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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO:
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DORSOLUMBARES: ESTUDIO
COMPARATIVO CON ARTRODESIS POR TORNILLOS PEDICULADOS Y
BARRAS DE LUQUE. HOSPITAL GENERAL LUIS VERNAZA 2012-2013
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
TITULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA
AUTOR:
Md. JOFFRE OJEDA JARAMILLO
TUTOR:
Dr. FELIPE JIMENEZ PINTO
AÑO:
2013
GUAYAQUIL – ECUADOR
2
AGRADECIMIENTO
Mi gratitud imperecedera a mis maestros, quienes con infinita bondad y paciencia me
guiaron con sapiencia, por los sutiles laberintos de la especialidad de Traumatología,
para todos ellos que derrocharon el caudal de sus conocimientos en su alumno, mis
sinceros afectos por sus años de experiencia con que me asistieron en mi aprendizaje.
Muy especialmente a los:
Doctores: Ángel Auad Saab. Felipe Jiménez Pinto. Víctor Naula Merino. Mauro Torres
y todo el staff del servicio de Traumatología del hospital Luis Vernaza.
3
DEDICATORIA
Con cariño dedico este trabajo a: mis padres, hermana, sobrino, tíos, amigos y todas
las personas que de diferente manera me impulsaron a seguir adelante en los momentos
en que el cansancio merodeaba los patios de mi estancia. Para todos ustedes serán mis
logros las equivocaciones serán sólo mías.
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ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------- 6
ABSTRACT ---------------------------------------------------------------------------------- 7
1. INTRODUCCIÓN ------------------------------------------------------------------------ 8
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA -------------------------------------------- 9
Determinación de Problema ---------------------------------------------------------- 9
Viabilidad de la Investigación ------------------------------------------------------ 10
Limitaciones -------------------------------------------------------------------------- 10
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ------- 11
Objetivo General --------------------------------------------------------------------- 11
Objetivos Específicos ---------------------------------------------------------------- 12
1.3 HIPÓTESIS ---------------------------------------------------------------------------- 12
1.4 VARIABLES -------------------------------------------------------------------------- 12
Operacionalización de las variables ----------------------------------------------- 13
2. MARCO TEÓRICO -------------------------------------------------------------------- 14
2.1 EPIDEMIOLOGIA ------------------------------------------------------------------- 17
2.2 DEFINICIÓN DE LA ZONA ANATÓMICA A ESTUDIAR ----------------- 19
2.3 FRACTURA DE COLUMNA ------------------------------------------------------ 21
2.4 TRAUMATISMO DE LA COLUMNA VERTEBRAL ----------------------- 323
2.5 TÉCNICA QUIRÚRGICA DE TORNILLO PEDICULADOS ---------------- 24
2.6 TÉCNICA QUIRÚRGICA DE BARRA DE LUQUE --------------------------- 25
2.7 MARCO LEGAL---------------------------------------------------------------------- 27
3. MATERIALES Y MÉTODOS ------------------------------------------------------- 28
3.1 MATERIALES ------------------------------------------------------------------------ 28
Lugar de la Investigación ------------------------------------------------------------ 28
Período de la Investigación --------------------------------------------------------- 28
Recursos Utilizados ------------------------------------------------------------------ 28
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ---------------------------------------------------------- 29
Universo ------------------------------------------------------------------------------- 29
Muestra -------------------------------------------------------------------------------- 29
3.3 MÉTODOS ----------------------------------------------------------------------------- 32
Tipo de investigación ---------------------------------------------------------------- 32
Diseño de Investigación ------------------------------------------------------------- 32
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN --------------------------------- 32
Criterios de inclusión ---------------------------------------------------------------- 32
Criterios de exclusión ---------------------------------------------------------------- 32
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS -------------------------------------------------- 33
Técnicas -------------------------------------------------------------------------------- 33
Instrumentos --------------------------------------------------------------------------- 33
Procedimiento ------------------------------------------------------------------------- 34
5
3.6 APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS Y PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN --------------------------------------------------------------------- 35
Comprobación de la hipótesis ------------------------------------------------------ 35
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ----------------------------------------------------- 36
Conclusión ------------------------------------------------------------------------------- 46
BIBLIOGRAFÍA -------------------------------------------------------------------------- 47
ANEXO ------------------------------------------------------------------------------------- 51
6
RESUMEN
El objetivo del presente estudio es comparar los resultados obtenidos mediante el
tratamiento quirúrgico de las fracturas de columna dorsolumbar para artrodesis con
Tornillos Pediculados versus Barras de Luque realizados en el Hospital Luis Vernaza,
de la ciudad de Guayaquil, periodo 2012-2013; se determinó las bondades de cada uno
de los procedimientos así como la respuesta de quienes se sometieron a uno u otro
evento quirúrgico; se efectuó un estudio descriptivo, correlacional, retrospectivo, de
corte transversal, la muestra de 63 pacientes elegidos aleatoriamente, el 57%
intervenidos con Tornillos Pediculados y 43 % Barras de Luque , esto permitió
establecer con claridad que los pacientes en los que se utilizó Tornillos Pediculados
tuvieron una mejor respuesta, se acortaron tiempos quirúrgicos y estancia hospitalaria,
lográndose una mejor corrección 4,1 de colapso vertebral y 11 grados de cifosis de
acuerdo a valoraciones efectuadas a los 3 y 6 meses, aplicándose el índice de Chow e
Interespinoso. Mientras que, con las Barras de Luque se obtuvo una corrección de
colapso vertebral de 3,2% y 11 grados de cifosis. En conclusión podemos afirmar que
dados los resultados de la comparación de los dos eventos quirúrgicos los porcentajes
mayores de mejoría, logrados con Tornillos Pediculados, este procedimiento se
constituye en el ideal ante una fractura dorso lumbar en la que se considera debe ser
abordada quirúrgicamente.
PALABRAS CLAVES: Fracturas, Lesiones, Cirugía, Dorso Lumbar, Quirúrgico.
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ABSTRACT
The surgical treatment for via later using screws pediculares in lesions for axial
compression and for flexion distraction in column dorsolumbar allows the
reestablishment of the spinal alignment, the vertebral height and the diameter of the
channel, as well as the necessary stabilization until the maturation of the artrodesis.
However, it is not the ideal solution for the consequences of the artrodesis to medium
and I release term that causes waste of the segments supra and infra adjacent. The
objective of this investigation is to compare the results obtained by means of the
treatment of the fractures of back-lumbar column for the artrodesis with Screws
Pediculados versus the Bars of Luque, assisted in the General Hospital Luis Vernaza of
the city of Guayaquil in the period understood among 2012-2013. I study observational,
analytic and comparative type that is based on a database of a population tried by spine
fractures by means of the employment of two types of surgical interventions, being
identified 63 cases of patients that presented fractures of column dorsolumbar. With the
development of this work it will be looked for to settle down which of the studied
variables they could be factors of risk in the surgical clinical treatment of patient with
fractures of column lumbar back with artrodesis.
KEY WORDS: Fracture, Lesions, Surgery, Lumbar, Surgical Back.
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1. INTRODUCCIÓN
El primer proceder quirúrgico sobre la columna fue practicado por Paul de Egina (625 -
690 NE) al realizar laminectomía descompresiva sin tener idea de la utilidad de la
misma pero constituyendo sin duda un audaz intento de resolver esta patología. (1)
A finales de la década del 50 y principios del 60 la cirugía traumatológica de columna
cobra nuevo auge con los trabajos de Harrington. (2) En fechas más recientes se
reportaron métodos de instrumentación muy novedosos preconizados por el mexicano
Eduardo Luque y el australiano Antony Dwyer.
Se han dado importantes pasos en el conocimiento de la biomecánica de la columna y en
particular de las fracturas, de los criterios sobre la inestabilidad y fijación de las mismas
en la que juegan papel preponderante los trabajos realizados por Denis y Holdsworth
sobre lo que llaman "Tres columnas espinales", haciendo específicas las indicaciones
quirúrgicas. La proliferación de sistemas de instrumentación ocurre en la década del 80
por Roy Camille en Francia, desarrollando los Tornillos Pediculares que se ha
popularizado.
El tratamiento de fracturas de columna dorsolumbar continua evolucionando con
avances tecnológicos, las metas del tratamiento quirúrgico sin embargo continúan sin
cambios, descompresión, realineación y estabilización.
En los actuales días tenemos camino por explorar en manejo de fracturas de columna
dorso lumbar, cada día aparecen nuevos métodos de tratamiento, costosos y, de difícil
acceso para personas que no cuentan con recursos económicos para adquirirlos. La
utilización de Tornillos Pediculados en fracturas de columna dorsolumbar ha permitido
estabilizar las 3 columnas descritas por Denis, proporcionando una aplicación para
realizar fuerzas de compresión y distracción, facilitando la restauración de alineación del
plano sagital, además de respetar el canal medular.
9
Por otro lado la utilización de Barras de Luque muy popularizada en la década de los 80,
proporciona fijación segmentaria procurando que las fuerzas de corrección se repartan
sobres múltiples puntos de anclaje, constituyendo una alternativa más económica en
relación a otros tipos de instrumentación en columna.
El presente trabajo pretende evaluar la eficacia de corrección de cifosis y ángulo de
colapso vertebral en pacientes que presentaron fracturas de columna dorso lumbar por
compresión, mediante utilización de Barras de Luque y Tornillos Pediculados.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
1.1.1 Determinación del problema:
En nuestro medio tenemos problemas para precisar el número de traumas de diversa
naturaleza, así como su forma de evolución; cuántos y cuáles de éstos tuvieron una
evolución sin complicaciones, cuantos y cuales se complicaron, el género de los
traumatizados, localización del área traumada del cuerpo o, poli traumatizado, existió a
más de la ósea, trauma de vísceras, el tiempo en recibir atención, la característica del
trauma, cerrado, expuesto, causalidad; no existe sistematización de la información lo que
nos anima a conocer al menos en parte que está ocurriendo con las fracturas de columna
dorso lumbar, sus abordajes y tratamientos quirúrgicos, tienen validez son obsoletos los
Tornillos Pediculados y Barras de Luque en el manejo de este tipo de lesiones.
Al hospital Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil llegan pacientes trumatizados en
pésimas condiciones de traslado, que probablemente constituye un agravante al evento
causante del trauma, pues en la accidentalidad no siempre se cumple con el protocolo
adecuado, desde el momento mismo de recogida del paciente en lugar del accidente, se
considera que podría estar ocurriendo elevado número de agravaciones neurológicas
(o su aparición), debidas a primeros auxilios mal efectuados, por el apremio no se
evita flexión o inclinación laterales de la columna; por impericia no se hace tracción
10
en ligera hiper extensión, sobre la cabeza y, no siempre para desplazar al accidentado
hay disponibles entre 3-4 personas entrenadas, que aconsejan los métodos del "puente
holandés" o del "puente en tracción".
En estas condiciones los cirujanos de éste Hospital vienen utilizando las Barras de
Luque y Tornillos Pediculados para enfrentar estos eventos en los pacientes; las Barras
de Luque desde hace un buen tiempo y los Tornillos Pediculados desde hace unos cuatro
años atrás; las primeras tienen ventaja en el costo, y, son utilizadas dada la característica
de ser pacientes de estratos económicos deprimidos; los segundos tienen un mayor costo,
y, la ventaja sobre el otro método es la menor estancia hospitalaria, mas no se ha
efectuado un seguimiento sistematizado que permita evaluar, funcionabilidad fisiológica
posterior, complicaciones, o fracasos y la porcentualidad atribuida a cada uno de estos
métodos.
1.1.2 Viabilidad de la investigación
Se cuenta con el permiso respectivo de las autoridades hospitalarias para el desarrollo
del estudio. Para la ejecución del presente proyecto se contará con los libros de ingresos
y egresos hospitalarios, las historias clínicas, así como los reportes de pacientes
atendidos en la consulta externa; además existe en el Servicio de Traumatología un
equipo de salud que presta su colaboración desinteresada para el desarrollo de trabajos
de investigación. Actualmente el Hospital dispone de una red de base de datos en donde
se encuentra almacenada la información que facilita el desarrollo de este tipo de
trabajos.
1.1.3 Limitaciones:
Entre las limitaciones encontradas para desarrollar este trabajo destaca la carencia de
estadísticas específicas sobre el tema en las diversas instituciones del sector público, y
privadas, dedicadas a la prestación de servicios de salud reparativa, la información
11
encontrada es muy general, o no existe y cuando se la encuentra no está clasificada de
acuerdo al motivo exacto por el que fueron intervenidos los pacientes; tampoco, el
organismo rector de la salud en el país esto es el Ministerio de Salud Pública, dispone
de un archivo estadístico sobre el tema a nivel local, regional o nacional; en la
institución donde hemos ejecutado nuestra observación si bien existe un amplio archivo
sobre intervenciones traumatológicas, al efectuar la investigación de los expedientes
clínicos encontramos una escueta información que limita su valor, impidiendo de este
modo establecer con precisión los logros, evaluar los fracasos, determinar los factores
negativos, aprender de esas experiencias y corregir lo que deba corregirse.
Esta situación de seguro ha de cambiar en el momento que se logre el uso del software
con la historia clínica nacional en todas las instituciones prestadoras de salud tanto del
sector público, el autónomo sin fines de lucro, como del privado, en ese momento
podremos a no dudarlo tener información suficiente que nos garantice la investigación
tanto retrospectiva como prospectiva lo que elevará el nivel investigativo en nuestro
país, propiciando un gran salto en los aspectos científico técnicos como en los mayores y
mejores logros sociales en beneficio de la comunidad ecuatoriana en general y de las
sociedades médico científicas en particular.
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.2.1 Objetivo General
Comparar los resultados obtenidos mediante el tratamiento de las fracturas de columna
dorso-lumbar para la artrodesis con Tornillos Pediculados versus las Barras de Luque.
12
1.2.2 Objetivos Específicos
Establecer por grupo etario, género el mejor procedimiento y respuesta al
tratamiento.
Determinar los resultados obtenidos a los 3 y 6 meses de cada uno de los
procedimientos.
Medir los porcentajes de complicaciones de cada uno de los procedimientos
Proponer el uso protocolizado de Tornillos Pediculados para las fracturas de
columna dorso lumbar que requieran ser instrumentadas.
1.3 HIPÓTESIS
Los Tornillos pediculados tiene la capacidad de corrección de fuerzas deformantes,
presentan menores complicaciones y acortan la estancia hospitalaria respectos a las
Barras de Luque en la artrodesis de las fracturas de columna dorso lumbar.
1.4 VARIABLES
DEPENDIENTE: Pacientes con fracturas de columna dorsolumbar
INDEPENDIENTE: Factores de riesgo: Edad
Género
Procedimiento
INTERVINIENTES:
Tipo de trauma
Días de hospitalización
Tipo de material de instrumentación
Complicación quirúrgica
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Operacionalización de las variables
Variable Definición Escala Indicadores
Edad Periodo de tiempo que vive o ha
vivido una persona
0 – 20
21 – 40
41 – 60
61 y más.
Número de
personas por
grupo etario por
años
Género Condición orgánica que distingue
al hombre de la mujer
Femenino
Masculino
Porcentualidad
por género
Procedimiento Técnica quirúrgica empleada para
artrodesis
Barras de Luque
Tornillos pediculados
Pacientes
según tipo
material de
instrumentación
Duración
cirugía
Tiempo empleado en cada
procedimiento quirúrgico
< 60
>60
Periodo de
tiempo por
minutos en
cada
procedimiento
Complicaciones
operatorias
Concurrencias de efectos
fisiológicamente adversos.
Si
No
Porcentualidad
cirugías
complicadas
Tipo de fractura Mecanismos de producción de
fractura por: flexión, extensión,
rotación, cizallamiento y
compresión axial
A
B
C
D
Tipo de
fractura según
la afectación de
componentes
óseos y
ligamentarios.
Valoración
postoperatoria
Determinación de porcentaje de
corrección posterior a
instrumentación de columna
<4
>4
Grados de
corrección
lograda según
escala de Chow
Frecuencia
numérica de
corrección
interespinoso
14
2. MARCO TEÓRICO
Las fracturas de la columna vertebral presentan diferentes características, dependiendo
del segmento afectado, cada uno de estos segmentos tiene características clínicas que
hacen diferente a cada uno de ellos.
Debe considerarse también la división en tres columnas propuesto por Denis que
demuestra los componentes óseos de la fractura y las lesiones ligamentosas producidas
por sus fuerzas deformantes, la estabilidad se ve afectada de acuerdo a la columna
comprometida, si, afecta a la columna anterior es considerada una fractura estable, la
columna media afectada podría ser inestable si se asocia a una lesión de la anterior y la
afectación de la columna posterior es generalmente inestables. (6)
El avance de los estudios de imágenes en la columna ha permitido efectuar otros
diagnósticos y estudiar los tratamientos nuevos. El concepto biomecánica que se utiliza
nos lleva a dividir a la columna en tres sectores: 1 Sector anterior que involucra al
cuerpo vertebral y al disco; 2 Sector medio que comprende la pared posterior del cuerpo
vertebral, los ligamentos y partes de las facetas articulares.3 Sector posterior que
comprende al sistema ligamentario posterior; esta sectorización permite considerar el
tratamiento correspondiente en consonancia con las nuevas técnicas desarrolladas. (6)
Este criterio ha permitido establecer que cuando dos de estos sectores están
comprometidos en su anatomía debe considerarse a la columna como inestable
requiriendo tratamiento quirúrgico para repararla y estabilizarla. Los implantes de
última generación son los que se emplean para restablecer la biomecánica de la zona”
(26).
. La rápida evolución de los sistemas de instrumentación, permiten a los cirujanos
descomprimir y estabilizar la columna vertebral por diferentes vías. La fusión temprana
con instrumentación es un método de tratamiento aceptado para los pacientes con
15
lesiones inestables y déficit neurológico; con ello se consigue una movilización precoz y
una menor incidencia de complicaciones debidas al reposo prolongado”. Resultados
instrumentación. (21)
“Las fracturas por aplastamiento son habitualmente tratadas por medio de
descompresión e instrumentación posterior multinivel. La vertebro plastia permite,
mediante una técnica relativamente sencilla y rápida, darle un sustento sólido a la
vértebra fracturada”. (25)
“Una serie de pacientes con fracturas toraco-lumbares agudas en que se ha practicado un
refuerzo vertebral mediante cifoplastia, de forma aislada (cifoplastia percutánea) o
combinada con una fijación transpedicular posterior (25).
“En pacientes poli traumatizados los daños en columna vertebral regularmente vinculan
más de un fragmento; acontecimiento que involucra del 5- 20% de individuos en época
productiva, generando pérdidas por ausencia laboral, estancia hospitalaria e
incremento considerable de patologías crónicas, secuelas de ese tipo de eventos.” (19)
Los Tornillos Pediculados producen fijación de las tres columnas de Denis. Además
proporciona una aplicación para realizar fuerzas de comprensión y distracción, facilita la
restauración de la alineación del plano sagital. Una ventaja, es que no se colocan
implantes en el canal medular (2)
. Respecto a los resultados que se han obtenido con este
método, un estudio retrospectivo efectuado en China que incorporó 32 pacientes que
necesitaron intervención quirúrgica para estabilizar una fractura toracolumbar, informó
que luego de 30 a 48 meses el tratamiento con tornillos pediculados se obtuvieron
importantes grados de corrección y disminución de dolor (12)
. Otro estudio efectuado en
Florida por Baaj et al.(13)
mostro que el tratamiento con este dispositivo se relacionó con
una importante estabilidad vertebral.
16
Según Petracchi en un estudio argentino en los que se utilizó Tornillos Pediculados los
promedios preoperatorios de cifosis, colapso vertebral y ocupación del canal fueron de
13¡Ä, 35% y 46% respectivamente; estos corrigieron a -1¡Ä, 11% y 22% en el
postoperatorio inmediato siendo en la evaluación final 2¡Ä y 15% la deformidad residual
de los primeros dos parametros. También se evaluó el resultado funcional en los 23
pacientes que no presentaron compromiso neurológico, siendo: excelente en 19, bueno
en 3 y regular en 1. De los 13 pacientes con compromiso motor incompleto 9 mejoraron
su función. Ninguno de los 32 pacientes sufrió deterioro neurológico. Se obtuvo una
artrodesis madura en 31 pacientes. (27)
El uso de la Barras de Luque produce Fijación segmentaria procurando que las fuerzas
de corrección se repartan sobre múltiples puntos de anclaje. Sin embargo, el sistema
carece de capacidad de resistencia a las fuerzas fisiológicas de compresión y distracción;
y requiere de la colocación de alambres en el canal con riesgo de daño neurológico. Un
estudio efectuado por Moras et al.,(10)
en Cuba en 11 pacientes con fracturas espinales
toraco lumbares inestables con lesión neurológica informó una baja influencia de
complicaciones
Es de imperiosa ejecución, un estudio para establecer el valor de estos procedimientos
de instrumentación en columna para la artrodesis, permitirá contar con tratamiento que
represente para la institución, el estado y familias, menor impacto económico,
determinar mejoría del paciente, en la evaluación comparativa de discapacidad o
incapacidad y, morbilidad subsecuente asociada a estas lesiones, además de que pueda
ser inferido a poblaciones similares de nuestro país u otros países similares.
Así el aparecimiento de las Barras de Luque y Tornillos Pediculados no fueron fruto de
la casualidad sino la consecuencia de una necesidad tanto para médicos como para
pacientes, en nuestro medio no tenemos historia al respecto, pero los antecedentes sobre
el tema que estamos presentando, son los estudios sobre el manejo de fracturas con este
tipo de recursos y se evidencian con los trabajos de:
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Fractura lumbar inestable. Moras Hernández 2005.
Fracturas inestables de la columna vertebral: presentación de una serie de casos. R
.Mena, R. Garcés, A. Benetez, La Habana 2010
Fracturas en columna dorsolumbar intrumentadas con tornillos pediculares. M.
Petracchi, M. Gruenberg, C Sola. Hospital Italiano Buenos Aires Argentina 2001.
Uso de tornillos transpediculares en el tratamiento de la inestabilidad espinal. C.
Contreras; J. Ortega; E Miller; F. López. Rev Med Hond 2004; 72:198-204
Estudio biomecánico de la repercusión de una fijación hibrida en la columna lumbar.
Juan Cabello Gallardo. Barcelona 2010.
De lo anterior podemos deducir que las lesiones de la columna vertebral siempre han
sido una preocupación para la sociedad a lo largo del tiempo, sean estas de naturaleza
patológica o como consecuencia de un evento adverso a la salud de las personas, como
son los relacionados con la accidentalidad de todo tipo; por este motivo han sido
diferentes las formas de tratarlas en los diferentes momentos de la historia de la sociedad
y lógicamente del desarrollo de la historia de la Medicina en general y la
Traumatología en particular.
2.1 Epidemiología
En Estados Unidos la National Spinal Cord Injury Association (NSCIA) ha estimado
que se producen 78000 lesiones anuales y que viven 250000 a 400000 individuos en
USA con lesiones o disfunciones medulares; la mayor tasa corresponde al grupo 16 a 35
años, la tasa promedio de edad 33.4 años y, 82% de pacientes masculinos. La Fundación
Parálisis Cristopher Reeve estima que se producen 11000 nuevos casos de lesiones
medulares cada año.
18
En España la incidencia es de 64 por cada 100000 habitantes por año, y, las lesiones
medulares asociadas están en torno a 4 por cada 100000 habitantes, la localización:
torácica es 33% de casos, 46% lumbares; la mortalidad global de 4 a 5% y la población
afecta con mayor frecuencia está entre 15 a 25 años.
En Cuba la incidencia de trauma de columna vertebral es de 2 a 5 por 100000 habitantes,
ocurriendo 1 fallecimiento cada 5 días, alrededor del 10% dejan secuelas de pérdida
funcional medular al nivel de lesión.
En los pacientes politraumatizados las lesiones en la columna vertebral normalmente
afectan a más de un segmento, con una incidencia entre el 5- 20%. Las fracturas
toracolumbares por compresión axial representan hasta el 17% de las fracturas graves de
la columna. La causa más frecuente de lesiones de la columna son los accidentes
automovilísticos, seguidos de las caídas y las lesiones relacionadas con el deporte. Los
hombres tienen un riesgo cuatro veces mayor que las mujeres. Otras lesiones de aparatos
y sistemas ocurren en hasta un 50% de pacientes con traumatismos toracolumbares. Las
tasas de mortalidad en el primer año por las lesiones de alta energía asociadas con
paraplejia llegan al 7%. La incidencia del déficit neurológico posterior a las fracturas
toracolumbares por compresión axial se estima de 50% al 60%.(14)
La mayor parte de las lesiones raquídeas se localizan alrededor de la unión
toracolumbar.(15)
Su importancia reside en la elevada morbilidad residual. En las
diferentes series analizadas la incidencia de la fractura vertebral a nivel de la unión
toracolumbar es similar (segmentos vertebrales de T11 a L2). 43% sobre 412 en la serie
de Denis. 63% en la serie de McAfee y cols., en 100 fracturas. Magerl y cols., presentan
una incidencia del 62% sobre 1445 casos.
Se observa una tendencia en mujeres, jóvenes y de poco peso a tener lesiones más
significativas.(14)
Las mujeres tienden a presentan lesiones en el área L1-L2, a diferencia
19
de los varones a nivel T11-T12 y L3-L5.15 Ser mujer mayor de 40 años tiene más riesgo
de sufrir un colapso y desarrollar un déficit neurológico tras sufrir una fractura estallido.
La edad de los pacientes en el momento de sufrir la lesión se sitúa entre la tercera y
cuarta década de la vida. La incidencia de lesión neurológica aumenta cuanto mayor es
la severidad de la lesión raquídea. Existe una clara relación entre el mecanismo de
lesión, tipo de fractura y déficit neurológico. Magerl y cols., presentan en su serie de
1212 pacientes un 22% de déficits neurológicos. Representando el 14% en el tipo A, el
32% en el tipo B y el 55% en el tipo C. La fractura estallido es la causa más frecuente de
lesión neurológica a nivel de la unión tóraco-lumbar. La incidencia de la lesión
neurológica varía en función de las diferentes series. 47% (28/59) en el estudio de
Denis.6, en la serie de McEvoy y Bradford.(16)
2.2 Definición de la zona anatómica a estudiar
Columna torácica
La columna torácica tiene una cifosis fisiológica debido al acuñamiento anterior de las
vértebras y discos torácicos. Esta alineación cifótica hace que la columna torácica sea
más estable en flexión. La caja torácica formada por las costillas añade un importante
factor estabilizador. Los ligamentos costo-transversos y radiados fijan las costillas a sus
respectivas vértebras aumentando la estabilidad de la columna torácica. La caja torácica
aumenta las dimensiones transversales de la columna y con ello aumenta el momento de
inercia de las estructuras; el resultado es el aumento de la resistencia a la inclinación
frontal y sagital así como a la rotación axial.
De forma adicional también aumenta la estabilidad axial de la columna al ayudar a
disipar las cargas axiales. La orientación frontal de las articulaciones facetarias
disminuye la movilidad de la columna torácica aumentando su estabilidad. El ligamento
longitudinal vertebral común anterior disco intervertebral y el ligamento longitudinal
20
vertebral común posterior son estabilizadores importantes de la columna torácica,
mientras que la cápsula articular de las facetas no contribuye a la estabilidad tanto como
a nivel cervical y lumbar. Todos estos factores hacen que la localización de las fracturas
estallido cranealmente a la unión toraco-lumbar sea extremadamente rara. El diámetro
sagital del canal medular es menor en la zona torácica superior que en la zona lumbar,
diferencia que permite un mayor riesgo de lesión neurológica cuando se afecta la
columna torácica.11
Columna lumbar
La columna lumbar tiene una lordosis fisiológica. En esta región, el anillo fibroso forma
entre el 50 y 70% del área total del disco intervertebral y actúa como un estabilizador
mayor.11
Las articulaciones facetarias están orientadas en el plano sagital permitiendo
más movilidad a la columna lumbar, a costa de sacrificar estabilidad.
En esta zona la cápsula articular de las facetas está muy desarrollada contribuyendo de
forma crucial en su estabilidad. El ligamento supraespinoso también juega un papel
mayor en la estabilidad de la columna lumbar. Los músculos paraespinales, abdominales
y psoas también son unos importantes estabilizadores dinámicos de la columna lumbar.
El diámetro sagital en esta zona es mayor que en la zona torácica, pudiéndose acomodar
mejor los fragmentos óseos retropulsados intracanal sin producir déficit neurológico, en
el caso de existir una fractura estallido.
También contribuye a esta menor incidencia el hecho de que la médula espinal termina
normalmente en el borde inferior del cuerpo vertebral de L1, aunque en algunas
personas se extiende caudalmente a L2.
21
2.3 Fracturas de columna
Definición
Una fractura de columna (fractura por compresión vertebral) ocurre cuando uno de los
huesos de la columna vertebral se fractura o se hunde.
Causas
Las fracturas toracolumbares son usualmente causadas por una lesión severa en la espina
dorsal. Cuando la espina dorsal sufre una lesión, también puede haber lesión en la
médula espinal. Los huesos de la columna vertebral se pueden romper o hundir como
resultado de la pérdida de masa ósea. La osteoporosis primaria y la menopausia no son
las únicas culpables cuando se trata de pérdida de masa ósea. Enfermedades crónicas
degenerativas así como varias de las denominadas catastróficas entre ellas el cáncer, así
como el uso de quimioterapia, radioterapia, hipertiroidismo, prescripción de largo plazo
de corticoesteroides son también causa de la pérdida de masa ósea con incremento real
del riesgo de fracturas. Un trauma durante el nacimiento de un bebé como consecuencia
de una distocia de proporción puede causar una fractura toracolumbar en el recién
nacido. A esto se suma los accidentes automovilísticos, caerse de una gran altura. Saltar
desde una posición alta y aterrizar de pie entre otras son causas de fracturas
toracolumbares.
Síntomas
El dolor de espalda es un signo de que algo no va bien. Un ataque súbito de dolor o un
dolor crónico y sordo en la espalda podría indicar que se ha producido una fractura de
columna. Si padece dolor de espalda durante más de varios días, programe una visita con
su médico para que se pueda determinar y tratar la causa de su dolor.
22
También es una buena idea observar su postura y altura. Convierta en una rutina que un
médico mida su altura. Las fracturas de columna pueden hacer que los huesos de la
columna vertebral se hundan y, como resultado, puede perder altura.
Las fracturas de columna múltiples también pueden causar cambios posturales o cifosis.
Si ha perdido altura o tiene cifosis, debería consultar con su médico.
Factores de riesgo
Desgraciadamente, tener una fractura de columna aumenta significativamente sus
posibilidades de tener otra. Con el tiempo, varias fracturas pueden alterar la alineación
de su columna vertebral, provocando que se incline hacia delante (cifosis).
La curvatura delantera puede volverse tan pronunciada que su equilibrio se vea afectado
y su cavidad torácica comprimida, dificultando tareas como respirar, comer o dormir
adecuadamente.1,2 Otros factores de riesgo incluyen la edad, el género y el estilo de
vida.
Diagnóstico
Informe de cualquier dolor de espalda nuevo o raro a su médico rápidamente. El
diagnóstico precoz puede llevar a más opciones de tratamiento. Un examen físico, junto
con una radiografía, puede ayudar a determinar si tiene una fractura de columna o no.
23
2.4 Traumatismos de la columna vertebral
Definición
Son lesiones de los distintos elementos anatómicos que forman el canal neural:
vértebras, ligamentos, discos intervertebrales provocados por un trauma simple o
complejo, de delicado manejo por las dificultades del momento etiológico.
Etiología
• Accidentes de tráfico de carretera o de la vía pública.
• Accidentes de trabajo.
• Heridas por arma de fuego.
Clasificación
• De acuerdo al nivel de la columna:
- Fracturas de la columna cervical: Según el mecanismo por un movimiento forzado del
cuello, la hiperflexión y la hiperextensión y movimientos accesorios, inclinación lateral
y choque vertical o mecanismo axial en el cráneo.
- Fracturas de la columna dorso lumbar: Aplastamientos (cuñas) de los cuerpos
vertebrales pérdida de la altura en la columna anterior del cuerpo vertebral, respetando
los arcos posteriores. Fracturas de los pedículos del arco posterior, de apófisis espinosas
y transversas. Luxo-fracturas por fracturas de las apófisis articulares y compromiso del
disco intervertebral.
24
2.5 Técnica Quirúrgica de Tornillos Pediculares:
Se usa un abordaje estándar de la línea media, exponiendo un nivel por encima y por
debajo de los niveles propuestos en la instrumentación, el punto de entrada del tornillo
se define como la intersección de una línea horizontal localizada en el margen superior
de la base de la apófisis transversa y una línea vertical localizada en el tercio o cuarto
lateral de la faceta superior. De T10 a T12, la línea horizontal para identificar el punto
de entrada del tornillo pedicular se localiza más cerca de la línea media de la apófisis
transversa.
Luego de la resección del hueso cortical en el punto de entrada, se hace un orificio piloto
con iniciador y se evalúa con una sonda con punta de bola, bajo imagen fluoroscópica
se avanza este probador anteromedialmente en un ángulo de 20 grados, en el plano axial
a través de la unidad pédiculo-costilla hacia el cuerpo vertebral, se sondea nuevamente
el orificio con la sonda con punta en bola, se mide su profundidad y se escoge el tornillo
apropiado, bajo control fluoroscópico se avanza un tornillo de titanio 5mm hasta la
misma posición fluoroscópica .
Se confirma la colocación de tornillos con fluoroscopia anteroposterior y lateral antes de
la colocación de la barra. Luego de colocar los tornillos debe insertarse la barra para
completar el montaje, la cabeza de los tornillos permite su colocación bien arriba, la
barra se moldea a la forma deseada usando un doblador de barra, la barra se asegura de
manera secuencial a los ganchos y tornillos de cada nivel, luego de la colocación de las
barras bilaterales se aplican conectores transversos en el extremo superior e inferior para
tomar ventaja de la fijación pedicular de angulación media. Se coloca injerto óseo.
25
Fig. 1
2.6 Técnica Quirúrgica de Barras de Luque:
Tras la exposición de los elementos vertebrales posteriores en el área propuesta para la
fusión, se debe exponer el ligamento amarillo en todos sus niveles, en la columna
torácica se debe utilizar pequeños laminotomos para resecar parte de la apófisis
espinosa, la gubia se introduce en profundidad hasta encontrarse en contacto con el
ligamento amarillo, este se incide cuidadosamente en su línea media desde el borde
superior de la lámina de la vértebra caudal utilizando un pequeño bisturí, se separa el
tejido epidural mediante un disector; se pasa entonces los alambres dobles y
semicirculares pre doblados por debajo de la lámina mediante un movimiento circular,
asegurándose de que los alambres no penetren en profundidad, tan pronto como la punta
del alambre asoma por el borde superior de la lámina es sujetado mediante una pinza
traccionandolo hacia detrás hasta que los dos extremos de los alambres sean de igual
longitud.
Es importante que los alambres no se muevan al realizar la tracción, se desplaza
entonces un alambre hacia la derecha de la lámina y otro hacia la izquierda, de esta
forma se coloca todos los alambres en el área propuesta para la fusión utilizando dos
alambres dobles en cada vértebra limitante.
26
Se comienza con la introducción de la barra, el brazo transversal de la misma se coloca
primero en la vértebra neutra o un segmento por encima en una pequeña excavación
realizada en la lámina una vez situados todos los alambres en la zona de fusión.
Mediante alambres dobles se fija el brazo transversal de la barra sobre la lámina para
asegurar la estabilidad rotacional, a continuación se aprietan los alambres de las 3 o 4
vertebras siguientes, se aproximan la barra hacia la columna mediante tracción continua
de los mismos de craneal a caudal, se fija al extremo caudal de la fusión mediante su
brazo transversal en un surco en el borde inferior de la apófisis espinosa.
El brazo transversal se fija nuevamente mediante cerclaje doble, tras lo cual se aprietan
los 3 o 4 segmentos de caudal a craneal, ambas barras se colocan en posición paralela de
modo que el brazo recto de la barra descanse sobre el brazo corto de la L. Finalmente se
aprietan todos los alambres una vez más, se corta para que quede una longitud de 2cm
aproximadamente y se doblan en dirección a la línea media, colocamos injerto óseo.
Fig. 2
27
2.7 MARCO LEGAL
El marco legal que garantizan los trabajos de investigación está determinado por la
Constitución de la República del Ecuador aprobada en el 2008 oficializada tras su
publicación en el registro Oficial del 20 de Octubre del referido año, que en el Capitulo
Segundo, Derecho del Buen Vivir sección Séptima Salud Art. 32 textualmente dice” La
salud es un derecho que garantiza el Estado; cuya realización se vincula al ejercicio de
otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura
física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen
vivir”.
“El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y, el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a
programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual
y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios
de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”.
En el Capítulo cuarto, sección cuarta de la salud en su Art. 44 textualmente dice “El
Estado formulará la política nacional de salud vigilará su aplicación; controlará el
funcionamiento de las entidades del sector; reconocerá, respetará y promoverá el
desarrollo de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado por la
ley, e impulsará el avance, científico-tecnológico en el área de la salud, con sujeción a
principios bioéticos.
28
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 Lugar de la Investigación.
Hospital General Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil, provincia del Guayas.
3.1.2 Período de la Investigación
La presente investigación comprende desde Enero del año 2012 a Junio del 2013
3.1.3 Recursos Utilizados
Recursos Humanos
Tutor: Dr. Felipe Jiménez Pinto.
Investigador: Dr. Joffre Ojeda Jaramillo.
Recursos físicos
Historias Clínicas.
Record operatorio.
Radiografías pre y post operatorias.
Tornillos Pediculados.
Barras de Luque.
Fichas de investigación.
29
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 Universo
Se analizarán todos los casos sometidos a la artrodesis de columna dorsolumbar
que acudieron al Hospital Luis Vernaza en el periodo 2012-2013.
3.2.2 Muestra
En este estudio participaron 63 pacientes (13 mujeres y 50 hombres) 36 con
tratamiento de las fracturas de columna dorso lumbar con Tornillos Pediculados y
27 con Barras de Luque a los que se les practicó una cirugía entre 2012 y Junio de
2013; la media de edad fue de 30 años. El seguimiento máximo ha sido de 18
meses y todos ellos fueron sometidos a cirugía por primera vez.
30
CUADRO No. 5
DISTRIBUCIÓN F: PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS DE COLUMNA DORSO LUMBAR CON ARTRODESIS POR
TORNILLOS PEDICULADOS Y BARRAS DE LUQUE
Periodo 2012-2013
Edad Edad
Días promedios de
hospitalización
Días promedios de
hospitalización
Artrodesis con
tornillos pediculares
Artrodesis con
Barra de Luque
Artrodesis con
tornillos pediculares
Artrodesis con Barra
de Luque
62 19 13 13
52 23 16 16
75 56 16 17
34 38 23 21
63 15 13 35
28 53 27 3
44 19 4 9
16 48 10 9
42 22 13 8
33 22 14 10
19 67 15 10
32 19 15 11
20 27 16 12
37 24 16 13
20 32 17 15
21 23 18 16
34 26 19 18
24 54 19 18
29 55 21 22
33 24 27 29
67 39 27 28
22 28 29 30
16 33 31 36
41 45 38 39
57 16 12 10
23 69 12 30
55 12 36
58 18
23 18
20 20
22 24
32 24
82 25
27 26
27 30
18
Suma 1290 896 696 514
Promedio 72 66 19 37
Media armónica 30 28 16 13
Media geométrica 33 31 18 16
Mínimo 16 15 4 3
Maximo 82 69 38 39
Moda 20 19 16 10
Desviación estandar 17,93 16,24 7,03 10,22
Paso 1:
31
La estadística de la prueba se calcula obsérvese que se nombró a la
artrodesis con Barras de Luque a aquella que se sospecha que tenía una varianza mayor.
Por tanto, aparece en el numerador. La razón F será mayor de 1.00, por tanto se
puede utilizar la cola superior de la distribución F. En estas condiciones, no es
necesario dividir a la mitad el grado de significancia.
Paso 2: α = 0.05
Paso 3: el estadístico de prueba correspondiente sigue la distribución F
Paso 4: Grados de libertad en el numerador n1 – 1 = 27 –1 =26
Grados de libertad en el denominador n2 – 1 = 36 –1 = 35
Valor crítico de la distribución F, α = 0.025; F= 2.040
Valor Calculado
F = 2,11
En este punto, surge una duda lógica acerca de las pruebas de una cola (la varianza de un
estudio de tratamiento con respecto a otro). Por ejemplo, en el caso actual, la varianza
de los días promedio de hospitalización por tratamiento en el método de las Barras de
Luque es mayor que la varianza de los días promedio de hospitalización por tratamiento
con el método de Tornillos pediculados. Las hipótesis nula y alterna se formularían de
la siguiente manera:
= La varianza en el comparativo de artrodesis con Barras de Luque es
menor el tiempo de estadía de recuperación con respecto a las fracturas de columna
dorso lumbar con Tornillos Pediculados. = La varianza en el comparativo
32
de artrodesis con Barras de Luque es mayor el tiempo de estadía de recuperación con
respecto a las fracturas de columna dorso lumbar con Tornillos Pediculados.
3.3 MÉTODO
3.2.1 Tipo de Investigación
Se realizará una investigación de tipo descriptivo, correlacional, retrospectivo de corte
transversal, de 18 meses de duración, en el que se incorporarán pacientes de más de 18
años a los que se les haya indicado tratamiento quirúrgico por fractura de columna dorso
lumbar.
3.2.2 Diseño de la Investigación
El estudio en mención es de tipo no experimental
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.4.1 Criterios de inclusión
1. Pacientes de 18 años en adelante ingresados en Sala General de Traumatología
del Hospital Luis Vernaza.
2. Pacientes de sexo masculino y femenino.
3. Pacientes que presenten fracturas de columna dorso lumbar por primera ocasión.
4. Fractura dorso lumbar inestable.
5. Tratamiento exclusivo con uno de los dos procedimientos de artrodesis.
33
3.4.2 Criterios de exclusión
1. Pacientes con morbilidades asociadas a Diabetes Mellitus, Hepatopatías
Crónicas, e Insuficiencia Renal Crónica.
2. Seguimiento por lapso menor a 12 meses
3. Necesidad de otra intervención quirúrgica.
4. Presencia de lesión expuesta en la zona de la fractura dorso lumbar.
5. Fracturas patológicas.
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
3.5.1 Técnicas
Para ejecutar el proceso de recolección de la información se utilizara la técnica de
encuesta - servicio, se empleó un cuestionario semiestructurado para recoger la
información concerniente a los aspectos médicos que influyen en el desarrollo de esta
patología (Ver anexo No. 1).
3.5.2 Instrumentos
En la primera fase del estudio comprende la selección al azar de la muestra. En la
segunda fase del estudio en donde se aplicó la técnica de la observación directa de
estructura, los instrumentos fueron las fichas clínicas de los pacientes con fracturas de
columna dorso lumbar con artrodesis que ingresaron en el área de emergencias del
Hospital Luis Vernaza.
34
3.5.3 Procedimiento
Para el procedimiento de recolección de la información se utilizará:
Técnica Primaria: Se mantendrá una entrevista directa con los médicos tratantes para
recoger los estadíos de la bitácora de pacientes al término del primer trimestre, semestre
y un año de ser operados.
Técnicas secundarias: Se analizará contenidos bibliográficos, lecturas científicas, y
revisión de las Historias Clínicas y Hojas de Registro de Pacientes tratados con
fracturas de columna dorso lumbar.
La descripción de los resultados del estudio se utilizara frecuencias simples, porcentajes
y promedios. Para la comparación de la prevalencia de factores de riesgo entre los
grupos se empleará la prueba de Chi2 de homogeneidad y la prueba de exacta de Fisher,
considerándose significativos valores de P < 0.05. Para el procesamiento de los datos se
empleará el programa estadístico SPSS 12. La información se procesará en los
programas Word y Excel tomando como base la ficha de recolección de datos donde
constarán todas las variables del estudio.
35
3.6 APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS Y PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN
El método analítico es el que más se adapta para poder esgrimir el procesamiento y
análisis de datos de las técnicas terapéuticas, ya que este, distingue los elementos de un
fenómeno biológico, el cual se maneja a partir de la experimentación y el análisis de
gran número de casos en función de leyes universales. Consiste en la extracción de las
partes de un todo, con el objeto de estudiarlas y examinarlas por separado (tres técnicas
estudiadas), para ver, por ejemplo las relaciones entre las mismas.
Para obtener la información que sustenta este trabajo de investigación, se asistió a
bibliotecas y otros centros de documentación como la Biblioteca de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Guayaquil, Biblioteca del Hospital Luis Vernaza, y se
realizó una investigación exhaustiva a través del Internet, a fin de recabar información
significativa sobre el tema planteado. Obtenida la información en documentos tales
como: diseño de gráficas, y entrevista, instructivos y manuales, se procedió al respectivo
análisis de la misma y a discriminar la información que realmente pudiera aportar datos
significativos al desarrollo de este estudio.
3.6.1 Comprobación de la hipótesis
Procesada la información y obtenidos los resultados estos se compararan con las
hipótesis planteadas para determinar si estas se aceptan o se rechazan.
36
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se estudiaron 63 pacientes cuyas características demográficas, estancia media,
clasificación de la enfermedad de base y marcador de gravedad se exponen más
adelante. Para poder comparar los resultados obtenidos mediante el tratamiento de las
fracturas de columna dorso-lumbar para la artrodesis con Tornillos Pediculados versus
las Barras de Luque, se ha recurrido a un análisis estadístico, con la aplicación de
Distribución F de una muestra en la que se ha tomado una población de 63 pacientes, a
los que se les ha sometido el tratamiento en el Hospital General Luis Vernaza.
Del total de 63 pacientes sometidos a tratamiento de las fracturas de columna dorso
lumbar con artrodesis por Tornillos Pediculados y Barras de Luque, el 79,37%
representan el sexo masculino (50 pacientes): el 20,63% son del género femenino, tal
como se muestra en el cuadro No. 1
37
CUADRO No. 1
SEXO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS DE COLUMNA DORSO LUMBAR CON ARTRODESIS POR
TORNILLOS PEDICULADOS Y BARRAS DE LUQUE
Periodo: 2012-2013
SEXO No. de pacientes %
Femenino 13 20,63
Masculino 50 79,37
Total 63 100,00
Hombres
79,4%
Mujeres
20,6%
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda J..
Establecer por grupo etario, género el mejor procedimiento y respuesta al tratamiento.
La edad promedio de los pacientes sometidos a tratamiento de las fracturas de columna
dorso lumbar con artrodesis por Tornillos Pediculados y Barras de Luque se muestra en
el cuadro No. 2, donde podemos observar que el mayor número de afectados está en el
grupo de entre los 21 y 25 años de edad y constituye el 20,6%, siguiéndole en orden de
importancia los pacientes entre los 15 a 20 años de edad, que constituye el 17,5%.
Llama la atención como un porcentaje no despreciable y el tercero en carga porcentual
14.3% está en el grupo etario de mayores de 56 años, situación que aparentemente no
38
estaría dentro de la lógica, dado que la accidentalidad especialmente de transito es
mayor en jóvenes por diversas y comprensibles causas; es también de resaltar como el
cuarto grupo etario que está entre 31 y 35 años, supera ligeramente al tercero y que a su
vez éste y el penúltimo tienen el mismo porcentaje de carga patológica , esto es el
11,1%, todo lo cual configura un amplio sector de pacientes la mayoría, en edad de
plena producción, situación que muy probablemente originó un quiebre de estilo de vida
personal y familiar en quien padeció este tipo de evento adverso a su salud, esto es un
trauma de columna dorsolumbar y fueron atendidos en el Hospital Luis Vernaza de la
ciudad de Guayaquil. Los demás grupos etareos representados en la muestra tienen una
porcentualidad menor lo que demuestra que el riesgo relativo involucra a toda la
población en general.
39
CUADRO No. 2
EDAD DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS DE COLUMNA DORSO LUMBAR CON ARTRODESIS POR
TORNILLOS PEDICULADOS Y BARRAS DE LUQUE
Periodo: 2012-2013
SEXO No. DE PACIENTES PORCENTAJE
(%)
15 a 20 11 17,5
21 a 25 13 20,6
26 a 30 7 11,1
31 a 35 8 12,7
36 a 40 3 4,8
41 a 45 4 6,3
46 a 50 1 1,6
51 a 55 7 11,1
> 56 9 14,3
Total 63 100,0
36 a 40
5%
41 a 45
6%
46 a 50
2%
51 a 55
11%
> 56
14%15 a 20
18%
26 a 30
11%
31 a 35
13%
21 a 25
20%
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda J..
40
El tiempo medio de la intervención quirúrgica con tornillos pediculado fue ligeramente
superior a una hora (66 minutos), rango: desde 190 minutos hasta 300 minutos).
Mientras que el tiempo medio de intervención quirúrgica con barra de Luque fue
alrededor de 94 minutos, tal como se muestra en el cuadro No. 3. •
CUADRO No. 3
TIEMPO DE CIRUGÍAS EN PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA DORSO LUMBAR CON ARTRODESIS
POR TORNILLOS PEDICULADOS Y BARRAS DE LUQUE
Periodo: 2012-2013
TIEMPO DE CIRUGÍA
(En minutos)
TORNILLO
PEDICULADO
BARRA DE
LUQUE
66 94
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda J.
41
Comparar los resultados obtenidos mediante el tratamiento de las fracturas de columna
dorso-lumbar para la artrodesis con Tornillos Pediculados versus las Barras de Luque.
Determinar los resultados obtenidos a los 3 y 6 meses de cada uno de los
procedimientos.
Cuadro No. 4
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda J.
El cuadro No. 4 explica las diversos tipos de clasificación empleadas en el estudio de
fracturas de columna instrumentadas con Tornillos Pediculados, teniendo una mayor
carga porcentual las fracturas por compresión y en segundo lugar las fracturas con
cinturón de seguridad que juntas constituyen el 75 % del total, al comparar los
resultados de los procedimientos, comprobamos que el 7 % fue el promedio de mejoría
de colapso vertebral, con Tornillos Pediculados.
42
CUADRO No. 5
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda
J.
El cuadro N 5 se observa al igual que el anterior el porcentaje de los diferentes tipos de
fractura presentados en el estudio con Barras de Luque, la porcentualidad es similar al
presentado en el grupo con tornillos pediculados, es decir el grupos con fracturas por
compresión es el grupo con mayor carga porcentual, es decir con un 56% seguido por
el grupo por fracturas cinturón de seguridad, con un 19%, la corrección lograda fue
del 4% logrado con las Barras de Luque aplicando la escala de valoración de Chow y
el Índice Interespinoso.
43
CUADRO No. 6
ÍNDICE Y VALORACIÓN DEL PACIENTE DURANTE EL TIEMPO
POSTOPERATORIO
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda J
INDICE VALORACION POSTOPERATORIA VALORACION VALORACION TOTAL
INTERESPINOSO COLAPSO DE CHOW 3 MESES 6 MESES GRADOS
TORNILLO 8 5 7
PEDICULADO 8 7 7
9 5 7
9 7 8
8 7 8
8 7 8
8 8 8
8 8 7
9 7 7
8 7 6
8 7 8
8 8 8
8 8 8
8 7 7
9 7 8
9 7 8
7 5 8
8 5 7
8 6 6
8 8 6
7 8 6
7 7 7
7 8 7
7 7 7
8 7 6
8 7 6
8 7 6
7 7 6
8 7 6
8 7 7
8 7 7
9 7 7
9 7 7
8 7 7
7 7 7
8 8 7
288 251 253 792 7
BARRA DE 6 4 3
LUQUE 6 4 2
3 5 3
4 5 2
5 4 3
5 6 3
5 5 2
5 4 4
6 5 3
6 4 4
5 6 3
5 4 4
5 6 2
6 5 2
3 5 4
5 5 2
6 4 3
5 5 2
5 4 2
5 4 3
5 4 3
6 4 2
5 4 3
5 4 4
4 4 2
5 4 3
4 4 2
135 122 75 332 4
INIDICE Y VALORACION DEL PACIENTE DURANTE EL TIEMPO POSTOPERATORIO
PROMEDIO
44
Un estudio de referencia del Hospital Italiano de Buenos Aires, notifica una corrección
de colapso vertebral de 11%, en nuestro estudio se logra el 7%, tomando en cuenta que a
nuestros pacientes la intervención quirúrgica se dio al alrededor de los 4 días del evento.
La investigación desarrollada en el presente estudio comprueba que el tiempo de
cirugía, la estancia hospitalaria, el mejor porcentaje de mejoría del colapso vertebral y la
corrección de cifosis evaluada a los 3 y 6 meses decimos que el uso de Tornillos
Pediculados es una alternativa válida para el tratamiento de las fracturas dorsolumbares.
CUADRO No. 7
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda J
En el cuadro N7 nos presenta la porcentualidad de complicaciones presentadas en la
instrumentación por tornillos pediculares, la primera causa fue el dolor la que se
presentó durante el tiempo de estudio que fue variando con el transcurso del tiempo, la
escala utilizada fue la analógica del dolor, respecto a las otras complicaciones con
cifosis y colapso vertebral fueron estadísticamente nulas, esto varia en los estudios
referidos de otros centros ortopédicos donde las complicaciones neurológicas por
compromiso del canal medular, causa nula en nuestro estudio.
45
CUADRO No. 8
Fuente: Estadística Hospital Luis Vernaza Elaboración: Dr. Joffre Ojeda J
En el último cuadro observamos las causas de complicaciones en el estudio por Barras
de Luque, complicaciones muy similares a las del estudio por tornillos pediculados,
siendo el dolor la causa más frecuente, respecto a las causas biomecánicas de cifosis
presentamos una porcentualidad nula, que difiere de estudios efectuados en la Habana, el
colapso vertebral está presente en porcentualidad similar a los pediculados,
46
Conclusión:
Por lo tanto de acuerdo con la investigación la decisión es rechazar la hipótesis nula,
dado que el valor de F calculado (2,11) es mayor que el valor crítico (2,04). Se llega a la
conclusión de que el tratamiento de barras de Luque tiene mayor tiempo de recuperación
que el tratamiento con tornillos pediculares, por lo tanto, se concluye de acuerdo con los
objetivos propuestos, los resultados obtenidos referidos a la valoración clínica y
radiológica de la instrumentación segmentaria posterior con Tornillos Pediculares y
Barras de Luque en el tratamiento de las fracturas de columna dorso lumbar, llevan a las
siguientes conclusiones:
Tras analizar los grados preoperatorios y postoperatorios intergrupales, utilizando la
prueba de Distribución F para muestras relacionadas, los resultados obtenidos llevan a
aceptar que existen diferencias significativas entre las curvas preoperatorias y
postoperatorias del tratamiento con Tornillos Pediculares versus Barras de Luque.
Tras aplicar la prueba estadística de distribución F para muestras independientes,
asumiendo varianzas distintas puesto que los tamaños muéstrales son diferentes, y la
estimación de los resultados del tiempo promedio de hospitalización, tanto en el grupo a
los que les realizó cirugías con Tornillos Pediculares así como Barras de Luque, los
resultados obtenidos llevan a rechazar la hipótesis nula, y a aceptar la hipótesis
alternativa, es decir, que la utilización de los tornillos presenta resultados clínicos
superiores en la corrección quirúrgica de las fracturas de columna dorso lumbar con
artrodesis.
Por todo lo expuesto proponemos como conclusión del presente trabajo investigativo el
uso protocolizado de Tornillos Pediculados, para las fracturas de columna dorso lumbar
que requieran ser instrume
47
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Alpizar-Aguirre A, Riquelme-Molina LM, Zárate-Kalfopulos B, Sánchez-Bringas G,
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Ene.-Feb: 39-44 www.medigraphic.org.mx . Comparación entre artrodesis y no
artrodesis en fracturas de vértebras torácicas y lumbares: Seguimiento de dos años.
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2. Arango, Díaz Ariel Dr. Morales Piñero Sergio Dr.; Fracturas toraco lumbares.
Hospital Provincial Clínico Quirúrgico "Celestino Hernández Robau". Santa Clara
Villa Clara. Cuba.
3. Arregui, R.; Martínez, Quiñones J.V.; Aso, Escario J. y Aso, Vizan J. Papel del
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51
ANEXO
Hoja de recolección de datos
Evaluación de resultados obtenidos mediante Tornillos Pediculados vs Barra
de Luque para el tratamiento de fracturas de columna dorsolumbar.
Responsable: Dr. Joffre Ojeda Jaramillo.
Formulario
Edad años
Sexo masculino: femenino:
Clasificación de fractura (Denis):
A: Fractura por compresión:
B:Fractura por explosión:
C:Fractura con cinturón de seguridad:
D Fractura dislocación:
Tipo procedimiento empleado:
Barras de Luque: Tornillos Pediculados:
Duración de cirugía: minutos
Complicaciones intra operatorias:
Sangrado: Respiratorias: shock neurogénico:
Valoración post operatoria:
**Índice colapso de Chow: grados ***Índice interespinoso:
Complicaciones post operatorias:
Dolor: Cifosis: Colapso vertebral:
Valoración a los 3 meses:
**Índice colapso de Chow: grados * **Índice interespinoso:
****Dolor (escala numérica) Cifosis: Colapso vertebral:
Valoración a los 6 meses:
**Índice colapso de Chow: grados *** Índice interespinoso:
****Dolor (escala numérica) Cifosis: Colapso vertebral:
Duración de la rehabilitación: meses
** Línea proyectada por la plataforma superior de la vértebra que se
encuentra por arriba de la vértebra fracturada, con otra línea
proyectada por la plataforma inferior de la vértebra subyacente a la
fractura. El ángulo se forma mediante sendas perpendiculares que se
intersectan.
*** Se mide del vértice de una apófisis interespinosa a otra
subyacente a la vértebra fracturada y se mide la distancia
interespinosa de la vértebra que se encuentra por arriba de la
fractura.
**** Escala numérica del dolor: introducida por Downie en1978, es
una de las más comúnmente empleadas .El paciente debe asignar al
dolor un valor numérico entre dos puntos extremos (0 a 10). Donde 0
es ausencia de dolor y 10 corresponde a dolor de máxima intensidad.
52
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