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HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Este se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario

ESTADO DE SALUD(1)(1)

Son los profesionales, técnicos, auxiliares del área de la salud que realizan la atención directa al usuario y los auditores médicos responsables de evaluar la calidad del servicio

EQUIPO DE SALUD(2)(2)

Son expedientes conformados por documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos por el equipo de salud que interviene en la atención del paciente, con carácter reservado.

HISTORIA CLÍNICA PARA EFECTOS ARCHIVISTICOS (3)(3)

Es aquel donde reposan las Historias clínicas de los usuarios activos y los que no han utilizado el servicio < a los 5 años desde la ultima atención.

ARCHIVOS DE GESTIÓN (4)(4)

Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar el servicio de salud, > a 5 años desde la ultima atención

ARCHIVO CENTRAL (5)

Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente.

ARCHIVO HISTÓRICO (6)

RETENCIÓN Y TIEMPO DE RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN CONSERVACIÓN

Debe conservarse por un periodo Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años.mínimo de 20 años.

Mínimo 5 años en el archivo de Mínimo 5 años en el archivo de gestión del prestador.gestión del prestador.

Mínimo 15 años en el archivo Mínimo 15 años en el archivo central. central.

Una vez trascurrido el término de Una vez trascurrido el término de conservación, la historia clínica conservación, la historia clínica podrá destruirse. podrá destruirse.

RACIONALIDAD CIENTÍFICA

DISPONIBILIDAD

OPORTUNIDAD

OBLIGATORIA Clara, legible, no tachones, enmendaduras, espacios, siglas,

fecha, hora,, firmas, sellos, identificación

CARACTERISTICAS DE LA H. C.

Todas las IPS.

Un archivo único (AGN).

Custodia. Copia.

Traslado.

Liquidación de IPS. (comunicar a SDS-Dejar R. Leg)

OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO

ANEXOS. Sustento legal, técnico, científico o admin.

REPORTES.

IMAGENES DX

REGISTROS ESPECIFICOS

DE LA H. C.

Mayores de edad : CC

Menores (>7) : TI

(<6) : RC o CC Madre

Extranjeros : CE o PS

APERTURA E IDENTIFICACIÓN

• Datos personales de identificación del usuario.

• Estado civil

• Documento de identidad

• Fecha de nacimiento

• Edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono.

• Domicilio, lugar de residencia

• Nombre, teléfono del acompañante, parentesco.

• Folios.

COMPONENTES

ACCESO A LA HISTORIA ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICACLÍNICA

• El Usuario.El Usuario.• El Equipo de Salud.El Equipo de Salud.• Las autoridades judiciales y de salud Las autoridades judiciales y de salud

en los casos previstos en la ley.en los casos previstos en la ley.• Las demás personas determinadas en Las demás personas determinadas en

la ley resulten procedente, debiendo la ley resulten procedente, debiendo en todos los casos, manteniéndose la en todos los casos, manteniéndose la reserva legal.reserva legal.

SEGURIDAD DEL ARCHIVOSEGURIDAD DEL ARCHIVO

Área restringida. Acceso limitado al personal autorizado Conservando la integridad física y técnica. Sin adulteración o alteración.

MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓNCONSERVACIÓN

Los programas automatizados, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a las Historias Clínicas la incorporación de modificaciones una vez se registren y guarden los datos.

COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICASCOMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

Se define como el conjunto de personas que al interior de una IPS, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clínica. Dichos comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.

INTEGRANTES COMITE INTEGRANTES COMITE H.C.H.C.

Personal del equipo de salud. Actas. Copia a la dirección.

FUNCIONES DEL COMITÉ FUNCIONES DEL COMITÉ

Promover en la IPS adopción de normas Promover en la IPS adopción de normas nacionales sobre Historias Clínicas y velar nacionales sobre Historias Clínicas y velar porque estas se cumplan.porque estas se cumplan.

Elaborar, sugerir y vigilar el Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento. cumplimiento.

Llevar a la Dirección y al CTC, Llevar a la Dirección y al CTC, recomendaciones, formatos de los recomendaciones, formatos de los registros específicos y anexos.registros específicos y anexos.

Vigilar que se provean los recursos Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de H.C. funcionamiento del archivo de H.C.

ACTO MEDICOACTO MEDICO

ELABORACION DE HISTORIA CLINICAELABORACION DE HISTORIA CLINICA

La mayoría de los problemas médico La mayoría de los problemas médico legales se derivan de la mala legales se derivan de la mala elaboración de este documento elaboración de este documento

BOLIVAR & VALENCIA ASOCIADOS LTDA


56,15%

43,85%

Sexo

F M


ATENCION QUIRURGICA

No 43,19%Si 56,81%

ATENCION QUIRURGICA


ESPECIALIDADES


%

0,00%

50,00%

100,00%

No Si

HC LEGIBLE

No 14,95%Si 85,05%

%

0,00%

50,00%

100,00%

No Si

HC LEGIBLE

NIVEL DE RIESGONIVEL DE RIESGO

Calidad de la Historia clínica.• Legible• Sellos.• Firmas.• Recomendaciones.• Tratamientos.• Antecedentes.

Consentimiento informado.• Causas de complicaciones (5)• Firmas



Porcentaje de Demandas por demandante

44,8

35,1

15,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

FAMILIARES PACIENTE PTE + FLIA

(por

cent

aje)

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