podstawy ebm, czyli medycyny opartej na danych...
TRANSCRIPT
Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych
Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych [email protected]
Kim jestem?
• Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną
• Szkolenia w Oxford Centre for EBM • 2002 – How to practice EBM • 2004 – Systematic reviews • 2004 – Randomised controlled trials • 2006 – Diagnostic tests • 2007 – How to teach EBM • 2008 – Study designs & methods • 2012 – EBM
• Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM
O czym będziemy mówić?
• Dlaczego EBM?
• Co to jest EBM?
• Praktykowanie EBM
– Ocena informacji o metodzie leczniczej (badanie z randomizacją)
• Alternatywy dla EBM
Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji
• Lekarz
– Czy u chorej zastosować lek A czy B, aby uzyskać efekt Z?
– Czy zlecić badanie laboratoryjne A czy B w celu rozpoznania choroby Z?
• Menadżer
– Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z
• Płatnik/system opieki zdrowotnej
– Które leki refundować chorym na chorobę X?
Dlaczego EBM?
• EBM pozwala na:
– odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych
– wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli istotnych dla pacjentów
– zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji medycznych
– zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom
– uniezależnienie lekarzy
Dlaczego EBM? Uniezależnienie
• Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników
• Efekt?
– Ograniczenie niezależności lekarzy
– Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny
Co to jest EBM
• EBM
– Evidence based medicine
• Medycyna oparta na faktach
• Medycyna oparta na dowodach
–Medycyna oparta na danych naukowych
Evidence Based Medicine
Dane z badań
naukowych
Wartości i preferencje
pacjenta
Doświadczenie i umiejętności lekarza
Współczesna
sztuka lekarska
Dwie fundamentalne zasady EBM
Zasada 1
• Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych
Zasada 2
• Hierarchia dowodów naukowych
Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności
leczenia/zapobiegania
W I A R Y G O D N O Ś Ć
R Y Z Y K O
B Ł Ę D U
Metaanaliza
Badanie z randomizacją
Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe)
Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków)
Badania doświadczalne
Praktykowanie zgodnie z EBM
1. Zadanie
pytania klinicznego
2. Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności
i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie
decyzji klinicznej
Praktykowanie zgodnie z EBM
1. Zadanie
pytania klinicznego
2. Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności
i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie
decyzji klinicznej
Pytanie kliniczne
A – beginning student B – house officer C – consultant
Pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obraz klinicznego itd.)
Szczegółowe pytania kliniczne
Pytanie kliniczne
• Tylko sformułowanie precyzyjnego i klinicznie sensownego pytania pozwala znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i podjąć rozsądną decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem.
PICO P – population (populacja)
I – intervention (interwencja) C – comparison (porównanie) O – outcome (punkt końcowy)
Pytanie kliniczne
W gabinecie lekarskim
• 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha
• Badanie otoskopowe – zapalenie ucha środkowego
• Lekarz pediatra – amoksycylina
• Lekarz stażysta – nie podawać antybiotyku
Pytanie kliniczne
PICO
• Population
– Niemowlęta z zapaleniem ucha środkowego
• Intervention
– Amoksycylina
• Comparison
– Placebo / brak leczenia
• Outocome
– Wyleczenie
Pytanie kliniczne
• Jaka jest skuteczność amoksycyliny, w porównaniu z placebo, w eliminowaniu objawów zapalenia ucha środkowego dzieci <1. rż. leczonych ambulatoryjnie?
Roger et al. Br Med. J 2000 Impact factor 13.66
Przykład
Pytanie kliniczne
• Czy maseczki chirurgiczne są tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach?
PICO
• Population
– Pielęgniarki szpitalne
• Intervention
– Maseczki chirurgiczne
• Comparison
– Maseczka z filtrem N95
• Outcome
– Grypa
Loeb et al. JAMA 2009; 302: 1865-1871 Impact factor 28.9
Przykład
Pytanie kliniczne
• Czy podawanie osobom dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei (Actimel) podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków?
PICO
• Population – Dorośli leczeni
antybiotykiem
• Intervention – Napó jogurtowy L casei
(Actimel)
• Comparison – Placebo
• Outcome – Biegunka związana ze
stosowaniem antybiotyków
Hickson et al. Br Med J 2007
Impact factor 13.66
Przykład
Pytanie kliniczne
• Czy profilaktycznie podawanie witaminy D w okresie zimowym zapobiega, w porównaniu z placebo, zachorowaniom na grypę sezonową u dzieci w wieku szkolnym?
PICO
• Population
– Dzieci w wieku szkolnym
• Intervention
– Witamina D
• Comparison
– Placebo
• Outcome
– Grypa sezonowa
Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010 Impact factor 6.603
Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna?
• Planowanie badania
• Ocena badania przeprowadzonego przez innych
• Szybsze dotarcie do informacji
– Wyszukiwanie i selekcja informacji
Praktykowanie zgodnie z EBM
1. Zadanie
pytania klinicznego
2. Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie
decyzji klinicznej
Podręczniki
• Nie wszystkie….
• Najlepsze są często aktualizowane podręczniki w wersji elektronicznej;
– zawierają odpowiedzi na pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obrazu klinicznego), jak i na szczegółowe pytania kliniczne.
Elektroniczne bazy danych
• PubMed (Medline)
• Embase
• TRIPdatabase
• Cochrane Library
• Evidence Based Medicine
• BestBETS
• Up To Date
• Medycyna Praktyczna
Gdzie szukać? Źródła odpowiedzi na pytania kliniczne
Jak szukać?
• Każda baza danych ma swoje zasady wyszukiwania
• Strategia wyszukiwania powinna się opierać na pytaniu klinicznym, na które poszukuje się odpowiedzi
PubMed (Medline)
#1 Otitis media 23 475
#2 Amoxicillin 12 080
#3 #1 AND #2 831
#4 #1 AND #2; birth-23 months; 159
RCT; human
#5 #4 AND primary care 5
Praktykowanie zgodnie z EBM
1. Zadanie
pytania klinicznego
2. Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena
wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie
decyzji klinicznej
Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników
• Czy artykuł jest wiarygodny?
• Czy wyniki badania są istotne klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?
Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności
leczenia/zapobiegania
W I A R Y G O D N O Ś Ć
R Y Z Y K O
B Ł Ę D U
Metaanaliza
Badanie z randomizacją
Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe)
Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków)
Badania doświadczalne
Jak wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją?
• Do oceny badania przeprowadzonego przez innych
• Przy planowaniu własnego badania
Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że:
1. Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych
pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej
2. Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej
3. Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent
Pytanie 2 Celem randomizacji jest:
1. Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności
2. Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych
3. Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania
Badana populacja
Randomizacja
Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną interwencję
Nie otrzymuje interwencji
Obserwacja Obserwacja
Punkty końcowe Punkty końcowe
Błąd systematyczny Bias (systematic error)
• Błąd systematyczny, czyli nielosowy
– Błąd w ocenie uzyskanych wyników, którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.
Badana populacja
Randomizacja
Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną interwencję
Nie otrzymuje interwencji
Obserwacja Obserwacja
Punkty końcowe Punkty końcowe
Błąd związany ze znajomośca interw.
Błąd związany z kwalifikacją
Błąd związany z dyskwalifikacją
Błąd związany z oceną punkt. końc.
Badana populacja
Randomizacja
Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną interwencję
Nie otrzymuje interwencji
Obserwacja Obserwacja
Punkty końcowe Punkty końcowe
Błąd związany ze znajomośca interw.
Błąd związany z kwalifikacją
Błąd związany z dyskwalifikacją
Błąd związany z oceną punkt. końc.
Prawidłowa randomizacja,
utajnienie alokacji
Maskowanie
Analiza ITT Min. 80%
Maskowanie
Czy metodologia RCT jest ważna?
• Przegląd 250 badań z randomizacją
• Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji
– Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem!
• Badania z podwójną ślepą próbą
– Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez
metody podwójnie ślepej próby
Schulz et al. JAMA 1995;273:408
Podstawowe kryteria oceny badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?
Podstawowe kryteria oceny badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?
Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu
– Randomizacja i jej utajnienie
– Maskowanie (jeżeli możliwe)
– Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem
– Znajomość losu min. 80% pacjentów
– Odpowiednio długi okres obserwacji
Podstawowe kryteria oceny każdego badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?
Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki są istotne klinicznie?
– Oszacowanie wielkości efektów, jakich można się spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji
• Istotność statystyczna
• Istotność kliniczna
Istotność statystyczna
P<0.05
Arbitralny próg prawdopodobieństwa
Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego wystąpienia nie da się wytłumaczyć udziałem
przypadku
Istotność kliniczna
RR Relative Risk
Ryzyko względne
RRR Relative risk reduction
Względne zmniejszenie ryzyka
ARR Absolute risk reduction
Bezwzględne zmniejszenie ryzyka
NNT Number needed to
treat
Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec
jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu
CI Confidence interval
Przedział ufności
• Populacja – >50. rż, otrzymujący ≥1 antybiotyk
• Interwencja – Napój jogurtowy z probiotykiem
• Porównanie – Placebo (napój bez bakterii)
• Punkt końcowy – Biegunka związana ze stosowaniem
antybiotyków (>2 płynne stolce w ciągu ≥3 dni)
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii
P=0.007
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
RR Ryzyko względne 0.36
RRR Względne zmniejszenie ryzyka
0.64
ARR Bezwględne zmniejszenie ryzyka
22%
NNT Number needed to treat
5
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Number needed to treat (NNT)
Chorzy pomimo interwencji (n=12)
Zdrowi mimo braku interwencji (=66)
Mogą skorzystać z interwencji (n=22)
Biegunka • Probiotyk 12% • Placebo 34%
Number needed to treat (NNT)
Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu
niekorzystnemu punktowi końcowemu
NNT = 100/22 5
NNT 5 Dużo czy mało?
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40
L casei DN 114 001 w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej
5
Ocena informacji o metodzie leczenia
• Czy artykuł jest wiarygodny?
• Czy wyniki badania są istotne klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?
Praktykowanie zgodnie z EBM
1. Zadanie
pytania klinicznego
2. Wyszukanie
i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie
decyzji klinicznej
Podjęcie decyzji klinicznej
• Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Actimel (Hickson et al. 2007).
• Czy i jak powinien zastosować Actimel u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?
Podjęcie decyzji klinicznej
• W gabinecie lekarskim
• Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w
badaniu?
• Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach?
• Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?
O czym mówiliśmy?
• Dlaczego EBM?
• Co to jest EBM?
• Praktykowanie EBM
– Zadanie pytania klinicznego
– Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych
– Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
– Podjęcie decyzji
EBM, czyli eminence based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu
– im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
EBM, czyli eloquence based medicine
• Praktyka medyczna oparta na elokwencji
– opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
VBM, czyli vehemence based
medicine
• Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi
– zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
PBM, czyli providence based medicine
• Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności
– kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
NBM, czyli nervousness based medicine
• Praktyka medyczna oparta na strachu
– strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
CBM, czyli confidence based medicine
• Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie
– dotyczy jedynie chirurgów!
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618