Sepsa

Zofia KonarskaKlinika Pediatrii

2012 / 2013

Międzynarodowe wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym -

Surviving Sepsis Campaign 2008opracowanie na podstawie: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet, J. Bion, M.M. Parker, R. Jaeschke, C. Reinhart, D.C. Angus, C. Brun-Buisson, R. Beale, T. Calandra, J.-F. Dhalnaut, H. Gerlach, M. Harvey, J.J. Marini, J. Marshall, P. Ranieri, G. Ramsay, J. Sevransky, B.T. Thompson, S. Townsend, J.S. Vender, J.L.

Zimmerman, J.-L. Vincent; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Intensive Care Medicine, 2008; 34: 17-60 (DOI: 10.1007/s00134-007-0934-2) Critical Care Medicine, 2008; 36: 296-327 (DOI:

10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41)Data utworzenia: 05.05.2008

Ostatnia modyfikacja: 05.01.2010Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04

Plan seminarium Sepsa - wytyczne

Definicje Etiologia Objawy

Kryteria diagnostyczne Objawy – noworodek / niemowlę / dziecko starsze

Rozpoznanie Postępowanie

Inwazyjna choroba meningokokowa Omówienie przypadków klinicznych

Definicje POSOCZNICA (łac. sepsis) SEPSA

ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie

CIĘŻKA SEPSA niewydolność narządów, hipoperfuzja tkanek, hipotensjaWSTRZĄS SEPTYCZNY zaawansowana dysfunkcja układu krążenia hipowolemia i hipoperfuzja tkanek, mimo podaży płynów, konieczność stosowania vasopresorów

ZESPÓŁ UOGÓLNIONEJ REAKCJI ZAPALNEJ (SIRS systemic inflammatory response syndrome) Ogólnoustrojowe objawy (gorączka, tachykardia, tachypnoe, leukocytoza)

BAKTERIEMIA - obecność żywych bakterii we krwi

Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym 2008 - czy powinniśmy zmienić naszą obecną praktykę kliniczną? Roman Jaeschke MD MSc, dr med. Jan Brożek, Phillip R. Dellinger MD, Data utworzenia: 08.05.2008, Ostatnia modyfikacja: 05.02.2010, Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/04

Czynniki etiologiczne sepsy Bakterie Gram-ujemne Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny Bakterie atypowe Grzyby Riketsje Pasożyty Wirusy

Dodatnie posiewy krwi w 20 – 40 % przypadków posocznicy

Etiologia sepsy u noworodków

Bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli,

Klebsiella sp., Enterobacter sp.

Bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus grupy B

Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Listeria monocytogenes

Candida

Etiologia sepsy u starszych dzieci

Gronkowce (Staphylococcus aureus) Paciorkowce

(Streptococcus pneumoniae) Neisseria meningitidis Haemophilus infuenzae

Candida

Bakterie beztlenowe (<1%) Bacteroides fragilis,

Peptostreptococcus sp., Clostridium sp., Fusobacterium sp.

Kryteria diagnostyczne sepsyZakażenie potwierdzone lub podejrzewane

i niektóre z poniższych kryteriów wskaźniki ogólne

- gorączka (temperatura >38,3°C) - hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C) - częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości należnej dla wieku (u dzieci - przyp. red.) - zwiększona częstotliwość oddechów - zaburzenie świadomości - znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)

- hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo - przyp. red.] >140 mg/dl [7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy

Kryteria diagnostyczne sepsy wskaźniki zapalenia

- leukocytoza (>12 000/µl) - leukopenia (<4000/µl) - prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych - stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej - stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej

wskaźniki hemodynamiczne - obniżone ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg, średnie <70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku

Kryteria diagnostyczne sepsy wskaźniki dysfunkcji narządów

- hipoksemia (PaO2/FiO2 <300) - ostry skąpomocz (diureza <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia) - zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l) - zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub APTT >60 s) - niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki) - małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl) - hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu >4 mg/dl lub 70 µmol/l)

wskaźniki perfuzji tkankowej - zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium) - opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne

Kryteria diagnostyczne ciężkiej sepsy

Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu spowodowana sepsą (obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników, jeśli prawdopodobnie jest związana z zakażeniem) - hipotensja spowodowana sepsą - zwiększone stężenie mleczanu w surowicy - diureza <0,5 ml/kg/h przez >2 godziny, mimo nawodnienia - ALI z PaO2/FiO2 <250, jeśli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc - ALI PaO2/FiO2 <200, jeśli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc - stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (176,8 µmol/l) - stężenie bilirubiny >2 mg/dl (34,2 µmol/l) - liczba płytek krwi <100 000/µl - zaburzenia krzepnięcia krwi (INR >1,5) _______________________________________ na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Int. Care Med., 2003; 29: 530-538. ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992; 20: 864-874

Kryteria diagnostyczne sepsy u dzieci

objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i zakażenia

hipertermia lub hipotermia (temp. w odbytnicy >38,5°C lub<35°C)

tachykardia (może nie występować w stanie hipotermii)

i co najmniej jednym z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów: zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne.

______________________________ na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31: 1250-1256

Sepsa - objawy

Cechuje się dwoma (lub więcej) objawami ogólnymi: gorączka, hipotermia

> 38,5°C lub < 36°C tachykardia

>160/min u niemowląt, >150/min u dzieci, >90 u dorosłych tachypnoe

> 60/min u niemowląt, >50/min u dzieci, >20 u dorosłych

leukocytoza / leukopenia >12 tys/μl lub <4 tys/μl lub > 10% postaci młodych (pałeczkowate)

Sepsa objawy

Niemowlęta / noworodki

Gorączka Brak łaknienia Niepokój, rozdrażnienie Senność, apatia Napięte tętniące ciemię, ułożenie odgięciowe Biegunka, wymioty, wzdęcie brzucha Wybroczyny na skórze

Sepsa objawy u starszych dzieci Dzieci starsze i dorośli

Gorączka Ból głowy Wymioty Senność, światłowstręt Sztywność karku, drgawki Wybroczyny na skórze Bóle stawowe

Objawy ciężkiej sepsy Objawy encefalopatii, zaburzenia świadomości Zespół ostrej niewydolności oddechowej Obniżone ciśnienie tętnicze, mimo nawodnienia Spadek diurezy Żółtaczka Ostre zapalenie trzustki, niedrożność porażenna,

zapalenie otrzewnej

Objawy zespołu DIC Kwasica metaboliczna

Sepsa - rozpoznanie Objawy kliniczne Badania mikrobiologiczne:

krew 2 posiewy z różnych wkłuć płyn m-rdzeniowy posiewy z cewników wydzielina z ran, z dróg oddechowych, płyn opłucnowy, mocz

Wykładniki stanu zapalnego: WBC + rozmaz, CRP, prokalcytonina, poziom kwasu mlekowego

Badania obrazowe: rtg, usg, CT

Ocena funkcji układów: krążenia, oddechowego, OUN

Ocena funkcji narządów: wątroba, nerki, nadnercza, szpik

Sepsa – wytyczne postępowania Antybiotykoterapia Mechaniczna wentylacja Postępowanie przeciwwstrząsowe

podaż płynów wazopresory

Ocena skuteczności leczenia Postępowanie we wstrząsie Sterydy Rekombinowane aktywowane białko C Profilaktyka zakrzepicy i owrzodzeń stresowych Leczenie nerkozastępcze Kontrola glikemii Sedacja Preparaty krwiopochodne

KKCz, immunoglobuliny ECMO

Antybiotykoterapia / Wentylacja ANTYBIOTYK W 1 GODZINIE LECZENIA [1D]

Co najmniej jeden lek aktywny przeciw prawdopodobnym patogenom

Penetrujący do przypuszczalnego ogniska zakażenia [D] Weryfikacja leczenia po 48-72 godz. terapii [E] Wykluczenie infekcji – odstawienie leczenia [E] Kontrola ogniska zakażenia [E]

Wentylacja mechaniczna Noworodki i niemowlęta mogą wymagać wczesnej

intubacji

Antybiotykoterapia BZOMRRekomendacjepostępowania w zakażeniachbakteryjnych ośrodkowegoukładu nerwowego”Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015”Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczno-profilaktyczne

Narodowy Program Ochrony Antybiotykówhttp://www.antybiotyki.edu.pl/Narodowy Program Ochrony Antybiotyków

- Narodowy Instytut Leków.

Antybiotykoterapia BZOMR– wiek, etiologia

Noworodki, zakażenie okołoporodowe

E.coli, GBS, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp i inne G(-) pałeczki jelitowe

ampicylina + cefotaksym lub ampicylina + aminoglikozyd

Noworodki zakażenie szpitalne

Gronkowce, G(-) pałeczki jelitowe, Pseudomonas aeruginosa

ceftazydym + wankomycyna

1/12 - 3/12 N.meningitidis, H.infl., Str.pneumoniae + niekiedy flora z okresu noworodkowego

cefokaksym lub ceftriakson + wankomycyna, ewentualnie + ampicylina

3/12 - 5/12 N.meningitidis, H.infl., Str.pneumoniae

cefokaksym lub ceftriakson + wankomycyna,

> 5/12 N.meningitidis, Str. pneumoniae cefokaksym lub ceftriakson + wankomycyna

Antybiotykoterapia BZOMR– etiologia, lekowrażliwośćPatogen, wrażliwość Leczenie z wyboru Leczenie alternatywne

Streptococcus pneumoniae

Wrażliwe na penicylinę benzylopenicylina ceftraikason lub cefotaksym

Obniżona wrażliwość na penicylinę

ceftriakson lub cefotaksym

cefepim, meropenem

Oporne na cefalosporyny (MIC >1,0 mg/ml)

cefotaksym lub ceftriakson + wankomycyna

wankomycyna + rifampycyna

Oporne na cefalosporyny (MIC >2,0 mg/ml)

wankomycyna + rifampycyna

odnośnik w tekście

Neisseria meningitidis

Wrażliwe na penicylinę (MIC < 0,1 mg/ml)

benzylopenicylina lub ampicylina

ceftrakson, cefotaksym, chloramfenikol

Obniżona wrażliwość na penicylinę (MIC 0,1-1 mg/ml)

ceftriakson lub cefotaksym

choramfenikol, meropenem

Antybiotykoterapia BZOMR– etiologia, lekowrażliwość

Patogen, wrażliwość Leczenie z wyboru Leczenie alternatywne

Listeria monocytogenes

Ampicylina lub benzylopenicylina

Trimetoprim + sulfametoksazol, meropenem

GBS Ampicylina lub benzylopenicylina

Ceftriaksona albo cefotaksym

E.coli i inne G (-) pałeczki jelitowe

Cefotaksym albo ceftrakson + gentamycyna

Aztreonam, ciprofolksacyna, meropenem

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazydym lub cefepim

Aztreonam, ciprofloksacyna, meropenem

H.influenzae

beta-laktamazo(-) ampicylina Ceftrakson, cefotaksym, cefepim, chloramfenikol

beta-laktamazo(+) Ceftrakson albo cefotaksym

Cefepim, chloramfenikol

DAWKOWANIE ANTYBIOTYKÓW w leczeniu BZOMR

antybiotyk

Dawka dobowa (odstęp między dawkami w godz.)

noworodki Niemowlęta i dzieci

Dorośli

0-7 dni 8-28 dni

amikacyna 15-20 mg/kg (12)

30 mg/kg (8)

20-30 mg/kg (8)

15 mg/kg (8)

ampicylina 150-300 mg/kg(8)

300-400 mg/kg(6-8)

300-400 mg/kg(4-6)

12g (4)

benzylopenicylina 0,15mU/kg (8-12)

0,2mU/kg (6-8)

0,25-0,3mU/kg (4-6)

24mlnU (4)

cefepim - - 150 mg/kg (8)

6g (8)

cefotaksym 100-150 mg/kg (8-12)

150-200 mg/kg (6-8)

225-300 mg/kg (6-8)

8-12 g (4-6)

ceftazydym 100-150 mg/kg (8-12)

150 mg/kg (8)

150 mg/kg(8)

6g (8)

ceftrakson - - 80-100 mg/kg (12-24)

4g (12)

chloramfenicol 25mg/kg (24) 50 mg/kg (12-24) 75-100 mg/kg (6)

4-6 g (6)

wankomycyna 20-30 mg/kg (8-12) 30-45 mg/kg (6-8) 60 mg/kg(6) 30-60mg/kg(8-12)

Leczenie przeciwwstrząsowe płynoterapia We wstrząsie wymagane są minimum dwa wkłucia

dożylne (obwodowe / centralne / doszpikowe) Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera

w bolusie 20 ml/kg Bolusy 3-4 i więcej zależnie od stanu pacjenta [2C]

Parametry kliniczne rzutu serca Czynność serca, diureza, powrót kapilarny, stan świadomości

Nawet 60 - 100 ml/kg w pierwszych 1-2 godz intensywnego leczenia

Postępowanie we wstrząsie u dzieci (1)

Postępowanie we wstrząsie u dzieci (2)

Postępowanie we wstrząsie u dzieci (3)

Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci Kortykosteroidy

hydrokortyzon dla dzieci niereagujących na aminy katecholowe z podejrzeniem lub potwierdzeniem niewydolności

nadnerczy. [2C] Aktywowane białko C

zalecenie aby nie stosować rhAPC u dzieci. [1B] Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

Sugestia by stosować profilaktykę ZŻG u dzieci z ciężką sepsą po okresie pokwitania. [2C]

Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci Profilaktyka owrzodzeń stresowych

Powszechna u dzieci mechanicznie wentylowanych, antagoniści receptora H2 inhibitory pompy protonowej.

Leczenie nerkozastępcze Ciągłą hemofiltrację żylno-żylną lub inne metody leczenia

nerkozastępczego należy zastosować u dzieci z bezmoczem lub znacznym skąpomoczem jeszcze przed wystąpieniem istotnego przewodnienia.

Kontrola glikemii Zagrożenie hipoglikemią

zalecana podaż glukozy 4-6 mg/kg/min lub podawanie 10% glukozy w roztworze NaCl.

Opisywano związek między hiperglikemią i zwiększonym ryzykiem zgonu oraz dłuższym pobytem w szpitalu.

Postępowanie we wstrząsie septycznym u dzieci Sedacja

u ciężko chorych z sepsą wymagających mechanicznej wentylacji płuc [1D]

Preparaty krwiopochodne Nie ma zaleceń o określonej sile. Nie ustalono optymalnego stężenia hemoglobiny u dzieci z

ciężką sepsą. Immunoglobuliny podawane dożylnie

Można rozważyć zastosowanie immunoglobulin u dzieci z ciężką sepsą. [2C]

Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO) Tylko w przypadkach wstrząsu septycznego lub niewydolności

oddechowej nieustępujących pomimo konwencjonalnego leczenia. [2C]

Wstępna ocena Stan pacjenta – świadomość, perfuzja tkankowa,

podstawowe parametry życiowe Podaż tlenu, wentylacja, dostęp do naczyń Pobranie badań Podaż płynów iv / antybiotyku iv Podaż vazopresorów

Sepsa – cele leczenia

Cele leczenia [B]: OCŻ 8-12 mmHg Śr. ciśnienie tętnicze (MAP) >= 65 mmHg Diureza >= 0,5 ml/kg/h Wysycenie tlenem Hb krwi żylnej z ż. centr.

(ż.gł.górna) lub miesz. krwi żylnej (SVO2) >=70% Jeśli po 6 godz. te cele nie są osiągnięte –

KKCz, dobutamina do 20 mikrog/kg/min

Ocena skuteczności postępowania przeciwwstrząsowego [2C]

normalizacja częstotliwości rytmu serca czas powrotu włośniczkowego <2 sekund prawidłowe tętno bez różnicy pomiędzy

tętnicami obwodowymi i głównymi ciepłe kończyny diureza >1 ml/kg/h prawidłowy stan świadomości [2C]

Inwazyjna choroba meningokokowa(Zasady postępowania w przypadku zakażeń OUN wywołanych przez N.meningitidis wg KOROUN)

Neisseria meningitidis 13 serotypów; A, B, C, D, Y, W 135 – większość zakażeń Rezerwuar wyłącznie ludzki Kolonizacja w jamie nosowo-gardłowej Przenoszenie drogą kropelkową Okres wylęgania 2-10 dni, zwykle 3-4 dni

NOSICIELSTWO: dzieci starsze i młodzież 20-40% wyższe w środowiskach zamkniętych i podczas epidemii

Inwazyjna ch. meningokokowa

Podejrzenie Inwazyjnej ch. meningokokowej

Wysoka gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, wybroczyny Wymioty, bóle głowy, ból brzucha

(najczęściej bez biegunki) Narastanie objawów choroby w ciągu 24-48 godzin Objawy oponowe, bóle głowy, zab. świadomości, drgawki,

wybroczyny Wiek z grup ryzyka:

3 -12 mies. życia 1 - 4 rok życia, 15 - 19 rok życia

Kontakt z osobą z inwazyjną chorobą meningokokową

Inwazyjna ch. meningokokowa Postępowanie

Badania dodatkowe i leczenie Izolacja pacjenta Środki ochrony osobistej Zgłoszenie choroby Chemioprofilaktyka Działania edukacyjne Immunoprofilaktyka

Zgłaszanie zachorowań Zespół KOROUN

Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN)

Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii KlinicznejNarodowy Instytut Lekówul. Chełmska 30/3400-725 Warszawatel. +48 22 841 33 67fax +48 22 841 29 49email: koroun@cls.edu.pl

Inwazyjna choroba meningokokowa(KOROUN)

PROFILAKTYKA ZALECANA Dla osób które miały bliski kontakt z chorym

w ciągu 7 dni przed zachorowaniem: Domownicy / wspólnie mieszkający Osoby w kontakcie intymnym z chorym Uczniowie / studenci / dzielący wspólną kuchnię Skoszarowani żołnierze

Krótki kontakt z chorym (z wydalinami – reanimacja, intubacja, odsysanie)

Inwazyjna choroba meningokokowa(KOROUN)

PROFILAKTYKA NIE ZALECANA

Personel i dzieci w żłobku Uczniowie z klasy, ze szkoły Koledzy ze szkoły, z pracy, przyjaciele Rezydenci domu opieki

Personel opiekujący się chorym nie powinien automatycznie podlegać chemioprofilaktyce

Chemioprofilaktyka wydaje się być uzasadniona do 2 tygodni od wystąpienia zakażenia

Inwazyjna choroba meningokokowa(KOROUN)

CEMIOPROFILAKTYKA

CEFTRIAKSON im pojedyncza dawkaDorośli 250 mg imDzieci < 15 r.ż. 125 mg im

CIPROFLOKSACYNA pojedyncza dawka p.os.>18 r.ż. 500mg

RIFAMPICYNA p.os 2 dni co 12 godz. (łącznie 4 dawki)Dorośli 600 mg p.os 2 x dziennie>1 /12 10 mg/kg (max 600mg) 2x dziennie<1/12 5 mg/kg 2x dziennie

Sepsa – strony internetowe www.koroun.edu.pl koroun@cls.edu.pl www.antybiotyki.edu.pl www.mp.pl

Dziękuję za uwagę