rheuma management, ausgabe 3/2012

Rheumarheumatologie/

osteologie

Ausgabe 3/2012

management

osteologie für rheumatologen (teil 2)Diagnostik der Osteoporose Prof. Dr. Klaus Engelke

gKV-Versorgungs- strukturgesetz (teil 1)Herausforderungen und Risiken

laborquotierungEklatante Benachteiligung von Rheumatologen

BDrh-Kongress 2012Das Versorgungsstrukturgesetz – Neue Chancen für die Rheumatologie?

Dgim-KongressHighlights aus Wiesbaden

rheumatoide arthritisUpdate der ACR-Empfehlungen

Offizielles Mitteilungsorgan des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

Hier steht eine Anzeige.

3

Editorial

„Wer kann, der darf“Die Schnittstelle zwischen der ambulanten und stationären Behandlung einerseits und die Abgren-zung „Wer darf an der ambulanten Versorgung teilnehmen?“ andererseits, stehen seit langem in einer intensiven Diskussion, wobei diese unterschiedliche Akzentuierungen in der Zeit erfahren hat. Um zwei herauszunehmen: Zum einen gibt es seit vielen Jahren Überlegungen, ob eine Mehr-Re-gelversorgung (Mehr-Ebenen-Modell) – die KBV hat dies 2009 thematisiert – gebraucht wird. Zum anderen hat sich der Gesetzgeber immer wieder mit der Frage beschäftigt, wie sich Krankenhäuser in die ambulante Versorgung integrieren lassen. 2003 gab es den selektivvertraglichen Ansatz des GMG, der gescheitert ist. 2007 hat mit der letzten größeren Gesundheitsreform GKV-WSG der gro-ßen Koalition der Ansatz der Bestimmung von Krankenhäusern durch die Landesbehörden zu mehr interregionaler Ausgestaltung geführt.

Das Thema der Schnittestelle ambulante und statio-näre Teilnehmer der Versorgung wurde erneut auf die Agenda gesetzt. Dies vor dem Hintergrund, dass wir bei genauem Hinschauen feststellen: Dort, wo Kran-kenhäuser an der ambulanten Versorgung teilnehmen (§ 116b SGB V), kommt es zu unterschiedlichen Wett-bewerbsbedingungen zwischen den Akteuren, das gilt für die Betriebsform, für die Zulassungsbedingun-gen, das gilt für die Qualifikations- und Qualitätsan-forderungen, für die Vergütungssystematik, Investi- tionsfinanzierung und Arzneimittelgabe. Es gibt also keinen konsistenten und einheitlichen Ordnungsrah-men mit Fokus auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung.

Das Ergebnis all dieser Diskussionen ist in dem neu-en GKV-VStG die Schaffung eines eigenen Versor-gungsbereichs, der spezialfachärztlichen Versorgung. Grundidee ist hierbei, dass wir einen neuen Sektor schaffen – klingt gewissermaßen schizophren, wenn wir bislang nur über Sektorenüberwindung reden. Der zentrale Punkt heißt: Teilnehmen können alle Leistungserbringer aus den bisher getrennt geregel-ten Zugangswegen, sofern sie die Zulassungsvoraus-setzungen erfüllen und – vom G-BA gefordert – sie über Kooperationsverträge verfügen. Ein wesentliches Element ist die fehlende Bedarfsplanung in diesem Be-reich und die extrabudgetäre, direkte und bundesweit einheitliche Vergütung in einem neu zu entwickeln-dem Vergütungssystem.

Dieser neue Versorgungsbereich wird gegründet und, wenn alles gut geht, zum 1.1.2013 umgesetzt. Ein gewisser Pessimismus gegenüber der Realisierung zu diesem Zeitpunkt wird von unterschiedlicher Akteurs-

seite geäußert. Dennoch: Es gilt die Terminvorgabe des Gesetzgebers.

Der diesjährige Kongress des BDRh in Berlin bot eine hervorragende Plattform zur Diskussion des GKV-VStG und in besonderem Maße der spezialfachärztli-chen Versorgung. Welche Chancen, aber auch Risiken bieten sich für die Rheumatologie, zum Beispiel in einer neuen Vergütungssystematik, oder in der Förde-rung von Kooperationen und Zentrenbildung oder für den erleichterten Zugang zu neuen Untersuchungs-und Behandlungsmethoden? Welche Chancen und Risiken hängen von den Gestaltungsentscheidungen des G-BA und der Vertragspartner auf Bundesebene ab? m

Prof. Dr. rer. pol. Jürgen WasemUniversität Duisburg-EssenLehrstuhl für MedizinmanagementSchützenbahn 7045127 Essen

Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem

120516_Adenuric_2349_Anz.A4_shDR.indd 1 16.05.12 12:53


BDrh-Kongress in Berlin

Forum Versorgungsstrukturgesetz 28Lebhafte Diskussion auf BDRh-Kongress

rheumatologische Versorgung 30Neue Daten aus der Kerndokumentation

rheumatologische Fachassistenz 32Effektives Zusammenspiel zum Nutzender Patienten

7. Kongress des Berufsverbandes Deutscher rheumatologen 19Rückschau auf die Berliner Tagung

abrechnung von laborleistungen 21Die Einführung eines Laborbudgets für Rheumatologen

BDrh-Positionspapier 23Das Versorgungsstrukturgesetz – Neue Chancen für die Rheumatologie?

integrierte Versorgungsmodelle 26Update zum Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V in Brandenburg

Strukturierte Behandlung am Beispiel 27des Rheumazentrums Hannover

Dgrh-mitteilung 13Start-Up Ausschreibung 2012

gKV-Versorgungsstrukturgesetz (teil 1) 14Herausforderungen und RisikenRA Dr. Ralph Steinbrück

Buchtipps 17

8

laborquotierung: Benachteiligung

von rheumatologen

Berufsverband Deutscher rheumatologen e. V. 8Aktuelle Stellungnahme des BDRhzur Laborquotierung

stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher rheumatologen e. V. 13Sonderbedarfszulassung nach §101 Abs. 1

Inhalt o

gKV-Vstg: herausforderungen

und risiken 14

21

1 – Pitopia, 2 – Pitopia

Anzeige BEN 210x297.indd 1 10.04.12 13:35


systemischer lupus erythematodes 40Belimumab: zielgerichtete Therapiebei höherer Krankheitsaktivität

rheumatoide arthritis 44Hausärzte und Rheumatologen:Kooperation in der Praxis

osteologie für rheumatologen (teil 2) 45Bildgebende Verfahren in derOsteoporosediagnostikProf. Dr. Klaus Engelke

rheumatoide arthritis 52Update der ACR-Leitlinien zur Therapie

Juvenile idiopathische arthritis 57Aktuelle Leitlinie zur Therapie vorgestellt

symptomatische hyperurikämie 59Mit wirksamer Therapie Gicht undFolgerisiken reduzieren

rheumatoide arthritis 60Tocilizumab überzeugt auch in der Monotherapie

anCa-assoziierte Vaskulitiden 64Aussicht auf neue Therapieoption

Pharmanews 66

impressum 67

34Dgim-Kongress:

highlights aus Wiesbaden

rheuma-netzwerk aDaPthera 18Bessere Versorgung von RA-Patienten

Dgim-mitteilung 18Prof. Elisabeth Märker-Hermann DGIM-Vorsitzende 2012/2013

rheumatoide arthritis 33Mit adäquater Therapie langfristigKosten senken

Dgim-Kongress 2012 34Rheumatische Erkrankungen im Fokus

rheumatoide arthritis 34Prädiktoren für frühe Biologika-Therapie

Behandlung der ra 35Neues zu Biomarkern für Therapie- ansprechen

anti-tnF-therapie bei ra 36Ein Update zu Wirksamkeit und Sicherheit

rheumatoide arthritis 37Ausblick auf neue Therapieoptionen

spondyloarthritiden 38Wichtige Erkenntnisse aus Studien

systemischer lupus erythematodes 39Aktuelles Update zu Therapieoptionen

anCa-assoziierte Vaskulitiden 39Neue Erkenntnisse zu Rituximab

Inhalt o

osteologie für rheumatologen:

Diagnostik der osteoporose 45

8

Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V.

aktuelle stellungnahme des BDrh zur laborquotierungDie bundesweit verbindliche Vorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 27.04.2012 zum fachspezifischen Labor benachteiligt in eklatanter Weise Rheumatologen sowie andere Fach-gruppen und bedroht die Weiterbildungsermächtigungen in der Rheumatologie.

In der zehnten nicht-öffentlichen Sitzung der Vertreter-versammlung (Sondersitzung) der KBV (14. Amtsperio-de) am 26. April 2012 in Berlin wurde auf Antrag des Vorstandes der KBV eine Laborquotierung für alle La-borleistungen beschlossen, die sich am Bruttoleistungs-bedarf 2008 und der im Vorjahresquartal deutsch-landweit abgerechneten Leistungsmenge orientieren wird. Zusätzlich wurde eine Mengenbegrenzung für Nicht-Laborärzte verfügt. Mit dem Beginn dieser Ein-schnitte ist ab dem 01.07.2012 bzw. spätestens dem 01.10.2012 zu rechnen – je nach Entscheidung der re-gionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).

Was genau beinhaltet die KBV-Begrenzungsvorgabe

zum labor?

1. Eine Quotierung über alle Laborleistungen von ca. 95 % im 3. Quartal 2012 und je nach Entwicklung der Laboranforderungen im Vorjahresquartal auch ggf. eine weitere Verschärfung der Quotierungen.

2. Ein Honorarplus für Laborärzte durch Anhebung der Grundpauschale für Laborärzte um ca. 50 %. Damit ist ein Ausgleich für die Honorarverluste durch die Quotierung vorgesehen, also eine Art Rückvergütung an die Laborärzte.

3. Eine Mengenbegrenzung für Rheumatologen, En-dokrinologen und andere Fachgruppen, bei denen Laborleistungen erbracht werden, durch einen „Rest-fallwert Labor“, der bei Rheumatologen und Endokri-nologen 40 € für das eigenerbrachte fachspezifische Labor beträgt. Die Laborquotierung von ca. 95 % trifft Nicht-Laborärzte ohne jeglichen Ausgleich.

Was bedeutet dies für die einzelne Praxis?

Es steht für die eigene Labordiagnostik nur noch ein Betrag von 40 € x Fallzahl (z. B. 40 € x 800 = max. 32.000 €) zur Verfügung, der durch die abgerechne-ten Laborleistungen nicht überschritten werden kann. Zusätzlich wird die einzelne Laborleistung im 3. Quar-tal um ca. 5 % niedriger vergütet. Es bleibt den von der Fallwertbegrenzung negativ betroffenen Kollegen/innen die Möglichkeit einen Antrag auf Einzelfallprü-

fung bei der jeweiligen KV zu stellen. Damit besteht, so die aktuelle Rechtsauffassung, für die KVen, die diesen Beschluss aus verschiedensten Gründen nicht mittra-gen möchten, keine Möglichkeit, eine andere Form der Mengenbegrenzung durchzuführen, sondern sie sind angehalten jeden Einzelfall zu bewerten.

Seit Jahren kommen aus der KBV immer wieder Si-gnale und Vorstöße, dem spezifischen Labor in der Durchführung von Nicht-Laborärzten die wirtschaftli-che Grundlage zu entziehen. Unterstützt und voran- getrieben wurde und wird dies von Teilen der Labor-ärzte, in jüngster Vergangenheit in zwei Artikeln von Geschäftsführern großer Laborkonzerne in der Ärzte-zeitung unter anderem auch mit dem klar ausgespro-chenen Ziel, das privatärztliche Labor ganz den Labor-ärzten zu übereignen. Zur Erinnerung: Ende 2010 gab es einen Entwurf der KBV, in dem angedacht wurde, das spezifische Labor der Rheumatologen, Endokrino-logen und anderen Nicht-Laborärzten zu einem Drittel auf die Laborärzte, zu einem Drittel auf alle Ärzte zu übertragen und das restliche Drittel mit einem QZV (Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen) für die Nicht-Laborärzte zu deckeln. Eine Umsetzung hät-te in vielen KVen das sofortige Aus des spezifischen Labors in den Händen der Rheumatologen bedeutet, da dort die QZV aus dem Mittelwert der gesamten Fachgruppe kalkuliert werden, unabhängig von der Leistungserbringung. Zum Glück konnte dieser in sei-ner absehbaren Auswirkung gnadenlose und denkbar rechtsferne Entwurf im Vorfeld verhindert werden.

Dr. med. Edmund Edelmann

→

10

Ende letzten Jahres, am 15.12.2012, erteilte die KBV eine Begrenzungsvorgabe zum Labor an alle KVen, in dem zum einen eine bundesweite Laborquotierung nur des speziellen Labors (OIII-Labor) auf ca. 95 % vorgesehen war, zum anderen die restlichen, verblie-benen Laborhonoraranteile mit einer Quotierung an die Nicht-Laborärzte ausgeschüttet werden sollten. Dieses Almosen betrug je nach KV zwischen ca. 78 % und bis zu unter 50 %, Tendenz möglicherweise von Quartal zu Quartal sinkend. Auch diese Vorgabe hätte den finalen Todesstoß für das fachspezifische Labor in den Händen der jeweiligen Fachgruppe bedeutet und zahlreiche Praxen in den Ruin, in die Insolvenz getrieben. Es war der Vernunft zahlreicher KV-Chefs zu verdanken, dass die KBV von der eigenen Vertre-terversammlung aufgefordert wurde, diese Begren-zungsvorgabe zu überarbeiten.

Im Vorfeld der seit 27.04. bestehenden neuen Begren-zungsvorgabe Labor konnten der BDRh-Vorstand und der Vorsitzende der Endokrinologen einen Termin bei der KBV erhalten, bei dem wir unsere Ablehnung einer von der KBV angedachten Fallpauschale deutlich mach-ten und stattdessen Qualitäts- und Leitlinien-orientierte, Indikations-bezogene Fallpauschalen forderten – und zwar auf der Basis der bereits im Jahre 2006 bundesweit im BDRh konsentierten Indikations- und Ablauf-bezo-genen Labordiagnostik. Diese Forderung, die „Mengen-begrenzungen“ wie oben dargestellt, vorbeugen sollte, wurde der KBV erstmals im Jahre 2007 unterbreitet. Unbenommen von diesen Vorschlägen und dem seit Jahren regional und bundesweit geführten und von den KVen und der KBV-Honorarabteilung bestätigten Tatsache, dass es in der Rheumatologie keine „arzt-bezogene“ Mengenentwicklung des fachspezifischen eigenerbrachten Labors gibt, zog der KBV-Vorstand sein Vorhaben von Fallpauschalen für „Selbstzuweiser“ zusätzlich zur indirekten Mengenbegrenzung über die Laborquotierung mit der Unterstützung durch die KBV-Vertreterversammlung knallhart durch.

Ein Argument und vorgetragenes Handlungsmotiv des amtierenden KBV-Vorstandes war die grundsätzliche, aber bisher nicht belegte Annahme, dass „Selbstzu-weiser“ in der Rheumatologie mehr Labordiagnostik induzieren als Rheumatologen ohne eigenes Labor. Dieses Argument wurde im Falle der Rheumatologen durch Zahlen über Fallzunahmen der zehn häufigsten Laborparameter in den Jahren 2008 bis 2010 von ca. 3 bis 12 % (im Mittel ca. 8 %) unterlegt. Geflissent-lich ignoriert wurde eine mittlere Fallzunahme von mindestens ca. 5 % im selben Zeitraum, sodass auch unter dem Aspekt von leicht rückläufigen Gesamtho-noraren der Rheumatologen mit eigenem Labor in den Jahren 2008 bis 2010 davon auszugehen ist, dass für unsere Fachgruppe Arzt- und Fall-bezogen keine

oder zumindest keine relevante Mengenentwicklung stattgefunden hat. Es gibt in der KV-Geschichte bisher so gut wie kein Beispiel, dass eine freie nicht budge-tierte Leistung nicht zu einer mehr oder weniger deut-lichen Mengenentwicklung geführt hat. Im Falle der Rheumatologen dürfte der Grund für diese restriktive Inanspruchnahme der Labordiagnostik in den konsen-tierten Indikations- und Ablauf-bezogenen Vorgaben für eine sinnvolle qualitätsorientierte Labordiagnostik in der Rheumatologie begründet sein.

Ein objektiver Handlungsbedarf, wie er von der KBV ge-genüber der Vertreterversammlung dargestellt wurde, ist daher für unsere Fachgruppe definitiv nicht abzulei-ten. Es ist absehbar, dass die Fallwert-bezogene Men-genbegrenzung in erster Linie nur die Umsatzsituation der Laborärzte bessern wird. Die erforderliche Labor-diagnostik, die die jeweilige Fallpauschale übersteigt, wird zu einer vermehrten Zuweisung an die Laborärzte führen. Für Kollegen, die aufgrund einer geringeren Zahl an zugelassenen und abgerechneten Laborpara-metern unterhalb der jeweiligen Laborfallpauschale liegen, besteht erstmals ein durch die Mengenbegren-zung ausgelöster Anreiz die Fallpauschale auszufüllen.

In der Gesamtlaborvergütung führt dies absehbar über die Zunahme der abgerechneten Grundpauscha-len (mit einem Plus von 50 % versehen) und der Ver-sandkostenpauschalen der Laborärzte zu mehr Leis-tungsanforderungen und damit letztendlich zu einer Verschärfung der Quotierung. Über die Absenkung der Laborvergütung wird einer weiteren Konzentrati-on auf dem Laborsektor Vorschub geleistet. Kleinere Labors werden wie schon in der Vergangenheit zur Aufgabe gezwungen, die bestehenden Laborkonzer-ne können ihr Portfolio erweitern und den Zielvor-gaben entsprechend weiter expandieren. Der KBV-Beschluss ist damit in jeder Hinsicht kontraproduktiv. Was also ist die Motivation der KBV, diese Mengenbe-grenzung zu verfügen? Es kann nur das Ziel sein, das Labor als eigenständige fachärztliche Leistung unwirt-schaftlich zu machen, und damit dessen Abschaffung zu betreiben. Warum wird dieser beispiellose Konzen-trationsprozess im Labor von der KBV forciert? Hierauf haben wir keine klare Antwort. Es sollte im langfristigen Interesse der deutschen Ärz-teschaft, aber auch der Krankenkassen und der Politik sein, das Labor als ärztliche Leistung zu erhalten und es nicht zunehmend Laborkonzernen zu übereignen, die von Seiten der ausländischen Mehrheitseigner nicht primär das Wohl des deutschen Gesundheitswe-sens im Fokus haben dürften. Wie sind die juristischen Chancen gegen diesen Laborbeschluss vorzugehen? Hierzu hat der Berufsverband zwei Gutachten in Auf- →

020_Anzeige_Supermarkt_210x297_RZ.indd 1 16.05.12 17:03


12

trag gegeben. Vorab unsere Einschätzung: Nach un-serem Eindruck erfolgte die Festlegung der Höhe des Fallwertes willkürlich. Auf jeden Fall wurde er nicht transparent gemacht. Dies geht allein schon daraus hervor, dass ein identischer Fallwert für unterschiedli-che Fachgruppen (z. B. Endokrinologen/Rheumatolo-gen) verfügt wurde. Die KVen dürfen in ihren Hono-rarverteilungsvorgaben nicht willkürlich agieren.

Nachdem in jeder Fachgruppe und auch bei uns Rheu-matologen höchst unterschiedliche Zulassungen für La-borparameter bestehen, ist diese Fallwertvorgabe nicht nur willkürlich, sondern verletzt auch jegliches Gerech-tigkeitsempfinden und den Gleichheitsgrundsatz im Grundgesetz. Facharztpraxen, die z. B. nur 5 bis 10 Laborparameter erbringen, erhalten denselben Fallwert wie Praxen, die 50 und mehr verschiedene Laborpara-meter erbringen und hierfür die Zulassung haben.

Die doppelte Honorarkürzung der Rheumatologen und anderer Nicht-Laborärzte im Vergleich zu den Labor-ärzten durch die Laborquotierung (ohne den Ausgleich durch eine Erhöhung einer Pauschale) und die Men-genbegrenzung, verletzt aus unserer Sicht den Gleich-heitsgrundsatz des Grundgesetzes. Sie greift nachhaltig und negativ in die Weiterbildung zum Facharzt für In-nere Medizin und Rheumatologie ein, für den die be-rufsbegleitende Weiterbildung im Labor unabdingbar für den Erhalt der Facharztbescheinigung ist. Mit einem Fallwert von 40 € kann nicht mehr das gesamte Spek-trum der speziellen rheumatologisch-osteologischen Labordiagnostik des Fachgebietes vorgehalten werden. Die bestehenden Weiterbildungsermächtigungen sind damit gefährdet, neue Weiterbildungsermächtigungen können nicht ausgesprochen werden. Die Laborvorga-be der KBV steht damit dem Weiterbildungsrecht ent-gegen. Die Laborquotierung ist im Gegensatz zu den Mengenbegrenzungen bei den ärztlichen Leistungen absehbar nicht vom SGB V abgedeckt, das im Labor ausdrücklich eine Kostenerstattung vorsieht. Es ist eine spannende und juristisch zu klärende Frage, ob sich die KBV hier auf einen rechtsfernen Weg begeben hat.

Erste Signale in einzelnen KVen gehen dahin, dass die KBV-Begrenzungsvorgabe Labor gerade gegen-über den Nicht-Laborärzten als sehr kritisch und mit Fehlanreizen versehen betrachtet wird. Alle BDRh-Landesvorstände sind aufgerufen, argumentativ auf die KV-Vorstände einzuwirken, dass die anstehenden Einzelfallprüfungen positiv im Sinne des Erhalts der fachspezifischen Labordiagnostik erfolgen.

Der zeitliche Rahmen für die Einführung der Begren-zungsvorgaben ist denkbar gering und beträgt längs-tens ein Quartal. Ein deutlich zu kurzer Zeitraum, um adäquat auf eine massive und anhaltende Honorar-kürzung im Labor reagieren zu können. Weder kön-nen Entlassungen des Laborpersonals so schnell so-zial verträglich erfolgen, noch ist es möglich, Kredite oder Mieten für Laborgeräte in drei Monaten zu tilgen bzw. zu kündigen. Auch hier ist juristisch zu prüfen, inwieweit die KV-Vorstände für die in der Kürze der Zeit nicht mehr abwendbaren Honorarverluste unmit-telbar haftbar zu machen sind. Es scheint doch so zu sein, dass sich gleich eine Reihe juristischer Ansatz-punkte ergeben, um ein Honorardesaster für die be-troffenen Rheumatologen und auch Kollegen anderer Fachgruppen abzuwenden. m

Dr. med. Edmund Edelmann1. Vorsitzender des BDRh

Unser kurzfristiges Ziel sollte es dennoch sein, im Kontakt mit den Vorständen der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen zu einer vernünftigen, für alle Seiten ziel-führenden Lösung zu kommen. Mittelfristig muss dieser Laborbeschluss revidiert werden und eine qualitätsorientierte Lösung, z. B. die angesprochenen Indikations-bezogenen Pauschalen, die dann Gültigkeit für alle Fach-gruppen haben, gesucht werden. Dafür wer-den wir uns einsetzen! a

usb

lick

Wir suchen zum nächstmöglichen Zeitpunkt

Facharzt/Fachärztinfür Innere Medizin und Rheumatologie

zur Anstellung in unserer Praxis, Teilzeitbeschäftigung möglichRheumapraxis Bad Aibling, Dres. Edelmann, Stäßner, Bloching

Lindenstr. 2, 83043 Bad Aibling, Tel.: 08061-90580,[email protected]

13

Stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V.

Die sonderbedarfszulassung nach §101 absatz 1

Von Seiten des Gesetzgebers ist der G-BA aufgerufen, die Sonderbedarfszulassung neu zu regeln. Für die Rheumatologie hat der Gesetzgeber in der Begrün-dung zu §101 den Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie als bei der Sonderbedarfszulassung ge-sondert zu berücksichtigenden Facharzt ausgewiesen, auch wenn die Bedarfszulassung die Schwerpunkte der Inneren Medizin nicht gesondert berücksichtigt.

Aus unserer Sicht sind daher vom G-BA die Vorgaben für eine Sonderbedarfszulassung eines Facharztes/Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie zu definieren und bundesweit vorzugeben. Im Memoran-dum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zur rheumatologischen Versorgung wurden auf der Basis der Prävalenz entzündlich-rheumatischer Erkrankungen und der erforderlichen arztbezogenen Zeit pro Patient, Verhältniszahlen für eine ausreichen-

de rheumatologische Versorgung entwickelt. Von einer hinreichenden ambulanten Versorgung ist bei einer Verhältniszahl von einem/einer vollzeitig tätigen Rheu-matologen/in auf 50.000 erwachsene Einwohner aus-zugehen. Seitens des BDRh sehen wir eine Übernahme dieser Verhältniszahl für die Sonderbedarfszulassung eines/einer Facharztes/Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie als zielführend an und fordern den G-BA auf, diese für eine bundesweite Vorgabe zu über-nehmen. Die Rheumatologie ist bundesweit auch in Ballungszentren durch Versorgungsdefizite mit viel zu langen Wartezeiten auf einen Termin beim Rheumato-logen gekennzeichnet. Eine Sonderbedarfszulassung auf der Basis von bundesweiten Durchschnittszahlen ist daher nicht geeignet, den Mehrbedarf an Rheu-matologen abzubilden, sondern sie zementiert im Ge-genteil bestehende Versorgungsdefizite. m


Prof. Dr. med. Jörn Kekowstv. Vorsitzender des BDRh

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

start-up ausschreibung 2012Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie schreibt gemeinsam mit dem Kompetenznetz Rheuma 2012 gezielt innovative Forschungsprojekte von Nachwuchswissenschaftlern aus. Gefördert werden über 12 Monate hinweg neue, innovative Forschungsansätze mit einem deutlichen Bezug zur Rheu-matologie.

Mit dem vom Unternehmen Pfizer unterstützen For-schungsprogramm können Projekte für 12 Monate mit bis zu 50.000 Euro gefördert werden. Die be-antragten Personal- und Sachmittel sind im Antrag durch das Arbeitsprogramm zu begründen. Der An-tragsteller, der DGRh-Mitglied sein muss, soll selb-ständiges wissenschaftliches Arbeiten anhand seiner Erstautorenpublikationen der letzten drei Jahre bele-gen und sein Arbeitsumfeld die notwendigen perso-nellen, institutionellen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen bereit stellen. Die Projektanträge werden von externen Gutachtern bewertet. Zu verfas-sen sind Projektskizzen in englischer Sprache mit max. 1.500 Wörtern (Arial, 10pt), gegliedert in 1. Thema, 2. Zielsetzung/Arbeitshypothese, 3. Bezug zur Rheu-

matologie, 4. Methodik, 5. Zeit- und Arbeitsplan (Bal-kenplan), 6. Ergebnisprognose und 7. Ausblick (Skizze zur Weiterführung des Projektes und geplante Folge-finanzierung).

Eine laienverständliche Zusammenfassung in deut-scher Sprache mit max. 350 Wörtern ist dem Antrag beizufügen. Projektantrag, Zusammenfassung, kurzer Lebenslauf und Publikationsliste sind als getrennte PDF-Dateien per E-Mail ([email protected]) einzureichen. Bewerbungsschluss ist der 15. Juni 2012, Förderbe-ginn der 1. Oktober 2012 bis 3 Monate danach. m

Quelle: Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 16. Mai 2012

14

GKV-Versorgungsstrukturgesetz (Teil 1)

herausforderungen und risiken!Das zum 01.01.2012 in Kraft getretene Versorgungsstrukturgesetz will vor allem dem Problem der lokalen Über- und Unterversorgung im ambulanten Bereich begegnen sowie den Weg für eine Neu-ordnung der Bedarfsplanung ebnen. Es beinhaltet darüber hinaus Neuregelungen in verschiedenen Bereichen des Vertragsarztrechts. Dieser erste Beitrag einer Reihe zum GKV-VStG bietet einen Über-blick über wesentliche Änderungen und nimmt eine erste rechtliche Bewertung vor.

i. einleitung

Das am 01.01.2012 in Kraft getretene Versorgungs-strukturgesetz (GKV-VStG) ist das dritte und vorerst letzte größere Reformgesetzwerk zur gesetzlichen Krankenversicherung der Koalition aus CDU/CSU und FDP unter Federführung eines FDP-Gesundheits-ministers. Hatte sich das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) die Lösung der aktuellen Finanzierungs-probleme der GKV zum Ziel gesetzt und das Arznei-mittelneuordnungsgesetz (AMNOG) die Arzneimittel-regulierung in weiten Teilen neu justiert, wendet sich das Versorgungsstrukturgesetz nun dem seit langem diskutierten Problem einer bedarfsgerechten medizi-nischen Versorgungsinfrastruktur zu. Das Gesetz zielt dabei zentral auf Verbesserungen bei der „Sicherstel-lung einer flächendeckenden und wohnortnahen me-dizinischen Versorgung der Bevölkerung.“

Dabei kommt der Gesetzgeber nicht zuletzt seiner aus dem Sozialstaatsprinzip, Art. 20 Abs. 1 GG, und Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG, abgeleiteten Gewährleistungspflicht für eine angemessene Gesundheitsversorgung nach, die ihm jedoch bei der Wahl und Ausgestaltung der Re-gulierung einen weitreichenden Gestaltungsspielraum lässt. Da das Versorgungsstrukturgesetz die Berufsaus-übung der Vertragsärzte eher flexibilisiert denn (weiter) beschränkt und auch in den anderen Regelungsberei-chen weitgehend auf spürbare Eingriffe in Grundrechte verzichtet, kann schon vorweg prognostiziert werden, dass jedenfalls vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) keine bedeutenden verfassungsrechtlichen Beanstan-dungen des neuen Gesetzes zu erwarten sind.

Das Gesetz enthält ein ganzes Bündel von unter-schiedlichen Maßnahmen und Änderungen des SGB V, des SGB IV, der Ärzte-ZV und der Risikostruktur-ausgleichsVO. Der folgende Überblick beschränkt sich darauf, wichtige Regelungen – u. a. im Bereich der Bedarfsplanung und -steuerung, des vertragsärztli-chen Vergütungssystems, bei der Regelung der ver-tragsärztlichen Berufsausübung sowie der Stärkung wettbewerblicher Handlungsmöglichkeiten der Kran-kenkassen – vorzustellen und diese einer ersten recht-lichen Einschätzung zu unterziehen.

ii. Bedarfsplanung

Als zentrales Instrument der Steuerung von Unter- und Überversorgung im ambulanten Bereich fungieren die mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GKV-GSG) zum 01.01.1993 eingeführte vertragsärztliche Bedarfspla-nung und die darauf erlassene Bedarfsplanungsricht-linie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Auch wenn die Bedarfsplanung als solche heute nicht mehr grundsätzlich in Frage gestellt wird, besteht über die Reformbedürftigkeit der bisherigen Regelun-gen weitgehend Konsens.

1. Zwar kann von einem tatsächlichen „Ärztemangel“, der mitunter bereits herbeigeredet wird, angesichts der auch im internationalen Vergleich hohen Versorgungs-dichte sowohl nach heutigem Stand als auch nach der prognostizierten künftigen Entwicklung nicht ausge-gangen werden. Es besteht jedoch hauptsächlich im Bereich der allgemeinmedizinischen und hausärztlichen Versorgung ein Allokationsproblem, das durch erhebli-che Überversorgung in zahlreichen Gebieten, vor allem in den Städten und Ballungsräumen einerseits und regi-onaler Unterversorgung im ländlichen Raum, vor allem in Ostdeutschland und Flächenländern wie etwa Nie-dersachsen andererseits gekennzeichnet ist.

Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund war die Bedarfs-planung in ihrer bisherigen Form reformbedürftig. Die wesentlichen Kritikpunkte betrafen zum einen die starre Ausrichtung der Bedarfsplanung an den Versorgungs-

RA Dr. jur. Ralph Steinbrück

15

graden, die im Wesentlichen aus dem Quotienten der verfügbaren Vertragsärzte einer Region zur Einwoh-nerzahl ermittelt werden. Die derzeitigen Verhältnis-zahlen sind gesetzlich auf dem Stand von 1990 fest-geschrieben und mussten den heutigen Verhältnissen angepasst werden. Nicht berücksichtigt wurden bei der Bedarfsplanung bislang die sehr unterschiedliche Mor-biditätsstruktur der Bevölkerung und deren demografi-sche Entwicklung sowie die altersbedingte Entwicklung der Ärzteschaft im jeweiligen Planungsbereich.

Mitversorgungseffekte, wenn z. B. die Ärzte eines Pla-nungsbereichs auch in großer Zahl Patienten aus um-liegenden Planungsbereichen versorgen, blieben nach den bestehenden Vorgaben ebenso unberücksichtigt wie die (teilweise) ambulante Tätigkeit von Kranken-hausärzten oder Angebote der spezialärztlichen Ver-sorgung, die den Bedarf mit abdecken. Zudem wurde die in den bisherigen Bedarfsplanungsrichtlinien ab-gebildete Arztgruppenstruktur als zu grob angesehen, sodass ein Neuzuschnitt notwendig war. Ein zentraler Kritikpunkt war darüber hinaus die bislang gesetzlich festgeschriebene Ausrichtung der Planungsbereiche an den Stadt- und Landkreisen, da sie die unterschied-liche Verteilung zwischen Städten und ländlichen Raum nicht im Sinne der tatsächlichen Versorgungs-struktur abbildet und eine systematisierende Berück-sichtigung lokaler Versorgungsstrukturen sowie eine arztgruppenspezifische Bereichsaufteilung nicht bzw. nur sehr eingeschränkt zuließ.

2. Entgegen einer etwa von der Kassenärztlichen Bun-desvereinigung (KBV) geforderten grundsätzlichen Reform der Bedarfsermittlung im Sinne einer klein-räumigen Versorgungsplanung setzt der Gesetzgeber nunmehr auf eine Überarbeitung des bestehenden Systems durch den G-BA und schafft hierfür die ge-setzlichen Voraussetzungen. Dafür wird die grund-sätzliche Anbindung der regionalen Planungsbereiche an die Stadt- und Landkreise in § 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V aufgelöst und durch eine flexible Regelung ersetzt, die eine auf die jeweiligen Fachgebiete be-zogene differenzierende – d. h. variierend klein- und großräumige – Festsetzung der Planungsbereiche er-möglicht. Durch die Streichung des § 101 Abs. 2 Satz 2 SGB V wird zudem eine wesentliche Barriere für die Neufestlegung der Verhältniszahlen durch den G-BA aus dem Weg geräumt, da sich der Sollstand der Be-darfsplanung nicht mehr zwingend an der Ist-Zahl der Ärzte zum Ende des vorangegangenen Jahres orien-tieren muss – die Anpassung der Verhältniszahlen ist damit der fachlichen Einschätzung des G-BA überant-wortet und eröffnet etwa Möglichkeiten für eine fach-gruppenspezifische Risikojustierung. Gemäß § 101 Abs. 2 Nr. 3 SGB V n. F. ist nunmehr „insbesondere die demografische Entwicklung zu berücksichtigen.“ Um

die tatsächliche Versorgungslage abzubilden, sind in die Bedarfsplanung zukünftig nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2a, 2b SGB V n. F. die von Ärzten erbrachten spezialärztlichen Leistungen ebenso einzubeziehen wie die durch Ermächtigung i.S.d. § 95 Abs. 4 Satz 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh-menden (Krankenhaus-)Ärzte.

Eine Flexibilisierung der gesetzlichen Vorgaben ergibt sich auch bei der Umsetzung der G-BA-Vorgaben durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). So ist bei der Erstellung von Bedarfsplänen auf Landes-ebene nach § 99 Abs. 1 Satz 3 SGB V n. F. durch die KVen im Benehmen mit den Kassenverbänden eine Abweichung von den Richtlinien des G-BA möglich, um damit regionale Besonderheiten, insbesondere der regionalen Demografie und Morbidität, Rechnung zu tragen. Die Spielräume für eine zielgenauere Bedarfs-ermittlung sind damit sowohl für den Richtliniengeber G-BA als auch für die planungsausführenden KVen größer geworden. Es bleibt nun abzuwarten, welche Gestalt die neue Bedarfsplanungsrichtlinie im Einzel-nen haben wird.

Gestärkt werden durch das GKV-VStG auch die Bundes-länder, die bei der Bedarfsplanung im ambulanten Be-reich weitergehende Beteiligungsrechte erhalten. Nach dem GKV-VStG erhalten die Länder bei der Aufstellung der Bedarfsplanungsrichtlinien – ähnlich den Patien-tenvertretern nach § 140f Abs. 2 SGB V – nunmehr nach § 92 Abs. 7e SGB V n. F. ein Mitberatungsrecht, das von zwei Vertretern der Länder ausgeübt wird, und das Recht umfasst, Beratungsgegenstände auf die Ta-gungsordnung zu setzen und bei der Beschlussfassung anwesend zu sein. Bei der Aufstellung der regionalen Bedarfspläne erhält die zuständige oberste Landesbe-hörde zudem gemäß § 99 Abs. 1 Satz 5 SGB V ein Beanstandungsrecht, das – im Falle eines weiter fehlen-den Einvernehmens – zu einer Entscheidung des Lan-desausschusses führt, § 99 Abs. 2 Satz 3 SGB V.

iii. abbau von Über- und unterversorgung

Die Bedarfsplanung kann nur effektiv sein, wenn wirksame Instrumente zur Durchsetzung bereitste-hen. Dies betrifft einerseits den Abbau von vertrags-ärztlichen Angeboten in überversorgten Gebieten (§ 101 SGB V) und andererseits die Stärkung der Sicher-stellung bedarfsangemessener Versorgung in unter-versorgten Gebieten (§ 100 SGB V). Letzteres muss im Hinblick auf die nach Art. 12 Abs. 1 GG geschützte berufliche Niederlassungsfreiheit der Ärzte vor allem im Wege einer anreizbasierten Steuerung erfolgen, die eine Niederlassung in unterversorgten Regionen fördert. →

16

1. Niederlassungsentscheidungen, die in der Regel für ein ganzes Berufsleben getroffen werden, orien-tieren sich an der Attraktivität eines Standortes und an den finanziellen Möglichkeiten zum Kauf oder zur Eröffnung einer Praxis. Die Entscheidung fällt dann meist zugunsten der strukturell ohnehin begünstigten Kreise und Städte aus, wo – neben der besseren Inf-rastruktur und allgemeinen Lebensqualität, die diese Orte bieten – meist auch deutlich höhere Einnahmen durch privatärztliche Versorgung zu erzielen sind. Pra-xisorte in ländlichen und strukturschwachen Gebieten weisen hingegen einen massiven Standortnachteil auf, weil der Privatpatientenanteil niedrig, zusätzliche (Not-)Dienste ggf. häufig und die Aussichten auf ei-nen späteren Praxisverkauf eher schlecht sind.

Die Verfassungsmäßigkeit von Zulassungsbegren-zungen in überversorgten Gebieten hat das BVerfG grundsätzlich bestätigt. Derartige Zulassungsbe-schränkungen haben sich als ein effektives Mittel er-wiesen, um eine ungehemmte weitere Zunahme von Vertragsärzten in bereits überversorgten Regionen zu verhindern. Schwieriger gestaltet sich das Problem der Verhinderung von Überversorgung und des aktiven Abbaus bestehender Überversorgungskapazitäten. Hierzu unternimmt der Gesetzgeber des GKV-StVG nun einen wichtigen Schritt, indem er den KVen die Möglichkeit zum – nicht mehr altersbeschränkten – Ankauf oder auch zur Stilllegung von Arztpraxen an-stelle einer Nachbesetzung einräumt.

2. Nach der Regelung in § 103 Abs. 3a SGB V n. F. kann der Zulassungsausschuss den Antrag auf Nachbeset-zung für eine Vertragsarztpraxis nunmehr ablehnen, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Dann hat die KV dem Vertragsarzt oder im Todesfall seinem Erben eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Praxis zu zahlen. Die KV kann auch bereits zuvor die Arztpraxis gemäß § 105 Abs. 3 Satz 2 SGB V n. F. aufkaufen, wenn vom Vertragsarzt auf eine Ausschreibung zur Nachbesetzung verzichtet wird. Einer möglichen Nichtnachbesetzung und Stillle-gung der Praxis kann der Vertragsarzt allerdings durch eine rechtzeitige Anstellung seines (potenziellen) Nach-folgers oder dem Eingehen einer Berufsausübungsge-meinschaft begegnen, da dieser Personenkreis nach § 103 Abs. 3a Satz 3 i. V. m. Abs. 4 Satz 5 Nr. 5, 6 SGB V n. F. ein Nachbesetzungsprivileg genießt.

Die Zulassungsausschüsse trifft allerdings keine Pflicht, eine Nachbesetzung abzulehnen und damit die Still-legung von Arztpraxen in überversorgten Gebieten zu betreiben – bei § 103 Abs. 3a Satz 3 SGB V n. F. handelt es sich lediglich um eine „Kann“-Vorschrift. Insoweit bleibt abzuwarten, in welchem Umfang der-artige Praxisstilllegungen tatsächlich erfolgen werden,

zumal die KVen in überbesetzten Regionen hierfür er-hebliche Geldmittel aus ihrem Budget zur Verfügung stellen müssen und sich auch die Verkehrswertbestim-mung nicht immer als einfach erweisen dürfte.

Wie der Verkehrswert zu bestimmen ist, sagt das Ge-setz nicht. In der Praxis wird der Zulassungsausschuss um die Einholung von Gutachten durch öffentlich be-stellte und vereidigte Sachverständige für die Bewer-tung von Arztpraxen nicht herumkommen. Auch wird es sicherlich zu entsprechenden Widersprüchen bzw. Klagen von betroffenen Vertragsärzten kommen. Auf jeden Fall ist bei der Wertfeststellung auch der Wert des privatärztlichen Teils der Praxis zu berücksichtigen, da andernfalls eine rechtswidrige entschädigungslose Enteignung (Art. 14 Abs. 3 GG) zu Lasten des betref-fenden Arztes vorliegen würde.

3. Nach § 95 Abs. 7, § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V. m. § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV n. F. ist nunmehr auch die Be-fristung von Zulassungen zur vertragsärztlichen Ver-sorgung möglich, um die Festschreibung von Über-versorgung künftig zu reduzieren. Wenn überhaupt, wird eine solche Befristung bei Nachbesetzungen von Vertragsarztsitzen relevant werden.

4. Eine spürbare Verbesserung ergibt sich für angestell-te Ärzte bei einem Vertragsarzt oder Medizinischen Versorgungszentrum (MZV), die in einem überversorg-ten Gebiet tätig sind oder tätig werden. Sie erhalten nach § 95 Abs. 9, § 103 Abs. 4b SGB V die Möglich-keit, auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes bzw. MVZ die bisherige Anstellungsgenehmigung in eine eigene Zulassung umzuwandeln und damit den Versor-gungsauftrag des Vertragsarztes bzw. des MVZ in die Selbständigkeit „mitzunehmen“. Hierdurch erhalten Vertragsärzte auch die Option, nach einer Bewährungs-phase und bei entsprechendem Interesse zunächst an-gestellte Ärzte als Vertragsärzte gleichberechtigt in die Praxis zu integrieren. Stattdessen kann der anstellende Vertragsarzt jedoch auch ein Nachbesetzungsverfahren einleiten mit dem Ziel, die Anstellungsgenehmigung in eine Zulassung umzuwandeln und diese mit einem entsprechenden Teil der Praxis, d. h. insbesondere Pati-entenstamm, an einen Dritten zu veräußern. Das Verfü-gungsrecht über die Anstellungsgenehmigung bzw. die rückumgewandelte Zulassung liegt bei dem anstellen-den Vertragsarzt bzw. MVZ. m

RA Dr. jur. Ralph SteinbrückRechtsanwalt und WirtschaftsmediatorFachanwalt für MedizinrechtRechtsanwälte Ulsenheimer und FriederichMaximiliansplatz 12, 80333 MünchenTel.: 089/242081-0, Fax: 089/242081-19E-Mail: [email protected]

17

Klinische immunologieProf. Dr. Hans-Hartmut Peter (Hrsg.), Prof. Dr. Werner J. Pichler (Hrsg.), Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner (Hrsg.)

Elsevier/Urban & Fischer Verlag 2012, 3. Auf- lage, mit Zugang zum Elsevier-Portal, 846 S., 550 Illustr., 300 Tab., ISBN: 978-3-437-23 256-5, Euro 149,-

Aufgrund der rasanten Fort-schritten in der klinischen Immunologie wurde das deutschsprachige Standard-werk zur klinischen Immu-nologie komplett neu be-arbeitet, aktualisiert und erweitert.

Zu den Highlights der 3. Auflage zählen aus-führliche Darstellungen des angeborenen und adaptiven Immunsystems, angeborene und er-worbene Immundefekte, entzündlich-rheuma-tische Systemerkrankungen, organbezogene Autoimmunopathien, allergische Krankheitsbil-der, lymphoproliferative Syndrome, Gammopa-thien und Lymphome sowie informative Kasuis-tiken. Der im Buch befindliche Code ermöglicht als Plus einen zeitlich begrenzten, kostenlosen Online-Zugriff auf den Buchinhalt. m

Checkliste rheumatologieProf. Dr. Bernhard Manger, Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops

Thieme Verlag 2012, 4. Auflage, 573 S., 262 Abb., 101 Tab., geb. Ausgabe, ISBN: 978-3-13-763004-3, Euro 83,-

Bei Rheumatoider Arthritis ist heute eine frühere Diagnosestellung und Therapieent-scheidung möglich, auch führten weitere Behandlungsansätze zu neuen Therapie-empfehlungen, die alleine schon eine kom-plette Überarbeitung und Aktualisierung dieses seit 1991 etablierten Standardwerks rechtfertigen. Vergleichbar viele Neuerun-gen gab es bei den Spondyloarthritiden, berücksichtigt wurden zudem auch neue Erkenntnisse zu ANCA-assoziierte Vasku-litiden, Arthritis urica, hypertropher Os-teoarthropathie und periodischen Fiebersyndromen. Die praktische Checkliste ist farblich gegliedert, so finden Sie im grauen Teil alle Methoden zur rheumatologischen Diagnostik, führt der grüne Teil durch die rheumatologischen Leitsympto-me und informiert über die notwendigen diagnostischen Schrit-te und möglichen Differenzialdiagnosen, werden im blauen Teil sämtliche rheumatologische Krankheitsbilder ausführlich vor-gestellt und im roten Teil detailliert alle wichtigen Informatio-nen zu den Therapieverfahren in der Rheumatologie dargelegt. Das übersichtlich gestaltete Buch ist mit seinen vielen Tabellen, informativen Fotos und grundsätzlichen, aber kompakt gehalte- nen Informationen ein unverzichtbarer Begleiter für den Arzt in der rheumatologischen Praxis. m

RheumaPreis 2012

Jetzt noch bis ende Juni bewerben!

Wer mit entzündlichem Rheuma den Beruf meistert, kann sich noch bis Ende Juni um den RheumaPreis 2012 bewerben. Die Initiative RheumaPreis zeichnet damit Arbeitnehmer und Arbeitgeber aus, die part-nerschaftlich Lösungen gefunden haben, damit Men-schen mit Rheuma weiter beruflich aktiv bleiben kön-nen. Bewerber mit den besten Konzepten für einen flexiblen Umgang mit der Erkrankung am Arbeitsplatz werden mit dem RheumaPreis geehrt, der mit 3.000 Euro dotiert ist. Arbeitgeber erhalten eine besondere Auszeichnung für ihr bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma. Die von Abbott un-terstützte Initiative wird von 13 Partnern, darunter

der DGRh, dem BDRh und wichtigen Patientenor-ganisationen wie der Rheuma-Liga und dem DVMB mitgetragen. Wer an der Ausschreibung teilnehmen möchte, muss sich bis zum 30. Juni 2012 schriftlich bewerben und die Ausgangssituation, die Wege zur Veränderung und die erreichte Verbesserung darle-gen. Die Verleihung des RheumaPreises 2012 erfolgt im September in Heidelberg. Weitere Informationen und die Bewerbungsmodalitäten gibt es online unter www.rheumapreis.de. m

Quelle: Pressemitteilung der Initiative RheumaPreis, 7. Mai 2012

Buchtipp

s

18

Rheuma-Netzwerk ADAPTHERA

Bessere Versorgung von ra-PatientenEine schnellstmögliche und lückenlose Behandlung für Rheuma-Patienten in Rheinland-Pfalz – das ist das Ziel des landesweiten Netzwerkes ADAPTHERA. Dahinter steht eine Versorgungskette von Hausärzten und Rheumatologen. Um das Netzwerk zu unterstützen, hat die KV RLP einen Koopera-tionsvertrag mit dem Sana-Rheumazentrum in Bad Kreuznach abgeschlossen.

Jedes Jahr erkranken in Rheinland-Pfalz bis zu 3.000 Menschen neu an einer Rheumatoiden Arthritis (RA). Wird diese sehr früh erkannt und sofort konsequent behandelt, kann sie bei vielen Betroffenen gestoppt oder zumindest deutlich verlangsamt werden.

Das Netzwerk ADAPTHERA, das als Landesleitprojekt der Initiative Gesundheitswirtschaft vom rheinland-pfälzischen Gesundheits- und Wirtschaftsministerium gefördert wird, hat sich zum Ziel gesetzt, diese Pati-enten schnellstmöglich in eine lückenlose Behandlung zu bringen. Jeder Erwachsene in Rheinland-Pfalz, bei dem erste RA-Anzeichen auftreten und der noch nicht in Behandlung beim Rheumatologen ist, kann in das Netzwerk aufgenommen werden – unabhängig von seiner Krankenversicherung. Die Aufgabe der Haus-ärzte als zumeist erste Anlaufstelle ist es, Patienten mit einem Anfangsverdacht auf RA möglichst inner-

halb von zwei Wochen an einen im Netzwerk akti-ven Rheumatologen zu überweisen. Dabei werden sie von der ADAPTHERA-Koordinationszentrale un-terstützt. Bestätigt sich die erste Diagnose des Haus-arztes, erarbeitet der Rheumatologe gemeinsam mit dem Patienten und Hausarzt einen adäquaten Thera-pieplan. Der Rheumatologe überprüft den Erfolg der Behandlung alle drei Monate, um die Therapie indivi-duell an den Krankheitsverlauf anzupassen. Ärzte und Patienten erhalten weitere Informationen über die ADAPTHERA-Koordinationszentrale telefonisch unter 0671/932267 oder auf der neu eingerichteten Home-page www.adapthera.net. m

Quelle: Pressemitteilung von KV Rheinland-Pfalz, ADAP-THERA – Das Rheuma-Netzwerk, Sana-Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Deutscher Hausärzteverband – Lan-desverband Rheinland-Pfalz e. V., 23. April 2012

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Prof. elisabeth märker-hermann neue Dgim- Vorsitzende 2012/2013Neue Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM) ist ab sofort Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann. Die Wiesbadener Internistin mit den Schwerpunkten Rheumato-logie, klinische Immunologie und Nephrologie löst damit Prof. Dr. med. Joachim Mössner aus Leip-zig im Amt ab. Als erste weibliche Vorsitzende in der Geschichte der DGIM gestaltet Prof. Märker-Hermann als Kongresspräsidentin auch den 119. Internistenkongress, der vom 6. bis 9. April 2013 in Wiesbaden stattfinden wird.

Zu den klinischen Forschungsschwerpunkten der neu-en DGIM-Vorsitzende zählen rheumatische Erkran-kungen und Autoimmunerkrankungen, insbesondere Morbus Bechterew, Lupus erythematodes und Vasku-litiden. Als Vorsitzende der DGIM gestaltet Elisabeth Märker-Hermann das Programm der 119. Jahresta-gung der DGIM im April 2013. Das Kongress-Leitthe-ma „Innere Medizin – vom Organ zum System“ spie-gelt den Schwerpunkt der Kongresspräsidentin wider: die Rheumatologie und klinische Immunologie mit Betonung der entzündlichen Systemerkrankungen.

Die von Märker-Hermann gewählten Hauptthemen „Systemische Entzündung und Immunität“, „Versor-gungsforschung“, „Morbidität und Komorbidität“, „rationelle Diagnostik“, „minimal-invasive Therapie“, „Telemedizin“ und „Der chronisch Kranke und sein Arzt“ folgen dem Leitthema und stellen den wissen-schaftlichen Fortschritt in der Inneren Medizin zusam-menfassend dar. m

Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 15. Mai 2012

19BDrh-Kongress 2012 – Berlin

Prof. Dr. med. Jörn KekowDr. med. Edmund Edelmann

7. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen

rückschau auf die Berliner tagungIn den zwei Tagen des Kongresses und am Vorabend beim Eröffnungsreferat hatten wir die Gelegen-heit, gemeinsam mit Politikern, Vertretern der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesver-einigung (KBV) sowie mit Gesundheitsökonomen verschiedene Aspekte des erst im Januar in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetzes und den absehbaren Auswirkungen auf die Rheumatolo-gie zu diskutieren.

Ein zentrales Thema des Kongresses war entsprechend die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV). Im Vorfeld war es mit politischer Unterstützung ge-lungen, die schweren Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen des alten §116b in die ab Januar gülti-ge Neufassung zu transferieren.

ambulante spezialfachärzt- liche Versorgung im Fokus

Die Einschätzung der Chancen für eine umfassende Verbesserung der rheumatologischen Versorgung durch die ASV war von Seiten der Politik, der Kranken-kassen, der KBV und der Gesundheitsökonomen zum Teil denkbar divergent. Widerstände gibt es bei der Etablierung dieser neuen Versorgungsebene in nicht zu geringer Zahl. Bei den Krankassen werden Vorbe-halte durch die nicht unberechtigte Sorge vor einem Anstieg der Kostenbelastung durch die ASV genährt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verlieren an Einnahmen, an Einfluss und stehen in der Mehr-zahl der ASV kritisch gegenüber. Die Vertreter der KBV bestätigten die bisherige durchaus positive und befürwortende Haltung der KBV zur ASV. Die Politik möchte mit Nachdruck die in der ASV intendierte ko-operative Versorgung auf hohem Niveau fördern und sieht die ASV als eine wichtige Chance, eine sektoren-übergreifende Versorgung zu etablieren.

Als Berufsverband sehen wir in der ASV die Chancen einer Versorgung ohne Budget, ohne Fallzahlbegren-zung und mit einer Gleichstellung der Niedergelas-

senen zur bisherigen Versorgung über §116b-Am-bulanzen. Es wurde in verschiedenen Diskussionen sehr offensichtlich, dass wir das Ziel, einen relevanten Teil der rheumatologischen Versorgung in die ASV zu transferieren, nur dann erreichen, wenn wir möglichst im Konsens mit den stationär tätigen internistischen Rheumatologen des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) zielführende Vorschläge an die KBV, den Spitzenverband der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den Gemein-samen Bundesausschuss (G-BA) richten. Und dies nicht erst, wenn Beschlüsse ohne unsere Beteiligung gefasst sind, sondern bereits im Vorfeld.

neuordnung der Bedarfsplanung

Die Vorstellungen der KBV zur künftigen Bedarfspla-nung auf der Basis der sehr viel Spielraum lassenden Vorgaben des Versorgungsstrukturgesetzes sehen, so Dr. Bernhard Gibis, Leiter des Dezernats IV der KBV, derzeit eine Neuordnung der Bedarfsplanung mit mehr Fachgruppen (bisher nur 10) und je nach Fach-gruppe eine klein- oder großräumige Bedarfsplanung vor. Im Konsens mit dem BDRh und den Vorstellungen des BDI sowie der anderen Schwerpunkte entspre-chend, wurde im jetzigen KBV-Konzept auf eine eige-ne Bedarfszulassung für die einzelnen Schwerpunkte der Inneren Medizin verzichtet.

Nachvollziehbarer und nicht abweisbarer Hauptgrund auf der Basis der Zahlen der KBV: Die dann zu erwar- →


tende Arztzahlzunahme von ca. 2.500 Internisten mit und ohne Schwerpunkt würde bei budgetierten Fach-gruppen/Schwerpunkten zu Lasten der jetzt die Ver-sorgung tragenden Kollegen gehen. Unter Beibehal-tung der bisherigen Bedarfszulassung für Internisten würde die Umstellung auf eine großräumige Bedarfs-planung eine Arztzahlzunahme von immerhin noch bundesweit ca. 1.000 Internisten ermöglichen.

Internistische Rheumatologen können jedoch über die im Versorgungsgesetz geänderten Vorgaben für eine Sonderbedarfszulassung leichter einen Praxis- oder Ambulanzsitz eröffnen, insofern der G-BA den gesetzgeberischen Vorgaben in einer entsprechenden Richtlinie nachkommt. Der BDRh wird dem G-BA dies-bezügliche Vorschläge unterbreiten. Ziel ist, hierbei eine Praxiserweiterung insbesondere für bestehende Praxen zu erleichtern. Die ASV als budgetfreie Versor-gungsebene, so das Ergebnis der Diskussionen, bietet hier die Chance, dass eine hinsichtlich der rheumato-logischen Versorgung wünschenswerte Zunahme der Zahl an Rheumatologen nicht zu Lasten der anderen Rheumatologen geht.

Projekt Versorgungs- landschaft rheuma gmbh

In einer eigenen Session über Selektivverträge wurden bestehende und neue Selektivverträge vorgestellt. So erfreulich jeder neue nach den Vorgaben der Rheu-matologen abgeschlossene Selektivvertrag ist, bleibt nach mittlerweile drei Jahren intensiven Bemühens der Landesverbände um Vertragsabschlüsse der Ein-druck, dass die Krankenkassen diesen Weg nur zöger-lich beschreiten und zum Teil sogar laufende Verträge durch vorher nicht abgesprochene Einschränkungen behindern.

Ein neuer, vielleicht mehr erfolgversprechender Weg könnte ein gemeinsames Vorgehen bei Selektivver-trägen mit dem Hausärzteverband sein. Gemeinsam mit dem Geschäftsführer des Hausärzteverbandes e. V. und dem Vorsitzenden der Hausärztlichen Ver-tragsgemeinschaft, Herrn Eberhard Mehl, wurde das gemeinsame Projekt Versorgungslandschaft Rheuma GmbH vorgestellt. Die Versorgungslandschaft wird gleichermaßen die stationäre Versorgung einschließ-lich §116b, den Reha-Bereich und die vertragsärztli-che Versorgung umfassen. In die Vertragsentwicklung wurden und werden Kollegen aus allen Versorgungs-bereichen eingebunden.

Ziel dieser GmbH, die zu gleichen Teilen von BDRh und Hausärzteverband finanziert wird, ist die gemeinsame Vertragsentwicklung auf der Basis von konsentierten Schnittstellen und gemeinsamen Vertragsverhandlun-

gen mit den Krankenkassen. Mit einer weitgehenden Fertigstellung des Vertrages, der als lernendes System betrachtet wird, ist Mitte des Jahres zu rechnen. Die sehr positive Resonanz der teilnehmenden Kollegen auf das in jeder Hinsicht kooperative Projekt lässt uns auf eine breite Basis bei den Rheumatologen und auch bei den Hausärzten hoffen. Ohne die engagier-te Mitwirkung und das Interesse der Kollegen vor Ort kann ein so umfassendes Versorgungsprojekt nicht erfolgreich auf den Weg gebracht werden.

streitfall laborbudgetierung für rheumatologen

Dieser bezüglich der ASV und der Selektivverträge po-sitive Ausblick in die Zukunft wurde durch den Vor-trag von Frau Dr. Patricia Klein, Leiterin des Dezernat III, Honorarabteilung der KBV, stark getrübt, in dem sie mitteilte, dass in der am Vortag stattgefundenen nicht-öffentlichen Vertreterversammlung der KBV auf Antrag des Vorstandes der KBV eine über die Labor-quotierung von ca. 95 % hinausgehende Mengenbe-grenzung bei Nicht-Laborärzten beschlossen wurde. Für Rheumatologen und auch Endokrinologen bedeu-tet dies eine Fallwertbegrenzung auf 40 € im spezifi-schen Labor. Diese bundesweit gültige Begrenzungs-vorgabe, die nur per Einzelfallantrag an die regionale KV ausgesetzt oder geändert werden kann, verletzt den im Grundgesetz verankerten Gleichheitsgrund-satz, ignoriert den unterschiedlichen Zulassungsstatus im spezifischen (OIII)-Labor, ist von Seiten der Kalku-lation intransparent, verletzt das Weiterbildungsrecht und spart dem Gesundheitssystem letztendlich keinen Cent.

Gemeinsam wurde beim Kongress beschlossen, sämt-liche juristischen Möglichkeiten zu prüfen, gegen die-se Mengenbegrenzung vorzugehen und mit den KVen und der Politik in Diskussion zu treten. Aus unserer Sicht sinnvolle und qualitätsorientierte, von den Rheu-matologen breit konsentierte und offenbar eingehal-tene Vorgaben zur Indikations-bezogenen Labordia- gnostik (keine Mengenzunahme zwischen 2008 und 2010) lagen schon seit dem Jahr 2007 auf dem Tisch der KBV.

Weitere wichtige Programmpunkte in Kürze

Für die Weiterbildung in der Rheumatologie, für die Weiterentwicklung der rheumatologischen Laborfor-schung und für die tägliche Differentialdiagnostik so-wie Therapieüberwachung ist der Erhalt der speziellen Labordiagnostik in der Durchführung und Aufsicht durch den Rheumatologen eine unverzichtbare Vo- raussetzung. Der Tenor der Diskussion beim Kongress


→

war: Der BDRh wird sich mit dem Bundesvorstand und den Landesvorständen hierfür nachhaltig einsetzen.

Mehrere Themen wie Praxiskooperationen, Praxisbe-wertung, Tätigkeitsspektrum der Rheumatologischen Fachassistenz, das Patienteninformationssystem StruPi einschließlich eines Train-the-Trainer-Seminars wurden beim Kongress diskutiert, vorgestellt und durchgeführt.

Die State oft the Art-Lectures untermauerten um so mehr die Notwendigkeit einer qualitativ hochstehen-den Autoimmundiagnostik. Schwerpunktthema waren Kollagenosen und Vaskulitiden. Es fand eine kritische Bewertung der verschieden Therapieoptionen statt. Sor-genkinder sind nach wie vor die Behandlung der Skle-rodermie und das optimale Regime beim Antiphospho-lipidsyndrom. Ermutigend sind die Ergebnisse bei der Behandlung systemischer Vaskulitiden mit Rituximab, das eine Alternative zu Cyclophosphamid darstellt.

Als BDRh-Neuentwicklung des IT-Teams Nils Körber und Dr. Rüdiger de la Camp wurde RheumDok M, eine Software zur mobilen und ggf. auch stationären Ein-gabe von Assessment-Parametern durch den Patien-ten und Arzt (DAS 28) von Dr. de la Camp vorgestellt. Es war dem BDRh-Vorstand eine besondere Freude

und ein wichtiges Anliegen, Dr. Rüdiger de la Camp für seine Verdienste bei der Entwicklung von Rheuma-Dok, der inzwischen in fast jeder rheumatologischen Praxis genutzten IT-Software, und von RheumaDok M, die Ehrenmitgliedschaft des Berufsverbandes bei der Mitgliederversammlung des BDRh zu verleihen.

Das Programm des BDRh-Kongresses wurde durch hochinteressante, zum Teil ebenfalls gesundheitspoli-tisch ausgerichtete Satelliten-Symposien abgerundet.

Die Ziele des Kongresses, neue Anstöße für die weite-re berufspolitische Arbeit zu erhalten und Kontakte zu vertiefen, wurden erreicht. Die Gelegenheit zum Aus-tausch, zur Diskussion, zur aktuellen Information war vielfältig gegeben. Mehrere Wege zum zentralen Ziel unseres Verbandes, eine Verbesserung der rheumatolo-gischen Versorgung zu erreichen, wurden aufgezeigt. Wir möchten allen Teilnehmern und Referenten herz-lich für Ihr entsprechendes Engagement danken. m

Dr. med. Edmund Edelmann 1.Vorsitzender des BDRh

Prof. Dr. med. Jörn Kekow stellvertretender Vorsitzender des BDRh

Abrechnung von Laborleistungen

Die einführung eines laborbudgets für rheumatologenDie Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beabsichtigt, rheumatologische Fachärzte mit einer Abrechnungsberechtigung für Laborleistungen zu „deckeln“. Dies ist das Ergebnis der Sondervertre-terversammlung der KBV vom 26.04.2012. Hierbei soll ein Laborbudget in Höhe von € 40,00 einge-führt werden.

In dem erlassenen Beschluss heißt es, dass alle Ver-tragsärzte, die zur Abrechnung von Laboratoriums-untersuchungen berechtigt und nicht gleichzeitig Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin, oder ermächtigte Fachwissenschaftlicher der Medizin sind, einer arztgruppenspezifischen fallwertbezoge-nen Mengensteuerung unterliegen werden. Hierunter fallen alle Rheumatologen, die eine Abrechnung für Laborleistungen besitzen.

Die Vorgaben der KBV, die dann wiederum von den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) umgesetzt werden müssen, sollen mit Wirkung zum 01.07.2012, jedoch spätestens bis zum 01.10.2012

erlassen werden. Der Beschluss sieht dabei auch vor, dass bei der Umsetzung die Möglichkeit von Härte-

RA Christian Koller


fallanträgen geregelt werden muss. Die Hintergrün-de für den Beschluss referierte Frau Dr. Klein von der KBV in einem Vortrag auf dem BDRh-Kongress. Da-nach sei sowohl bei den Rheumatologen als auch bei den Endokrinologen bei gleichbleibendem Fallzahl-zuwachs ein steigender Bedarf bei Speziallaborleis-tungen festgestellt worden. Anhand eines konkreten Zahlenbeispiels stellte sie die finanziellen Auswirkun-gen dar: Demnach erhält jeder Rheumatologe mit ei-ner entsprechenden Abrechnungsgenehmigung ein Laborbudget pro Fall in Höhe von ca. € 40,00. Das Gesamtlaborbudget berechnet sich somit aus der Ge-samtfallzahl der Praxis multipliziert mit € 40,00. Hat z. B. eine Praxis eine Gesamtfallzahl von 942, erhält sie ein Laborbudget in Höhe von € 37.680,00.

Diese Regelung wird vor allem jene Rheumatologen benachteiligen, die nicht nur einige wenige Laborzif-fern abrechnen. Es stellt sich damit die Frage, ob hier ein verfassungswidriger Eingriff in die ärztliche Berufs-freiheit gemäß Artikel 12 GG vorliegt. Schließlich ist die Erbringung von Speziallabor für Rheumatologen fachgebietstypisch. Sie stellt einen entscheidenden Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt dar und gehört somit zur Kernkompetenz des Fachgebiets Rheumatologie. Dies führt auch zur Frage, weshalb die Mengenbegrenzung nur bei den Rheumatologen und Endokrinologen eingeführt werden soll, und nicht etwa auch bei den Laboratoriumsmedizinern. Hier liegt ein möglicher Verstoß gegen Artikel 3 GG vor, da sachliche Gründe für eine Ungleichbehandlung dieser verschiedenen Facharztgruppen nicht ersichtlich sind.

Um einen entsprechenden Verfassungsverstoß „ab-zufedern“, müssen die Landes-KVen zwingend Härte-fallregelungen vereinbaren. Damit ist jedem betroffe-nen Rheumatologen zu raten, einen entsprechenden Härtefallantrag zu stellen. Zwar sind hier Einzelheiten noch nicht bekannt und können auf Landesebene

zu unterschiedlichen Regelungen führen. Bedeut-sam wird jedoch sicher sein, welcher konkrete Um-satz mit den Speziallaborleistungen im Verhältnis zu anderen Leistungen erbracht und welche finanzielle Auswirkung die Einführung des Laborbudgets auf den Gesamtumsatz der Praxis haben wird. Dem jewei-ligen Antrag ist somit ein substantiiertes Zahlenwerk beizulegen, woraus sich der mögliche Umsatzverlust ergibt.

Darüber hinaus sollte dargelegt werden, welche Bandbreite an Laborleistungen von dem jeweiligen Arzt erbracht wird. Je umfangreicher die regelmä-ßig abgerechneten Laborleistungen sind, desto mehr spricht für einen Härtefall, der zu einer Erhöhung oder gar einer Aussetzung des Laborbudgets führen muss.

Offene Fragen bestehen hinsichtlich der Auswirkun-gen auf Kooperationen, z. B. fachgleiche Berufsaus-übungsgemeinschaften. Können bei mehreren labor-berechtigten Rheumatologen die unterschiedlichen Laborbudgets miteinander verrechnet werden? Wird bei einer Gemeinschaftspraxis mit nur einem labor-berechtigten Rheumatologen dennoch die gesamte Fallzahl der Gemeinschaftspraxis zur Berechnung des Laborbudgets herangezogen? m

RA Christian KollerKanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4,80331 München

In jedem Fall sollte jeder betroffener Rheu-matologe sich möglichst bald mit seiner KV in Verbindung setzen, um den Zeitplan und die Einzelheiten der noch umzusetzenden Regelungen in Erfahrung zu bringen. Kompa

kt

Fotos: U. Erstling


Berufsverband Deutscher Rheumatologen

Das Versorgungsstrukturgesetz – neue Chancen für die rheumatologie?Positionspapier des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V.

Das ab dem 1. Januar 2012 in Kraft getretene Versorgungsgesetz beinhaltet mehrere für die rheuma-tologische Versorgung wichtige Änderungen und Neufassungen: die spezialfachärztliche Versorgung im § 116b, die Änderungsvorgaben für die Bedarfsplanung, die Regionalisierung der Honorarvertei-lung, die Delegation ärztlicher Leistungen, die Telemedizin und die Neuregelung der Leitungsfunk- tion bei Medizinischen Versorgungszentren. Leider nicht geändert wurden die Vorgaben für Selek-tivverträge nach § 73c und die Integrierte Versorgung nach § 140 ff.

neufassung des § 116b und einführung der

ambulanten spezialfachärzt- lichen Versorgung (asV)

Bereits unmittelbar nach der Konkretisierung des alten § 116b durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wurde vom BDRh die Forderung erhoben, dass auf der Seite der Kliniken wie der Niedergelassenen gleiche Zugangschancen zur Versorgung nach § 116b und gleiche Abrechnungsmodalitäten zu realisieren sind. Erfreulicherweise wurde dies mit der Neufassung des § 116b und der Etablierung einer spezialfachärzt-lichen Versorgung nachvollzogen. Insofern begrüßen wir diese Neufassung als notwendigen Interessenaus-gleich zwischen Niedergelassenen und Kliniken.

Wir begreifen die Etablierung der spezialfachärztli-chen Versorgung als Chance für mehr Qualität und mehr Kooperation in der Rheumatologie und für die Entwicklung einer nachhaltigen auch für den medi-zinischen Nachwuchs attraktiven rheumatologischen Versorgung. In diesem Sinne haben wir uns als Berufs-

verband, der gleichermaßen die Interessen der nieder-gelassenen wie der stationär tätigen Rheumatologen im Blickfeld hat, mit dem Verband Rheumatologischer Akutkliniken e. V. (VRA) und der Deutschen Gesell-schaft für Rheumatologie (DGRh), auf eine gemeinsa-me Position und gemeinsam gegenüber der Selbstver-waltung vertretene Inhalte zur spezialfachärztlichen Versorgung geeinigt. Im Wesentlichen sollen die In-halte der bisherigen Konkretisierung durch den Ge-meinsamen Bundesausschuss, Stand 15.12.2011, bei-behalten werden.

Die Vorgabe des neuen § 116b mit dem Zusatz „schwere Verlaufsformen“ von Erkrankungen mit be-sonderen Krankheitsverläufen, hatte für rheumatische Erkrankungen bereits im alten § 116b die Grundlage für die Festlegung der Indikationen gebildet. Die in der Konkretisierung des alten § 116b durch den Gemein-samen Bundesausschuss festgelegten Indikationen können damit 1:1 übernommen werden. Ergänzun-gen und Modifikationen dieser Konkretisierung sind vor allem im Hinblick auf die divergenten Strukturen in der niedergelassenen Praxis erforderlich. Zum Bei- →


spiel kann das Vorhalten von verschiedenen Fachge-bieten im Krankenhaus durch gelebte Kooperationen mit niedergelassenen Fachärzten regional und über-regional und fakultativ auch im nahegelegenen Kran-kenhaus ersetzt werden. Die 24 h-Rufbereitschaft, die auch in der Klinik in der Regel in Zusammenarbeit mit anderen Fachgruppen kooperativ gewährleistet wird, erfolgt im niedergelassenen Bereich über die bewähr-ten Strukturen des vertragsärztlichen Notdienstes.

Der Facharztstatus ist für beide Versorgungsebenen verpflichtend vorzuhalten, und zwar in der unmittel-baren Patientenversorgung, d. h. die Versorgung wird durch den Facharzt für Innere Medizin und Rheumato-logie gewährleistet und nicht nur koordinierend durch den Rheumatologen wie bisher im alten § 116b fest-gelegt. Für die Klinik wie für den ambulanten Bereich sollten zwei Fachärzte für Rheumatologie und Innere Medizin für die Versorgung zuständig sein. Einzelpra-xen sollen eine entsprechende Kooperation mit einer weiteren ambulanten rheumatologischen Einrichtung nachweisen, die jederzeit bei Urlaub, Fortbildung oder Krankheit als Vertretung zur Verfügung steht. Quali-tätsmerkmale wie z. B. eine Mindestzahl von 240 Pa-tienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen unter immunsuppressiver Behandlung, eine Leitlinien-orientierte Behandlung, ein strukturiertes Krankheits-assessment sind für beide Versorgungsebenen analog der Konkretisierung des alten § 116b vorzuhalten.

Die Bereinigung der Leistungserbringung im nieder-gelassenen Bereich der ASV hat die gesetzliche Vor-gabe, nicht zu Lasten der fachärztlichen Grundver-sorgung zu gehen. In der Rheumatologie würde dies die Versorgung von allen Patienten mit entzündlichen Rheumaformen betreffen, die nicht im Rahmen der ASV behandelt werden, sowie alle Patienten mit de-generativen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, mit Osteoporose, mit Weichteilrheumatismus mit en-dokrinen und metabolischen Arthropathien, die von Rheumatologen behandelt werden.

Analog der Onkologie, bei der in der Begründung zum GKV-VStG Abs. 1, auch in Einzelfällen, Fachärzte aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich zur Leis-tungserbringung in der ASV zugelassen werden sollen, besteht auch in der Rheumatologie für Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie, die im hausärzt-lichen Versorgungsbereich tätig sind und abrechnen, und die die Zugangs- und Qualitätsvoraussetzungen der ASV erbringen können, die Forderung, dass diesen die ASV nicht verwehrt wird. Wir gehen davon aus, dass derzeit ca. 80 Rheumatologen/innen bundesweit im hausärztlichen Versorgungsbereich abrechnen und einen relevanten Beitrag zur rheumatologischen Ver-sorgung leisten. Größtenteils wurde diesen Kollegen/

innen der Zugang zur fachärztlichen Versorgungsebe-ne verwehrt, d. h. der Antrag auf Sonderbedarfszulas-sung wurde wiederholt abgelehnt.

Eine Bereinigung dieser von Rheumatologen im haus-ärztlichen Versorgungsbereich erbrachten Leistungen darf aber nicht zu Lasten des Facharzttopfes und damit der fachärztlichen Grundversorgung gehen. Mit dieser gemeinsamen Position der bundesdeutschen Rheu-matologie zur spezialfachärztlichen Versorgung sehen wir eine wichtige Grundlage gelegt, um dem Gemein-samen Bundesausschuss die Festlegung von Indikati-onen, Zugangsvoraussetzungen, Qualitätsmerkmalen für die Versorgung von Patienten mit schweren Ver-laufsformen rheumatischer Erkrankungen zu erleich-tern und das entsprechende Abstimmungsprozedere mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband zu beschleunigen.

neuregelung der Bedarfsplanung

Hier wurde die Rheumatologie nicht wie in der ge-meinsamen Stellungnahme von BDRh, DGRh und VRA im Vorfeld des Versorgungsgesetzes gefordert, mit einer eigenen Bedarfsplanung für Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie berücksichtigt. Andererseits wurde dem G-BA eine Flexibilisierung der Bedarfsplanung vorgegeben, die mit einer Abkehr von der starren Stadt- und Landkreis-bezogenen Be-darfsplanung auf den Vorgaben des Jahres 1990 ein-hergehen wird. Zusätzlich wurde eine Änderung bei der Sonderbedarfszulassung vorgenommen, die die Zulassungsstellen auffordert, verstärkt den regionalen Versorgungsbedarf insbesondere in der Rheumatolo-gie zu berücksichtigen.

Einer verstärkten Öffnung der Zulassungsmöglichkei-ten z. B. durch eine eigene Bedarfsplanung für die Schwerpunkte der Inneren Medizin und damit auch der Rheumatologie steht derzeit in den meisten Kas-senärztlichen Vereinigungen die strikte Budgetierung der „Fachgruppentöpfe“ entgegen, die bedingt, dass jede Neuzulassung auf Kosten der anderen Ärzte im Fachgruppentopf geht. Bei in der Regel kleinen Fach-gruppentöpfen von weniger als 30 Ärzten würden damit nur drei Neuzulassungen bereits nach wenigen Quartalen zu einer GKV-Umsatzreduktion von min-destens 10 % pro Rheumatologe führen. In analoger Weise wären hiervon auch andere Schwerpunkte der Inneren Medizin betroffen.

Für die ausreichende und Leitlinien-gerechte Versor-gung von Patienten von entzündlichen Rheumafor-men benötigen wir allerdings mehr Rheumatologen


in der ambulanten Versorgung. Wir fordern daher von den Kassenärztlichen Vereinigungen, zeitnah Regelungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu schaffen, die einen adäquaten und zeitgerechten Ausgleich bei einer überproportionalen Arztzunahme in einem Fachgruppentopf gewährleistet. Der Ge-setzgeber ist in diesem Zusammenhang aufgefordert, die gesetzliche Vorgabe zu schaffen, die eine ausrei-chende finanzielle Beteiligung der Krankenkassen bei Sonderbedarfszulassung, die ja einen besonderen Versorgungsbedarf impliziert der bisher nicht gedeckt wurde, gewährleistet.

Eine zeitnahe Lösung des Problems, dass eine Finan-zierung von mehr Rheumatologen in der Niederlas-sung im KV-System nicht gegeben ist, könnte aller-dings zum Teil die spezialfachärztliche Versorgung darstellen. Die Vergütung in der ASV ist im Gegensatz zur sonstigen Vergütung im GKV-System nicht bud-getiert, es gibt demnach auch nicht das mengenbe-grenzende Instrument von Fachgruppentöpfen. Neue Rheumatologen im System, die bereit und imstande sind, die Qualitätsvorgaben und Zugangsvorausset-zungen der spezialfachärztlichen Versorgung einzu-halten bzw. zu erfüllen, würden mit Ihren Honorar-forderungen nicht die bereits im System befindlichen Rheumatologen belasten. Dies allerdings unter der Voraussetzung, dass das Bereinigungsverfahren, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, nicht die fachärztliche Grundversorgung und damit die rheumatologische Grundversorgung belastet. Aus der Sicht des BDRh ist diese absehbare Auswirkung bei Neuzulassungen ein weiteres versorgungspolitisches Argument, möglichst rasch die Etablierung der spezialfachärztlichen Versor-gung für die besonderen Verlaufsformen von schwe-ren rheumatischen Erkrankungen voranzutreiben.

Delegation ärztlicher leistungen und telemedizin

Bedingt durch die Versorgungsdefizite in der Rheuma-tologie haben die meisten ambulant tätigen Rheuma-tologen einen Andrang an Patienten zu bewältigen, der nicht nur Praxisstrukturen erfordert, die eine weit-gehende Entlastung des Arztes von bürokratischen Tätigkeiten erfordert, sondern darüber hinausgehend auch eine Entlastung von wiederkehrenden Tätigkei-ten wünschenswert macht wie z. B. die vertiefende und strukturierte Information über Medikamenten-applikationen, notwendige Verlaufskontrollen, po-tentielle zu beachtende Nebenwirkungen, sowie die Erhebung von Assessment-Parametern der Krank-heitsaktivität und Funktionskapazität.

Telemedizin könnte bei einer Kooperation mit Kran-kenhäusern ohne rheumatologische Kompetenz hel-

fen, rheumatologische Problempatienten einer besse-ren Therapie zuzuführen, aber auch in Kooperation mit Hausärzten z. B. immobile und daher in erster Linie vom Hausarzt betreute Rheuma-Patienten, ge-zielter und effektiver zu behandeln.

neuregelung der leitungsfunktion bei medizi-

nischen Versorgungszentren

Einer schleichenden Übernahme von Teilen der ambu-lanten Versorgung durch Kapitalgesellschaften ist da-mit vermutlich ein Riegel vorgeschoben bzw. zumin-dest eine Verzögerung erreicht worden. Das Signal ist auf jeden Fall richtig: ärztlicher Ethos, medizinische Gesichtspunkte müssen Vorrang haben und unser Handeln im Kontakt mit den Patienten bestimmen.

regionalisierung der honorarverteilung

Mit der Neufassung des § 87, der Regionalisierung der Honorarverteilung, wurde nicht nur das Rad um vier Jahre zurückgedreht, sondern durch die neue Funktion der KBV, die bundesweit verbindliche Ho-norarbegrenzungen vorgeben kann, eine weiterhin nicht unwesentliche Einflussnahme der KBV auf die Honorarverteilung gesetzlich festgelegt. Der größere Einfluss der Kassen bei der Honorarverteilung hat au-ßer einer vermehrten Inanspruchnahme von Schieds- amt-Funktionen keine erkennbaren Vorteile für die Versorgung gebracht. Die Rücknahme und die erneut alleinige Honararverteilungshoheit bei der ärztlichen Selbstverwaltung ist daher zu begrüßen.

Die internistischen Rheumatologen gehörten im bundesweiten Durchschnitt zu den Verlierern des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) mit seiner zentral vorgegebenen Honorarverteilung. Es ist aufgrund der früheren Erfahrungen mit regiona-len Honorarverteilungen nicht zu erwarten, dass die kleine Fachgruppe der Rheumatologen bei den über Mehrheitsvotum in den kassenärztlichen Vertreter-versammlungen festgelegten regionalen Honorarver-teilungsmaßstäben zu den Gewinnern zählen wird. Auch in dieser Hinsicht ist langfristig die Teilhabe an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung die absehbar bessere Wahl für die Rheumatologen und die rheumatologische Versorgung. m


Prof. Dr. med. Jörn Kekowstv. Vorsitzender des BDRh

26

• Ebene2:Ambulant tätige Rheumatolo- gen - a: ohne Infusions- leistungen im Rah- men des Vertrages - b: mit Infusions- einheit • Ebene 3: Stationär (akut und Reha): Zugang nur über Rheumatologen der Ebene 2.

Für alle Ebenen wurden strukturelle Voraussetzungen definiert (z. B. Power-Doppler in der Frühdiagnostik, mindestens eine Fachassistentin in teilnehmenden Praxen) und spezifische Weiterbildungskriterien ent-wickelt (z. B. Notfalltraining 1x pro Jahr, definierte Anzahl fachspezifischer CME-Punkte pro Jahr für be-teiligte Ärzte jeder Versorgungsebene und Infusions-schulungen für Praxispersonal). Alle Weiterbildungs-inhalte werden über den BDRh über Sponsorengelder sichergestellt. Weder für Ärzte noch das Praxisperso-nal entstehen Kosten.

Mittlerweile hat sich der Strukturvertrag in der Ver-sorgungslandschaft Brandenburgs etabliert. Die Teil-nehmerzahlen steigen kontinuierlich. Im April waren 1.266 Versicherte, 242 Hausärzte und alle 16 Rheu-matologen eingeschrieben. Die Vergütung erfolgt rei-bungslos im Rahmen der KV-Abrechnung, wobei bis zur Evaluation (über Patientenbefragungen) lediglich 80 % der vereinbarten Beträge zur Auszahlung kom-men. m

Dr. med. Martin Bohl-BühlerVorsitzender des Landesverbandes Brandenburg desBerufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh)Geschäftsstelle:Ladeburger Str. 17, 16321 Bernau

BDrh-Kongress 2012 – Berlin

Dr. med. Martin Bohl-Bühler

Integrierte Versorgung

update zum strukturvertrag gemäß § 73a sgB V in BrandenburgIm Februar 2010 unterzeichneten Vertreter der AOK-Nord und der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) eine Absichtserklärung zur Verbesserung der Rheumaversorgung in Branden-burg. Ab April 2010 trat der neu gegründete BDRh-Landesverband Brandenburg in Gespräche mit den Vertragspartnern und war kontinuierlich als Berater an den zwei Monate später beginnenden Vertragsverhandlungen beteiligt. Am 08. Dezember, also nach gut sieben Monaten, wurde der Struk-turvertrag unterzeichnet, so dass er zum 01. Januar 2011 in Kraft treten konnte.

Zur Klärung offener Detailfragen wurde ein Beirat aus Mitgliedern der Vertragspartner (AOK und KVBB) so-wie Rheumatologen des BDRh gegründet.

Zentrale ideen zum Vertrag zwischen KVBB und aoK-nord

Uns war wichtig, dass der Vertrag indikationsübergrei-fend und explizit nicht auf Frühfälle beschränkt sein sollte. Die wichtigsten Kernelemente sind:

• IndikationsübergreifenderVertrag - Rheumatoide Arthritis - Spondyloarthritiden (SpA/PsA)• UmsetzungmodernerRheumatherapie - Window of Opportunity (Früharthritissprech- stunde) - Treat-to-target (T2T) - Tight Control • FörderungmodernerVersorgungsstrukturen - Fachassistenz (Pflicht bei Teilnahme) - Sono und Power-Doppler (Pflicht bei Teilnahme) - Infusionstherapien - Patientenschulung („StruPi“) • VermeidungstationärerAufenthalte - Einweisung in Akutkliniken nur nach rheumatologischer Indikationsprüfung • BeiNicht-Einweisung:ambulanteBetreuungüber Rheumatologen• VermeidenvonWartezeiteninderRheumapraxis - Keine Doppelvorstellungen beim Facharzt - Strukturierte Vordiagnostik beim Hausarzt - Einbindung von Fachassistentinnen • VereinheitlichungundOptimierungderDokumen- tation - Standardisierter Rheuma-Pass - Förderung leitliniengerechter Heil- und Hilfsmit- telverordnung - Eigene Datenbank zur Befunderhebung

Der Vertrag gliedert die Versorgung in drei Ebenen:• Ebene1:Hausärztegemäß§4Abs.3


Integriertes Versorgungsmodell

strukturierte Behandlung am Beispiel des rheumazentrums hannover Bereits 2005 wurde zwischen dem Rheumazentrum Hannover, dem Landesverband des BDRh und der Kaufmännischen Krankenkasse Hannover (KH) ein Vertrag über ein integriertes Versorgungsmo-dell nach § 140 SGB V zur frühzeitigen Intervention und zur strukturierten Behandlung von Patien-tinnen und Patienten mit frühen Arthritiden und Spondyloarthritiden abgeschlossen.

Später traten die Knappschaft, die Hanseatische Kran-kenkasse, die Landwirtschaftliche Krankenkasse und die Seekasse diesem Vertrag bei. Dessen Ziel war zum einen die rasche Vorstellung neu oder kurz erkrankter Patien-ten beim Rheumatologen, zum anderen aber auch eine Integration aller Versorgungsebenen, unter Einbezie-hung der Akutklinik und der Rehabilitation, sowie der Selbsthilfe. Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersach-sen (KVN) wurde in einem Einbeziehungsvertrag mit der Abwicklung der Abrechnung beauftragt.

Die recht eng gefassten Einschlusskriterien führten dazu, dass seit 2009 eine Erweiterung dieses Vertra-ges verhandelt wurde, welche im Ergebnis zu einer Änderungsvereinbarung führte, mit Wirkung zum 1. April 2012. In der neuen Fassung können nun alle Versicherten mit gesicherte Diagnose einer entzünd-lich-rheumatischen Erkrankung (ICD-10 GM 2011: M00-M03, M05-M14, M30-M36 M45-M46) in den Vertrag aufgenommen werden, unabhängig von der Dauer der Erkrankung.

Ziele des Vertrages sind eine qualitätsgesicherte Er-bringung der Leistungen und der Dokumentation, insbesondere die Einhaltung einer qualitätsgesicher-ten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie gemäß den aktuellen Vorgaben und Leitlinien der DGRh. Da-bei wird einmal jährlich eine gemeinsame Veranstal-tung der Vertragspartner durchgeführt, um über das Erreichen der Ziele zu sprechen, und den Vertrag ggf. anzupassen.

In der Versorgungsebene 1 können alle Vertragsärzte teilnehmen und Patienten mit entzündlich-rheumati-schen Erkrankungen an die teilnehmenden Rheuma-tologen überweisen. Wird die Verdachtsdiagnose be-stätigt, kann eine Komplexpauschale von 30 € (Modul I) vom Zuweiser abgerechnet werden. Die Einschrei-bung der Patienten erfolgt – wenn die Diagnose ge-sichert ist – durch die teilnehmenden Rheumatologen (Versorgungsebene 2) im Onlineportal KVN-Online. Das Erst-Assessment und die Einschreibung werden mit € 40 (Modul II) vergütet. Wenn der Patient in-nerhalb von zwei Wochen nach Anmeldung gesehen

wird, erhöht sich das Honorar auf 80 € (Modul III). Für die Langzeitbehandlung können halbjährlich 26 € (Modul IV) abgerechnet werden, im Quartal zwischen diesen Terminen ist die Abrechnung eines Recall über die rheumatologischen Fachhelferinnen in Höhe von 15 € (Modul V) vorgesehen. Ebenfalls im Rheuma-Team werden die drei Module der strukturierten Pa-tienteninformation (StruPi) erbracht, für jeweils 25 € (Module VI a-c). Die Patientenschulung der DGRh kann über eine Sondervereinbarung mit der Rheuma-Liga Niedersachsen (Modul VII) abgerechnet werden. Bei stationärer Behandlung kann durch das teilnehmen-de Krankenhaus eine Komplexpauschale von 25 € (Modul VIII) abgerechnet werden, analog bei statio-närer Rehabilitation durch die Reha-Klinik (Modul IX). Die Koordination des Vertrages übernimmt das Rheu-mazentrum Hannover. Hier erfolgt eine Abrechnung gegenüber den teilnehmenden Krankenkassen (Mo-dul X) und den teilnehmenden Rheumatologen.

Eine Evaluation wird im Rahmen eines vom Beirat des Vertrages zu erstellenden Evaluationskonzeptes eben-falls über das Rheumazentrum Hannover angeboten (Modul XI). Wir hoffen, dass diesem Vertrag Erfolg be-schieden ist, und dass weitere Krankenkassen in naher Zukunft beitreten werden! m

Dr. med. Ulrich von HinüberFacharzt für Innere Medizin und RheumatologieRheumatologische Gemeinschaftspraxis Bahnhofsplatz 5, 31134 Hildesheim

Dr. med. Ulrich von Hinüber

28

Forum Versorgungsstrukturgesetz

lebhafte Diskussion auf dem BDrh-KongressDie Diskussionsrunde beim „Forum Versorgungsstrukturgesetz“ anlässlich des 7. Kongresses des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) e. V. am 27. April 2012 in Berlin hatte sich als Hauptthema „Spezialfachärztliche Versorgung und neue Regelungen zur Bedarfsplanung“ gegeben.

Inhaltlich war die Diskussion so vorstrukturiert, dass zunächst die Diskussionsteilnehmer zum Versor-gungsstrukturgesetz eine allgemeine Stellungnahme abgeben sollten, bevor dann einzelne Themenfelder, nämlich die Neufassung des § 116b, insbesondere der Einführung der ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung, die Neuregelung der Bedarfsplanung, die Neuregelung der Vergütung und schließlich die Dele-gation ärztlicher Leistungen sowie die Möglichkeiten der Telemedizin behandelt werden.

Die Diskussionsteilnehmer waren: Herr RA Stefan Gräf, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Frau Dr. Marlies Volkmer, MdB der SPD und zugleich gesundheitspo-litische Sprecherin der SPD-Bundestagsfraktion, Herr Dr. Rolf Koschorrek, MdB und Obmann der CDU, Mit-glied im Gesundheitsausschuss, Frau Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle als Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga, Herr Henning Horst, Verband der Ersatzkassen (vdek), Herr Dr. Edmund Edelmann, Vorsitzender des BDRh und Herr Prof. Dr. Heinz-Jürgen Lakomek, Vor-sitzender des Verbandes Rheumatologischer Akutkli-niken (VRA).

MdB Dr. Koschorrek betonte zu Beginn in einem Statement zum Versorgungsstrukturgesetz, dass eine Antwort auf die demographischen Veränderungen gesucht wird. Es geht darum, eine gleichmäßige Ver-sorgung, insbesondere der Patienten in ländlichen Wohngegenden sicherzustellen. Dies ist aus seiner Sicht höchst notwendig, anlässlich der sich dramatisch entwickelnden demographischen Szenarien.

Für die SPD-Bundestagsfraktion erklärte MdB Dr. Volk-mer, dass das Versorgungsstrukturgesetz aus ihrer Sicht zwar ein wichtiges Problem anfasst, aber die Instru-mente noch zu wenig griffig gestaltet worden sind. Die SPD wartet ab, in welchem Umfange die vorgesehenen Maßnahmen zu Ergebnissen führen, und wird dann notfalls entsprechende eigene Vorschläge unterbreiten.

Für die Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga, Prof. Gromnica-Ihle, ist das Versorgungsstrukturgesetz ebenfalls ein Schritt in die richtige Richtung, doch bleibt abzuwarten, was sich tatsächlich daraus entwi-

ckelt. Denn derzeit ist die Versorgung von Rheuma-patienten höchst unbefriedigend, zumal bekannt ist, dass eine sofortige Behandlung von entzündlichen Rheumaerkrankungen zu einem sehr viel besseren Er-folg führt, als wenn die Patienten lange Zeit auf eine Behandlung warten müssen, was noch immer in eini-gen Bereichen Deutschlands der Fall ist.

Für den Vertreter der KBV, RA Gräf, ist das Versor-gungsstrukturgesetz ebenfalls ein zu begrüßender Schritt. Doch weist er darauf hin, dass noch viele De-tails zu klären sind, die an den Gemeinsamen Bundes-ausschuss (G-BA) verwiesen wurden. Es ist zu hoffen, dass der G-BA die gestellten Aufgaben zügig angeht und zu befriedigenden Lösungen kommt. Der Ver-treter der Krankenkassen, Herr Horst, erklärte, dass die Krankenkassen zwar ebenfalls dem Versorgungs-strukturgesetz positiv gegenüberstehen, sie aber den hohen Regelungsbedarf, der an den G-BA verwie-sen wurde, mit einer gewissen Skepsis betrachten. Schließlich ist der G-BA für diese Aufgabenfülle nicht entsprechend gerüstet, zumal auch ein Wechsel im Vorsitz des G-BA ansteht und man von daher einen erhöhten Zeitbedarf zur Lösung der zugewiesenen Aufgaben befürchtet.

Für die Gruppe der Rheumatologen erklärte Prof. La-komek, dass sich für die rheumatologischen Akutklini-ken durch das Gesetz nicht allzu viel verändern dürfte, schließlich ist aufgrund der rheumatologischen Unter-versorgung kein Konflikt mit niedergelassenen Fach-ärzten zu befürchten. Eher ist das Gegenteil der Fall,


Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer

29

man wird sehr früh in Kooperation mit niedergelasse-nen Fachärzten die neuen Möglichkeiten des Gesetzes ausschöpfen. Dr. Edelmann erklärte in seinem Anfangs-statement ebenfalls, dass das Versorgungsstrukturge-setz viel Hoffnung schafft, es aber abzuwarten bleibt, inwieweit die konkreten Ausformulierungen auch tatsächlich Schritte zu einer besseren Versorgung der Rheumapatienten machen werden. Schon im Bereich der Bedarfsplanung sieht Dr. Edelmann Risiken für die rheumatologische Versorgung insofern, als die Rheu-matologen nach der derzeitigen Regelung nicht mit einer spezifischen Bedarfsplanung rechnen können. Vielmehr ist eine Planung im Rahmen der Gruppe der Internisten vorgesehen. Dies kann der bestehenden Unterversorgung in keinem Fall Rechnung tragen.

MdB Dr. Volkmer, ebenso wie Prof. Gromnica-Ihle, be-tonen, dass ohne eine verstärkte Ausbildung von Rheu-matologen die Versorgungssituation kaum verbessert werden kann. Beide weisen darauf hin, dass es zu we-nig Lehrstühle für Rheumatologie in Deutschland gibt und daher auch der Nachwuchs an Rheumatologen nicht bzw. unbefriedigend gefördert wird. Andererseits sieht MdB Dr. Koschorrek in den Neuregelungen des § 116b zur ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung, dass es keine Fallzahlbegrenzung geben wird, gleich-wohl Ansätze zu einer verbesserten Versorgung der Patienten. Auch die stärkere Einbeziehung der Akutkli-niken kann die Versorgung ein Stück anheben. Insge-samt sieht Dr. Koschorrek jetzt die Gemeinsame Selbst-verwaltung in der Pflicht, den Rahmen des GKV-VStG adäquat auszufüllen. Damit beantwortete Dr. Koschor-rek auch indirekt einige Fragen aus dem Publikum nach den anstehenden Detailregelungen.

Herr Horst als Vertreter der Krankenkassen sieht in dem Grundsatz „Wer kann, der darf“ eine Aufhe-bung der Bedarfsplanung und damit auch ein Risiko, dass hier ein neues Problemfeld geschaffen wird. RA Gräf von der KBV hebt hervor, dass im gegenwärtigen Zeitpunkt noch so viele Fragen ungeklärt sind, dass man derzeit nur mutmaßen kann, welche Regelun-gen und dann auch welche Effekte zu erwarten sind. Von daher hält er zwar eine gegenwärtige Diskussion für sinnvoll, aber Ergebnisse können nicht oder noch nicht erwartet werden. Damit nahm RA Gräf auch direkt Stellung zu der Frage eines Zuhörers, der sich enttäuscht über die wenig konkreten Aussagen der Diskussionsteilnehmer äußerte. Es sind zur Zeit, so RA Gräf für die KBV, noch keine konkreten Beschlüsse ge-fasst, und von daher sind auch keine konkreten Maß-nahmen vorliegend, die schon einer entsprechenden Bewertung unterzogen werden könnten. Die Neube-setzung des Vorsitzes des G-BA zum 01.07.2012 wird nach seiner Einschätzung die notwendigen Regelun-gen nicht beschleunigen.

Dr. Edelmann betonte, dass der Berufsverband der Deutschen Rheumatologen sich in die Diskussion nicht nur mit dem Ministerium, sondern auch mit den Selbstverwaltungsgremien aktiv eingeschaltet hat und versuchen wird, die Positionen der Rheumatologen entsprechend einzubringen. Insbesondere befürchtet Dr. Edelmann, dass die Spezialfachärzte für die Ver-gütung im Rahmen des § 116b auch letztlich selbst aufzukommen hätten. Eine solche Regelung wäre ein Nullsummenspiel und höchst unbefriedigend. Der Vertreter der Krankenkassen wies darauf hin, dass es zunächst um eine Umverteilung der gegebenen Fi-nanzmittel gehen muss, bevor zusätzliche Mittel, wo-für auch immer, ausgegeben werden. Daran ändert auch die derzeit gute finanzielle Lage der Kranken-kassen nichts.

Die Diskussionsrunde schloss mit einem Statement von Prof. Gromnica-Ihle, der Präsidentin der Deut-schen Rheuma-Liga, die darauf hinwies, dass Rheu-mapatienten dringend auf eine Verbesserung ihrer unbefriedigenden Versorgungssituation warten und sich entsprechend Verbesserungen vom Versorgungs-strukturgesetz erwarten. Die Mitwirkung von Patien-ten im Gemeinsamen Bundesausschuss ist zwar aus ihrer Sicht zu begrüßen, wünschenswert wäre es aber, wenn den Patientenvertretern nicht nur ein An-hörungs- sondern auch Stimmrecht gegeben würde. Auch sie sieht sich im Augenblick nicht in der Lage, eine weitergehende Bewertung über das Versor-gungsstrukturgesetz abzugeben, wünscht sich aber, dass für die Rheumatologie eigene Bedarfszahlen, und damit auch eine eigene Bedarfsplanung einge-setzt wird, um so rascher zu einer Verbesserung der Versorgungssituation in Deutschland zu kommen. m

Univ.-Prof. Dr. Günter NeubauerInstitut für GesundheitsökonomikNixenweg 2b81739 München


Foto: U. Erstling


Rheumatologische Versorgung

neue epidemiologische Daten aus der KerndokumentationAuf Probleme bei der Versorgung rheumatologischer Patienten wies im Rahmen des BDRh-Kongres-ses Prof. Dr. Angela Zink, Berlin, hin. Hierzu gehören die zu späte Zuweisung aus der Primärversor-gung und der Mangel an internistischen Rheumatologen in der ambulanten Versorgung mit folglich langen Wartezeiten für die Patienten vor allem in ländlichen Regionen. All dies resultiert in einem oft späten Behandlungsbeginn mit nachfolgender Limitierung der therapeutischen Optionen.

Dennoch ist laut Zink gemäß den aktuellen Daten der Kerndokumentation eine weitere Abnahme der mitt-leren Krankheitsdauer ambulant behandelter Patien-ten beim ersten Kontakt zu einem Rheumatologen zu verzeichnen. So betrug diese für die Rheumatoide Ar-thritis (RA) im Jahr 1994 noch 2,0 Jahre, 2010 waren es nur noch 0,9 Jahre. Nach wie vor problematisch ist die Psoriasis-Arthritis (PsA), wo in diesem Zeitraum nur eine Abnahme von 2,9 auf 2,4 Jahre dokumentiert wurde, größer ist der Fortschritt bei Ankylosierender Spondylitis (AS), bei der im Mittel aber nach zuvor 6,8 Jahren immer noch eine Krankheitsdauer von 4,1 Jah-ren bis zum ersten Termin bei einem Rheumatologen zu konstatieren ist.

erste erfolge durch Früharthritis-sprechstunden

Vor dem Hintergrund des eklatanten Mangels an in-ternistischen Rheumatologen in der ambulanten Ver-sorgung durchaus erfreuliche Zahlen, betonte Zink. Die noch bestehenden Versorgungsdefizite sind auch

daran abzulesen, dass gerade Patienten aus den neu-en Bundesländern oftmals gezwungen sind, weite Entfernungen von im Mittel über 40 km bis zu einem Rheumatologen zurücklegen, in den alten Bundeslän-dern sind es ca. 25 km. Auch sind die Wartezeiten bis zu einem Ersttermin beim Rheumatologen noch relativ lange, führte Zink weiter aus. Nach Daten des BDRh-Zuweiserprojektes gelingt dies bei immerhin

Prof. Dr. rer. pol. Angela Zink


in der Kerndokumentation mit mehr spezialisierten Zentren erfassten Patienten insgesamt etwas kränker waren mit häufigerer Seropositivität, einer tendenziell längeren Krankheitsdauer, einem niedrigeren FFbH-Wert (72,2 vs. 76,6), einem etwas höheren mittleren DAS28 (3,3 vs. 2,9) und folglich einer seltener erreich-ten DAS28-Remission <2,6 (29 vs. 47 %).

Bessere Versorgung führt zu seltenerer arbeitsunfähigkeit

Dessen ungeachtet sind die mittels RheumaDok er-hobenen Praxisdaten aus Bayern vergleichbar mit der Kerndokumentation und zugleich ein Beweis für eine außerordentlich gute Patientenversorgung im nieder-gelassenen Bereich, versicherte Zink. Hierfür spricht auch, dass für die klare Mehrzahl der Patienten ent-weder eine Remission oder zumindest niedrige Krank-heitsaktivität erreicht wurde.

Ein weiterer Anhaltspunkt der besseren Versorgungs-lage in der Rheumatologie ist der seit 1997 bis zum Jahr 2010 gestiegene Anteil der Erwerbstätigen un-ter den RA-Patienten in der Kerndokumentation, hob Zink hervor. So stieg dieser Prozentsatz bei den Frauen von 37 auf 47 % und bei den Männern von 47 auf 54 %. Wenngleich mit im Verlauf erheblichen Schwan-kungen, konnte doch ein Rückgang des Anteils er-werbstätiger RA-Patienten mit Arbeitsunfähigkeit von 39 auf 35 % verzeichnet werden, vor allem aber wur-de die mittlere Arbeitsunfähigkeitsdauer von 71 auf 33 Tage gesenkt, betonte Zink. m

Quelle: Symposium „Gesundheitspolitik“, 7. BDRh-Kon-gress, Berlin, 27. April 2012

Immer mehr RA-Patienten erhalten heute eine frühe und wirksame Therapie mit dem Ergebnis, dass sich die Mehrheit der vertrags-ärztlich versorgten Betroffenen in Remission oder niedriger Krankheitsaktivität befindet. Zudem hat die sich in eingeschränkter Funk-tionalität und Arbeitsunfähigkeit ausdrü-ckende Krankheitslast deutlich abgenom-men. Vor allem Früharthritis-Sprechstunden sind ein effektives, aber noch auszubauendes Mittel zur Verbesserung des frühen Zugangs zum Rheumatologen und einen raschen The-rapiebeginn. Fortbestehende Versorgungs-defizite gehen maßgeblich auf den Mangel an Rheumatologen zurück mit besonders großen Lücken in vielen ländlichen Regio-nen. K

ompa

kt

31 % binnen vier Wochen, bei der mit 49 % Mehr-zahl der Patienten vergehen 4-12 Wochen, bei 20 % verstreichen sogar 3-6 Monate bis zu diesem Termin.

Vermehrte, aber noch ausbaufähige Fortschritte sind laut Zink durch die sich zunehmend durchsetzende Etablierung von Früharthritis-Sprechstunden zu ver-zeichnen. Daten der Kerndokumentation zufolge wer-den hierdurch bevorzugt Patienten mit einer mittleren Krankheitsdauer <2 Jahre erfasst, wovon aber Män-ner im Vergleich zu Frauen mit 1,3 vs. 3,5 Jahren deut-lich stärker profitieren. Während sich diese Patienten von der Gesamtgruppe der bei einem Rheumatologen vorstellig werdenden Patienten in puncto Alter, der Krankheitsaktivität (DAS28), Funktionalität (FFbH) und Seropositivität kaum unterscheiden, fallen in der Früh-arthritis-Kohorte die höheren Schmerz- und Fatigue-Scores auf. Gerade die Fatigue geht bei berufstätigen Patienten mit einer erheblichen Einschränkung der Funktionalität einher und erhöht das Risiko für Aus-falltage, so Zink.

erhebliche Fortschritte beim therapiemanagement

Zwischen 1995 und 2010 unterzog sich die Therapie der RA einem großen Wandel. Nach den Daten der Kerndokumentation werden inzwischen konsequen-ter DMARDs eingesetzt, so bekommen jetzt 60 % der Patienten Methotrexat (MTX). Biologika erhalten 23 % der Patienten, traditionelle NSAR werden zugunsten von Coxiben seltener verordnet, häufiger kommen niedrig dosierte Glukokortikoide (≤7,5 mg/Tag) zum Einsatz und immer öfter werden auch Osteoporose-medikamente verschrieben. Entgegen anders lauten-der Darstellungen bewegen sich die Biologika-Verord-nungen im europäischen Vergleich auf einem eher bescheidenen Niveau und nahmen zwischen 2009 und 2010 auch nicht mehr zu, erläuterte Zink.

Dass sich das konsequente Therapiemanagement trotz steigender Arzneimittelkosten eindeutig bezahlt macht, veranschaulicht die seit dem Jahr 1994 kon-tinuierlich bis 2010 abfallende Häufigkeit und Dauer von Krankenhausaufenthalten bei ambulant betreu-ten RA-Patienten, so Zink weiter. Dazu passend ist auch ein stetiger Rückgang der Krankheitsaktivität zu verzeichnen, die sich im Mittel immer mehr dem DAS28-Wert <3,2 (Low-DAS) für eine niedrige Krank-heitsaktivität annähert.

Einen Beleg dafür, dass die Daten der Kerndokumen-tation auch recht gut die Verhältnisse im Praxisalltag widerspiegeln, liefern Abrechnungsdaten der KV Bay-ern aus den Jahren 2010-2011. Im Vergleich mit den bayerischen Daten ist es wenig überraschend, dass die


Rheumatologische Fachassistenz

effektives Zusammenspiel zum nutzen der PatientenDas Gebiet der Rheumatologie wurde in den letzten Jahren immer umfangreicher. Die Langzeitbe-treuung der Rheumapatienten und der Umgang mit neuen Therapieoptionen erfordern eine umfas-sende Aus- und Fortbildungsstruktur für die Assistenzkräfte.

Den Weg zu diesen Fort-bildungsstrukturen ebne-te die Kooperation von BDRh, DGRh und der Rheumaakademie mit der Durchführung der Fortbildung zur „Rheu-matologische Fachassis-tenz BDRh/DGRh“ auf der Basis eines zertifi-zierten Curriculums. Seit Herbst 2006 bis Ende 2011 haben ca. 700 Teil-

nehmer den Abschluss absolviert und darüber hinaus an ergänzenden Kursen, wie Refresh- und Update-Kurs, Aufbaukurs und interaktiver Workshop – prak-tische Rheumatologie in Klinik und Praxis, teilgenom-men.

Das Ziel dieser Weiterbildung ist die Vermittlung von differenziertem, fachspezifischem Wissen in Bezug auf die Erkrankungen des rheumatischen Formenkrei-ses, sowie die praktische Anwendung der rheumato-logischen Assessments (DAS 28, FFbH, HAQ, BASDAI, BASFI, BASMI). Denn zunehmend erwarten die Ärzte von ihren Mitarbeitern selbstständige Arbeit in der Patientenversorgung. In einer Befragungsstudie, die vor dem Hintergrund konzipiert wurde, dass besser qualifiziertes Assistenzpersonal zur sicheren und effi-zienteren Nutzung limitierter Ressourcen führen kann, konnte gezeigt werden, dass durch diese Qualitäts-maßnahme eine Verbesserung der Kompetenz und Arbeitszufriedenheit erreichbar ist.

Gezielte Fortbildungen führen zu einer kompetenten Unterstützung der bestehenden Versorgungsstruktu-ren auch im unternehmerischen Sinn. Um allerdings als Fachassistenz mit der zertifizierten Qualifikation eine offizielle Änderung zu erwirken, sind Klärungen und neue Definitionen, besonders seitens der recht-lichen Rahmenbedingungen nötig, denn viele Tätig-keiten, die die Assistenzkraft leistet, sind zwar ärztlich delegierbar, aber nur bei ärztlicher Durchführung ab-rechnungsfähig. Die Umsetzung richtet sich auch hier nach dem Profil der Einrichtung.

Durch die Gründung eines Berufsverbandes soll die fachspezifische nichtärztliche Berufgruppe „Rheuma-tologische Fachassistenz“ gestärkt werden. Im Hin-blick auf den fundamentalen Umbruch im Gesund-heitswesen zeigt sich die Chance an der Gestaltung einer beruflichen Zukunft. Für eine Anerkennung als eigene Berufsgruppe auf Bundesebene wird der Be-rufsverband von DGRh, BDRh und der Rheumaakade-mie unterstützt.

Weiterhin steht im Vordergrund, das erlernte Wissen auf dem aktuellen Stand zu halten, den kommuni-kativen Austausch untereinander zu ermöglichen und Informationen überregional zu vernetzen. Mit Hilfe der Internet-Kommunikationsplattform www.forum-rheumanum.de können die „Rheumatologi-sche Fachassistenz e.V.“-Mitglieder von Erfahrungen im Therapiealltag profitieren und mehr Sicherheit im Umgang mit den Patienten gewinnen. Sie erfahren von Kongressen Neuigkeiten zu berufspolitischen oder medizinischen Themen. Frau Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Herr Prof. Dr. Christof Specker und Herr Prof. Dr. Gerd Horneff stehen dem Verband als wissenschaftlicher Beirat zur Verfügung. m

Ulrike ErstlingErste Vorsitzende des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e.V.Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a 51465 Bergisch Gladbach

Im Rahmen der Patientenversorgung profi-tieren Rheumatologen und Fachassistenz von effektiver Zusammenarbeit und Kompetenz, das zeigen auch Projekte wie T2T und StruPi. Die qualifizierte fachliche Unterstützung ge-währleistet eine bessere rheumatologische Versorgung und Arbeitsplatzsicherung durch das erworbene Mehrwissen. K

ompa

kt

Ulrike Erstling


Rheumatoide Arthritis

mit adäquater therapie langfristig Kosten senkenBei der Rheumatoiden Arthritis (RA) sind aufgrund der mit früher, konsequenter DMARD-Therapie und dem rascheren Einsatz von Biologika heute für die meisten Patienten erreichbaren Behand-lungsziele wie Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität sowie dem Erhalt von Le-bensqualität und Arbeitsfähigkeit die Ansprüche an den Therapieerfolg deutlich gestiegen. Da diese Fortschritte aber auch Kosten verursachen, geraten Rheumatologen immer öfter in einen Konflikt zwischen optimaler Behandlung und wirtschaftlichen Zwängen.

Die ökonomische Perspektive der RA-Therapie beleuch-tete Prof. Dr. J.-Matthias Graf von der Schulenburg, Hannover. Nach seinen Worten führten die besseren Therapiestrategien und die Einführung der Biologika zu einer deutlichen Verschiebung der Kosten vom stationä-ren Sektor zu den Ausgaben für Arzneimittel. Den die Krankenkassen belastenden Mehrausgaben für effekti-ve Medikamente gegenüber stehen geringere Kosten für Krankenhausaufenthalte und vor allem Einsparun-gen aufgrund geringerer Ausfallzeiten am Arbeitsplatz, seltenerem Arbeitsplatzverlust und früher Berentung, wovon jedoch nur die Rentenkassen profitieren.

Auch wenn eine medikamentöse Unterversorgung, dies haben Studien gezeigt, langfristig zu höheren Krankheitskosten führt, steht somit zu befürchten, dass es auf Dauer zum Schaden der RA-Patienten zu einer stärkeren Reglementierung der Therapie kommt, solange es nicht gelingt, einen Ausgleich zwischen den verschiedenen Budgets zu erreichen.

aCr-empfehlungen für frühere Biologika-therapie

bei risikopatienten

Jenseits des bestehenden Kostendrucks schreiten die Möglichkeiten der RA-Therapie aufgrund der heute oft früher erfolgenden Diagnosestellung weiter voran, erläuterte Prof. Dr. Jürgen Wollenhaupt, Hamburg. In vielen Fällen lässt sich dann eine DAS28-Remission <2,6 oder niedrige Krankheitsaktivität (Low-DAS28 <3,2) erreichen, mit der Folge langfristig besserer struktureller und funktionaler Ergebnisse.

Dem wird auch von den neuen ACR-Empfehlungen zur RA Rechnung getragen, in der unterschiedliche Therapiealgorithmen bei früher und etablierter RA vorgeschlagen werden. Während man sich bei länger bestehender RA mehr Zeit bis zum Erreichen der The-rapieziele lässt, besteht bei früher RA jetzt die Option, bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und un-günstigen Prognosefaktoren für eine rasche radiolo-

gische Progression gleich mit einer aggressiven Anti-TNF-Therapie mit oder ohne Methotrexat oder einer Mehrfach-DMARD-Kombination einzusteigen, um optimal das „window of opportunity“ auszunützen.

Laut Wollenhaupt wird derzeit im Auftrag der DGRh eine S1-Leitlinie für die RA-Therapie erarbeitet – in-wieweit man hier die Tür für eine rasche Biologika-Therapie bei Patienten mit sehr früher RA und hohem Risiko öffnet, wird abzuwarten sein.

Die wichtigsten Voraussetzungen für einen optima-len Therapieverlauf sind nach Prof. Dr. Klaus Krüger, München, eine frühe Diagnosestellung binnen 12 Wochen, der sofortige Beginn mit einer effektiven, in-dividuell abgestimmten DMARD-Therapie mit engma-schiger Verlaufskontrolle im Frühverlauf – mindestens dreimonatlich – und konsequenter Anpassung und wenn erforderlich Therapieeskalation auf einen TNF-Blocker bei einer DAS28-Besserung <0,6. Denn für die meisten Patienten ist das frühe Therapieansprechen nach 12 Wochen bereits prädiktiv für den Therapieer-folg nach einem Jahr, so Krüger. m

Quelle: Symposium und Pressekonferenz der UCB GmbH, BDRh-Kongress, Berlin, 27. April 2012

Von Vorteil ist daher ein rasch wirksamer TNF-Blocker wie Certolizumab Pegol (Cimzia®). So zeigte sich in einer Post hoc-Analyse der RAPID 1-Studie unter Certolizumab Pegol bei 72 % der Patienten eine schnelle DAS28-Besserung ≥1,2 nach bereits 6 Wochen, bis Woche 12 gelang dies sogar bei 87 % der Teilnehmer. Dass Patienten mit schnel-lem Ansprechen auch langfristig in puncto Krankheitsaktivität, körperlicher Funktion, Lebensqualität und Arbeitsplatzerhalt von Certolizumab Pegol profitierten, ist inzwi-schen umfangreich in Studien belegt. K

ompa

kt

34Dgim-Kongress 2012 – Wiesbaden

DGIM-Kongress 2012

rheumatische erkrankungen im FokusWenngleich entzündlich-rheumatische Erkrankungen auf dem vom 14.-17. April in Wiesbaden abge-haltenen 118. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) mit rund 8.000 Teil-nehmern diesmal nicht das Hauptthema darstellten, stießen verschiedene Symposien zur Diagnostik und Therapie bei Rheumatoider Arthritis (RA), Spondyloarthritiden (SpA), Systemischem Lupus ery-thematodes (SLE) und anderen Krankheitsbildern auf großes Interesse.

In puncto RA wurden nochmals die aktuellen ACR/ EULAR-Klassifikationskriterien vorgestellt, wichtige Themen waren zudem die frühzeitig eingesetzte „hit hard and early“-Behandlungsstrategie, mögliche neue Therapiekandidaten, die Rolle von Biomarkern als Prädiktoren für ein Ansprechen, die Langzeitsi-cherheit von Biologika und nicht zuletzt auch das Management kardiovaskulärer oder anderer Komor-biditäten. Bei SpA bildeten Klassifikation und Diag-nostik wichtige thematische Schwerpunkte, ebenso die ASAS/EULAR-Therapieempfehlungen bei axialer Spondyloarthritis (axSpA) und interessante Daten zur Rolle von TNF-Blockern und NSAR. Nicht zu kurz ka-men auch die Diagnostik und Therapie des SLE und seltenere Krankheitsbilder etwa aus dem Bereich der Vaskulitiden und Kollagenosen. Wie immer auf dem DGIM-Kongress wurden auch überlappende Themen zu anderen Fachdisziplinen wie z. B. der Osteologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie und Dermato-logie in verschiedenen Symposien behandelt.

Ein in Anbetracht des nach wie vor bestehenden ek-latanten Mangels an internistischen Rheumatologen wichtiges, von Prof. Dr. Ekkehard Genth, Aachen, vorgebrachtes Anliegen, war die Vorstellung verschie-

dener Maßnahmen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), um das Fachgebiet internis-tische Rheumatologie attraktiver zu gestalten und z. B. durch Curricula und Weiterbildungsinitiativen langfristig die unbefriedigende Versorgungssituation im Sinne sowohl der Fachärzte – auch in Kooperati-on etwa mit den Hausärzten – und vor allem der von rheumatischen Erkrankungen betroffenen Patienten zu verbessern. m

Quelle: 118. Kongress der Deutschen Gesellschaft für In-nere Medizin e. V. (DGIM), Wiesbaden, 14.-17. April 2012


Prädiktoren für frühe Biologika-therapieDie wichtigsten Absichten der neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für RA bestehen nach Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, in der Ermöglichung einer früheren Diagnosestellung bei undiffe-renzierter Arthritis und einer hierdurch rasch einzuleitenden adäquaten Therapie zur Verhinderung bzw. Minimierung von dauerhaft einschränkenden Gelenkschädigungen.

Ist die Diagnose einer frühen RA von einem Rheuma-tologen gesichert, gilt es entsprechend den internatio-nalen Leitlinien von ACR und EULAR sowie den diesbe-züglichen deutschen Therapieempfehlungen möglichst schnell eine DMARD-Therapie mit in der Regel Metho- trexat (MTX) einzuleiten. Jedoch sprechen hierauf nicht alle Patienten ausreichend an und es besteht bereits

im ersten Jahr der Erkrankung die Gefahr eine rasche radiologische Progression mit irreversiblen strukturellen Schädigungen zu erleiden. Laut Schneider erarbeitete jetzt eine französische Arbeitsgruppe anhand von Da-ten der ESPOIR-Kohorte mit 813 Patienten mit früher RA (<6 Monate) eine Matrix zur Prädiktion von Fak-toren, die ein DMARD-Versagen wahrscheinlich ma-



neues zu Biomarkern für therapieansprechenBei der Rheumatoiden Arthritis (RA) bestehen die wesentlichen Behandlungsziele heutzutage darin, mit einer möglichst früh einzuleitenden, konsequenten Therapie eine klinische Remission zu errei-chen verbunden mit der Verhinderung struktureller Gelenkschädigungen, um dadurch die Funktio-nalität und Arbeitsfähigkeit der Patienten zu erhalten.

Wie Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, erläuterte, wird der bei RA basierend auf den ACR- und EULAR-Empfehlungen von deutschen Experten entwickelte Therapiealgorithmus (s. Abb.) derzeit auf den neues-ten Stand gebracht, mit der Vorstellung des Updates ist auf dem DGRh-Kongress in Bochum zu rechnen. Denn schon seit einiger Zeit ist klar, dass Patienten mit erhöhtem Risiko für eine rasche radiologische Pro-gression von einer intensiveren „hit hard and early“-Strategie mit dem früheren Einsatz von Biologika, in der Regel TNF-Blockern, profitieren.

In Anbetracht der mannigfaltigen Auswahlkriterien für eine individuell optimale Therapie der RA-Patien-ten stellt sich laut Baerwald gerade bei Biologika die Frage nach Prädiktoren für ein Therapieansprechen. Von besonderem Interesse sind hierbei Biomarker, die vorab eine Aussage zur zu erwartenden Therapie-antwort liefern könnten. Während es für Abatacept mit CD8-CD28- T-Zellen und vor allem Rituximab mit positivem Rheumafaktor (RF) und ACPA-Antikörpern hierzu bereits Anhaltspunkte gibt, lagen hierzu für die TNF-Blockade bislang nur wenige Daten vor. Als realistische Option zur Prädiktion des Ansprechens auf eine Anti-TNF-Therapie könnte die Bildung von IgA-Antikörpern gegen ein Set von fünf Biomarkern in einem hEx1-Proteinarray dienen, das erfolgreich von einer deutschen Arbeitsgruppe getestet wurde (ACR 2011; #840). Mit der Messung von IgA-Anti-körpern gegen diese Autoantigene konnte mit einer

Spezifität von 100 % und Sensitivität von 91,7 % (positiv prädiktiver Wert: 0,92) ein Nicht-Ansprechen auf die TNF-Blocker Adalimumab, Etanercept und In-fliximab vor Behandlungsbeginn vorausgesagt wer-den, betonte Baerwald. Nach einer weiteren Validie-rung könnte die relativ einfach in Form eines ELISA durchführbare Testung eine vielversprechende Option zur Therapiestratifizierung sein. m

Quelle: Symposium „Moderne Therapieverfahren bei rheu-matoider Arthritis“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012

chen und für eine frühe aggressive Therapie mit einem TNF-Blocker plus MTX sprechen (ACR 2011; #353). Eine rasche radiologische Progression trotz DMARD-Therapie mit MTX oder Leflunomid war als ein Anstieg des Sharp/van der Heijde-Scores (vSHS) um ≥5 Punkte binnen eines Jahres definiert, was bei 11,6 % der Pati-enten dieser Kohorte der Fall war.

Im Ergebnis waren, wie Schneider weiter ausführte, eine hohe Anzahl geschwollener Gelenke (SJC), ein hoher CRP-Wert, ACPA- und Rheumafaktor (RF)-Positivität sowie bereits bestehende RA-typische Ge-lenkerosionen – vor allem natürlich in Kombination –

prädiktiv für eine frühe radiologische Progression. Es wird abzuwarten sein, inwieweit diese noch zu bestä-tigenden und weiter auszubauenden Befunde ihren Niederschlag in künftigen Therapiealgorithmen zur frühen RA finden werden, wenngleich bereits heu-te bei Risikopatienten die Möglichkeit besteht, nach unzureichendem MTX-Ansprechen ohne den Schritt einer DMARD-Kombination zusätzlich einen TNF-Blo-cker einzusetzen. m

Quelle: Symposium „Neue diagnostische Kriterien in der Rheumatologie“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 17. April 2012

Abb. 1: Therapiealgoritmus für RA

MTX 15 mg/Wo. + Low-dose-Prednisolon

Alternativen: Leflunomid Sulfasalazin Hydrochloroquin Azathioprin Ciclosporin u.a.

MTX + SSZ + HCQMTX + Ciclosporin

Tocilizumab

Kineret Cyclophosphamid

orales MTX parenteral, Dosiserhöhung auf 20-25 mg/Wo.

TNF-Antagonist + MTX (Adalimumab, Etanercept, Infliximab)

Tocilizumab*2. TNF-

Antagonist Rituximab Abatacept

Leflunomid (+ MTX)

*zugelassen für den Einsatz nach MTX

6 Wochen

6 Wochen

3 Monate

3 Monate


Prof. Dr. med. Gerd Burmester

Prof. Dr. med. Klaus Krüger


anti-tnF-therapie: ein updateMittlerweile liegen zu Biologika und insbesondere den vor 12 Jahren eingeführten TNF-Blockern umfangreiche Langzeiterfahrungen zur Wirksamkeit und Sicherheit vor. Aus offenen Erweiterungen von zuvor randomisierten, kontrollierten Studien ist bekannt, dass die Effektivität von TNF-Blockern zumeist auch langfristig bei guter Sicherheit über mehr als acht Jahre hinweg erhalten bleibt.

Jedoch ist, so Prof. Dr. Gerd Burmester, Berlin, die im „Real world“-Setting deutlich geringere Therapiead-härenz im Vergleich zu randomisierten, kontrollierten Studien zu beachten. Beispielhaft belegen dies Daten des spanischen BIOBADASER-Registers (Ann Rheum Dis 2012; 71: 382-385), in dem sich über verschie-dene Zeitperioden hinweg ein Anstieg des Anteils von Patienten mit vorzeitigem Absetzen einer Anti-TNF-Therapie binnen 12 Monaten auf über 20 % zeigte. Aufschlussreich ist, dass dies seltener aufgrund von Nebenwirkungen erfolgte, sondern vermehrt auf-grund Ineffektivität – nach Burmester ein klarer Beleg dafür, dass bei mehr zur Verfügung stehenden alter-nativen Biologika die Ansprüche an den Therapieer-folg sowohl seitens der Rheumatologen als auch der Patienten gestiegen sind.

schwere infektionen und malignome im Fokus

Wie Prof. Dr. Klaus Krüger, München, versicherte, gehören die TNF-Blocker in Anbetracht der seit 15 Jahren in klinischen Studien und großen Registern erhobenen, umfangreichen Daten zu den bestunter-suchten Substanzklassen in der gesamten Medizin. Als wichtigste potentielle Sicherheitsprobleme sind schwere Infektionen und Malignome zu beachten. Hinsichtlich des Krebsrisikos kann inzwischen weitest-gehend Entwarnung gegeben werden, so zeigte laut Krüger eine große Metaanalyse, dass TNF-Blocker we-der das Risiko für Malignome insgesamt noch jenes für Lymphome erhöhen. Zu beachten gilt es hingegen ein leicht erhöhtes Risiko für Hauttumoren (Ann Rhe-um Dis 2011; 70: 1895-1904).

Interessante Daten zum Infektionsrisiko unter TNF-Blockern lieferte kürzlich eine Auswertung aus dem deutschen RABBIT-Register. Demnach ist dieses Risiko vor allem im ersten Therapiejahr erhöht, nimmt aber im weiteren Verlauf auf ein mit DMARDs vergleichba-res Niveau ab. In besonderem Maße war das Risiko für schwere Infektionen bei vorbelasteten Patienten mit chronischer Nieren- oder Lungenerkrankung so-wie vorherigen Infektionen erhöht – noch schwerer wog allerdings, so betonte Krüger, eine begleitende Glukokortikoid-Therapie, vor allem in hoher Dosie-

rung (Ann Rheum Dis 2011; 70: 1914-1920). Auch bei Aufschlüsselung des Infektionsrisikos unter ver-schiedenen Biologika zeigen sich für die TNF-Blockade im Vergleich zu Rituximab oder Tocilizumab keine gravierende Unterschiede, jedoch scheint unter Aba-tacept einer umfangreichen Metaanalyse zufolge ein insgesamt geringeres Risiko zu bestehen (Cochrane Database Syst Rev 2011; CD008794). Generell mahn-te Krüger an, das Risiko für Infektionen durch eine konsequente Prophylaxe zu minimieren.

Pml in der rheumatologie

Aus einer aktuellen Publikation zur progressiven mul-tifokalen Leukenzephalopathie (PML) geht hervor, dass bislang 34 PML-Fälle bei rheumatischen Autoim-munerkrankungen auftraten, 17 bei SLE, 10 bei RA, 4 bei Vaskulitis und 3 bei einer Dermatomyositis. 15 Pa-tienten hatten Biologika erhalten, davon 14 Rituximab und 6 einen TNF-Blocker (meistens vor Rituximab). Bei der Mehrzahl der mit Biologika behandelten Patienten lagen eine die PML begünstigende Faktoren und eine ebensolche Begleitmedikation vor. Obgleich das Risiko extrem gering ist, sollte unter Rituximab eine erhöhte Aufmerksamkeit bestehen, während bei den TNF-Blo-ckern ein kausaler Zusammenhang als sehr unwahr-scheinlich anzusehen ist (Arthritis Rheum 2012; doi: 10.1002/art.34468). m

Quelle: Symposium „Moderne Therapieverfahren bei rheumatoider Arthritis“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012



ausblick auf neue therapieoptionenDurch die Vielzahl von heute verfügbaren TNF-Inhibitoren sowie Biologika mit alternativen Wirkme-chanismen wie Abatacept, Rituximab und Tocilizumab hat sich das Therapiemanagement bei RA ent-scheidend verbessert. Bei immer mehr Patienten sind eine DAS28-Remission oder ACR90-Ansprechen erreichbar. Laut Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, besteht dennoch ein Bedarf zur Therapie-optimierung mit besseren Behandlungsstrategien und auch neuen Substanzen, wobei vor allem die JAK-Inhibition in Bälde für die Praxis relevant werden dürfte.

Im Fokus der Forschung waren in den letzten Jahren die inzwischen auch in klinischen Studien geprüf-ten Kinasehemmer, also Inhibitoren verschiedener intrazellulärer Kinasen, die im Gegensatz zu den gegenwärtig als Biologika eingesetzten monoklona-len Antikörpern deutlich kleiner sind und daher als „small molecules“ bezeichnet werden. Während die zunächst vielversprechend erscheinenden Therapie- targets der SYK- und MAP-Kinasen nicht überzeugen konnten, haben sich Müller-Ladner zufolge die Janus-Kinasen (JAK) bei RA als derzeit bester Ansatzpunkt herauskristallisiert.

oraler JaK-inhibitor kurz vor Zulassung

Die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit des be-reits in klinischen Phase III-Studien mit anderen Bio-logika vergleichbaren ACR20/50/70-Ansprechraten aufwartenden oralen JAK2/3-Hemmers Tofacitinib (5-10 mg/Tag) wurde inzwischen bei über 1.070 RA-Pati-enten über 12 und 24 Monate hinweg dokumentiert. Auch in puncto DAS28-Remission zeigte sich eine im Verlauf anhaltende Wirksamkeit, überdies wurde ein akzeptables Sicherheitssprofil berichtet. Es traten kei-ne besonderen internistischen Nebenwirkungen auf, zu beachten ist die Rate von 2,6 Infektionen pro 100 Patientenjahren. Mit der Zulassung von Tofacitinib ist gegen Ende dieses oder Anfang nächsten Jahres zu rechnen, äußerte sich Müller-Ladner optimistisch.

Noch einen weiteren Weg vor sich hat der selektive JAK1/2-Inhibitor INCB028050, der in einer Dosisfin-dungsstudie bei 127 RA-Patienten in allen Dosierun-gen (4-10 mg/Tag) effektiv war und ein jeweils gu-tes ACR20/50/70-Ansprechen und DAS28-Reduktion zeigte. Weiter zu beobachten gilt es hinsichtlich von Nebenwirkungen den deutlichen Anstieg von HDL- und LDL-Cholesterin, so Müller-Ladner.

Eine mögliche weitere Option ist mit ALD518 ein neuer s.c. zu applizierender monoklonaler Antikörper gegen IL-6, der ein signifikantes Ansprechen bezüg-lich DAS28, LDAS und den ACR20/50/70-Kriterien

nach 16 Wochen zeigte. Als Nebenwirkungen wur-den leichte Cholesterinerhöhungen und einzelne Neutropenien ohne Zunahme der Infektionsrate do-kumentiert. Bei RA vermutlich nicht weiter verfolgt wird der CD20-Antikörper Ocrelizumab, der zumin-dest in höherer Dosierung ein gutes ACR-Ansprechen aufwies und die Gelenkprogression verringerte. Pro-blematisch ist jedoch das Sicherheitsprofil mit einer sehr hohen Infektionsrate. Diesbezüglich keine rele-vanten Bedenken bestehen für den in Phase IIb ge-testeten monoklonalen Anti-IL-17-Antikörper Secuki-numab, dessen Effektivität bei RA aber eher moderat erscheint. m

Quelle: Symposium „Moderne Therapieverfahren bei rheumatoider Arthritis“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012

Ein weiterer Ansatzpunkt für die RA-Thera-pie sind die regulatorischen T-Zellen (Tregs), ein in Phase II geprüfter aktivierender Treg-Antikörper scheint ersten Daten zufolge bei RA effektiv zu sein. Von Interesse könnten künftig auch Antagomirs zur miRNA-Hem-mung sein, erste Studien zu miRNA-346 und TNF-α sowie miRNA-203 und IL-6 wurden kürzlich vorgestellt. a

usb

lick

Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner


Spondyloarthritiden

Wichtige erkenntnisse aus studienImmer mehr scheint sich bei der Therapie der axialen Spondyloarthritis (axSpA) abzuzeichnen, dass von einer Dissoziation von inflammatorischer und Knochenumbau-Aktivität auszugehen ist, betonte Prof. Dr. Ulf Wagner, Leipzig. Damit stellt sich die Frage, ob die zur Reduktion der Krankheitsaktivi-tät hochwirksamen TNF-Inhibitoren auch die röntgenologische Progression langfristig beeinflussen können, wie es mit alternativen Biologika aussieht und welche Rolle NSAR spielen.

Bei axSpA bewirken TNF-Blocker eine ausgeprägte und langfristige Reduktion der Krankheitsaktivität, für Adalimumab wurde dies kürzlich auch bei sehr frü-hen Patienten mit nicht-röntgenologischer (nr)axSpA demonstriert (Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl 10): 2486A). Zunehmend verdichten sich die Hinweise, dass mit TNF-Inhibitoren vor allem in frühen Krank-heitsphasen, also wenn die Entzündung im Vorder-grund steht, die größten Therapieeffekte zu erzielen sind, während die Erfolgsaussichten in späteren Pha-sen mit bereits ausgeprägter Ankylosierung geringer sind. Bei TNF-refraktären Patienten scheinen, so führ-te Wagner weiter aus, andere Biologika keine geeig-nete Alternative zu sein, erst kürzlich war dies für die IL-6-Inhibition mit Tocilizumab gezeigt worden (Arth-ritis Res Ther 2012; 14: R53).

nsar-effekte auf die radiologische Progression

Nachdem bislang für Anti-TNF-Therapien keine klaren Effekte auf die radiologische Progression in der Wir-belsäule im Sinne einer Syndesmophytenbildung be-legt sind, geht aus einer Analyse der „German Spon-dyloarthritis Inception Cohort“ (GESPIC) hervor, dass NSAR hier eine wichtige Rolle spielen (Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201252). Hierin wurden axSpA-Patienten über einen Zeitraum

von zwei Jahren beobachtet und nach Dosis und Dau-er der NSAR-Einnahme in Patienten mit hoher und niedriger Einnahme aufgeteilt.

Im Ergebnis zeigte sich laut Wagner bei jenen Patien-ten mit einer höheren NSAR-Einnahme eine deutlich geringere röntgenologische Progression an der Wir-belsäule über zwei Jahre im Vergleich zu Patienten mit einer geringeren NSAR-Einnahme. Dies traf aber nur in der Gruppe der Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis (AS), nicht aber bei Patienten mit (nr)ax-SpA zu. Der mittlere mSASSS-Anstieg als Indikator für die Bildung von Syndesmophyten betrug 0,96 in der Patientengruppe mit einer niedrigen NSAR-Einnahme im Vergleich zu nur 0,02 in der Patientengruppe mit einer höheren NSAR-Einnahme (s. Abb.). Noch ekla-tanter waren die Unterschiede bei jenen AS-Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für eine radiologische Progression wie Syndesmophyten und einem hohen CRP-Wert zu Studienbeginn. Damit konnte, so Wag-ner weiter, eine frühere Studie bestätigt werden, derzufolge eine kontinuierliche NSAR-Einnahme of-fensichtlich einen positiven Effekt auf die Knochen-neubildung bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis hat. m

Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Thera-pie rheumatologischer Erkrankungen“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 14. April 2012

Als medikamentöse First-Line-Therapie ha-ben auch in der Ära der TNF-Blocker die NSAR zu gelten. TNF-Blocker scheinen vor al-lem in frühen, von der Inflammation gepräg-ten Krankheitsphasen wirksam zu sein und werden in Studien schon vor der Bildung von Syndesmophyten eingesetzt – vergleichbare Effekte konnten für andere Biologika nicht gezeigt werden. Das Fortschreiten der An-kylosierung wird hingegen am besten durch eine konsequente Therapie mit NSAR verhin-dert, so das Fazit von Wagner. K

ompa

kt

Abb.: Deutsche GESPIC-Kohorte: Radiologische Progression nach zwei Jahren in Abhängigkeit von NSAR -Einnahme

0,51

0,96

0,74

0,02

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0mSA

SSS-

Verä

nder

ung

nach

2 J

ahre

n

Niedrige NSAR- Hohe NSAR- Niedrige NSAR- Hohe NSAR- Einnahme (n=57) Einnahme (n=19) Einnahme (n=64) Einnahme (n=24)

Nicht-röntgenologische axSpA

p=0,63

Ankylosierende Spondylitis


Systemischer Lupus erythematodes

aktuelles update zu therapieoptionenEin Update zur Therapie des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) lieferte Prof. Dr. Thomas Dör-ner, Berlin. Nach wie vor besteht bei SLE ein dringender Bedarf an verbesserten Behandlungsoptio-nen und Therapiestrategien.

Die derzeit vorgeschlagenen Therapiealgorithmen sys-temischer Manifestationen orientieren sich insbeson-dere am Befall von Organen, eine aktuelle Bewertung auch im Hinblick auf die „off-label“-Problematik wur-de erst kürzlich publiziert (Lupus 2012; 21: 386-401).

Kritisch ist hierbei insbesondere die Lupus nephritis (LN). Bei proliferativer LN umfasst die Standardthe-rapie Glukokortikoide und Puls-Cyclophosphamid (CYC), gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Azathioprin (AZA). Bei Kontraindikationen oder In-toleranz gegenüber CYC und/oder AZA, konnte für Mycophenolat-Mofetil (MMF) in der Induktions- und Erhaltungstherapie eine vergleichbare Wirksamkeit belegt werden. Patienten ohne Ansprechen auf diese Therapie können Dörner zufolge von Rituximab, ei-ner kurzzeitigen Anti-TNF-Therapie, Tacrolimus oder einer Immunadsorption profitieren. Bei Patienten mit membranöser LN können auch AZA und Cyclosporin A (CsA) eingesetzt werden.

Beim nicht-renalen SLE erweitert inzwischen der BLyS-spezifische Antikörper Belimumab die Therapiemög-lichkeiten, wobei laut Dörner deutlichere Effekte bei Patienten mit Anti-dsDNA-Positivität bzw. niedrigen C3/C4-Spiegeln, also höherer Krankheitsaktivität, er-zielt wurden. Für Belimumab wurde neben einer Sen-kung der Krankheitsaktivität und Schubrate auch ein reduzierter Steroidbedarf nachgewiesen, so Dörner.

Andere derzeit in klinischen Studien geprüfte Thera-pien zielen z. B. auf die Inhibition von IFN-α und IL-6. Laut Dörner ergaben kontrollierte Studien mit MMF, Abatacept und Tocilizumab signifikante Effekte auf die Arthritis bei SLE.

Insgesamt basiert die Behandlung therapierefraktärer Patienten mit nicht-renalem SLE bislang auf geringe-rer Evidenz als bei LN – daraus ergibt sich weiterer Handlungsbedarf, die Therapie bei SLE und anderen Kollagenosen noch weiter zu verbessern. m

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

neue erkenntnisse zu rituximabAuch die bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) eingesetzten Therapien sind bei mitunter unzu-reichender Wirksamkeit vielfach „off-label“ und zudem vor allem bei hochaktiven Verlaufsformen mit vielfach erheblichen Langzeitschädigungen durch Glukokortikoide und Cyclophosphamid (CYC) assoziiert, erläuterte Prof. Dr. Christof Specker, Essen.

Eine Alternative bei AAV wie Granulamatose mit Po-lyangiitis/Wegener (GPA) und mikroskopischer Polyan-giitis (MPA) bietet das in den USA hierfür nach den Ergebnissen der RITUXVAS- und RAVE-Studien zuge-lassene Rituximab (RTX). In der RAVE-Studie war RTX nicht weniger wirksam in der Remissionsinduktion als Cyclophosphamid (CYC) und besser wirksam bei Re-zidiven.

Neuen Langzeitdaten zufolge befanden sich nach 12 und 18 Monaten unter RTX, und zwar wie Specker betonte ohne Glukokortikoide oder weitere Immun-suppressiva, 42 und 36 % der Patienten weiterhin in Remission gegenüber 38 und 31 % in der CYC-

Gruppe, die aber zusätzlich noch Azathioprin erhielt. Die Schubraten unterschieden sich über 18 Monate nicht zwischen den Behandlungsgruppen. Die durch-schnittliche kumulierte Glukokortikoid-Dosis war im RTX-Arm nach 12 Monaten signifikant niedriger, aber nicht mehr nach 18 Monaten. Leider gab es jedoch keine Unterschiede bei den unerwünschten Ereignis-sen bis zum Ende des Beobachtungszeitraums nach 18 Monaten, wobei sich viele CYC-Komplikationen freilich erst nach mehreren Jahren einstellen. m

Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Thera-pie rheumatologischer Erkrankungen“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 14. April 2012

40


Belimumab: zielgerichtete therapie bei höherer KrankheitsaktivitätDiagnostik und Behandlung des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) sind aufgrund der vielfäl-tigen Manifestationsformen und Organbeteiligungen eine echte Herausforderung. Da einheitliche Remissionskriterien fehlen, sind die Therapieziele nur unzureichend definiert. Zudem bieten für den SLE zugelassene Präparate nur begrenzte Möglichkeiten hinsichtlich der Kontrolle der Krankheits- aktivität. Mit BLISS hat das bislang größte klinische Studienprogamm zur SLE-Therapie den Nachweis erbracht, dass die zusätzliche Gabe von Belimumab bei Patienten mit aktivem SLE, die – trotz indivi-duell optimierter Standardtherapie – eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen, diese senkt, Schübe reduziert und den Glukokortikoid-Bedarf verringert. Im Folgenden wird die Bedeutung der Studien-lage für Belimumab aufgezeigt.

Aufgrund der vielfältigen, individuellen Erscheinungs-formen des zu 90 % bei Frauen auftretenden SLE ge-staltet sich bereits die Diagnostik oftmals nicht ein-fach. Dies spiegelt sich laut Dr. Rieke Alten, Berlin, in den ACR-Klassifikationskriterien wider, die insgesamt elf Punkte umfassen (1). Hierzu gehören das typische Schmetterlingserythem, diskoide Hautveränderungen, Photosensibilität, orale Ulzerationen, nicht-erosive Ar-thritis, Serositis, eine renale Beteiligung, ZNS-Befall, hämatologische Symptome, immunologische Befunde wie z. B. ein positiver LE-Zelltest oder erhöhte Anti-dsDNA-Antikörpertiter, und der Nachweis antinukleä-rer Antikörper (ANA).

Fallstricke bei Diagnostik und Beurteilung der Krankheitsaktivität

Ist schließlich die Diagnose gesichert, gilt es die Krank-heitsaktivität zu bestimmen, wofür bislang aber weder seitens des ACR noch der EULAR ein einheitlich akzep-

tierter Aktivitätsscore – wie z. B. der DAS28 bei RA – verabschiedet wurde. Wie Alten weiter ausführte, werden derzeit zur Erfassung der Krankheitsaktivität und von Schüben in erster Linie der British Isles Lupus Assessment Group (BILAG)-Index und der SLE Disease Activity Index (SELENA-SLEDAI) eingesetzt (2,3). Bei letzterem werden die letzten zehn Tage erfasst und die Krankheitsaktivität in leicht bis mäßig (≥3, ≤12 Punkte) oder schwer (≥12 Punkte) eingeteilt. Noch aufwändiger ist der BILAG, mit dem die Krankheits-aktivität und Schübe in den letzten vier Wochen klas-sifiziert (0-4) und Organbeteiligungen (A, B) erfasst werden. Ein neuer B-Score entspricht einem leichten Schub, ein neuer A-Score einem schweren Schub mit erheblicher Krankheitsaktivität, erläuterte Alten.

Nicht nur erfordern diese Aktivitätsscores in der ärzt-lichen Praxis einige Erfahrung, sie bilden in klinischen Studien auch nur unzureichend das Therapieanspre-chen ab, woran nicht wenige bei SLE geprüfte Substan-zen gescheitert sind. Für das BLISS-Studienprogramm zu Belimumab (Benlysta®) wurde daher der SLE-Res-ponder-Index (SRI) als neuartiger, klinisch relevanter Endpunkt für die Messung der Krankheitsaktivität entwickelt. Der SRI kombiniert laut Alten den SELENA-SLEDAI-Score zur Erfassung der verbesserten Krank-heitsaktivität, die BILAG-1A/2B-Scores zum Ausschluss einer Verschlechterung in Organsystemen oder neuer betroffener Organe, und die Gesamtbeurteilung durch den Arzt im Physician's Global Assessment (PGA), um sicherzugehen, dass die Verbesserungen der Krank-heitsaktivität nicht auf Kosten des Gesamtzustands des Patienten erzielt werden (Abb. 1) (4).

großer Bedarf an neuen, zugelassenen therapieoptionen

Dass der Bedarf an neuen und vor allem auch zuge-lassenen Therapieoptionen bei SLE beträchtlich ist, be-

Abb. 1: Der für das BLISS-Studienprogramm zu Belimumab neu entwickelte SLE Responder Index (SRI) erfordert eine Reduktion der Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI), keine neuen Schübe (BILAG) und keine Verschlechterung im PGA (4).

Kein

e Verschlechterung in allen Organen Stabilisierung des

A

llgem

einz

usta

ndes

des Pat

ient

en

Elim

ini

erung von mindestens einem Befund oder Sym

ptom

SELENA-SLEDAI

≥4 Punkte Reduktion im

SELENA-SLEDAI-Score

SRIKlinisch

bedeutsameVerbesserung

keine neuen Schübe keine Verschlec

hter

ung

gemäß BILAG 1A/2B des PGA (<0,3 P

unkt

e Zu

nahm

e)

BILAG P

GA

+ +

Dgim-Kongress 2012 – Wiesbaden

41

tonte Dr. Stefan Kleinert, Würzburg. Denn trotz der in den letzten Jahrzehnten rückläufigen Mortalität liegt diese immer noch etwa 2,5-fach höher als in der All-gemeinbevölkerung (5). Die häufigste Todesursache sind kardiovaskuläre Komplikationen, seltener, aber besonders hoch ist das durch Infektionen bedingte Risiko. Wichtige Prädiktoren der Mortalität sind nach Kleinert zudem eine höhere Krankheitsaktivität und vor allem mit SLE assoziierte schwere Organschädi-gungen, insbesondere der Niere (6).

Das wichtigste Behandlungsziel besteht nach den Worten Kleinerts darin, die Häufigkeit und Schwere von Krankheitsschüben zu reduzieren und damit das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, was mit den heute verfügbaren Therapien vor allem bei höherer Krankheitsaktivität oftmals nur unzureichend gelingt. Die medikamentöse Therapie ist stufenförmig aufgebaut und richtet sich nach Krankheitsschwe-re, Organbeteiligung und individueller Wirksamkeit. Zur Basistherapie gehören NSAR, Hydroxychloroquin (HCQ) und orale Kortikosteroide, bei Patienten mit schwerem SLE und Organbeteiligung kommen Immun-suppressiva wie Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil (MMF), Cyclophosphamid, Ciclosporin und Metho- trexat (MTX) hinzu – in vielen Fällen als „off-label“-Therapie (7). Laut Kleinert ist HCQ inzwischen fast immer Bestandteil der Therapie, die Dosis und Dauer der Steroidgabe hängt von der Aktivität und Schwe-re der Erkrankung ab (Abb. 2). Fast alle eingesetzten Substanzen haben ein erhebliches Nebenwirkungs-potenzial, nicht zuletzt gilt es, die Glukokortikoid-Dosis aufgrund des gerade bei höheren Dosierungen >10 mg/Tag exzessiv gesteigerten Infektionsrisikos möglichst gering zu halten, betonte Kleinert.

Belimumab: Zielgerichtete therapie eröffnet neue

möglichkeiten

Eine deutliche Verbesserung der bisher unbefriedi-genden Versorgungssituation verspricht das im Juli 2011 zugelassene Belimumab, sagte Prof. Dr. Andreas Schwarting, Mainz. Rationale für dessen Entwicklung war, dass SLE-Patienten erhöhte Spiegel des, die Bil-dung und das Überleben von B-Zellen regulierenden, B-Lymphozyten-Stimulators (BLyS) aufweisen, der wiederum mit einer erhöhten Krankheitsaktivität bei SLE assoziiert ist (8). Laut Schwarting handelt es sich bei Belimumab um einen humanen, monoklonalen Antikörper, der spezifisch lösliches BLyS bindet, des-sen Aktivität hemmt und so zur Reduktion der Krank-heitsaktivität beitragen kann. Infolge der Ergebnisse des bisher größten klinischen SLE-Studienprogramms BLISS wurde Belimumab bei erwachsenen Patienten mit aktivem, Autoantikörper-positivem SLE zugelas-

sen, die trotz Standardtherapie eine hohe Krankheits-aktivität z. B. in Form positiver Anti-dsDNA-Antikörper und niedriger Komplementspiegel aufweisen (9).

In den randomisierten, doppelblinden, placebokon- trollierten Phase III-BLISS-Studien wurde, so erläuterte Schwarting, über 52 bzw. 76 Wochen bei weltweit 1.684 Patienten mit aktivem SLE Belimumab in Do-sierungen von 1 und 10 mg/kg zusätzlich zu einer Standardtherapie (SoC) mit Placebo plus SoC vergli-chen. Zu den Einschlusskriterien für BLISS-52 und -76 gehörten ein SELENA-SLEDAI ≥6 Punkte und Sero-positivität (ANA ≥1:80 und/oder Anti-dsDNA ≥30 IU/ml), zudem mussten die Patienten für mindestens 30 Tage auf einer stabilen Standardtherapie sein. Wich-tigste Ausschlusskriterien waren eine schwere aktive Lupus-Nephritis und eine aktive ZNS-Beteiligung. Pri-märer Wirksamkeitsendpunkt war jeweils der SLE-Re-sponder-Index (SRI) nach 52 Wochen. Um als SRI-Re-sponder eingestuft zu werden, mussten alle drei der folgenden Kriterien erfüllt sein: Reduktion im SELENA-SLEDAI ≥4 Punkte, keine neuen BILAG A-Schübe und maximal ein BILAG B-Schub sowie keine Verschlechte-rung im PGA (<0,3 Punkte) (10, 11).

signifikanter nutzen von Belimumab plus standardtherapie

Für den primären Endpunkt der BLISS-52-Studie zeig-te sich „on top“ einer Standardtherapie eine signi-fikant höhere SRI-Ansprechrate von 57,6 % für 10 mg/kg Belimumab gegenüber 43,6 % unter Placebo (p=0,0006) (10). In der BLISS-76-Studie wurde in Wo-che 52 zusätzlich zu einer Standardtherapie ebenfalls eine statistisch signifikante Verbesserung des SRI-An-sprechens mit 43,2 % unter 10 mg/kg Belimumab im Vergleich zu 33,8 % unter Placebo (p=0,021) ermittelt

Abb. 2: Beispiel eines SLE-Therapiealgorithmus; Medikation abhän-gig von der Krankheitsaktivität und Organmanifestationen (*für die-se Indikation zugelassene Medikamente).

NSA

R

Hyd

roxy

-ch

loro

qu

in*

Met

hotr

exat

,A

zath

iop

rin

*,C

iclo

spor

in

Bel

imu

mab

*

Myc

ophe

nola

t-m

ofet

il

Cyc

lop

ho

sph

amid

* i.v

.

Glukokortikoide: Dosis und Dauer in Abhängigkeit von Aktivität und Schwere der Erkrankung

+– Krankheitsaktivität

Stud

ien:

HD

-Cyc

loph

osph

amid

mit

auto

gene

r St

amm

-ze

lltra

nspl

anta

tion

Hydroxychloroquin*

→


42

(11). Für die daraufhin zugelassene Belimumab-Dosis von 10 mg/kg wurde somit in den Studien BLISS-52 und -76 eine signifikante additive relative Risikoreduk-tion um 14 bzw. 9 % dokumentiert (9-11).

Als häufigste unerwünschte Ereignisse wurden Kopf- und Gelenkschmerzen, Infektionen der oberen Atem-wege, Harnwegsinfektionen und grippeähnliche Symp- tome dokumentiert. Die Rate schwerer Infektionen sowie die Gesamtrate unerwünschter Ereignisse war mit Placebo vergleichbar. Sowohl in BLISS-52 als auch -76 erwies sich die an den Tagen 0, 14, 28 und dann alle vier Wochen verabreichte Infusion als insgesamt

gut verträglich, jedoch sollten die Patienten aufgrund möglicher später Hypersensitivitätsreaktionen nach den beiden ersten Infusionen mehrere Stunden nach-beobachtet werden, so Schwarting.

Von besonderer Bedeutung ist nach Schwarting, dass Belimumab, bei gutem Sicherheitsprofil, seine Wirksamkeit zusätzlich zu einer individuell optimier-ten Standardtherapie unter Beweis stellte. Zudem steht mit Belimumab seit langer Zeit endlich wieder eine für SLE zugelassene Therapie zur Verfügung, die die in dieser Indikation oft bestehende „off-label“-Problematik entschärfen kann. Betrachtet man eine gepoolte Subgruppenanalyse beider BLISS-Studien, ergeben sich daraus klare Prädiktoren für eine hohe Krankheitsaktivität und damit auch ein besonders gu-tes Ansprechen auf Belimumab (12). Hiervon profitie-ren laut Schwarting vor allem Patienten mit zu Studi-enbeginn höherer Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI ≥10 Punkte) sowie damit oft assoziierten niedrigen Komplement(C3/C4)-Spiegeln, positivem Anti-dsDNA- Antikörper sowie Steroidbedarf.

größter therapieeffekt bei höherer

Krankheitsaktivität

War das SRI-Ansprechen nach 52 Wochen in BLISS-52 und -76 gepoolt unter 10 mg/kg Belimumab gegen-über Placebo bereits signifikant höher (50,6 vs. 38,8 %, p<0,0001), zeigten sich noch weitaus größere Unter-schiede bei Patienten mit einem SELENA-SLEDAI ≥10 mit 63,2 vs. 44,3 % und niedrigem C3/C4-Spiegel plus positivem Anti-dsDNA mit 51,5 vs. 31,7 % (je p<0,0001). Kam bei letzterer Subgruppe noch ein Steroidbedarf hinzu, wurde sogar eine Differenz von 53,5 vs. 32,4 % zugunsten von Belimumab plus Stan-dardtherapie berechnet (p<0,0001) (Abb. 3).

Betrachtet man isoliert die Subgruppe mit niedrigen C3/C4-Spiegeln plus Anti-dsDNA-Positivität zeigte sich, dass unter Belimumab bei signifikant mehr dieser Patienten der Steroidbedarf auf <7,5 mg/Tag gesenkt werden konnte (p=0,035). Für 10 mg/kg Belimumab versus Placebo wurde zudem eine signifikante rela-tive Risikoreduktion für das Auftreten schwerer SLE-Schübe um 39 % (p=0,004) verzeichnet und auch die belastende Fatigue-Symptomatik wurde im FACIT-Fatigue-Score signifikant reduziert (p<0,01) (12). In diesem Zusammenhang wies Schwarting darauf hin, dass die Subgruppen mit besonders gutem Anspre-chen weit mehr als 50 % aller BLISS-Studienteilneh-mer bei zahlreichen Überlappungen ausmachten und somit die Effektivität von Belimumab in einer ebenso relevanten wie typischen SLE-Patientenpopulation ge-zeigt wurde (Abb. 4).

Abb. 3: Gepoolte Analyse der BLISS-52- und -76-Studie: Nach 52 Wochen deutlich höheres SRI-Ansprechen unter Belimumab in Sub-gruppen mit initial erhöhter Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI ≥10) sowie niedrigem Komplementspiegel in Kombination mit posi-tiver Anti-dsDNA oder Steroidbedarf im Vergleich zur Gesamtkohor-te beider Studien (12).

Abb. 4: Die in BLISS-52 und -76 überproportional von Belimumab profitierenden, sich überlappenden Subgruppen mit hoher Krank-heitsaktivität und erhöhtem Risiko für einen progredienten Verlauf und Organmanifestationen machen einen Großteil der Studienpo-pulation aus (12).

Positiv für Anti-dsDNA-Antikörpern=1.16869 % der Studienpopulation

Niedriges Komplementn=1.04662 % der Studienpopulation

Glukokortikoiden=1.45386 % der Studienpopulation

Niedriges Komplement und Anti-dsDNA+ (n=876/1.684; 52 %)Niedriges Komplement und Glukokortikoide (n=943/1.684; 56 %)

NiedrigesKomplement

Steroid-bedarf

Anti-dsDNA+

38,844,3

32,431,7

50,6

63,2

53,551,560

40

20

0Patie

nten

mit

SRI-A

nspr

eche

n (%

)

höhere niedriges C3/C4 niedriges C3/C4 gepoolt Krankheitsaktivität + Anti-ds-DNA + Steroidbedarf alle Patienten (SELENA-SLEDAI ≥10)

Placebo+SoC (n=326) Belimumab 10mg+SoC (n=344)

*p<0,0001

11,8 %*18,9 %* 21,1 %*19,8 %*


43

therapienutzen durch Belimumab im Praxisalltag

In welchem Maße Patienten dieser Subgruppen von der zusätzlichen Gabe von Belimumab profitieren können, verdeutlichte Schwarting anhand einiger Fallbeispiele. Er schilderte den Fall einer 46-jährigen Anti-dsDNA-positiven SLE-Patientin mit wechselnden Arthralgien und Arthritiden, u. a. Jaccoud-Arthritis, Hautmanifes-tationen und Fatigue-Symptomatik, deren Vortherapie sich aufgrund verschiedener Komplikationen schwierig gestaltete mit der Folge erheblicher beruflicher Ausfall-zeiten bis hin zur drohenden frühzeitigen Berentung. Unter Azathioprin kam es zu einer hämatologischen Toxizität, MTX wurde von der Patientin nicht vertragen, die „off-label“-Gabe von MMF führte zu gastrointesti-nalen Nebenwirkungen und die langjährige Glukokorti-koid-Therapie resultierte schließlich in der Entwicklung einer sekundären Osteoporose mit Wirbelkörperfraktur – ein guter Grund, eine steroidsparende und zudem für die SLE-Therapie zugelassene Substanz wie Belimumab einzusetzen. Nach Einschluss in die BLISS-76-Studie kam es unter 10 mg/kg Belimumab nach drei Mona-ten zu einer deutlichen Besserung der Arthralgien, Hautveränderungen und der Fatigue. Nach inzwischen dreijähriger Belimumab-Therapie ohne relevante Ne-benwirkungen befindet sich die Patientin laut Schwar-ting bei guter Lebensqualität in anhaltender Remission mit deutlichem Abfall des Anti-dsDNA-Antikörpertiters – und dies mit HCQ als einziger spezifischer Komedika-tion, denn die Glukokortikoide konnten komplett ab- gesetzt werden. Die zuvor schwer eingeschränkte Pati-entin ist wieder vollzeitbeschäftigt und aktiv – so kann sie auch wieder ihrem Hobby, dem Tanzen, nachgehen.

Als zweites Fallbeispiel stellte Schwarting eine 30-jäh-rige Patientin mit aktivem SLE (SLEDAI-Score 16) und gestörter Nierenfunktion (Proteinurie 4 g/Tag), Pleu-ritis, Arthritis sowie Hautmanifestationen vor. Die Patientin wies einen hohen Anti-dsDNA-Antikörper-titer sowie niedriges C3/C4 auf. Nachdem unter der Vorbehandlung mit 10 mg/Tag Prednisolon, 2 g/Tag MMF und 400 mg/Tag HCQ klinisch keine Besserung verzeichnet wurde, erhielt sie im Rahmen der BLISS-76-Studie 10 mg/kg Belimumab, unter dem es zu einer ausgeprägten Verbesserung der Symptomatik einschließlich der Nierenfunktion (Absenkung der Pro-teinurie auf <1 g/Tag) kam, die eine Dosisreduktion aller Begleitmedikamente um die Hälfte ermöglichte. Eine unter Belimumab verbesserte Nierenfunktion und ein geringeres Risiko renaler Rezidiv-Ereignisse hatte bereits eine gepoolte BLISS-Analyse für die 10 mg/kg Belimumab-Dosis belegt (13). Für Schwarting ist die-ser Fall vor allem ein guter Beleg dafür, sich bei der SLE-Therapie nicht mit zu wenig zufrieden zu geben und im Sinne der Patienten alle Register zu ziehen. m

Quelle: Satellitensymposium „Der SLE: eine diagnos-tisch-therapeutische Herausforderung mit neuen Per-spektiven“, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Human Genome Sciences GmbH, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 15. April 2012

Literatur:1 Hochberg MC, Arthritis Rheum 1997; 40: 17252 Hay EM et al., Quart J Med 1993; 86: 447-4583 Petri M et al., Lupus 1999; 8: 685-6914 Furie RA et al., Arthritis Rheum 2009; 61: 1143-11515 Bernatsky S et al., Arthritis Rheum 2006; 54: 2550- 25576 Lopez R et al., Rheumatology 2012; 51: 491-4987 Aringer M et al., Lupus 2012; 21: 386-4018 Cancro MP et al., J Clin Invest 2009; 119: 1066-1073 9 Benlysta© Fachinformation, März 201210 Navarra SV et al., Lancet 2011; 377: 721-73111 Furie R et al., Arthritis Rheum 2011; 63: 3918-393012 van Vollenhoven R et al., Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheumdis-2011-20093713 Dooley MA et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl.): Abstr. 2472

Prof. Dr. med. Andreas Schwarting

Die bislang bei SLE oft suboptimale The-rapie, mit der vielfach keine ausreichende Stabilisierung der Erkrankung, Schubre-duktion, Steroideinsparung und Verbesse-rung der Lebensqualität zu erreichen ist, kann durch die zusätzliche Gabe von Beli-mumab erheblich verbessert werden. Wie in den BLISS-Studien gezeigt, erhöht der BLyS-spezifische Antikörper bei guter Ver-träglichkeit vor allem bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, Antikörper-Po-sitivität, erhöhtem Komplementverbrauch und/oder Steroidbedarf das Therapiean-sprechen und reduziert sowohl die Krank-heitsaktivität als auch die Schubrate. K

ompa

kt


44


hausärzte und rheumatologen: Kooperation in der Praxis Schmerzen und Unbeweglichkeit der Gelenke sowie Fatigue: Mit diesen Symptomen wenden sich viele Patienten erstmalig an ihren Hausarzt. Dieser kann anhand einer einfachen Tastuntersuchung und ersten Laborergebnissen schnell feststellen, ob ein Verdacht auf rheumatoide Arthritis (RA) vor-liegt. Dann sollte der Patient zeitnah bei einem Rheumatologen vorstellig werden.

Dies ist umso wichtiger, da eine rasche Diagnose und früher Therapiebeginn die Inflammation und letztlich die Gelenkzerstörung aufhalten können – eine enge Kooperation zwischen Hausarzt und Rheumatologe ist hierfür unabdingbar. Dass diese Zusammenarbeit auch in der Praxis umgesetzt wird, berichtete Dr. Oli-ver Ranze, Allgemeinmediziner und Hausarzt aus Ful-da, der derzeit zwölf RA-Patienten betreut: „Die meis-ten bekommen eine Basistherapie mit MTX und dazu niedrig dosiertes Kortison. Wenn durch den Rheuma-tologen eine Diagnose gestellt und eine Therapie be-gonnen wurde, sollte der Hausarzt diese fortführen, überwachen und den Verlauf der Erkrankung kontrol-lieren.“ Gerade in einer ländlichen Region wie dem Raum Fulda mit einem eklatanten Mangel an inter-nistischen Rheumatologen kommt dem Hausarzt eine wichtige Rolle zu.

„Eine stationäre Behandlung bei RA ist immer dann angezeigt, wenn eine relevante Beteiligung innerer Organe vorliegt, eine Komplikation der Therapie im Sinne einer bedrohlichen Infektion oder Unverträg-lichkeit aufgetreten ist, die entzündlichen Schmerzen ambulant nicht beherrschbar oder ambulante Behand-lungsmöglichkeiten auf Grund einer fortgeschrittenen Behinderung nicht mehr wahrnehmbar sind“, ergänz-te der Fuldaer Rheumatologe Prof. Dr. Peter Kern.

Doch auch das Erkennen von Komplikationen, ein er-forderlicher Therapiewechsel und eine rasche Klinik-einweisung in Notfällen sind in der Regel nur möglich, wenn der Patient von einem funktionierenden Netz-werk betreut wird. Die Frankfurter Rheumatologin Dr. Brigitte Krummel-Lorenz berichtete aus dem Groß-raum Frankfurt, dass die Zusammenarbeit in festen Strukturen im Großen und Ganzen sehr gut klappt. Wenn es mal nicht so gut läuft, ist natürlich der Rheu-matologe im Zusammenspiel mit rheumatologischen Fachassistentinnen wieder in der Verantwortung, z. B. für Kontrolluntersuchungen oder die Beurteilung von Laborwerten.

In jedem Fall, egal ob in ländlichen Regionen oder Städten mit besseren rheumatologischen Versor-

gungsstrukturen, ist eine gute Qualifikation der Haus-ärzte im Fachgebiet Rheumatologie unbedingt notwendig. Denn je besser ein Hausarzt die ersten An-zeichen einer RA erkennt, umso gezielter kann er ein-greifen – insbesondere wenn der Patient längere Zeit auf einen Termin beim Rheumatologen warten muss. Umgekehrt gibt es durch die richtige Einschätzung seitens des Hausarztes weniger Fehlüberweisungen zum rheumatologischen Facharzt.

Der Rheumatologe Prof. Dr. Klaus Krüger, München, nahm an dieser Stelle auch die Kollegen aus den Fachgesellschaften in die Pflicht: „Um das Wissen der verschiedenen Fachgruppen optimal vernetzen zu können, sollten auch die einzelnen Gesellschaften wie die DGRh die Thematik fokussieren und zum Beispiel rheumatologische Fortbildungen für Hausärzte anbie-ten. In der DGRh wurde eine solche Entwicklung in Gang gesetzt.“ Davon dürften letztlich vor allem die Patienten profitieren, so Krüger abschließend. m

Quelle: Rheumatalk der Mundipharma Vertriebsge-sellschaft mbH & Co. KG, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012

Niedrig dosierte Glukokortikoide sind ein wichtiger Baustein der RA-Behandlung. Durch eine solche Langzeittherapie kann die Krankheitsaktivität bei RA gesenkt und die Lebensqualität erhöht werden. Besonders effektiv ist Lodotra® (Prednison MR), da es exakt zum Zeitpunkt der ansteigenden Ent-zündungsaktivität in der Nacht seine antiin-flammatorische Wirksamkeit entfaltet: Das Medikament wird abends um 22 Uhr ein-genommen und wirkt aufgrund seiner pro-grammierten Freisetzung um 2 Uhr nachts. So können RA-Patienten, wie in den CAPRA-Studien gezeigt, mit deutlich reduzierten Be-schwerden in den Tag starten und alltägliche Aktivitäten besser meistern. K

ompa

kt


45

Osteologie für Rheumatologen (Teil 2)

Bildgebende Verfahren in der osteoporosediagnostikIn diesem Beitrag wird ein Überblick über die derzeit gebräuchlichen bildgebenden Verfahren in der Osteoporosediagnostik sowie über neuere Entwicklungen, die im Moment noch primär in For-schungsstudien eingesetzt werden, gegeben. Es ist im Rahmen dieses Beitrages leider nicht möglich, diesen Überblick auf die ganze Breite der bildgebenden Diagnostik in anderen Bereichen der Osteo-logie, wie z. B. der rheumatoiden Arthritis oder der Arthrose auszudehnen. In der Osteoporosedia-gnostik werden bildgebende Verfahren insbesondere zur Diagnose von Frakturen, zur Bestimmung des Frakturrisikos und zur Verlaufskontrolle unter Therapie eingesetzt.

standardverfahren

Der Einsatz und die Wertigkeit bildgebender Verfahren orientieren sich an den Anforderungen des jeweiligen Einsatzgebietes. Im Bereich der Patientenversorgung, insbesondere im Kontext der klinischen Routine hat, wie nachfolgend ausführlicher diskutiert, der DVO eine Evi-denz-basierte S3-Leitlinie erarbeitet (1), die den Einsatz bildgebender Verfahren und hier insbesondere der dual x-ray absorptiometry (DXA) im Rahmen der Basisdia- gnostik vorsieht. Zunächst sei aber eine Einführung in die technisch bedingten Vor- und Nachteile der unterschied-lichen Techniken gegeben. Mit dem Standardverfahren der DXA kann die Flächendichte des Knochenmineral-gehaltes (BMDa) der LWS, des proximalen Femurs und des distalen Unterarms quantifiziert werden (Abb. 1). Daneben erlauben viele DXA-Geräte die Akquisition von Ganzkörperscans, in denen zusätzlich zu BMDa Fett und Muskelmasse bestimmt werden können.

Der prinzipielle Nachteil des DXA-Verfahrens liegt da-rin, dass nur eine projizierte Flächendichte bestimmt werden kann. Trabekulärer und kortikaler Knochen können daher nicht separiert werden. Im Bereich der LWS kann in der PA-Projektion der Wirbelkörper nicht getrennt vom Dornfortsatz analysiert werden. Weiter-hin werden mit DXA insbesondere in älteren Patienten

in der Wirbelsäule oft fälschlich erhöhte Dichtewerte gemessen, da degenerative Veränderungen und aor-tische Kalzifikationen in der Projektion nicht identifi-ziert werden können (Abb. 2) (2-4).

Hier ist das volumetrische Verfahren der quantitativen Computertomografie (QCT) von Vorteil, mit dem im Gegensatz zur DXA eine physikalische Knochenmine-raldichte (BMD) in mg/cm3 bestimmt wird. Die QCT-Scans der LWS und des Femurs werden auf klinischen Ganzkörper-CT-Geräten erstellt. Bei der Datenakqui-sition liegt der Patient auf einem Kalibrierphantom, mit dem die gemessenen CT-Werte in Knochenmine-raldichtewerte umgerechnet werden. Zur Analyse der Scans steht auf einigen CT-Scannern Spezialsoftware zur Verfügung, alternativ werden die generierten Bil-der im DICOM-Format häufig zu externen Worksta-tions exportiert, auf denen eine entsprechende Analy-sesoftware installiert ist. Daneben gibt es spezielle Geräte sowohl für periphe-re QCT (pQCT) am distalen Unterarm und distaler Tibia als auch für periphere DXA am distalen Unterarm und am Kalkaneus (Tab. 1). Periphere DXA-Scanner sind fast völlig vom Markt verschwunden, eine Anzahl älterer Geräte dürfte aber

Abb. 1: Messorte und Auswerteregionen des DXA-Verfahrens.

Abb. 2: LWK 2; DXA (oben), QCT (unten). Die senkrechten Linien zeigen, dass ein Teil der Querfort-sätze in die DXA-Auswer-tung eingeschlossen wird.

→

46

auch in den deutschsprachigen Ländern noch in der klinischen Routine benutzt werden. Weiterhin werden i. a. auch Ultraschallverfahren zur Bestimmung der Schallgeschwindigkeit (SOS, speed of sound) und der Breitband-Ultraschall-Absorption (BUA) in trabekulä-rem und kortikalem Knochen unter Osteodensitome-trie subsummiert.

Neben der Kochenmineraldichte spielt in der Osteo-porose die Diagnose von Wirbelkörperfrakturen eine wichtige Rolle. Das wichtigste Verfahren ist die Rönt-genaufnahme der BWS und LWS in lateraler und in PA-Projektion. Neben der Entscheidung, ob eine Frak-tur vorliegt, kann der Experte feststellen, ob es sich wirklich um eine osteoporotische Fraktur handelt.

Als mögliche Alternative zur Röntgenaufnahme kann gemäß DVO-Leitlinie die sogenannte VFA (vertebral fracture analysis) benutzt werden. Hierbei handelt es sich um ein spezielles Scan- und Auswerteverfahren, dass für die meisten modernen DXA-Geräte zur Ver-fügung steht, aber nicht mit dem Standard-LWS-Scan verwechselt werden darf. Im Vergleich mit einer Rönt-genaufnahme der Wirbelsäule ist die Auflösung der VFA wesentlich geringer (Abb. 3) und erlaubt daher keine Differentialdiagnose. Außerdem ist die Sensitivi-tät der Frakturerkennung insbesondere im Bereich von BWK 4-8 geringer. Als Vorteile der VFA sind die ge-ringere Strahlenbelastung und die Abwesenheit geo-metrischer Abbildungsfehler zu nennen. Außerdem können die VFA- und die BMDa-Messung auf dem gleichen Gerät vorgenommen werden, auch wenn dazu zwei verschiedene Scans benötigt werden.

osteodensitometrie im rahmen der DVo-leitlinien

Wie schon zuvor angedeutet, kommen bildgebende Verfahren und hier speziell die DXA im Rahmen der DVO-Leitlinien innerhalb der Basisdiagnostik zum Ein-satz (Abb. 4), also erst dann, wenn basierend auf Alter und klinischen Risikofaktoren ein absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko von 20 % überschritten wird. Ergibt die Basisdiagnostik ein absolutes 10-Jahresfrak-turrisiko von >30 %, sollte eine Therapie eingeleitet werden. Das absolute Frakturrisiko berechnet sich primär aus dem Alter, der Prävalenz von Wirbelkör-perfrakturen und dem niedrigeren T-Wert der beiden DXA-Messungen an LWS und Femur, und wird durch

Abb. 3: links Ausschnitt aus konventioneller Röntgen-aufnahme, rechts VFA (Bilder von unterschiedlichen Patienten).

Tab. 1: Häufig verwendete Osteodensitometrieverfahren, die wichtigsten Messorte und -parameter, und stan-dardisierte Risikogradienten (sRR) für Wirbelkörper- und Femurfrakturen ([5], neuere Studien, die bis 2012 veröffentlicht wurden, sind berücksichtigt). sRR Werte liegen nicht für alle Verfahren vor. *für Einzelschicht-Scanner; **für Lunar Achilles; n.s. = nicht signifikant.

Verfahren Messort Parameter Einheit sRR sRR Wirbelfrakturen Femurfrakturen

DXA LWS BMDa g/cm2 1,9 1,5 Femur (Projizierte Knochen- 1,9 2,6 Dist. Radius mineraldichte) Ganzkörper 1,6

pDXA Dist. Radius 1,7 1,5 Prox. Radius 2,2 2,1 Kalkaneus 1,7 1,8

QCT LWS trab. VOI BMD g/cm3 2,7 1,2 Femur int. VOI 2,3 Femur trab. VOI 2,6

pQCT* Dist. Radius n.s. 2,6

Ultraschall** Kalkaneus SOS m/s 2,0 2,1 BUA db/Mhz 1,7 2,2

47

die Prävalenz zusätzlicher Risikofakturen moduliert. Der T-Wert ist auch Grundlage der operationellen WHO-Definition der Osteopenie und Osteoporose als erniedrigte Knochenmineraldichte (T <-1, bzw. T <-2,5) (6). Zur Abschätzung des Frakturrisikos sind im Rahmen der Leitlinie die ursprünglich starren Schwel-lenwerte von T= -1 bzw. T= -2,5 durch altersadaptier-te Werte ersetzt worden (Abb. 5). Allerdings priori-siert auch die neueste Leitlinienversion aus mehreren Gründen DXA an LWS und proximalem Femur gegen-über anderen Osteodensitometrieverfahren. Im Rahmen der Evidenz-basierten Medizin ist DXA das am besten validierte Osteodensitometrieverfahren zur Abschätzung des Frakturrisikos. DXA-Geräte sind bes-ser standardisiert als QCT- oder Ultraschall-Geräte, ob-wohl sich auch die BMD-Ergebnisse von DXA-Geräten verschiedener Hersteller auf Grund unterschiedlicher Kalibrierung unterscheiden (7, 8). Ein weiterer Grund ist die Tatsache, dass das WHO-Schema nur für DXA definiert wurde und die Benutzung von T-Werten, die z. B. aus QCT-Messungen resultieren, zu einer fälsch-lich erhöhten Prävalenz der Osteoporose führt. Die Diagnose der Osteoporose gemäß WHO ist also per definitionem an das DXA-Verfahren gekoppelt und macht dieses Verfahren zum Goldstandard, entspre-chende Schemata für QCT oder periphere Verfahren sind bisher nicht entwickelt worden. Für QCT der LWS läge ein zu DXA LWS T = -2,5 äquivalenter T-Wert bei etwa -3,4 (BMD ≈70 mg/cm3) (9). Das Wort äquivalent ist aber in diesem Kontext mit Vorsicht zu interpretie-ren, da es selbst bei äquivalentem T-Wert von DXA und QCT zu Diskrepanzen in der Klassifikation Normal – Osteopenie – Osteoporose kommen wird.

Prinzipiell könnten zwar alle Osteodensitometriever-fahren zur Berechnung des Frakturrisikos herangezo-gen werden (5), aber nicht alle sind gleich gut dafür geeignet. Wie in den Leitlinien ausführlich beschrieben, ist das standardisierte relative Risiko (sRR) die entschei-dende Vergleichsgröße zum Vergleich der Frakturprä-diktion unterschiedlicher Messverfahren. Verfahren mit höherem sRR eignen sich besser zur Frakturprädiktion als solche mit niedrigerem. Weiterhin setzt sich das in den Leitlinien definierte 10-Jahres-Frakturrisiko aus der Summe der Risiken für Hüft- und Wirbelkörperfrak-turen zusammen. Daher ist ein Verfahren, das nur für eine Frakturart einen hohen und für die andere einen niedrigen Risikogradienten aufweist (z. B. pQCT), oder für das nur Daten für einen Frakturort vorliegen (z. B. QCT des Femurs) i.a. weniger gut zur Frakturprädiktion geeignet als die Benutzung des niedrigeren T-Wertes aus den DXA-Messungen an LWS und Femur.

Zur Abschätzung des medikamentösen Therapie-erfolgs sind Verfahren der Osteodensitometrie nur

bedingt tauglich. Bei Verlaufskontrollen muss diffe-renziert werden, ob eine medikamentöse Therapie durchgeführt wird oder nicht, da sich der Zusammen-hang zwischen BMD und Frakturrisiko unter Therapie ändert. Ein Nichtanstieg der Knochenmineraldichte unter einer antiresorptiven Medikation ist z. B. kein Hinweis für eine verminderte fraktursenkende Wir-kung (5). Für periphere Verfahren kommt erschwe-rend hinzu, dass die Reduktion peripherer Frakturen für einige Medikamente geringer als die Reduktion von Wirbelkörperfrakturen ist, also periphere Messor-te auch deshalb schlechter zur Verlaufskontrolle ge-eignet sind. Wie schon für die Frakturprädiktion gilt auch hier, dass das DXA-Verfahren am besten validiert ist. Die Eignung der meisten anderen osteodensito-metrischen Verfahren zur Verlaufskontrolle unter The-rapie ist nicht hinreichend geklärt. Allerdings wurden für QCT in letzter Zeit einige Therapiestudien veröf-fentlicht (10-14), die zeigen, das QCT ähnlich gut zur Verlaufskontrolle geeignet ist wie DXA.

neue möglichkeiten in der Bildgebung

Seit bereits einigen Jahren gibt es die sogenannte hochauflösende periphere QCT (hr-pQCT) für in vivo-Messungen an der distalen Tibia und am distalen Ra-dius. Mit diesem Verfahren können zum ersten Mal auch trabekuläre Strukturparameter, wie die Anzahl

Abb. 4: Case Finding-Strategie und Risikoschwellen gemäß der DVO Leitlinien von 2006.

Abb. 5: Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie bei einem 10-Jahres-Frakturrisiko von ≥30 % gemäß dem DVO-Leit-linienentwurf von 2009 (1).

→

Alter (Jahre) T<-2,0 T<-2,5 T<-3,0 T<-3,5 T<-4,0Frau Mann

50-60 60-70

60-65 70-75

65-70 75-85

70-75 80-85

>75 >85

WK-Fraktur

Mult. WK-Frakt.

Periphere Fraktur SHF Eltern RauchenHäufige StürzeImmobilität

GesamtkontextMultimorbiditätPatientenwunschkurze Lebenszeit

max. 1 T-Wert max. 1 T-Wert

Erhebung:Klinische

Risikofaktoren

Risiko>20 %

Risiko>30 %

Basis- diagnostik

Therapie

48

der Trabekel, ihr Abstand oder ihre Dicke abgeschätzt werden. Daneben gibt es erste Versuche damit auch die kortikale Porosität zu quantifizieren (15). Für die-ses Verfahren werden spezielle CT-Scanner benötigt, die eine räumliche Auflösung im Bereich 100-150 µm erreichen. Allerdings sind die Messzeiten recht lang (ca. 3 min für 9 mm Scanlänge), was häufig zu Bewe-gungsartefakten führt. Abb. 6 zeigt eine Schicht guter Bildqualität aus einem Scan eines Radius.

Basierend auf QCT-Scans kommt in klinischen Studien in letzter Zeit auch mehr und mehr die Finite Elemente Analyse (FEA) zur Berechnung der Bruchfestigkeit des Knochens zum Einsatz (16). Die FEA ist insbesondere aus den Ingenieurswissenschaften bekannt, wo sie in vielen Disziplinen z. B. zur Simulation von Verformun-gen unter dem Einfluss äußerer Kräfte eingesetzt wird.

Werden die Kräfte zu groß, kommt es zum Material-schaden, was im Falle des Knochens dann zum Bruch führt. Der prinzipielle Vorteil der FEA liegt darin, neben der BMD-Verteilung auch die Geometrie zu berück-sichtigen, allerdings ist noch nicht letztendlich gezeigt, dass mit FEA das Frakturrisiko besser bestimmt werden kann als z. B. durch QCT alleine. Die Ergebnisse der FEA hängen von vielen Randbedingungen ab, z. B. von der Richtung der simulierten Kraft, die auf den Knochen wirkt und die sich z. B. bei einem Fall deutlich ändert.

Auch im QCT-Bereich gibt es neue Entwicklungen, wie die Bestimmung von Knochengeometrie am Fe-mur und der Einsatz von Scantechniken mit höherer Auflösung an der Wirbelsäule. Darüber hinaus gibt es für DXA die sogenannte HSA (hip structure analysis), mit der sich in Standard-DXA-Scans der LWS Geomet-rieparameter abschätzen lassen. Alle diese Verfahren, und das gilt auch noch für die QCT des proximalen Fe-murs, spielen in der Routineversorgung des Patienten noch keine Rolle. Sie können aber wertvolle Zusatz-information darüber liefern, wie z. B. Medikamente wirken und sind daher bereits heute fester Bestandteil klinischer Studien. Sie gehören aber in die Hand von Experten. Für die individuelle Versorgung und Diagno-se des Patienten bleibt vorerst die DXA der LWS und des proximalen Femurs die bildgebende Methode der Wahl. m

Prof. Dr. Klaus EngelkeInstitut für Medizinische Physik (IMP)Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergHenkestr. 91, 91052 Erlangen

Literatur:

1. DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe, Diagnostik undTherapie der Osteoporose bei Erwachsenen. 2009; http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009

2. Donescu OS et al., The influence of magnetic reso-nance imaging findings of degenerative disease on dual-energy X-ray absorptiometry measurements in middle-aged men. Acta Radiol 2007; 48(2): 193- 199

3. Rand T et al., Impact of spinal degenerative chan-ges on the evaluation of bone mineral density with dual energy X-ray absorptiometry (DXA). Calcif Tis-sue Int 1997; 60(5): 430-433

4. Yu W et al., Influence of degenerative joint disease on spinal bone mineral measurements in postmeno-pausal women. Calcif Tissue Int 1995; 57(3): 169-174

5. DVO Osteoporose-Leitlinie 2006, Stuttgart: Schattauer6. WHO, Assessment of osteoporotic fracture risk and

its application to screening for postmenopausal os-teoporosis, 1994, World Health Organization: Gene-va.

7. Genant HK et al., Universal standardization for dual x-ray absorptiometry: patient and phantom cross-calibration results. J Bone Miner Res 1994; 9(10): 1503-1514

8. Hanson J. Standardization of femur BMD. J Bone Mi-ner Res 1997; 12(8): 1316-1317

9. Engelke K et al., Clinical Use of Quantitative Com-puted Tomography and Peripheral Quantitative Computed Tomography in the Management of Os-teoporosis in Adults: The 2007 ISCD Official Posi-tions. J Clin Densitom 2008; 11(1): 123-162

10. Black DM et al., One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporo-sis. N Engl J Med 2005; 353(6): 555-565

11. Graeff C et al., Monitoring Teriparatide-Associated Changes in Vertebral Microstructure by High-Resolu-

Abb. 6: hr-pQCT des distalen Radius.

49

tion CT In Vivo: Results From the EUROFORS Study. J Bone Miner Res 2007; 22(9): 1426-1433

12. Greenspan SL et al., Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal wo-men with osteoporosis: a randomized trial. Ann In-tern Med 2007; 146(5): 326-339

13. Lewiecki EM et al., Once-monthly oral ibandronate improves biomechanical determinants of bone strength in women with postmenopausal osteopo-rosis. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(1): 171-180

14. Genant HK et al., Treatment with raloxifene for 2 ye-

ars increases vertebral bone mineral density as mea-sured by volumetric quantitative computed tomo-graphy. Bone 2004; 35(5): 1164-1168

15. Burghardt AJ et al., Age and Gender Related Diffe-rences in the Geometric Properties and Biomechani-cal Significance of Intra-Cortical Porosity in the Dis-tal Radius and Tibia. J Bone Miner Res 2010; 25(5): 983-993

16. Wang X et al., Prediction of new clinical vertebral fractures in elderly men using finite element analy-sis of CT scans. J Bone Miner Res 2012; 27(4): 808- 816

Langzeittherapie der Osteoporose

neue erkenntnisse zu Bisphosphonaten Nach wie besteht Unklarheit darüber, ob eine Langzeittherapie der Osteoporose mit Bisphosphona-ten über einen Zeitraum von mehr als drei bis fünf Jahre tatsächlich fortgeführt werden sollte. Eine aktuelle Studie beleuchtet die derzeitige Datenlage.

Dass nach langfristiger Bisphophonatgabe ein Abset-zen oder zumindest eine Therapiepause sinnvoll sein könnte, zeigen US-amerikanische Experten der FDA um Marcea Whitaker, Rockville, anhand von Daten der Bisphosphonat-Zulassungsstudien FLEX für Alen-dronat, HORIZON-PFT für Zoledronat und VERT-MN für Risedronat auf. Besonders eingehend wird auf die FLEX-Studie eingegangen. In der vierjährigen kontrol-lierten Studienphase reduzierte Alendronat mit 21,0 vs. 10,6 % im Vergleich zu Placebo deutlich die Rate osteoporotischer Frakturen. Hingegen führte in der

sich anschließenden Extensionphase die Fortsetzung der Alendronat-Therapie gegenüber Placebo mit 17,7 vs. 16,9 % nur noch zu einer minimalen Reduktion der Frakturrate. Argumente für ein Absetzen von Bisphos-phonaten nach längerer Therapiezeit liefern auch die beiden anderen Studien. Dennoch lässt sich aus den Daten, so auch die Auffassung der FDA-Autoren, der-zeit keine konkrete Aussage zu einer optimalen Be-handlungsdauer ableiten. m

Quelle: N Engl J Med 2012: doi: 10.1056/NEJMp1202619

Bundesweiter start der BilanZ-studie Aufschluss über die Langzeitwirkung von Bisphosphonaten soll die vom Bundesministerium für For-schung und Entwicklung geförderte BILANZ-Studie geben. Denn aus Mangel an Langzeitstudien ist bisher die Wirkung von Bisphosphonaten nur für die ersten Jahre der Anwendung gut belegt.

Laut Studienleiter Prof. Dr. Johannes Pfeilschifter, Es-sen, wird die BILANZ-Studie entscheidende Kennt-nisse darüber liefern, ob eine Dauertherapie mit Bis-phosphonaten oder eine Intervalltherapie langfristig einen besseren Schutz vor osteoporotischen Frakturen bietet. Die im April in 70 deutschen Zentren gestar-tete BILANZ-Studie schließt 7.000 Patienten mit einer Bisphosphonat-Langzeittherapie für zwei Jahre ein. Die Probanden werden zufällig entweder einer The-rapiepause oder einer Weitertherapie mit Alendronat zugeteilt. Patienten, die mindestens vier Jahre lang

ununterbrochen Bisphosphonate eingenommen ha-ben oder Ärzte, die Patienten mit einer Langzeitthera-pie betreuen und an der Studie teilnehmen möchten, können über die Studienzentrale nähere Informatio-nen erhalten. m Osteologisches Forschungszentrum EssenInga SteinebachHellweg 100, 45276 EssenTel.: 0201/805-1979, Fax: 0201/805-1986E-Mail: [email protected]

50

Postmenopausale Osteoporose

Bei früherer menopause höheres risikoNachdem schon frühere, jedoch relativ kurze und retrospektive Studien Hinweise darauf geliefert hatten, dass je früher die Menopause beginnt, desto höher im Alter das Risiko für osteoporotische Frakturen und eine gesteigerte Mortalität ist, konnte diese Assoziation jetzt erstmals von einer schwedischen Arbeitsgruppe um Ola Svejme, Malmö, in einer prospektiven, bevölkerungsbasierten Beobachtungsstudie über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren nachgewiesen werden.

In die Malmö Perimenopausal Study mit einer Laufzeit von insgesamt 34 Jahren wurden 390 Frauen einge-schlossen, die zu Studienbeginn 48 Jahre alt waren. Ein gemäß WHO definierter Beginn der Menopause vor dem 47. Lebensjahr wurde als früher Eintritt in die Menopause gewertet und bei 61 der Studienteilneh-merinnen dokumentiert. In dieser Gruppe von Frauen hatte die Menopause im Median mit 42 Jahren ein-gesetzt.

Im Verlauf der Studie wurde die Knochenmineral-dichte (BMD) bestimmt, als die Frauen 48 und 77 Jahre alt waren. Bei Studienbeginn wurde hierzu die „single photon absorptiometry" (SPA) am Unterarm eingesetzt, im Alter von 77 Jahren erfolgte die BMD-Messung zusätzlich mit einem DXA-Scan von Femur

und LWS. Im Ergebnis wiesen im Alter von 77 Jahren 56 % der Frauen mit frühem Beginn der Menopause eine Osteoporose auf im Vergleich zu nur 30 % der Frauen mit spätem Beginn, entsprechend einem re-lativen Risiko (RR) von 1,83. Zudem war bei frühem Menopausebeginn die Frakturinzidenz mit 19,5 pro 1.000 Personenjahre (PJ) signifikant höher als in der Vergleichsgruppe mit 11,6 pro 1.000 PJ.

Nicht zuletzt – so ein weiteres Ergebnis – war auch die Mortalitätsrate der Frauen mit frühem Eintritt in die Menopause mit 52,4 vs. 35,2 % deutlich gegen-über der Vergleichsgruppe mit späterem Einsetzen der Wechseljahre erhöht. m

Quelle: BJOG 2012; 119: 810-816

Osteologie und Rheumatologie

glukokortikoid-induzierte osteoporose im FokusDass beim präventiven Management zur Verhinderung einer Glukokortikoid-induzierten Osteoporo-se (GIOP) unter einer gerade bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oft erfor-derlichen Glukokortikoid-Langzeittherapie noch manches zu verbessern wäre, legen zumindest die von kanadischen Experten um Sumit R. Majumdar, Edmonton, erhobenen Daten nahe.

Bekanntlich ist eine Langzeitbehandlung mit Gluko-kortikoiden der häufigste Grund für die Entwicklung einer GIOP als sekundäre Osteoporose. In einer kana-dischen Kohortenstudie wurden zwischen 1998 und 2008 systematisch die Daten von 17.736 Patienten ausgewertet, die erstmals eine systemische Gluko-kortikoidtherapie über mindestens 90 Tage innerhalb eines Jahres erhielten. Die tägliche Dosis lag bei einem Drittel der Patienten ≥10 mg Prednison.

Lediglich bei 6 % aller Patienten wurde im ersten hal-ben Jahr nach Therapiebeginn eine Knochendichte-messung durchgeführt, 22 % erhielten Osteoporose-spezifische Medikamente und weitere 25 % entweder eine Knochendichtemessung oder eine medikamen-töse Osteoporose-Therapie, wobei für alle drei End-

punkte im zeitlichen Verlauf ein um Kofaktoren berei-nigter leichter Anstieg der präventiven Maßnahmen zu verzeichnen war – von 4 auf 6 % für die BMD-Bestimmung, von 15 auf 24 % bei der Osteoporose-Therapie und von 17 auf 27 % für beide Maßnahmen (adj. Incidence Rate Ratio, IRR 1,51).

Die Wahrscheinlichkeit für eine qualitativ gute GIOP-Prävention stieg mit dem Alter (16 % <50 Jahre vs. 27 % ≥70 Jahre; adj. IRR 0,57), bei weiblichem Ge-schlecht (13 % bei Männern vs. 34 % bei Frauen, adj. IRR 0,40) und bei Betreuung durch einen spezialisier-ten Facharzt (23 % bei Allgemeinärzten vs. 44 % bei einem Rheumatologen, adj. IRR 0,56). m

Quelle: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1236-1242

51

Postmenopausale Osteoporose

effektiver Frakturschutz an Wirbelsäule und hüfte Aufgrund seiner ausgeprägten antiresorptiven Wirkung an trabekulären und kortikalen Knochenstruk-turen schützt Denosumab Osteoporosepatienten vor Frakturen an allen relevanten Skelettarealen.

Die osteoklastäre Resorption verläuft nicht im gesamten Skelettsystem gleichmäßig. Kurz nach der Menopause ist gerade im trabekulären Knochen die Knochenre-sorption sehr hoch, was sich an einer raschen Zunah-me der vertebralen Frakturrate zeigt, berichtete Prof. Dr. Lorenz Hofbauer, Dresden. Mit dem Alter werden auch kortikale Knochenstrukturen erfasst, die kortika-le Porosität nimmt zu, was den exponentiellen Anstieg der Hüftfrakturinzidenz im höheren Lebensalter erklärt.

Anders als Bisphosphonate, deren antiresorptive Wir-kung vor allem trabekuläre Knochenstrukturen erreiche, erstrecke sich der Effekt des RANK-Ligand-Inhibitors Denosumab (Prolia®) zusätzlich auch auf kortikale Are-ale, so Hofbauer. Denosumab zirkuliere in den Blutge-fäßen, die auch den kortikalen Knochen versorgen und hemme Differenzierung, Aktivierung und Überleben der Osteoklasten. Diese Wirkung spiegelt sich in einem umfassenden Frakturschutz an Wirbelsäule und Hüfte wider, der langfristig erhalten bleibt, wie die Ergebnisse der Extensionsphase der FREEDOM-Studie zeigen.

Unter kontinuierlicher Denosumab-Therapie (60 mg s.c. zweimal jährlich) stieg die Knochendichte nach sechs Jahren um 15,2 % an LWS und 7,5 % an der Hüfte (+9,4 bzw. +4,8 %, jeweils p<0,05). Die Patien-ten der Placebogruppe wurden nach drei Jahren auf Denosumab umgestellt und erreichten nach weiteren drei Jahren einen Zuwachs der Knochendichte von 9,4 % an der LWS und 4,8 % an der Hüfte (p<0,05) (ACR 2011, #L8). Parallel dazu sanken nach fünf Jah-ren sowohl die vertebrale als auch nicht-vertebrale Frakturrate um 1,4 bzw. 1,1 % (Osteoporos Int 2011 (Suppl 1): OC25). Bei ≥75-Jährigen reduzierte Deno-sumab nach 36 Monaten das Hüftfrakturrisiko um 62 % gegenüber Placebo (0,9 vs. 2,3 %, p=0,0065) (J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1727-36). Auch im Langzeitverlauf lag die Nebenwirkungsrate auf Place-boniveau. m

Quelle: Satellitensymposium der Amgen GmbH und GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Osteologie-Kongress, Basel, 30. März 2012

langfristige Frakturreduktion mit strontiumranelatBei postmenopausaler Osteoporose verbessert Strontiumranelat über eine gesteigerte Neubildung und verminderte Resorption die Mikroarchitektur des Knochens, was einen anhaltenden Fraktur-schutz über bis zu zehn Jahre bewirkt.

In einer großen Knochenbiopsiestudie mit 268 post-menopausalen Frauen mit Osteoporose stiegen laut Prof. Dr. Michael Amling, Hamburg, die mineralisie-rende Knochenoberfläche, die Wachstumsrate des mineralisierten Knochens und auch die Knochenfor-mationsrate unter Strontiumranelat (2 g/Tag) im Ver-gleich signifikant stärker an als unter Alendronat (70 mg/Woche). In weiteren Biopsiestudien wurden auch nach langjähriger Alendronat-Vorbehandlung positive Effekte für Strontiumranelat (Protelos®) auf die Kno-chenstruktur ermittelt. In einer mittels hochauflösen-der Mikro-CT durchgeführten Vergleichsstudie mit Alendronat bei Frauen mit postmenopausaler Osteo-porose kam es nach 24 Monaten nur unter Strontium-ranelat zu einer signifikanten Zunahme der kortikalen Dicke um 6,3 % und trabekulären Dichte der Tibia um 2,5 %.

Dass die positiven Effekte von Strontiumranelat auf die Knochenarchitektur ihr Korrelat in einem langfris-tigen Frakturschutz finden, belegt nach Prof. Dr. Die-ter Felsenberg, Berlin, eine offene Nachbeobachtung der Phase III-Studien SOTI und TROPOS (Osteoporos Int 2012; 23: 1115-1122). Nach zehn Jahren zeigte sich ein fortgesetzter Anstieg der Knochendichte an der Lendenwirbelsäule um 34,5 %. Auch über diesen langen Zeitraum hinweg wurde das relative Risiko für vertebrale und nicht-vertebrale Frakturen durch Strontiumranelat versus Placebo signifikant um 35 und 38 % reduziert, wobei keine Abschwä-chung des Frakturschutzes über die Zeit beobachtet wurde. m

Quelle: Satellitensymposium der Servier Deutschland GmbH, Osteologie-Kongress, Basel, 30. März 2012

52


update der aCr-leitlinien zur therapieFür den American Congress of Rheumatology (ACR) hat ein US-amerikanisches Expertenkomitee um Jasvinder A. Singh, Birmingham, eine aktualisierte Version der Empfehlungen für den Einsatz von DMARDs und Biologika zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) aus dem Jahr 2008 erarbei-tet. Das Update 2012 zielt in eine ähnliche Richtung wie die EULAR-Empfehlungen zur RA-Therapie, unternimmt aber eine Unterteilung in die Therapie der frühen und etablierten RA.

Das aktuelle Update der ACR-Empfehlungen zur RA-Therapie aus dem Jahr 2008 beinhaltet Neuerungen zur Abfolge von DMARDs und Biologika, dem Swit-ching zwischen DMARDs und Biologika, dem Einsatz von Biologika bei Hochrisiko-Patienten mit Hepatitis, chronischer Herzinsuffizienz und Malignitäten, dem Tb-Screening und zur Vakzinierung. Wie schon in 2008 wurden die Empfehlungen von zwei Experten-gruppen erstellt, wobei im Vergleich zum europäi-schen Pendant der EULAR-Empfehlungen neben den evidenzbasierten, auf randomisierten kontrollierten Studien (RCT) fußenden Kriterien auch stärker anhand von Fallszenarien entwickelte „eminenzbasierte“ Kri-terien beruhend auf Expertenmeinungen zum Tragen kommen – vermutlich zugleich eine Stärke, aber auch Schwäche der neuen ACR Practice Guidelines.

unterscheidung zwischen früher und etablierter ra

Von besonderem Interesse ist naturgemäß der für RA entwickelte Therapiealgorithmus. Aus mehreren Gründen können die Empfehlungen nicht 1:1 auf deutsche bzw. europäische Verhältnisse übertragen werden, dies beginnt schon damit, dass Methotrexat (MTX) in den USA weniger eindeutig als First-Line-

DMARD definiert ist. Hinsichtlich anderer DMARDs sind gleichfalls Unterscheide zu verzeichnen, so wer-den mehrere hierzulande noch öfters eingesetzte al-ternative DMARDs wie z. B. Azathioprin überhaupt nicht berücksichtigt, auch bestehen Unterschiede beim Zulassungsstatus verschiedener Biologika.

Am stärksten fällt jedoch ins Auge, dass beim The-rapiealgorithmus ein unterschiedliches Vorgehen für Patienten mit früher RA (Krankheitsdauer <6 Mona-te) und solche mit etablierter RA (Krankheitsdauer >6 Monate) vorgeschlagen wird. Damit wird dem Um-stand Rechnung getragen, dass bei frühen Patienten mit einer rasch einsetzenden, aggressiven Therapie noch eine stärkere Senkung der Krankheitsaktivität und vor allem Hemmung der radiologischen Progres-sion möglich ist, während man sich bei Patienten mit längerer Erkrankung mehr Zeit gibt, bei geringerem Nebenwirkungsrisiko die Therapieziele Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen. Dementsprechend gibt es beim Schema für die frü-he RA diverse „Abkürzungen“, die z. B. faktisch auch eine First-Line-Therapie mit einem Biologikum erlau-ben, während das Schema für die etablierte RA einem eher stufenförmigen Algorithmus folgt.

empfehlungen für die therapie der frühen ra

Bei Patienten mit früher RA (s. Abb. 1) wird zum Er-reichen der jeweils vorgegebenen Therapieziele einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität bei ge-ringer Krankheitsaktivität (DAS28 ≥2,6 bis <3,2; alter-nativ können ebenso z. B. der SDAI oder CDAI genutzt werden) eine DMARD-Monotherapie vorgeschlagen. Bei einer moderaten Krankheitsaktivität (z. B. DAS28 ≥3,2 bis ≤5,1) wird bei Fehlen ungünstiger prognosti-scher Faktoren gleichfalls eine DMARD-Monotherapie empfohlen, bei ungünstiger Prognose (≥1 dieser Fak-toren) aufgrund schlechter Funktionalität (HAQ), ext-raartikulärer Manifestationen (Rheumaknoten, Vasku-litis), Seropositivität (RF- und/oder ACPA-Antikörper) und bereits bestehenden Knochenerosionen wird zu einer DMARD-Kombination geraten – entweder mit zwei DMARDs (zumeist MTX-basiert) oder einer Abb. 1: ACR-Therapiealgorithmus für frühe RA

Frühe RANiedrig

Nein

Moderat

Nein

HochKrankheits- aktivität

ungünstige prognostische

Faktoren

ungünstige prognostische

Faktoren

Anti-TNF +/- MTX oder

Doppel- oder Dreifach-DMARD-

Kombinationstherapie

Doppel- oder

Dreifach- DMARD-Kombi- nationstherapie

DMARD- Monotherapie

oder HCQ + MTX

DMARD- Monotherapie

Ther

apie

ziel

:N

iedr

ige

Kra

nkhe

itsak

tivitä

t od

er R

emis

sion

Ja Ja

53

DMARD-Triple-Therapie nach dem O’Dell-Schema (MTX, Hydroxychloroquin (HCQ) und Sulfasalazin).

Liegt eine hohe Krankheitsaktivität (z. B. DAS28 >5,1) vor, wird beim Fehlen ungünstiger Prognosefaktoren eine DMARD-Monotherapie oder die Kombination aus MTX plus HCQ empfohlen. Kommt hingegen ei-ner oder kommen gar mehrere ungünstige prognosti-sche Faktoren hinzu, kann auch direkt eine Anti-TNF-Therapie mit oder ohne MTX, oder eine der beiden DMARD-Kombinationstherapien eingeleitet werden. Somit besteht bei früher RA in Abhängigkeit von Krankheitsaktivität und Prognosefaktoren ein großer Spielraum auch für eine frühe Biologika-Therapie, die potentiell unter voller Nutzung des „window of opportunity“ die Chancen auf eine womöglich sogar therapiefreie Remission erhöht. Kritisch anzumerken ist in diesem Zusammenhang allerdings, dass sich in den ACR-Empfehlungen keinerlei Aussagen zur De-eskalation oder dem Absetzen einer Therapie finden.

empfehlungen für die therapie der etablierten ra

Für Patienten mit länger bestehender RA (s. Abb. 2) ohne schlechte Prognosefaktoren wird zunächst eine DMARD-Monotherapie empfohlen. Werden hiermit nach drei Monaten die angestrebten Therapieziele verfehlt, sollte mit MTX, HCQ oder Leflunomid (LEF) ein weiteres DMARD hinzugefügt werden. In einem weiteren Schritt kann bei fehlendem Ansprechen nach drei Monaten der Wechsel oder das Hinzufügen eines TNF-Blockers erfolgen. Bei schweren unerwünschten Wirkungen sollte auf ein alternatives Nicht-TNF-Biolo-gikum ausgewichen werden.

Bei niedriger Krankheitsaktivität, aber dem Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren sowie bei moderater und hoher Krankheitsaktivität kann entweder eine MTX-Monotherapie oder gleich eine Zwei- oder Drei-fach-DMARD-Kombination gegeben werden. Nach drei Monaten besteht bei unzureichender Response die Möglichkeit, je nach Krankheitsaktivität entweder auf ein anderes DMARD zu wechseln bzw. dieses hin-zuzufügen, oder den Wechsel auf bzw. die Hinzunah-me eines TNF-Blockers oder alternativ Abatacept oder Rituximab zu vollziehen. Bei unzureichendem Anspre-chen oder dem Auftreten unerwünschter Wirkungen nach drei weiteren Monaten kann je nach Vortherapie der Switch auf einen TNF-Blocker oder ein anderes Bio-logikum mit alternativem Wirkmechanismus erfolgen. Damit entspricht dies eher dem von der EULAR und ganz ähnlich in einem deutschen Konsensusvorschlag für die RA-Therapie vorgeschlagenen stufenförmigen Algorithmus. Dies hängt auch damit zusammen, dass davon ausgegangen werden kann, dass bei Patienten

mit etablierter RA mehr Zeit bis zum Erreichen der Therapieziele bleibt, die mitunter auch etwas niedri-ger anzusetzen sind. m

Quelle: Arthritis Care Res 2012; 64: 625-639

Bei den neuen ACR-Empfehlungen zur RA-Therapie gibt es Licht, aber auch Schatten – auch bedingt durch die stärkere eminenzba-sierte Komponente. Ein interessanter Punkt, der womöglich auch in die von der DGRh in Auftrag gegebene deutsche S1-Leitlinie für die RA-Therapie mit einfließen könnte, ist die Stratifizierung in frühe und etablierte RA. Gerade bei Patienten mit früher RA und sehr hohem Risiko für eine rasche radiologi-sche Progression könnte eine noch frühere sehr aggressive Therapiestrategie unter Ein-schluss von Biologika, in der Regel TNF-Blo-cker, durchaus sinnvoll sein. K

ompa

kt

Abb. 2: ACR-Therapiealgorithmus für etablierte RA

Ther

apie

ziel

:N

iedr

ige

Kra

nkhe

itsak

tivitä

t od

er R

emis

sion

Niedrige Krankheitsaktivität + keine

ungünstige Prognose

Moderate/hohe Krankheitsaktivität

oder niedrige Krankheitsaktivität + ungünstige Prognose

DMARD- Monotherapie

Zugabe von MTX, HCQ oder LEF

Zugabe/Wechsel von/auf Anti-TNF-Therapie

Wechsel auf Anti-TNF-Therapie oder alternatives Biologikum

Wechsel zu anderem TNF-Blocker oder alternativem Biologikum

Zugabe/Wechsel von/auf Abatacept oder Rituximab

Wechsel auf Nicht-Biologikum

Zugabe/Wechsel von/auf anderes DMARD

wenn erforderlich Anpassung nach 3 Monaten


bei schweren unerwünschten Wirkungen

bei leichten unerwünschten Wirkungen

oder erforderlicher Therapieanpassung

bei jeglichen unerwünschten Wirkungen

oder erforderlicher Therapieanpassung


wenn erforderlich Anpassung


MTX-Monotherapie oder Doppel- oder Dreifach-DMARD-Kombination

Etablierte RA

54


strategien nach initialem tnF-Versagen Britische Experten um Deborah P.M. Symmons und Darren M. Ashcroft, Manchester, untersuchten die Effektivität von Rituximab oder eines zweiten TNF-Inhibitors bei Patienten mit Rheumatoider Arth-ritis (RA) nach Versagen des ersten TNF-Blockers anhand von Praxisdaten aus dem British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR).

Sechs Monate nach dem Wechsel auf Rituximab oder einen zweiten TNF-Blocker wurde bei Patienten mit initialem TNF-Versagen das Ansprechen auf die jewei-lige Therapie gemäß den EULAR-Kriterien und klinisch relevanten Verbesserungen im HAQ-Score um min-destens um 0,22 Einheiten bewertet.

Insgesamt wurden 1.328 Patienten in die Analyse der EULAR-Kriterien und 937 in die Analyse des HAQ-Scores einbezogen. Am Ende des Beobachtungszeit-raums von sechs Monaten erfüllten 54,8 % der Pa-tienten unter Rituximab die EULAR-Responsekriterien im Vergleich zu 47,3 % der Patienten unter einem zweiten TNF-Inhibitor. Bei 38,4 % der Rituximab-Pati-enten und 29,6 % der Patienten unter einem zweiten TNF-Inhibitor wurde sechs Monate nach der Thera-pieumstellung eine klinisch relevante Verbesserung

des HAQ verzeichnet. Nach Abgleich mit Propensity-Scores ergab sich, dass bei Patienten, die auf Ritu-ximab gewechselt hatten, die Wahrscheinlichkeit, die EULAR-Kriterien zu erfüllen, signifikant größer war als bei den Patienten, die mit einem zweiten TNF-Inhibi-tor behandelt wurden (Odds ratio, OR 1,31). Bei den Rituximab-Patienten war die Wahrscheinlichkeit auch größer, klinisch relevante Verbesserungen im HAQ zu erreichen (OR 1,49).

Die Ergebnisse aus diesem britischen Patientenregister legen nahe, dass nach Versagen eines ersten TNF-Blo-ckers der Wechsel auf Rituximab als alternatives Biolo-gikum im Vergleich zur Umstellung auf einen zweiten TNF-Blocker Vorteile zu bringen scheint. m

Quelle: Arthritis Care Res 2012; doi: 10.1002/acr.21663

Psoriasis-Arthritis

Prädiktoren für gutes tnF-ansprechen Italienische Rheumatologen um Salvatore Iervolino, Neapel, untersuchten in einer aktuellen Studie bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) zuverlässige prognostische Faktoren für das Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität drei Monate nach Beginn einer Therapie mit TNF-Inhibitoren.

In die Studie wurden 146 konsekutive PsA-Patienten eingeschlossen und zu Studienbeginn und nach drei Monaten Daten zum Alter, Geschlecht, Krankheits-charakteristik und -dauer, Komorbiditäten und The-rapie dokumentiert. Veränderungen bei diesen Pa-rametern wurden zwischen den Patienten, die unter TNF-Blockern eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) erreichten, mit jenen Patienten ohne MDA verglichen.

Bei den auswertbaren 136 Patienten veränderten sich sämtliche klinische Parameter während der dreimona-tigen Studiendauer signifikant. Bei der BSG zeigte sich eine signifikante Reduktion (p<0,001), während sich CRP, Serumcholesterin und Triglyzeride jeweils nicht si-gnifikant veränderten (p>0,05). Die Patienten, bei de-nen nach drei Monaten unter der Anti-TNF-Therapie eine minimale Krankheitsaktivität festgestellt wurde,

waren jünger als die Patienten ohne MDA (p=0,001). In der ersten Gruppe lagen außerdem niedrigere Zah-len für schmerzhafte Gelenke (p=0,001), geschwol-lene Gelenke (p=0,013), den BASDAI (p=0,021) und den Ritchie Index (p=0,006) vor. Das Alter (OR 0,896, p=0,003) und der BASFI (OR 0,479, p=0,007) prog-nostizierten invers eine MDA, während das CRP einen direkten prognostischer Prädiktor nach drei Monaten darstellte.

Bei den PsA-Patienten waren somit das Alter, das CRP und der BASFI zu Studienbeginn prognostische Fakto-ren für das Erreichen einer minimalen Krankheitsak-tivität drei Monate nach dem Beginn einer Anti-TNF-Therapie. m

Quelle: J Rheumatol 2012; 39: 568-573

55


Bei Übergewicht geringere mortalität Inwieweit der Body-Mass-Index (BMI) bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) die Gesamtmor-talität, kardiovaskuläre Sterblichkeit und RA-spezifische Parameter beeinflusst, untersuchten retros-pektiv die US-amerikanischen Experten Frederick Wolfe und Kaleb Michaud, Wichtita.

Dazu wurden Todesfälle von 24.535 RA-Patienten im Verlauf vom 12,3 Jahren analysiert. Die Patienten wur-den in drei Altersgruppen eingeteilt: <50, 50-70 und >70 Jahre. Die Einteilung der BMI-Kategorien erfolgte in: <18,5 (untergewichtig), 18,5 bis <25 (normalge-wichtig, Referenzkategorie), 25 bis <30 (übergewich-tig) und ≥30 (adipös).

Ein BMI von 30 lag bei 63-68 % der Todesfälle und ein Untergewicht bei ca. 2 % vor. Eine auf Komorbi-ditäten adjustierte Reduktion des relativen Risikos (RR) für die Gesamtmortalität und kardiovaskulären Tod wurde sowohl bei übergewichtigen als auch adipösen Patienten (je RR 0,8) dokumentiert. Hingegen war Un-tergewichtigkeit mit einer erhöhten Mortalität assozi-iert (RR 1,9). Viele weitere Faktoren waren jedoch bei einem BMI ≥30 im Vergleich zu normalgewichtigen RA-Patienten deutlich schlechter: So betrug betrug die Odds Ratio (OR) 4,8 für Typ-2-Diabetes, 3,4 für Hypertonie, 1,3 für Myokardinfarkt, 1,4 für eine Total- endoprothese (TEP) und 1,9 für Arbeitsunfähigkeit.

Bei den adipösen Patienten zeigten sich überdies hö-here direkte Krankheitskosten, um 1,1 Einheiten hö-here VAS-Schmerzscores, ein um 0,28 Punkte höherer HAQ-Score und ein um 0,7 Einheiten niedrigerer Euro-QOL-Utility-Score. m


adipositas mit höherer Krankheitsaktivität assoziiert Den Zusammenhang zwischen Adipositas und der Krankheitsaktivität sowie dem Schweregrad einer RA und vorliegenden Komorbiditäten untersuchten schwedische Rheumatologen um Ingiäld Haf-ström, Stockholm, im Rahmen der BARFOT-Studie.

Die Studienpopulation umfasste 1.596 Patienten mit früher RA, einem mittleren Alter von 55,6 Jahren, da-von 67,8 % Frauen, die in den Jahren 1992 bis 2006 in die BARFOT-Studie eingeschlossen worden waren. Im Jahr 2010 konnten durch eine postalische Umfra-ge bei 1.391 Patienten Daten zum Lebensstil und zu Komorbiditäten erfasst werden.

Nach einer mittleren Krankheitsdauer von 9,5 Jahren war der BMI von 25,4 auf 26,0 kg/m2 gestiegen. Die Prä-valenz eines BMI ≥30 betrug zu Studienbeginn 12,9 % und 15,8 % zum Nachuntersuchungszeitpunkt. In ei-ner multivariaten Regressionsanalyse waren ein hoher BMI und eine Adipositas (BMI >28 bzw. >30) sowohl zum Studienbeginn als auch im Follow-up unabhän- gig mit einer höheren Krankheitsaktivität, kürzeren Re-

missionsdauer, höherem HAQ-Score, mehr Schmerzen und einem schlechteren allgemeinen Gesundheitszu-stand assoziiert.

Ein hoher BMI und eine Adipositas trugen außerdem unabhängig zu einer größeren Wahrscheinlichkeit bei, dass eine Hypertonie, Typ-2-Diabetes oder COPD diagnostiziert wurde. Zusätzlich bestand eine unab-hängige Assoziation zwischen BMI und Taillenumfang mit einer Angina pectoris, einem akuten Myokardin-farkt oder einer koronaren Revaskularisierung. Keine Assoziation bestand bei den RA-Patienten hingegen zwischen Adipositas und Schlaganfall oder einer tran-sienten ischämischen Attacke (TIA). m


Übergewicht und Adipositas senken offen-bar das relative Risiko für Gesamtsterblich-keit und die kardiovaskuläre Mortalität bei allen Altersgruppen der RA-Patienten un-abhängig von der Krankheitsdauer. Auf der anderen Seite war ein hoher BMI mit einem beträchtlichen erhöhten Risiko für Komor-biditäten, Gelenkersatz (TEP), Schmerzen und einer eingeschränkten Lebensqualität assoziiert. K

ompa

kt

56

Axiale Spondyloarthritis

neue erkenntnisse zur nsar-therapie Deutsche Rheumatologen um Joachim Sieper, Berlin, untersuchten anhand von Daten aus der Deut-schen Spondyloarthritis Inzeptions-Kohorte (GESPIC) den Einfluss nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR) auf die röntgenologisch darstellbaren Befunde an der Wirbelsäule bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) über einen Zeitraum von zwei Jahren.

Basierend auf den verfügbaren Röntgenbildern und Daten zur NSAR-Einnahme konnten 164 Patienten mit axialer SpA, davon 88 mit Ankylosierender Spondylitis (AS) und 76 ohne radiologischen Befund (nicht-rönt-genologische axSpA, nr-axSpA) ausgewertet werden. Die Röntgenbilder der Wirbelsäule wurden von zwei unabhängigen Fachleuten verblindet und randomisiert, entsprechend dem modifizierten Ankylosing Spondyli-tis Spine Score (mSASSS) beurteilt. Für die Bewertung der NSAR-Einnahme wurde ein Index herangezogen, der die Dosierung und Einnahmedauer berücksichtigte.

Bei den AS-Patienten war die vermehrte Einnah-me von NSAR (NSAR-Index ≥50) im Vergleich zu ei-ner niedrigen NSAR-Einnahme (NSAR-Index <50) mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit für eine als Verschlechterung des mSASSS von ≥2 Einheiten de-finierte signifikante radiologische Progression asso-ziiert (Odds ratio, OR=0,15, p=0,045), adjustiert auf zu Beginn vorliegende strukturelle Schäden, erhöhtes

CRP und den Raucherstatus. Besonders ausgeprägt war dieser Effekt bei AS-Patienten mit zu Beginn vor-liegenden Syndesmophyten plus erhöhtem CRP mit einer mittleren mSASSS-Progression von 4,36 bei Pa-tienten mit geringer NSAR-Einnahme im Vergleich zu 0,14 bei Patienten mit hohem NSAR-Index (p=0,02). Bei Patienten mit nr-axSpA wurde kein Unterschied zwischen Patienten mit hoher oder niedriger NSAR-Einnahme dokumentiert.

Im Ergebnis war somit eine höhere NSAR-Einnahme mit einer verzögerten röntgenologisch darstellbaren Verschlechterung der Befunde an der Wirbelsäule bei Patienten mit AS assoziiert. Kein solcher Effekt wurde bei Patienten mit nr-axSpA gesehen, wahrscheinlich aufgrund der geringeren Bildung neuen Knochens an der Wirbelsäule in diesem frühen Stadium. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2012; doi:10.1136/annrheum-dis-2011-201252

Klinische Charakteristika der späten asIn der Regel manifestiert sich eine Ankylosierende Spondylitis (AS) bei jüngeren Patienten, jedoch kann sie in seltenen Fällen auch noch später im Leben bei über 50 Jahre alten Menschen auftreten. Spanische Rheumatologen der REGISPONSER-Studiengruppe um Carlos Montilla, Salamanca, erfass-ten kürzlich die klinischen Merkmale einer spät im Vergleich zu einer früh beginnenden AS.

Als Datenbasis diente das „National Registry of Spon-dyloarthritis of the Spanish Society of Rheumatology” (REGISPONSER) mit einer Kohorte von 1.257 Patien-ten. Bei insgesamt 3,5 % dieser Patienten war die AS nach dem 50. Lebensjahr aufgetreten.

Im Ergebnis bestanden weder in puncto Geschlechts-verteilung noch der Familienanamnese relevante Un-terschiede zwischen einer früh oder spät auftretenden AS. Bei einem späten Beginn der AS wurde als Erst-manifestation jeweils signifikant häufiger eine Betei-ligung der Halswirbelsäule (22,7 vs. 9,7 %; p=0,03) und Arthritiden der oberen (13,6 vs. 3,0 %; p=0,002) und unteren Extremitäten (27,3 vs. 15,2 %; p=0,03) dokumentiert. Zudem wurde bei der spät beginnen-

den AS im Verlauf der Erkrankung ein signifikant hö-herer Prozentsatz von Mischformen mit Befall axialer und peripherer Gelenke verzeichnet (50 vs. 24 %; p=0,0001).

Aus den spanischen Daten lässt sich somit schließen, dass das Alter zu Beginn einer Ankylosierenden Spon-dylitis einen Einfluss auf das klinische Bild der Erkran-kung haben kann. Den Autoren zufolge erfordert die Arthritis der oberen Extremitäten eine Differenzialdia-gnose zur Abgrenzung von anderen, bei über 50-jähri-gen Patienten häufigen rheumatischen Erkrankungen wie der RA oder kristallinduzierten Arthropathien. m

Quelle: J Rheumatol 2012; 39: 1008-1012

57

Juvenile Idiopathische Arthritis

aktuelle leitlinie zur therapieKürzlich wurden die von der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) sowie wei-teren Fachgesellschaften verabschiedeten evidenz- und konsensusbasierten Behandlungsleitlinien für die Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA) von einer deutschen Expertengruppe um Tom Niehues, Krefeld, publiziert.

Die insgesamt 15 Konsensusempfehlungen zur me-dikamentösen und symptomatischen Therapie sowie chirurgischen Maßnahmen bei JIA basieren auf den Ergebnissen einer systematischen Literaturanalyse und den Beschlüssen dreier Konsensuskonferenzen. Eine wichtige Basismaßnahme sowohl bei oligoartikulärer, polyartikulärer (pJIA) als auch systemischer JIA (sJIA) besteht in einer begleitenden physikalischen Thera-pie. Der Therapiealgorithmus der JIA beginnt zunächst mit NSAR, bei unzureichendem Ansprechen gefolgt von Glukokortikoiden und/oder Methotrexat (MTX). In einem nächsten Schritt können TNF-Blocker und bei sJIA alternative Biologika zum Einsatz kommen (s. Abb.), chirurgische Eingriffe sind nur in Ausnahme-fällen indiziert.

Zur Therapie der JIA werden als NSAR Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen und Indometacin empfohlen, alternativ kann Celecoxib verabreicht werden. Intra-artikuläre Glukokortikoid-Injektionen können fakulta-tiv als initiale Therapie eingesetzt werden. Hierfür ist eine Besserung der lokalen Entzündungsaktivität, der Schmerzen, Schwellung und der Beweglichkeit belegt. Triamcinolonhexacetonid ist effektiver als Triamcinolo-nacetonid in der lokalen Remissionsinduktion. Syste-mische Glukokortikoide werden als schnell wirksame Substanzen bei hoher Krankheitsaktivität empfohlen. Sie sind z. B. indiziert bei sJIA, Organmanifestationen der JIA, seropositiver JIA und zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von DMARDs. Ein mehrmona-tiger Einsatz systemischer Glukokortikoide bei ande-ren Verlaufsformen wird nicht empfohlen. Von einem langfristigen Einsatz einer Dosis ≥0,2 mg Prednisolon-Äquivalent/kg/Tag wird wegen der zu erwartenden unerwünschten Wirkungen und Verfügbarkeit ande-rer Therapieformen abgeraten.

Basistherapeutika und Immunsuppressiva werden bei pJIA eingesetzt, wenn NSAR oder lokale Thera-piemaßnahmen nicht zum Erfolg geführt haben. Sie können mit NSAR und Steroiden kombiniert werden. Gemeinsam ist den Medikamenten ein langsamer Wirkungseintritt, der bis zu drei Monate und länger dauern kann. MTX wird zur Verminderung der Krank-heitsaktivität empfohlen. Eine Indikation besteht bei nicht ausreichender Wirksamkeit von NSAR und/oder

intraartikulärer Steroidapplikationen, hohem Steroid-bedarf und/oder hoher Krankheitsaktivität. Die Wirk-samkeit von MTX ist bei einer parenteralen oder ora-len Gabe von 10-15 mg/m2/Woche in einer Einzeldosis in der Regel erreicht.

Bei polyartikulär verlaufender JIA ist die Effektivität der TNF-Blocker Etanercept und Adalimumab gut belegt. Eine Indikation besteht bei nicht ausreichender Wirk-samkeit von NSAR, intraartikulären Steroiden und feh-lendem Ansprechen auf bzw. Unverträglichkeit von MTX. Bei therapierefraktärer systemischer JIA können Anakinra und Tocilizumab empfohlen werden. Bei Pa-tienten mit polyartikulärer JIA ohne systemische Mani-festationen kann bei Versagen von MTX und TNF-Inhi-bitoren Abatacept erwogen werden. Wenn MTX und Etanercept nicht wirken oder nicht eingesetzt werden können, wird der Einsatz von Sulfasalazin oder Leflu-nomid empfohlen. m

Quelle: Clin Immunol 2012; 142: 176-193

Abb.: Therapiealgorithmus bei oligoartikulärer, polyartikulärer und systemischer JIA

Oligoartikuläre JIA

NSAR

Physiotherapie

Physiotherapie

Physiotherapie

+ Glukokortikoid (lokal)

+ DMARD (MTX)

NSAR + Glukokortikoid (lokal oder systemisch)

+ DMARD (MTX)

hohe JIA-Aktivität:+ TNFα-Inhibitor

niedrige JIA-Aktivität:DMARDs durchTNFα-Inhibitor ersetzen

NSAR + Glukokortikoid(systemisch: Hochdosis- oder Pulstherapie)

+ DMARD (MTX)Kombination mit Biologikum

Polyartikuläre JIA

Systemische JIA

58

Hyperurikämie und Gicht

in Kombination mit herzinsuffizienz hohe mortalitätBekanntlich ist die Gicht ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und Herzin-suffizienz. Liegt zusätzlich zu einer Herzinsuffizienz auch Gicht vor, muss mit einer deutlich höheren Mortalität als bei alleiniger Herzinsuffizienz gerechnet werden, so die Schlussfolgerung US-amerika-nischer Experten um Eswar Krishnan, Palo Alto.

Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie wur-den seit 1971 in einem vierjährigen Intervall Daten von 4.989 Teilnehmern ohne initial vorliegende Herzinsuffi-zienz erhoben. Bei der ersten Untersuchung der bevöl-kerungsbasierten Framingham Offspring Study waren die Teilnehmer im Mittel 36 Jahre alt, 52 % davon Frau-en. Insgesamt 202 Teilnehmer entwickelten im Verlauf eine Herzinsuffizienz, was einer Inzidenz von 1,5 pro 1.000 Personenjahren (PJ) entspricht. Dabei wurde bei Männern im Vergleich zu Frauen eine deutlich höhere Inzidenz dokumentiert (2,2 vs. 0,8 pro 1.000 PJ). Erwar-tungsgemäß war die Mortalitätsrate der Patienten mit Herzinsuffizienz im Vergleich zu jenen ohne Herzinsuf-fizienz deutlich, und zwar um fast das 4-fache erhöht.

Die insgesamt 228 Teilnehmer mit Gicht hatten ver-glichen mit Teilnehmern ohne Gicht eine 2-3-fach höhere Inzidenz für Herzinsuffizienz und eine einge-schränkte systolische Funktion. In einer Regressions-analyse war die Gicht mit einer adjustierten Hazard ratio (adj. HR) von 1,74 für Herzinsuffizienz und einem relativen Risiko (RR) von 3,70 für eine sehr niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und 3,60 für

eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion assozi-iert. Dieses erhöhte Risiko zeigte sich konsistent in al-len untersuchten Subgruppen. Ein weiteres Ergebnis: Jene Patienten mit Gicht hatten eine höhere Mortali-tät als Teilnehmer ohne Gicht (adj. HR 1,58). Überdies war die Mortalität in einer Subgruppe von 22 Patien-ten mit zugleich vorliegender Gicht und Herzinsuffizi-enz gegenüber Teilnehmern mit Herzinsuffizienz aber ohne Gicht zusätzlich erhöht (adj. HR 1,50).

Laut den Autoren nimmt bei Herzinsuffizienz die ma-ximale O2-Aufnahme mit steigenden Harnsäurewer-ten ab. Erhöhte Harnsäurespiegel führen zudem zu erhöhten Werten von Entzündungsmarkern und oxi-dativem Stress. Auch kann Harnsäure die NO-Produk-tion von Endothelzellen in den Gefäßen hemmen und so negativ auf die Gefäßdilatation wirken. Somit ist bei Vorliegen beider Erkrankungen umso dringender eine konsequente harnsäuresenkende Therapie indi-ziert, um die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu verbessern. m

Quelle: BMJ Open 2012; 2: e000282

lebensstil spielt erhebliche rolleInwieweit Gene und Umweltfaktoren an der Entwicklung von Gicht bei Menschen mit Hyperurikä-mie beteiligt sind, hat die US-amerikanische Arbeitsgruppe um Eswar Krishnan, Palo Alto, in einer Zwillingsstudie untersucht.

Insgesamt wurden über im Mittel 34 Jahre hinweg die Daten von 253 eineiigen und 261 zweieiigen männlichen Zwillingspaaren im Alter von zu Beginn 42-55 Jahren analysiert. Im Verlauf wurde bei 40 % der Teilnehmer eine Hyperurikämie (Harnsäurespiegel >7 mg/dl) diagnostiziert. Dass bei eineiigen Zwillin-gen die Diagnose bei 52 % der betroffenen Zwillings-paare übereinstimmte, bei den zweieiigen Zwillingen aber nur bei 24 %, reflektiert den genetischen Einfluss auf die Entwicklung einer Hyperurikämie, auf den ca. 50 % der Fälle zurückgehen. Im Ergebnis zeigte sich mit 11,9 vs. 11,5 % eine vergleichbare Lebenszeit-prävalenz der Gicht bei den eineiigen und zweieiigen

Zwillingen. Die Patienten mit Gicht wiesen mit 7,05 vs. 6,21 mg/dl zu Beginn höhere Harnsäurespiegel auf als Probanden, die keine Gicht entwickelten. Of-fenbar beeinflussen vor allem Umwelt- und weniger genetische Faktoren die individuellen Unterschiede in der Lebenszeitprävalenz von Zwillingspaaren. So gingen 45 der phänotypischen Unterschiede auf das Konto von Umweltfaktoren, denen beide Zwillinge gleichermaßen ausgesetzt waren, der Rest ist durch individuelle Faktoren wie Adipositas oder Alkohol- abusus zu erklären. m

Quelle: Am J Med 2012; 125: 499-504

59

Symptomatische Hyperurikämie

mit wirksamer therapie gicht und Folgerisiken reduzierenDie auch als manifeste Gicht zu bezeichnende symptomatische Hyperurikämie ist eine genetisch be-dingte Systemerkrankung mit zunehmender Inzidenz. Sie kann nicht nur Folgen für die betroffenen Gelenke und Organe wie die Niere haben, sondern auch die Gesamtsterblichkeit und kardiovaskulä-re Mortalität steigern, wie aktuelle Studienergebnisse zeigen.

Die symptomatische Hyperurikämie oder Gicht zählt mit einer Prävalenz von 1-2 % laut Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, zu den häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und wird hinsichtlich ihrer Auswirkungen zugleich doch vielfach unter-schätzt und nicht immer hinreichend wahrgenom-men. Durch die Ausfällung von Harnsäurekristallen aufgrund eines dauerhaft erhöhten Harnsäurespie-gels kann es zu kritischen Manifestationen der Gicht an Gelenken und Organen kommen – auch an unge-wöhnliche Präsentationsformen ist dabei zu denken, wie ein aktuelles Review verdeutlicht (Z Rheumatol 2012; 71: 224-229).

Konsequente harnsäure- senkung mit Febuxostat

Zumeist denkt man dabei an die Arthritis urica in Form schmerzhafter Gichtattacken, doch mit der Hyperuri-kämie assoziiert sind insbesondere auch renale und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen. So können Abla-gerungen von Harnsäure vor allem an den Nieren bei unzureichender Therapie zu einer Niereninsuffizienz führen, sagte Prof. Dr. Bernhard Schmidt, Hannover. Eine Assoziation der Gicht zu kardiometabolischen Komorbiditäten wie Hypertonie, Herzinsuffizienz und Typ-2-Diabetes wurde gleichfalls in Studien nachge-wiesen. Jedoch kann mit einer dauerhaften Harnsäu-resenkung den Folgen der symptomatischen Hyperu-rikämie entgegengewirkt werden.

Ähnliches gilt auch für das mit der Erkrankung ver-bundene Mortalitätsrisiko. Ganz aktuell präsentierte Daten eines systematischen Reviews zur Mortalität im Zusammenhang mit Gicht zeigten, so Dr. Peter K. Schädlich, Berlin, einer der Studienautoren vom IGES-Institut, dass die symptomatische Hyperurikämie mit einem erhöhten Risiko für die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität einhergehen kann. In allen ausge-werteten Studien wurde in verschiedenen Kohorten ein jeweils um 25-30 % erhöhtes adjustiertes rela-tives Risiko für diese beiden Endpunkte berechnet (Curr Rheumatol Rep 2012; 14: 195-203). Auch diese Erkenntnis unterstreicht, so waren sich die Experten

einig, die Notwendigkeit einer effektiven harnsäure-senken Therapie bei Gicht.

Mit Blick auf die präsentierten Daten wird deutlich, dass es nur durch eine konsequente Senkung der Se-rumharnsäure unter den von der EULAR empfohle-nen Zielwert von 6 mg/dl (360 µmol/l) gelingen kann, die symptomatische Hyperurikämie in Remission zu bringen und deren Folgen und Risiken langfristig zu vermeiden, erläuterte Dr. Anne-Kathrin Tausche, Dres-den. Beim Erreichen dieses Ziels hat sich Febuxostat (Adenuric®) in der FACT-Studie als moderne Thera-pieoption mit signifikant überlegener Wirksamkeit im Vergleich zu dem häufig eingesetzten Allopurinol (53 bzw. 62 % vs. 21 %, p<0,001) erwiesen (N Engl J Med 2005; 353: 2450-2461), was sich auch in der APEX-Studie bestätigte (Arthritis Rheum 2008; 59: 1540-1548). Auch bei Patienten mit milder bis mo-derater Nierenfunktionsstörung schnitt Febuxostat in der CONFIRMS-Studie hinsichtlich der Zielwerterrei-chung deutlich besser ab als der bisherige Therapie-standard Allopurinol, so Tausche weiter. Gerade für ältere Patienten und solche mit bis zu mittelschwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance ≥30 ml/min.) bietet Febuxostat zudem den Vorteil, dass keine Dosisanpassung erforderlich ist. m

Quelle: Pressekonferenz der Berlin-Chemie AG, Berlin, 20. April 2012

Aktuellen Daten zufolge bedarf die sympto-matische Hyperurikämie einer konsequen-ten und langfristigen harnsäuresenkenden Therapie. Mit Febuxostat können Patienten dauerhaft den Harnsäure-Zielwert von 6 mg/dl (360 μmol/l) erreichen und unterschreiten, um auf diese Weise effektiv das Risiko für Gelenkmanifestationen zu senken und Fol-gerisiken wie die Niereninsuffizienz und die kardiovaskuläre sowie Gesamtmortalität zu reduzieren. K

ompa

kt

60

Effektive Behandlungsoption in der Rheumatoiden Arthritis

tocilizumab überzeugt auch in der monotherapieIm ersten direkten Vergleich von zwei zur Monotherapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) zugelas-senen Biologika ist der Interleukin-6 (IL-6)-Rezeptorblocker Tocilizumab einer Behandlung mit Adali-mumab im Hinblick auf die Reduktion der Krankheitsaktivität und weiteren sekundären Studienend-punkten signifikant überlegen. Die auf Überlegenheit konzipierte Head-to-Head-Studie ADACTA (1) untersuchte über 24 Wochen die Wirksamkeit einer Monotherapie mit Tocilizumab versus Adali-mumab bei Patienten mit aktiver RA, die zuvor auf eine Therapie mit Methotrexat (MTX) nur unzu-reichend ansprachen oder eine Unverträglichkeit zeigten.

Laut dem RABBIT-Register des Deutschen Rheuma Forschungszentrums in Berlin erhalten ungefähr ein Drittel aller RA-Patienten in Deutschland eine Biolo-gika-Monotherapie (2), da die klassische Basisme-dikation mit MTX oder einem anderen DMARD aus unterschiedlichen Gründen, wie Kontraindikationen,

Nebenwirkungen oder auch mangelnde Compliance, nicht zum Einsatz kommt.

In der multizentrischen, doppelblinden, placebokon-trollierten Phase-IV-Parallelgruppenstudie ADACTA (ADalimumab ACTemrA) wurden den 326 im Verhältnis 1:1 randomisierten Patienten entweder vierwöchent-lich 8 mg/kg Tocilizumab i.v. (RoACTEMRA®) oder alle zwei Wochen 40 mg Adalimumab s.c. verabreicht und über 24 Wochen die mittlere Veränderung des DAS28-Scores, die Rate an DAS28-Remission, die Rate niedri-ger Krankheitsaktivität, das klinische ACR-Ansprechen sowie die Nebenwirkungsrate beobachtet. Die konkre-ten Studienergebnisse werden beim EULAR-Kongress in Berlin vorgestellt und könnten zu einer Neubewer-tung der Monotherapie führen.

tocilizumab – vergleichbar wirksam in mono- und Kombinationstherapie

Die 24-Wochen-Daten der doppelblinden Phase-IIIb-Studie ACT-RAY, bei der 556 Patienten mit inad-äquatem Ansprechen auf MTX randomisiert Tocili-zumab (TCZ) mit Placebo oder mit MTX erhielten, bestätigen diese Resultate zur Wirksamkeit einer alleinigen Tocilizumab-Therapie ohne MTX (3, 4). Der IL-6-Rezeptorblocker erzielt auch ohne MTX mit 34,8 vs. 40,4 % in der Kombinationstherapie eine vergleichbar hohe DAS28-Remissionsrate (p=0,19) (Abb. 1). Zudem konnte das Fortschreiten der struk-turellen Hand- und Fußgelenksschädigung in beiden Gruppen fast vollständig gestoppt werden (4, 5). 73,9 % der Patienten unter Mono- bzw. 80,1 % unter Kombinationstherapie zeigten keine Progression zu Woche 24 im Gesamt-Genant-Sharp-Score (∆mTGSS ≤0,5) (Abb. 2), dessen mittlere Veränderung nur 0,22 im Mono- und 0,08 im Kombinationstherapiearm (p=0,3304) betrug. Ebenso reduzierte sich die Zahl der geschwollenen oder schmerzhaften Gelenke in beiden Gruppen rasch und deutlich (p=0,834 bzw.

Abb. 1: DAS28-Remissionsrate unter Tocilizumab plus MTX im Ver-gleich zu Tocilizumab plus Placebo nach 24 Wochen in der ACT-RAY-Studie (3, 4).

Abb. 2: Anteil der Patienten ohne radiologische Progression im mTGSS mit Tocilizumab nach 24 Wochen in der ACT-RAY-Studie mit und ohne MTX (∆Score ≤0,5) (4, 5). p-Werte geben die Unterschie-de zwischen den Gruppen aus einem zweiseitigen Cochran-Mantel-Haenszel-Test wieder, stratifiziert für Region und Baseline-DAS28.

73,9

34,8

85,178,680,1

40,4

nicht signifikant(p=0,07)



nicht signifikant(p=0,44)89,9

81,2

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

Ant

eil P

atie

nten

ohn

e ra

diol

ogis

che

Prog

ress

ion

(%)

Ant

eil P

atie

nten

in D

AS2

8-Re

mis

sion

(%

)

Total GSS JSN-Score Erosion-Score

Tocilizumab + Methotrexat Tocilizumab + Placebo (n=277) (n=276)

Tocilizumab + MTX (n=277) Tocilizumab + Placebo (n=276)

61

p=0,945) (3, 4). Die körperliche Funktionsfähigkeit der Patienten (HAQ-DI) verbesserte sich in beiden Behandlungslinien in gleichem Maße mit -0,55 (TCZ) und -0,56 (TCZ + MTX) im Vergleich zu Baseline (1,35 bzw. 1,34; p=0,9323). Dies spiegelt auch die positive Einschätzung der Lebensqualität (RAQoL) durch die Patienten wider, die sich um -5,19 (TCZ) und -5,97 (TCZ + MTX) (p=0,3080) verbesserte. Im Sicherheits-profil der beiden Behandlungsgruppen, der Häufigkeit des Auftretens unerwünschter Ereignisse und schwer-wiegender Infektionen, wurden keine augenscheinli-chen Unterschiede beobachtet.

Tocilizumab überzeugt bei dem Patientenkollektiv mit inadäquatem MTX-Ansprechen in der Mono-

sowie Kombinationstherapie mit einer hohen klini-schen Wirksamkeit und einer sehr guten Hemmung der radiologischen Progression. Auf dem EULAR-Kon-gress 2012 in Berlin werden die Ergebnisse der ACT-RAY-Studie nach 52 Wochen vorgestellt. m

Quellen: 1. Roche Presseinformation, Basel, 2. März 20122. Deutsches Rheuma Forschungszentrum, Berlin 20113. Dougados M et al., Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl 3): 734. Dougados M et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl 10): S10325. Dougados M et al., Ann Rheum Dis 2012; doi:10.1136/ annrheumdis-2011-201282

Pfizer Forschungsförderung Rheumatologie 2012

tnF-α-inhibition: Forscher können sich jetzt bewerbenForschergruppen aus wissenschaftlichen Einrichtungen in ganz Deutschland können sich ab sofort bis zum 1. August 2012 für einen der vier Forschungspreise Rheumatologie der Pfizer GmbH be-werben. Die Preisträger werden für die Realisierung ihrer Projekte bis zu 60.000 Euro erhalten. Die Forschungsförderung Rheumatologie wird in diesem Jahr bereits zum sechsten Mal ausgeschrieben.

Unterstützt werden sollen innovative und relevan-te wissenschaftliche Arbeiten zur TNF-α-Hemmung, die insbesondere zu einem besseren Verständnis von Wirksamkeit und Sicherheit von Biologika beitragen und dabei differenzierende Aspekte zur Wirkweise von TNF-α-Inhibitoren berücksichtigen.

Mit der Forschungsförderung Rheumatologie will Pfi-zer langfristig einen Beitrag zur weiteren Aufklärung der Grundlagen von Wirksamkeit und Sicherheit der Biologika-Therapie leisten. Die komplexen zellulären und molekularen Vorgänge, bei denen TNF-α eine Rolle spielt und die die Regulation von Entzündungs-reaktionen beeinflussen, sind längst nicht bis ins De-tail verstanden. Gute Chancen auf eine Förderung haben deshalb sowohl Projekte, die dem Bereich der Grundlagenforschung zugeordnet werden können, als auch Arbeiten, die sich klinisch oder theoretisch mit der TNF-α-Inhibition befassen.

In diesem Jahr konnte Pfizer erneut mit Prof. Dr. Ma-xime Dougados, Paris (Frankreich), Prof. Dr. Lars Kla-reskog, Stockholm (Schweden), Prof. Dr. Paul Emery, Leeds (Großbritannien), sowie Dr. Nicola Ruperto, Ge-nua (Italien), renommierte Experten für die Begutach-tung gewinnen. Das internationale Gremium wird in

einem unabhängigen und anonymisierten Auswahl-verfahren die eingereichten Projekte auswerten und daraus die Preisträger ermitteln. Insbesondere soll ein gefördertes Projekt der JIA gewidmet sein. Bislang wurden alle Empfehlungen der Experten in diesem Programm zur Förderung gebracht. Die Gewinner des diesjährigen Forschungspreises werden auf dem vier-ten Tight Junctions Forschungssymposium vom 2.-3. November 2012 in München bekannt gegeben.

Interessenten können bis zum 1. August 2012 ihre Projektbeschreibung und die weiteren Unterlagen für den Förderungsantrag in englischer Sprache in digi-taler Form einreichen. Die genauen Modalitäten für die Antragsstellung sind in einem Merkblatt zusam-mengefasst. Der Ansprechpartner für Fragen zur For-schungsförderung, zur Antragsstellung oder zur An-forderung des Merkblatts ist: m

Dr. Ekkehard LangeMedical Science Liaison ManagerLinkstr. 10, 10785 BerlinE-Mail: [email protected]

Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Pharma GmbH, 2. Mai 2012

62

Rheumatologische Versorgung

unterstützung für ausbildung von Fachärzten Die Versorgung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen weist in Deutschland nach wie vor erhebliche Defizite auf. Der Hauptgrund: Im Fachgebiet der Rheumatologie werden seit längerem zu wenig Fachärzte ausgebildet. Besonders alarmierend erscheint dabei, dass bei steigendem Bedarf die Zahl der Spezialisten in den letzten Jahren zudem rückläufig ist.

Vor diesem Hintergrund hat sich die MSD Sharp & Dohme GmbH zusammen mit anderen Unternehmen entschlossen, ein Aus- und Fortbildungsprogramm der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) bzw. ihrer gemeinnützigen Stiftung finanziell zu unter-stützen.

Dass der Facharztmangel in der Rheumatologie ekla-tant ist, belegt DGRh-Präsident Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne, mit Zahlen. So fehlt es in Deutschland derzeit an ca. 600 internistischen Rheumatologen, entspre-chend einer Unterdeckung von mehr als 50 % – und die Tendenz ist weiter rückläufig (Z Rheumatol 2012, 71: 241-243). Leidtragende sind in erster Linie die Patienten, die bis zu sechs Monate auf einen Termin beim Facharzt warten müssen. Aufgrund der demogra-fischen Entwicklung dürfte sich dieser negative Trend noch erheblich verschärfen. Daher hat der Vorstand der Stiftung zusammen mit der DGRh, dem Berufsver-band Deutscher Rheumatologen (BDRh) und Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) beschlossen,

ein Stipendienprogramm zur Ausbildungsförderung in der Rheumatologie aufzulegen – auf der Basis eines Weiterbildungscurriculums der DGRh, in das auch Kur-se der Rheumaakademie eingebunden sind.

MSD unterstützt diese Initiative für eine Verbesse-rung der Patientenversorgung und fördert – zusam-men mit anderen Unternehmen – dieses Programm der gemeinnützigen Stiftung über mehrere Jahre, damit die bedarfsgerechte Abdeckung mit Rheuma-tologen in Deutschland wieder hergestellt wird. Das Unternehmen engagiert sich seit April 2012 mit einer 3-Jahresspende von insgesamt 150.000 € im Rahmen des Stipendienprogramms. Sowohl die Sponsoren als auch die DGRh legen großen Wert darauf, dass die organisatorische Durchführung des gesamten Pro-gramms – sie liegt in den Händen der Rheumaakade-mie – vollständig unabhängig erfolgt. m

Quelle: Pressemitteilung der MSD Sharp & Dohme GmbH, 15. Mai 2012


nutzenbewertung erkennt innovation nicht anDas Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat seinen Bericht zur Nutzenbewertung von Belimumab veröffentlicht. Bei Belimumab handelt es sich um einen monoklona-len Antikörper zur Zusatzbehandlung bei erwachsenen Patienten mit Autoantikörper-positivem SLE, die trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen.

Das IQWiG kommt zu dem Schluss, dass in den beiden Phase III-Zulassungsstudien BLISS-52 und -76 zu Beli-mumab (Benlysta®) keine optimierte Standardtherapie vorgelegen hat, welche vom Gemeinsamen Bundes-ausschuss (G-BA) als die zweckmäßige Vergleichsthe-rapie festgelegt wurde. Folglich konnte für Belimumab kein Zusatznutzen festgestellt werden. Das Unter-nehmen GlaxoSmithKline teilt diese Entscheidung in keinster Weise. Im weiteren Verlauf des Verfahrens wird GSK die Bewertung des IQWIGs analysieren, eine detaillierte Stellungnahme beim G-BA einreichen und darin die Schlussfolgerungen des IQWiGs hinterfragen.

Eine mündliche Anhörung ist für den 12. Juni 2012 angesetzt. Bis zur finalen Entscheidung des G-BA ist es nicht angemessen, über den weiteren Ausgang der Nutzenbewertung zu spekulieren. Belimumab ist nach 50 Jahren ohne eine Neuzulassung für diese Indikation die erste spezifische Therapie, die eigens zur Behand-lung des SLE entwickelt und zugelassen wurde. Die Eu-ropäische Arzneimittelagentur (EMA) erteilte Benlysta® am 13. Juli 2011 die Marktzulassung. m

Quelle: Pressemitteilung der GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 17. Mai 2012

63

Anti-TNF-Therapie

unterschiede in Wirkung und immunogenitätTNFα-Inhibitoren haben die Möglichkeiten und Chancen in der Behandlung von Patienten mit rheu-matischen Erkrankungen erheblich verbessert. Mit diesen Substanzen steht eine zielgerichtete The-rapie zur Verfügung, die an den zugrundeliegenden Entzündungsprozessen angreifen und durch die bei rechtzeitigem Einsatz radiologische Gelenkdestruktionen weitgehend vermeidbar sind.

Obwohl alle verfügbaren TNFα-Antagonisten das pro-inflammatorische Zytokin TNFα binden, unterscheiden sie sich in der Molekülstruktur, in ihrem biochemischen Profil, im Wirkmechanismus und dem klinischen Pro-fil. Daraus resultieren Unterschiede in der Wirksamkeit und Immunogenität der einzelnen Substanzen, berich-tete PD Dr. Peter Willeke, Münster. Alle TNFα-Hemmer können die Bildung von Anti-Drug-Antikörpern indu-zieren, die dann ihre Wirkung abschwächen. Dem wer-de in der Praxis dann häufig mit einer Dosissteigerung begegnet, gab der Experte zu bedenken. Außerdem könne das Auftreten von Anti-Drug-Antikörpern aller-gische oder anaphylaktische Reaktionen hervorrufen. Das rekombinant hergestellte humane lösliche TNFα-Rezeptorfusionsprotein Etanercept (Enbrel®) sei an-ders als die monoklonalen TNFα-Inhibitoren nicht mit der Bildung neutralisierender Antikörper assoziiert, so Willecke. Die Bindungsdomänen von Etanercept für TNFα entsprechen weitgehend den im Körper vorkom-

menden TNFα-Rezeptoren. Aufgrund der geringeren Immunogenität sei kein ungünstiger Einfluss auf die Wirkspiegel zu erwarten ist. Aktuelle Ergebnisse einer retrospektiven Beobachtungsstudie zeigen, dass unter einer Therapie mit Etanercept nach 24 Monaten nur in 1,5 % der Patienten eine Dosissteigerung um >115 % der wöchentlichen Dosis erforderlich war. Demgegen-über wurde die Dosis von Adalimumab bei 12,5 % und von Infliximab bei 42,5 % eskaliert (J Med Econ 2012; 5: 1-9). In einer indirekten Vergleichsanalyse zur Wirk-samkeit der verschiedenen TNFα-Antagonisten hat Eta-nercept insbesondere im HAQ-Score eine bessere Wirk-samkeit gezeigt (Ann Rheum Dis 2012; 71: 225-230). Die Autoren sehen einen Zusammenhang zwischen den guten Ergebnissen zur Wirksamkeit von Etanercept und seinem günstigen Immunogenitätsprofil. m

Quelle: Presse-Intensivkurs der Pfizer Pharma GmbH, Berlin, 27. April 2012

Schmerztherapie

neues Präparat mit DoppeleffektSeit April 2012 ist das Schmerzmedikament VimovoTM in Deutschland verfügbar. Es löst ein bekann-tes Dilemma der NSAR-Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), indem es Naproxen (500 mg) mit dem Protonenpumpenhemmer (PPI) Esomeprazol (20 mg) in einer Tablette verbindet. Dadurch muss nicht mehr zwischen der Reduktion starker Schmerzen und möglicher Komplikatio-nen, wie z. B. gastrointestinalen Nebenwirkungen, abgewogen werden.

VimovoTM ist zur symptomatischen Therapie von Ar-throse, RA und AS bei Patienten zugelassen, bei de-nen ein Risiko der Entwicklung von Magen- und/oder Duodenalulzera in Zusammenhang mit NSAR besteht und bei denen niedrigere Dosierungen von Naproxen als nicht ausreichend erachtet werden. In der Lang-zeittherapie mit NSAR muss deren ungünstiges gas-trointestinales Risikoprofil berücksichtigt werden. Bei 15-30 % der Patienten entwickelt sich ein Ulkus-Ge-schehen und ca. 2-4 % erleiden Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Trotz eindeutiger Empfehlungen in Leitlinien erhalten weniger als 50 % der Risikopa-tienten eine gastroprotektive Komedikation mit PPI.

Das neue Schmerzmedikament VimovoTM ermög-licht eine effektive Schmerzreduktion und minimiert gleichzeitig das Risiko für das Entstehen von Ulzera und Ulkus-Komplikationen. Durch die Esomeprazol-Komponente wird die Entstehung gastrischer Ulzera um 76 % im Vergleich zu Naproxen alleine reduziert. Hinzu kommt, so Dr. Wolfgang W. Bolten, Wiesba-den, dass Naproxen in Metaanalysen ein niedrigeres kardiovaskuläres Risiko gezeigt hat als alle anderen NSAR. m

Quelle: Launch-Pressekonferenz der AstraZeneca GmbH, Wiesbaden, 17. April 2012

64

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

aussicht auf neue therapieoptionAm 13. April 2012 hat das Unternehmen Roche die erweiterte Zulassung von Rituximab in Kombi-nation mit Glukokortikoiden für ANCA-assoziierte Vaskulitiden bei Erwachsenen bei der EMA bean-tragt. Im Falle eines positiven Votums stünde für diese schweren Autoimmunerkrankungen nach 40 Jahren erstmals wieder eine neue Therapieoption zur Verfügung. Das Zulassungsgesuch stützt sich auf die positiven Ergebnisse der US-amerikanischen Studie RAVE (N Engl J Med 2010; 363: 221-232).

Bereits im April 2011 hatte die US-amerikanische FDA den monoklonalen CD20-Antikörper Rituximab (RTX, MabThera®) in Kombination mit Glukokortikoiden (GK) zur Behandlung der Granulomatose mit Polyan-giitis (GPA) und Mikroskopischen Polyangiitis (MPA) zugelassen. Nun soll der Einsatz von RTX für diese In-dikationen auch in Europa möglich werden. „GPA und MPA gehören zu den seltenen systemischen Autoim-munerkrankungen und können für die Betroffenen lebensbedrohlich sein“, erklärt Dr. Hagen Pfundner, Roche Pharma AG. „Uns ist es deshalb ein besonderes Anliegen, dass für diese Patienten eine neue gut wirk-same Therapieoption mit Rituximab möglichst bald zur Verfügung steht.“

gute Datenlage für rituximab

An der doppelblinden multizentrischen Studie RAVE nahmen 197 Patienten teil, die entweder neu an GPA oder MPA erkrankt waren oder ein Rezidiv erlitten hat-ten. Die Studienteilnehmer erhielten zur Remissions-induktion randomisiert entweder 1-mal wöchentlich RTX i.v. (375 mg/m2 Körperoberfläche) für vier Wo-chen oder 1-mal täglich Cyclophosphamid (CYC) oral (2 mg/kg Körpergewicht) für drei bis sechs Monate. Die begleitende GK-Gabe wurde dazu ausschleichend verabreicht. Wurde die Remission erreicht, erhielten mit CYC behandelte Patienten als Erhaltungstherapie

Azathioprin, RTX-Patienten dagegen nur Placebo. Der primäre Endpunkt war die vollständige Remission ge-messen an dem Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegener's Granulomatosis (BVAS-WG = 0) und das Absetzen von Prednison nach sechs Monaten.

Der Vergleich der Therapieregime ergab nach 6 Mo-naten keinen statistisch signifikanten Unterschied: 64 % der RTX-Patienten sowie 53 % der CYC-Patien-ten erreichten den primären Endpunkt (p=0,09), die-ser positive Trend blieb auch nach 12 und 18 Monaten bestehen (Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl3): 85) (s. Abb.). Bei Patienten mit rezidivierender Erkrankung war RTX der CYC-Therapie jedoch überlegen: Unter RTX zeigte sich eine signifikant bessere Ansprechrate (67 vs. 42 %; p=0,01).

Unerwünschte Ereignisse traten in beiden Gruppen ähnlich häufig auf, wobei dies bei 14 % der Patienten unter RTX und 17 % der Patienten unter CYC zum Therapieabbruch führte. Schwere unerwünschte Er-eignisse wie Tod, Tumorbildung, Infektionen (≥ Grad 3), Blutbildstörungen (Leukopenie ≥ Grad 2, Throm-bozytopenie ≥ Grad 2), Hospitalisierung, Arzneimittel-induzierte Zystitis, venöses thromboembolisches Ereig-nis, Schlaganfall und Infusionsreaktionen, die weitere Infusionen verhinderten, traten unter RTX signifikant seltener als unter CYC auf (22 vs. 33 %; p=0,01). m

Quelle: Pressemitteilung der Roche Pharma AG, 26. April 2012

Der bisherige Standard in der Remissions-induktionstherapie bei schweren ANCA-assoziierten Vaskulitiden ist seit 40 Jahren Cyclophosphamid in Kombination mit Glu-kokortikoiden. Mit der Zulassung von Ritu-ximab (RTX) stünde in dieser Indikation erst-mals eine medikamentöse Therapieoption mit einem neuen Wirkansatz zur Verfügung, die – wie die Daten der RAVE-Studie zeigen – eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicher-heit bietet. K

ompa

kt

Abb.: Langzeitdaten der RAVE-Studie zur GK-freien Remission unter RTX vs. CYC

53

3831

64

4236

70

60

50

40

30

20

10

0Rem

issi

on o

hne

Glu

koko

rtik

oide

(%)

0,5 1 1,5Jahre

RTX

CYC

65


aktuelle ergebnisse der CaPra-2-studie Niedrig dosiertes Prednison MR zeigt in Kombination mit DMARDs eine schnelle und signifikante Verbesserung des Krankheitsverlaufs der rheumatoiden Arthritis (RA), reduziert deutlich Symptome wie Schmerzen oder Gelenksteifigkeit und ermöglicht den Patienten so eine höhere Lebensqualität – dies sind die wichtigsten Ergebnisse der CAPRA-2-Studie.

In der kürzlich publizierten doppelblinden, randomi-sierten Multicenterstudie CAPRA-2 unter der Leitung von Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, wurden Patien-ten, welche schon stabil auf DMARDs eingestellt wa-ren, über 12 Wochen zusätzlich entweder mit niedrig dosiertem Prednison MR (modified-release; Lodotra® 5 mg) oder Placebo behandelt (Ann Rheum Dis 2012; doi:10.1136/annrheumdis-2011-201067).

Ein ACR20-Ansprechen nach 12 Wochen, den primä-ren Endpunkt, erreichten mit 48 vs. 29 % signifikant mehr Patienten unter Prednison MR (p<0,001). Beim ACR50-Ansprechen zeigte sich Prednison MR gegen-über Placebo mit 22 vs. 10 % ebenfalls signifikant überlegen (p<0,006). Deutliche Vorteile für Predni-

son MR zeigten sich auch für die DAS28-Remission <2,6 mit 11,3 vs. 6,7 % und die Reduktion der mor-gendlichen Gelenksteifigkeit mit 55 vs. 35 %. Sowohl morgendliche als auch abendliche Gelenkschmerzen verringerten sich unter Prednison MR.

Nicht zuletzt besserte Prednison MR die mit dem SF-36 Physical Components Score erfasste Lebensqualität um 3,6 vs. 1,3 Punkte (p<0,001). Auch beim FACIT Fa-tigue Score wurde eine signifikante Verbesserung ge-genüber Placebo dokumentiert. m

Quelle: Pressemitteilung der Mundipharma Vertriebsge-sellschaft mbH & Co. KG, 23. Mai 2012

Rheumatologie

medac exklusiver Partner der aoK mit methotrexatDie Medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH ist bis zum 31. März 2014 exklusiver Rabattvertragspartner der AOK für Methotrexat. Damit werden die 24,3 Millionen Versicherten der AOK in der Therapie rheumatologischer und dermatologischer Autoimmunerkrankungen mit me-tex® Fertigspritzen, metex® Tabletten oder metex® Lösungen versorgt. Der Rabattvertrag enthält alle normgerechten Packungsgrößen dieser Produkte in den Standarddosierungen.

Der neue Rabattvertrag von Medac mit den Allgemei-nen Ortskrankenkassen festigt zusätzlich zu bereits bestehenden Arzneimittelverträgen mit den Ersatz-kassen• BARMERGEK(Laufzeitbis31.10.2012),• TechnikerKrankenkasse(Laufzeitbis31.03.2013),• DAK-Gesundheit (Laufzeit mindestens bis 31.05. 2013),• KKH-Allianz(Laufzeitmindestensbis31.10.2012),• HEK(Laufzeitmindestensbis31.05.2013),sowie• hkk(Laufzeitmindestensbis31.05.2013)die Marktführerschaft von Medac bei MTX.

Auch Sulfasalazin ist aktuell als Sulfasalazin medac Filmtabletten Bestandteil vieler AOK-Rabattverträge. Medac strebt zudem weitere Verträge mit Kranken-kassen an, um bundesweit Ärzten, Apothekern und

Patienten eine reibungslose Fortsetzung der bewähr-ten Therapie mit Präparaten des Unternehmens er-möglichen zu können. m

Quelle: Pressemitteilung der medac Gesellschaft für kli-nische Spezialpräparate mbH, 1. April 2012

66Phar

man

ews

rheumatoide arthritis: anti-tnF-therapien im Vergleich

Unterschiede in der Dosiseskalation zwischen den TNF-Inhibi-toren Etanercept, Adalimumab und Infliximab in der klinischen Praxis untersucht die retrospektive Beobachtungsstudie DART mit 739 RA-Patienten (Clin Exp Rheumatol 2011; 29: 26-34). Pa-tienten, die eine kontinuierliche Therapie mit dem TNF-Rezeptor Etanercept (Enbrel®) erhielten, benötigten signifikant seltener eine Dosissteigerung oder Verkürzung des Therapieintervalls als mit den monoklonalen Antikörpern Adalimumab und Infliximab behandelte Patienten.

Der Anteil von Patienten, die eine Dosiseskalation über 12 Mo-nate erhielten, war signifikant niedriger unter Etanercept im Ver-gleich mit Adalimumab und Infliximab. Dies blieb während der sechsmonatigen Follow-up-Phase erhalten. Nach 18 Monaten lag der Anteil an Patienten mit einem Wechsel des Biologikums oder einer Dosiserhöhung unter Etanercept mit 2,5 % signifikant niedriger als bei Infliximab (34,6 %, p<0,001) und Adalimumab (9,6 %, p<0,001). Als Grund für die Dosiseskalation wurde am häufigsten der Verlust des Ansprechens auf die Therapie ange-geben. Bei Patienten, die mit Infliximab oder Adalimumab thera-piert wurden, führte die Dosiseskalation zu statistisch signifikant höheren Gesamtkosten als bei den Patienten ohne Dosiseska-lation. In der Etanercept-Gruppe waren die Kostenunterschiede zwischen den Patienten mit und denjenigen ohne Dosiseskalati-on hingegen nicht signifikant. m

Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Pharma GmbH, 17. April 2012

intraartikuläre arthritis-therapie mit triamcinolonhexacetonid

Als schmerzlinderndes intraartikuläres Glukokortikoid nimmt Triamcinolonhexacetonid (THA) bei rheumatoider Arthritis (RA) hinsichtlich der Verträglichkeit und flexiblen Einsetzbarkeit eine Sonderstellung ein. Aufgrund des geringen Nebenwirkungspo-tenzials ist der seit Mitte der 1980er-Jahre als Lederlon® etablier-te Wirkstoff auch bei Juveniler Idiopathischer Arthritis (JIA) mit Ausnahme von Früh- und Neugeborenen indiziert.

Durch intraartikuläre Steroide kann eine schnelle Linderung von Beschwerden und eine Abschwellung einzelner Gelenke erzielt werden. Für die Effizienz und Verträglichkeit der in Form von Depotkristallen eingesetzten Kortikoide sind Galenik und Phar-makokinetik von hoher Bedeutung. Das Präparat zeichnet sich durch seine Lipophilie sowie besondere Kristallstruktur aus,

wodurch es sich von Triamcinolonacetonid (TA) unterscheidet. Dem liegt eine Veresterung zu Grunde, welche die Lipophilie erhöht und so die Absorption der Depotkristalle und Resorption aus dem Gelenk verzögert. Durch die geringere Resorption und allmähliche Prozessierung zu TA wird eine Retardierung der Wirkung erreicht und die Behandlungsintervalle sind dementsprechend länger. Zudem wird im Vergleich zu anderen Triamcinolon-Derivaten eine deutlich reduzierte Wirkstoffmenge benötigt, was die Verträglichkeit weiter steigert und eine hohe Dosierungsvariabi-lität erlaubt. m

Quelle: Pressemitteilung der Riemser Arzneimittel AG, 4. April 2012

osteoporose: Phase iii-studie zu sclerostin-antikörper

Die Unternehmen UCB und Amgen haben den Beginn des klinischen Phase III-Programms für den Sclerostin-Antikörper (CDP7851/AMG 785) zur Behandlung von postmenopausaler Osteoporose bekanntgegeben. Das Phase III-Programm umfasst eine zwei Jahre dauernde multizentrische, inter-nationale, randomisierte, doppelblinde, placebo-kontrollierte Parallelgruppenstudie an über 5.000 Frauen mit postmenopausaler Osteoporose. Der primäre Endpunkt bewertet die Inzidenz neuer vertebraler Frakturen nach zwölf Monaten. Erste Ergebnisse werden Ende 2015 erwartet.

CDP7851/AMG 785 ist ein humanisierter mono-klonaler Antikörper, der Sclerostin, ein Protein, das von Knochenzellen gebildet wird und die Knochenbildung hemmt, bindet und blockiert. Durch die Bindung des Sclerostin und dessen Hemmung kann CDP7851/AMG 785 den Körper beim Knochenaufbau unterstützen. Neben der Prüfung von CDP7851/AMG 785 zur Behand-lung der postmenopausalen Osteoporose wer-den auch Effekte auf eine raschere Frakturhei-lung untersucht. m

Quelle: Pressemitteilung der Amgen GmbH und UCB GmbH, 25. April 2012

Ausblick o

Verlag: WORTREICH Gesellschaft für Individuelle Kommunikation mbH, Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg, Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/ 59096-11, [email protected], www.wortreich-gik.de

Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, [email protected]

Redaktion: Dr. Ine Schmale, [email protected], Dr. Klaus-Georg Maiwald, [email protected]

Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Ber-lin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · PD Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München

Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net

Druck: Druckzentrum Lang, Mainz

impr

essu

m

Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheber-rechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

Jahrgang 4 · 3-2012 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand

annual euroPean Congress oF rheumatology (eular) 2012

Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte vom Kongress in Berlin.

M1205012_ORC_AZ_Regisseurstuhl_2012_210x297.indd 1 15.05.12 09:58


rheuma management, ausgabe 3/2012

Documents