vii 2 : electrophysiologie pediatrique exemples première

Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère

partie

VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES

Première partie

Florence Rigaudière

Eliane Delouvrier

Jean-François Le Gargasson

Pour citer ce document

Florence Rigaudière, Eliane Delouvrier et Jean-François Le Gargasson, «VII-2 :

ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision [En

ligne], VII-Electrophysiologie pédiatrique, mis à jour le 04/04/2014, URL :

http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=162,

doi:10.4267/oeiletphysiologiedelavision.162

Plan

Première partie

Absence d’éveil visuel ou comportement visuel anormal chez le nourrisson

Eléments cliniques à rechercher

Anomalies visibles des globes oculaires Microphtalmie Cornée, iris, cristallin Colobome papillaire Anomalies associées

Absence d’anomalies visibles des globes oculaires Apraxie oculo-motrice Retard de maturation sans nystagmus Retard de maturation avec nystagmus Déficience visuelle d’origine cérébrale Syndrome de West

Atteintes rétiniennes de présentation précoce Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S Rod-cone dystrophies congénitales progressives Héméralopie : signe d’un dysfonctionnement du système scotopique Trois types de CSNB à fond d’œil normal : autosomiques dominantes, incomplètes (type II) & complètes (type I) Diagnostic d’une CSNB chez un tout petit Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ? Deux CSNB à fond d’œil anormal : fundus albipunctatus & maladie d’Oguchi

Baisse d’acuité visuelle chez l’enfant ou l’adolescent

Pathologies héréditaires de manifestation juvénile Dystrophie maculaire juvénile de Best : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire

1


partie

Maladie de Stargardt : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs Rod-cone dystrophy ou cone-rod dystrophy : dysfonctionnement évolutif des deux types de photorécepteurs Dystrophie des cônes : dysfonctionnement de tous les cônes Rétinoschisis : dysfonctionnement des couches internes Neuropathies optiques héréditaires

Pathologies traumatiques Exemple : syndrome de Terson

Pathologies anorganiques Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et électrophysiologie anormale Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et bilan normal : rechercher d’autres causes de gènes visuelles Acuité visuelle basse inexpliquée et électrophysiologie normale

Texte intégral

Collaborations : Anne Jacob & David Lebrun : prise en charge des enfants et

enregistrements des bilans ; Dr Pierre Bitoun, Hôpital Jean Verdier, Bondy, AP-HP :

analyses génétiques ; Dr Monique Elmaleh-Bergès, Hôpital Robert Debré, Paris, AP-HP :

imagerie pédiatrique.

Les circonstances de mise en œuvre d’un bilan électrophysiologique sont différentes selon

les signes d’appel : déficit visuel ou pathologie systémique au premier plan. Elles sont

également différentes selon les âges, nourrisson ou grand enfant. Elles ont cependant un

point commun, la recherche, l’évaluation, le diagnostic ou le pronostic d’une déficience

visuelle.

Le but de ce chapitre n’est pas de reprendre de façon exhaustive toute la pathologie

ophtalmo-pédiatrique, mais de présenter quelques exemples illustrant l’intérêt du bilan

électrophysiologique chez l’enfant.

Absence d’éveil visuel ou comportement visuel anormal chez le nourrisson

En l’absence d’antécédents pathologiques néonataux ou périnataux, l’éveil visuel normal

du nourrisson est très précoce, avant l’âge de deux mois. Une absence de fixation, de

sourire ou d’intérêt, de poursuite, un strabisme constant, une photophobie intense, un

nystagmus (Lambert, Taylor & Kriss, 1989), une errance du regard, des signes digito-

oculaires ou des mouvements stéréotypés, déclenchent une consultation spécialisée en

ophtalmologie et/ou en neurologie.

Eléments cliniques à rechercher

L’examen clinique ophtalmologique doit être rigoureux.

Une anomalie des annexes ou des globes oculaires peut être évidente.

L’oculomotricité doit être soigneusement analysée. Tous les systèmes sont évalués en

fonction de l’âge de l’enfant, fixation, saccades, poursuite, mais aussi réflexes vestibulo-

oculaires et nystagmus opto-cinétique en monoculaire et binoculaire. On recherche un

strabisme, des mouvements anormaux : nystagmus, dyskinésie des saccades, déviation

du regard, crises oculogyres évocatrices d’une épilepsie.

On observe les pupilles : anisocorie, réflexes photomoteurs, recherche d’un déficit du

réflexe pupillaire afférent qui ferait craindre une neuropathie optique unilatérale.

2


partie

Une réfraction sous cycloplégie est indispensable ; elle peut mettre en évidence une forte

amétropie, myopie ou hypermétropie dont la correction amènera rapidement la

résolution de la symptomatologie.

On examine à la lampe à fente les cornées (taille, transparence), les cristallins,

(cataracte partielle ou complète, uni ou bilatérale, ectopie), les iris (colobome, aniridie),

un iris transilluminable chez un bébé nystagmique permet d’affirmer l’albinisme avec son

hypoplasie maculaire.

On recherche des signes indirects d’hypertonie oculaire qui imposent une mesure de la

pression oculaire sous anesthésie générale.

L’examen du fond d’œil peut être normal ou mettre en évidence des anomalies du vitré,

des anomalies maculaires ou rétiniennes d’origines héréditaires (suspicion d’amaurose

congénitale de Leber…), infectieuses (toxoplasmose…), tumorales (rétinoblastome…),

traumatiques (maltraitance), malformatives, des séquelles d’embryo-foetopathies

(rubéole…) ou des anomalies de la papille (colobome, hypoplasie…).

L’association à des signes généraux est aussi soigneusement recherchée : retard

psychomoteur, surdité, polydactylie…

Au terme de cet examen, deux cas bien différents peuvent se présenter selon que l’on

retrouve ou non des anomalies des globes oculaires expliquant le déficit visuel.

Anomalies visibles des globes oculaires

Microphtalmie

Exemple P., 4 mois présente une microphtalmie gauche avec micro-cornée et luxation partielle du

cristallin gauche.

L’exploration fonctionnelle visuelle est demandée pour apprécier la fonction visuelle de

l’œil droit qui est cliniquement normal et celle, potentielle, de l’œil gauche après que sont

connus les résultats de l’échographie et de l’IRM.

Echographie Figure VII-2-1. P., 4 mois : échographie de l’œil droit et de l’œil gauche. L’œil droit est

normal avec un diamètre antéro-postérieur de 17,7 mm. L’œil gauche présente une

microphtalmie avec micro-cornée, un diamètre antéro-postérieur de 16 mm, une petite

chambre antérieure et un relativement volumineux cristallin d’aspect immature, subluxé,

avec persistance du vitré primitif et artère hyaloïde.

IRM Figure VII-2-2. L’IRM cérébrale de cet enfant montre de plus une hypoplasie de la partie

gauche de son chiasma et des bandelettes optiques gauches (tractus optique gauche),

une hypoplasie du bulbe olfactif gauche, une dilatation ventriculaire et des petites zones

d’hétérotopie nodulaire en regard des carrefours avec un relatif hypersignal de la

substance blanche périventriculaire. Le corps calleux est complet, le lobe cérébelleux

gauche paraît un peu moins volumineux que le droit avec une méga grande citerne

asymétrique.

3


partie

Analyse des résultats Figure VII-2-3. ERG flash : à droite, il est discernable ; les réponses sont sensiblement

normales. A gauche, les réponses sont d’amplitudes diminuées. Ce résultat montre que la

rétine droite est correctement fonctionnelle mais que la rétine gauche présente un

dysfonctionnement important, probablement en relation avec la surface rétinienne

restreinte due à la microphtalmie. PEV flash : après stimulation binoculaire ou de l’œil

droit, il y a une réponse discernable en regard du lobe droit mais pas de réponse en

regard du lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, il n’y a pas de réponse

discernable. Ces résultats suggèrent l’existence d’un trouble majeur de la conduction en

zone juxta et/ou rétrochiasmatique gauche.

Synthèse On peut conclure 1- que la fonction visuelle de l’œil gauche se réduit au mieux à une

perception lumineuse et 2- que le chiasma et le tractus gauche trouvés hypoplasiques

aux examens neuroradiologiques, ne sont pas fonctionnels.

Cornée, iris, cristallin

L’opacification partielle ou totale de la cornée, la présence de malformations iriennes,

d’une cataracte congénitale, la persistance du vitré primitif peuvent être associées à des

anomalies rétiniennes qui sont recherchées par électrophysiologie.

Albinisme oculaire

Exemple (Russell-Eggitt, Kriss & Taylor, 1990). J., 5 mois présente un nystagmus. L’iris est bleu

transilluminable, la peau est claire, les cheveux et les phanères sont blonds. Les zones

maculaires semblent atypiques. Il s’agit vraisemblablement d’un albinisme oculaire.

Analyse des résultats Figure VII-2-4. L’ERG flash est normal, reflet d’un fonctionnement rétinien global normal.

Les PEV flash sont bien discernables ; après stimulation de l’œil droit, la réponse

enregistrée en regard du lobe droit est moins ample que celle enregistrée en regard du

lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, c’est l’inverse.

Synthèse A cet âge, ce résultat peut être physiologique, (figures VII-1-36, VII-1-37, VII-1-38)

mais, dans le contexte clinique, il est plutôt la traduction de l’hyperdécussation des voies

croisées qui sous-tend l’albinisme oculaire. On note (flèche verte) que l’amplitude de la

réponse binoculaire est comparable à celles des réponses monoculaires, suggérant que la

maturation des mécanismes binoculaires n’est pas encore suffisante pour modifier

l’amplitude des PEV, ce qui est compatible avec l’âge.

Remarque Dans ce cas, le diagnostic pouvait être affirmé cliniquement. Dans l’albinisme oculaire

cependant, –albinisme « brun » ou tyrosinase-positive en particulier- la décoloration de

l’iris, de la peau et des phanères peut être modérée voire très modérée et l’iris

difficilement transilluminable (Apkarian & Bour, 2006), (Gronskov, Ek & Brondum-

Nielsen, 2007). Dans ces cas difficiles, si les résultats électrophysiologiques montrent une

asymétrie de réponses entre les lobes après stimulation de chaque œil, l’albinisme

oculaire est fortement probable.

4


partie

Aniridie et cataracte

Exemple S., 3 mois présente une aniridie bilatérale. A droite, il a une cataracte partielle qui laisse

voir une papille droite hypolasique et atrophique et, à gauche, une cataracte totale. La

question est de savoir s’il est légitime d’enlever le cristallin gauche, l’aniridie étant

souvent associée à une hypoplasie papillaire et maculaire (Ndoye Roth, de Medeiros

Quenum, Wane Khouma, Dieng, Ndiaye, Diane, Addaniaoui, Ba, Ndiaye & Wade, 2005)

dont le mécanisme est différent de celui de l’albinisme (Neveu, Holder, Sloper & Jeffery,

2005).

Analyse des résultats Figure VII-2-5. L’ERG flash issu de l’œil droit ou gauche est normal, témoin d’un

fonctionnement rétinien global normal à droite et à gauche. Les PEV flash sont

discernables, asymétriques après stimulation de l’œil droit et de l’œil gauche. A droite, on

observe une réponse atypique avec persistance de l’onde N 300 en regard du lobe droit

et une réponse asymétrique enregistrée en regard du lobe gauche. A gauche, on observe

une réponse de morphologie normale avec ses deux ondes P2 et N3, enregistrée en

regard du lobe droit et une réponse asymétrique en regard du lobe gauche.

Synthèse Ces résultats montrent que derrière la cataracte totale, la rétine gauche est normalement

fonctionnelle ; ils mettent aussi en évidence un trouble de la conduction plus important le

long du nerf optique droit que gauche à relier probablement à l’hypoplasie de la papille

droite. Les asymétries de réponses observées entre des deux lobes après stimulation de

chaque œil peuvent être le reflet d’une asymétrie interhémisphèrique comme observée

au cours des hypoplasies fovéales (Neveu, von dem Hagen, Morland & Jeffery, 2008) et

donc suggérer la présence d’hypoplasies fovéales bilatérales.

Ces éléments aideront le chirurgien à prendre sa décision opératoire.

Colobome papillaire

Signes cliniques Le colobome papillaire est une anomalie de développement de la papille liée à un défaut

de fermeture de la fente embryonnaire à son extrémité postérieure. Il se présente

comme une excavation blanche, à bords bien limités, décentrée vers le bas. L’anomalie

peut s’étendre et englober la choroïde et la rétine inférieure adjacente ; le colobome

papillaire est alors souvent associé à un colobome de l’iris et/ou à une microphtalmie.

Le plus souvent, il n’y a pas de corrélation entre le déficit fonctionnel et l’aspect

anatomique, soulignant l’intérêt de l’examen électrophysiologique pour apprécier

précocement la fonction visuelle et, en cas de colobome unilatéral, pour évaluer les

chances de récupération d’une éventuelle amblyopie fonctionnelle surajoutée (Tormene &

Riva, 1998).

Exemple J., 3 mois présente un nystagmus horizontal depuis sa naissance. Le segment antérieur

est normal ; on observe un petit colobome papillaire bilatéral.

5


partie

Analyse des résultats Figure VII-2-6. ERG flash : les réponses sont discernables, symétriques entre l’œil droit

et l’œil gauche, de morphologie et d’amplitude normales. Le fonctionnement des rétines

est donc normal. PEV flash : après stimulation binoculaire, les réponses sont discernables

avec une asymétrie d’amplitude entre les recueils effectués en regard du lobe droit

(moins ample) et du lobe gauche. Après stimulation de l’œil droit puis gauche, les

réponses sont discernables, l’asymétrie d’amplitude entre les recueils effectués en regard

de chacun des lobes est retrouvée.

Synthèse Cette asymétrie d’amplitude des réponses doit être contrôlée. En effet, elle peut être

physiologique compte tenu de l’âge ou bien liée à une possible désorganisation de la

répartition des différentes fibres du nerf optique, même s’il n’y a habituellement pas

d’atteinte rétrochiasmatique anatomiquement visible dans les cas de colobome papillaire.

De plus, un enregistrement avec mise en œuvre de PEV damier vers l’âge de deux ou

trois ans -si le nystagmus diminue- permettra d’apprécier les capacités de détection des

voies maculaires et fournira des indications quant aux chances de récupération de

l’amblyopie fonctionnelle surajoutée.

Anomalies associées

La présence d’un colobome papillaire doit faire rechercher un certain nombre d’anomalies

systémiques (Brodsky, 1994), (Daufenbach, Ruttum, Pulido & Keech, 1998).

L’association à un syndrome de CHARGE en particulier -Coloboma, Heart, Atresia

choanale, Retarded growth, Genital anomalies, Ear anomalies- (Traboulsi, 2006), (Blake

& Prasad, 2006), (Pedersen & Skovby, 2007) est retrouvée chez 15 à 30% des patients

atteints de microphtalmie avec colobome papillaire.

Exemple A. est testé pour la première fois à l’âge de 2 ans -puis contrôlé à l’âge de 10 ans- pour

évaluation de sa fonction visuelle potentielle dans le cadre d’un syndrome de CHARGE,

associant chez lui, un large colobome papillaire et chorio-rétinien bilatéral asymétrique,

plus important à droite qu’à gauche (figure VII-2-7), avec strabisme, nystagmus et une

surdité appareillée. Cette évaluation précoce est d’autant plus importante que l’acuité

visuelle de cet enfant malentendant ne sera appréciable que tardivement. Il est essentiel

de faire la part de ses différents déficits sensoriels pour mieux adapter la prise en charge.

Analyse des résultats Figure VII-2-8. ERG flash : Les réponses des deux systèmes sont discernables,

d’amplitudes diminuées pour le système photopique (ERG cone) et très diminuées pour le

système scotopique (ERG conjoint et ERG syst scotopique), en relation probable avec la

diminution de surface rétinienne.

Figure VII-2-9. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 2 ans puis de 10 ans sont bien

discernables du bruit de fond, symétriques après stimulation de l’œil droit ou du gauche.

On observe une diminution d’amplitude des ondes entre l’âge de 2 ans et de 10 ans qui

est normale, compte tenu de la maturation des enveloppes traversées par le signal

électrophysiologique, associée à une diminution des temps de culmination, reflet de la

maturation normale des voies visuelles. Les PEV damier enregistrés à titre systématique

à 2 ans et 10 ans (non figurés ici) ne sont pas discernables, ce qui est compatible avec le

nystagmus.

6


partie

Synthèse L’ensemble de ces résultats indiquent que la surface rétinienne restante est fonctionnelle

(ERG flash) et que les signaux générés au niveau des zones centrales des deux rétines

sont bien transmis le long des voies visuelles jusqu’aux aires visuelles primaires. Ils ne

permettent cependant pas d’apprécier les capacités de détection des zones maculaires à

l’origine de l’acuité visuelle.

Remarque Ces deux exemples montrent que la réponse rétinienne (ERG flash) correspond

sensiblement à la surface visible restante. Dans ce cas, l’exploration visuelle apporte des

informations sur le fonctionnement des voies maculaires. Les PEV flash sont discernables

dans les deux cas, augurant d’un fonctionnement correct des voies maculaires. Les PEV

damier sont toujours non discernables en présence d’un nystagmus ; il ne faut pas en

conclure que les capacités de détection des zones maculaires sont nulles.

Absence d’anomalies visibles des globes oculaires

Apraxie oculo-motrice

L’apraxie oculo-motrice congénitale (AOMC), depuis sa description par Cogan (Cogan,

1952), est considérée comme une affection relativement bénigne. Elle peut cependant

s’accompagner de difficultés neurodéveloppementales et s’associer à des anomalies

structurelles, essentiellement cérébelleuses (hypoplasie du vermis) et du tronc cérébral,

ainsi qu’à des maladies systémiques (maladie de Gaucher, ataxie-télangiectasie,

syndrome de Joubert, CDG syndrome –Congenital Disorder of Glycolysation- etc) qui,

elles-mêmes, s’accompagnent souvent de lésions du cervelet et du tronc cérébral.

La détection de mutations NPHP1 dans l’apraxie oculo-motrice congénitale et dans le

syndrome de Joubert compliquent encore le problème (Marr, Green & Willshaw, 2005),

(Kondo, Saito, Floricel, Maegaki & Ohno, 2007).

Signes cliniques Jusque vers l’âge de 3 mois, le bébé semble n’avoir aucun contact visuel. Il est adressé à

l’ophtalmologiste pour suspicion de déficience visuelle profonde or l’examen clinique est

normal. Si l’on sollicite plus précisément cet enfant en se plaçant face à lui, on s’aperçoit

qu’il accroche le regard et répond au sourire. Le diagnostic d’apraxie oculo-motrice

congénitale est évoqué. Il s’agit non pas d’un déficit sensoriel mais d’un trouble oculo-

moteur, défaut d’initiation des saccades que l’enfant compensera par des mouvements

de tête dès qu’il aura acquis un contrôle suffisant des muscles du cou, rendant alors le

diagnostic évident.

Exemple J. testée à 2,5 mois et contrôlée à 8 mois. J. est adressée à 2,5 mois pour un

comportement de cécité, avec absence de poursuite oculaire. Le bilan ophtalmologique

est normal par ailleurs ; il existe une fixation correcte et une réponse au sourire dans le

regard de face. L’examen neurologique est normal.

Analyse des résultats Figure VII-2-10. L’ERG flash enregistré à l’âge de 2,5 mois avec des électrodes

sclérocornéennes est discernable ; les réponses sont normales, excluant un

dysfonctionnement rétinien majeur.

7


partie

Figure VII-2-11. A 2,5 mois, les PEV flash enregistrés uniquement avec des stimulations

binoculaires, sont bien discernables avec une morphologie et des amplitudes normales

pour l’âge. Ceux enregistrés à l’âge de 8 mois montrent une évolution normale :

diminution des temps de culmination pour les PEV flash binoculaire et sommation

binoculaire attestée par les PEV flash binoculaire plus amples que les PEV flash

monoculaire (œil droit ou œil gauche).

La normalité du premier examen pratiqué à 2,5 mois pouvait évoquer un retard de

maturation simple. Mais dans le contexte clinique, elle oriente plutôt vers le diagnostic

d’apraxie oculomotrice congénitale.

IRM Figure VII-2-12. L’IRM pratiquée montre un aspect dysplasique des folioles cérébelleux

avec kystes sous corticaux, une diminution de volume du vermis, une horizontalisation

des pédoncules cérébelleux supérieurs et des plages d’anomalies de signal de la

substance blanche ; ces anomalies sont souvent retrouvées dans l’apraxie oculo-motrice

(Sargent, Poskitt & Jan, 1997), (Kondo et al., 2007).

Evolution et contrôle A l’âge de 8 mois, le diagnostic d’apraxie oculo-motrice est devenu cliniquement évident

devant les grands mouvements de tête typiques qui compensent le déficit oculo-moteur ;

il y a eu apparition d’un strabisme convergent et l’aspect des rétines est normal.

Figure VII-2-10 en bas : les ERG sont toujours normaux ; les rétines sont donc

normalement fonctionnelles. Ces résultats ne sont pas en faveur d’un syndrome de

Joubert qui associe des mouvements anormaux, des anomalies cerébelleuses et des

aspects rétiniens dystrophiques avec anomalies à l’ERG pour Lambert et al. (Lambert,

Kriss, Gresty, Benton & Taylor, 1989), cependant non retrouvés dans la série publiées

par Khan et al. (Khan, Oystreck, Koenig & Salih, 2008).

Synthèse L’ensemble des résultats, l’évolution clinique et l’absence d’anomalie rétinienne visible et

à l’ERG, étaye le diagnostic évoqué d’apraxie oculomotrice congénitale.

Retard de maturation sans nystagmus

Clinique Le nourrisson n’accroche pas le regard ; il ne réagit que faiblement à la lumière. Il n’y a

pas de nystagmus et son fond d’œil est normal ; les antécédents et l’examen clinique

général sont normaux. Le plus souvent, l’ophtalmo-pédiatre se contente de suivre

l’évolution visuelle et observe une récupération totale quelques semaines plus tard. Il

s’agit d’un simple retard de maturation des voies optiques dit syndrome de Beauvieux. Si

les ERG et PEV sont enregistrés, ils sont normaux d’après Lambert (Lambert, Kriss &

Taylor, 1989).

Exemple PL. 3 mois est né à 36 semaines d’aménorrhée, il présente une mauvaise fixation. Il n’y a

pas de nystagmus, l’examen ophtalmologique est normal. S’agit-il d’un simple retard de

maturation ?

Analyse des résultats Figure VII-2-13. L’ERG flash est normal. Les PEV flash après stimulation binoculaire et

monoculaire sont bien discernables du bruit de fond et, normaux.

8


partie

Synthèse Ces résultats sont en faveur d’un simple retard de maturation ou syndrome de

Beauvieux.

Retard de maturation avec nystagmus

Même idiopathique, le nystagmus peut s’accompagner d’un retard de maturation.

Exemple AC. 3 mois présente une indifférence visuelle avec un nystagmus, le reste de l’examen

ophtalmologique est normal.

Analyse des résultats Figure VII-2-14. L’ERG flash est normal, le fonctionnement global des deux rétines est

donc normal. PEV flash : Après stimulation de l’œil droit, on constate une asymétrie

d’amplitude des réponses entre les lobes, moins ample à droite qu’à gauche ; puis après

stimulation de l’œil gauche, inversion de cette asymétrie d’amplitude : la réponse est

plus ample en regard du lobe droit que du gauche. Cette asymétrie de réponse peut être

physiologique ou suggérer l’existence d’un syndrome chiasmatique comme dans le cadre

de l’albinisme.

Contrôle 3 mois après AC. est alors âgée de 6 mois. Le nystagmus a diminué et l’éveil visuel du bébé progresse

normalement.

Figure VII-2-15. L’ERG flash est toujours normal. PEV flash : les réponses sont

symétriques que l’œil droit ou le gauche soit stimulé, avec symétrie d’amplitude des

réponses recueillies en regard du lobe droit ou du gauche. L’asymétrie précédemment

observée était donc physiologique, il ne s’agissait pas d’un albinisme oculaire. On

observe aussi une augmentation des amplitudes des PEV flash lors de la stimulation

binoculaire par rapport aux amplitudes enregistrées après stimulations monoculaires.

Cette augmentation traduit la mise en place des mécanismes binoculaires, témoin d’une

maturation normale des voies visuelles.

Synthèse Cette enfant a donc un nystagmus accompagné d’un retard de maturation visuelle (Hoyt,

Jastrzebski & Marg, 1983).

Déficience visuelle d’origine cérébrale

Signes cliniques La déficience visuelle d’origine cérébrale est actuellement la cause la plus fréquente de

malvoyance de l’enfant dans les pays occidentaux (Dutton, Ballantyne, Boyd, Bradnam,

Day, McCulloch, Mackie, Phillips & Saunders, 1996). Elle est liée à une atteinte des voies

visuelles postérieures, rétrogéniculées et/ou des aires corticales et sous-corticales

visuelles ou associatives.

Elle peut être isolée ou associée à une atteinte des voies visuelles antérieures, à une

rétinopathie du prématuré, une hypoplasie ou une atrophie optique par exemple, à des

anomalies oculomotrices, à un strabisme ou un nystagmus en particulier, à une apraxie

oculomotrice. Elle s’inscrit souvent dans le cadre d’une atteinte neurologique globale. Les

causes sont dominées par l’hypoxie-ischémie périnatale (Good, Jan, DeSa, Barkovich,

Groenveld & Hoyt, 1994), (Huo, Burden, Hoyt & Good, 1999) et par la leucomalacie

périventriculaire liée à la prématurité (Jacobson, Ek, Fernell, Flodmark & Broberger,

1996), (Jacobson & Dutton, 2000), (Hoyt, 2003).

9


partie

Rappels anatomo-fonctionnels Les voies visuelles cognitives comprennent la voie dorsale et la voie ventrale (Dutton &

Jacobson, 2001).

La voie dorsale relie le cortex occipital et pariétal postérieur, le cortex moteur et le cortex frontal. Le cortex occipital intègre les données visuelles afférentes, le cortex pariétal postérieur traite de la scène visuelle et de l’analyse des détails. Le cortex moteur participe aux tâches de coordination visuomotrice : perception des objets en mouvement ou du mouvement relatif du sujet par rapport à l’espace visuel. Le cortex frontal permet au sujet de porter son attention vers des détails choisis de la scène visuelle.

La voie ventrale va du lobe occipital au lobe temporal. Elle permet la reconnaissance des objets et des visages, participe à l’orientation et à la mémoire visuelle.

Une ou plusieurs lésions des voies visuelles sur tout ou partie de leur trajet entraîne des

anomalies fonctionnelles qui peuvent s’associer de façon variable : baisse d’acuité

visuelle, anomalies du champ visuel, anomalies de la perception du mouvement, déficits

visuo-spatiaux ou cognitifs.

Tableau clinique des déficiences d’origine cérébrale Le tableau clinique est celui d’un nourrisson qui ne manifeste aucun intérêt visuel en

dehors des lumières vives qu’il regarde fixement. L’examen des globes oculaires est

normal. Un strabisme, un nystagmus sont inconstamment retrouvés ; le réflexe

photomoteur direct et consensuel est normal ; en effet, les fibres pupillaires quittent les

voies visuelles au niveau des corps géniculés. L’interrogatoire retrouve des antécédents

de prématurité et/ou de souffrance périnatale. Le diagnostic de déficience visuelle

d’origine cérébrale peut alors être suspecté. La récupération fonctionnelle est fréquente,

au moins de façon partielle (Watson, Orel-Bixler & Haegerstrom-Portnoy, 2007).

Exemple chez un prématuré A. est né prématurément, à 34 semaines d’aménorrhée, en état de mort apparente. Il a

présenté une détresse respiratoire traitée par 2 jours d’assistance ventilatoire puis a

récupéré, tant sur le plan respiratoire que neurologique. Cependant, à l’âge de 3 mois, il

ne suivait pas la lumière, ne s’intéressait pas aux objets ni au visage de sa maman.

L’examen ophtalmologique était normal, en dehors de papilles pâles au fond d’œil. A.

s’est comporté comme s’il était totalement aveugle jusque vers l’âge de 1 an. A 13 mois,

il a commencé à suivre la lumière et à attraper des objets de taille moyenne et de

couleur vive. Un strabisme divergent alternant était alors noté. Le réflexe photomoteur

était présent mais lent. Par la suite, A. a conservé un handicap visuel sévère associant un

déficit perceptif avec une acuité limitée à 2 ou 3/10ième aux 2 yeux, un déficit

oculomoteur et une atteinte des fonctions visuelles cognitives, anomalies de la

structuration spatiale, simultagnosie (difficulté à comprendre la signification d’une scène

globale), troubles de la reconnaissance : agnosie des animaux et prosopagnosie (trouble

de reconnaissance des animaux et des visages).

IRM Figure VII-2-16. L’IRM montre une leucomalacie périventriculaire touchant les régions

temporales et pariéto-occipitales.

Analyse des résultats Figure VII-2-17. Les ERG flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont bien

discernables et de morphologies normales en relation avec l’âge.

10


partie

Figure VII-2-18. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont

discernables du bruit de fond. Leurs amplitudes et temps de culmination diminuent avec

l’âge, reflet probable de la maturation des voies visuelles rétino-corticales.

Figure VII-2-19. PEV damier, enregistrés à l’âge de 4 ans, 4,5 ans, 6,5 ans et 9,5 ans.

On n’observe une réponse discernable qu’à l’âge de 4,5 ans, de morphologie atypique et

de temps de culmination augmenté lors de la stimulation binoculaire. Les

enregistrements effectués à 6,5 ans puis à 9,5 ans ne permettent pas d’affirmer qu’il y a

une réponse discernable, avec peut être une ébauche de réponse après stimulation de

l’œil droit…

Synthèse Ces résultats montrent que la neurorétine et l’ensemble des voies visuelles maculaires de

conduction sont globalement fonctionnelles cependant associés à un dysfonctionnement

des voies maculaires rétino-corticales qui participent à l’analyse des forts contrastes

lumineux dit sens morphoscopique (PEV damier non discernables). Ils sont cohérents

avec l’acuité visuelle mesurée cliniquement qui est limitée à quelques dizièmes ; ils

orientent vers une déficience probablement située au niveau des aires visuelles

occipitales, compatible avec le diagnostic de cécité corticale.

Syndrome de West

Clinique Le syndrome de West ou syndrome des spasmes infantiles associe chez un nourrisson de

moins de un an, des spasmes infantiles typiquement en flexion, un arrêt du

développement psychomoteur et une hypsarythmie (anomalie de l’activité cérébrale à

l’électroencéphalogramme) (Thomas, Arzimanoglou & Aicardi, 2003). La régression

psychomotrice précède parfois les spasmes.

Il arrive que l’enfant soit alors adressé à l’ophtalmologiste en première intention pour

une impression de cécité : le nourrisson qui se développait jusque-là normalement, ne

réagit plus aux stimuli visuels, une perte d’intérêt visuel étant classiquement associée

aux spasmes infantiles (Hammoudi, Lee, Madison, Mirabella, Buncic, Logan, Snead &

Westall, 2005). L’examen oculaire est normal, le réflexe photomoteur présent. Il ne s’agit

pas d’un problème ophtalmologique mais d’une urgence neurologique.

Quand demander un bilan électrophysiologique ? Un bilan électrophysiologique est parfois demandé, soit à titre diagnostique devant ce

tableau d’indifférence visuelle, soit à titre de surveillance thérapeutique du vigabatrin

dont le syndrome de West est l’indication privilégiée. De plus, dans un certain nombre de

cas, le syndrome de West est symptomatique de lésions cérébrales et un bilan

électrophysiologique est alors nécessaire pour orienter le diagnostic étiologique.

Exemple G. 4,5 mois présente à plusieurs reprises des malaises avec perte de contact visuel,

hypertonie des membres supérieurs et inférieurs et cyanose, évocateurs de crises

convulsives avec retard psychomoteur, sans anomalie à l’IRM. L’examen ophtalmologique

trouve une cataracte nucléaire à minima à gauche et des fonds d’yeux normaux. Un mois

après, surviennent des spasmes en flexion à l’occasion de l’endormissement ou du réveil.

L’EEG montre un tracé proche de l’hypsarythmie. Les éléments cliniques et des examens

complémentaires font poser le diagnostic de syndrome de West. Un traitement par

vigabatrin est institué à l’âge de 5,5 mois et poursuivi avec adaptation des doses en

fonction de l’intensité des spasmes. A 10 mois, l’enfant commence à suivre et à fixer les

objets de très près avec un strabisme convergent alternant, astigmatisme et

hypermétropie.

11


partie

Analyse des résultats à 4,5 mois Figure VII-2-20. ERG flash enregistrés à l’âge de 4,5 mois et contrôlés à 10 mois, alors

que l’enfant prend du vigabatrin depuis plus de 4 mois. Les résultats sont normaux et

comparables. Il convient de prêter essentiellement attention à l’amplitude de l’ERG

flicker, réponse rétinienne qui tend à diminuer s’il y a atteinte du champ visuel par le

vigabatrin (Harding, Robertson, Edson, Barnes & Wild, 1998), (Harding, Robertson,

Spencer & Holliday, 2002).

Figure VII-2-21. G. à 4,5 mois. PEV flash : les réponses semblent discernables et de

morphologie atypique mais le bruit de fond, enregistré à plusieurs reprises, est perturbé

par de grandes ondes, ce qui rend délicat l’interprétation des ondes des PEV flash. Est-ce

que les ondes des PEV flash sont des réponses aux stimulations lumineuses ou bien sont-

elles dues aux perturbations corticales ? Il n’est pas possible de trancher, donc d’affirmer

qu’il y a une réponse, traduction du fonctionnement des voies visuelles.

Contrôle à 10 mois Figure VII-2-22. G. 10 mois : le bruit de fond (3 enregistrements) comporte toujours de

grandes ondes survenant de façon aléatoire. La morphologie des PEV flash se normalise,

elle est reproductible pour les stimulations binoculaire et monoculaire, les temps de

culmination sont augmentés pour l’âge.

Les ondes des PEV flash sont, cette fois, reproductibles et suffisamment différentes de

celles du bruit de fond pour permettre de dire qu’elles correspondent à une réponse à la

stimulation visuelle et qu’elles sont le témoin d’un certain degré de fonctionnement des

voies visuelles.

Figure VII-2-23. La comparaison des PEV flash, enregistrés à l’âge de 4,5 mois et de 10

mois, montre une normalisation des morphologies avec l’âge et le traitement, reflet

possible d’une amélioration du fonctionnement des voies visuelles (y compris des aires

visuelles primaires).

Commentaires Cet exemple montre d’une part l’importance chez tous les petits d’enregistrer un « bruit

de fond » et d’autre part, dans le cas d’épilepsie même sous traitement, de la difficulté

d’interprétation des ondes des PEV. En effet, la présence d’ondes atypiques pour les PEV

flash et les bruits de fond ne permet pas d’affirmer que les voies visuelles fonctionnent

correctement...

Atteintes rétiniennes de présentation précoce

Clinique Chez un nourrisson en bonne santé dont l’examen ophtalmologique et le développement

neurologique sont normaux mais qui présente un déficit visuel souvent associé à un

nystagmus, une photophobie et une amétropie importante, le diagnostic d’atteinte

rétinienne doit être évoqué.

Niveaux d’atteintes possibles Le dysfonctionnement peut porter sur tout ou partie du système photopique -

achromatopsie ou monochromatisme à cônes S-, le nystagmus et la photophobie étant

alors au premier plan. Il peut toucher majoritairement le système scotopique et

partiellement le système photopique -rétinopathie congénitale de type rod-cone

dystrophy- ou massivement les deux systèmes -amaurose congénitale de Leber. Il peut

se situer au niveau des couches internes de la rétine -héméralopie congénitale

essentielle, rétinoschisis.

12


partie

Protocoles mis en œuvre L’ERG flash est enregistré de première intention avec des électrodes collées et un

protocole court ; il pourra être enregistré avec des électrodes sclérocornéennes si les

réponses précédentes sont de faibles amplitudes voire difficilement discernables. Il

permet de tester le fonctionnement des différents systèmes et des niveaux réceptoral

(photorécepteurs) et post-réceptoral. Les PEV flash précisent le fonctionnement de la

zone maculaire.

Une orientation diagnostique est souvent possible aux vus de ces résultats fonctionnels.

Ils sont toujours à contrôler plus tard à l’aide de protocoles complets pour affiner,

confirmer ou infirmer les premières conclusions.

Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes

L’achromatopsie correspond à une absence de fonctionnement des trois types de cônes L,

M et S alors qu’ils sont probablement présents dans la rétine expliquant l’aspect normal

du fond d’œil.

Clinique C’est une affection rare autosomique récessive avec une incidence de 1/50.000. Elle se

manifeste tôt par un nystagmus de faible amplitude et de fréquence élevée, une

photophobie, une acuité visuelle limitée à 0.5 ou 1/10ième. Le fond d’œil est d’aspect

normal, associé à une myopie ou, plus souvent, à une hypermétropie (Haegerstrom-

Portnoy, Schneck, Verdon & Hewlett, 1996).

L’évolution se fait souvent vers une diminution du nystagmus et de la photophobie.

Physiopathologie Plusieurs mécanismes possibles ont été mis en évidence à partir du schéma normal de la transduction des cônes (figure VII-2-24). Figure VII-2-25. La présence d’une transducine anormale (ou d’une phospho-di-estérase anormale) arrête la cascade de transduction ; la fermeture des canaux sodium situés sur la membrane des cônes est impossible ; il y a absence de fonctionnement des cônes. Un autre mécanisme est également possible. Figure VII-2-26. Les sites de fixation des GMPc sont anomaux, rendant leurs mécanismes d’ouverture-fermeture impossible (Kohl, Varsanyi, Antunes, Baumann, Hoyng, Jagle, Rosenberg, Kellner, Lorenz, Salati, Jurklies, Farkas, Andreasson, Weleber, Jacobson, Rudolph, Castellan, Dollfus, Legius, Anastasi, Bitoun, Lev, Sieving, Munier, Zrenner, Sharpe, Cremers & Wissinger, 2005) (Nishiguchi, Sandberg, Gorji, Berson & Dryja, 2005).

Dans les deux cas, les photons lumineux sont bien absorbés par les photopigments des cônes, mais il n’y a pas de codage de la lumière : les cônes sont présents mais ne sont pas fonctionnels d’où la photophobie. Seuls les bâtonnets peuvent coder la lumière dans une gamme limitée de niveaux lumineux et de longueurs d’onde selon leur probabilité d’absorption par le photopigment des bâtonnets c'est-à-dire la rhodopsine. Ce relai pris dans la vision photopique par le système des bâtonnets explique le résultat de l’électrophysiologie, mais surtout celui de la vision des couleurs (figure VII-2-35, avec un axe « scotopique » typique du fonctionnement du système des bâtonnets).

Exemple S. présente depuis la naissance, une photophobie importante, un nystagmus, des fonds

d’yeux normaux ; l’ensemble fait suspecter la présence d’une achromatopsie.

Analyse des résultats ° ERG à l’âge de 22 mois

Figure VII-2-27. Le premier ERG de S. est effectué à l’âge de 22 mois ; il montre une

réponse discernable du système scotopique et non discernable du système photopique,

compatible avec le diagnostic.

13


partie

Un bilan complet avec électrophysiologie et génétique est effectué à l’âge de 8 ans. Le

nystagmus et la photophobie sont toujours présents. L’acuité visuelle est faible, chiffrée à

1.5/10ième pour l’œil droit et le gauche.

° ERG et EOG à l’âge de 8 ans

Figure VII-2-28. S. à 8 ans. ERG flash. Pour le système scotopique : la rod-response est

normale, la mixed-response montre une onde-b d’aspect atypique, mais typique de

l’absence de fonctionnement du système des cônes. Pour le système photopique, une

réponse est discernable à la séquence 4 -cone-response- alors que le système

photopique ne fonctionne pas. Cette réponse est souvent enregistrée chez les sujets

achromates et probablement liée à la réponse issue les bâtonnets.

En effet, dans les conditions du protocole clinique standard mis en œuvre, le fond

lumineux utilisé pour saturer les bâtonnets (30 cd/m-²) est d’un niveau probablement

insuffisant pour saturer leur réponse qui peut alors émerger au cours de cette séquence.

L’EOG a une cinétique normale malgré la dispersion des saccades observée durant

l’ambiance photopique, liée à la photophobie. Ce résultat confirme la normalité des

bâtonnets, déclencheurs de l’EOG. Il indique aussi que l'épithélium pigmentaire

fonctionne normalement.

Remarque importante Dans ce contexte clinique, la présence d’une réponse au cours de la séquence cone-

response est un piège à connaître ; comme il a été dit, au cours de cette séquence, la

réponse enregistrée est probablement celle initiée par les bâtonnets, à ne pas confondre

avec une impossible réponse du système des cônes qui n’est pas fonctionnel…

° P-ERG et PEV à 8 ans

Figure VII-2-29. S. 8 ans. Le P-ERG et les PEV damier 60’, 30’ et 15’ enregistrés à titre

systématique ne sont pas discernables, ce qui est cohérent avec le nystagmus d’une part

et l’absence de fonctionnement des cônes d’autre part. Par contre les PEV flash sont

discernables, avec des morphologies pratiquement normales ; les temps de culmination

des ondes sont augmentés par rapport à la normale. Dans ce cas très spécifique, il est

probable que les PEV flash correspondent à la réponse amplifiée des bâtonnets

maculaires qui prennent le relais des cônes dans le traitement cependant limité des

niveaux lumineux photopiques.

Synthèse et bilan génétique Pour cette enfant, le diagnostic d’achromatopsie a été confirmé par les résultats de

l’analyse génétique moléculaire ; il a été trouvé une mutation du gène CNGA3 qui code

pour les sites de fixation du GMPc (Reuter, Koeppen, Ladewig, Kohl, Baumann &

Wissinger, 2008).

Remarque sur l’achromatopsie et l’impossible ERG multifocal Figure VII-2-30. Exemple de O. 18 ans, dont l’achromatopsie a été diagnostiquée à l’âge de 2 mois devant un retard d’éveil visuel, une photophobie, un nystagmus

vertical, un strabisme convergent et une forte hypermétropie. Les résultats électrophysiologiques pratiqués à la fin de la première année confirmaient le diagnostic. Actuellement la patiente a 18 ans, sa photophobie a diminué, le nystagmus a pratiquement disparu, son acuité visuelle est de l’ordre de 2/10ième. Ses fonds d’yeux sont normaux. L’ERG multifocal enregistré alors à titre pédagogique montre la difficulté de cet enregistrement dans ce cadre d’une fixation centrale instable due à l’absence de cônes fovéolaires et au nystamus ; les résultats parasités ne sont pas interprétables.

Cet examen ne doit pas faire partie du bilan électrophysiologique lors de difficultés de

fixation centrale et/ou de nystagmus…

14


partie

Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S

Elle correspond à une absence de photopigment L et M donc à des cônes L et M non

fonctionnels (Deeb, 2004), (Michaelides, Johnson, Simunovic, Bradshaw, Holder, Mollon,

Moore & Hunt, 2005). La vision photopique est essentiellement gérée par les cônes S

restants (pour une discussion voir (Crognale, Fry, Highsmith, Haegerstrom-Portnoy,

Neitz, Neitz & Webster, 2004)).

Clinique C’est une affection très rare, liée à l’X (1/100.000). Elle associe un nystagmus congénital

qui peut être modéré voire léger ou pratiquement absent (Zrenner, Magnussen & Lorenz,

1988), une photophobie certaine ou modérée, une myopie fréquente (Haegerstrom-

Portnoy et al., 1996), une acuité visuelle limitée, entre 1 et 3/10ième et un fond d’œil

normal (Weiss & Biersdorf, 1989). Elle peut être découverte à l’occasion de l’exploration

d’une acuité visuelle non améliorable ou de celle d’un nystagmus à fond d’œil normal. Au

cours des ans, le nystagmus peut devenir pratiquement imperceptible ; c’est une

affection stable.

Exemple C. présente dès la naissance un nystagmus de grande fréquence et de faible amplitude,

une importante photophobie, un fond d’œil normal associé à une myopie. Son frère

présente les mêmes symptômes. De nombreux cas d’atteintes familiales similaires sont

retrouvés chez des sujets mâles à la même génération ou aux générations précédentes,

en faveur d’une affection liée à l’X.

Résultats à l’âge de 6 mois Un ERG enregistré à l’âge de 6 mois montre des réponses discernables pour le système

scotopique mais non discernables pour le système photopique, en faveur d’une absence

de fonctionnement du système photopique. Les signes cliniques et l’ERG sont compatibles

avec une achromatopsie ou un monochromatisme à cônes S. Le mode de transmission lié

à l’X plaide en faveur d’un monochromatisme à cônes S, mais à vérifier.

Analyse des résultats à l’âge de 16 ans Un bilan complet est effectué à l’âge de 16 ans ; le nystagmus est alors léger, l’acuité

visuelle non améliorable : 2/10ième à l’œil droit, P10 à 30 cm et P2 à 5 cm, 1/10ième à l’œil

gauche, P10 à 30 cm et P3 à 5 cm, la photophobie modérée est associée à une myopie

corrigée de 8 dt pour l’œil droit et 7 dt pour le gauche ; les fonds d’yeux sont normaux.

° Electrorétinogramme

Figure VII-2-31. ERG flash du système scotopique : seule la rod-response est normale ;

la mixed-response présente une onde-b de morphologie atypique qui s’explique par son

mode de genèse normalement lié à la dépolarisation conjointe des bipolaires ON de cônes

et de bâtonnets (figure V-4-13). Ici, les bipolaires ON de cônes sont réduites à celles,

peu nombreuses, des cônes S. La morphologie de l’onde-b dépend donc essentiellement

de la dépolarisation des bipolaires ON de bâtonnets ; or leur cinétique étant plus lente

que celle des bipolaires ON de cônes, il en résulte une augmentation, significative, du

temps de culmination de l’onde-b de la mixed-response. L’EOG est normal, confirmant la

normalité du fonctionnement des bâtonnets, déclencheurs de l’EOG.

15

http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=119#f13


partie

Figure VII-2-32. ERG flash du système photopique : La réponse est caractéristique. On

recueille 1- trois potentiels oscillatoires, de faibles amplitudes culminant après les Phot-

OPs du sujet normal, probablement évoqués par les seuls cônes S, 2- une cone-response

de morphologie atypique avec absence d’onde-a et une onde-b de morphologie atypique,

réponse probable des cônes S (et des bâtonnets ?), 3- une absence de flicker-response

par absence des réponses des bipolaires ON et OFF des cônes L et M, la réponse des

bipolaires ON de cônes S est probablement d’amplitude trop faible pour être discernable.

° Commentaires sur la réponse du système des cônes S

Chez un sujet normal et dans des conditions d’examen standard, la réponse des cônes S

n’est habituellement pas discernable à la séquence cone-response car les cônes L et M

inhibent partiellement le fonctionnement des cônes S (Zrenner, 1983a). En l’absence des

cônes L et M, la réponse des cônes S devient discernable. Il est aussi possible que les

bâtonnets prennent part à cette réponse (Crognale et al., 2004). En effet, dans le cas de

monochromatisme à cônes S, comme au cours de l’achromatopsie, les bâtonnets

participent au codage de la luminance pour des niveaux lumineux où ils sont

normalement saturés (Simunovic, Regan & Mollon, 2001), (Haegerstrom-Portnoy &

Verdon, 1999), (Young & Price, 1985).

Remarque Les cônes S ont un fonctionnement beaucoup plus proche de celui des bâtonnets que des deux autres types de cônes (voir chapitre III) (Zrenner, 1983b); il est intéressant de noter que comme pour le système des bâtonnets (rod-response), la réponse des cônes S (« cone-response » à l’ERG flash ) comporte, dans ce cas particulier, une absence d’onde-a ou une onde-a d’amplitude réduite.

° P-ERG et PEV

Figure VII-2-33. Le P-ERG, les PEV flash et damier qui ont normalement pour

déclencheur tous les cônes sont des réponses de morphologie et temps de culmination

nécessairement modifiés. Le P-ERG et les PEV damier ne sont pas discernables ; c’est

principalement la conséquence du nystagmus qui ne permet pas à la structure d’être

projetée de façon stable sur la rétine et accessoirement celle du déficit maculaire en

cônes.

Par contre, les PEV flash après stimulation achromatique (W) ou « bleue » (B) sont

discernables avec des morphologies simplifiées et des temps de culmination des ondes

augmentés. Ce sont les réponses corticales initiées uniquement des cônes S et véhiculées

par l’unique voie K, de petit calibre, de conduction lente d’où le temps de culmination

augmenté des ondes. Ce résultat montre que les maculas et les voies maculaires sont

correctement fonctionnelles même si leurs capacités de détection sont réduites.

Les ondes de ces PEV flash sont d’origine différente de celles enregistrées au cours de

l’achromatopsie (figure VII-2-29).

Synthèse et bilan génétique L’ensemble de ces résultats intégrés aux signes cliniques et aux atteintes familiales,

plaide en faveur d’un monochromatisme à cônes S ; ils peuvent être confortés par les

résultats de l’analyse génétique moléculaire qui n’est pas systématiquement effectuée.

Ici, l’analyse génétique moléculaire de C. a montré la présence d’un seul gène d’opsine

hybride rouge-vert avec la classique mutation en Cys203Arg donnant un gène non

fonctionnel ; il en résulte l’absence des photopigment L et M (Nathans, Maumenee,

Zrenner, Sadowski, Sharpe, Lewis, Hansen, Rosenberg, Schwartz, Heckenlively & et al.,

1993), (Reyniers, Van Thienen, Meire, De Boulle, Devries, Kestelijn & Willems, 1995)

typique du monochromatisme à cônes S.

16


partie

Les résultats électrophysiologiques de son frère cadet qui présente les mêmes symptômes, sont comparables, ceux de leur mère sont sensiblement normaux. Seule la vision des couleurs de la mère, effectuée avec un test 15 HUE désaturé présente quelques inversions selon un axe bleu-jaune tant pour l’œil droit que pour

l’œil gauche. C’est un signe à minima classiquement retrouvé chez les femmes conductrices (Farley & Heckenlively, 1991).

Stabilité de ces affections dans le temps Ces affections sont à l’origine d’une acuité visuelle limitée, mais elles sont stables, c'est-

à-dire non évolutives dans le temps, même si quelques cas d’évolution du

monochromatisme à cônes S vers une maculopathie ont été décrits (Fleischman &

O'Donnell, 1981), (Ayyagari, Kakuk, Bingham, Szczesny, Kemp, Toda, Felius & Sieving,

2000), (Michaelides et al., 2005)

Vision des couleurs : indispensable pour différencier un

monochromate à cônes S d’un achromate Les sujets achromates comme les monochromates à cônes S n’ont pas à proprement

parler de vision des couleurs, bien qu’ils soient capables de nommer les couleurs de

certains objets par éducation aux différences de contrastes lumineux renvoyés par ces

objets. Pour voir en couleur, il est indispensable d’avoir au moins deux catégories

différentes de cônes qui permettent la comparaison des signaux issus de deux types

différents de cônes (Rigaudiere, Leid, Vienot & Le Gargasson, 2006).

Le test de la vision des couleurs en complément du bilan clinique Les signes cliniques, l’approximation de l’arbre généalogique et les résultats

électrophysiologiques ne permettent pas toujours de trancher entre ces deux affections.

Au cabinet, le test le plus simple à réaliser, à partir de 5-6 ans, est une vision des

couleurs à l’aide du test de rangement 15 HUE de Farnsworth dit aussi Panel D 15 ou

encore D 15 Standard (figure VII-2-34). Le rangement des 15 pions, le suivant devant

être perçu très semblable au précédent, permet de mettre directement en évidence le ou

les axes de confusion de ces deux catégories de sujets et, partant, de bien les

différencier (Leid, 2008).

Deux axes de confusion pour le monochromate à cônes S, un axe pour l’achromate Pour le sujet monochromate à cônes S, le résultat du test montre la présence de deux

axes de confusion associés, l’un protan et l’autre deutan (figure VII-2-35 à gauche)

puisque le sujet cumule en effet une protanopie par absence de fonctionnement de ses

cônes L, ex : figure VII-2-36 à gauche et une deutéranopie par absence de

fonctionnement de ses cônes M, ex : figure VII-2-36 à droite (Rigaudiere et al., 2006).

Alors que pour les achromates, le résultat de ce test met en évidence un axe scotopique,

caractéristique du fonctionnement des seuls bâtonnets (figure VII-2-35 à droite).

Rod-cone dystrophies congénitales progressives

Les rod-cone dystrophies correspondent à un dysfonctionnement précoce des deux

systèmes rétiniens, scotopique et photopique et forment un groupe cliniquement et

génétiquement hétérogène.

Il y a perte progressive du fonctionnement du système des bâtonnets puis plus

tardivement de celui des cônes tant il a été démontré que les bâtonnets ont un rôle

trophique important pour la survie des cônes (Sahel, Mohand-Said & Leveillard, 2005),

leur involution conduisant à la perte de l’acuité visuelle.

17


partie

D’autres rétinopathies touchant les deux systèmes rétiniens de type cone-rod dystrophies

et la dystrophie des cônes sont souvent de manifestation juvénile : elles sont présentées

au paragraphe suivant.

Rod-cone dystrophy : exemple AD., 15 mois présente un nystagmus depuis la naissance avec un strabisme convergent ;

elle ramasse de petits objets situés à 20 cm ; elle suit un peu la lumière, le réflexe

photomoteur est faible à droite et à gauche ; les fonds d’yeux paraissent normaux ; le

scanner est normal.

Analyse des résultats Figure VII-2-37. L’ERG flash enregistré avec des électrodes sclérocornéennes n’est pas

discernable attestant le dysfonctionnement bilatéral majeur des deux systèmes

neurorétiniens. Les PEV flash sont discernables après stimulation de chacun des deux

yeux ; dans ce cas où l’ERG flash n’est pas discernable, les PEV flash traduisent

l’amplification du signal issu des maculas si les voies visuelles sont supposées normales,

ce qui est probablement le cas. Ces résultats montrent donc que les maculas

fonctionnent. Ils sont compatibles avec le comportement de l’enfant.

Synthèse Il s’agit d’une rétinopathie congénitale de type rod-cone dystrophy avec atteinte majeure

et prépondérante du système des bâtonnets.

Une rod-cone dystrophy de présentation précoce doit faire rechercher un certain nombre

de maladies systémiques associées, nous y reviendrons.

Amaurose congénitale de Leber

Hétérogénéité clinique L’amaurose congénitale de Leber forme un groupe hétérogène, de transmission le plus

souvent autosomique récessive. En 2008, 14 gènes mutés sont impliqués dans 70% des

cas d’amaurose congénitale de Leber. Les protéines normalement codées jouent des

rôles variés à toutes les étapes du fonctionnement rétinien comme la morphogenèse des

photorécepteurs, la phototransduction, le cycle de la vitamine A, la synthèse de la

guanine, la phagocytose des segments externes, mais également dans le transport à

l’intérieur des photorécepteurs (den Hollander, Roepman, Koenekoop & Cremers, 2008).

Dans le cas d’une mutation du gène RPE65 (rôle dans le cycle de la vitamine A), une

thérapie génique a été mise en œuvre avec succès chez l’animal et des expériences ont

été menées chez l’adulte. Si quelques améliorations subjectives sont ressenties à court

terme (Hauswirth, Aleman, Kaushal, Cideciyan, Schwartz, Wang, Conlon, Boye, Flotte,

Byrne & Jacobson, 2008), aucune réponse rétinienne (ERG) n’est devenue discernable

(Koenekoop, 2008)…

Clinique C’est une rod-cone dystrophy très précoce, qui se caractérise par une indifférence

visuelle, un nystagmus de type pendulaire, des signes digito-oculaires fréquents, une

photophobie, une absence de réflexe photomoteur. On retrouve une forte myopie ou plus

fréquemment une hypermétropie. Les fonds d’yeux sont normaux ou présentent

quelques pigments qui augmentent avec l’âge. L’évolution se fait vers un rétrécissement

des vaisseaux et une pâleur papillaire. Les enfants atteints sont précocement non

voyants. Les ERG flash et PEV flash ne sont pas discernables (den Hollander et al.,

2008).

18


partie

Il convient de réserver le terme d’amaurose congénitale de Leber a une atteinte isolée de

la rétine, sans association à des troubles neurologiques ou à des anomalies systémiques

(Michaelides, 2005).

Héméralopie : signe d’un dysfonctionnement du système

scotopique

Un symptôme L’héméralopie est un symptôme qui se traduit cliniquement par un trouble de la vision

nocturne, c'est-à-dire une vision déficiente lorsque les stimulations sont de faibles

niveaux lumineux, délivrées en ambiance sombre. Cela correspond en pratique à une

difficulté de passer d’une pièce éclairée à un endroit sombre ou de se mouvoir « au clair

de lune ».

Elle peut s’accompagner d’une acuité visuelle normale ou non, d’un fond d’œil d’aspect

normal ou non, de nystagmus ou non. Elle peut s’observer au cours de tout

dysfonctionnement impliquant le système scotopique associé ou non à celui du système

photopique.

Congénitale, elle est souvent méconnue du petit enfant qui n’a pas de point de

comparaison. Son hésitation à se mouvoir dans des circonstances de faibles éclairements

peut alerter l’entourage en l’absence d’autres signes visibles comme une acuité visuelle

limitée et/ou un nystagmus.

Qu’évoquer devant une hémérolopie ? Elle peut être signe d’un dysfonctionnement évolutif de type rod-cone dystrophy ou bien

d’une déficience stable comme dans le cadre d’une héméralopie congénitale essentielle

stationnaire (Congenital Stationnary Night Blindness ou CSNB) qui est non évolutive en

dehors de rares exceptions (Nakamura & Miyake, 2004).

Les signes cliniques associés : nystagmus, acuité visuelle plus ou moins limitée, signes

ou non aux fonds d’yeux… et les résultats de l’électrophysiologie permettent d’orienter le

diagnostic et de faire la différence entre une pathologie évolutive et une déficience

congénitale stationnaire.

Classification des héméralopies congénitales essentielles

stationnaires Trois types de CSNB présentent des fonds d’yeux normaux : les CSNB autosomiques

dominantes (dont Nougaret), les CSNB incomplètes dites de type II et les CSNB

complètes dites de type I.

Deux autres CSNB présentent des signes aux fonds d’yeux : le fundus albipunctatus et la

maladie d’Oguchi. Bien que congénitales, ces deux dernières sont souvent de découverte

fortuite ou tardive au cours de l’exploration d’une héméralopie de d’adolescent ou de

l’adulte, l’acuité visuelle associée étant la plus souvent normale et le nystagmus

fréquemment absent. Les fonds d’yeux sont caractéristiques (Miyake, 2006a), (Miyake,

2006b), (Audo, Robson, Holder & Moore, 2008).

Trois types de CSNB à fond d’œil normal : autosomiques dominantes, incomplètes (type II) & complètes (type I)

Elles procèdent de mécanismes physiopathologiques désormais bien compris et qui

obéissent à une logique facilement compréhensible pour le praticien.

19


partie

Il suffit de se rappeler que les bâtonnets sont en relation avec des cellules bipolaires de

type ON et que les cônes L et M (qui forment la majorité des cônes) sont en relation avec

deux types de cellules bipolaires, l’une de type ON et l’autre de type II OFF. Une

représentation schématique en est faite sur la figure VII-2-38.

Rappel. Les réponses des voies ON (cônes et bâtonnets) et de la voie OFF (cônes) sont

constitutives des ondes de plusieurs séquences de l’ERG flash (figure VI-5).

La physiopathologie sous jacente à la classification Plusieurs types de dysfonctionnements sont à l’origine d’une CSNB stationnaire.

Figure VII-2-38. Le dysfonctionnement peut se situer :

(1) au niveau des bâtonnets : il y a absence de fonctionnement des bâtonnets, donc pas

de signal transmis vers les bipolaires ON de bâtonnets alors que le système photopique

fonctionne normalement : ce sont les CSNB autosomiques dominantes (figure VII-2-39) ;

(2) au niveau de la transmission synaptique entre les bâtonnets (B) et les cônes (C) à

l’origine d’un signal erroné transmis vers les cellules bipolaires ON et OFF de cônes et les

cellules bipolaires ON de bâtonnets: ce sont les CSNB incomplètes dites de type II (figure

VII-2-40) (essentiellement liées à l’X, mais dans quelques rares cas autosomiques

récessives) (figure VII-2-43).

(3) au niveau des récepteurs au glutamate des bipolaires ON de bâtonnets et de cônes, à

l’origine d’un signal erroné uniquement vers les cellules bipolaires ON (de cônes et de

bâtonnets), celui issu de la voie OFF des cônes étant normal (figure VII-2-38 (3) et figure

VII-2-41) : c’est la CSNB complète dite de type I, autosomique récessive (figure VII-2-

43) ;

(4) au niveau des voies ON de bâtonnets et de cônes, qui sont déficientes : le signal reçu

est normal, mais les bipolaires ON de cônes et de bâtonnets étant anormales, le signal

issu des voies ON sera anormal, celui issu de la voie OFF des cônes étant normal : c’est

la CSNB complète dite de type I, liée à l’X (Michaelides M & Moore AT, 2006) (figure VII-

2-38 (4), figure VII-2-42 et figure VII-2-43).

Les réponses électrophysiologiques répondent à cette logique (figure VII-2-43).

CSNB autosomiques dominantes Plusieurs mutations sur la rhodopsine sont à l’origine des CSNB autosomiques

dominantes (Muradov & Artemyev, 2000), (Zeitz, Gross, Leifert, Kloeckener-Gruissem,

McAlear, Lemke, Neidhardt & Berger, 2008). Il y a arrêt de la cascade de la transduction

en différents niveaux selon les gènes mutants responsables : RHO correspond au codage

d’une rhodopsine anormale, GNAT1 à celui d’une transducine anormale, PDE6B à celui

d’une phospho-di-estérase mutée…

Il y a alors absence de fonctionnement des bâtonnets (figure VII-2-38 (1) et figure VII-2-

39). C’est en quelque sorte le pendant de l’achromatopsie : pas de fonctionnement du

système scotopique et fonctionnement normal du système photopique…

Stabilité de l’affection Cette absence de fonctionnement des bâtonnets est à l’origine de la sensation

d’héméralopie et n’entraîne pas de dégénérescence des bâtonnets à long terme,

contrairement aux rod-cone dystrophies.

20

http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=212#tocto2n4



partie

Le fonctionnement du système des cônes est et reste normal (Zeitz et al., 2008). Les

sujets atteints ont une acuité visuelle normale, pas de nystagmus, leur fond d’œil et leur

champ visuel restent normaux tout au long de la vie. Tout se passe comme si les sujets

atteints n’avaient qu’un seul système rétinien fonctionnel : le système photopique.

Rappel. La normalité du champ visuel central et périphérique s’explique par la normalité du système photopique. En effet, le relevé du champ visuel qu’il soit central ou périphérique, statique ou dynamique s’effectue en ambiance photopique avec une stimulation de taille et d’intensité lumineuse variable, mais de niveau lumineux toujours supérieur à celui de l’ambiance. Les bâtonnets fonctionnent alors en mode saturé. Les relevés du champ visuel sont le reflet du fonctionnement du système photopique contrairement aux idées reçues mais fausses, qu’ils sont le reflet du fonctionnement des bâtonnets. Cette erreur provient probablement du classique scotome situé dans l’aire de Bjerrum au cours des rod-cone dystrophies. Ce scotome annulaire est le reflet indirect du dysfonctionnement des bâtonnets qui y sont situés. En effet, les bâtonnets déficients n’assurent plus leur rôle trophique pour leurs cônes voisins ; ces derniers présentent alors un degré certain de dysfonctionnement qui apparaît sur le relevé du champ visuel…

CSNB de Nougaret C’est une des CSNB autosomiques dominantes touchant la grande famille Nougaret dite «

CSNB de Nougaret ». Des mutations ont été trouvées pour cette famille, dans le gène

GNAT1.

Quand évoquer une CSNB dominante ? Une CSNB dominante est recherchée chez un enfant dans le cadre d’une atteinte

familiale, rarement chez le tout petit enfant, rien ne presse. Elles peuvent même n’être

découvertes chez l’adulte que lors d’une prise de conscience de difficultés à se mouvoir

dans une ambiance faiblement éclairée ou à conduire la nuit.

Résultats électrophysiologiques L’ERG flash du système scotopique est, pour la rod-response, non discernable, pour la

mixed-response, de morphologie normale mais l’amplitude des ondes-a et -b est

diminuée puisque issue du seul fonctionnement du système des cônes ; l’ERG flash du

système photopique est normal bien que cette assertion soit à nuancer (Sandberg,

Pawlyk, Dan, Arnaud, Dryja & Berson, 1998). La sensation d’héméralopie, l’atteinte

familiale et son mode de transmission, les anomalies de l’ERG flash confirment que cette

héméralopie a bien pour origine une absence de fonctionnement des bâtonnets.

CSNB incomplètes (de type II) : dysfonctionnement

synaptique Elles sont dues à une anomalie de la transmission synaptique des bâtonnets et des cônes

respectivement, vers les cellules bipolaires ON de bâtonnets et les cellules bipolaires ON

et OFF de cônes (figure VII-2-40).

Dans la majorité des cas, elle est liée à l’X, (Miyake, 2002), (Nakamura & Miyake, 2004)

et due à une mutation du gène CACNA1F à l’origine d’anomalies des canaux calcium

situés au niveau des synapses des bâtonnets et des cônes, vers leurs cellules bipolaires.

Ces canaux jouent un rôle majeur dans le contrôle du taux de calcium intracellulaire qui

est un régulateur du taux de glutamate libéré des zones présynaptiques des

photorécepteurs, dans les zones intersynaptiques, vers les cellules bipolaires de

bâtonnets et de cônes (figure VII-2-45).

Plus rarement, elle peut être autosomique récessive par mutations dans le gène CABP4

(Zeitz, Kloeckener-Gruissem, Forster, Kohl, Magyar, Wissinger, Matyas, Borruat,

Schorderet, Zrenner, Munier & Berger, 2006) (figure VII-2-43)

21


partie

Les CSNB incomplètes ou de type II correspondent à un trouble partiel du

fonctionnement de la voie ON du système scotopique et également des deux voies ON et

OFF du système photopique. Ce trouble partiel de fonctionnement des deux systèmes

explique les résultats trouvés à l’ERG flash (figure VII-2-43).

La dénomination ambiguë de CSNB incomplète se comprend à la lumière du

dysfonctionnement partiel des deux voies (ON des bâtonnets et des cônes et OFF des

cônes). Miyake (Miyake, 2002) a proposé de remplacer cette dénomination par celle de

CSNB de type II (pour dysfonctionnement des deux voies). Actuellement, les deux

dénominations cohabitent…

CSNB complètes (de type I) : dysfonctionnements post-synaptiques

Elles correspondent (figure VII-2-38 (3) et (4)) :

° à un trouble majeur du fonctionnement -des récepteurs métabotropiques (mGLuR6) au

glutamate des cellules bipolaires ON, qu’elles soient de bâtonnets ou de cônes (Dryja,

McGee, Berson, Fishman, Sandberg, Alexander, Derlacki & Rajagopalan, 2005), (Zeitz,

Forster, Neidhardt, Feil, Kalin, Leifert, Flor & Berger, 2007) (figure VII-2-41) par

mutation du gène GRM6, ou des dendrites des cellules bipolaires ON, par mutations du

gène TRPM1 (Audo, Kohl, Leroy, Munier, Guillonneau, Mohand-Said, Bujakowska,

Nandrot, Lorenz, Preising, Kellner, Renner, Bernd, Antonio, Moskova-Doumanova,

Lancelot, Poloschek, Drumare, Defoort-Dhellemmes, Wissinger, Leveillard, Hamel,

Schorderet, De Baere, Berger, Jacobson, Zrenner, Sahel, Bhattacharya & Zeitz, 2009),

(van Genderen, Bijveld, Claassen, Florijn, Pearring, Meire, McCall, Riemslag, Gregg,

Bergen & Kamermans, 2009), (Morgans, Zhang, Jeffrey, Nelson, Burke, Duvoisin &

Brown, 2009), (Koike, Numata, Ueda, Mori & Furukawa, 2010), (Koike, Obara, Uriu,

Numata, Sanuki, Miyata, Koyasu, Ueno, Funabiki, Tani, Ueda, Kondo, Mori, Tachibana &

Furukawa, 2010) (figure VII-2-43).

La transmission est autosomique récessive : elles sont dites CSNB complètes ou de type

I, autosomique récessive.

° à un trouble important du développement des voies ON et donc de leur fonctionnement

dans la rétine qu’elles soient sous la dépendance des bâtonnets ou sous celle des cônes,

par mutation du gène NYX qui code pour la nyctalopine (Bech-Hansen, Naylor, Maybaum,

Sparkes, Koop, Birch, Bergen, Prinsen, Polomeno, Gal, Drack, Musarella, Jacobson,

Young & Weleber, 2000), (Morgans, Ren & Akileswaran, 2006) (figure VII-2-42). Cette

dernière est connue pour son rôle important dans le développement et le fonctionnement

des voies ON.

La transmission de cette affection est liée à l’X ; elle est dite CSNB complète ou de type

I, liée à l’X (figure VII-2-43).

Ces deux derniers types de dysfonctionnement, bien que d’origine différente, ont des

conséquences identiques sur les réponses des systèmes rétiniens : une absence complète

de fonctionnement de la voie ON des bâtonnets et de celle des cônes, associé à un

fonctionnement normal de la voie OFF des cônes (Khan, Kondo, Hiriyanna, Jamison, Bush

& Sieving, 2005), d’où la dénomination de CSNB complètes (atteinte complète de

fonctionnement des voies ON). Il a été proposé de remplacer cette terminologie par

CSNB de type I, c'est-à-dire absence de fonctionnement d’un seul type de voie.

Ce ne sont pas les résultats de l’ERG flash (figure VII-2-43) mais ceux de l’analyse

génétique moléculaire qui pourront déterminer si une CSNB de type I ou de type II est

autosomique récessive ou liée à l’X… Cependant en classant l’atteinte en type I ou II,

l’électrophysiologie oriente la direction dans laquelle l’analyse moléculaire doit être

menée.

22


partie

Diagnostic d’une CSNB chez un tout petit

L’électrorétinographie prend tout son sens pour ce diagnostic lorsqu’un tout petit enfant

présente un nystagmus congénital à fond d’œil normal associé dans 30% des cas

environ, à un strabisme ou lorsqu’on est face à une seule acuité visuelle non améliorable

à fond d’œil normal, chez un enfant de 3 ou 4 ans avec doute sur une héméralopie.

Ces signes peuvent être associés à °une myopie de 1dt à 15dt -l’aspect du fond d’œil est

alors celui d’une myopie- pour la CSNB de type I (jamais d’hypermétropie) ou à °une

myopie ou une hypermétropie modérées, jusqu’à 5 dt, pour la CSNB de type II. Dès

qu’elle est estimable, l’acuité visuelle est non améliorable, comprise en moyenne entre 2

et 5/10ième, allant de <0.1/10ième à 7-8/10ième (figure VII-2-44).

Exemple d’une CNSB incomplète dite de type II G. a 4,5 ans ; il a présenté un nystagmus congénital. Une IRM réalisée précocement était

normale. L’examen électrorétinographique est demandé (figure VII-2-46) alors qu’il n’y a

pas de strabisme et que le nystagmus est en partie résorbé. L’acuité visuelle est limitée à

4/10ième R3 après correction d’une myopie de 2 dt ; le fond d’œil est normal. Son frère

aîné de deux ans, présente les mêmes symptômes.

Analyse des résultats Figure VII-2-46. L’ERG flash montre pour la rod-response et la mixed-response une

diminution d’amplitude de l’onde-b, de type électronégatif, avec une onde-a normale.

L’EOG montre une genèse normale du Light Peak avec des dispersions des saccades ce

qui est habituelle à cet âge ; ce résultat confirme que le fonctionnement des bâtonnets -

niveau réceptoral- est normal. Il est cohérent avec un dysfonctionnement des voies ON

des bâtonnets.

Les réponses du système photopique montrent °que les trois potentiels oscillatoires OP2,

OP3, et OP4 sont discernables mais d’amplitudes diminuées, °une diminution d’amplitude

de l’onde-b de la cone-response ainsi qu’une diminution d’amplitude de la flicker-

response, reflet du dysfonctionnement des couches internes de la rétine associant un

dysfonctionnement des voies ON et OFF des cônes (figure VII-2-40).

Figure VII-2-47. L’OCT, normal, élimine un rétinoschisis dont les résultats électro-

physiologiques sont comparables (voir figure VII-2-80).

L’OCT (Optical Coherence Tomography) (Costa, Skaf, Melo, Calucci, Cardillo, Castro,

Huang & Wojtkowski, 2006) est une technique non invasive qui fait partie des examens

de routine en ophtalmologie. Elle permet d’avoir une « coupe optique » en profondeur de

la rétine in vivo d’un diamètre précisé (5, 8, 10 mm) selon différentes orientations et

localisations souhaitées, grâce aux interférences formées entre la lumière issue d’une

branche de référence et celle réfléchie par les différentes couches de la rétine

rencontrées. Elle permet ainsi de visualiser la couche des fibres optiques, en particulier

celles formées par les fibres nerveuses et l’épithélium pigmentaire qui ont une forte

réflectivité contrairement aux autres couches rétiniennes (Cohen S.Y. & Haouchine B.,

2006),(Gaudric A. & Haouchine B., 2007).

Synthèse Les résultats de l’électrophysiologie, associés à ceux de l’OCT, permettent d’affirmer que

G. est atteinte d’une CSNB incomplète dite de type II et de rassurer les parents sur la

stabilité dans le temps de l’acuité visuelle. C’est aussi une indication pour

l’ophtalmologiste de l’inutilité du traitement de l’amblyopie.

23


partie

Exemple d’une CSNB complète dite de type I L. a 4,5 ans. Ce petit garçon présente, comme son frère H. de 6 ans, un nystagmus

congénital modéré, un strabisme, une acuité visuelle limitée à 4/10ième R2 à droite et

2/10ième R2 à gauche associée à une myopie de 8 dt ; son frère a une acuité visuelle

semblable avec une myopie modérée de 3 dt. L’héméralopie est difficile à faire préciser.

L’examen électrophysiologique pratiqué vers l’âge de 15 mois pour chacun, avait conclu à

un ERG avec « tracé électronégatif, compatible avec un rétinoschisis, dans un cadre

familiale de malvoyance, à explorer plus tard ». Le bilan électrophysiologique complet est

pratiqué à 4,5 ans pour L. et 6 ans pour H. avec des résultats identiques.

Analyse des résultats ° ERG flash et EOG

Figure VII-2-48. L’ERG flash standard enregistré avec des électrodes collées, montre

pour la rod-response, une absence de l’onde-b et pour la mixed-response une diminution

d’amplitude de l’onde-b, de type électronégatif, compatible avec l’absence de

fonctionnement de la voie ON des bâtonnets. L’EOG est normal, avec une genèse

normale du Light peak ; on observe pour ce dernier, une dispersion des saccades due au

nystagmus et au jeune âge. Ces résultats objectivent le trouble majeur du

fonctionnement de la voie ON des bâtonnets de niveau post-réceptoral avec un

fonctionnement normal des bâtonnets (l’EOG normal confirmant la normalité de son

déclencheur : les bâtonnets).

La réponse du système photopique montre une absence d’ondes OP2 et OP3 avec une

onde OP4 normale, une diminution d’amplitude de l’onde-b de la cone-response et une

amplitude normale de la flicker-response. Ces résultats sont cohérents avec l’absence de

fonctionnement de la voie ON des cônes -qui génèrent OP2 et OP3, participe à la genèse

de l’onde-b de la cone-response- et avec un fonctionnement normal de la voie OFF qui

génère l’onde OP4 et la flicker-response.

En effet, on se rappelle que la flicker-response est une sommation de la réponse des voie ON et OFF des cônes. Ici, en l’absence de fonctionnement de la voie ON, la voie OFF normale est seule responsable de la flicker-response, apparaissant ainsi d’amplitude normale.

° ERG ON-OFF

Figure VII-2-49. ERG ON-OFF : la réponse est sous la dépendance des voies ON et OFF

de cônes. Il y a normalité de l’onde-a, due à l’hyperpolarisation des cônes et des cellules

bipolaire OFF, absence de l’onde-b-ON, due à l’absence de fonctionnement de la voie ON

des cônes, avec les ondes d1 et d2 normales -d1 correspondant à la dépolarisation de la

voie OFF des cônes et d2 à la repolarisation des cônes. Elle confirme bien l’absence de

réponse de la voie ON des cônes et fonctionnement normal de la voie OFF des cônes.

° Vision des couleurs

Figure VII-2-50. La vision des couleurs effectuée avec un test 15 HUE désaturé, montre des inversions selon un axe de bleu-jaune à droite et à gauche, compatible

avec l’absence de fonctionnement des cônes S, ce qui est cohérent avec l’atteinte des voies ON dans la CSNB complète ou de type I puisque les cônes S ne possèdent qu’une voie ON (non fonctionnelle dans ce cas).

24


partie

Synthèse et association indispensable à un OCT L’ensemble de ces résultats électrophysiologiques est cohérent avec les mécanismes

physiopathologiques actuellement connus de l’héméralopie congénitale essentielle

complète ou de type I (figure VII-2-41 & figure VII-2-42) et les modes de genèse des

ondes de l’ERG, réponses globales de toute la neurorétine (ERG flash, figure V-3-12 à 16

et résumé à la figure VI-5) et réponse globale des voies ON et OFF des cônes (ERG ON-

OFF figure V-3-20).

Cependant les résultats électrophysiologiques ne permettent pas de trancher

formellement entre une CSNB et un rétinoschisis dont la présentation clinique et les

résultats électrophysiologiques peuvent être similaires, avec comme caractéristique

notoire une diminution importante de l’onde-b de la mixed-response, typique des

dysfonctionnements des couches internes de la rétine. Seul l’OCT permet d’éliminer

formellement l’existence d’un schisis qui peut, dans certains cas, ne pas être visible

cliniquement (figure VII-2-80, figure VII-2-81, figure VII-2-88 et figure VII-2-90).

Résultat de l’OCT Figure VII-2-51. Le fond d’œil de L. 4,5 ans présente un aspect compatible avec sa

myopie, son OCT est normal. Les résultats électrophysiologiques et l’OCT normal

permettent d’affirmer que L. est atteint d’une CSNB de type I et non pas d’un

retinoschisis comme ce qui avait été initialement suggéré.

Analyse génétique Les résultats de l’électrophysiologie et le mode d’atteinte familiale (orientant plutôt vers

une CSNB liée à l’X) ont permis d’orienter dans un premier temps, les recherches vers

l’analyse du gène NYX. Leurs résultats montrent que les deux enfants sont porteurs de la

mutation c.770G>C prédisant la mutation p.R257P du gène NYX à l’état hémizygote, la

mère étant, elle, porteuse de la mutation c.770G>C du gène NYX à l’état hétérozygote

simple.

Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ?

C’est la question que se posent en conscience tous les ophtalmologistes lorsqu’ils sont

face à un enfant qui a une acuité visuelle limitée, un fond d’œil peu parlant et une

héméralopie, tant le devenir de ces deux pathologies est radicalement différent : stable

pour une CSNB et évolutive pour une rod-cone dystrophy avec la dramatique perspective

d’un rétrécissement du champ visuel et d’une cécité à plus ou moins long terme.

Les résultats du bilan électrophysiologique associés à ceux de l’OCT permettent de les

différencier avec certitude.

Dans les rares cas de CSNB dominantes, le système des cônes reste normal, sans

modification de la vision photopique avec le temps.

Pour les CSNB incomplètes ou complètes, l’aspect électronégatif de la mixed-response et

de la cone-response avec conservation d’une onde-a, signe la persistance du

fonctionnement des photorécepteurs associé à un dysfonctionnement de la transmission

vers les couches internes de la rétine mais surtout, la normalité de l’EOG assure que le

fonctionnement des bâtonnets est normal.

Le résultat de l’OCT permet de différencier formellement ce résultat d’un rétinoschisis,

comme il a déjà été dit. Alors que dans la rod-cone dystrophy, la dégénérescence

progressive des bâtonnets entraîne précocement une diminution d’amplitude des ondes-a

et -b des réponses de l’ERG flash, bien différentes des réponses précédentes et, surtout,

une diminution d’amplitude du Light Peak de l’EOG, voire conduit à un EOG plat… tout un

arsenal à l’appui du diagnostic différentiel.

25

lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=115#f12





partie

Deux CSNB à fond d’œil anormal : fundus albipunctatus & maladie

d’Oguchi

Fundus albipunctatus : présentation clinique Le fundus albipunctatus est une héméralopie congénitale stationnaire autosomique

récessive, associée à des taches blanches visibles au fond d’œil. Elles épargnent la zone

maculaire (Miyazaki, Murakami, Imamura, Yoshii, Ishida, Washio & Okisaka, 2001) et

restent concentrées en moyenne périphérie (Katsanis, Shroyer, Lewis, Cavender, Al-

Rajhi, Jabak & Lupski, 2001) ; elles peuvent évoluer au cours du temps sans entraîner de

modification fonctionnelle (Marmor, 1990).

Il peut être de découverte fortuite lors d’un examen systématique du fond d’œil ou bien

se manifester par une héméralopie plus ou moins précoce mais le plus souvent ressentie

au milieu de la 2ième décennie (Kouassi, Koffi, Safede, Daccache & Cochener, 2006), liée à

un retard de l’adaptation des bâtonnets et, dans une moindre mesure des cônes, à

l’obscurité (Lamb & Pugh, 2004).

L’acuité visuelle et le champ visuel sont le plus souvent normaux.

Bien que dite stationnaire, le fundus albipunctatus peut évoluer après la 4ième décennie

vers une dystrophie maculaire (Nakamura, Hotta, Tanikawa, Terasaki & Miyake, 2000).

Mécanismes physiopathologiques : dysfonctionnement au niveau de l'épithélium pigmentaire

Normalement, dans l'épithélium pigmentaire, le 11-cis rétinol se ré-isomérise en 11-cis

rétinal grâce à des 11-cis rétinol déshydrogénases. Le 11 cis-rétinal est alors transporté

dans le photorécepteur et ré-associé à l’opsine pour reformer le photopigment qui peut

de nouveau interagir avec la lumière (Jang, Van Hooser, Kuksa, McBee, He, Janssen,

Driessen & Palczewski, 2001) (revoir figure III-2-11).

Le fundus albipunctatus est dû à un trouble du cycle visuel par déficience de la ré-

isomérisation du 11 ci-rétinol en 11-cis rétinal dans l'épithélium pigmentaire (Jang et al.,

2001) à cause de mutations dans le gène RDH5 (Liden, Romert, Tryggvason, Persson &

Eriksson, 2001) à l’origine de 11-cis rétinol déshydrogénases anormales (Iannaccone,

Tedesco, Gallaher, Yamamoto, Charles & Dryja, 2007).

Les dysfonctionnements restent donc localisés au niveau de l'épithélium pigmentaire avec

retard d’adaptation essentiellement des bâtonnets.

Résultats électrophysiologiques Plusieurs configurations sont possibles. L’ERG peut rester longtemps normal malgré la

présence des taches blanches aux fonds d’yeux (Kouassi et al., 2006).

Les amplitudes des ERG scotopique et mixte (rod- et mixed-responses) peuvent être

diminuées, voire d’aspect électronégatif pour la mixed-response (Nakamura, Skalet &

Miyake, 2003). Après une adaptation de longue durée à l’obscurité, de trois heures

(Nakamura et al., 2003), (Hayashi, Goto-Omoto, Takeuchi, Gekka, Ueoka & Kitahara,

2006) ou parfois davantage durant toute une nuit (Hajali, Fishman, Dryja, Sweeney &

Lindeman, 2009), on observe une augmentation voire une normalisation des amplitudes.

Les amplitudes de l’ERG photopique peuvent aussi être diminuées lors du recueil effectué

dans les conditions standards ; cette configuration se voit surtout à un âge avancé (Niwa,

Kondo, Ueno, Nakamura, Terasaki & Miyake, 2005) suggérant que les cônes présentent

une certain degré de dysfonctionnement (atteinte de niveau réceptoral) qui reste

cependant localisé à la zone parafovéolaire (Ruther, Janssen, Kellner, Janssen, Bohne,

Reimann & Driessen, 2004).

26



partie

La rétinopathie ponctuée albescente : diagnostic

différentiel Les taches visibles aux fonds d’yeux des patients atteints de fundus albipunctatus

ressemblent à celles observées dans la rétinopathie ponctuée albescente, une entité

clinique différente.

En effet, les patients atteints de rétinopathie ponctuée albescente se plaignent tous et

précocement d’héméralopie. Les dépôts ponctiformes observés sur leurs fonds d’yeux

sont fréquemment associés à une atrophie diffuse de leurs neurorétines et de leur

épithélium pigmentaire, avec rétrécissements des artères, pâleurs papillaires et souvent

des ostéoblastes, comme dans la rétinopathie pigmentaire ; le plus souvent le champ

visuel présente un scotome périphérique (Miyake, Shiroyama, Sugita, Horiguchi &

Yagasaki, 1992).

La rétinopathie ponctuée albescente est autosomique récessive toujours progressive mais

cependant d’évolution lente vers une atrophie rétinienne, avec atteinte majeure du

système scotopique (Katsanis et al., 2001).

Mécanismes physiopathologiques de la rétinopathie

ponctuée albescente Elle est due à des mutations situées dans le gène RLBP1 qui code pour une protéine de

transport, importante pour les mouvements dans l'épithélium pigmentaire et les cellules

de Müller (Burstedt, Sandgren, Golovleva & Wachtmeister, 2008) à l’origine de

dysfonctionnement non seulement de l'épithélium pigmentaire mais aussi des

photorécepteurs.

Résultats électrophysiologiques Les réponses ERG du système scotopique ne sont pas discernables (Granse,

Abrahamson, Ponjavic & Andreasson, 2001) ou d’amplitudes très diminuées lorsque les

enregistrements sont effectués dans les conditions standards (Fishman, Roberts,

Derlacki, Grimsby, Yamamoto, Sharon, Nishiguchi & Dryja, 2004). Elles peuvent

atteindre une amplitude sensiblement normale après une adaptation à l’obscurité de très

longue durée (24 heures) mais leurs temps de culmination restent augmentés (Granse et

al., 2001). Les réponses du système photopique sont normales ou sensiblement

normales, sans modification après une adaptation à l’obscurité de longue durée (Burstedt

et al., 2008).

Comment différencier fundus albipunctatus et rétinopathie ponctuée albescente ?

Dans les deux cas, les fonds d’yeux des sujets atteints sont similaires au cours de la

première décennie : les taches blanches peuvent être de découverte fortuite alors que

l’acuité visuelle est normale. Cependant, la rétinopathie ponctuée albescente

s’accompagne toujours d’une héméralopie qu’il faut rechercher alors qu’elle peut être

absente chez le jeune enfant atteint de fundus albipunctatus.

Même si les acuités visuelles peuvent restées normales dans les deux cas, le champ

visuel est normal dans le fundus albipunctatus alors qu’il montre le plus souvent un

scotome périphérique dans la rétinopathie ponctuée albescente.

Les ERG du système scotopique sont sensiblement différents. Dans le fundus

albipunctatus, les réponses du système scotopique sont le plus souvent discernables,

même si elles sont d’amplitudes diminuées, alors que dans la rétinopathie ponctuée

albescente, elles sont le plus souvent non discernables ou d’amplitudes très diminuées

lors de la mise en œuvre d’un protocole d’enregistrement standard.

27


partie

Dans les deux cas, une adaptation de longue durée à l’obscurité aboutit à une

augmentation relative d’amplitude des réponses du système scotopique, contrairement à

ce qui est observé dans les rétinopathies pigmentaires classiques.

Les OCT mettent en évidence les dépôts blanchâtres visibles au fond d’œil. Dans le

fundus albipunctatus, on note une diminution d’épaisseur des neurorétines plus marquée

en région centrale qu’en périphérie (Burstedt & Golovleva, 2010) mais sans interruption

de la ligne des photorécepteurs. Dans la rétinopathie ponctuée albescente, on observe

une perte localisée des articles externes des photorécepteurs avec des remaniements de

l'épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire (Sergouniotis, Sohn, Li, McBain, Wright,

Moore, Robson, Holder & Webster, 2011).

Cependant, c’est l’analyse moléculaire qui permet d’établir avec certitude le diagnostic

différentiel en mettant en évidence différentes mutations dans le gène RDH5 pour le

fundus albipunctatus, (Hajali et al., 2009) et dans le gène RLBP1 pour la rétinopathie

ponctuée albescente (Burstedt et al., 2008).

Exemple d’un fundus albipunctatus M. 8 ans nous est adressé pour exploration de taches ponctuées blanchâtres situées en

périphérie, de découverte fortuite à l’examen de ses fonds d’yeux (figure VII-2-52, figure

VII-2-53 et figure VII-2-54).

Il n’y a pas de notion d’héméralopie, ni de photophobie, l’acuité visuelle est normale. Il

n’y a pas d’antécédents familiaux. Le champ visuel et la vision des couleurs (test 15 HUE

saturé et désaturé) sont normaux.

Analyse des résultats L’ERG flash et l’EOG sont enregistrés au cours d’une première séance dans des conditions

standards après 20 mn d’adaptation à l’obscurité, puis, au cours d’une deuxième séance,

après 15 h d’adaptation à l’obscurité.

Figure VII-2-55. ERG flash : rod- & mixed-response : réponses essentiellement du

système scotopique.

Après 20 mn d’adaptation à l’obscurité. La rod-response est bien discernable, d’amplitude

et de temps de culmination normaux. La mixed-response présente une onde-a

d’amplitude et temps de culmination normaux ; l’onde-b est d’aspect électronégatif.

Comme l’onde-a de la mixed-response est normale, l’EOG est bien le reflet du

fonctionnement de l'épithélium pigmentaire. Il montre une diminution de l’amplitude du

Light Peak, témoignant d’un dysfonctionnement intra-épithélial de l’ensemble des cellules

épithéliales.

Après 15 h d’adaptation à l’obscurité. La rod-response présente une augmentation

d’amplitude d’environ 90% avec le même temps de culmination (qui est normal) ; la

mixed-response a une onde-a d’amplitude identique à la précédente et une onde-b de

morphologie qui s’est normalisée, avec une augmentation d’amplitude de l’ordre de 56%.

Figure VII-2-56. ERG flash du système photopique. Que la phase d’obscurité précédant

les 10 mn d’adaptation à la lumière ait été standard (20 mn) ou de longue durée (15 h),

les réponses du système photopique sont identiques.

Synthèse L’ensemble des résultats montre l’existence d’un dysfonctionnement situé au niveau de

l'épithélium pigmentaire avec un fonctionnement du système scotopique qui se normalise

avec une adaptation de longue durée à l’obscurité.

28


partie

Les résultats objectivent un dysfonctionnement essentiellement situé au niveau de

l'épithélium pigmentaire par trouble du cycle de ré-isomérisation des pigments visuels

entraînant un retard d’adaptation à l’obscurité à l’origine aussi d’une amplitude de l’onde-

b moindre que la normale. On sait en effet que l’amplitude de l’onde-b de la mixed-

response dépend essentiellement de la dépolarisation des cellules bipolaires ON des

bâtonnets et qu’elle croît régulièrement au cours de l’adaptation à l’obscurité qui est

normalement maximale au bout de 40 mn d’adaptation à l’obscurité.

Remarque. Pourquoi effectuer une adaptation de 20 mn d’adaptation à l’obscurité pour l’enregistrement des ERG flash et non de 40 mn puisque c’est la durée pour que adaptation soit maximale ? L’expérience montre qu’au bout de 20 mn à l’obscurité, l’adaptation du système des bâtonnets correspond à environ 95 % du seuil absolu. Avoir choisi 20 mn d’adaptation à l’obscurité est donc un excellent compromis entre la patience du sujet et l’amplitude pratiquement maximale de la réponse…

Conclusion La découverte fortuite de taches réparties en périphérie aux fonds d’yeux, l’absence

d’héméralopie, le champ visuel et la vision des couleurs normaux, l’aspect normal des

fonds d’yeux en zone maculaire, les réponses du système scotopique et mixte bien

discernables à l’examen initial, d’aspect électronégatif pour la mixed-response avant de

se normaliser après une adaptation de longue durée, sont des arguments majeurs en

faveur d’un fundus albipunctatus, affection stable.

Une évolution lente et tardive vers un dysfonctionnement du système photopique en

zone maculaire ne peut cependant pas être totalement exclue. Par contre, ces résultats

écartent avec une quasi certitude, une atteinte de type rétinopathie ponctuée albescente

qui, elle, évolue comme une rétinopathie pigmentaire.

La maladie d’Oguchi Elle est citée ici à titre systématique (et anecdotique) car faisant partie des héméralopies

congénitales essentielles stationnaires à fond d’œil anormal et typique.

Cependant elle est tellement rare en Europe qu’il n’en est fait qu’exceptionnellement

mention (Boissonnot, Robert, Gilbert-Dussardier & Dighiero, 2007). Plusieurs dizaines de

cas ont été recensés au Japon (Miyake, 2006b), quelques cas en Indes (Nakamura,

Yamamoto, Okada, Ito, Tano & Miyake, 2004) et deux au Pakistan (Azam, Collin, Khan,

Shah, Qureshi, Ajmal, den Hollander, Qamar & Cremers, 2009).

Clinique et aspect du fond d’œil Elle est souvent de découverte tardive tant le sujet a développé des stratégies ou des

évitements de situations à l’obscurité ou elle peut être de découverte fortuite lors de la

visualisation du fond d’œil ou dans le cadre de l’exploration d’une héméralopie

(Boissonnot et al., 2007).

L’acuité visuelle est normale. Le fond d’œil est d’aspect variable d’un sujet à l’autre avec

une coloration anormale bronze-doré, grisé avec une décoloration plus marqué en

périphérie (figure VII-2-58). Après une adaptation de longue durée à l’obscurité, il

reprend un aspect normal, c’est le phénomène dit de Mizuo-Nakamura (figure VII-2-59).

Cette affection est stable sauf tardivement dans la vie (Dryja, 2000) avec parfois atteinte

maculaire (Hayashi, Tsuzuranuki, Kozaki, Urashima & Tsuneoka, 2011).

29




partie

Mécanismes physiopathologiques Elle est autosomique récessive.

Elle correspond à un dysfonctionnement des bâtonnets (figure VII-2-38 (1)). Très

schématiquement, elle est due à une anomalie du cycle d’activation-désactivation de la

rhodopsine (figure III-2-8) en relation avec des mutations du gène GRK1 qui code pour

la rhodopsine kinase 1 (Hayashi, Gekka, Takeuchi, Goto-Omoto & Kitahara, 2007) ou du

gène SAG (arrestine ou S-antigen) (Nakamura et al., 2004), (Saga, Mashima, Kudoh,

Oguchi & Shimizu, 2004) qui code pour l’arrestine ARR1 (figure VII-2-57). Il en résulte

une anomalie de la transduction des bâtonnets (Metaye, Perdrisot & Kraimps, 2006)

expliquant l’héméralopie.

Résultats électrophysiologiques Les résultats électrophysiologiques sont similaires à ceux enregistrés pour les CSNB

autosomiques dominantes : absence de la rod-response, mixed-response d’aspect

électronégatif due à l’absence de contribution des bâtonnets à l’onde-b, réponses du

système photopique normale.

Les signes cliniques, l’origine géographique du patient (Japon), l’aspect anormal du fond

d’œil et les résultats électrophysiologiques ne laissent aucun doute sur ce diagnostic

rarissime.

Baisse d’acuité visuelle chez l’enfant ou l’adolescent

Pathologies héréditaires de manifestation juvénile

La période 2 ans–12 ans peut être celle de la découverte de déficiences visuelles,

d’acuités visuelles non améliorables, d’échec d’un traitement d’amblyopie ou de

dégradation visuelle progressive. Des dysfonctionnements rétiniens ou des voies visuelles

peuvent être en cause, révélés ou confortés par le bilan électrophysiologique.

Entre 2 et 5 ans, le protocole est adapté à l’âge, en privilégiant l’utilisation d’électrodes

collées pour les ERG flash ; après 5 ans, il est possible de mettre en œuvre un protocole

complet et d’utiliser des électrodes sclérocornéennes d’emblée pour l’ERG. Seul l’ERG

multifocal ne peut être enregistré qu’après 10-12 ans.

Dystrophie maculaire juvénile de Best : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire

Physiopathologie Elle correspond à une absence de fonctionnement des canaux chlore de la membrane

basale de l'épithélium pigmentaire (Hartzell, Qu, Yu, Xiao & Chien, 2008) (chapitre V-2 et

figure V-2-23, figure V-2-24) avec accumulation de lipofuscine dans la région maculaire

et de fluide entre °l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs, °l’épithélium

pigmentaire et la membrane de Bruch puis détachement avec dégénérescence secondaire

des photorécepteurs, visibles à l’OCT (Michaelides, Hunt & Moore, 2003), (Pianta,

Aleman, Cideciyan, Sunness, Li, Campochiaro, Campochiaro, Zack, Stone & Jacobson,

2003).

30


http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=112




partie

Signes cliniques Elle se manifeste par une acuité visuelle qui peut être limitée, associée à des lésions

maculaires au fond d’œil qui apparaissent souvent très tôt dans la vie ; sa transmission

est autosomique dominante le plus souvent liée à une mutation du gène VMD2 sur le

chromosome 11q13 (Petrukhin, Koisti, Bakall, Li, Xie, Marknell, Sandgren, Forsman,

Holmgren, Andreasson, Vujic, Bergen, McGarty-Dugan, Figueroa, Austin, Metzker,

Caskey & Wadelius, 1998).

L’enfant atteint met en place une stratégie visuelle précoce avec fixation sus-lésionnelle,

l’acuité visuelle développée pouvant être correcte voire pratiquement normale ou limitée.

La découverte de la lésion peut se faire lors de la recherche de la cause d’une acuité

visuelle limitée, fortuite à l’occasion d’un examen ophtalmologique systématique ou

effectuée dans le cadre d’une atteinte familiale.

Exemple E. 4,5 ans a une l’acuité visuelle droite et gauche limitée à 8/10ième. A 2,5 ans, lors d’un

examen systématique, on a découvert aux deux fonds d’yeux, une dystrophie maculaire

ressemblant à un kyste vitellin. L’examen électrophysiologique est demandé à 4,5 ans

pour préciser le diagnostic ; s’agit-il bien d’une dystrophie maculaire juvénile de Best ?

Analyse des résultats Figure VII-2-60. L’ERG flash est normal, attestant que le fonctionnement rétinien global

des deux systèmes est normal. Puisque le système scotopique est normal, le déclencheur

de l’EOG est normal et son résultat correspond donc bien au reflet du fonctionnement de

l’épithélium pigmentaire.

L’enregistrement de l’EOG peut s’effectuer dès l’âge de 4-5 ans en surveillant que

l’enfant suit bien des yeux le point cible, alternativement à droite et à gauche. Ici,

l’enfant a eu quelques difficultés à effectuer des mouvements réguliers en début

d’examen, puis a suivi régulièrement le point cible. L’absence de genèse du Light Peak à

l’EOG témoigne d’un dysfonctionnement majeur des canaux chlore-calcium et voltage

dépendant de la membrane basale l’épithélium pigmentaire, qui, associé aux lésions du

fond d’œil, est pathognomonique d’une dystrophie maculaire juvénile de Best.

Les P-ERG (non enregistrés ici), PEV flash et surtout PEV damier (figure VII-2-61)

précisent le degré de fonctionnement maculaire résiduel. Seuls les PEV damier cases 60’

sont discernables pour l’œil droit, suggérant que la zone préférentielle de fixation à droite

est capable d’une détection moyenne (Guez, Le Gargasson, Rigaudiere & O'Regan,

1993).

Synthèse L’aspect clinique et le bilan électrophysiologique sont très en faveur d’une dystrophie

maculaire juvénile de Best. L’acuité visuelle mesurée cliniquement est meilleure que

l’évaluation par les PEV damier des capacités de détection présumées qui pourraient

correspondre à 3-4/10ième.

Enquête familiale comme aide au diagnostic Parfois, l’aspect du fond d’œil n’est pas typique ; dans le cas où l’on suspecte une

dystrophie maculaire juvénile de Best, l’examen clinique et électrophysiologique des

parents peut aider au diagnostic comme dans l’exemple suivant.

Exemple S., fillette de 6 ans, consulte pour exploration d’une baisse d’acuité visuelle récente de

l’œil droit associée à une acuité visuelle gauche basse, connue depuis l’âge de 2 ans.

L’acuité visuelle est à droite, 2,5/10ième +2 (-2,25 à 0°) et à gauche, 1,6/10ième +1 (-2 à

0°).

31




partie

Photos des fonds d’yeux La figure VII-2-62 montre les photos de ses fonds d’yeux avec un remaniement

maculaire bilatéral de type atrophie centrale, avec un dépôt jaune grisâtre en zone

périfovéolaire. Les photos faites en autofluorescence montrent que des lésions

fluorescentes sont largement étendues au-delà des arcs vasculaires, témoignant d’une

accumulation de lipofuscine dans l'épithélium pigmentaire.

Analyse des résultats Figure VII-2-63. L’ERG flash montre une diminution minime d’amplitude de l’onde-b à

gauche de la rod-response et une diminution d’amplitude de l’onde-a de la mixed-

response à droite et à gauche, témoin d’un dysfonctionnement discret du système

scotopique de niveau réceptoral (bâtonnets). L’EOG est « plat », avec absence de genèse

du Light peak, attestant le dysfonctionnement majeur de l’épithélium pigmentaire. Les

réponses du système photopique sont moins amples à gauche qu’à droite. Il y a absence

d’OP2 et OP3, signe de dysfonctionnement maculaire et diminution d’amplitude de

l’onde-b de la cone-response et de la flicker-response, suggérant la présence d’un

dysfonctionnement modéré des couches internes de la rétine.

Figure VII-2-64. Le P-ERG n’est pas discernable ; les PEV damier le sont pour les cases

30’ avec un temps de culmination très augmenté et non discernables pour les cases 15’,

confirmant le dysfonctionnement maculaire bilatéral.

OCT Figure VII-2-65. L’OCT montre la disparition du creux fovéolaire, l’épaississement de la

rétine maculaire avec des logettes allant de la plexiforme externe à la plexiforme interne

-rappelant l’aspect OCT d’un rétinoschisis- et un décollement séreux de la neurorétine.

Synthèse des résultats et interrogations L’aspect des fonds d’yeux et de l’OCT n’est pas typique d’une dystrophie maculaire

vitelliforme de Best. A ce stade, l’ensemble des résultats est évocateur d’une

épithéliopathie avec maculopathie.

Analyse des résultats de son père et de sa mère Pour aider à un diagnostic plus précis, les parents sont explorés ; ils sont non

consanguins. Leur bilan clinique est normal, leurs fonds d’yeux, l’imagerie en

autofluorescence (figure VII-2-66) et leurs OCT (figure VII-2-67) sont normaux.

Figure VII-2-68. Pour la mère N. 30 ans : L’ERG flash est normal, sauf pour la séquence

Phot-OPs où seule l’OP4 est discernable, reflet d’un dysfonctionnement maculaire infra

clinique ; l’EOG montre une absence de genèse du Light Peak. Pour le père L. 34 ans, si

l’ERG flash est normal pour toutes les séquences, l’EOG montre également une absence

de genèse du Light Peak…

Synthèse et diagnostic Chez les porteurs sains de la mutation dans le gène VMD2, l’acuité visuelle est normale,

les fonds d’yeux sont normaux ou montrent des anomalies maculaires minimes ; par

contre, leur EOG présente toujours une genèse anormale du Light Peak (Michaelides et

al., 2003). Dans l’exemple présenté, l’absence de genèse du Light Peak chez les deux

parents de cette enfant qui souffre d’une épithéliopathie et maculopathie atypiques,

suggère fortement qu’elle est bien atteinte d’une dystrophie maculaire juvénile de Best…

32


partie

Maladie de Stargardt : dysfonctionnement de l'épithélium

pigmentaire et des photorécepteurs

Physiopathologie Elle correspond à un dysfonctionnement mixte de l'épithélium pigmentaire et des

photorécepteurs. Il y a absence de transport transmembranaire des rétinoïdes entre les

photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire par mutation du gène ABCA4 codant pour la

protéine-transporteur ABCR (Michaelides et al., 2003), (Klevering, Deutman, Maugeri,

Cremers & Hoyng, 2005).

De ce fait, il y a accumulation de matériel dans les photorécepteurs ; l’épithélium

pigmentaire continuant sa fonction de phagocytose, ce matériel en concentration

excédentaire favorise la formation de A2E (N-rétinolydène-N-retinyl-

phosphatydyléthanolamine). Ce dernier est le principal constituant de la lipofuscine, il est

toxique pour l'épithélium pigmentaire. Il y a alors mort progressive des cellules de

l'épithélium pigmentaire et dégénérescence secondaire des photorécepteurs (chapitre V-2

et figure V-2-27, figure V-2-28, figure V-2-29) (Molday, 2007).

L’angiographie fluorescéinique est caractéristique si elle montre le silence choroïdien de

Bonnin, mais il n’est présent que dans 50 à 80% des cas.

Signes cliniques C’est la plus fréquente des dégénérescences maculaires juvéniles de transmission

autosomique récessive, rarement dominante. Elle débute entre 7 et 15 ans, parfois plus

tard, par une baisse régulière de l’acuité visuelle. Le fond d’œil peut être discrètement

modifié avec perte du reflet fovéolaire ou présenter un discret remaniement pigmentaire

ou un aspect en « bave d’escargot » ; les vaisseaux et la papille sont normaux.

Exemple S. 11 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle récente avec, à droite 8/10ième et, à

gauche 1/10ième ; l’aspect du fond d’œil est évocateur de la maladie de Stargardt. Le

diagnostic suggéré par de premiers résultats électrophysiologiques est celui de

dystrophie des cônes, l’angiographie montre un anneau de piquetés fluorescents

entourant la zone fovéolaire.

Compte tenu de l’âge de l’enfant, un bilan électrophysiologique complet a été pratiqué :

ERG flash, EOG, ERG multifocal, P-ERG, PEV flash et damier. Il permet de quantifier les

altérations globales et maculaires ; en effet, les altérations anatomiques et celles

évaluées par autofluorescence peuvent différer et ne refléter que partiellement les zones

rétiniennes qui dysfonctionnent (Sunness & Steiner, 2008).

Analyse des résultats Figure VII-2-69. L’ERG flash montre des réponses du système scotopique discrètement

diminuées pour la rod-response et restant dans les limites de la normale pour la mixed-

response, associées à une diminution de toutes les réponses du système photopique. La

dynamique de genèse du Light Peak de l’EOG est anormale à droite et dans les limites de

la normale à gauche.

Figure VII-2-70. L’ERG multifocal montre que les réponses sont diminuées dans toutes

les zones des 30 degrés centraux (y compris les zones fovéales), ne laissant

correctement fonctionnel que le 4ième anneau situé en dehors des arcs vasculaires et dont

l’aspect est pratiquement normal au fond d’œil (figure VII-2-70).

33






partie

Figure VII-2-71. Le P-ERG n’est pas discernable, ce qui confirme le dysfonctionnement

des 15 degrés centraux déjà trouvé à l’ERG multifocal ; les PEV flash sont discernables

mais non pas les PEV damier confirmant le dysfonctionnement des différents secteurs

maculaires, déjà constatés par l’ERG mf et le P-ERG.

Difficultés diagnostiques Cependant, les résultats du bilan électrophysiologique pratiqué ne permettent pas de

trancher absolument entre une dystrophie des cônes et une maladie de Stargardt, tant

ces pathologies ont de points communs (Kitiratschky, Grau, Bernd, Zrenner, Jagle,

Renner, Kellner, Rudolph, Jacobson, Cideciyan, Schaich, Kohl & Wissinger, 2008),

(Shastry, 2008).

Commentaires Plusieurs arguments plaident cependant en faveur d’une maladie de Stargardt plutôt que

d’une dystrophie des cônes.

1- il existe une discrète diminution d’amplitude des réponses du système scotopique

(rod-response), alors que le fonctionnement du système scotopique est habituellement

normal dans la dystrophie des cônes à l’âge de l’enfant ;

2- il y a une asymétrie dans la dynamique de l’EOG entre l’œil droit et l’œil gauche

pouvant suggérer un dysfonctionnement débutant de l'épithélium pigmentaire à droite,

ce qui n’est habituellement pas constaté dans la dystrophie des cônes ;

3- l’amplitude de la flicker-response, témoin du fonctionnement du système des cônes

est diminuée mais moins que dans la classique dystrophie des cônes (figures VII-2-66 à

68) ;

4- l’ERG multifocal montre que le quatrième anneau testant le fonctionnement du

système des cônes situés au-delà des 40 degrés centraux du pôle postérieur répond

correctement, ce qui n’est pas le cas au cours de la dystrophie des cônes où le

dysfonctionnement touche tous les cônes même ceux situés en dehors des arcs

vasculaires.

Résultat de l’OCT Figure VII-2-72. L’OCT montre un amincissement de l’épithélium pigmentaire en zone

maculaire laissant percevoir des structures sclérales sous-jacentes ainsi que des dépôts

irréguliers entre l’épithélium pigmentaire et la rétine. Ces résultats ne sont pas

spécifiques d’une maculopathie de la maladie de Stargardt.

Résultat génétique L’analyse génétique moléculaire du gène ABCA4 dont les résultats ont été connus après

le bilan électrophysiologique, a montré que S. est porteur d’une mutation unique à l’état

hétérozygote de ce gène pouvant expliquer les déficiences visuelles. Ce résultat ne

permet pas non plus d’étiqueter de façon absolue la pathologie en cours ; en effet, il a

été montré que la dystrophie des cônes ou la cone-rod dystrophy présentaient dans 30%

des cas, des mutations du gène ABCA4 (Kitiratschky et al., 2008)…

L’évolution tranchera… L’évolution fonctionnelle déterminera si l'épithélium pigmentaire et les bâtonnets sont

secondairement davantage impliqués (voir exemple de l’évolution d’une maladie de

Stargardt au chapitre VI-1) ou si le dysfonctionnement constaté reste limité aux cônes

maculaires.

34




partie

Rod-cone dystrophy ou cone-rod dystrophy : dysfonctionnement

évolutif des deux types de photorécepteurs

Ce sont des atteintes globales des deux types de photorécepteurs avec

dysfonctionnement de tous les cônes et bâtonnets. Les rétinopathies de type rod-cone

correspondent à une atteinte prépondérante du système scotopique et celles de type

cone-rod dystrophy à une atteinte prépondérante du système photopique.

Exemple M. 13 ans présente une acuité visuelle limitée à 7/10ième P2 ; elle ne se plaint ni

d’héméralopie, ni de photophobie et n’a pas de problèmes généraux associés. On

retrouve dans sa famille de nombreux cas de rétinopathie pigmentaire. Ses fonds d’yeux

montrent quelques ostéoblastes en périphérie. Le bilan est demandé compte tenu des

données cliniques et du contexte familial.

Analyse des résultats Figure VII-2-73. L’ERG flash montre une diminution importante des réponses du système

scotopique (rod-response non discernable et mixed-response avec disparition de l’onde-a

et diminution importante de l’onde-b), reflet de son dysfonctionnement important. En

conséquence, par absence de déclencheur, il y a absence de genèse du Light Peak à

l’EOG : il n’est donc pas possible de connaître l’état fonctionnel de l'épithélium

pigmentaire. Les réponses du système photopique sont discernables, d’amplitudes

diminuées avec absence d’onde-a à la cone-response suggérant que le

dysfonctionnement du système photopique est de niveau réceptoral (dysfonctionnement

des cônes eux-mêmes).

Figure VII-2-74. L’ERG multifocal est difficilement interprétable tant le maintien de la

fixation a été difficile, associé à de nombreux clignements.

Figure VII-2-75. Le P-ERG montre une diminution de l’onde P50 avec conservation de

l’onde N95, reflet du dysfonctionnement maculaire. Les PEV damier sont difficilement

discernables pour les tailles des cases 60’ et bien discernables pour les tailles 30’ et 15’,

mais avec un temps de culmination de l’onde P100 augmenté. Ceci suggère que les

dysfonctionnements maculaires sont plus importants en zones extra-fovéolaires (figure

V-5-2) et que le fonctionnement correct des quelques degrés centraux est à l’origine de

l’acuité visuelle mesurée cliniquement (7/10ième).

Synthèse Ces résultats sont en faveur d’un dysfonctionnement mixte, avec atteinte plus importante

du système des bâtonnets que de celui des cônes correspondant à la dénomination de

rod-cone dystrophy.

Dystrophie des cônes : dysfonctionnement de tous les cônes

Signes cliniques C’est un dysfonctionnement de tous les cônes qu’ils soient centraux ou périphériques. Il

est progressif. On trouve plusieurs formes de dystrophies des cônes qui forment un

groupe hétérogène avec tous les modes d’hérédité, autosomique récessive, liée à l’X ou

autosomique dominante dont l’évolution vers la baisse d’acuité visuelle est plus tardive.

L’acuité visuelle est considérée comme normale au cours de la première décennie, puis

survient une baisse d’acuité visuelle vers l’âge de 10 ans, d’évolution progressive. Elle

peut s’accompagner d’une photophobie discrète et d’un nystagmus. Le fond d’œil peut

paraître normal ou bien présenter un aspect rouge sombre au centre, entouré d’un

anneau plus clair ou bien avec quelques ponctuations jaunâtres dans la région

périfovéolaire qui peuvent se multiplier et réaliser un aspect en « œil-de-bœuf ».

35





partie

Exemple L. 13 ans et de son frère J. 15 ans. Leur père, 39 ans, a une dystrophie des cônes avérée

avec une acuité visuelle de 1-2/10ième. Leur grand’mère paternelle a une dégénérescence

maculaire évoluée. L. et son frère J. ont une acuité visuelle de 10/10ième P2 à droite et à

gauche ; ils ne se plaignent d’aucune gêne visuelle. Au fond d’œil, L. présente un

remaniement maculaire bilatéral et le reflet maculaire de J. est douteux. L’exploration

électrophysiologique est demandée dans ce contexte clinique et familial.

Analyse des résultats Figure VII-2-76. L’ERG flash de L. 13 ans montre des réponses normales du système

scotopique, associées à un EOG normal attestant un fonctionnement normal du système

scotopique et de l’épithélium pigmentaire. Les réponses du système photopique sont

toutes d’amplitudes diminuées attestant d’un dysfonctionnement global et important du

système photopique.

S’il s’agit bien d’un dysfonctionnement de tous les cônes, les résultats des autres tests

ayant pour déclencheurs les cônes centraux doivent être altérés (P-ERG et PEV). C’est ce

qu’on observe à la figure VII-2-77. Le P-ERG n’est pas discernable ni les PEV flash ou les

PEV damier. Ces résultats confirment le dysfonctionnement global du système des cônes

sur toute la surface des neurorétines y compris en zones maculaires.

Figure VII-2-78. L’ERG flash de son frère J. de deux ans son aîné, montre des réponses

normales du système scotopique et des réponses pratiquement non discernables du

système photopique ; les PEV damier (non montrés ici) ne sont également pas

discernables, attestant du dysfonctionnement avancé de son système photopique.

Synthèse Ces résultats confirment que L. et J. souffrent d’une dystrophie des cônes incluant un

dysfonctionnement maculaire important dans un contexte de maladie familiale. La

dégénérescence maculaire de la grand’mère maternelle peut correspondre à la

maculopathie évoluée d’une dystrophie des cônes avancée.

Remarque importante Pour L. et J. on est face au paradoxe d’une acuité visuelle relativement bien conservée,

alors que le dysfonctionnement maculaire est important, mais pour combien de temps ?

On touche ainsi du doigt qu’il peut y avoir dissociation entre un dysfonctionnement

fovéolaire ou maculaire apprécié par les tests maculaires –P-ERG, PEV- et l’évaluation

clinique de l’acuité visuelle.

Rétinoschisis : dysfonctionnement des couches internes

Physiopathologie Le rétinoschisis est une pathologie liée à l’X. Il est dû à une anomalie du gène RS1 qui

code la rétinoschisine, protéine alors anormale (Grayson, Reid, Ellis, Rutherford, Sowden,

Yates, Farber & Trump, 2000).

La rétinoschisine est synthétisée et secrétée par les photorécepteurs. On pense qu’elle

atteint la surface des cellules rétiniennes et participe à l’adhésion entre les

photorécepteurs, les cellules bipolaires et les cellules de Müller pour le maintien de

l’intégrité rétinienne (Reid, Yamashita & Farber, 2003), (Molday, Wu & Molday, 2007). Sa

déficience facilite le feuilletage essentiellement de la rétine interne, mais induit aussi à un

certain degré de désorganisation de la couche des photorécepteurs comme en

témoignent les anomalies de l’EOG observées dans certains cas (voir figures VII-2-101 à

103).

36


partie

La rétinoschisine participe aussi à la régulation des canaux calcium voltage dépendant,

de type L-alpha 1F (CACNA1F) situés sur les photorécepteurs (figure VII-2-79) (Shi, Jian,

Ko, Trump & Ko, 2009). On rappelle que les canaux CACNA1F, quant à eux, régulent le

taux de calcium intracellulaire qui, à son tour, module le taux de glutamate libéré dans

l’espace intersynaptique vers les cellules bipolaires de cônes et de bâtonnets (figure VII-

2-45). Le taux de glutamate module les variations de polarisation des cellules bipolaires

de cônes et de bâtonnets qui sont sous jacentes aux signaux électrorétinographiques

(figure VI-5).

Cette propriété de régulation canalaire de la rétinoschisine permet de comprendre

pourquoi les signaux électrophysiologiques trouvés au cours de la CSNB (en particulier de

type II liée à l’X correspondant à un dysfonctionnement des canaux CACNA1F) et du

rétinoschisis (rétinoschisine anormale) sont similaires (voir ci-dessous).

Signes cliniques du rétinoschisis Le rétinoschisis juvénile est une des causes les plus fréquentes de maculopathie juvénile

chez le garçon. Sa découverte est souvent précoce, sous forme d’une amblyopie ou d’une

acuité visuelle basse, rarement associée à une héméralopie. Ses manifestations cliniques

sont toujours bilatérales. L’aspect du fond d’œil peut être asymptomatique, atypique ou

typique avec une fovéa étoilée ; il s’accompagne d’un décollement rétinien périphérique

dans seulement 40% des cas. L’acuité visuelle se stabilise généralement en fin de la

première décennie avec une évolution possible vers une atrophie maculaire à l’âge mûr

(Brown & Weingeist, 2003).

L’examen complémentaire le plus significatif est l’ERG-flash qui montre un aspect

électronégatif qui n’est cependant pas pathognomonique d’un rétinochisis puisque

l’héméralopie congénitale essentielle de type I ou II présente un résultat similaire (figure

VII-2-46 et figure VII-2-48). L’OCT est indispensable pour confirmer la présence du

schisis et montrer une atteinte limitée à la zone fovéolaire ou beaucoup plus large que

celle supposée.

Exemple F. 11 ans présente une amblyopie bilatérale avec baisse de l’acuité visuelle chiffrée à

droite à 3/10ième P3 et à gauche à 6/10ième P2 et qui était, au précédent examen, de

5/10ième à droite et 7/10ième à gauche. Un bilan clinique de l’amblyopie réalisé 2 ans

auparavant n’avait pas permis de poser de diagnostic. Son bilan électrophysiologique est

demandé comme aide au diagnostic et à la compréhension de cette évolution de l’acuité

visuelle.

Analyse des résultats Figure VII-2-80. L’ERG flash montre un aspect électronégatif avec absence d’onde-b pour

la réponse des systèmes °scotopique (rod-response et mixed-response) et °photopique

(cone-response), avec une onde-a normale (mixed-response et cone-response). Il y a

diminution voire disparition des ondes OP2 et OP3 -sous la dépendance de la voie ON-,

avec une onde OP4 discernable -sous la dépendance de la voie OFF- suggérant une

atteinte de la voie ON plus importante que celle de la voie OFF. La flicker-response reste

d’amplitude pratiquement normale, probablement générée majoritairement par la voie

OFF. L’EOG normal, confirme la normalité des bâtonnets.

Synthèse Ces résultats orientent vers une atteinte des couches internes de la rétine prédominant

sur la voie ON. Il a été montré que dans les cas de rétinoschisis, comme au cours de la

CSNB, on observe une atteinte plus importante de la voie ON que de la OFF (Alexander,

Fishman, Barnes & Grover, 2001), (Shinoda, Ohde, Mashima, Inoue, Ishida, Inoue,

Kawashima & Oguchi, 2001). Ils sont compatibles avec une CSNB de type I ou II ou un

rétinoschisis puisque l’absence de signe au fond d’œil ne permet pas de trancher.

37



partie

Il est indispensable de pratiquer un OCT pour vérifier l’état des couches internes de la

rétine (Apushkin, Fishman & Janowicz, 2005), (Eriksson, Larsson & Holmstrom, 2004).

Indispensable association à l’OCT Figure VII-2-81. L’OCT de F. 11 ans pratiqué après le bilan électrophysiologique montre

des logettes typiques d’un schisis maculaire aussi bien à droite qu’à gauche.

Le diagnostic de rétinoschisis maculaire est alors établi.

Pourquoi les résultats électrophysiologiques de la CSNB

de type II et du rétinoschisis sont-ils similaires ? Les approches moléculaires récemment décrites aident à comprendre cette similitude

(Shi et al., 2009) ; elles sont exposées de façon schématiques.

Comme il a été vu ci-dessus, les canaux calcium voltage dépendant (CACNA1F) modulent

le taux du glutamate libéré vers les couches internes de la neurorétine et sont

normalement régulés par la rétinoschisine (Shi et al., 2009) qui est synthétisée et

secrétée par les photorécepteurs.

La CSNB de type II est due à une mutation de ces canaux qui, alors anormaux, sont à

l’origine d’un taux de glutamate anormal vers les couches internes de la rétine

(Nakamura & Miyake, 2004) alors qu’ils sont régulés par une rétinoschisine normal

(figure VII-2-82).

Le RSK est dû à une anomalie du gène RS1 qui code la rétinoschisine ; cette protéine

étant alors anormale (Grayson et al., 2000), il en résulte une perturbation de

l’architecture rétinienne et de la régulation des canaux calcium voltage dépendant

(CACNA1F) d’où libération d’un taux anormal de glutamate vers les couches internes de

la rétine (figure VII-2-83).

Ainsi, dans le premier cas (CSNB), les canaux calcium sont-ils anormaux mais régulés

par une rétinoschisine normale alors que, dans le second cas (RSK), les canaux calcium

voltage dépendant (CACNA1F) sont normaux, mais régulés par une rétinoschisine

anormale.

Dans les deux cas, il en résulte une transmission anormale du signal vers les couches

internes de la rétine, d’où similitude du signal électrophysiologique clinique…

Neuropathies optiques héréditaires

Elles représentent un groupe hétérogène de transmission variable essentiellement

autosomique dominante, autosomique récessive ou maternelle (mitochondriale). Elles se

manifestent cliniquement sous la forme d’une baisse d’acuité visuelle centrale, bilatérale

et symétrique, indolore. Certaines de ces neuropathies optiques sont isolées, d’autres

sont associées à des désordres neurologiques ou systémiques (Brodsky, Baker & Hamed,

1996), d’autres enfin peuvent être secondaires à une maladie dégénérative sous jacente.

Parmi les neuropathies optiques héréditaires isolées, les plus fréquentes sont l’atrophie

optique autosomique dominante de Kjer et la neuropathie optique de Leber (Newman &

Biousse, 2004), (Newman, 2005), (Leo-Kottler, Jagle, Kupker & Schimpf, 2007) qui sont

toutes deux associées à des dysfonctionnements de la mitochondrie (Carelli, Ross-

Cisneros & Sadun, 2004).

38


partie

Neuropathie optique héréditaire de Leber C’est la mieux définie des neuropathies optiques héréditaires.

Signes cliniques A la fin de la première décennie, une altération sévère, brutale et non douloureuse de

l’acuité visuelle, avec possible asymétrie de survenue dans le temps, associée à des

signes au fond d’œil -œdème papillaire, rétinien, hémorragies ou, très évocateurs, micro-

angiopathies télangectasiques surtout en région péripapillaire- fait suspecter la survenue

d’une neuropathie optique héréditaire de Leber. L’évolution à long terme se fait vers

l’atrophie optique sans récupération de l’acuité visuelle même si quelques cas de

récupération partielle de la vision centrale ont été décrits (Stone, Newman, Miller, Johns,

Lott & Wallace, 1992).

Elle touche dans 80% des cas des hommes et, dans 18% des cas, les femmes

conductrices sont symptomatiques (Aicardi, 1992). La transmission est toujours d’origine

maternelle, liée à des mutations des complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale

(Yu-Wai-Man, Griffiths, Hudson & Chinnery, 2009) avec un possible facteur de

susceptibilité lié au sexe masculin, encore à élucider (Yen, Wang & Wei, 2006).

Physiopathologie Il existe une dégénérescence des cellules ganglionnaires, cibles spécifiques des atteintes

neurodégénératives mitochondriales (Carelli, La Morgia, Valentino, Barboni, Ross-

Cisneros & Sadun, 2009), (Yu-Wai-Man et al., 2009).

Exemple M. 13 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle bilatérale récente avec 4/10ième P2

lent pour les deux yeux. Les milieux antérieurs sont normaux, la pression intra-oculaire

également. Il n’y a aucune anomalie au fond d’œil. L’angiographie est normale. Le champ

visuel Goldmann montre un rétrécissement bilatéral de l’isoptère II-1 (figure VII-2-84) ;

le champ visuel 30-2 montre un déficit de sensibilité plus marqué à droite qu’à gauche

(figure VII-2-85). Il n’y a aucun antécédent personnel ou familial connu, aucune prise de

médicament neurotoxique. L’hypothèse émise est une neuropathie optique de Leber en

cours d’installation. Le bilan est demandé afin de préciser l’état fonctionnel des voies

visuelles.

Analyse des résultats Figure VII-2-86. L’ERG flash est normal en dehors des potentiels oscillatoires qui sont

réduits à l’onde OP4 ; le fonctionnement neurorétinien global est donc normal associé à

un dysfonctionnement situé en zone maculaire au niveau de la couche plexiforme

interne.

Figure VII-2-87. Le P-ERG est symétrique pour l’œil droit et le gauche, avec une onde

P50 discernable, d’amplitude normale, mais une absence d’onde N95 à droite et à

gauche, reflet d’un dysfonctionnement bilatéral important des corps des cellules

ganglionnaires des zones maculaires. Les PEV flash sont discernables, plus amples à

droite qu’à gauche ; par contre les PEV damier ne sont discernables à droite ou à gauche

que pour les cases 60’ avec une morphologie atypique et non discernables pour les cases

30’ et 15’. Il existe donc des troubles importants de la conduction le long des voies

visuelles maculaires.

39


partie

Synthèse Ces résultats montrent qu’il y a association d’un dysfonctionnement des corps des

cellules ganglionnaires en zone maculaire avec retentissement en amont sur la couche

plexiforme interne (absence de l’onde N95 au P-ERG et des ondes OP2 et OP3) et en aval

avec un dysfonctionnement majeur, asymétrique des voies visuelles maculaires. Ils sont

compatibles avec le diagnostic suspecté de neuropathie optique de Leber débutante et sa

physiopathologie connue, mais seule l’évolution permettra d’affirmer ou non le diagnostic

évoqué.

Pathologies traumatiques

La place de l’électrophysiologie dans la pathologie traumatique est limitée, tant les

résultats de l’examen clinique, du bilan neuroradiologique et le traitement chirurgical

effectué parfois en urgence priment (traumatismes ouverts ou fermés du globe, atteinte

choroïdienne, rétinienne, complications pour les nerfs optiques…).

Les bébés secoués (Mireau, 2005) présentent selon Wright, des complications oculaires

dans 40% des cas (Wright, 2003). Nous nous limiterons à un exemple.

Exemple : syndrome de Terson

Il s’agit d’un petit garçon L. de 4 ans qui présente une exotropie de l’œil droit avec une

acuité visuelle qui stagne à 1/10ième malgré une correction optique appropriée -2,25 (-

1,25 à 70°), associée à une acuité visuelle moyenne (4-5/10ième) à gauche avec -0,25 (-

1,75 à 175°). L’occlusion de l’œil gauche est bien menée depuis 6 mois durant 4 heures

par jour, sans amélioration sensible de l’acuité visuelle de l’œil droit.

Dans ses antécédents, ce petit garçon a présenté vers l’âge de 6 mois, une bradycardie

avec coma, hématome sous-dural et hémorragie rétinienne bilatérale, consécutifs à un

syndrome du bébé secoué. A l’âge de 2,5 ans, l’hémorragie rétinienne gauche était

résorbée, mais à droite, l’hémorragie intravitréenne a nécessité une vitrectomie.

Actuellement, les fonds d’yeux sont d’aspects normaux. L’ophtalmologiste pose la

question d’une atteinte fonctionnelle du nerf optique à droite et de la conduite à adopter

quant à la poursuite ou non de l’occlusion de l’œil gauche.

Analyse des résultats Figure VII-2-88. L’ERG flash (protocole court électrodes collées) est discernable à droite

et à gauche avec des amplitudes légèrement inférieures à droite par rapport à la gauche.

Figure VII-2-89. Le P-ERG est asymétrique, non discernable à droite et avec la seule

onde P50 discernable à gauche. A droite, les PEV flash et damier ne sont pas

discernables, ce qui est logique compte tenu de l’absence de genèse du signal maculaire

droit (P-ERG non discernable à droite) ; à gauche, les PEV flash sont discernables, mais

de morphologie atypique ; les PEV damier ne sont pas ou peu discernables.

Synthèse Ces résultats montrent qu’il existe °à droite, un discret dysfonctionnement global de la

neurorétine avec un dysfonctionnement important de la zone maculaire droite portant sur

les trois étages rétiniens ; °à gauche, un fonctionnement global normal de la neurorétine,

associé à un dysfonctionnement maculaire plus modéré, limité aux corps des cellules

ganglionnaires et expliquant l’absence de genèse des PEV damier.

40


partie

Conclusion L’atteinte maculaire droite est majeure avec atteinte des corps des cellules

ganglionnaires (et retentissement sur les fibres du nerf optique ?), complication probable

de l’infiltration sanguine de la région sous-arachnoïdienne vers la rétine par la lame

criblée, caractéristique du syndrome de Terson (Wright, 2003), (McCarron, Alberts &

McCarron, 2004) ; l’atteinte maculaire gauche est plus modérée. La récupération de

l’acuité visuelle droite est improbable, la poursuite de la rééducation semble inutile.

Pathologies anorganiques

Il arrive que vers l’âge de 8-10 ans, un enfant se plaigne de difficultés visuelles. Si l’on

ne parvient pas à démontrer la normalité de l’acuité visuelle, même si l’examen objectif

clinique est normal, il est indispensable de pratiquer un bilan électrophysiologique pour

éliminer une pathologie organique débutante. La gêne visuelle peut en être le seul

symptôme comme dans le cas d’une maladie de Stargardt, dystrophie des cônes,

rétinopathie pigmentaire sans pigment ou neuropathie optique...

L’enfant est mis en confiance, avec l’explication des tests. On pose en première intention

des électrodes actives collées. Un opérateur reste dans la salle d’examen, encourage

l’enfant et surveille qu’il ouvre bien les yeux pour les stimulations flashs et que son

regard est bien dirigé vers le centre du damier avec une fixation stable.

Si et seulement si les réponses ERG ne sont pas discernables, on pose des lentilles

sclérocornéennes après une anesthésie cornéenne locale.

Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et électrophysiologie anormale

Exemple C. 10 ans se plaint d’une baisse d’acuité visuelle importante, non améliorable, dans un

contexte familial très conflictuel ; plusieurs bilans ophtalmologiques sont normaux.

L’enfant est confiée à un pédopsychiatre pour son refus de « voir » la situation… Sur

intervention d’un tiers, l’enfant dont l’examen ophtalmologique est toujours normal,

passe un examen électrophysiologique.

Les résultats de l’ERG flash sont comparables à ceux présentés aux figures VII-2-66 et

figure VII-2-77. Ils orientent vers un dysfonctionnement du système ces cônes,

compatible avec une dystrophie des cônes débutante… Pas surprenant donc que l’acuité

visuelle ait été diminuée, même si l’enfant majorait ses symptômes compte tenu des

difficultés familiales.

Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et bilan normal : rechercher d’autres causes de gènes visuelles

La normalité du bilan classique exclut un trouble organique majeur. Le bilan clinique doit

alors être soigneusement repris pour éliminer toutes les causes de gènes visuelles qui ne

sont pas des baisses d’acuité visuelle (troubles oculomoteurs, déficits périphériques,

héméralopie, auras migraineuses…).

La baisse d’acuité visuelle peut être d’origine psychiatrique. Elle n’en résulte pas moins

en un authentique handicap sensoriel pour lequel l’enfant est confié au pédopsychiatre

(Bain, Beatty & Lloyd, 2000).

41


partie

Acuité visuelle basse inexpliquée et électrophysiologie normale

Exemple C.. A l’âge de 6 ans, on lui prescrit des verres correcteurs pour astigmatisme. Vers l’âge

de 15 ans, elle se plaint d’une baisse d’acuité visuelle associée à une prise importante de

poids et des céphalées rebelles. L’IRM pratiquée alors est normale.

Son acuité visuelle devient telle qu’elle ne peut plus suivre une scolarité normale ; elle

entre dans un établissement pour malvoyant à 17 ans pour intégration en terminale S.

Elle est gênée par la forte lumière et porte des verres teintés. Son acuité visuelle

mesurée est OD : 1/10ième P8 avec + 2.5 (-4.5 à 0°) et OG : 1/10ième P8 avec + 2.5 (-4.5

à 160°).

L’examen ophtalmologique est normal, les fonds d’yeux sont normaux. Les champs

visuels montrent un rétrécissement global des isoptères. La vision des couleurs est

normale (test 15 HUE désaturé et saturé) suggérant que les cônes centraux fonctionnent

normalement.

Résultats du bilan électrophysiologique Les protocoles sont conduits selon les standards de l’ISCEV avec des électrodes

sclérocornéennes. L’ERG flash (non présenté ici) est normal, compatible avec un

fonctionnement normal global des systèmes scotopique et photopique. Le P-ERG et les

PEV damier sont également normaux, suggérant un fonctionnement normal des zones

maculaires et une absence de trouble de la conduction le long de l’ensemble des voies

visuelles.

On tente l’enregistrement d’un ERG multifocal en demandant à la jeune fille de

seulement bien ouvrir les yeux. Cet examen est particulièrement difficile à réaliser pour

un sujet qui a une acuité visuelle basse et donc du mal à voir le point de fixation.

Figure VII-2-90. L’ERG multifocal est strictement normal, montrant que le

fonctionnement des pôles postérieurs et en particulier celui des zones fovéolaires est

normal.

Ici, l’examen a été parfaitement réalisé. Le « bruit de fond », de faible amplitude, atteste

que la fixation a été bien stable ce qui n’est pas possible lorsque l’acuité visuelle du sujet

est réellement faible.

Conclusion L’ensemble des résultats n’est pas compatible avec les réponses de C. aux tests d’acuité

visuelle… Cette jeune fille continue correctement sa scolarité en établissement pour

déficient visuel. Elle est suivie par un psychiatre. Elle a fait depuis un épisode de

paralysie des membres inférieurs nécessitant des déplacements en fauteuil roulant,

rapidement résolu avec le psychiatre. Elle montre une très grande angoisse chaque fois

qu’on lui suggère que son acuité visuelle est bien meilleure que celle alléguée…

Chapitre VII-2 : 2ième partie- suite des exemples

42



partie

Figures

Figure VII-2-1. Echographie de la microphtalmie gauche de P. 4 mois (Dr Monique

Elmaleh-Bergès).

Figure VII-2-2. IRM cérébrale de P. 4 mois dans le cadre d’une microphtalmie gauche

(clichés Dr Monique Elmaleh-Bergès).

43


partie

Figure VII-2-3. Microphtalmie gauche, P 4 mois. L’œil gauche n’est pas fonctionnel (ERG

flash œil gauche = 0) ; le chiasma gauche et les tractus optique gauche non plus (PEV

flash œil droit : réponse lobe gauche = 0 et PEV flash œil gauche : réponse lobe droit et

lobe gauche = 0).

Figure VII-2-4. Albinisme oculaire. PEV flash oeil droit : la réponse en regard du lobe

droit est moins ample que celle du lobe gauche ; pour le PEV flash œil gauche : c’est

l’inverse. Dans le contexte clinique, ce résultat traduit l’hyperdécussation des voies

visuelles de l’albinisme oculaire.

44


partie

Figure VII-2-5. Aniridie, cataracte congénitale et hypoplasie papillaire droite. PEV flash

atypiques à droite, normaux à gauche.

Figure VII-2-6. Colobome papillaire bilatéral. Les asymétries des PEV flash en regard de

chacun des lobes sont à contrôler par un enregistrement ultérieur.

45


partie

Figure VII-2-7. Colobome papillaire bilatéral de A. 2 ans, dans le cadre d’un syndrome de

CHARGE (Coloboma, Heart, Atresia choanale, Retarded growth, Genital anomalies, Ear

anomalies) avec strabisme, nystagmus et surdité appareillée.


CHARGE. Amplitudes de l’ERG flash en relation avec la diminution de surface rétinienne.

46


partie


CHARGE. Maturation des PEV flash avec l’âge.

Figure VII-2-10. Apraxie oculo-motrice congénitale. ERG flash normaux, enregistrés à 2,5

mois et 8 mois.

47


partie

Figure VII-2-11. Apraxie oculo-motrice congénitale. Résultats normaux et évolution

normale des PEV flash enregistrés à 2,5 mois et 8 mois.

Figure VII-2-12. Apraxie oculo-motrice congénitale. IRM cérébrale et ses anomalies

(clichés Dr Monique Elmaleh-Bergès).

48


partie

Figure VII-2-13. Retard d’éveil visuel. PL. 3 mois. Absence de nystagmus. Les résultats

normaux sont en faveur d’un simple retard de maturation dit syndrome de Beauvieux.

Figure VII-2-14. Indifférence visuelle AC. à 3 mois. L’ERG flash est normal, les PEV flash

présentent une asymétrie d’amplitude entre les lobes : physiologique ou syndrome

chiasmatique d’un albinisme ?

49


partie

Figure VII-2-15. Eveil visuel de AC. à 6 mois. Contrôle 3 mois après le 1er examen, les

PEV flash se sont normalisés, avec apparition d’une sommation binoculaire. Le retard

initial est cliniquement et fonctionnellement résolu à 6 mois.

Figure VII-2-16. Déficience visuelle d’origine cérébrale. L’IRM montre une leucomalacie

périventriculaire touchant les régions temporales et pariéto-occipitales (clichés Dr.

Monique Elmaleh-Bergès).

50


partie

Figure VII-2-17. Déficience visuelle d’origine cérébrale. Les ERG flash, enregistrés à 4

ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont normaux témoignant d’un fonctionnement rétinien normal.

Figure VII-2-18. Déficience visuelle d’origine cérébrale. Les PEV flash, enregistrés à 4

ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont discernables du bruit de fond. Leurs amplitudes et leurs

temps de culmination diminuent avec l’âge, reflet de la maturation des voies visuelles

rétino-corticales.

51


partie

Figure VII-2-19. Déficience visuelle d’origine cérébrale. PEV damier, enregistrés à 4 ans,

4,5 ans, 6,5 ans et 9,5 ans. Les réponses ne sont discernables qu’à 4,5 ans.

Figure VII-2-20. Syndrome de West. Les ERG flash sont normaux avant et après prise

durant 4,5 mois de vigabatrin.

52


partie

Figure VII-2-21. Syndrome de West. PEV flash, enregistrés à 4,5 mois avant mise sous

vigabatrin, sont de morphologie atypique, le bruit de fond est très perturbé (contrôle sur

deux enregistrements successifs).

Figure VII-2-22. Syndrome de West. PEV flash, enregistrés à 10 mois, après 4,5 mois de

prise de vigabatrin. Les morphologies des PEV flash se normalisent, avec un bruit de fond

qui reste perturbé sur trois enregistrements successifs.

53


partie

Figure VII-2-23. Syndrome de West. Comparaison des PEV flash, enregistrés à 4,5 mois

et 10 mois. Il y a normalisation des morphologies après traitement suggérant une

amélioration fonctionnelle.

Figure VII-2-24. Schéma de la transduction normale : absorption des photons par les

photopigments de cônes, activation de la transducine, activation de la phospho-di-

estérase, destruction du GMPc : sa diminution entraîne la fermeture des canaux sodium

et l’hyperpolarisation des cônes qui est leur mode de réponse à la stimulation.

54


partie

Figure VII-2-25. Schéma possible d’absence de fonctionnement des cônes dans

l’achromatopsie : arrêt du cycle de la transduction des cônes par anomalie de la

transducine. Même en présence de lumière, les cônes restent en permanence dans l’état

où ils sont à l’obscurité.

Figure VII-2-26. Schéma possible d’absence de fonctionnement des cônes dans

l’achromatopsie : anomalies des sites de fixation du GMPc. Les mécanismes normaux de

fermeture-ouverture des canaux sodium ne sont plus possibles. Les cônes restent en

permanence dans l’état où ils sont à la lumière.

55


partie

Figure VII-2-27. Achromatopsie. S. 22 mois. La réponse du système photopique, absente

et celle du système scotopique, normale, sont en faveur du diagnostic.

Figure VII-2-28. Achromatopsie. S. 8 ans. L’ERG flash (rod- et mixed-response) est

normal, ainsi que la cinétique de l’EOG. La réponse du système photopique n’est pas

discernable. L’onde discernable à la séquence 4 (cone-response) est une réponse initiée

par les bâtonnets insuffisamment saturés durant cette séquence.

56


partie

Figure VII-2-29. Achromatopsie. S. 8 ans. Les réponses aux tests de fonctionnement des

zones maculaires (P-ERG) et des voies maculaires (PEV damier) sous la dépendance des

cônes, ne sont pas discernables, confirmant l’absence de fonctionnement des cônes. Les

PEV flash discernables montrent que le relai est pris par le système des bâtonnets pour le

traitement des niveaux lumineux.

Figure VII-2-30. ERG multifocal d’un sujet achromate : les réponses ne sont pas

discernables d’un bruit de fond élevé. En superposition avec les fonds d’yeux normaux.

57


partie

Figure VII-2-31. Monochromatisme à cônes S. Comparaison des réponses du système

scotopique d’un sujet normal (en haut) et monochromate à cônes S (en bas). La

morphologie de la mixed-response est typique de l’absence de participation des cônes L

et M à la formation de la réponse. L’EOG est normal.

Figure VII-3-32. Monochromatisme à cônes S. Comparaison des réponses du système

photopique d’un sujet normal (en haut) et monochromate à cônes S (en bas). Les

réponses du système photopique associent probablement les réponses du système des

cônes S à celles du système des bâtonnets.

58


partie

Figure VII-3-33. Monochromatisme à cônes S. P-ERG et PEV damier ne sont pas

discernables à cause du nystagmus ; les PEV flash sont essentiellement le reflet des

signaux issus des cônes S par la voie K.

Figure VII-2-34. Test de rangement 15 HUE saturé (ou standard) de la vision des

couleurs. Les pions de couleurs calibrées -longueurs d’onde précises- sont rangés par le

sujet testé selon la continuité des couleurs qu’il perçoit. Le résultat est reporté sur un

graphique qui permet de mettre directement en évidence le ou les axe(s) de confusion

selon les confusions entre couleurs faites par le sujet. Ici résultat d’un sujet normal : pas

de confusion.

59


partie

Figure VII-2-35. Test 15 HUE saturé de la vision des couleurs. Exemple de rangements

de pions effectués par un sujet monochromate à cônes S (à gauche avec 2 axes : protan

et deutan) et achromate (à droite avec un axe dit scotopique).

Figure VII-2-36. Test 15 HUE saturé de la vision des couleurs. Exemple de rangements

de pions effectués par un sujet protanope (à gauche) et deutéranope (à droite).

60


partie

Figure VII-2-37. Rod-Cone dystrophy. L’ERG flash n’est pas discernable, les PEV flash

sont discernables, reflet des fonctionnements maculaires.

Figure VII-2-38. Niveaux des dysfonctionnements possibles aboutissant à une

héméralopie (1) CSNB autosomique dominante, de Nougaret ; (2) CSNB incomplète dite

de type II, liée à l’X ; (3) CSNB complète dite de type I, autosomique récessive ; (4)

CSNB complète dite de type I, liée à l’X.

61


partie

Figure VII-2-39. CSNB autosomiques dominantes par absence de fonctionnement des

bâtonnets.

Figure VII-2-40. CSNB de type II, liée à l’X. Trouble de la transmission synaptique vers

les voies ON et OFF des cônes et la voie ON des bâtonnets.

62


partie

Figure VII-2-41. CSNB de type I, autosomique récessive. Dysfonctionnement des

récepteurs au glutamate des cellules bipolaires ON de bâtonnets et de cônes.

Figure VII-2-42. CSNB de type I, liée à l’X. Dysfonctionnement des voies ON des cônes et

des bâtonnets.

63


partie

Figure VII-2-43. Classification des CSNB selon leur mode de transmission et de

fonctionnement des voies des bâtonnets et des cônes (d’après (Michaelides M & Moore

AT, 2006)).

Figure VII-2-44. Résumé des caractéristiques cliniques des CSNB (d’après (Michaelides M

& Moore AT, 2006) et (Miyake, 2006b).

64


partie

Figure VII-2-45. Schéma de la zone synaptique d’un cône et d’un bâtonnet avec ses

canaux calcium CACNA1F (CA : calcium, CN : channel, A1F : alpha1F).

Figure VII-2-46. CSNB incomplète ou de type II. Les résultats de l’ERG flash sont le reflet

du dysfonctionnement des voies ON des bâtonnets et des cônes et de la voie OFF des

cônes. L’EOG est normal.

65


partie

Figure VII-2-47. CSNB incomplète ou de type II. Aspect du fond d’œil normal. L’OCT,

normal, élimine un possible rétinoschisis dont les résultats électrophysiologiques sont

similaires à ceux de la CSNB.

Figure VII-2-48. CSNB complète ou de type I. Les résultats de l’ERG flash sont le reflet

de l’absence de fonctionnement des voies ON des bâtonnets et des cônes. L’EOG est

normal.

66


partie

Figure VII-2-49. CSNB complète ou de type I. L’ERG ON-OFF (système photopique)

confirme l’absence de fonctionnement de la voie ON (onde-b-ON=0) et le fonctionnement

normal de la voie OFF (ondes d1 et d2 normales).

Figure VII-2-50. CSNB complète ou de type I. La vision des couleurs, test 15 HUE

désaturé de Lanthony, montre des axes de confusion de type bleu-jaune attestant un

dysfonctionnement du système des cônes S, par atteinte de leur voie ON.

67


partie

Figure VII-2-51. CSNB complète ou de type I. Aspect du fond d’œil compatible avec la

myopie. L’OCT normal élimine un possible rétinoschisis dont les résultats

électrophysiologiques sont semblables à ceux de la CSNB.

Figure VII-2-52. Photos couleurs des fonds d’yeux droit et gauche montrant une zone

maculaire normale et des taches ponctuées situées essentiellement en périphérie,

évocatrices d’un fundus albipunctatus.

68


partie

Figure VII-2-53. Fundus albipunctatus. Photo du pôle postérieur et de la périphérie de

l’œil gauche.

Figure VII-2-54. Fundus albipunctatus. Photos en autofluorescence des fonds d’yeux

mettant en évidence les taches ponctuées fluorescentes en périphérie.

69


partie

Figure VII-2-55. Fundus albipunctatus. ERG réponses scotopique et mixte (rod-& mixed-

responses) enregistrées après 20 mn puis 15 h d’adaptation à l’obscurité. EOG enregistré

dans les conditions standards.

Figure VII-2-56. Fundus albipunctatus. ERG photopique standard. Il reste inchangé que

la durée préalable d'daptation à l'obscurité ait été de 20 mn ou 15 h.

70


partie

Figure VII-2-57. Cycle d’activation-désactivation de la rhodopsine (reprise de la figure

III-2-8) avec les niveaux possibles de dysfonctionnement à l’origine d’une héméralopie

d’Oguchi : anomalies de la rhodopsine kinase ou de l’arrestine.

Figure VII-2-58. Maladie d’Oguchi. Variation interindividuelle des fonds d’yeux chez six

sujets adaptés à la lumière (photos Pr. Yozo Miyake).

71


partie

Figure VII-2-59. Maladie d’Oguchi. Aspect bronze doré du fond d’œil dans la situation

standard (en haut) et son aspect redevenu normal après une adaptation de longue durée

à l’obscurité (photos Pr. Yozo Miyake).

Figure VII-2-60. Dystrophie maculaire juvénile de Best. E. 4, 5 ans. L’ERG flash normal

et L’EOG plat -absence de genèse du Light Peak- associé à l’aspect du fond d’œil sont

pathognomoniques.

72


partie

Figure VII-2-61. Dystrophie maculaire juvénile de Best. E. 4,5 ans. Les PEV flash sont

discernables, mais de morphologie simplifiée compte tenu de l’âge. Les PEV damier cases

60’ sont discernables à droite mais non à gauche, précisant que le fonctionnement

maculaire est meilleur à droite qu’à gauche.

Figure VII-2-62. Maculopathie et épithéliopathie. S. 6 ans. Fonds d’yeux photos couleur.

L’autofluorescence due à la lipofuscine montre sa présence bien au-delà des arcs

vasculaires.

73


partie

Figure VII-2-63. ERG flash et EOG plat de S. 6 ans, suggèrent un dysfonctionnement de

l’épithélium pigmentaire.

Figure VII-2-64. Les tests maculaires de S. 6 ans, objectivent un dysfonctionnement

maculaire bilatéral important.

74


partie

Figure VII-2-65. L’OCT de S. 6 ans, n’est pas typique d’une dystrophie maculaire juvénile

de Best.

Figure VII-2-66. Parents de S. 6 ans. Clichés normaux des fonds d’yeux en

autofluorescence.

75


partie

Figure VII-2-67. OCT normaux des parents de S..

Figure VII-2-68. Parents de S.. EOG plat pour chacun. Ce résultat suggère que l’atteinte

de S. est une dystrophie maculaire juvénile de Best de transmission autosomique

dominante.

76


partie

Figure VII-2-69. Suspicion de maladie de Stargardt. ERG flash montre un

dysfonctionnement portant principalement sur le système photopique. La dynamique de

l’EOG est discrètement diminuée.

Figure VII-2-70. Suspicion de maladie de Stargardt. L’ERG multifocal montre un trouble

de fonctionnement des 30 degrés centraux avec conservation du fonctionnement au-delà.

77


partie

Figure VII-2-71. Suspicion de maladie de Stargardt. Le P-ERG et les PEV damier ne sont

pas discernables, les PEV flash le sont. Le dysfonctionnement maculaire est bilatéral et

important.

Figure VII-2-72. L’OCT selon les directions horizontales et verticales de la zone centrale

(diamètre de 5mm) et de la région maculaire (diamètre 8 mm), montre un

amincissement de l’épithélium pigmentaire.

78


partie

Figure VII-2-73. Rod-cone dystrophy. ERG flash: diminution d’amplitudes des réponses

des deux systèmes : le dysfonctionnement rétinien est mixte.

Figure VII-2-74. Rod-cone dystrophy. ERG multifocal n’est pas interprétable compte tenu

du bruit de fond élevé.

79


partie

Figure VII-2-75. Rod-cone dystrophy. L’onde P50 du P-ERG n’est pas discernable avec

conservation de l’onde N95, en faveur d’un dysfonctionnement maculaire ; les PEV

damier, discernables pour les cases 30’ et surtout 15’ reflètent la conservation du

fonctionnement fovéolaire.

Figure VII-2-76. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. Les

réponses du système scotopique sont conservées avec diminution d’amplitudes de celles

du système photopique.

80


partie

Figure VII-2-77. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. Les

réponses des tests qui dépendent du signal issu des cônes -P-ERG, PEV flash et damier-

ne sont pas discernables, confirmant ainsi le dysfonctionnement des cônes en zone

maculaire.

Figure VII-2-78. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. L’ERG flash

du frère plus âgé de deux ans, montre des réponses conservées pour le système

scotopique et non discernables pour le système photopique, reflet de leur

dysfonctionnement avancé.

81


partie

Figure VII-2-79. Régulation des canaux CACNA1F par la rétinoschisine RSK.

Figure VII-2-80. Amblyopie bilatérale à fond d’œil normal. F. 11 ans. L’ERG flash est en

faveur d’un dysfonctionnement des couches internes de la rétine : rétinoschisis ou CSNB.

82


partie

Figure VII-2-81. L’OCT de F. 11 ans montre un rétinoschisis maculaire bilatéral. C’est le

complément indispensable de l’ERG lorsqu’il y a suspicion de dysfonctionnement des

couches internes de la rétine.

Figure VII-2-82. CSNB de type II : schéma de la régulation du taux de glutamate vers les

cellules bipolaires ON et OFF.

83


partie

Figure VII-2-83. Rétinoschisis : schéma de la régulation du taux de glutamate vers les

cellules bipolaires ON et OFF.

Figure VII-2-84. Suspicion de neuropathie optique de Leber. Champ visuel Goldmann.

84


partie

Figure VII-2-85. Suspicion de neuropathie optique de Leber. Périmétrie automatisée de

Humprey. Champ visuel 30-2.

Figure VII-2-86. Suspicion de neuropathie optique de Leber. ERG Flash. L’absence d’OP2

et OP3 suggère un dysfonctionnement de la couche plexiforme interne en zone

maculaire.

85


partie

Figure VII-2-87. Suspicion de neuropathie optique de Leber. P-ERG : l’absence d’onde N

95 et des PEV damier non discernable sont en faveur d’un dysfonctionnement des voies

maculaires prenant naissance au niveau des corps des cellules ganglionnaires.

Figure VII-2-88. Enfant secoué. ERG flash discernable d’amplitude inférieure pour l’oeil

droit par rapport au gauche.

86


partie

Figure VII-2-89. Enfant secoué. A droite, le P-ERG est non discernable avec pour

conséquence des PEV flash et damier non discernables. A gauche, l’onde N 95 du P-ERG

n’est pas discernable, les PEV flash le sont, mais non les PEV damier.

Figure VII-2-90. Pathologie anorganique. C. 17 ans. L’ERG multifocal est normal, ce qui

est impossible pour une acuité visuelle alléguée inférieure à 1/10ième.

87


partie

Bibliographie

Aicardi, J. (1992). Neuro-Ophtalmologie. In Ophtalmologie pédiatrique (pp. 305-330).

Paris: Masson

Alexander, K.R., Fishman, G.A., Barnes, C.S., & Grover, S. (2001). On-response deficit in

the electroretinogram of the cone system in X-linked retinoschisis. Invest Ophthalmol Vis

Sci, 42 (2), 453-459. [Abstract]

Apkarian, P., & Bour, J. (2006). Aberrant Albino And Achiasmat Visual Pathways:

Noninvasive Electrophysiological Assessment. In: J.R. Heckenlively, & G. Arden (Eds.),

Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, 25 (pp. 369-397).

Cambridge, Mass, London UK,: The MIT Press.

Apushkin, M.A., Fishman, G.A., & Janowicz, M.J. (2005). Correlation of optical coherence

tomography findings with visual acuity and macular lesions in patients with X-linked

retinoschisis. Ophthalmology, 112 (3), 495-501. [Abstract]

Audo, I., Kohl, S., Leroy, B.P., Munier, F.L., Guillonneau, X., Mohand-Said, S.,

Bujakowska, K., Nandrot, E.F., Lorenz, B., Preising, M., Kellner, U., Renner, A.B., Bernd,

A., Antonio, A., Moskova-Doumanova, V., Lancelot, M.E., Poloschek, C.M., Drumare, I.,

Defoort-Dhellemmes, S., Wissinger, B., Leveillard, T., Hamel, C.P., Schorderet, D.F., De

Baere, E., Berger, W., Jacobson, S.G., Zrenner, E., Sahel, J.A., Bhattacharya, S.S., &

Zeitz, C. (2009). TRPM1 is mutated in patients with autosomal-recessive complete

congenital stationary night blindness. Am J Hum Genet, 85 (5), 720-729. [Abstract]

Audo, I., Robson, A.G., Holder, G.E., & Moore, A.T. (2008). The negative ERG: clinical

phenotypes and disease mechanisms of inner retinal dysfunction. Surv Ophthalmol, 53

(1), 16-40. [Abstract]

Ayyagari, R., Kakuk, L.E., Bingham, E.L., Szczesny, J.J., Kemp, J., Toda, Y., Felius, J., &

Sieving, P.A. (2000). Spectrum of color gene deletions and phenotype in patients with

blue cone monochromacy. Hum Genet, 107 (1), 75-82. [Abstract]

Azam, M., Collin, R.W., Khan, M.I., Shah, S.T., Qureshi, N., Ajmal, M., den Hollander,

A.I., Qamar, R., & Cremers, F.P. (2009). A novel mutation in GRK1 causes Oguchi

disease in a consanguineous Pakistani family. Mol Vis, 15, 1788-1793. [Abstract]

Bain, K.E., Beatty, S., & Lloyd, C. (2000). Non-organic visual loss in children. Eye, 14 Pt

5, 770-772. [Abstract]

Bech-Hansen, N.T., Naylor, M.J., Maybaum, T.A., Sparkes, R.L., Koop, B., Birch, D.G.,

Bergen, A.A., Prinsen, C.F., Polomeno, R.C., Gal, A., Drack, A.V., Musarella, M.A.,

Jacobson, S.G., Young, R.S., & Weleber, R.G. (2000). Mutations in NYX, encoding the

leucine-rich proteoglycan nyctalopin, cause X-linked complete congenital stationary night

blindness. Nat Genet, 26 (3), 319-323. [Abstract]

Blake, K.D., & Prasad, C. (2006). CHARGE syndrome. Orphanet J Rare Dis, 1, 34.

[Abstract]

Boissonnot, M., Robert, M.F., Gilbert-Dussardier, B., & Dighiero, P. (2007). [Oguchi

disease or stationary congenital night blindness: a case report]. J Fr Ophtalmol, 30 (1),

e2. [Abstract]

88

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/11157882











partie

Brodsky, M.C. (1994). Congenital optic disk anomalies. Surv Ophthalmol, 39 (2), 89-112.

[Abstract]

Brodsky, M.C., Baker, R.S., & Hamed, L.M. (1996). Optic atrophy in children. In:

Pediatric Neuro-Ophthalmology (pp. 125-163). New York: Springer.

Brown, D.M., & Weingeist, T.A. (2003). Disorders of the vitreous and vitreoretinal

interface. In: K.W. Wright, & P.H. Spiegel (Eds.), Pediatric Ophthalmology and

Strabismus, Chap 32 (pp. 556-565): Springer.

Burstedt, M.S., & Golovleva, I. (2010). Central retinal findings in Bothnia dystrophy

caused by RLBP1 sequence variation. Arch Ophthalmol, 128 (8), 989-995. [Abstract]

Burstedt, M.S., Sandgren, O., Golovleva, I., & Wachtmeister, L. (2008). Effects of

prolonged dark adaptation in patients with retinitis pigmentosa of Bothnia type: an

electrophysiological study. Doc Ophthalmol, 116 (3), 193-205. [Abstract]

Carelli, V., La Morgia, C., Valentino, M.L., Barboni, P., Ross-Cisneros, F.N., & Sadun, A.A.

(2009). Retinal ganglion cell neurodegeneration in mitochondrial inherited disorders.

Biochim Biophys Acta, [Abstract]

Carelli, V., Ross-Cisneros, F.N., & Sadun, A.A. (2004). Mitochondrial dysfunction as a

cause of optic neuropathies. Prog Retin Eye Res, 23 (1), 53-89. [Abstract]

Cogan, D.G. (1952). A type of congenital ocular motor apraxia presenting jerky head

movements. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 56 (6), 853-862. [Abstract]

Cohen S.Y., & Haouchine B. (2006). L'OCT en pratique: place et apport réel. PROPOS

BIOPHARMA (pp. 1-62). Paris.

Costa, R.A., Skaf, M., Melo, L.A., Jr., Calucci, D., Cardillo, J.A., Castro, J.C., Huang, D., &

Wojtkowski, M. (2006). Retinal assessment using optical coherence tomography. Prog

Retin Eye Res, 25 (3), 325-353. [Abstract]

Crognale, M.A., Fry, M., Highsmith, J., Haegerstrom-Portnoy, G., Neitz, M., Neitz, J., &

Webster, M.A. (2004). Characterization of a novel form of X-linked incomplete

achromatopsia. Vis Neurosci, 21 (3), 197-203. [Abstract]

Daufenbach, D.R., Ruttum, M.S., Pulido, J.S., & Keech, R.V. (1998). Chorioretinal

colobomas in a pediatric population. Ophthalmology, 105 (8), 1455-1458. [Abstract]

Deeb, S.S. (2004). Molecular genetics of color-vision deficiencies. Vis Neurosci, 21 (3),

191-196. [Abstract]

den Hollander, A.I., Roepman, R., Koenekoop, R.K., & Cremers, F.P. (2008). Leber

congenital amaurosis: genes, proteins and disease mechanisms. Prog Retin Eye Res, 27

(4), 391-419. [Abstract]

Dryja, T.P. (2000). Molecular genetics of Oguchi disease, fundus albipunctatus, and other

forms of stationary night blindness: LVII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J

Ophthalmol, 130 (5), 547-563. [Abstract]

Dryja, T.P., McGee, T.L., Berson, E.L., Fishman, G.A., Sandberg, M.A., Alexander, K.R.,

Derlacki, D.J., & Rajagopalan, A.S. (2005). Night blindness and abnormal cone

electroretinogram ON responses in patients with mutations in the GRM6 gene encoding

mGluR6. Proc Natl Acad Sci U S A, 102 (13), 4884-4889. [Abstract]

89















partie

Dutton, G., Ballantyne, J., Boyd, G., Bradnam, M., Day, R., McCulloch, D., Mackie, R.,

Phillips, S., & Saunders, K. (1996). Cortical visual dysfunction in children: a clinical

study. Eye, 10 ( Pt 3), 302-309. [Abstract]

Dutton, G.N., & Jacobson, L.K. (2001). Cerebral visual impairment in children. Semin

Neonatol, 6 (6), 477-485. [Abstract]

Eriksson, U., Larsson, E., & Holmstrom, G. (2004). Optical coherence tomography in the

diagnosis of juvenile X-linked retinoschisis. Acta Ophthalmol Scand, 82 (2), 218-223.

[Abstract]

Farley, M.K., & Heckenlively, J.R. (1991). Blue cone monochromatism. In: J.R.

Heckenlively, & G.B. Arden (Eds.), Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of

Vision (pp. 753-755). St Louis: Mosby Year Book.

Fishman, G.A., Roberts, M.F., Derlacki, D.J., Grimsby, J.L., Yamamoto, H., Sharon, D.,

Nishiguchi, K.M., & Dryja, T.P. (2004). Novel mutations in the cellular retinaldehyde-

binding protein gene (RLBP1) associated with retinitis punctata albescens: evidence of

interfamilial genetic heterogeneity and fundus changes in heterozygotes. Arch


Fleischman, J.A., & O'Donnell, F.E., Jr. (1981). Congenital X-linked incomplete

achromatopsia. Evidence for slow progression, carrier fundus findings, and possible

genetic linkage with glucose-6-phosphate dehydrogenase locus. Arch Ophthalmol, 99 (3),

468-472. [Abstract]

Gaudric A., & Haouchine B. (2007). OCT de la macula. Collection Atlas en Ophtalmologie

(pp. 1-349). Paris : Elsevier.

Good, W.V., Jan, J.E., DeSa, L., Barkovich, A.J., Groenveld, M., & Hoyt, C.S. (1994).

Cortical visual impairment in children. Surv Ophthalmol, 38 (4), 351-364. [Abstract]

Granse, L., Abrahamson, M., Ponjavic, V., & Andreasson, S. (2001). Electrophysiological

findings in two young patients with Bothnia dystrophy and a mutation in the RLBP1 gene.

Ophthalmic Genet, 22 (2), 97-105. [Abstract]

Grayson, C., Reid, S.N., Ellis, J.A., Rutherford, A., Sowden, J.C., Yates, J.R., Farber,

D.B., & Trump, D. (2000). Retinoschisin, the X-linked retinoschisis protein, is a secreted

photoreceptor protein, and is expressed and released by Weri-Rb1 cells. Hum Mol Genet,

9 (12), 1873-1879. [Abstract]

Gronskov, K., Ek, J., & Brondum-Nielsen, K. (2007). Oculocutaneous albinism. Orphanet

J Rare Dis, 2, 43. [Abstract]

Guez, J.E., Le Gargasson, J.F., Rigaudiere, F., & O'Regan, J.K. (1993). Is there a

systematic location for the pseudo-fovea in patients with central scotoma? Vision Res, 33

(9), 1271-1279. [Abstract]

Haegerstrom-Portnoy, G., Schneck, M.E., Verdon, W.A., & Hewlett, S.E. (1996). Clinical

vision characteristics of the congenital achromatopsias. I. Visual acuity, refractive error,

and binocular status. Optom Vis Sci, 73 (7), 446-456. [Abstract]

Haegerstrom-Portnoy, G., & Verdon, W.A. (1999). Rods induce transient tritanopia in

blue cone monochromats. Vision Res, 39 (13), 2275-2284. [Abstract]

90














partie

Hajali, M., Fishman, G.A., Dryja, T.P., Sweeney, M.O., & Lindeman, M. (2009). Diagnosis

in a patient with fundus albipunctatus and atypical fundus changes. Doc Ophthalmol, 118

(3), 233-238. [Abstract]

Hammoudi, D.S., Lee, S.S., Madison, A., Mirabella, G., Buncic, J.R., Logan, W.J., Snead,

O.C., & Westall, C.A. (2005). Reduced visual function associated with infantile spasms in

children on vigabatrin therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 46 (2), 514-520. [Abstract]

Harding, G.F., Robertson, K., Spencer, E.L., & Holliday, I. (2002). Vigabatrin; its effect

on the electrophysiology of vision. Doc Ophthalmol, 104 (2), 213-229. [Abstract]

Harding, G.F., Robertson, K.A., Edson, A.S., Barnes, P., & Wild, J. (1998). Visual

electrophysiological effect of a GABA transaminase blocker. Doc Ophthalmol, 97 (2), 179-

188. [Abstract]

Hartzell, H.C., Qu, Z., Yu, K., Xiao, Q., & Chien, L.T. (2008). Molecular physiology of

bestrophins: multifunctional membrane proteins linked to best disease and other

retinopathies. Physiol Rev, 88 (2), 639-672. [Abstract]

Hauswirth, W.W., Aleman, T.S., Kaushal, S., Cideciyan, A.V., Schwartz, S.B., Wang, L.,

Conlon, T.J., Boye, S.L., Flotte, T.R., Byrne, B.J., & Jacobson, S.G. (2008). Treatment of

leber congenital amaurosis due to RPE65 mutations by ocular subretinal injection of

adeno-associated virus gene vector: short-term results of a phase I trial. Hum Gene

Ther, 19 (10), 979-990. [Abstract]

Hayashi, T., Gekka, T., Takeuchi, T., Goto-Omoto, S., & Kitahara, K. (2007). A novel

homozygous GRK1 mutation (P391H) in 2 siblings with Oguchi disease with markedly

reduced cone responses. Ophthalmology, 114 (1), 134-141. [Abstract]

Hayashi, T., Goto-Omoto, S., Takeuchi, T., Gekka, T., Ueoka, Y., & Kitahara, K. (2006).

Compound heterozygous RDH5 mutations in familial fleck retina with night blindness.

Acta Ophthalmol Scand, 84 (2), 254-258. [Abstract]

Hayashi, T., Tsuzuranuki, S., Kozaki, K., Urashima, M., & Tsuneoka, H. (2011). Macular

Dysfunction in Oguchi Disease with the Frequent Mutation 1147delA in the SAG Gene.

Ophthalmic Res, 46 (4), 175-180. [Abstract]

Hoyt, C.S. (2003). Visual function in the brain-damaged child. Eye, 17 (3), 369-384.

[Abstract]

Hoyt, C.S., Jastrzebski, G., & Marg, E. (1983). Delayed visual maturation in infancy. Br J


Huo, R., Burden, S.K., Hoyt, C.S., & Good, W.V. (1999). Chronic cortical visual

impairment in children: aetiology, prognosis, and associated neurological deficits. Br J


Iannaccone, A., Tedesco, S.A., Gallaher, K.T., Yamamoto, H., Charles, S., & Dryja, T.P.

(2007). Fundus albipunctatus in a 6-year old girl due to compound heterozygous

mutations in the RDH5 gene. Doc Ophthalmol, 115 (2), 111-116. [Abstract]

Jacobson, L., Ek, U., Fernell, E., Flodmark, O., & Broberger, U. (1996). Visual impairment

in preterm children with periventricular leukomalacia--visual, cognitive and

neuropaediatric characteristics related to cerebral imaging. Dev Med Child Neurol, 38 (8),

724-735. [Abstract]

91
















partie

Jacobson, L.K., & Dutton, G.N. (2000). Periventricular leukomalacia: an important cause

of visual and ocular motility dysfunction in children. Surv Ophthalmol, 45 (1), 1-13.

[Abstract]

Jang, G.F., Van Hooser, J.P., Kuksa, V., McBee, J.K., He, Y.G., Janssen, J.J., Driessen,

C.A., & Palczewski, K. (2001). Characterization of a dehydrogenase activity responsible

for oxidation of 11-cis-retinol in the retinal pigment epithelium of mice with a disrupted

RDH5 gene. A model for the human hereditary disease fundus albipunctatus. J Biol

Chem, 276 (35), 32456-32465. [Abstract]

Katsanis, N., Shroyer, N.F., Lewis, R.A., Cavender, J.C., Al-Rajhi, A.A., Jabak, M., &

Lupski, J.R. (2001). Fundus albipunctatus and retinitis punctata albescens in a pedigree

with an R150Q mutation in RLBP1. Clin Genet, 59 (6), 424-429. [Abstract]

Khan, A.O., Oystreck, D.T., Koenig, M., & Salih, M.A. (2008). Ophthalmic features of

ataxia telangiectasia-like disorder. J Aapos, 12 (2), 186-189. [Abstract]

Khan, N.W., Kondo, M., Hiriyanna, K.T., Jamison, J.A., Bush, R.A., & Sieving, P.A.

(2005). Primate Retinal Signaling Pathways: Suppressing ON-Pathway Activity in Monkey

With Glutamate Analogues Mimics Human CSNB1-NYX Genetic Night Blindness. J

Neurophysiol, 93 (1), 481-492. [Abstract]

Kitiratschky, V.B., Grau, T., Bernd, A., Zrenner, E., Jagle, H., Renner, A.B., Kellner, U.,

Rudolph, G., Jacobson, S.G., Cideciyan, A.V., Schaich, S., Kohl, S., & Wissinger, B.

(2008). ABCA4 gene analysis in patients with autosomal recessive cone and cone rod

dystrophies. Eur J Hum Genet, 16 (7), 812-819. [Abstract]

Klevering, B.J., Deutman, A.F., Maugeri, A., Cremers, F.P., & Hoyng, C.B. (2005). The

spectrum of retinal phenotypes caused by mutations in the ABCA4 gene. Graefes Arch

Clin Exp Ophthalmol, 243 (2), 90-100. [Abstract]

Koenekoop, R.K. (2008). Successful RPE65 gene replacement and improved visual

function in humans. Ophthalmic Genet, 29 (3), 89-91. [Abstract]

Kohl, S., Varsanyi, B., Antunes, G.A., Baumann, B., Hoyng, C.B., Jagle, H., Rosenberg,

T., Kellner, U., Lorenz, B., Salati, R., Jurklies, B., Farkas, A., Andreasson, S., Weleber,

R.G., Jacobson, S.G., Rudolph, G., Castellan, C., Dollfus, H., Legius, E., Anastasi, M.,

Bitoun, P., Lev, D., Sieving, P.A., Munier, F.L., Zrenner, E., Sharpe, L.T., Cremers, F.P.,

& Wissinger, B. (2005). CNGB3 mutations account for 50% of all cases with autosomal

recessive achromatopsia. Eur J Hum Genet, 13 (3), 302-308. [Abstract]

Koike, C., Numata, T., Ueda, H., Mori, Y., & Furukawa, T. (2010). TRPM1: A vertebrate

TRP channel responsible for retinal ON bipolar function. Cell Calcium, 48 (2-3), 95-101.

[Abstract]

Koike, C., Obara, T., Uriu, Y., Numata, T., Sanuki, R., Miyata, K., Koyasu, T., Ueno, S.,

Funabiki, K., Tani, A., Ueda, H., Kondo, M., Mori, Y., Tachibana, M., & Furukawa, T.

(2010). TRPM1 is a component of the retinal ON bipolar cell transduction channel in the

mGluR6 cascade. Proc Natl Acad Sci U S A, 107 (1), 332-337. [Abstract]

Kondo, A., Saito, Y., Floricel, F., Maegaki, Y., & Ohno, K. (2007). Congenital ocular motor

apraxia: clinical and neuroradiological findings, and long-term intellectual prognosis.

Brain Dev, 29 (7), 431-438. [Abstract]

Kouassi, F.X., Koffi, K.V., Safede, K., Daccache, W., & Cochener, B. (2006). [Fundus

albipunctatus incidentally discovered in a black African man]. J Fr Ophtalmol, 29 (5),

e12. [Abstract]

92















partie

Lamb, T.D., & Pugh, E.N., Jr. (2004). Dark adaptation and the retinoid cycle of vision.

Prog Retin Eye Res, 23 (3), 307-380. [Abstract]

Lambert, S.R., Kriss, A., Gresty, M., Benton, S., & Taylor, D. (1989). Joubert syndrome.

Arch Ophthalmol, 107 (5), 709-713. [Abstract]

Lambert, S.R., Kriss, A., & Taylor, D. (1989). Delayed visual maturation. A longitudinal

clinical and electrophysiological assessment. Ophthalmology, 96 (4), 524-528; discussion

529. [Abstract]

Lambert, S.R., Taylor, D., & Kriss, A. (1989). The infant with nystagmus, normal

appearing fundi, but an abnormal ERG. Surv Ophthalmol, 34 (3), 173-186. [Abstract]

Leid, J. (2008). Spécial Vision des couleurs. Supplément Ophtalmologie n° 32 (pp. 1-86):

Propos-Biopharma.

Leo-Kottler, B., Jagle, H., Kupker, T., & Schimpf, S. (2007). [How to distinguish between

autosomal dominant optic atrophy and Leber's hereditary optic neuropathy].

Ophthalmologe, 104 (12), 1060-1065. [Abstract]

Liden, M., Romert, A., Tryggvason, K., Persson, B., & Eriksson, U. (2001). Biochemical

defects in 11-cis-retinol dehydrogenase mutants associated with fundus albipunctatus. J

Biol Chem, 276 (52), 49251-49257. [Abstract]

Marmor, M.F. (1990). Long-term follow-up of the physiologic abnormalities and fundus

changes in fundus albipunctatus. Ophthalmology, 97 (3), 380-384. [Abstract]

Marr, J.E., Green, S.H., & Willshaw, H.E. (2005). Neurodevelopmental implications of

ocular motor apraxia. Dev Med Child Neurol, 47 (12), 815-819. [Abstract]

McCarron, M.O., Alberts, M.J., & McCarron, P. (2004). A systematic review of Terson's

syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg

Psychiatry, 75 (3), 491-493. [Abstract]

Metaye, T., Perdrisot, R., & Kraimps, J.L. (2006). [GRKs and arrestins: the therapeutic

pathway?]. Med Sci (Paris), 22 (5), 537-543. [Abstract]

Michaelides M, & Moore AT (2006). Childhood Stationnary Retinal dysfunction

Syndromes. In: Lorenz B, & Moore AT (Eds.), Pediatric Ophthalmology, Neuro-

Ophthalmology, Genetics, Chap 11 (pp. 179-190): Springer.

Michaelides, M., Holder, GE, Moore, AT (2005). Inherited retinal dystrophies. In: D.

Taylor, Hoyt C (Ed.) Pediatric Ophthalmology and Strabismus (pp. 531-557): Elsevier

Saunders.

Michaelides, M., Hunt, D.M., & Moore, A.T. (2003). The genetics of inherited macular

dystrophies. J Med Genet, 40 (9), 641-650. [Abstract]

Michaelides, M., Johnson, S., Simunovic, M.P., Bradshaw, K., Holder, G., Mollon, J.D.,

Moore, A.T., & Hunt, D.M. (2005). Blue cone monochromatism: a phenotype and

genotype assessment with evidence of progressive loss of cone function in older

individuals. Eye, 19 (1), 2-10. [Abstract]

Mireau, E. (2005). Syndrome du Bébé Secoué. Doctorat en Médecine (pp. 1-216). Paris:

Université Paris V - René Descartes

93














partie

Miyake, Y. (2002). [Establishment of the concept of new clinical entities--complete and

incomplete form of congenital stationary night blindness]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi,

106 (12), 737-755; discussion 756. [Abstract]

Miyake, Y. (2006a). Congenital Stationary Night Blindness. In: J. Heckenlively, & G.

Arden (Eds.), Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision, 74 (pp. 829-

839). Cambridge Mass, London UK: The MIT Press.

Miyake, Y. (2006b). Electrodiagnosis of Retinal Diseases. (pp. 1-234). Tokyo: Springer-

Verlag.

Miyake, Y., Shiroyama, N., Sugita, S., Horiguchi, M., & Yagasaki, K. (1992). Fundus

albipunctatus associated with cone dystrophy. Br J Ophthalmol, 76 (6), 375-379.

[Abstract]

Miyazaki, K., Murakami, A., Imamura, S., Yoshii, M., Ishida, M., Washio, N., & Okisaka,

S. (2001). [A case of fundus albipunctatus with a retinol dehydrogenase 5 gene mutation

in a child]. Nihon Ganka Gakkai Zasshi, 105 (8), 530-534. [Abstract]

Molday, L.L., Wu, W.W., & Molday, R.S. (2007). Retinoschisin (RS1), the protein encoded

by the X-linked retinoschisis gene, is anchored to the surface of retinal photoreceptor and

bipolar cells through its interactions with a Na/K ATPase-SARM1 complex. J Biol Chem,

282 (45), 32792-32801. [Abstract]

Molday, R.S. (2007). ATP-binding cassette transporter ABCA4: molecular properties and

role in vision and macular degeneration. J Bioenerg Biomembr, 39 (5-6), 507-517.

[Abstract]

Morgans, C.W., Ren, G., & Akileswaran, L. (2006). Localization of nyctalopin in the

mammalian retina. Eur J Neurosci, 23 (5), 1163-1171. [Abstract]

Morgans, C.W., Zhang, J., Jeffrey, B.G., Nelson, S.M., Burke, N.S., Duvoisin, R.M., &

Brown, R.L. (2009). TRPM1 is required for the depolarizing light response in retinal ON-

bipolar cells. Proc Natl Acad Sci U S A, 106 (45), 19174-19178. [Abstract]

Muradov, K.G., & Artemyev, N.O. (2000). Loss of the effector function in a transducin-

alpha mutant associated with Nougaret night blindness. J Biol Chem, 275 (10), 6969-

6974. [Abstract]

Nakamura, M., Hotta, Y., Tanikawa, A., Terasaki, H., & Miyake, Y. (2000). A high

association with cone dystrophy in Fundus albipunctatus caused by mutations of the

RDH5 gene. Invest Ophthalmol Vis Sci, 41 (12), 3925-3932. [Abstract]

Nakamura, M., & Miyake, Y. (2004). [Molecular genetic study of congenital stationary

night blindness]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 108 (11), 665-673. [Abstract]

Nakamura, M., Skalet, J., & Miyake, Y. (2003). RDH5 gene mutations and

electroretinogram in fundus albipunctatus with or without macular dystrophy: RDH5

mutations and ERG in fundus albipunctatus. Doc Ophthalmol, 107 (1), 3-11. [Abstract]

Nakamura, M., Yamamoto, S., Okada, M., Ito, S., Tano, Y., & Miyake, Y. (2004). Novel

mutations in the arrestin gene and associated clinical features in Japanese patients with

Oguchi's disease. Ophthalmology, 111 (7), 1410-1414. [Abstract]

Nathans, J., Maumenee, I.H., Zrenner, E., Sadowski, B., Sharpe, L.T., Lewis, R.A.,

Hansen, E., Rosenberg, T., Schwartz, M., Heckenlively, J.R., & et al. (1993). Genetic

94














partie

heterogeneity among blue-cone monochromats. Am J Hum Genet, 53 (5), 987-1000.

[Abstract]

Ndoye Roth, P.A., de Medeiros Quenum, M.E., Wane Khouma, A.M., Dieng, M., Ndiaye,

P.A., Diane, M.H., Addaniaoui, K., Ba, E.H., Ndiaye, M.R., & Wade, A. (2005). [Aniridia:

five case studies]. J Fr Ophtalmol, 28 (8), 845-849. [Abstract]

Neveu, M.M., Holder, G.E., Sloper, J.J., & Jeffery, G. (2005). Optic chiasm formation in

humans is independent of foveal development. Eur J Neurosci, 22 (7), 1825-1829.

[Abstract]

Neveu, M.M., von dem Hagen, E., Morland, A.B., & Jeffery, G. (2008). The fovea

regulates symmetrical development of the visual cortex. J Comp Neurol, 506 (5), 791-

800. [Abstract]

Newman, N.J. (2005). Hereditary optic neuropathies: from the mitochondria to the optic

nerve. Am J Ophthalmol, 140 (3), 517-523. [Abstract]

Newman, N.J., & Biousse, V. (2004). Hereditary optic neuropathies. Eye, 18 (11), 1144-

1160. [Abstract]

Nishiguchi, K.M., Sandberg, M.A., Gorji, N., Berson, E.L., & Dryja, T.P. (2005). Cone

cGMP-gated channel mutations and clinical findings in patients with achromatopsia,

macular degeneration, and other hereditary cone diseases. Hum Mutat, 25 (3), 248-258.

[Abstract]

Niwa, Y., Kondo, M., Ueno, S., Nakamura, M., Terasaki, H., & Miyake, Y. (2005). Cone

and rod dysfunction in fundus albipunctatus with RDH5 mutation: an electrophysiological

study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 46 (4), 1480-1485. [Abstract]

Pedersen, A.M., & Skovby, F. (2007). [Molecular diagnosis of CHARGE syndrom]. Ugeskr

Laeger, 169 (5), 402-406. [Abstract]

Petrukhin, K., Koisti, M.J., Bakall, B., Li, W., Xie, G., Marknell, T., Sandgren, O.,

Forsman, K., Holmgren, G., Andreasson, S., Vujic, M., Bergen, A.A., McGarty-Dugan, V.,

Figueroa, D., Austin, C.P., Metzker, M.L., Caskey, C.T., & Wadelius, C. (1998).

Identification of the gene responsible for Best macular dystrophy. Nat Genet, 19 (3),

241-247. [Abstract]

Pianta, M.J., Aleman, T.S., Cideciyan, A.V., Sunness, J.S., Li, Y., Campochiaro, B.A.,

Campochiaro, P.A., Zack, D.J., Stone, E.M., & Jacobson, S.G. (2003). In vivo

micropathology of Best macular dystrophy with optical coherence tomography. Exp Eye

Res, 76 (2), 203-211. [Abstract]

Reid, S.N., Yamashita, C., & Farber, D.B. (2003). Retinoschisin, a photoreceptor-secreted

protein, and its interaction with bipolar and muller cells. J Neurosci, 23 (14), 6030-6040.

[Abstract]

Reuter, P., Koeppen, K., Ladewig, T., Kohl, S., Baumann, B., & Wissinger, B. (2008).

Mutations in CNGA3 impair trafficking or function of cone cyclic nucleotide-gated

channels, resulting in achromatopsia. Hum Mutat, 29 (10), 1228-1236. [Abstract]

Reyniers, E., Van Thienen, M.N., Meire, F., De Boulle, K., Devries, K., Kestelijn, P., &

Willems, P.J. (1995). Gene conversion between red and defective green opsin gene in

blue cone monochromacy. Genomics, 29 (2), 323-328. [Abstract]

95
















partie

Rigaudiere, F., Leid, J., Vienot, F., & Le Gargasson, J.F. (2006). [Neurophysiological basis

and clinical tests for assessment of X-linked color vision deficiencies in school children]. J

Fr Ophtalmol, 29 (1), 87-102. [Abstract]

Russell-Eggitt, I., Kriss, A., & Taylor, D.S. (1990). Albinism in childhood: a flash VEP and

ERG study. Br J Ophthalmol, 74 (3), 136-140. [Abstract]

Ruther, K., Janssen, B.P., Kellner, U., Janssen, J.J., Bohne, M., Reimann, J., & Driessen,

C.A. (2004). [Clinical and genetic findings in a patient with fundus albipunctatus].

Ophthalmologe, 101 (2), 177-185. [Abstract]

Saga, M., Mashima, Y., Kudoh, J., Oguchi, Y., & Shimizu, N. (2004). Gene analysis and

evaluation of the single founder effect in Japanese patients with Oguchi disease. Jpn J


Sahel, J.A., Mohand-Said, S., & Leveillard, T. (2005). [Neuroprotection of photoreceptor

cells in rod-cone dystrophies: from cell therapy to cell signalling]. C R Biol, 328 (2), 163-

168. [Abstract]

Sandberg, M.A., Pawlyk, B.S., Dan, J., Arnaud, B., Dryja, T.P., & Berson, E.L. (1998).

Rod and cone function in the Nougaret form of stationary night blindness. Arch


Sargent, M.A., Poskitt, K.J., & Jan, J.E. (1997). Congenital ocular motor apraxia: imaging

findings. AJNR Am J Neuroradiol, 18 (10), 1915-1922. [Abstract]

Sergouniotis, P.I., Sohn, E.H., Li, Z., McBain, V.A., Wright, G.A., Moore, A.T., Robson,

A.G., Holder, G.E., & Webster, A.R. (2011). Phenotypic variability in RDH5 retinopathy

(Fundus Albipunctatus). Ophthalmology, 118 (8), 1661-1670. [Abstract]

Shastry, B.S. (2008). Evaluation of the common variants of the ABCA4 gene in families

with Stargardt disease and autosomal recessive retinitis pigmentosa. Int J Mol Med, 21

(6), 715-720. [Abstract]

Shi, L., Jian, K., Ko, M.L., Trump, D., & Ko, G.Y. (2009). Retinoschisin, a new binding

partner for L-type voltage-gated calcium channels in the retina. J Biol Chem, 284 (6),

3966-3975. [Abstract]

Shinoda, K., Ohde, H., Mashima, Y., Inoue, R., Ishida, S., Inoue, M., Kawashima, S., &

Oguchi, Y. (2001). On- and off-responses of the photopic electroretinograms in X-linked

juvenile retinoschisis. Am J Ophthalmol, 131 (4), 489-494. [Abstract]

Simunovic, M.P., Regan, B.C., & Mollon, J.D. (2001). Is color vision deficiency an

advantage under scotopic conditions? Invest Ophthalmol Vis Sci, 42 (13), 3357-3364.

[Abstract]

Stone, E.M., Newman, N.J., Miller, N.R., Johns, D.R., Lott, M.T., & Wallace, D.C. (1992).

Visual recovery in patients with Leber's hereditary optic neuropathy and the 11778

mutation. J Clin Neuroophthalmol, 12 (1), 10-14. [Abstract]

Sunness, J.S., & Steiner, J.N. (2008). Retinal function and loss of autofluorescence in

stargardt disease. Retina, 28 (6), 794-800. [Abstract]

Thomas, P., Arzimanoglou, A., & Aicardi, J. (2003). Benign idiopathic occipital epilepsy:

report of a case of the late (Gastaut) type [corrected]. Epileptic Disord, 5 (1), 57-59.

[Abstract]

96

















partie

Tormene, A.P., & Riva, C. (1998). Electroretinogram and visual-evoked potentials in

children with optic nerve coloboma. Doc Ophthalmol, 96 (4), 347-354. [Abstract]

Traboulsi, E.I. (2006). A compendium of inherited disorders and the eye. Ophthalmology

Monographs New York, Oxford University Press (p. 335).

van Genderen, M.M., Bijveld, M.M., Claassen, Y.B., Florijn, R.J., Pearring, J.N., Meire,

F.M., McCall, M.A., Riemslag, F.C., Gregg, R.G., Bergen, A.A., & Kamermans, M. (2009).

Mutations in TRPM1 are a common cause of complete congenital stationary night

blindness. Am J Hum Genet, 85 (5), 730-736. [Abstract]

Watson, T., Orel-Bixler, D., & Haegerstrom-Portnoy, G. (2007). Longitudinal quantitative

assessment of vision function in children with cortical visual impairment. Optom Vis Sci,

84 (6), 471-480. [Abstract]

Weiss, A.H., & Biersdorf, W.R. (1989). Blue cone monochromatism. J Pediatr Ophthalmol

Strabismus, 26 (5), 218-223. [Abstract]

Wright, K.W. (2003). Pediatric Ocular Trauma. In: K.W. Wright, & P.H. Spiegel (Eds.),

Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 6 (pp. 77-89). New York: Springer.

Yen, M.Y., Wang, A.G., & Wei, Y.H. (2006). Leber's hereditary optic neuropathy: a

multifactorial disease. Prog Retin Eye Res, 25 (4), 381-396. [Abstract]

Young, R.S., & Price, J. (1985). Wavelength discrimination deteriorates with illumination

in blue cone monochromats. Invest Ophthalmol Vis Sci, 26 (11), 1543-1549. [Abstract]

Yu-Wai-Man, P., Griffiths, P.G., Hudson, G., & Chinnery, P.F. (2009). Inherited

mitochondrial optic neuropathies. J Med Genet, 46 (3), 145-158. [Abstract]

Zeitz, C., Forster, U., Neidhardt, J., Feil, S., Kalin, S., Leifert, D., Flor, P.J., & Berger, W.

(2007). Night blindness-associated mutations in the ligand-binding, cysteine-rich, and

intracellular domains of the metabotropic glutamate receptor 6 abolish protein trafficking.

Hum Mutat, 28 (8), 771-780. [Abstract]

Zeitz, C., Gross, A.K., Leifert, D., Kloeckener-Gruissem, B., McAlear, S.D., Lemke, J.,

Neidhardt, J., & Berger, W. (2008). Identification and functional characterization of a

novel rhodopsin mutation associated with autosomal dominant CSNB. Invest Ophthalmol

Vis Sci, 49 (9), 4105-4114. [Abstract]

Zeitz, C., Kloeckener-Gruissem, B., Forster, U., Kohl, S., Magyar, I., Wissinger, B.,

Matyas, G., Borruat, F.X., Schorderet, D.F., Zrenner, E., Munier, F.L., & Berger, W.

(2006). Mutations in CABP4, the gene encoding the Ca2+-binding protein 4, cause

autosomal recessive night blindness. Am J Hum Genet, 79 (4), 657-667. [Abstract]

Zrenner, E. (1983a). Neurophysiological aspects of color vision in primates. In Studies of

brain function, 9 (pp. 1-218). Berlin: Springer Verlag.

Zrenner, E. (1983b). Neurophysiological aspects of color vision in primates. In Studies of

brain function. (p. 84). Berlin: Springer Verlag

Zrenner, E., Magnussen, S., & Lorenz, B. (1988). [Blue cone monochromasia: diagnosis,

genetic counseling and optical aids]. Klin Monatsbl Augenheilkd, 193 (5), 510-517.

[Abstract]

97












vii 2 : electrophysiologie pediatrique exemples première

Documents