2011

12/01/2011

Bonilla Karen

Domínguez Dhifandy

Ferrín Jenniffer

Freire Karen

RELACIONES ENDOPERIODONTALES

INTRODUCCION

En la cavidad bucal se pueden producir una variedad de enfermedades de diferente

etiología, por ello es muy importante que el odontólogo las identifique y conozca las

consecuencias que ocasiona si no se previenen o tratan a tiempo.

Por ello es muy importante conocer las distintas lesiones que puede presentar una pieza

dentaria para poder dar un buen diagnostico y por ende un buen tratamiento, como es el

caso de encontrarnos con piezas dentarias afectadas tanto la pulpa como el periodonto,

si tenemos el conocimiento adecuado daremos el tratamiento de acuerdo a las

circunstancias que nos encontremos.

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RELACIONES ENDOPERIODONTALES

Los tejidos periodontales y los pulpares tienen una relación cercana tanto anatómica

como funcional.

Rupf y cols estudiaron los perfiles de los patógenos periodontales en la enfermedad pulpar y

periodontal asociada al mismo diente. Detectaron baterias como Agregatibacter

Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Eikenella corrodens, Fusobacterium

nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Treponema dentícola. Estos

patógenos fueron encontrados en todas las muestras endodónticas y los mismos patógenos se

encontraron en dientes con periodontitis crónica apical y periodontitis crónica. La similitud

entre la microflora endodóntica y periodontal sugiere que puede darse una infección cruzada

entre los canales radiculares y la bolsa periodontal.

Existen vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa a través del foramen apical

y de los canales laterales, lo que permite el paso de agentes nocivos de una zona a la

otra cuando alguno de los dos, o ambos, presentan patología infecciosa.

Las cuales podemos dividir en dos grupos: vasculares y tubulares.

Comunicación vascular. Se realiza por medio de conductos laterales y representa una

íntima relación entre el saco dental en desarrollo y la papila.

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Comunicación tubular. En la raíz, los túbulos dentinarios se extienden desde la pulpa a la

unión amelocementaria y se pueden exponer por defectos de desarrollo, enfermedad o

procedimientos periodontales. Los conductos laterales y accesorios pueden presentarse a lo

largo de toda la raíz, siendo más frecuente a nivel apical. En las furcas, estos conductos

accesorios son una vía directa de comunicación entre pulpa y periodonto, a través de tejido

conectivo y vasos contenidos en los canales. Por último, el foramen apical, es la ruta principal

de comunicación; las bacterias y productos inflamatorios existentes en los conductos radiculares

pueden extenderse a los tejidos periapicales, causando una respuesta inflamatoria local que

puede ir acompañada de reabsorción ósea y radicular. A su vez, el foramen apical es una puerta

de entrada a la pulpa para las bacterias y productos inflamatorios de bolsas periodontales

profundas que se extienden hasta éste.

Los túbulos dentinales expuestos sirven en ocasiones como una vía de comunicación

entre la pulpa y el ligamento periodontal. Las lesiones del cemento radicular, como las

fracturas traumáticas o desgarres del cemento, pueden establecer una interacción entre

el tejido periodontal y el pulpar.

También pueden ocurrir procesos degenerativos en los dientes, o incluso nuestro propio

tratamiento periodontal, que conlleven a la exposición de los túbulos dentinarios, lo que

supone una nueva vía de comunicación entre ambas estructuras anatómicas.

La etiología de la infección endodóntica por necrosis pulpar es bacteriana. Tanto la enfermedad

periodontal como la endodóntica presentan una naturaleza infecciosa anaerobia y muchas de las

especies encontradas en los canales radiculares pueden estar también presentes en las bolsas

periodontales.

Existen ciertos factores que contribuyen a las lesiones endoperiodontales. Un tratamiento

endodóntico pobre, generalmente suele permitir la reinfección del canal y por consiguiente una

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inflamación y reabsorción ósea perirradicular y un fracaso del tratamiento endodóntico. Otro

factor a tener en cuenta, son las restauraciones pobres, las cuales pueden permitir una filtración

bacteriana y causar la recontaminación del tratamiento endodóntico. El fracaso endodóntico

puede ser tratado mediante un retratamiento ortógrado o retrógrado. Se ha demostrado que el

grado de éxito del retratamiento de conductos es similar a una endodoncia inicial convencional

si la causa del fracaso es diagnosticada adecuadamente y corregida.

Otros factores contribuyentes son las reabsorciones radiculares. Éstas pueden iniciarse en la

superficie externa de la raíz (reabsorción externa), o comenzar dentro del espacio pulpar

afectando primero a la superficie dentinaria interna. Si no se diagnostican o no se tratan, las

reabsorciones externas invaden el cemento, la dentina y por último la pulpa. En el caso de las

reabsorciones internas, el proceso puede avanzar y perforar la superficie externa de la raíz y

crear comunicación con el periodonto.

Las perforaciones radiculares permiten la comunicación entre el sistema de conductos y los

tejidos perirradiculares, reduciendo el pronóstico del tratamiento. Estas pueden ocurrir por

lesiones cariosas extensas, reabsorciones o por error del clínico al realizar el tratamiento

endodóntico.

La estrecha relación que existe entre el periodonto y la pulpa dificulta en muchas

ocasiones el diagnóstico diferencial de las lesiones que tienen lugar en ambos.

Si el proceso inflamatorio de los tejidos periodontales es el resultado de agentes nocivos

presentes en el sistema de conductos del diente hablamos de una lesión endodóntica que

suele estar confinada en la zona apical.

Si el proceso inflamatorio en los tejidos periodontales es debido a la acumulación de

placa bacteriana en las superficies dentarias externas se trata de una lesión periodontal

que suele manifestarse más a nivel marginal.

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Si el diente se encuentra afectado por ambas lesiones hablaríamos de una lesión endo-

periodontal verdadera.

Cuando se da una lesión endoperiodontal alrededor de un diente se debe buscar el origen de

dicha infección, realizando un diagnóstico diferencial entre enfermedad endodóntica,

periodontal o combinada

CLASIFICACION DE LESIONES ENDOPERIODONTALES

1. de Origen Endodóntico

2. de Origen Periodontal

3. Lesión endoperiodontal combinada

_ Con comunicación

_ Sin comunicación.

LESION DE ORIGEN ENDODONTICO

LESIÓN ENDODÓNTICA PRIMARIA

Están relacionadas con piezas dentarias con conductos infectados o con tratamientos de

endodoncia previamente realizados sin éxito.

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La respuesta tisular del huésped frente a la diseminación bacteriana, que surge desde los

conductos radiculares infectados, puede adoptar dos formas, un abceso agudo o una

reacción inflamatoria crónica dependiendo de la naturaleza de la microflora y la

capacidad del huésped de resistir la infección. Las lesiones periapicales agudas o las

exacerbaciones de lesiones crónicas de dientes con necrosis pulpar pueden drenar

coronalmente a través del ligamento periodontal mediante un trayecto fistuloso,

llegando en ocasiones al surco gingival

Para diagnosticarla se inserta un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y se toman

radiografías para ver el origen de la lesión, se realiza un sondaje de la bolsa, que suele

ser estrecha, y las pruebas de vitalidad darán como resultado una necrosis pulpar.

Generalmente con un tratamiento endodóntico se consigue revertir la situación

LESIÓN ENDODÓNTICA PRIMARIA CON AFECCIÓN PERIODONTAL

SECUNDARIA.

Si después de un tiempo no se ha tratado la lesión endodóntica primaria, es

probable que se produzca una afectación periodontal secundaria con

acumulación de placa y calculo a nivel de la bolsa que se ha formado como

resultado del drenaje a través del ligamento periodontal y del surco gingival.

Otras causas de enfermedad endodóntica primaria con implicaciones

periodontales secundarias son las perforaciones mediante la colocación errónea de un

poste durante un procedimiento de restauración protésico. Los síntomas se asociarán a

la aparición de un absceso periodontal, asociado con dolor, exudado o pus, formación de

bolsa periodontal y movilidad. Asimismo la fractura de la raíz suele ser otra causa.

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LESION DE ORIGEN PERIODONTAL

Es importante establecer si la lesión periodontal está localizada

en un solo diente o si es parte de una enfermedad periodontal

generalizada como resultado de acumulación de placa y sarro.

Por lo tanto si encontramos una enfermedad Periodontal

generalizada y no hay un factor local que pueda haber afectado

a la pulpa estando esta vital en el diente que estamos estudiando, entonces la lesión es

probablemente de origen periodontal.

LESIÓN PERIODONTAL PRIMARIA.

Este tipo de lesiones es causado por una afección periodontal; el proceso de

periodontitis marginal crónica, se da una progresión de la enfermedad periodontal

crónica apicalmente alrededor de toda la superficie de la raíz. Con frecuencia se notará

una acumulación de placa y cálculo y una vitalidad pulpar normal. Generalmente la

bolsa suele ser más ancha que en la afectación endodóntica.

LESIÓN PERIODONTAL PRIMARIA CON

AFECCIÓN ENDODÓNTICA

SECUNDARIA.

La progresión apical de una bolsa periodontal puede continuar hasta involucrar los

tejidos apicales. En este caso, la vitalidad pulpar puede comprometerse y producirse una

necrosis pulpar, ya que los patógenos periodontales pueden penetrar a través del

foramen apical o conductos laterales. Por otro lado, con el tratamiento periodontal

podemos exponer conductos laterales y tubulos dentinarios, siendo posible que resulte

en una pulpa necrótica o inflamada.

LESIONES ENDOPERIODONTALES VERDADERAS

Se forma cuando una enfermedad endodóntica progresa coronalmente uniéndose a una

bolsa periodontal infectada que progresa apicalmente. Siendo el pronóstico de esta pieza

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cuestionable y la perdida de inserción invariablemente mayor. Radiográficamente la

apariencia es similar a la de una fractura vertical del diente.

Las estrategias de tratamiento variaran en función del tipo de lesión endoperiodontal. En

el caso de la enfermedad endodóntica primaria, después de realizar una terapia

endodóntica apropiada, sería de esperar que estas lesiones curen sin que persista el

defecto periodontal. En la enfermedad periodontal primaria, la resolución de la lesión

depende del tratamiento periodontal. El pronóstico variará dependiendo del estado de la

enfermedad periodontal y de la eficacia del tratamiento periodontal llevado a cabo. El

tratamiento de la enfermedad endodóntica primaria con implicaciones periodontales

secundarias, de la enfermedad periodontal primaria con implicaciones endodónticas

secundarias y de la lesión endoperiodontal verdadera, consiste en una terapia

periodontal y endodóntica. Generalmente el pronóstico es reservado a la recuperación

periodontal, dependiendo de la severidad de la enfermedad periodontal y la respuesta

del paciente.

En los casos de combinación verdadera de enfermedades verdadera encontramos:

1. la pulpa del diente afectado debe estar necrótica

2. la pérdida de inserción y la reabsorción ósea debe ser hasta el ápice o a la zona de un

conducto lateral afectado.

3. el tratamiento a realizar incluye tratamiento endodóntico y periodontal.

INFLUENCIA DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LA PULPA

SOBRE EL PERIODONTO

Los procesos patológicos que afectan a la pulpa, como ocurre con la caries dental,

suceden en distintas fases. En un primer lugar acontecen cambios inflamatorios en la

misma, y mientras se mantenga vital, la afectación periodontal es mínima, pues como

mucho podremos ver un engrosamiento del espacio periodontal o una lámina dura

periapical difuminada. Sin embargo, a medida que la afectación pulpar avanza, los

cambios que se producen a nivel del periodonto son notorios. La necrosis pulpar sí que

se asocia frecuentemente con inflamación del tejido periodontal, compartiendo

mecanismos microbiológicos y etiológicos similares. Según la naturaleza de la

microflora y la capacidad del huésped para resistir la infección, pueden generarse

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formase agudas (absceso agudo) y crónicas (reacción inflamatoria crónica) en cualquier

sitio donde existe comunicación directa con la cámara pulpar. Las lesiones pulpares

afectan al periodonto a través de dos rutas principales:

1. Canales laterales: Las lesiones en el periodonto a través de estas vías no son

muy frecuentes, pero hay que tenerlo en cuenta. Los productos bacterianos e

inflamatorios, pueden causar lesiones en la zona lateral de la raíz y a nivel de las

furcas.

2. Ápice: Se establece una lesión alrededor del ápice dentario. El absceso

endodóntico sigue una de estas dos rutas: El proceso supurativo genera una

fístula a lo largo del espacio del ligamento periodontal que se abre hacia el surco

o bolsa periodontal, lo que lleva a un aumento de la profundidad de sondaje (PS)

en un único punto alrededor del diente o en la zona de la furca en dientes

multirradiculares. El absceso periapical puede perforar el hueso cortical cerca

del ápice y separar el tejido blando de la superficie del hueso y drenar hacia el

surco o bolsa periodontal. En ambos casos nos encontramos con una lesión

endodóntica, con lo que curaran al realizar una endodoncia correcta, sin

necesidad en un principio de terapia periodontal adicional.

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INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO SOBRE EL

PERIODONTO

Una vez que hemos visto como las lesiones a nivel de la pulpa pueden afectar el

periodonto en distintas porciones del mismo, es importante conocer el impacto que

puede tener el tratamiento endodóntico y las medidas que usamos en el mismo. Así, nos

encontramos con que el tratamiento endodóntico puede producir lesiones inflamatorias

en el periodonto por una irritación mecánico y/o química. Tenemos el caso de daño

periodontal por los líquidos de irrigación, por tratamientos endodónticos defectuosos,

por perforaciones radiculares al preparar el lecho de los pernos, etc. Dentro de este

apartado caben destacar las perforaciones de raíz y las fracturas verticales:

1. Las perforaciones se pueden dar en las paredes laterales de la raíz o en el suelo de la

cámara pulpar en dientes multirradiculares. En el lugar de la perforación, la reacción

inflamatoria puede dar lugar a una bolsa periodontal, si esta está localizada a nivel

marginal.

2. Fracturas verticales. Dentro de los signos clínicos para poder orientar al odontólogo

destacan una historia larga de dolor leve, con infecciones repetidas o con dolor a la

masticación, la aparición de varios tractos sinuosos en el mismo diente, la aparición de

tumefacción gingival a mitad de camino en la raíz, el descementado repentino de un

perno antiguo y, sobretodo, la aparición de una bolsa periodontal estrecha, profunda y

aislada. Entre los signos radiográficos se encuentra la visualización de la separación de

los fragmentos radiculares, líneas de fractura a lo largo de la raíz o sobre o junto al

relleno radicular, espacio adyacente a un poste, imágenes duplicadas, signos radiopacos,

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etc. Respecto al tratamiento, suelen ser casos que guardan un mal pronóstico y en la

mayoría de los casos la extracción se convierte en la única opción posible. Si la fractura

es incompleta en los dientes unirradiculares se podría utilizar el cemento de ionómero

de vídrio o mineral trióxido agregado (MTA). En los multirradiculares el tratamiento de

elección sería la amputación de la raíz afectada.

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LA CONDICIÓN

PULPAR

Existen tres vías a través de las cuales la placa bacteriana que se acumula en las raíces

de los dientes periodontales, puede afectar al estado de la pulpa: los conductos laterales

expuestos, los forámenes apicales y furcales y los túbulos dentinarios. Sin embargo, lo

normal es que haya muy pocas vías abiertas en los dientes afectados periodontalmente

y, por otro lado, la pulpa es capaz de soportar elementos nocivos liberados por la lesión

del periodonto mientras el aporte sanguíneo a través del foramen apical permanezca

intacto. De este modo, Bergenholtz y Lindhe (1978) estudiaron perros a los que les

inducían una enfermedad periodontal con una pérdida ósea de alrededor del 30-40%,

observando que en el 70% de los casos, no se producía ninguna alteración en la pulpa.

Así, la degradación de la pulpa no se produciría hasta que la enfermedad periodontal

llegara a un estado terminal.

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INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL SOBRE LA PULPA.

Los resultados de estudios clínicos y animales muestran que el raspado y alisado

radicular (RAR) no suele afectar al estado pulpar, aunque pueden ocurrir pequeñas

alteraciones inflamatorias adyacentes a la zona instrumentada, las cuales suelen ser

seguidas por un proceso de reparación. Por otro lado, resulta interesante resaltar en este

apartado la aparición de hipersensibilidad de la dentina radicular tras los

procedimientos de tartrectomía y alisado radicular de la terapia periodontal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES

ENDOPERIODONTALES.

Cuando analizamos los síntomas clínicos y los hallazgos radiográficos, muchas veces

nos encontramos dificultades a la hora de saber si un diente

tienen un problema periodontal o en su pulpa.

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La principal medida diagnóstica que tenemos para distinguir si una lesión es de origen

endodóntico o periodontal es la prueba de vitalidad pulpar, que podemos llevar a cabo

con un pulpo vitalómetro o con cloruro de etilo. Siempre habrá que tener en cuenta los

falsos positivos y los falsos negativos de la técnica que empleemos para comprobar esa

vitalidad. Los problemas surgirán cuando exista una lesión combinada, en la que haya

que establecer cual es la lesión primaria, puesto que

modificaremos nuestro tratamiento para conseguir el mejor

pronóstico posible, a pesar de que este suele estar

comprometido.

Si tenemos un diente vital lo primero es raspar si nos encontramos con una lesión a

nivel marginal.

En el caso de que nos encontremos ante un diente no vital realizaremos la endodoncia y

observaremos la respuesta, puesto que la capacidad de regeneración de los tejidos

destruidos por una afectación pulpar es mucho mayor que cuando ésta se produce por

causas periodontales. No siempre es fácil determinar si una lesión es combinada, por

ello el tratamiento periodontal se reservará para el momento en que se empiece a

observar la respuesta del tratamiento endodóntico.

TRATAMIENTO

Las lesiones de origen endodóntico, aunque exista una fístula transperiodontal,

realizamos solo tratamiento endodóntico ya que si este es exitoso, la reinserción

periodontal se observa rápidamente.

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Cuando el diagnóstico nos indica una lesión periodontal de origen periodontal, solo

debemos realizar tratamiento periodontal.

En las lesiones combinadas sin comunicación, debemos tratar tanto la parte endodóntica

como la periodontal, el tratamiento endodontico convencional debe ser previo al

tratamiento periodontal esperando que los conductos estén totalmente saneados ya que

sino las bacterias dentro del conducto afectarán el resultado del tratamiento periodontal

retrasando la cicatrización pudiendo causar además reabsorción radicular externa.

El mismo tratamiento se realiza en las lesiones combinadas con comunicación. En

aquellos

casos en que el proceso periodontal está influyendo sobre el endodóntico y no es posible

obtener un conducto seco para obturar, algunos autores proponen colocar medicación

intraconducto para controlar la infección, reduciendo así la respuesta inflamatoria

periapical, realizar entonces el tratamiento periodontal, y tres meses mas tarde evaluar

las

respuestas reparativas periodontal y periapical finalizando el tratamiento de acuerdo a

los resultados obtenidos.

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CONCLUSION

Para concluir podríamos decir que la determinación de un correcto diagnóstico es lo que

marcará el éxito de nuestro plan de tratamiento, para realizar un buen diagnóstico

debemos conocer los diferentes tipos de afecciones que se pueden presentar sobre la

pieza dental, que incluyen lesiones como: endodóntica, periodontal, endodóntica

primaria y periodontal secundaria, periodontal primaria y endodóntica secundaria y por

ultimo lesiones combinadas verdaderas. La lesiones de origen endodóntico deben

tratarse con la limpieza y obturación de los conductos, sin realizar intervenciones en el

periodonto, y viceversa si la lesión es de origen periodontal, en caso de ser una lesión

combinada el tratamiento comenzará siempre por una endodoncia y luego la

intervención periodontal.

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BIBLIOGRAFIA

Articulo : Sanz-Sabchez I, Bascones-Martinez A. Otras enfermedades

periodontales, II Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades

del desarrollo o adquiridas. Av Periodon Implantol. 2008; 20, 1: 67-77.

http://www.bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(2)_14/p14.html.

Articulo: Relación endoperiodontal: diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Autores: Dr. Omar Teniente Díaz de León; Dr. Ignacio Yáñez Gutiérrez.

http://www.intramed.net/sitios/mexico/revista_odonto/vol2_pdf_tapas/

vol2_2_6.pdf

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