TROMBOFILIAS

EMBARAZOFrancisca García Yáñez – VII año.Internado Ginecología y Obstetrica – HOSCAEnero 2014

Fisiología Embarazo

Aumento fibrinógeno 20 a 200%

Aumento niveles FT coagulación dependientes

de vitamina K.

Resistencia Proteína C activada

Descenso niveles Proteína S:

PS Libre 2T: 30%

PS libre 3T: 24%

Diminución velocidad flujo venoso EEII

INTRODUCCION

Definición: “Grupo heterogéneo de trastornos de los mecanismos hemostáticos que pueden

predisponer a Trombosis”

Patologías predisponentes a Trombosis: 3,5-6%.

30% pcte TVP (50% s/ etiología esp)

ETEV Emb 50% Trombofilia subyacente.

33% anteparto, 66% Post parto (> CSR)

INTRODUCCION

RCIU SHE MFIUAborto

recurrenteDPPNI

CLASIFICACION

Trombofilias Hereditarias

Déficit Proteína C Déficit Proteína S

Déficit ATIII Hiperhomocisteinemia

Resistencia Proteína C Activada

Trombofilias Adquiridas

Síndrome Antifosfolípidos

Neoplasias

Insuficiencia Renal

PREVALENCIA EMBARAZO

SAF 3-6% 0.6%

FVL 5-9% 2-5%

FII G20210A 2-6% 1%

Hiperhomocistein

emia

5% ?

Déficit proteína C 0.3% 10%

Déficit proteína S 0.08% <0.5%

Déficit ATIII Infrecuente 40%

FACTORES DE RIESGO

TROMBOFILIASFactores de Riesgo Trombofilias

Antec familiares trombosis <45 años

Trombosis EEII sin etiología clara

TEP sin etiología clara

TIA sin etiolgía clara

ACV trombótico/embólico

Aborto recurrente causa no explicada

PE severa y/o inicio <30 semanas

Obito fetal causa no explicada

RCIU severo causa no explicada

Trombosis y tromboembolismo neonatal

Púrpura fulminans neonatal

Fenómenos trombóticos placenta y cordón umbilical

Trombosis mesentérica

SINDROME ANTICUERPOS

ANTIFOSFOLIPIDOS

AB alta especificidad por Fosfolípidos (-)

(descritos en relación con LES, condiciones protrombóticas y aborto recurrente)

Circulación arterial

Territorio cerebral

Territorio esplácnico

Extremidades

Circulación venosa

Territorio venoso

Extremidades

Presencia de Anticuerpos antifosfolípidos circulantes:

Anticoagulante lúpico/Anticardiolipas.

Existencia manifestaciones

trombosis

Aborto recurrente

RCIU

PE inicio precoz

Muerte fetal in útero

CLASIFICACION

SAF

Primario

50% SAF en embarazo.Mayoría no

progresa a LES

Períodos de remisión.

Bajo riesgo manifestaciones

trombóticas.

Secundario

Presente en pctes con LES u

otra ETC.

Asociado a otras condiciones

Infecciones, fármacos.

ANTICUERPOS

Anticuerpo Anticoagulante

lúpico

Inhibición coagulación sin factor específico

Reducción generación Trombina (reducción

coagulación)

Anticuerpo Anticardiolipinas

Detección AB contra Treponema Pallidum

Unión a Proteínas

Tromboembolismo > Vasculitis

Activación endotelial + Aumento niveles Trombina

Unión AAC a Anexina V Trofoblasto

SOSPECHA

Historia Médica u Obstétrica sugerente SAF.

3 o más AE <10 semanas.

Pérdida fetal tardía.

Parto pretérmino <34 semanas asoc a PES, E, RCIU.

Insuficiencia placentaria

CLINICA

•Aborto Espontáneo Recurrente:

•Muerte fetal

•RCIU

•PE severa

Reproductivas:

•Trombosis Arterial

•TIA

•ACV

•Amaurosis fugaz

•Trombosis Venosa

•> EEII

•Pulmonar

Vascular:

•Trombocitopenia

•Alt válvulas cardíacas

•Livedo reticularis

•Ulceras EEII

•Migraña

•Mielopatía

•Corea

•HTTP

•Test Coombs

Otros:

DIAGNOSTICO

1 criterio clínico mayor (alteración Reproductiva/Vascular)

Pérdida reproductiva recurrente

ETE idiopáticosI

Otros: RCIU, DPPNI, PE recurrente

1 Prueba serológica (+)

ACP (IgG) titulosmoderados/altos (>20

ACL (+)

VDRL FP *Confirmación: repetir 6 semanas.

PRR:

•1 o más MF <10 semanas

•1 o más Partos Prematuros

<34 semanas asoc a PES, E o

IP.

•3 o más AE <10 semanas.

TRATAMIENTO

Monitorización:

•Función renal, hematológica.

•US Doppler (mensual)

•MF*

Interrupción Embarazo:

•Patología materna/fetal o desde 37 sem.

HNF

5000 UI c/12 hrs/SC

10 sem – 48 hrspre parto y 24 hrs post parto

AAS

100 mg/día/VO

Desde viabilidad

fetal.

TACODesde 10

semanas – 48 hrs pre parto.

Reinicio 12 post-parto por

3 meses.

Calcio

1 gr/día

HBPM

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

TH Alto Riesgo ETEV

Déficit ATIII

FVL Homocigoto

FIIG20210A

Principal FTR

ETEV: Antec

personal/familiar

ETEV

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

50% RR

Recurrencia

Estudio TH

Antecedentes personales ETEV idiopática o asco a FTR

Menor

Aborto recurrente >10 semanas o 1 MFIU

Antec: PE, Sd. HELLP, DPPNI, RCIU.

Sin ETEV y Antec familiares ETEV

Sin ETEV y Antec familiares TH.

Antec complicaciones obstétricas por insuficiencia

placentaria.

MUTACION FACTOR V

LEYDEN

Resistencia del

FT V a la Proteína

C

Proteína C

impide

activación FT V

Heterocigoto: 5-

10x

Homocigoto: 50-

100x

Hasta 40% ETEV

Embarazo

DEFICIENCIA ANTITROMBINA III

Sin disminución

fisiológica

Embarazo

Eº Patológicos:

PE

INF Hepáticas

Hígado graso

agudo

CID

Fenómenos

trombóticos

21

mutaciones

40-70%

incidencia TVP

y TEP

Requiere

tromboprofilaxis

DEFICIENCIA PROTEINA C Proteína dependiente de Vitamina K.

Síntesis hepática.

Acción previa activación por Trombina.

Mecanismo acción: Inactivación factores Va y VIIIa.

160 mutaciones descritas.

DEFICIENCIA PROTEINA S

Síntesis hepática.

Dependiente Vitamina K.

Mecanismo acción: Forma libre Unión a

Proteína C activada = Potenciación actividad

anticoagulante.

Embarazo: Disminución 40-50%, precoz, persistente hasta Puerperio.

1/30.000

HIPERHOMOCISTEINEMIA

Metionina

RemetilaciónMetionina

sintetasa (MS)

Vitamina B12

Grupo metilo deriv. Acido Fólico (MTFR)

TransulfuraciónCistationina B-sintetasa (CBS)

Vitamina B6

Mutación

Enzimática

Deficiencias

Nutricionales

• CBS

• 1/200.000

• Asoc defectos congénitos

• Ateromatosis prematura

• 50% Trombosis

• MTFR

• Mutaciones

• Deficiencia

• Alteraciones MTB VT B12

Hipotiroidismo

Cáncer

Insuf. renal

HIPERHOMOCISTEINEMIA

Hiperhomocisteinemia

Disfunción endotelial

Disfunción Plaquetaria

Tratamiento

Acido Fólico

Vitamina B6

Vitamina B12

Riesgo

Trombosi

s 15%

DIAGNOSTICO

Dificultad Diagnóstico.

SOSPECHA

Exámenes diagnósticos Trombofilias

FASE I

VDRLAb ACL

Ab ACP, AAN, Anti DNA, C3, C4, FR

FASE II

Antitrombina III(Niveles, examen funcional y antigénico)

Proteína C, resistencia a proteína C activada, niveles Homocisteína

Descartar

SAF/ETC

Evaluación trastornos

específicos

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

Hipercoagulabilidad

Embarazo

Parto

Puerperio

Trombofilia

Prevención Primaria

Sin historia actual/previa

trombosis

Prevención Secundaria

Episodio trombosis diagnóstico/con

historia previa

Eventos

trombóticos

Placenta

HNF

• Aumento actividad ATIII Inhibición FT II, Xay agregación plaquetaria

• Vida media corta

• No cruza placenta/leche

• No teratogénica

• Control TTPK

• Trombocitopenia, alergias, osteopenia

HBPM

• Unión selectiva ATIII

• Vida media más larga

• Sin efecto sobre TTPK

• Control con medición plasmática actividad anti Xa.

ACO

• Bloqueo FT Coagulación dependientes Vitamina K

• Sin paso leche

• Warfarina: hipoplasia nasal, hipertelorismo, alteración epífisis huesos largos.

• No más alla 36 semanas

ANTICOAGULACION

TERAPEUTICA

Válvula cardíaca protésica

FA

Evento Isquémico (TIA/Angina)

TVP/TEP este Embarazo

Déficit ATIII

FVL (homocigoto)

FII G20210A

Déficit Proteína C

ANTICOAGULACION

PROFILACTICA

Trombofilia hereditaria bajo riesgo + Antec TVP

Inmovilización/reposo en cama prolongado

SAF

Antec TVP idiopática

CONDUCTA

AAS

Pérdida

Reproductiva

CESAREA

Bajo Riesgo

•Deambulaciónprecoz

Riesgo Moderado

•HBPM/Vendas elásticas

Alto Riesgo

•HBPM y vendas elásticas

BIBLIOGRAFIA

1. Guía Perinatal 2013.

2. Díaz L, Soza L, Medina R, Briozzo L, Alonso J,

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Embarazo. Hematol 2012; 16 (2); 86-92.

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trombofilia hereditaria. Rev Chil Obstet y

Ginecol 2003; 68 (3): 458-470