síndrome de-anticuerpos-antifosfolípidos-5
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Aganza León Yessica Terezita
Cruz Zamora Tania Alexandra
Miranda Romo Fernanda Sofía
Ruffo Pilar
Salgado Salomón Miguel Alberto
Sánchez Tena Michelle
Vázquez Mendoza Anahí Elizabeth
Equipo #7:
INTRODUCCIÓN
Enfermedad autoinmune, sistémica que se caracteriza por trombosis recurrentes en personas jóvenes,
Abortos espontáneos recurrentes, trombocitopenia y niveles altos de Aafl.
Anticoagulante de Lupus AL
Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM
Anticuerpos IgG IgM anti-beta 2 glicoproteina 1
Las personas con SAF pueden tener LES, aunque también se puede presentar en personas sanas.
No presentatrastornoautoinmunede base
Presenta trastorno autoinmune de base
LES
EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia del SAF primario en población general es desconocido
Secundario, en mujeres con LES es de 30 %De 1 a cada 20 por cada 100 000 mujeres
Este síndrome ocurre principalmente en mujeres jóvenes de edad fértil, raramente se presenta en niños y solo 12 % de los pacientes superan los 50 años
Distribución mundial
Como bien se plantea en la bibliografía médica, el SAF puede contribuir en
la frecuencia de accidentes cerebrovasculares, especialmente en
individuos jóvenes, en la ocurrencia de infarto agudo del miocardio, de
enfermedad cardíaca coronaria y de anomalías valvulares.
Otra manifestación importante del SAF es la comúnmente fatal forma
catastrófica, con un índice de mortalidad de 50 %, la cual puede ocasionar,
de manera acelerada, insuficiencia multiorgánica; esta forma solo ocurre
en menos de 1% de todos los pacientes afectados con dicho síndrome.
La causa actual de SAF es desconocida, pero se plantea que es multifactorial
Puede comprometer casi cualquier órgano, pero solamente la
y las recurrentes están incluidas en los criterios
diagnósticos actuales.
Anticuerpos dirigidos
contraFosfolípidos cargados
negativamente
localizados en las
membranas celulares (células
endoteliales, monocitos y
plaquetas) en momentos
claves del ciclo celular.
por medio de receptores se
hace una vía de
señalización que culmina
con
Expresión de
moléculas de
adhesión
aumentan la
adhesión celular y
formación de factor
tisular que lleva al
paciente a un estado
protrombótico
•Individuos susceptibles tras la exposición incidental a agentes infecciosos o en el medio de las enfermedades reumáticas tales como lupus eritematoso sistémico (LES).
•Además del anticoagulante del lupus son útiles con fines diagnósticos los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos anti-β2 glicoproteína, ambos detectables mediante prueba de ELISA (ensayo de inmunoabsorcencia ligado a
Una vez
que los AAF
están
presentes
Se requiere
un
“segundo
golpe”
Tabaquismo,
inmovilización
prolongada,
embarazo,
puerperio,
anticonceptivos
orales, terapia de
reemplazo
hormonal,
hipertensión,
hiperlipidemia y
síndrome
nefrótico.
Proteína de cadena única altamente glicosilada conformada por 326 aminoácidos, que se une con avidez a fosfolípidos de carga negativa como la cardiolipina, fosfatidilserina y fosfatidilinositol – Función desconocida.
Una vez la proteína se ha unido a los fosfolípidos, la β2GP1 hace cambios conformacionales en su estructura, lo cual culmina con la exposición de epítopes ocultos.
Los Anticuerpos anti-β2GP1 (Acβ2GP1) entran en acción, debido a
La unión de estos tres
componentes, forman un
complejo que se encuentra
disponible para interactuar
en diferentes reacciones
homeostáticas y en
diversos receptores
celulares
β2GP1
Fosfolípido
anticuerpo
Inmunoglobulina tipo IgG, IgA o una mezcla de las dos que interfiere con las reacciones de coagulación dependientes de fosfolípidos.
Los anticuerpos no están dirigidos contra los factores de coagulación sino contra ciertos epítopes de fosfolípidos aniónicos.
Aumentado en diferentes entidades clínicas como enfermedades autoinmunes, exposición a drogas y antibióticos, infecciones bacterianas, virales o protozoarias y desordenes linfoproliferativos.
Los anticuerpos con actividad anticoagulante de lupus son importantes porque correlacionan fuertemente con las complicaciones trombóticas y obstétricas del síndrome.
La correlación entre anticuerpo antifosfolípido y síntomas clínicos es variable por diversos factores. Sin embargo, hay evidencia de:
Se asocia con
Trombosis
venosa en
LES y en la
población
general
Ataque
cerebral en
LES y en la
población
general.
Pérdida fetal
después de
10 semanas
de gestación
Predice
trombosis
venosa y
pérdida fetal
mayormente
que
anticuerpos
anticardiolipi
na
Lípido aniónico, componente de las membranas celulares, también es componente de las lipoproteínas.
Está compuesta por una unidad dimérica formada por cuatro ácidos grasos con dos cargas negativas.
Juega un papel importante en la mitocondria al interactuar en el proceso de la fosforilación oxidativaCardiolipina
El Anticuerpo Anti-Cardiolipina (aCL) es un autoanticuerpodirigido contra los complejos fosfolipidos-proteínas de las membranas celulares, generalmente son de la clase IgG.
Requieren la presencia de β2GP1
Dentro de los mecanismos fisiopatológicos propuestos para el anticuerpo aCL se encuentran:
interferencia con la producción endotelial de prostaciclina, interferencia de la vía de la trombomodulina ya sea en la modulación de la proteína C o en la amplificación de la respuesta mediada por la proteína S, interferencia en la función de la antitrombina, promoción de la activación plaquetaria con la interacción mediada por fosfolípidos o por interferencia en el paso de prekalikreína a kalikreína
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica del síndrome antifosfolípido es diversa y puede afectar todos
los sistemas de órganos.
La trombosis venosa y sus complicaciones son más comunes que las arteriales.
Otros vasos como los renales, hepáticos, subclavia y vasos retinianos, los senos cerebrales y la vena cava, se afectan con mayor frecuencia que en trombosis no
relacionadas con el SAF.
En una serie de 1.000 pacientescon APS ya sea enfermedadprimaria o autoinmune asociada,las diversas enfermedadescaracterísticas eran:
• La trombosis venosa profunda (TVP) –32%
• Trombocitopenia – 22%
• Livedo reticularis – 20%
• Stroke – 13%
• Tromboflebitis superficial – 9%
• La embolia pulmonar – 9%
• Pérdida fetal – 8%
• El ataque isquémico transitorio – 7%
Trombosis son el sello de APS
Las trombosis venosas son
más comunes que las
trombosis arteriales.
El riesgo de trombosis tanto
venosa como arterial y/o
tromboembolismo se incrementa
en individuos con pruebas positivas para el lupus anticoagulante (LA)
Otros sitios de trombosis venosa incluyen la
pelvis, renal, pulmonar, hepática, portal, axilar,
subclavia, ocular, y los senos cerebrales, así
como la vena cava inferior
Trombosis arterial el sitio más común es en la
vasculatura cerebral, por lo general en la forma
de un derrame cerebral o ataque isquémico transitorio
Son otro sello distintivo de APS.
Incluir la muerte del feto después de 10 semanas de gestación, parto prematuro debido a la
preeclampsia severa o insuficiencia placentaria, o las pérdidas embrionarias (<10 semanas de
gestación).
La pérdida fetal en pacientes con SAF
En pacientes aposición con preeclampsia o el síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y bajo recuento de plaquetas en asociación con el embarazo).
accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio son las manifestaciones neurológicas más comunes de APS. Un accidente cerebrovascular trombótico que ocurre en un paciente joven sin factores de riesgo evidentes para la enfermedad cerebrovascular es una configuración clásica en la que a sospechar APS [2].
síndrome de Sneddon, que se caracteriza por livedo reticularis generalizadas en asociación con un accidente cerebrovascular, tiene también ha descrito en los pacientes con SAF [41,42]. En casi la mitad de todos los casos, el síndrome de Sneddon es asociada con detectable AAF [41].
Los déficits cognitivos y / o lesiones de sustancia blanca se han asociado con APS [43,44]. El grado de reportadocognitivos rangos déficit de hallazgos sutiles de la amnesia global transitoria al cognitiva permanente y profundamarcha. Los déficits cognitivos reportados en APS a veces, pero no siempre se asocian a la sustancia blancalesiones. Como un ejemplo, los déficits cognitivos se evaluaron en un estudio de 60 pacientes con APS primaria o secundaria que se sometieron a pruebas neuropsicológicas integral [21]. Los
Anomalías del
Característica
común de APS
Atribuido a la trombosis vascular
Y a una lesión directa del tejido neuronal.
anormalidades hematológicas - La trombocitopenia se observa con frecuencia en pacientes con SAF, con una incidencia de entre 22 y 42 por ciento [58]. La frecuencia de la trombocitopenia es mayor en SLEassociated APS que en SAF primario. El grado de trombocitopenia es generalmente moderada, con un recuento de plaquetas por lo general en el rango de 100.000 a 140.000 / microL, y rara vez se asocia con eventos hemorrágicos. La trombocitopenia no descarta la aparición de complicaciones trombóticas de la APS.
Los déficits cognitivos fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con SAF (42 frente a 18 y 16 por ciento de los controles sanos y enfermedades, respectivamente).
La disfunción cognitiva en los pacientes con SAF se asoció con la presencia de livedoreticularis en el examen físico y con el hallazgo de lesiones de la sustancia blanca del cerebro en imágenes de resonancia magnética (MRI).
No se detectó ninguna relación entre la disfunción cognitiva y la enfermedad del sistema nervioso central anterior(Por ejemplo, derrame cerebral).
Otras anormalidades hematológicas notificadas con APS incluyen necrosis de la médula ósea y diversos síndromes microangiopáticos trombóticos, incluyendo la púrpura trombótica trombocitopénica (TTP) y el síndrome urémico hemolítico (SUH) [58].
La anemia hemolítica autoinmune es otra, mucho menos común, la anormalidad hematológica que se ha observado en APS [58]. En casos raros de APS, se puede producir necrosis de la médula ósea, especialmente en casos de trombosis sistémica generalizada.
La afectación pulmonar -
Los pacientes con SAF pueden desarrollar diversas manifestaciones pulmonares incluyendo la enfermedad tromboembólica pulmonar, hipertensión pulmonar tromboembólica y nonthromboembolic(hipertensión arterial pulmonar), trombosis arterial pulmonar, microtrombosis pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda y hemorragia alveolar difusa
La afectación cardíaca - Las manifestaciones cardiacas de APS más comúnmente implican las válvulas, incluyendo valvularespesantes y válvulas nódulos (también conocidos como vegetaciones no bacterianas o Libman Sacksendocarditis) (cuadro 1) [20,6570].La válvula mitral está más frecuentemente implicado, seguido de la válvula aórtica [71]. Participación de las válvulas mitral y aórtica puede conducir a insuficiencia valvular y, rara vez, a la estenosis [6870].lesiones de la válvula aórtica, especialmente los nódulos, están altamente asociados con el riesgo de accidente cerebrovascular [72,73]. El riesgo de enfermedad de la válvula cardíaca es mayor en pacientes con LA o inmunoglobulina G (IgG) aCL (O 6) que aquellos con IgM aCL (O 3) [74].Los pacientes con SAF también tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria. El infarto de miocardio puede ser debido a tromboembolia coronaria, aterosclerosis acelerada que conduce a una ruptura de la placa, o trombosis microvascular (detectado por MRI) con una cama
Gastrointestinal participación -
Los pacientes con APS pueden tener la isquemia que implica el esófago, el estómago, el duodeno, yeyuno, íleon o colon resultando en sangrado gastrointestinal, dolor abdominal, un abdomen agudo, necrosis esofágica con perforación o gástrico gigante o atípico ulceración duodenal [84].
El infarto esplénico o pancreática también puede ocurrir [20]. Además, el hígado puede estar implicado; trombosis venosa hepática o portal puede resultar en el síndrome de BuddCh ari, enfermedad hepaticvenoocclusive, infarto hepático, hipertensión portal y cirrosis
SAF catastrófico -Un pequeño subgrupo de pacientes con síndrome antifosfolipídico (SAF) tiene generalizadaenfermedad trombótica con fallo multiorgánico, que se llama "SAF catastrófico."Las trombosis en esta configuración típicamente implican múltiples pequeños vasos sanguíneos en diversos órganos en lugar de un gran recipiente de la trombosis venosa profunda o un accidente cerebrovascular, aunque el último puede ocurrir. criterios preliminares propuestas a efectos de clasificación se han publicado y validado (tabla 2).Se han propuesto algoritmos de diagnóstico adicionales para facilitar el reconocimiento temprano deSAF catastrófico [93]. Los pasos importantes en los algoritmos propuestos incluyen:Historia de la APS y / o anticuerpos antifosfolípidos (AAF)● Tres o más nuevas trombosis de órganos dentro de una semana● Biopsia de confirmación de un trombo micro● La exclusión de otras causas de la trombosis múltiple de órganos o microtrombosisEntre 1000 pacientes con los APS seguido por una media de siete años, sólo ocho (0,8 por ciento) desarrolladoSAF catastrófico [20].En la mayoría de estos pacientes, la implicación multiorgánica estaba presente en el momento del diagnóstico de APS
El SAFC es la primera manifestación del SAF
Su frecuencia es baja <1% de
los pacientes con SAF
Se caracteriza por múltiples eventos
oclusivos vasculares, afectan
simultáneamente el parénquima de
diferentes órganos
Se desarrolla en un corto
período de tiempo
•30 – 60 %
Infecciones
•14%
Cirugías o traumatismos
•7%
Suspensión de anticoagulantes orales
•6%
Complicaciones obstétricas
Neoplasias
Anticonceptivos orales
Exacerbación del Lupus
Se exponen
los
fosfolípidos
aniónicos en
la superficie
célular
Las
proteínas
fijadoras
como B2 –
GP1
reconocen
los
fosfolípidos
y se unen a
ellos
Si existen Ac
anti B2-GP1
circulantes
se unirán a
este
complejo
Induciendo la activación
de la célula con la
liberación de Factor
Tisular (FT), moléculas
de adhesión, IL-8, C3b,
C5a, entre otros
Otro mecanismo incluye la activación de leucocitos y plaquetas aumentando su adhesión al endotelio vascular, promoviendo la microtrombosis y favoreciendo la liberación de proteasas y radicales libres
La disfunción orgánica múltiple es consecuencia de la microangiopatía trombótica aguda que afecta vasos de pequeño calibre en varios órganos
El 72% de los pacientes son mujeres, con una media de edad de 37 años
El 46% con diagnostico de SAF primario y el 40% SAF secundario a Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
La mayoría de los pacientes presentan:
Además existe disfunción hepática 33%, gastrointestinal 25%, esplénica 19%
Insuficiencia renal 71%
Complicaciones neurológicas,como:accidente cerebrovascular o encefalopatía
60%
Manifestaciones en piel, como:Ulceras, necrosis, acrocianosis y equimosis
50%
Los más comunes incluyen:
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
Ac aPL altos > 50
Ac anticardiolipinas aCL
Anti B2 – GP1
Anticoagulante Lúpico (AL) positivo
Debe poseer los siguientes 4 criterios:
1. Comprende 3 o más órganos, sistemas o tejidos
2. Desarrollo de las manifestaciones clínicas simultáneamente o en menos de 1 semana
3. Confirmación por histopatología de la oclusión en vasos de pequeño calibre en por lo menos 1 órgano o tejido
4. Confirmación de los Ac aPL (AL, aCL o anti B2 – GP1)
Tiene los 4 criterios pero afección sólo en 2 órganos/ sistemas y/o tejidos
4 Criterios pero ausencia de confirmación de laboratorio
Criterios 1, 2 y 4
Criterios 1, 3 y 4
La asociación de Heparina IV, altas dosis de corticoides IV, inmunoglobulinas y plasmaféresis (PF) son las bases del tratamiento
Los corticoides están recomendados para disminuir el SIRS y la excesiva liberación de citosinas
La plasmaféresis es considerada efectiva y segura, remueve Ac, citosinas, TNF y complemento
La utilización de IgG esta basada en su capacidad para bloquear Ac y actuar sobre el sistema de complemento y citosinas
Régimen habitual
Heparina IV 400 UI/Kg/d
Metilprednisolona IV 500 – 1000 mg/d durante 1 – 3 días
Plasmaferesis durante 7 – 10 días
IgG IV 400 mg/Kg/d durante 5 días
Hemorragia lineal subungueal
Livedo reticular
Necrosis cutánea y de miocardio
Trombosis venosa superficial
Gangrena digital
Ulceraciones de la piel
Anetodermia
Livedo racemosa
Trombosis vascular Morbilidad en el embarazo:-una o mas muertes
inexplicables en el feto-Uno o mas nacimientos prematuros-tres o mas abortos espontáneos
Lupus anticoagulante en plasma
Anticuerpo anticardiolipina
Anti Beta2 glicoproteína anticuerpo de IgG
pacientes con anticuerpos aAFL y manifestaciones clínicas de Microangiopatía trombotica:
Purpura trombocitopénica trombotica
Enzimas hepáticas elevadas
Trombocitopenia
generados por daño y perturbación de las células endoteliales
• Suspender el uso de contraceptivos (estrógenos)
• Abandonar el habito de fumar
• Tratar factores de riesgo vascular
• Profilaxis con heparina
•anticoagulantes a largo plazo con antagonistas de la vitamina K, Warfarina