shock dan resusitasi cairan
TRANSCRIPT
SHOCK DAN RESUSITASI CAIRAN
Eri Yanuar Akhmad B.S., S.Kep., Ns., M.N.Sc.(I.C)
BIOGRAPHY
• Full Name: ü Eri Yanuar Akhmad B.S., S.Kep., Ns., M.N.Sc.(I.C) • Place and DOB: ü Blitar, 31 Januari 1987 • Recent Position: ü Basic and Emergency Nursing, School of Nursing,
Universitas Gadjah Mada • Education History: ü School of Nursing, Faculty of Medicine, Universitas
Gadjah Mada ü Master of Nursing Science (Intensive Care) The
University of Adelaide Australia • Email: ü [email protected]
OUTLINE
• Konsep cairan dan elektrolit • Terapi Cairan • Macam-macam shock, penyebab,
penanganan dan resusitasi cairan • Initial assessment pada shock • Contoh kasus
CAIRAN DALAM TUBUH MANUSIA
• C a i r a n m e r u p a k a n komponen pembentuk tubuh manusia kurang lebih
• 80 % - pada bayi yang baru lahir
• 50-60 % - pada manusia dewasa
CAIRAN DALAM TUBUH MANUSIA
• Cairan berada dalam tubuh manusia yaitu
• Cairan intraseluler 2/3
• Cairan ekstraseluler 1/3
• 80 % interstitial • 20% plasma
• Volume darah manusia • 7% BB dewasa • 8 – 9 % BB anak
CAIRAN DALAM TUBUH MANUSIA
ELEKTROLIT
• Ada beberapa elektrolit yang penting dalam tubuh manusia yaitu: – Natrium/Sodium (Na+)
• Fungsi neuromuskular • Pengaturan cairan
– Chlorida (Cl-) • Osmolalitas • Keseimbangan asam-basa
– Magnesium (Mg2+) • Transport aktif Na dan K • Fungsi neuromuskular
– Calcium (Ca2+) • Pembentukan tulang • Pembekuan darah • Fungsi neuromuskular
– Kalium/Potassium (K+) • Fungsi neuromuskular • Jantung
TERAPI CAIRAN
JENIS CAIRAN
Koloid
Dextran
Albumin
Gelatin HES
(Hydroxyethyl starch)
Koloid: merupakan cairan yang terdiri dari
elektrolit & makromolekul
Natural
Syntetis
Kristaloid
NaCl 0.9%
Ringerfundin®
Ringer Lactate
Ringer Solution
Kristaloid: merupakan larutan
yang terdiri dari
elektrolit.
Ringer Acetate
Cairan lain
Glucose 5%
etc.
jenis cairan sejati yang terdiri dari
elektrolit konsentrasi
tinggi.
Electrolyte concentrates
Mannitol
MEKANISME CAIRAN KRISTALOID
Ø Cairan kristaloid berpindah dari intravaskuler à interstisial, kemudian didistribusikan ke komparteman ekstravaskular
Ø Hanya 25 % cairan dari pemberian awal yang tetap berada di intravaskuler, sehingga membutuhkan volume 3-4 x dari volume plasma yang hilang.
Ø Pemberian cairan kristaloid untuk meningkatkan volume ekstrasel
Ø Pemberian cairan kristaloid berlebihan dapat menyebabkan edema otak dan tekanan intrakranial meningkat
KLASIFIKASI CAIRAN KRISTALOID
• Cairan Hipotonis : Infus dengan tekanan osmotik lebih rendah dari cairan tubuh (osmolaritas dibawah 250 mOsm/L)
Contoh : Aquadest, larutan 2,5% dextrose in water
• Cairan Isotonik : Infus dengan tekanan yang sama seperti cairan tubuh. Cairan ini menetap dalam Cairan Ekstraselluler (osmolaritas 290-310 mOsm/L)
• Contoh : Normal Saline (NaCL 0,9 %), Ringer Laktat (RL), Ringer Asetat, Ringerfundin, Glucose 5%
• Cairan Hipertonik : Infus dengan tekanan osmotik lebih tinggi dari plasma darah dimana air keluar dari Intraselluler dan masuk ke dalam plasma (osmolaritas diatas 375 mOsm/L).
• Contoh : NaCl 3 %, Glucose 10%, Dextrose 50 %
ü Osmolaritas cairan < 240 mOsm/L
ü Cairan akan berpindah dari intravaskuler ke interstitial & intrasel à Resiko Hemolisis
ü Contoh : NaCl 0,45%, Ringer Asetat
HIPOTONIS
ü Osmolaritasnya hampir sama dengan plasma (290-310 mOsm/L).
ü Bertahan di dalam intravaskuler dan kemudian berpindah ke interstitial/intrasel secara seimbang
üContoh : NS,RL,G5,Ringerfundin
ISOTONIS
ü Memiliki osmolaritas lebih tinggi daripada plasma (>340 mOsm/L).
ü Cairan-elektrolit dari intrasel & interstitial tertarik ke dalam
kompartemen intravaskuler ü Resiko terjadinya krenasi pd sel jika
diberikan infus hipertonis secara cepat ü Contoh :
G5RL,G5NS,G5½NS,G10%,G40%,NaCl 3%,Manitol 10%
HIPERTONIS
Tonis itas
Nama Cairan Komposisi Os m
Kal Indikasi Catatan
Iso- tonis
Normal Saline (NaCl 0,9%)
Na+ =154 Cl- =154
308 - Resusitasi cairan, Diare, Luka Bakar, Gagal Ginjal Akut, Asidosis diabetikum
Resiko terjadinya oedem paru (dalam jumlah besar)
Ringer Laktat Na+ = 130-140, K+= 4-5, Ca2+ = 2- 3, Cl- = 109-110, BE = 28-30, Laktat=28
273 - Dehidrasi, Syok Hipovolemik, Syok Perdarahan, Asidosis metabolik, suplai ion bikarbonat
Hanya dimetabolisme di hepar. Dpt menyebabkan hiperkloremia & asidosis metabolik akibat akumulasi laktat
Glucose 5% Glukosa= 50 gr/L 278 200 hidrasi selama dan sesudah operasi, rumatan perioperatif, restriksi natrium
Kontraindikasi : hiperglikemia
Ringerfundin Na+ =145 , K+= 4, Ca++=5, Mg++ =2, Cl- =109, Acetat = 24, Maleat= 5
309 - Dehidrasi isotonis, DHF, kasus braintrauma, syok hemoragik,
-
Kaen 3A*/ Tridex 27A*
Kaen 3B*/
Na+ =50, Cl- =50, K+ =10, Lactate 20, glukosa=27
Na+ =50, Cl- =50,
290
290
108
108
Rumatan cairan dan elektrolit (terutama Kalium)
Tridex 27B* K+ =20, Lactate 20, glukosa=27
dengan asupan oral terbatas
Tonis itas
Nama Cairan Komposisi (/L) Osm Kal Indikasi Catatan
Hipo- tonis
Ringer Asetat Na+ =130 , K+= 4, Ca++=2,7-3, Cl- =108,7-127, Acetat = 28
273 - Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: diare, DHF, luka bakar, syok hemoragik, trauma
Dapat memperburuk edema serebral
NaCl 0,45% Na+ =77, Cl- =77 Pasien dg restriksi natrium Rawan oedem anasarka
Hiper tonis
Glukosa 10% Glukosa= 100 gr/l 556 400 Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik, kanker, sepsis dan defisiensi protein
Resiko hiperglikemia
NaCl 3% Na+ = 513,Cl- = 513 1026 - Koreksi Natrium
Mannitol 20% Glukosa= 200 gr/l 1228 - Diuretik sistemik pd kasus serebral edema (menurunkan TIK) , sindrom TURP, menurunkan TIO pd Glaukoma,
Ka-EN MG3*/ Tridex 100*
Na+=50, K+ =20, Cl- =50, Lactate- =20, Glucose=100 g
695 400 Asupan oral inadequate (karena stroke), anoreksia pasien dg kanker, malnutrisi, meningitis, diabetik asidosis
-
CAIRAN KOLOID
Ø Koloid adalah: a. cairan yang mengandung albumin dalam plasma, b. tinggal dalam intravaskuler cukup lama (waktu tinggal 3-6 jam ) c. volume yang diberikan sama dengan volume darah. d. memiliki sifat protein plasma sehingga cenderung tidak keluar dari
membran Ø Koloid dalam pemberian harus dipantau sebab dapat berakibat
overload cairan karena koloid akan memperluas kedalam intravascular lebih besar daripada jumlah cairan infus sehingga dapat menyebabkan Decompesatio Cordis (payah jantung).
Ø Contoh cairan koloid: Dextran, dan Gelatin, Gelofusine, HES
(Hydroxyetyl Starches),
JENIS CAIRAN KOLOID
● Berdasarkan hasil Penelitian SAFE Study bahwa : 1. Non Protein Colloids :
Ø Sebaiknya digunakan sebagai pilihan kedua pada pasien yang tidak respon terhadap Crystalloid.
Ø Boleh digunakan dalam kasus kebocoran katub jantung atau edema peripheral. Ø Cairan Non Protein yang digunakan : Hemohes 6 %, Pentastarch
2. Protein Colloids : Ø Seharusnya digunakan sebagai pilihan ketiga setelah Non protein colloids. Ø Bagi pasien lanjut usia yang tidak dapat toleransi menerima cairan dalam jumlah besar. Ø Beberapa untuk kasus diare yang albumin < 2 gr/dl. Ø Pasien Nephrotic Syndrom Ø Transplantasi hati dengan albumin < 2,5 gr/dl Ø Pasien DSS dengan trombosit < 5 000 . Ø Cairan Protein yang digunakan : Gelofudine 4 %, Lipofundin.
PENGGUNAAN CAIRAN KOLOID
v Berdasarkan hasil penelitian cairan koloid digunakan:
1. Resusitasi cairan pada penderita dengan syok hemorragic sebelum transfusi tersedia.
2. Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, mis: luka bakar.
3. Pasien post op yang mengalami gangguan plasma darah
PT. BBraun Medical Indonesia | Clinical Application Specialist | Page 61
KOMPOSISI CAIRAN KOLOID
Cairan Koloid
Produksi Tipe Waktu paruh
Indikasi
Plasma protein
Human plasma
Serum consered Human albumin
4-15 hari a. Penganti volume b. Hipoproteinemia c. Hemodilusi
Dextran Leconostoc mesenteroid B512
D 60/70 6 jam a. Hemodilusi b. Gangguan
Mikrosirkulasi (stroke)
Gelatin Hidrolisis dari kolagen binatang
Modifien gelatin Urea linked Oxylopi gelatin
2-3 jam Subsitusi volume
Starch Hidrolisis asam dan EO
Hydroxyethyl 6 jam a. Subsitusi volume b. Hemodilusi
ALBUMIN
v Merupakan koloid alami dengan protein plasma 5% dan albumin manusia 5 dan 2,5%
v Dapat digunakan pada kasus: a. Pengganti volume plasma dan protein pada
keadaan syok hipovolemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, operasi, trauma, cardiopulmonary by pass, hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut, pancreatitis, mediasinitis, selulitis luas dan luka bakar, ARDS,
b. Pemberian Furosemide amp untuk menghindari penimbunan Albumin dalam tubuh.
RUMUS ALBUMIN
v Menghitung kebutuhan Albumin terhadap pasien :
{ (Albumin target - Albumin sekarang ) x BB (kg) x40 x 2 } 100
v Nilai normal Albumin : 3,5 - 4,5 gr/dl.
PERBANDINGAN CAIRAN KRISTALOID DAN KOLOID
Kristaloid Koloid Komposisi menyerupai plasma (acetated ringer, lactated ringer)
Ekspansi volume plasma tanpa disertai ekspansi volume interstisial
Mengantikan volume dan meningkatkan Cardiac Output dan tekanan darah
Ekspansi volume lebih besar di bandingkan volume sama kristaloid
Bebas reaksi anafilaksis Masa kerja lebih panjang Bebas disimpan di suhu kamar Oksigenasi jaringan lebih baik Komplikasi minimal Gradien alveolar – arterial O2 lebih
sedikit Insiden edema paru dan /atau edema sistemik lebih rendah.
DARAH
• Pembagian darah terdiri dari :
a.Plasma darah sebesar 55%
b.Sel –sel darah sebesar 45% yaitu : sel
darah merah (eritrosit), sel darah putih
(leukosit) dan trombosit.
• Jumlah volume darah: 5-7%BB , dimana
plasma 5% dan eritrosit 2%.
TRANSFUSI DARAH
v Transfusi dapat mengunakan Whole blood dan Packed Red Cells
v Whole blood digunakan: Pendarahaan Akut
v Packed Red Cell : a. Hb < 8 gr/dL b. Perdarahaan hebat 10 mL/kg, pada 1 jam
pertama c. Perdarahaan > 5 mL/kg pada 3 jam
pertama.
KOMPONEN DARAH
1. Whole Blood § Digunakan hanya untuk penggantian volume § Meningkatkan dan mempertahankan proses
pembekuan § Diberikan dalam waktu 2 sampai 4 jam § Masa hidup sampai 21 hari. 2. Packed Red Cells §- Meningkatkan massa sel darah merah § Mengandung sel darah merah dan trombosit
sebagaian besar plasma di hilangkan. § Masa hidup 21 hari
KOMPONEN DARAH
3. Washed cell § Digunakan bila kelebihan plasma dan antibodi
tidak diperlukan § Diberikan dalam waku 2-4 jam § Harus diberikan dalam waktu 4 jam sesudah
diproses (pencucian) 4. Transfusi Trombosit § Mengobati kelainan perdarahaan atau jumlah
trombosit yang rendah § Diberikan secara cepat § Shelf life umumnya 6 sampai 72 jam
tergantung pada kebijakan pusat sumber trombosit di peroleh.
TERAPI TRANSFUSI DARAH
v Kebutuhan transfusi darah diberikan pada: a.orang dewasa : jika perdarahaan > 15 % EBV b.bayi dan anak : jika perdarahaan > 10% EBV
v Jumlah darah di hitung berdasarkan Estimated Blood Volume (EBV). v EBV Neonatus v EBV Bayi
= 90 mL/KgBB = 80 mL/KgBB
v EBV Anak + Dewasa = 70 mL/KgBB Maka rumus EBV = KgBB x EBV X Jumlah Pendarahan (%).
TERAPI TRANSFUSI DARAH
v Kebutuhan darah berdasarkan Hb a. darah WB = (Hb yang diinginkan – Hb sekarang)x BB (kg) x 6 b. darah PRC = (Hb yang diinginkan – Hb sekarang) x BB (kg) x 3 c. darah FFP = (Hb yang diinginkan – Hb sekarang ) x BB (kg) x 10
SHOCK
SHOCK
• Shock is a loss of effective circulation resulting in impaired tissue oxygen and nutr ient del ivery and causes l i fe threatening organ failure.
“ANZCOR Guideline 9.2.3 – Shock”
DO2
CaO2
CO
Sat % PaO2 Hgb
HR
SV
Preload
Contractility
Afterload
JENIS SHOCK DAN PENYEBABNYA
v Loss of circulating blood volume à hypovolemic shock
v Cardiac causes à cardiogenic shock v Abnormal dilation of blood vessels à
distributive shock v Blockage of blood flow in or out of heart à
obstructive shock
Hypovolemic Shock
• severe bleeding (internal and / or external) • major or multiple fractures or major trauma • severe burns or scalds • severe diarrhea and vomiting • severe sweating and dehydration.
Hypovolemic Shock: Bleeding
% Blood Volume loss
< 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
HR <100 >100 >120 >140
SBP N N, DBP, postural drop
Pulse Pressure N or
Cap Refill < 3 sec > 3 sec >3 sec or absent
absent
Resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
CNS anxious v. anxious confused lethargic
Treatment 1 – 2 L crystalloid, + maintenance
2 L crystalloid, re-evaluate
2 L crystalloid, re-evaluate, replace blood loss 1:3 crystalloid, 1:1 colloid or blood products. Urine output >0.5 mL/kg/hr
Hypovolemic Shock: Dehydration
Hypovolemic Shock: Dehydration
Derajat Dehidrasi Dewasa Anak
Dehidrasi ringan 4 % 4% - 5%
Dehidrasi Sedang 6% 5% -10 %
Dehidrasi Berat 8% 10% - 15%
Syok 15% - 20 % 15% - 20%
v Cairan resusitasi pada pasien dehidrasi tergantung derajat dehidrasi.
Rumus cairan resusitasi = Derajat dehidrasi x kg BB
Hypovolemic Shock: Burns
Hypovolemic Shock: Burns
v Total Cairan : 4 cc x kgBB x LLB 1. derajat ringan : LLB < 15 % 2. derajat sedang : LLB 10 – 15% 3. derajat berat : LLB > 20 %
v Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama dan sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Kebutuhan Cairan pada luka bakar menurut Formula Baxter.
Cardiogenic Shock
• heart attack • dysrhythmias
(abnormal heart rhythm).
Cardiogenic Shock
• The primary goal in treating cardiogenic shock is to improve myocardial function.
• Arrhythmias should be treated promptly.
Distributive Shock
• severe infection • allergic reactions • severe brain /
spinal injuries • fainting.
Distributive Shock
• The initial approach to the patient with septic shock is restoration and maintenance of adequate intravascular volume – Fluids – Inotropes/Vasopressors
• Maintain organ perfusion, especially renal and splanchnic beds.
Obstructive Shock
• tension pneumothorax • cardiac tamponade • pulmonary embolus • in pregnancy,
compression of large abdominal blood vessels by the uterus.
Obstructive Shock
• In the patient with obstructive shock, relief of the obstruction is the treatment of choice.
• Maintenance of intravascular volume is vitally important in patients with all forms of obstructive shock.
• Fluid resuscitation may improve the patient's cardiac output and hypotension temporarily.
• DIURETICS SHOULD BE AVOIDED. • Inotropes or vasopressors have a minimal role in the
management of obstructive shock, and these agents provide only temporary improvement
INTIAL ASSESSMENT PADA SHOCK
• Kaji apakah pasien mengalami hipovolemia. • Indikators pasien membutuhkan resusitasi
cairan: – TD Sistolik < 100 mmHg – Heart rate > 90 bpm – Capillary refill time > 2 seconds atau perifer terasa
dingin – Respiratory rate > 20 bpm – National Early Warning Score (NEWS) > 5 – Kenaikan kaki secara pasif menunjukkan responsif
pada cairan
INTIAL ASSESSMENT PADA SHOCK
• Clinical examination should include an assessment of the patient's fluid status, including: – pulse, blood pressure, capillary refill and jugular venous
pressure – presence of pulmonary or peripheral oedema – presence of postural hypotension.
• Clinical monitoring should include current status and trends in: – NEWS – fluid balance charts – Weight.
• Laboratory investigations should include current status and trends: – full blood count – urea, creatinine and electrolytes.
PT. BBraun Medical Indonesia | Clinical Application Specialist | Page
Resusitasi cairan dikatakan berhasil bila:
a.MAP = Mean Arterial Pressure : ≥ 65 mmHg b.CVP = Central Venous Pressure : 8-12 mmHg c.Urine Output : ≥ 0,5 mL/ kgBB/jam
d. Central Venous (vena cava superior) atau Mixed Venous e. Oxygen Saturation ≥ 70%. f. Status mental normal
48
CONTOH KASUS
• Pasien datang ke unit gawat darurat dengan diantar polisi. Pasien datang dengan riwayat post KLL, terlihat luka di area muka, bahu serta fraktur terbuka di area femur.
• Saat dilakukan pengkajian didapatkan data terdengar ngorok, RR 35 kali per menit, TD 90/60 mmHg, Nadi 130 kali per menit, GCS pasien E2M4V2.
• Lakukan manajemen pada pasien tersebut?!
INGAT!!!
• Airway maintenance + Cervical spine protection
• Breathing + Ventilation (Oxygenation) • Circulation + Hemorrhage control • Disability (neurologic evaluation) • Exposure + Environmental control
KESIMPULAN
• Indikasi pemberian cairan didasarkan pada kasus keadaan penyakit pasien dan tidak melupakan anamnese riwayat penyakit pasien.
• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi fungsi fisiologis tubuh.
• Kolaborasi adalah kunci sukses dalam resusitasi cairan
ADA PERTANYAAN??
REFERENSI
• American College of Surgeons. (2004). Advanced Trauma Life Support program for doctors: ATLS. Chicago: ACS.
• B-Braun. Basic-IV fluids presentation • Cook, L. S. (2003). IV fluid resuscitation. Journal of
Infusion Nursing, 26(5), 296-303. • Johnson, J. Y., Lyons, E., & Vaughans, B. W. (2008).
Fluids and electrolytes demystified. New York: Mc Graw Hill
• Kaufman, B. S. (1992). Fluid resuscitation of the critically ill.
• Park, G. R. (2000). Fluid balance and volume resuscitation for beginners. London: Greenwich Medical Media.