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CASoS CLÍNiCoS

Otomastoidis asociada a parálisis facial como presentación inicial de granulomatosis con poliangeítis

tapia F1, Verdugo R2, huerta G3, yáñez A4, Escobar C5.

RESuMEN

La granulomatosis con poliangeítis (GPA), anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener, es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la presencia de inflamación granulomatosa necrotizante y vasculitis que afecta vasos de pequeño y mediano calibre, asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)1.Su etiología es desconocida y su prevalencia a nivel mundial es de 3 casos por 100.000 habitantes. Afecta por igual a hombres y mujeres, con un promedio de presentación a los 55 años1.Esta enfermedad puede afectar cualquier órgano, especialmente vía aérea superior, inferior y riñón. El compromiso del tracto respiratorio superior se observa entre 70% y 100% de los casos a lo largo de su evolución, describiéndose principalmente sinusitis, mientras que el compromiso ótico afecta al 19-61%, siendo el oído medio el sitio más frecuentemente afectado. Muy raramente la primera y única manifestación clínica de GPA es la otomastoiditis asociada a parálisis facial1.

Muchas veces su diagnóstico es complejo, lo que conlleva a significativas secuelas por destrucción de tejido secundario en áreas afectadas debido al retraso en el inicio del tratamiento.Presentamos el caso de una paciente de 52 años, con antecedente de sinusitis a repetición de 1 año de evolución, a lo que se agrega otomastoiditis con parálisis facial secundaria, mononeuritis múltiple y compromiso renal, con positivización de ANCA-C durante seguimiento serológico y con biopsia de mucosa y hueso nasal que confirma presencia de vasculitis de vaso pequeño granulomatosa y necrotizante.Palabras clave: Granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis de Wegener, otomastoiditis, parálisis facial.

ABStRACt

Granulomatosis with Polyangiitis (GPA), formerly known as Wegener’s Granulomatosis, is a systemic autoimmune disease characterized by the presence of necrotizing granulomatous inflammation and vasculitis in small and medium-sized blood vessels, associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs)1. Its aetiology is unkonwn and it has a prevalence of 3 cases per 100,000 inhabitants worldwide. This disease affects both men and women equally, and its manifestation begins at the mean age of 55 years1. This disease can affect any organ, especially the upper and lower airways, and kidney. The upper respiratory tract is involved in 70-100% of cases along its evolution, from which, sinusitis can be particularly described; whereas otologic involvement is present in 19-61% of cases, being the middle ear the most affected area. Seldom, otomastoiditis associated with facial paralysis1 is the the first and only clinical expression of GPA.

1 Residente Medicina Interna Hospital de Carabineros.2 Becada Anestesia Universidad Diego Portales.3 Unidad de Pacientes Críticos y Servicio de Urgencia Hospital de

Carabineros.4 Servicio de Radiología Hospital de Carabineros.5 Unidad de Anatomía Patológica Hospital de Carabineros.

Correspondencia: Francisca Tapia. Contraalmirante Fernández Vial 10836 Depto. 42. Hospital de Carabineros. Fono: 9190796. E-mail: franatk@gmail.com

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F Tapia y col

Many times, diagnosing GPA is complex, which leads to significant sequels due to secondary tissue destruction in affected areas as consequence of a delay in applying treatment.The following is the case of a 52-year-old patient with a one-year history of recurrent sinusitis. In addition, the patient suffers from otomastoiditis with secondary facial paralysis, mononeuritis multiplex, and kidney involvement, with c-ANCA positive during serological follow-up, with nasal mucosa and bone biopsies confirming the presence of necrotizing, granulomatous small-vessel vasculitis.Key words: Granulomatosis with polyangiitis, Wegener’s granulo-matosis, otomastoiditis, facial paralysis.

iNtRoDuCCióN

La granulomatosis con poliangeítis (GPA), anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener, es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la presencia de inflamación granulomatosa necrotizante y vasculitis que afecta vasos de pequeño y mediano calibre, asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)1,2,7. Cabe destacar que esta patología se encuentra dentro de las muchas otras que pueden tener positividad de ANCA13.

El American College of Rheumatology (ACR) ha establecido criterios para su diagnóstico, requiriendo que se cumplen dos de ellos, logrando una sensibilidad de 88% y una especificidad de 92%. Estos son: inflamación dolorosa nasal u oral o úlceras orales indoloras o rinorrea hemorrágica; radiografía de tórax con nódulos, infiltrados fijos o cavitaciones; microhematuria o cilindros hemáticos en el sedimento urinario; e inflamación granulomatosa de la pared de una arteria o en el área perivascular o extravascular, o hemoptisis si no se puede realizar biopsia4,7,8. Respecto a las alteraciones cardiacas, son menos comunes en la GPA, pero se han demostrado más frecuentemente en el último tiempo, probablemente secundario a un mejor diagnóstico11.

Su etiología es desconocida12 y su prevalencia a nivel mundial es de 3 casos por 100.000 habitantes. Afecta por igual a hombres y mujeres, con un promedio de presentación a los 55 años1. Estos datos se repiten en estudios nacionales2.

Esta enfermedad puede afectar cualquier órgano, especialmente vía aérea superior, inferior y riñón. El compromiso del tracto respiratorio superior se observa entre 70% y 100% de los casos a lo largo de su evolución, describiéndose principalmente sinusitis, mientras que el compromiso ótico afecta al 19-61%, siendo el oído medio el sitio más frecuentemente afectado. Muy raramente

la primera y única manifestación clínica de GPA es la otomastoiditis asociada a parálisis facial1,5.

Muchas veces su diagnóstico es complejo, lo que conlleva a significativas secuelas por destrucción de tejido secundario en áreas afectadas debido al retraso en el inicio de tratamiento.

Presentamos el caso de una paciente de 52 años, con antecedente de sinusitis a repetición de 1 año de evolución, a lo que se agrega otomastoiditis con parálisis facial secundaria, mononeuritis múltiple y compromiso renal, con positivización de ANCA-C durante seguimiento serológico y con biopsia de mucosa y hueso nasal que confirma presencia de vasculitis de vaso pequeño granulomatosa y necrotizante.

CASo CLÍNiCo

Paciente de sexo femenino, de 52 años, con antecedentes de sinusitis crónica diagnosticada hace 1 año, presenta cuadro de parálisis facial periférica derecha, por lo que se inicia prednisona en extrasistema. Consulta una semana después en Servicio de Urgencia del Hospital de Carabineros por persistencia de síntomas y aparición de descarga posterior costrosa y purulenta asociada a dolor en región maxilar y oído derecho. Al examen físico destaca nariz en silla de montar, parálisis facial periférica derecha y otorrea purulenta por canal auditivo externo derecho a la otoscopia. Dentro de los exámenes de ingreso destaca anemia leve normocítica-normocrómica, con leucocitosis y VHS >100 mm/h, PCR de 200 mg/dl, con función renal y orina completa normales.

Se inicia esquema antibiótico empírico con ceftriaxona-clindamicina. TAC cerebro informa componente mucoso inflamatorio de las cavidades paranasales de predominio maxilar derecho y de los senos esfenoidales; extensa ocupación de partes blandas de la caja timpánica y las celdillas mastoideas derechas, con extensión al ápex petroso; discontinuidad focal de la porción timpánica del conducto del nervio facial de 2 mm de longitud; y senos venosos durales permeables.

Al tercer día de hospitalización paciente presenta flutter y fibrilación auricular, por lo que se traslada a la Unidad de Tratamiento Intermedio, iniciándose amiodarona junto a beta-bloqueo y anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular. El ecocardiograma fue informado sin alteración estructural.

Se plantea hipótesis diagnóstica de probable GPA, por lo que solicitan ANCA por IFI y ELISA que resultan

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negativos. La TAC de tórax informa de tres nódulos pulmonares, uno a nivel del lóbulo superior izquierdo y dos en el lóbulo inferior derecho, de aspecto inespecífico (Figura 1).

Se evalúa el caso junto al equipo de infectología, decidiéndose inicio empírico de tazonam y anfotericina-B por sospecha de mucormicosis. Los hemocultivos, baciloscopias y cultivo de Koch de secreción ótica fueron negativos.

Se coordina aseo quirúrgico y toma de biopsias en pabellón con el equipo de otorrinolaringología (ORL), pero durante inducción anestésica paciente presenta hipotensión marcada, por lo que se realiza toma de biopsia por punción, la que describe lesiones macroscópicas granulomatosas sugerentes de proceso autoinmune o infeccioso en curso sin signos de mucormicosis.

Debido a su evolución tórpida, se realiza mas-toidectomía, lavado y nueva toma de nuevos cultivos, ajustándose nuevamente tratamiento antibiótico a meropenem y vancomicina. Biopsia de oído medio, oído interno y tejido mastoideo informan necrosis hemorrágica antigua y reciente, con vasculitis de vaso pequeño y mediano de aspecto inespecífico, sin evidencia de hongos ni granulomas.

La paciente fue evaluada por el equipo de neurología, por aparición de anisocoria, reflejo mentoniano aumentado y velo de paladar derecho descendido. La RNM cerebral fue informada de pansinusitis de aspecto granulomatoso, con signos de necrosis de la mucosa del septo nasal, con extensión parafaríngea, otomastoídea, orbitaria y de ápex petroso derecho y región frontobasal izquierdo, con compromiso inflamatorio del parénquima cerebral, signos de diseminación perineural de VII, ramas V1-V2 del nervio trigémino a derecha (Figura 1). Se realiza punción lumbar que resulta normal, con cultivos y VDRL negativos.

Reevaluada por el equipo de ORL se realiza nasofibroscopia que objetiva obstrucción nasal severa bilateral con múltiples costras, mucosa nasal edematosa y friable, que sangra fácilmente, zona media de mucosa septal ulcerada, posible absceso en relación a hueso nasal de 2,5 cm fluctuante, y otorrea hemopurulenta.

En vista de la importante sospecha clínica de GPA, con biopsias no concluyentes y serología negativa, se solicitan nuevos ANCA y se evalúa en Comité de

Figura 1. A: Tomografía computarizada, con ventana pulmonar, muestra en lóbulo inferior derecho una opacidad subpleural confluente. B: Tomografía computarizada de encéfalo con contraste, a nivel aproximadamente del foramen magno, masa infiltrativa parafaríngea a derecha, con efecto de masa sobre el músculo pterigoideo lateral y la superficie faringomucosa. Se observa además lesión infiltrativa en cavidad nasal, osteolítica hacia el aspecto anterior del tabique nasal óseo. C: Resonancia magnética de base de cráneo, plano axial en secuencia T1 con contraste y saturación grasa, muestra refuerzo intenso con el contraste, en el agujero oval derecho, sugerente de diseminación perineural del proceso inflamatorio parafaríngeo. Se muestra asimismo, nuevamente la ausencia de refuerzo parcial de la mucosa de la cavidad nasal. D: Resonancia magnética de cara, plano coronal, en secuencia T1 con contraste y saturación grasa, muestra ausencia parcial de impregnación mucosa, de los cornetes nasales y tabique nasal, sugerentes de tejido desvitalizado, que en secuencia DWI (no mostrado), presenta restricción a la difusión. En el espacio intracraneano hay realce dural fronto basal izquierdo y del parénquima fronto basal adyacente.

Otomastoiditis asociada a parálisis facial como presentación inicial de granulomatosis con poliangeítis

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Reumatología de Hospital Clínico de Universidad de Chile, quienes sugieren mantener tratamiento antibiótico e inicio empírico de terapia esteroidal.

Durante su evolución, presentó dos episodios de hematuria con dismorfia que no se asoció a falla renal.

Se realiza nueva biopsia y aseo ótico que finalmente concluye vasculitis de vaso pequeño granulomatosa y necrotizante, con compromiso óseo (Figura 2); y se rescatan ANCA C y PR3 que fueron (+). Se concluye finalmente pansinusitis secundario a GPA con extensión otomastoídea derecha con compromiso de ápex petroso, extensión parafaríngea derecha con compromiso del seno cavernoso a derecha, mononeuritis múltiple (compromiso de VII, V2 y V3 derecho, XII izquierdo, IX y X derecho) y diseminación región frontobasal izquierda con compromiso de parénquima cerebral.

Se inicia terapia esteroidal a los 21 días de hospitalización y dada extensión de compromiso se agrega ciclofosfamida 2 mg/kg/día vía oral, junto a profilaxis con cotrimoxazol e isoniacida. La paciente evoluciona favorablemente con disminución de los parámetros inflamatorios, afebril, con mantención de los nódulos pulmonares, sin nuevos episodios de hematuria, y sin alteración de pruebas renales.

DiSCuSióN

La GPA es una enfermedad relativamente rara. Los criterios propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) para su diagnóstico incluyen inflamación nasal u oral, nódulos pulmonares, hematuria glomerular y biopsia con presencia de inflamación granulomatosa4,7

.

Dentro de las manifestaciones más frecuentes se describen la afectación del tracto respiratorio superior, siendo nariz y senos paranasales los órganos más frecuentemente afectados (>85%). Dentro de las manifestaciones otorrinolaringológicas se incluyen la otitis media serosa y crónica debido a inflamación primaria de la mucosa del oído medio y de la cavidad mastoidea; hipoacusia neurosensorial, vértigo periférico y parálisis del nervio facial por compromiso del oído interno5.

Las manifestaciones neurológicas pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad, siendo más frecuentes en estadios avanzados. Se han explicado tres mecanismos para su patogenia: extensión del tejido granulomatoso desde la cavidad nasal, paranasal u orbitaria; desarrollo de granulomas cerebrales, meníngeos6

Figura 2. En muestra de histología se observa: Zonas de necrosis geográfica (A); Numerosas células gigantes multinucleadas (B); Vasculitis de vasos de mediano calibre (C); Histiocitos dispuestos en empalizada (D).

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Otomastoiditis asociada a parálisis facial como presentación inicial de granulomatosis con poliangeítis

o nervios craneales o en el hueso parietal; y la vasculitis granulomatosa del SNC. Hasta en 30% se ve una combinación de estos mecanismos. Fundamentalmente, existe compromiso de los pares craneanos III, V, VI, VII y VIII3,10.

La GPA constituye un desafío diagnóstico para el clínico, principalmente en formas localizadas con serología negativa. Su alta sospecha diagnóstica es fundamental, ya que el diagnóstico precoz y la instauración del tratamiento inmunosupresor determinan su pronóstico.

En nuestro caso, la paciente consulta por otomastoiditis refractaria al tratamiento habitual a la que se agrega inicialmente parálisis facial derecha y luego afectación múltiple de pares craneales, taquiarritmia sin alteración anatómica a la ecocardiografía y lesiones nodulares pulmonares; manifestaciones que permitieron sospechar una vasculitis sistémica. El diagnóstico se realizó mediante biopsias que confirmaron inflamación granulomatosa y vasculitis de pequeño vaso de nasofaringe y la positivización de ANCA-C, tras haber

descartado patologías como TBC, rinoescleroma (debido a Klebsiella rhinoscleromatis), enfermedad invasiva micótica (aspergilosis, mucormicosis) y linfoma rinosinusal de células T-NK.

El tratamiento se divide en dos fases: 1) inducción a la remisión, y 2) mantenimiento. En la primera es necesario el uso de terapia inmunosupresora intensiva: ciclofosfamida más terapia esteroidal para controlar la actividad de la enfermedad (tres a seis meses). En la fase de mantenimiento, menos intensa, se emplean inmunosupresores como azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo, entre otros; su objetivo es mantener la remisión y disminuir los efectos adversos asociados a la ciclofosfamida7,9.

El pronóstico de los pacientes mejora mientras antes se administre el tratamiento, presentando sobrevida a 5 años mayor a 75% con tratamiento3. En cambio sin tratamiento tiene un índice de mortalidad aproximado al 90% en 2 años3, por lo que no se debe escatimar en su estudio ante una sospecha clínica bien fundamentada.

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