RENDGENSKA

DIJAGNOSTIKA DOJKE

ANATOMIJA

• Dojka se sastoji iz 15-20 režnjeva od kojih idu mlečni kanali (duktusi) do bradavice.

• Dojku čine tri osnovna tkiva:

1) žlezdano rasporedjeno u režnjeve, oni u režnjice, do alveola. Osnovna funkcija je lučenje mleka.

2) vezivno se nalazi dvojako, u vidu rastresitog interlobarnog tkiva (stroma) i u vidu potpornih traka koje idu kroz celu dojku do kože (Kuperov ligament)

3) masno čija količina zavisi od životnog doba, konstitucije

• Dojka sadrži i krvne sudove, nerve, limfne sudove

LOBUS

KUPEROV

LIG.

ANATOMIJA

• Dojka leži na pektoralnom mišiću, ima bazu i vrh, pruža se od I do VI rebra.

• Deli se na 6 delova: 4 kvadranta, centralnu regiju (iza bradavice) i aksilarni produžetak (ide od GSK ka pazušnoj jami).

• Gornji i medijalni rub

dojke su fiksni, donji i

lateralni su pokretni, i sva

pomeranja treba raditi od

mobilnih ka fiksnim

delovima.

• Žlezdano tkivo se nalazi u

centralnim partijama i

njegova količina je

konstantna, a masno

tkivo okružuje žlezdano i

varira po količini od

osobe do osobe. Veličina

dojke ne utiče na njenu

funkciju.

RENDGENSKA

ANATOMIJA

• Tkiva dojke se malo razlikuju

po apsorpciji, ali se tehnikom

snimanja ta razlika pojačava.

• Žlezdano i vezivno tkivo

slično apsorbuju rendgenske

zrake, jače nego masno,

dajući na slici senku (svetle

površine na negativu).

Masno tkivo zbog slabije

apsorpcije daje svetline

(tamna polja).

• Odnos tih tkiva zavisi od

životnog doba i hormonskog

statusa.

1) Kod mladih žena, od puberteta do 30. god

preovladjuje fibroglandularno tkivo, zapravo

ima malo masnog.

Dojke su na slici vrlo bele, "cloudy".

Vezivno žlezdanu dojku imaju i starije žene

koje nisu radjale, kao i trudnice i dojilje bez

obzira na životnu dob.

UTICAJ ŽIVOTNOG DOBA

2) Žene u životnom dobu od 30- 50 god imaju

vezivno masnu dojku.

Izjednačava se količina fibroglandularnog i

masnog tkiva, stanje je 50- 50%. Na slici

dojka daje crna i bela polja, potrebna je

manja doza pri snimanju. Ovde spadaju i

mlade žene koje su 3 i više puta radjale.

UTICAJ ŽIVOTNOG DOBA

3) Kod žena iznad 50 god dolazi do

involucije, smanjuje se količina vezivne

strome i žlezdanog tkiva, preovladjuje

masno.

Dojka na slici izgleda sivo crna,

potrebna je još manja doza pri

snimanju.

Kod devojčica i muškaraca takodje

preovladjuje masno tkivo.

UTICAJ ŽIVOTNOG DOBA

METODE PREGLEDA DOJKE

1) MAMOGRAFIJA daje prosečnu biološku dozu

kao profilni snimak LS kičme. Novo su digitalni

sistemi, CAD ( computer aided detection)

2) UZ ima glavnu prednost u razlikovanju cisti od

solidnih lezija, kao i za apscese, hematome.

Može da otkrije karcinom kod gustih dojki.

Nezgodno što pregled dugo traje i vrlo zavisi

od iskustva operatera.

METODE PREGLEDA DOJKE

3) MR se sve više koristi, počinje i kao skrining metoda.

Nedostaci: skupa, pregled dugo traje, daje više

lažno pozitivnih nalaza.

Prednosti: može da prikaže CELU dojku, uz KS daje uvid u vaskularizaciju lezije,ima veću senzitivnost i specifičnost od mamografije i UZ, pogodna kod implantata, i najčešće koristi se preoperativno.

4) GALAKTOGRAFIJA se koristi za prikaz intraduktalnih papiloma

5) PET

6) TERMOGRAFIJA, DIJAFANOGRAFIJA

PRIPREMA PACIJENTA ZA

MAMOGRAFIJU

ANAMNESTIČKI PODACI:

- broj trudnoća,

- maligni Tu u porodici, posebno dojke

- prethodne operacije

- prethodne mamografije

- eventualna hormonska terapija (u toku)

- tegobe zbog kojih se snima

- provera pravila 10 dana (u trudnoći se mamografija ne radi)

PRIPREMA PACIJENTA ZA

MAMOGRAFIJU

• Kratak fizikalni pregled dojke: gradja, palpabilne

mase, izrasline, ožiljci, tetovaža

• Objasniti tok pregleda, posebno kompresiju,

potrebu za eventualnim dopunskim snimcima

• Zgodno je da pacijentkinja bude obučena u

odeću koja se napred otvara.

• Ne treba da koristi talkove i dezodoranse pred

snimanje jer mogu dati sliku mikrokalcifikacija.

TEHNIKA IZVODJENJA

MAMOGRAFIJE

• Tipično mekozračno snimanje sa naponom 24- 30 kV.

• Rendgenska cev posebne gradje, male sopstvene filtracije, filtar od Mo. Postavljena poprečno zbog Heelovog efekta anode. Primarna brana asimetrična jer se koristi polovina snopa (anodna), što daje idealnu balansiranu gustinu Rtg filma, jer je intenzitet izlaznog snopa veći u lat. delovima gde je dojka deblja, a manji ka anodi t.j. bradavici gde je tanja.

• FoFiD je 60 cm.

• Drzač za kasetu od ugljeničnih vlakana, sa ugradjenom rešetkom, a za makrografiju se koristi posebno postolje bez rešetke.

• AKE može da se pomera od baze ka vrhu dojke i postavlja se često uz zid toraksa (debljina) ili ispod dela gde je najveća gustina dojke (fibroglandularnog dela)

• Kompresiona ploča se pomera isprva automatski (dok fiksira dojku) posle se ručno dozira pritisak, treba da je jak ali ne bolan.

• Zadaci kompresije su:

- izjednačavanje i smanjenje debljine dojke,

- smanjenje rasipanja rtg zrakova

- imobilizacija

- približavanje eventualnih promena filmu

- razdvajanje struktura koje se preklapaju

• ***Tek kad se vidi snimak bez kompresije, shvati se njen znacaj.

STANDARDNE POZICIJE UVEK se snima u 2 pravca zbog prikaza prostornih odnosa. Standardni su

CC (kraniokaudalni)

MLO (mediolateralni kosi). • UVEK se snimaju obe dojke (značaj poredjenja).

• Snima se na formatu 18x24 i 24x30 cm. CZ ide na bazu dojke, uz zid grudnog koša.

• Pri postavljanju dojke u poziciju uvek se pomera od mobilnih ka fiksnim delovima.

• Bradavica gleda napred, i treba da bude prikazana na ivici dojke.

• Mora da se prikaže zadnji deo dojke, ka grudnom košu, bar na jednoj projekciji (da se vidi zid toraksa).

• Linija koja spaja zid grudnog koša, ili ivicu filma, sa bradavicom (PNL- posterior niple line) pokazuje "dubinu" dojke. Na snimcima može da se razlikuje za 1 cm (u korist MLO)

OZNAKE NA FILMU

• Ime i prezime

• Datum snimanja

• Pozicija, oznaka se postavlja u ugao ka aksili

• Strana tela (D i L)

• Iskošenje u stepenima kod MLO

• kV, mA, s

• Jačina pritiska kod kompresije

KRANIOKAUDALNA PROJEKCIJA (CC)

• Dojku treba podići i postaviti na nosač kasete tako da stoji upravno na grudni koš. Na taj način se opušta koža gornjih kvadranta, pa kompresija može da obuhvati promene koje su visoko smeštene.

• CZ ulazi na bazu dojke sa kranijalne strane. Spoljni kvadranti su nepotpuno prikazani.

• U 30% se prikazuje veliki pektoralni mišić.

MEDIOLATERALNA KOSA PROJEKCIJA (MLO)

( superomedijalni- inferolateralni kosi )

• Stativ se iskošava za 30- 60 stepeni, prosečno je 45, što zavisi od konstitucije.

• Iskošenje prati gornju trećinu pektoralnog mišića, tako da je kaseta paralelna s njegovom ivicom.

• Kod manjih dojki, ugao iskošenja je veći.

• Dojka se povlači napred i medijalno, stoji upravno na toraks, a spoljnom stranom se oslanja na držač kasete.

• Gornja ivica kasete dolazi do aksile.

• Prikazuje se cela dojka, aksilarni produžetak, inframamarni žljeb i pektoralni mišić kao trouglasta senka.

• Mamila je prikazana u profilu.

SNIMANJE DOJKE SA

IMPLANTATIMA

• Standardne projekcije CC i MLO.

• Ne koristi se AKE, doza se odredjuje ručno.

• CZ na bazu dojke (tkiva).

• Kompresija treba da je minimalna, koliko za imobilizaciju.

• Dojka se postavlja u iste pozicije samo što se napipa prednja ivica implantata i rubom kasete i prstima se drži pozadi, a prednja tkiva dojke se rukom nežno povuku napred, na držač i pritisnu. Pri tom dolazi do ispupčavanja implantata iznad kompresione ploče.

SNIMANJE DOJKE MUŠKARCA

• Indikacije su: ginekomastija, Tu.

Zbog malih dojki promena se pre napipa. Kalcifikacije su redje.

• Tehnika snimanja kao kod malih dojki žena. Radi se CC i MLO.

• Ako su jako izraženi pektoralni mišići onda se radi obrnuti CC, tj. kaudokranijalni snimak (lakša je kompresija na donji deo).

• Isto važi za snimanje u MLO poziciji.

• Koristi se manja kompresiona ploča, opet zbog lakšeg nameštanja.

ELEMENTI RENDGENSKE

DIJAGNOSTIKE

Promena u dojci mora biti registrovana u dva pravca, ako se vidi samo u jednom, može biti posledica sumacije.

• LOKALIZACIJA karcinom je najčešće u gornje spoljnom kvadrantu

• OBLIK pravilan ili nepravilan

• VELIČINA nije presudna za kvalifikaciju promene, ali se meri za kliničare. Računati na geometrijsko uvećanje i uticaj kompresije.

• DENZITET benigne promene imaju više masnog, maligne više fibroglandularnog tkiva

• KONTURA glatka ili nazubljena

• KALCIFIKACIJE obične ili mikro (1 mm), jednostrano ili obostrano, razasute ili grupisane.

Benigne su razne veličine, razasute, štapičaste i okrugle, češće obostrano. Mogu da budu kao ljuske od jajeta, trakaste (krvni sudovi), kao sedimenti ("kalcijumovo mleko").

• LIMFNI NODUSI nekad se vide u gornje spoljnom kvadrantu. Ograničene, bubrežastog oblika,sa zonama masnog tkiva periferno.

• KONTROLNI PREGLEDI prate veličinu, konturu promene, pojavu kalcifikacija.

DOPUNSKI (SPECIJALNI) SNIMCI DOJKE

• ML i LM (češće)

Prikazuju se: krečne senke tipa "kalcijumovog mleka", nivoi, izdvojen prikaz gornjih i donjih delova dojke, zadnji delovi dojke.

• LATERALNO PROŠIRENJE CC PROJEKCIJE

Potpun prikaz spoljnih kvadranta i to zadnjih delova, ka pektoralnom mišiću.

• CC PRIKAZ INTERMAMARNE BRAZDE

Prikaz medijalnih kvadranta, i to zadnjih delova, ka grudnoj kosti.

• CC SA SPOLJAŠNJOM I UNUTRAŠNJOM ROTACIJOM DOJKE

Omogućava razdvajanje senki i prostorno lokalizovanje (paralaksa).

• OBRNUTA CC PROJEKCIJA

Koristi se kod malih dojki, kod muških dojki, kod izražene kifoze .

• KLEOPATRIN POLOŽAJ

To je MLO prilagodjen prikazu aksilarnog produžetka dojke

• LMO – LATEROMEDIJALNI KOSI

Kad se MLO tesko namešta: izražen pektoralni mišić, oboljenja kičme i ramena

• SIO je superolateralni- inferomedijalni položaj (retko)

• TANGENCIJALNI SNIMCI

• SPOT KOMPRESIJA

Ciljana, sa malom kompresi-

onom pločom, usko zračno polje,

mali fokus, CZ ulazi na promenu

• MAKROGRAFIJA

Radi se bez rešetke,

uz kompresiju (često SPOT)

*GALAKTOGRAFIJA

• Endografska metoda koja prikazuje mlečne

kanale pomoću hidrosolubilnog jodnog KS.

• Igla tupog vrha, ili kanila, se uvede u otvor

odgovarajućeg kanala, uz pomoć lupe (veći broj

se izliva na bradavicu) i ubrizga 0,2- 0,4 ml KS.

• Snima se CC i L projekcija, a koriste se

makrografija i druge dopunske pozicije.

• Snima se sa kanilom koja treba da spreči

izlivanje kontrasta pri kompresiji dojke.

NAJČEŠĆA OBOLJENJA DOJKE

KARCINOM

• Nejasno ograničena promena, sa spikulama na konturi, zvezdastog izgleda.

• Mikrokalcifikacije, manje od 1mm, često manje od 0,5 mm.

Granulirane, različite po veličini i obliku, grupisane (kao posuta so ili biber).

Sa povećanjem broja raste verovatnoća maligniteta.

• Izloženost zračenju je faktor rizika. Primećen veći % oboljevanja:

- posle bombardovanja Hirošime

- kod žena obolelih od TBC, zbog učestalih skopija pluća

- kod žena zračenih zbog posleporodjajnog mastitisa

CISTA

Ispunjena tečnošću.

Uvećava se pred men. c.

FIBROADENOM

Čvrsta, okrugla,bezbolna,

elastična i pokretna tvorevina

DISPLAZIJE

Fibrocistične, multiple,

daju veći denzitet tkivu dojke

PAPILOMI

Intraduktalni (prominiraju u

lumen), izazivaju krvarenje

iz bradavice.

Na galaktografiji daju defekt

SKRINING MAMOGRAFIJA

• Karcinomi pluća, pa dojke su najčešći uzroci smrti kod žena.

• Rana detekcija daje veću šansu za preživljavanje.

• Stav je da karcinom treba otkriti pre nego što postane palpabilan i tu je mesto mamografije kod rizičnih grupa žena (po protokolu)

• Treba pomenuti i stavove da mamografija (nekritično primenjivana) može više karcinoma da izazove nego da otkrije.

1

Koja je projekcija?

Gde treba postaviti

AKE?

2

Koju projekciju slike

pokazuju?

Ili, koji delovi dojke

nisu prikazani

plavim poljem

3

U koju grupu, po

gradji, spada dojka?

Ili, u koju grupu, po

životnom dobu,

spada žena?

BI- RADS

Mamografska evaluacija dojki

BI- RADS kategorije:

0- nekompletan nalaz

1- negativan

2- benigna promena

3- verovatno benigna

4- suspektna lezija

5- veoma visok rizik za malignost lezije

6- biopsijom dokazana malignost

BI- RADS 0 - nalaz nekompletan Savetuje se dalje ispitivanje: UZ, spot kompresija, uvećanje

BIRADS 0 ( cista dokazana UZ kao BIRADS 0 mamografski biće BIRADS 2)

BI- RADS 1: normalan nalaz

bez promena u odnosu na prethodni skrining mamogram

BI- RADS 2: benigna promena

• okrugle senke sa makrokalcifikacijama ( kalcifikovani fibroadenomi ili ciste)

• okrugle senke – tipične ciste na UZ

• okrugle senke sa rasvetljenjem u centru

• u celini ili delimično masne promene (lipoma, galactocele, uljane ciste, hamartoma )

• hirurški ožiljak

• rasute makrokalcifikacije (fibroadenoma, cista, cytosteatonecrosis, ektazija duktusa)

• vaskularne kalcifikacije

• implanti, silikonski granulomi

BIRADS 3- verovatno benigna

• Savetuje se follow-up period na 6 meseci (promena nije palpabilna)

• Fine kalcifikacije okrugle ili ovalne

• Ne kalcifikovani nodusi okrugli ili ovalni dobro ograničeni (bez obzira na

veličinu ali ne plapabilni)

• Izdvojene fokalne asimetrične fibroglandularne promene ( ne palpabilne)

konkavne spoljne ivice, prožete masnim tk. ali bez centralnog zasenčenja

na dve projekcije

• Mešoviti fokalni nalazi kao npr. dilatirani duktus ili posle biopsije izmenjena

gradja , ali bez centralnog zasenčenja

• Generalizovano u obe dojke vide se multiple slične lezije ( nodusi) sa finim

kalcifikacijama

BI-RADS 4 - suspektna lezija

• BI-RADS 4 rizik razvoja maligne lezije se uvećava tako da se savetuje

biopsija. Kako lezija nema jasne morfološke znake maligniteta

BI-RADS 4 se često deli u podkategorije

• BI RADS 4A - niski rizik maligniteta

• BI RADS 4B - srednji rizik maligniteta

• BIRADS 4C - visok rizik maligniteta

• Asimetrično lokalizovana senka ili senka u nastanku sa konveksnom

konturom

• Mikrokalcifikacije amorfnog ili neodredjenog izgleda, ako su u grupama

heterogenog, pleomorfnog

• Okrugle ili ovalne senke, mikrolobularne ili nejasne konture

BIRADS 5- veoma visok rizik za malignost lezije

BI-RADS 5 velika verovatnoća da je lezija maligna, BIOPSIJA ODMAH

• TIPIČNE MALIGNE MIKROKALCIFIKACIJE (linearne sa grananjem,

brojne, grupisane i segmentne distribucije)

• GRUPISANE MIKROKALCIFIKACIJE SEGMENTNOG ILI

GALAKTOFORNOG RASPOREDA

• MIKROKALCIFIKACIJE (u različitim fazama razvoja) SA IZMENJENOM

GRADJOM DOJKE I ZASENČENJIMA

• NEPRAVILNI KRUŽNI NEJASNO OGRANIČENI RADIOOPAKI NODUSI

• SPIKULARNE IVICE TAMNIH NODUSA SA RADIOOPAKIM CENTROM

( centralno povećanog denziteta)

BI- RADS 6- HP dokazana mal.bolest

• BI-RADS 6- DOKAZAN HP MALIGNI TUMOR

• PACIJENT JE NA TERAPIJI ZA CA MAMMAE I IMA

KONTROLNE MAMOGRAFIJE

• NAKON ZAVRŠETKA TERAPIJE U TOKU NEKOLIKO GODINA