REUNION CLINICA

Dr. Manuel Osses Montesinos

Neo Barros Luco. 19.05.2010.

Revisión BibliográficaR.N. Anael C.C.

Presentado por la Dra. Ivette Padilla M. y cols. Hospital San José. 2008.

INTRODUCCION

Datos Perinatales

• FN: 07-04-2008

• Antecedentes Maternos:

– G0P0A0

– Edad: 14 años

• Embarazo 31 sem, controlado desde las 20 +4 sem VDRL: NR VIH: (-)

• P. espontáneo, LA claro, sin RPO

Datos Neonatales

• RN Sexo femenino

• RN PT 31 sem AEG

• PN: 1682 g T: 42cm CC: 30cm

• APGAR: 8-9

• Al exámen inmediato se observa con leve retracción que requiere O2 a flujo libre

Hospitalización

• Ingresa a UCI

• Dg:

–RN PT 31 semanas AEG

– SDR transitorio? EMH? Obs. BNM

–Obs. Infección connatal (TPP).

–Madre adolescente

Evolución

• Ingresa a CPAP

– PEEP 7 => 6

– FIO2 de 0,35 =>0,21

– GSA: pH 7,3 PCO2: 46 PO2: 60 HCO3: 22,2

Sat 87, 2% EB -4,3

– – Dextro: 174 mg/dl (c.g. 5.6) => 123 mg/dl (c.g.4.2)

– – Hto: 52%

– – Pendiente HGMA y PCR

• Inicia antibióticos: ampicilina- gentamicina

Evolución

• SDR resuelto rápido.

• CPAP total 11 horas

• O2 adicional <de 3 horas O2 ambiental

RN Anael C.C. (07-04-2008)

<1° día

Obs. Pulmón húmedo

cisura

Evolución

• 1er día de vida:

– P: 1600 g (-82grs)

– Ictericia

– Sin apneas

– impresiona evolución de pulmón húmedo

– Hemograma: normal PCR: 0

Evolución

• Se inicia estimulo enteral al 2º día de vida

• Bili: 6,7 se inicia fototerapia que se suspende al 4º día de vida

• Se descarta ICN con hemocultivos (-) y se suspende antibióticos a los 3 días de vida.

• Requiere O2 intermitente del día 3 al 7,

• 8° día se suspende 02.

• 9° día presenta desaturación por lo que se reinstala O2 por naricera.

Evolución

• El día 11° se solicita ecocardiograma por sospecha de DAP (18-04-08): corazón morfológica y funcionalmente normal.

• RX torax (23-04-08) 16° dia siguiente diapo

RN Anael C.C. (23-04-2008)16°dia

Persistencia de infiltrado reticulointersticial

Evolución

• Evoluciona con requerimiento permanente de O2 con lo que sobresatura pero al suspender desatura hasta 72% (DBP?)

• GSA: con tendencia a retener CO2.

23° dia (30-04-08): pCO2: 58

• Anemia : Hto: 29,1 Hb 10,2 Tx GR

RN Anael C.C. (05-05-2008)

28° díaAumento de imágenes intersticiales con tendencia a confluir ¿DBP?

Evolución.

• Eco Cerebral 30° dia (07-5-08): HIC grado I der.

• 32° dia (09-05-08) O2 dependiente=> se inicia tramite de O2 domiciliario.

Evolución

• 22-05-08 (48°dia) : se informa cultivo de muestra respiratoria + para ureaplasma

• Se inicia tratamiento con Eritromicina

• 27-05-08 (53°dias): saturometría O2 ambiental normal

• Alta (55°dia): 29-05-2008.

Dgticos. de Alta

1. RNPT 31 semanas AEG

2. SDR transitorio recuperado

3. Ictericia del prematuro tratada

4. Anemia del Pt Tx (1)

5. BNM por ureaplasma urealyticum

Ureaplasma urealyticum

Bacteriología y manejo.

Dr. Manuel Osses M.

• Hace una década U.U. surge como una posible etiología de E.P.C. que posteriormente se fue minimizando hasta ser casi olvidada.

• El propósito de ésta reunión es revisar la vigencia del tema en el debate actual.

Ureaplasma urealyticum

Morfología y Fisiología

• Los mycoplasmas son las bacterias más pequeñas de vida libre.

• Su tamaño va de 0.2 – 0.8 micras, por lo cual pueden atravesar algunos filtros utilizados para la eliminación de bacterias.

Características

• Bacteria procarionte (sin membrana nuclear) y protoplástica (sin pared celular).

• Ausencia de pared celular (P.C.)=> resistente a bactericidas de pared celular (b-lactámicos)

• No son pesquizables con Gram (el Gram tiñe la P.C.)

• Muy susceptibles a la deshidratación (osmóticamente sensibles=> expuestas al medio líquido externo sin protección de la P.C.)

• Requieren un huésped para sobrevivir.

Características.

• Además poseen un genoma con tamaño más pequeño y por ello, han desarrollado perdida de algunas rutas metabólicas, por lo que se requiere de un medio complejo para su aislamiento.

• Los neonatos se pueden colonizar durante el paso a través del canal del parto.

• Es más frecuente en los varones que en las niñitas.

• Las tasas de colonización aumentan en el adulto a medida que aumentan sus parejas sexuales y más rápidamente en la mujer que en el hombre.

• Son parte de la flora habitual vaginal en la mujer sexualmente activa (21 a 75%), asociado a mayor prevalencia de aborto, infertilidad y parto prematuro.

Epidemiología

Pensar en BRN atípica por U.U. en:

• RNMBPN o EBPN (>90%)

• Mala respuesta a esquemas AB habituales

• Screening infeccioso normal (en ocasiones eosinofilia)

• Gasometría: patrón crónico

• O2 dependiente

• RxT sugerente con infiltrado intersticial.

• Factores de riesgo asociados (siguiente diapo)

Factores de riesgo de colonización neonatal por Ureaplasma

• madre primigesta

• gestante adolescente

• bajo nivel socioeconómico

• promiscuidad sexual

• enfermedades de transmisión sexual

• vaginosis bacteriana

• uso de anovulatorios orales

• consumo de tabaco y drogas (como conductas de riesgo)

Medicina U. de Chile. Microbiología. Sede Occidente

Rev. chil. infectol. v.23 n.1 Santiago mar. 2006Hospitales Arriarán, San José, Sótero del Rio, Barros Luco, San Juan de Dios

Drs. Walter Gübelin H., M. Angélica Martínez T., Pablo Céspedes P., Félix Fich S., H Fuenzalida C., Rodrigo de la Parra C., Luis Valderrama K., Solange Zapata M.

Rev. chil. infectol. v.23 n.1 Santiago mar. 2006Hospitales Arriarán, San José, Sótero del Rio, Barros Luco, San Juan de Dios

Drs. Walter Gübelin H., M. Angélica Martínez T., Pablo Céspedes P., Félix Fich S., H Fuenzalida C., Rodrigo de la Parra C., Luis Valderrama K., Solange Zapata M.

Sensibilidad AB

• Ureaplasma carece de pared celular, por lo que son “R” a ABticos betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, imipenen, meropenen, ac. clavulánico, sulbactan, etc

• Los antibióticos de elección son los macrólidos: eritromicina, claritromicina.

• Los Macrólidos son bacteriostáticos => inhiben la

síntesis de proteinas bloqueando la traslocacion de ARNtdescargado (sin aa).

Asosciaciones del Ureaplasma

Estudios sugieren que la colonización del ureaplasma en la superficie coriónica de la placenta puede estar asociada a:

– ↑Abortos

– ↑ Morbilidad y mortalidad perinatal

– ↑Nacimientos prematuros

– Desarrollo de E.P.C. en recién nacidos de bajo peso

Comentario.• Puede o no asociarse a DBP • No se ha demostrado causa efecto con DBP según

las evidencias vigentes.• Considerarlo puede evitar manejar una BRN por

Ureapl. como DBP.• El caso clínico presentado es más orientador porque

no hubo uso de V.M.• Puede resultar útil considerar esta causa si hay

evolución arrastrada con factores de riesgo.• La pesquiza requiere técnicas complejas lo cual

dificulta el diagnóstico (Pero se puede) • Faltan estudios multicéntricos concluyentes.

Ureaplasma urealyticum en laenfermedad pulmonar crónica en

RNPT

• El ureaplasma (como el mycoplasma) podría (no se ha demostrado) jugar un papel importante como patógenos ya que tienen la capacidad de:

• - activar macrófagos.

• - inducir citocinas.

• - evadir el sistema inmunológico

Posible Patogenicidad del Ureaplasmaurealyticum

• La cascada de mediadores inflamatorios puede ser la causante del daño irreversible del tejido pulmonar (fibrosis o destrucción)

• Su patogenicidad se relaciona con su capacidad de producir fosfolipasas A y C, que catalizan la liberación de ac. Araquidonico el que induce la liberacion de citocinasproinflamatorias.

Colonias de Ureaplasma UrolyticoProcarionte Protoplasmico

Colonias tienen forma de “Huevo Frito” = denso al centro y claro en la periferia.

Ureaplasma urealyticum

La sospecha diagnóstica reside en la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos convencionales y el resultado negativo de los cultivos bacterianos.

Ureaplasma urealyticum

• No existen suficientes indicios en los ensayos que permitan demostrar si las pruebas de Ureaplasma urealyticum en los neonatos prematuros y el uso de eritromicina pueden prevenir la DBP o la mortalidad falta de evidencia.

Perinatal Correlates of Ureaplasma urealyticum in Placenta Parenchyma of Singleton Pregnancies That End Before 28

Weeks of GestationNicholas Olomu, MDa, Jonathan L. Hecht,

• PEDIATRICS Vol. 123 No. 5 May 2009, pp. 1329-1336 (doi:10.1542/peds.2008-1113)

Division of Neonatology, Department of Pediatrics and Human Development, Michigan State University.

• CONCLUSIONS. The presence of U urealyticum in placental parenchymabefore 28 weeks is associated with increased risk of preterm labor and delivery, higher risk of fetal and maternal inflammation, and increased risk of intraventricular hemorrhage and echolucent brain lesions but not of early neonatal death.

Enfermedad pulmonar crónica por Ureaplasma : MetanálisisPediatric Research: May 2009 - Volume 65 - Issue 5 Part 2 - pp 84R-90R 05 2009 - Volumen 65

- Número 5 Parte 2 - pp 84r-90R VISCARDI, ROSE MARIE Y COLS. Escuela de Medicina de Baltimore, Maryland

• Metanálisis de 36 estudios publicados entre 1988 y 2004 con la participación ~ 3000 recién nacidos prematuros.

• Ureaplasma positivo en uno o más compartimientos del neonato (respiratorio, sangre, LCR), lo que confirma que este organismo es el patógeno más común que afecta a esta población.

• El riesgo de una medida de resultado combinado de displasia broncopulmonar o muerte debido a enfermedad pulmonar era 4,2 veces más alta en Ureaplasma colonizados que no colonizada en RNMBPN.

Mikity Wilson

• Es cada vez menos frecuente (ya no se publica, casi desaparecido del léxico)

• Son casos muy similares a éste caso clinico(incluso SDR transitorios sin uso de CPAP)

• Es posible que muchos correspondieran a Neumonitis intersticiales asociadas a ureaplasmas no tratados.

Laboratorio: pesquiza• Difícil por la ausencia de pared celular.

• El diagnóstico solo es posible por medios especiales:

– cultivo especial es lento (1-3 semanas) y caro:

(caldo especifico de urea, arginina, levadura, Penicilina Sódica, rojo fenol, ph 6).

– R.P.C. (reaccion de polimerasa en cadena): (1-5ds)

100% especificidad y 95,8 % sensibilidad

Susceptibilidad a antimicrobianos

Ureaplasma urealyticum:• Sensible a agentes que interfieren con síntesis de

proteínas: tetraciclinas, macrólidos

• Resistente a ABticos que actúan en pared celular (betalactamicos)

Aminoglicosidos y CAF: variable

Ciprofloxacino: pobre actividad contra Ureaplasma

Tetraciclina y fluoroquinolonas no se recomienda por potencial toxicidad

¡Eritromicina y Claritromicina son los antibióticos de elección!

Bibliografía.• AH 1.Jobe, Bancalari E 2001 displasia broncopulmonar. Am J Respir Crit Care Med 163:1723-1729 Am J Respir Crit Care Med 163:1723-1729 • Cited Here... | PubMed Citado aquí ... | PubMed•

2.Viscardi RM, Muhumuza CK, Rodriguez A, Fairchild KD, Sun CC, Gross GW, Campbell AB, Wilson PD, Hester L, Hasday JD 2004 Inflammatory markers in intrauterine and fetal blood and cerebrospinal fluid compartments are associated with adverse pulmonary and neurologic outcomes in preterm infants. 2.Viscardi RM, CK Muhumuza, A Rodríguez, KD Fairchild, CC Sol, GW Gross, AB Campbell, PD Wilson, Hester L, Hasday JD 2004 marcadores inflamatorios en la sangre fetal intrauterina y los compartimentos de líquidos cefalorraquídeo y se asocian con pulmonares y neurológicos adversos resultados en recién nacidos prematuros. Pediatr Res 55:1009-1017 Pediatr Res 55:1009-1017

• Cited Here... | View Full Text | PubMed | CrossRef Citado aquí ... | Ver Texto completo | PubMed | CrossRef•

3.Husain AN, Siddiqui NH, Stocker JT 1998 Pathology of arrested acinar development in postsurfactant bronchopulmonary dysplasia. 3.Husain AN, NH Siddiqui, Stocker JT 1998 Patología del desarrollo acinar detenido en postsurfactant displasia broncopulmonar. Hum Pathol 29:710-717 Hum Pathol 29:710-717

• Cited Here... | PubMed | CrossRef Citado aquí ... | PubMed | CrossRef•

4.Sanchez PJ, Regan JA 1988 Ureaplasma urealyticum colonization and chronic lung disease in low birth weight infants. 4.Sanchez PJ, Regan JA 1988 la colonización por Ureaplasmaurealyticum y la enfermedad pulmonar crónica en neonatos con bajo peso al nacer. Pediatr Infect Dis J 7:542-546 Pediatr Infect Dis J 7:542-546

• Cited Here... | PubMed Citado aquí ... | PubMed•

5.Wang EE, Frayha H, Watts J, Hammerberg O, Chernesky MA, Mahony JB, Cassell GH 1988 Role of Ureaplasma urealyticum and other pathogens in the development of chronic lungdisease of prematurity. 5.Wang EE, H Frayha, J Watts, oh Hammerberg, MA Chernesky, JB Mahony, GH Cassell 1988 Papel de Ureaplasma urealyticum y otros patógenos en el desarrollo de la enfermedad pulmonar crónica del prematuro. Pediatr Infect Dis J 7:547-551 Pediatr Infect Dis J 7:547-551

• Cited Here... | PubMed Citado aquí ... | PubMed•

6.Cassell GH, Waites KB, Crouse DT, Rudd PT, Canupp KC, Stagno S, Cutter GR 1988 Association of Ureaplasma urealyticum infection of the lower respiratory tract with chronic lungdisease and death in very-low-birth-weight infants. 6.Cassell GH, KB Waites, DT Crouse, PT Rudd, KC Canupp, S Stagno, GR Cutter 1988 Asociación de la infección por Ureaplasmaurealyticum del tracto respiratorio inferior con enfermedad pulmonar crónica y muerte en el bajo peso al nacer los bebés, muy. Lancet 2: 240-244 Lancet 2: 240-244

• Cited Here... | PubMed | CrossRef Citado aquí ... | PubMed | CrossRef•

7.Wang EE, Ohlsson A, Kellner JD 1995 Association of Ureaplasma urealyticum colonization with chronic lung disease of prematurity: Results of a metaanalysis. 7.Wang EE, Ohlsson A, Kellner JD 1995 Asociación de la colonización por Ureaplasma urealyticum con enfermedad pulmonar crónica del prematuro: resultados de un meta-análisis. J Pediatr 127:640-644 J Pediatr 127:640-644

• Cited Here... | View Full Text | PubMed | CrossRef Citado aquí ... | Ver Texto completo | PubMed | CrossRef•

8.Schelonka RL, Katz B, Waites KB, Benjamin DK Jr 2005 Critical appraisal of the role of Ureaplasma in the development of bronchopulmonary dysplasia with metaanalytic techniques. 8.Schelonka RL, B Katz, KB Waites, Benjamin DK Jr 2005 La valoración crítica del papel de Ureaplasma en el desarrollo de la displasia broncopulmonar con técnicas metaanalytic. PediatrInfect Dis J 24:1033-1039 Pediatr Infect Dis J 24:1033-1039

• Cited Here... | View Full Text | PubMed | CrossRef Citado aquí ... | Ver Texto completo | PubMed | CrossRef•

9.Cassell GH, Waites KB, Watson HL, Crouse DT, Harasawa R 1993 Ureaplasma urealyticum intrauterine infection: role in prematurity and disease in newborns. 9.Cassell GH, KB Waites, HL Watson, DT Crouse, Harasawa R 1993 Ureaplasma urealyticum infección intrauterina: papel en la prematuridad y las enfermedades en los recién nacidos. Clin Microbiol Rev 6:69-87 ClinMicrobiol Rev 6:69-87

• Cited Here... | PubMed Citado aquí ... | PubMed•

10.Waites KB, Katz B, Schelonka RL 2005 Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. 10.Waites KB, B Katz, RL Schelonka 2005 micoplasmas como patógenos y ureaplasmasneonatal. Clin Microbiol Rev 18:757-789 Clin Microbiol Rev 18:757-789

• Cited Here... | PubMed | CrossRef Citado aquí ... | PubMed | CrossRef•

11.Volgmann T, Ohlinger R, Panzig B 2005 Ureaplasma urealyticum-harmless commensal or underestimated enemy of human reproduction? 11.Volgmann T, Ohlinger R, B Panzig 2005 por Ureaplasma urealyticum comensales inofensivos o subestimado-enemigo de la reproducción humana? A review. Una revisión. Arch Gynecol Obstet 273:133-139 Arch Gynecol Obstet273:133-139

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