Tema VII.- RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS ADVENTlClOS

- Definicion, aspectos patogenicos y fisiopatologicos.

- Causas de roncus, sibilancias y estridor.

- Paciente con roncus-sibilancia o estridor: Consideraciones basicas.

- Paciente con estridor ylo sospecha de obstrucci6n de via aerea superior: Aproximacion diagnostica.

- Roncus y sibilancias: Aproximacion diagnostica.

- Bibliografia.

RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS ADVENTlClOS

DEFlNlClON Y ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

L os roncus, las sibilancias y el denomi- nado estridor, son sonidos frecuentes en ciertas patologias pulmonares y su

interpretacion adecuada puede, en algunas ocasiones, orientar a un diagnostico. No obs- tante, existe aljn cierta terminologia erronea en algunos textos, e incluso en la clinica dia- ria al comparar 10s hallazgos de la ausculta- cion de un paciente, entre varios medicos. Parece por ello adecuado que, previamente a una sistematizacion del estudio de estos sonidos, se clasifique de una forma practica el conjunto de 10s ruidos adventicios.

Durante muchos afios, la terminologia de 10s ruidos sobreafiadidos ha sido confusa debido a la ambigiiedad que ha rodeado la utilizacion de la palabra "rSle", que traducida literalmente del frances significa "estertor", aunque Laennec la consider0 erroneamente como el equivalente del termino latino "rhon- chus". De hecho, "rhonchus" es una version latinizada del griego "rhonchos", que signifi- ca "jadeo", y su utilizacion deberia restringir- se Iogicamente a 10s sonidos musicales pro- ducidos en 10s bronquios estrechados. Mas recientemente, el conocimiento del origen de 10s ruidos respiratorios adventicios unido al analisis acustico de 10s mismos ha permitido caracterizar a 6stos y proponer una termino- logia adecuada a 10s fenomenos aereos aus- cultados. Las primeras descripciones tecni- cas han sido hechas en ingles y el problema se ha incrementado al intentar adecuar la nueva terminologia a otros idiomas, entre ellos el espafiol. Las denominaciones arrai- gadas y las traducciones no siempre afortu- nadas han inducido a que terminos como"wheezing", se interprete en unos tex- tos como sinonimo de jadeo, en otros como sibilancias y en otros como roncus-sibilan- cias. A ello se afiade un factor afiadido de potencial error, y es que se trata de una per- cepcion subjetiva, cuando en sentido estricto las diferencias radican en el tiempo de dura- cion de 10s ruidos y las frecuencias de vibra- cion de las vias aereas.

En un intento de simplificacion puede aceptarse la existencia de dos tipos de rui-

dos pulmonares basicos sobreafiadidos o adventicios:

I. -Los estertores. Cuyo origen son fe- nomenos acljsticos aereos que pueden sera su vez de dos tipos:

a) Los roncus y sibilancias (de caracter continuo).

b) Los crepitantes o crepitaciones (de caracter discontinuo).

11.- Los roces pleurales. Cuyo origen es el sonido del desplazamiento de las dos hojas pleurales.

I.- Los estertores:

a) Los roncus-sibilancia: Los roncus y las sibilancias son sonidos adventicios del pulmon de caracter continuo (a1 menos 250 milisegundos) que pueden percibirse en la auscultation del aparato respiratorio. Se producen como consecuencia de las vibra- ciones de las vias aereas estenosadas, las cuales actuarian de forma similar a las vi- braciones de un instrumento musical de viento. La turbulencia del aire moviendose a traves de las vias aereas estrechadas pro- duce una oscilacion de las paredes de las vias aereas. Los roncus-sibilancias son soni- dos musicales clasificables por su tono, complejidad, duracion, y momento del ciclo respiratorio:

1. Por el tono: - Tono agudo (frecuencia superior a 400

Herzios). Serian las clasicamente de- nominadas sibilancias.

- Tono grave (frecuencia en torno a 200 Herzios). Las que conocemos como roncus.

2. Por su complejidad: - Monofonicos: Ruido unico - Polifonicos: Conjunto de ruidos.

3. Por su duracion: - Largos. - Cortos.

4. Por el momento del ciclo respiratorio: - Inspiratorios. - Espiratorios.

El tono de 10s roncus-sibilancias, esta determinado por la velocidad del aire y por la estrechez y elasticidad de las paredes bron- quiales. El tono es alto cuando una obstruc- cion es rigida y tensa y es bajo cuando la obs- trucci6n es menos rigida y gruesa. Un ron- cus-sibilancia monofonico es una nota simple o diversas notas que aparecen y desapare- cen en diferentes momentos. Un roncus-sibi- lancia polifonicos, son notas que armonica- mente comienzan y terminan al unisono, muy similar a un acorde musical. En la practica an- te la apreciacion subjetiva de un sonido ad- venticio continuo de tono mas o menos agu- do, o grave, o incluso ante la mezcla de va- rios tonos, nos referimos a roncus-sibilancias. Los sonidos de muy alta frecuencia en parti- cular superiores a 1000 Hz, se oyen mejor so- bre la traquea que sobre la pared toracica. Asi, las sibilancias que parecen ser de gran intensidad a nivel traqueal pueden no proce- der necesariamente de la traquea.

El estridor es un estertor monofonico inspiratorio y continuo causado por una obs-

truccidn de /as vias aereas extratoracjca (trd- quea, laringe).

b) Los crepitantes: En la auscultaci6n respiratoria tambien pueden percibirse otros ruidos adventicios, estos de caracter discon- tinuo en contraposici6n a 10s roncus-sibilan- cias. Son 10s "crepitantes". La palabra "crepi- tante", derivada del latin "crepitare", es un termino concreto que se puede utilizar para describir todos 10s sonido que recuerdan al "chisporroteo"de una lumbre. De aparicion preferentemente inspiratoria, se oyen cuan- do hay liquido en las vias aereas, per0 tam- bi6n en otras circunstancias, por ejemplo en la patologia del intersticio pulmonar. La expli- cation clasica 10s atribuye al burbujeo de aire en liquido, y de aqui proceden las deno- minaciones de estertores hllmedos y de cre- pitantes o subcrepitantes de grande, media- na o pequeAa burbuja. Tradicionalmente se 10s califica de consonantes cuando tienen un timbre metalico especial, al parecer por tener su origen en el sen0 de un tejido pulmonar consolidado. Sin embargo, el burbujeo que

Tabla 1.- Caracteristicas actisticas, nomenclatura y sindnimos de 10s estertores o ruidos adventicios aereos o fenhenos accisticos ahreos resplratorios. Comparacidn con t6rminologfa original de Laennec.

(A) Nomenclatura recomendada por la ATS. (B) Uso habitual en lengua inglesa.

Caracteristicas T6rmlno original Ingl6s acusticas de 10s Laennec y 1 actual Estertores. Frances.

- DISCONTINUOS: (< 200 milisegundos sonidos explosivos)

Fino: (Tono alto, baja amplitud, corta duracion).

Grueso (Tono bajo alta amplitud, larga duracion).

- CONTINUOS: (>200 milisegundos)

Tono alto: (Dominan frecuencias A 0 0 Herzios)

Tono bajo: (Dominan frecuencias en torno a 200 Herzios o menores)

- Rdle muqueux ou gargouillementl Rdles crepitants.

- R6le humide ou crepitation1 Rdles sous-crepitants.

- Rae sibilant sec ou sifflement/Rdles sibilants.

- Rtile sec sonore ou ronflementlRales ronflants.

- Fine crakles (A) Crakles (B).

- Coarse crakles (A). Crakles (B).

- Wheezes (A) High-pitched wheeze (B).

- Rhonchus (A) Low-pitched wheeze (B)

- Estertores finos.

- Estertores gruesos.

- Sibilancias.

- Roncus.

puede ser valido para algunos casos no lo es para todos; asi 10s caracteristicos crepitan- tes en la patologia intersticial en la que las vias estan secas. Se ha propuesto que su origen seria la apertura brusca de bronquios finos, con lo cual al igualarse las presiones en zonas situadas por encima y por debajo de la oclusion se producen vibraciones o, lo que es lo mismo, pequeiias explosiones, ca- da una de las cuales seria una crepitacion. Los crepitantes aparecen en la patologia in- tersticialy en EPOC, al final de la inspiracion. la diferencia es que en la EPOC, 10s crepi- tantes no se repiten con el mismo patron ins- piracion tras inspiracion, que se modifican tras la tos y que son audibles con la boca abierta.

En la tabla 1 se muestran las caracte- risticas, equivalencias y sinonimos de 10s es- tertores o ruidos adventicios o fenomenos acdsticos aereos respiratorios.

11.- Los roces pleurales:

Son inspiratorios y espiratorios, compa- rable~ al ruido que se puede provocar frotan- do dos trozos de cuero, resultan del despla- zamiento de las dos hojas pleurales cuando estan cubiertas por un exudado rico en fi- brina.

CAUSAS DE RONCUS, SlBlLANClAS Y ESTRIDOR

En la Tabla 2 aparecen las causas mds frecuentes de estertores continuos, es decir de roncus-sibilancias y estridor. La clasifica- cion hace referencia a las caracteristicas so- noras y al origen del ruido adventicio auscul- table.

El estridor, como se ha seiialado pre- viamente es un sonido monofonico inspira- torio provocado por un estrechamiento- obstruccion de las vias aereas superiores extratoracicas (traquea o laringe). Es un sonido alto y chillo, puede estar causado por una infeccion virica o bacteriana o por una inhalacion tbxica de humo, de gas o de liquido (semiahogamiento). Tambien la as- piracion de un cuerpo extrafio puede pro- vocar un estridor monofonico. Otras causas menos comunes son el crecimiento de un tumor, el crup alergico espasmddico, y las maniobras de inspiracion forzada de tipo histerico, que imitan la obstruccion de vias aereas.

Los roncus-sibilancias monofonicos fi- jos sugieren la existencia de una oclusion parcial de un bronquio lobar. Entre sus cau- sas mas comunes deben considerarse: este- nosis bronquial de tumores (benignos o ma- lignos), cuerpos extrafios, secuelas quirurgi- cas, lesiones granulomatosas y tapones de moco.

Los roncus-sibilancias monofonicos variables aparecen en enfermedades que provoquen una disfuncion difusa de vias ae- reas. Las vias aereas se estrechan de forma importante y no predecible, en el espasmo bronquial del asma o en las exacerbaciones de la EPOC. Una causa comun, aunque ra- ramente reconocida, de roncus-sibilancias espiratorias es la obstruccion de vias aereas superiores asociada a goteo postnasal. La obstruccion se debe probablemente al ede- ma de las cuerdas vocales, aunque el meca- nismo no es bien conocido.

Los roncus-sibilancias monofonicos, secuenciales e inspiratorios, aparecen en en- fermedades intersticiales de diversa etiolo- gia. Se producen por la apertura de unidades aereas terminales al final de la inspiracion, permaneciendo las paredes proximas al con- tacto durante un corto period0 de tiempo.

Los roncus-sibilancias polifonicos-es- piratorios son un signo de obstruccion gene- ralizada de las pequeiias vias aereas, lo cual es mas frecuente comprobar en el asma y en la EPOC. La compresion de algunos bron- quios lobares produce algunas notas que co- mienzan y finalizan armonicamente y en con- junto. La compresion dinamica uniforme de las vias aereas por una simple, violenta, y explosiva maniobra de espiracion forzada es una buena imitation de 10s roncus-sibilan- cias de la enfermedad.

La aspiracidn hacia el arb01 traqueo- bronquial del contenido gatrico, cuerpos ex- trafios, humos, etc., puede dar lugar a roncus- sibilancias (el sindrome de Mendelson, se describio como un sindrome "asthma like").

La insuficiencia cardiaca congestiva o "asma cardiaca'' y edema pulmonar no car- diogenico, pueden inducir roncus-sibilancias de caracteristicas variables. Como mecanis- mo se propone el edema de la mucosa, la compresion extrinseca por el liquido intersti- cia1 y un descenso en la presion de disten- sion transmural que mantiene abiertas las vias aereas.

Tabla 2.- Causas de roncus-slbilancias y estridor segun localizacidn y tip0 . Localizacibn Tipo Causas - Tracto respiratorio superior: - Estridor ............................... Epiglotitis (Haemophilus influenzae, etc.)/

(inspiratorio) Crup (virus) Estenosis traqueal (traqueostomia intubaci6n traqueal prolongada). Tumor benign0 (Hamartoma, fibroma). Tumor maligno primario (laringe, carcinoma, traqueal). Tumor maligno metastAtico. Inflamacion granulomatosa (TBc, Wegener). Cuerpo extraiio. Angioedema. Cierre glotico espasmodico. Paralisis cuerdas vocales. Bocio. Amiloidosis.

- Tracto respiratorio inferior.

- Vasculares:

- Roncus-sibilancias monof6nicas fijas (inspiratorias y

....................... espiratorias) Estenosis bronquial. Tumor. Cuerpo extrano. Granuloma intrabronquial. Tap6n de moco. Adenopatia

- Roncus-sibilancias monof6nicas variables (inspiratorios y

.................. espiratorios)

- Roncus-sibilancias monof6nicas secuenciales (inspiratorios) .....................

- Roncus-sibilancias polif6nicas (espiratorios) .

Asma bronquial. EPOC. Goteo postnasal.

Enfermedades intersticiales pulmonares.

Asma. EPOC. Bronquiolitis. Espiraci6n forzada voluntaria.

-Roncus-sibilancias variables ............................ lnsuficiencia cardiaca

congestiva (asma cardial). Distres respiratorio del adulto. Embolismo pulmonar. Vasculitis

- Roncus-sibilancias (inspiratorios y espiratorios) ....................... Carcinoide.

En el TEP pueden aparecer roncus-si- bilancias de genesis no determinada, si bien se ha relacionado con la liberacion de me- diadores de la broncoconstriccion. Suelen desaparecer con el tratamiento anticoagu- lante.

En algunas vasculitis alergicas

(Churg-Strauss), acompaiiadas de infiltrados pulmonares, tambien se han descrito la pre- sencia de roncus-sibilancias.

Un 20-30% de 10s pacientes con sin- drome carcinoide desarrollan roncus-sibilan- cias asociadas a la crisis de rubor junto con otros sintomas del sindrome.

PACIENTE CON RONCUS-SIBILANCIA 0 ESTRIDOR: CONSIDERACIONES BASICAS

El sonido chillon del estridor, puede ser oido sin la ayuda de un estetoscopio, ocurre durante la inspiracion, y usualmente indica una obstruccion importante de vias respira- torias altas. No obstante, puede existir una obstruccion importante antes de que se per- ciba el estridor.

La historia clinica remota o reciente de roncus-sibilancias referida por el paciente u objetivada por la exploraci6n fisica, no es es- pecifica de ninguna enfermedad concreta; no obstante, su presencia significa obstruc- cion de vias aereas. Por ejemplo, aunque el asma sea una de las causas mas comunes de sibilancias su presencia no confirma el diagnostico de asma bronquial. Para evaluar 10s roncus-sibilancias correctamente, puede ser de utilidad una revision detallada de otros signos o sintomas pulmonares.

El criterio absoluto para afirmar o no la presencia de roncus-sibilancias, es su aus- cultacion. Caracterizando su complejidad, to- no, localization, momento y duracion, es po- sible realizar una evaluation y diagnostico diferencial. La anamnesis y exploracion fisi- ca, permitiran al menos una calificacion de 10s ruidos adventicios bien como estridor, bien como roncus-sibilancias, caracterizando de forma subjetiva el predominio de tonos al- tos (sibilancias)~ de tonos bajos (roncus).

En la Tabla 3, se muestran 10s estudios cornplementarios mas comunes para el estu- dio de 10s pacientes con roncus-sibilancias y estridor.

PACIENTE CON ESTRIDOR YIO SOSPECHA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR: APROXIMACION DlAGNOSTlCA

La percepcion de un sonido chillon pue- de acompaiiar o seguir a una obstrucci6n de la via aerea, no obstante ello no siempre ocu- rre. En algunas situaciones muy agudas, co- mo el cuerpo extran'o que ocluye total o par- cialmenmente la via aerea superior, el pa- ciente lo que experimenta es una sensacion de asfixia inmediata, de lo cual suele dar muestras con la maniobra universal de Ilevar- se las manos a boca y cuello, como referimos en el tema de disnea. Ante esta y otras posi-

Tabla 3.- Pruebas analitlcas y complementarias para el estudio de un paciente con ron- cus-sibilancias.

Primer escalon: - Pruebas de funci6n pulrnonar:

Espirometria y volljmenes pulmonares. Ba- sales y postbroncodilatador si existe trastor- no obstructivo. Test de broncoprovocaci6n inespecifica (me- tacolina, histamina).

- Radiologia: Radiologia posteroanterior y lateral de t6rax. Radiologia posteroanterior de t6rax en inspi- raci6n y espiraci6n forzada. Radiologia lateral de cuello (sospecha de es- tridor o estridor asociado).

- ECG. Segundo escal6n:

Curvas flujo volumen. Tomografias traqueales. TAC de t6rax y cuello. RMN de t6rax y cuello. Laringoscopia indirecta. Fibrobroncoscopia flexible o rigida (cuerpo estraiio). GMMP.

bles situaciones agudas, la primera valora- cion a considerar es la aparente estabilidad clinica del paciente (signos vitales ylo gaso- metria arterial). Paralelamente a esta consi- deraci6n de estabilidad y de no precision in- mediata de maniobras de intubacion, se con- sideraran en un primer momento 10s datos anamnesicos y de exploracion fisica, y poste- riormente pruebas complementarias. Fig.1.

I.- Paciente estable:

Valorar la presencia de disnea (disnea y estridor, son 10s sintomas mas comunes en la obstruccion de vias aereas), junto con otros sintomas tambien comunes, aunque no especificos de la obstruccion de via aerea: cambios en la voz, dolor local, tos, disfagia.

El context0 ambiental, comida, nifios o adultos jugando con semillas, botones, frutos secos, etc., puede orientar al cuerpo extraiio.

El antecedente de traqueostomia o in- tubaci6n puede sugerir la posibilidad de es- tenosis traqueal.

El estridor de vias respiratorias supe- riores causado por infecci6n tiene como ca- racteristico un comienzo brusco, acompaiia- do de fiebre, escalofrios, tos y dificultad para inspirar y deglutir, y ocasionalmente esta precedido por sintomas del tracto respirato-

Figura 1.- Estudio del paciente con esfridor y/o sospecha de obstruction de via a h a superior.

ESTRIDOR Y10 SOSPECHA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR

t Antecedentes y context0 ambiental (comida, intubacidn,

cirugia, traumatismo).

Exploraci6n fisica

Aproxlmaci6n a la estabilidad del paciente (signos vitales, &GAR?)

I

lnestable Estable

Sospecha

cuerpo extraiio:

Maniobra de Heimlich. Laringoscopia. Broncoscopia rigida.

No sospecha

cuerpo

extraiio:

jaypq Laringoscopia indirecta. Intubacibn

- Valorar:

Estenosis

Cuerpo extraAo

Tumor endobronquial Etc.

f No diagndstico

Considerar segirn

urgencia clinica:

Radiologia convencional y tomografias laterales

de cuello. TAC de t6rax y cuello. RMN de t6rax y cuello. Curva flujo volumen.

-C valoraci6n"

0 R L

v Broncoscopia

-- I Radiografia co"venciona7 I y tomografias

laterales de cuello. TAC de tbrax y cuello. RMN de tdrax y cuello. Curva flujo volumen. I

I Fibrobroncoscopia I

rio superior como rinorrea, dolor de oidos, o molestias de garganta.

En el estridor de vias respiratorias al- tas causado por inhalacion toxica, la fuente de exposicion es importante como factor pro- nostico, per0 raramente provoca cambios en el manejo clinic0 que tal situacion precisa.

El angioedema de vias respiratorias superiores es familiar o asociado con urtica- ria, y se relaciona mas frecuentemente con la ingestion de alimentos.

El estridor espasm6dic0, "laringismus estridulus", estridor de Munchausen, o asma ficticio, etc., es habitualmente un diagnostic0 de exclusi6n y esta caracterizado por una historia de ansiedad, histeria y depresion. Otras caracteristicas se seiialan en el tema de disnea.

Puede aparecer afonia en pacientes con paralisis del nervio laringeo, lesiones mucosas de laringe y en el edema laringeo.

Puede aparecer estridor espiratorio cuando aparecen lesiones junto a /as cuer- das vocales o por debajo de /as mismas, co- mo ocurre en el crup.

Otros hallazgos incluyen: retraction supraesternal, inquietud debido a la hipoxia, hemorragia por lesiones tumorales o infla- macion de la mucosa, y enfisema subcuta- neo secundario a lesiones de senos, hipofa- ringe, zona laringotraqueal, esofago, o pul- mon.

En el paciente estable tras la anamne- sis y exploracion fisica, pueden realizarse al- gunas pruebas complementarias, con fines de orientacion diagnostica, si bien tras ellas suele ser necesaria la evaluation ORL, y en ocasiones la realizacion de una broncosco- pia.

La realizacion de una curva flujo volu- men puede ser de interes para catalogar y caracterizar la obstruccion de la via aerea. En el tema correspondiente a disnea, se se- iialan algunas carateristicas de las curvas flujo volumen y de su utilidad.

11.- Paciente inestable:

Si la situacion es inestable y existe una sospecha firme de cuerpo extran'o, puede intentarse una maniobra de Heimlich.

102

Si no existe obstruccion completa, la larin- goscopia indirecta con espejo para confir- mar la sospecha, y la valoracion posterior de broncoscopia rigida, suele ser la actitud ha- bitual.

Si no se trata de cuerpo extran'o la re- alizacion de una laringoscopia indirecta, se- guida de una intubacion inmediata, control gasom6trico y en su caso oxigenoterapia, suele ser una pauta correcta para la estabili- zacion ventilatoria del paciente. Posterior- mente y dependiendo de la urgencia se com- pletara el estudio mediante radiologia con- vencional lateral de cuello, tomografias, TAC ylo RNM.

RONCUS Y SIBILANCIAS: APROXIMACION DIAGNOSTICA

La aproximacion al paciente con roncus sibilancias debe realizarse a trav6s de una detallada historia, revision de sistemas, y clasificacion y caracterizacion de 10s roncus- sibilancias por la exploraci6n fisica. La reali- zacion de algunos estudios complernentarios es imprescindible en algunos casos. En la Fi- gura 2, se muestra una propuestade estudio escalonado del paciente con roncus-sibilan- cias.

Al igual que el paciente con estridor, el paciente con roncus-sibilancias puede pre- sentar una situacion de inestabilidad clinica, acompaiiada de importante disnea, en cuyo caso la orientacion clinica puede realizarse a traves de la misma como sintoma guia.

En el paciente con situacion clinica esta- ble se valoraran entre otros aspectos clinicos y por su mayor frecuencia 10s relacionados con el asma bronquial y la EPOC.

I.- Anamnesis:

Dado que el asma y la EPOC son pro- bablemente las causas mas comunes de roncus-sibilancias, es Iogico orientar las pre- guntas a confirmar o eliminar estos dos diag- nosticos. Para el asma, puede ser de interes interrogar sobre la patologia de la infancia; sintomas de atopia estacional; presencia aiiadida de tos ylo disnea ylo sensacion de opresion toracica, con la exposicion al frio, ejercicio, aspirina, tartrazina y colorantes ali- mentarios de color amarillo, calefaccion, ais- lamientos (derivados de urea-formaldehido), animales domesticos, aficiones, disfunciones

de la degluci6n, predominio nocturno, etc. Tambien pueden resultar de interes 10s datos aportados por la historia laboral previa y ac- tual, con el tiempo y tip0 de las exposiciones del paciente asi como la historia familiar de problemas respiratorios. Para la EPOC, 10s antecedentes de tabaquismo (aiios, cantidad y tipo), datos laborales (ver tema de EPOC).

El goteo posnasal en sinusitis y en ri- nitis no alergica es una causa no infrecuente de roncus-sibilancias (47% de 10s casos tie- nen problemas serios o dificiles). Con fre- cuencia es orientador la tos para aclarar la garganta, sensacion de moco en hipofaringe, o un persistente ma1 sabor de boca. Otros datos son referidos en el capitulo correspon- diente a tos.

La aspiracion de un cuerpo extran'o, contenido gastric0 o inhalacion de humos, es obvia por la historia clinica, except0 en ni- Aos, 10s retrasados mentales, o 10s sujetos con alteracion neurologica, en 10s cuales de- be existir un previo alto indice de sospecha.

Los roncus-sibilancias monofonicos variables se localizan en todo el torax al rea- lizar la exploracion fisica y frecuentemente se solapan. Los roncus-sibilancias monofonicos audibles junto a la boca son mas frecuente- mente originados en vias aereas largas.

Los roncus-sibilancias polifonicos se correlacionan de forma importante con la obstruccion difusa de vias aereas, per0 son poco significactivos en cuanto a la exten- sion de la misma. Por ejemplo, despues de una crisis de asma importante se puede permanecer sin sibilancias. En contraste, du- rante la crisis aguda, el cese de roncus-sibi- lancias puede indicar insuficiencia respirato- ria incipiente. En la EPOC de tipo enfisema- toso, 10s roncus-sibilancias pueden estar practicamente ausentes; esto se explica por- que las pequeiias vias perifericas distales, con muy pequeAo flujo de gas y sin tapones de moco, no dan lugar a un sistema de reso- nancia.

Ill.- Analitica y pruebas complementarias:

Los tumores malignos de vias aereas La radiologia de torax permite tambien tienen habitualmente historias de corta dura- confirmar o excluir algunas sospechas (ver cion y se acompaAan de hemoptisis, cam- Figura 2). bios en el esputo, perdida de peso, anorexia, osteoartropatia hipertrofica, y otros sintomas Como se ha seiialado, las causas mas paraneoplasicos o endocrinopatias. frecuentes de roncus-sibilancias son el asma

bronquial y la EPOC. La realizacion de una Los antecedentes que pudieran orien- espirometria, resistencias y voldmenes pul-

tar a la presencia de un edema pulmonar no monares, nos permitirian constatar la exis- cardiogenico (ADVe gases toxicos, bronco- tencia o no de normalidad, y mas concreta- aspiracion), o de insuficiencia cardlaca con- mente de obstruccion al flujo aereo. gestiva, TEP (factores de riesgo, dinea, dolor torAcico), edema pulmonar no cardiogenico Si las PFP son normales no puede ex- (ADVR gases toxicos, broncoaspiracidn), cluirse la existencia de asma, sob re todo si Vasculitis necrotizante (rinitis aldrgica, poli- 10s antecedentes son sugerentes (ver algorit- posis, sinusitis, fiebre, eosinofilia), carcinoide mo en tema de disnea y clinica y diagnostic0 (hipotension, dolores abdomoinales, diarrea, en el tema de asma bronquial). edema facial, crisis de rubefaccion), etc., tambien deben considerarse. La anormalidad de las PFP, indicaran

con mayor frecuencia la presencia de un pro- 11.- Exploracidn fisica: blema obstructivo reversible o no, o bien de

un problema restrictivo. En ambos casos pue- Tanto general como de 10s roncus-sibi- de sernos util, cuando exista disnea asociada,

lancias en particular, puede ser orientativa. aplicar lo seiialado en el tema de disnea. Tono (alto o bajo), complejidad (mono polifo- nicas), duracion y momento (ins o espirato- Cuando se trata de un problema obs- rio): tructivo, la realizacion una prueba bronco di-

latadora con un AB2, y de una curva flujo vo- Los roncus-sibilancias monofonicos fi- lumen puede ser de gran gran utilidad (ver

jos se perciben en la misma area al repetir la tema de disnea). auscultation. El sonido es inspiratorio y espi- ratorio, per0 el momento, tono y duracion Con la prueba broncodilatadora pode- permanecen sin cambios. mos constatar la existencia de reversibilidad

103

Figura 2.- Estudio del paclente con roncus-sibilancias.

RONCUS-SIBILANCIAS

I

Estabilidad clinica

t t Estable Inestable,

I Disneico

Test de broncoprovocaci6n (metacolina, histamina).

(DLCO)

Antecedentes Tono (altolbajo). Complejidad (mon-polif6n) Duration. Momento (inspiratlespirat)

Anamnesis exploracion fkica

Trastorno

W

obstructivo. No reversibilidad t v

Reversibilidad 420% Test broncodllatador Reversibilidad >20% -C

(Ver tema de disnea) 4 Cuwa flujo volumen + Considerar fibrobroncoscopia.

7 Seguir propuesta

tema disnea aguda

Trastorno

RX T6rax (posteranterior y lateral)

restrictivo. 9

- Posible exclusi6n o alta sospecha de: FPI. Masa tumoral. Colapso lobar. Tapones de moco. Hiperinsuflacion. Cuerpo extrano. Fallo card. congestivo.

- Valorar: Enfermedad

- Descartar causas - Valorar: vasculares lnsuficiencia cardiaca y sist6micas congestiva.

Espirometria, volumenes y resistencias pulmonares

TEP. Vasculitis. Carcinoide. Distres respiratorio del adulto.

superior a1 20% (probable asma bronquial o the clinician. Arch Inter Med 1986; 146: 141 1-1 41 4. al menos probable hiperrreactividad), rever- sibilidad inferior al 20% reversibilidad par- Kriger M, Bode F, Antic R, et al. Diagnosis of 0bs-

truction of the upper and central airways. Am J Med cia1 (EPOC, asma crbnica), no reversibilidad 1g76; 61: 85-91. (EPOC). En 10s dos ultimos casos puede ser

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