pudiese explicar la presencia adems del Sndrome de West.

La problemtica que sugiere sta revisin es la siguiente: Existe una

explicacin gentica, anatmica y/o metablica que pudiese sustentar la relacin

existente entre el Sndrome de West y la condicin Down en nios?

5

MARCO TERICO

SNDROME DE DOWN

El Sndrome de Down (en adelante SD) corresponde a una condicin gentica que est

determinada por una alteracin que se ubica en los cromosomas, en donde aumenta de

46 cromosomas a 47 (Moreno, 2012). Este cromosoma extra (par 21) provoca las

alteraciones fsicas y neurolgicas caractersticas de sta condicin. (NICHCY, 2000)

Corresponde a la condicin cromosomal ms comn y fcilmente identificable asociada

a la discapacidad intelectual. Por sus propias caractersticas, es claramente detectable

en el periodo prenatal y perinatal, ya que muestra un fenotipo muy particular.

Epidemiologa y Prevalencia en Chile

El Hospital Clnico de la Universidad de Chile, pertenece al Estudio Colaborativo

Latino Americano de Malformaciones Congnitas desde 1969, iniciando un registro de

los pacientes que presentan alguna malformacin de ste tipo. EN chile, la prevalencia

de nacimientos de nios con SD est por sobre los 2,2 por 1000 nacimientos (Nazer,

2003). El aumento en la edad de maternidad por parte de las mujeres chilenas podra

explicar el aumento que existe de esta condicin en los recin nacidos. En los pases

desarrollados como Espaa o Irn las estadsticas han disminuido considerablemente,

probablemente esto se deba a la legalizacin del aborto electivo, el cual no est

permitido legalmente en Chile.

Etiologa

Se debe a un exceso en la informacin cromosomal, la mayora de las veces, por la

presencia de un cromosoma extra, como lo descubri Lejuene en el ao 1959. Esto se

puede deber a lo siguiente:

6

1. Trisoma 21

Esta condicin es causada por un error en la divisin celular llamada no

disyuncin, la cual da como resultado

un embrin con tres copias del

cromosoma 21. Antes de la concepcin

o en ella misma, un par de cromosomas

21 del ovulo o el esperma no pueden

separarse, cuando el embrin se

desarrolla, entrega esta caracterstica a

todas las clulas del cuerpo.

Corresponde al 95% de los casos

(Skallerup 2009) Imagen 1: Trisoma 21 (Skallerup, 2009)

2. Mosaicismo

Se expresa cuando la no disyuncin

del cromosoma 21 se da en cierta parte

de las clulas iniciales del embrin en

formacin, es decir, hay una mezcla de

clulas con 46 cromosomas y clulas

con 47 cromosomas. Representa cerca

del 1%

Imagen 2: Mosaicismo (Skallerup 2009)

3. Traslocacin

En este caso, parte del cromosoma 21 se desliga y se conecta a otro

cromosoma, generalmente el 14. El nmero total de cromosomas sigue siendo

36, pero el cromosoma 14 tiene una extensin del cromosoma 21 que entrega

las caractersticas del sndrome de Down. Corresponde aproximadamente al 4%

de los casos totales

Los tres tipos de formas de presentacin del SD son condiciones genticas, pero

solo el 1% de los casos de SD tienen un componente hereditario, la cual no est

7

relacionada a la trisoma 21 o el mosaicismo, pero si a la traslocacin, ya que un tercio

de los casos presenta un componente hereditario. (National Down Syndrome Society,

NDSS)

Manifestaciones Clnicas

Presentan un fenotipo reconocible. Las caractersticas son las siguientes:

Cabeza y Cuello Leve microcefalia con braquicefalia y occipital

aplanado.

El cuello es corto

Cara Ojos almendrados

Iris azul con pigmentacin moteada (Manchas de

Brushfield)

La boca es pequea y la protrusin lingual

caracterstica

La nariz es pequea con la raz nasal aplanada (cara

aplanada)

Las orejas son pequeas con un hlix muy plegado y

habitualmente con ausencia de lbulo

El conducto auditivo tiende a ser muy estrecho

Manos y pies Manos pequeas y cuadradas con metacarpianos y

falanges cortas (braquidactilia) y clinodactilia por

hipoplasia de la falange media del 5to dedo

Surco palmar nico

En el pie existe una hendidura entre el primer y

segundo dedo con un aumento de la distancia entre

los mismos (signo de la sandalia)

Genitales El tamao del pene es algo pequeo y el volumen

testicular es menor que el de los nios de su edad

Frecuente la criptoquidia

Piel y Fneras La piel es redundante en la regin cervical sobretodo

en el periodo fetal y neonatal

8

Puede observarse cutis marmotada de predominio en

extremidades inferiores

Con el tiempo la piel se vuelve seca e

hiperqueratsica

Aspectos cognitivos Grado leve a moderado de deficiencia intelectual. En

algunos casos puede ser profunda o limtrofe

Presentan alteraciones en la memoria declarativa y

procedural. Tienen mejor memoria visual que auditiva

Procesan mejor la informacin visual que la auditiva.

Carcter y Personalidad Escasa Iniciativa

Menor Capacidad para inhibirse

Tendencia a la persistencia de las conductas y

resistencia al cambio

Baja capacidad de respuesta y de reaccin frente al

ambiente

Constancia, tenacidad, puntualidad

Caractersticas Comunicativas Desarrollo fonolgico atemporal, mltiples procesos

de simplificacin fonolgica

Errores articulatorios, dislalias, taquilalia y/o disfemia

Baja discriminacin auditiva

Habilidades prelingsticas descendidas

Vocabulario receptivo expresivo descendido

Descenso en relaciones semnticas

Baja comprensin de absurdos verbales

Descenso en analogas opuestas

Bajo reconocimiento y definicin de objetos por uso

Problemas en la adquisicin y uso de morfemas

gramaticales

Baja frecuencia de creacin de frases complejas

Limitacin en la conjuncin de formas verbales

Ecolalias

9

Dificultad en la comprensin de adverbios

Alteraciones en el inicio de la conversacin y la

mantencin del tpico conversacional

Verborreico y poco atingente

Poca utilizacin del lenguaje oral para comunicar

deseos y necesidades

Tabla 1: Elaboracin propia.

Diagnstico

Existen signos que entregan informacin relevante a los profesionales con

respecto a si el feto presenta o no SD, dentro de las ecografas realizadas a la madre

en el embarazo. El diagnstico prenatal definitivo exige la realizacin de un examen

denominado amniocentesis o biopsia de las vellosidades coroideas, con el fin de

realizar un cariotipo fetal. El diagnostico perinatal se realiza frente a los rasgos fsicos

del beb, pero siempre debe confirmarse con la realizacin de un cariotipo.

Tratamiento

El tratamiento temprano permite una disminucin de la sintomatologa asociada a

este sndrome, especialmente a nivel comunicativo, la precocidad en la aplicacin de un

tratamiento para entregar estrategias y estimular la comunicacin oral en ste tipo de

pacientes. Lo mismo ocurre con las terapias realizadas por el terapeuta ocupacional y el

kinesilogo, mejorando las habilidades de lectoescritura, clculo, aspecto motriz, entre

otras cosas.

Se sugiere que los nios con SD se benefician de un tratamiento mdico que

incluye suplementos de aminocidos y un frmaco conocido como piracetam, el cual se

cree pudiese mejorar la capacidad del cerebro para aprender y entender.

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SNDROME DE WEST

Corresponde a un tipo de epilepsia dependiente de la edad que asocia una triada

clsica de espasmos infantiles, un trazado elctrico hipsarritmico y un retraso o

detencin en el desarrollo psicomotor (Arce-Portillo, et al. 2011).

En Chile no existen datos estadsticos que pudiesen confirmar la prevalencia e

incidencia de esta patologa en los nios. Su prevalencia en estudios del extranjero son

de aproximadamente 2,5 3/10.000 nacidos vivos, con un inicio en el primer ao de

vida en el 90% de los afectados (Wheless. 2012). La edad de aparicin es entre los 3 y

7 meses y suelen desaparecer a los 5 aos de edad aproximadamente, aunque se han

presentado casos en los cuales el cese de los espasmos se da con posterioridad. No

tiene una prevalencia mayor en grupos tnicos particulares, y existe un leve aumento

entre hombres y mujeres (Relacin 60:40) (Riikonen, R. 2001 & Ludvigsson, 1994

citado Wheless et al, 2012)

Tipos

El Sndrome de West (en adelante SW), se clasifica en las siguientes categoras

- Criptogentica

Corresponde al 10-40% de los espasmos infantiles suscitados en nios.

No se identifica una causa subyacente y los nios que presentan este tipo

tienen un desarrollo normal antes del inicio del espasmo (Wong, 2001

citado en Wheless, 2012). El pronstico es ms favorable en nios

pertenecientes a esta categora, si se realiza un tratamiento precoz de los

sntomas.

- Sintomtica

Corresponde a 60% de los casos de nacidos vivos, y presentan una causa

subyacente definida. Las causas pueden ser prenatales, perinatales y post

natales. El 50% de los casos aproximadamente son de causa prenatal,

incluyendo las malformaciones del Sistema Nervioso Central (SNC),

11

alteraciones intrauterinas, sndromes como el complejo de esclerosis

tuberosa (TSC), trastornos metablicos o sndromes genticos como el

Sndrome de Down. Se sugiere que existe una condicin gentica

heterognea que implica anormalidades en las vas de desarrollo del

prosencfalo ventral y las vas funcionales sinpticas (Paciorkowsky, 2011

citado en Wheless, 2012). Dentro de las causas perinatales incluyen la

hipoxia neonatal y las causas postnatales incluyen traumas, infecciones y

rara vez, tumores. (Wheless, 2012)

Manifestaciones Clnicas

Los espasmos varan mucho dependiendo del grupo muscular involucrado, la

intensidad de la contraccin y la posicin del menor durante el ataque. Los espasmos

pueden ser sutiles, breves y repentinos que pueden tener una gran variabilidad de la

frecuencia (Hrachovy, 2003 y Lux, 2004 citado en Wheless, 2012).

Normalmente los espasmos implican breves contracciones simtricas de la

musculatura del cuello, tronco y extremidades que duran hasta 5 segundos y que se

produce en partes; en la mayora de los casos hay un componente fsico que dura

menos de 1 segundo seguido por un componente tnico menos intensa pero ms

sostenida que puede durar hasta 10 segundos.

El nmero de espasmos puede variar desde unos pocos hasta ms de 100 por

crisis, la duracin de esta puede variar desde menos de un minuto a ms de 10

minutos.

Adems se incluye un patrn hipsarrtmico, que corresponde a puntas y ondas

lentas de gran amplitud, desordenadas, que varan de un momento a otro tanto en

duracin como en localizacin (Gibss y Gibbs, 1952 citado en Pozo, 2002) y una

regresin en el desarrollo, caracterstico de este tipo de sndrome. El patrn

hipsarrtmico es ms frecuente en los 2/3 de la etapa NO REM del sueo, seguido de

12

un despertar brusco, y no se produce generalmente en el sueo REM (Watanabe, 1993

y Hrachovy, 1984 citado en Wheless et al. 2012)

Diagnstico

En la gran mayora de los casos, es la observacin de los padres la que da

indicios para evaluar clnicamente la presencia del SW. Es importante el diagnstico

precoz puesto que el tratamiento puede mejorar el desarrollo neurolgico entregando

mejores resultados.

El enfoque recomendado para realizar el diagnstico es por medio de un

Electroencefalograma (EEG). El paciente debe estar hospitalizado durante 24 horas, y

durante la noche se capturan los ciclos de convulsiones que pudiese generar en los

ciclos No-REM. Esto permite excluir otros movimientos y permitir la investigacin de

otro tipo de crisis.

Si los eventos continan en el hogar se debe repetir el examen en 1 semana, as

como tambin si existe la presencia de retraso en el desarrollo.

Tratamiento

Es importante realizar un diagnstico precoz, para fomentar un tratamiento eficaz

que permite reducir la sintomatologa y a su vez el retraso en el desarrollo caracterstico

de ste sndrome. A partir del 2004 se establece que la administracin de la Hormona

Adenocorticotrpica (en adelante ACTH) y la Vigabatrina son medicamentos

posiblemente eficaces para el cese de los espasmos y la abolicin de la hipsarritmia

(Mackay, 2004 citado en Wheless et al, 2012).

La administracin de Vigabatrina a largo plazo genera los siguientes efectos

adversos: Somnolencia, cambios en el humor, reacciones psictica (Wheless et al,

2012)

13

RELACIN ENTRE EL SNDROME DE WEST Y EL SNDROME DE DOWN

Las convulsiones y la epilepsia no fueron mencionadas en la descripcin original

del SD realizada en 1886 por J. Down. Actualmente estudios avalan la prevalencia de

las convulsiones y el SD es mayor que en cualquiera deficiencia intelectual (Corbett et

al, 1975).

La aparicin de la epilepsia en personas con SD, es especifico de ciertas

edades, en algunos casos ocurre en la infancia (menores a 1 ao y en otros en la edad

adulta (mayores de 30 aos), con una distribucin bimodal, siendo igualitario en

porcentaje en ambos casos. (Pueschel et al. 1991). Los hombres tienden a tener un

inicio ms precoz de estas convulsiones. La prevalencia aumenta con la edad, llegando

a 46% en mayores de 50 aos. En general, el 8% de los pacientes con SD presentan

trastornos convulsivos: 47% son de tipo parcial, 32% son espasmos infantiles y 21%

son convulsiones generalizadas tnico clnico. (Nascimento y Gonzlez, 2011).

Fisiopatolgicamente hablando, existen muchas enzimas que son codificadas en

el cromosoma 21 extra, por lo que existe una sobreexposicin enzimtica, un consumo

excesivo de sustratos enzimticos y una superproduccin de productos metablicos. La

sobreexposicin gentica produce adaptaciones metablicas secundarias que los

sistemas de homeostasis intentan compensar. Son estos disturbios enzimticos y

metablicos, provocados por la alteracin gentica, explicaran porque las personas con

SD parecen ser ms propensas a desarrollar diversas formas de epilepsia y en algunos

casos relacionadas a trastornos congnitos cardiovasculares en los nios con SD

(Marsh et al, 2009)

En los nios, la enfermedad de Moya moya, que corresponde a una patologa

cerebrovascular oclusiva que afecta a las arterias cartidas internas y est asociada a

la formacin de colaterales arteriales, concomita con el SD, provocando que se

desarrollen convulsiones o movimientos involuntarios (Nascimento, et al. 2006), Por otro

lado, en los adultos generalmente concomitan las convulsiones con la demencia tipo

14

Alzheimer de inicio temprano, est relacionada a los defectos genticos, incluyendo las

mutaciones que resultan por la exposicin al B-amiloide (Lott, 2010)

Actualmente, se sabe que existe una mayor incidencia de convulsiones,

especialmente las asociadas al Sndrome de West en paciente con SD. Algunos nios

tienen sus primeros ataques epilpticos despus de los 3 aos, los cuales suelen ser

parciales o tnico-clnicas.

El SW, como se mencion anteriormente, presenta un patrn caracterstico de

alto voltaje, son concomitantes con el retraso en el desarrollo psicomotor y adems se

presenta hipsarrtmico. Se asocia a mal pronstico en la poblacin general, y en

especial en los individuos con SD, la presencia de espasmos infantiles parece tener

asociacin sustancial con la progresin de caractersticas autsticas (Nascimento 2011).

No existen estudios a largo plazo sobre el resultado intelectual de los nios con

SD en los cuales se haya controlado la presencia de espasmos infantiles. Segn

Nascimento & Ortez (2009), los pacientes con espasmos infantiles anormales y no

hipsarrtmicos pueden tener una progresin mala, con persistencia de las convulsiones

y deterioro severo del desarrollo psicomotor.

Existe la posibilidad de que el paciente con SD que adems presenta SW

pudiese evolucionar al Sndrome Lennox Gastaut (SLG), definido por la triada de la

epilepsia resistente a frmacos, con mltiples tipos de crisis, atnicas diurnas,

ausencias atpicas y tnicas nocturnas, que provoca deficiencia intelectual de grado

variable as como del comportamiento. (Gastaut, et al 1966; Dulac & NGuyen 1993

citado en Nascimento. 2011).

En los adultos, el tipo de convulsin que presenta es de tipo mioclnico en las

maanas y convulsiones tnico clnicas generalizadas, con demencia progresiva

(Moller et al. 2002).

15

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS

Existen variados estudios sobre el Sndrome de Down, los cuales han ido

actualizndose a lo largo del tiempo y entregando nuevas referencias tericas que

permiten el nuevo aprendizaje de estrategias y metodologas para trabajar con este tipo

de pacientes.

En Chile, los tratamientos son variados, pero siempre se fomenta el trabajo

interdisciplinario con el fin de mejorar, en gran medida, la comunicacin del nio con

SD, y que esta le permita ser un ente funcional en los distintos contextos sociales que

se presenten en su diario vivir, para as otorgar independencia.

Mientras que el SD es un campo mdico y gentico muy estudiado, el Sndrome

de West no lo es tanto. En Chile no existen estudios que avalen la prevalencia e

incidencia de esta alteracin en nios y adultos, pero si se sabe que es una patologa

que va en aumento y que deja secuelas importantes en el desarrollo de los menores

que la presentan.

En relacin a la hiptesis planteada al comienzo de esta revisin, sobre si existe

una explicacin gentica, anatmica y/o metablica que pudiese explicar la relacin

existente entre el Sndrome de West y la condicin Down en nios, se puede confirmar

que la relacin que existe es metablica, puesto que estudios revelan que el sndrome

de West detonara por una sobreproduccin enzimtica que provocara una alteracin

en la homeostasis del organismo y que ste, finalmente por su condicin gentica, no

podra controlar.

Finalmente, es de suma importancia que se puedan realizar ms estudios sobre

el Sndrome de West en el pas, y tambin sobre la relacin que hay entre este y el

Sndrome de Down, puesto que permitira a los profesionales tener un cuerpo terico

ms enriquecido, y a los terapeutas que trabajan con pacientes que presentan esta

condicin, entregarle informacin valiosa que permitir realizar planes de tratamiento

16

ms asertivos, considerando las limitaciones que puede generar este sndrome

convulsivo en los pacientes con Sndrome de Down, los cuales ya presentan un

deterioro comunicativo, cognitivo y social importante.

17

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