RENDGENSKA
DIJAGNOSTIKA DOJKE
ANATOMIJA
• Dojka se sastoji iz 15-20 režnjeva od kojih idu mlečni kanali (duktusi) do bradavice.
• Dojku čine tri osnovna tkiva:
1) žlezdano rasporedjeno u režnjeve, oni u režnjice, do alveola. Osnovna funkcija je lučenje mleka.
2) vezivno se nalazi dvojako, u vidu rastresitog interlobarnog tkiva (stroma) i u vidu potpornih traka koje idu kroz celu dojku do kože (Kuperov ligament)
3) masno čija količina zavisi od životnog doba, konstitucije
• Dojka sadrži i krvne sudove, nerve, limfne sudove
LOBUS
KUPEROV
LIG.
ANATOMIJA
• Dojka leži na pektoralnom mišiću, ima bazu i vrh, pruža se od I do VI rebra.
• Deli se na 6 delova: 4 kvadranta, centralnu regiju (iza bradavice) i aksilarni produžetak (ide od GSK ka pazušnoj jami).
• Gornji i medijalni rub
dojke su fiksni, donji i
lateralni su pokretni, i sva
pomeranja treba raditi od
mobilnih ka fiksnim
delovima.
• Žlezdano tkivo se nalazi u
centralnim partijama i
njegova količina je
konstantna, a masno
tkivo okružuje žlezdano i
varira po količini od
osobe do osobe. Veličina
dojke ne utiče na njenu
funkciju.
RENDGENSKA
ANATOMIJA
• Tkiva dojke se malo razlikuju
po apsorpciji, ali se tehnikom
snimanja ta razlika pojačava.
• Žlezdano i vezivno tkivo
slično apsorbuju rendgenske
zrake, jače nego masno,
dajući na slici senku (svetle
površine na negativu).
Masno tkivo zbog slabije
apsorpcije daje svetline
(tamna polja).
• Odnos tih tkiva zavisi od
životnog doba i hormonskog
statusa.
1) Kod mladih žena, od puberteta do 30. god
preovladjuje fibroglandularno tkivo, zapravo
ima malo masnog.
Dojke su na slici vrlo bele, "cloudy".
Vezivno žlezdanu dojku imaju i starije žene
koje nisu radjale, kao i trudnice i dojilje bez
obzira na životnu dob.
UTICAJ ŽIVOTNOG DOBA
2) Žene u životnom dobu od 30- 50 god imaju
vezivno masnu dojku.
Izjednačava se količina fibroglandularnog i
masnog tkiva, stanje je 50- 50%. Na slici
dojka daje crna i bela polja, potrebna je
manja doza pri snimanju. Ovde spadaju i
mlade žene koje su 3 i više puta radjale.
UTICAJ ŽIVOTNOG DOBA
3) Kod žena iznad 50 god dolazi do
involucije, smanjuje se količina vezivne
strome i žlezdanog tkiva, preovladjuje
masno.
Dojka na slici izgleda sivo crna,
potrebna je još manja doza pri
snimanju.
Kod devojčica i muškaraca takodje
preovladjuje masno tkivo.
UTICAJ ŽIVOTNOG DOBA
METODE PREGLEDA DOJKE
1) MAMOGRAFIJA daje prosečnu biološku dozu
kao profilni snimak LS kičme. Novo su digitalni
sistemi, CAD ( computer aided detection)
2) UZ ima glavnu prednost u razlikovanju cisti od
solidnih lezija, kao i za apscese, hematome.
Može da otkrije karcinom kod gustih dojki.
Nezgodno što pregled dugo traje i vrlo zavisi
od iskustva operatera.
METODE PREGLEDA DOJKE
3) MR se sve više koristi, počinje i kao skrining metoda.
Nedostaci: skupa, pregled dugo traje, daje više
lažno pozitivnih nalaza.
Prednosti: može da prikaže CELU dojku, uz KS daje uvid u vaskularizaciju lezije,ima veću senzitivnost i specifičnost od mamografije i UZ, pogodna kod implantata, i najčešće koristi se preoperativno.
4) GALAKTOGRAFIJA se koristi za prikaz intraduktalnih papiloma
5) PET
6) TERMOGRAFIJA, DIJAFANOGRAFIJA
PRIPREMA PACIJENTA ZA
MAMOGRAFIJU
ANAMNESTIČKI PODACI:
- broj trudnoća,
- maligni Tu u porodici, posebno dojke
- prethodne operacije
- prethodne mamografije
- eventualna hormonska terapija (u toku)
- tegobe zbog kojih se snima
- provera pravila 10 dana (u trudnoći se mamografija ne radi)
PRIPREMA PACIJENTA ZA
MAMOGRAFIJU
• Kratak fizikalni pregled dojke: gradja, palpabilne
mase, izrasline, ožiljci, tetovaža
• Objasniti tok pregleda, posebno kompresiju,
potrebu za eventualnim dopunskim snimcima
• Zgodno je da pacijentkinja bude obučena u
odeću koja se napred otvara.
• Ne treba da koristi talkove i dezodoranse pred
snimanje jer mogu dati sliku mikrokalcifikacija.
TEHNIKA IZVODJENJA
MAMOGRAFIJE
• Tipično mekozračno snimanje sa naponom 24- 30 kV.
• Rendgenska cev posebne gradje, male sopstvene filtracije, filtar od Mo. Postavljena poprečno zbog Heelovog efekta anode. Primarna brana asimetrična jer se koristi polovina snopa (anodna), što daje idealnu balansiranu gustinu Rtg filma, jer je intenzitet izlaznog snopa veći u lat. delovima gde je dojka deblja, a manji ka anodi t.j. bradavici gde je tanja.
• FoFiD je 60 cm.
• Drzač za kasetu od ugljeničnih vlakana, sa ugradjenom rešetkom, a za makrografiju se koristi posebno postolje bez rešetke.
• AKE može da se pomera od baze ka vrhu dojke i postavlja se često uz zid toraksa (debljina) ili ispod dela gde je najveća gustina dojke (fibroglandularnog dela)
• Kompresiona ploča se pomera isprva automatski (dok fiksira dojku) posle se ručno dozira pritisak, treba da je jak ali ne bolan.
• Zadaci kompresije su:
- izjednačavanje i smanjenje debljine dojke,
- smanjenje rasipanja rtg zrakova
- imobilizacija
- približavanje eventualnih promena filmu
- razdvajanje struktura koje se preklapaju
• ***Tek kad se vidi snimak bez kompresije, shvati se njen znacaj.
STANDARDNE POZICIJE UVEK se snima u 2 pravca zbog prikaza prostornih odnosa. Standardni su
CC (kraniokaudalni)
MLO (mediolateralni kosi). • UVEK se snimaju obe dojke (značaj poredjenja).
• Snima se na formatu 18x24 i 24x30 cm. CZ ide na bazu dojke, uz zid grudnog koša.
• Pri postavljanju dojke u poziciju uvek se pomera od mobilnih ka fiksnim delovima.
• Bradavica gleda napred, i treba da bude prikazana na ivici dojke.
• Mora da se prikaže zadnji deo dojke, ka grudnom košu, bar na jednoj projekciji (da se vidi zid toraksa).
• Linija koja spaja zid grudnog koša, ili ivicu filma, sa bradavicom (PNL- posterior niple line) pokazuje "dubinu" dojke. Na snimcima može da se razlikuje za 1 cm (u korist MLO)
OZNAKE NA FILMU
• Ime i prezime
• Datum snimanja
• Pozicija, oznaka se postavlja u ugao ka aksili
• Strana tela (D i L)
• Iskošenje u stepenima kod MLO
• kV, mA, s
• Jačina pritiska kod kompresije
KRANIOKAUDALNA PROJEKCIJA (CC)
• Dojku treba podići i postaviti na nosač kasete tako da stoji upravno na grudni koš. Na taj način se opušta koža gornjih kvadranta, pa kompresija može da obuhvati promene koje su visoko smeštene.
• CZ ulazi na bazu dojke sa kranijalne strane. Spoljni kvadranti su nepotpuno prikazani.
• U 30% se prikazuje veliki pektoralni mišić.
MEDIOLATERALNA KOSA PROJEKCIJA (MLO)
( superomedijalni- inferolateralni kosi )
• Stativ se iskošava za 30- 60 stepeni, prosečno je 45, što zavisi od konstitucije.
• Iskošenje prati gornju trećinu pektoralnog mišića, tako da je kaseta paralelna s njegovom ivicom.
• Kod manjih dojki, ugao iskošenja je veći.
• Dojka se povlači napred i medijalno, stoji upravno na toraks, a spoljnom stranom se oslanja na držač kasete.
• Gornja ivica kasete dolazi do aksile.
• Prikazuje se cela dojka, aksilarni produžetak, inframamarni žljeb i pektoralni mišić kao trouglasta senka.
• Mamila je prikazana u profilu.
SNIMANJE DOJKE SA
IMPLANTATIMA
• Standardne projekcije CC i MLO.
• Ne koristi se AKE, doza se odredjuje ručno.
• CZ na bazu dojke (tkiva).
• Kompresija treba da je minimalna, koliko za imobilizaciju.
• Dojka se postavlja u iste pozicije samo što se napipa prednja ivica implantata i rubom kasete i prstima se drži pozadi, a prednja tkiva dojke se rukom nežno povuku napred, na držač i pritisnu. Pri tom dolazi do ispupčavanja implantata iznad kompresione ploče.
SNIMANJE DOJKE MUŠKARCA
• Indikacije su: ginekomastija, Tu.
Zbog malih dojki promena se pre napipa. Kalcifikacije su redje.
• Tehnika snimanja kao kod malih dojki žena. Radi se CC i MLO.
• Ako su jako izraženi pektoralni mišići onda se radi obrnuti CC, tj. kaudokranijalni snimak (lakša je kompresija na donji deo).
• Isto važi za snimanje u MLO poziciji.
• Koristi se manja kompresiona ploča, opet zbog lakšeg nameštanja.
ELEMENTI RENDGENSKE
DIJAGNOSTIKE
Promena u dojci mora biti registrovana u dva pravca, ako se vidi samo u jednom, može biti posledica sumacije.
• LOKALIZACIJA karcinom je najčešće u gornje spoljnom kvadrantu
• OBLIK pravilan ili nepravilan
• VELIČINA nije presudna za kvalifikaciju promene, ali se meri za kliničare. Računati na geometrijsko uvećanje i uticaj kompresije.
• DENZITET benigne promene imaju više masnog, maligne više fibroglandularnog tkiva
• KONTURA glatka ili nazubljena
• KALCIFIKACIJE obične ili mikro (1 mm), jednostrano ili obostrano, razasute ili grupisane.
Benigne su razne veličine, razasute, štapičaste i okrugle, češće obostrano. Mogu da budu kao ljuske od jajeta, trakaste (krvni sudovi), kao sedimenti ("kalcijumovo mleko").
• LIMFNI NODUSI nekad se vide u gornje spoljnom kvadrantu. Ograničene, bubrežastog oblika,sa zonama masnog tkiva periferno.
• KONTROLNI PREGLEDI prate veličinu, konturu promene, pojavu kalcifikacija.
DOPUNSKI (SPECIJALNI) SNIMCI DOJKE
• ML i LM (češće)
Prikazuju se: krečne senke tipa "kalcijumovog mleka", nivoi, izdvojen prikaz gornjih i donjih delova dojke, zadnji delovi dojke.
• LATERALNO PROŠIRENJE CC PROJEKCIJE
Potpun prikaz spoljnih kvadranta i to zadnjih delova, ka pektoralnom mišiću.
• CC PRIKAZ INTERMAMARNE BRAZDE
Prikaz medijalnih kvadranta, i to zadnjih delova, ka grudnoj kosti.
• CC SA SPOLJAŠNJOM I UNUTRAŠNJOM ROTACIJOM DOJKE
Omogućava razdvajanje senki i prostorno lokalizovanje (paralaksa).
• OBRNUTA CC PROJEKCIJA
Koristi se kod malih dojki, kod muških dojki, kod izražene kifoze .
• KLEOPATRIN POLOŽAJ
To je MLO prilagodjen prikazu aksilarnog produžetka dojke
• LMO – LATEROMEDIJALNI KOSI
Kad se MLO tesko namešta: izražen pektoralni mišić, oboljenja kičme i ramena
• SIO je superolateralni- inferomedijalni položaj (retko)
• TANGENCIJALNI SNIMCI
• SPOT KOMPRESIJA
Ciljana, sa malom kompresi-
onom pločom, usko zračno polje,
mali fokus, CZ ulazi na promenu
• MAKROGRAFIJA
Radi se bez rešetke,
uz kompresiju (često SPOT)
*GALAKTOGRAFIJA
• Endografska metoda koja prikazuje mlečne
kanale pomoću hidrosolubilnog jodnog KS.
• Igla tupog vrha, ili kanila, se uvede u otvor
odgovarajućeg kanala, uz pomoć lupe (veći broj
se izliva na bradavicu) i ubrizga 0,2- 0,4 ml KS.
• Snima se CC i L projekcija, a koriste se
makrografija i druge dopunske pozicije.
• Snima se sa kanilom koja treba da spreči
izlivanje kontrasta pri kompresiji dojke.
NAJČEŠĆA OBOLJENJA DOJKE
KARCINOM
• Nejasno ograničena promena, sa spikulama na konturi, zvezdastog izgleda.
• Mikrokalcifikacije, manje od 1mm, često manje od 0,5 mm.
Granulirane, različite po veličini i obliku, grupisane (kao posuta so ili biber).
Sa povećanjem broja raste verovatnoća maligniteta.
• Izloženost zračenju je faktor rizika. Primećen veći % oboljevanja:
- posle bombardovanja Hirošime
- kod žena obolelih od TBC, zbog učestalih skopija pluća
- kod žena zračenih zbog posleporodjajnog mastitisa
CISTA
Ispunjena tečnošću.
Uvećava se pred men. c.
FIBROADENOM
Čvrsta, okrugla,bezbolna,
elastična i pokretna tvorevina
DISPLAZIJE
Fibrocistične, multiple,
daju veći denzitet tkivu dojke
PAPILOMI
Intraduktalni (prominiraju u
lumen), izazivaju krvarenje
iz bradavice.
Na galaktografiji daju defekt
SKRINING MAMOGRAFIJA
• Karcinomi pluća, pa dojke su najčešći uzroci smrti kod žena.
• Rana detekcija daje veću šansu za preživljavanje.
• Stav je da karcinom treba otkriti pre nego što postane palpabilan i tu je mesto mamografije kod rizičnih grupa žena (po protokolu)
• Treba pomenuti i stavove da mamografija (nekritično primenjivana) može više karcinoma da izazove nego da otkrije.
1
Koja je projekcija?
Gde treba postaviti
AKE?
2
Koju projekciju slike
pokazuju?
Ili, koji delovi dojke
nisu prikazani
plavim poljem
3
U koju grupu, po
gradji, spada dojka?
Ili, u koju grupu, po
životnom dobu,
spada žena?
BI- RADS
Mamografska evaluacija dojki
BI- RADS kategorije:
0- nekompletan nalaz
1- negativan
2- benigna promena
3- verovatno benigna
4- suspektna lezija
5- veoma visok rizik za malignost lezije
6- biopsijom dokazana malignost
BI- RADS 0 - nalaz nekompletan Savetuje se dalje ispitivanje: UZ, spot kompresija, uvećanje
BIRADS 0 ( cista dokazana UZ kao BIRADS 0 mamografski biće BIRADS 2)
BI- RADS 1: normalan nalaz
bez promena u odnosu na prethodni skrining mamogram
BI- RADS 2: benigna promena
• okrugle senke sa makrokalcifikacijama ( kalcifikovani fibroadenomi ili ciste)
• okrugle senke – tipične ciste na UZ
• okrugle senke sa rasvetljenjem u centru
• u celini ili delimično masne promene (lipoma, galactocele, uljane ciste, hamartoma )
• hirurški ožiljak
• rasute makrokalcifikacije (fibroadenoma, cista, cytosteatonecrosis, ektazija duktusa)
• vaskularne kalcifikacije
• implanti, silikonski granulomi
BIRADS 3- verovatno benigna
• Savetuje se follow-up period na 6 meseci (promena nije palpabilna)
• Fine kalcifikacije okrugle ili ovalne
• Ne kalcifikovani nodusi okrugli ili ovalni dobro ograničeni (bez obzira na
veličinu ali ne plapabilni)
• Izdvojene fokalne asimetrične fibroglandularne promene ( ne palpabilne)
konkavne spoljne ivice, prožete masnim tk. ali bez centralnog zasenčenja
na dve projekcije
• Mešoviti fokalni nalazi kao npr. dilatirani duktus ili posle biopsije izmenjena
gradja , ali bez centralnog zasenčenja
• Generalizovano u obe dojke vide se multiple slične lezije ( nodusi) sa finim
kalcifikacijama
BI-RADS 4 - suspektna lezija
• BI-RADS 4 rizik razvoja maligne lezije se uvećava tako da se savetuje
biopsija. Kako lezija nema jasne morfološke znake maligniteta
BI-RADS 4 se često deli u podkategorije
• BI RADS 4A - niski rizik maligniteta
• BI RADS 4B - srednji rizik maligniteta
• BIRADS 4C - visok rizik maligniteta
• Asimetrično lokalizovana senka ili senka u nastanku sa konveksnom
konturom
• Mikrokalcifikacije amorfnog ili neodredjenog izgleda, ako su u grupama
heterogenog, pleomorfnog
• Okrugle ili ovalne senke, mikrolobularne ili nejasne konture
BIRADS 5- veoma visok rizik za malignost lezije
BI-RADS 5 velika verovatnoća da je lezija maligna, BIOPSIJA ODMAH
• TIPIČNE MALIGNE MIKROKALCIFIKACIJE (linearne sa grananjem,
brojne, grupisane i segmentne distribucije)
• GRUPISANE MIKROKALCIFIKACIJE SEGMENTNOG ILI
GALAKTOFORNOG RASPOREDA
• MIKROKALCIFIKACIJE (u različitim fazama razvoja) SA IZMENJENOM
GRADJOM DOJKE I ZASENČENJIMA
• NEPRAVILNI KRUŽNI NEJASNO OGRANIČENI RADIOOPAKI NODUSI
• SPIKULARNE IVICE TAMNIH NODUSA SA RADIOOPAKIM CENTROM
( centralno povećanog denziteta)
BI- RADS 6- HP dokazana mal.bolest
• BI-RADS 6- DOKAZAN HP MALIGNI TUMOR
• PACIJENT JE NA TERAPIJI ZA CA MAMMAE I IMA
KONTROLNE MAMOGRAFIJE
• NAKON ZAVRŠETKA TERAPIJE U TOKU NEKOLIKO GODINA