saĞlikta performans yÖnetİmİ · performans yönetimi ile ortaya konan sağlık yönetimi ve...

PERFORMANSADAYALI

EK ÖDEME SİSTEMİ

SAĞLIKTAPERFORMANS

YÖNETİMİ

Copyright © 2006 T.C. Sağlık Bakanlığı. Her hakkı saklıdır.

T.C

.

SA ⁄ L I K B A K A N

LI⁄

I

SA

⁄

L I K T A D Ö N Üfi

ÜM

HAZIRLAYANLAR

Prof. Dr. Sabahattin AYDINDr. Mehmet DEMİR

Onur Matbaacılık Ltd. Şti. 0.312 394 08 90

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM SERİSİ - 2

SAĞLIK BAKANLIĞI YAYINIDIR.

TEKNİK HAZIRLIK

Sezai KAYAYaşar YILMAZ

S. Hakan KARANMelehat ELMAS

Gülsemin TUYGAR

Bu kitap Sağlık Bakanlığı Strateji GeliştirmeBaşkanlığınca 2500 Adet Bastırılmıştır.

Ankara, 2006

İÇİNDEKİLER

1. Sunuş .................................................................................5

2. Giriş .................................................................................11

3. Sağlık Sistemi PerformansınınDeğerlendirmesi ..............................................................13

4. Kaliteli Sağlık Hizmeti Arayışı .......................................17

5. Sağlıkta Performans Yönetimi ........................................29

6. Performansa Göre Ödeme Sistemleri ve Zorlukları........35

7. Performansa Göre Ödemeyi Bütünleyen Unsurlar .........41

8. Sağlık Bakanlığı UygulamalarındaPerformansa Göre Ödeme Sistemi ..................................43

9. Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Nedir? ..............53

10. Sistem Nasıl İşliyor? .......................................................57

11. Kurumsal Performansın Değerlendirilmesi.....................61

12. Performans Sisteminin Sonuçları ....................................65

13. Personele Yapılan Ek Ödeme Sonuçları..........................75

14. Sistemin Diğer Unsurları.................................................79

15. Performansa Dayalı Ek Ödeme Sisteminin Takibi..........81

16. Performansa Göre ÖdemeSağlık Harcamalarını Artırıyor mu?................................83

Kaynaklar.....................................................................89

Sa¤l›kta Performans Yönetimi

Performansa Dayal› Ek Ödeme Sistemi

1. SUNUŞ

Performans, bir etkinliğin sonucunda elde edilençıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.Bu etkinlikte rol alan kişilerin ayrı ayrı performansları,bütün olarak etkinliğin sorumluluğunu taşıyan kurumunçıktılarına yansır. Öyle ki, bir kurumun performansı, bellibir dönem sonunda, o kurumun amacını gerçekleştirmeya da görevini yerine getirme başarısını tanımlayan birgöstergedir. Organizasyonda sorumluluk taşıyan bireylerinperformanslarının değerlendirilmesi ise, organizasyonunamaçlarına ne ölçüde katkıda bulunduklarının tespitedilmesi anlamına gelir.

Önceden belirlenen amaçlar doğrultusunda, ortayakonan başarı düzeyini belirleyebilmek için ölçme,karşılaştırma veya değerlendirme gibi yöntemlerebaşvurulmaktadır. Kurumsal yapıların karmaşıklığı biryana, binlerce insan tarafından gerçekleştirilensayılamayacak kadar çok değişik işlemin birbiri ile tanıve tedavi aşamalarında girift ilişkiler içinde olduğu, çıktısıdoğrudan insanın mutluluğu olan sağlık sistemindeyapılacak değerlendirmeler çok boyutlu olmak zorundadır.Klasik ölçüm sistemlerinin dayandığı verimlilik, kârlılık,maliyet oranları gibi kavramlar, bu alanda son dereceyetersiz kalmakta, hatta sağlık sisteminin amaçları ileuyuşmamaktadır. Bunun için daha yeni ve değişikkavramların, ölçüm yöntemlerinin ve göstergeleringeliştirilmesi gerekmektedir. Sağlık hizmetlerini iyi analizederek, ülkenin ihtiyaçları ve şartlarını göz önündebulundurup gerçekçi hedefleri tanımlayabilir ve bugöstergeleri geliştirebiliriz, geliştirmekteyiz. Bu esnadadikkat etmemiz gereken husus, göstergelerimizin uygun,kapsayıcı, sınırlandırılmış bir nitelik taşıması; tutarlı,güvenilir ve geçerli olmasıdır.

Amacımıza daha faz la yaklaşmak iç inperformansımızı artırmak ve iyileştirmek zorundayız.Bunun için performansı değerlendirmek ve ölçmek gerekir.Başarının anahtarı, iyi tanımlanmış ölçülebilir hedeflerçizerek yol almaktır. Ancak, çalışanların performansdeğerlendirilmesi ve ölçülmesi işlerinin, amirlerin gözlemi,

5


6

inisiyatifi ve ön yargıları doğrultusunda sübjektifyöntemlerden ziyade bilimsel bazı kriterler ve ilkelerçerçevesinde yapılması daha doğrudur. Değerlendirmekve ölçmek için önceden objektif, ölçülebilir kriterlerbelirlenmelidir. Performans kriterleri olmaksızın,performansta iyileştirme beklenemez.

Tarafımızdan tanımlanan ve uygulayıcıların geribildirimleri ile 3 yıl içinde sürekli geliştirilen bireyselperformans göstergeleri, öncelikle sağlık hizmetlerindetakım liderliği görevi üstlenen hekimler tarafındangerçekleştirilen ve doğrudan emeğe bağlı hizmetlerinölçümüne dayanmaktadır. Bunun yanında, hastaneenfeksiyon kontrolü, klinik içi eğitim ve bilimsel çalışmalar,ayrıca performans göstergeleri olarak kabul edilmektedir.Birinci basamak sağlık kuruluşlarında performansuygulamasında bazı koruyucu sağlık ölçütlerine özellikleağırlık verilmiştir. Bunlar, bebek izlem sayısı, gebe izlemsayısı, aşılama oranı, yeni doğan tarama testleri ve modernaile planlaması yöntemini kullanma oranlarıdır.

Ölçülebilir bireysel performanslar, etkinliklerikurumların amacına yaklaştırdığı ölçüde önemkazanmaktadır. Yukarıda da değinildiği üzere performansdeğerlendirmesinin esas gayesi budur. Geliştirdiğimizperformans değerlendirme sisteminde, niceliksel olarakölçülen bireysel performans değerlerinin, kurumların kendiaralarında derecelendirilmesi veya çalışanlara ücret olarakyansımasında, çalıştıkları kurumun amaçlarınıgerçekleştirme başarısı önemli bir yer tutmaktadır. Buyüzden öncelikle kurumun hizmetlerini kayıt altına alarakbelgelemesi, ödül kaynaklarını üretmesi, satın almalardave sarf kullanımında yeterli verimlilik ve tasarrufugözetmesi, yani akılcı bir şekilde yönetilmesi gerekir.Bunun yanında “kurumsal performans” tanımı ileBakanlığımızın koyduğu hedeflerin gerçekleştirilme oranıda sonucu belirleyici önemli bir faktördür.

Kısacası çalışanların performansının yüksek olmasıiçin, hastalara hekim seçme hakkının sağlanmış olması,hastane ortamının, alt yapı ve fizik şartlarının belli kriterlerikarşılayacak düzeye çıkarılması, sağlık hizmet sürecindebelli uluslararası kalite kriterlerinin yerine getirilmesi vehasta memnuniyetinin sağlanmış olması gerekmektedir.

Sağlık sistemimizin kendi öncelikleri ve evrenseldeğerler bir arada gözetilerek oluşturulmuş olan buperformans değerlendirme sistemi tamamen tarafımızdangeliştirilmiş ülkemize özgü bir sistemdir.

Modern yönetim anlayışı, çalışanların başarılarıoranında ödüllendirilmesini öngörmektedir. Buödüllendirme yöntemlerinden en yaygın olanı başarınınücrete yansıtılması, diğer adıyla performansa dayalı ücretsistemidir. Bir diğer deyişle, performansa dayalı ücretsistemleri, bir kuruluşun amaçlarının ya da bireyselperformans hedeflerinin gerçekleştirilmesi oranındaçalışanların ödüllendirilmesi ve takdir edilmesi amacıylakullanılan araçlardır. Bu sistemlerin temel hareket noktası,ücretlerin bir kısmının veya sabit ücretle birlikte verilenek ödemenin çalışanın performansına göre belirlenmesidir.Buna karşı olan görüşlerin de varlığına rağmen,performansın ücretlere yansıtılması günümüzde çalışanlarınmotivasyonunda ve örgütlerin başarısında büyük roloynamakta ve yönetim bilimciler tarafından yaygın kabulgörmektedir.

Performansa bağlı olarak ödenen ücretler değişkennitelik taşır ve genellikle performanslarındakigerçekleşmelerin bir yansımasıdır. Bu ücretler, çalışanınbelirlenen dönemde ulaştığı performansına bağlıdır vebelirlenmiş birim zaman diliminde kurumun performansına,çalıştığı bölümün performansına, kişinin kendi bireyselperformansına ya da bunların bileşimine bağlı olarakdeğişir

Bu anlayış çerçevesinde sağlık çalışanlarının verimlive kaliteli hizmet sunmalarını özendirecek bir ödeme veücretlendirme yapısı olarak tasarlanan “performansa göredöner sermaye katkı payı ödemesi,” Bakanlığımızca 2004yılından itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Yukarıda sözüedildiği gibi, sübjektif değerlendirmelerden uzak; tamamenkayıta dayalı, zaman içinde geliştirilip şekillendirilennesnel ölçümlere bağlı ve bize özgü örnek bir uygulamadır.

Bu sistemde ödüllendirme, zannedilenin aksine çokhasta görene değil, zamanın, mekânın, kaynağın verimlikullanılmasına ve verilen hizmetlerin kayıt altına alınmasınagöre yapılmaktadır. Yani kişinin kendi çalışma ve gayretinin

7


8

yanında çalıştığı bölümün ve kurumunun bir bütün olarakdeğerlendirilmesi esastır.

Hekimlerimizin çalıştıkları kurumlara sahip çıkmasınıve öncelikle kurumun başarısına odaklanmasınıkolaylaştırmak için hastanelerde tam zamanlı çalışanhekimlere daha fazla teşvik ödenmektedir. Performansdeğerlendirilmesi ve performansa göre döner sermayekatkı payı ödenmesi uygulamalarımız, çalışanların adetaortakları olduğu sağlık kuruluşlarımızı idari ve mali özerkkurumlar olarak yarına hazırlama sürecinde önemli biraraçtır. Zira bu sistem, kurumun hedefleri ile çalışanlarınbireysel hedeflerini bütünleştirerek bireylerin oluşturduklarıdeğeri bu ortak amaçlar ve hedefler doğrultusundayönlendirmektedir.

Oluşturmaya çalıştığımız sistem, sağlık çalışanlarını,kendi potansiyellerinin farkına varmalarını sağlayacakşekilde motive ederek sağlık sisteminden daha etkinsonuçlar almak isteyen ve bunun için iyi tanımlanmışamaçlar, performans standartları, hedefler, ölçüm, geribildirim ve ödüllendirme aşamalarından oluşan sistematikbir yönetim aracıdır. Bu sistem sürekli öğrenme ve gelişmesüreci olarak değerlendirilmiş, en yalın ve kolayuygulanabilir bir yapıyla başlatılıp, mevcut uygulamalarınsonuçlarından çıkarımlar yapılarak ileriye dönük olarakgeliştirilmiştir. Geliştirilmeye devam edilecek ve ülkemizdekullanılmasının yanı sıra birçok ülkenin örnek alacağı birmodel olacaktır.

Sağlıkta performans yönetimi, sonuçlarıdeğerlendirildikçe gelişecek ve diğer sektörler için deörnek teşkil edecektir. Bu uygulamalar hastanelerimizdehizmet anlayışını değiştirmiştir.

Artık birçok uzman hekimimiz muayenehanelerinikapatarak kamu hastanesinde tam zamanlı çalışmayı tercihetmektedir. 2002 yılında % 11 olan kamuda tam zamanlıçalışan uzman hekim oranı 2005 yılında % 54 olmuştur.Sisteme güven duyulması ve sürekliliğin sağlanması halindebu durum çok daha yaygınlaşacaktır.

Birçok hastanemizde mesai saatleri uzamış,ameliyathaneler daha uzun süreli çalışmaya başlamıştır.Laboratuvar ve görüntüleme hizmetleri, gereğinde mesai


9

süresini aşarak, geç saatlere kadar verilmektedir. Büyükşehirlerdeki sınırlı sayıdaki hastanelerimiz dışındainsanlar, ameliyat için artık uzun süreler beklememektedir.

Hastanelerin devri , SSK ve Yeşi l Kartuygulamalarındaki yenilikler sağlık hizmetine erişimikolaylaştırmış ve talebi doğal olarak artırmıştır. Mevcuthekimlerin aktif olarak çalıştığı sürelerin artması, bu talepartışını karşılamış, daha fazla hastaya rağmen hastalarınmuayene süresi uzamıştır. Hatta birçok hastanemizdedoktor seçme hakkı uygulaması başlamıştır.

Hastalara daha fazla değer verilir ve fazla vakit ayrılırolmuş; daha fazla hastaya hizmet verebilmek için ortalamahasta yatış süreleri kısalmış, böylece birim hasta maliyetidüşmüştür.

Performansa dayalı katkı ödemeleriyle sağlıkpersonelimizin çalışma motivasyonu yükselmiştir. Hastanetıbbi malzeme ve hizmet alımları hastane çalışanlarıncadaha titizlikle denetlenir ve kontrollü ihale aşamaları iledaha ucuza alımlar yapılır olmuştur. Bu esnada kamuhastaneleri daha kaliteli ve daha verimli hizmet vermesigerektiğini öğrenmiştir.

Hastane bilgi sistemleri hızla kurulmaya başlanmış;hastanede yapılan işlemler düzenli bir biçimde kayıt altınaalınır olmuştur. Sağlık hizmetleri sayısal olarak ilk defabu ölçüde detaylı olarak kayıt altına alınmaya başlanmıştır.

Döner sermaye komisyonu aracılığıyla hastanelerdepersonel, yatırım, hizmet alanlarının genişletilmesi gibikonularda katılımcı bir yönetimin örneği oluşmuştur.Hastane çalışanları, âdeta kurumun ortakları hâline gelmebilincini kazanmış; yapılanları sorgulamaya, gelişme,kapasite ve kalite artırımına ilişkin atılan adımlarıbenimsemeye, destek vermeye ve bu alanlarda gönüllügörev almaya başlamıştır.

Kurumsal performansın sağlanabilmesi için sağlıkmüdürlüklerince düzenli denetimler başlamış; bu denetimlerbizzat hastane yöneticileri tarafından talep edilir olmuştur.Buna bağlı olarak hastanelerimiz, fiziki yapılarınıiyileştirme çabası içine girmiştir. Yine kurumsal performansölçümünü sağlayabilmek için hasta memnuniyeti anketleriyapılmaya başlanmış; hastanelerde kalite sorumluları


10

oluşturulmuş ve kalite kriterlerinin uygulama ve takibinebaşlanmıştır.

Görüldüğü gibi, performans yönetimi sadece sonuçlarıölçmemekte, organizasyona belirlenen amaçlardoğrultusunda yön vermektedir. Amaçlanan sonuçlarayönelik olarak hizmetlerin geliştirilmesini sağlamaktadır.Bu yolla kamu sağlık hizmetlerinde bir anlayış değişikliğioluşturulmuştur. Hizmetin yükünü çekenlerinödüllendirilmesine fırsat tanınmıştır. Kamu sağlıkhizmetlerinde artık tayin edilmiş arzın yerine talebinkarşılanması anlayışı öne çıkmıştır. Sistemin teşvik ettiğihasta odaklı yaklaşım, uygulamada hastaların ağırlığınıarttırmış ve hizmetlerde kalite arayışını gündeme taşımıştır.

Performans yönetimi ile ortaya konan sağlık yönetimive hizmet sunumundaki paradigma değişimi bütün malive siyasi aktörler, sağlık yöneticileri ve sağlık çalışanlarıtarafından daha fazla benimsendikçe çok daha etkilisonuçlara ulaşılacaktır. Bunun zaman alacağını biliyoruz,ama birkaç yıl içinde gerçekleştirdiğimiz dönüşümler,ulaştığımız hedefler, umut dolu yarınlara koşar adımlailerlemekte olduğumuzu göstermektedir.

Prof. Dr. Recep AKDAĞ

Prof. Dr. Sabahattin AYDIN

2. GİRİŞ

Sağlık hizmeti birçok hizmet gibi, hizmet sunucu ilehizmeti talep eden hasta arasında karşılıklı çıkara dayalıbasit bir ilişki gibi tanımlanamaz. Hizmet sunucunun farklıdüzeylerde donanımı, bilgisi, alt yapısı gibi faktörlerinolumlu ve olumsuz etkilerinin yanında hizmeti talep edenhastanın çaresizliği ve aradaki ilişkinin büyük derecedebilgi asimetrisi üzerine kurulmuş olması gibi son derecekarmaşık bir ilişkiler yumağıdır. Bu yüzden sağlıkhizmetlerinin basitçe fiyatlandırılması ve geri ödemesininyapılması hep tartışma konusu olmuş, sunulan hizmetinverimliliğini ve kalitesini artıracak ödeme yöntemleriaraştırıla gelmiştir.

Bu yüzdendir ki, sağlık hizmet sunucularına yapılanödemelerin hizmete kattıkları değere göre yapılması fikriyeni bir görüş değildir. Yüksek ya da düşük kalitedeolmasına bakılmaksızın üretilen hizmetlerin, sigortalarveya hükûmetler tarafından sabit bir fiyatla geri ödemesininyapılması hep eleştirilen bir konu olmuştur.

Bu eleştirel yaklaşımları bertaraf edecek girişimlernoktasında sağlık hizmetinin kalitesinin ölçümü sorunukarşımıza çıkmaktadır. Kaldı ki, sağlık hizmetlerinde kalitetanımı ve ölçümü tam olarak yapılabilse bile, tüm toplumukapsayan hizmet yaygınlaştırılması esnasında bunugözetmenin zorluğu ortadadır. Sağlık hizmetine erişiminkolaylaştırılması ve bütün vatandaşların eşit olarakhizmetlerden yararlanabilmesi gibi sağlık sistemlerininöncelikli hedefleri ışığında, nitelikli bir sağlık hizmetininnicelik açısından yeterli düzeyde yaygın olaraksunulabilmesi gerekmektedir. Özellikle sağlıkta piyasaekonomisinden ziyade sosyal politikaların öne çıkmasıbunu daha da zorunlu kılmaktadır.

Sağlık hizmetlerini toplumun bütün bireylerinintaleplerine karşılık verebilecek bir niceliğe ulaştırmak vebu hizmetlerin kaliteli olarak sunulabilmesini sağlamakiçin performans değerlendirmesi ve performansa göreödeme sistemleri önerilmektedir. Bu amaçla farklı


11

yöntemler geliştirilmeye çalışılmıştır. Kaliteyi ve verimliliğiartıracak şekilde performansın ödüllendirilmesi oldukçabasit bir fikir gibi gözükse de, uygulamada çok sayıdagüçlükler karşımıza çıkmaktadır.


12

3. SAĞLIK SİSTEMİ PERFORMANSININDEĞERLENDİRİLMESİ

Bir ülkede sağlık sistemini bir bütün olarakdeğerlendirebilmek için birkaç temel özellikten çıkarımyapabiliriz. O ülkede yaşayan insanların ne oranda sağlıkgüvencesine sahip oldukları yani hastalanma anında finansalriskten ne oranda korundukları, sağlık sistemininkapsayıcılığı hakkında önemli bir bilgi vermektedir.

Yine toplumun sağlık durumunu yansıtan en önemligöstergeler, Dünya Sağlık Örgütünün ülkelerinkarşılaştırılmasında kullandığı bebek ölüm hızı, anne ölümhızı, ortalama beklenen ömür gibi temel sağlıkgöstergeleridir. Bunlar, sadece sağlık sisteminin değil,ülkede ekonomik, sosyal, kültürel durum gibi birçoközelliğin de etkisiyle oluşan sağlık çıktılarıdır.

Güvenlik, eğitim, adalet, sağlık gibi topluma sunulanve devlet örgütünün ana görevleri içinde sayılan hizmetlerinortak amacı, insanın mutluluğunu sağlamaktır. Bu açıdansağlık hizmetinden vatandaşların duyduğu memnuniyetde sistemi yargılayan kayda değer bir göstergedir. Bütünbu göstergeleri bir arada inceleyerek uygulanmakta olansağlık sistemini değerlendirebiliriz.

Aslında sağlık sistemleri çok değişkenli karmaşıkyapılardır. İnsanların alışkanlıkları, inançları başta olmaküzere ekonomik, sosyal olgular, iklim ve coğrafya gibibirçok iç ve dış etkenler sağlık sisteminin performansınıetkileyebilmektedir. Buna rağmen yukarıda sözünü ettiğimizkriterleri sağlık sisteminin temel performans göstergeleriolarak görmek, kaba bir yaklaşım olmakla birlikte yanlışolmayacaktır.

Bu temel performans göstergelerini olumlu yönedoğru geliştirecek olan sistemi oluşturan organizasyonlar,kurumlar, kişiler ve bunların ortaya koyduklarıuygulamalarıdır. Dolayısıyla uygulama boyutunda yer alandetaylar, sistemin performansına önemli derecede etkiedecektir. İyi bir sistem performansı elde etmek içinuygulamada verimlilik, sağlık hizmetlerine erişim vekaliteli hizmet sunumu önemli araçlar olarakkarşımıza çıkmaktadır. Bunlar 2003 yılından beri

Sa¤l›k Sistemi Performans›n›n De¤erlendirilmesi

13

uygulamaya konan Sağlıkta Dönüşüm Programı'nınamaçlarını oluşturan unsurlardır. Sağlıkta DönüşümProgramı'nın amaçları “sağlık hizmetlerinin etkili, verimlive hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi,finansmanının sağlanması ve sunulmasının temin edilmesi”olarak ifade edilmiştir (1). Yine Sağlıkta DönüşümProgramının, ana bileşenlerinden biri sağlık hizmetlerindekalite ve akreditasyondur.

Verimlilik, kaynakları en uygun şekilde kullanaraken az maliyetle yeterli ve doğru hizmet üretmektir. Arztalep dengesizliğinin kısa vadede ortadan kaldırılması,ancak verimlilikle mümkün olabilir. Uzun vadeli çözümleriçin arzı artıracak insan gücü ve kurumsal yatırımlarınteşvik edilmesi ile talep artışının makul düzeydetutulabilmesi için politikalar geliştirilmesi sonuç versede bu sonuçlar verimlilikten bağımsız olarak eldeedilemeyecektir. HerhâIükarda verimlilik sağlık sistemininperformansının artırılmasının ön şartlarından biridir.

Sağlık hizmetlerine erişim, Sağlıkta DönüşümProgramı'nda “hakkaniyet” olarak tanımlanmıştır. Buçerçevede gerek farklı sosyal gruplar, gerek kır/kent,gerekse doğu-batı arasındaki sağlık göstergeleri ve sağlıkhizmetlerine erişim ile ilgili farklılıkların azaltılmasıamaçlanmıştır. Sağlık hizmetlerine erişimin hakkaniyetölçüsünde gerçekleştirilmesi hizmet alanların gücü oranındasisteme katkı sağlamasını da gerektirir. Böylece hemülkedeki her insanın ihtiyacı ölçüsünde sağlık hizmetindenyararlanması, hem de sürdürülebilirlik sağlanmış olur.Popülist, kısa vadeli politikalarla erişilebilirliği sınırsızkılmak, hakkaniyetle bağdaşmayacağı gibi sisteminsürdürülebilir olmasını da engelleyeceğinden kısa süresonra alınan tedbirlerle sistem performansı bozulacaktır.Bu yüzden sağlık sisteminin performansını koruma adınayaygın, fakat hakkaniyete dayalı bir erişimin sağlanmasıgerekir. Burada sadece hastanın hizmeti verecek doktorveya hemşireye fiziksel anlamda ulaşabilmesi ve ilacınıalabilmesi anlaşılmamalıdır. Sunulan sağlık hizmetininetkili olabilmesini sağlayacak yaşama ortamlarının,beslenme imkânlarının ve yeterli bilgi düzeylerininsağlanması da sağlık hizmetlerine erişebilirlik kapsamında

14


değerlendirilmelidir. Yani gerçek erişim sunulan hizmetinsonucunun alınmasıdır.

Herkesin erişebildiği, verimli olarak sunulmasıbeklenen hizmet, sonuçta çağın koşullarına ve bilimselgerçeklere uygun kaliteli bir sağlık hizmetidir. Aslındayolun başlangıcında hedeflenen ve ulaşılması istenen noktabudur. Ancak kaliteli bir sağlık hizmetinin sunulmasıhâlinde çıktılarda beklenen iyileşme gözlenebilir. Sağlıkhizmetlerinde kaliteden söz edince sağlık profesyonelleridaha çok klinik uygulamalar ve bunların çıktılarına bakarakbir yargıya varırken, hastalar daha çok kendilerine sunulanservis kalitesine göre kanaat elde ederler (2).

Klinik hizmet kalitesi ile tanı ve tedavi için kanıtadayalı doğru kararların verilmesi, uygun ilaç ve iyileştiricimalzemelerin kullanılması, bilgili ve becerili sağlıkpersonelinin görev yapması ve altyapı ile birlikte süreçterol alan bütün girdileri etkili bir hizmete dönüştürecek birsistemin, yani organizasyonun varlığı anlaşılmaktadır.Hastaların penceresinden kalite değerlendirmesiyapıldığında yiyeceklerin, ortamların ve süreçte rol alaneşyanın temizliği, güzelliği, yani otelcilik hizmetleri ilebirlikte hastanın müdahil olduğu ulaşım, randevu, muayene,bekleme gibi süreçlerin beklentilerine uygun olmasıanlaşılmaktadır (2). Ayrıca hastanın kişiliğine önemverilmesi ve saygı gösterilmesi de önemli bir kalitegöstergesidir. Sağlık hizmeti alma sürecinde hastanınbilgilendirilmesi, atılacak adımlarda, yapılacak tetkik vetedavilerde onun görüşüne başvurulması; hastayı fazlasıylamemnun edecek davranışlardır. Dolayısı ile kalitekonusunda bilgi ve algı asimetrisi belirgin olmaktadır.Sağlıkta kalite konusu, performans yönetiminin ana unsuruolduğu için ileride daha detaylı olarak ele alınacaktır.

Tanımlamaya çalıştığımız çerçevede verimli sunulan,kaliteli bir sağlık hizmeti hakkaniyet çerçevesindeerişilebilirliği ölçüsünde toplumun sağlık göstergelerineyansıyacaktır. Sağlık güvence şemsiyesinin kapsamı,kalitesi ve kapsayıcılığı bu sonucu elde etmede önemliekonomik dürtüyü oluşturmaktadır. Yaygın sağlık güvencesialtında temel sağlık göstergeleri yüksek olan bir toplumda,hastaların algılaması da dikkate alınarak memnuniyetleri

15

Sa¤l›k Sistemi Performans›n›n De¤erlendirilmesi

sağlanabilirse, iyi bir sağlık sistemi performansından sözedebiliriz. Ancak bunlar, daha çok teorik yaklaşımlardır.Uygulama alanına girdikçe tartışılır detayların olduğu veher zaman mutlak doğrulara ulaşılamadığı görülecektir.

16


4. KALİTELİ SAĞLIK HİZMETİ ARAYIŞI

4.1- Sağlık Hizmetinden Umduklarımız,Bulduklarımız

Halkımıza daha etkili ve kaliteli sağlık hizmetisunabilmek için ülke kaynaklarını hizmet sektörlerinepaylaştıran maliyecilerin, sağlığın önemini kavramalarıgerekir. Ülkelerin sağlığa verdikleri önem, sağlıkhizmetlerine millî gelire oranla ayırdıkları kaynaklaölçülmektedir. Ancak bu, sağlığa ayrılan kaynağın fazlaolması ile sorunun çözüleceği beklentisine yol açmamalıdır.

Fisher ve arkadaşlarının araştırmalarına göre sağlıkharcamalarındaki artış, hastaların sağlık hizmetlerineerişimi, sağlık çıktıları veya hasta memnuniyeti ile herzaman uyumlu olmamaktadır (3). Aksine bir başkaaraştırmada kişi başı sağlık harcaması ile sağlık hizmetsunum süreçlerinin kalitesi arasında negatif bir ilişki olduğuileri sürülmektedir (4). Bu araştırmacılara göre, yüksekmaliyetli uzman hekimlik hizmet alanlarında birincibasamak sağlık hizmetlerinin yürütülmesi bu çelişkideönemli rol oynamaktadır. Böylece maliyet artarken kaliteliolmayan bir birinci basamak hizmeti sunulmuş olmaktadır.Bu yüzden sağlık hizmetinden beklenenlerle, ayrılankaynakların ve sağlık sistemi planlama ve yönetiminin birbütünlük içinde olması gerekir.

İçinde yaşamakta olduğumuz çağa kadar neredeyseçağlar boyunca doktorlara olağan dışı güç atfedilmiş vekanaatlerinin bir başka doktora onaylatılmasına çok gerekgörülmemiştir. Sağlık hizmeti sunanların ve özellikle dedoktorların tartışmasız bilimsel gerçekler doğrultusundadavrandıkları zımnen kabul edilegelmiş ve bütün hizmetsunucularının daha iyi hizmet sunma adına ellerindengeleni yaptıklarına inanılmıştır. Ancak, son dönemlerdegerek bizzat doktorlar tarafından yapılan araştırmalar,gerekse yargıya intikal eden olaylar, sağlık hizmetinemuhatap olan insanların bu rahatlığını sürdürebilmesineengel olmaktadır. Bunların bir kısmı abartılı bir şekildesağlık hizmet sunanları itham altına sokmakta veoluşturduğu güvensizlikle bizzat sağlık hizmeti alanlarazarar vermekte ise de, savaşın sadece generallerin insafınabırakılamayacağı gibi sağlık hizmetinin de sadece

17

Kaliteli Sa¤l›k Hizmeti Aray›fl›

doktorların ve diğer hizmet sunucuların insafınabırakılamayacağı yönünde bir genel kanı oluşmayabaşlamıştır (5). Özellikle yeni Türk Ceza Yasasınınyürürlüğe girmesi ile birlikte ülkemizde de bu konufazlasıyla gündeme oturmuş gözükmektedir.

McGlynn ve arkadaşlarının araştırmasına göre,sağlık hizmetlerine neredeyse en fazla harcama yapanAmerikalılar, koruyucu hizmetler, akut tedavi hizmetlerive kronik hasta bakımı hizmetlerinden öngörülen miktarınsadece % 55'ini alabilmektedir (6). Görülüyor ki, bilimolarak öğrendiğimizle uyguladıklarımız arasında büyükfarklılıklar bulunmaktadır. Amerika'da yayımlanan UlusalSağlık Bakımı Kalite Raporu'na göre, hâlihazırda kanıtlapratik (bilinenler ile uygulananlar) arasında, 17 yıllık birfark bulunmaktadır (7). Yine Tıp Enstitüsü'nün şaşırtıcıolduğu kadar dehşet verici verilerden bahseden raporunda,her yıl Amerika'da 44.000 ila 98.000 kişinin önlenebilirtıbbi hatalardan öldüğü ileri sürülmektedir (8). Bu rakam,neredeyse günde bir uçak kazasına eşdeğer bir faciayıyansıtmaktadır.

Ne yazık ki, kendi ülkemizde, komşu ülke veyaAvrupa ülkelerinde bunun gibi araştırmalararastlayamadığımızdan, sağlıklı bir değerlendirme yapmamızmümkün görünmüyor. Ama iddiaların sağlık hizmetlerinisorgulamamız için yeterli düzeyde olduğunu dayadsıyamayız.

4.2- Sağlıkta KaliteSon zamanlarda sağlıkta kalite konusu çok revaçta

olan bir kavram olmakla birlikte, kaliteden ne anlaşıldığıtartışmalıdır. Doğrusunu söylemek gerekirse, bütün birsağlık sisteminin kalitesini belirleyecek pratik, uygulanabilirbir kalite ölçüm biliminden söz etmek mümkün değildir.Bu yüzdendir ki, sağlıkta kalitenin ödüllendirilmesi ve buamaçla performansa dayalı ödeme yapılması çalışmalarıdeneysel düzeylerden fazla ötelere geçememiştir. Sağlıktakalite tanımı ve kalitenin ölçümü, sağlık hizmetsunucularına doğrudan zorla dayatılabilecek bir şey değildir.Kalite geliştirilmesinde katılım ve gönüllülük esastır.Kalite, hizmet sunucuların katılımı ve desteği ilegeliştirilebilir. Ayrıca, hasta memnuniyeti ve tecrübe,kalitenin önemli boyutları olduğuna göre tüketici olan

18


hastaların katılımı da kalite geliştirilmesinde dikkatealınmak zorundadır (9).

Daha önce sözü edilen sağlık profesyonelleri ve kalitedeğerlendirme yargısı ile hizmeti talep eden hastalaraçısından kalite değerlendirme yargılarının farklılık arzettiği göz önünde bulundurulmalıdır. Hizmeti sunan vealan taraflardaki algı ve bilgi asimetrisini gözeten ve herikisini de kapsayan bir modelle ancak sorun aşılabilir.

Hemen her ülkede sağl ık s is temler iningüçlendirilmesine yönelik olarak ortaya çıkan reformarayışları, bilinen belli sayıda temel unsur etrafındaodaklanmıştır. Bunlara göre, öncelikle erişimi kolay, kalitelibir sağlık hizmetine ulaşmak için yeterli derecedeyaygınlaştırılmış, hizmet yükü ile hizmet sunanların dengeliolduğu, en azından bu dengeyi sağlayacak şekilde yüksekmotivasyonla, verimli bir hizmetin üretildiği ortamınsağlanması gerekir. Unutulmamalıdır ki, yüksek kalite, iyişeyleri yapmayı kolaylaştıran, kötü şeyleri yapmayızorlaştıran bir sistemden geçer. Sağlık bakım kalitesiniarttıracak ve bu artışı sürekli gözleyecek bir yapınınkurulması şarttır. Sağlık profesyonellerine kaliteli sağlıkhizmeti verme sorumluluğu kazandırılmalıdır. Busorumluluğu sağlamak üzere, sağlık hizmeti sunumunubütün detayları ile kayıt altına alacak sistematik bilgitoplanması ve bu bilginin sağlık hizmet sunucuları vekamu ile paylaşılması gerekir (10).

Yirminci yüz yılın başlarından beri Amerika BirleşikDevletleri'nde geliştirilerek uygulanmakta olan SağlıkBakım Standartları ve Akreditasyon Sistemi, tek başınastandartları belirlemenin kaliteyi güvence altına almakonusunda yeterli olmadığını göstermiştir. Kaliteninölçülebilmesi ve ardından bu ölçülmüş göstergelerinizlenmesi gerekmektedir. Kalitenin ölçülmesi amacıylafarklı uluslararası kuruluşlarca bir dizi göstergeleryayımlanmaktadır. Geliştirilmeye çalışılan kalite göstergeölçütleri, hasta bakımı, tedavisi ve bunların sonuçları ileilgili süreçlerin performansı hakkında veri toplamaya vedüzenlemeye yarayan niceliksel ölçümlerdir. Kalitebelirteçleri, klinik süreçlerin kalitesini ölçmeyi amaçlamaklabirlikte, işleyişle ilgili performansı ve çıktı başarısını dadeğerlendirebilecek özellikte olmalıdır.

19


4.3- Sağlık Bakımında Kaliteyi Teşvik YollarıBaşarılı bir sağlık sistemi, hizmet verenlerde

motivasyonu yüksek tutmanın yollarını içinde barındırmalı,verimli ve kaliteli bir sağlık hizmeti ortamını sağlayacakaraçları kullanma yeteneğinde olmalıdır. Sağlık çalışanlarınakaliteli bir sağlık hizmeti verme sorumluluğunu aşılamakön şart olmakla birlikte yeterli değildir. Bu sorumluluğundevamını sağlayacak, insanları sürekli bu sorumlulukalanına itecek modellere ihtiyaç vardır. Son zamanlardasunulan sağlık hizmetinin dıştan bağımsız gözlemcilerlegözlemlenmesi ve daha kaliteli hizmete yönlendirecekşekilde hizmet sunanların parasal veya para dışı dürtülerleteşvik edilmesi çabaları gittikçe yaygınlaşmaktadır. Birçoksağlık politikacısı, kalitenin ölçümüne ve bunuödüllendirecek bir ödeme alt yapısının kurulabilmesineyönelmiştir.

Sağlık hizmetinden yararlananlar veya alınan hizmetinbedelini ödeyenler, daha kaliteli sağlık hizmeti sunulmasınıteşvik etmek için farklı araçları kullanabilirler. Bunlardanbiri kaliteli hizmet sahibinin profesyonel güven ve itibarkazanması, diğeri ise bu hizmete karşılık kullanılabilecekparasal dürtülerdir. Bu araçların her ikisi de, verilenhizmetin nicelik ve niteliğinin iyi bir şekilde gözlenmesinisağlayabilecek kayıt ve bilgi sistemi gerektirmektedir (5).

Bu dürtülerden profesyonel güven ve itibarınetkinliğini ileri sürenler, performansa dayalı ödemeninbilgi sistemlerindeki trans aksiyonların gelire teviledilmesinden başka bir şey olmadığını; gerçek birperformans ve kalite geliştirme stratejisine ise ekonomikteşviklerle değil, normlara ve profesyonel sorumluluklaraodaklı bir yaklaşımla ulaşılabileceğini savunmaktadır (11).Performansa dayalı ödeme yapılmasını savunan yaygıngörüşe göre profesyonel normlar, kalite kontrolünde etkiliolmaktadır; ancak bu normlar ile profesyonel güven veitibar, sağlık hizmeti sunanların ekonomik gücününomurgasını teşkil etmektedir. Bu yüzden performansadayalı ödeme sistemleri bu dürtülerin hepsini kapsayıcıbir etkiye sahiptir (5).

20


4.4- Ödeme ve Sonuç İlişkisiYukarıda değinildiği gibi öne sürülen etkili

yöntemlerin başında hizmet sunanların verimli ve kalitelihizmet sunmalarını özendirecek ödeme ve ücretlendirmesisteminin oluşturulması gelmektedir. Ne var ki, sağlıkhizmeti, sabit bir mal alımı veya yemek, temizlik vs. gibisınırları çok net çizilebilen bir hizmet değildir. Baştadoktorlar olmak üzere hizmet sunanların, bilgi yetenek vedaha önemlisi görüşleri hizmetin tarzını belirlemektedir.Tıp biliminin tartışmalı konularla dolu olduğu ve Tıbbibilgilerin çok hızlı bir şekilde değişikliğe uğradığı birgerçektir. Bu da, sunulan sağlık hizmetinin doğruluk,yerindelik ve kalite açısından değerlendirilmesinizorlaştırmaktadır.

Bu denetim zorluğu ortamında, yapılan işle ödenenücretin arasında bir uyum olmadığı kanısında olan doktorun,hoş olmayan davranış değişikliği göstermesi nadir değildir.Genel bir kural olarak, sağlık hizmeti karşılığında makulolmayan bir ödeme yapılması hizmet sunucularında makulolmayan bir davranış gelişmesine yol açabilmektedir.Örneğin, muayene ücretinin düşük tutulması, kısa sürededaha fazla hasta bakılmasını doğurmakta, böylece hastayaayrılan süre düşmekte, daha fazla tetkik yapılması teşvikedilmektedir. Fazla tetkik yapılması, sadece yüksek gelirbeklentisi nedeniyle değil, çok kısa süre ayrılan bir hastanıntanısının atlanma korkusu ile de ortaya çıkmaktadır (5).

Bu yüzdendir ki, sağlık hizmetini yönlendirme, teşviketme ve bu yönde, denetim mekanizmaları geliştirme veher şeyden önemlisi verimli, kaliteli bir sağlık hizmetininsürekliliğini sağlama amacıyla geliştirilmesi gerekenmotivasyon unsurları göz ardı edilemez. Daha öncedeğindiğimiz gibi, finansmanı performansa bağlamakbunun bir yöntemidir. Her zaman daha iyisini yapmayıözendirmek durumundayız. Bir organizasyonun, bir bütünolarak daha iyisini yapmak için bir sebebi olmadıkçabeklenen değişimler ya çok yavaş olacak, ya da hiçolamayacaktır.

4.5- Piyasanın Kaliteyi Koruması Mümkün mü?Oluşan serbest piyasa şartlarının, ya da hizmet talep

eden hastaların bireysel tutumunun sunulan sağlık

21


hizmetinde yüksek kalite sağlayacağı anlayışı, “TüketiciYönetimindeki Sağlık Hizmeti” diye adlandırılmaktadır.Ancak bu anlayış, beklenen sonucu vermekten uzaktır.

Cepten çok fazla harcama yapsa dahi, hastalar rekabetortamında sunulan sağlık hizmetinin bedeli ve kalitesihakkında somut bilgiye sahip olamadıklarından dolayısadece ödedikleri para ile sunulan hizmetin kontrolünüsağlayabilmeleri mümkün değildir. Ne yazık ki, sağlıkalanında fiyat ve kalite konusunu değerlendirmedeki bilgieksikliği neredeyse her ülkede âdeta bir norm hâlindedir(5).

Hastaların sağlık hizmetlerine yönelik kalite algısınınsağlık hizmet sunucularına göre oldukça farklılık gösterdiğibilinmektedir. Kendine sunulan ortamların ve süreçte rolalan eşyanın temizliği, güzelliği, yani otelcilik hizmetlerive hastanın müdâhil olduğu ulaşım, randevu, muayene,bekleme gibi süreçlerin, beklentilerini karşılamasınınyanında, kişiliğine verilen önem, hastanın bilgilendirilmesi,görüşünün alınması gibi unsurlar, kalite ölçütleri olarakkendini göstermektedir. Diğer yandan tanı ve tedavi içinkanıta dayalı doğru kararların verilmesi, uygun ilaç veiyileştirici malzemelerin kullanılması, bilgili ve becerilisağlık emekçilerinin süreçte görev alması ve süreçte rolalan bütün girdileri etkili bir hizmete dönüştürecek birorganizasyonun varlığı olarak anlaşılan klinik kalite ihmaledilme riski ile yüz yüze kalmaktadır.

Bu genel algı ve bilgi asimetrisinin yanında, serbestpiyasada ödüllendirilen kalite, hizmet alan bireyin kişiselalgı ve tercihleri ile de doğrudan ilişkilidir. Kişisel tercihlerinher zaman olumlu olmasını bekleyemeyiz. Sigaranınzararları bilinen evrensel bir gerçek olmasına rağmenkişisel tercihini sigara içme yönünde kullanan milyonlarıunutmayalım. Türkiye'de yılda tedavi için yapılan ilaçharcamasından çok daha fazlasını vatandaşlarımızsağlıklarını bozma pahasına sigara için tüketebilmektedir.Yani bir anlamda sağlığı kötüye götüren sektör, piyasaşartları içinde ödüllendirilmektedir. Ağırlıklı olarak gelişmişbatı ülkelerinde insanlar, şişmanlatan ve böylece sağlıklarınıbozan büyük miktardaki yağlı yiyeceklere isteyerek dahafazla para ödeyebilmektedirler. Bu davranışla tüketicinin

22


kalite algısı ödüllendirilmektedir. Kısacası serbest piyasada“kalite” bakana göre değişen “güzellik” gibidir (5).

Buradan kaliteyi ödüllendirme arayışlarında serbestpiyasayı tamamen dışlamaya yönelik bir anlamçıkarılmamalıdır. Tüketiciyi memnun etme amacı gütmeyenhiçbir hizmet hedefine ulaşamayacaktır. Hizmet kalitesideğerlendirilirken bu yüzden hizmeti alanların memnunedilmesi önemli bir olgu olarak karşımıza çıkmaktadır.Burada tartışma konusu ettiğimiz husus, sadece piyasadinamikleri ile sağlıkta kalitenin kontrol edilipedilemeyeceğidir.

İster hasta yoluyla, ister bağımsız özel eğitimligözlemciler yoluyla olsun, kaliteyi teşvik edici unsurlarınharekete geçirilebilmesi için, kalitesiz hizmetle kalitelihizmetin tartışmasız ayrılabilmesi ve kabul edilebilirhizmetler ile fazla maliyet getirmeyen kalite artışlarınınayrımını net olarak ortaya koyabilecek performansölçütlerinin ortaya konması gereklidir.

Ne yazık ki, sağlıkta kalite tanımı ve ölçümününbilimsel düzeyinin henüz emekleme çağında olduğuhepimizin malumudur. Sağlık alanında iyi bir kalite kontrolmekanizması, verilen hizmetten hastanın algıladığımemnuniyetle birlikte klinik süreçlerin ve çıktıların farklıboyutlarını da kapsamına almalıdır. Bugün için sağlıkhizmetinde gerçek bir “kalite” ölçümü, çoğu zamankalitenin önemli boyutlarını ölçmek üzere özel eğitimalmış klinik uzmanların veya bu alanda özelleşmişuzmanların birikimi ile sınırlı kalabilmektedir (5).

4.6-Sağlıklı Bir Sağlık Bilgi SistemiSağlık hizmeti sunumunu kayıt altına alacak

sistematik bilgi toplanması ve bu bilginin sağlık hizmetsunucuları ve kamu ile paylaşılması gerektiğine vurguyapılmıştı. Sağlık kayıtlarının sağlıklı tutulması, yapılacakher türlü değerlendirme, ölçüm ve ödüllendirme içinneredeyse vazgeçilmez olmaktadır. Bu kayıt sistemi nekadar pratik, standart, ulaşılabilir ve kolay analiz edilebilirolursa o kadar sisteme ve sistem yöneticisine yararsağlayacaktır.

23


Klasik dosya ile arşivleme sistemlerimiz bugünkübeklentilerimize cevap vermenin çok gerisinde kalmıştır.Artık bilgi teknolojilerinden yararlanmayan bir sağlık kayıtsisteminden söz etmemiz mümkün değildir. Sağlıkkayıtlarının, sunulan hizmetin denetimi ve yönetimiaçısından geriye yönelik değerlendirilmesi ve ileriyeyönelik kararlar vermek için veri ambarı oluşturmasınafırsat verecek tarzda bilişim altyapısından yararlanmasıkaçınılmazdır.

Performans ölçütlerinin zaman içinde takibininyapılabilmesi; performansın ölçülebilmesi ve bu yollakalitenin korunması sağlık sisteminde rol alan bütün hizmetsektörlerinin bilgi alış verişi yapabildiği, standardize,yaygın uygulanabilir bir bilgi sistemi ile mümkün olabilir.Bu bilgi işlem alt yapısı, ortak bir dil ve bütün paydaşlarınuyum sağlayabileceği bir donanım ve yazılım gerektirir.Bu yüzden bilgi sistemleri neredeyse bütün ülkelerdearaştırmaların gelip dayandığı ve çalışmaların odaklandığıalan olmaya devam etmektedir.

Kalite güvencesini sağlamak için doktor, hemşire,eczacı, laborant, biyomedikalci gibi sağlığa ilişkin insangücünün kanıta dayalı sağlık bakımı konusunda yeterlidonanıma kavuşturulması kaçınılmaz önceliktir. Bununiçin klinik tanı ve tedavi rehberleri gibi klinik destekaraçlarını bu personele etkin bir şekilde temin etmekgerekmektedir (12). Yani, kanıta dayalı sağlık bakımı içingerekli bilgi desteğini verecek bir bilişim ağı ve güçlü birdestek ünitesinin var olması gerekir. Gelişen dünyadaNICE, AHRQ, Cochrane Elektronik Kütüphanesi gibi, butür bilgi sağlayıcı örneklerin gittikçe artmasını beklemekhayal olmayacaktır (9).

Uygulayıcıya kanıta dayalı bilgi kaynaklarını teminetmiş olmak, kanıta dayalı sağlık bakımını garantilediğimizanlamına gelmez. Öncelikle en iyi klinik uygulamayıgösteren en yeni ve doğru bilginin araştırma düzeyindenklinik uygulama aşamasına kadar hızlı akabileceği birbilgi yolu olmalıdır. Ayrıca kalitenin sürekli dış gözlemlekontrol edilmesi de tecrübeyle sabit bir gerekliliktir. Buda objektif bilginin gözlem ve denetimini sağlayacakgüvenli bir bilgi yolu gerektirir. Kısacası, kaliteli bir sağlık

24


hizmetini sürdürebilmenin yolu, bütün sağlık sisteminingözlemlenebileceği ve kontrol altında tutulabileceği,hizmeti alanlara hangi sunucunun daha kaliteli, hangisinindaha düşük düzeyde hizmet verdiğini gösterme yeteneğinesahip bir bilgi sisteminden geçmektedir. Bu tür bilgilerindüzenli olarak kamuoyu ile paylaşılması, düşük kalitedehizmet üreten sağlık kuruluşlarını yönlendirecek ve enazından onları ülke ortalamalarına doğru itici roloynayacaktır. Böyle bir bilginin geri bildirimi sağlıksisteminin en etkili iç denetim ve düzenleme mekanizmasınıoluşturacaktır.

Bu amaçlara tam olarak hizmet edebilecek bir sağlıkbilgi sistemi henüz dünyada hiçbir ülke tarafındankurulabilmiş değildir (9). Buna yeterince kaynak ayıranülkeler olmakla birlikte, sorunun sadece parasal kaynakve teknik alt yapı olmadığı; hasta ve sağlık personelindenbaşlayarak sağlıkla ilgili bütün organizasyonların böylebir bilgi sistemine uyumunun zaman alıcı olduğuunutulmamalıdır.

4.7-Arz ve Talep DengesizliğiOECD ülkelerinde yıllık ortalama doktora başvuru

sayısı 6,9'dur (13). Ulusal Sağlık Hesapları'na göre buoran ülkemizde 2000 yılında 4,2 dir (14). Bu sayının hergeçen gün artmakta olduğunu ileri sürmek kehanetolmayacaktır. Zira sağlık hizmetine kolay erişim ve ceptendüşük harcama “doktor/hastane alışverişi” denen aşırıbaşvuruyu teşvik etmektedir. Ekonomik gelişme, ulaşımve iletişim imkânlarının artması, başvuru artışına etkiliönemli unsurlardır. Özellikle son birkaç yılda SağlıktaDönüşüm Programı kapsamında sağlık alanındaki hızlıdeğişimlerin bu sonucu doğurması doğaldır.

Hastaların doktor seçme özgürlüğünün sınırsızolması, bu seçimleri için hastaların caydırıcı düzeyde katkıpayı ödemek sorumluluğu taşımaması; hastane vedoktorların hastaların başvuruları temelli bir rekabetesokulması, bilinen “şıp-şak” 3-4 dakikalık muayenelerlesonuçlanmaktadır. Böyle bir uygulamanın yanlış tanı, eksiktedavi veya uygun tedavilerin gecikmesi gibi istenmeyensonuçlar doğurması kaçınılmazdır (15).

25


Dünya Sağlık Örgütü, muayene süresini (hastanındoktorla birlikte geçirdiği süre) hastanın ihtiyacına verilencevabın bir göstergesi olarak kabul etmektedir ki bu sağlıksistemi kalitesini gösteren önemli bir boyuttur. Amerika'dabu sürenin ortalama 19-21 dakika arasında olduğubildirilmektedir (16). Bu yüzden bir yandan hastalarınerişimini kolaylaştıracak adımlar atarken, bir yandan daaşırı talebi frenleyecek mekanizmalar geliştirmekgerekmektedir. Diğer yandan, ülkedeki bütün hekimlerinsistemde aktif olarak yer aldığı ve talebi karşılamak içinyükün olabildiğince eşit paylaşıldığı bir yapı oluşturulması,hastaların hekimlere yaygın dağılımını ve böylece hastabaşına daha fazla zaman ayırma imkânını sağlayacaktır.

Burada sağlık hizmetlerinde kalite beklenirken enönemli girdilerden olan sağlığa ilişkin insan gücününyeterliliği önemli bir husus olarak önümüze çıkmaktadır.Nüfus başına doktor ve hemşire sayıları bu açıdan sonderece önemlidir. Özellikle yatak başına hemşire sayısıklinik bakım kalitesinin önemli bir ölçütüdür. Türkiye'deyatak başına 0,5 hemşire düşmektedir. Bu seviyeye SağlıkBakanlığı'nın son zamanlardaki sözleşmeli personelpolitikaları sayesinde ulaşılabilmiştir. Bu oran, Tayvan'da0.62, (9). Japonya'da 7,9 dur (17). Amerika'da 1000 kişiye2,3 doktor düşmektedir (18). OECD ülkelerinde ortalama1000 kişiye 2,9 doktor düşerken, bu sayı Avrupa'da dahayüksektir (13). Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi'ndebulunan 52 ülke arasında Türkiye 1000 kişi başına 1,4doktorla sonuncu sırada yer almaktadır.

Gelişmiş ve gelişmekte olan birçok ülke örnekleriile kıyaslandığında ülkemizde görev yapmakta olan doktorve hemşirelerin ne derecede az sayıda olduğu görülmektedir.Böyle bir kadroyla muayenede hastalara daha uzun zamanayrıldığı, hasta bakımında güler yüzle ilgilenen hemşirelerinhastalara sahip çıktığı, özlenen kalitede bir sağlık hizmetiverilebilmesinin ne derecede mümkün olduğu tartışılmakzorundadır.

Bu gerçekle yüz yüze olmak, kaliteli sağlık hizmetivermek adına hastaların bir kısmını sağlık hizmetindenmahrum etmek anlamına gelmemelidir. Sosyal devlet olmaiddiası, bütün vatandaşlarımızın sağlık hizmetlerine

26


kolay erişimi ve ihtiyaçları oranında yararlanmalarısorumluluğunu bize yüklemektedir. Başta doktor olmaküzere sağlık personelinin yeterli sayıya çıkarılması uzunvadeli bir çözüm olmakla birlikte, bugün için en azındanpersonelimizin zamanını azami düzeyde değerlendirmekzorundayız. Bu yüzden özellikle doktorların vaktini en iyişekilde değerlendireceği; hemen her doktorun sistemde eşzamanlı görevine aktif olarak sahip çıkacağı, hizmetsunacağı bir ortamı oluşturmak gerekmektedir.

Böyle dinamik bir çalışma ortamının sadecetalimatlarla, mevzuat değişiklikleri ile oluşması mümkündeğildir. İşte performans değerlendirmesi ve buna dayalıödeme mekanizmaları, bu ortamı oluşturacak olanmotivasyonun aracı olarak kullanılmak istenmektedir.Sağlık dışı sektörlerin bu uygulamayı kabulde zorlanmasıda, bu arz ve talep dengesizliğini fark edememelerindendir.Bütün doktorların sistemde aktif olarak yer aldığı ve talebikarşılamak için yükün olabildiğince eşit paylaşıldığı nokta,hastaya en fazla sürenin ayrılabildiği noktadır. Yani mevcutdurumda, kaliteli bir sağlık hizmetinin ilk adımı için bilebuna ihtiyaç vardır.

27


28


5. SAĞLIKTA PERFORMANS YÖNETİMİ

Sağlık bakımında etkililiği ve kaliteyi arttırmak vedaha iyi sağlık çıktısı elde etmek için gittikçe artan orandaperformans yönetimlerine ağırlık verilmektedir. Bu konudafarklı ülkelerde arayışlar sürmekte, farklı modellerönerilmektedir. Bir örnek vermek gerekirse, Kanada,Ontario hükûmetinin uygulamaları oldukça ilgi çekicidir.Ontario'da yerel sağlık idarecileri, Ontario Hastane Derneğiile birlikte bir proje geliştirerek, hastaneleri derecelemekve birbiriyle kıyaslamak üzere dört alanda kapsamlı birperformans belirleyiciler seti hazırlamışlardır. Buperformans ölçüm alanları, finansal performans, hastamemnuniyeti, klinik uygulamalar ve çıktılar ile sisteminbütünlüğü ve değişkenliğini kapsamaktadır. Bu alanlardaperformans ölçülerek yıllık raporlar hazırlanmakta vekamuoyu ile paylaşılmaktadır. Bu şekilde kurum olarakhastanelerin performans yönetimine geçmesi ve böyleceorganizasyon ve yönetim açısından iyileştirilmelerihedeflenmektedir. Başlangıçta bu projede hastanelereyapılan ödemelerin performansla bir ilişkisi kurulmamıştır.Ancak, hastaların performansı iyi olan hastanelere kayması,dolaylı olarak finans akışını da etkilemektedir (19).

Performans ölçüm alanlarından finansal performansölçütleri birim maliyetler, hasta yatış günleri, işletmesermayesi ve hasta bakım saatlerinin maliyeti gibi hususlarıiçermektedir. Hasta memnuniyeti ölçütleri arasında sağlıkbakımının çıktıları ile servis bakımı, doktor bakımı, evdebakım ve destek bakım hizmetleri yer almaktadır. Klinikuygulama ve çıktıların ölçülmesinde koroner anjiyografiyeerişim; akut myokard enfarktüsü nedeniyle mükerrerbaşvurular, komplikasyonlar, günübirlik cerrahi oranı vehisterektomi sonrası başvurular ele alınmaktadır. Sistembütünlüğünü gösteren performans ölçütleri olarakklinik bilgi teknolojileri, klinik veri toplanması, bilgikullanılmasının yoğunluğu, bakım hizmetlerininsürekliliği ve koordinasyonu, hastane dışındaki diğerhizmet sunucu ve kuruluşlarla iş birliği yeteneği gibihususlar değerlendirilmektedir (19,20).

29


Performans değerlendirilmesi çabaları sadecehastanelerle sınırlı değildir. Performansın ödüllendirilmesikoruyucu sağlık hizmetlerinde de dikkate alınmıştır.Ontario'da koruyucu sağlık hizmetlerini ve kronik hastalıkyönetimini teşvik etmek amacıyla bir Aile Sağlığı Ağıödüllendirme sistemi oluşturulmuştur (21). Bu sistem,kayıt olan her hasta başına yapılan ödemeye ilave olarak,verilen birçok hizmete karşılık yerel tarifelerin belli biroranında hizmet başı ödenmesi; hedeflenen koruyucusağlık hizmetleri başarısı için ayrıca prim verilmesi ileyeni hasta kaydedilmesinin, sürekli tıp eğitiminin, bazıpratik uygulamaların ve hemşirelik hizmetlerinin ayrıcaödüllendirilmesi esasına dayanmaktadır (20,22).

Karar vermek için bilmek, bilgiye sahip olmak gerekir.Bilgi için sağlam, güvenilir veriye ihtiyaç vardır. Veriancak ölçülebilir, analiz edilebilir formatta ise bilgiyedönüştürülebilir; aksi takdirde veri kirliliği veya sonuçtakararlara etki gücü olmayan bilgi kirliliğinden söz edebiliriz.Sağlık emekçilerinin daha verimli işler yapmasını sağlamakve kaliteli hizmet sunumunu teşvik etmek için ölçülebilirhizmet tanımlamaları yapılmak zorundadır. Performansyönetimi için bu tanımlamaların tartışmaya fırsatvermeyecek şekilde net olarak yapılmış olması gerekir.Bu amacı gerçekleştirmek için farklı performans ölçütleriüzerinde durulmaktadır. Hizmet sunulan insanlarınmutluluğunu sağlamak, daha iyi bir sağlık düzeyi (çıktı)elde etmek, iyi tanımlanmış kaliteli bir sağlık hizmetsunum sürecine uymak, bu hizmeti sunmak için kullanılanalt yapı, insan ve malzeme kaynaklarında (girdi)tanımlanmış normları yerine getirmek bu ölçütlerinbaşlıcalarıdır. Performans ölçütü olarak bunların hangisikullanılırsa kullanılsın eleştirel yaklaşımlardankurtulabilmek mümkün değildir. Her birinin avantaj vedezavantajları vardır. Bu yüzden hakkaniyetli birperformans ölçümünü gerçekleştirmek isteyen sağlıkpolitikacıları, bu ölçütlerin hepsini bir arada kullanabilecekbir sistem tasarlama eğilimindedirler. Sözünü ettiğimiz buölçütler,aşağıda ayrı ayrı ele alınmaktadır.

30


5.1. Sağlık Hizmetlerinde Performans Ölçütleria) İnsanın mutluluğunun sağlanması (hasta

memnuniyeti)İnsanın mutluluğunun sağlanması rekabetçi

sistemlerin en önemli araçlarından biridir. Sağlık hizmetialanında bunun somut uygulaması hasta memnuniyetininsağlanmasıdır. Sağlık hizmetlerine serbest piyasaanlayışı ile yaklaşım, sağlık sisteminin kalitesini önceliklenihai çıktı ölçütü ile belirleme eğilimindedir. Bu ölçüt,memnuniyetin nasıl oluşturulduğuna bakmaksızınsağlık hizmetinden yararlananların klinik bulgulardanveya yaratılan ortamdan ne kadar mutlu olduğudur.Performansı ödüllendirme ölçütlerinin belirlenmesindehasta memnuniyeti mutlaka dikkate alınmalıdır. Ancaksadece hastanın algısına dayanan bir ölçüm, bilgiasimetrisinin çok fazla olduğu sağlık alanında ve özellikleeğitim düzeyinin düşük olduğu toplumlarda yeterli olamaz(5).

b) Daha iyi bir sağlık düzeyine erişilmesi (sağlıkçıktıları)

Sağlık çıktısı, hizmet alanın o hizmet sonucundadaha iyi bir sağlık düzeyine ulaşması olarak kabul edilebilir.Daha iyi bir sağlık düzeyi için kişinin ruhen ve bedeneniyilik halinin yükselmesi gerektiğine göre, “sağlık çıktısı”klinik sonuçlarla hasta memnuniyetinin birlikte ele alınmasısonucunda belirlenen bir ölçüt olarak algılanabilir. Yüksekkalitedeki çıktıların karşılığının ödenmesi performansagöre ödemenin en makul yöntemi gibi görünmektedir.Ancak çıktı yaklaşımında iki temel problem karşımızaçıkmaktadır. Birincisi, “sağlık çıktıları” hastaların davranışbiçimleri ve yaşama ortamları gibi sağlık sisteminin kontrolve denetimi dışındaki birçok faktör tarafındanetkilenebilmektedir. Çıktıya dayalı bir performans ölçümsisteminde bu faktörlerin dikkatlice ayıklanması gerekir.Eğer sağlık sisteminin kontrolü dışındaki etkili faktörleriçin yeterli istatistiksel ayarlama yapılamazsa, sağlıkçıktılarına dayalı ödeme yapılması ile uyum sorunu olanve olumsuz çevre şartlarında yaşayan hastalarla ilgilenmekdurumunda kalan hizmet sunucuları cezalandırılmışolacaktır (5).

31


Diğer yandan tanı konma ve tedavi aşamasında birçokolgu birden fazla doktor, laboratuvar ve görüntülemesistemleri gibi farklı tıbbi disiplinlerle muhatap olmaktadır.Çıktıya her birinin farklı oranlarda katkısı vardır. Buyüzden özgün sağlık çıktılarının ölçülebilmesi vedeğerlendirilebilmesi çok kolay değildir (23). Hizmetiölçülecek bütün doktorlar, aynı klinikte veya hastanedeise bütün bir performans değerlendirmesi yapılarak kurumödüllendirilebilir, ama tek tek doktorları veya diğer sağlıkçalışanlarını ödüllendirmek mümkün değildir.

Çıktıya dayalı performans ölçümünün teorik yaklaşımıkonusunda farklı tartışmalar bulunmamakla birlikte, bununişleyişi hususunda tereddütler vardır. Performansınödüllendirilmesi için çıktının analizinin tatminkâr biryöntemi bulunmak zorundadır. Önde gelen Amerikalıkalite kontrol bilimcisi David Eddy'e göre kötü tasarlanmışbir çıktı ölçümü, sistemi iyileştirmekten ziyade ona zararverecektir (24).

c) Hizmet sunum sürecinin ödüllendirilmesi (süreçölçümü)

Hizmet sunum sürecinin ölçüt olarak kullanılmasındabelirlenmiş normlar ve kanıta dayalı tanı ve tedavi rehberleridoğrultusunda işlem yapmak gibi sağlık hizmeti üretilirkentakip edilen sürecin denetlenmesi ve değerlendirilmesihedeflenmektedir. Performansa göre ödeme için belki deen pratik yaklaşım, sağlık bakım hizmetinin verilmesisürecine odaklanarak kanıta dayalı iyi klinik uygulamalarıödüllendirmektir. Ancak, dikkat edilmesi gereken husus,belirli bir sağlık çıktısının, bilinen bir hastaya uygulananbilinen bir tedaviye bağlı olmayabileceğidir. Bu yüzdendiğer bütün dış etkenlerin eşit olması koşuluyla, ancakbütünüyle bir sağlık bakım hizmeti sürecinin yüksekkalitedeki çıktıyı sağlayabileceği varsayılmaktadır. Ne varki, durumun böyle olduğuna ilişkin kanıtlar oldukça zayıfkalmaktadır. Zira, dış etkenleri eşitlemeyi başarsak bileolguların tepkimeleri her zaman aynı olmamaktadır. Sürecedayalı performans ölçümlerinin birçok sorunları da birliktetaşıdığı görülmektedir (5).

32


Steinberg ve Luce, bir makalesinde, sürece dayalıperformans ödemesi sistemlerinde köşe taşını oluşturantanı ve tedavi rehberlerinin bizzat kendilerinin metodolojikaçıdan sağlık çıktısına yönelik tutarsız çalışmalaradayandığını ve çok değişkenlik gösterdiğini ilerisürmektedirler (25). Farklı tıbbi uygulamalarla ilgili kanıtadayalı çıktı çalışmalarının analizi ile ilgili bir çalışmada,çıktı kalitesini değerlendirmek üzere 121 farklı yaklaşımkullanılmış ve bu değerlendirme yöntemlerinden sadece19 tanesi bu tür analizlere uygun yüksek kaliteyi ölçebilirbulunmuştur (25). Bu çalışmaya göre, belirli bir iyi klinikuygulamanın arka planını oluşturan verinin gücünü tayinetmek, sanıldığının çok ötesinde karmaşık bir yapı arzetmektedir. Bu yüzden de genellikle iyi bir klinik uygulamasürecinin kanıta dayalı yapısını değerlendirirken boşluklaroluşmakta ve oluşan bu boşluklar genellikle sübjektifkanaatlerle tamamlanmak zorunda kalınmaktadır. Budurum, süreç ölçümünün objektifliğine gölgedüşürmektedir.

Alan Garber, klinik süreçlerinin değerlendirilmesineyarayan rehberlerin çoğunun, doktorlara yeterince takdirhakkı tanıyacak şekilde esnek yazılmış uzun metinlerolduğunu belirtmektedir. Yazara göre bu rehberlerintartışmalı performans ölçüm kıstasları yerine kullanılmasıçok sağlıklı değildir (5,23).

d) Alt yapının ve girdilerin kalitesi (girdi analizi)İyi klinik uygulama rehberlerinden başka, sağlık

hizmetlerinin sunulması sürecinde görev alan bilişim altyapısı ile malzeme ve insan kaynakları gibi girdilerinkalitesinin ölçümüne dayalı bir performans ölçüm sistemide tartışılmaktadır. Bu yaklaşım, Amerika'da 160 büyüksağlık hizmeti ödeyici kurumunun oluşturduğu birlik (LeapFrog Group) tarafından geliştirilmiştir. Bu gruba üyekuruluşlar, hastanelere ödeme yaparken doktor kayıt veorderlerinin bilgisayar ortamında yapılması; yoğun bakımdagörev alan sağlık personeli ile doktor sayısı ve hastaneyekanıta dayalı sevk yapılması gibi kalite artırıcı süreçlerebakmaktadır (26). Ancak ne var ki, bu grubun Amerikan

33


sağlık sistemindeki etkisi kurulduğu yıl olan 2000'den buyana gittikçe azalmaktadır (5). Kaldı ki, bütün bu alt yapıve girdilerin istenen düzeyde olması, her zaman kalitelibir sağlık hizmeti çıktısının elde edileceği anlamınagelmemektedir.

34


6 . P E R F O R M A N S A G Ö R E Ö D E M ESİSTEMLERİ ve ZORLUKLARI

Sağlık hizmetlerinin finansmanında hizmet başına,vizite başına, gün başına, vaka başına ödeme ile kalemedayalı bütçeleme ve global bütçeleme gibi farklı ödemeyöntemleri kullanılmaktadır. Hangi ödeme yöntemi olursaolsun, bazı temel prensipler korunmalıdır. Öncelikle, bellibir amaçla kullanılacak olan hizmet fiyatı veya bütçe,beklenen hizmetin maliyetini karşılamalı ve hatta araştırmave geliştirme için bir artı değer payı da sağlamalıdır. İkinciolarak, hizmet sunuculara geri ödeme yapılmak üzerehazırlanan tarifeler, bazı hizmet kalemlerinde orantısız birşekilde kâr bırakacak şekilde yüksek olmamalıdır. Sadececezbedici bir yöntem olarak koruyucu sağlık hizmetleri gibibazı hizmetleri özendirmek için istisnai bir şekilde fazlakârlı hâle getirmek, stratejik olarak kabul edilebilir. Üçüncüolarak, hizmet başına ödeme, bütçeleme veya başkayöntemlerden hangisi olursa olsun ödeme sistemleri, rutinödemelere ilave olarak yüksek kalitedeki hizmetleri ayrıcaölçmeli, puanlanmalı ve bunların ödüllendirilmesine fırsattanıyacak şekilde tasarlanmalıdır (9-27).

Daha kaliteli ve daha fazla hizmete ihtiyaç duyulanalanlarda hizmetin verimliliğini artırmak için reformgirişimleri olmaktadır. Bu yüzden sağlıkta reform arayışlarıneredeyse bitmeyen bir süreç olarak ülkelerin gündeminimeşgul etmektedir. Hizmet sunan kişilerin veyaorganizasyonun bir bütün olarak daha iyisini yapması içinbir sebep olmadıkça gelişim, beklenen ve ihtiyaca cevapverecek düzeyde olamayacaktır. Hâlbuki tanı ve tedaviaraçlarının hızla geliştiği, sağlık hizmet talep türü vemiktarının hızla arttığı, ortalama ömür uzadıkça daha fazlasağlık hizmetine ihtiyaç duyulduğu ve insanların sağlıkhizmetini artık daha kaliteli bir hayat için talep ettikleri birçağda sağlık hizmet sektöründe hızlı bir değişime ihtiyaçvardır. Hantal olan işletmeyi harekete geçirmenin etkili biryolunun finansmanın performansla ilişkilendirilmesi olduğubilinen bir gerçektir. Böylece performansa göre ödemesistemi diğer sektörlerde olduğundan çok daha fazla sağlıksektörünün gündeminde yer almaktadır.

Performansa göre ödemeden bahsedilince ilk bakıştahizmet veren sağlık kuruluşuna veya doktorlar başta olmaküzere sağlık personeline “üretkenlikleri” oranında ücret

35

Performansa Göre Ödeme Sistemleri ve Zorluklar›

ödenmesi akla gelmektedir (28). Bu yüzden de girişimler,hemen eleştirel yaklaşımlara muhatap olmaktadır. Buradaüretkenlikten anlaşılan, verilen sağlık hizmetinin kalitesideğil, hacmidir. Üretkenlik olarak sadece niceliğin anlaşıldığıböyle bir sistem, sağlık hizmetine yönelik talep artışınındoktorlar tarafından teşvik edilmesini sağlayacaktır. Dahafazla hizmetin ödüllendirilmesi, doktorların ve hastaneleringelir getirici hastaları kabul etme yönünde rekabetegirmelerine yol açacaktır (9). Bu yüzden ekonomik önceliklihasta profili oluşturmamak, sistemin öncelikleri arasındaolmak zorundadır.

Arzın talebi karşılamaya yetmediği durumlarda böylebir sistem kolay tolere edilebilir ve bu durum sonuç alıcıdır.Bu tür sistemler arzı sürekli artırıcı yönde teşvik oluşturur.Bu başlangıçta istenen bir durumdur. Ancak, arz talebiyeterli derecede karşılar duruma geldiğinde sisteminkontrolsüzlüğü sorun oluşturacak ve kalite açısındanistenmeyen durumlar ortaya çıkacaktır. Bu açıdanperformansa göre ödeme sistemlerinde kalite unsurlarımutlaka yer almalıdır.

Yukarıda değindiğimiz gibi farklı performans ölçütleritanımlanmış olmasına rağmen, hiç birinin mutlak doğruolduğuna dair kanıta dayalı bir veri yoktur. Genellikle buölçütlerin bir arada değerlendirildiği karmaşık yapılaroluşturulmaktadır. İster tek başına, isterse birçoğunu birarada barındıran karmaşık bir yapı içinde olsun, hangiperformans ölçüm yöntemini kullanırsak kullanalım,uygulama esnasında cevaplanması gereken birçok sorukarşımıza çıkmaktadır.

Ampirik olmaktan öteye geçemeyen performansölçütleri ne derece güvenilirdir? Yüksek kalitede sunulduğugözlenen bir sağlık hizmetine karşılık ödüllendirilecekkurum veya kişi, tam olarak kim olacaktır? Bu kişilerinödüllendirilmesinde sınır nereye kadar genişletilebilir?Performans ölçümü rekabetçi, yarışmacı mı olmalı, yoksasabit rekabete açık olmayan bir düzey mi esas alınmalıdır?Kalite ölçütlerine göre düşük kalitede olduğu görülenhizmetler tamamen dışlanmalı ve bedeli ödenmemeli midir?Performansa göre ödeme yapılmasının enflasyonist etkitehlikesine karşılık bütçe kısıtlanması yapılmalı mıdır?

Bu sorulara verilecek cevaplar performansa göreödeme sistemlerinden beklenen etki düzeyinin kaderindeönemli derecede rol oynayacaktır. Şu da özellikle

36


bilinmelidir ki; sağlık bakımında, olumsuz etkilere yolaçmayan hiç bir ödeme sistemi henüz geliştirilebilmişdeğildir.

6.1 Ampirik Olan Ölçütler Ne Derece Güvenilirdir?Performansa göre ödeme yapabilmek için dikkate

alınabilecek farklı ölçütler yukarıda detaylı bir şekilde elealınmıştı. Bu ölçütlerden ister hasta memnuniyeti, isterçıktının kalitesi, isterse sürecin kalite ve güvenirliği veyaaltyapı ve girdileri dikkate alınsın, bunların hemen hepsiningüvenirlik ve objektivite açısından tartışmalı, netölçülemeyen, ampirik yöntemler olduğu bilinmektedir. Buaçıdan bakıldığında sağlık hizmetlerinde kalite veperformansın ödüllendirilmesinin mutlak adaleti sağlamayayetmeyeceği görülmektedir. Mutlak adalet arayışınıngerçekleştirilemeyecek olması, ödüllendirmedenvazgeçilmesi gibi bir sonuç doğurmamalıdır. Zira bu, sözünüettiğimiz bütün hedeflerden vazgeçmek anlamına gelecektir.

6.2 Kimler Ödüllendirilmelidir?Aslında performans nedeniyle ödüllendirilmesi gereken

hedefin sağlık hizmetini sunanlar olduğu gibi basit bir cevapaklınıza gelebilir. Bu bir hastane olarak kısmen kolaydeğerlendirilebilse de bunu çalışanlar düzeyinde ayrıştırmako kadar kolay değildir. Bir hizmette her türlü destekhizmetleri elemanına, hemşiresine, doktoruna ve hattakurumun yöneticisine kadar birçok kişi pay sahibi olmaktadır.Bunlar arasındaki paylaşım zorluğu bir yana, yüksek kalitedebir sağlık hizmetinin ödüllendirilmesinde hastaların dahedef alınması görüşü yabana atılamaz. Daha iyi hizmetveren hastaneleri tercih etmesi, bunlar için daha az sağlıkharcamasına sebep olabilmesi gibi nedenlerle hastalarınödüllendirilmesi de geri ödeme kuruluşlarının gündemindeyer almaktadır. Hiçbir performans ölçütü, hastanın bizzattercihleriyle yönlendirdiği ekonomik dürtü kadar etkiliolamamaktadır. Bu yüzden sağlık hizmet sunucularınadoğrudan performans ölçütlerine göre ödeme yapmak yerinehasta üzerinden dolaylı olarak ödeme yapmanın daha etkiliolacağı ileri sürülmektedir (5).

6.3 Ödüllendirmenin Derecesi Ne Olmalıdır?Her hizmetin bir bedeli vardır. Bu bedel maliyetle

ilgili olduğu kadar, arzu edilen hizmete hizmet sunucuyuzorlayacak dürtüyü güçlendirecek yeterlikte bir teşvikle de

37


ilgilidir. Kurumdan ziyade kişilerin performansıödüllendirilirken bu husus daha fazla ortaya çıkar; ziraemek ölçütleri daha fazla görecelidir. Performans karşılığındayapılan ödeme, aynı performansın daha ileriye götürülmesi,ya da en azından korunmasını teşvik edecek düzeydeolmalıdır. Kıyaslayacak başka ölçütler yoksa tekrarlayanyüksek ödemeler kanıksanır ve performans için yeterli dürtüolma özelliğini kaybeder. Bu yüzden yüksek performanslaortaya çıkan kaliteli hizmetin ödüllendirilmesi, performansındeğişkenliğinden etkilenmeli ve bu durum hizmet sunanlarayansımalıdır. Ödüllendirme derecesinin motivasyona etkietmeyecek düşüklükte olması da sistemi iyileştirmek içinyeterli olmayacaktır.

6.4 Rekabetçi Olan ve Rekabetçi OlmayanÖdüllendirmeler

Finansal dürtülerin performans üzerindeki gücü,kısmen performansa göre yapılan ödemenin rekabetçi olupolmaması ile ilgilidir. Rekabetçi bir uygulamada belirlisayıda hizmet sunucu sabit ve az sayıdaki ödülü paylaşmakiçin yarışırlar ve sadece az bir kısmı kazanarak bunu eldeeder. Rekabetçi olmayan bir uygulamada hizmet sunanlar,önceden tayin edilen bir performans sınırını aşmaları hâlindeödüllendirilirler. Sabit bir ödeme bütçesi olduğunda, nekadar fazla kişi çıtayı aşarsa kazanılan pay o derece küçükolacaktır. Bu da artan performans oranında performansınfinansal dürtüsünün azalması anlamına gelir (5). Artanperformansa rağmen hastanelerimize geri ödemekuruluşlarınca ödenen paranın kısılması ve hatta ödenmemesibu tehlikeli sonucu doğurmaktadır.

6.5 Düşük Kalitede Sunulan Hizmetler TamamenDışlanmalı mıdır?

Yüksek performans gösteren, kaliteli sağlık hizmetiüreten kurum ve kişilerin ödüllendirilmesi, tartışmasız kabulgören bir olgudur. Peki, bu duruma ayak uyduramayankurum veya kişilerin cezalandırılması, göz ardı edilmesi,sistem dışına itilmesi mümkün müdür? Ya da böyle biryaklaşım ne derece doğru olur? İlk bakışta bu durummümkün gibi görülse de, tüm toplumun sağlık hizmetialmasını hedefleyen hiçbir sağlık sistemi bunu gözealamayacaktır. Doktorların, hemşirelerin ve sağlıkkuruluşlarının sayısı ve fonksiyonel kapasiteleri toplumunsağlık hizmeti talebini kaliteli bir şekilde tamamen

38


karşılamalı ve hatta yeterli kalite ve performansısağlayamayanların sistem dışına çıkarılmasına fırsattanıyacak hizmet fazlalığı olmalıdır. Bu, ancak hastalarınhizmet almak için beklediği bir sistemde değil, sağlıkhizmeti sunanların bunun için hasta beklediği bir sistemdemümkün olabilecektir. Sınırlı sayıda kişinin sağlıkgüvencesini üstlenen özel sigorta kuruluşlarının hizmetsunucular arasında ayırım yaparak bir kısmını dışlamasıher zaman mümkündür. Ancak, bütün bir toplumu şemsiyesialtına alan sosyal bir sağlık sigortacılığının sorumluluğudüşünüldüğünde bunun çok kolay olmadığı görülecektir.

6.6 Bütçe KısıtlılığıSağlık hizmetlerinin finansmanında hangi ödeme

yöntemi kullanılırsa kullanılsın ayrılan bütçenin büyüklüğüsistemin ana çatısını oluşturmaktadır. Bütçe oluşturulurkenyukarıda belirtilen temel prensipler göz ardı edilirse, ortayaçıkan sorunları ödeme yöntemleri ile ilişkilendirmek doğrubir yaklaşım olmaz. Eğer sağlık hizmeti sunan hemşire,doktor veya kurumlardan beklenen hizmetin belirlenenfiyatı gerçekçi bir şekilde o hizmetin maliyetini karşılamazsadoğal olarak hizmet kayması olacaktır. Yani aynı hastadaha karşılanabilir maliyetli tanı ve tedavi uygulamalarınadoğru yönlendirilecektir. Ya da tıbbi gereklilik kaçınılmazsa,hizmet sunucu, açığı kapatacak yöntem arayışına girmekzorunda kalacaktır. Her iki durumda da kaliteden, verimlihizmetten bahsetmek söz konusu değildir. Eğer bu türsapmalar sağlık hizmet çıktısına olumsuz olarak yansırsa,sağlık harcamasındaki kısıtlama ironik bir şekilde sağlıkharcamasının artışı ile sonuçlanabilir.

Sağlıkta ödemenin sistemi yöneten önemli kontroldüğmelerinden biri olduğu bilinmektedir Sağlıkhizmetlerinde geri ödeme, sistemi kontrol eden önemli birkontrol düğmesidir (2). Bu kontrol düğmesi, sisteminperformansını yönetebilecek önemli bir araçtır. Özellikleihtiyaç duyulan hizmet alanları, sağlık teşvikleri, koruyucusağlık uygulamaları, bu kontrol düğmesi ile cazip hâlegetirilerek hizmet sunucuları yönlendirilebilir. Bütçeninbilinçsiz kısılması veya dengesiz ödeme tarifeleriuygulanması sağlık hizmetlerini kontrol edilebilir veyönetilebilir olmaktan çıkarır.

Performansa dayalı ödeme sistemleri, bütçe kısıtlılığıaçısından dirençle karşılaşmaktadır. Ortaya konanperformans ölçütleri motivasyonu artıracak, tereddütleri

39


giderecek gücü taşımazsa politik olarak sistemi uygulamakzor olacaktır. Düşük kaliteli hizmet üreten performansıdüşük kişi veya kurumlara ödeme kısılarak kısmencezalandırma uygulanmasının, sağlık harcamalarındakısmen yükü hafifleteceği düşünülebilir. Ancak, bu durumdakuruma ayrılan bütçenin kısıtlılığının etkin güç olarak ortayaçıkması, o kurumdaki performans geliştirme sistemlerinibaltalayacaktır.

Bütçeye gelen yük ne oranda olursa olsun, bütçesınırlamasının gücü yüksek performansa verilecek ödülünbüyüklüğünü etkisiz hâle getirecek düzeye ulaştığındasistem beklenen yararı sağlamayacaktır.

Sağlık harcamaları ile performans arasındatanımlanabilecek ilişkinin birkaç alternatifi vardır (2). Birincialternatif, tasarrufu ön planda tutar. Sağlık hizmetleriningeldiği noktada sonucu ne olursa olsun masraflardüşürülmelidir. Bunun için performansın düşük olmasıtercih edilir. İkinci alternatif bu kadar acımasız değildir.Burada da sonuca çok önem verilmez, ama düşük performansbir tercih de değildir. Sonuca bakılmaksızın mümkünolduğunca tasarruf hedeflenebilir. Bu ilk iki alternatif,genellikle ekonomik darboğazda olan ülkelerde ekonomiyidüzeltme sorumluluğu üstlenmiş maliyecilerin yaklaşımıdır.

Üçüncü alternatif hem performansı yükseltmek, hemde masrafları azaltmak için verimlilik yollarının aranmasıdır.Yani ekonomik kaygı ile sağlıkta performans kaygısı eşitağırlıkta olmaktadır. Dördüncü alternatife göre ise mevcutbütçe sınırlarında performansı olabilecek maksimum düzeyegetirmek istenir. Yani bütçe sınırlılığı bir olgu olarak ortadadurmakla birlikte sağlıkta performansı artırma hedefi önplandadır. Bu iki alternatif ilişki, sağlık politikaları ile sağlıkekonomistlerinin birlikte sınırlı ülke gerçeklerine rağmensağlığı daha ileriye götürebilme uğraşında öne çıkanyaklaşımlardır.

Beşinci alternatif olarak ekonomik kaygı bir yanabırakılır ve performansı artırmak için belirlenenden dahafazla harcama yapmaya razı olunabilir. Bu durum sağlığıtamamen ön plana alan, önceleyen, bunun için bir bedelödemek gerekiyorsa bunu üstlenmeyi göze alan bir yaklaşımıgösterir. Bu alternatiflerden hangisinin tercih edildiği, sistemperformansının kaderi ile yakından ilgilidir. Unutulmamalıdırki, sağlık harcamalarındaki aşırı tasarruf, bizzat “sağlığıntasarrufuna” yol açarsa, ödenmesi zor olan ağır bedellerlekarşımıza çıkabilir.

40


7. PERFORMANSA GÖRE ÖDEMEYİBÜTÜNLEYEN UNSURLAR

Performansa göre ödeme sistemi diğer dinamiklerdenbağımsız bir sistem gibi ele alınırsa, sağlık hizmetlerindeerişimde adaletin sağlanması; kalite arayışı ve maliyetkontrolü gibi sağlığa yönelik politika yapıcılarının anagündem maddelerinin ağır yükünün yeterincekaldırılamayacağı görülebilir. Sağlık bakım hizmetlerindeönemli olan birçok günlük rutin işler performans ölçütleriiçine alınamayacaktır. Bu açıdan sistemi iyileştirmeyi birbütün içinde değerlendirmek ve performans ölçümü vebuna göre ödüllendirme yöntemini tek başına çözüm yerine,önemli araçlardan biri olarak görmek daha gerçekçi biryaklaşımdır. Sağlıkta iyi eğitim görmüş, vasıflı, bilgi veahlak açısından donanımlı insan gücü, iyi işleyen bir bilgiişlem alt yapısı; iyi tanımlanmış kanıta dayalı kliniksüreçler, iyi tanımlanmış hizmet ve malzeme veri ambarı,maliyet ve kalite unsurlarının hizmet sunana bir şekildegeri tepkimesinin olması, performansa göre ödeme sistemiile birlikte rol alırsa çok daha etkili olur. Buna profesyonelgüven ve itibar da eklenirse gerçek kaliteli hizmet hedefinedoğru yol almak kolaylaşacaktır.

41

Performansa Göre Ödemeyi Bütünleyen Unsurlar


42

Sa¤l›k Bakanl›¤› Uygulamalar›nda Performansa Göre Ödeme Sistemi

8 . S A Ğ L I K B A K A N L I Ğ IUYGULAMALARINDA PERFORMANSA GÖREÖDEME SİSTEMİ

Sağlık çalışanlarına verimli ve kaliteli bir sağlıkhizmeti verme sorumluluğunu aşılamak ön şart olmaklabirlikte bunun tek başına yeterli olamadığını tecrübelergöstermiştir. Bu sorumluluğun devamını sağlayacak veinsanları sürekli bu sorumluluk alanına itecek modelarayışlarının sağlık politikacılarının gündemini ne denliişgal ettiğini biliyoruz. Sağlık Bakanlığı, son birkaç yıldasağlık sistemimizde hızlı değişikliklere imza atmıştır. Budeğişikliklerde, hizmet verenlerde motivasyonu yüksektutmanın yollarını içinde barındıran, verimli ve kaliteli birsağlık hizmeti ortamını sağlayacak araçları kullanmayeteneğine sahip bir sistem oluşturma gayesi hedefi esasalınmıştır.

Hayata geçirilen bu yeni uygulamaların başında,hizmet sunanların verimli ve kaliteli hizmet sunmalarınıözendirecek bir ödeme ve ücretlendirme yapısını kurmayıamaçlayan performansa göre katkı payı ödemesigelmektedir. 2003 yılının ikinci yarısında 10 hastanedepilot olarak uygulanan performansa göre katkı payıödemesi, 2004 yılından itibaren birinci basamak sağlıkkuruşlarını da kapsayacak şekilde bütün yurttayaygınlaştırılmıştır. Bugüne kadar yürütülmekte olanuygulamanın başlıca 2 evresi mevcuttur. 2004 yılınıkapsayan bir yıllık uygulama, sağlık çalışanlarının vekurumlarımızın yeni duruma uyumunu sağlamış veperformans ölçümünün devamını oluşturacak denetimlerealt yapı hazırlamıştır. Bu değişimler ve birikimlergözlenerek ülkemiz koşullarında kolay ölçülebilir sınırlısayıda kalite ölçütleri denenmiş ve bu ölçütler 2005 yılındauygulamaya eklenmiştir.

8.1 Bireysel Performans ÖlçümüBirinci basamak sağlık kuruluşları ve hastanelerde

yaygınlaştırılan bireysel performansın belirlenmesi vebuna göre katkı payı ödenmesini ön gören yönergelerlebirinci aşamada yürürlüğe konan uygulamada (29,30) yeni

43

ve Türkiye şartlarını gözeten bir model oluşturulmuştur.Emek, yoğun tıbbi hizmetler, ağırlıkları ölçüsünde

puanlandırılmış ve doktorların verdikleri hizmetler aylıkolarak bu puanlar aracılığı ile nicelik açısından ölçülebilirhâle getirilmiştir.

Hekimlerin bireysel hizmetleri olabildiğinceölçülebilir hâle getirilmiş ve hasta hekim ilişkisiningüçlendirilmesi ile hastanın hekim seçmesinin sistemeetkili olması sağlanmıştır.

Sağlık hizmetinin bir ekip hizmeti olduğu gerçeğindenhareketle, hizmeti puanlandırılamayan klinik dışında görevlidoktorlar ve diğer sağlık görevlileri ile yöneticiler kurumunortalama puanına oranla derecelendirilmiştir. Böylecekurumun toplam performansının bütün çalışanlarınayansıması hedeflenmiştir.

Kurumun aylık gelirinden yasal ölçülerde katkı payıolarak çalışanlarına döndürebileceği miktardan her çalışanınkendi puanı ölçüsünde pay alması şeklinde bir düzenlemeyapılmıştır. Bir anlamda çalışanların katkıları oranındakurumunun ürettiği artı değere ortak olmaları sağlanmıştır.

Doktorların puanlarının hesaplanmasında serbestçalışanlarla kamuda tam gün çalışanlar arasında farkoluşturularak tam gün çalışma özendirilmiştir.

Hastane enfeksiyonunu önlemeye yönelik girişimlerin,belirlenen esaslar çerçevesinde düzenli yerine getirilmesikarşılığında ilgili dal hekimleri ödüllendirilmektedir.

Verilen hizmetin nicelik ve niteliğinin iyi bir şekildegözlenmesini sağlamak için iyi bir kayıt ve bilgi sistemigerektiği bilinen bir gerçektir. Aylık verilerin düzenlitoplanabilmesi, çalışanların hizmetlerinin kayıt altınaalınması, bunların geri ödeme kurumlarına iletilmesi vebütün kurumda puan dağılımının gerçekçi ve şeffaf birşekilde hesaplanabilmesi için hastane bilgi sistemleri hızlayaygınlaşmaya başlamıştır. Hastane bilgi sistemlerininkurulması, bu yönergenin bir şartı olmamakla birlikte,doğal bir sonucu olmuştur. Sağlık hizmetleri sayısal olarakilk defa bu ölçüde detaylarıyla kayıt altına alınabilmiştir.

Yönerge doğrudan f inansal performansıölçmemektedir. Ancak, ölçülen puanların parasal değeri,kurumun o ayda ürettiği parasal artı değerle paralel

44


gitmektedir. Bu sebeple bu uygulama, birim maliyetlerindüşürülmesi, cari harcamalarda tasarruf, hasta yatışgünlerinin kontrol altına alınması ve iyileştirici cihaz vealt yapı yatırımlarının artırılması gibi finansal performansadolaylı etkilidir.

Eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik şefi, şefyardımcısı, başasistanlar ve uzmanların hizmet puanlarınayaptıkları bilimsel yayınların belli sayıya ulaşması hâlindepuan ilave edilmektedir. Yine eğitim ve araştırmahastanelerinde klinik şefi ve şef yardımcılarına,uyguladıkları belirlenen düzeydeki teorik ve pratik eğitimiprogramı ile birlikte belgelemeleri karşılığında ilave puanverilmektedir. Böylece bilimsel yayın ve uzmanlık eğitimialanında rekabetçi olmayan performans ölçütlerikullanılmaktadır.

Birinci basamak kuruluşlar için Sağlık Müdürlüğünde,hastanelerin ise kendi bünyelerinde farklı meslektemsilcilerinin katılımı ile oluşturulan komisyonlar,kurumun gelir-gider dengesi ile borç, alacak, nakit durumuve ihtiyaçlarını gözeterek personele dağıtılacak ek ödemetutarını belirlemektedir. Böylece kurumun yönetiminefarklı sınıf ve düzeyden katılım sağlanmakta ve yerindenyönetim yeteneğinin geliştirilmesi teşvik edilmektedir.

Sağlık kuruluşunda yapılan hizmetlerin düzenlikayıt altına alınması ve kurumlara gönderilen faturalarınhatasız düzenlenmesini sağlamak amacıyla, hizmetlerinbelirlenen ilkelere uygunluğu ve bu işlemlerin nitelik venicelik yönünden değerlendirilmesi ve denetlenmesiiçin oluşturulan inceleme heyetleri sayesinde herkuruluşta otokontrol sistemi devreye girmiştir. Performansölçülmesi esnasında tespit edilen olumsuz davranışlarcezalandırılabilmektedir.

Birinci basamak sağlık kuruluşunun merkezlereuzaklığına, ulaşım şartlarına, köy, belde, ilçe, il merkezindebulunmasına ve benzeri kıstaslara göre, yerinde sınıflamayapılarak farklılık oluşturulmuş ve mahrumiyetin karşılığıartı performans olarak yansıtılmıştır.

Birinci basamak sağlık hizmetleri yürütülürken bebekizlem sayısı, gebe izlem sayısı, bağışıklama oranı, yenidoğan tarama testleri ve modern aile planlaması yöntemi

45


kullanma yüzdesi gibi ölçütler de performans ölçütleriolarak kullanılmıştır. Böylece koruyucu sağlık hizmetleriayrıca ödüllendirilerek teşvik edilmiştir.

8.2 Kalite Geliştirme ve Kurumsal PerformansÖlçümü

2005 yılının ikinci yarısında uygulamaya konankurumsal performansın ölçülmesini hedefleyen yönergeile nicelik ölçümüne ve buna dayalı ölçütlere göreperformans değerlendirmesi sistemine nitelik boyutukazandırılmıştır (31). Kurumsal kaliteyi geliştirmeyeyönelik olarak uygulanan yaptırımlar, bir kısmı uluslararasıkabul görmüş hastane kalite ölçütlerini kapsarken, birkısmı da kendi ihtiyaçlarımıza göre şekillendirilmiştir. Buölçütlerin değerlendirilmesi ile hizmet sunan kurumun birbütün olarak performansı ölçülebilmektedir. Bu şekildehastanelerin birbirleriyle sayısal olarak karşılaştırılmasıve hastanelerin belirlenmiş hedeflere olan uzaklıklarınıbilmek mümkün olmaktadır.

Ortaya çıkan nihai performans düzeyi kurumdaçalışanların her biri için belirlenen bireysel performanspuanlarının ek ödeme dönüştürme faktörü olarakişlemektedir. Yani daha önce kurumun ihtiyaçları bir kurultarafından belirlenip yasal sınırda katkı paylaşımı olurken,artık kurumun performans düzeyi bu paylaşılabilecekmiktarı belirleyen çıta görevi görmektedir. Kısacasıkurumsal performansın yüksek olduğu bir birimde, aynıbireysel performans daha fazla ödüllendirilmektedir.Böylece niceliğe verilen ödülün büyüklüğünü nitelikbelirlemektedir.

Kalite ölçümünün zorlukları, karmaşıklığı vebelirsizliklerinden daha önce söz konusu edilmişti. Buaçıdan bakıldığında Bakanlığın bu uygulamasınınmükemmeli yakaladığını ileri sürmek gerçekçi olamaz.Yine de kamu hastanelerimizin birikim, yetenek vekapasiteleri açısından bakıldığında olabildiğince objektifölçütler uygulanmaya çalışılmıştır. Uygulanabilirlik veobjektiflik adına sınırlı bir uygulama yapılmaktadır. Buaçıdan tamamlanmayı bekleyen eksik noktaları vardır.

Bu uygulamada kurumsal performans ölçüm

46


yöntemleri dört başlık altında toplanmıştır. Bunlar,poliklinik hizmetleri, hastane kalite kriterleri, hastane altyapısının ve bazı süreçlerin denetimi ve hastamemnuniyetinin ölçümüdür.

a) Poliklinik HizmetleriHasta muayene hizmetlerine ilişkin olarak her hekime

bir oda tahsisi her ne kadar hastane performans ölçümyöntemi olarak Dünya Sağlık Örgütü tarafındanönerilmemiş olsa da, başlangıçta ülkemiz için uygun birgösterge olarak kabul edilmiştir (32). Hastaların sağlıkhizmetine erişimini kolaylaştıracak adımların önceliklihedefler arasında olduğunu biliyoruz. Doktor açısındanülkemizdeki önemli açığın da farkındayız. Ülkedeki bütünhekimlerin sistemde aktif olarak yer aldığı ve talebikarşılamak için yükün olabildiğince eşit paylaşıldığı biryapı oluşturulması, hastaların hekimlere yaygın dağılımınıve böylece hasta başına daha fazla zaman ayırma imkânınısağlayacaktır. Ayrıca hastaların doktor seçme özgürlüğüelde etmesini de kolaylaştıracaktır. Bu yüzden özellikledoktorların vaktini en iyi şekilde değerlendireceği, hemenher doktorun sistemde eş zamanlı görevine aktif olaraksahip çıkacağı ve hizmet sunacağı bir ortamı oluşturmakiçin böyle bir ölçüt kullanılmıştır. Bu ölçütü, sağlık hizmetitemel performans ölçütlerinden alt yapının ve girdilerinkalitesi kapsamında ele almak mümkündür. Mevcutdurumda, kaliteli bir sağlık hizmetinin ilk adımı için bilebuna ihtiyaç vardır.

b) Hastane Kalite KriterleriHastanenin sağlık hizmetlerine ilişkin kalite ölçümü

için uluslararası akreditasyon standartlarından (JointCommision International Accreditation) kamuhastanelerimizde test edilerek seçilmiş 100 kriter alınarakbir öz değerlendirme ön görülmüştür. Bu kriterler, hastalarındeğerlendirilmesi, hasta bakımı, bakıma ulaşım ve bakımınsürekliliği, hasta ve yakınlarının eğitimi, hasta ve ailesininhakları, yönetişim, yöneticilik, yönlendirme, çalışanlarınnitelikleri ve eğitimleri, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği,bilgi yönetimi, tesis yönetimi ve güvenlik, enfeksiyonlarınkontrolü ve önlenmesi gibi hususlara odaklanmaktadır.

47


Her ne kadar başlangıçta bir dış değerlendirme koşulugetirilmemişse de, kurumda kalite bilincini oluşturmasıaçısından bu uygulama çok önemlidir. Bu kriterlerin testedilerek artırılması ve bağımsız dış denetçilerle denetlenirolması, bu süreci daha ileriye götürecektir. Kalitekriterlerinin kapsamı dikkate alındığında kısmen hizmetsunum sürecinin ödüllendirilmeye çalışıldığı düşünülebilir.Ancak, süreç ölçümü, sağlık bakım hizmetinin verilmesisürecine odaklanarak kanıta dayalı iyi klinik uygulamalarıödüllendirmeyi hedefler. Yani daha geniş kapsayıcılığasahiptir. Ne var ki üzerinde çok tartışılan ve pratik olmaktançok kuramsal planda kalan bir konu olduğu daunutulmamalıdır.

c) Hastane Alt Yapısının ve Bazı SüreçlerinDenetimi

Hastane alt yapısının denetimi il düzeyindeyöneticilerin sorumluluğuna verilmiştir. Bu denetim, birkontrol çizelgesi çerçevesinde yapılmaktadır Katkı payıödemesi bu göstergelerin sonucuna bağlı olduğu için,bugüne kadar kuramsal olmaktan öteye geçemeyendenetimler, bizzat hastane çalışanları ve yöneticilerincetalep edilir hâle gelmiştir. Hastanenin fiziki, personel,yönetim, cihaz, bilgi işlem alt yapısı ve çevre düzeni gibihususları içeren bir değerlendirme yapılmaktadır. Bu suretlehastanenin sürekli denetlenir olmasını sağlamanın yanısıra, il yöneticilerinin hastane sorunlarına vâkıf olmalarınave bunun çözümü için sorumluluk almalarına da fırsattanınmaktadır. Sağlık hizmeti performans ölçütlerindenalt yapının ve girdilerin kalitesinin ölçümü, bu denetimlebüyük oranda sağlanmaya çalışılmıştır. Yeterli sayıda veeğitimli personel gibi insan kaynaklarına ilişkin girdilerinolmayışı, bilgi sistemlerinin çok yüzeysel ele alınmasıeleştirilebilir. Ancak, kamu hastane koşullarındauygulanabilir bir performans değerlendirilmesi yapılmayaçalışıldığı unutulmamalıdır.

d) Hasta Memnuniyetinin ÖlçümüHasta memnuniyetinin ölçümü için hasta ve hasta

yakınları memnuniyet anketleri tasarlanmıştır. Yatan ve

48


ayaktan hastalara yönelik iki anket seti ve anket uygulamailkeleri belirlenmiştir. Böylece hasta ve hasta yakınlarısağlık hizmeti performans ölçüm sürecine dâhil edilmiştir.Bilindiği gibi, insanın mutluluğunun sağlanması rekabetçisistemlerin en önemli araçlarından biridir. Sağlık hizmetialanında bunun somut uygulaması da hasta memnuniyetininsağlanmasıdır. Performansı ödüllendirme ölçütlerininiçinde hasta memnuniyetinin mutlaka dikkate alınmasıgerektiği, üzerinde uzlaşılan bir husustur. Bu anketlerinbaşlangıçta hastanelerin bizzat kendileri tarafındanyapılması teşvik edilmiştir. Böylece kurumsal kapasitegeliştirilmektedir. Kurum dışından bağımsız kuruluşlarcayapılıp değerlendirilmesi ile asıl amaca ulaşılmış olacaktır.

Bu uygulamalarla birlikte her hastanede kalitekriterleri değerlendirme ve anket uygulama birimlerikurulmuş ve sağlık hizmetlerinde kalite kavramı bütünkamu hastane yöneticilerinin gündemine oturmuştur.

8.3 Performans Ölçümünde Gelişen SeyirBilindiği gibi, sağlıkta verimli ve kaliteli hizmeti

yakalayabilmek için farklı performans ölçütlerindenbahsedilmektedir. İyi tanımlanmış kaliteli bir sağlık hizmetsunum sürecine uymak; bu hizmeti sunmak için kullanılanalt yapı, insan ve malzeme kaynaklarında (girdi)tanımlanmış normları yerine getirmek, daha iyi bir sağlıkdüzeyi (çıktı) elde etmek ve hizmet sunulan insanlarınmutluluğunu sağlamak bu ölçütlerin başlıcalarıdır.

Sağlık hizmetlerindeki bu performans ölçütleriaçısından mevcut uygulamaları değerlendirirsek, sınırlıdüzeyde de olsa bu kriterlerin kullanıldığını söyleyebilriz.Hasta memnuniyetinin ölçümü ile alt yapının ölçümükonusunda daha fazla somut uygulamalar yer almaktadır.Ancak, süreç ölçümü son derece sınırlı kalmakta, çıktıölçümü ise henüz yapılamamaktadır. Klinik uygulamasüreçleri ve klinik çıktıların ölçümü için daha fazla çalışmayapılması ve uygulamaların bu yönde geliştirilmesibeklenebilir. Uygulamaları bu yönde teşvik etmek, bundansonraki gel işmeler in esas ını o luşturacakt ı r.

Çıktıya dayalı performans ölçümünün kuramıkonusunda fikir birliği olsa da, işlerliğinin tartışmalı olduğu

49


unutulmamalıdır. Yine süreç analizinde, belirli bir iyi klinikuygulamanın arka planını oluşturan verinin gücünü tayinetmenin ne denli karmaşık bir yapı arz ettiği bilinmektedir.Genellikle iyi bir klinik uygulama sürecinin kanıta dayalıyapısını değerlendirirken boşluklar oluştuğu ve oluşan buboşlukların genellikle sübjektif kanaatlerle tamamlanmakzorunda kalındığı belirtilmişti. Bu yüzden uygulamadaeksik gibi görünen hususların aslında çok daha tartışmalıkonular olduğu unutulmamalıdır.

50


51

Döner Sermaye Gelir Dağılımı

GEL‹R Zorunlu kesinti%20

Personel payı%0 - %40

İşletme payı%40 - %80

Yeterli çalışma ortamı

Altyapı denetimi

Kalite kontrolü

Hasta memnuniyetiKuru

msa

l Per

form

ans

Cari harcamalar

İhaleler

Alt yapıyatırımları

Personelödemeleri

Araştırma -geliştirme

Tanıtım

İyileştirmeyatırımları

GelirVergisi

Netkatkı payı

Brütkatkı payı


52

Performansın Ödüllendirilmesinde Etkili Faktörler

Sağlık Hizmet Sunumu

Kayıt altına alma

Tahakkuk

Tahsilat

Cari/yatırım harcama

Kurumsal Performans

Bütçe/personel

ÖDÜL

H. BilgiSistemi

HastaneYönetimi

H. KaliteYönetimi

PersonelPolitikası

DPTHazineMaliyeESSSKBağ-KurYK

Yeterli çalışmaortamıAltyapı denetimiKalite kriterleridenetimiHastamemnuniyeti


Dr. Mehmet DEMİR

9. PERFORMANSA DAYALI EK ÖDEMESİSTEMİ NEDİR?

Performansa dayalı ek ödeme, Sağlık Bakanlığınabağlı tüm sağlık tesislerinde uygulanmakta olan, Bakanlıkçabelirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkatealınmak suretiyle, çalışan personelin

- unvanı- görevi- çalışma şartları ve süresi- hizmete katkısı- performansı- serbest çalışıp çalışmaması- kurumlarda yapılan muayene- ameliyat, anestezi- girişimsel işlemler- özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi

unsurlar esas alınarak sağlık kurumlarında, sağlıkhizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli hizmetsunumunun teşvik edilmesinin sağlanması amacıyla,görevli personele döner sermaye gelirlerinden yapılacakek ödemenin oran, usul ve esaslarının belirlendiği birsistemdir.

Sistem sadece parasal bir ödeme modeli olmayıpbelirlenen “başarı ölçütlerine” göre personeliödüllendirerek bireysel verimliliği arttırmasınınyanında “kurumsal performans kriterleri” ile birliktetutumluluk, verimlilik ve etkinlik sağlayan biruygulamadır.

2003 yılının başında Sağlıkta Dönüşüm Programı'nınhayata geçirilmesi ile birlikte sistem konusunda ilkçalışmalar başlamıştır. 2003 yılının ikinci yarısındanitibaren 10 hastane ve 1 il sağlık müdürlüğünde pilotuygulama yapılmıştır. Pilot uygulama sonucu sistemgeliştirilmiş ve 2004 yılının başından itibaren tüm SağlıkBakanlığı hizmet birimlerine yaygınlaştırılmıştır. 2004yılında daha ziyade bireysel ve niceliksel performansölçütlerinin etkili olduğu sisteme; 2005 yılında kurumsalperformans ölçütleri ilave edilerek nitelik boyutu

53

Performansa Dayal› Ek Ödeme Sistemi Nedir?

getirilmiştir. 2006 yılında “yönetici performans kriterleri”ve “finansal göstergeler” konusunda çalışmalar devametmekte olup “klinik göstergeler” in de ilave edilmesisonucu bu uygulama ile sağlık sistemi, uluslararası genelkabul görmüş klinik başarı ölçütlerine göre dedeğerlendirilmiş olacaktır. Performansa dayalı ek ödemesistemi, dinamik bir uygulama olup uygulamanınbaşladığı günden bu yana sürekli geliştirilmekte veSağlık Bakanlığının stratejik hedeflerine göreyenilenmektedir.

Yönetim bilimi uzmanları, özel sektör kuruluşlarındauzun yıllardır uygulanan performans yönetiminin ilke veözelliklerinin kamu yönetimine aynen uygulanamayacağınıbelirtmektedirler. Bununla birlikte kamu performansyönetiminin unsurları performans anlayışının kabulü,kurumsal performansın oluşturulması; bireyselperformansın izlenmesi olarak belirtilmektedir. Performanshedeflerinin, ölçülebilir performans ölçütlerinin, açıklık,hukukilik ve insanilik ilkelerinin altı çizilmektedir (33).Performansa dayalı ek ödeme sistemi, bu çerçevedekamuda uygulanmasının getirdiği zorluklara rağmenher geçen gün bu ilkeler ışığında geliştirilmektedir.

2003

2004

2005

2006

P‹LOT ÇALIfiMA

B‹REYSEL

KURUMSAL

YÖNET‹C‹PERFORMANSI

KL‹N‹KGÖSTERGELER

54

Performansa dayalı ek ödeme sisteminin gelişimi


Performansa dayalı ek ödeme sistemi, SağlıkBakanlığına bağlı tüm sağlık tesislerinde uygulanmaktadır.2005 yılının başında SSK'ya ait sağlık tesislerinin vepersonelinin Sağlık Bakanlığına devri ile performansuygulaması sağlık sistemimizin yaklaşık %90'ındauygulanır hâle gelmiştir. Bunun yanında yapılan kanunidüzenleme ile tıp fakültelerinde de benzer bir sisteminuygulanmasının önü açılmıştır.

Performansa dayalı ek ödeme uygulamasınınkapsama alanı

• Sağlık Bakanlığına bağlı 796 hastane• 6038 sağlık ocağı• 48.588' i hekim olmak üzere 277.052 personel

bulunmaktadır.Performans sistemi, iki ayrı yönerge ve bu

yönergelerdeki 3 farklı model çerçevesindeuygulanmaktadır.

Birinci yönergede, birinci basamak sağlıkkuruluşlarına yönelik uygulama esas ve usulleribulunmaktadır. Bu yönerge, birinci basamak sağlıkhizmetlerinin özelliğine ve yapılanmasına bağlıolarak tedavi edici ve koruyucu sağlık hizmetleri ile kırsalalanda hizmet sunma hususları dikkate alınarakhazırlanmıştır. Birinci basamak yönergede tedavi edicisağlık hizmetlerine ait ölçütlerin yanında koruyucusağlık hizmetleri puanları ve kırsal alana doğru artanbölge idari puanları tanımlanmıştır.

İkinci yönergede ise devlet hastaneleri ile eğitimve araştırma hastanelerine ait 2 model tanımlanmıştır.Her iki modelin benzer yönleri olduğu gibi farklıuygulama esasları bulunmaktadır. Eğitim ve araştırmahastanelerindeki uygulama, klinikler bazında olup eğitimve bilimsel çalışma hususları da dikkate alınarakmodellenmiştir.

Sistemin ana unsurlarından birisi, sağlık kurumlarındayapılmakta olan 5300 tıbbi işlemin bağıl değerlerininbelirlenerek puanlandırılmasıdır. Bu işlemlerden hekimlertarafından başından sonuna kadar bire bir yapılanzihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzatsonuçlandırılanlar puanlandırılmıştır. (Örnek; muayene,

55

Performansa Dayal› Ek Ödeme Sistemi Nedir?

ameliyat, girişimsel işlemler vb.) Hekim sorumluluğundaolsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafındanyapılan işlemler puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon,laboratuvar işlemleri, vb.).

56


10. SİSTEM NASIL ÇALIŞMAKTADIR?

Farklı 3 model ile uygulanmakta olan sistemlerdendevlet hastanelerinde uygulanan modelin detayları hakkındaözet bilgi verilerek sistemin işleyişi bir sıra dâhilindeanlatılacaktır.

Her ay hekimlerin yapmış oldukları bütün işlemlerinpuanları toplanarak doğrudan kendi bireysel performanslarıölçülmektedir.

Hastanede çalışan tüm hekimlerin çalıştıkları günlerdikkate alınarak performans puanlarının aritmetikortalaması ile kurumun o dönem performans puanortalaması tespit edilmektedir.

57

Dr 1 Dr 2 Dr 3 Dr 4 Dr 5

11.400

57.000 / 5

13.000 15.000 5.000 17.000 7.000+ + + +

100010

2130300 300

102121 10 21

30

30021 21

300100010

2130

Sistem Nas›l Çal›flmaktad›r?

Hastane yöneticilerinin, laboratuvar branşı hekimlerinve diğer sağlık personelinin unvanları, görevleri, çalışmaşartları ve süreleri ile özellik arz eden riskli bölümlerdeçalışma gibi unsurlar esas alınarak tespit edilen katsayıları,kurum performans puan ortalaması ile çarpılarak (dolaylı)bireysel performans puanları tespit edilmektedir.

58


Hastane hizmet puan ortalamasına göredolaylı performansın hesaplanması

11.400

11.400

11.400

11.400

11.400

11.400

11.400

Tüm personelin bireysel performans puanları (dolaylıveya dolaysız) serbest meslek katsayısı, aktif çalışma günkatsayısı, kadro unvan katsayısı gibi parametrelerleçarpılarak bulunan puana ihale ve satın alma komisyonugibi farklı görevleri yaptıkları zaman aldıkları ek puanlarında ilave edilmesi ile net performans puanları bulunmaktadır.

Özellikle hekimlerin mesleklerini serbest olarak icraedip etmediklerine göre belirlenen serbest meslekkatsayısının net performans puanı üzerine önemli etkisiolmaktadır. Bu katsayı, serbest meslek icra edenler için(0,3) iken sadece kamuda çalışan hekimler için (1) olarakbelirlenmiştir. Bu katsayı, sistemin başladığı yıldan bugünekademeli olarak düşürülmektedir. Bununla, hekimleringönüllülük esasıyla sadece kamuda çalışmalarının teşvikedilmesi amaçlanmıştır.

59

Net perfonmans puanının hesaplanması

Sistem Nas›l Çal›flmaktad›r?

x

(2.0)

x

Aktif çal›flma gün katsay›s›

x

Serbest meslek katsay›s›

+

Ek puan

x

Aktif çal›flma gün katsay›s›

x

Serbest meslek katsay›s›

+

Ek puan

NET PERFORMANS PUANI

+

PUAN PUAN

Bu şekilde klinisyen hekimlerin doğrudan,yöneticilerin, laboratuvar branşı hekimlerin ve diğerpersonelin ise dolaylı performansları ölçülmektedir. Bunundışında sistemde bulunan çeşitli ödüllendirici ve caydırıcıunsurlar vasıtasıyla, yukarıda açıklandığı şekilde hesaplanannet performans puanı artmakta veya azalmaktadır.

Personelin puanları her ay tespit edilen parasal birkatsayı ile çarpılarak performanslarına göre alacakları eködeme tutarları belirlenmektedir.

Parasal katsayı sistemde dönem ek ödeme katsayısıolarak ifade edilmektedir. Dönem ek ödeme katsayısı,döner sermaye komisyonunca o dönem dağıtılmasına kararverilen tutarın bütün personelin net performans puanlarınıntoplamına bölünmesi ile bulunmaktadır.

60


61

Kurumsal Performans›n De¤erlendirilmesi

11 . K U R U M S A L P E R F O R M A N S I NDEĞERLENDİRİLMESİ

2005 yılının başında “kurumsal kaliteyi geliştirmeve kurumsal performans” kavramı gündeme alınarakuygulamaya yeni bir boyut getirilmiştir. Bu çerçevedehastane hizmetleri iyileştirme çalışmalarının izlenmesiaçısından “Hastane performansı nasıl ölçülür ve izlenir ?”sorusunun cevabı Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Ofisiraporları ve bunun uygulandığı ülke örnekleri analizedilerek verilmeye çalışılmıştır. Kurumsal performansölçüm kavram ve metodlarından başlangıçta birkısmı kullanılarak “Sağlık Bakanlığı Yataklı TedaviKurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve PerformansDeğerlendirme Yönergesi” hazırlanmış ve yürürlüğekonmuştur.

Yönergede kurumsal performans ölçüm yöntemleridört başlık altında toplanmıştır:

1- Poliklinik hizmetleri2- Hastane kalite kriterleri3- Fiziki mekân ve süreçlerin denetimi4- Hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketleri

Poliklinik Hizmetleri Katsayısı: Her ne kadarhastane performans ölçüm yöntemi olarak Dünya SağlıkÖrgütü tarafından önerilmemiş olsa da başlangıçta ülkemiziçin uygun bir gösterge olarak kabul edilmiştir. Bilindiğiüzere sağlık hizmetlerindeki en büyük tıkanıklık poliklinikhizmetlerinde ortaya çıkmaktadır. Ayrıca sağlık ocağısistemi bugün geldiği nokta itibariyle hasta talebinikarşılamada yetersiz kalmıştır. Sonuç olarak, hastanepolikliniklerimize ertelenemez bir hasta talebi artarakdevam etmektedir. Bu çerçevede hasta talebini karşılamave hastanın hekim tercihine cevap verebilmesi açısındanpoliklinik hizmetleri yapabilecek tabip sayısının, poliklinikoda sayısına oranı, bir ölçüm metodu olarak kullanılmıştır.Oranın büyük olması, hasta talebinin karşılanma başarısının,hastanın hekimini seçme hakkının sağlandığının, muayeneiçin ayrılan sürelerin uzaması sonucu hasta bakımkalitesinin yükseldiğinin, bekleme sürelerinin kısaldığınıngöstergesi olmaktadır.

62


Hastane Kalite Kriterleri Katsayısı: Uluslararasıakreditasyon standartlarından başlangıçta belirli sayıda(100) kriter alınarak bir öz değerlendirme formuhazırlanmıştır. Her ne kadar haricî bir değerlendirmeolmasa da başlangıçta hastanelerin bu süreci gündemlerinealmaları sağlanmıştır. Kurumların bu şekilde bir özdeğerlendirme ile uluslararası bir standardın ne kadarınıkarşıladıkları belirlenmektedir.

Fiziki Mekân ve Süreçlerin DeğerlendirmeKatsayısı: Sağlık Müdürlüğü, her dönem hastaneleri fizikidurum, altyapı, cihaz, hizmet sunumunun gerektirdiğidüzenlemeler gibi hususların bulunduğu bir form vasıtasıyladeğerlendirerek puanlandırmaktadır.

Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet AnketKatsayısı: Yatan ve ayaktan hastalara yönelik iki anketseti ve anket uygulama ilkeleri belirlenmiştir. Anketler ilehasta ve hasta yakınları bu sürece dâhil edilmiştir. Buşekilde kamuoyu ve hastaların neye değer verdikleri ilesağlık bakım ve sonuçlarının hastalar ve aileleri tarafındannasıl algılandığı standart olarak ortaya konmaktadır.

Bu şekilde tespit edilen 4 yöntemin ölçütleribelirlenerek her bölüm için bir katsayı tespit edilmiştir.Dört bölümün katsayılarının aritmetik ortalaması ilekurumun o dönem “kurumsal performans katsayısı”belirlenmektedir. Katsayı “0” ile “1” arasında değişmektedir.

Her dönem ölçülen kurumsal performans katsayısıo dönem hastanelerde çalışan personelin bireyselperformansına göre alacağı ek ödeme miktarınıbelirlemektedir.

Kanun gereği kurum gelirlerinin azami %40'ıpersonele ek ödeme olarak dağıtılabilmektedir. Kurumsalperformans uygulaması ile birlikte o dönem gelirinin% 40'nın dağıtılabilmesi için kurum performans katsayının“1” olması gerekmektedir. Kurum performans katsayısının“1” den “0” a doğru düşmesi sonucu dağıtılan ek ödememiktarı da %40'dan %0'a doğru düşmektedir. Bu şekildehastanenin kurumsal performansı çalışanların bireyselolarak alacakları ek ödemeyi etkilemektedir.

63

Kurumsal Performans›n De¤erlendirilmesi

Kurumsal performansın bireysel performansa etkisi

Personele dağıtılabilecek eködemenin üst oranı

HASTANE GEL‹RLER‹

Kurum ihtiyaçları Hazine, SHÇEK payı veBakanlık merkez payı

KURUMSAL PERFORMANSKATSAYISI

Kurumsalperformans

uygulamasından sonrapersonel dağıtabilecekek ödemenin üst sınırı

Katsayısı0 ile 1

arasındadeğişmektedir.

Kurumsal performanskriterlerinin tamamı yerinegetirilmişse katsayısı 1 olur.Ancak bu durumda kurum,kanunun izin verdiği üst

sınırda ek ödemedağıtabilir. Bu oran

düştükçe ek ödemenin üstsınırı aşağıya çekilmektedir.

X

=

%40-80

%0-40

%20

64


65

Performans Sisteminin Sonuçlar›

12. PERFORMANS SİSTEMİNİN SONUÇLARI

1- Performans değerlendirme sistemi, personelverimliliğini sağlayarak artan sağlık hizmet talebininkarşılanmasındaki en önemli araç oldu.

Sağlık sistemimizde 2004 ve 2005 yıllarında sağlananönemli gelişmeler sonucu halkın sağlık hizmetlerine erişimiönündeki engeller ve eşitsizlikler büyük ölçüde ortadankaldırıldı.

2004 ve 2005 yıllarında hasta başvuru sayısındakiartışın başlıca nedenleri şunlardır:

- 2004 yılında SSK ve Sağlık Bakanlığı tesislerinin“ortak kullanımı,”

- 2005 yılında sağlık kuruluşlarının “tek çatı” altındatoplanması,

- SSK mensuplarının ilaçlarını serbest eczanelerdenalabilmeleri,

- Yeşil kart sahiplerinin ayaktan ilaç ve tedavigiderlerinin ödenmesi,

- İlk başvurulacak sağlık kuruluşunu seçme hakkı,- Sağlık hizmeti almak için gerekli bürokratik

işlemlerin azaltılması.

Bu gelişmeler sonucu sağlık kurumlarımıza hastabaşvuru sayılarında önemli bir artış meydana gelmiştir.Bir önceki yıla göre hasta başvuru sayısında 2002 ve 2003yıllarında % 2-4 arasında bir artış meydana gelirken, 2004yılında % 32 gibi büyük bir oranda artış olmuştur. Artışoranı 2005 yılında da %20 artarak devam etmiştir.

35

30

25

20

15

10

5

0

32

2000 2001 2002 2003 2004

4

9

24

Sağlık Bakanlığı hastanelerinde bir önceki yıla görehasta sayısındaki artış yüzdesi

120.000.000

100.000.000

80.000.000

60.000.000

40.000.000

20.000.000

0

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

(Tahm

ini)

66


100.000.000

90.000.000

80.000.000

70.000.000

60.000.000

50.000.000

40.000.000

30.000.000

20.000.000

10.000.000

0

19982000

20022004

SA⁄LIKBAKANLI⁄ISSK

ÜN‹VERS‹TE

Sağlık Bakanlığı, SSK ve Üniversite hastanelerindeyıllara göre bakılan hasta sayıları

67


Sağlıkta dönüşümün etkilerinin en belirgin olduğu2004 yılında, artan bu hasta başvuru talebinin SağlıkBakanlığı tesislerine yönelik olduğu görülmektedir. 2004yılında SSK'ya bağlı hastanelerde hasta başvuru sayısıazalırken, tıp fakülteleri hastanelerinde önceki yıllarlaorantılı küçük bir artış olmuştur.

Artan bu talebe karşılık sağlık insan gücü ve hastanekapasite artışı sınırlı olmuştur. Söz konusu yıllarda hızlayükseliş gösteren hasta başvurusu sonucu, artan sağlıkhizmeti talebini karşılayacak yeterli insan gücü ve fizikikapasite artışının sağlanması mümkün olamamıştır. 2004yılında bir önceki yıla göre uzman hekim sayısı % 8,8artış gösterirken, hastanelerdeki yatak kapasitesi % 3,8oranında artış göstermiştir. Aynı şekilde hemşire, ebe,sağlık memuru ve diğer unvanlardaki sağlık personeliartışı da sınırlı kalmıştır.

Performansa dayalı ek ödemenin yapılmaya başlandığı2004 yılında, hastanelerde verilen ağız ve diş sağlığıhizmetleri bir önceki yıllara göre büyük bir artışgöstermiştir. Protez işlemleri % 243 oranında artarken,dolgu ve kanal tedavisi işlemleri % 424 gibi büyük biroranda artış göstermiştir.

2004 ve 2005 yıllarında ertelenmesi ve ikame edilmesimümkün olmayan ve büyük artış gösteren sağlık hizmetitalebi, “performansa göre ek ödeme sistemi” vasıtasıylasağlık personelinin çalışmasının teşvik edilmesi ve dahaverimli çalışmaları ile karşılanmıştır.

Sağlık Bakanlığı hastanelerinde bir önceki yıla göreuzman hekim sayısındaki artış yüzdesi

10,00

9,00

8,00

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,002001 2002 2003 2004

4,00

5,906,60

8,80

68

Hastanelerde ağız ve diş sağlığı hizmetlerindekigelişme


69

25

20

15

10

5

02001 2002 2003 2004

68

66

64

62

60

58

56

54

52

50

55,857,3

56,4

58,5 58,1

60,2 60,6

66,2

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

1999 2000 2001 2002 2003 2004

37,938,7 38,6 38,5 38,8

44,846

44

42

40

38

36

34

Sağlık Bakanlığı hastanelerindebir önceki yıla göre yatan hasta

sayısındaki artış yüzdesiSağlık Bakanlığı hastanelerinde

yatak işgal oranları (%)

Sağlık Bakanlığı hastanelerindeortalama kalış gün sayısı

Sağlık Bakanlığı hastanelerindeyatak devir hızı (hasta)

5,8

5,7

5,6

5,5

5,4

5,3

5,22002 2003 2004

5,7 5,7

5,4


2- Performans değerlendirme sistemi, hastanelerinmevcut kapasitelerini daha verimli kullanmalarınısağladı.

Performans uygulamasından önce 2003 yılında yatanhasta sayısında bir önceki yıla oranla % 3 civarında birartış olurken, 2004 yılında bir önceki yıla oranla % 22gibi önemli bir oranda artış meydana gelmiştir. 2004yılında bir önceki yıla göre yatak kapasitesinin % 3,8oranında artmasına rağmen yatan hasta sayısının bununyaklaşık 6 katı artması sonucu, bu talep hastane yatağınındaha verimli ve etkin kullanılması ile karşılanmıştır. Buistatistiksel olarak hastanelerin temel göstergelerine deyansımıştır. 2004 yılında ortalama kalış gün sayısı düşerkenyatak işgal oranı ve yatak devir hızı artmıştır.

SERBEST MESLEK ‹CRA EDEN

SERBEST MESLEK ‹CRA ETMEYEN

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

89

11

25

75

58

4247

53

31/Aral›k/2002 31/Aral›k/2003 31/Aral›k/2004 1/Aral›k/2005

Tam zamanlı çalışan hekim sayısındaki değişim (%)

70


3- Sistem sayesinde hekimlerin kamuda tamzamanlı çalışma konusunda önceki dönemlere göreçok daha istekli hâle geldikleri görülmüştür.

2004 yılında Sağlık Bakanlığında çalışan 15 binuzman hekimden 2.300'ü (%15) muayenehanesinikapatmıştır. Performans uygulamasından önce 2003 yılındasadece kamuda çalışan hekim oranı % 11 iken bugün buoran, % 55'e yükselmiştir. Bu şekilde sistemin stratejikamaçlarından biri olan hekimlerin kamuda gönüllüolarak tam gün çalışması konusunda büyük bir mesafealınmıştır.

4- Bir üst kuruma sevk oranları düşmekte,hastaların kendi yerleşim bölgelerinde tedavi oranlarıartmaktadır.

Bireysel performansın değerlendirilmesi ve teşvikedilmesi sonucu hastalar bulunduğu yerde daha fazlatedavi edilmeye başlanmıştır. Özellikle ilçe devlethastanelerinden il devlet hastanelerine sevk oranlarıdüşmektedir.

353025201510

50

30 2823

2003 2004 2005

Sağlık ocaklarının bir üst kuruma sevk oranları (Yüzde)

25

20

15

10

5

02003 2004 2005

Hastanelerin bir üst kuruma sevk oranları (Binde)

71


5- Poliklinik oda sayısında belirgin bir artışmeydana gelmiştir.

Kurumsal performans uygulamasında bir ölçütolarak poliklinik oda sayısının esas alınması ve sistemdeher hekimin yapmış olduğu işlemlerden dolayı bireyselolarak değerlendirilmesi sonucu sağlık tesislerinde yenipoliklinik odalarının açılması teşvik edilmektedir. Bununsonucu aynı anda ve aynı branştan poliklinik yapan hekimsayısında önemli bir artış meydana gelmiştir. 2003 yılındahastanelerde 6.700 olan poliklinik oda sayısı, 2006 yılında% 95 artarak 13.000 seviyesine ulaşmıştır. Artan hastasayısına rağmen bir hastaya ayrılan sürenin bu şekildekısalmaması sağlanmıştır.

6- Koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik puandesteği önceki yıllara göre aşı oranları, gebe ve bebekizleme sayılarında iyileşmelere katkı sağlamıştır.

Birinci basamak sağlık kuruluşları için koruyucusağlık hizmetlerine yönelik ölçütler getirilerek buhizmetlerin yapılması teşvik edilmektedir. Bebek izlemsayısı, gebe izlem sayısı, DBT3/OPV3 aşılama yüzdesi,tarama testleri (Neonatal hipotiroidi, fenilketonüri, talasemivb…) numune alma yüzdesi ve modern aile planlamasıyöntemi kullanma yüzdeleri, birer ölçüt olarakkullanılmaktadır. Bir sağlık kuruluşunda koruyucu sağlıkhizmetlerinde bir önceki yıla göre bir artış meydanagelmişse, buna katkısı olan personele puan verilmektedir.

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

6700

13000

20062003

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

6200

12500

20062003

Sağlık ocaklarının poliklinik oda sayılarındaki artış

Hastanelerin poliklinik oda sayılarındaki artış

72


73

YILLARA GÖRE BEBEK (0-11 Ay) ‹ZLEM SAYILARI(2000-2004)

90

80

02000 2001 2002 2003 2004

80 83 7868

85

706050403020

10

YILLARA GÖRE GEBE ‹ZLEM SAYISI(2000-2004)

2.261.8962.535.632

2.352.6202.388.555

2.922.2033.000.000

02000 2001 2002 2003 2004

2.500.000

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

YILLARA GÖRE BEBEK (0-11 Ay) ‹ZLEM SAYILARI(2000-2004)

4.363.537 4.726.729 4.626.884 4.549.579

5.817.3526.000.000

5.000.000

4.000.000

3.000.000

2.000.000

1.000.000

02000 2001 2002 2003 2004


2004 yılında bu ölçütlere bakıldığında önceki yıllara göregebe izlem sayısında %22, bebek izlem sayısında %28,DBT3/OPV3 aşılama yüzdesinde %25 oranında artışolmuştur. Aşılama oranlarında önceki yıllarda ulaşılamayanyüksek oranlara ulaşılmıştır. Tedavi edici sağlık hizmetleriistatistiklerinde görülen olumlu gelişmeler, aynı şekildekoruyucu sağlık hizmetleri istatistiklerinde degörülmektedir.

74


7- Diğer sonuçlar• Hastanelerde mesai saatlerinin verimli kullanılması

ile ameliyathane, laboratuvar, görüntüleme hizmetlerinindaha uzun süre verilmesi sağlanmıştır.

• Ameliyathaneler daha verimli ve etkin kullanılmayabaşlanmıştır.

• Ameliyat için bekleme süreleri kısalmıştır.• Görüntüleme ve patoloji laboratuvarlarındaki

bekleme süreleri kısalmıştır.• Muayene sürecinde hastalara daha fazla vakit ayrılıp

sınırlı tetkikle kısa sürede sonuca ulaşılmaya çalışılmasıbirim hasta maliyetinin düşmesine olumlu etki yapmıştır.

• Sağlık kurumlarının gelir-gider dengeleri verimliişletmecilik anlayışıyla hassasiyetle takip edilir hâlegelmiştir.

• “Bıçak parası” diye bilinen haksız, kayıt dışıkazançla mücadele kolaylaşmıştır.

• Hekim seçme hakkı kolaylaşmıştır.• Gereksiz tetkik istemleri azaltılarak uygun tetkiklerle

kısa sürede sonuca ulaşılmaya, çalışılması birim hastamaliyetlerinin düşmesine olumlu etki yapmıştır.

• Kongre desteği, bilimsel çalışmaların teşviki, asistaneğitimi teşvik edilerek takip edilmeye başlanmıştır.

• Bütün hastane çalışanlarının adeta kurumun ortaklarıhâline gelme bilincini elde etmesi, yapılanları sorgulaması,gelişme, kapasite ve kalite artırımına ilişkin adımlarıbenimsemesi, destek vermesi ve görev almasını sağlamıştır.

• Kurumsal performans tanımı çerçevesinde, sağlıkmüdürlüklerinin hastaneler üzerinde aktif denetimyapabilmesine imkan sağlanmış ve böylece hastanelerdefiziki mekânlar başta olmak üzere birçok alanda iyileştirmeçalışmaları başlamıştır.

• Kurumsal performans çerçevesinde çalışan ve hastamemnuniyeti araştırmaları başlamıştır.

• Hastanelerde kalite sorumluları belirlenmiş, JCI(Joint Commission International) kalite kriterlerindenuyarlanan 100 kalite ölçütünün hastanelerce uygulanmasısağlanmıştır.

• Laboratuvar, görüntüleme, yemek, temizlik gibihizmet alanlarında eksiklik bulunan hastanelerde, dönersermaye kaynaklarından mal ve hizmet alımının hızlanmasıgerçekleşmiştir.

13. PERSONELE YAPILAN EK ÖDEMESONUÇLARI (2005 YILI)

Performansa dayalı ek ödeme sisteminin teşvik unsurupersonele yapılan aylık ek ödeme ücretleridir. Sistemdeyer alan çok sayıda ve değişen ağırlıktaki kurallarsilsilesi sonucu personelin katkısı oranında her ayalacağı ek ödeme miktarı belirlenmektedir. Kanungereği her unvandaki personelin alabileceği ek ödemeyebir üst sınır getirilmiştir. Bu üst sınır, personelin maaşmatrahının sistemde belirlenen tavan ek ödeme katsayısıoranında belirlenmektedir.

Bu şekilde sistemde her ay tüm personel içinunvanlarına ve bazı çalışma özelliklerine göre teşvik edicibir tavan ek ödeme ücreti belirlenmiş olmaktadır. Bugüniçin tüm faktörler dikkate alındığında bu tavanoranların, sadece kamuda çalışmayı teşvik etmekbakımından gözden geçirilmesi gerektiğinidüşünmekteyiz. Sistem gereği tüm hekimlerin her dönemtavan ek ödeme ücretlerini alamadıklarından dolayı ortayaçıkan ortalama rakamların incelenmesi durumunda buteşvikin hâlâ çok yeterli olmadığını görmekteyiz.

Personelin tavan ek ödeme ücretinin belirlenmesineesas katsayılar

75

Personele Yap›lan Ek Ödeme Sonuçlar› (2005 Y›l›)

Hastanelerde çalışan uzman hekimlerin 2005 yılı aylıkortalama ek ödeme tutarları (YTL Net )

Branşlara göre uzman hekimlerin 2005 yılı aylık eködeme tutarları (YTL Net )

76


2004 ve 2005 yıllarında performansa dayalı ek ödemesistemiyle kamu kaynaklı, sağlık personeline maaşlarıdışında önemli bir katkı yapılmıştır. Gerçekleşen toplamrakamlara bakıldığında 2004 öncesine göre bunun oldukçaanlamlı olduğu görülmektedir.

Sisteme iki yıllık sonuçları itibariyle bir bütün olarakbakıldığında; sağlık personelinin maaşları dışında önemlibir kazanım elde ettikleri; bu kazanımın şartsız olmayıpsağlık hizmet sunumuna katkılarına göre verilmesi ilekamuda performansa dayalı bir ücretlendirme modelininhayata geçirildiği; halkın ise sağlık hizmetlerine erişimininönündeki engellerin ve eşitsizliklerin ortadan kaldırılmasıile artan başvuru talebine rağmen sağlık hizmetine çokdaha kolay ulaşabildiği görülmüştür.

Hastanelerde çalışan bazı unvan ve sınıftaki personelin2005 yılı aylık ortalama ek ödeme tutarları

Yıllar itibariyle personele dağıtılan toplam ek ödemetutarları

77

Personele Yap›lan Ek Ödeme Sonuçlar› (2005 Y›l›)

78


79

Sistemin Di¤er Unsurlar›

14 . SİSTEMİN DİĞER UNSURLARI

Performansa dayalı ek ödeme sisteminde birinci,ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesisleri için hizmetsunma özellikleri dikkate alınarak yapılan çeşitliuygulamalar bulunmaktadır.

14.1- Döner sermaye komisyonu:Sistemin uygulandığı her birimde tüm çalışanların

temsil edildiği döner sermaye komisyonu bulunmaktadır.Döner sermaye komisyonu aracılığıyla katılımcı biryönetimin örneği oluşturulmaktadır. Çalışanlar, âdetakurumun ortakları hâline gelme bilincini kazanmış;yapılanları sorgulamaya; gelişme, kapasite ve kaliteartırımına ilişkin atılan adımları benimsemeye, destekvermeye ve bu alanlarda gönüllü görev almaya başlamıştır.

14.2- İnceleme heyeti:Hastanelerde yapılan hizmetlerin düzenli kayıt

altına alınması ve kurumlara gönderilen faturalarınhatasız düzenlenmesini sağlamak amacıyla yapılan tümişlemlerin nitelik ve nicelik yönünden değerlendirilmesive denetlenmesi için inceleme heyeti oluşturulmuştur.Heyet, girişimsel işlemlerin yapılmasından itibarentahakkuk ve faturalanmasına kadar geçen süreçte, tıpetiği ve kayıtlara uygunluğunu denetlemektedir. Bu şekildesistemin ana unsuru olan hekimlerin bireysel tıbbi işlemleridenetlenmiş olmaktadır. Heyet üyeleri, mesleğinde en az10 yıl çalışmış ve disiplin cezası almamış olan hekimlerarasından seçilmektedir. Bu kurul vasıtasıyla başka birşekilde değerlendirilmesi ve denetlenmesi çok güç olantıbbi işlemler, yapıldığı an ve sürekli bir oto kontrolsüreciyle değerlendirilmekte ve denetlenmektedir. 2005yılında sisteme dâhil edilen bu kurul, her geçen gün buoto kontrolü sağlayacak kapasiteyi kazanmaktadır.

14.3-Enfeksiyon kontrol komitesi:Sistemde, enfeksiyon hastalıkları ve klinik

mikrobiyoloji kliniklerinin değerlendirilmesi, hastaneenfeksiyonunun takibini ve kontrolünü sağlayacak ölçütler

80


ile yapılmaktadır. Bu şekilde enfeksiyon kontrol komiteleriaktive edilerek hastanelerde, hastane enfeksiyonuna yöneliktakip ve kontroller titizlikle yürütülür hâle gelmiştir.

14.4- Bilimsel çalışma destek puanı:2004 ve 2005 yıllarında sadece eğitim ve araştırma

hastanelerinde verilmekte olan bilimsel çalışma destekpuanı, 2006 yılında birinci basamak ve devlet hastanelerinide kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Bu şekilde bilimselçalışmalarda bulunanlar, teşvik edilmektedir.

14.5- Eğitici destekleme puanı:Eğitim ve araştırma hastanelerinin asli görevlerinden

biri olan asistan eğitim süreci sistem ile dedesteklenmektedir. Azami eğitim süreleri bir ölçüt olarakkabul edilmiştir.

14.6- Mesleki eğitimin desteklenmesi:Hizmet içi eğitim ; kendi alanı ile ilgili kongre,

konferans, seminer ve sempozyum gibi etkinliklere katılanpersonelin, söz konusu etkinliklerde geçen günleri çalışılmışkabul edilmektedir. Bu şekilde personelin burada geçengünlerinden dolayı bir hak kaybı olmamaktadır.

14.7- İdari Bölge Puanı:Birinci basamak sağlık kuruluşunun merkezlere

uzaklığına, ulaşım şartlarına, köy, belde, ilçe, il merkezindebulunmasına ve benzeri kriterlere göre idari bölge puanıverilmektedir. İl merkezinde bulunan bir sağlık ocağına0-2000 puan verilirken, il genelinde ulaşım şartları zorolan köy veya beldelerde bulunan sağlık kuruluşlarına8000-12000 puan verilmektedir. Bu şekilde köy veyabeldelerdeki sağlık ocakları desteklenmiş olmaktadır.

81

Performansa Dayal› Ek Ödeme Sisteminin Takibi

15. PERFORMANSA DAYALI EK ÖDEMESİSTEMİNİN TAKİBİ

Sistem, Sağlık Bakanlığı web sitesinden dinamik birşekilde takip edilmektedir. Sitede ilgili mevzuatlar, mevzuatdeğişiklikleri, süreç içinde ortaya çıkan sorunlar konusundaBakanlık'ça verilen görüşler yayınlanmaktadır. Sitem ileilgili tüm bilgilere http://www.saglik.gov.tr/py2006adresinden ulaşılmaktadır.

82


83

Performansa Göre Ödeme Sa¤l›k Harcamalar›n› Art›r›yor Mu?

Prof. Dr. Sabahattin AYDINDr. Mehmet DEMİR

16. PERFORMANSA GÖRE ÖDEME SAĞLIKHARCAMALARINI ARTIRIYOR MU?

Nasıl bir ödeme sistemi?Sağlık çalışanlarına uygulanan performans göre

ödeme sistemi ilk bakışta “hizmet başı ödeme sistemi”gibi görünse de, bütün unsurları ile değerlendirildiğindetam olarak öyle olmadığı görülecektir. Öncelikle hastanelereyapılan ödeme sisteminden kısmen bağımsız bir teşviksistemidir. Hastanenin gelir miktarı ile bağlantısı olmaklabirlikte kaynakların azami ölçüde tasarruf edilmesi ve bugelirin verimli kullanılması ile de çok yakından ilgilidir.

Ülkemizde sağlık hizmetlerinin finansman yöntemiolan hizmet başı ödeme sisteminin harcamaları artırıcıgereksiz veya fazla raporlama eğiliminin peşinenperformansa dayalı ödeme sistemine yansıdığı önyargısıgerçekçi değildir. Sistemde hekimler tarafından başındansonuna kadar birebir yapılan, zihinsel ve bedensel olarakmesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılan işlemlerpuanlandırılmıştır. Sağlık hizmeti sunumundaki diğerbütün unsurlar bu işlemlerin tamamlayıcıları olaraköngörülmüştür. Hekim sağlık hizmet ekibinin lideri veyönlendiricisi olarak sorumlu tutulmuş ve uygulamadareferans alınmıştır. Hekim emeğinin sınırlı olduğulaboratuar ve görüntüleme gibi hizmetler puanlandırılmamışsadece bu işlemlerin hekim tarafından görülüp raporlanmasıpuanlamada yer almıştır.

Bu uygulama ile yapılan hizmetlerin kayıt altınaalınır olması, belirsizliklerin, kaçakların azalmış olmasıbir gerçektir. Bu da hastanelere yapılan ödemelereyansımıştır. Bu yüzdendir ki, hizmet fiyat tarifelerindebüyük oranda indirimler yapılmasına rağmen sağlıkhizmetinin sürdürülebilirliği sağlanabilmiştir.

Arz talep dengesiÜlkemiz açısından öncelikli sorun, talebin artırılması

riskinden çok bilinçlenme, eğitim ve iletişim sayesinde

84


belli düzeye ulaşmış olan talebin sınırlı sayıda doktor vesağlık personeli ile karşılanması konusudur. Genelde sağlıkpersoneli, özelde hekim sayısının yetersiz olduğu ülkemizdehasta yükü zaten kabul edilebilir sınırların ve hekiminkaldırabileceğinin çok üzerindedir. Bu yüzden, bugün içinsistemin zaten fazla olan hastayı gereğinden fazla artırıcıbir yönü olduğunu kabul edemeyiz. Yeterli hekim sayısınaulaştığımızda bu risk öngörülebilirse de, kaliteyi dekorumayı öne alarak, hekim başına hasta sınırlaması gibiönlemler kolaylıkla sisteme dahil edilebilir. Ancak bugüniçin bu yaklaşımın erken olacağını düşünüyoruz.

2003 yılından beri sağlık sistemimizde finansman,ödeme yöntemi, organizasyon alanlarında atılan birçokadımın sonucu olarak sağlık hizmetlerinin kamu sağlıkkuruluşlarında karşılanmasında belirgin artış olmuştur. Buartış beraberinde kuyruklar, bekleme listeleri oluşturmamış,aksine görünür iyileşmelerle sonuçlanmıştır. Bu sonucunelde edilmesinde performansa göre ödeme sisteminin etkisigöz ardı edilemez. Eş zamanlı uygulanan politikalarla özelhastanelerde de hasta yükü artmıştır. Kamu sağlıkçalışanlarına verilen bu teşvik uygulaması, özel hastanelerinrekabet gücü karşısında kamu hastanelerini degüçlendirmiştir. Burada özel hastanelerin hizmet verdiğikesimin bütün sağlık hizmeti içinde henüz % 5 den dahaaz bir oranı oluşturduğunu da unutmamak gerekir.

İlk bakışta her iki sektördeki teşvik uygulamalarıhasta sayısında aşırı bir artışı gündeme getirse de, gerçekbu değildir. Nüfusa oranlı başvuru sayısında büyük orandabir artış gözlenmemiştir. Aksine daha çok muayenehane,poliklinik vs. gibi yerlerde görülen ve çoğu kayıt dışı olanhastalar özel veya kamu hastanelerinde görülmeye ve kayıtaltına alınmaya başlamıştır. Ayrıca hastanelerde görülsede kayıttan kaçırılan hastalar da kayıt altına alınmıştır.Belki eleştirilmesi gereken husus, hastaların tanımaliyetlerinin daha yüksek olduğu yataklı kurumlarakaydırılmakta olmasıdır. Muayenehaneler, poliklinikler,tıp merkezleri ve gün hastaneleri teşvik edilerek bu durumundaha sağlıklı hale getirilmesi mümkündür.

Ulusal sağlık hesapları hane halkı araştırmasına göre2000 yılında ülkemizde bir kişinin yılda ortalama doktora

85


başvuru sayısı ortalama 4,2 civarındadadır . Aynı yılınistatistik verilerine göre bu hastaların en fazla üçte ikisikayıtlı görünüyordu. Performansa göre ödeme sistemininuygulandığı 2005 yılında kamu ve özel sektör dahil kayıtaltına alınan hasta sayısı değerlendirildiğinde, kişi başıdoktora başvuru sayısındaki artışın ihmal edilebilir düzeydeolduğu görülmektedir. Buradan sistemin hastayı artırcıetkisinden çok, kayıt altına alınmayı getirdiğininsöyleyebiliriz. Tabii ki, hasta kendisi için cazip olan yönedoğru kaymaktadır. Böylece doğrudan cepten harcamayaptığı muayenehanelerden sosyal güvenlik kurumları ilesözleşmesi olan özel hastanelere ve uygulanan politikalarlakapasitesini artıran devlet hastanelerine kaymıştır. Busüreçte uzman hekimlerimizin yarısının muayenehanelerinikapatarak tam zamanlı olarak kamuda çalışmayı tercihetmesinin arka planında sadece ek ödeme farklılığı değil,hastaların hastaneleri tercih eder olmasının da rolü olduğunugöz ardı edemeyiz.

Hastanelerimizin kapasitelerini artırıcı önlemleralması ile eş zamanlı olan bu kayış, hastaneler cephesindehizmet yükünü daha fazla artırmış ve bunun yansımasıolarak hastanelere yapılan ödemeler artmıştır. Bu durumuntoplam sağlık harcamasına ne derecede yansıdığını kapsamlıbir araştırma yapmaksızın kestirebilmek zordur. Ancakcepten yapılan sağlık harcamalarının büyük oranda kamusağlık harcamasına dönüştüğü bir gerçektir.

Sağlık Bakanlığı dışında önemli bir hizmet sunucusuolan üniversite hastanelerinde henüz yaygın olarak benzerbir ödeme sistemi uygulanmamaktadır. Verilerimiz devlethastaneleri ile üniversite hastanelerine başvuran hastalarınameliyat olma oranlarının benzer olduğunu göstermektedir.Yani performansa dayalı ödeme sisteminin ameliyat oranınıartırdığına ilişkin bir kanıt elde edilememiştir. Bununyanında ameliyathanelerin daha uzun süre çalıştığı, ameliyatbekleme sıralarının azaldığı, hatta birçok ilimizde hiçbeklemeden ameliyatların yapılabildiği görülmektedir.

Sağlık harcamasına etkisiPerformansın ödüllendirilmesi için hekimlere yapılan

ortalama ek ödemeler sabit maaşlar ile birlikte ele

86


alındığında, özelliği olan birçok kamu çalışanı ilekıyaslanabilir düzeyde bir ücret oluşturduğu görülecektir.Hatta bu ücretler özel sektörde görev yapan hekimücretlerinin oldukça altında kalmaktadır. Bu çerçevedeyapılan ek ödeme giderlerinin döner sermaye harcamalarıarasında ilave bir harcama gibi algılanması doğru değildir;aksine personel gideri kapsamında değerlendirilmesi dahauygun olacaktır.

Ülkemizde 2003 yılından sonra Sağlıkta DönüşümProgramı ile meydana gelen birçok değişim sağlık alanındaetkinliği, erişimi ve kaliteyi artırıp, finansal risklere karşıdaha fazla korumayı ve hastaların daha fazla memnunolmasını sağlarken, tabii ki kamu sağlık harcamalarını daartırmıştır. Burada en fazla etkili olan SSK'lıların kamuve özel hastanelerle ilaca erişiminin kolaylaştırılması veYeşil Kart sahiplerinin tanı, tedavi ve ilaca erişimi yanındasayıca artırılmasını sağlayan kolaylıkların getirilmişolmasıdır. Genel sağlık sigortasını hayata geçirecek harcamaartırıcı uygulamaların neredeyse tamamı bu süreçtegerçekleştirilmiştir. Böylece kayıt dışı olarak cepten vetezgâh altı yapılan sağlık harcamaları kayıtlı kamuharcamasına dönüşmüştür.

Sağlık harcamasının miktarından çok, sağlıkçıktılarında meydana getirdiği iyileşmenin seviyesinedikkat edilmelidir. Klinik temelde bunu ölçebilmek çokzor olmakla birlikte, hasta memnuniyetinde görülen olumlugelişmeler anketlerden anlaşılmaktadır. Başbakanlık İdareyiGeliştirme Başkanlığının, kamu yönetiminde bürokrasininve kırtasiyeciliğin azaltılması çerçevesinde yapmış olduğu “Poliklinik Hizmetlerinde Etkinlik II” araştırması busüreçteki iyileşmeleri ortaya çıkarmıştır .

Sağlık harcaması ile hizmet kalitesi ve yoğunluğuarasındaki ilişki her zaman paralel olmasa da, yakın birilişki varlığı inkâr edilemez. Finans kaynağı iyi yönetilebilirve akılcı bir sağlık politikası ile desteklenirse hizmetedönüşür. Kısıtlı insan kaynakları ile üstesinden gelinen buhizmet yükünün mali faturasının kamu kaynaklarıncakarşılanması sosyal devlet anlayışı ile uyumlu bir tercihtir.

Performansa göre ödeme sistemi bu sürçte birincilharcama artırıcı değil, bu değişiklikleri gerçekleştirmearacı olarak görev yapmıştır. Sistemin diğer değişkenleri

87


göz ardı edilerek, kamu sağlık harcamalarındaki her türlüdeğişim sağlık personeline yapılan ek ödeme ileilişkilendirilmemelidir. Kaldı ki, bu uygulama sayesindesağlık harcamalarının kayıtlı kamu harcamasına dönüşmesi,KDV, gelir vergisi, kurumlar vergisi ve hazine payı adlarıaltında ciddi bir geri dönüşümü de birlikte getirmiştir.Sağlık harcamalarının hesaplanmasında bu husus göz ardıedilmemelidir.

Talep artışının durdurulmasıUygulanan sağlık politikaları sonucu, kamu sağlık

kuruluşları sistemde rekabet eden aktörler haline gelmiştir.Performansa göre ödeme sistemi, kamu sağlıkkuruluşlarının bu rolü oynamalarını kolaylaştırmıştır.

Kamu hastanelerimizin eski hale dönmesi,doktorlarımızın olağanüstü bir gayretle çalışmalarınınteşvik edilmesinin yok edilmesi, hastaların doktoraerişiminin önüne engeller konması, kuyruklar, beklemelisteleri oluşturulması ve böylece sağlık harcamalarınınazaltılması politik bir tercihtir. Sağlık sisteminde kararvericiler olarak bu tercihi üstlenmemiz mümkün değildir.

Yukarıda değinildiği gibi, sağlık harcamalarınıncepten ya da oluşturulan pirim veya vergi havuzundankamu eliyle yapılması sistemin yönünü tayin edecek temelbir tercihtir. Sosyal devlet anlayışı, hizmetin kamu sağlıkharcamalarıyla karşılanması lehine işlemektedir. Sonyıllarda sağlık sistemimizdeki gelişmeler de bu yöndeolmuştur.

Aksine cepten harcamaya yönelecek kamuharcamalarını azaltıcı politikalar geliştirmek teknik açıdanson derece kolaydır. Bunun sosyal politikaların sorumlusuolan siyasal bakış açısından kabul edilebilir olması tartışmakonusudur. Daha açık bir ifadeyle, mecbur kalınmadıkçakabul edilebilir olmadığını görmemiz gerekir.

Kamu sağlık harcamalarının azaltılması içinhastanelerimizin hasta talebini azaltacak ve hastalarınhastanelerimize kabulünü zorlaştıracak tedbirlerin talepedilmesi gerçekçi değildir. Belki yeterli kurum ve personelsayısına ulaştığımızda bu sınırlamayı kaliteyi korumakadına gündeme getirebiliriz.

88


Hastane le r imizde yüksek per formans ınödüllendirilmesine karşı çıkılmasını bu çerçevededeğerlendirmek gerekir. Hastanede kabulü kolaylaştırıcıuygulamaları kaldırmaya yönelik önlemler yerine,hastaneye aşırı başvuru ve ilgiyi azaltacak katkı payıuygulaması gibi önlemler üzerinde durulması daha uygunolacaktır. Hastaların sistemi kendi iradeleri ile denetlerolması ve bir anlamda frenlemesi sistemin oluşturacağıengellerden daha kabul edilebilir bir yöntemdir. Ayrıcahastanelerin hizmetinin karşılığı ödenirken enflasyonistolduğu bilinen hizmet başı ödeme yöntemindenvazgeçilerek, daha kolay kontrol edilebilir ve denetlenebilirvaka başı ödeme sistemine, hatta global bütçelemesistemlerine geçme alternatifleri üzerinde durmamız gerekir.Bu ödeme sistemlerinin hiç birisi hizmet sunan kurumiçinde performansın tanımlanması ve yüksek performansınödüllendirilmesi anlayışı ile çatışmak zorunda değildir.

Kaynaklar1- Sağlıkta Dönüşüm Programı. Sağlık Bakanlığı, 2003. Ankara2- Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR: Getting Health Reform

Right (Draft), October 20013- Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, and

Pinder EL: The Implications of Region al Variations in MedicareSpending. Part 1: The Content, Quality, and Accessibility of Car,”Annals of Internal Medicine, 138(4) 18 February 2003: 273-87.

4- Baicker K and Chandra A: Medicare Spending, the PhysicianWorkforce and Beneficiary Quality of Care, Health Affairs WebExclusive, April 7, 2004: W184-97.

5- Reinhardt UE: Paying the Providers of Health Care: RewardingSuperior Quality, International Symposium: Toward an Equitable,Efficient,and High Quality National Health Insuranc, March 18-19,2005. Taipei, Taiwan

6- McGlynn EA, Wennberg D et al.: The Quality of Health CareDelivered to Adults in the United States,” New England Journal ofMedicine 348, no. 26 (2003): 2635-2645.

7- Clancy CM and Cronin K, “Evidence-Based Decision Making:Global evidence, Local Decisions, Health Affairs 24, no. 1 (2005):155.

8- Institute of Medicine, To Err is Human: Building a Safer healthsystem, Washington, D.C.: National Academy Press, 2000, and IOM,Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21stcentury, National Academy Press, 2001.

9- May Tsung-Mei Cheng: Quality of Health Care in Taiwan in the21st Century: Challenges and Opportunities. InternationalSymposium: Toward an Equitable, Efficient, and High QualityNational Health Insurance. March 18-19, 2005, Taipei, Taiwan

10- Mei-Shu Lai: The Challenges Confronting Taiwan’s ational HealthInsurance: Toward an Accountable System. International Symposium:Toward an Equitable, Efficient and High Quality National HealthInsurance March 18-19, 2005, Taipei, Taiwan

11- Vladeck BC: Ineffective Approach, Health Affairs 23(2), March/April,2004: 285-6.

12- Commonwealth Fund 2002 International Health Policy Survey,CMWF, New York: Publications no. 640-644.

13- OECD Health Data 2001.14- Kartal M, Mollahaliloğlı S (editör): Türkiye Ulusal sağlık Hesapları

1999-2000, 2004, Ankara15- Tsung-Mei Cheng, Taiwan’s New National Health Insurance Program:

Genesis and Experience So Far, Health Affairs, 22, no.3: 68.16- Leatherman S and MaCarthy D: Quality of Health Care in the United

States: A Chartbook, CMWF, New York, April 2002: 101.17- Hyoung-Sun Jeong and Hurst J: An Assessment of the Performance

of the Japanese Health Care System, OECD, Paris, December 2001:50.

89

Kaynaklar

18- Weiner JP: “Prepaid Group Practice Staffing and U.S. PhysicianSupply: Lessons for Workforce Policy, Health Affairs WebExclusive, February 4, 2004: W4-43-59.

19- Hospital report 2004: Acute care. Ottawa, Canadian Institute forHealth Information.

20- Marchildon GP: Canadian Health Reform: Financing and PaymentSystems. International Symposium: Toward an Equitable, Efficientand High Quality National Health Insurance, March 18-19, 2005.Taipei, Taiwan

21- Ontario 2004. Ontario Family Health Network Transition. Government ofOntario, 2004. http://www.ontariofamilyhealthnetwork.gov.on.ca/english/

22- Martin CM and Hogg WE: How family physicians are funded inCanada. Medical Journal of Australia, 181(2): 111-112, 2004.

23- Garber AM: Evidence-Based Guidelines as a Foundation forPerformance Incentives, Health Affairs, 24(1), January/February,2005:174-9.

24- Eddy DM: Performance Measurement: Problems and Solutions,Health Affairs 17(4), July/August, 1998: 7-25. (p17)

25- Steinberg EP and Luce BR: Evidence Based? Caveat Emptor HealthAffairs, 24(1), January/February, 2005: 80-92.

26- Galvin RS, Delbanco S, Millstein A and Belden G: Has the LeapfrogGroup had an Impact on the Health Care Market? Health Affairs24(1), January/February, 2005: 228-33.

27- Galvin R: A Deficiency of Will and Ambition: A Conversation WithDonald Berwick, Health Affairs Web Exclusive, January 12, 2005.

28- Chang Hong-Jen: Taiwan’s National Health Insurance: CurrentDevelopment and Performance, paper presented at the 10thAnniversary of the National Health Insurance InternationalSymposium, Taipei, Taiwan

29- Sağlık Bakanlığına Bağlı İkinci ve Üçüncü Basamak SağlıkKurumlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden EkÖdeme Yapılmasına Dair Yönerge, 01.02.2005 tarih ve 349 sayılı

30- Sağlık Bakanlığına Bağlı Birinci Basamak Sağlık KuruluşlarındaGörevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek ÖdemeYapılmasına Dair Yönerge, 01.02.2005 tarih ve 349 sayılı

31- Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal KaliteyiGeliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi, 01.01.2005tarih ve sayılı

32- Demir M, Demir B, Kırılmaz H: Daha kaliteli sağlık hizmetlerinedoğru kurumsal performans ölçümü. SB Diyalog. 10:38-43, Nisan2005

33- Bilgin, Kamil Ufuk (2004), Kamu Performans Yönetimi, TODAİEYayın No: 323, Ankara.

90


saĞlikta performans yÖnetİmİ · performans yönetimi ile ortaya konan sağlık yönetimi ve...

Documents