Síndrome por Anticuerpos Antifosfolípidos

Quintero Padilla L. Emmanuel 1214183 492 – BReumatología – Dr. Pablo VillaseñorUABC

Definición Es un desorden trombofílico autoinmune, sistémico y

adquirido, definido por la ocurrencia de trombosis arterial y/o venosa y morbilidad en el embarazo ligados a la presencia de anticuerpos dirigidos contra complejos de proteínas – fosfolípidos¹.

Es una trombofilia adquirida mediada por autoanticuerpos que se caracteriza por trombosis venosa o arterial repetitiva, complicaciones del embarazo en presencia de autoanticuerpos contra las proteínas plasmáticas que se ligan a fosfolípidos².

1. Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.

2. Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.

1906 se describieron los

primeros aFL

1941 se identifica

la cardiolipi

na.

1950 px con LES.

Anticoagulante lúpico

1983 se desarrolla el primer examen ELISA vs

aCL.

1985 se acuña el

término de Sx por

Anticuerpos Antifosfolíp

idos.

Historia

• San Román, M. R.; et all. “Reumatología para el Clínico”. 1ra edición. 2011. Editorial Alfil. Cap. 10

1 – 5% población general.

30 - 40% pacientes con LES.

6 – 15% pacientes con otras conjuntivopatías.

Prevalencia y Epidemiología

• Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.

Clasificación

Primario

Catastrófico

Secundario

SAAF

• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.

Anticuerpos

Antiocardiolipina (aCL)

Anticoagulante lúpico (AL)

Antiβ2 glucoproteína 1 (antiβ2GP1)

1. Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.

2. Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.

Se desconoce el elemento que induce la formación de autoanticuerpos.

Se cree que hay una combinación de atribución genética y ambiental para desarrollar SAAF; es decir, es multifactorial.

Etiología y Patogenia

SAAF

Genética

Hormonas

Infecciones

• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.

Etiología y Patogenia• Asociación con HLA – DR1, -

DR7, Drw53.Genétic

a• Estrógenos.Hormon

al• Infecciones que han sido relacionadas con la

producción de AAF: VIH (49%), VHC (20%), lepra (43%), sífilis (8 – 67%), CMV, VZV, EBV, rubeola y adenovirus.

Infecciones

• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.

Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL), interaccionan con antiB2-GP1, protrombina, proteína C y S, anexina A5, inhibidor del factor tisular, proteínas del sistema fibrinolítico y otras proteínas de la cascada de la coagulación como factores XII, XI y VII.

Fisiopatología

• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.

↑ FT Activa VII y vía extrínseca

Liberación gránulos

• Imágenes tomadas de Robbins y Cotran: Patología Estructural y Funcional. ElSevier. 2009. Cap. 4.

Manifestaciones ClínicasTrombosis venosas

Trombosis venosa profunda

39%

Lívedo reticularis 24%Tromboembolia

pulmonar14%

Tromboflebitis superficial

12%

Trombosis en otros sitios

11%

Trombosis arterialesEVCs 20%

Engrosamiento y disfunción de válvulas

cardiacas, vegetaciones de Libman – Sacks o ambos

14%

Episodio isquémico transitorio

11%

Isquemia miocárdica 10%Úlceras extremidades

inferiores, gangrena de dedos

9%

Trombosis arterial extremidades

7%

Trombosis arteria retiniana y amaurosis fugaz

7%

Isquemia vísceras órganos y necrosis avascular de

huesos

6%

Demencia por múltiples infartos

3%

Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw Hill. Cap. 320.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones neurológicas

Migraña 20%Epilepsia 7%

Corea 1%Ataxia cerebelosa 1%

Mielopatía transversa 0.5%

Manifestaciones osteoarticulares

Artralgias 39%Artritis 27%

Manifestaciones obstétricasPreeclampsia 10%

Eclampsia 4%

• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.• Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw

Hill. Cap. 320.

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones fetalesPérdida fetal

temprana (<10 semanas)

35%

Pérdida fetal tardía (≥10 semanas9

17%

Parto prematuro entre los productos

vivos

11%

• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.• Longo, D. L.; Kasper, D. L.; et all. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. 18va edición. McGraw

Hill. Cap. 320.

Manifestaciones hematológicas

Trombocitopenia 30%Anemia hemolítica

autoinmune10%

OtrasEnfermedad RenalSx Budd - Chiari

…

Criterios de DiagnósticoCriterios Sidney (2006) de investigación para el

diagnóstico de síndrome antifosfolípido.Clínicos:• Trombosis vascular (uno o más episodios de trombosis arterial,

venosa o de vasos pequeños). Para el Dx histopatológico se debe presentar evidencia de que NO hay inflamación en la pared del vaso.

Morbilidad del embarazo atribuible a insuficiencia placentaria incluye:• ≥3 abortos involuntarios espontáneos recurrentes no explicables

por otras causas, antes de la 10 semanas de gestación.• ≥1 pérdidas fetales después de la 10° semana de gestación, óbito,

episodio de preclampsia, trabajo de parto pretérmino, desprendimiento prematuro de placenta, limitación del crecimiento intrauterino u oligohidramnios que no se explican de otra manera.

Laboratorio:• Anticuerpo aCL o antiB2GP1 igG y/o IgM en títulos medios o altos

en ≥2 ocasiones, con un intervale de al menos 12 semanas, mediados con ELISA estándar.

• Anticoagulante lúpico en plasma, en ≥2 ocasiones, con intervalos de al menos 12 semanas, detectado de acuerdo a los lineamientos de la Sociedad Internacional de Trombosis y al Comité en Lupus de Estandarización Científica de la Hemostasia de anticuerpos dependientes de anticoagulantes y fosfolípidos.

Lichtman, M.; et all. “Williams: Manual de Hematología” 8va ed. 2011. McGraw Hill. Cap 85.

Dx Diferencial

Vasculitis diseminada

Trombofilias hereditarias

SAAFc diferenciarse con PTT, SUH y CID.

“Anticoagulante lúpico”, buscar causa que prolongue el TTPa

AFL puede estar positivos en infecciones como sífilis, enfermedad de Lyme, VIH, leptospirosis o hepatitis C.

Lichtman, M.; et all. “Williams: Manual de Hematología” 8va ed. 2011. McGraw Hill. Cap 85.

¿Cuándo hay que sospechar SAAF?

Alertas rojasTVP inexplicada o TEP en pacientes <50 años.EVCs o AIT en pacientes <50 años.Episodios de trombosis recurrentes.Pérdida fetal inexplicada después de la semana 10 de gestación.Pre eclampsia severa o temprana.Enfermedad valvular cardiaca en combinación con otro criterio rojo.Diagnóstico nuevo de LES.

Alertas amarillasLívedo reticularis.Fenómeno de Reynaud.Trombocitopenia persistente inexplicada.Pérdidas de embarazos tempranos recurrentes.

• Nasswetter G. “Tratado de Reumatología”. 1ra edición.2014. Editorial Librería Akadia. Cap 18.

Tratamiento Tras la primera crisis trombótica se deberá medicar de

forma permanente con anticoagulantes orales (ACO) con/sin combinación de ácido acetilsalicílico.

Medicamento Dosis

Warfarina Iniciar con 5 – 10mg/día VO. Posterior se ajusta 5

– 7mg/día VO mantenimiento.

Ácido acetilsalicílico 80mg/día VO

HBPM: heparina sódica enoxaparina

Heparina sódica 5000 U/día SC

60mg/día SCRivaroxabán 10mg/día VO

Clopidogrel 300mg carga VO. Mtto 75mg/día VO.

¿Hidroxicloroquina?

INR ideal: 2 – 3. INR p/ resistente: 3 – 4.

Embarazo

¿Profilaxis?

• Imágenes tomadas de Robbins y Cotran: Patología Estructural y Funcional. ElSevier. 2009. Cap. 4.