Seminario de clase:CÁNCER DE

PULMÓNMathías Gaudin, Nicolás

Gonzalez, Matías Iglesias, Florencia Gari, Victoria Germán, Pilar Garino y Sebastián Gómez

Hospital Pasteur / Rotación Quirúrgica 2012 CICLIPA I

IMPORTANCIA

EN EL MUNDO: Es el cáncer más frecuente.

Incidencia: 18%, en países subdesarrollados sube al 21%.

Mortalidad: Causa más frecuente de muerte por cáncer.

900.000 muertes anuales.

EN EL URUGUAY: En el Uruguay 23% de las muertes son por cáncer.

En el hombre: El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte.

En la mujer: El cáncer de mama es la causa más frecuente de muerte.

Sin embargo, la incidencia del cáncer de pulmón va en aumento en la mujer y se

evidencia un leve descenso en el hombre.

La edad prevalente es entre los 50 y 70 años, y prevalece en hombres.

LA CARCINOGÉNESIS

Es un largo proceso que va desde la transformación de una célula normal a una célula

maligna marcado por la acumulación de cambios genéticos y epigenéticos.

Carcinógeno: agente que administrado conduce a un aumento estadísticamente significativo en el desarrollo de tumores malignos.

Etapas: 1. Iniciación: evento genético dependiente de la dosis del carcinógeno.

2. Promoción: expansión selectiva de la célula iniciada3. Progresión: punto irreversible que se distingue por la alteración en la estructura genómica celular.

Los carcinógenos químicos se clasifican en:o INICIADORES

o PROMOTORES

o COMPLETOS

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PULMÓN

El consumo de cigarrillo es inequívocamente el factor de riesgo más

importante para presentar cáncer de pulmón, pero también existen otros

factores ambientales que predisponen:- Asbesto- Arsénico- Cromo- Níquel - Radón- Otras sustancias industriales

• El humo del tabaco es un carcinógeno químico completo con mas de 60 sustancias carcinógenas.

• Incrementa el riesgo de todos los tipos histológicos de cáncer de pulmón. • También aumenta al riesgo de cáncer páncreas, cavidad oral, esófago, laringe,

estomago, hígado, vejiga, riñón, entre otros.

• Los carcinógenos más potentes del humo del tabaco son: Hidrocarburos aromáticos policíclicos

Nitrosaminas Aminas aromáticas

Estos se encuentran en bajas concentraciones.

• Los carcinógenos que están presentes en gran cantidad pero menos potentes son: Acetaldehído

Nicotina

Inicialmente la estructura ciliar y el mucus de las células epiteliales actúan como defensa para expulsar los agentes cito tóxicos. Normalmente las partículas de humo se depositan a este nivel produciendo un estancamiento de mucus obstruyendo la pequeña vía aérea, generando un ambiente propicio para que las partículas ejerzan su efecto genotóxico.

Humo de tabaco

Existe una ligera tendencia al

desarrollo de cáncer pulmonar en el

pulmón derecho más que en el

izquierdo, ya que el derecho

presente mayor masa, y las

sustancias carcinógenas encuentran

una vía anatómica más favorable

para descender por el bronquio

principal derecho por su marcada

angulación hacia abajo. También se

da más a nivel de los lóbulos

superiores.

Clasificación O.M.S Carcinomas:

Adenocarcinoma ( Más frecuente con aumento en últimas 2 décadas)

Carcinoma Epidermoide

Carcinoma Microcítico

Carcinoma Macrocítico

ANATOMÍA

PATOLÓGICATUMORES PULMONARES:

90-95% CARCINOMAS

2-5% CARCINOIDES BRONQUIALES

2-5% NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS

De importancia clínica 2 grupos:

1) Adenocarcinoma, Epidermoide y macrocítico

Poca respuesta a quimioterapia, poca tendencia a metastizar.

2) Carcinoma Microcítico

GRAN TENDENCIA A METASTIZAR, mayor respuesta a quimioterapia

Morfología

• La mayoría son hiliares.

• ¾ de los tumores se originan en bronquios de 1º,2º,y 3º orden

• Los periféricos son en su mayoría ADENOCARCINOMAS

• Los adenocarcinomas se originan de septos alveolares y bronquiolos terminales

Extensión Lesional

• Extensión parietal o bronquial: a través de la red linfática submucosa bronquial.

• Extensión peribronquial: luego de perforar la pared bronquial el tumor invade los

espacios conjuntivos vasculares peribronquiales.

• Diseminación linfática: Se hace normalmente hacia el hilio y desde allí hacia los

ganglios mediastinales. Desde estos la propagación continua hacia afuera del torax por

dos vías:

1) Hacia arriba por la vena linfática a derecha y el conducto toráxico a izquierda.

2) Hacia abajo por dos gruesos colectores descendentes prevertebrales hacia la

Cisternas de Pecqueet.

Desde el hilio el cáncer también se puede propagar al pulmón por los linfáticos

peribronquiales.

Por último la vía linfática puede alcanzar la sanguínea en la vena subclavia por los

colectores linfáticos. (vía linfohemática)

• Diseminación hematógena a hígado(30-50%), suprarrenales (1/2), pulmón,

hueso(20%), riñones y cerebro(20%). El cáncer de pulmón es la segunda causa más

frecuente de metástasis óseas detrás del cáncer de mama.

Características Particulares

• Adenocarcinoma

Son el 45% de todos los cánceres de pulmón. Son el tipo histológico más frecuente. 75% se ubican en la periferia. Dos tipos: Bronquioloalveolar, broncógeno

• Carcinoma epidermoideSon el 30%. 2/3 de ellos se ubican centralmente. (aumento de los periféricos) Tienden a la necrosis central y a la cavitación. Dan metástasis más tarde que los adenocarcinomas.(pero más rapidos).TABACO

• Carcinoma MicrocíticoSon el 10%. Tienden a ocurrir en la periferia. Dan metástasis relativamente temprano. Incurables quirúrgicamente.Células NE ?TABACO

• Carcinoma MacrocíticoSon el 20%. 80% de ellos se encuentran en la parte central.Tendencia agresiva a metastizar. Diseminación temprana a: ganglios linfáticos, médula ósea, cerebro.Adenocarcinoma c.epidermoide muy indiferenciado ?

10% COMBINADOS

Alteraciones Secundarias

Enfisema focal o Atelectasia Bronquitis supurativa o Bronquiectasias Abscesos Pulmonares Sindrome VCS Pericarditis con derrame Pleuritis con derrame

ESTADIFICACIÓN : TNM

T: Tumores primariosT0: Sin evidencia de tumor primitivo

Tx: Solo evidencia de células malignas en expectoración o secreciones

bronocopulmonaresis.

Tis: Carcinoma in situ.

T1: Tumor de 3cm o menos de diámetro.

T2: Tumor de mas de 3cm de diámetro o neoplasia de cualquier tamaño que invade la

pleura visceral o se acompaña de atelectasia asociada o una neumonitis obstructiva.

T3: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared toráxica, diafragma, o

pleura mediastínica, o pericardio, sin incluir corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,

cuerpo vertebral.

T4: Tumor de cualquier tamaño con invasión de Mediastino o que incluye corazón,

grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame

pleural o pericárdico maligno.

M: Metástasis

M0: Ausencia de metástasis distante

M1: Presencia de metástasis distante

N: Ganglios linfáticosN0: Ausencia de metástasis en ganglios regionales.

N1: Metástasis a ganglios linfáticos en la región peribronquial o hiliar ispsilateral.

N2: Metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales y ganglios linfáticos

subcarinales.

N3: Metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, ganglios

linfáticos hiliares contralaterales, ganglios linfáticos escalenos o supraclaviculares

ipsi o contralaterales.

Estadio 0 Carcinoma in situ

Estadio IA T1 N0 M0

Estadio IB T2 N0 M0

Estadio IIA T1 N1 M0

Estadio IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

Estadio IIIA T3 N1 M0T 1-2-3 N2 M0

Estadio IIIB T4 N0-1-2 M0T1-2-3-4 N3 M0

Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1

N0 N1 N2 N3

T1 IA IIA IIIA IIIB

T2 IB IIB IIIA IIIB

T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4 IIIB IIIB IIIB IIIB

TAC del paciente de ayer

CLÍNICA• Paciente asintomáticoEl cáncer se detecta por una RxTx para carné de salud, preoperatorio, control de rutina, etc.

• Paciente sintomáticoGeneralmente los pacientes consultan por primera vez con síntomas y en una etapa avanzada. El paciente puede consultar por sintomatología vinculada al tumor en sí mismo, por sintomatología vinculada a su extensión locorregional, por metástasis a distancia, síndromes paraneoplásicos o repercusión general.

El parénquima pulmonar no contienen terminaciones nerviosas, muchos cánceres de pulmón crecen hasta un tamaño grande antes de causar síntomas locales de:

hemoptisis, cambios en la producción de esputo, disnea,obstrucción,dolor.

Se debe prestar atención a cualquier manifestación respiratoria en un hombre de 45 años o mas, especialmente si es fumador.

TOSEs constante, precoz y a predominio nocturno.

EXPECTORACION• Prestar atención a características cuanti y cualitativas. • En 35% de los CBP se ve expectoración hemática. • Expectoración mucosa abundante orienta a adenomatosis pulmonar.

DISNEA• Cuando es de instalación aguda y acompañada de dolor hace pensar en atelectasia, neumotórax o derrame pleural. • La disnea asmatiforme de reciente instalación, sobre todo si se acompaña de roncus fijos, indica obstrucción bronquial alta.

DOLOR• Por invasión parietal es bien localizado, persistente, aumenta con la palpación y tiene predominio nocturno.• de tipo puntada es característico del compromiso pleural• en hombro, irradiado a MMSS, como parte del Sindrome de Ricaldoni que se puede acompañar además por el Sindrome de Claude Bernard Horner.

Otros …

• Síntomas de NeumoniaLa obstrucción de un bronquio principal o de un lobar altera el paso de mucus y se puede dar sobrecrecimiento bacteriano causando una Neumonia. Pueden consultar a su médico por síntoma de Neumonia de varios días de evolución.

• Síntomas de Diseminación a distanciaManifestaciones neurológicas: episodios de convulsiones, paresias, sintomas de hipertensión endocraneana, cambios en el carácter, etc.Manifestaciones óseas: dolores óseas fundamentalmente nocturnos, fracturas por traumatismos mínimos.Manifestaciones hepáticas: dolor sordo en hemidiafragma, ictericia, etc.Manifestaciones cutáneas: infiltraciones’’Manifestaciones cardíacas: dolos por irritación pericárdica, palpitaciones, IC.

• Síntomas de Síndrome MediastinalHipoTosSialorreaDisfagiaVoz bitonal

Edema en esclavinaCBHPDP

•Síntomas de Síndrome de Repercusión GeneralAsteniaAdinamiaAnorexiaadelgazamiento

• Síntomas de Síndrome ParaneoplásicoHipocratismo digitalOsteoartropatía hipertrofiante néumicaSindrome ReumatismalGinecostamastiaSindrome de CushingSindrome de Schwartz BarterHipercalcemiaSindrome hiperglicémicoSindrome carcinoideFiebreOtros

PARACLINICA

Estudios indirectos imagenológicos

1) Radiografía de tórax de frente y perfil • Proporciona información sobre el tamaño, forma, densidad y localización del tumor en relación con las estructuras del mediastino. • Se lleva a cabo para valorar la localización de la masa, presencia o ausencia de linfoadenopatia toráxico, derrame pleural o pericárdico, infiltrados pulmonares, neumonia o consolidación. • Puede dar idea del tipo histológico:

Adenocarcinoma es periférico Carcinoma epidermoide es grande y central Carcinoma de células pequeñas se acompaña de

linfoadenopatias mediastÍnicas y de tumores hiliares y centrales grandes

2) TAC• Proporciona mayores detalles que la RxTx sobre las características de

superficie del tumor, relaciones de la neoplasia con el mediastino y metástasis a pulmón, hueso, hígado y suprarrenales.

3) PET • Define la invasión metastásica de ganglios linfáticos mediastínicos y

otros sitios ocultos de metástasis.

Estudios directos

1) Estudio citológico de la expectoraciónPara buscar células neoplásicas.

2) Fibrobroncoscopia. Permite visualización directa del tumor cuando es central o visualización indirecta cuando es periférico.

3) Punción transparietopulmonar Se realiza cuando los estudios anteriores son negativos.

Para valorar extensión lesional:

• Funcional hepático• TAC encefálica• Ecografia hepatica• Centellograma óseo• Rx óseas

¿Qué se puede observar en una RxTx?

• Imagen a sistematización bronquial: Son las mas frecuentes. Son sombras homogéneas de topografía lobar o segmentaria con tendencia retractil.

• Lesión moneda: Imagen redondeada solitaria de diámetro menos de 4cm en pleno parénquima sin relación con mediastino ni pared (puede corresponder a varias etiologías)

• Alteración hiliar: Se presentan generalmente en región láterotraqueal derecha, corresponde a adenopatías satélites o tumores de gruesos bronquios.

• Imagen cavitaria: Caverna de paredes gruesas, borde irregular, mostrando signo de puñón en caso de neoplasma periférico excavado.

• Imagen de compromiso pleural: Opacidad en vidrio esmerilad.

• Opacidad del casquete apical: Tumoración de Pancoast, masa en vértice con ensanchamiento del mediastino (adenopatía) y derrame pleural.

TRATAMIENTO

Las opciones terapéuticas incluyen: Cirugía para la enfermedad localizada Quimioterapia en la afección metastásica Radioterapia para control local en pacientes por cuyo estado no es factible la

cirugía.

Tratamiento quirúrgico

• Indicada en estadios I y II con un índice de resecabilidad del 100% y una sobrevida en el estadio I a 5 años superior al 50%.

• Estadio III y IV puede también estar indicada la cirugía como paliativa de síntomas invalidantes, con el fin de proporcionar una sobrevida que aunque breve pueda ser de mejor calidad de vida.

• En la consideración quirúrgica caben 3 grupos de pacientes: Aquellos de nítida indicación quirúrgica Los francamente inoperables Un grupo numeroso con indicación discutible opinable, en el limite de

operabilidad.

Tratamiento de cáncer en etapa tempranaEl cáncer de pulmón en etapa temprana I y II puede tratarse con éxito mediante cirugía sola. En la mayoría de los pacientes proporciona índices de supervivencia a largo plazo. El procedimiento de elección en el cáncer de pulmón limitado a un lóbulo es la lobectomía.

Tratamiento de cáncer en etapa tardíaEl algunos pacientes puede ser beneficiosa la cirugía del cáncer de pulmón en etapa avanzada por el control local del tumor, paliación de síntomas, mejoría de la calidad de vida y posibilidad de una supervivencia más prolongada. La terapéutica neoadyuvante antes de la cirugía en la enfermedad en etapa III mejora mas las expectativas de supervivencia que en la cirugía sola.

Radioterapia

• Es una modalidad de tratamiento para control local.

• Puede ser un tratamiento paliativo eficaz en pacientes con enfermedad sintomática como metástasis ósea o cerebral.

Quimioterapia

Combinada con la cirugía tiene 3 fundamentos básicos:

• Evitar que las células malignas circulantes se depositen y sean origen de metástasis a distancia.

• Disminuir o inhibir el poder biológico de los restos del tumor.

• Tratar focos metastáticos que ya existen pero no revelados (enfermedad micrometastásica).

Criterios de irresecabilidad

Parálisis del nervio laringeo recurrenteSíndrome de vena cava superiorInclusión de arteria pulmonar principalInclusión de ganglios contralaterales o supraclavicularesGanglios mediastínicos Derrame pleural maligno que puede causar disnea, dolor toráxico o ser asintomático. Derrame pericárdico malignoParálisis del frénico (contraindicación relativa) Enfermedad metastásica extratoráxica Inclusión de traquea, corazón, grandes vasos, reserva pulmonar insuficienteDolor de pared toráxica Síndrome Claude Bernard Horner Compresión esofágica que produce disfagia por compresión ganglionar o fístula bronquioesofagica.

SM, sexo F, 52 años.Ama de casa. Procedente de Montevideo, vivió desde los 30 en Asunción, 2 hijos.

Fecha de ingreso a emergencia: 02/03/12Fecha de ingreso a sala: 03/03/12

MC: Dolor en hemitórax derecho.

AEA: Paciente en estudio (en Paraguay) por tumoración pleural desde hace 15 días a nivel de Htx derecho. Se le indico FBC y Biopsia que no se realiza por problemas económicos, por lo que viene a Montevideo para estudiarse.

EA: Comienza hace 4 meses con dolor en región subescapular der. tipo puntada, de moderada intensidad que irradia a axila, la despierta en la noche y calma con AINE (ketoprofeno, diclofenac). Refiere sudoración nocturna junto al dolor.Hace 5 meses traumatismo de hombro derecho. No disnea, no tos ni expectoración. No sind mediastinal. No rep. general, sin elementos de diseminación a distancia. Cuadro de 1 semana de evolución de polidipsia y poliuria, sin otros síntomas de sind. diabético precoz.

TU: Disuria y tenesmo de 1 día de evolución. No dolor hipogástrico, ni dolor lumbar.

TD: s/p

Historia Clínica

AP: -HTA en tto. con enalapril c/12hr desde hace 3 años. Toma medicación si cifras de PA alteradas. sin repercusión de su enf.-Tabaquista intensa, 40 cig/día durante 30 años. cese del hábito tabáquico desde hace 1 mes.-BC, no disnea de esfuerzo.

Ex F:Lúcida, buen estado general, bien hidratada y perfundida.PyM: Levemente hipocoloreada, hipocratismo digital.LG: Sin adenopatías.CV: RR de 68 cpm, RBG sin soplos. No RHY ni IY. No edemas de MMII.PP: Eupneica, MAV (+) bilateral. Vibraciones aumentadas en Htx derecho.ABD: Blando, depresible, sin dolor. No Hepatalgia ni visceromegalias.FFLL: s/p.

Paraclínica:Glu: 3,97, cetonemia (-)Hemograma: GB:19.810, Hb: 10,9Rx TX: Imagen homogénea en sector superior de htx derecho.

En suma: -52 años, HTA, tabaquista intensa.-Tumoración pleural en Htx derecho.-Debut DM.-IU baja.

Ingresa a sala para estudio de su tumoración pleural y se solicita body TAC.

08/03/12Resultado de TAC: Masa homogénea de 6 x 7 cm en LSD, posterolateral, bordes bien definidos, espiculados. No derrame pleural. Masa con amplio contacto parietal y erosión de costilla adyacente.

Valorada por equipo de cirugía de tórax se plantea intervención quirúrgica.

21/03/12Cirujanos de tórax plantean no realizar cirugía. Se plantea punción biópsica de tumoración para diagnostico AP.Se realiza consulta con INCA, en servicio de radioterapia.

23/03/12Comienza tto con RT en INCA por su CBP.