Linköpings Universitet | Institutionen för medicin och hälsa Magisteruppsats, 15 hp | Omvårdnad - Distriktssköterskeutbildningen

Höstterminen 2016

Riskbedömning för trycksår inom särskilt boende i två kommuner – en jämförande registerstudie enligt Modifierade Nortonskalan

Risk assessment of pressure ulcer within special

accommodations in two municipalities

– a comparative registry study according to the

Modified Nortonscale

Lovisa Sebrant Tarja Viitanen Handledare: Sara Bergstrand

Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden

013-28 00 00, www.liu.se

Sammanfattning

Bakgrund: Trycksår är förekommande inom särskilt boende. En del av det

strukturerade patientsäkerhetsarbetet i sjuksköterskans profession innefattar ett

preventivt och behandlade arbete, detta bör ske inom ett multiprofessionellt team. Ett

riskbedömningsinstrument som används i Sverige är det nationella kvalitetsregistret

Senior Alert.

Syfte: Syftet var att undersöka och jämföra två kommuners utförda riskbedömningar,

angivna bakomliggande orsaker, planerade och genomförda preventiva åtgärder inom

särskilt boende, avseende risk för trycksår i kvalitetsregistret Senior Alert.

Metod: En jämförande retrospektiv registerstudie med kvantitativ ansats.

Resultat: Resultatet visade att kommun 1 hade högre procentandel befintliga

trycksår än kommun 2, 10,0 % respektive 3,8 % (p < 0,005). Kommun 1 hade även

en högre medelvärdespoäng i Modifierade Nortonskalan än kommun 2, 17,9 poäng

respektive 17,2 poäng (p < 0,005). Det fanns en signifikant korrelation som visade att

desto högre risk för trycksår desto fler insatta preventiva åtgärder.

Diskussion: Utifrån resultatet kunde teamarbete, användandet av

riskbedömningsinstrumentet, vårdpersonalens kunskapsnivå samt ledarskap

diskuteras. Definitionsproblematik upptäcktes, innefattande flera av de begrepp som

användes inom riskbedömning och bakomliggande orsaker. Genomförandet av

preventiva åtgärder påverkade trycksårsprevention i större utsträckning än

demografiska förutsättningar, identifierad riskgrad och åtgärdsplanering.

Nyckelord: trycksår, Modifierad Nortonskala, kvalitetsarbete, patientsäkerhet,

prevention

Abstract

Background: Pressure ulcers are common in special accomodations. The nursing

profession includes prevention and treament as a part of the structured patientsafety

and should involve a multidisciplinary team. The national qualityregistry Senior

Alert is a risk assessment tool used in Sweden.

Aim: The purpose was to explore and compare two municipalities performed risk

assessments, reported underlying causes, planned and performed preventive

measures in special accomodations, regarding the risk of pressure ulcers in the

qualityregistry Senior Alert.

Method: A comparative retrospective registry study with a quantitative approach.

Result: The result showed that pressure ulcers procentage were higher in

municipality 1 than in municipality 2, 10,0 % versus 3,8 % (p < 0,005). It also

emerged that the individuals in municipality 1 had a higher meanscore of the

Modified Nortonscale than in municipality 2, 17,9 points versus 17,2 points (p <

0,005). There was a significant correlation that showed the higher the risk of pressure

ulcers were, a higher occurance of preventive measures.

Discussion: The result gave space for questioning of multidisciplinary teams, usage

of the risk assessmenttool, the knowledgelevel of health professionals and leadership.

A difficulty of definitions was discovered, including several of the terms used in the

risk assessment and among the underlying causes. The implementation of preventive

measures affected the pressure ulcer prevention in greater occurrence than

demographic basis, identified hazard rating and actionplaning.

Keywords: pressure ulcer, Modified Nortonscale, quality work, patient safety,

prevention

Innehåll

1. Inledning ................................................................................................... 1

2. Bakgrund .................................................................................................. 2

2.1 Begrepp och definitioner .................................................................................... 2

2.2 Prevalens och samhälleliga aspekter .................................................................. 2

2.3 Riskfaktorer och preventiva åtgärder ................................................................. 2

2.4 Att leva med trycksår ......................................................................................... 3

2.5 Vårdpersonalens roll och ansvar ........................................................................ 4

2.6 Kvalitetsregistret Senior Alert ........................................................................... 4

2.6.1 Modifierad Nortonskala .............................................................................. 5

2.7 Problemformulering ........................................................................................... 5

3. Syfte ........................................................................................................... 6

4. Metod ......................................................................................................... 6

4.1 Design ................................................................................................................ 6

4.2 Urval ................................................................................................................... 6

4.3 Datainsamling .................................................................................................... 7

4.4 Dataanalys .......................................................................................................... 7

4.5 Etiska ställningstaganden ................................................................................... 8

5. Resultat ..................................................................................................... 9

5.1 Riskbedömningar för trycksår .......................................................................... 10

5.2 Bakomliggande orsaker för trycksår ................................................................ 11

5.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot trycksår .......................... 12

6. Diskussion ............................................................................................... 14

6.1 Metoddiskussion .............................................................................................. 14

6.1.1 Etiska ställningstaganden .......................................................................... 17

6.2 Resultatdiskussion ............................................................................................ 17

6.2.1 Riskbedömningar för trycksår ................................................................... 18

6.2.2 Bakomliggande orsaker för trycksår ......................................................... 19

6.2.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot trycksår ................... 20

7. Slutsats .................................................................................................... 22

7.1 Kliniska implikationer ...................................................................................... 22

7.2 Förslag till framtida forskning och förbättringsarbete ..................................... 22

8. Referenslista............................................................................................ 23

Bilaga 1

1

1. Inledning

I Sverige används nationella kvalitetsregister i sjuksköterskans dagliga

arbete för att uppnå optimal omvårdnad och patientsäkerhet. Författarnas

upplevelse som sjuksköterskor är att registreringen i dessa upptar en stor del

av arbetstiden samt att registerdata inte används som ett stöd i utvecklandet

av arbetsmetoder gällande komplexiteten i individens omvårdnad.

Trycksår bidrar till lidande för individen, större omvårdnadsbehov och

förlängda vårdtider. För att förhindra uppkomsten av trycksår krävs

kunskap, tydliga riktlinjer och engagerad vårdpersonal (Gunningberg,

Donaldson, Aydin & Idvall, 2012). Distriktssköterskor har en nyckelroll i

detta arbete utifrån kärnkompetenserna inom specialistområdet och ska

arbeta med promotion och preventiva åtgärder (Svensk

sjuksköterskeförening, 2008), därför ville författarna se hur kvalitetsregister

skulle kunna bidra till en systematisk kvalitetsutveckling i det dagliga

arbetet. Ett register som innefattar flera delar av det komplexa vårdbehovet

hos en individ är Senior Alert, vilket båda författarna har erfarenhet av i sin

yrkesutövning.

När registerdata från Senior Alerts punktprevalensmätning undersöktes,

upptäcktes signifikanta skillnader i utfall gällande förekomst av trycksår,

där en kommun befinner sig kring riksgenomsnittet och en annan kommun

visar på ett resultat som är mer än tre gånger så högt (Senior Alert, 2015a).

Dessa kommuner har likartade förutsättningar, bland annat gällande

sociokulturella betingelser och kommunernas vårdorganisation

(Folkhälsomyndigheten, 2014; Försäkringskassan, 2015; Socialstyrelsen,

2014a; 2015). Därav har en jämförande studie genomförts utifrån

registerdata från Senior Alert.

2

2. Bakgrund

2.1 Begrepp och definitioner

Med särskilt boende menas både permanenta äldreboenden och

demensboenden i kommunal och privat regi. På dessa boenden har

individerna ett högre vårdbehov än vad hemtjänst och hemsjukvård kan

erbjuda (Senior Alert, 2016a; Socialstyrelsen, 2013). Dock så finns det inte

en enhetlig nationell definition (Socialstyrelsen, 2012).

Trycksår är en hudskada orsakat av ett konstant tryck eller i kombination

med skjuv som ofta uppstår över benutskott (EPUAP-NPUAP, 2009a;

Waugh, 2014).

2.2 Prevalens och samhälleliga aspekter

Det är svårt att göra en jämförelse mellan europeiska länder gällande

trycksårsprevalens eftersom definitionen av trycksår varierar, metoderna för

datainsamling har varierat samt att det inte finns ett enhetligt

riskbedömningsinstrument (Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg &

Defloor, 2007). Trycksårsprevalensen inom särskilt boende i Sverige år

2011 uppmättes till 14,5 % (Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2013).

Senior Alert (2015a) publicerade år 2015 en punktprevalensmätning

genomförd inom särskilt boende i Sverige där trycksårsprevalensen var

7,5 %.

Förekomsten av trycksår är en indikator för vårdkvalitet i Sverige,

trycksår skapar ett lidande och försämrad livskvalitet för individen, kräver

stora vårdinsatser och är också ekonomiskt betungande för samhället

(Gunningberg, Donaldson, Aydin & Idvall, 2012).

I Sverige finns det ingen sammanställd nationell beräkning för

trycksårskostnader. Det är dock fastställt att det är flertalet faktorer som

inkluderas i den totala trycksårskostnaden, bland annat sjukskötersketid

bestående av riskbedömning och såromläggning, omläggningsmaterial,

antibiotika, tryckutjämnande underlag, diagnostiska test samt förlängd

vårdtid (Björnstad & Forsmark, 2012). Björnstad och Forsmark (2012)

betonar att majoriteten av trycksårskostnaden består av sjukskötersketid.

Gunningberg, Hommel, Bååth och Idvall (2013) skriver dock att Sverige har

mindre sjukskötersketid per patient jämfört med till exempel USA, vilket

kan vara en bidragande orsak till högre trycksårprevalens i Sverige.

2.3 Riskfaktorer och preventiva åtgärder

Coleman et al. (2014) och EPUAP-NPUAP (2009a) understryker att

individer med nedsatt allmäntillstånd, såsom malnutrierade, multisjuka eller

immobiliserade, är särskilt utsatta för risken att utveckla trycksår.

Preventiva åtgärder kan vara att avlasta utsatta områden, genomföra

lägesändringar, noga inspektion av hudkostym samt hudvård. Uppmuntran

till egenvård i form av rörelse och aktivitet är preventivt. Nutritionen är

också av största vikt vid preventionen av trycksår (Coleman et al, 2014;

3

EPUAP-NPUAP, 2009a). Socialstyrelsen (2011a) har tagit fram ett

dokument som bör användas som ett underlag vid förebyggande och

behandlande arbete av malnutrition, som innefattar kostinnehåll,

näringsberikning och måltidsordning.

Tidigare forskning från Bååth, Idvall, Gunningberg och Hommel (2014)

visar att oavsett nationella preventiva åtgärder mot trycksår så finns det

fortfarande en förekomst av dessa sår. Arbetet kring förebyggande och

behandlande åtgärder är en utmaning för vårdpersonal trots validerade

preventiva åtgärder, till exempel på grund av bristande utbildning. Ett

drivande ledarskap, tydliga riktlinjer, ett standardiserat arbetssätt samt

användandet av ett valid riskbedömningsinstrument är ett förbehåll i det

preventiva teamarbetet kring individen (Bååth et al., 2014; Gunningberg,

Hommel, Bååth & Idvall, 2013).

Coleman et al. (2013) skriver att utvecklingen av trycksår är en komplex

process med mångfacetterade faktorer, både individuella och omgivande

förhållanden är avgörande vid prepositionen av trycksår. Immobilitet,

inkontinens, dehydrering, cirkulationsrubbning, samsjuklighet, hög ålder,

okunskap hos vårdpersonal och hälsomedvetenhet är några av de risker som

har identifierats vid utvecklandet av trycksår (Coleman et al., 2014; Fossum,

Söderhamn, Cliffordson & Söderhamn, 2016; Hartigan, Murphy & Hickey,

2011; Smeds Alenius, Tishelman, Runesdotter & Lindqvist, 2014; Sving,

Gunningberg, Högman & Mamhidir, 2012).

Chaboyer och Gillespie (2014) påtalar vikten av en god

implementeringsprocess för att på så sätt utveckla nya arbetsmetoder och

rutiner gällande trycksårsprevention. För att få ett optimalt resultat bör ett

aktivt deltagande hos individen uppmuntras (Chaboyer & Gillespie, 2014).

För involvering av individen i preventionsarbetet krävs en kompetent och

engagerad vårdpersonal med god kunskap om trycksår som undervisar

individen om egenvårdsåtgärder för att förhindra uppkomsten av sår

(Stechmiller et al., 2008).

Stechmiller et al. (2008) betonar att det är mer kostsamt med behandling

av trycksår än att arbeta preventivt för att undvika uppkomsten av sår, vilket

dessutom minskar individens lidande.

2.4 Att leva med trycksår

Individer som utvecklat ett trycksår upplever att livskvalitén försämras samt

att det skapas en känsla av att vara till besvär för vårdpersonal (Hartigan,

Murpy & Hickey, 2011). Förekomsten av ett trycksår förhöjer även

individens samsjuklighet och ökar prevalensen av mortalitet (EPUAP-

NPUAP, 2009b).

Individer med trycksår upplever ett fysisk och psykiskt lidande, i form av

fysisk inskränkning, miljöanpassning och livsstilsförändring. Sömnlöshet,

immobilitet, nedsatt aptit samt sänkt allmäntillstånd var också upplevelser

som identifierades av individer med trycksår (Gorecki et al., 2009).

Avsaknad av information kring prevention av trycksår är något

individerna upplevde som bristande. De individer som fick information om

prevention och behandling av trycksår kände sig delaktiga i större

utsträckning och kunde även utöva egenvård i samverkan med vårdpersonal

4

(Harting, Muprhy & Hickey, 2011; Hudgell, Dalphinis, Blunt, Zonouzi &

Procter, 2016; Sveriges kommuner och landsting, 2015).

2.5 Vårdpersonalens roll och ansvar

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2008) ska distriktssköterskans

kärnkompetenser och specialistkunskap införlivas på ett etiskt, holistiskt

hälsofrämjande, informativt och preventivt sätt med ett personcentrerat

fokus. Enligt Ekman och Norberg (2013) innebär personcentrerad vård en

tillämpning av värdighet, vilja och ömsesidighet som utgår från individens

resurser, förutsättning och hinder vilket resulterar i ett partnerskap mellan

individ och vårdpersonal. Sjuksköterskan ska kunna ge information

anpassad efter individ och situation samt vara tillgänglig (Sävenstedt &

Florin, 2013). Detta bidrar sjuksköterskan med genom att utbilda individen

så att denne kan utöva egenvård och ta ansvar för sin följsamhet i prevention

och behandling av trycksår (Hudgell et al., 2015). Arbetet ska utföras på ett

vetenskapligt och beprövat förfarande i enlighet med gällande författningar

(Svensk sjuksköterskeförening, 2008). I specialistsjuksköterskans

kärnkompetenser ingår även evidensbaserad kunskap för att kunna utföra en

säker vård, alltså att sjuksköterskan gör största nyttan för individen baserad

på bästa tillgängliga evidens. Detta innebär att sjuksköterskan måste hålla

sig uppdaterad gällande ny forskning och gällande föreskrifter kring

trycksår och kunna införliva detta i det dagliga arbetet (Johansson & Wallin,

2013; Öhrn, 2013).

Hälso- och sjukvårdslag (HSL, SFS 1982:763) 2a § betonar att

vårdpersonal skall erbjuda en vård som bygger på kontinuitet och säkerhet

samt tar hänsyn till individens autonomi. Vården skall även erbjudas på lika

villkor till hela befolkningen (HSL, SFS 1982:763, 2 §).

Distriktssköterskan ska utföra ett systematiskt kvalitetsarbete i form av

riskanalyser samt vidareutvecklande av rutiner och metoder för att

upprätthålla en god patientsäkerhet, i samarbete med övrig vårdpersonal

(Socialstyrelsen, 2011b). Samverkan i team är en av

specialistsjuksköterskans kärnkompetenser och har en stor potential att

förbättra individens hälsa och upplevelse av delaktighet samt

professionsutveckling i arbetet kring trycksår (Carlström, Kvarnström &

Sandberg, 2013). Även Patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659) betonar

att vårdpersonal skall bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete för att

undvika vårdskada som kan ge fysiskt eller psykiskt lidande för individen.

Detta är även en av specialistsjuksköterskans kärnkompetenser vilket

innebär att sjuksköterskan måste arbeta för att göra vården säkrare och

effektivare exempelvis genom att använda kvalitetsregister för att minimera

risken för trycksår (Hommel, Idvall och Andersson, 2013).

2.6 Kvalitetsregistret Senior Alert

Senior Alert är ett kvalitetsregister som används i 90 % av Sveriges

kommuner och landsting, det introducerades i Sverige år 2008. Registret

innefattar fem bedömningsinstrument: Modifierad Nortonskala för

prevention av trycksår, Mini Nutritional Assessment för prevention av

5

malnutrition, Downton Fall Risk Index för prevention av fallolyckor,

Revised Oral Assessment Guide för prevention av oral ohälsa samt ett

bedömningsinstrument för blåsdysfunktion (Senior Alert, 2016b).

2.6.1 Modifierad Nortonskala

Nortonskalan introducerades i början av 60-talet och den första

modifieringen skedde på 70-talet. Den modifierade skalan innehåller sju

olika rubriker bestående av individens psykiska status, fysiska aktivitet,

rörelseförmåga, födo- och vätskeintag, inkontinens samt allmäntillstånd

(Lindgren, Unosson, Krantz & Ek, 2002). De sju ovanstående rubrikerna

poängsätts vardera mellan ett och fyra poäng, den totala maxpoängen är 28

och minipoäng är sju. Enligt den Modifierade Nortonskalan finns det en

ökad risk för tryckskada vid 20 poäng eller lägre, risken ökar vid varje lägre

poäng (Senior Alert, 2015b).

Modifierade Nortonskalan används i Senior Alert för att upptäcka och

åtgärda risker för trycksår hos individer som är 65 år eller äldre. Det som

framkommer i bedömningen genom Modifierade Nortonskalan rapporteras

till Senior Alert via en webbportal. Den första bedömningen och

registreringen genomförs vid individens ankomst till det särskilda boendet.

En ny bedömning och registrering bör göras vid psykologisk eller

fysiologisk förändring relaterat till risken för utvecklandet av trycksår. I

annat fall bör en ny bedömning och registrering göras minst en gång per år

(Senior Alert, http://www.senioralert.se).

Insatta åtgärder, för de som bedöms vara i riskzon för trycksår, bör också

registreras och utvärderas via webbportalen. När registrering av åtgärder

sker ges det även tillgång till ett formulär som behandlar förslag på

bakomliggande orsaker. Detta formulär bör besvaras genom teambaserad

kunskap kring personens situation (Senior Alert, http://www.senioralert.se).

Det bör sedan utföras systematiska uppföljningar på dessa åtgärder.

Registret är utformat med syftet att förbättra den preventiva vården och

används som ett verktyg i multiprofessionellt teamarbete mellan bland annat

omvårdnadspersonal (undersköterskor/vårdbiträden), sjuksköterskor, läkare,

fysioterapeuter, dietister och arbetsterapeuter (Edvinsson, Rahm, Trinks &

Höglund, 2015; Myndigheten för vårdanalys, 2014).

2.7 Problemformulering

Trycksår ger många konsekvenser, inte bara ett personligt lidande för

individen utan även ökat vårdbehov och därigenom en samhällsekonomisk

påverkan. Trycksår och risken för trycksår är ett förekommande fenomen

hos individer som är registrerade i Senior Alert. Distriktssköterskor ska

arbeta på ett hälsofrämjande och preventivt sätt för att minimera risken för

lidande hos individen, samt tillvarata, uppmuntra och stödja individens

autonomi och egenvårdskapacitet samtidigt effektivisera vårdens kapacitet.

Samarbetet mellan patient och distriktsköterska kan på ett tidigt stadium

avgöra upptäckten av risker för trycksår. Trots detta är arbetet kring trycksår

en utmaning för vårdpersonal. Författarna kunde inte hitta någon

jämförelsestatistik på kommunal nivå, vilket skulle kunna bidra till

6

information kring användandet av riskbedömningsinstrument i preventivt

arbete. Sådan information behövs för fortsatt utvecklande av systematiska

metoder för prevention av trycksår och flertalet källor poängterar bristen på

information kring implementering, genomförande och uppföljning som

betydande faktorer i det preventiva arbetet. Författarna valde att göra en

jämförelse och undersöka genomförda registreringar gällande

riskbedömningar, bakomliggande orsaker samt planerade och genomförda

åtgärder relaterat till trycksår, för att se om det förelåg någon skillnad

mellan två kommuner.

3. Syfte

Syftet var att undersöka och jämföra två kommuners utförda

riskbedömningar, angivna bakomliggande orsaker, planerade och

genomförda preventiva åtgärder inom särskilt boende, avseende risk för

trycksår i kvalitetsregistret Senior Alert.

4. Metod

4.1 Design

Jämförande retrospektiv registerstudie genomfördes med kvantitativ ansats

utifrån befintlig registerdata insamlad mellan 1 oktober 2014 till 30

september 2015 (Polit & Beck, 2004).

4.2 Urval

Inklusionskriterier för det material som har använts, var att den hade

registrerats i Senior Alert inom särskilt boende mellan 1 oktober 2014 och

30 september 2015. Registreringarna gällde individer som var 65 år eller

äldre och hade risk för trycksår enligt Modifierad Nortonskala, vilket

innebar en poäng på 20 eller lägre. De två kommuner som material

bearbetades ifrån var två medelstora kommuner i Mellansverige. Dessa

valdes på urval från punktprevalensmätningen från Senior Alert (2015a).

Två kommuner valdes, de hade likartade förutsättningar som exempelvis

sociokulturella betingelser, ohälsotal (antal sjukdagar/person/år),

kommunernas vårdorganisation samt likheter i personaltätheten (antal

omsorgspersonal och sjuksköterskor per antal platser inom särskilt boende)

(Folkhälsomyndigheten, 2014; Försäkringskassan, 2015; Socialstyrelsen,

2014a; 2015), se tabell 1. I dessa två kommuner fanns det totalt 27 särskilda

boenden i kommun 1 och 7 särskilda boenden i kommun 2. Inom dessa

bodde det ungefär 1800 individer.

7

Tabell 1. Demografisk beskrivning av de inkluderade kommunerna i studien

Kommun 1 Kommun 2

Trycksårsprevalens enligt PPMa, % 8,4 25,0

Individer inom särskilt boende, n 1309 489

Ohälsotal, dagar 28,6 27,5

Omsorgspersonal, n 0,29 0,27

Sjuksköterskor, n 0,054 0,043

Livslängd kvinnor/män, år 83/79 84/78

Allmänt hälsotillståndb, % 68 69

Insjuknade i hjärtinfarktc, n 280 270

Nedsatt psykiskt välbefinnanded, % 18 18

Ej arbetande eller studerandee, % 11 12

Arbetslösa eller aktivitetsstödf, % 7,5 8,0

Röker dagligen, % 15 14

aTrycksårsprevalens inom särskilt boende enligt punktprevalensmätning (PPM) hösten

2015. bAntal individer som uppgivit att deras allmänna hälsotillstånd är bra eller mycket bra. cAntal insjuknade individer i hjärtinfarkt per 100 000 invånare (20-79 år). dAndel individer som beräknas ha nedsatt psykiskt välbefinnande utifrån frågeinstrumentet

GHQ12. eAndel unga (16-25 år) som varken arbetar eller studerar under ett helt kalenderår. fAndel av befolkningen (25-64 år) som varit öppet arbetslösa eller i program med

aktivitetsstöd i minst sex månader.

4.3 Datainsamling

Registerhållaren för Senior Alert kontaktades av författarna om anhållan av

avidentifierad statistik utifrån urvalskriterierna: patienter som var 65 år eller

äldre och hade risk för trycksår enligt Modifierade Nortonskalan. Materialet

som erhölls inkluderade samtliga riskbedömningar, angivna bakomliggande

orsaker samt planerade och genomförda åtgärder i Modifierade

Nortonskalan enligt begärda tidsangivelser, från 1 oktober 2014 till 30

september 2015 (Senior Alert, 2013).

4.4 Dataanalys

Statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences [SPSS 20.0]

användes för att analysera materialet.

Rådatan som erhölls, på totalt 880 individer, sorterades så att endast de

med risk för trycksår kvarblev, vilket resulterade i att 598 individer

inkluderades i studien. Datamaterialet uppdelades i riskbedömningar,

8

bakomliggande orsaker samt i planerade och genomförda åtgärder.

Subkategorier inom riskbedömningar var: allmäntillstånd, fysisk aktivitet,

inkontinens, födointag, psykisk status, rörelseförmåga samt vätskeintag.

Bakomliggande orsaker delades upp i: långvarig period av immobilitet,

långvarigt försämrat intag av föda, skjuvkraft, förhöjd kroppstemperatur,

friktion samt fukt (Senior Alert, 2013). De planerade och genomförda

åtgärderna kategoriserades i: nutritionsbehandling, lägesändring,

smärtlindring, hudbedömning, hjälpmedel samt annan åtgärd, se bilaga 1.

Materialet behandlades på gruppnivå, totalt innefattande 598 individer

med risk för trycksår. Bakgrundsvariabler bestående av kön, ålder, vikt,

förekomst av befintliga trycksår samt Modifierad Nortonpoäng presenteras i

urvalsstorlek (n), medelvärde (m), procent (%) och standardavvikelse (SD).

Skillnader mellan kommunerna gällande ålder, vikt och Modifierad

Nortonpoäng har jämförts med oberoende t-test (t). Chi2-test (

genomfördes på variabeln befintliga trycksår, se tabell 2.

Normalfördelning av materialet har testats genom Shapiro-Wilks test,

vilket visade ett icke-normalfördelat material, därav valdes icke-

parametriska test. Skillnader mellan subkategorierna inom riskbedömning,

bakomliggande orsaker, planerade och genomförda åtgärder har jämförts

med Mann-Whitney U-test (U). Där Mann-Whitney U-test visade

signifikanta skillnader men median och interkvartilavstånd trots detta

påvisade samma värden, presenterades resultatet i medelvärdesrank (MR)

(Field, 2013). Samband mellan antal planerade åtgärder och Modifierad

Nortonpoäng har testats med Spearmans korrelationskoefficient (rs).

Vid databehandlingen av bakomliggande orsaker har endast ja och nej

variablerna analyserats.

Genomgående vid de olika testerna valdes signifikansnivån 0,05 (Polit &

Beck, 2004).

4.5 Etiska ställningstaganden

Innan registrering sker i nationella kvalitetsregister ska samtycke från

personen inhämtas. För att personen ska kunna ge sitt samtycke delges

denne information om kvalitetsregistrets funktion och användning, bland

annat som statistik för förbättringsarbete och forskning (PDL, SFS,

2008:355; SFS, 1998:543). Författarna använde avidentifierad statistik

vilket gav anonymitet, där personen redan givit sitt samtycke. Dessa

personuppgifter kunde inte spåras och det var därför inte aktuellt att arbeta

utifrån Personuppgiftslagen (PUL, SFS, 1998:204). Enligt Lag om ändring i

lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor (SFS,

2008:192) 2 § så behövdes ingen etikprövning för arbeten inom ramen för

studier på avancerad högskolenivå.

9

5. Resultat

Det var totalt 598 individer, i de två kommunerna, med utförda

riskbedömningar utifrån inklusionskriterer. I tabell 2 redogörs för fördelning

gällande kön, ålder, vikt, befintliga trycksår samt Modifierad Nortonpoäng.

Tabell 2. Bakgrundsvariabler hos de inkluderade individerna i studien

Kommun 1 Kommun 2 p-värde

Antal individer, n 440 158

Antal kvinnor, n (%) 304 (69,1) 117 (74,1)

Antal män, n (%) 136 (30,9) 41 (25,9)

Medelålder, år (SD) 84,2 (7,7) 84,3 (7,2) 0,912a

Medelvikt, kg (SD) 62,5 (15,0) 61,5 (15,3) 0,485b

Befintliga trycksår, n (%) 44 (10,0) 6 (3,8) <0,005c

Medelvärde av Modifierad

Nortonpoäng, n (SD)

17,9 (2,3) 17,2 (2,1) <0,005 d

a oberoende t-test = 0,111; b oberoende t-test = 0,698; c chi2-test = d oberoende t-test =

3,396

Det föreligger inte någon signifikant skillnad mellan kommunerna gällande

medelåldern (p = 0,919) och medelvikten (p = 0,401). Däremot finns det

skillnader mellan kommunerna gällande individer med risk för trycksår

inom särskilt boende angående befintliga trycksår, 10,0 % i kommun 1

respektive 3,8 % i kommun 2 (p < 0,005). Även medelvärde för Modifierad

Nortonpoäng visade på skillnader mellan de särskilda boendena i

kommunerna, 17,9 poäng i kommun 1 jämfört med 17,2 poäng i kommun 2

(p < 0,005).

10

5.1 Riskbedömningar för trycksår

I tabell 3 presenteras testresultat från Mann-Whitney U-test utifrån

subkategorierna allmäntillstånd, fysisk aktivitet, inkontinens, födointag,

psykisk status, rörelseförmåga samt vätskeintag.

Tabell 3. Jämförelse mellan kommunerna gällande registrerade antal

individer med riskbedömningar enligt Modifierad Nortonskala i Senior

Alert, registrerade riskbedömningar i kommun 1 n = 440 och i kommun 2 n

= 158

Kommun 1,

MR

Kommun 2,

MR U-värde p-värde

Allmäntillstånd 287,1 334,1 29299,0 <0,005

Fysisk aktivitet 288,5 330,1 29930,5 <0,005

Inkontinens 279,1 356,4 25775,5 <0,005

Födointag 295,6 310,4 33033,0 0,335

Psykisk status 284,3 341,9 24054,0 <0,005

Rörelseförmåga 300,9 295,5 34131,5 0,705

Vätskeintag 308,7 274,0 30726,5 <0,005

MR = medelvärdesrank

Resultatet visar att individerna inom kommun 2 har ett bättre allmäntillstånd

(p < 0,005), bättre fysisk aktivitet (p < 0,005), färre individer med

inkontinens (p < 0,005) samt bättre psykisk status (p < 0,005). Individerna i

kommun 1 har däremot ett bättre vätskeintag (p < 0,005).

Det föreligger ingen signifikant skillnad i födointag (p = 0,335) eller

rörelseförmåga (p = 0,705) hos individerna i jämförelsen mellan

kommunerna.

11

5.2 Bakomliggande orsaker för trycksår

73,0 % av registreringarna kopplade till de bakomliggande orsakerna i

kommun 1 respektive 52,4 % i kommun 2 var ej ifyllda. I tabell 4

presenteras de angivna bakomliggande orsakerna till existerande trycksår

inom båda kommunerna.

Tabell 4. Jämförelse mellan kommunerna gällande antal individer med

registrerade bakomliggande orsaker i Senior Alert

Kommun 1 Kommun 2

n MR n MR U-värde p-värde

Långvarig period

av immobilitet 150 110,0 75 119,0 5175,0 0,168

Långvarigt försämrat

intag av föda 123 94,4 73 105,4 3983,0 0,122

Skjuvkraft 108 94,0 67 78,3 2967,0 0,019

Förhöjd

kroppstemperatur 114 92,7 69 90,9 3854,0 0,298

Friktion 114 100,6 69 77,7 2949,0 <0,005

Fukt 125 101,8 68 88,2 3654,0 0,063

MR = medelvärdesrank

Skjuvkraft (p = 0,019) och friktion (p < 0,005) är mer förekommande som

bakomliggande orsaker till trycksår inom kommun 1, jämfört med kommun

2.

Resultatet visar att det inte finns några signifikanta skillnader mellan

kommunerna när det gäller långvarig period av immobilitet (p = 0,168),

långvarigt försämrat intag av föda (p = 0,122), fukt (p = 0,063) eller förhöjd

kroppstemperatur (p = 0,298).

12

5.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot trycksår

I tabell 5 och tabell 6 redogörs frekvens och testresultat från Mann-Whitney

U-test gällande de planerade och genomförda åtgärderna i båda

kommunerna.

Tabell 5. Jämförelse mellan kommunerna gällande antal registrerade

planerade åtgärder i Senior Alert

Kommun 1 Kommun 2

n MR n MR U-värde p-värde

Nutritions-

behandling 3966 2643,9 1330 2722,3 2579114,0 0,099

Lägesändring 737 437,4 92 229,3 16680,5 <0,005

Smärtlindring 107 125,5 164 142,1 7649,0 0,057

Hudbedöm-

ning 629 546,2 416 486,8 115752,0 <0,005

Hjälpmedel 1657 841,7 37 1086,5 21774,5 <0,005

Annan åtgärd 59 46,5 27 35,5 580,5 0,042

MR = medelvärdesrank

Lägesändring (p < 0,005), hudbedömning (p < 0,005) samt annan åtgärd

(p < 0,042) är mer förekommande som planerade åtgärdsgrupper inom

kommun 1 jämfört med kommun 2. Subkategorin hjälpmedel (p < 0,005) är

en åtgärdsgrupp som planeras mer frekvent inom kommun 2 än i kommun 1.

Det finns ingen signifikant skillnad i jämförelsen mellan kommunerna

angående antal registrerade åtgärder kopplade till nutritionsbehandling (p =

0,099) eller smärtlindring (p = 0,057).

Spearmans korrelationskoefficient påvisar ett negativt samband mellan

antal planerade åtgärder och bedömd Modifierad Nortonpoäng, rs = -0,467

(p < 0,005). Det innebär att ju lägre Modifierad Nortonpoäng individen har

desto fler åtgärder är planerade.

13

Tabell 6. Jämförelse mellan kommunerna gällande antal registrerade

genomförda åtgärder i Senior Alert

Kommun 1 Kommun 2

n MR n MR U-värde p-värde

Nutritions-

behandling 3058 1598,4 1093 1422,8 881742,5 <0,005

Lägesändring 597 378,0 57 434,6 57066,0 0,001

Smärtlindring 98 114,3 157 136,8 5410,5 0,008

Hudbedöm-

ning 489 449,3 368 458,6 90030,0 0,554

Hjälpmedel 1322 465,7 23 548,0 100653,0 <0,005

Annan åtgärd 58 25,1 24 24,6 191,0 0,914

MR = medelvärdesrank

Av samtliga planerade åtgärder genomförs 77,3 % i kommun 1 och 82,9 % i

kommun 2.

I kommun 2 genomförs det fler planerade åtgärder inom subkategorierna

lägesändring (p = 0,001), smärtlindring (p = 0,008) och hjälpmedel

(p < 0,005) jämfört med i kommun 1. Dock så genomförs det fler planerade

åtgärder kopplade till nutritionsbehandling (p < 0,005) inom kommun 1

jämfört med kommun 2.

Det finns ingen skillnad mellan kommunerna angående hudbedömning

(p = 0,554) och annan åtgärd (p = 0,914).

14

6. Diskussion

6.1 Metoddiskussion

Syftet med studien var att undersöka och jämföra två kommuners utförda

riskbedömningar, angivna bakomliggande orsaker, planerade och

genomförda preventiva åtgärder inom särskilt boende, avseende risk för

trycksår i kvalitetsregistret Senior Alert. Därav valdes en registerstudie med

gruppjämförelser och korrelationsanalys som analytisk statistikmetod (Field,

2013; Polit & Beck, 2004). Materialet var på kvot-, ordinal- och

nominalnivå och var ej normalfördelat, därför kunde endast icke-

parametriska tester genomföras. Deskriptiv statistik användes för

demografiskt datamaterial (Polit & Beck, 2004). SPSS användes vid

materialbearbetning, det var ett vedertaget statistikprogram (Field, 2013).

En svaghet var dock att ha full tillit till ett statistikprogram då uträkningar ej

kunde kontrolleras i förhållande till datakvantiteten (Statistiska

centralbyrån, 2013).

Styrkorna med kvantitativ retrospektiv design var att stora mängder data

var insamlade, kunde bearbetas och analyseras systematiskt, författarna var

objektiva genom processen, resultaten var generella samt att det gick att

återskapa det statistiska resultatet, vilket visade på validitet. Fördelar med

registerstudie var att datamaterialet förekom i stor kvantitet, vilket gav

reliabilitet och validitet (Billhult & Gunnarsson, 2012; Polit & Beck, 2004).

En alternativ metoddesign var enkätundersökning, detta var dock inte

genomförbart utifrån den önskade datakvantiteten.

Svagheter med kvantitativ metod kunde vara bristande generaliserbarhet

och representativitet om urvalsgruppen innefattade för få individer. I denna

studie bestod urvalet av vald målpopulation, individer över 65 år inom

särskilt boende med risk för trycksår. Även om urvalsgruppen skulle

innefatta få individer var det ett representativt urval, då den bestod av vald

målpopulation (Polit & Beck, 2004). En nackdel som kunde identifieras vid

valet att genomföra en retrospektiv registerstudie var att samtligt material

bestod av sekundärdata (Billhult & Gunnarsson, 2012; Polit & Beck, 2004).

Datainsamlingen skedde i tre steg, den första insamlingen av data inträffade

när individen riskbedömdes med Modifierad Nortonskala av vårdpersonal.

Den andra datainsamlingen genomfördes när datan fördes in i registret av

vårdpersonal i Senior Alerts webbportal. Datainsamlingens tredje steg var

vår anhållan av data från Senior Alert enligt våra inklusionskriterer.

Eftersom författarna själva inte genomförde den första eller andra

datainsamlingen kunde inte kompetensnivån hos insamlande utförare

kontrolleras, denna nivå var av stor betydelse för kvaliteten på insamlat

datamaterial (Davies, 1994; Waugh, 2014). Författarna erhöll dock en större

mängd datamaterial än vad som egentligen innefattades av

inklusionskriterierna, vilket innebar att författarna fick sortera rådatan

utifrån önskade inklusionskriterier. En viss bias kunde ha förekommit när

författarna bearbetade och kategoriserade materialet. Reliabiliteten och

validiteten i bearbetat datamaterial kunde därför ha påverkats eftersom

risken för felkällor ökade varje gång datamaterialet bearbetas (Polit & Beck,

15

2004). Om författarna hade begärt totalen av befintligt datamaterial utifrån

Modifierade Nortonskalan utan specifika inklusionskriterer, kunde detta ha

inneburit en minskad risk för fel i form av bortfall. Detta för att bearbetning

och kategorisering endast skulle ha utförts av författarna och därför inte

behövt genomföras i flera steg. Författarna utförde alla statistiska analyser

självständigt med hjälp av litteratur och manualer för SPSS.

Strategiskt urval genomfördes (Polit & Beck, 2004), två kommuner

valdes utifrån deras olikheter gällande resultat i punktprevalensmätningen

hösten 2015 (Senior Alert, 2015a) och utifrån deras liknande demografi

(Folkhälsomyndigheten, 2014; Försäkringskassan, 2015; Socialstyrelsen,

2014a; 2015), vilket kunde påverka den externa validiteten. Polit och Beck

(2004) skriver att den externa validiteten blir låg vid ett strategiskt urval,

dock går resultatet att generalisera till liknande populationer och

förhållanden relaterat till kvantitetsstorleken gällande datamaterial.

Författarna ansåg därför att studiens resultat gick att generalisera till

individer över 65 år med risk för tryckår inom särskilda boenden inom

Sverige. Socialstyrelsen (2014a) poängterade risken för felkällor vid

utförandet av en punktprevalensmätning, det gav endast en ögonblicksbild

och tog ej hänsyn till yttre faktorer vid mättillfället.

Det nationella kvalitetsregistret Senior Alert innehöll valida och reliabla

mätinstrument (Edvinsson et al., 2015; Myndigheten för vårdanalys, 2014;

Socialstyrelsen, 2011c), vilket gav validitet och reliabilitet till genomförd

studie. Bååth, Hall-Lord, Idvall, Wiberg-Hedman och Larsson (2008) skrev

att den Modifierade Nortonskalan var ett lättanvänt verktyg för vårdpersonal

i det preventiva arbetet. Lindgren et al. (2002) påpekade dock att den

Modifierade Nortonskalan var för sensibel i jämförelse med andra

trycksårsskalor, som exempelvis Bradenskalan, Waterlowskalan och

Nortonskalan. Det var fastställt att dessa riskbedömningsskalor ej var

tillämpbara för ett generellt bruk, utan istället borde användas vid specifika

typer av vård och population (Lindgren et al., 2002; Pancorbo-Hidalgo,

Garcia-Fernandez, Lopes-Medina & Alvarez-Nieto, 2006). Det fanns dock

internationella riktlinjer utformade av en expertgrupp som alla europeiska

länder rekommenderas följa. Detta för att underlätta forskning kring

trycksår gällande prevalens, riskbedömning, diagnostik och behandling i

syfte att systematiskt internationellt öka patientsäkerhet samt minska

lidande och påverkan på mikro-, meso- och makronivå inom hälso- och

sjukvårdssektorn (EPUAP-NPUAP, 2009b; Sveriges kommuner och

landsting, 2015; Vanderwee et al., 2006). Enligt Gunningberg, Hommel,

Bååth och Idvall (2013) var det främst brister i ledarskap på alla nivåer som

medförde att vårdpersonal inte kunde efterleva bestämda nationella riktlinjer

i preventivt trycksårsarbete. Dessa brister i ledarskap på makro- och

mesonivå genomsyrade organisationerna och påverkade även

vårdpersonalen på mikronivå. Detta påvisades genom synliggörandet av hög

trycksårsprevalens trots existerande evidensbaserade nationella riktlinjer

kring detta (Gunningberg et al., 2013). Författarna fick funderingar kring

varför de internationella riktlinjerna inte var etablerade i Sverige gällande

riskbedömningsprocessen samt varför Sverige använde ett

riskbedömningsinstrument som ansågs vara alltför sensibelt i jämförelse

med andra instrument (Lindgren et al., 2002). Det av Socialstyrelsen valda

riskbedömningsinstrumentet Senior Alert var inte heller utformat på ett sätt

16

som tillät jämförelser med andra instrument, använda i andra länder

(Gunningberg et al., 2013; Vanderwee et al., 2006). Detta instrument

användes trots motstridande internationella rekommendationer utformade av

en europeisk expertgrupp. Författarna kunde inte identifiera en motivering

till varför Sveriges val av riskbedömningsinstrumentet Senior Alert skulle

vara mer fördelaktigt i jämförelse med de internationella

rekommendationerna gällande forskning, mänskligt lidande, samhällelig

påverkan och patientsäkerhet. Utifrån ovannämnda faktorer såsom ledarskap

på olika nivåer och internationellt samarbete kunde instrumentets externa

och interna validitet ifrågasättas, vilket skapade funderingar kring om

instrumentet uppfyllde sitt syfte till fullo gällande preventivt

patientsäkerhetsarbete. Detta kunde påverka denna studies resultat, ett

bristande ledarskap kunde influera implementeringen av instrumentet vilket

kunde uttrycka sig i att den första datainsamlingen ej blev utförd på korrekt

sätt, alltså när individen riskbedömdes av vårdpersonal. Det bristande

internationella samarbetet kunde påverka denna studies resultat, eftersom

generaliserbarheten kunde bli bristfällig.

Under arbetsprocessen identifierades en definitionsproblematik, det

saknades fastställda definitioner och källhänvisningar i Modifierade

Nortonskalan samt i det bakomliggande orsakerna, exempelvis gällande vad

som menades med psykisk status och långvarig period av immobilitet

(Senior Alert, 2015b; 2015c; 2015d). Författarna erhöll ett dokument

innehållande ett flertal artiklar som sades vara källhänvisningar till de olika

begrepp som används. Av dessa sju artiklar (Bååth et al., 2008; Davies,

1994, Ek & Boman, 1982; Ek, Unosson & Bjurulf, 1989; Gunningberg &

Stotts, 2008, Lindgren, Unosson & Ek, 2000; Lindgren, Unosson,

Fredriksson & Ek, 2004; Pancorbo-Hildago et al., 2006) så var det endast en

som relaterade till Modifierade Nortonskalan, den beskrev inte några

definitioner på avsaknade begrepp (Ek, Unosson & Bjurulf, 1989). Däremot

underströk Pancorbo-Hildago et al. (2006) frånvaron av definitioner för

begrepp i den Modifierad Nortonskalan. Det fanns sedan tidigare

definitioner fastställda för begreppen i Nortonskalan, utformade i assistans

av skaparna till den ursprungliga Nortonskalan (Lincoln, Roberts, Maddox,

Levine & Pattersson, 1986). Dessa definitioner användes dock inte av

Senior Alert, det antogs vara befintlig kunskap hos vårdpersonal

(registerhållaren av Senior Alert, personlig kommunikation, 9 maj, 2016).

Ett förutsättande av kunskap hos vårdpersonal, utan kontroll av

kompetensnivå, skapade en godtycklighet i utförandet av en datainsamling,

som inte innefattade tydliga definitioner och stor tilltro för datainsamlarens

förkunskap, kompetens samt vetenskapliga bas. Med detta i åtanke, kunde

förutsättande av kunskap påverka studiens resultat genom inverkan på den

interna validiteten.

Författarna upptäckte vid sortering av rådata att det förekom individer

med utvecklade trycksår som ej förelåg i riskzon, vilket innebar att de hade

högre än 20 poäng i Modifierade Nortonskalan. Detta berodde delvis på att

befintliga trycksår inte var poänggivande i den Modifierade Nortonskalan.

Denna avsaknad kunde ses som en brist i bedömningsinstrumentets validitet

och författarna ansåg att ett befintligt trycksår automatiskt borde generera en

risk för trycksår i instrumentet. Källor menade dock att detta

bedömningsinstrument var för sensibelt med detta kriterium ej inräknat

17

(Lindgren et al., 2002). Författarna menade att detta kriterium borde vara en

självklarhet i riskbedömningsprocessen och gällande instrumentets

sensibilitet borde andra subkategorier omvärderas i den aktuella versionen

av instrumentet. Detta påverkade reliabiliteten och validiteten i insamlat

datamaterial och därigenom även den allmänna generaliserbarheten gällande

riskbedömningsinstrumentet.

Utifrån kriterierna för ett nationellt systematiskt kvalitetsarbete av

patientsäkerhet kunde Modifierade Nortonskalan anses som bristande

gällande validitet och reliabilitet, därför att det saknade definierade begrepp

och en standardiserad utbildning för vårdpersonal som registrerade i Senior

Alert (Bååth et al., 2014; HSL, SFS 1982:763; Myndigheten för vårdanalys,

2014; PSL, SFS 2010: 659; Socialstyrelsen, 2011b; 2011c). Saknaden av en

enhetlighet i bedömningsförfarandet gav ett utrymme för tolkning av den

enskilda individen som registrerar (Davies, 1994; Rosengren, Höglund &

Hedberg, 2012; Waugh, 2014). Socialstyrelsen (2011c) beskrev hur

kommunernas anslutning till Senior Alert skulle bidra till ett standardiserat

nationellt kvalitetsarbete. Det som betonades som en förhindrande faktor i

kvalitetssäkringsarbete var bland annat bristen på en definierad terminologi

för att beskriva olika tillstånd/omständigheter och insatser/åtgärder

(Socialstyrelsen, 2011c).

6.1.1 Etiska ställningstaganden

Objektiviteten bibehölls eftersom datamaterialet var avidentifierat och

författarna hade ingen härledning till någon av kommunerna, vilket innebar

att ingen av de individer som ingick i datamaterialet kunde identifieras.

Mänskliga rättigheter respekterades, samtycke hade givits vid

insamlandet av data i registret, samt att det även skett ett godkännande till

att materialet användes i forskningssyfte. De forskningsetiska principerna

var därmed uppfyllda (Vetenskapsrådet, 2002).

Samhälleliga aspekter beaktades under arbetsprocessen, såsom att

individer, grupper och kommuner var avidentifierade genomgående i arbetet

(Vetenskapsrådet, 2002). Författarna kunde inte se att resultatet skulle

kunna missbrukas eller användas på ett skadligt sätt, beträffande individ-,

grupp- eller samhällsnivå.

6.2 Resultatdiskussion

De två kommunerna hade likvärdiga demografiska förutsättningar, trots

detta påvisade resultatet att individerna inom kommun 2 hade en högre risk

för trycksår enligt medelvärdespoäng för Modifierade Nortonskalan än

kommun 1. Det förelåg ingen skillnad mellan kommunerna gällande

majoriteten av de bakomliggande orsakerna. Det planerades fler preventiva

åtgärder inom kommun 1 dock så genomfördes de i större utsträckning inom

kommun 2. Kommun 2 hade även en lägre procentandel befintliga trycksår

jämfört med kommun 1.

18

6.2.1 Riskbedömningar för trycksår

I resultatet uppmärksammades nedsatt allmäntillstånd, fysisk aktivitet,

inkontinens samt psykisk status som mer förekommande riskfaktorer i

kommun 1 jämfört med kommun 2, vilket presenteras i tabell 3. EPUAP-

NPUAP (2009a) underströk att dessa faktorer var betydande vid

utvecklandet av trycksår. Enligt Lindgren et al. (2004) och Stechmiller et al.

(2008) var immobilitet, inkontinens och psykisk status avgörande

riskfaktorer vid utvecklandet av trycksår. Hartigan, Murphy och Hickey

(2011) påtalade att det också fanns ett samband mellan trycksår och

immobilitet, inkontinens och psykisk status, där dessa tre faktorer

påverkades negativt av utvecklandet av ett trycksår. Gorecki, Nixon, Madill,

Firth och Brown (2012) skrev att deras studie även visade en påverkan hos

individens sociala och kognitiva förmåga. Gorecki et al. (2009) menade att

trycksår påverkade individens allmäntillstånd i stor utsträckning, eftersom

trycksår influerade hela individens tillvaro. För att minimera risken för

denna negativa påverkan borde sjuksköterskan införliva kärnkompetenserna

i det preventiva arbetet, exempelvis ge anpassad information för att få

individen att bli delaktig i sin egenvård (Hudgell et al., 2015).

Resultatet i denna studie påvisade att nedsatt vätskeintag var en mer

frekvent förekommande riskfaktor inom kommun 2 jämfört med kommun 1,

dock kunde det inte klargöras vilken sorts vätska som individerna hade

intagit eller hur ofta de hade inmundigat föda. Spörsmål som författarna

hade var huruvida rutiner var utvecklade för att minska lidande hos

individerna relaterat till nutrition, exempelvis rutiner för att utbilda

vårdpersonal om näringsinnehåll och frekvens av matintag samt minskning

av nattfasta. Detta var något som bedömdes vara av stor vikt i det preventiva

trycksårsarbetet enligt Socialstyrelsen (2011a). Rosengren, Höglund och

Hedberg (2012) menade att det är viktigt för vårdpersonalen att förstå

skillnaden mellan frekvens och näringsinnehåll gällande mat- och

vätskeintag, näringsinnehållet påverkade inte risken för trycksår i lika stor

utsträckning som frekvensen av intag. Socialstyrelsen (2014b) påtalade att

det måste införas tydliga rutiner i preventivt och behandlande arbete med

malnutrition för att undvika onödigt lidande hos individen.

Chou et al. (2013) påpekade att riskbedömningsinstrument nödvändigtvis

inte var ett bättre verktyg vid prevention än sjuksköterskans kliniska blick.

Detta kunde förklara varför kommun 1 uppgavs ha högre medelvärdespoäng

enligt Modifierade Nortonskalan än kommun 2, trots att individerna inom

kommun 1 hade fler identifierade riskfaktorer för utvecklandet av trycksår.

Enligt testresultatet för medelvärdespoäng av Modifierad Nortonskala borde

individerna inom kommun 1 ha lägre frekvens av identifierade riskfaktorer

eftersom att en hög poängsättning enligt Modifierade Nortonskalan syftade

på en minskad risk för utvecklandet av trycksår och därigenom ett bättre

generellt mående.

Enligt sjuksköterskans kärnkompetenser ska sjuksköterskan arbeta

vetenskapligt och beprövat för att göra vården säkrare och effektivare

präglat av ett systematiskt arbetssätt baserat på forskning, exempelvis

genom att använda vedertagna riskbedömningsinstrument (Hommel, Idvall

& Andersson, 2013; Johansson & Wallin, 2013; Öhrn, 2013). Anthony,

Parboteeah, Saleh och Papanikolaou (2008) skrev dock att det inte fanns

19

någon forskning som entydigt visade att riskbedömningsinstrument

uppfyllde sitt syfte och överträffade sjuksköterskans kliniska bedömning,

trots nästan 50 års användande av olika riskbedömningsskalor.

Riskbedömningsinstrument var inte heller ansedda som effektiva om inte

utövande vårdpersonal erhållit en god implementering, reliabel utbildning

eller erhållit tid för träning av förmåga av en skicklig klinisk blick

(Anthony, Parboteeah, Saleh & Papanikolaou, 2008; Fossum, Söderhamn,

Cliffordson & Söderhamn, 2016). Gunningberg och Stotts (2008) skrev

även dem att det inte fanns evidens kring att trycksårsprevalensen minskade

trots användandet av ett riskbedömningsinstrument. EPUAP-NPUAP

(2009a) och Coleman et al. (2013) framhöll att riskbedömningsinstrument

hade begränsningar och inte bör användas utan utbildning och tydliga

riktlinjer vid användandet av dem. Detta innebar att sjuksköterskan måste

visa på kompetens genom att införliva sin erfarenhet och kliniska blick på

ett vis som var kompatibelt med ett systematiskt och forskningsbaserat

arbetssätt för att främja patientsäkerhet.

För att optimera preventionen av trycksår och minska individens lidande,

borde arbetet vara multiprofessionellt och innefatta samtliga ovannämnda

riskfaktorer (Coleman et al., 2014, Gorecki et al., 2009). Stechmiller et al.

(2008) samt Rosengren, Höglund och Hedberg (2008) påtalade att ledarskap

och teamarbete var avgörande vid implementeringen och användningen av

riskbedömningsskalor. Ovanstående faktorer som identifierades av olika

studier kan sammanfattas till: kompetens hos vårdpersonal,

riskbedömningsinstrumentets validitet och reliabilitet, ledarskap samt

teamarbete, vilket kunde vara förklaringen till skillnaderna i resultatet

mellan kommunerna.

6.2.2 Bakomliggande orsaker för trycksår

Det framkom i resultatet att det genomgående fanns registreringar gällande

bakomliggande orsaker som ej var ifyllda, 73,0 % kommun 1 och 52,4 % i

kommun 2. En orsak till bortfall av registreringar kunde vara en avsaknad

av definitioner, vilket gjorde det svårt för registrerarna att tyda vilket

alternativ som var lämpligast. Detta kunde i sin tur leda till att registrerarna

valde att inte registrera någon bakomliggande orsak. Andra orsaker till dålig

följsamhet gällande registreringar kunde vara bristande implementering och

ledarskap, vilket gav bristfälligt resultat relaterat till genomförande och

uppföljning av riskbedömningar (Chaboyer & Gillespie, 2014; Coleman et

al., 2014; Smeds Alenius, Tishelman, Runesdotter & Lindqvist, 2012).

Chaboyer och Gillespie (2014) skrev att vårdpersonalen måste vara

övertygade om att utförandet av riskbedömningar fyllde ett syfte som

gagnar deras arbetssituation, annars fanns det en risk att det preventiva

arbetet blev eftersatt. Det var fastställt att brister i ledarskap på ledningsnivå

påverkade vårdpersonalens målsättningar och attityder i sitt arbetsförfarande

(Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2013). Sveriges kommuner och

landsting (2015) poängterade att det ska finnas tydliga ramverk för att ta

signifikanta steg mot en nollvision gällande patientsäkerhetsarbete, trots

detta påvisades en trycksårsprevalens som inte var förenlig med

nollvisionen (Gunningberg, Hommel, Bååth & Idvall, 2013). Detta innebar

att ett bristande ledarskap och teamarbete kunde vara förklaringen till

20

skillnaden mellan kommunerna i resultatet av angivna bakomliggande

orsaker (Coleman et al., 2014).

Uppkomsten av trycksår var en mångfacetterad process med flera

bakomliggande orsaker (Coleman et al., 2013; 2014; Davies, 1994; EPUAP-

NPUAP, 2009a), i Senior Alerts webbportal finns det sex stycken olika

alternativ vid registrering av bakomliggande orsak (Senior Alert,

http://www.senioralert.se). Dessa kunde möjligen anses vara de vanligaste

bakomliggande orsakerna, författarna ansåg dock att information kring

andra bakomliggande orsaker kunde ha försvunnit eftersom registreraren

måste välja ett av dessa sex alternativ. Coleman et al. (2014) och Svensk

sjuksköterskeförening (2008) påtalade att vid identifieringen av riskfaktorer

och bakomliggande orsaker kunde inte vårdpersonal endast utgå från ett

riskbedömningsinstrument, bedömningen skulle utgå från hela människan

med ett salutogent perspektiv. I rollen som distriktssköterska ingick även ett

systematiskt kvalitets- och förändringsarbete för att förbättra

patientsäkerheten, i samarbete med andra professioner (HSL, SFS 1982:763;

PSL, SFS 2010:659; Socialstyrelsen, 2011b). Det vill säga en skyldighet hos

distriktssköterskan att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, med

kärnkompetenserna i åtanke, för att minska individens lidande och främja

hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Svenska kommuner och

landsting (2015) förtydligade detta genom att beskriva hur patientfokuserat-,

kunskapsbaserat- och organiserat patientsäkerhetsarbete skulle utföras,

exempelvis genom ansvar kring att öka kunskap, informationsöverföring,

identifikation av riskområden samt ett möjliggörande för systematiskt

uppföljande patientsäkerhetsarbete på organisatorisk nivå.

6.2.3 Planerade och genomförda preventiva åtgärder mot

trycksår

Resultatet visade att individerna inom särskilt boende i kommunerna hade

olika behov av åtgärder, detta återspeglades i variationen av planerade

åtgärder. I subkategorierna ingick flera olika åtgärder, vilket gjorde att det

inte gick att utröna vilken åtgärd som blivit planerad eller genomförd inom

kategorin. Om åtgärderna inte hade varit kategoriserade, hade det funnits en

möjlighet att påvisa hur dessa skillnader förelåg. Helhetsöverblicken hade

dock varit svår att uppnå med så många enskilda variabler.

Resultatet visade att det fanns en negativ korrelation mellan antal

planerade åtgärder och Modifierade Nortonpoäng, vilket innebar att ju lägre

Nortonpoäng individen hade desto fler planerade åtgärder. Planerandet av

preventiva åtgärder vid identifierad risk var något som kunde styrkas i

litteraturen (Bååth et al., 2014; EPUAP-NPUAP, 2009a; Socialstyrelsen,

2011a). Fossum, Söderhamn, Cliffordson och Söderhamn (2012), Hudgell et

al. (2016) samt Stechmiller et al. (2008) poängterade även att preventivt

arbete var mer kostnadseffektivt än behandlande åtgärder av trycksår, vilket

innebar att båda kommunerna genomfört ekonomiskt kloka val i beslutet att

arbeta preventivt.

Genomförandet av planerade åtgärder uppgick till 77,3 % i kommun 1

och 82,9 % i kommun 2. Chou et al. (2013) påpekade att det fanns en risk

att det planerades irrelevanta åtgärder relaterade till identifierat behov, vid

användandet av ett riskbedömningsinstrument. Anthony, Parboteeah, Saleh

21

och Papanikolaou (2008) skrev att det är fastställt att ju högre risk för

trycksår individen hade desto fler planerade åtgärder från vårdpersonal,

dock så understryker de att det fanns ingen korrelation mellan graden av risk

och relevans av åtgärd. Detta kunde vara förklaringen till varför inte alla

planerade åtgärder blivit genomförda i kommunerna.

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan kommunerna gällande

hudbedömning. Detta kunde förklaras av att vårdpersonalen i de båda

kommunerna är införstådda i hudbedömningens påverkan för utvecklandet

av trycksår, eftersom att det fanns en stor mängd litteratur kring

hudbedömningens betydelse i det preventiva arbetet (Bååth et al., 2014;

Davies, 1994; EPUAP-NPUAP, 2009a; McLafferty, Hendry & Farley,

2012; Stechmiller et al., 2008; Waugh, 2014).

På grund av för få registreringar, inom kategorin för genomförande av

annan åtgärd, kunde det inte klargöras någon signifikans i resultatet för

Mann-Whitney U-test. En av åtgärderna inom denna subkategori var

information och undervisning av hälsoproblem. Svensk

sjuksköterskeförening (2008) skrev att distriktssköterskan hade en

skyldighet att informera och undervisa individer och närstående. Enligt

Hartigan, Murphy och Hickey (2011) efterfrågade individen information om

prevention och behandling av trycksår, vilket sedan resulterade i bättre

självförtroende, mindre återhämtningstid, minskad ångest samt förbättrad

följsamhet. Chaboyer och Gillespie (2014) poängterade att kunskapen om

egenvårdsråd i preventivt syfte av trycksår, var bristande hos vårdpersonal.

De identifierade också avsaknaden av en enhetlig vägledande manual

gällande vårdpersonalens skyldighet av patientundervisning (Chaboyer &

Gillespie, 2014), vilket kunde vara en orsak till resultatet i denna studie.

Svenska kommuner och landsting (2015) betonade dock att vårdpersonal,

specialistsjuksköterskan och organisationsledning borde säkerställa en god

kommunikation och information till individ och närstående för att få dem

involverade och delaktiga i beslut rörande prevention och behandling av

trycksår, speciellt då detta var en av kärnkompetenserna (Sävenstedt &

Florin, 2013).

22

7. Slutsats

De två kommunerna hade lika förutsättningar, trots detta påvisade

individerna i kommun 2 en högre risk för trycksår enligt medelvärdespoäng

för Modifierade Nortonskalan än kommun 1, samtidigt som kommun 2 hade

färre procentandel befintliga trycksår. Detta kunde bero på hur

vårdpersonalen hanterade genomförandet av preventiva åtgärder vid

identifierad risk för trycksår, eftersom att studiens resultat visade att

kommun 2 genomförde fler planerade åtgärder än kommun 1. Orsaker till

denna skillnad mellan kommunerna, trots deras lika förutsättningar, kunde

härledas till vårdpersonalens tolkning kring användandet av

riskbedömningsinstrumentet, genom påvisande av brister i den interna

kvalitetskontrollen. Vårdpersonalens genomförande av registreringar,

bristande ledarskap på flera organisatoriska nivåer samt utformningen av

teamarbete kring patienten var också orsaker som påvisades.

7.1 Kliniska implikationer

Den demografiska bakgrunden hos en kommun samt risken för trycksår är

inte avgörande faktorer för utvecklandet av trycksår. Det måste finnas

förutsättningar i verksamheten för att kunna ge utrymme till en god

implementeringsprocess av ett riskbedömningsinstrument, en utveckling av

ledarskap på olika nivåer samt möjlighet till utbildning och

kompetensutveckling hos de som utför registreringar. Detta för att

säkerställa ett systematiskt patientsäkerhetsarbete där patienterna nationellt

erhåller lika vård på lika villkor.

7.2 Förslag till framtida forskning och förbättringsarbete

Förbättringsarbeten som skulle behöva utvecklas utifrån dessa slutsatser kan

vara att vidareutveckla de aktuella instrumenten, för ett fastställande av

definitioner.

Vidare forskning inom detta område kan vara huruvida det kan vara

fördelaktigt att införliva de internationella europeiska riktlinjerna, för att

systematiskt främja patientsäkerhet.

23

8. Referenslista

Anthony, D., Parboteeah, S., Saleh, M. & Papanikolaou, P. (2008). Norton,

Waterlow and Braden scores: a review of the literature and a comparison

between the scores and clinical judgement. Journal of Clinical Nursing,

17, 646-653. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.02029.x

Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitativ studiedesign och

stickprov. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé

till examination inom omvårdnad (s. 55-69). Lund: Studentlitteratur.

Björnstad, Å. & Forsmark, A. (2012). Trycksår i Sverige – kunskapsöversikt

och beräkning av kostnader för slutenvården. Hämtad 28 november,

2016, från http://www.careofsweden.se/wp-

content/uploads/2013/10/Care_Of_Sweden_Rapport_trycksar_121220_

NHE.pdf

Bååth, C., Hall-Lord, M-L., Idvall, E., Wiberg-Hedman, K. & Larsson, B.

(2008). Interrater reliability using Modified Norton Scale, Pressure Ulcer

Card, Short Form-Mini Nutritional Assessment by registered and

enrolled nurses in clinical practice. Journal of Clinical Nursing, 17(5),

618-626. Bååth, C., Idvall, E., Gunningberg, L. & Hommel, A. (2014). Pressure-

reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from

the first three national pressure ulcer prevalence surveys in Sweden.

Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20(1), 58-65.

doi:10.1111/jep.12079.

Carlström, E. Kvarnström, S. & Sandberg, H. (2013). Teamarebete i vården.

I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk, H. & J.

Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom

sjuksköterskans specialistområden (s. 63-101. Lund: Studentlitteratur.

Chaboyer, W. & Gillespie, B. (2014). Understanding nurses’ views on a

pressure ulcer prevention care bundle: a first step towards successful

implementation. Journal of Clinical Nursing, 23, 3415-3423.

doi: 10.1111/jocn.12587.

Chou, R., Dana, T., Bougatsos, C., Blazina, I., Starmer, A., Reitel, K. &

Buckley, D. (2013). Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention –

A Systematic Comparative Effectiveness Review. Annals of Internal

Medicine, 159, 28-38.

Coleman, S., Gorecki, C., Nelson, E., Closs, S., Defloor, T., Halfens, R.,

Farrin, A., Brown, J., Schoonhoven, L. & Nixon, J. (2013). Patient risk

factors for pressure ulcer development: systematic review. International

Journal of Nursing Studies, 50(7), 974-1003.

doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.11.019.

Coleman, S., Nelson, A., Keen, J., Wilson, L., McGinnis, E., Dealey, C.,

Stubbs, N., Muir, D., Farrin, A., Dowding, D., Schols, J., Cuddigan, J.,

Berlowitz, D., Jude, E., Vowden, P., Bader, D., Gefen, A., Oomens, C.,

Schoonhoven, L. & Nixon, J. (2014). Developing a pressure ulcer risk

factor minimum data set and risk assessment framework. Journal of

Advanced Nursing, 70(10), 2339-2352. doi: 10.1111/jan.12444

Coleman, S., Nixon, J., Keen, J., Wilson, L., McGinnis, E., Dealey, C.,

Stubbs, N., Farrin, A., Dowding, D., Schols, J., Cuddigan, J., Berlowitz,

D., Jude, E., Vowden, P., Schoonhoven, L., Bader, D., Geffen, A.,

24

Ommens, C. & Nelson, E. (2014). A new pressure ulcer conceptual

framework. Journal of Advanced Nursing, 70(10), 2222-2234.

doi: 10.1111/jan.12405.

Davies, K. (1994). Pressure sores: aetiology, risk factors and assessment

scales. British Journal of Nursing, 3, 256-262.

Edvinsson, J., Rahm, M., Trinks, A. & Höglund, P. (2015). Senior alert: a

quality registry to support a standardized, structured, and systematic

preventive care process for older adults. Quality Management in Health

Care, 24(2), 96-101. doi: 10.1097/QMH.0000000000000058.

Ek, A-C. & Boman, G. (1982). A descriptive study of pressure sores: the

prevalence of pressure sores and the characteristics of patients. Journal

of Advanced Nursing, 7, 51-57.

Ek, A-C., Unosson, M. & Bjurulf, P. (1989). The Modified Nortonscale and

the nutritional intake. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 3(4),

183-187.

Ekman, I. & Norberg, A. (2013). Personcentrerad vård – teori och

tillämpning. I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk,

H. & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser

inom sjuksköterskans specialistområden (s. 30-61). Lund:

Studentlitteratur.

EPUAP-NPUAP. (2009a). Trycksårsprevention – kortversion av riktlinjer.

Hämtad 16 februari, 2016, från http://www.epuap.org/wp-

content/uploads/2016/10/qrg_prevention_in_swedish.pdf

EPUAP-NPUAP. (2009b). International Guideline – Pressure Ulcer

Treatment Technical Report. Hämtad 12 november, 2016, från

http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/03/Final-2009-

Treatment-Technical-Report1.pdf

Field, A. (2013). Discovering Statistics using IBM SPSS Statistics. London:

SAGE Publications Ltd.

Folkhälsomyndigheten. (2014). Folkhälsorapport Östergötland. Hämtad 18

februari, 2016, från

http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/MSH/n

yheter/Folkhalsorapport-ostgota-msh.pdf

Fossum, M., Söderhamn, O., Cliffordson, C. & Söderhamn, U. (2012).

Translation and testing of the Risk Assessment Pressure Ulcer Score

scale used among residents in Norwegian nursing homes. BMJ Open,

2¸1-5. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001575

Försäkringskassan. (2015). Ohälsotalet efter kommun och ålder, 2001-2015.

Hämtad 18 februari, 2016, från

http://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/b53ccb9e-238b-

4a3c-9bd6-

2759486beb47/Ohalsotalet_efter_kommun_och_alder.xls?MOD=AJP

ERES

Gorecki, C., Brown, J., Nelson, A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C,

Defloor, T., Nixon, J. & The European Quality of Life Pressure Ulcer

Project group. (2009). Impact of Pressure Ulcers on Quality of Life in

Older Patients: a systematic review. Journal of the American Geriatrics

Society, 57, 1175-1183. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02307.x

Gorecki, C., Nixon, J., Madill, A., Firth, J. & Brown, J. (2012). What

influences the impact of pressure ulcers on health-related quality of life?

25

A qualitative patient-focused exploration of contributory factors. Journal

of Tissue Viability, 21(1), 3-12. doi:10.1016/j.jtv.2011.11.001

Gunningberg, L. & Stotts, N. (2008). Tracking quality over time: what do

pressure ulcer data show?. International Journal for Quality in Health

Care, 20(4), 246-253. doi: http://dx.doi.org.e.bibl.liu.se/

10.1093/intqhc/mzn009

Gunningberg, L., Donalson, N., Aydin, C. & Idvall, E. (2012). Exploring

variation in pressure ulcer prevalence in Sweden and the USA:

benchmarking in action. Journal of Evaluation in Clinical Practice,

18(4), 904-910. doi:10.1111/j.1365-2753.2011.01702.x.

Gunningberg, L., Hommel, A., Bååth, C. & Idvall, E. (2013). The first

national pressure ulcer prevalence survey in county council and

municipality setting in Sweden. Journal of Evaluation in Clinical

Practice, 19(5), 862-867. doi: 10.1111/j.1365-2753.2012.01865.x

Hartigan, I., Murphy, S. & Hickey, M. (2011). Older adults’ knowledge of

pressure ulcer prevention: a prospective quasi-experimental study.

International Journal of Older People Nursing, 7, 208-218. doi:

10.1111/j.1748-3743.2011.00274.x

Hommel, A., Idvall, E. & Andersson, A.-C. (2013). Kvalitetsutveckling.

I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk, H. & J.

Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom

sjuksköterskans specialistområden (s. 147-179). Lund: Studentlitteratur.

Hudgell, L., Dalphinis, J., Blunt, C., Zonouizi, M. & Procter, S. (2016).

Engaging patients in pressure ulcer prevention. Nursing Standard,

29(36), 64-70.

Johansson, E. & Wallin, L. (2013). Evidensbaserad vård. I A.-K., Edberg,

A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, Wijk, H. & J. Öhlén (Red.),

Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans

specialistområden (s. 104-145). Lund: Studentlitteratur.

Lincoln, R., Roberts, R., Maddox, A., Levine, S. & Patterson, C. (1986).

Use of the Norton Pressure Sore Risk Assessment Scoring System with

elderly patients in acute care. Journal of Enterostomal Therapy, 13(4),

132-138.

Lindgren, M., Unosson, M. & Ek, A-C. (2000). Pressure sore prevalence

within a public health services area. International Journal of Nursing

Practice, 6, 333-337. doi: 10.1046/j.1440-172x.2000.00236.x.

Lindgren, M., Unosson, M., Fredriksson, M. & Ek, A-C. (2004). Immobility

– a major risk factor for development of pressure ulcers among adult

hospitalized patients: a prospective study. Scandinavian Journal of

Caring Sciences, 18, 57-64. doi: 10.1046/j.0283-9318.2003.00250.x.

Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A-M. & Ek, A-C. (2002). A risk

assessment scale for the prediction of pressure sore development:

reliability and validity. Journal of Advanced Nursing, 38(2), 190-199.

doi: 10.1046/j.1365-2648.2002.02163.x.

McLafferty, E., Hendry, C. & Farley, A. (2012). The integumentary system:

anatomy, physiology and function of skin. Nursing Standard, 27(3),

35-42.

Myndigheten för vårdanalys. (2014). Registrera flera eller analysera mera?

– Delutvärderingen av satsningen på nationella kvalitetsregister.

Hämtad 5 september, 2016, från

26

http://www.registercentrum.se/sites/default/files/dokument/registrera_fl

era_eller_analysera_mera.pdf

Pancorbo-Hidalgo, P., Garcia-Fernandez, F., Lopez-Medina, I. & Alvarez-

Nieto, C. (2006). Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a

systematic review. Journal of Advanced Nursing, 54(1), 94-110.

Polit, B. & Beck, C. (2004). Nursing research: Principals and Methods.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Rosengren, K., Höglund, P. & Hedberg, B. (2012). Quality registry, a tool

for patient advantages - from a preventive caring perspective. Journal of

Nursing Management, 20(2), 196-205. doi: 10.1111/j.1365-

2834.2012.01378.x.

Senior Alert. (2013). Vägledning för förebyggande åtgärder – Trycksår.

Hämtad 3 maj, 2016, från

http://plus.rjl.se/info_files/infosida40377/vagledning_forebyggande_atg

arder_trycksar.pdf

Senior Alert. (2015a). Punktprevalensmätning av trycksår och fall: 2015

vecka 40. Hämtad 15 februari, 2016, från

http://plus.rjl.se/info_files/infosida40605/Resultat_ppm_trycksar_v40_

2015.pdf

Senior Alert. (2015b). Vägledning för riksbedömningsinstrument. Hämtad

3 maj, 2016, från

http://plus.rjl.se/info_files/infosida43207/vagledning_NORTON_SFM

NA_DFRI_version_2015_11_19.pdf

Senior Alert. (2015c). Bakomliggande orsaker. Hämtad 27 april, 2016, från

http://plus.rjl.se/info_files/infosida43977/bakomliggande_orsaker.pdf

Senior Alert. (2015d). Riskbedömning. Trycksår – Undernäring – Fall.

Hämtad 11 maj, 2016, från

http://plus.rjl.se/info_files/infosida43207/riskbedomning_NORTON_M

NA_DFRI_version_2015_01_01.pdf

Senior Alert. (2016a). Enhetstyper i Senior alert – definitioner. Hämtad 9

maj, 2016, från

http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43936&childId=21948

Senior Alert. (2016b). Blanketter/vägledningar till

riskbedömningsinstrument. Hämtad 9 maj, 2016, från

http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=13449&nodeId=43977

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 15 februari, 2016, från

https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-

1982_sfs-1982-763/

SFS 1998:204. Personuppgiftslagen. Hämtad 15 februari, 2016, från

https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgiftslag-

1998204_sfs-1998-204/

SFS 1998:543. Lag om hälsodataregister. Hämtad 19 februari, 2016, från

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-1998-543/

SFS 2008:192. Lag om ändring i lagen (2003:460) om etikprövning av

forskning som avser människor. Hämtad 5 mars, 2017, från

https://www.notisum.se/rnp/sls/sfs/20080192.pdf

27

SFS 2008:355. Patientdatalag. Hämtad 19 februari, 2016, från

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientdatalag-2008355_sfs-

2008-355/

SFS 2010: 659. Patientsäkerhetslagen. Hämtad 5 september, 2016, från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-

forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

Smeds Alenius, L., Tishelman, C., Runesdotter, S. & Lindqvist, R. (2014).

Staffing and resource adequacy strongly reladet to RNs’ assessment of

patient safety: a national study of RNs working in acute-care hospitals in

Sweden. BMJ Quality & Safety, 23, 242-249. doi: 10.1136/bmjqs-

2012001734

Socialstyrelsen. (2011a). Näring för god vård och omsorg – en vägledning

för att förebygga och behandla undernäring.

Hämtad 15 februari, 2016, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18400/

2011-9-2.pdf

Socialstyrelsen. (2011b). Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Hämtad 5 september, 2016, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18389/

2011-6-38.pdf

Socialstyrelsen. (2011c). På väg mot en evidensbaserad praktik inom

socialtjänsten. Hämtad 10 maj, 2016, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18248/

2011-2-14.pdf

Socialstyrelsen. (2012). Meddelandeblad - Kommunens ansvar för enskilda

vid omvandling av särskilda boenden för äldre till trygghetsbostäder.

Hämtad 26 februari, 2016, från

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20461/

2012-12-39.pdf

Socialstyrelsen. (2013). Termbanken. Hämtad 26 februari, 2016, från

http://termbank.socialstyrelsen.se/

Socialstyrelsen. (2014a). Öppna jämförelser 2014 – Folkhälsa. Hämtad 18

februari, 2016, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19549/

2014-12-3.pdf

Socialstyrelsen. (2014b). Förebyggande av och behandling vid undernäring.

Hämtad 13 november, 2016, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19550/

2014-10-12.pdf

Socialstyrelsen. (2015). Öppna jämförelser – Äldreguiden. Hämtad 18

februari, 2016, från

http://oppnajamforelser.socialstyrelsen.se/aldreguiden/Sidor/default.aspx

Statistiska centralbyrån. (2013). Klassrummet – Statistikguiden. Hämtad 7

juni, 2016, från

http://www.scb.se/grupp/klassrummet/_dokument/klassrummet_statisti

kguide.pdf

Stechmiller, J., Cowan, L., Whitney, J-A., Phillips, L., Aslam, R., Barbul,

A., Gottrup, F., Gould, L., Robson, M., Rodeheaver, G., Thomas, D. &

28

Stotts, N. (2008). Guidelines for the prevention of pressurse ulcers.

Wound Repair and Regeneration, 16, 151-168.

Svensk sjuksköterskeförening. (2008). Kompetensbeskrivning – legitimerad

sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska.

Hämtad 19 februari, 2016, från

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-

sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-

sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-

publikationer/distriktskoterksa.kompbeskr.webb.pdf

Sveriges kommuner och landsting. (2015). Nationellt ramverk för

patientsäkerhet. Hämtad 12 november, 2016, från

http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/5382.pdf?issuusl=ignore

Sving, E., Gunningberg, L., Högman, M. & Mamhidir, A-G. (2012).

Registered nurses’ attention to and perceptions of pressure ulcer

prevention in hospital settings. Journal of Clinical Nursing, 21, 1293-

1303. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.04000.x

Sävenstedt, S. & Florin, J. (2013). Informations- och

kommunikationsteknik. I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L.

Wallin, Wijk, H. & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå –

kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 218-258).

Lund: Studentlitteratur.

Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L. & Defloor, T.

(2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of

Evaluation in Clinical Practice, 13(2), 227-235. doi:10.1111/j.1365-

2753.2006.00684.x

Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer – inom humanistisk-

samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad den 10 maj, 2016, från

http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf

Waugh, S. (2014). Attitudes of Nurses toward Pressure Ulcer Prevention:

A Literature Review. Medsurg Nursing, 23(5), 350-357.

Öhrn, A. (2013). Säker vård. I A.-K., Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L.

Wallin, Wijk, H. & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå –

kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 181-215).

Lund: Studentlitteratur.

Bilaga 1

Genomförda åtgärder enligt formulär från Senior Alert.

Annan åtgärd – Nutritionsbehandling

Nutritionsbehandling

Berikning av kosten

Berikningen av maten

Enteral nutrition

Konsistensanpassning

Mellanmål

Minska nattfastan till max 11 timmar

Näringsdryck

Parenteral nutrition

Protein- och energirik kost

Annan åtgärd – Lägesändring

Lägesändring

Förflyttningsträning – ändra

kroppsställning

Kroppspositionering i säng/stol

Minskning av skjuveffekt

Regelbundna lägesändringar

Annan åtgärd – Smärtlindring

Smärtlindring

Bedömning av smärta

Ordination av läkemedel

Smärtreducerande behandling – icke

farmakologisk

Bedömning av huden en gång per dag eller

oftare Hudbedömning

Hudvård

Bruk av tryckutjämnande underlag Hjälpmedel

Hjälpmedelsförskrivning

Annan åtgärd – Trycksår

Annan åtgärd

Information/undervisning om hälsoproblem

- Trycksår

Vård i livets slutskede - Trycksår

Personen avböjer samtliga förebyggande

åtgärder - Trycksår