síndrome antifosfolipídico y embarazo
TRANSCRIPT
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)Y EMBARAZO
Dr. Luis Escobar Castro MARZO 2012
Definición Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido
de origen autoinmune (trombofilia).
Se manifiesta por: La aparición de trombosis arterial o venosa, Complicaciones obstétricas trombocitopenia moderada. Presencia en el suero de anticuerpos anti
fosfolipídicos
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Sindrome de Hughes (1.983)
Enfermedad autoinmune sistémica
Coagulopatía autoinmune adquirida
Incidencia El Síndrome Antifosfolípido (SAF) se presenta
sobre todo en mujeres (80%) Se le diagnostica entre los 20 y 40 años
Se detectan anticuerpos anti fosfolipídicos (AAF)
En 1– 5 % de jóvenes sanos No todos los pacientes con AAF
desarrollan trombosis (0.5 - 30 %)
Incidencia
En el LES (Sociedad de Reumatología USA)
40 % de pacientes de LES obtienen resultados positivos de autoanticuerpos antifosfolipídicos.
Sólo la mitad de ellas presentan trombosis o tienen abortos espontáneos.
Incidencia En pacientes jóvenes con infarto de miocardio
el 21 % ( Hamsen y col) En personas menores de 40 años con
accidente cerebro vascular se ha asociado al SAF
También se ha descrito la presencia a AAF en otras enfermedades autoinmunes como en Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren
Historia 1906: Detección primeros anticuerpos antifosfolípidos en
pacientes con sífilis.
Feinstein y Rappaport introducen el término anticoagulante lúpico por su frecuencia en pacientes con LES.
Lechner publica la incidencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con anticoagulante lúpico.
1957 Laurell y Nilsson: Primer reporte de asociación entre: Serología para sífilis falso (+); alteración de la coagulación y aborto recurrente.
Historia 1980 Firkin sugiere la relación entre aborto recurrente y
anticoagulante lúpico.
Deme et al: En 40 pacientes con Lupus eritematoso sistémico (LES) con antecedente de 1 o más embarazos: 17 pacientes sin abortos; 23 pacientes con antecedentes de 60 abortos en total presentaban una alta frecuencia de anticoagulante lúpico y Ac. anticardiolipinas.
Se ha establecido una asociación entre: anticoagulante lúpico y aborto; y, óbito fetal y RCIU con Ac. anticardiolipinas
Historia
Lockshin y col. Sugieren que en mujeres con LES los Ac. Anticardiolipinas serían un mejor test que el anticoagulante lúpico para identificar el riesgo de aborto u óbito fetal
1983: GRV Huges: describe por primera vez el Síndrome. Antifosfolípidos
Love y Santoro presentan pacientes con LES: Ac. anticardiolipinas (+) 59% pérdida fetal: Ac. anticardiolipinas (–) 5% pérdida fetal.
1990: Se descubre que Ac. Anticardiolipinas necesitan de una proteína b2-glicoproteína I del plasma para su acción (unión a fosfolípidos (LES), sobre esta glicoproteína, Ac. anti b2-glicoproteína I.
Historia 1999 Kupfermine et al. El estado de
hipercoagulabilidad aumenta el riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta RCF y PP (Trombofilias hereditarias Factor-V). Analiza además, alteraciones genéticas y mutaciones. Importancia del infarto placentario
Se evalúa la Anexina V: anticoagulante natural potente que actuaría previniendo la trombosis en la vellosidad, manteniendo la fluidez de la circulación. Ac. anticardiolipina actuarían sobre este blanco disminuyendo los niveles de Anexina V. (R. Infartos)
Anexina V
N Engl J Med, Vol. 347, Nº. 1 – July 4, 2002.
Hallazgos clásicos en una paciente con SAF catastrófico: (A) microtrombos cerebrales (flechas); los trombos de fibrina en azul. (B) Microtrombos renales, predominantemente en un glomérulo (flecha). (C) Frotis sanguíneo con esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados), indicativos de anemia hemolítica microangiopática.
Clasificación Primario:
Sin manifestaciones clínicas ni biológicas de ninguna otra enfermedad)
La mayoría no progresaran a un LES y pueden presentar períodos de remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas.
50% de las pacientes obstétricas con SAF
Clasificación
Secundario:
Asociado a otras patologías:Lupus eritematoso sistémico (LES) y otras enfermedades de naturaleza autoinmune:Esclerosis sistémica Artritis reumatoide
Clasificación
Asociado:
Infecciones Fármacos Otras de muy baja frecuencia
PATOGENIA
LOS AAF interfieren en la función normal in vivo de los fosfolípidos y de sus proteínas ligadoras, que son cruciales en la regulación de la coagulación
PATOGENIA TEORIASn Activación de células endoteliales:
Ocasionada por la unión de AAF a las células endoteliales lo que produce:
Un aumento de moléculas de adhesión
Altera la síntesis y secreción de citoquinas y prostaciclinas
Ac ACL y b2-glicoproteína I
PATOGENIA TEORIASn Daño Oxidativo del endotelio vascular:
La lipoproteína de baja densidad LDL oxidada es tomada por los macrófagos y daña las células endoteliales.
Los autoanticuerpos para las LDL oxidadas aparecen en asociación con AAC
Algunos AAC reaccionan con LDL oxidadas.
AcACL y su reacción con LDL oxidado (ateroesclerosis) produciría el daño endotelial (por LDL y ACL)
PATOGENIA TEORIASn Modulación de la coagulación:
Se basa en la acción de los AAF sobre fosfolípidos involucrados en la regulación de la coagulación unidos a proteínas.
La beta-2glucoproteína I actúa como un anticoagulante natural.
Los AAF también actúan sobre la heparina, protrombina, proteína C, tromboplastina. AAc ACL y b2-glicoproteína I (Protrombina, proteína C, anexina V, factor tisular).
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS
El descubrimiento de los AAF se atribuye a Waserman y col (10)
Los AAF son un grupo de inmunoglobulinas que reaccionan con complejos formados por fosfolípidos aniónicos de las membranas celulares y proteínas plasmáticas, que actúan como cofactores.(11)
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS
Estos cofactores son:
La b2-glucoproteìna (b2GPI) I, la protrombina, la proteína C, la proteína S; y, La anexina V (12). Proteína que inhibe la coagulación en el espacio intervelloso. pacientes con SAF
Existe un grupo de AAF que reaccionan solamente con los fosfolípidos y no necesitan de cofactores, son los que se presentan en el curso de diferentes infecciones y no están asociados a fenómenos trombóticos.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
ANTICOAGULANTE LÚPICO (A L) ANTICUERPOS ANTI-B2-
GLUCOPROTEÍNA I
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
Los AAC se determinan por medio del método de ELISA que permite la identificación del isotipo y la cuantificación de los títulos.
Anticuerpos anticardiolipina dependientes de b2GPI, que están asociados a procesos trombóticos
Anticuerpos anticardiolipina no dependientes de b2GPI, no tienen relación con las manifestaciones clínicas del síndrome.
ANTICOAGULANTE LÚPICO (AL) El AL debe su nombre al hecho que fue determinado
inicialmente en pacientes con LES
In vitro interfieren con las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos, provocando la prolongación de las mismas.
Se comprobó que los pacientes con AL tienen tendencia a presentar fenómenos trombóticos y no hemorrágicos.
La acción de estos anticuerpos es dependiente de cofactores plasmáticos: la protrombina y la b2GPI.
ANTICUERPOS ANTICOFACTORAnticuerpos anti-b2-glucoproteína I
Principal diana antigénica
Los anticuerpos anti-b2GPI son inmunoglobulinas que reconocen a esta proteína.
Diferentes estudios han relacionado la detección de anti--b2GPI de isotipos IgG e IgM con el riesgo de presentar eventos trombóticos.
Su detección puede ser de utilidad en aquellos pacientes que presentan manifestaciones clínicas de SAF, en los cuales las determinaciones de AAC y AL han sido varias veces negativas.
ANTICUERPOS ANTIPROTROMBINA
Otro grupo de autoanticuerpos con actividad AL son los anticuerpos antiprotrombina.
Se encuentran en un tercio de los pacientes con SAF.
Para su detección se utiliza el método de ELISA
Su presencia ha sido asociada a manifestaciones trombóticas en diferentes estudios.
Riesgo de trombosis en asociación con AL o enfermedad auto inmune
OTROS AUTOANTICUERPOS
Antianexina V relacionaa con pérdidas fetales Anti-proteína C Anti-proteína S Anti-trombomodulina Anti-LDL oxidada (relacionados con la
formación de placas de ateroma) Antiplaquetarios, antieritrocitarios, anticélula
endotelial, antinucleares y antimitocondriales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
2. TROMBOSIS RECURRENTES
4. REPRODUCTIVA (COMPLICACIONES OBSTETRICAS)
6. TOMBOCITOPENIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TROMBOSIS RECURRENTES
Las trombosis arteriales o venosas son las principales manifestaciones del SAF.
Estas pueden afectar a vasos de cualquier calibre y localización.
Trombosis venosa profunda Es la complicación más frecuente del síndrome y puede ser
bilateral y múltiple. Las venas más afectadas son la iliofemoral, la subclavia, la
yugular. La trombosis profunda puede afectarse con embolismo
pulmonar.
TROMBOSIS RECURRENTES Trombosis arterial
Son menos frecuentes que las trombosis venosas
Las más comunes son las que afectan a los vasos cerebrales
Puede presentarse también en las arterias retinianas, coronarias y mesentéricas
TROMBOSIS RECURRENTES
Los episodios trombóticos se producen cuando se dan otras condiciones:Inmovilización prolongadaUna operaciónEmbarazoHTAArtero esclerosisUso de estrógenos
REPRODUCTIVA. COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Aborto espontáneo recurrente,
Partos prematuros,
Muerte fetal en el segundo o inicios del tercer trimestre,
REPRODUCTIVA. COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Retardo del crecimiento intrauterino,
Preclampsia severa de inicio precoz (antes de las 28 semanas).
Síndrome de Hellp
Insuficiencia placentaria
No se conocen completamente.
Una trombosis progresiva de la microcirculación de la placenta condicionaría: Una insuficiencia placentaria, retardo en el crecimiento fetal y, finalmente, pérdida fetal.
Esta podría ser una posible explicación, pero no en todas las placentas examinadas se han hallado áreas de infartos por lo que deben de existir además otros mecanismos.
MECANISMOS PATOGENICOS
Pérdidas fetales - Abortos
Si una paciente con LES tiene AL o AAC el riesgo de aborto espontáneo en el 1er embarazo es del 30%.
Si tiene 2 o más pérdidas fetales el riesgo aumenta hasta el 70 %.
Pérdidas fetales - Abortos
Incidencia de pérdidas fetales en pacientes con abortos previos Mujeres con AAF positivos 90 %
Mujeres con AAF negativos 34 %
Riesgo de muerte fetal Los títulos de AAC aumentan del 6.5% al 15.8%
TROMBOCITOPENIA
Puede presentarse en un tercio de las pacientes con SAF
Generalmente no es tan intensa como para provocar hemorragia
Se considera moderada cuando las plaquetas están sobre los 50.000 por mm3,
No requiere tratamiento
Puede ser la manifestación de inicio del síndrome y luego desarrollar trombosis y pérdidas fetales
LABORATORIOAutoanticuerpos cardiolipina
IgG AAC Títulos positivos medios o altos Título medio (20 – 80 U) Título alto sobre 80 U
sobre 40 GPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados, ACOG, 2011)
IgM AAC Títulos positivos medios o altos Título medio (20 – 50 U) Título alto sobre 50 U
sobre 40MPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados, ACOG, 2011)
En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas tanto IgG como IgM (criterios revisados, ACOG, 2011)
LABORATORIO
Anticoagulante lúpico
Se le recomienda en pacientes con LESACL prolongado (positivo)
En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas
LABORATORIO
Anti B2 – glicoproteína I
IgG e IgM En títulos medio o alto ( sobre 20 UPL)Títulos mayores a percentil 99
En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas
LABORATORIO
V D R L (positivo) sin tener sífilis Plaquetas Pruebas funcionales tiempos de
coagulación T T P A Tiempo de tromboplastina
parcial activada
DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos mayores Aborto recurrente Muerte fetal 2º - 3er trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar, Trombosis arterial (TIA, amaurosis
fugax, AVC, etc.) Trombocitopenia
DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos menores
– VDRL falso (+).– Test de Coombs (+).– Anormalidades de
válvulas cardíacas.– Livedo reticularis.– Migraña.
– Ulceras de piernas.– Mielopatía.– Corea.– Hipertensión
pulmonar.– Necrosis avascular.
Consenso de Sapporo 1999
Criterios Clínicos Complicaciones obstétricas
Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, excluyendo anormalidades anatómicas maternas, causas hormonales o cromosómicas
Uno o más partos prematuros de un neonato morfológicamente
normal hasta las 34 semanas de embarazo, debido a pre eclampsia grave o insuficiencia placentaria
Una o más muertes no explicadas de un feto morfológicamente normal después de las 10 semanas de gestación
Trombosis
Arterial o venosa
Consenso de Sapporo 1999
Analíticos Anticoagulante lúpico
Positivo al menos 2 ocasiones Intervalo 6 semanas
Anticuerpo cardiolipina IgG e IgM en títulos medio o alto Positivo al menos 2 ocasiones Intervalo 6 semanas
CONSENSO DE SAPPORO Diagnóstico
AL MENOS UN CRITERIO CLINICO
ASF
AL MENOS UN CRITERIO DE LABORATORIO
Consenso de Sidney 2006
Criterios Clínicos
Trombosis vascular 1 o más episodios Arterial, venoso, pequeño vaso sin vasculitis (excepto trombosis superficial)
CONSENSO DE SYDNEY CRITERIOS CLINICOS Complicaciones Obstétricas
Una o más muertes fetales Uno o más partos prematuros (menos de 34
semanas) Preeclampsia – Eclampsia Insuficiencia placentaria 3 o más abortos consecutivos menos de 10
semanas
Trombosis vascular Arterial o venosa profunda
Consenso de Sidney 2006 Criterios Analíticos
Anticoagulante lúpico Positivo al menos 2 ocasiones Intervalo 12 semanas
Anticuerpo cardiolipina IgG e IgM en títulos medio o alto Positivo al menos 2 ocasiones Intervalo 12 semanas
Anti B2 GPP I IgG e IgM en títulos medio o alto Positivo al menos 2 ocasiones Intervalo 12 semanas
TRATAMIENTO
No existen acuerdos en la terapia
Autor Revista Estudios realizados Resultados
Laskin......NEJM-1997.......AAS sola v/s AAS + Prednisona R.N.V....53.5%
Rai et al....BMJ-1997....... .AAS sola v/s AAS + Heparina..... R.N.V. .. 71 %
Kutteh......AJOG-2000.......AAS sola v/s AAS + Heparina.... R.N.V....80 %
Los datos disponibles indican que la asociación AAS + heparina es el régimen de elección en pacientes con SAAF, para prevenir abortos recurrentes.
Embarazadas con “Títulos Altos” de aCL e IgG ACL, sin abortos previos, con trombosis venosa previa son candidatas a terapia con heparina a dosis plena.
Tratamiento y manejo
Durante el embarazo Se ha dado las siguientes evidencias:
Corticoides vs. Heparina Los esteroides no ofrecen ventaja
Prednisona más aspirina Prednisona 40 – 60 mg/d hasta las 24 semanas. Luego dosis decreciente hasta 10 mg. Aspirina 60 – 100 mg /d No disminuyen las muertes fetales
Inmunoglobulinas IV en dosis de 300 a 400 mg. / Kg. de peso, dosis mensuales.
Tratamiento y manejo Heparina + Aspirina Consenso de 1999 Rango de supervivencia fetal 70 – 85%
Heparina de bajo peso molecular + AAS
Warfarina Está contraindicado en el embarazo, especialmente en el primer trimestre de gestación, puede utilizarse en el puerperio.
Plasmaferesis (Recambio plasmático) Ultimo recurso
HEPARINA --- HDBP
Heparina Utilizada en 1938 por primera vez en un paciente humano, en un cuadro de T.E.P. régimen de elección en pacientes con SAAF. Dosis profiláctica: 5.000 U c/12 h Dosis terapéuticas 10.000 U o más Heparinas de B.P.M. : La evidencia actual muestra que son al menos igualmente efectivas, que la heparina no fraccionada en pacientes embarazadas con T.V.P. aguda.
Dosis promedio de la enoxiparina: 60 – 80 – 100 mg/día el 1º, 20 y 3er trimestre del embarazo respectivamente
La heparina en todas sus formas no cruza la placenta.
Heparina B.P.M. produce menos trombocitopenia y osteoporosis.
Héctor Leon. Uso de anticoagulantes en Obstetrcia . Chile 2001
Tratamiento y manejo
Heparina más aspirinaLos resultados perinatales mejoran con el uso de heparina y ácido acetil salicílico 75 – 100 mg./d.
rango de Sobrevivencia Fetal 70 a 85 %
Heparina 5.000 UI c/12 h (o de bajo peso molecular) vía subcutánea.Acido acetilsalicílico 100 mg/día. Una vez establecida la vitalidad
embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea).
Como usar heparina o HDBPAl principio (primeras 10 semanas) y Al final 48 horas previas al parto y primeras 24 horas postparto.La dosis de heparina se ajusta para prolongar el KPTT (tiempo parcial tromboplastina kaolin) a 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 h, después de indicada.
Angel Correa y col. Rev chilena de Ginecología y Obstetricia
Tratamiento y manejo
2 grupos Con antecedentes trombóticos
Anticoagulación profiláctica durante todo el embarazo y 6 semanas del postparto
Aspirina en bajas dosis Sin antecedentes trombóticos
Vigilancia clínica Heparina antes del parto y anticoagulación 6
semanas en el postparto
TRATAMIENTO
Cuadro clínico
Primera opción
Segunda opción
Menos 3 abortos sin muerte fetal
Aspirina Heparina + aspirinaHasta las 20 semanas
Más de 3 abortos1 muerte fetal
HBPM (profilaxis)
+Aspirina
HBPM 40 mg/dEn 22ª semanas c/12 h
Con trombosis
HBPM (dosis terapéutica) + Aspirina
SAF Y EMBARAZO TRATAMIENTOAnalía Sánchez IX Congreso argentino de hemostasia y trombosis
Tratamiento y manejoEscenario clínico Recomendación terapéutica
AAF, sin historia de SAF (no pérdidas gestacionales ni trombosis)
Ningún tratamiento o dosis bajas de aspirina; suspender aspirina 3-5 días antes del parto
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o preeclampsia severa (sin historia de trombosis vasculares)
Dosis bajas de aspirina + HBPM dosis profilácticas (p.ej enoxaparina 1mg/Kg/d)1; suspender aspirina 3-5 días y heparina 6-24 horas antes del parto; reanudar heparina 6-8 horas después del parto y mantener 6 semanas
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o preeclampsia severa (con historia de trombosis vasculares)
Dosis bajas de aspirina + HBPM dosis terapéuticas (p.ej. enoxaparina 1mg/Kg/12h)2; suspender aspirina 3-5 días y heparina 6-24 horas antes del parto; reanudar de nuevo anticoagulantes orales (o heparina) 6-8 horas después del parto
José Manuel Porcel Manejo del síndrome antifosfolipídico 2010
Tratamiento y manejo
Los anticoagulantes orales Se utilizan durante el postparto, ajustada a
un INR (International normalized radio)
Por el alto riesgo trombogénico durante el peri y postparto, es recomendable reiniciarlo a las 12 horas postparto y mantenerlo por tres meses.
Tratamiento y manejo
Calcio
Administrar 1 g de calcio diario debido al efecto osteopénico de la heparina.
Control materno fetal
Frecuente Equipo médico multidisciplinario Evaluar la función hematológica, renal Monitoreo materno fetal Perfil biofísico Ultrasonido Doppler:
Monitorizar una adecuada circulación útero placentaria, por lo menos una vez al mes.
A partir de las 34 semanas control semanal
Terminación del embarazo La interrupción de la gestación
Estará dada por la existencia de compromiso materno fetal
Complicaciones serias a cualquier edad gestacional
Sin complicaciones a las 37 semanas de gestación Parto normal o cesárea, no hay evidencia de la
ventaja de la cesárea
Tratamiento pos parto
En el puerperio Anticoagulantes orales entre las 6 a 12
semanas que siguen al parto. Continuar con aspirina
Medidas preventivas Prevención Primaria
Se recomienda la vigilancia estricta durante el embarazo que incluye la valoración con Doppler duplex del sistema venoso de las extremidades inferiores.
Profilaxis secundaria Debe recibir tratamiento completo durante todo el
embarazo. Manejo multidisciplinario. Evitar riesgos a largo plazo.
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
GRACIASS Dr. Luis Escobar C.