PASIEN TIDAK SADAR ( K O M A )

I. PENGERTIAN:Koma adalah proses penurunan kesadaran yang paling berat dimana pasien tidak bereaksi lagi terhadap rangsang baik dari luar maupun dari dalam tubuh.Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal/ mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. (Padmosantjojo, 2000).II. PEMERIKSAAN FISIK (B1-B6)B1 (Breating)nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafasB2 ( Blood )nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensiB3 ( Brain )Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek convergensiBila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas batang otak).Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di ponsOcculo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons (caloric test) Reflek kornea, terjadi gangguan di ponsB4 ( Bladder )nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urineB5 ( Bowel )nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)B6 ( Bone )Nilai Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratoriuma. Urine : protein, glukosa, asetonb. Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia darah, dllc. Pungsi lumbal2. CT scan3. Brain scanning

IV. RENPRA DAN DIAGNOSANoDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi

1.Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler), dengan batasan karakteristik: Dyspnea, penurunan suara nafas Kelainan suara nafas (ronchi) Batuk tak efektif/ tak ada Produksi sputum banyak Klien gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten.NOC: respiratory status: airway patency (0410)Indikator: Tak ada kecemasan/ gelisah Frekuensi nafas 16-24x/menit Irama nafas teratur Sputum dapat dikeluarkan dari jalan nafas Tak ada suara nafas tambahan1. Manajemen jalan nafas Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada bila perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan Lakukan suction pada mayo Berikan bronchodilator bila perlu Berikan pelembab udara Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status oksigen

2. Suction jalan nafas (3160) Pastikan kebutuhan oral suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2

2.Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran penurunan fungsi otot-otot pernafasanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam klien mampu mencapai:1. Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam paru) 0403, indikator: Irama nafas teratur RR: 16-24 x/mnt Ekspansi dada simetris Bernafas spontan/ mudah Suara nafas bersih Tak ada retraksi dada Tak ada suara nafas tambahan2. Respiratori status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402)indikator: Bernafas mudah Tak ada dyspnea Tak ada cyanosis Saturasi O2 85-100% PaO2 70-100 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator

1. Suction jalan nafas (3160)Lihat diagnosa 1

2. Pencegahan aspirasi (3200) Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan Monitor status paru paru Pertahankan jalan nafas Jaga suction selalu siap pakai Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan Cek residu NGT sebelum memberikan makanan Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan

3. Monitoring Respirasi (3350) Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. Palpasi kesamaan ekspansi paru Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral Catat lokasi trachea Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator) Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif Monitor sekret respirasi klien Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resusitasi k/p Lakukan tindakan terapi respiratori

4

3.Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik: Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan Konjunctiva dan membran mukosa pucat Pembuluh kapiler rapuh Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)NOC label: Status Nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x24jam status nutrisi klien meningkat/ membaik1. Status Nutrisi (1004)Indikator: Intake makanan dan minum adequat Tanda tanda malnutrisi tidak ada Konjunctiva dan membran mukosa tidak pucat Turgor kulit baik2. Status nutrisi: Biochemical Measures (1005)Indikator: Protein total: 5,3-8,9 gr/dl Albumin: 3,8-4,4 gr/dl Globulin: 1,5-4,5 gr/dl Hmt: 37-47 % Hb: 10-16 gr/dl GDS: 180 mg% Cholesterol: 140-250 mg% Trigliseride: 45-160 mg%3. Nutrisi status: Food and Fluid intake (1008)Indikator: Intake makanan per NGT adekuat Intake cairan per NGT adekuat Intake Total Protein Nutrition (TPN) adekuat Intake cairan parenteral adekuatNB: skala adekuat 1-5

1. Monitoring gizi Monitor masukan kalori dan bahan makanan Amati rambut yang kering dan mudah rontok Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride Monitor muntah Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering Amati konjunctiva yang pucat Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral

2. Manajemen Nutrisi Kaji apakah klien alergi makanan Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai

3. Terapi Gizi Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat Kolaborasi ahli gizi Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride) Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi Berikan perawatan mulut

4.Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik: Menggunakan otot pernafasan tanmbahan Dyspnea Ortopnea Perubahan pengembangan dada Nafas pendek Tahan ekspansi berlangsung sangat lama Pernafasan rata rata 16-24x/menit Kedalaman pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahatSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mencapai:1. Status respirasi: VentilasiIndikator: Status respirasi: ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas Ekspansi dada simetris Suara nafas tambahan tidak ada Nafas pendek tidak ada2. Vital sign statusIndikator: Status tanda vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan RR: 16-24x/mnt TD: 120-140 mmHg 70-901. Manajemen airwayLihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas

2. Terapi Oksigen Bersihkan jalan nafas dari sekret Pertahankan jalan nafas tetap efektif Berikan oksigen sesuai instruksi Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier Observasi tanda tanda hipoventilasi Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

3. Monitoring Vital Sign Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi TD Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor kualitas nadi Monitor adanya pulsus paradoks Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernafasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

4.

5.Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ komaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam balance cairan adekuatBalance Cairan (0601)Kriteria hasil: Tekanan darah normal Nadi perifer teraba Tidak terjadi ortostatik hypotension Intake-output seimbang dalam 24 jam Serum, elektrolit dalam batas normal Hmt dalam batas normal Tidak ada suara nafas tambahan BB stabil Tidak ada asites, edema perifer Tidak ada distensi vena leher Mata tidak cekung Tidak bingung Rasa haus tidak berlebihan/ rakus Membran mukosa lembab Hidrasi kulit adekuat

1. Monitor cairan (4130) Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi) Monitor vital sign Monitor intake dan output Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan Jaga keakuratan catatan intake dan output Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor warna dan jumlah urine Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan Monitor akses intravena Monitor tanda dan gejala asites Berikan cairan Pertahankan aliran infus sesuai advis

2

INFARK MYOKART AKUT ( AMI )

I. PENGERTIANInfark Myokard Akut (IMA) adalah suatu keadaan nekrosis miokard yang akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Hudack & Galo 1996).Infark Miocard Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan aliran darah koroner miokard (penyempitan atau sumbatan arteri koroner diakibatkan oleh aterosklerosis atau penurunan aliran darah akibat syok atau perdarahan. (Carpenito L.J. , 2000).II. PEMERIKSAAAN FISIK (B1-B6)Keadaan umumKesadaran klien IMA biasanya baik atau compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.

B1 (breathing)Inspeksi, klien sesak, RR meningkat, dispnea kardiak biasanya ditemukan.Sesak terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis.Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan curah darah oleh ventrikel kiri pada saat melakukan kegiatan fisik.

B2 (blood)Inspeksi. adanya jaringan parut pada dada klien, nyeri pada daerah substernal atau diatas perikardium lalu menyebar ke dada, ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.Palpasi. Denyut nadi perifer melemah, Thrill pada IMA Auskultasi. Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan sekuncup yang disebabkan IMA.Perkusi. Batas jantung tidak mengalami pergeseran.

B3 (brain)Kesadaran biasanya CM.Pengkajian objektif klien yaitu wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat yang merupakan respon dari adanya nyeri dada akibat infark pada miokard.

B4 (bladder)Pengukuran output urine berhubungan intake cairan klien.monitor adanya oliguria pada klien yang merupakan tanda awal syok kardiogenik.

B5 (bowel)Klien biasanya mengalami mual dan muntah.Pada palpasi biasanya ada rasa nyeri tekan pada keempat kuadran, penurunan paristaltik usus yang merupakan tnda utama IMA.

B6 (bone)Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan.klien sering merasakan kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap dan jadwal olahraga tak teratur.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (AMI):

1. EKGUntuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis2. Enzim Jantung.CPKMB, LDH, AST 3. Elektrolit. Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi4. Sel darah putihLeukosit ( 10.000 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi 5. Kecepatan sedimentasiMeningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.6. KimiaMungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis 7. GDADapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis. 8. Kolesterol atau Trigliserida serumMeningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.9. Foto dadaMungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.10. EkokardiogramDilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

IV. RENPRA & DIAGNOSANODIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)INTERVENSI(NIC)

1Nyeri akut b/d agen injuri fisikSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 janm nyeriklien berkurang, dengan kriteria :- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang- Tanda vital dalam rentang normal

NICPain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi)2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan3. Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan6. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi7. Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri9. Anjurkan klien untuk beristirahat10. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilAnalgetic Administration1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi2. Cek riwayat alegi3. Monitor vital sign sebelumdan sesudah pemberian analgetik pertama kali4. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping)

2Penurunan cardiac output b/d gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami penurunan cardiac output, dengan kriteria :- Tanda vital dalam rentang normal (TD, Nadi, RR)- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites- Tidak ada penurunan kesadaranNICCardiac Care1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)2. Catat adanya disritmia jantung3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output4. Monitor status kardiovaskuler5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi7. Monitor balance cairan8. Monitor adanya perubahan tekanan darah9. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan anti aritmia10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu13. Anjurkan pasien untuk menurunkan stressVital Sign Monitoring1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan5. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas6. Monitor kualitas dari nadi7. Monitor adanya pulsus paradoksus8. Monotor adanya pulsus alterans9. Monitor jumlah dan irama jantung10. Monitor bunyi jantung11. Monitor frekuensi dan irama pernafasan12. Monitor suara paru13. Monitor pola pernafasan abnormal14. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit15. Monitor sianosis perifer16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)17. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

3Intoleransi aktivitas b/d fatigueSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami intoleransi aktivitas, dengan kriteria :- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, Nadi, dan RR- Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiriNICEnergy Management1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas2. Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasienActivity Therapy1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.2. Bantu pasienuntuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek6. Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai 7. Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentivikasi kekurangan dalam beraktivitas

4Cemas b.d nyeri yang dian-tisipasi dengan kematian. Batasan karakteristik : - Mengkhawatirkan dampak kematian ter-hadap orang terdekat.- Takut kehilangan ke-mampuan fisik dan atau mental bila me-ninggal- Nyeri yang diantisipasi yang berhubungan de-ngan kematian- Kekhawatiran beban kerja pemberi perawat-an karena sakit termi-nal dan ketidakmam-puan diri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaX 24 jam, klien mampu mengon-trol cemas dengan kriteria :

Activity Tolerance (0005)- Monitor intensitas ce-mas- Menyisihkan pendahu-luan cemas- Mengurangi rangsangan lingkungan ketika cemas- Mencari informasi yang dapat mengurangi kece-masan - Membuat strategi ko-ping untuk mengatasi ketegangan- Menggunakan strategi koping yang efektif- Mmenggunakan tehnik relaksasi untuk mengu-rangi cemas- Melaporkan lamanya ti-ap episode- Menunjukkan pemeliha-raan peran- Memelihara hubungan sosial - Memelihara konsentrasi- Melaporkan ketidak-adanya tanggapan pan-caindera- Tidur yang cukup- Tidak adanya manifes-tasi perilaku karena cemas- Kontrol / pengawasan respon cemas1. Gunakan ketenangan dalam pendekatan2. Kaji perilaku klien yang tidak diduga3. Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman / situasi4. Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi5. Orientasikan klien / keluarga terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan6. Laporkan adanya kegelisahan, me-nolak, menyangkal program medis7. Dengarkan klien dengan penuh perhatian8. Kuatkan tingkah laku yang tepat9. Ciptakan suasana yang memudahkan kepercayaan10. Dorong / anjurkan klien meng-ungkapkan dengan kata-kata mengenai perasaan, menanggapi sesuatu, kekha-watiran11. Identifikasi ketika tingkat cemas berubah12. Berikan pengalihan perhatian untuk menurunkan ketegangan13. Bantu klien memgidentifikasi situasi yang mempercepat cemas14. Awasi rangsangan dengan tepat yang diperlukan klien15. Berikan bantuan yang tepat pada mekanisme pertahanan16. Bantu klien mengungkapkan kejadian yang meningkat17. Tentukan klien membuat keputusan 18. Kelola obat yang dapat mengurangi cemas dengan tepat

5Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... X 24 jam klien mengalami kese-imbangan cairan dan elek-trolit, dengan kriteria :

- Bebas dari edema ana-sarka, efusi- Suara paru bersih- Tanda vital dalam batas normalFluid Manajemen (4120)1. Monitor status hidrasi 9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)2. Monitor tnada vital3. Monitor adanya indikasi overload / retraksi4. Kaji daerah edema jika ada

Fluid Monitoring (4130)1. Monitor intake/output cairan2. Monitor serum albumin dan protein total3. Monitor RR, HR4. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan5. Monitor warna, kualitas dan BJ urine

6Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi, kecemasanSetelah dilakukan askep selama 3x24 jam pola nafas klien menjadi efektif, dengan kriteria :- mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)- Tanda tanda vital dalam rentang normalNICAirway Management :1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berikan bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan12. Monitor espirasi dan status O2Respiratory Monitoring1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha espirasi2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal3. Monitor suara nafas seperti dengkur4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot5. Catat lokasi trakea6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi atau suara tambahan8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil

7Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien bertambah tentang penyakit, dengan kriteria :- Pasien dan keluarga menyatakan pemahamannya tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar- Pasien dan keluarga menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawatNICTeaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan cara yang tepat3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit 4. Gambarkan proses penyakit5. Identivikasi kemungkinan penyebab6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat7. Hindari harapan kosong8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atau pengontrolan penyakit10. Diskusikan pilihan terapi dan penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion12. Instruksikan pasien mengenali tanda dan gejala untuk melap[orkan pada pemberiperawatan kesehatan, dengan cara yang tepat