REPOSICION ELECTROLITICA REPOSICION ELECTROLITICA

EN EL EN EL

GRAN QUEMADOGRAN QUEMADO

Cátedra de Medicina Intensiva. Centro Nacional de Quemados.Cátedra de Medicina Intensiva. Centro Nacional de Quemados.

Prof. Agdo. Dr. Julio Cabrera

GRAN QUEMADOGRAN QUEMADO

PACIENTE QUE SUFRE UNA INJURIAPACIENTE QUE SUFRE UNA INJURIA

SISTEMICA AGRESIVA,SISTEMICA AGRESIVA,

QUE LO CONVIERTE EN UN QUE LO CONVIERTE EN UN

POLITRAUMATIZADO GRAVE POLITRAUMATIZADO GRAVE

INJURIA TERMICAINJURIA TERMICA

El contacto directo con el fuego, superficie o líquidos El contacto directo con el fuego, superficie o líquidos calientes, causa un daño celular que es proporcional a la calientes, causa un daño celular que es proporcional a la temperatura del agente y al tiempo de exposición.temperatura del agente y al tiempo de exposición.

Al aumentar la temperatura, incrementa el número de Al aumentar la temperatura, incrementa el número de colisiones moleculares, resultando en alteraciones colisiones moleculares, resultando en alteraciones moleculares, disfunción de las membranas y de los canales moleculares, disfunción de las membranas y de los canales iónicos, conduciendo a un ingreso masivo de agua e iones.iónicos, conduciendo a un ingreso masivo de agua e iones.

Se produce desnaturalización de las proteínas, formación de Se produce desnaturalización de las proteínas, formación de radicales libres y muerte celular en la radicales libres y muerte celular en la éscaraéscara..

GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE GRAN QUEMADODEL PACIENTE GRAN QUEMADO

•• VALORACIÓN DE LA ESCENAVALORACIÓN DE LA ESCENA•• DETENER EL PROCESO DE LA QUEMADURADETENER EL PROCESO DE LA QUEMADURA•• ENFRIAMIENTOENFRIAMIENTO•• COBERTURACOBERTURA•• VALORACIÓN DE ABC (VÍA AÉREA, VALORACIÓN DE ABC (VÍA AÉREA,

RESPIRACIÓN, CIRCULACIÓN)RESPIRACIÓN, CIRCULACIÓN)•• VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA

QUEMADURAQUEMADURA•• REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICAREPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA•• ANALGESIAANALGESIA•• TRASLADOTRASLADO

VALORACIÓN DE LA ESCENAVALORACIÓN DE LA ESCENA

•• DEBE SER REALIZADA ANTES QUE EL PERSONAL SE DEBE SER REALIZADA ANTES QUE EL PERSONAL SE ACERQUE A LA ESCENA DEL TRAUMA. ACERQUE A LA ESCENA DEL TRAUMA.

•• SI LA MISMA NO SE REALIZARA PREVIAMENTE, PODRÍA SI LA MISMA NO SE REALIZARA PREVIAMENTE, PODRÍA PONER EN RIESGO LA VIDA DEL PERSONAL DE PONER EN RIESGO LA VIDA DEL PERSONAL DE ASISTENCIA ASÍ COMO LA DE LOS PACIENTES. ASISTENCIA ASÍ COMO LA DE LOS PACIENTES.

•• SE DEBE EVITAR QUE INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SE DEBE EVITAR QUE INTEGRANTES DEL EQUIPO DE ASISTENCIA SE CONVIERTAN EN VICTIMAS ASISTENCIA SE CONVIERTAN EN VICTIMAS SECUNDARIAS.SECUNDARIAS.

VALORACIÓNVALORACIÓN DE LA ESCENADE LA ESCENA..

•• MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE FLUIDOS CORPORALESFLUIDOS CORPORALES

•• SEGURIDAD DE LA ESCENASEGURIDAD DE LA ESCENA

•• TRIAGE INICIALTRIAGE INICIAL

•• MECANISMO DE LA INJURIAMECANISMO DE LA INJURIA

MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE FLUIDOS CORPORALESFLUIDOS CORPORALES

ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:

•• GUANTESGUANTES

•• PROTECCIÓN OCULARPROTECCIÓN OCULAR

•• SOBRETÚNICAS SOBRETÚNICAS

•• MÁSCARAS FACIALESMÁSCARAS FACIALES

SEGURIDAD DE LA ESCENASEGURIDAD DE LA ESCENA

•• LUGAR MÁS CERCANO Y SEGURO PARA LUGAR MÁS CERCANO Y SEGURO PARA ESTACIONAR LA AMBULANCIA.ESTACIONAR LA AMBULANCIA.

•• PELIGRO DE FUEGO O SUSTANCIAS TOXICASPELIGRO DE FUEGO O SUSTANCIAS TOXICAS

•• PELIGRO DE ELECTROCUCIÓNPELIGRO DE ELECTROCUCIÓN

•• SUPERFICIES INESTABLES O ESTRUCTURAS EN SUPERFICIES INESTABLES O ESTRUCTURAS EN PELIGRO DE DERRUMBEPELIGRO DE DERRUMBE

•• AREAS CON NIVELES BAJOS DE OXIGENO O AREAS CON NIVELES BAJOS DE OXIGENO O NIVELES TÓXICOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS NIVELES TÓXICOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS

•• SI HECHA LA VALORACIÓN DE LA ESCENA DEL SI HECHA LA VALORACIÓN DE LA ESCENA DEL ACCIDENTE CONSIDERA QUE ES INSEGURA PARA ACCIDENTE CONSIDERA QUE ES INSEGURA PARA EL EQUIPO DE SALUD Y/O PARA EL PACIENTE SE EL EQUIPO DE SALUD Y/O PARA EL PACIENTE SE DEBE SOLICITAR DE INMEDIATO APOYO AL DEBE SOLICITAR DE INMEDIATO APOYO AL EQUIPO DE BOMBEROS Y/O POLICÍAEQUIPO DE BOMBEROS Y/O POLICÍA

ATENCION ATENCION

FASE PRIMARIAFASE PRIMARIA

FASE SECUNDARIAFASE SECUNDARIA

FASE PRIMARIAFASE PRIMARIA

MEDIDAS INICIALES A EFECTUARMEDIDAS INICIALES A EFECTUAREN LA ESCENA DEL ACCIDENTEEN LA ESCENA DEL ACCIDENTE

DEBEN SER DIFUNDIDAS Y ENSEÑADAS DEBEN SER DIFUNDIDAS Y ENSEÑADAS A TODA LA POBLACIONA TODA LA POBLACION

CORTE DE ENERGIA ELECTRICACORTE DE ENERGIA ELECTRICA

RETIRO DEL PACIENTE DE LA FUENTE DERETIRO DEL PACIENTE DE LA FUENTE DEINJURIAINJURIA

RETIRO DE LA ROPA DEL PACIENTERETIRO DE LA ROPA DEL PACIENTE

APLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBREAPLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBREEL AREA QUEMADAEL AREA QUEMADA

PRECOZPRECOZ

EN CASO DE P.C.R EFECTUAR MEDIDASEN CASO DE P.C.R EFECTUAR MEDIDASINICIALES DE REANIMACIONINICIALES DE REANIMACION

COMUNICACIÓN :COMUNICACIÓN :

SISTEMA DE EMERGENCIA MOVILSISTEMA DE EMERGENCIA MOVIL

BOMBEROSBOMBEROS

FASE SECUNDARIAFASE SECUNDARIA

SE INICIA :SE INICIA :

AL ARRIBO DEL PERSONAL MEDICO O AL ARRIBO DEL PERSONAL MEDICO O PARAMEDICO AL LUGAR DEL ACCIDETEPARAMEDICO AL LUGAR DEL ACCIDETE

A LA LLEGADA A UN CENTROASISTENCIAL CUANDO EL ENFERMO ESTRASLADASO A ESTE POR TERCEROSDIRECTAMENTE

VALORACION PRIMARIAVALORACION PRIMARIARAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :RAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :

VIA AEREAVIA AEREA

VENTILACIONVENTILACION

CIRCULACIONCIRCULACION

INMOVILIZACION DE COLUMNAINMOVILIZACION DE COLUMNAEN CASO DE POLITRAUMATISMOEN CASO DE POLITRAUMATISMO

COMUNICACIÓN CON EL CENTRO DE QUEMADOSCOMUNICACIÓN CON EL CENTRO DE QUEMADOS( 487 20 20 )( 487 20 20 )

TRANSPORTE HACIA EL TRANSPORTE HACIA EL CENTRO CENTRO ASISTENCIAL REGIONALASISTENCIAL REGIONAL (ACCIDENTE(ACCIDENTEEN EL INTERIOR DEL PAIS) O HACIAEN EL INTERIOR DEL PAIS) O HACIAEL EL CENTRO DE QUEMADOSCENTRO DE QUEMADOS DIRECTAMENTEDIRECTAMENTE

VALORACION SECUNDARIAVALORACION SECUNDARIARECABAR INFORMACION SOBRE :RECABAR INFORMACION SOBRE :

CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTECIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTETIPO DE INJURIATIPO DE INJURIATIPO DE AGENTE( TIPO DE AGENTE( TERMICO,QUIMICOTERMICO,QUIMICOO ELECTRICO)O ELECTRICO)HORA “0” DE LA QUEMADURAHORA “0” DE LA QUEMADURAAMBIENTE ABIERTO O CERRADOAMBIENTE ABIERTO O CERRADOTRAUMA ASOCIADOTRAUMA ASOCIADOALERGIA A MEDICACIONALERGIA A MEDICACIONVACUNACION ANTITETANICAVACUNACION ANTITETANICAPESO ACTUALPESO ACTUALENFERMEDADES PREVIASENFERMEDADES PREVIASMEDICACION HABITUALMEDICACION HABITUAL

MECANISMO DE LA INJURIA

CONSIDERAR AL GRAN QUEMADO COMO UN POLITRAUMATIZADO GRAVE E IDENTIFICAR EVENTUALES MECANISMOS DE INJURIA ASOCIADOS:

• TRAUMA PENETRANTE• TRAUMA NO PENETRANTE• CAÍDA• APLASTAMIENTO • EXPLOSIÓN.

DETENER EL PROCESO DE LA QUEMADURA

• EL PACIENTE DEBE SER RETIRADO DEL LUGAR DE LA FUENTE DE INJURIA.

• RETIRO DE LA ROPA QUEMADA (FENÓMENO DE LA COMBUSTIÓN LENTA SIN LLAMA).

• RETIRO DE ALHAJAS O CINTURONES (FENÓMENO TORNIQUETE LIKE).

COPIOSO LAVADO CON AGUA FRIA A 15COPIOSO LAVADO CON AGUA FRIA A 15GRADOS DURANTE UN PLAZO DE 15 GRADOS DURANTE UN PLAZO DE 15 MINUTOSMINUTOS

REDUCE LA PROFUNDIDAD DE LAREDUCE LA PROFUNDIDAD DE LAQUEMADURA Y LOGRA EFECTOQUEMADURA Y LOGRA EFECTOANALGESICOANALGESICO

SE CONTINUA CON ESTA MEDIDA MIENTRAS ELSE CONTINUA CON ESTA MEDIDA MIENTRAS ELPACIENTE MANIFIESTE DOLOR Y/O SENSACION PACIENTE MANIFIESTE DOLOR Y/O SENSACION

DE CALORDE CALOR

COBERTURA• EL PACIENTE DEBE SER CUBIERTO CON

MATERIAL BLANCO (SÁBANAS LIMPIAS) • LA DEMORA EN EL TRASLADO DEL

PACIENTE DEBE SER EVITADA, CON EL FIN DE MINIMIZAR EL RIESGO DE HIPOTERMIA, SOBRE TODO EN NIÑOS.

• EL TRASLADO DEBE SER REALIZADO EN AMBULANCIA CALEFACCIONADA AL MÁXIMO.

LA RESPUESTA LA RESPUESTA

DEPENDERADEPENDERA

TIPO DE DESASTRETIPO DE DESASTRE

MAGNITUD DEL DESASTREMAGNITUD DEL DESASTRE

NUMERO DE QUEMADOSNUMERO DE QUEMADOS

CARACTERISTICAS DE LAS LESIONESCARACTERISTICAS DE LAS LESIONES

CCLASIFICACION POR PROFUNDIDADLASIFICACION POR PROFUNDIDAD

DeDe acuerdo a la profundidad de la quemadura se acuerdo a la profundidad de la quemadura se clasifican en :clasifican en :

A PRIMER GRADOA PRIMER GRADO

AB SEGUNDO GRADOAB SEGUNDO GRADO

superficial / profundosuperficial / profundo

B TERCER GRADOB TERCER GRADO

Importancia de la clasificación de las quemaduras.

Tratamiento.

Criterios de ingreso a centros especializados.

Pronóstico.

Evaluación de terapeúticas.

Tratamiento.

• Médico. Volumen de reposición.• Quirúrgico

Criterios de ingreso.

•> 5% profundo•> 20% intermedio

Pronóstico.

• SCTQ.• Edad.• Injuria inhalatoria.

Evaluación de resultados

•ML50

Los criterios clásicos para

clasificar quemaduras incluyen

su extensión y su profundidad.

Extensión.

Regla de los nueve de Wallace.

Tronco ant. 18%Tronco post. 18%Miembros inferiores 18%c/uMiembros superiores 9% c/uCabeza 9%Cuello 1%Periné 1%

Regla de la palma de la mano.

Para quemaduras salpicadas.1 Mano = 1% SCTQ

Profundidad.

Piel Normal.

La clasificación según profundidad de la quemaduras.

Se distinguen:

• superficiales o 1er grado.• Intermedias o 2º grado.

Intermedias superficiales o II a.Intermedias profundas o II b.

• Profundas o 3er grado.• Carbonización o 4º grado.

Clasificación por profundidad.

• Superficial o 1er grado.Compromete solo epidermis.

• Intermedias o 2º grado.

Intermedias superficiales.Compromenten epidermis y dermis papilar.Forman flictenas. Por debajo de la flictena piel roja intensa. Dolorosa.

NO debemos hacer:

• Apagar las llamas con tierra o arena se contaminan las lesiones. Lo ideal es hacerlo con una manta o chaqueta,agua.

• Enfriar las lesiones con hielo podríamos aumentar el daño tisular.

• Dar líquidos por vía oral.

NO• Dar corticoides

• Dar antibióticos de forma profiláctica.

• Aplicar cremas o remedios “caseros” (aceite, pasta de dientes..) en las lesiones.

2º GRADO PROFUNDA.

• Afecta a epidermis y buena parte de la dermis.

• Puede no presentar ampollas.

• Piel roja con áreas blanquecinas.

• Dolor a la presión, insensibles al tacto.

• Cura en aprox. 6 semanas.

• El tto. Es quirúrgico con injerto cutáneo.

• Sí se infecta se trata como las de 3er grado.

2º GRADO:• Enfriar.

• Limpieza de la zona con antisépticos.

• Retirar cuerpos extraños.

• Ampollas: evacuarlas y eliminar piel desvitalizada

• Cura: sulfadiacina argéntica, cubrir, curar / 24h.

• Analgesia según dolor.

• Profilaxis antitetánica.

Quemadura profunda.Afecta todo el espesor de la piel. Son de color blanquecino, con consistencia similar al cartón.Son indoloras.

3er GRADO:

• Enfriar.

• Desbridamiento: retirar tejido necrótico.

• Cubrir. Cura diaria.

• Profilaxis antitetánica.

• Analgesia según dolor (las de tercer grado no duelen pero suelen coexistir con 2º grado).

Criterios de Ingreso a Unidad de Quemados

• Quemadura intermedia de 20% o mas• Quemadura profunda de 5% o mas• Injuria de vía aérea• Traumatismo grave asociado• Quemadura eléctrica con repercusiones• Quemadura en área funcional• Escalpes Evaluación• Dermopatía grave

EL SHOCK POSTEL SHOCK POST--QUEMADURA ERA QUEMADURA ERA

CONSIDERADO LA PRINCIPAL CAUSA CONSIDERADO LA PRINCIPAL CAUSA

DE MUERTE EN EL PASADODE MUERTE EN EL PASADO

LA UTILIZACION ADECUADA DELA UTILIZACION ADECUADA DE

FLUIDOFLUIDO

DISMINUCION IMPORTANTE DEDISMINUCION IMPORTANTE DE

LA MORTALIDADLA MORTALIDAD

Fisiopatología.Fisiopatología.

AVANCES EN EL MANEJOAVANCES EN EL MANEJOPREHOSPITALARIOPREHOSPITALARIO

PERMITEPERMITE

DISMINUCION DEL INTERVALODISMINUCION DEL INTERVALODE VACIO TERAPEUTICODE VACIO TERAPEUTICO

RELACION ENTRE DEMORA EN LA REANIMACIONRELACION ENTRE DEMORA EN LA REANIMACION(VACIO TERAPEUTICO)(VACIO TERAPEUTICO)

Y GRADO DE DEPRESION MIOCARDICAY GRADO DE DEPRESION MIOCARDICA

CHIOFFI y col CHIOFFI y col THE EFFECTS OF BURN INJURY ANDTHE EFFECTS OF BURN INJURY ANDFLUID RESUSCITATION ON CARDIACFLUID RESUSCITATION ON CARDIACFUNCTION IN VITROFUNCTION IN VITRO

NOSOTROS OBSERVAMOS QUE CUANTO MAYOR NOSOTROS OBSERVAMOS QUE CUANTO MAYOR FUE LA DEMORA EN LA REANIMACION MAS FUE LA DEMORA EN LA REANIMACION MAS AFECTADA SE ENCONTRABA LA CONTRACTILIDADAFECTADA SE ENCONTRABA LA CONTRACTILIDAD

Reanimación con Cristaloides.

J Trauma. 2003;54:S207–S218.

REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA

OBJETIVOS

SOSTEN HEMODINAMICO DURANTE LAS PRIMERAS 36SOSTEN HEMODINAMICO DURANTE LAS PRIMERAS 36--50 50 HORAS : PERIODO DE MAXIMA HIPOVOLEMIAHORAS : PERIODO DE MAXIMA HIPOVOLEMIA

REEMPLAZO DE LOS FLUIDOS SECUESTRADOS COMO REEMPLAZO DE LOS FLUIDOS SECUESTRADOS COMO CONSECUENCIA DE LA INJURIA TERMICACONSECUENCIA DE LA INJURIA TERMICA.(EXISTE UNA .(EXISTE UNA TRASLOCACION MASIVA DE FLUIDOS ENTRE LOS DISTINTOS TRASLOCACION MASIVA DE FLUIDOS ENTRE LOS DISTINTOS COMPARTIMIENTOS)COMPARTIMIENTOS)

ADMINISTRAR LA MINIMA CANTIDAD DE FLUIDOS PARA ADMINISTRAR LA MINIMA CANTIDAD DE FLUIDOS PARA MANTENER UNA PERFUSION ADECUADAMANTENER UNA PERFUSION ADECUADA

EVITAR UNA REHIDRATACION EXCESIVA POR EL RIESGO DE EVITAR UNA REHIDRATACION EXCESIVA POR EL RIESGO DE EDEMA TISULAR, PULMONAR Y CEREBRAL.EDEMA TISULAR, PULMONAR Y CEREBRAL.

COLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONACOLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONADE PREFERENCIA NO QUEMADADE PREFERENCIA NO QUEMADA

QUEMADURA MENORQUEMADURA MENORDEL 20 % SCTDEL 20 % SCT

1 SOLA VVP1 SOLA VVP

QUEMADURA MAYOR QUEMADURA MAYOR DEL 20 % SCTDEL 20 % SCT

2 VVP2 VVP

IMPOSIBILIDAD TECNICAIMPOSIBILIDAD TECNICADE LOGRAR VVPDE LOGRAR VVP VVFVVF

CATETER ( gauge) FLUJO (ml/minuto)24 1420 3818 5516 7514 93

PRIMERA FASE:PRIMERA FASE:( 0 ( 0 -- 24 24 -- 36 36 ––50 HORAS)50 HORAS)

FORMULA DE PARKLANDFORMULA DE PARKLAND

2 2 -- 4 4 cccc / / KgKg / % SUPERFICIE CORPORAL / % SUPERFICIE CORPORAL QUEMADAQUEMADA

SE CONSIDERA COMO LIMITE EL 50% DE LA SCQSE CONSIDERA COMO LIMITE EL 50% DE LA SCQ

50 % DEL VOLUMEN CALCULADO EN LAS PRIMERAS 8 HORAS50 % DEL VOLUMEN CALCULADO EN LAS PRIMERAS 8 HORAS

50% DEL VOLUMEN EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS50% DEL VOLUMEN EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS

HIPOVOLEMIA Y FORMACION DE EDEMAHIPOVOLEMIA Y FORMACION DE EDEMA

INICIALMENTE EXISTE INICIALMENTE EXISTE

SHOCK HIPOVOLEMICO SEVEROSHOCK HIPOVOLEMICO SEVERORVS

GC

VCE

Hto

Hb

HIPOPERFUSION PERIFERICAHIPOPERFUSION PERIFERICA

ISQUEMIA TISULARISQUEMIA TISULAR

CAMBIOS HEMODINAMICOSCAMBIOS HEMODINAMICOS

EN EL GRAN QUEMADOEN EL GRAN QUEMADO

1 4 7

10 13 16 19 22

GC

0

5

10

15

20

GCGC

RVS / 100RVS / 100

ITVI / 10ITVI / 10

36 - 48 horas

REPOSICIONREPOSICION

CONDUCECONDUCE

SEVERA FORMACION DE EDEMA EN TEJIDO SEVERA FORMACION DE EDEMA EN TEJIDO QUEMADO Y NO QUEMADOQUEMADO Y NO QUEMADO

EXISTE RAPIDA FORMACION DE EDEMA Y GANANCIA EXISTE RAPIDA FORMACION DE EDEMA Y GANANCIA DE PESO DESDE LA PRIMERA HORA A DIASDE PESO DESDE LA PRIMERA HORA A DIAS

FORMACION DE EDEMAFORMACION DE EDEMA

CUANDO EL FLUIDO FILTRADO HACIA AFUERA DE LOS VASOSCUANDO EL FLUIDO FILTRADO HACIA AFUERA DE LOS VASOS

VASO SANGUINEOSANGUINEO

VASO LINFATICO

FLUJO LINFATICO PARA LA FLUJO LINFATICO PARA LA MISMA MASA DE TEJIDOMISMA MASA DE TEJIDO

AguaAgua

AlbúminaAlbúmina

SodioSodio

FORMACION DE EDEMAFORMACION DE EDEMA

COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO BIFASICOBIFASICO

EXISTE UN INCREMENTO DEL CONTENIDO DE AGUA ENEXISTE UN INCREMENTO DEL CONTENIDO DE AGUA ENLA PRIMERA HORA EN EL TEJIDO QUEMADOLA PRIMERA HORA EN EL TEJIDO QUEMADO

SE ENCONTRO QUE EL 80% DEL CONTENIDO DE AGUASE ENCONTRO QUE EL 80% DEL CONTENIDO DE AGUA

SE INCREMENTA A LOS 30 MINUTOS.SE INCREMENTA A LOS 30 MINUTOS.UNA SEGUNDA FASE MAS GRADUAL LUEGO DE LA PRIMERA HORA ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS, TANTO EN TEJIDO QUEMADO COMO NO QUEMADO

0

0,1

0,20,3

0,4

0,5

0 4 8 12 16 20 24 28

tiempo post quemadura en horas

Vol

umen

de

rean

imac

ión

en m

l/kg/

%SC

Q/h

ora WardenWarden GD GD

f(x)=167.645*x^(-0.501204)

Series 1

10 20 30 40 50 60 70 80 90

10

20

30

40

50

60

70

80

90

x

y

horas

Comportamiento matemático:

Formación de edema vs. Reposición

HerdonHerdon determinó que se necesita aproximadamente cerca determinó que se necesita aproximadamente cerca de un de un 60 % más de volumen calculado60 % más de volumen calculado en la primera etapa en la primera etapa para lograr una reanimación adecuada.para lograr una reanimación adecuada.

La fórmula de La fórmula de ParklandParkland subestima los requerimiento en la subestima los requerimiento en la mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que oscila entre oscila entre 5,6 5,6 -- 7,7 +7,7 +-- 3,1 3,1 cccc / / KgKg //%SCQ%SCQ..

J. J. BurnBurn CareCare RehabilRehabil; 2002. Jul ; 2002. Jul --AugAug,23(4):258,23(4):258--6565

TIPO DE SOLUCIONTIPO DE SOLUCION SUERO RINGER LACTATOSUERO RINGER LACTATO

EN LOS PACIENTES CON EN LOS PACIENTES CON

SCQ > 40% y/o INJURIA DE VIA AEREASCQ > 40% y/o INJURIA DE VIA AEREA

SE AGREGA AL VOLUMEN DE SRL SE AGREGA AL VOLUMEN DE SRL CORRESPONDIENTE A LAS PRIMERAS 8 HORASCORRESPONDIENTE A LAS PRIMERAS 8 HORAS

50 50 cccc DE SUERO BICARBONATADO MOLAR ( 50 DE SUERO BICARBONATADO MOLAR ( 50 meqmeq))( WARDEN)( WARDEN)

SUERO RINGER LACTATOSUERO RINGER LACTATO

TIEMPO DE ARRIBO AL CENTROTIEMPO DE ARRIBO AL CENTROMENOR DE 60 MINUTOSMENOR DE 60 MINUTOS

SRL 500 SRL 500 cccc -- 1000 1000 cccc POR HORAPOR HORA

REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA

REPOSICIONREPOSICIONHIDROELECTROLITICAHIDROELECTROLITICA

TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR DE 60 MINUTOSDE 60 MINUTOS

FORMULA DE PARKLANDFORMULA DE PARKLAND

4 4 cccc / / KgKg / % SCQ DE SRL/ % SCQ DE SRL

( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )

PARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICIONPARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICION

DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 cccc / / KgKg / hora/ hora(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOL(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOLUMEN)UMEN)

PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 -- 120 120 mmmm HgHg( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES ( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES MAYORES SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)MAYORES SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)

DEFICIT DE BASE MENOS DE 2DEFICIT DE BASE MENOS DE 2

( LACTATEMIA NORMAL )( LACTATEMIA NORMAL )

BUENA PERFUSIONBUENA PERFUSION

INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10-- 20%20%

EXAMENES PARACLINICOS:EXAMENES PARACLINICOS:

IONOGRAMAIONOGRAMAHEMOGRAMAHEMOGRAMAGLICEMIAGLICEMIAAZOEMIAAZOEMIACREATININEMIACREATININEMIARxRx DE TORAXDE TORAXGASOMETRIAGASOMETRIAECGECGCPKCPKMIOGLOBINURIAMIOGLOBINURIAMIOGLOBINEMIAMIOGLOBINEMIAHEMOGLOBINEMIAHEMOGLOBINEMIAHEMOGLOBINURIAHEMOGLOBINURIAORINAORINACARBOXIHEMOGLOBINACARBOXIHEMOGLOBINA

EN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCTEN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCTSE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .SE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .

PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.

(ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN (ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS

O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).

PROFILAXIS DEL TETANOSPROFILAXIS DEL TETANOS

EN VACUNADOS EN VACUNADOS TOXOIDE TETANICOTOXOIDE TETANICO

NO VACUNADOSNO VACUNADOS 250 U DE TOXOIDE250 U DE TOXOIDE++

INMUNOGLOBULINAINMUNOGLOBULINA

MANEJO de la VIA AEREA MANEJO de la VIA AEREA

PREHOSPITALARIA PREHOSPITALARIA

LA INHALACION DE HUMO PRODUCE LA INHALACION DE HUMO PRODUCE DAÑO DE TODO EL TRACTO DAÑO DE TODO EL TRACTO RESPIRATORIO DESDE LA RESPIRATORIO DESDE LA

OROFARINGE HASTA LOS ALVEOLOSOROFARINGE HASTA LOS ALVEOLOS

Aire calienteAire caliente

Gases irritantesGases irritantes

HOLLINHOLLIN

CALORCALOR

GASESGASES

SUSTANCIAS TOXICASSUSTANCIAS TOXICAS

HUMO:

80% DE LAS80% DE LAS MUERTES RESULTAN DE LA INHALACION DE MUERTES RESULTAN DE LA INHALACION DE

PRODUCTOS TOXICOS DERIVADOS DE LA COMBUSTIONPRODUCTOS TOXICOS DERIVADOS DE LA COMBUSTION

BarkyBarky M.MM.M

LA PRESENCIA DE INJURIA POR INHALACION ES LA PRESENCIA DE INJURIA POR INHALACION ES UNA DE LAS VARIABLES QUE TIENE MAYOR PESO UNA DE LAS VARIABLES QUE TIENE MAYOR PESO EN EL CALCULO DE MORTALIDADEN EL CALCULO DE MORTALIDAD

ThompsonThompson PB, PB, HerdonHerdon DNDN

J. Trauma 1986J. Trauma 1986

FUENTE DE ORIGEN DE LOS COMPUESTOS TOXICOSFUENTE DE ORIGEN DE LOS COMPUESTOS TOXICOS

MATERIAL FUENTE PRODUCTOS TOXICOSCELULOSA MADERA, PAPEL,

ALGODÓN, YUTEALDEHIDOS, ACROLEINA

MADERA, SEDA ROPA, VESTIDOS, TEJIDOS,MANTAS, MUEBLES

HIDROGENO, CIANURO,AMONIACO SULFATO

GOMA CUBIERTAS DIOXIDO SULFOROSOCLORURO DE POLIVINILO TAPICERIA, PARED. PISO,

MUEBLES, ALAMBRESACIDO CLORHIDRICO

POLIURETANO MATERIAL DE TAPICERIA,MATERIAL AISLANTE

ACIDO CLOHIDRICO,ISOCIANATO,

AMONIACO,ACRONITRILOPOLYESTER VESTIDOS ACIDO CLOHIDRICOACRILICOS COBERTURAS DE PARED,

MATERIAL TEXTIL,VENTANAS

ACROLEINA

RESINAS DE MELAMINA UTILES DE COCINA ACIDO CLOHIDRICO,AMONIACO,

FORMALDEHIDO

Cantidad máxima de calor liberado por algunosCantidad máxima de calor liberado por algunos

materiales durante la combustiónmateriales durante la combustión

Combustible ( KW/m2 )Combustible ( KW/m2 )

Papelera Papelera 1818

Colchón de algodón 350Colchón de algodón 350

Aparato de TV 290Aparato de TV 290

Bolsa de basura de plástico 350Bolsa de basura de plástico 350

Silla de PVC 290Silla de PVC 290

Colchón de poliuretano 2630Colchón de poliuretano 2630

Sofá de poliuretano 3120Sofá de poliuretano 3120

INCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACIONINCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACION

OSCILA ENTRE UN 10 Y 30%OSCILA ENTRE UN 10 Y 30%

DEPENDE DE LOS DEPENDE DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

INJURIA EN ESPACIO CERRADO 3%INJURIA EN ESPACIO CERRADO 3%

QUEMADURAS FACIALES 3%QUEMADURAS FACIALES 3%

FIBROBRONCOSCOPIA MAS 30%FIBROBRONCOSCOPIA MAS 30%

INCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACIONINCIDENCIA DE INJURIA POR INHALACION

HERDON 20,9%HERDON 20,9%

THOMPSON 19,1%THOMPSON 19,1%

CARSIN 22 %CARSIN 22 %

CENAQUECENAQUE 40%40%

LA INCIDENCIA DE LESION POR INHALACION LA INCIDENCIA DE LESION POR INHALACION AUMENTA CON EL INCREMENTO DE LA SUPERFICIE AUMENTA CON EL INCREMENTO DE LA SUPERFICIE

CORPORAL QUEMADACORPORAL QUEMADA

PRUITT % SCQ INCIDENCIA DE INJURIPRUITT % SCQ INCIDENCIA DE INJURIAA

5 % 5 % < 10%< 10%

> 80% > 80% > 80%> 80%

QVA AISLADA

SCQ sin injuria de vía aéreaQVA ASOCIADA

60%60%

8%8%

32%32%

LA LESION DEPENDELA LESION DEPENDE

TIPO DE MATERIAL EN COMBUSTIONTIPO DE MATERIAL EN COMBUSTION

GRADO DE EXPOSICION AL HUMOGRADO DE EXPOSICION AL HUMO CONCENTRACIONCONCENTRACION

VENTILACION ALVENTILACION ALVEOLARVEOLAR

TIEMPO DE EXPOTIEMPO DE EXPOSICIONSICION

SOLUBILIDAD DEL TOXICOSOLUBILIDAD DEL TOXICO

LA LESION INHALATORIA ES EVIDENTELA LESION INHALATORIA ES EVIDENTE

EN LA BRONCOSCOPÍAEN LA BRONCOSCOPÍA

> 30 % > 30 %

EL CALOR PRODUCE DAÑO EN LAS VIAS AEREAS EL CALOR PRODUCE DAÑO EN LAS VIAS AEREAS SUPERIORES Y EN LOS TEJIDOS SUPRAGLOTICOS.SUPERIORES Y EN LOS TEJIDOS SUPRAGLOTICOS.

EL VAPOR CON UN PODER DE TRANSMISION DEL EL VAPOR CON UN PODER DE TRANSMISION DEL CALOR 4000 VECES MAYOR QUE EL AIRE PUEDE CALOR 4000 VECES MAYOR QUE EL AIRE PUEDE PRODUCIR DAÑO POR DEBAJO DE LAS CUERDAS PRODUCIR DAÑO POR DEBAJO DE LAS CUERDAS VOCALESVOCALES

LA LESIÓN Y OBSTRUCCION PRODUCIDA LA LESIÓN Y OBSTRUCCION PRODUCIDA

EN LAS VIAS AEREASEN LAS VIAS AEREAS

CONSECUENCIA CONSECUENCIA QUIMICA QUIMICA NO TERMICANO TERMICA

••DESPEGAMIENTO DE MUCOSADESPEGAMIENTO DE MUCOSA

••PRODUCCION DE MOCOPRODUCCION DE MOCO

••EDEMA DE LA SUBMUCOSAEDEMA DE LA SUBMUCOSA

••AUMENTO DE LA PERMEABILIDADAUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

INJURIA POR INHALACION DE HUMOINJURIA POR INHALACION DE HUMO

Injuria de la vía aérea superiorInjuria de la vía aérea superior( lesión limitada a la laringe y cuerdas vocales )( lesión limitada a la laringe y cuerdas vocales )

Injuria de la vía aérea mayorInjuria de la vía aérea mayor( lesión del árbol ( lesión del árbol traqueobronquialtraqueobronquial))

Injuria parenquimatosaInjuria parenquimatosa(lesión de bronquiolos terminales y alvéolos )(lesión de bronquiolos terminales y alvéolos )

Inhalación de humoInhalación de humo

Daño de la célula epitelialDaño de la célula epitelial

Liberación de mediadoresLiberación de mediadores

Infiltrado de Infiltrado de neutrófilosneutrófilos

Liberación de radicales de O2 y Liberación de radicales de O2 y proteasasproteasas

Formación de exudadosFormación de exudados

Inundación alveolarInundación alveolar

Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda

Estímulo de macrófagoEstímulo de macrófagos

Aumento de secrecionesAumento de secreciones

Activación de Activación de fosfolipasafosfolipasa

Formación de Formación de prostaglandinas ( TXA2)prostaglandinas ( TXA2)

BroncoconstricciónBroncoconstricción

HASTA UN 30% DE LOS PACIENTES EXPUESTOSHASTA UN 30% DE LOS PACIENTES EXPUESTOS

AL HUMOAL HUMO

NO PRESENTAN SIGNOS CLINICOS DE DAÑONO PRESENTAN SIGNOS CLINICOS DE DAÑO

•TOS

•EXPECTORACION CON HOLLIN

•HOLLIN EN LABOCA

•DISFONIA

•ESTRIDOR

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PREHOSPITALARIOPREHOSPITALARIO

ADMINISTRAR OXIGENOADMINISTRAR OXIGENO A CONCENTRACIONESA CONCENTRACIONES

ELEVADASELEVADAS

REPOSICION CON REPOSICION CON SRL + 50 SRL + 50 meqmeq DE DE BICARBONATO DE SODIO POR CADA LITRO SI BICARBONATO DE SODIO POR CADA LITRO SI

EL TRASLADO VA A SER PROLONGADOEL TRASLADO VA A SER PROLONGADO..

NONO ADMINISTRAR ADMINISTRAR CORTICOIDESCORTICOIDESCUÁNDO SEA POSIBLE EN PACIENTES EN COMA CUÁNDO SEA POSIBLE EN PACIENTES EN COMA EN QUE SE SOSPECHA INTOXICACIÓN POR EN QUE SE SOSPECHA INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO, ADMINISTRAR MONÓXIDO DE CARBONO, ADMINISTRAR

HIDROXICOBALAMINA 4HIDROXICOBALAMINA 4--5 gramos INTRAVENOSO5 gramos INTRAVENOSOANTES DE LAS 6 HORAS POR LA ELEVADA ANTES DE LAS 6 HORAS POR LA ELEVADA

ASOCIACIÓN DE INTOXICACIÓN CON CIANURO.ASOCIACIÓN DE INTOXICACIÓN CON CIANURO.

POR LO TANTO TENER ALTO INDICE POR LO TANTO TENER ALTO INDICE

DE SOSPECHADE SOSPECHA

LA INJURIA DE VIA AEREA LA INJURIA DE VIA AEREA

ES LAES LA

GRAN TRAMPOSAGRAN TRAMPOSA

Intubación Intubación endotraquealendotraqueal

SI NOSI NO

EFECTUAR UNA MONITORIZACION “ONEFECTUAR UNA MONITORIZACION “ON--LINE”LINE”DEL ESTADO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIODEL ESTADO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIOAL INICIO Y DURANTE EL TRASLADOAL INICIO Y DURANTE EL TRASLADO

SI EXISTESI EXISTE

EDEMA DE CARAEDEMA DE CARAQUEMADURA DE VIBRISASQUEMADURA DE VIBRISASDISFONIADISFONIARONQUERARONQUERAESPECTORACION CON HOLLINESPECTORACION CON HOLLINESTRIDOR LARINGEOESTRIDOR LARINGEOERITEMA DE LA CAVIDAD BUCALERITEMA DE LA CAVIDAD BUCALQUEMADURA DE CUELLOQUEMADURA DE CUELLOINJURIA DE ESPACIO CERRADOINJURIA DE ESPACIO CERRADO

SE DEBE EFECTUAR INTUBACION SE DEBE EFECTUAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL PRECOZENDOTRAQUEAL PRECOZ

LA DEMORA EN LA DECISION PUEDELA DEMORA EN LA DECISION PUEDETENER CONSECUENCIAS DRAMATICASTENER CONSECUENCIAS DRAMATICAS

ANTE LA DUDA SE DEBE EFECTUAR ANTE LA DUDA SE DEBE EFECTUAR INTUBACIONINTUBACION

DemlingDemling

La complicación más peligrosa de la injuria por inhalaciónLa complicación más peligrosa de la injuria por inhalación

es el edema de la vía aérea superior.es el edema de la vía aérea superior.

La mejor manera de prevenir la obstrucciónLa mejor manera de prevenir la obstrucción

Temprana intubación Temprana intubación endotraquealendotraqueal

BurnsBurns 27 (2001) 18927 (2001) 189--191191

El factor más importante para determinar El factor más importante para determinar

el éxito o fracaso en el manejo de la el éxito o fracaso en el manejo de la

vía aérea vía aérea

Técnica de intubación Técnica de intubación endotraquealendotraqueal

La experiencia del operadorLa experiencia del operador

••Distancia es corta.Distancia es corta.

••Tiempo de llegada a un Centro Asistencial pequeñoTiempo de llegada a un Centro Asistencial pequeño

••No disfoníaNo disfonía

••No disneaNo disnea

••No aumento del trabajo respiratorio ni No aumento del trabajo respiratorio ni polipneapolipnea extrema.extrema.

••Mantiene buena apertura bucalMantiene buena apertura bucal

••No trastorno de concienciaNo trastorno de conciencia

••GCS altoGCS alto

••Mantener una estrecha vigilancia durante el traslado.Mantener una estrecha vigilancia durante el traslado.

••Comunicación con el centro asistencial regionalComunicación con el centro asistencial regional

••Comunicación con el Centro de QuemadosComunicación con el Centro de Quemados

SONDASONDA

ENDOTRAQUEALENDOTRAQUEAL

EDEMA SUPRAGLOTICOEDEMA SUPRAGLOTICOLUZ LUZ

DELDEL

LARINGOSCOPIOLARINGOSCOPIO

SE EFECTUARA SEDACION PREVIA DELSE EFECTUARA SEDACION PREVIA DELPACIENTE CON BENZODIAZEPINASPACIENTE CON BENZODIAZEPINAS

DIAZEPAN 10DIAZEPAN 10--20 20 mgmg i/vi/vMIDAZOLAN 15MIDAZOLAN 15--30 30 mgmg i/vi/vLORAZEPAN 4LORAZEPAN 4--8 8 mgmg i/vi/v

SE ELEGIRA LA SONDA DE INTUBACIONSE ELEGIRA LA SONDA DE INTUBACIONDEL MAYOR CALIBRE POSIBLE ADECUADADEL MAYOR CALIBRE POSIBLE ADECUADAAL PACIENTEAL PACIENTE

SE EFECTUARA SUPLEMENTO DE OXIGENOSE EFECTUARA SUPLEMENTO DE OXIGENO

PUEDEN EXISTIR NIVELES ELEVADOS DEPUEDEN EXISTIR NIVELES ELEVADOS DEMONOXIDO DE CARBONOMONOXIDO DE CARBONO

INJURIA DE VIA AEREA EN EL QUEMADOINJURIA DE VIA AEREA EN EL QUEMADO

CLINICACLINICA

FBCFBC

NO SOSPECHNO SOSPECHOSA CONFIRMADAOSA CONFIRMADA

••QUEMADURA DE CARAQUEMADURA DE CARA

••NARINANARINA

••VIBRISASVIBRISAS

••NO LELEMENTOS NO LELEMENTOS SOSPECHOSOS EN LA SOSPECHOSOS EN LA LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA

••NO OBSTRUCCION DE VIA NO OBSTRUCCION DE VIA AEREAAEREA

PATRON OBSTRUCTIVO PATRON OBSTRUCTIVO PROGRESIVOPROGRESIVO

••INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

••IMAGEN INTERSTICIAL EN LA IMAGEN INTERSTICIAL EN LA RxRx

NO SINO SI

OBSERVAROBSERVAR

VENTILACION NO INVASIVA MEDIANTE VENTILACION NO INVASIVA MEDIANTE MASCARA NASAL O FACIALMASCARA NASAL O FACIAL

MEJORA NO MEJORAMEJORA NO MEJORA

OBSERVAROBSERVAR

••IOTIOT

••ARM INVASIVAARM INVASIVA

VENTILACIÓN VENTILACIÓN PROTECTIVAPROTECTIVA

MEJORA DETERIOROMEJORA DETERIORO

OBSERVAROBSERVAR B2TA 2B2TA 2

CONTINUARCONTINUAR

POR 3POR 3--4 DIAS4 DIAS

EXTUBACIONEXTUBACION

MEJORA NO MEJORAMEJORA NO MEJORA

••RECLUTAMIENTORECLUTAMIENTO

••DECUBITO PRONODECUBITO PRONO

OBSERVACIONOBSERVACION

CURVA FLUJO CURVA FLUJO VOLUMEN SERIADAVOLUMEN SERIADA