MINICASO  UNIVERSIDAD  NACIONAL    

RESUMEN  HISTORIA  CLINICA    

FISTULAS  CRÓNICAS  EN  REGION  INTERESCAPULAR      Paciente  masculino  de  64  años    Procedente  de  Páez  Cauca    Ocupación  agricultor    Paciente   consulta   por   cuadro   de   5   años   de   evolución     consistente   en   múltiples  pápulas   en   región   interescapular   y   subescapular   derecha,   con   posterior  crecimiento  progresivo,  dolor,  eritema,  edema  y  secresión  purulenta  intermitente.  Paciente   es   valorado   en   Hospital   de   Neiva   en   2009   en   donde   realizan   biopsia  resección  de  lesiones,  reportándose  como  proceso  inflamatorio  granulomatoso  con  células  gigantes  de  Langhans,  abundantes    abscesos  centrales  con  PMN  y  se  inicia  manejo  con  itraconazol  durante  tres  meses,  sin  mejoría  por  lo  que  es  remitido  para  valoración.    Revisión  por  sistemas:  Niega  fiebre  o  diaforesis  nocturna,  pérdida  de  6  kg  de  peso  en  3  años.  Niega  otra  sintomatología  asociada.    Antecedentes:   Niega   antecedentes   médicos   y   quirúrgicos.   Traumático:   fractura  costal   referida   hace   8   años   sobre   área   de   lesiones.   Alcohol   y   cigarrillo   ocasional  hasta  hace  3  años    Examen   físico:   Paciente   en   aceptables   condiciones   generales,   indígena,   sin  dificultad   respiratoria,   afebril.   FC   72   PA   130/60   FR   16.   Múltiples   nódulos  confluyentes  pardoeritematosos,  con  trayectos   fistulosos  y  secreción  blanquecina  escasa  no  fétida,  localizados  en  región  interescapular  y  subescapular  derecha.    Se   realizó   TAC   de   Tórax   contrastado   que   no   evidenció   compromiso  parenquimatoso   pulmonar,   ni   destrucción   ósea,   neumotórax   incipiente.   No   hay  compromiso   visceral.   Presencia   de   ganglios   de   menos   de   un   centímetro  paratraqueales.  Cuadro  hemático,  BUN,  creatinina,  PCR  dentro  de  límites  normales.    

   

     

     ¿Cuál   sería   su   impresión   diagnóstica,   que   paraclínicos   adicionales   solicitaría,  interrogaría  algún  dato  adicional  en  la  historia  clínica?    ACTUALIZACION  1:    En   la   primera   valoración   por   el   servicio   de   dermatología   de   la   Universidad  Nacional   y   con   base   en   biopsias   previas,   se   interpretó   como   probable  botriomicosis.  Fue  hospitalizado  por  servicio  de  infectología,  iniciando  tratamiento  con   Ciprofloxacina   500   mg   cada   8   horas,   cefalexina   500mg   cada   6   horas   y  rifampicina   300   mg   cada   12   horas.   Al   realizar   control   5   semanas   después   de  iniciado  el   tratamiento  el  paciente  manifestaba  dolor  y  persistencia  de   secreción  purulenta.   Se   decidió   continuar   tratamiento   y   realizar   junta   de   dermatología,  dermatopatología   e   infectología,   en   la   cual   se   sugirió   toma   de   nueva   biopsia   y  realizar   cultivo   de   la   secreción.   Pronto   expondremos   los   resultados   de   dichos  exámenes.    Algún  nuevo  comentario  con  respecto  a  estos  nuevos  datos  que  nos  envían  de   la  Universidad  Nacional?          ACTUALIZACION  2:      

   

     

         Con  estas   imágenes  histológicas   confirmas   tu   sospecha  diagnóstica  o   cambias  de  opinión?          ACTUALIZACION  3:    Reporte  del  cultivo:  S.  shenkii.    Paciente  en  quien  se  considera  de  acuerdo  a  hallazgos  histopatológicos,  cultivo  y  evolución  clínica,  esporotricosis  variedad   fija  con  presentación  atípica  por   lo  que  se  inicia  manejo  con  yoduro  de  potasio,  obteniendo  remisión  de  lesiones  cutáneas.    COMENTARIOS    #1  Germá  Montes  Ramírez  09-­‐03-­‐2011  22:28    El  paciente  refiere  historia  de  trauma  en  el  dorso?  Creo   que   por   tratarse   de   un   indígena   sería  muy   útil   aclarar   si   existe   historia   de  algún  trauma  con  vegetales  en  la  espalda  (ritual  de  castigo  ?).    Germán  Montes,  Residente  1er  año  -­‐  U.  de  Caldas    #2  Administrador  09-­‐03-­‐2011  22:51    Es  cierto.  Y  al  parecer  tuvo  un  fractura  costal  en  esa  zona  pocos  años  antes  al  inicio  de  las  lesiones.  Cabria  preguntar  si  en  ese  accidente  presento  alguna  herida  en  la  piel.    Julia      

#3  MIGUEL  09-­‐03-­‐2011  22:56    Nocardiosis  cutánea  primaria   tipo  Micetoma,  entre  nosotros  posiblemente  por  N.  brasiliensis  (aprox  90%).    #4  Camilo  A.  Morales  09-­‐03-­‐2011  23:30    Clínicamente  impresiona  como  Micetoma  por  Norcadia.  El  antecedente  de  trauma  es   clave,   no   solo   por   la   fractura...   Preguntaría   por   infiltraciones,   si   lo   manipuló  algún   empírico,   antecedente   de   picadura   de   insecto,   etc.   Si   no   está  inmunosuprimido  se  trataría  de  un  caso  de  inoculación  múltiple  (iatrógena?).  Los  pocos  casos  que  he  visto,  siempre  respondieron  al  tratamiento  con  sulfas.  Algunos  autores  consideran  el  compromiso  del  dorso  como  mal  pronóstico.  Dentro  de   los  diferenciales,  sería  anecdótica   la  presencia  de  actinomicosis  en  esa  localización,  sin  compromiso  pulmonar.      Camilo  A.  Morales    Dermatólogo  CDFLLA  Bogotá,  Colombia    #5  jairomesa  10-­‐03-­‐2011  06:29    Pienso  en  Actinomicosis  Torácica.  A   pesar   de   su   nombre   sugerir   micosis,   hoy   se   sabe   que   Actinomyces   es   una  bacteria  filamentosa  que  habita  la  cavidad  oral  y  puede  volverse  patógena  -­‐israeli,  la   más   común-­‐   y   en   el   arbol   respiratorio   se   instala   especialmente   en  bronquiectasias   porque   el   medio   anaeróbico   favorece   su   crecimiento   y   puede  provocar  abscesos  pulmonares...   recordemos  que   la  actinomicosis   tiene  3   formas  clínicas:   cervico-­‐facial,   torácica   y   abdominal…   desde   las   bronquiectasias   ,   la  bacteria   hace   fístulas   a   la   pared   torácica   por   donde   pueden  drenar   los   llamados  gránulos  de  azufre…  es  útil  dejar  una  gasa  sobre   la   fístula  unas  24  horas  y  así  se  puede  recoger  el  gránulo...  se  conocen  casos  pélvicos…  conocí  un  caso  hace  muchos  años   en   Manizales…   cuando   aún   se   tenía   al   bicho   por   hongo…   es   susceptible   a  varios  antibióticos…  penicilina  el  más  usado…  rara  vez  se  necesita  la  cirugía.  Jairo    #6  Rafael  Arango  12-­‐03-­‐2011  16:38    Rafael  Arango:  Estoy  de  acuerdo   con  el  Dr   Jairo  Mesa  Actinomicosis   torácica   es  una  muy  buena  posibilidad  diagnostica,  importante  recuperar  o  recolectar  los  gránulos  de  azufre  ,  el  tratamiento  es  la  penicilina  oral  2  gramos  por  día  por  un  periodo  de  6  meses  y  si  es  necesario  prolongar  a  un  año  según  respuesta    #7  jairomesa  13-­‐03-­‐2011  17:36    Es  que  el  dx  diferencial  es  amplio…  a  mi  me  recordó  la  actinomicosis  clínicamente  (y  a  Rafael  también),  porque  ver  cicatrices  retractivas,  es  muy  sugestivo  de  fístulas  cuyo  trayecto  fibroso  retrae  al  ostio  de  la  fístula  …  la  historia  informa  presencia  de  neumotorax...  pero  indudablemete  cabe  la  Nocardiosis  lo  mismo  que  otras  micosis  que  entran  por  inoculación  con  materiales  externos  (especialmente  esporotricosis  y  cromomicosis  y  aún  TBC)  está  muy  bien  llevada  la  presentación  de  un  caso  que  nos  enseñará  a  todos…  mil  gracias  a  los  autores  de  la  U.  Nacional    

#8  Administrador  14-­‐03-­‐2011  18:01    Hasta  hoy  han  votado  24  personas  así:  8  por  actinomicosis,  5  por  Nocardios,  4  por  otro   diagnóstico   (los   invitamos   a   dejar   anotado   acá   en   comentarios   su   sospecha  clínica   para   que   así   todos   ampliemos   el   dx   diferencial),   3   han   votado   por  Botriomicosis,  2  votos  tanto  para  esporotricosis  como  para  micetoma.  Quién  más  se  apunta?    #9  jairomesa  16-­‐03-­‐2011  16:15    Indagando   sobre   el   tema,   la   botriomicosis   también   puede   parecerse   mucho   a  actinomicosis  y  nocardiosis,  en  la  clínica  y  la  histología...  y  hasta  gránulos  botan...  unos   los   llaman   de   "uvas",   otros   de   "azufre"...   la   diferencia   es   la   etiología...  estafilococo...  es  decir  la  clave  final  está  en  el  laboratorio.    #10  jairomesa  17-­‐03-­‐2011  03:36    Con  la  histología  -­‐para  mí-­‐  queda  claro  que  el  diagnóstico  está  entre  actinomicosis,  nocardiosis   y   botriomicosis   y   sólo   lo   va   a   decidir   un   cultivo   para   hongos   y  bacterias.  En  la  foto  1  se  ve  la  disrupción  de  la  epidermis  por  donde  está  saliendo  un  material  desde  dermis…  el   corte   es   tangencial,   por   eso  no   se  puede  hablar  de  hiperplasia  seudoepitelioma  tosa.    En   la   2   se   ve   el   tejido   abscedado   que   en   la   3   muestra   predominantemen   te  neutrófilos   con   un   grano   amorfo   eosinófilo   en  medio   de   neutrófilos…   no   se   ven  células   gigantes,   pero   en   un   corte   diferente   pueden   hallarse   ya   que   están  informadas   en   la   biopsia   tomada   en   Neiva…   yo   no   aprecio  mucha   fibrosis,   pero  puede   deberse   a   la   edad   que   tenía   la   lesión   al   momento   de   la   biopsia   …   la  eosinofilia  es  más  de  bacterias  (además  de  estafilococo  se  han  decrito  otras  otras...  E.  coli,  P.  aeruginosa,  Corynebacterium  ,  etc  …  no  hay  fenómeno  de  Splendore...los  gránulos  de  los  hongos  son  más  basófilos...  además  el  gráno  no  sugiere  presencia  de  micelios.  Los  expertos  en  Micología  y  Bacteriología  nos  pdrian  decir  más  cosas.    #11  jairomesa  17-­‐03-­‐2011  17:03    Tampoco  sería  raro  que  este  paciente  tuviese  algún  tipoo  de  inmunodepresión  ...    #12  jairomesa  21-­‐03-­‐2011  11:55    HERMOSSA  ENSEÑANZA!!!...  MIL  GRACIAS    #13  jairomesa  21-­‐03-­‐2011  13:28    gran   error   el  mío...   dije   que  no   se   veía   fenómeno  de   Splendore   y   ahora   caigo   en  cuenta  que  eso  es  exactaamente  lo  que  muestra  la  3a  foto  histológica    #14  jairomesa  22-­‐03-­‐2011  06:13    Quienquiera  profundizar   sobre   el   fenómenio  de   Splendore   (el   cuerpo   asteroide),  su   patogénesis   y   las   otras   condiciones   diferentes   a   eporotricosis   que   los  muestran,y  ver  unas  lindas  fotos,  diríjase  a   jairomesa@horma  il.com  y  le  envío  el  PDF   Mucocutaneous   Splendore-­‐Hoeppli   phenomenon   J   Cutan   Pathol   2008:   35:  979–988.