sağlık hizmetierinin finansman yöntemleri†lık... · 2017-12-27 · kendisinin ve ailesinin...

Derleme

Sağlık Hizmetierinin Finansman Youmlntemleri

Financing Methods of Health Services

Hakan İSTANBULLUOĞLU1 Mahir GUumlLECcedil2 Recai OĞUR3

Dr CcedilATA Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı 06018 EtlikANKARA

2Doccedil Dr CcedilATA Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı 06018 EtlikANKARA

3Doccedil Dr GATA Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı 06018 EtlikANKARA

İletişim Adresi Dr Hakan İSTANBULLUOĞLU CcedilATA Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı 06018 EtlikANKARA Tel 0 312 3044672 E-mail histanbulluogluhotmailcom

OumlZET

Sağlık hizmetlerinin finansmanı duumlnya genelinde tuumlm insanlar ve huumlkuumlmetler iccedilin oumlnemi hızla artan ve merkeze kayan bir konu hashylini almıştır Sağlık hizmetlerinin finansmanının oumlnemli ve birbiriyle ilişkili uumlccedil ayağı bulunmaktadır sağlık iccedilin yeterli fonun toplanmashysı oumldeyiciler arasında risk paylaşımı esasına dayalı olarak fonların havuzlanması fonların gerekli sağlık hizmetinin satın alınması veya sağlanması iccedilin uygun biccedilimde kullanılması Duumlnya uumllkelerinin geshynelinde sağlık politikası uumlreten kişiler iccedilin asıl oumlnemli konu tuumlm uumllke insanlarının ihtiyaccedil duydukları anda ihtiyaccedil duydukları sağlık hizmetine ulaşmalarının nasıl garanti edileceği konusudur Sağlık hizmetlerinin finansman mekanizmaları insanları sağlık harcamalashyrının finansal riskine karşı koruma konusunda kurumsal seccedilenekler sunmaktadırlar Soumlz konusu seccedilenekler vergilerle finansman sosyal sağlık sigortası oumlzel sağlık sigortaları ve tıbbi tasarruf hesapları şekshylinde sıralanabilir Bir uumllkenin sağlık hizmetlerinin finansmanı iccedilin izshylediği yol uumllkenin sağlık ve esenlik durumunun temel goumlstergesidir Bu durum oumlzellikle sağlığa yeterli ve eşit bir şekilde ulaşımın sağshylanması iccedilin gerekli olan sağlık harcamasını yapamayan fakir uumllkeshyler iccedilin geccedilerlidir Guumlnuumlmuumlzde pek ccedilok uumllkede sağlık hizmetlerinin pahalılığı insanları yoksulluğa itecek seviyededir Zengin uumllkelerin huumlkuumlmetleri bile insanların kaliteli sağlık hizmeti iccedilin artan talepshylerini karşılamak uumlzere yeterli fonun nasıl oluşturulacağı sorusunun ccediloumlzuumlmuuml uumlzerinde suumlrekli ccedilabalamaktadır Tuumlm uumllkeler sağlık iccedilin yeterli fon birikiminin en iyi nasıl oluşturulabileceği finansal riskin paylaşılması iccedilin havuzlamanın en iyi nasıl yapılabileceği ve en etshykin en yararlı ve eşit bir şekilde nasıl kullanılabileceği konularında fikir uumlretmek zorundadırlar

Anahtar Kelimeler Sağlık servisleri para kaynağı kişisel uluslarashy

rası sağlık programı

Dirim Tıp Gazetesi 2010

Sağlık Hizmetlerinin Finansman Youmlntemleri

SUMMARY

Health system financing has become an inshy

creasingly central issue for people and govshy

ernments in all parts of the world Health

financing systems have three important

inter-related roles to raise sufficient funds

for health to pool them for spreading the fishy

nancial risks associated with paying for care

and to use the available funds to purchase

and provide the desired health services An

issue of paramount importance to policyshy

makers in a majority of the worlds counshy

tries is how to ensure that all people have

access to health care when they need it The

financing mechanisms of the health systems

have organisational options how to offer fishy

nancial risk protection to people against the

costs of healthcare These include tax-based

financing social health insurance private

health insurance and medical savings acshy

counts Health system financing way of a

country is a key determinant of population

health and well-being This is particularly

true in the poorest countries where the level

of spending is still insufficient to ensure eqshy

uitable access for the need of health servshy

ices and interventions In many countries

the price of health care services pushes

many people into poverty Governments in

the richer countries also constantly struggle

with the question of how to raise sufficient

funds to meet the ever increasing demands

of their populations for quality health servicshy

es All countries must make decisions about

how best to raise sufficient funds for health

how to pool them together to spread the fishy

nancial risks of health and how to ensure

they are used effectively efficiently and eqshy

uitably

Key Words Health services financing

government personal national health

programs

GİRİŞ

Duumlnyada ilk uygarlıklardan bu yana sağlık

hizmetleri her zaman varolmuştur Oumlnceleri

hekim ve hemşire odaklı yuumlruumlyen hizmetleshy

rin XX yuumlzyılın ikinci yarısından itibaren deshy

ğişim geccedilirerek sektoumlrler ve meslekler arası

bir boyut kazandığı goumlruumllmektedir

Hizmetlerin sunumundaki değişim berabeshy

rinde hizmetlerin finansmanıyla ilgili değishy

şimleri de getirmiştir Enduumlstri devriminden

sonra sosyal sınıf ayrımları değişmiş buna

bağlı ihtiyaccedillar ve ccediloumlzuumlmler ortaya ccedilıkmışshy

tır Buna oumlrnek olarak sosyal sağlık sigortası

ile sağlık hizmetlerinin finansmanı yaklaşımı

goumlsterilebilir Oumlnceleri sağlık hizmetlerinin

finansmanıyla ilgili sistemler vergilerle ve

sosyal sigorta fonlarında toplanan primlerle

finansman olarak iki sınıfa ayrılabilir iken

buguumln sağlık finansman sistemlerini daha

ayrıntılı incelemek gerekmektedir

Kişilerin ceplerinden yaptıkları oumldemeler

hariccedil sağlık hizmetlerinin finansman sistemshy

lerinin hepsi risk paylaşımı yaklaşımı ile bir

ccedileşit sigorta mantığı barındırmaktadır Sağlık

sisteminden yararlanmaya ihtiyaccedil duyulshy

madığı zamanlarda katkı yapılmakta ve bu

katkılar nedeni ile ihtiyaccedil zamanında hizshy

metler ya uumlcretsiz ya da maliyetinin altında

sunulabilmektedir Yuumlksek risk taşıyanlar ve

duumlşuumlk gelirli olanlar bir oumllccediluumlye kadar yuumlksek

gelirliler ve duumlşuumlk riskliler tarafından desshy

teklenmekte boumlylelikle karşılıklı dayanışma

sergilenmiş olmaktadır

Toplumların sağlık bilincinde oluşan değishy

şimler sağlık hizmetlerinin finansmanı soshy

rununa bir ccediloumlzuumlm bulunması konusunda

buumlyuumlk baskı oluşmasına yol accedilmaktadır En

zengin uumllkeler bile sağlık harcamalarında

oluşan baş doumlnduumlruumlcuuml artışa bakarak kayshy

nakların 20-30 yıl sonra yetersiz kalacağı

endişesine kapılmış durumdadır

Sağlık hizmetlerinin harcama duumlzeyi her

uumllkede genel enflasyon hızından ccedilok daha

Dirim Tıp Gazetesi 2010 yıl 85 sayı 2 (86-99)

II Hakan İSTANBULLUOĞLU ve ark

yuumlksek bir artış goumlstermektedir Genel enfshy

lasyon hızının uumlzerine eklenen bu artışa sağshy

lık hizmetlerine oumlzguuml enflasyon hızı denebishy

lir ve nedenleri şu şekilde sıralanabilir (1)

1 Demografik Duumlnya nuumlfusu giderek yaşshy

lanmaktadır

2 Epidemiyolojik Guumlnuumlmuumlzde eskiden

oumlluumlmle sonuccedillanacak birccedilok vaka yaşatılshy

makta ancak bu başarının mali bedeli yuumlkshy

sek olmaktadır

3 Teknolojik Genişleyen teknolojik olashy

naklar sağlık hizmetlerinin finansmanında

yuumlkselişle sonuccedillanmaktadır

4 İletişim ve ulaşım olanakları Duumlnyanın

bir uumllkesinde goumlruumllen yeni bir buluş kısa suumlshy

rede buumltuumln uumllkelere yayılmakta ve talepler

hızla artmaktadır

5 Felsefi Oumlnceki yıllarda yaşlı bir kişinin

koumlşesine ccedilekilmesi beklenirken buguumln

ccedilevresindeki etkinliklerden geri kalmaması

istenmektedir

6 Sigorta uygulamasının yaygınlaşması

Sağlık sigortası sistemleri yaygınlaşmaktadır

7Uumlretkenlik ile ilgili değişim Tıbbi hizshy

metlerin uumlretkenlik kazanımları daha duumlshy

şuumlktuumlr Bu durum tıp hizmetlerinin fiyatının

giderek yuumlkselmesine yol accedilmaktadır

raquoSavunmacı tıp Sağlık goumlrevlilerinin hukushy

ki ve adli işlemlere karşı kendilerini tazminat

accedilısından korumaya almaya ccedilalışmaları hizshy

metleri daha pahalı hale getirmektedir

9Gelir artışı Sağlık hizmetleri kullanımı

her zaman kişilerin yeterince gelir elde ettiği

durumlarda fiyatını oumldemeye hazır olduğu

hizmetler arasında sayılmaktadır

Yukarıda sayılan tuumlm hususlar ve sağlık hizshy

metlerinin finansmanının değerlendirilmeshy

sinde oumlncelikle rol oynayan iki oumllccediluumlt olan

kaynak kullanımında etkinlik ve hakkaniyet

dikkate alındığında konunun gelecekte bushy

guumlnden daha ccedilok oumlnem atfedilen ve tartışıshy

lan bir konu olacağı oumlngoumlruumllmektedir

Bu ccedilalışmanın amacı guumlnuumlmuumlzuumln hızla

değişen şartları iccedilinde uumllkeler iccedilin ciddi bir

sorun haline gelen sağlık hizmetlerinin fishy

nansmanını ve finansmanda kullanılan farklı

youmlntemleri tarihi gelişim perspektifinde inshy

celemek ayrıca bu konunun geleceğini

uumllkemizde yaşanan gelişmeler ışığında deshy

ğerlendirmektir

1 SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN

YOumlNTEMLERİNİN TARİHİ GELİŞİMİ

Sosyal guumlvenliğin ve sağlık hizmetleri finansshy

man youmlntemlerinin tarihi gelişimi İlk Ccedilağ

Doumlnemi Orta Ccedilağın başlamasından Sanashy

yi Devrimine kadar geccedilen doumlnem Sanayi

Devriminin başlamasından sonraki doumlnem

olmak uumlzere uumlccedil boumlluumlmde incelenmektedir

(2)

a İlk Ccedilağ Doumlnemi

Eski Ccedilağın Mısır Yunanistan Roma İsshy

rail gibi uumllkelerinde sosyal guumlvenliğin ve

sağlık hizmetlerinin finansmanının sağlanshy

ması konusu gerek youmlneticiler gerekse

toplum tarafından ele alınmış bir konudur

Yunanistanda esnaf loncaları ve esnaf birshy

liklerinin yardımlaşma teşkilatları defin dershy

nekleri ve hastalara yardım dernekleri bushy

lunduğu bilinmektedir Eski Mısırda devlet

youmlnetimini ellerinde bulunduran youmlneticiler

varlıklı insanların dul yetim ve hastalara yarshy

dım etmelerini sağlamakta idi Eski Roma

İmparatorluğunda ise sağlık hizmetlerinin

finansmanı hastalık sandığı birlikleri (colshy

legia tenuiorum) ile oumlluumlm sandığı birlikleri

(collegia funeraticia) kurulması yoluyla karshy

şılanmıştır (2)

b Orta Ccedilağın Başından Sanayi Devrimine

Kadar Geccedilen Doumlnem

1 Batı duumlnyasında

a Meslek teşekkuumllleri dışında sosyal yardımshy

lar (3)


Sağlık Hizmetlerinin Finansman Youmlntemleri U aa Manastırlar

ab Şoumlvalye teşkilatları

ac Hastane kardeşlik birlikleri

b Meslek teşekkuumllleri ccedilerccedilevesinde sosyal

yardımlar (4)

ba Maden işccedililerinin yardımlaşması

bb Maden işccedilileri dışındaki meslek gruplashy

rında yardımlaşma

2 Doğu duumlnyasında

a Ahilik ve diğer meslek teşekkuumllleri (5)

b Vakıf teşkilatları (6)

c Sanayi Devrimi Sonrası Doumlnem

Sanayi Devriminin ilk aşamalarında XVIII

yuumlzyılın sonlarına doğru Almanyada kanunshy

la belirlenen huumlkuumlmlere goumlre devlet muhtaccedil

vatandaşların beslenme ve bakımını mevcut

meslek teşekkuumllleri (loncalar) ve belediyeler

eliyle sağlamak zorunda idi Oumlte yandan

yapılacak yardımların tuumlr ve miktarları ile fishy

nansman kaynakları belirlenmemişti (7)

Sosyal guumlvenlik Almanyada Bismarck Doumlshy

neminde 1870li yıllarda kamuoyunda tartıshy

şılan konulardan biri olmuştur 1925 yılında

meslek hastalıkları riskinin karşılanmasına

youmlnelik ilk kanun ccedilıkarılmıştır Almanyadaki

gelişim oumlteki Avrupa uumllkelerinde başlangıccedilta

yadırganmış ancak ccedilok geccedilmeden bu uumllshy

keler de aynı yola gitmişlerdir (8)

İngilterede ise 1908 yılında Yaşlılık Aylıshy

ğı Kanunu yuumlruumlrluumlğe konmuştur Kanuna

goumlre prim oumldeme soumlz konusu olmaksızın

70 yaşın uumlzerindeki tuumlm erkek ve kadınlara

yaşlılık aylığı alma hakkı tanınmıştır (8)

2 SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI

a Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı

Kavramı

İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinin

25 maddesi sağlık hakkını accedilıkccedila duumlshy

zenlemiştir Bu maddeye goumlre herkesin

kendisinin ve ailesinin sağlık ve refahı iccedilin

beslenme giyim konut ve tıbbi bakım

hakkı vardır Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml)

daha sonra 1978 Alma-Ata Bildirgesi ve

1998 Duumlnya Sağlık Bildirgesinde aynı

haklar yinelenmiştir (910)

Uumllkemizde sağlık hakkı 1961 ve 1982 Anashy

yasalarında yer almıştır 1982 Anayasasında

17 madde herkesin yaşama maddi ve mashy

nevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına

sahip olduğunu ifade etmektedir (11)

Sağlık finansmanı geniş kapsamlı bir kavshy

ramdır Genel olarak sağlık sektoumlruumlnde fishy

nansal kaynakların harekete geccedilirilmesi ve

kullanılmasını iccedilermektedir

Sağlık sistemleri hastalanmanın finansal

riskine karşı guumlvence sağlamak iccedilin oumldeshy

yicileri geliştirmiştir Oumlzel ve kamu kurulushy

şu olabilen oumldeyiciler sağlık hizmetlerini

finanse etmek iccedilin guumlvence altına aldığı

nuumlfustan doğrudan veya dolaylı olarak

gelir toplamaktadır Toplanan gelir ya

doğrudan oumldedikleri hizmet bedelini geri

oumldemek iccedilin hastalara (geri oumldeme) ya da

sundukları hizmetin karşılığı olarak hizmet

sunuculara aktarılmaktadır (12)

b Sağlık Hizmetleri Finansmanının

Amaccedilları

Tuumlm bireylerin sağlık hizmetlerine finanshy

sal accedilıdan ulaşabilmesi iccedilin suumlrduumlruumllebilir

kaynak yaratmak temel amaccedil olmalıdır

Herkese finansal koruma sağlarken adaleti

goumlzetmek kaynakları verimli bir şekilde kulshy

lanmak ve kaynak oluştururken insanların

yoksullaşmasını engellemek gibi hedefleri

bulunmalıdır

c Sağlık Hizmetleri Finansmanının

İşlevleri

Sağlık hizmetlerinin finansmanında uumlccedil teshy

mel işlev bulunmaktadır Gelir toplama fon

T3 C


LI Hakan İSTANBULLUOĞLU ve ark

mdash

3

o

havuzlama ve hizmet sunuculara oumldeme

yapma (12)

Sağlık hizmetlerinin finansmanında gelir

toplama sağlık sisteminin ccedilalışanlardan ve

işverenlerden para toplama youmlntemlerini

goumlsteren bir fon oluşturma suumlrecidir Kimin

hangi youmlntemle ne kadar oumldeme yapacağı

bu oumldemelerin kimleri ve neleri kapsayacashy

ğı ve oumldemeleri toplayacak kurumları iccedilershy

mektedir (12)

Gelir toplama youmlntemlerini vergiler sosyal

sağlık sigortası primleri oumlzel sağlık sigortashy

sı primleri bireysel tıbbi tasarruf hesapları

cepten oumldemeler borccedillar ve bağışlar oluşshy

turmaktadır Gelir toplama youmlntemleri fishy

nansman youmlntemleri olarak da adlandırılshy

maktadır (13)

Bireysel duumlzeyde yer alan ve oumlnceden he-

saplanamayan buumlyuumlk riskler ccedilok sayıda bishy

rey uumlzerinde havuzlandığında oumlnceden heshy

saplanabilir hale gelmektedir Temel amaccedil

belirsiz sağlık ihtiyacının finansal riskinin

paylaşılmasıdır Ayrıca fon havuzlama sağshy

lık hizmetleri talebini destekleyip fon akışıshy

nı garantilemektedir Bu sayede belirsizlik

azaltılmakta ve yeni yatırımlara youmlnelme

teşvik edilmektedir

Toplanan gelirlerin uumlyelerin sağlık hizmetleri

kullanımı karşılığında hizmet sunuculara akshy

tarılması sağlık finansmanında hizmet sunushy

culara oumldeme yapma şeklinde oumlzetlenebilir

Fon havuzlayan ve oumldeme yapan kurumlar

genellikle aynıdır ve hizmet sunuculara oumldeshy

me yapmada kimin adına oumldeme yapılacağı

bellidir

İki ccedileşit oumldeme tanımlanmaktadır pasif

oumldeme fatura karşılığı oumldemedir Strateshy

jik oumldeme ise dinamik bir oumldeme şeklidir

Hangi sağlık sunumunun ne şekilde ve kim

tarafından oumldeneceği suumlrekli tartışılmaktadır

(14)

Gelir toplama ve fon havuzlama youmlntemleshy

rinde olduğu gibi hizmet sunuculara oumldeme

youmlntemlerinde de farklılıklar bulunmaktadır

Hizmet sunuculara oumldeme youmlntemleri hizshy

met başına oumldeme guumln başına oumldeme vaka

başına oumldeme kişi başına oumldeme buumltccedile ve

uumlcret oumldemeleridir Her oumldeme şeklinin

avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır

(14)

d Sağlık Hizmetlerinin Finansman Youmlnshy

temleri

Sağlık hizmetlerinin finansmanı doğrudan

oumldeme (cepten oumldeme) oumlzel sigorta sistemi

kamusal sigorta sistemi ve vergi ile finansshy

man olarak doumlrt grupta toplanabilir Farklı

uumllkelerdeki finansman youmlntemleri genellikle

yukarıda sayılan youmlntemlerin kombinasyoshy

nu şeklinde gerccedilekleşmektedir (15)

Sağlık hizmetlerinin finansman youmlntemleri

oumlzel ve kamusal alan finansman kaynakları

şeklinde ikiye ayrılarak incelenecektir

1 Oumlzel finansman youmlntemleri

aCepten oumldemeler Cepten oumldemeler

bireylerin sağlık hizmetleri kullanımı iccedilin

doğrudan cepten oumldeyerek yaptıkları tuumlm

harcamalardır Hastalık riski iccedilin herhangi

bir finansal koruma sağlamamaktadır Cepshy

ten oumldemeler doğrudan oumldeme kullanıcı

katkısı ve resmi olmayan oumldeme olarak uumlccedil

başlık altında incelenebilir (12)

1970li yıllarda başlayan sağlık harcamalarıshy

nın hızlı artışı ve duumlnya oumllccedileğinde yaşanan

makroekonomik daralma ek kaynak yaratshy

ma ihtiyacını guumlndeme getirmiştir Bu ihtishy

yaccedil kullanıcı katkısı gibi yeni cepten oumldeshy

me şekillerinin doğmasına neden olmuştur

(12)

aa Doğrudan oumldemeler Sosyal guumlvence

kapsamı dışında kalan hizmetler iccedilin veya

uzun bekleme suumlreleri nedeni ile hizmete

ulaşımın aksadığı durumlarda yapılan oumldeshy

melerdir Genellikle dişccedililer ve laboratu-

varlar gibi oumlzel sektoumlr hizmet sunucularına

yapılmaktadır


Sağlık Hizmetlerinin Finansman Youmlntemleri u ab Kullanıcı katkıları Alma-Ata

Konferansımda temel sağlık hizmetlerini

buumltuumln vatandaşlara yaygınlaştırma yaklaşımı

kabul goumlrmuumlş ve en maliyet-etkin strateji

olarak değerlendirilmiştir Ancak kaynakshy

ların yetersizliği nedeni ile anılan hedefe

ulaşmak iccedilin ek kaynak yaratılması gerektiği

tartışılmaya başlanmıştır (16)

Ek kaynak olarak kamu hizmetlerinden

kullanıcı katkıları alınması var olan kayshy

nakların daha verimli kullanılması ve sağlığın

oumlzel sektoumlre accedilılması oumlnerileri ileri suumlruumllmuumlşshy

tuumlr (17)

Sağlık harcamalarının genelde duumlşuumlk olduğu

durumlarda sağlık hizmetleri iccedilin var olanshy

dan daha fazla kaynak yaratmak veya sağlık

harcamalarının yuumlksek olduğu durumlarda

talebi azaltarak verimliliği arttırmak şeklinde

iki farklı durumda kullanıcı katkıları kullanıshy

labilmektedir (18)

Bu yolla toplanacak ek gelir gelir duumlzeyi duumlshy

şuumlk olan vatandaşların desteklenmesi veya

finansman sistemindeki adaletsizliklerin

azaltılması iccedilin kullanılabilir

Bununla birlikte kullanıcı katkıları fishy

nansman yuumlkuumlnuumln topluma yayılmasını

ve riskin paylaşılmasını engellemekte

dayanışmayı azaltmakta ve sonuccedilta da

finansmanda adalet konusunu olumsuz

etkilemektedir Bunun nedeni kullanıcı

katkıları ile finansman yuumlkuumlnuumln gelir duumlshy

zeyi duumlşuumlk ve sağlık durumu koumltuuml olan

bireylere kaymasıdır

ac Resmi olmayan oumldemeler Kayda geccedilshy

mez ve birccedilok uumllkede kanun dışıdır Tedavi

sonrası teşekkuumlr hediyeleri veya tedavi

oumlncesi doktorlara sunulan para veya hedishy

yeler resmi olmayan oumldemeler olarak isim-

lendirilmektedir Temel nedenleri hizmet

sunucuları etkileme arzusudur

b Oumlzel sağlık sigortalan Guumlnuumlmuumlzde

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)nin yanı

sıra Avustralya ve İsviccedilre gibi uumllkeler oumlzel

sağlık sigortacılığına ağırlıklı bir yer vermekshy

tedirler (19)

Oumlzel sağlık sigortaları işlevlerine primlerin

hesaplanma şekillerine yardımların belirshy

lenmesine ve sigorta şirketlerinin statuumlsuumlne

goumlre farklılaşmaktadır İşlevleri accedilısından

zorunlu sağlık sigortası yerine geccedilen ikame

edici oumlzel sağlık sigortası ve zorunlu sağlık

sigortası ile birlikte uygulanan tamamlayıcı

oumlzel sağlık sigortası olarak ikiye ayrılmakshy

tadır Primlerin hesaplanma şekilleri accedilıshy

sından bireysel grupsal ve toplumsal riske

goumlre belirlenen oumlzel sağlık sigortaları mevshy

cuttur Sigorta şirketleri statuuml accedilısından kacircr

amaccedillı olanlar ve olmayanlar olarak farklılaşshy

maktadır (12)

Primlerin bireysel riske goumlre belirlenmesi

oumlzel sağlık sigortacılığında en ccedilok kullanılan

prim hesaplama youmlntemidir Primlerin işveshy

renler tarafından oumldendiği sistemlerde prim

hesaplamaları genellikle grup riskine goumlre

yani o iş yerinde ccedilalışan grubun ortalama

riskine goumlre belirlenmektedir (12)

Oumlzel sağlık sigortasının teorideki en buumlyuumlk

avantajı kısıtlı olan kamu kaynaklarının

duumlşuumlk gelirli dezavantajlı ve oumlzel sigortaya

ulaşamayacak gruplar iccedilin harcanmasına

imkacircn verebilmesidir Bunu gelir duumlzeyi

goumlreceli olarak daha yuumlksek olan bireylerin

oumlzel sağlık sigortasını seccedilmelerine izin vereshy

rek sağlamak amaccedillanmaktadır Ayrıca oumlzel

sağlık sigortalarının kacircr guumlduumlsuuml ile yenilikleri

ve verimliliği desteklemesi tuumlketicilerin tershy

cihini arttırması soumlz konusudur

Bu potansiyel avantajların gerccedilekleşmesi

oumlzel sağlık sigortalarının işleyiş ve denetimi

ile yakından ilişkilidir Duumlzenlemenin yokshy

luğu veya yetersizliği aşağıda sıralanan bazı

sorunların yaşanmasına neden olabilir

1 Primlerin miktarının doğru olarak belir-

lenmemesi

2 Kişilerin sigorta şirketinden var olan hastashy

lıklarını gizleyebilmeleri

5 mdash

Tİ o



3 Oumlzel sigorta şirketlerinin yuumlksek sağlık

riskli grupları sigortalamaktan kaccedilınmaları

4 Bireylerin sigortalandıktan sonra riskli

davranışlarda bulunabilmeleri

5 Şirketlerin sigorta tekelleri yaratma eğishylimleri

6 Adalet ve dayanışma kavramlarının zede-

lenebilmesi

c Tıbbi tasarruf hesapları Tartışmalı bir

konudur Bireyler hane halkı ve firmaların

gelecekte karşılaşabilecekleri sağlık risklerine

karşı goumlnuumllluuml veya zorunlu olarak kendilerishy

ne ait banka hesaplarına oumlnceden para yashy

tırmaları ve yalnızca sağlık harcamaları iccedilin

kullanmaları esasına dayanmaktadır (20)

2 Kamusal nitelikli finansman kaynaklashy

rı Kamusal nitelikli sağlık finansman youmlnshy

temlerinin doğuşu XIX yuumlzyılın sonlarına

dayanmaktadır XIX yuumlzyıl sonunda sosyal

sigortacılık youmlntemi ile başlayan kamusal nishy

telikli finansmanı XX yuumlzyılın ilk ccedileyreğinde

ortaya ccedilıkan vergilerle finansman izlemiştir

(21)

a Sosyal sağlık sigortacılığı Kanuni olarak

ilk kez 1883 yılında Bismarck tarafından

Almanyada uygulanmıştır Bu uygulama

hastalık fonuna uumlye olma zorunluluğunu ve

fonun finansmanının işccedili ve işverenlerden

alınan zorunlu katkılarla gerccedilekleştirilmesini

gerektirmektedir (21)

Ccedilok kısa bir suumlre sonra iş kazası (1884) ile

sakatlık ve yaşlılık (1889) sigortalarının da

ortaya ccedilıkmasına neden olan zorunlu hasshy

talık sigortası zaman iccedilinde gelişerek diğer

birccedilok uumllkenin sosyal guumlvenlik sistemine oumlrshy

nek oluşturmuştur (22)

Devletin sağlık alanındaki sosyal kaygılarıshy

nı somut bir şekilde ifade etmesi işccedililerin

ve ailelerinin beklentilerine yanıt vermesi

nedeni ile zorunlu sağlık sigortasının kabul

edilirliği hızla artmıştır Almanyayı takiben

1910 yılında İngiltere 1921 yılında da

Fransa sağlık sigortası uygulamalarını başshy

latmıştır (21)

Sosyal sigorta youmlntemiyle herkese sağlık

guumlvencesi sağlamak sadece bazı uumllkelerle

sınırlı olmak uumlzere ve ancak ccedilok yakın zashy

manda muumlmkuumln olmuştur Avrupada İsshy

viccedilre 1996 Belccedilika 1998 Fransa ise 2000

yılında tuumlm nuumlfusa 100 oranında sosyal

sağlık guumlvencesi sağlamıştır (23)

Guumlnuumlmuumlzde sosyal sağlık sigortası tarihsel

oumlzuumlnuuml korumakla birlikte uumllkelerin sosyal

ekonomik kurumsal ve ideolojik yapılarınshy

daki farklılıklara bağlı olarak yapısı işleyişi

ve teknik youmlnleri accedilılarından farklılık goumlstershy

mektedir

Sosyal sağlık sigortası sistemlerinin bazı teshy

mel oumlzellikleri şunlardır

1 Uumlyelik zorunludur

2 İlk uygulama işccedili ve işveren katkıları ile

başlamış sonra zamanla devlet de finansshy

mana katılmıştır

3 Tespit edilen primler genellikle işccediliyle işshy

veren arasında paylaştırılmaktadır

4 Genel vergilerin sosyal sağlık sigortalan

ile finansmanda oumlnemli bir roluuml bulunmakshy

tadır

5 Sigorta kuruluşları bazı uumllkelerde kacircr

amacı taşımakta iken bazı uumllkelerde taşıshy

mamaktadır

b Vergilerle finansman Vergilerle finans

sistemlerinin doğması 1920li yıllara rastshy

lamaktadır Sovyetler Birliği kamu finansshy

man youmlntemini 1938 yılına kadar buumlyuumlk

oranda tuumlm nuumlfusa yaygı n I aştı rm işti r İngilshy

tere 1948 yılında bu uygulamayı başlatan

ilk Batı Avrupa uumllkesi olmuştur Bu uumllkeleshy

ri Japonya İskandinav uumllkeleri ve Kanada

izlemiştir (24)

Buguumln 29 OECD uumlyesinin 13uuml ağırlıklı olashy

rak vergilerle finanse edilmektedir Duumlnyashy

nın pek ccedilok uumllkesinde genel vergi gelirleri



sağlık hizmetlerinin finansmanı iccedilin kullanılshy

maktadır (25)

Ulusal vergilendirme yoluyla kaynak sağlashy

ma sağlık sektoumlruuml ve diğer kamu alanlarına

yapılan harcamalar konusunda bir tercih

yapmayı gerektirmektedir Vergileri ulusal

olarak toplamanın avantajı youmlnetimde oumllshy

ccedilek ekonomisinden faydalanmaktır Yerel

vergilendirme İskandinav uumllkelerinde sağlık

finansman kaynağı olarak kullanılmaktadır

(26)

Toplanan vergiler amaccedillarına goumlre genel ve

oumlzel amaccedillı olarak ikiye ayrılmaktadır Genel

amaccedillı vergiler ccedileşitli amaccedillar iccedilin kullanılshy

mak uumlzere toplanan vergilerdir En oumlnemli

avantajları geniş bir gelir tabanı oluşturması

ve sağlık sektoumlruuml ile diğer kamu harcamaları

arasında tercih yapmaya olanak sağlamasıshy

dır Oumlzel amaccedillı vergiler sadece sağlık sekshy

toumlruumlnde kullanılmak uumlzere toplanan vergishy

lerdir (10)

e Fonların Havuzlanması

Sağlık finansmanında tek bir havuzun bushy

lunması hem riskin hem de gelirin uumllkedeki

buumltuumln uumlyeler arasında yeniden dağıtımını

en uumlst duumlzeyde sağlamaktadır Buumlyuumlk fonlar

yoluyla katkı oranları azaltılmakta dayanışshy

ma daha buumlyuumlk oumllccediluumlde gerccedilekleşmekte ve

oumllccedilek ekonomisinin avantajları kullanılmakshy

tadır (27 28)

Belirsiz sağlık ihtiyacının finansal riskinin

paylaşılması sağlık finansmanında fon

havuzlamanın temel amacıdır Duumlşuumlk

gelirlilerin suumlbvansiyonu ve riskin uumlyeler

arasında paylaşılması iccedilin farklı sağlık sisshy

temlerinde farklı oumlrguumltsel ve teknik duumlzenshy

lemeler bulunmaktadır

f Hizmet Sunucularına Oumldeme Yapma

Hizmet sunuculara oumldeme konusunda hizshy



uumlcret oumldeme gibi farklı youmlntemler bulunshy

maktadır (10)

Hizmet başına oumldeme ayakta veya yatarak

tedavilerde hastaya sunulan her hizmet iccedilin

yapılan oumldemedir Bu youmlntemin avantajı

ihtiyaccedil duyulan her hizmetin sağlanmasını

garanti ederek hizmette kaliteyi arttırmashy

sıdır Dezavantajı ise hizmet sunucuların

daha fazla kacircr elde etmek amacıyla hastaya

ihtiyacı olmayan hizmetleri sunması veya

sunmuş gibi goumlsterebilmesine olanak tanıshy

masıdır (29)

Guumln başına oumldeme youmlnetim maliyeti duumlshy

şuumlk bir youmlntemdir Ancak bu youmlntemde de

hizmet sunucular daha fazla kacircr elde etshy

mek iccedilin hastanın gereğinden daha uzun

suumlre yatırılmasını sağlayabilmektedirler

(29)

Vaka başına oumldeme hem ayakta hem de

yatarak tedavilerde hastaya konulacak

teşhise goumlre yapılan oumldemedir Maliyetleri

kontrol etmek accedilısından oumlnemli olan bu

youmlntemde hizmet sunucuların daha cidshy

di ve dolayısıyla daha pahalı olan vakaları

tercih edip teşhis ve tedavisi daha ucuz

olan hastaları başka yerlere goumlndermeleri

muumlmkuumlnduumlr (30)

Kişi başına oumldeme youmlnetimi kolay bir oumldeshy

me şeklidir Gereksiz hizmet sunumuna neshy

den olmamaktadır Fakat gerekli hizmetin

sunulmasını sağlamak zorlaşabilmektedir

Maliyetleri kontrol altına alma oumlzelliği sisteshy

min avantajı olarak sayılabilir (30)

Maaş oumldemesi personel motivasyonunun

duumlşuumlk olduğu durumlarda hizmet sunushy

munu olumsuz youmlnde etkileyebilmektedir

Buna karşılık maliyetleri kontrol altına alma

oumlzelliği bulunmaktadır (29)

Hizmet sunucularının davranışlarını etkileshy

yebilirle oumldeme youmlntemlerinin en oumlnemli

oumlzelliğidir Oumldeme şeklinin hastalığın teşhisi

hizmetin şekli ve niceliği reccedileteye yazılan

ilaccedilların miktar ve tuumlrleri hastanede yatış



suumlresi tahlil istenme sıklığı gibi konularda

oumllccediluumllebilen etkilere sahip olduğu bilinmekshy

tedir

3 SAĞLIK FİNANSMANINI DEĞERLENshy

DİRME OumlLCcedilUumlTLERİ

Sağlık hizmetlerine ulaşım kaynak oluşturshy

mada adalet kaynak tahsisinde verimlilik ve

sağlık hizmetlerinin sunumunda suumlrduumlruumlleshy

bilirlik oumllccediluumltleri sağlık finansmanını değershy

lendirebilmek iccedilin kullanılmaktadır

a Sağlık Hizmetlerine Ulaşabilirlik

Yeterli sağlık hizmetlerini oumldenebilir bir fishy

yatla tuumlm nuumlfusun hizmetine sunmak anlashy

mına gelmektedir İki farklı kapsamı birara-

da bulundurmaktadır Yeterli sağlık hizmeti

sunmak ve bu hizmetleri oumldenebilir bir fiyatshy

la tuumlm nuumlfusa sağlamaktır Tuumlm nuumlfusa sağshy

lık guumlvencesi sağlamanın en oumlnemli oumlzelliği

tuumlm bireylerin toplam sağlık harcamalarının

finansmanını paylaşmasıdır (3132)

b Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda

Adalet

Dikey ve yatay olmak uumlzere iki tuumlr adalet

kavramından soumlz edilebilir Dikey adalet

farklı oumldeme guumlcuumlne sahip bireylerin farklı

miktarlarda yatay adalet aynı oumldeme guumlshy

cuumlne sahip bireylerin aynı miktarda katkı

yapmasını oumlngoumlrmektedir (33)

c Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda

Verimlilik

Sağlık finansmanında verimlilik sağlık hizshy

metinin olası en duumlşuumlk maliyetle sağlanması

kaynakların farklı sağlık hizmetleri arasında

uygun bir şekilde dağıtılması gibi genel veshy

rimlilik kavramları ile incelenmiştir (34)

d Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda

Suumlrduumlruumllebilirlik

Sağlık finansmanda gelir oluşturma suumlrecini

mevcut finansman seviyelerinin suumlrduumlruumllebishy

lirliğini ve gelirin arttırılmasını etkileyen pek

ccedilok değişken mevcuttur Ekonomik yapı

siyasal kurumlar uumllkedeki politik kararlar

suumlrduumlruumllebilirliği etkileyen oumlnemli değişkenshy

lerdir (12)

4 TUumlRKİYEDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN

FİNANSMANI VE MEVCUT DURUV

1 Tuumlrkiyede Oumlzel Nitelikli Sağlık Fi ıans-

manı

a Tuumlrkiyede cepten oumldemeler OECD uumllshy

kelerinde cepten oumldemelerin toplam sağlık

harcamaları iccedilerisindeki oranı 1992-2004

yılları arasında 20-21 arasında seyretmiş

aynı doumlnemde uumllkemizde bu oran 29 olashy

rak bulunmuştur Ancak 2004 yılı verileri

incelendiğinde OECD ve uumllkemizde cepten

oumldeme oranlarında benzerlik olduğu goumlruumllshy

mektedir (Tablo 1) (3536) Tablo 1 i buraya

alalım

2 Tuumlrkiyede Oumlzel Sağlık Sigortacılığı

Uumllkemizde 1980li yılların başından itibashy

ren oumlzel sağlık sigortalarına olan talep artshy

mıştır Ancak oumlzel sağlık sigortacılığı sektoumlruuml

1999 ve 2000 yıllarında durağanlık doumlnemishy

ne girmiştir Soumlz konusu durağanlığı ortadan

kaldırmak ve oumlzel sağlık sigortacılığını teşvik

etmek iccedilin oumlzel sağlık sigortalarından alınan

Banka ve Sigorta Muamele Vergisi 4697 sashy

yılı Kanun ile 07102001 tarihinde yuumlruumlrshy

luumlkten kaldırılmıştır Bu durum sigortalılar

tarafından oumlzel sağlık sigortaları iccedilin oumldenen

primlerin 5 azalması anlamına gelmiştir

Uumllkemizde 1997-2002 yılları arasında sigorshy

ta şirketi sayısının azalmasına karşılık sigortalı

sayısında az da olsa artış goumlruumllmuumlştuumlr (Tablo

2) (3738) Tablo 2i buraya alalım

3 Tuumlrkiyede Kamusal Nitelikli Sağlık

Finansmanı

Bağımlı ccedilalışanlar iccedilin sigortacılık tekniği

oumlngoumlruumllerek 1950 yılında yuumlruumlrluumlğe sokulan

Kanun uumllkemizde kamusal nitelikli sağlık

finansmanı olarak değerlendirilebilecek ilk

uygulamadır Bunu 1965 yılında sağlık har-



camaları kurumlarınca karşılanmak uumlzere

kamu ccedilalışanlarının 1971 yılında emekli

memurların 1985 yılında bağımsız ccedilalışanshy

ların guumlvence altına alınması ve 1992 yılında

ccedilıkarılan Yeşil Kart Kanunu izlemiştir 2006

yılında kabul edilen Sosyal Sigortalar ve Geshy

nel Sağlık Sigortası Kanunu (SSGSS) tek bir

finansman kurumu ile buumltuumln vatandaşların

sosyal sigortacılık youmlntemiyle sağlık guumlvenshy

cesine kavuşturulmasını hedeflemektedir

(37)

TUumlRKİYEDE SOSYAL SAĞLIK

SİGORTACILIĞI

Sosyal guumlvenliğin bazı temel ilkelerini belirshy

leyen ve Tuumlrkiyede ilk kez sosyal sigortalashy

rın kurulmasını oumlngoumlren 3008 sayılı İş Kanushy

nu 1936 yılında ccedilıkarılmıştır 1945 yılında

ccedilıkarılan İşccedili Sigortaları Kurumu Kanunu ile

İşccedili Sigortaları Kurumu doğmuştur Değişik

tarihlerde kurulan ve dağınık bir goumlruumlnuumlme

sahip sosyal sigorta kolları tek bir ccedilatı altınshy

da toplanması 1965 yılında yuumlruumlrluumlğe giren

506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu ile Sosshy

yal Sigortalar Kurumu (SSK)nun kurulması

ile gerccedilekleşmiştir Ancak bu Kanun ile tuumlm

ccedilalışanlara sağlık guumlvencesi sağlanamamıştır

(38)

1949 yılında ccedilıkartılan 5434 sayılı Emekli

Sandığı (ES) Kanunu ile o guumlne kadar dashy

ğınık halde bulunan ve emekli memurlara

sosyal guumlvence sağlayan kanun ve sandıklar

birleştirilerek emekli olan memurların sağlık

guumlvencesi duumlzenli bir sosyal guumlvenlik rejimishy

ne doumlnuumlştuumlruumllmuumlştuumlr Halen ccedilalışan devlet

memurlarının sağlık yardımları ise 1965

tarih ve 657 sayılı Kanun ccedilerccedilevesinde kushy

rumlarınca karşılanmaktadır 1971 yılında

1479 sayılı Esnaf ve Sanatkacircrlar ve Diğer

Bağımsız Ccedilalışanlar Sosyal Sigortalar Kanushy

nu ile Bağ-Kurun kurulması kimi sınırlashy

malarla da olsa bağımsız ccedilalışanları ilk etapshy

ta uzun vadeli sigortaya kavuşturmuştur SSK

gibi Bağ-Kurun kapsamı da zamanla genişshy

lemiştir Bağ-Kur sigortalıları 1985 yılında

kabul edilen 3235 sayılı Kanun ile aşamalı

bir biccedilimde sağlık guumlvencesine kavuşmuştur

Her uumlccedil sosyal guumlvenlik kurumu ve aktif ccedilalıshy

şan memurlar iccedilin tanınan sağlık guumlvencesi

sosyal guumlvenliğin toplumun tuumlm bireylerini

kapsama alma hedefine uygun olarak belli

koşullarla ve birtakım farklılıklarla da olsa

sigortalıların bakmakla yuumlkuumlmluuml oldukları

aile bireylerine de onların adına herhangi

bir prim veya katkı oumldenmeden sağlanmakshy

tadır Uumllkemizde sigortacılık ilkesi ile sağlık

yardımı sunan SSK ES ve Bağ-Kurun kapsashy

mını genişleten kanunlara rağmen sigortashy

cılık youmlntemiyle tuumlm nuumlfusa sağlık guumlvencesi

sağlamaları muumlmkuumln olamamıştır Uumlccedil kurushy

mun farklı norm ve standartları bulunmakshy

tadır Bu farklı norm ve standartlar hizmete

hak kazanma koşulları bakmakla yuumlkuumlmluuml

olunan aile bireyleri sağlanan sağlık yardımshy

larının kapsamı ve suumlresi ve prim oranları

gibi konularda goumlzlenmektedir (39)

Tuumlrkiyede yapılan son duumlzenleme yukarıshy

da belirtilen norm ve standart farklılıklarını

ortadan kaldırmayı ve tuumlm nuumlfusa sağlık guumlshy

vencesi sağlamayı amaccedillayan 31052006

tarih ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Geshy

nel Sağlık Sigortası Kanununun kabuluumlduumlr

(40)

Gerek sosyal guumlvenlik alanında gerekse sağshy

lık finansmanı alanında koumlkluuml değişimleri

beraberinde getiren kanun şimdiye kadar

kurulan sosyal guumlvenlik rejimlerini aynı ccedilatı

altında birleştirmiş ilk kez zorunlu devlet katshy

kısını ve tuumlm nuumlfusu zorunlu sağlık sigortası

kapsamı altına alan GSS sistemini getirmişshy

tir Sistemin idari yapılanması ise 16 Mayıs

2006 tarih ve 5502 sayılı Sosyal Guumlvenlik

Kurumu Kanunu ile gerccedilekleştirilmiştir (41)

GSS ile planlanan gelişmeler (42)

1 Toplumun tuumlm fertlerinin sağlık hizmetleshy

rinden faydalanması

Dirim Tıp Gazetesi 2010- yıl 85 sayı 2 (86-99)

Hakan İSTANBULLUOĞLU ve ark

Tablo 1 Tuumlrkiyede toplam sağlık harcamalarının finansman kaynakları (1994-2004) (3536)

Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100

Tablo 2 Tuumlrkiye ve bazı duumlnya uumllkelerinin toplam sağlık harcamaları iccedilerisinde kamunun payının karşılaştırılması (2002-2005) (3536)1 Tuumlm sağlık harcamaları iccedilinde kamunun payı (yuumlzde olarak)

2 Sağlık hizmetlerine olan talebin buumlyuumlk

kentlerdeki sağlık tesislerine kaymasının oumlnshy

lenmesi

3Sağlık kurumları arasında rekabete oumlnem

verilerek sağlık kurumlarının daha verimli

ccedilalışmasının sağlanması

4 Aile hekimliği sisteminin yerleştirilerek

hastaların hastalıkları ilerlemeden tespit

edilmesi

Bunun yanında GSSde yaşanabilecek

olumsuzluklar da şu şekilde sıralanabilir

(42)

1Hastaların oumlnceki alışkanlıklarından vazshy

geccedilip aile hekimine gitmeleri kolay olmayashy

cak bir suumlre kargaşa yaşanacaktır

2GSS uygulaması iccedilin finansman kaynağına

ihtiyaccedil vardır

3Genel olarak sağlık primi artmış goumlruumlnshy

mektedir Sigortalılar bunun farkında olarak

daha kaliteli sağlık hizmeti bekleyeceklerdir

4GSS sağlık konusunda asgari sağlık hizmeti

verecek daha fazla ve kaliteli sağlık hizmeti

iccedilin kişiler oumlzel sağlık sigortasına ihtiyaccedil dushy

yacaklardır


5Hangi sağlık hizmetlerinin GSS kapsamına

alınacağı (estetik operasyonlar vb) tartışma

konusu olacaktır

6Uumllkemizde sağlık hizmetleri arzı yetersiz

olduğu gibi şehirler arası da buumlyuumlk farklılıkshy

lar bulunmaktadır Birccedilok ilimizde hekim ve

araccedil-gereccediller yetersizdir

7Oumlzellikle kırsal kesimde olmak uumlzere aile

hekimliği sistemi sağlık hizmet sunumushy

nu daha oumlnce sunulan ekip hizmetinden

hekim-hemşire hizmetine doumlnuumlştuumlrmuumlş dar

alanda geniş kapsamlı hizmet anlayışından

saparak ayaktan tedavinin oumlncelendiği poshy

liklinik hizmetleriyle sınırlı kalmıştır

8GSS sistemi ulaşım haberleşme kentleşshy

me vb alanlarında sağlam bir altyapı gerekshy

tirmektedir Oysa bu alanlarda eksiklikler

bulunmaktadır

TARTIŞMA

Tuumlrkiyenin sağlık harcamaları OECDnin

2004 yılı verilerine goumlre GSMHnın 77si-

dir Bu rakam OECD uumllkeleri ortalaması

dikkate alındığında 9 olarak karşımıza ccedilık-


maktadır Toplam sağlık harcamaları 2006 yıshy

lında 432 milyar YTL olarak gerccedilekleşmiştir

Bunun 313 milyar YTLsi kamu 119 milyar

YTLsi oumlzel sektoumlr tarafından karşılanmıştır

Diğer bir ifadeyle yapılan sağlık harcamalashy

rının 724uuml kamu tarafından sağlanırken

276sı cepten harcamalar dahil oumlzel sekshy

toumlr tarafından karşılanmaktadır Tuumlrkiyede

cepten yapılan harcamaların toplam sağlık

harcamalarına oranı Fransa ve Almanyaya

oranla daha yuumlksek ABD ve Yunanistana

oranla ise daha duumlşuumlktuumlr (43)

Oumlte yandan Tuumlrkiyenin sağlık harcamalashy

rının GSMHya oranı IMF tarafından tespit

edilen benzer gelir grubundaki Brezilya

Bulgaristan Macaristan Endonezya Meksishy

ka Filipinler Polonya ve Rusya gibi uumllkeleshy

rin ortalamasının uumlzerindedir (44)

Dolayısıyla Tuumlrkiyenin sağlık harcamalashy

rının -gelişmiş uumllkelerin gerisinde olsa da-

kendi gelirine oranla makul bir duumlzeyde

olduğu değerlendirilmektedir

Tuumlrkiyede Sosyal Guumlvenlik Kurumlashy

rı (SGK)nın yarattığı accedilık 2007 yılında

GSMHnın 524uumlne ulaşmıştır Accedilığı kashy

patmak iccedilin 2007 yılında SGKya yapılan

buumltccedile transferi 33 milyar YTLdir Ccedilalışma ve

Sosyal Guumlvenlik Bakanlığı herhangi bir duumlshy

zenleme yapılmaması halinde sosyal guumlvenshy

lik accedilıklarının GSMH iccedilindeki payının 2020

yılında GSMHnın 83uumlne 2050 yılında

ise 162sine ulaşacağını tahmin etmekteshy

dir (4546)

Sağlık Reformu ileonun bir parccedilası olarakger-

ccedilekleştirilen Sosyal Guumlvenlik Reformundan

bu accedilıkları azaltması beklenmektedir

Uumllkemizde oumlzel sağlık sigortası şirketlerinin

sağlık ekonomisinde nispeten kısıtlı bir roluuml

vardır Tuumlrkiyede 2007 sonu itibariyle oumlzel

sağlık sigortası sahibi 1275000 kişi bulunshy

maktadır Bu sayı toplam 15 milyon sigortashy

lının 85ini kapsamaktadır Genel nuumlfusa

oranı ise 2nin altındadır Dolayısıyla bu

hizmetten kuumlccediluumlk bir kesim yararlanmaktadır

(47)

Oumlzel sağlık sigortası sahiplerinin yaklaşık tashy

mamı GSSye de dacirchildir Dolayısıyla resshy

men olmasa da oumlzel sağlık sigortaları GSSyi

tamamlayıcı bir işlev uumlstlenmektedir

Uumllkemizde hacirclihazırda genccedil nuumlfus fazladır

ve genccedil nuumlfusun sağlık ihtiyacı yaşlı nuumlfusa

oranla goumlrece olarak azdır Ancak mevcut

nuumlfus giderek yaşlanacak ve sağlık ihtiyashy

cı artacaktır SGK Tuumlrkiyede 65 yaş uumlzeri

nuumlfusun 65 yaşın altındaki nuumlfusa oranının

2012-2037 yılları arasında ikiye katlanarak

7den 14e ulaşacağını oumlngoumlrmektedir

(42)

Kayıtlı ve sigortalı olmaları halinde bu genccedil

nuumlfusun sağlık ekonomisi bakımından katkı

sağlamaları beklenmektedir Ancak kayıt dishy

şiliğin yuumlksekliği bunu muumlmkuumln kılmaktan

henuumlz uzaktır Zamanla SGKya kayıtlı kişi

sayısı ve toplanan primlerde bir artış bekleshy

nebilir Bu artış hem oluşturulacak yeni istihshy

damla hem de zamanla kayıt dışı olanların

kayıt iccediline alınmasıyla sağlanabilir

Yapılan araştırmalar sağlık hizmetlerinden

yararlanma oranının tuumlketici tarafından yashy

pılan oumldemelerle bağlantılı olduğunu ortaya

koymaktadır Bu ccedilerccedilevede katkı payı oranı

arttıkccedila sağlık hizmetlerinden yararlanma

da azalmaktadır (48)

Dolayısıyla katkı payları bağlamında koshy

runmaya muhtaccedil hassas bir denge olduğu

accedilıktır Makul bir hasta katkısının temel

amacı kendi kendine tedaviyle atlatılabileshy

cek hastalık durumlarında hastanın doktora

başvurusunu kısıtlı tutmak hatta hastalık oumlnshy

cesinde gerekli koruyucu tedbirlerin alınmashy

sını teşvik etmektir Ancak katkı payının topshy

lumsal oumldeme guumlcuumlnuuml aşması durumunda

doktor kontroluumlne muhtaccedil hasta katkı payıshy

nın yuumlksekliği nedeni ile doktora gitmekten

ccedilekinebuumlecek hastalığın tedavisi uzayacak

ve daha masraflı hale gelebilecektir



Sosyal Guumlvenlik Reformu ile GSS sistemi

yuumlruumlrluumlğe girmekte ve tuumlm vatandaşlar GSS

kapsamına alınmaktadır Bu ccedilerccedilevede 18

yaş altındaki tuumlm vatandaşların herhangi bir

şart aranmaksızın sağlık sigortasından faydashy

lanmaları sağlanmaktadır (42)

Bu uygulamanın kamu sağlığı bakımından

olumlu sonuccedillar doğurması beklenebilir

Oumlte yandan kısıtlı kaynakların etkin kullashy

nımının oumlnemi de artacaktır Bu bağlamda

sağlık ekonomisi ve finansmanı değerlendirshy

me youmlntemlerine daha yaygın başvuru guumlnshy

deme gelecektir

Avrupa Birliği (AB)ne uumlye olunması halinde

Tuumlrkiye Cumhuriyeti vatandaşları da yurt

dışı tedavi imkacircnları accedilısından aynı haklara

sahip olacaklardır (49)

Konu SGKyı da ilgilendirmektedir zira bu

durumda tedavi masraflarının bu kurum

tarafından karşılanması gerekecektir Bu

durumun ilave maliyet yaratacağı kaynak

ayrılması gerekliliği oumlngoumlruumllmelidir Buna

karşılık AB uumlyesi uumllkelerin vatandaşlarının

Tuumlrkiyede tedavi almalarının altyapısı hazırshy

landığı takdirde Tuumlrkiye sağlık alanında yeni

gelirler elde edebilir

Tuumlrkiyenin ilaccedil harcamaları hastaların ilashy

ca erişimini kolaylaştıran uygulamalar ve

uumllkenin demografik gelişimi doğrultusunda

artmaktadır Reccedileteli ilaccedil harcamaları 2007

yılında 11 milyar YTL duumlzeyine erişmiştir

Tuumlrkiyede ilaccedil harcamalarında goumlruumllen artış

aslında OECD uumllkeleriyle paraleldir OECD

uumllkelerinde de ilaccedil harcamaları 1998-2003

yılları arasında ortalama 32 artmıştır (50)

Tuumlrkiye her ne kadar kişi başına duumlşen rashy

kamlar yuumlksek olmasa da ilaca kayda değer

bir buumltccedile ayırmaktadır İlaccedil harcamaları tuumlm

sağlık harcamalarının 42sine ulaşmıştır

Oumlte yandan ilaccedilların insan hayatı bakımınshy

dan oumlnemi de her geccedilen guumln artmaktadır

Dolayısıyla Tuumlrkiyenin hastaların ilaca

erişimini kısıtlamaksızın kaynaklarını etkin

kullanacak youmlntemlerle hareket etmesi geshy

rekmektedir

SONUCcedil

Sonuccedil olarak sağlığa ayrılan kaynak aslınshy

da uumllkelerin gelişmişlik duumlzeylerini ortaya

koyan en oumlnemli goumlstergelerden biridir ve

Tuumlrkiye oumlnuumlmuumlzdeki yıllarda bir taraftan

GSMH iccedilinde sağlığa ayırdığı payı arttırarak

en azından OECD ortalamasına ulaşmaya

ccedilalışırken diğer taraftan bu kaynakların en

verimli şekilde kullanılmasını sağlamak zoshy

rundadır

KAYNAKLAR

1 Ccedililingiroğlu N Temel kavramlar ve sağlık ekonomisi İn Guumller Ccedil Akın L eds Halk Sağlığı Temel Bilgiler 1 Baskı Ankara Hacettepe Vakfı Yayınları 2006 p 1060-2

2 Vercoutter J Antik Tarih-İlkccedilağ Tarihi 1 Baskı İstanbul Yapı Kredi Yayınları 2008 p 11

3 httpkitapantolojicomkisiaspCAS = 124702 Pirenne H Ortaccedilağ AvrupasTnın Ekonomik ve Soshysyal Tarihi (Ccedileviren httpkitapantolojicom kisiaspCAS= 135828 Uygur Kocabaşoğlu) 2 Baskı İstanbul httpkitapantolojicomyayinevi aspPUB = 12483 İletişim Yayınları 2007 p 20-4

4 Silver H Social exclusion and social solidarity three paradigms International Labour Review 1994 133(5-61531-78

5 Ccedilağatay N Bir Tuumlrk Kurumu Olan Ahilik 2 Baskı Konya Konya Selccediluk Uumlniversitesi Basımevi 1981 p 37-40

6 Ateş İ Hayri ve Sosyal Hizmetler Accedilısından Vakıflar Vakıflar Dergisi 19821556

7 Dilik S Servetin Geniş Kitlelere Yayılması 1 Baskı Ankara AUuml Sosyal Bilgiler Fakuumlltesi Yayınları 1976 p 59-60

8 Boumlrsch-Supan A Schnabel R Social Security and Declining Labor-Force Participation in Germany The American Economic Review 199888(2) 173-8

9 9 insan Hakları Evrensel Beyannamesi Unicef web sayfası httpwwwuniceforgturkeyudhr_gi17 html Erişim Tarihi [26062009]

10 Alma-Ata Deklerasyonu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml web sayfası httpwwwwhointhprNPHdocsdeclara-tion_almaatapdf Erişim Tarihi [26062009]

11 TC Anayasası Tuumlrk Anayasa Hukuku Sitesi web sayfası httpwwwanayasagentr1982ayhtm Erişim Tarihi I26042009I

12 Mossialos E Dixon A Funding health care an introshyduction In Mossialos E Dixon A Figueras | Kutzin J eds Funding Health Care Options for Europe 1sted Philadelphia Open University Press 2002 p 1-31



13 Cutler D M Reber SJ Paying for health insurance the trade-off between c o m p e t i t i o n a n d adverse selection Quarterly J Economics 1998113(21433-66

14 Kutzin J A descriptive framework for country-level analysis of health care f inancing arrangements Health Policy 2001 56(3)1 71 -204

15 Yalccedilın T Y ı ldır ım H Sağlık hizmetlerinin finansmanı Yeni Tuumlrkiye Dergisi Sağlık Oumlzel Sayısı 2 0 0 1 4 0 1 - 1 1

16 Lee K Goodman H Global policy networks the propagation of health care f inancing reform since the 1980s In Lee K Buse K Fustukian S eds I s t e d Health Policy in a Globalising Wor ld Cambridge Cambridge University Press 2002 p 9 - 1 1

17 Abel-Smith B The Wor ld Economic Crisis Part 1 Repercussion o n Health Health Policy and Planning 19861(31202-13

18 Creese A User fees British Medical Journal 1997315202-3

19 Thorpe KE Florence CS Howard D H Joski R The rising prevalence of treated disease effects o n private health insurance spending Health Affairs 200524(4J317-25

20 Deber RB Forget EL Roos LL Medical savings acshycounts in a universal system wishful th inking meets evidence Health Policy 20047011149-66

2 1 Ron A Abel-Smith B Tamburi C Health Insurance in Developing Countries The Social Security Approach I s t e d Ceneva ILO 1990 p 21-33

22 Fişek G Oumlzşuca ŞT Şuğle MA Sosyal Sigortalar Kurushymu Tarihi 1946-1996 istanbul SSK-Tuumlrkiye Ekonomik ve Toplumsal Tarih Vakfı 1998 p 24-25

23 Saltman RB Social health insurance in perspective the challange of sustaining stability In Saltman RB Busse R Figueras R eds Social Health Insurance Sysshytems in Western Europe I s t e d Philadelphia O p e n University Press 2004 p 4-5

24 Broadbent J Gil l J Laughlin R Evaluating the private finance initiative in the National Health Service in the UK httpleeds1emeraldinsightcom0951-3574 h t m o Accounting Audi t ing amp Accountabi l i ty Jourshynal Account ing Audi t ing amp Accountabi l i ty Journal 200316(3)422-45

25 Wagstaff A Social Health Insurance vs Tax-Financed Health Systems Evidence f r o m the OECD Policy Reshysearch Work ing Paper Washington The Wor ld Bank 2009 p 30

26 Preker AS Carrin G Dror D Jakab M Hsiao W Ten-korang DA Effectiveness of c o m m u n i t y health financshying in meeting the cost of illness Bulletin of the Wor ld Health Organization 200280143-50

27 Neelam SN Savedoff W Private Health Insurance Implications for Developing Countries First Edition Geneva Wor ld Health Organization 2004 p 3

28 Kutzin J Towards Universal Health Care Coverage A Goal-oriented Framework for Policy Analysis Geneva The Wor ld Bank 2004 p 9

29 Gottret R Schieber G Health Financing Revisited A Practioners Guide Geneva The World Bank 2006 p 61-6

30 Dror D M Preker AS Social Reinsurance A N e w A p shyproach to Sustainable Community Health Financing Washington The World Bank 2002 p 8 9

3 1 Carrin G James C Social health insurance key factors affecting the transition towards universal coverage Inshyternational Social Security Review 200558(1145-64

32 Johns B Sigurbjoumlrnsdoumlttir K Fogstad H Zupan J Matha i M Tan-Torres Edejer T Estimated global reshysources needed to attain universal coverage of matershynal and newborn health services Bull Wor ld Health Organ 200785141256-63

33 Wagstaff A van Doorslaer E Calonge S et al Equity in the finance of health care some international comshyparisons J Health Econ 199211141361-87

34 Gottret P Schieber CJ Waters HR Good Practices in Health Financing Lessons f r o m Reforms in Low- and Middle- Income Countries Washington The Wor ld Bank 2008 p 288-9

35 Saglik Harcamaları 1 9 9 9 - 2 0 0 4 Tuumlrkiye İstatistik Kurumu w e b sayfası httpwwwtuikgovtrVer-iBilgidotb_id = 6ampust_ id = 1 httpwwwtuikgov tr VoriBilgidotb_id = 6ampust_id- l Erişim Tarihi [26042009I

36 Health Expenditure OECD w e b sayfası httpstats oecdorglndexaspxDataSetCode = CSP2009 http statsoecdorglndexaspxDataSetCode = CSP2009 Erişim Tarihi |26042009|

37 Karacık A Tuumlrkiyede sağlık sigortaları Yeni Tuumlrkiye Sağlık Oumlzel Sayısı II 2009401411029-39

38 Demir F Atatuumlrk Doumlnemi Ccedilalışma Hayatımız TUHİS 200720(4-5)18-9

39 Guumlvercin C H Sosyal guumlvenlik kavramı ve Tuumlrkiyede sosyal guumlvenliğin tarihccedilesi Ankara Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Mecmuası 200457(2l 89-95

4 0 Resmi Gazete 16062006 tarih 26200 sayılı http regabasbakanlikgovtr httpregabasbakanlikgov tr Erişim Tarihi [030720091


42 Orhaner E Tuumlrkiyede sağlık hizmetleri finansmanı ve genel sağlık sigortası Ticaret ve Turizm Eğitim Fakuumllshytesi Dergisi 200611-22

4 3 Orosz E Morgan D SHA-Based National Health Acshycounts in Thirteen OECD Countries A Comparative Analysis I s t e d Paris OECD Health Working Papers 2004 p 28-32

4 4 Ahmad E Brosio G Tanzi V Local Service Provision in Selected OECD Countries Do Decentralized Operashytions Work Better Washington IMF 2006 p 5-12

45 Mal i istatistikler Sosyal Guumlvenlik Kurumu w e b sayfası httpwwwsgkgovtrwpsportalAnasayfa lstat is-t iklermali jstat ist ikler Erişim Tarihi [030720091

46 Bulut M Tuumlrkiyede sosyal guumlvenlik sistemi accedilıkları ve etkileyen sebepler Mercek 2 0 0 8 4 1 - 1 1

4 7 Kısa A The Turkish commercial health insurance inshydustry The Turkish Commercial Health Insurance Inshydustry 2001 25(4)233-9

4 8 Basağaoğlu I Erdemir AD The development of health insurance in Turkey and its importance from the point of v iew of medical ethics Eubios Journal of Asian and International Bioethics 20041458-60

49 Lock K McKee M Health impact assessment assessshying opportunit ies and barriers to intersectoral health improvement in an expanded European U n i o n Journal of Epidemiology a n d C o m m u n i t y Health 200559356-60

5 0 Anderson CF Frogner BK Johns RA Reinhardt UE Health care spending and use of information technolshyogy in OECD countries httpcontenthealthaffairs org Health Affairs 200625131819-31

5 H

C



SUMMARY

Health system financing has become an inshy

creasingly central issue for people and govshy

ernments in all parts of the world Health

financing systems have three important

inter-related roles to raise sufficient funds

for health to pool them for spreading the fishy

nancial risks associated with paying for care

and to use the available funds to purchase

and provide the desired health services An

issue of paramount importance to policyshy

makers in a majority of the worlds counshy

tries is how to ensure that all people have

access to health care when they need it The

financing mechanisms of the health systems

have organisational options how to offer fishy

nancial risk protection to people against the

costs of healthcare These include tax-based

financing social health insurance private

health insurance and medical savings acshy

counts Health system financing way of a

country is a key determinant of population

health and well-being This is particularly

true in the poorest countries where the level

of spending is still insufficient to ensure eqshy

uitable access for the need of health servshy

ices and interventions In many countries

the price of health care services pushes

many people into poverty Governments in

the richer countries also constantly struggle

with the question of how to raise sufficient

funds to meet the ever increasing demands

of their populations for quality health servicshy

es All countries must make decisions about

how best to raise sufficient funds for health

how to pool them together to spread the fishy

nancial risks of health and how to ensure

they are used effectively efficiently and eqshy

uitably

Key Words Health services financing

government personal national health

programs

GİRİŞ

Duumlnyada ilk uygarlıklardan bu yana sağlık

hizmetleri her zaman varolmuştur Oumlnceleri

hekim ve hemşire odaklı yuumlruumlyen hizmetleshy

rin XX yuumlzyılın ikinci yarısından itibaren deshy

ğişim geccedilirerek sektoumlrler ve meslekler arası

bir boyut kazandığı goumlruumllmektedir

Hizmetlerin sunumundaki değişim berabeshy

rinde hizmetlerin finansmanıyla ilgili değishy

şimleri de getirmiştir Enduumlstri devriminden

sonra sosyal sınıf ayrımları değişmiş buna

bağlı ihtiyaccedillar ve ccediloumlzuumlmler ortaya ccedilıkmışshy

tır Buna oumlrnek olarak sosyal sağlık sigortası

ile sağlık hizmetlerinin finansmanı yaklaşımı

goumlsterilebilir Oumlnceleri sağlık hizmetlerinin

finansmanıyla ilgili sistemler vergilerle ve

sosyal sigorta fonlarında toplanan primlerle

finansman olarak iki sınıfa ayrılabilir iken

buguumln sağlık finansman sistemlerini daha

ayrıntılı incelemek gerekmektedir

Kişilerin ceplerinden yaptıkları oumldemeler

hariccedil sağlık hizmetlerinin finansman sistemshy

lerinin hepsi risk paylaşımı yaklaşımı ile bir

ccedileşit sigorta mantığı barındırmaktadır Sağlık

sisteminden yararlanmaya ihtiyaccedil duyulshy

madığı zamanlarda katkı yapılmakta ve bu

katkılar nedeni ile ihtiyaccedil zamanında hizshy

metler ya uumlcretsiz ya da maliyetinin altında

sunulabilmektedir Yuumlksek risk taşıyanlar ve

duumlşuumlk gelirli olanlar bir oumllccediluumlye kadar yuumlksek

gelirliler ve duumlşuumlk riskliler tarafından desshy

teklenmekte boumlylelikle karşılıklı dayanışma

sergilenmiş olmaktadır

Toplumların sağlık bilincinde oluşan değishy

şimler sağlık hizmetlerinin finansmanı soshy

rununa bir ccediloumlzuumlm bulunması konusunda

buumlyuumlk baskı oluşmasına yol accedilmaktadır En

zengin uumllkeler bile sağlık harcamalarında

oluşan baş doumlnduumlruumlcuuml artışa bakarak kayshy

nakların 20-30 yıl sonra yetersiz kalacağı

endişesine kapılmış durumdadır

Sağlık hizmetlerinin harcama duumlzeyi her

uumllkede genel enflasyon hızından ccedilok daha








lanmaktadır




sek olmaktadır







hızla artmaktadır




istenmektedir





























ğerlendirmektir









(2)























lar (3)






yardımlar (4)































Kavramı































Amaccedilları








bulunmalıdır


İşlevleri



T3 C



mdash

3

o


yapma (12)








mektedir (12)







maktadır (13)


















bellidir






(14)









(14)


temleri


























(12)







yapılmaktadır














tuumlr (17)







labilmektedir (18)

























tedirler (19)














maktadır (12)

























lenmemesi



5 mdash

Tİ o









lenebilmesi















(21)





















latmıştır (21)













mektedir











tadır



mamaktadır









izlemiştir (24)







maktadır (25)









(26)










lerdir (10)









tadır (27 28)













maktadır (10)










masıdır (29)






(29)






























tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C








lanmaktadır




sek olmaktadır







hızla artmaktadır




istenmektedir





























ğerlendirmektir









(2)























lar (3)






yardımlar (4)































Kavramı































Amaccedilları








bulunmalıdır


İşlevleri



T3 C



mdash

3

o


yapma (12)








mektedir (12)







maktadır (13)


















bellidir






(14)









(14)


temleri


























(12)







yapılmaktadır














tuumlr (17)







labilmektedir (18)

























tedirler (19)














maktadır (12)

























lenmemesi



5 mdash

Tİ o









lenebilmesi















(21)





















latmıştır (21)













mektedir











tadır



mamaktadır









izlemiştir (24)







maktadır (25)









(26)










lerdir (10)









tadır (27 28)













maktadır (10)










masıdır (29)






(29)






























tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C






yardımlar (4)































Kavramı































Amaccedilları








bulunmalıdır


İşlevleri



T3 C



mdash

3

o


yapma (12)








mektedir (12)







maktadır (13)


















bellidir






(14)









(14)


temleri


























(12)







yapılmaktadır














tuumlr (17)







labilmektedir (18)

























tedirler (19)














maktadır (12)

























lenmemesi



5 mdash

Tİ o









lenebilmesi















(21)





















latmıştır (21)













mektedir











tadır



mamaktadır









izlemiştir (24)







maktadır (25)









(26)










lerdir (10)









tadır (27 28)













maktadır (10)










masıdır (29)






(29)






























tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C



mdash

3

o


yapma (12)








mektedir (12)







maktadır (13)


















bellidir






(14)









(14)


temleri


























(12)







yapılmaktadır














tuumlr (17)







labilmektedir (18)

























tedirler (19)














maktadır (12)

























lenmemesi



5 mdash

Tİ o









lenebilmesi















(21)





















latmıştır (21)













mektedir











tadır



mamaktadır









izlemiştir (24)







maktadır (25)









(26)










lerdir (10)









tadır (27 28)













maktadır (10)










masıdır (29)






(29)






























tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C














tuumlr (17)







labilmektedir (18)

























tedirler (19)














maktadır (12)

























lenmemesi



5 mdash

Tİ o









lenebilmesi















(21)





















latmıştır (21)













mektedir











tadır



mamaktadır









izlemiştir (24)







maktadır (25)









(26)










lerdir (10)









tadır (27 28)













maktadır (10)










masıdır (29)






(29)






























tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C









lenebilmesi















(21)





















latmıştır (21)













mektedir











tadır



mamaktadır









izlemiştir (24)







maktadır (25)









(26)










lerdir (10)









tadır (27 28)













maktadır (10)










masıdır (29)






(29)






























tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C




maktadır (25)









(26)










lerdir (10)









tadır (27 28)













maktadır (10)










masıdır (29)






(29)






























tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C





tedir



















Adalet








Verimlilik














lerdir (12)




manı










alalım



















Finansmanı


















(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C













(37)


SİGORTACILIĞI














(38)













































(40)

















Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C




Vergi + fon

Sigorta primi

Cepten oumldeme

Diğer oumlzel

Toplam

46

24

30

-100

1995

43

27

30

-100

1 9

43

25

32

-100

1997

43

28

29

-100

1998

40

31

28

-100

1999

27

33

30

10

100

2000

26

36

29

9

100

2001

32

35

24

9

100

2002

31

38

22

9

100

2003

30

40

21

9

100

2004

31

40

20

9

100




lenmesi






edilmesi



(42)












yacaklardır




konusu olacaktır















bulunmaktadır

TARTIŞMA






































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C



































dir (4546)












(47)













(42)











































deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C















deme gelecektir
































rekmektedir

SONUCcedil









rundadır

KAYNAKLAR





















































5 H

C









































5 H

C


sağlık hizmetierinin finansman yöntemleri†lık... · 2017-12-27 · kendisinin ve ailesinin...

Documents