reveil en anesthesie pediatrique et ses complications mg reveil de l enfant et ses... · reveil en...
TRANSCRIPT
GENERALITES
• Etudes de morbidité péri-opératoire en anesthésie pédiatrique
• Objectifs:
– Risques en anesthésie pédiatrique
– Facteurs favorisants
– Prévention des risques
DEFINITION
• Phase de réveil:
– Disparition progressive des effets résiduels de l’anesthésie
– Apparition des effets de l’acte chirurgical
• Se termine lorsque:
– Autonomie respiratoire
– Equilibre cardio-vasculaire
– Récupération neurologique
Types de complications
• Respiratoire:
– Obstacles: supra-laryngé, laryngé , sous-glottique, atélectasies pulmonaires
– Dépression respiratoire: anesthésie résiduelle, amputation de la CRF (laparotomie , thoracotomie)
• Cardio-vasculaires: brady/tachycardie
• Digestives: nausées, vomissements
• Neurologiques: agitation
• Urologiques: rétention urinaire
• Douleur
Nausées et vomissements
• Complication fréquente +++
– 1/3 des enfants > 5 ansCohen et al., Anesth Analg, 1990
– 25%, uniquement 5% chez les moins de 2 ansKarlsson et al., Acta Anaesthesiol Scand, 1990
– 6% des complications péri-opératoiresMurat et al, Pediatric Anesthesia, 2004
Nausées et vomissements
• Facteurs favorisants:– Age (> 3 ans)– Agents anesthésiques utilisés (morphiniques)– Type de chirurgie: strabisme, ORL
(amygdalectomie, adénoïdectomie) Karlsson et al., Acta Anaesthesiol Scand, 1990
• Action anti-émétisante du propofol• Efficacité de l’ondansetron (/droperidol ou
metoclopramide)Culy et al., Paeditric Drugs, 2001
• Efficacité des associations d’anti-émétisants
Nausées et vomissements
•Complication la plus fréquente en SSPI
•77% des effets secondaires pendant le réveil
Murat et al., Pediatric Anesthesia, 2004
Agitation
• Hallucinations, confusion mentale (gémissements, cris, agitation…)
• Fréquente (10 à 50% des cas)Budan, Agitation au réveil de l’enfant, JEPU 2006
• Durant les 10 premières minutes en SSPI, ou plus tardivement
Cole et al., Paediatr Anaesth, 2002
Facteurs favorisants
• Halogénés: sévoflurane, desflurane
• Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) /sevoflurane(23-46%)
Picard et al., Acta Anesthesiol Scand, 2000
• Age pré-scolaire, entre 2 et 4 ans +++Cole et al., Paediatr Anaesth, 2002
• Type de chirurgie: ORL, ophtalmologique
Facteurs favorisants
• Douleur• Hypoxémie, hypercapnie• Obstruction des VAS• Induction agitée• Désorientation (lieu inconnu)• Réveil brutal dans un environnement bruyant• Nausées• Hyperthermie • Rétention urinaire• Médicaments: kétamine, BZD (agitation paradoxale)
Prévention
• Eviction du sévoflurane, utilisation du propofol (entretien)
Uezono et al., Anesth Analg, 2000
• Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au sévoflurane: réduit l’agitation (19,5% vs 47,2%)
Aouad et al., Anesthesiology, 2007
Complications respiratoires
• Désaturations sévères et laryngospasme +++Tay et al., Paediatric Anesth, 2001
• Peu fréquents, mais potentiellement graves
• Objectifs:
– Prévention +++
– Traitement rapide et adapté +++
Particularités de l’enfant
• Configuration des voies aériennes supérieures:
– Langue volumineuse
– Grosse épiglotte, en oméga
– Larynx plus antérieur, plan de la glotte plus haut (C3-C4, C5-C6 chez l’adulte)
– Sténose sous glottique
– Plan des cordes vocales modifié
Particularités de l’enfant
• Physiologie respiratoire:
– Ventilation alvéolaire élevée (↗VO2, ↗FR)
– CRF basse
→ PAS DE RESERVE, DESATURATIONS RAPIDES
– Compliance pulmonaire élevée
– Voies aériennes étroites, résistances pulmonaires et VAS élevées
Particularités de l’enfant
• Contrôle de la ventilation:
– Hypoxie: augmentation transitoire de la ventilation chez le prématuré et le nouveau-né
– Hypercapnie: augmentation de la ventilation minute variable selon âge gestationnel, âge post-natal et stade de sommeil; hypoxie
– Apnées du prématuré: origine centrale et/ou obstructive
• Larynx réflexogène +++
Complications respiratoires
• Conséquence: HYPOXIE
• Favorisée par l’infection des VAS
• Pendant le transport en SSPI, désaturations:– <90-91% : 23 à 48% des enfants
– <85%: 7 à 15% des enfants
Sellman et al., Anesthesiology, 1986
Obstructions des voies aériennes
• Corps étrangers oro-pharyngés: sécrétions, caillots sanguins, « packing »
• Œdème ou hématome pharyngolaryngé, lingual ou cervical: chirurgie endobuccale ORL ou maxillo-faciale, intubation difficile et/ou traumatique
• Obstruction pharyngée: relâchement des tissus mous (anesthésie), amygdales et/ou végétations volumineuses, dysmorphie faciale
Obstruction des voies aériennes
• Traitement:
– Décubitus latéral
– Subluxation de la mandibule
– Canule de Guédel
– Désobstruction
• Prévention:
– Sondes à ballonnet
– Monitorage de la curarisation
Laryngospasme
• Cause la plus fréquente de détresse respiratoire en SSPI
Tay et al., Paediatr Anaesth, 2001;
Bordet et al., Paediatr Anaesth, 2001
• Facteurs de risque:– Jeune âge: NRS de 0 à 3 mois>>enfant + âgé
– Infection des voies aériennes supérieuresSchreiner et al., Anesthesiology, 1996
– Tabagisme passif (x10) Lokshmipathy et al., Anesth Analg, 1996
Physiopathologie
• Stimulation glottique ou endobuccale → contraction des muscles laryngés (thyrohoïdien), fermeture réflexe des cordes vocales
• Stimulations:
– Extubation ou retrait ML en anesthésie légère
– Sécrétions dans le larynx (salive, sang)
• Pas de différence si retrait sous anesthésie profonde ou après réveil complet
Ecoffey, Mapar éd., 1996; Pappas et al., J Clin Anesth, 2001
Diagnostic
• Clinique:– Stridor inspiratoire– Tirage sus-sternal– Effondrement du volume courant– Balancement thoraco-abdominal– Disparition du stridor: obstruction complète
• Hypoxie, bradycardie, arrêt cardio-circulatoire anoxique
• Œdème pulmonaireRoy et al., Can J Anaesth, 1988;
Lee et al., Anesthesiology, 1983
Traitement
• Suppression du stimulus irritant
• Oxygènothérapie, luxation mandibulaire, pression positive
• Approfondissement anesthésie
• ± intubation
• Prévention:
– Spray de lidocaïne Staffel et al., Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991
– PAS D ’EXTUBATION AU STADE 2 DE GUEDEL
Œdème sous-glottique
• Incidence < 1% des enfants après intubation trachéale (NRS et enfant de 1 à 4 ans)
Hartley et al., Br Anaesth, 1993
• Oedème de 1 mm→ -50% du calibre laryngéContencin, Rev Prat, 2000
• 1 à 4 heures après extubation
Diagnostic
• Stridor, bradypnée inspiratoire, signes de lutte (tirage, balancement thoraco-abdominal)
• Facteurs de risque:
– Taille de la sonde d’intubation
– Intubation traumatique
– Mouvements per-opératoires ou pdt transfert
– Bronchoscopie
– Chirurgie du cou
Traitement
• Oxygène humidifié
• Aérosol d’adrénaline
• ± corticothérapie (dexamethasone 0,3 mg/kg)
• Prévention:
– Pression de gonflage du ballonnet<25 cmH2O
– Intérêt du masque laryngé
Bronchospasme
• Moins fréquent au réveil
• Après intubation chez NRS et enfant enrhuméBordet et al., Paediatr Anaesth, 2002
• Bronchoconstriction réflexe via les récepteurs laryngés et trachéaux, dyspnée expiratoire
• FDR: hyperréactivité bronchique
• Trt: aérosols de β2mimétiques
Dépression respiratoire
• Anesthésie générale:
– Halogénés: ↘ réponse à l’hypercapnie; moins de dépressions avec sevo/desflurane
Sarner et al., Anesthesiology, 1995
Taylor et al., Catt J Anesth, 1992Wolf et al., Br J Anaesth, 1996
– Morphiniques: demi-vie d’élimination allongée (nv-né et NRS<6mois)
Guay et al., Can J Anaesth, 1992
– Curarisation résiduelle
Dépression respiratoire
• Apnées post-opératoires pathologiques si:– > 20 secondes
– Ou accompagnées de pâleur, cyanose, bradycardie
• FDR:– Prématuré: 45ème semaine post-conceptionnelle +++, ↘ du
risque jusqu’à 60ème semaine
– Atcd d’apnée chez le NRS
– Stress, hypothermie, hypoxie
• Jusqu’à 24 heures après anesthésie (prévention: 20 mg/kg de citrate de caféïne IV)
Kurth et al., Anesthesiology, 1987
Critères d’extubation
• Absence d’effets résiduels de l’anesthésie
• Normothermie
• Stabilité hémodynamique
• Amplitude et fréquence ventilatoire satisfaisantes
• Réflexes de toux, déglutition, succion (nv-né) +
Quand extuber?
• Enfant profondément endormi ou parfaitement réveillé
• JAMAIS EN PHASE INTERMEDIAIRE (STADE 2 DE GUEDEL) OU LORS D’UNE TOUX
Technique d’extubation
• De préférence en salle d’opération
• Matériel et drogues prêts si réintubation
• Aspiration douce trachéale et buccale, ±gastrique
• En insufflation forcée, fin d’inspiration
• Enfant bien réveillé: <3 mois, estomac plein, intubation difficile
• Enfant endormi: chir ophtalmologique, asthme
Retard de réveil
• Prémédication
• Retard d’élimination des drogues anesthésiques
• Surdosage morphinique: peu d’intérêt de la naloxone (réveil brutal, agité, douloureux)
• Curarisation résiduelle: antagonisation
– Atropine 20 µg/kg
– Prostigmine 30-40 µg/kg
Complications cardio-vasculaires
• Peu fréquentes en pédiatrie
• Bradycardie: diminution du débit cardiaque– Hypoxémie +++
– Rares: réaction vagale, médicaments bradycardisants
• Tachycardie: – Hypovolémie: pertes sanguines, HE.
Hypotension=signe tardif d’hypovolémie
– Autres: douleur, fièvre, agitation
Hypothermie
• Température inférieure à 36°C
• Rapport surface corporelle/poids + élevé
• Majore le frisson, augmente la consommation d’oxygène
• Prévention: réchauffer dès l’arrivée en salle opératoire, jusqu’en SSPI
Transfert en salle de réveil
• Manœuvres de transfert douces (si enfant intubé)
• PLS
• Oxygénothérapie
• Insufflateur manuel (Ambu, Jackson), masque facial, canule de Guédel
Critères de sortie de SSPI
• Récupération d’une fonction respiratoire normale et des réflexes protecteurs des voies aériennes
• Stabilité hémodynamique et absence de tout saignement chirurgical non contrôlé
• Contrôle de la douleur et des vomissements
• Durée suffisante d’observation après administration de morphinique afin de garantir l’absence de risque de dépression respiratoire secondaire
Score de Steward (1975)
• Etat de conscience– Réveillé 2
– Répond aux stimuli 1
– Ne répond pas aux stimuli 0
• Ventilation– Tousse à la demande ou crie (pédiatrie) 2
– Maintien spontané d’une bonne ventilation 1
– Ventilation assistée 0
• Motricité – Bouge les membres à la demande 2
– Ne bouge pas à la demande 1
– Immobilité totale 0
Score de Robertson (1977)
• Etat de conscience-bien réveillé, yeux ouverts, parle 4-légèrement endormi, yeux s’ouvrant de temps en temps 3-les yeux s’ouvrent à la demande ou à l’appel de son nom 2-réaction au pincement de l’oreille 1-ne répond pas 0
• Ventilation-voies aériennes (VAS)-ouvre la bouche et/ou tousse à la demande 3-ne tousse pas à la demande mais maintien spontané d’une bonne ventilation 2-obstruction des VAS en flexion, mais VAS libres en extension sans aide 1-obstruction des VAS en l’absence d’aide 0
• motricité-bouge un bras à la demande 2-ne bouge pas à la demande 1-immobile 0
Score de Kremlin Bicêtre
1.Sa02 après 10min sans 02 >95% 0/<95% 12.douleur postopératoire EVA<30mm 0/EVA>30mm 13.conscience Réveillé ou facilement réveillable 0/Endormi ou difficilement réveillable14.motricité des membres inférieurs Normale 0/Anormale ou limitée 15.Variation de la pression artérielle <20% 0/>20% 16.température <36°C 0/>36°C 17.nausées, vomissements Absents 0/présents 18.variations de la fréquence cardiaque <20% 0/>20% 19.respiration Normale toux facile 0/Dyspnée, toux limitée 110.frissons Absents 0/présents 111.saignement anormal Absent 0/présent 112.agitation Absente 0/présente 113.globe vésical Absent 0/présent 114.marbrures Absentes 0/présentes 115.morphine intrathécale Non 0/oui 1
Critères de sortie
• En France, passage obligatoire en SSPI
• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:
– Critères de réveil (score d’Aldrete modifié et score de White and Song)
– Critères d’inclusion du patient
Score de White and Song modifié
Score
Level of consciousness
Awake and oriented
Arousable with minimal stimulation
Responsive only to tactic stimulation
2
1
0
Physical activity
Appropriate for age and development
Weak for age and development
Unable to move extremities
2
1
0
Hemodynamics
Blood pressure < 15 % of baseline MAP
Blood pressure 15-30 % of baseline MAP
Blood pressure > 30 % below baseline MAP
2
1
0
Respiratory stability
Coughing crying, deep breaths
Hoarseness with crying or coughing
Stridor, dyspnea, wheezing
2
1
0
SpO2
>95 % on room air
90-95 % on room air
< 90 % on room air
2
1
0
Pain
None/mild discomfort
Moderate to severe controlled with IV analgesics
Persistent severe pain
2
1
0
Score maximal=12
Score de 10 au minimum autorise le fast-tracking