ANEMII

ANEMII

NOIUNI GENERALE

Prof. Dr. GHINEA MIHAELA:Hematologie practic Ed. Muntenia 2003(Pg. 11-22; 109-117Definiie

Anemia este definit prin reducerea masei eritrocitare totale, avnd ca parametrii de exprimare scderea hemoglobinei, hematocritului i numrului de eritrocite, sub valorile normale acceptate pentru vrst i sex.

Generaliti

ntr-un sistem funcional normal, cantitatea de eritrocite care iese din sistem este egal cu cantitatea de eritrocite care intr n sistem.

Meninerea unui nivel constant al numrului de eritrocite i al valorii hemoglobinei este rezultatul unui echilibru ntre procesul de distrugere a hematiilor i de producere continu a acestora la nivelul mduvei osoase.

Mduva osoas are o important rezerv funcional, putnd compensa pierderi de snge care ajung la de 11 ori cele ale vieii normale.

Pierderea din diferite cauze, a echilibrului dintre distrugerea i producerea de hematii duce la anemie.

Prin scderea Hb se reduce capacitatea de transport a oxigenului spre esuturi i apare astfel hipoxia celular. Necesarul de oxigen este variabil de la o celul la alta. Efectul hipoxiei este resimit mai ales de celulele cu consum ridicat de oxigen, cum sunt celulele nervoase i musculare.

Tablou clinic

1.Starea general

n anemiile careniale pacienii au stare general bun.

n anemiile din leucemii, limfoame, mielomul multiplu, pacienii sunt de cele mai multe ori febrili, astenici, cu deficit ponderal mai mult sau mai puin important.

ntr-o anemie post hemoragic acut, la o pierdere mai mare de 1000ml din volumul circulant, pacientul poate prezenta astenie fizic marcat. La ridicarea din clinostatism n ortostatism pot apare ameeli, scderea tensiunii arteriale i chiar lipotimii.

n cadrul unui sindrom anemic ntlnim att simptome i semne nespecifice, comune mai multor tipuri de anemii, ct i specifice unor anumite tipuri de anemii.

2.Manifestri cutaneo-mucoase:

Paloarea este un semn fizic principal, apreciat prin examinarea atent a tegumentelor, a buzelor, a patului unghial i feei palmare a minilor, a mucoasei conjunctivale, mucoasei bucale i faringiene. Toate acestea sunt repere importante ce reflect anemia i gradul ei.

Paloarea datorat unei vasoconstricii, unei hiperpigmentri constituionale sau dobndite pot masca o anemie. De aceea foarte util n activitatea practic este examinarea patului unghial i a palmelor. Hemoglobina "se citete n palm".

Paloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemiei:

galben ca "paiul" n anemia Biermer;

brun-murdar ,"cafea cu lapte", n anemia din endocardita bacterian subacut, neoplasme i supuraii cronice;

ca "varul" n anemia posthemoragic acut;

cu nuan albastr n anemia aplastic;

galben-"aurie", nsoit de subicter scleral i al tegumentelor, n anemia hemolitic.

Alte manifestri cutaneo-mucoase:

Subicterul i icterul n anemiile hemolitice;

Cianoza perioral i a extremitilor, n cazul agravrii tulburrilor cardio-vasculare datorate anemiei;

Fanerele prezint modificri trofice, n special n anemiile feriprive (vor fi prezentate pe larg la capitolul despre anemia feripriv);

Edemele perimaleolare datorit hipoxiei apar n anemiile cronice severe cu Hb sub 6mg/dl;Ulcerele trofice la nivelul gambelor se datoreaz hipoxiei tisulare i apar n anemiile hemolitice. 3.Manifestri cardio-vasculare

Intensitatea acestor manifestri depinde de: vrsta bolnavului, starea anterioar a aparatului cardiovascular, severitatea anemiei i rapiditatea instalrii acesteia.

Simptome i semne

Palpitaiile i dispneea apar mai ales la efort. Pot apare i n repaus, n formele severe de anemie.

Durerile anginoase apar la bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat i anemie sever, rapid instalat.

La examenul fizic se constat tahicardie, sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale i un puls sltre. Suflurile sistolice sunt funcionale, ele disprnd odat cu corectarea anemiei. Toate acestea sunt semnele unui sindrom hiperkinetic adaptativ. n tratatele clasicilor se menioneaz c anemicul mimeaz central insuficiena mitral, iar la periferie insuficiena aortic. Datorit acestor simptome i semne muli dintre pacienii anemici ajung la consultaii n serviciile de cardiologie.

La un cardiac anemia poate precipita apariia insuficienei cardiace congestive. n acest context pot apare: edeme, hepatomegalie de staz, jugulare turgescente.

EKG evideniaz tahicardie i tulburri ale fazei de repolarizare.

4.Manifestri digestive:

Hipoxia musculaturii netede este cauza unor simptome digestive nespecifice: glosodinie, disfagie, anorexie, greuri, vrsturi, distensie abdominal, flatulen, tulburri de tranzit.

5.Manifestri neuro-psihice:

Hipoxia cerebral este responsabil de: astenie, cefalee, tendin la lipotimii, iritabilitate, stare de nelinite, dificultate de concentrare, somnolen.

6. Alte manifestri clinice:

Splenomegalia este ntlnit n unele forme de anemie hemolitic i inconstant n anemia Biermer. n general, splenomegalia, hepatomegalia i adenomegalia, sunt observate la bolnavii care, pe lng anemie, au o boal de sistem: leucemie, limfom.

Icterul, care nsoete un sindrom anemic, se poate datora unui proces hemolitic (anemii hemolitice), sau unui proces obstructiv (determinare hepatic secundar a bolii care a produs anemia - infiltrare cu celule leucemice sau esut hodgkinian).

Durerile osoase pot apare n hemoglobinopatii.

Scaune i urini hipercrome se ntlnesc n anemiile hemolitice.

Bolnavii anemici au senzaia permanent de frig datorit reducerii volumului total al sngelui i vasoconstriciei periferice compensatoare.

Examene paraclinice

Pentru explorarea paraclinic a unui pacient anemic solicitm iniial testele curente care ne permit o triere diagnostic. Ulterior n funcie de rezultate, putem apela la teste intite. Dintre testele curente solicitm: o hemogram complet, sideremia i dozarea bilirubinei.

Hemograma complet include: numrul de eritrocite i reticulocite, hemoglobina, hematocritul, numrul de leucocite i trombocite, formula leucocitar i frotiul sanguin.

Numrtoarea eritrocitelor:

Valori normale: 4,3 milioane + 0,6 milioane la femei;

4,9 milioane + 0,7 milioane la brbai;

Indice de eroare + 0-10%.

Dozarea hemoglobinei:

Valori normale:13 + 1,5 g/100 ml la femei;

15 + 2 g/100 ml la brbai;

Indice de eroare + 5%.

Hematocritul (Ht):

Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge.

Valori normale:41 + 5% la femei;

46 + 6% la brbai;

Indice de eroare + 1%.

Numrul de eritrocite, hemoglobina i hematocritul scad n anemii i cresc n poliglobulii. De remarcat c n prima faz a unei anemii posthemoragice acute Ht poate fi normal (hemoconcentraie) i n a doua faz sczut (hemodiluie).

Producia eritrocitelor este apreciat din hemogram dup valoarea reticulocitelor.

Valorile mai mari ale Hb la brbai dect la femei s-ar datora nivelelor mai mari de androgeni la brbai. Dup 65-70 de ani valorile de Hb la brbai scad sub valorile normale ale adultului.

La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sntoase au Hb crescut.

n timpul sarcinii normale Hb scade atingnd valorile cele mai mici n sptmnile 32 - 34 de sarcin. Cu toate c masa de eritrocite crete n sarcin cu 300ml valorile Hb sunt mai mici dect cele normale, datorit expansiunii volumului plasmatic cu aproximativ un litru, cu hemodiluie consecutiv.

Pentru sinteza normal a hemoglobinei sunt necesare trei elemente de baz provenind fiecare dintr-o cale metabolic proprie: globina, protoporfirina i fierul. Reducerea disponibilitii uneia dintre aceste trei componente, diminueaz ritmul sintezei de hemoglobin i reduce gradul de ncrcare a eritrocitelor cu hemoglobin, conferind anemiei caracter hipocrom.

n cursul dezvoltrii fetale sunt sintetizate trei specii moleculare de Hb, care difer ntre ele dup componena lor n lanuri de globin. Acestea sunt : HbF, HbA i HbA2. n viaa postnatal sunt elaborate n special HbA i HbA2. Sinteza HbF se reduce la urme nedozabile.

Fiecare specie de Hb este un tetramer compus dintr-o pereche de lanuri ( asociate cu o pereche de lanuri non-(. Formulele celor trei specii moleculare de Hb sunt: HbF=(2(2 HbA=(2(2 i HbA2=(2(2 .

Indicii eritrocitari:

Au ca baz de calcul numrul de eritrocite, hematocritul i hemoglobina.

a) VEM (volumul eritrocitar mediu):

VEM = hematocrit % / numr de eritrocite (n milioane)x10

Normal: 80-95 (3 sau fl, unde fl =femtolitri, unitate de msur actual n sistemul internaional;

Sub 80 fl = microcitoz;

Peste 95 fl = macrocitoz;

b) HEM (hemoglobina eritrocitar medie):

HEM = hemoglobin (g/dl) / numr de eritrocite (n milioane) x 10

Normal: 27 - 32 pg sau (( , unde pg= picograme, (( = gama gama;

Evolueaz paralel cu VEM;

c) CHEM (concentraia medie a hemoglobinei eritrocitare):

CHEM = hemoglobin (g%) / hematocrit % x 100

Normal: 32 - 34%;

Valori sczute - hipocromie;

n anemia hipocrom microcitar, numrul hematiilor este relativ crescut n comparaie cu concentraia de Hb din snge. n acest context parametrii vor fi modificai astfel:

( VEM sczut

( HEM sczut

( CHEM moderat sczut

n anemia macrocitar, numrul hematiilor este relativ sczut n comparaie cu nivelul Hb. n acest context parametrii vor fi modificai astfel:

( VEM crescut

( HEM crescut

( CHEM normal

n anemiile normocrome normocitare aceti parametri se nscriu n limite normale.

Numrtoarea reticulocitelor.

Valori normale: 0,5 - 2%;

Numrul normal: 25.000 - 100.000 /mm3;

Reticulocitele sau proeritrocitele se gsesc att n mduv, ct i n sngele periferic. Numrul reticulocitelor din mduv este de 3-4 ori mai mare dect n periferie. Evidenierea lor nu este necesar dect n sngele periferic. Ele sunt eritrocite imature, care circul n snge 1-3 zile, timp n care i desvresc maturaia. Ele mai pstreaz n citoplasm ribozomi i ARNm pe baza crora sintetizeaz n continuare hemoglobin. n interiorul lor, la coloraia cu albastru de crezil briliant se observ o reea reticulo-filamentoas. De aici provine denumirea de reticulocite. Aceast reea este alctuit din organite citoplasmatice restante i din ribonucleoproteine. Acest supliment de substane fa de eritrocit face ca reticulocitele s aib dimensiuni mai mari (9-10(m). Dup maturare, reeaua reticulo-filamentoas dispare sub aciunea macrofagelor.

Formarea reticulocitelor reprezint semnalul funcionalitii mduvei.

Cu ct anemia este mai sever, cu att reticulocitele sunt eliberate mai devreme din mduv. Astfel ele stau mai mult timp n sngele periferic. De aceea, n anemiile severe valorile absolute sau procentuale ale reticulocitelor trebuiesc corectate dup urmtoarele formule:

< Numr absolut corectat = Numr absolut / Timp de maturare

< Rt % ( Ht bolnavului / Ht ideal (45%)

Timpul de maturare n sngele periferic, n funcie de hematocrit este de:

Ht = 45% 1 zi

Ht = 35% 1,5 zile

Ht = 25% 2 zile

Ht = 15% 2,5zile

Creterea numrului de reticulocite arat o hiperactivitate medular eficient i apare dup crize de hemoliz, hemoragii recente i regenerare n cazul anemiilor prin deficit nutriional (megaloblastice, sideropenice). Urmrirea periodic a cifrei reticulocitare este de mare utilitate n aceste cazuri. Astfel n anemia megaloblastic dup 3 - 4 zile de tratament cu vitamina B12 procentul de reticulocite crete de la 0,1-0,2 % la 20-30%.

Scderea numrului de reticulocite traduce o insuficien a mduvei osoase n producia de eritrocite. Ea se ntlnete n aplazia medular de orice cauz, infiltraia medular masiv (hemopatii, cancere), insuficiena secreiei eritropoietinei din insuficiena renal sever, insuficien medular datorit carenei de fier, vitamin B12, folai.

n boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme dect granulocitopenia. Reapariia reticulocitelor dup iradiere este un indiciu de repopulare medular.

n funcie de cifra de reticulocite anemiile se mpart n:

Anemii regenerative, cu reticulocite crescute. Aceste anemii sunt de cauz periferic prin consum sau pierderi.

Anemii hiporegenerative, cu reticulocite sczute. Aceste anemii sunt de cauz central prin scderea sau ineficiena produciei.

Leucocitele.

Valori normale: 4.000 - 9.000 elemente/mmc;

Formula leucocitar:- neutrofile = 4.000 elemente/mmc;

- eozinofile = 200 elemente/mmc;

- bazofile = 40 elemente/mmc;

- limfocite = 2.000 elemente/mmc;

- monocite = 400 elemente/mmc;

Leucocitoza cu neutrofilie se ntlnete n: hemoragie, hemoliz, infecie.

Leucopenia apare n: anemia aplastic, infiltraia mduvei, hipersplenism, anemii megaloblastice severe i n boli imune: lupus eritematos sistemic, sindrom Felty.

Granulocite imature pn la blati apar n: leucemii acute, boli mieloproliferative cronice i n anemiile leucoeritroblastice. Acestea din urm se caracterizeaz prin prezena n sngele periferic de eritroblati i deviere la stnga a formulei leucocitare.

Granulocite hipersegmentate apar n anemiile megaloblastice.

Trombocitele

Valori normale: 150.000 - 450.000 elemente/mmc

Trombocitoza apare n: hemoragii, hemoliz, deficit de fier, cu sau fr anemii;

Trombocitopenia se ntlnete n: anemia megaloblastic, anemia aplastic.

Examenul frotiului de snge periferic

Reprezint o metod simpl i practic ce ne ofer informaii utile privind morfologia hematiilor: forma, dimensiunile, culoarea, prezena de incluziuni i numrul de reticulocite. Aceste informaii ne sugereaz att tipul de anemie, ct i capacitatea de regenerare a mduvei hematogene.

Coloraia cea mai utilizat este coloraia panoptic May-Grnwald-Giemsa (MGG). a) forma eritrocitelor:Eritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave.

n anemii eritrocitele au forme variate: poikilocitoz.

Sferocitoza caracterizeaz eritrocitele sferice care i-au pierdut aspectul biconcav. Pe frotiu ele apar intens colorate fr zona central palid. Ovalocitoza caracterizeaz eritrocitele de form oval. Cnd numrul acestor celule depete 15% sugereaz o sferocitoz sau o ovalocitoz, anemii hemolitice congenitale cu defect n structura membranei. Sferocitele sunt observate i n anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald. De asemenea pot fi prezente pe frotiu cnd hematiile sunt distruse prin cldur (pacienii cu arsuri) sau prin substane chimice.

Eritrocitele n form de plrie mexican i n semn de tras la int constituie o varietate morfologic particular a hematiilor n care se descriu dou zone intens colorate: una la periferia eritrocitului i cealalt n centrul acestuia. ntre aceste dou zone colorate hematia apare palid. Hematiile cu acest aspect apar n: talasemii, anemii feriprive, boli hepatice, ictere colestatice, postsplenectomie.Drepanocitele sau hematiile n form de secer, de semilun pledeaz pentru o siclemie.

Schizocitele sau fragmentele eritrocitare sugereaz o anemie hemolitic microangiopatic.

b) dimensiunile eritrocitelor:

Diametrul mediu al eritrocitului normal este de 7-8(.

n anemii apar dimensiuni variabile: anizocitoz. Microcitoz cu diametrul eritrocitului sub 7( se ntlnete n anemia feripriv.

Macrocitoz cu diametrul eritrocitului peste 8( apare n anemia megaloblastic.

Anizocitoza i poikilocitoza sunt termeni utilizai pentru a caracteriza pe frotiu, hematiile cu form i diametru foarte variate. Dei nu sunt specifice pentru o anumit boal, totui constituie elemente orientative de diagnostic n urmtoarele situaii: anemia Biermer, anemia microangiopatic i metaplazia mieloid cu mielofibroz.

Hematiile dispuse n form de fiicuri indic o hipergamaglobulinemie monoclonal ca n mielomul multiplu sau o hipergamaglobulinemie policlonal ca n infeciile cronice.c) ncrcarea cu hemoglobin a eritrocitelor (culoarea):Modificrile de culoare ale eritrocitului poart numele de anizocromie i includ:

hipocromia n anemia feripriv uneori cu absena zonei centrale palide, eritrocitele fiind transformate ntr-un inel i denumite "anulocite".

eritrocite n "semn de tras la int" sau "plrie mexican" cu hemoglobina dispus la margini i n centru se ntlnete n anemia feripriv i n talasemii.

policromatofilia este coloraia anormal n albastru violet a eritrocitelor i se ntlnete n anemia post hemoragic acut.d) incluziunile eritrocitare:Corpusculii HowellJolly sunt granulaii rotunde, dense colorate n albastru nchis sau violet unice sau n numr mic (2-3 ntr-un eritrocit), cu dimensiuni de 1-3(m. Aceti corpusculi sunt bine vizibili la coloraia MGG i reprezint cromatin nuclear rmas n mod patologic n eritrocit.

Corpusculii Howell-Jolly apar n anemiile megaloblastice, unde constituie un semn important de diagnostic i au unele caracteristici: sunt mai mari, au dimensiuni inegale i uneori au dispoziie n rozet. De asemenea se gsesc n numr mare dup splenectomie. Absena lor ntr-o astfel de situaie sugereaz existena unei spline accesorii. Mai pot fi ntlnii n talasemii, leucemii i n regenerrile intense eritrocitare.

Corpusculii Howell-Jolly se gsesc i n unele hematii tinere care prsesc rapid mduva osoas. La primul pasaj prin microcirculaia splenic sunt ndeprtai de ctre sistemul monocit-macrofag. Astfel aceti corpusculi nu se gsesc la persoane normale cu splin funcional.

Inelele Cabot sunt resturi nucleare ce apar pe frotiu ca filamente de culoare roie purpurie, descriind diferite figuri: cifra 8, cerc, rachet. Aceste filamente par s provin din proteinele filiforme ale fusului mitotic care au rmas neresorbite dup terminarea telofazei. Se ntlnesc n intoxicaii cu plumb, n anemii severe i n regenerri intense eritrocitare. De asemenea ca efect al tulburrii mitozei i metabolismului celular se pot ntlni n leucemii i cancere.

Punctaiile bazofile reprezint agregate ribosomale, bogate n ARN, care se coloreaz n albastru. Ele sunt situate n centru sau la periferia celulei. Apar n intoxicaiile cu metale grele.

Corpusculii Heinz sunt granule de form rotund sau poliedric determinai de precipitarea hemoglobinei. Se ntlnesc n hemoglobinopatii cu Hb instabil, n enzimopatii, n talasemiile homozigote. n acestea din urm corpusculii sunt alctuii din tetrameri alfa care au o mare instabilitate n suspensia eritrocitar.

Sideremia

Valorile normale sunt: 80-120 gama% sau 40-150 micrograme%. Valori sub 40 micrograme ntlnim n anemia feripriv. Creterea sideremiei peste 150 micrograme survine n anemiile hemolitice, hemocromatoz i n anemiile sideroblastice.

Bilirubina

n anemiile hemolitice i megaloblastice crete bilirubina indirect.

Medulograma:

Indic dac exist elemente de suspiciune pentru: anemie megaloblastic, aplazie sau hipoplazie medular, infiltraia mduvei osoase, boli limfoproliferative i mieloproliferative, anemii cu etiologie incert. De asemenea este un indicator al rezervelor de fier (coloraia Perls).

Alte investigaii includ, n funcie de diagnosticul presupus, urmtoarele:Capacitatea total de legare a fierului crescut n anemia feripriv i sczut n anemia din bolile cronice.

Feritina seric sczut n anemia feripriv.Testele hepatice pentru: sindromul de citoliz, hepatopriv, de colestaz, de inflamaie mezenchimal;Testele renale: examenul de urin, retenia azotat, rezerva alcalin, ionograma seric;Radiografii: pulmonare, gastrice, osoase;

Fibroscopia pentru: ulcer gastric, cancer gastric, varice esofagiene, hernie hiatal;

Colonoscopia pentru: neoplazie, rectocolit ulcero-hemoragic, diverticuli, polipi;

Rectoscopia pentru: hemoroizi, cancer de rect, polipoz;

Tueul rectal pentru: hemoroizi, adenom de prostat degenerat;Tueul vaginal pentru: metroragii funcionale, cervicite erozive, tumori;

Testul Coombs pentru evidenierea anticorpilor antieritrocitari n anemiile hemolitice autoimune;

Testul Ham pentru hemoglobinuria paroxistic nocturn;

Electroforeza hemoglobinei ;

Nivelul seric al vitaminei B12 i al acidului folic;

Testul Schilling cu vitamina B12 marcat;

Rezistena globular;

Durata medie de via a eritrocitelor;

Crioglobulinele care sunt imunoglobuline ce precipit la rece i se dizolv la cald.

Anemiile constituie un capitol de patologie complex att n ceea ce privesc aspectele clinice i hematologice ct i condiiile etiopatogenice.

Anemia, frecvent ntlnit n practica medical, nu este o boal propriu-zis ci modul de manifestare a numeroase afeciuni. n faa fiecrei anemii trebuie stabilit mecanismul de producere i cauza, fiindc numai astfel tratamentul va fi fundamentat tiinific.

Diagnosticul unei anemii este uneori temporizat datorit simptomatologiei polimorfe i a unor semne de cele mai multe ori necaracteristice, unui anumit tip de anemie. n acest context medicul de familie, ca medic de prim contact cu pacientul trebuie s aib n vedere posibilitile de confuzie ale unei anemii, cu alte boli:

Cardiace: dispnee, palpitaii, uneori dureri anginoase;

Digestive: glosit, disfagie, icter, splenomegalie, hepatomegalie, diaree;

Neurologice : ameeli, parestezii, dificulti la mers;

Dermatologice : cderea prului, koilonichie;

CLASIFICAREA ANEMIILOR

Clasificarea morfologic

Anemii microcitare: anemia feripriv, anemia sideroblastic, talasemia;

Anemii normocitare: anemia posthemoragic acut, anemia din bolile generale (infecii, boli cronice, afeciuni de sistem, neoplasme), anemia hemolitic, anemia aplastic;

Anemii macrocitare: anemia megaloblastic.

Clasificarea patogenic (mecanism de producere)

Anemii de tip central prin producie sczut de eritrocite prin:

defect n sinteza hemoglobinei: anemia feripriv, anemia cronic simpl, talasemiile, anemia sideroblastic;

defect n sinteza ADN: anemiile megaloblastice careniale i necareiale;

tulburri ale celulei stem: anemii aplastice;

infiltrarea mduvei: leucemii, limfoame, cancere.

Anemii de tip periferic prin:

sngerri acute i cronice;

hemoliz de cauz eritrocitar sau extraeritrocitar.

Clasificarea fiziopatologic

Anemii regenerative n care mduva este capabil s fac eritroblati. Acestea pot fi:

cu eritropoiez eficient n care reticulocitele sunt crescute, ca n anemia hemolitic;

cu eritropoiez ineficient n care reticulocitele sunt sczute. Mduva regenereaz, dar elementele mature nu ajung n periferie, ca n anemia megaloblastic.

Anemii aregenerative (hiporegenerative) n care esutul medular nu se mai reface. Acest tip de anemii apar n: aplazii medulare, nlocuirea esutului medular cu diferite populaii (leucemii), lipsa de rspuns la eritropoietin n insuficiena renal cronic.Clasificarea etiologic

anemii n boli endocrine;

anemii prin deficite nutriionale;

anemii prin infecii cronice;

anemii prin intoxicaii (tip saturnism);

anemii n cancere, n insuficiena renal cronic, n ciroze, anemii endocrine, anemia de sarcin.

O anemie trebuie judecat prin cercetarea ei, din toate cele patru puncte de vedere (morfologic, patogenic, fiziopatologic i n final etiologic). Cea mai practic clasificare este cea morfologic.

n faa unui bolnav cu suspiciune clinic de anemie medicul trebuie s i pun i s rspund la urmtoarele ntrebri:

1) Bolnavul are sau nu anemie?

< hemoglobina i hematocritul sczute = anemie;

2) Care este tipul morfologic al anemiei?

< examinarea frotiului de snge periferic precizeaz ncrcarea cu Hb a eritrocitelor (normocrome, hipocrome) i talia acestora (microcite, normocite, macrocite);

VEM i CHEM se determin mai rar.

Medicul de laborator clinic are responsabilitatea major n ncadrarea anemiei din punct de vedere morfologic:

hipocrom i microcitar

normocrom i normocitar

normocrom i macrocitar

3) Mduva osoas este sau nu regenerativ?

reticulocite crescute = mduv osoas regenerativ

reticulocite sczute = mduv osoas aregenerativ

4) Care este mecanismul de producere al anemiei?

anemie hipocrom i microcitar prin deficien n sinteza Hb: fier, globin, protoporfirin.

anemie normocrom i normocitar prin:

( scderea produciei de eritrocite

( creterea pierderii de eritrocite prin hemoliz sau hemoragie

anemie normocrom i macrocitar prin:

( tulburarea sintezei de acizi nucleici

( consecina unei boli de baz

Scheme generale de investigaii ale unei anemiiAnemie hipocrom microcitar

Fierul seric (sideremia)

Sczut CrescutSczut

CTLF Electroforeza HbCTLF

Feritina AnormalNormal

Mielogram

(coloraia Perls)Feritina N

Carena de fierTalasemieAnemie sideroblasticAnemia din bolile inflamatorii, neoplasme (fierul reinut n macrofage)

Legend

= crescut = sczut N = normal

Anemie normocrom normocitar

Reticulocite

CrescuteNormale sau sczute

Hemoliz Examenul MO

Feritina Normal

cauze endocrione

insuficien renalAnormal

- aplazii, leucemii

Anemie normocrom macrocitar

Reticulocite normale sau sczute

Examenul MO

Normal

etilism, hipotiroidie Anormal

dismielopoiez

deficit de vitamina B12, acid folic

LEUCEMII ACUTE

Definiie.Leucemiile acute sunt boli neoplazice de etiologie necunoscut caracterizate prin oprirea n difereniere i maturaie a celulelor hematopoietice asociat sau nu cu trecerea lor n sngele periferic.

Generaliti

Celulele leucemice i pierd capacitatea de difereniere i maturaie, dar i pstreaz potenialul de multiplicare. Astfel se acumuleaz celule imature limfoide (leucemii acute limfoblastice), respectiv mieloide (leucemii acute mieloide) n mduva osoas i teritoriile extramedulare.Leucemiile acute pot debuta ca afeciuni de sine stttoare (demble) sau pot fi etapa de metamorfozare acut (puseul blastic) a unei boli mieloproliferative cronice (exemplu: leucemia granulocitar cronic puseu blastic cu celul mieloid, mai rar cu celul limfoid; policitemia vera puseu blastic cu celul mieloid, etc.)

Clasificarea leucemiilor acute.

Se descriu dou grupe principale de leucemii acute, fiecare cu mai multe subtipuri:

Leucemii acute limfoblastice;

Leucemii acute mieloblastice.

LEUCEMII ACUTE LIMFOBLASTICE

LAL provin din celula stem limfoid. Sunt mai frecvente la copii.

Clinic se caracterizeaz prin frecvena mai mare cu care apar adenopatiile, splenomegalia i meningita blastic.

Prognosticul este mai bun dect n leucemiile acute mieloide.

Clasificarea dup grupul FAB (Franco-Americano-Britanic) a leucemiilor acute limfoide:

Ll = proliferare limfoblastic omogen cu celule mici;

L2 = proliferare limfoblastic heterogen cu celule de talii diferite;

L3= proliferare limfoblastic omogen cu celule mari, asemntoare cu celulele observate n limfomul Burkitt.

LECEMII ACUTE MIELOBLASTICE

Clasificarea FAB i particularitile clinice:

M1 = leucemia acut mieloblastic (30% blati din care >3% MPOX (+) sau prezena corpilor Auer;

promielocite ( 10%;

celule monocitare ( 10%.M2 = leucemia acut mieloblasto-promielocitar blati >30%;

promielocite >10% dar < 20%;

celule monocitare < 20%.M3 = leucemia acut promielocitar (LAP)

30% promielocite anormale cu granulaii i posibil cu corpi Auer n mnunchiuri (forma comun de M3)

30% celule hipo- sau agranulare cu nuclei bilobai sau multilobai; granulaiile sunt totdeauna vizibile n microscopia electronic (varianta de M3 sau M3V)

Promielocitele leucemice elibereaz un material procoagulant, care declaneaz un proces de coagulare diseminat intravascular, responsabil de sindromul hemoragic grav care domin tabloul clinic.

Foarte sugestive pentru LAP sunt:

sngerare prelungit, anormal, la locul venopunciilor;

extensia rapid a echimozelor care conflueaz;

apariia de hematoame subcutane sau la locul punciei sternale;

hemoragii retiniene care pot fuza n corpul vitros.

O alt particularitate clinic n LAP este absena infiltraiei tumorale n organe.

Sugestia clinic de CID este confirmat de testele de hemostaz:

trombocitopenie;

fibrinogenopenie;

alungirea timpului Quick;

prezena factorilor de degradare a fibrinei (FDP);

testul monomerilor de fibrin (TMF) pozitiv;

antitrombina III (AT III) sczut.M4 = leucemia acut mielo-monocitar: mieloblati peste 20% (predomin n mduva osoas) i monoblati peste 20% (predomin n sngele periferic);

prezint frecvent determinri n sistemul nervos central i descrcare crescut de lizozim n urin.M5 = leucemia acut monocitar cu dou variante:M5a - leucemia acut monocitar fr maturare (monoblatii >80% din componenta monocitar) cu urmtoarele caracteristici:

hiperleucocitoz cu pericol de leucostaz;

hipertrofie gingival;

adenopatii;

lizozim crescut n urin;

M5b - leucemia monocitar cu maturare parial, (monoblati < 80%, promonocite i monocite > 20%);M6 = eritroleucemia acut (Di Guglielmo)

eritroblatii reprezint >50% din celulele medulare;

mieloblatii >30% din celulele medulare non - eritroide;

M7 = leucemia acut megakarioblastic (mielofibroz acut): mai mult de 30% din totalul celulelor mduvei osoase sunt blati; apartenena lor la seria megakariocitar se pune n eviden prin imunofenotipare cu anticorpi monoclonali;

evolueaz de obicei fr organomegalii, cu trombocitopenie sever;

prezint determinri cutanate sub form de leucemide;

biopsia osteomedular evideniaz mielofibroz;

prognostic infaust.

Tablou clinic

Invadarea mduvei cu aceste celule anormale i imature duce la insuficien medular care se exprim prin: anemie, granulocitopenie i trombocitopenie responsabile de triada simptomatic comun tuturor formelor de leucemii acute (indiferent de varianta morfologic sau forma de debut) i anume:

1. Sindromul anemic nsoete de la nceput majoritatea cazurilor i se manifest prin: astenie fizic i psihic, ameeli, palpitaii, dispnee, paloare, tahicardie, sufluri anemice.2. Sindromul infecios este dominat de febr. n plin sntate aparent, poate s apar febr mare, care ia rapid caractere de stare septic grav, cu infecii supraadugate ale cilor respiratorii i obinuit ale cavitii bucale. Se ntlnesc frecvent angine cu caracter ulcero-necrotic, amigdalite acute supurate, gingivite necrotice, ulceraii ale vlului palatin i infecii cu germeni piogeni.

3. Sindromul hemoragic apare frecvent ca modalitate de debut i se manifest prin: purpur, echimoze, gingivoragii, epistaxis grav i rebel la tratament, hemoragii viscerale (metroragii, melene, hemoptizii). De o gravitate deosebit sunt hemoragiile meningo-cerebrale.

Cele trei sindroame prezentate, caracterizeaz perioada de stare a leucemiilor acute, dar pot constitui frecvent i modaliti de debut.

Alte modaliti de debut sunt: dureri osoase generalizate sau articulare, mimnd reumatismul, meningit blastic, sindrom de leucostaz cu hipervscozitate (n cazurile cu hiperleucocitoz), caracterizat prin somnolen, stri confuzionale, com.

Adenopatiile, splenomegalia de gradul I sau II i hepatomegalia sunt mai frecvente n leucemiile acute limfoblatice.

Infiltraiile cutanate (leucemide) apar sub form de plci sau noduli violacei, nedureroi i sunt constituite dintr-o infiltraie de celule blastice mieloide.Hipertrofia gingival este provocat de infiltraia leucemic a gingiilor. Gingivita hiperplazic, uneori cu caracter ulcerativ se ntlnete mai ales n leucemiile acute cu monocite.

Infiltraiile oculare pot apare n oricare structur a ochiului. Retina este afectat n 90% din cazuri i examenul fundului de ochi pune n eviden hemoragii i infiltraii leucemice.Atingerile neurologice sunt mai frecvente n leucemia acut limfoblastic i se manifest prin: afectarea nervilor cranieni III, IV, V, VI, VII, semne de meningit, edem papilar.

Afectarea testicular este prezent la 1% din pacienii cu leucemie acut limfoblastic.

Examene paraclinice

Hemograma evideniaz: anemie, trombocitopenie i numr de leucocite crescut, normal sau sczut.Frotiul de snge periferic:

Examenul frotiului pune n eviden celulele blastice. Prezena excesiv a celulelor blastice foarte tinere i a celulelor mature fr celule intermediare ca vrst, constituie hiatusul leucemic, caracteristic pentru diagnostic, chiar dac procentul de celule blastice este mic. Acestea pot lipsi de pe frotiu n cazul leucemiilor acute aleucemice.

Medulograma este esenial pentru precizarea diagnosticului. Mduva osoas este hipercelular avnd aspect monomorf prin prezena de celule blastice ntr-un procent de peste 30%. Seriile celulare normale sunt mult reduse datorit infiltraiei leucemice.

Frotiul de snge periferic, alturi de frotiul de mduv osoas examinate de hematolog, pot preciza diagnosticul de leucemie acut.

Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenierea blatilor leucemici n caz de dificulti de interpretare ale aspectului citologic. Cele mai utilizate reacii citochimice sunt:

Reacia PAS care evideniaz compuii intracelulari n structura crora intr glicogen i mucopolizaharide. n limfoblati, glicogenul este crescut i este dispus caracteristic. Astfel acetia dau de regul reacia PAS pozitiv.

n LAM reacia este de regul negativ.Reacia pentru peroxidaze este pozitiv n LAM i negativ n LAL.Reacia Negru Sudan evideniaz lipidele intracelulare. Aceast reacie este negativ n LAL i pozitiv n LAM.Reacia pentru esteraze evideniaz celulele seriei monocitare.

Imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de leucemie acut.

Studiul cariotipului permite evidenierea unor anomalii structurale sau numerice.

Modificri biochimice: creterea acidului uric i a LDH-ului plasmatic.

Diagnosticul pozitiv

Prezena celor trei sindroame: anemic, infecios i hemoragic sugereaz diagnosticul, care este confirmat de prezena blatilor leucemici la examenul frotiului de snge periferic i al mduvei osoase hematogene.

Elemente eseniale pentru diagnostic:

prezena celulelor blastice pe frotiul de snge periferic;

hiatusul leucemic;

prezena blatilor la examenul mduvei osoase;

reacii citochimice pozitive: PAS, peroxidaze, esteraze;

anticorpi monoclonali imunofenotipare.

Diagnosticul diferenial

Leucemiile acute trebuiesc difereniate de:

Mononucleoza infecioas: se nsoete de febr, angin, hepatosplenomegalie. Frotiul de snge periferic poate evidenia celule asemntoare limfoblatilor, dar aspectul mduvei osoase hematogene este normal. n mononucleoza infecioas reacia Paul-Bunnell este pozitiv.

Reaciile leucemoide: evolueaz cu leucocitoz important i formul leucocitar deviat la stnga. Bolnavul prezint sindrom febril prelungit, dar aspectul mduvei hematogene este normal iar n sngele periferic nu exist mieloblati.

Aplazia medular: hemograma evideniaz pancitopenie, dar blatii lipsesc att n sngele periferic ct i n mduva osoas.

Metastazele medulare ale unor tumori viscerale care se pot nsoi de pancitopenie prin invadarea mduvei osoase, dar biopsia medular elucideaz diagnosticul prin evidenierea celulelor maligne dispuse n cuiburi.

Leucemia granulocitar cronic n puseu blastic pentru care pledeaz: splenomegalia important, bazofilia, prezena cromozomului Ph1.

Complicaii

Complicaiile infecioase sunt localizate mai frecvent la nivel cutanat, pulmonar, digestiv i urinar. Germenii cel mai frecvent ntlnii sunt bacilii Gram negativi, virusurile (herpes simplex, varicelo-zosterian), paraziii (Pneumocistis carinii), agenii micotici (Candida albicans, Aspergillus fumigatus).

Complicaiile hemoragice se pot manifesta prin: gingivoragii, epistaxis, hemoragii retiniene, hemoragii digestive superioare, hematurie, hemoragii cerebro-meningee.

n leucemia acut promielocitar sindromul hemoragic este produs de asocierea unei trombocitopenii cu o coagulopatie ctigat. Manifestri hemoragice cu sngerri concomitente din locuri multiple: piele, mucoase, tract digestiv, genito-urinar sugereaz o tulburare complex a hemostazei de tip coagulare intravascular diseminat. Sngerarea poate interesa orice loc din economia organismului dar riscul major l reprezint hemoragia cerebro-meningee care duce rapid la inundaie ventricular i care odat instalat este ireversibil.

Formele de leucemii acute cu leucocitoz important, se pot complica cu tromboze.

Complicaiile metabolice:

Hiperuricemia este rezultatul catabolizrii acizilor nucleici din blati. Aceasta este direct proporional cu masa tumoral. Complicaia cea mai grav a hiperuricemiei este nefropatia uric. Aceasta apare frecvent la creteri ale acidului uric peste 10mg/100ml.Hiperfosforemia este consecina eliberrii din blati a fosforului i se nsoete frecvent de hipocalcemie.

Hipercalcemia s-ar datora producerii de ctre celulele leucemice a unor substane similare hormonilor paratiroidei.

Hipopotasemia poate apare datorit leziunilor tubulare, date de creterea lizozimului seric i urinar n LAM4 i LAM5 . Nefropatia de tub proximal se nsoete de pierdere excesiv de potasiu. Hipopotasemia se instaleaz i dup vrsturi i diaree.

Hiperpotasemia se datoreaz unei lize celulare rapide i poate fi responsabil de apariia unor aritmii cardiace.

Distrugerea rapid a celulelor leucemice determin hiperuricemie i hiperpotasemie cu consecine negative renale i cardiace. Astfel se impune o supraveghere atent, mai ales a pacienilor cu numr mare de leucocite.

Complicaiile induse de terapie pot fi: precoce sau pe termen lung.

Cele precoce sunt determinate de creterea acidului uric, produs de liza rapid blastic, indus de terapie i precipitarea acestuia n tubii renali. De asemenea complicaiile infecioase sunt mai frecvente n perioada de aplazie dup chimioterapie.

Complicaiile pe termen lung constau n: leziuni viscerale determinate de citostatice, (cardiace, hepatice) sau a doua neoplazie (tumori cerebrale, sarcoame). Neoplaziile secundare sunt mai frecvente n LAM dect n LAL.

Evoluie i Prognostic

Dac nu este tratat boala este rapid fatal.

Cele mai frecvente cauze de deces sunt complicaiile infecioase i hemoragice. Hemoragia cerebro-meningee este o cauz frecvent de deces.

Sub tratament specific se obin remisiuni pariale, remisiuni complete sau chiar vindecri dup transplant medular.

Recderile pot fi medulare, meningeale, testiculare, oculare, ovariene, osoase.

Evoluia bolii este agravat de multiplele complicaii prezentate mai sus.

Factori de prognostic nefavorabil:

vrsta peste 50 de ani;

leucemiile secundare;

cifra mare de leucocite la internare, citologia;

complicaiile iniiale (infeciile, CID-ul, detresa respiratorie). .

ansele de supravieuire scad treptat de la o remisiune la alta.

Prognosticul leucemiilor acute rmne grav cu toat efectuarea unei terapii intense sau a transplantului medular.