salon 2 12 kasim 09.00 09.30 müge aydoğdu
TRANSCRIPT
YOĞUN BAKIMDA RENAL DİSFONKSİYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr Müge AYDOĞDUGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ünitesi12.11.2014
Yoğun Bakımda Renal Replasman Kursu
• Üriner sistem; böbrekleri, adrenal bezleri, üreterleri, mesane, üretra ve ilişkili damarları içerir.
Renal Sistem Anatomisi
BÖBREKLER
ÜRETERLER
MESANEÜRETRA
ADRENAL BEZLER
• Filtrasyon ünitesi: Glomerulus- Kandan dakikada 125ml süzüntü oluşturulur. Buradaki filtrasyon kontrolsüzdür.
• Proksimal Tübül : Glukoz, sodyum, vitaminler ve kandaki diğer gerekli çözünenlerin kontrollü emilimi gerçekleşir.
• Henle Kulpu: İdrarın yoğunlaştırılma veya seyreltilmesinden sorumludur. Temelde suya geçirgen olmayan bu bölge sodyum iyonlarını dışarı pompalar, böylece çevresindeki dokuların osmolaritesini değiştirir.
• Distal Tübül: Bu bölge,bağlı olduğu toplama kanalı (collecting duct) ile beraber suyun geri emiliminden sorumludur. Yani, suyun % 99‘u geri emildiğinden toplama kanalı ve pelvise oldukça yoğun bir idrar gider.
Böbrek Fonksiyon Bozukluğu-Tanımlar
Böbrek Fonksiyon Bozukluğu-Tanımlar
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; Volume 2, Issue 1:1–126.
Akut böbrek hasarı (Acute Kidney Injury-
AKI): Böbrek fonksiyonlarında 48 saat içinde ani bozulma
gerçekleşmesi (GFR’da düşüş) Serum kreatinin düzeyinde artış, üre ve diğer
toksinlerin kanda birikimi İdrar atımında azalma ve/veya renal replasman
tedavi ihtiyacının ortaya çıkması, ekstrasellüler volüm ve elektrolitlerin regülasyonunda bozulma
Böbrek Fonksiyon Bozukluğu-Tanımlar
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Crit Care. 2007;11(2):R31.
Kritik YBÜ hastalarından %70 kadarında belirli
evrelerde AKİ gelişiyor.
Bu hastaların yaklaşık %5’i renal replasman tedavisi alıyor
Bu grupta hastane mortalitesi %40-80 arasında
Cruz Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:418-425Bagshaw Nephrol. Dial Transplant
2008;23(4):1204-1210Hoste CCM 2006;10(3):R73
AKI Epidemiyolojisi
Uptodate
RIFLE Sınıflama Örnekleri
Baseline
0.5 (44) 1.0 (88) 1.5 (133)
2.0 (177)
2.5 (221)
3.0 (265)
Risk 0.75 (66)
1.5 (133)
2.3 (200)
3.0 (265)
3.8 (332)
---
Injury 1.0 (88) 2.0 (177)
3.0 (265)
--- --- ---
Failure 1.5 (133)
3.0 (265)
4.0 (350)
4.0 (350)
4.0 (350)
4.0 (350)
Kreatinin, mg/dL ve (mcmol/L).
Bellomo R, et al. Crit Care Med. 2004;8:R204–R212.
Hoste ve ark çalışmasında;
5383 YBÜ hastası %67’sinde akut renal hasar gelişiyor RIFLE sınıflamasına göre:
R: %12 (mortalite %8.8) I: %27 (mortalite %11.4) F: %28 (mortalite %26.3)
>%50 hasta «R»’den «I» veya «F»a ilerliyor Progrese olan hastaların prognozu
olmayanlara göre daha kötüHoste et al. Crit Care 10:R73, 2006
RIFLE Kriterlerinin Prognostik Önemi
Hoste et al. Crit Care 2006; 10(3): R73
AKI Risk Faktörleri
Hastalıklar Sepsis Kritik hastalar Enfeksiyon varlığı Düşük kardiak output Major cerrahi Kardiak cerrahi (bypass) Travma Yanıklar Nefrotoksik ilaçlar Radyokontrast ajanlar Zehirli bitkiler ve hayvanlar
Hassasiyetler Dehidratasyon, hipovolemi Hipotansiyon İleri yaş (>65 yaş) Kadın cinsiyet Siyah ırk KBH Kronik hast (kalp, AC, KC) DM HT Kanser Anemi Çoklu organ yetmezliği
Dennen P, Douglas IS, Anderson R. Crit Care Med. 2010;38:261-75.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). 2008.
PRE-RENAL
• Düşük kan basıncı
• Düşük kan volümü
• Kalp yetmezliği
• Böbreğe giden arterlerde değişiklikler
• Sepsis
• Glomerulonefrit
• Akut tübüler nekroz (ATN)
• Akut interstisyel nefrit (AIN)
• Benign prostat hiperplazisi
• Böbrek taşları
• Tıkanmış üriner kateter.
• Mesane taşı
• Mesane, üretral veya renal malinite
Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. N Engl J Med. 1996;334(22):1448-60.
Azalmış kan akımı%40-80
INTRENSEK (RENAL)Böbreğin direk hasarı%10-50
POST-RENAL
Üriner sistemde obstrüksiyon
< %10
AKİ Nedenleri: Fizyolojik
KBY; zaman içinde böbrek fonksiyonlarının yavaş kaybıdır..
Pek çok yaşlı hastada kreatinin değerleri normal (~1.0) olmasına rağmen KBY vardır
Kronik Böbrek Yetmezliği
STAGE CHARACTERISTICS
Slightly diminished function; kidney damage* with normal or relatively high GFR (≥ 90 mL/min/1.73 m2).
Mild reduction in GFR (60–89 mL/min/1.73 m2) with kidney damage*.
Moderate reduction in GFR (30–59 mL/min/1.73 m2).
Severe reduction in GFR (15–29 mL/min/1.73 m2). Preparation for renal replacement therapy.
Established kidney failure (GFR <15 mL/min/1.73 m2), or permanent renal replacement therapy.
1
2
3
4
ESRD
KBY Risk Faktörleri• En sık risk faktörleri: DM ve HT• Diğer: Kardiyovasküler hastalıklar,
hiperkolesterolemi, ailede kronik böbrek hastalığı öyküsü
National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2010. U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease
Control and Prevention.
Overall
20-44 Years45-65 Years
65+ Years
MaleFemale
Non-Hispanic WhiteNon-Hispanic Black
Mexican American
0 10 20 30 40 50
Percent (%)
KBY üzerine AKİ eklenebilir Pek çok YBÜ hastasında temelde KBY vardır Üzerine eklenen AKİ, KBY’nin ağırlığını artırır.
KBY ve AKİ
Adapted from Dear JW and Yuen PST. Kidney Int. 2008;74:7-9.
CKD
AKI
ESRDESRD
CKD
Renal Disfonksiyonu Değerlendirme
Yöntemleri
Böbrek Yetmezliği-Klinik ve Laboratuar
BulgularıKlinik BulgularDehidratasyon Hipotansiyon, taşikardi,
halsizlik
Hipervolemi Hipertansiyon, perikardiyal ve plevral effüzyon, ödem
Kan üre azotu artışı Bulantı, kusma, nörolojik bulgular, puriritus
Hiperpotasemi Aritmiler, paralizi, ileus
Hiperfosfatemi Metastatik kalsifikasyon
Metabolik asidoz Myokard depresyonu, koma, hipotansiyon
İdrar çıkışında azalma (±)
Kola renginde idrar (±)
GFR:
Belirlenen bir zaman dilimi içinde filtre edilen kan miktarı
Böbrekler fonksiyonel nefronlarının filtrasyon hızını artırdığı için renal kaybın son dönemine kadar GFR’da bozulma saptanmaz
GFR ölçümü için ideal ajan; glomerulus tarafından filtre edilen ama sekrete edilmeyen,tübüllerde reabzorbe edilmeyen ajandır
GFR Ölçümü Ne İle Yapılabilir?
İnülin: Ekzojen verilmeli 99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli Kreatinin: Kısmen tübüler sekresyona uğrar Üre: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına
bağlı, üretim hızı değişebilir Sistatin C: Cystatin C’nin ana katabolik bölgesi
böbreklerdir. >%99’u glomerüllerden filtre edilir; sekrete ve reabzorbe edilmez; hemen hemen tamamı proksimal renal tübüler hücrelerden metabolize edilir.
Diğer: B12 vit, iohexol, sodyum iothalamate, sodyum diatrozate, 51 Cr EDTA
Serum Kreatinin GFR Değerlendirmesi İçin Uygun Mu?
Serum Kreatinin GFR Değerlendirmesi İçin Uygun Mu?
Serum Kreatinin GFR Değerlendirmesi İçin Uygun Mu?
Kreatinin düzeyini azaltan faktörler: Kas kütlesi ve aktivitesi KC yetmezliği Sepsis Vücut ağırlığı Yaş Cinsiyet Irk Protein alımı Artmış volüm yükü Gebelik Uygunsuz ADH Fazla kan transfüzyonu
Kreatinin düzeyini artıran faktörler: Travma, rabdomiyoliz
Fazla protein verilmesi
Ateş
İmmobilizasyon
İlaçlar (TMP, Simetidine, Triamterenei Probenesid, Spironolakton, Amilorid)
Serum Cystatin C
Cystatin C düşük moleküler ağırlıklı endojen sistein proteinaz inhibitörüdür
Cystatin C vücuttaki tüm nükleuslu hücrelerden sabit hızda sentezlenir ve plazmaya salınır
Hastanın yaşından, cinsiyetinden, kas kütlesinden ve diyet özelliklerinden belirgin olarak etkilenmediği bilinmektedir.
Böbrek fonksiyonlarını takip etmede ve GFR’ı tahmin etmede ideal özelliklere sahiptir ve serum kreatinine üstün olduğu gösterilmiştir*
*Dhamidharka VR et al. Am J Kidney Disease 2002; 40: 221-6*Coll E et al. Am J Kidney Disease 2000; 36: 29-34
Serum Cystatin C
Cystatin C’ye dayalı GFR tahminlerinin özellikle seçilmiş hasta popülasyonlarında serum kreatinine göre daha iyi performans gösterdiği bildirilmiştir. Bu hastalar; Yaşlı hastalar Çocuklar Renal transplant hastaları Sirozu olanlar Malnütrisyonu olanlar
Serum Cystatin C kreatinin ile karşılaştırıldığında daha erken ve daha hafif böbrek fonksiyon değişikliklerine daha duyarlıdır.
YBÜ’de Sistatin C
Serum Cystatin C
8058 hastayı içeren büyük kesitsel bir çalışmada ise bazı faktörler artmış Cystatin C düzeyi ile ilişkili bulunmuşlardır*; İleri yaş, erkek cinsiyet, uzun boylu ve kilolu olmak, aktif sigara içimi, artmış CRP düzeyleri
Cystatin C aynı zamanda**; Tiroid fonksiyon bozukluğundan İmmun supresif tedavi kullanımından Sistemik inflamasyondan da etkilenir
*Knight EL et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22**Manetti L et al. Clim Chim Acta 2005; 356:227-228
Manetti L et al. J Endocr Invest 2005; 28:346-349
Böbrek Yetmezliği Diğer Belirteçleri
BUN
Suda çözünebilen, protein metabolizmasının düşük molekül ağırlıklı yan ürünü
Üremik solüt retansiyonunun ve eliminasyonunun serum belirteci
Duyarlı bir renal hasar belirteci değil Böbrek dışı faktörlerle düzeyi artabilir:
Yüksek proteinli diyet
Kritik hastalık (sepsis, yanık, travma)
GI kanama
Glukokortikoid tedavi veya tetrasiklin kullanımı
Böbrek dışı faktörlerle düzeyi azalabilir: Kronik KC hastalığı
Düşük protein alımı
Oligüri
Tespit edilebilmesi için en az 6 saat gerekir
Önemli sayıdaki hastada AKİ sırasında böbreğin ekskresyon fonksiyonu bozulmaz
Akut tübüler hasarı olan hastalarda sadece oligüriye bakılması önemli sayıdaki hastanın atlanmasına neden olur
Yoğun bakımda seyrinin takip edilmesi önemlidir
Sensitivite ve spesifisitesi düşüktür
Böbrek Yetmezliği Diğer Belirteçleri
ABH’nın Klinik Devamlılığı
Normal
Hasar ????
GFR↓
SCr ↑
Böbrek Yetmezli
ği
BİYOBELİRTEÇ AVANTAJLARI
AKI Biyobelirteçleri
BİYOBELİRTEÇLER
IL-18 NGAL KIM1 L-FABP Cystatin C
• Erken tespit • Ayırıcı tanı• Prognoz
• Diyaliz ihtiyacı• Reversibilite• Mortalite riski
Pek çok AKI belirtecinin FDA onayı yoktur; onayı olanlarda günlük klinik ihtiyacı
karşılamazlar
ABH’da Biyobelirteçler
ABH Biyobelirteçleri
TIMP-2; matriks metalloproteinaz inhibitörüdür. Direk olarak endotelial hücre proliferasyonunu
baskılar.
IGFBP7: hücre adezyonunu stimüle eder, hücre siklusu
duraklamasında rol oynar
Sepsisin erken döneminde p53 ve p21
proteinleri hücre siklusunun
devamlılığını engellerler; salınan
IGFBP-7 ve TIMP-2 ile birlikte hücre hasarının
erken döneminde G1 hücre siklusu arrestine
neden olurlar.
Böbrekte yeni hasar oluşmazsa ve sepsise
uygun tedavisi başlanırsa cyclin/CDK kompleksi hücrelerin
G1/S geçişine devamlılığını ve
böbrek rejenerasyonunu
sağlarlar.
ABH Biyobelirteçleri
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
ABH Biyobelirteçleri
Sepsis Cerrahi
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
ABH Biyobelirteçleriİdrar NGAL (ng/mL) [TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)2 /
1000)
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
ABH BiyobelirteçleriUrine KIM-1 (ng/mL) [TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)2 /
1000)
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
ABH Biyobelirteçleri
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Risk
for A
KI (K
DIGO
Sta
ge 2
-3)
A
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0.01 0.1 1 10 100
Risk
for M
AKE3
0
[TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)²/1000)
B
KDIGO 2-3 in 12h
MAKE30MAKE30 (30 days)DeathRRTPersistently elevated sCr (2x over baseline)
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
İki testin birleştirilmesi ile TIMP2-IGFBP7 (NEPHROCHECK® Test) erken tanı kiti oluşturulmuş ve AKİ erken tansını koymada bir eşik değer belirlenmeye çalışılmıştır;
<0.3 (ng/ml)2/1000 olması orta ağır derecede (KDIGO 2-3) AKİ gelişimi için düşük riski
0.3-2 (ng/ml)2/1000 arasında olması yüksek riski,
> 2 olması ise en yüksek riski göstermiştir
Eşik değer olarak < 0.3 (ng/ml)2/1000’ün ilk 12 saatte KDIGO 2-3 gelişimini ekarte ettirmesine yönelik duyarlılık 0.88; negatif prediktif değer 0.94 belirlenmiştir
ABH Biyobelirteçleri
Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25
1. Hızlı değişkenlik gösteren renal hemodinami2. GFR doğru tahmin edilmediği takdirde hem düşük
doz hem de aşırı doz ilaç uygulanması 3. Hastanın volüm durumunun sürekli değişkenlik
göstermesi4. Artmış renal klerens (ARC) (GFR> 130 ml/dak) ‘in
GFR hesaplanırken genelde göz önünde bulundurulmaması ve yetersiz dozda ilaç uygulanması
5. Kreatinine dayalı hesaplama formülleri nin YBÜ’de genellikle başarısız olması ve inülin klerensi gibi ideal metodların uygulaması nın da YBÜ şartlarında pratik olmaması
6. Çalışılan çok belirtecin olması ancak henüz ideal belirtecin bulunamamış olması
YBÜ’lerde Böbrek Fonksiyonlarının
Değerlendirilmesi-Sorunlar
TEŞEKKÜRLER….