UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO NACIONAL “PEDRO

RUIZ GALLO”RUIZ GALLO” FACULTAD DE MEDICINA HUMANAANEMIASANEMIAS

INTEGRANTES:INTEGRANTES: MEGO RAMIREZ CAROLINA.MERINO CHAVESTA NOE.MOLINA TANTACHUCO GUILLERMO.MUSAYON ALACHE ANTONIO.NUÑEZ ALBERCA HECTOR.NUÑEZ RODRIGUEZ OLENKA.

http://tucienciamedic.blogspot.com/

SINDROME ANEMICOSINDROME ANEMICO

.La transición de las sociedades cazadores- .La transición de las sociedades cazadores- recolectoras a sociedades agrícolas dio por recolectoras a sociedades agrícolas dio por resultado la sustitución en la dieta humana de resultado la sustitución en la dieta humana de la mayor parte del hierro hem, fácilmente la mayor parte del hierro hem, fácilmente absorbible, por hierro poco absorbibleabsorbible, por hierro poco absorbible

la combinación de factores nutricionales, la combinación de factores nutricionales, genéticos y parasitarios de ninguna manera genéticos y parasitarios de ninguna manera resulta optimo el hematocrito globalresulta optimo el hematocrito global

la anemia es quizá el problema de salud mas la anemia es quizá el problema de salud mas frecuente y significativo a nivel mundial frecuente y significativo a nivel mundial

En su mayor parte las anemias son En su mayor parte las anemias son diagnosticadas y tratadas por diagnosticadas y tratadas por personas que no son hematólogos. personas que no son hematólogos. Excepto por las discrasias Excepto por las discrasias sanguíneas primariassanguíneas primarias

la clasificación diagnostica de las la clasificación diagnostica de las anemias es relativamente simple y anemias es relativamente simple y lógica. lógica.

DEFINICIONDEFINICION

Es la disminución de la masa de Es la disminución de la masa de hemoglobina circulante por debajo de los hemoglobina circulante por debajo de los valores normales establecidos para una valores normales establecidos para una determinada población, y varía según raza, determinada población, y varía según raza, edad, sexo, condición geográfica ( altitud) y edad, sexo, condición geográfica ( altitud) y condición fisiológica ( embarazo).condición fisiológica ( embarazo).

La anemia no debe definirse por el número La anemia no debe definirse por el número de hematíes por mm3. Ya que éste se altera de hematíes por mm3. Ya que éste se altera por hemoconcentración y hemodiluciónpor hemoconcentración y hemodilución

Para clasificar una anemia es Para clasificar una anemia es importante cuantificar su magnitud, importante cuantificar su magnitud, su evolutividad ( aguda o crónica) su su evolutividad ( aguda o crónica) su tipo morfológico. Veremos algunos tipo morfológico. Veremos algunos hechos a destacar: recuento de hechos a destacar: recuento de glóbulos rojos, hematocrito, glóbulos rojos, hematocrito, determinación de hemoglobina, determinación de hemoglobina, volumen corpuscular medio ( VCM) volumen corpuscular medio ( VCM)

VALORES Y DEFINICIONESVALORES Y DEFINICIONES

ParámetroParámetro hombreshombres mujeresmujereshemoglobinahemoglobina <13 grs/ %<13 grs/ % <12grs/ %<12grs/ %hematocrito hematocrito <40%<40% <36%<36%

VCM:VCM:82-92femtolitro (volumen de cada Grojo)82-92femtolitro (volumen de cada Grojo)HCCMHCCM:concentración de hemoglobina corpuscular :concentración de hemoglobina corpuscular

media (concentración de hemoglobina por litro de media (concentración de hemoglobina por litro de una masa de hematíes: 30-36 grs./ dl)una masa de hematíes: 30-36 grs./ dl)

HCM:concentración de hemoglobina HCM:concentración de hemoglobina corpuscular mediacorpuscular media( hemoglobina contenida en ( hemoglobina contenida en un eritrocitoun eritrocito: 30 pq).: 30 pq).

Recuento de reticulocitos, GB, plaquetasRecuento de reticulocitos, GB, plaquetas

CLASIFICACION DE LA ANEMIASCLASIFICACION DE LA ANEMIAS

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIASCLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS I. Anemia hipoprolifetativasI. Anemia hipoprolifetativas A. Aplasias medularesA. Aplasias medulares B. Anemia mielotisticaB. Anemia mielotistica C. Anemia de las enfermedades crónicasC. Anemia de las enfermedades crónicas D. Anemia con insuficiencia orgánicaD. Anemia con insuficiencia orgánica 1. Insuficiencia renal1. Insuficiencia renal 2. Insuficiencia hepática2. Insuficiencia hepática 3. Hipotiroidismo3. Hipotiroidismo 4. Hipopituitarismo4. Hipopituitarismo E. Anemia con discrasias sanguíneasE. Anemia con discrasias sanguíneas II. Defectos de la maduración II. Defectos de la maduración CitoplásmicosCitoplásmicos 1. Anemias hipocromicas 1. Anemias hipocromicas Nucleares Nucleares 1. Anemias megaloblasticas 1. Anemias megaloblasticas

CLASIFICACION DE LA ANEMIASCLASIFICACION DE LA ANEMIAS

CombinadosCombinados 1. Síndromes mielodisplasicos 1. Síndromes mielodisplasicos III. Anemias hemolíticas III. Anemias hemolíticas Hemólisis inmunitaria Hemólisis inmunitaria Defectos primarios de la membrana Defectos primarios de la membrana HemoglobinopatiaHemoglobinopatia Enzimopatias Enzimopatias Hemólisis toxica: fisicoquímicaHemólisis toxica: fisicoquímica Hemólisis traumáticaHemólisis traumática HiperesplenismoHiperesplenismo IV. Anemias por diluciónIV. Anemias por dilución EmbrazoEmbrazo EsplenomegaliaEsplenomegalia Macroglobulimemia de WaldenstromMacroglobulimemia de Waldenstrom

CLASIFICACION DE LA ANEMIASCLASIFICACION DE LA ANEMIAS

CLASIFICACION MORFOLOGIA CLASIFICACION MORFOLOGIA 1.Anemia microcítica (VCM < 80 fl;ccmh<32g)1.Anemia microcítica (VCM < 80 fl;ccmh<32g)FerropenicaFerropenicaTalasemiaTalasemiaSideroblastica(algunos casos)Sideroblastica(algunos casos)2.anemia normocítica ( VCM 80-96 fl)2.anemia normocítica ( VCM 80-96 fl)Anemia de las enfermedades cronicasAnemia de las enfermedades cronicasAnemia aplasica(la mayoria)Anemia aplasica(la mayoria)Anemia hemolitica no esferociticaAnemia hemolitica no esferociticaHemorragia agudaHemorragia aguda ))

CLASIFICACION DE LA ANEMIASCLASIFICACION DE LA ANEMIAS

3.Anemia macrocítica ( VCM > 96 fl3.Anemia macrocítica ( VCM > 96 fl MegaloblasticasMegaloblasticas HepatopatiasHepatopatias Sindrome mielodisplasicosSindrome mielodisplasicos HipotiroidismoHipotiroidismo Anemia aplasica(algunos casos)Anemia aplasica(algunos casos)

MECANISMOS DE MECANISMOS DE DESTRUCCIÓN DE LOS DESTRUCCIÓN DE LOS

ERITROCITOSERITROCITOS

Mecanismos de destrucciónMecanismos de destrucción

Existen 2 mecanismos de destrucción:Existen 2 mecanismos de destrucción: Hemólisis por senescenciaHemólisis por senescencia Hemólisis al zarHemólisis al zar

Hemólisis por senescenciaHemólisis por senescencia

Asociado a procesos de desgaste natural del g.r como Asociado a procesos de desgaste natural del g.r como son:son:

Ser deformado por fuerzas a través de áreas de alta Ser deformado por fuerzas a través de áreas de alta presión en la circulación.presión en la circulación.

Deformaciones múltiples subsecuentes al pasaje a Deformaciones múltiples subsecuentes al pasaje a través de los capilares y cordones esplénicos.través de los capilares y cordones esplénicos.

Retos oxidativos a los eritrocitos de moléculas de Retos oxidativos a los eritrocitos de moléculas de oxígeno transportadas y moléculas oxidantes oxígeno transportadas y moléculas oxidantes circulantes.circulantes.

Múltiples ciclos de hinchazón y encogimiento al pasar Múltiples ciclos de hinchazón y encogimiento al pasar a través de los pulmones y riñones.a través de los pulmones y riñones.

Una lenta disminución en las enzimas eritrocíticas con Una lenta disminución en las enzimas eritrocíticas con edad avanzadaedad avanzada

Hemólisis por senescenciaHemólisis por senescencia

Sitios de destrucciónSitios de destrucción

La severidad y tipo del daño de las La severidad y tipo del daño de las células rojas determina su sitio de células rojas determina su sitio de destrucción.destrucción.

Se distingue 2 sitios:Se distingue 2 sitios: Hemólisis intravascular.Hemólisis intravascular. Hemólisis extravascular:Hemólisis extravascular:

Hemólisis intravascularHemólisis intravascular

La destrucción de eritrocitos dentro La destrucción de eritrocitos dentro del espacio intravascular requiere del espacio intravascular requiere una cantidad considerable de daño una cantidad considerable de daño estructural hacia la membrana del estructural hacia la membrana del eritrocito.eritrocito.

Los siguientes son ejemplos:Los siguientes son ejemplos: Trauma directoTrauma directo Stress por cizallamiento, como en válvulas aórticas Stress por cizallamiento, como en válvulas aórticas

defectuosasdefectuosas Daño por calor como en quemaduras térmicasDaño por calor como en quemaduras térmicas Lisis inducida por el complemento, como en la Lisis inducida por el complemento, como en la

hemoglobinuria paroxística.hemoglobinuria paroxística. Lisis seguida de infusión intravenosa de soluciones Lisis seguida de infusión intravenosa de soluciones

hipotónicashipotónicas Lisis de toxinas fosfolipasa de bacterias (clostridium)Lisis de toxinas fosfolipasa de bacterias (clostridium) Lisis acompañada por infusión intravenosa de Lisis acompañada por infusión intravenosa de

inmuno globulina Rho (D) o individuos Rho (D) inmuno globulina Rho (D) o individuos Rho (D) positiva como tratamiento para la púrpura positiva como tratamiento para la púrpura trombocitopénica idiópatica.trombocitopénica idiópatica.

Hemólisis extravascularHemólisis extravascular

Se lleva a acabo tanto en hígado Se lleva a acabo tanto en hígado como en bazocomo en bazo

La hemólisis en el hígado es mayor La hemólisis en el hígado es mayor por su abundante irrigaciónpor su abundante irrigación

En el bazo, toma importancia la En el bazo, toma importancia la barrera que suponen los cordones de barrera que suponen los cordones de BillrothBillroth

Los eritrocitos destruidos en el bazo son Los eritrocitos destruidos en el bazo son usualmente fagocitados en su totalidad usualmente fagocitados en su totalidad y digeridos dentro de fagosomas. y digeridos dentro de fagosomas.

La mayoría de la hemoglobina es La mayoría de la hemoglobina es degradada con cada molécula hemo. degradada con cada molécula hemo. Dividida en una molécula de biliverdina, Dividida en una molécula de biliverdina, hierro y monóxido de carbono por acción hierro y monóxido de carbono por acción de hemoxigenasa microsomal.de hemoxigenasa microsomal.

EVALUACION DEL EVALUACION DEL PACIENTE ANEMICOPACIENTE ANEMICO

La evaluación del paciente anémico consiste en la La evaluación del paciente anémico consiste en la elaboración e interpretación de una base inicial elaboración e interpretación de una base inicial de datos, que orientará la estrategia diagnostica de datos, que orientará la estrategia diagnostica subsecuente. Los procedimientos diagnósticos subsecuente. Los procedimientos diagnósticos para confirmar tipos específicos de anemia se para confirmar tipos específicos de anemia se describen con detalle más adelante, en este describen con detalle más adelante, en este punto solo se mencionara brevemente. La buena punto solo se mencionara brevemente. La buena práctica médica obliga a que en esta base inicial práctica médica obliga a que en esta base inicial de datos se reúna y analice antes de ordenar al de datos se reúna y analice antes de ordenar al azar procedimientos o consultas, pues producirá azar procedimientos o consultas, pues producirá diagnósticos definitivos en un grupo diagnósticos definitivos en un grupo sorprendentemente numeroso de pacientes y sorprendentemente numeroso de pacientes y señalara métodos diagnósticos eficaces en la señalara métodos diagnósticos eficaces en la mayor parte de los restantes.mayor parte de los restantes.

EVALUACION DEL EVALUACION DEL CONTEXTO CLINICOCONTEXTO CLINICO

Las respuestas a seis preguntas básicas Las respuestas a seis preguntas básicas constituyen la información esencial para constituyen la información esencial para incluir o excluirla mayor parte de las anemias.incluir o excluirla mayor parte de las anemias.

¿Está el paciente en verdad anémico?¿Está el paciente en verdad anémico? La respuesta a esta pregunta aparentemente La respuesta a esta pregunta aparentemente

trivial pero de hecho decisiva requiere estar trivial pero de hecho decisiva requiere estar consciente de todos los factores mencionados consciente de todos los factores mencionados que pueden afectar el hematocrito normal, que pueden afectar el hematocrito normal, así como apreciar la naturaleza engañosa de así como apreciar la naturaleza engañosa de errores en el muestreo y la medición de errores en el muestreo y la medición de sangre. En el hematocrito bajo imprevisto y sangre. En el hematocrito bajo imprevisto y aislado en el contexto clínico por lo demás del aislado en el contexto clínico por lo demás del todo normal se justifica repetir la medición todo normal se justifica repetir la medición antes de emprender una investigación antes de emprender una investigación intensiva.intensiva.

¿¿Refleja el descenso en el hematocrito Refleja el descenso en el hematocrito una verdadera reducción de la masa una verdadera reducción de la masa eritrocítica?eritrocítica?

La insuficiencia cardiaca congestiva y la La insuficiencia cardiaca congestiva y la sobrecarga yatrógena de liquido por lo sobrecarga yatrógena de liquido por lo común causan anemia por dilución que común causan anemia por dilución que desaparece una vez que se produce desaparece una vez que se produce diuresis. En pacientes con esplenomegalia diuresis. En pacientes con esplenomegalia gigante, los eritrocitos pueden gigante, los eritrocitos pueden concentrarse en el bazo agrandado y concentrarse en el bazo agrandado y diluirse en un volumen plasmático diluirse en un volumen plasmático mayor, que en general es proporcional al mayor, que en general es proporcional al grado de grado de

esplenomegalia. La mala distribución y esplenomegalia. La mala distribución y dilución contribuyen al descenso del dilución contribuyen al descenso del hematocrito venoso periférico observado a hematocrito venoso periférico observado a menudo en estos sujetos, que tal vez menudo en estos sujetos, que tal vez tengan una masa eritrocítica normal. Este tengan una masa eritrocítica normal. Este fenómeno debería distinguirse del fenómeno debería distinguirse del hiperesplenismo, en el que los eritrocitos hiperesplenismo, en el que los eritrocitos (u otros elementos) son destruidos en el (u otros elementos) son destruidos en el bazo. En contraste, los pacientes bazo. En contraste, los pacientes deshidratados o con quemaduras graves deshidratados o con quemaduras graves tal vez sufran anemia significativa, que tal vez sufran anemia significativa, que queda oculta por disminución del volumen queda oculta por disminución del volumen plasmático.plasmático.

¿Es la anemia hereditaria o adquirida?¿Es la anemia hereditaria o adquirida? Las formas hereditarias de anemia son casi Las formas hereditarias de anemia son casi

siempre intrínsecas al eritrocito o la medula siempre intrínsecas al eritrocito o la medula ósea, en tanto que las anemias adquiridas ósea, en tanto que las anemias adquiridas más frecuentemente se deben a factores más frecuentemente se deben a factores extrínsecos. Esta diferenciación, a menudo extrínsecos. Esta diferenciación, a menudo de utilidad fundamental en el diagnóstico, de utilidad fundamental en el diagnóstico, de ningún modo es siempre simple a causa de ningún modo es siempre simple a causa de la naturaleza episódica y la gravedad de la naturaleza episódica y la gravedad variable de muchos trastornos genéticos, variable de muchos trastornos genéticos, en especial aquellos que afectan los en especial aquellos que afectan los eritrocitos. Por Ej., la susceptibilidad eritrocitos. Por Ej., la susceptibilidad hereditaria a la hemólisis tal vez requiera hereditaria a la hemólisis tal vez requiera exposición a un fármaco oxidante o exposición a un fármaco oxidante o infección grave para que ocurra anemia infección grave para que ocurra anemia (por ejemplo (por ejemplo

deficiencia de G-6PD en negros). Los deficiencia de G-6PD en negros). Los pacientes pueden sufrir inadvertidamente pacientes pueden sufrir inadvertidamente anemias leves a moderadas que duran toda la anemias leves a moderadas que duran toda la vida, hasta que se someten a estudio vida, hasta que se someten a estudio sanguíneo sistemático o sufren síntomas sanguíneo sistemático o sufren síntomas durante el embarazo o después de infección durante el embarazo o después de infección febril grave. febril grave.

Los antecedentes familiares positivos Los antecedentes familiares positivos sugieren trastorno eritrocítico hereditario. sugieren trastorno eritrocítico hereditario. Debido a la concentración de genes de ciertas Debido a la concentración de genes de ciertas hemoglobinopatías y defectos enzimáticos en hemoglobinopatías y defectos enzimáticos en varias poblaciones africanas, mediterráneas y varias poblaciones africanas, mediterráneas y orientales, es pertinente la información orientales, es pertinente la información detallada sobre los antecedentes raciales. La detallada sobre los antecedentes raciales. La concentración de los casos de un lado de la concentración de los casos de un lado de la familia tal vez constituya un indicio sobrefamilia tal vez constituya un indicio sobre

formas de transmisiones autonómicas formas de transmisiones autonómicas dominantes, o ligadas al sexo, en tanto que el dominantes, o ligadas al sexo, en tanto que el antecedente de consanguineidad tal vez antecedente de consanguineidad tal vez acompañe a las enfermedades de transmisión acompañe a las enfermedades de transmisión autonómica recesiva. La falta de antecedentes autonómica recesiva. La falta de antecedentes familiares de ningún modo excluye el familiares de ningún modo excluye el mecanismo genético de transmisión, aun en los mecanismo genético de transmisión, aun en los trastornos hereditarios dominantes como trastornos hereditarios dominantes como esferocitosis hereditaria, que tal vez se originen esferocitosis hereditaria, que tal vez se originen por mutación espontánea en un número por mutación espontánea en un número significativo de casos. La falta de anemia significativo de casos. La falta de anemia congénita puede deducirse en donadores congénita puede deducirse en donadores sanguíneos regulares, que habrán sido sanguíneos regulares, que habrán sido sometidos a estudios de defección por el banco sometidos a estudios de defección por el banco de sangre antes de cada donación.de sangre antes de cada donación.

¿Hay datos de perdida de sangre?¿Hay datos de perdida de sangre? La anemia por deficiencia de hierro es la más La anemia por deficiencia de hierro es la más

frecuente en la población general; casi siempre frecuente en la población general; casi siempre se debe a perdida de sangre en las sociedades se debe a perdida de sangre en las sociedades occidentales desarrolladas. Debido a la gran occidentales desarrolladas. Debido a la gran frecuencia de deficiencia rehierro, es obligatoria frecuencia de deficiencia rehierro, es obligatoria la búsqueda cuidadosa de pérdida sanguínea en la búsqueda cuidadosa de pérdida sanguínea en la evaluación inicial del paciente anémico. Las la evaluación inicial del paciente anémico. Las mujeres en edad reproductiva se encuentran en mujeres en edad reproductiva se encuentran en riesgo especial a causa de las pérdidas riesgo especial a causa de las pérdidas combinadas de hierro de la menstruación (que combinadas de hierro de la menstruación (que recalcula en 20 a 30 mg al mes) y el embarazo recalcula en 20 a 30 mg al mes) y el embarazo (calculada en 500 mg). La valoración de la (calculada en 500 mg). La valoración de la perdida menstrual es difícil y requiere perdida menstrual es difícil y requiere interrogatorio específico sobre la frecuencia de la interrogatorio específico sobre la frecuencia de la menstruación, la duración del sangrado menstruación, la duración del sangrado abundante, la frecuencia de cambio de toallas abundante, la frecuencia de cambio de toallas o tapones, y la aparición de coágulos.o tapones, y la aparición de coágulos.

La hemorragia gastrointestinal causada por La hemorragia gastrointestinal causada por úlceras, cáncer, vasos anómalos y parásitos úlceras, cáncer, vasos anómalos y parásitos es un motivo frecuente de perdida es un motivo frecuente de perdida sanguínea. La vía gastrointestinal es sanguínea. La vía gastrointestinal es virtualmente el único origen significativo de virtualmente el único origen significativo de hemorragia oculta. Así, la deficiencia de hemorragia oculta. Así, la deficiencia de hierro es una manifestación frecuente de hierro es una manifestación frecuente de trastornos gastrointestinales por lo demás trastornos gastrointestinales por lo demás no sospechados, que deben buscarse con no sospechados, que deben buscarse con cuidado una vez que se ha demostrado la cuidado una vez que se ha demostrado la hemorragia.hemorragia.

En seguida reenumeran algunas causas de En seguida reenumeran algunas causas de perdida sanguínea que se olvidan con perdida sanguínea que se olvidan con frecuencia.frecuencia.

• Flebotomía diagnostica. Los pacientes Flebotomía diagnostica. Los pacientes hospitalizados en especial niños y pacientes hospitalizados en especial niños y pacientes que reciben cuidados intensivos talvez se que reciben cuidados intensivos talvez se sometan a flebotomía extensa. Los sujetos con sometan a flebotomía extensa. Los sujetos con reserva de hierro bajas (la mayoría de las reserva de hierro bajas (la mayoría de las mujeres que menstrúan) se encuentran en mujeres que menstrúan) se encuentran en riesgo de sufrir deficiencia de hierro en tanto riesgo de sufrir deficiencia de hierro en tanto que los pacientes con otros trastornos que los pacientes con otros trastornos medulares compensaran la perdida con medulares compensaran la perdida con lentitud.lentitud.

• Donación sanguínea periódica.Donación sanguínea periódica.• Hemorragia de tejidos blandos después de Hemorragia de tejidos blandos después de

traumatismo o cirugía. La fractura de cadera traumatismo o cirugía. La fractura de cadera en ancianos es notable por la hemorragia en ancianos es notable por la hemorragia tisular abundante. El hierro de estos tisular abundante. El hierro de estos hematomas no se recupera con facilidad.hematomas no se recupera con facilidad.

• Perdida urinaria de hemosiderina en Perdida urinaria de hemosiderina en hemólisis intravascular crónica.hemólisis intravascular crónica.

• Hemorragia pulmonar en la Hemorragia pulmonar en la hemosiderosis pulmonar idiopática.hemosiderosis pulmonar idiopática.

• Sangrado en pacientes con defectos Sangrado en pacientes con defectos hemostáticos. Incluyendo hemofilias y hemostáticos. Incluyendo hemofilias y telangiectasia hemorrágica hereditaria.telangiectasia hemorrágica hereditaria.

Una pregunta auxiliar útil que tal Una pregunta auxiliar útil que tal vez ponga de manifiesto la vez ponga de manifiesto la existencia deficiencia de hierro se existencia deficiencia de hierro se refiere a la ingestión frecuente de refiere a la ingestión frecuente de almidón, arcilla o hielo. Elalmidón, arcilla o hielo. El

gusto por material no nutritivo o pica es gusto por material no nutritivo o pica es común en pacientes con deficiencia de común en pacientes con deficiencia de hierro. En culturas negras, la arcilla ha sido hierro. En culturas negras, la arcilla ha sido una sustancia desde la antigüedad, y el una sustancia desde la antigüedad, y el almidón al parecer es un equivalente almidón al parecer es un equivalente moderno. Otro material favorito es el hielo, moderno. Otro material favorito es el hielo, picado en cubos, que también usan los picado en cubos, que también usan los blancos. No todos los sujetos que consumen blancos. No todos los sujetos que consumen estas sustancias sufren deficiencia de hierro estas sustancias sufren deficiencia de hierro existen componentes culturales, además existen componentes culturales, además de fisiológicos. Es curioso que el gusto por de fisiológicos. Es curioso que el gusto por estas sustancias a menudo desaparezca en estas sustancias a menudo desaparezca en el transcurso de 24 horas de tratamiento el transcurso de 24 horas de tratamiento con hierro medicinal.con hierro medicinal.

¿hay datos de hemólisis?¿hay datos de hemólisis? Las anemias hemolíticas son mucho menos Las anemias hemolíticas son mucho menos

frecuentes que las anemias por deficiencia de frecuentes que las anemias por deficiencia de hierro o enfermedades crónicas y tal vez sean hierro o enfermedades crónicas y tal vez sean más difíciles de reconocer. Los trastornos más difíciles de reconocer. Los trastornos hereditarios de los eritrocitos muestran un hereditarios de los eritrocitos muestran un espectro de gravedad muy amplio por motivos espectro de gravedad muy amplio por motivos no del todo claros. Los casos mas graves que se no del todo claros. Los casos mas graves que se observan en hospitales y clínicas hematológicas, observan en hospitales y clínicas hematológicas, se reconocen con facilidad. Sin embargo, en se reconocen con facilidad. Sin embargo, en casos mas leves el paciente si nunca ha casos mas leves el paciente si nunca ha sufrido ictericia (o color amarillento de piel y sufrido ictericia (o color amarillento de piel y globos oculares) y si ha padecido hepatitis. La globos oculares) y si ha padecido hepatitis. La clave para sospechar anemias hemolíticas clave para sospechar anemias hemolíticas hereditarias es la existencia de ictericia hereditarias es la existencia de ictericia constante o episódica. Si bien el mecanismo constante o episódica. Si bien el mecanismo hepático de conjugación puede enfrentar un hepático de conjugación puede enfrentar un aumento considerable de aumento considerable de

la producción de bilirrubina a consecuencia la producción de bilirrubina a consecuencia redesintegración de la hemoglobina, la redesintegración de la hemoglobina, la exacerbación de la hemólisis que ocurre exacerbación de la hemólisis que ocurre durante infecciones febriles graves a menudo durante infecciones febriles graves a menudo causa ictericia visible. Esta combinación con causa ictericia visible. Esta combinación con frecuencia conduce el diagnostico equivocado frecuencia conduce el diagnostico equivocado de hepatitis recurrente. Sin embargo no todos de hepatitis recurrente. Sin embargo no todos los pacientes con defectos eritrocíticos los pacientes con defectos eritrocíticos intrínsecos refieren este antecedente, pues intrínsecos refieren este antecedente, pues algunos pueden enfrentarse a esta carga de algunos pueden enfrentarse a esta carga de bilirrubina sin que produzca ictericia visiblebilirrubina sin que produzca ictericia visible

En segundo lugar, deberá preguntarse al En segundo lugar, deberá preguntarse al paciente si ha notado oscurecimiento de la paciente si ha notado oscurecimiento de la orina, que se hace semejante a te o bebidas orina, que se hace semejante a te o bebidas de cola. En forma característica, no existe bilis de cola. En forma característica, no existe bilis en la orina de en la orina de

pacientes con hemólisis, pues la forma pacientes con hemólisis, pues la forma predominante de la bilirrubina en el plasma predominante de la bilirrubina en el plasma no esta conjugada y esta muy firmemente no esta conjugada y esta muy firmemente unida a la albúmina. Sin embargo durante unida a la albúmina. Sin embargo durante periodos de aumento de la hemólisis a veces periodos de aumento de la hemólisis a veces aparecen en la orina productos alternativos aparecen en la orina productos alternativos de la degradación de la bilirrubina de la degradación de la bilirrubina denominados dipirroles, lo que causa denominados dipirroles, lo que causa oscurecimiento considerable. Para la mayoría oscurecimiento considerable. Para la mayoría de los pacientes, orina oscura significa de los pacientes, orina oscura significa concentrada, por lo que es esencial el concentrada, por lo que es esencial el interrogatorio especifico sobre el color para interrogatorio especifico sobre el color para excluir la simple deshidratación. Otras excluir la simple deshidratación. Otras causas de orina oscura incluyen hemoglobina causas de orina oscura incluyen hemoglobina en pacientes con hemólisis intravascular en pacientes con hemólisis intravascular moderada y leve y biliuria en pacientes con moderada y leve y biliuria en pacientes con

enfermedades del hígado o vías biliares. Se enfermedades del hígado o vías biliares. Se justifica la búsqueda cuidadosa de síntomas justifica la búsqueda cuidadosa de síntomas de enfermedades de la vesícula biliar en el de enfermedades de la vesícula biliar en el paciente con trastornos hemolíticos crónicos paciente con trastornos hemolíticos crónicos presentan cálculos de pigmento. Como presentan cálculos de pigmento. Como excepciones, las anemias megaloblásticas y excepciones, las anemias megaloblásticas y estados dieritropoyeticos graves, que estados dieritropoyeticos graves, que muestran eritropoyesis notablemente ineficaz muestran eritropoyesis notablemente ineficaz (también llamada hemólisis intramedular), (también llamada hemólisis intramedular), pueden también causar ictericia. En forma pueden también causar ictericia. En forma similar, la resorción de grandes hematomas similar, la resorción de grandes hematomas titulares tal vez sugiera hemólisis causa de la titulares tal vez sugiera hemólisis causa de la anemia y la ictericia resultante.anemia y la ictericia resultante.

¿Ha estado expuesto el paciente a ¿Ha estado expuesto el paciente a medicamentos o tóxicos que pueden causar medicamentos o tóxicos que pueden causar anemia?anemia?

La frecuencia con que los sujetos ingieren o inhalan La frecuencia con que los sujetos ingieren o inhalan medicamentos y drogas recreativas y la naturaleza medicamentos y drogas recreativas y la naturaleza ubicua de los tóxicos químicos requieren que se ubicua de los tóxicos químicos requieren que se haga una búsqueda cuidadosa de este tipo de haga una búsqueda cuidadosa de este tipo de exposición en el paciente anémico. Las anemias exposición en el paciente anémico. Las anemias provocadas por fármacos (agrupando juntos provocadas por fármacos (agrupando juntos medicamentos y tóxicos químicos) tal vez se asocien medicamentos y tóxicos químicos) tal vez se asocien con aplasia medular, defectos de la maduración y con aplasia medular, defectos de la maduración y hemólisis por mecanismos directos o mediados por hemólisis por mecanismos directos o mediados por fenómenos inmunitarios. Sitien con frecuencia es fenómenos inmunitarios. Sitien con frecuencia es difícil demostrar relaciones de causa y efecto entre difícil demostrar relaciones de causa y efecto entre cierta sustancia química y la anemia, ciertos cierta sustancia química y la anemia, ciertos fármacos participan notoriamente, y deberán fármacos participan notoriamente, y deberán siempre investigarse los antecedentes de su uso. El siempre investigarse los antecedentes de su uso. El alcohol es probablemente el toxico que con mas alcohol es probablemente el toxico que con mas frecuencia se asocia con anemia. frecuencia se asocia con anemia.

¿Hay enfermedades sistémicas ¿Hay enfermedades sistémicas o algún trastorno del o algún trastorno del funcionamiento de órganos no funcionamiento de órganos no hematológicos?hematológicos?

Para la evaluación del habitad en Para la evaluación del habitad en que aparece la anemia se requiere que aparece la anemia se requiere una búsqueda cuidadosa de una búsqueda cuidadosa de enfermedades sistémicas o un enfermedades sistémicas o un trastorno del funcionamiento trastorno del funcionamiento orgánico. orgánico.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO Como en la valuación de cualquier Como en la valuación de cualquier

trastorno sistémico, el examen físico trastorno sistémico, el examen físico completo es esencial en el paciente completo es esencial en el paciente que se presenta con anemia. Sin que se presenta con anemia. Sin embargo, debería prestarse atención embargo, debería prestarse atención especial a ciertos hallazgos clave que especial a ciertos hallazgos clave que son de utilidad en la clasificación de son de utilidad en la clasificación de la anemia.la anemia.

HALLAZGOS FÍSICOS HALLAZGOS FÍSICOS EN DIVERSAS ANEMIASEN DIVERSAS ANEMIAS

HALLAZGO FÍSICO HALLAZGO FÍSICO ANEMIA ASOCIADAANEMIA ASOCIADA

pielpiel

ictericiaictericia Hemólisis, hepatopatias.Hemólisis, hepatopatias.

petequiaspetequias Discracia sanguinea, hemolisis Discracia sanguinea, hemolisis autoinmunitaria con purpura autoinmunitaria con purpura trombocitopenica idiopatica.trombocitopenica idiopatica.

telangectasiastelangectasias Deficiencia de hierroDeficiencia de hierro

Angiomas en arañaAngiomas en araña HepatopatiasHepatopatias

FaciesFacies

Gibas frontales, prominencia maxilar, Gibas frontales, prominencia maxilar, hipertelorismo.hipertelorismo.

Hemólisis congénita graveHemólisis congénita grave

ojosojos

Ictericia de escleróticasIctericia de escleróticas Hemólisis, hepatopatias.Hemólisis, hepatopatias.

Hemorragias retinalesHemorragias retinales Anemia grave por cualquier causa.Anemia grave por cualquier causa.

MucosaMucosa

glositisglositis Deficiencia de vit. BDeficiencia de vit. B1212, folato o hierro , folato o hierro

Queilosis angularQueilosis angular Deficiencia de hierroDeficiencia de hierro

Ganglios linfáticosGanglios linfáticos

Adenopatía generalizada Linfoma maligno, discrasias sanguíneas.

Corazón

Soplos vasculares Hemólisis traumática, endocarditis bacteriana.

Abdomen

esplenomegalia Hiperesplenismo, leucemias crónicas.

hepatomegalia Hepatopatias

Pelvis y recto

Hemorroides y masas Perdida sanguínea

Extremidades

Deformidad articular simétrica Artritis reumatoide, anemia de enfermedades crónicas y deficiencia de hierro.

Anomalías congénitas Aplasias medulares constitucionales.

Ulceras de las piernas Hemólisis crónica, en especial drepanocitemia

miopatia Enzimopatias eritrociticas poco frecuentes.

Neurologicos

Disminución del sentido de la vibración y posición, demencia.

Deficiencia de vit. B12

neuropatia Intoxicación por plomo

Retraso mental, parálisis espastica Enzimopatias eritrociticas poco frecuentes.

EXAMEN DE FROTIS DE EXAMEN DE FROTIS DE SANGRE PERIFERICA.SANGRE PERIFERICA.

El examen cuidadoso de un frotis periférico bien preparado El examen cuidadoso de un frotis periférico bien preparado completa la evaluación inicial del paciente anémico. La completa la evaluación inicial del paciente anémico. La información diagnostica que puede adquirirse de la información diagnostica que puede adquirirse de la evaluación correcta de la morfología sanguínea rebasa la evaluación correcta de la morfología sanguínea rebasa la de cualquier otra prueba de laboratorio simple. Además de de cualquier otra prueba de laboratorio simple. Además de las anomalías de los eritrocitos, las de leucocitos y las anomalías de los eritrocitos, las de leucocitos y plaquetas pueden también aportar información diagnostica plaquetas pueden también aportar información diagnostica valiosa. Seria inexacto afirmar que la mayoría de las valiosa. Seria inexacto afirmar que la mayoría de las anemias pueden diagnosticarse con base solo en el frotis anemias pueden diagnosticarse con base solo en el frotis periférico. Sin embargo, la gran cantidad de procesos periférico. Sin embargo, la gran cantidad de procesos anémicos que pueden excluirse por el frotis, además de la anémicos que pueden excluirse por el frotis, además de la frecuencia de anomalías definitivas, lo hacen muy útil.frecuencia de anomalías definitivas, lo hacen muy útil.

Merecen especial atención varios aspectos del estudio de Merecen especial atención varios aspectos del estudio de un frotis de sangre periférica del paciente con anemia: 1) un frotis de sangre periférica del paciente con anemia: 1) es de crucial importancia estar conciente de los efectos es de crucial importancia estar conciente de los efectos traicioneros de los artefactos sobre la morfología de los traicioneros de los artefactos sobre la morfología de los eritrocitos.eritrocitos.

Con frecuencia se practican cuentas diferenciales Con frecuencia se practican cuentas diferenciales sistemáticas y cálculos planetarios en frotis sistemáticas y cálculos planetarios en frotis sanguíneos que son por completo inadecuados para sanguíneos que son por completo inadecuados para la evaluación de eritrocitos. 2) no solo debe la evaluación de eritrocitos. 2) no solo debe buscarse el eritrocito anormal en particular que tal buscarse el eritrocito anormal en particular que tal vez constituya un indicio sobre el diagnostico, sino vez constituya un indicio sobre el diagnostico, sino también debe evaluarse el fondo morfológico del también debe evaluarse el fondo morfológico del cual se origina. La frecuencia de poiquilocitosis en la cual se origina. La frecuencia de poiquilocitosis en la anemia es tal que se puede descubrir casi cualquier anemia es tal que se puede descubrir casi cualquier célula que se desee al observar durante un lapso célula que se desee al observar durante un lapso suficiente. Así pues, la observación de varios suficiente. Así pues, la observación de varios esquistocitos en asociación con otras numerosas esquistocitos en asociación con otras numerosas formas anormales es un dato insuficiente de que la formas anormales es un dato insuficiente de que la hemólisis traumática es una causa importante de hemólisis traumática es una causa importante de anemia. La poiquilocitosis notable suele representar anemia. La poiquilocitosis notable suele representar los efectos de la dispoyesis debida a trastornos los efectos de la dispoyesis debida a trastornos nutricionales o displásicos de la medula ósea o nutricionales o displásicos de la medula ósea o accidentes de fragmentación accidentes de fragmentación

que afectan eritrocitos en la circulación. La que afectan eritrocitos en la circulación. La diferenciación entre estas posibilidades a diferenciación entre estas posibilidades a menudo es difícil y el depender de pruebas menudo es difícil y el depender de pruebas auxiliares, incluyendo el examen medular. En auxiliares, incluyendo el examen medular. En contraste, cuando una anomalía en particular contraste, cuando una anomalía en particular como la esferocitosis, ocurre en una minoría como la esferocitosis, ocurre en una minoría significativa de los elementos formados y en significativa de los elementos formados y en una población celular por lo demás normal, una población celular por lo demás normal, asuma mayor importancia. 3) debe señalarse asuma mayor importancia. 3) debe señalarse que la esplanectomia incrementa que la esplanectomia incrementa notablemente la gama de diversidad notablemente la gama de diversidad morfológica en casi todas las anemias.morfológica en casi todas las anemias.

En el siguiente cuadro se da una lista de En el siguiente cuadro se da una lista de aberraciones relativamente específicas de la aberraciones relativamente específicas de la morfología eritrocítica y sus anemias morfología eritrocítica y sus anemias asociadas asociadas

HALLAZGOS UTILES DE HALLAZGOS UTILES DE LA MORFOLOGIA DE LA MORFOLOGIA DE FROTIS DE SANGRE FROTIS DE SANGRE

PERIFERICAPERIFERICA

Anomalía de la morfología eritrocíticaAnomalía de la morfología eritrocítica Anemias asociadasAnemias asociadas

Eritrocitos en dianaEritrocitos en diana

predominantespredominantes Enfermedad o rasgo HbCC, hepatopatias Enfermedad o rasgo HbCC, hepatopatias obstructivasobstructivas

ocasionalesocasionales Deficiencia de hierro, talasemias, Deficiencia de hierro, talasemias,

Cuerpos de Howell-JollyCuerpos de Howell-Jolly HiposplenismoHiposplenismo

Macrocitos ovales con neutrofilos Macrocitos ovales con neutrofilos hipersegmentados (mas de 5% de hipersegmentados (mas de 5% de polimorfonucleares con cinco o mas lóbulos)polimorfonucleares con cinco o mas lóbulos)

Deficiencia de vit. BDeficiencia de vit. B1212 o acido folico o acido folico

Formas drepanociticasFormas drepanociticas Enfermedad drepanocitica o variantes Enfermedad drepanocitica o variantes

esquistocisesquistocis Hemolisis traumatica o microangiopatica Hemolisis traumatica o microangiopatica

Punteado basofilo notable Punteado basofilo notable Intoxicación por plomo, deficiencia de pirimidina.Intoxicación por plomo, deficiencia de pirimidina.

Eritrocitos nucleados Eritrocitos nucleados Estrés hipoxico grave, invasión de medula por Estrés hipoxico grave, invasión de medula por tumor, fibrosis, granulomas.tumor, fibrosis, granulomas.

Células “mordidas”: cuerpos de heinz (tinción Células “mordidas”: cuerpos de heinz (tinción especial).especial).

Hemólisis por oxidantes.Hemólisis por oxidantes.

Microsferocitos (rugosos:equinocitos)Microsferocitos (rugosos:equinocitos) Defectos enzimáticos glucolíticos (en especial Defectos enzimáticos glucolíticos (en especial posesplenectomia)posesplenectomia)

Microsferocitosextremos con yemas y restosMicrosferocitosextremos con yemas y restos Quemaduras, piropoiquilocitocis hereditaria.Quemaduras, piropoiquilocitocis hereditaria.

EliptocitosEliptocitos

predominantespredominantes Eliptocitosis hereditariaEliptocitosis hereditaria

ocasionalesocasionales Deficiencia de hierro, anemias hipocrómicas.Deficiencia de hierro, anemias hipocrómicas.

DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE VIDA DEL DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE VIDA DEL ERITROCITOERITROCITO

DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE VIDA DEL DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE VIDA DEL ERITROCITOERITROCITO

Existen tres métodos generales Existen tres métodos generales para la determinación exacta del para la determinación exacta del tiempo de vida de un eritrocito: tiempo de vida de un eritrocito:

-Marcado al azar, -Marcado al azar,

-Cohort label-Cohort label

- Eritrocinetica cuantitativa. - Eritrocinetica cuantitativa.

1.- 1.- Método de los marcadores al azar Método de los marcadores al azar de la supervivencia eritrocitariade la supervivencia eritrocitaria..

Una muestra de eritrocitos Una muestra de eritrocitos circulantes, conteniendo células de circulantes, conteniendo células de todas las edades, es marcado in Vitro todas las edades, es marcado in Vitro y reinyectada en el paciente. Las y reinyectada en el paciente. Las muestras sanguíneas son removidas muestras sanguíneas son removidas periódicamente, y las supervivientes periódicamente, y las supervivientes son medidas del área resultante de son medidas del área resultante de actividad eritrocitaria versus tiempo actividad eritrocitaria versus tiempo después de la inyección. después de la inyección.

Dos parámetros principales pueden ser Dos parámetros principales pueden ser obtenidos:obtenidos:

- - La vida media de los eritrocitos:La vida media de los eritrocitos: es el es el tiempo en el cual la actividad de los eritrocitos tiempo en el cual la actividad de los eritrocitos circulantes del paciente cae a la mitad del valor circulantes del paciente cae a la mitad del valor inicial. Con un marcador perfecto esto ocurre inicial. Con un marcador perfecto esto ocurre entre los 55 y 60 días.. La ventaja de este entre los 55 y 60 días.. La ventaja de este método sobre el método de cohorte es que un método sobre el método de cohorte es que un estimado de los eritrocitos sobrevivientes estimado de los eritrocitos sobrevivientes puede ser obtenido en menos de dos semanas.puede ser obtenido en menos de dos semanas.

- El tiempo de senectud de los eritrocitos:El tiempo de senectud de los eritrocitos: puede ser medido examinando la sangre del puede ser medido examinando la sangre del paciente hasta que no se detecte actividad en paciente hasta que no se detecte actividad en los eritrocitos circulantes. El tiempo en el que los eritrocitos circulantes. El tiempo en el que el último eritrocito marcado ha dejado la el último eritrocito marcado ha dejado la circulación es llamado “tiempo de extinción”, circulación es llamado “tiempo de extinción”, y representa la muerte, por senectud, de los y representa la muerte, por senectud, de los reticulocitos marcados en la muestra original.reticulocitos marcados en la muestra original.

Este valor varía entre los 100 a 132 días en Este valor varía entre los 100 a 132 días en adultos sanos normales.adultos sanos normales.

2.- Técnica del marcado grupal.-2.- Técnica del marcado grupal.- consiste en la consiste en la administración de un precursor radioactivo de la administración de un precursor radioactivo de la hemoglobina, tal como la C-14 glicina marcada; el hemoglobina, tal como la C-14 glicina marcada; el isotopo se incorpora rápidamente en los isotopo se incorpora rápidamente en los precursores de los eritrocitos, produciendo un precursores de los eritrocitos, produciendo un grupo de eritrocitos marcados de edad definida. grupo de eritrocitos marcados de edad definida. Una seria desventaja de esta técnica es la Una seria desventaja de esta técnica es la necesidad de continuar el estudio por al menos necesidad de continuar el estudio por al menos cuatro meses para obtener datos válidos.cuatro meses para obtener datos válidos.

3.- Estudios eritrocinéticos cuantitativos3.- Estudios eritrocinéticos cuantitativos: la : la eritropoyesis puede ser cuantificada siguiendo la eritropoyesis puede ser cuantificada siguiendo la inyección intravenosa de transferrin-límite hierro. inyección intravenosa de transferrin-límite hierro. Usando los modelos cinéticos apropiados, rangos Usando los modelos cinéticos apropiados, rangos de eritropoyesis y estimados de eritrocitos de eritropoyesis y estimados de eritrocitos sobrevivientes pueden ser obtenidos.sobrevivientes pueden ser obtenidos.

La hemólisis intravascular se manifiesta La hemólisis intravascular se manifiesta por:por:

·Hemoglobinuria ·Hemoglobinuria ·Metahemalbuminemia ·Metahemalbuminemia ·Ictericia·Ictericia·Hemoglobinemia ·Hemoglobinemia ·Hemosiderinuria·Hemosiderinuria

Datos comunes de laboratorio a todas las Datos comunes de laboratorio a todas las anemias hemolíticas:anemias hemolíticas:

· Disminución de la haptoglobina· Disminución de la haptoglobina

· Aumento de la eritropoyetina· Aumento de la eritropoyetina

· Aumento de la enzima LDH· Aumento de la enzima LDH

· Aumento de el indice reticulociatario· Aumento de el indice reticulociatario

· Aumento de la bilirrubina no conjugada· Aumento de la bilirrubina no conjugada

Los hematíes pueden ser eliminados prematuramente de la Los hematíes pueden ser eliminados prematuramente de la circulación por los macrófagos (bazo e hígado)circulación por los macrófagos (bazo e hígado) lisis lisis extravascular,extravascular, o, con menos frecuencia, al romperse su o, con menos frecuencia, al romperse su membrana durante su tránsito por la sangre membrana durante su tránsito por la sangre hemólisis hemólisis intravascularintravascular. .

Ambos mecanismos producen aumento del catabolismo del hemo Ambos mecanismos producen aumento del catabolismo del hemo y mayor formación de bilirrubina no conjugada lo bastante alta y mayor formación de bilirrubina no conjugada lo bastante alta como para producir ictericia fácil de observar .La haptoglobina es como para producir ictericia fácil de observar .La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho (aproximadamente 1.0 una alfa-globulina que se eleva mucho (aproximadamente 1.0 g/L) en el plasma (y el suero) y que se fija a la proteína de la g/L) en el plasma (y el suero) y que se fija a la proteína de la hemoglobina (la globina).hemoglobina (la globina).

El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en cuestión El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en cuestión de minutos por el sistema mononuclear-fagocítico. En los de minutos por el sistema mononuclear-fagocítico. En los pacientes con hemólisis significativa, sea intravascular o pacientes con hemólisis significativa, sea intravascular o extravascular es característico un descenso de la haptoglobina extravascular es característico un descenso de la haptoglobina sérica. sérica.

HEMOSIDERINURIA: HEMOSIDERINURIA: Presencia anormal de hemosiderina en la Presencia anormal de hemosiderina en la orina, producto de la hemoglobinuria.orina, producto de la hemoglobinuria.

La hemólisis intravascular provoca la suelta de hemoglobina en el La hemólisis intravascular provoca la suelta de hemoglobina en el plasma; la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la plasma; la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hemólisis. hemólisis.

Si la cantidad de hemoglobina liberada supera la capacidad de fijación Si la cantidad de hemoglobina liberada supera la capacidad de fijación de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa los glomérulos.los glomérulos.

Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el túbulo proximal y Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el túbulo proximal y es catabolizada por las células tubulares; el hierro del hemo resultante se es catabolizada por las células tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las proteínas de depósito (ferritina y hemosiderina). La incorpora a las proteínas de depósito (ferritina y hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la orina, que se descubre tiñendo el presencia de hemosiderina en la orina, que se descubre tiñendo el sedimento urinario con azul de Prusia, indica que existe una sedimento urinario con azul de Prusia, indica que existe una considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado en el riñón.en el riñón.

La hemosiderina aparece 3 a 4 días después de comenzar la La hemosiderina aparece 3 a 4 días después de comenzar la hemoglobinuria y puede persistir durante semanas después de haber hemoglobinuria y puede persistir durante semanas después de haber cesado aquélla. Cuando se supera la capacidad de absorción de las cesado aquélla. Cuando se supera la capacidad de absorción de las células tubulares aparece hemoglobinuria. La existencia de células tubulares aparece hemoglobinuria. La existencia de hemoglobinuria es un signo de hemolisis intravascula intensa. hemoglobinuria es un signo de hemolisis intravascula intensa.

La hemoglobinuria debe distinguirse de la hematuria (en cuyo La hemoglobinuria debe distinguirse de la hematuria (en cuyo caso se ven eritrocitos al examinar una muestra reciente de caso se ven eritrocitos al examinar una muestra reciente de orina), y de la mioglobulinuria, que aparece cuando hay orina), y de la mioglobulinuria, que aparece cuando hay rabdomiólisis.rabdomiólisis.

Para distinguir entre hemoglobinuria y mioglobulinuria lo Para distinguir entre hemoglobinuria y mioglobulinuria lo mejor es hacer pruebas específicas que aprovechen las pruebas mejor es hacer pruebas específicas que aprovechen las pruebas inmunitarias o las diferencias de solubilidad. Después de inmunitarias o las diferencias de solubilidad. Después de centrifugar una muestra de sangre anticoagulada, el plasma de centrifugar una muestra de sangre anticoagulada, el plasma de los pacientes con hemoglobinuria tiene color pardo-rojizo, los pacientes con hemoglobinuria tiene color pardo-rojizo, mientras que en los pacientes con mioglobulinuria el color del mientras que en los pacientes con mioglobulinuria el color del plasma es normal. plasma es normal.

El riñón es menos permeable para la hemoglobina, por su El riñón es menos permeable para la hemoglobina, por su mayor peso molecular, que para la mioglobina, y su aclaración mayor peso molecular, que para la mioglobina, y su aclaración también es más lento.también es más lento.

REACCION DE AZUL DE PRUSIAREACCION DE AZUL DE PRUSIA En la reacción del azul de Prusia el hierro iónico no En la reacción del azul de Prusia el hierro iónico no

ligado a la hemoglobina(Fe+3) reacciona con ligado a la hemoglobina(Fe+3) reacciona con hexacianoferrato potásico en solución clorhídrica. hexacianoferrato potásico en solución clorhídrica.

Precipita un complejo insoluble en las células Precipita un complejo insoluble en las células sanguíneas, de médula ósea o en células tisulares, sanguíneas, de médula ósea o en células tisulares, localizándose de esta forma el hierro celular libre.localizándose de esta forma el hierro celular libre.

Como material de partida para la tinción deberían Como material de partida para la tinción deberían utilizarse solamente frotis sanguíneos y/o frotis de utilizarse solamente frotis sanguíneos y/o frotis de médula ósea nativos y de preparación reciente. En médula ósea nativos y de preparación reciente. En principio es obsoleta cualquier adición de substancias principio es obsoleta cualquier adición de substancias inhibidoras de la coagulación.inhibidoras de la coagulación.

Tanto la hemosiderina como la ferritina Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la pueden demostrarse mediante la reacción del Azul de Prusia, en la que reacción del Azul de Prusia, en la que el ferrocianuro de potasio y ácido el ferrocianuro de potasio y ácido clorhídrico forman, en presencia del clorhídrico forman, en presencia del fierro, el ferrocianuro férrico de color fierro, el ferrocianuro férrico de color azul. La hemosiderina se presentará en azul. La hemosiderina se presentará en forma de grumos azules dispersos en forma de grumos azules dispersos en el citoplasma. La ferritina, en suficiente el citoplasma. La ferritina, en suficiente cantidad, da al citoplasma una cantidad, da al citoplasma una coloración azulada difusa sin grumos coloración azulada difusa sin grumos en microscopía de luz.en microscopía de luz.

Fig. 1. Hemólisis intravascular crónica. Tinción de Fig. 1. Hemólisis intravascular crónica. Tinción de azul de Prusia en orina: acumulación de material azul de Prusia en orina: acumulación de material positivo para el hierro.positivo para el hierro.

METAHEMOGLOBINAMETAHEMOGLOBINA La metahemoglobina (ferrihemoglobina) es un derivado de la hemoglobina La metahemoglobina (ferrihemoglobina) es un derivado de la hemoglobina

en que el hierro ferroso se oxída a su forma férrica. en que el hierro ferroso se oxída a su forma férrica. La metahemoglobina forma parte de la hemoglobina "inactiva"; es incapaz La metahemoglobina forma parte de la hemoglobina "inactiva"; es incapaz

de combinarse de modo reversible con el oxígeno y monóxido de carbono, de combinarse de modo reversible con el oxígeno y monóxido de carbono, además desvía la curva de disociación oxígeno en el sentido de un aumento además desvía la curva de disociación oxígeno en el sentido de un aumento de su afinidad por este y entorpece por tanto su transporte desde la sangre a de su afinidad por este y entorpece por tanto su transporte desde la sangre a los tejidos.los tejidos.

Cantidades anormales de metahemoglobinemia, causarán una "anemia" Cantidades anormales de metahemoglobinemia, causarán una "anemia" funcional con cianosis (debido a la capacidad reducida de la sangre para funcional con cianosis (debido a la capacidad reducida de la sangre para transportar oxígeno). Puede haber cianosis con una concentración de 0,5 g transportar oxígeno). Puede haber cianosis con una concentración de 0,5 g de metaglobina por 100 cc de sangre; sin embargo el grado de cianosis no de metaglobina por 100 cc de sangre; sin embargo el grado de cianosis no siempre estará en proporción directa a la concentración de siempre estará en proporción directa a la concentración de metahemoglobina. 4 El individuo normal puede tener hasta 0,24 g de metahemoglobina. 4 El individuo normal puede tener hasta 0,24 g de metahemoglobina por 100 cc de sangre: La concentración normal media es metahemoglobina por 100 cc de sangre: La concentración normal media es de alrededor de 0,4 % de la hemoglobina total, o alrededor de 0,06 g/ 100 de alrededor de 0,4 % de la hemoglobina total, o alrededor de 0,06 g/ 100 cc de sangre.cc de sangre.

Siempre se está formando una pequeña cantidad de metahemoglobina, pero Siempre se está formando una pequeña cantidad de metahemoglobina, pero la reducen los sistemas enzimáticos dentro del eritrocito. Hay por lo menos la reducen los sistemas enzimáticos dentro del eritrocito. Hay por lo menos cuatro vías por las que la metahemoglobina puede ser reducida a cuatro vías por las que la metahemoglobina puede ser reducida a hemoglobina. La más importante es el sistema de la reductasa de la NAD - hemoglobina. La más importante es el sistema de la reductasa de la NAD - metahemoglobina. metahemoglobina.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.

El transporte de oxígeno depende del mantenimiento intracelular de la El transporte de oxígeno depende del mantenimiento intracelular de la hemoglobina en su forma reducida (Fe 2+). Cuando la hemoglobina es hemoglobina en su forma reducida (Fe 2+). Cuando la hemoglobina es oxidada a metahemoglobina, el hierro (grupo hem) se transforma en Fe 3+ y oxidada a metahemoglobina, el hierro (grupo hem) se transforma en Fe 3+ y es ahora incapaz de fijarse al oxígeno. Este proceso sucede por la disociación es ahora incapaz de fijarse al oxígeno. Este proceso sucede por la disociación del anión superóxido de la oxihemoglobina:del anión superóxido de la oxihemoglobina:

Hb2 + O2 ________________ Hb 3+ + O2-Hb2 + O2 ________________ Hb 3+ + O2- Normalmente, la metahemoglobina formada, es reducida por la siguiente Normalmente, la metahemoglobina formada, es reducida por la siguiente

reacción:reacción: Hb3+ + Red Cit b5 ______________Hb2+ + OxCit b5Hb3+ + Red Cit b5 ______________Hb2+ + OxCit b5 El Citocromo b5 reducido (RedCitb5) es generado a partir de la acción de la El Citocromo b5 reducido (RedCitb5) es generado a partir de la acción de la

enzima citocromo b5 reductasa:enzima citocromo b5 reductasa: OxCi+b5 + NADH _______________ Red Citb5 + NADOxCi+b5 + NADH _______________ Red Citb5 + NAD

Desde el punto de vista patológico la metahemoglobinemia puede clasificarse Desde el punto de vista patológico la metahemoglobinemia puede clasificarse como:como:

Congénita:a) Déficit de citocromo b5 reductasa.Congénita:a) Déficit de citocromo b5 reductasa. b) Alteración de las cadenas polipeptidicas de la Hb (hemoglobina M)b) Alteración de las cadenas polipeptidicas de la Hb (hemoglobina M) c) Adquirida: Intoxicaciones por drogas, productos químicos.c) Adquirida: Intoxicaciones por drogas, productos químicos.

En relación a las formas congénitas, el déficit de citocromo b5 reductasa se En relación a las formas congénitas, el déficit de citocromo b5 reductasa se caracteriza por una herencia con herencia con carácter autosómico recesivo. La caracteriza por una herencia con herencia con carácter autosómico recesivo. La enzima es una flavoproteína con propiedades similares a la citocromo b5 enzima es una flavoproteína con propiedades similares a la citocromo b5 reductasa microsomal hepática.reductasa microsomal hepática.Los pacientes con este trastorno tienen cianosis de diversos grados de intensidad Los pacientes con este trastorno tienen cianosis de diversos grados de intensidad durante toda su vida, relacionados con el nivel de metahemoglobinemia, que por durante toda su vida, relacionados con el nivel de metahemoglobinemia, que por demás no se acompaña de otras manifestaciones.demás no se acompaña de otras manifestaciones.

En el segundo grupo de metahemoglobinemia congénita, los sistemas reductores En el segundo grupo de metahemoglobinemia congénita, los sistemas reductores dentro del hematíe son normales, pero la estructura de la molécula de dentro del hematíe son normales, pero la estructura de la molécula de hemoglobina es anormal. Una alteración en la composición aminoacídica de dos hemoglobina es anormal. Una alteración en la composición aminoacídica de dos de las cuatro cadenas produce una molécula hemoglobínica que tiene una de las cuatro cadenas produce una molécula hemoglobínica que tiene una tendencia aumentada a la oxidación. Se han identificado por lo menos once tendencia aumentada a la oxidación. Se han identificado por lo menos once hemoglobinas aberrantes asociadas a la metahemoglobinemia, que se denominan hemoglobinas aberrantes asociadas a la metahemoglobinemia, que se denominan formas diversas de la hemoglobina M ( HbM). Se heredan de forma autosómica formas diversas de la hemoglobina M ( HbM). Se heredan de forma autosómica dominante y con excepción de la cianosis, los pacientes se mantienen dominante y con excepción de la cianosis, los pacientes se mantienen asintomáticos.asintomáticos.

En cuanto a las metahemoglobinemias adquiridas, son las más frecuentes. En cuanto a las metahemoglobinemias adquiridas, son las más frecuentes. Provienen principalmente de la intoxicación por drogas y productos químicos que Provienen principalmente de la intoxicación por drogas y productos químicos que causan un aumento en sangre de este tipo de hemoglobina. De manera causan un aumento en sangre de este tipo de hemoglobina. De manera predominante intervienen los productos que contienen grupos nitratos o amínicos predominante intervienen los productos que contienen grupos nitratos o amínicos como son la anilina y sus derivados, los nitratos, nitritos y algunas sulfamidas como son la anilina y sus derivados, los nitratos, nitritos y algunas sulfamidas entre otros.entre otros.Los niveles de fármacos o sustancias químicas que podrían no causar una Los niveles de fármacos o sustancias químicas que podrían no causar una metahemobinemia notable en un individuo normal , pueden ocasionarlas en metahemobinemia notable en un individuo normal , pueden ocasionarlas en sujetos con levessujetos con leves

Se relaciona a continuación una lista de diversos factores Se relaciona a continuación una lista de diversos factores (productos químicos, medicamentos y bacterías) que transforman (productos químicos, medicamentos y bacterías) que transforman

la Hb en metahemoglobina :la Hb en metahemoglobina :

AcetanilidaAcetanilida AcetofenetidinaAcetofenetidina Anilina y derivadosAnilina y derivados Aniloetanol Aniloetanol AntipirinaAntipirina - Bacterias-- Bacterias-

Bacilo de Gärtner Bacilo de Gärtner Bacterias nitritógenas del conducto Bacterias nitritógenas del conducto gastroentéricogastroentérico Neumococo Neumococo Nitrosobacilos Nitrosobacilos Streptococo viridans Streptococo viridans Vibrión colérico Vibrión colérico

Benceno y derivadosBenceno y derivados Dinitrobenceno Dinitrobenceno Nitrobenceno Nitrobenceno Nitrosobenceno Nitrosobenceno

_Cloratos-_Cloratos- DimetilaminasDimetilaminas FenacetinaFenacetina Fenilendiamina Fenilendiamina FenilhidroxilaminaFenilhidroxilamina

FerrocianuroFerrocianuro Formaldehído Formaldehído HidroquinonaHidroquinona HidroxilacetanilidaHidroxilacetanilida HidroxilaminaHidroxilamina MetilacetanilidaMetilacetanilida Naftilamina Naftilamina Nitritos Nitritos Nitroglicerina Nitroglicerina OzonoOzono ParaminopropriofenonaParaminopropriofenona PermanganatoPermanganato Peróxido de hidrogenoPeróxido de hidrogeno SulfamidasSulfamidas ProntosilProntosil SulfanilamidaSulfanilamida SulfatiazolSulfatiazol Sulfato ferrosoSulfato ferroso TolihidroxilaminaTolihidroxilamina TrinitrotoluenoTrinitrotolueno YodoYodo

En la metahemoglobina hereditaria la cianosis de tinte En la metahemoglobina hereditaria la cianosis de tinte grisáceo sucio exixte a menudo desde el nacimiento; pero grisáceo sucio exixte a menudo desde el nacimiento; pero este no esta asociado a dedos hipocráticos o enfermedad este no esta asociado a dedos hipocráticos o enfermedad cardiopulmonar. Por esto debe recordarse el diagnóstico cardiopulmonar. Por esto debe recordarse el diagnóstico diferencial de la cianosis a propósito de no cometer errores diferencial de la cianosis a propósito de no cometer errores (Fig 2) 5.(Fig 2) 5.El paciente con metahemoglobinemia congénita tolera El paciente con metahemoglobinemia congénita tolera concentraciones de 10 a 25 porciento sin efectos nocivos concentraciones de 10 a 25 porciento sin efectos nocivos aparentes, pero de niveles superiores a 30 % pueden aparentes, pero de niveles superiores a 30 % pueden asociarse con disnea leve al esfuerzo y cefalea. El retardo asociarse con disnea leve al esfuerzo y cefalea. El retardo mental se observa en algunos casos.mental se observa en algunos casos.

La metahemoglobinemia tóxica si aparece rápidamente La metahemoglobinemia tóxica si aparece rápidamente produce síntomas de anoxia. Con cifras de 20 a 30 % produce síntomas de anoxia. Con cifras de 20 a 30 % aparece fatiga, disnea, taquicardia, cefalea, lipotimia, aparece fatiga, disnea, taquicardia, cefalea, lipotimia, naúseas y vómitos, aunque algunos de estos síntomas son naúseas y vómitos, aunque algunos de estos síntomas son propios del agente causal. Con concentraciones mayores de propios del agente causal. Con concentraciones mayores de 55 % se presentan estupor y letargo. Por encima de 70 % de 55 % se presentan estupor y letargo. Por encima de 70 % de metahemoglobinemia es mortal.metahemoglobinemia es mortal.

PRUEBAS QUE PRUEBAS QUE DETERMINAN LOS DETERMINAN LOS

MECANISMOS MECANISMOS COMPENSADORES DE COMPENSADORES DE

HEMÓLISISHEMÓLISIS

Índice de producción reticulocíticaÍndice de producción reticulocítica

El reticulocito es una célula joven El reticulocito es una célula joven recién liberada de la médula ósea recién liberada de la médula ósea

El reticulocito normal circula durante El reticulocito normal circula durante 24 horas antes de madurar, y tal vez 24 horas antes de madurar, y tal vez pase un breve lapso de este tiempo pase un breve lapso de este tiempo en el bazo en el bazo

La cuenta normal de reticulocitos es La cuenta normal de reticulocitos es de aproximadamente 1% (intervalo de aproximadamente 1% (intervalo de 0.5 a 1.8%) de 0.5 a 1.8%)

La anemia por cualquier causa, al La anemia por cualquier causa, al reducir el denominador de la fracción reducir el denominador de la fracción con la cual se deduce la cuenta de con la cual se deduce la cuenta de reticulocitos, incrementa esta reticulocitos, incrementa esta cuenta. cuenta.

Por este motivo, la cuenta suele Por este motivo, la cuenta suele corregirse para un hematocrito corregirse para un hematocrito “normal” de 45%:“normal” de 45%:

Cuenta reticulocítica

=Cuenta reticulocítica x Hematocrito del paciente

Hematocrito esperado

Si bien la reticulocitosis es un Si bien la reticulocitosis es un distintivo de la anemia hemolítica, no distintivo de la anemia hemolítica, no suministra información sobre la suministra información sobre la longevidad de los eritrocitos; antes longevidad de los eritrocitos; antes bien, refleja por completo la bien, refleja por completo la capacidad de la médula para capacidad de la médula para reaccionar.reaccionar.

Cuenta reticulocítica

=Cuenta reticulocítica x Hematocrito del paciente

45

Un descenso notable en la cuenta Un descenso notable en la cuenta reticulocítica corregida, digamos a reticulocítica corregida, digamos a menos de 0.5%, indica supresión menos de 0.5%, indica supresión primaria de la médula ósea, más que primaria de la médula ósea, más que sólo reacción inadecuada al estrés sólo reacción inadecuada al estrés anémico. anémico.

Las cuentas de reticulocitos a veces Las cuentas de reticulocitos a veces se expresan como número absoluto, se expresan como número absoluto, en vez de cómo porcentaje. La cifra en vez de cómo porcentaje. La cifra normal es 1% de cinco millones de normal es 1% de cinco millones de reticulocitos por milímetro cúbico. reticulocitos por milímetro cúbico.

Hiperplasia eritroide de la Médula Hiperplasia eritroide de la Médula óseaósea

El índice mieloide /eritroide se El índice mieloide /eritroide se obtiene dividiendo el número de obtiene dividiendo el número de células de la serie granulocítica por células de la serie granulocítica por el número de las células nucleadas el número de las células nucleadas de la serie eritroide de la serie eritroide

El IM-E es bastante variable El IM-E es bastante variable pudiéndose considerar una media pudiéndose considerar una media normal del IM-E de 1:1 a 2:1 normal del IM-E de 1:1 a 2:1 (variando de 0.5:1 a 4:1) (variando de 0.5:1 a 4:1)

Este índice nos da una relación de la Este índice nos da una relación de la hematopoyesis mieloide y eritroide y hematopoyesis mieloide y eritroide y debe ser interpretado con relación al debe ser interpretado con relación al número absoluto de eritrocitos y número absoluto de eritrocitos y granulocitos sanguíneos granulocitos sanguíneos

El índice está aumentado cuando El índice está aumentado cuando existe hiperplasia mieloide o existe hiperplasia mieloide o hipoplasia eritroide y está disminuido hipoplasia eritroide y está disminuido cuando existe hipoplasia mieloide o cuando existe hipoplasia mieloide o hiperplasia eritroide hiperplasia eritroide

PRUEBAS QUE INDICAN PRUEBAS QUE INDICAN LOS MECANISMOS O LOS MECANISMOS O

CAUSAS DE LA CAUSAS DE LA HEMOLISISHEMOLISIS

MANIFESTACIONES DE DAÑO DE LOS MANIFESTACIONES DE DAÑO DE LOS

GLÓBULOS ROJOSGLÓBULOS ROJOS Esferocitosis hereditaria o EsferocitosisEsferocitosis hereditaria o Esferocitosis La esferocitosis es un trastorno hereditario de los glóbulos rojos que puede estar La esferocitosis es un trastorno hereditario de los glóbulos rojos que puede estar

relacionado con la anemia leve relacionado con la anemia leve

Sitio:Sitio: La ruptura de los hematíes es por un defecto en la membranaLa ruptura de los hematíes es por un defecto en la membrana (deficiencia o anormalidad de una o más proteínas de la membrana del (deficiencia o anormalidad de una o más proteínas de la membrana del eritrocito). Aparecen:eritrocito). Aparecen:

liberación de lípidos, liberación de lípidos, menor área de superficie del eritrocito menor área de superficie del eritrocito formación de esferocitos poco elásticos formación de esferocitos poco elásticos

Características:Características: presencia de glóbulos rojos de forma esférica.presencia de glóbulos rojos de forma esférica. producen esplenomegalia y hemólisis generando ictericia.producen esplenomegalia y hemólisis generando ictericia. La alteración molecular afecta a las proteínas del citoesqueleto estructural La alteración molecular afecta a las proteínas del citoesqueleto estructural

(espectrina, ancirina) (espectrina, ancirina)

Color:Color: carecen de la coloración central carecen de la coloración central En los lactantes se aprecia ictericia y palidez (piel amarilla por aumento de la En los lactantes se aprecia ictericia y palidez (piel amarilla por aumento de la

bilirrubina)bilirrubina)

Las flechas marcan esferocitos. Allí no aparece el centro claro de los eritrocitos normales y su tamaño es menor.

Fragilidad osmóticaFragilidad osmótica Principio:Principio: Los eritrocitos ubicados en s. salina ≠. Los eritrocitos ubicados en s. salina ≠. En s. hipotónicas las células toman fluido hasta un En s. hipotónicas las células toman fluido hasta un

equilibrio o ruptura de las células. En algunas anemias equilibrio o ruptura de las células. En algunas anemias hemolíticas, la resistencia de las células rojas a s. hemolíticas, la resistencia de las células rojas a s. hipotónicas se ↓ y en otras ↑.hipotónicas se ↓ y en otras ↑.

Esta prueba consiste en someter los glóbulos rojos de los Esta prueba consiste en someter los glóbulos rojos de los

pacientes a medios hipotónicos. Se practica a la hora y a pacientes a medios hipotónicos. Se practica a la hora y a las 24 horas luego de haber sido extraída la muestra. En las 24 horas luego de haber sido extraída la muestra. En condiciones normales los eritrocitos sin incubar (prueba condiciones normales los eritrocitos sin incubar (prueba inmediata) inician la hemólisis a la concentración de 5,0 inmediata) inician la hemólisis a la concentración de 5,0 gr/dL de suero fisiológico y es total a 3,5 gr/ dL, mientras gr/dL de suero fisiológico y es total a 3,5 gr/ dL, mientras que los eritrocitos incubados (prueba de 24 horas), que los eritrocitos incubados (prueba de 24 horas), presentan valores de 6,0 gr/ dL y 4,0 g/ dL, presentan valores de 6,0 gr/ dL y 4,0 g/ dL, respectivamente. La prueba incubada es la más sensible y respectivamente. La prueba incubada es la más sensible y es positiva en el 100% de esferocitosis hereditaria. es positiva en el 100% de esferocitosis hereditaria.

Interpretación:Interpretación: La anormalidad eritrocitica que está asociada La anormalidad eritrocitica que está asociada

con fragilidad osmótica aumentada es la con fragilidad osmótica aumentada es la esferocitosis hereditaria. esferocitosis hereditaria.

La autoincubación aumenta la fragilidad La autoincubación aumenta la fragilidad osmótica incrementada. Los eritrocitos de los osmótica incrementada. Los eritrocitos de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune pacientes con anemia hemolítica autoinmune también presentan fragilidad osmótica también presentan fragilidad osmótica incrementada.incrementada.

Enfoque hacia el paciente con anemia hemolíticaEnfoque hacia el paciente con anemia hemolítica Durante sus 4 meses de vida, viaja aprox. 300 Durante sus 4 meses de vida, viaja aprox. 300

milla, haciendo cerca de 170000 circuitos a milla, haciendo cerca de 170000 circuitos a través del corazón, soportando ciclos de través del corazón, soportando ciclos de hinchazón osmótica y encogimiento mientras hinchazón osmótica y encogimiento mientras viaja a través de los riñones y pulmones, y un viaja a través de los riñones y pulmones, y un numero igual de deformaciones mientras pasa a numero igual de deformaciones mientras pasa a través de los lechos capilares. través de los lechos capilares.

EINEVEREINEVER

PRUEBAS QUE PRUEBAS QUE INDICAN CAUSA DE INDICAN CAUSA DE

HEMÓLISISHEMÓLISIS

DETERMINACIÓN DE G6PDDETERMINACIÓN DE G6PD

Mide la actividad Mide la actividad de la enzima G6PD de la enzima G6PD necesaria para la necesaria para la generación de generación de NADPH que NADPH que conserva el estado conserva el estado reducido de la Hb.reducido de la Hb.

Así, una deficiencia Así, una deficiencia de G6PD causa de G6PD causa hemólisis.hemólisis.

ACTIVIDAD ENZIMÁTICA DE G6PD

ELECTROFORESIS DE ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

Mide los diferentes Mide los diferentes tipos de Hb en la tipos de Hb en la sangre y se realiza sangre y se realiza cuando se cuando se sospecha un sospecha un problema asociado problema asociado con formas con formas anormales de Hb. anormales de Hb.

VALORES NORMALESVALORES NORMALES

AdultosAdultos Hb A1: 95% a 98% Hb A1: 95% a 98% Hb A2: 2% a 3% Hb A2: 2% a 3% Hb F: 0,8% a 2% Hb F: 0,8% a 2% Hb S: 0% Hb S: 0% Hb C: 0%Hb C: 0%

NiñosNiños Hgb F (recién Hgb F (recién

nacido): 50% a nacido): 50% a 80% 80%

Hgb F (6 meses): Hgb F (6 meses): 8% 8%

Hgb F (después de Hgb F (después de 6 meses): 1% a 2% 6 meses): 1% a 2%

DEMOSTRACIÓN / TEST DE DEMOSTRACIÓN / TEST DE SICKLINGSICKLING

Específico para Específico para anemia anemia drepanocítica drepanocítica /falciforme./falciforme.

La sangre es La sangre es mezclada con mezclada con metasulfito de metasulfito de sodio y se sodio y se comprueba comprueba la la presencia presencia de de HbAS o HbSS.HbAS o HbSS.

PRUEBA DE SACAROSA PARA PRUEBA DE SACAROSA PARA LA HEMOGLOBINURIA LA HEMOGLOBINURIA

PAROXISTICA NOCTURNAPAROXISTICA NOCTURNA

..

La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno adquirido y poco común de los glóbulos rojos en el cual una molécula anormal de la superficie celular lleva a la destrucción prematura intermitente (paroxística) de las células

Esta determinación es un examen Esta determinación es un examen de la hemoglobinuria paroxística de la hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) esto demuestra nocturna (PNH) esto demuestra

que los eritrocitos deberán lizarse que los eritrocitos deberán lizarse en la solución de sacarosa del en la solución de sacarosa del

buffer.buffer.

La hemoglobinuria paroxística La hemoglobinuria paroxística nocturna es causada por un defecto nocturna es causada por un defecto en la formación de un anclaje para la en la formación de un anclaje para la proteína de la superficie celular, proteína de la superficie celular, llamada GP1. Como resultado de la llamada GP1. Como resultado de la falta de este anclaje para la proteína falta de este anclaje para la proteína superficial, muchas proteínas superficial, muchas proteínas superficiales no pueden permanecer superficiales no pueden permanecer atadas a la superficie de las células. atadas a la superficie de las células. Esto incluye a la proteína CD55, Esto incluye a la proteína CD55, o factor acelerador de la degradación o factor acelerador de la degradación (DAF).(DAF).

INTERPRETACIONINTERPRETACION Es un examen positivo para determinar la Es un examen positivo para determinar la

hemoglobinuria del paroxismo nocturno es hemoglobinuria del paroxismo nocturno es cuando la solución buffer azucarada causa cuando la solución buffer azucarada causa mas del diez porciento de hemólisis de los mas del diez porciento de hemólisis de los eritrocito en la prueba de PNH.eritrocito en la prueba de PNH.

El control de células deberá mostrar El control de células deberá mostrar solamente un mínimo o seguir la pista del solamente un mínimo o seguir la pista del grado de hemólisis.grado de hemólisis.

La cantidad de hemólisis puede La cantidad de hemólisis puede determinarse por el espectrómetro determinarse por el espectrómetro flotante.flotante.

EXAMEN DE DONATH EXAMEN DE DONATH LANDSTEINERLANDSTEINER

Es un examen que detecta el Es un examen que detecta el anticuerpoanticuerpo Donath-Landsteiner en el Donath-Landsteiner en el suero (la porción de la sangre sin suero (la porción de la sangre sin células), que puede estar relacionado células), que puede estar relacionado con la hemoglobinuria paroxística con la hemoglobinuria paroxística por frío.por frío.

INTERPRETACION Y RESULTADOSINTERPRETACION Y RESULTADOS

Es un examen que detecta el Es un examen que detecta el anticuerpoanticuerpo Donath-Landsteiner en el Donath-Landsteiner en el suero (la porción de la sangre sin suero (la porción de la sangre sin células), que puede estar relacionado células), que puede estar relacionado con la hemoglobinuria paroxística con la hemoglobinuria paroxística por frío.por frío.

De alguna manera, las bajas de De alguna manera, las bajas de temperaturas hacen que el temperaturas hacen que el anticuerpo se enlace al antígeno P en anticuerpo se enlace al antígeno P en los glóbulos rojos, lo que causa la los glóbulos rojos, lo que causa la destrucción de éstos (hemólisis destrucción de éstos (hemólisis mediada por el complemento);  y la mediada por el complemento);  y la hemoglobina es excretada en la hemoglobina es excretada en la orina orina

La PCH es un síndrome adquirido. La La PCH es un síndrome adquirido. La aparición del anticuerpo ha sido asociada aparición del anticuerpo ha sido asociada con infecciones virales (por ejemplo:  con infecciones virales (por ejemplo:  sarampiónsarampión y y paperaspaperas ) y con la ) y con la sífilissífilis; sin ; sin embargo, en algunos casos poco comunes, embargo, en algunos casos poco comunes, no hay una asociación patológica no hay una asociación patológica evidente.evidente.

El anticuerpo D-L, es una inmunoglobulina El anticuerpo D-L, es una inmunoglobulina (IgG) y no una aglutinación fría (Igm) el (IgG) y no una aglutinación fría (Igm) el anticuerpo D-L es un anticuerpo el cual anticuerpo D-L es un anticuerpo el cual mezcla a las células sanguíneas en la mezcla a las células sanguíneas en la presencia del complemento a presencia del complemento a

4-20 grados centígrados.4-20 grados centígrados.

PRUEBA DE COOMBSPRUEBA DE COOMBSDefiniciónDefinición

     

Es una prueba que se utiliza para medir la presencia de anticuerpos en la superficie de los glóbulos rojos

FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA DE COOMBSDE COOMBS

Los anticuerpos y complemento humano son Los anticuerpos y complemento humano son globulinas y a demás son diferentes de las otras globulinas y a demás son diferentes de las otras especies; por lo tanto, se comportan como especies; por lo tanto, se comportan como antígenos cuando se inyectan a otros animales.antígenos cuando se inyectan a otros animales.

Si un animal es inyectado con globulinas humanas Si un animal es inyectado con globulinas humanas purificadas o con suero total, Este animal elaborara purificadas o con suero total, Este animal elaborara anticuerpos contra ellas ,estos anticuerpos tendrán anticuerpos contra ellas ,estos anticuerpos tendrán especificidad antiglobulina humana.especificidad antiglobulina humana.

El suero antiglobulina humana (suero de coombs) El suero antiglobulina humana (suero de coombs) reaccionara específicamente contra las globulinas reaccionara específicamente contra las globulinas humanas. Si los G.R.estan sensibilizados por las humanas. Si los G.R.estan sensibilizados por las inmunoglobulinas, el suero de coombs se inmunoglobulinas, el suero de coombs se combinará con ellas.combinará con ellas.

MODALIDADES DE LA PRUEBA DE COOMBSMODALIDADES DE LA PRUEBA DE COOMBSCOOMBS DIRECTOCOOMBS DIRECTO

Se usa para detectar la sensibilidad de los G.R.in vivo .Es de gran valor en el dx.de :Enfermedad hemolítica del recién nacidoAnemias hemolíticas auto inmunes Anemias hemolíticas y sensibilización por drogas Investigación de reacciones transfucionales

INTERPRETACION

Si hay aglutinación, la prueba es positivaSi no hubo aglutinación, la prueba es negativa. Esta será valida si la prueba control de coombs es positiva.

Positivo:Autoinmunes.

AnemiaHemolítica

Lamina S:P

Negativa Positiva:Dx

Positiva Hemoglobinopat.

Electrofesis Negativa

PresentesDéficit G-6PDHb. Inestable

C. Heinz Ausentes

Positiva:H.N.P

Ham-Sucrasa Negativa

Combs Negativa

ALGORITMO DX. PARA ANEMIAS HEMOLÍTICAS