Caso clnicoae

Rehabilitacin del paciente con melasma. Reporte de caso.

Rehabilitation of patient with melasma. Case report.

Dra. Martha V. Celi Mero*, Dr. Carlos Moncayo**

* Docente-Tutor Teora, Doctora en Medicina y Ciruga, Magister en Nutricin Clnica, Mdico Esttico, Guayaquil, Ecuador; ** Docente-Tutor Prctica, Doctor en Medicina y Ciruga, Mdico Esttico, Guayaquil, Ecuador.

RESUMENEl melasma es un trastorno pigmentario adquirido que se caracteriza por mculas hiperpigmentadas simtricas en la cara. Su patogenia es compleja e involucra la interaccin de diversos factores como la predisposicin gentica, la radiacin ultravioleta, factores hormonales, y los medicamentos. Teniendo en claro la patognesis es importante idear modalidades de tratamiento que se dirigen con precisin el proceso de la enfermedad y prevenir las recadas. Los tratamientos estticos ms comunes y sencillos son los peelings, tanto qumico (cido glclico) como mecnico (microdermoabrasin), adems de la mesoterapia con cido kjico, de la cual se han obtenido buenos resultados. Palabras clave: melasma; etiologa; tratamiento; ndice MASI

ABSTRACTMelasma is an acquired pigmentary disorder characterized by symmetric hyperpigmented macules on the face. Its pathogenesis is complex and involves the interaction of various factors, including genetic predisposition, ultraviolet radiation, hormonal factors, and medications. Having clarified the pathogenesis is important to devise treatment modalities that target precisely the disease process and prevent relapse. The most common and simple aesthetic treatments are peels, both chemical (glycolic acid) and mechanical (microdermabrasion) plus mesotherapy with kojic acid, which has achieved good results.Keywords: melasma; etiology; treatment; MASI index

INTRODUCCINEn la actualidad, los signos de sta patologa a nivel esttico crea un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente, ya que su autoestima se ve comprometido. Con los resultados del tratamiento se espera obtener una mejora notable de acuerdo al tipo de melasma, las terapias combinadas, los agentes

despigmentantes, utilizacin de aparatologas y nmero de sesiones a realizar. Junto con el protector solar que es la base insustituible de cualquier tratamiento para el melasma.El melasma se define como una hiperpigmentacin facial adquirida, caracterizada por manchas circunscritas de color caf claro a oscuro. La topografa predominante corresponde a mejillas, labio superior, mentn y frente (Jurado, 2013).Se ha descrito que el melasma est ntimamente relacionado con la exposicin a la radiacin solar. Hay una variacin en la poblacin de melanocitos en las diferentes zonas del cuerpo de un mismo individuo, encontrndose alrededor de 2.000 melanocitos epidrmicos por metro cuadrado en las zonas habitualmente expuestas de la cara, principalmente las reas de la frente, malares y labio superior. La cara es la zona que recibe la mxima exposicin a la radiacin solar. La mayora de los pacientes notan la aparicin del melasma durante los meses de verano lo que sugiere que la exposicin a la radiacin ultravioleta (RUV) juega un papel importante como agente etiolgico en la patognesis del melasma (Zuluaga, 2007).

REVISIN BIBLIOGRFICALa piel

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, representa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1,7 m2 en el adulto promedio. Como rgano esencial, la piel realiza funciones como proteger contra agresiones externas y microorganismos, mantener el contenido corporal de agua y controlar la temperatura mediante la regulacin de las excreciones de sudor, la regulacin sensitiva, y absorber la luz ultravioleta, todas ellas funciones fundamentales para una buena calidad de vida (Velsquez et al., 2008). Estas diferentes funciones de la piel estn mediadas por una o varias de sus tres principales regiones: la epidermis, la dermis y la hipodermis (Fitzpatrick, 2009, pg. 57). La epidermis es la capa en contacto con el exterior; la dermis, capa intermedia, es la de mayor grosor, separada de la epidermis por la unin dermoepidrmica; y la hipdermis, que es la capa ms profunda (Navarro, 2013).Epidermis

La epidermis es una estructura que se renueva continuamente y que da origen a estructuras derivadas denominadas apndices (unidades pilosebceas, uas y glndulas sudorparas. La epidermis tiene un espesor de 0.4 a 1.5 mm. (Fitzpatrick, 2009, pg. 57).La epidermis est constituida por varios tipos celulares: Queratinocitos: compuestos por una protena sulfurada dura y fibrosa llamada queratina. Melanocitos: encargados de la sntesis de la melanina. Clulas de Langerhans: encargadas de las reacciones inmunolgicas que afectan a la piel. En cuanto a los melanocitos, poblacin relevante en la fisiopatologa del melasma, derivan del neuroectodermo y se localizan en la capa basal en contacto con la membrana basal de la unin dermoepidrmica (Navarro, 2013). Se desarrollan a partir de melanoblastos bajo el control del factor de clula madre, que interacciona con el receptor c-Kit, una tirosina cinasa de la membrana del melanoblasto (Welsch, 2008, pg. 556).Los melanocitos sintetizan melanina en orgnulos exclusivos (melanosomas, grnulos de melanina), para lo cual la enzima decisiva es la tirosina cinasa. Este pigmento oscuro suele transferirse en forma de paquetes a los queratinocitos, que no pueden sintetizarlo por s mismos (Welsch, 2008, pg. 556).La melanina, considerado el pigmento natural de la piel, forma un complejo melanoproteico que se distribuye por los procesos citoplasmticos de los melanocitos, siendo posteriormente transferidos al citoplasma de los queratinocitos de la capa basal y del estrato espinoso (Navarro, 2013).La cantidad de melanocitos es igual en todos los grupos tnicos humanos pero hay diferencias en la cantidad de melanina que producen: en las etnias de piel oscura todas las clulas, incluidos los queratinocitos, estn repletas de grnulos de melanina, en especial en las capas basales del epitelio (Welsch, 2008, pg. 556-557).Dermis

La dermis est formada por tejido conjuntivo que se adhiere a la epidermis y se contina con la hipodermis (Velsquez et al., 2008). Es el constituyente mayor de la piel y le confiere su flexibilidad, elasticidad y fuerza tensil (Fitzpatrick, 2009, pg. 63). Consta de dos capas: una profunda o reticular y otra superficial o papilar. La capa reticular est formada por haces de colgeno tipo I, que se disponen en conjuntos de fibras paralelas que se entrecruzan, y por fibras elsticas que soportan tensiones, evitan desgarros y dotan a la piel de distensibilidad. La capa papilar est compuesta por tejido conectivo laxo con tipos celulares como fibroblastos, macrfagos y mastocitos; y se encuentra constituida por las papilas drmicas que son profusiones cnicas, a modo de relieves, que se interdigitan con la epidermis (Velsquez et al., 2008).Hipodermis

El tejido de la hipodermis asla al cuerpo, sirve como suplemento de reserva energtica, acolchado y proteccin de la piel, y permite su movilidad sobre las estructuras subyacentes. (Fitzpatrick, 2009, pg. 66). El lmite entre la dermis reticular profunda y la hipodermis es una transicin abrupta de un tejido conjuntivo drmico predominantemente fibroso a un tejido subcutneo fundamentalmente adiposo. (Fitzpatrick, 2009, pg. 66).

Definicin

El trmino melasma deriva del griego melas, que significa negro (Gmez & Ferraro, 2008). El melasma, cloasma o manchas del embarazo es una alteracin de la pigmentacin frecuente adquirida y crnica que afecta principalmente a las reas fotoexpuestas de la cara, cuello y antebrazos ocasionada por la activacin de los melanocitos y, por ende, mayor acumulacin de melanina a nivel de la epidermis y/o en la dermis produciendo las mculas hiperpigmentadas nicas o mltiples de bordes irregulares (Porat, 2011). Con notable predominio en el sexo femenino, fototipos III, IV (melanocompetentes) y V (Tabla 1). La pigmentacin se desarrolla lentamente, sin signos inflamatorios, altera la esttica y de gran impacto psicoemocional y social (Snchez, 2013).Tabla 1. Clasificacin del tipo de piel segn FitzpatrickTipo de pielColorCaractersticas

IBlancaSiempre se quema, nunca se broncea.

IIBlancaUsualmente se quema, se broncea menos que el promedio.

IIIBlancaSe quema ligeramente y se broncea por encima del promedio.

IVMorena-mediaRara vez se quema, se broncea ms que el promedio.

VMorena-oscuraRara vez se quema, se broncea intensamente. Orientales, hispnicos, africanos claros.

VINegraNunca se quema, intensamente pigmentada.

Fuente: Robles, A. D. (2005). Estudio comparativo del tratamiento del melasma con acetnido de fluocinolona, hidroquinona y tretinona vs. hidroquinona y tretinona. REV SANID MILIT MEX, 59(5), 318-325.Estadsticas

El melasma es una discroma comn que a menudo motiva la bsqueda de atencin dermatolgica. Su prevalencia vara segn la composicin tnica, fototipo de piel y la intensidad de la exposicin al sol. (Handel, Miot, L. D. B & Miot, H. A., 2014).

Se presenta frecuentemente en mujeres, en especial en embarazadas hasta en un 50 a 70% y en un 10 a 25% de las que siguen un tratamiento con anticonceptivos orales, aunque puede presentarse en los varones, en menor porcentaje, cerca del 10% (Hasson, 2011).Afecta en especial a personas con fototipo de piel III, IV, V y VI y en grupos raciales como hispanos, afroamericanos y asiticos, siendo ms notorio en las reas expuestas a la luz ultravioleta y en los meses de verano y primavera (Hasson, 2011).En un estudio latinoamericano publicado en el 2009 realizado por la Academia de Trastornos Pigmentarios, se encontr que el melasma represent entre el 4 a 10% de las nuevas consultas de dermatolgicas especialmente en los pases de Mxico y Per (Centeno, 2012). As mismo en un estudio realizado por Pichardo et al. (2009), se estima que la prevalencia de melasma en las mujeres latinas embarazadas es de 50-80%, por encima de la prevalencia en mujeres norteamericanas (50-70%).En el Ecuador y en particular en la ciudad de Guayaquil, no hay registros oficiales que aporten datos estimativos de la prevalencia de los casos de melasma, pero considerando que la mayora de las mujeres ecuatorianas son mestizas (71.9% de la poblacin de acuerdo al ltimo censo del INEC 2010) con un fototipo de piel III de acuerdo a la escala de Fitzpatrick, son ms propensas a desarrollar melasma, el mismo que se agrava con la exposicin solar prolongada, especialmente al encontrarnos geogrficamente ubicados en la lnea ecuatorial donde los rayos solares caen en forma perpendicular (Celi et al., 2012).Algunos estudios verificados en mujeres con melasma revelaron una mayor incidencia de enfermedad tiroidea, en especial de tipo tiroiditis autoinmune. Se mencionan otras causas del melasma, como factores endocrinos, enfermedades hepticas y medicamentos como la fenitona (Porat, 2011).

Histolgicamente

Histolgicamente se observan los siguientes cambios a nivel de la piel afectada:- Elastosis moderada a severa- Epidermis: Aumento de melanina Aumento del nmero de melanocitos con aumento del nmero de melanosomas de contenido ms denso CD1a no demuestra cambios en el nmero de clulas de Langerhans Queratinocitos con aumento de transferencia de melanosomas y disminucin en su degradacin. Melanocitos con mayor nmero de dendritas, en el citoplasma hay un aumento en nmero de mitocondrias, aparato de Golgi, retculo endoplsmico rugoso y ribosomas (aumento en la melanognesis) Dermis con aumento de melanina y melanfagos Membrana basal no alterada - Dermis con aumento de melanina y melanfagos.- Membrana basal no alterada (Gmez & Ferraro, 2008).Etiologa

La etiologa del melasma es todava desconocida; sin embargo, hay una serie de factores de riesgo que influyen en su aparicin (Robles, 2005). Estos factores de factores de riesgo que influyen en su aparicin son: la radiacin solar, genticos y raciales con fototipo III o IV, hormonales, cosmticos derivados del petrleo, frmacos fotosensibilizantes y anticonvulsivantes como la fenitona y el estrs emocional. (Robles, 2005; Ramos, 2013). Algunos autores tambin relacionan el melasma con enfermedades tiroideas y la infeccin por clamidias. (Ramos, 2013).La exposicin al sol es el factor desencadenante ms importante para el melasma. La radiacin UV induce directamente el aumento de la actividad melanognica, causando el desarrollo de la pigmentacin de la epidermis (Handel et al, 2014). En un estudio realizado por Mahmoud et al, se encontr que los rayos UVA y luz visible fueron capaces de aumentar la pigmentacin sobre todo en pacientes con piel oscura (fototipos IV-VI). Por otra parte, la pigmentacin fue ms intensa y estable despus de la luz visible en comparacin a los rayos UVA. (Sarkar et al., 2014).Las hormonas -MSH, -MSH, -MSH provenientes de un proceso de clivaje de una protena del gen POMC (propiomelanocortina) presentes en los queratinocitos, son las ms implicadas en el proceso de la pigmentacin y la radiacin UVB participara estimulando a los queratinocitos en la produccin de -MSH y ACTH va activacin de MCR-1, lo que a su vez estimulara al melanocito a generar la eumelanina (Hasson, 2011). Hay varias enfermedades sistmicas que pueden causar hiperpigmentacin facial, entre ellas la enfermedad de Addison, la acromegalia, el sndrome de Cushing, el feocromocitoma, el tumor pituitario, la degeneracin hepatolenticular, los linfomas, el lupus eritematoso sistmico, la esclerodermia, la dermatomiositis, la pelagra, la deficiencia de vitaminas A y C y sndromes de malabsorcin (Zuluaga, 2007).Fisiopatologa

MelanocitosLos melanocitos son clulas fenotpicamente importantes, responsables de la pigmentacin de la piel y el cabello, aportando tono de piel y garantizando una proteccin directa contra los daos causados por los rayos UV.Son clulas dendrticas, embriolgicamente derivadas de los melanoblastos, que se originan de la cresta neural, migrando a la piel poco despus del cierre del tubo neural.Cuando se convierten en clulas completamente desarrolladas, se propagan a travs de diferentes sitios: los ojos (retina del epitelio pigmentario, iris y coroides), las orejas (estras vascular), sistema nervioso central (leptomeninges), la matriz del pelo, mucosas y la piel.En la piel, se encuentran en la capa basal de la epidermis y, ocasionalmente, en la dermis (Miot et al., 2009).La densidad de los melanocitos vara en diferentes partes del cuerpo. El nmero de melanocitos disminuye con la edad, en las zonas no expuestas a la luz, en la proporcin de 6% a 8% por dcada, y las diferencias raciales en la pigmentacin no se deben a una variacin significativa en el nmero de melanocitos, sino ms bien en su nivel de actividad (melanosomas y la sntesis de melanina), en la proporcin de subtipos de melanina (feomelanina y eumelanina), su distribucin, y los factores ambientales como la exposicin al sol, que estimulan directamente la sntesis de melanina (Miot et al., 2009).Otros factores a tener en cuenta en la influencia sobre el tono de piel son la vascularizacin y cantidad de colgeno existente en la dermis, la presencia de pigmentos exgenos y otros, como pueden ser depsitos de carotenoides (Centeno, 2012).La melanina producida en los melanocitos se almacena en estructuras intracitoplasmticas especficas llamadas melanosomas (Miot et al., 2009). MelanosomasLos melanosomas son organelos elpticos altamente especializados, en donde hay sntesis y deposicin de la melanina, el almacenamiento de la tirosinasa sintetizada por los ribosomas, y son el sitio de los fenmenos bioqumicos que originan melanina.La sntesis de melanina tiene lugar exclusivamente en los melanosomas y depende de muchos genes (Miot et al., 2009).Estos melanosomas se desarrollan en cuatro estadios consecutivos para conseguir la melanina los cuales son:Estadio I: Son melanosomas esfricos con filamentos que contienen tirosinasa inactiva.Estadio II: Los melanosomas son ovalados y contienen numerosos melanofilamentos. En esta etapa todava no existe melanina.Estadio III: En este estadio los melanosomas estn parcialmente melanizados.Estadio IV: Los melanosomas se encuentran completamente melanizados. (Centeno, 2012)La diferencia fenotpica fundamental entre las razas ms pigmentadas y menos pigmentadas reside principalmente en la calidad de los melanosomas. Los melanosomas son ms grandes y ms maduros en las personas de raza negra que en los blancos y se almacenan ms unidades que en racimos. La degradacin de los melanosomas ms grandes en queratinocitos se est retrasada, lo que contribuye a niveles ms altos de pigmentacin de la piel en estos casos (Miot et al., 2009). MelaninaLa melanina es el principal pigmento biolgico implicado en la pigmentacin de la piel, y es determinante para las diferencias en el color de la piel.El elemento inicial de la biosntesis de la melanina es la tirosina, un aminocido esencial. La tirosina sufre la accin qumica de la tirosinasa, un compleja enzima cprico-proteca sintetizada en los ribosomas (Miot et al., 2009). La tirosinasa pasa al aparato de Golgi, donde es activada por la presencia de cobre. Cuando se activa forma vesculas que se unirn a los melanosomas, los cuales parten a su vez del retculo endoplasmtico rugoso (RER) como premelanosomas, y, a travs de una secuencia de procesos, dar lugar a los melanosomas de nivel III, los cuales van a proceder a la sntesis de melanina (Navarro, 2013).Los tres miembros de la familia (tirosinasa, Tyrp 1 o protena relacionada con tirosinasa 1, y Dct o dopacromo tautomerasa) estn involucrados en el proceso de la melanognesis que conduce a la produccin de eumelanina (marrn-negro) o feomelanina (amarillo- rojo).En presencia de oxgeno molecular, la tirosinasa oxida la tirosina en dopa (dihidroxifenilalanina) y sta en dopaquinona. A partir de entonces, la presencia o ausencia de cistena determina el curso de la reaccin para la sntesis de eumelanina o feomelanina.En ausencia de cistena (glutation), la dopaquinona se convierte en leucodopacromo y este en dopacromo, los cuales se degradan por diferentes vas. Este proceso es catalizado por la dopacromo tautomerasa (Tyrp 2-DCT). Finalmente, estos dihidroxiindoles se oxidan en melanina (Miot et al., 2009).Estudios han confirmado que tanto la melanocitosis (aumento del nmero de melanocitos), as como el aumento de la melanognesis (aumento de la produccin de melanina) son los responsables de la hiperpigmentacin en el melasma (Sarkar et al., 2014).Las alteraciones genticas pueden estar relacionados con la estimulacin de la melanognesis en melasma (Handel et al., 2014).Un hallazgo interesante fue el papel del gen H19 en la patognesis del melasma estudiado por Kim et al. (Sarkar et al., 2014). El gen H19 transcribe un ARN no codificante, pero que opera en impronta con el gen IGF2 (factor de crecimiento similar a la insulina tipo II). La disminucin de la transcripcin de H19 en cultivos mixtos (melanocitos queratinocitos) induce a la melanognesis y a la transferencia de melanina a los queratinocitos. Lo que llama la atencin es que, cuando se trata de reproducir el experimento en cultivos de melanocitos aislados, esta estimulacin no se repite. Estos resultados sugieren que el gen H19 puede jugar un papel en el desarrollo del melasma y refuerza la hiptesis de la implicacin de los queratinocitos en su fisiopatognesis (Handel et al., 2014).Clnica

Clnicamente, el melasma se caracteriza por la presencia de mculas de color caf claro o pardo oscura, con grado variable de pigmentacin, de tamao variable, bordes irregulares y a veces bien definidos, sobre la regin infraorbitaria, mejillas, pmulos, frente, dorso de la nariz, labio superior y mentn (Snchez, 2013), las cuales son ocasionadas por la activacin de los melanocitos y por ende mayor acumulacin de melanina a nivel de la epidermis o en la dermis. (Centeno, 2012).El melasma predomina en el sexo femenino, pero afecta tambin a los hombres. Afecta ms frecuentemente en la tercera y cuarta dcada de la vida, pero a veces es ms precoz. Las manchas producidas por el embarazo regresan parcialmente despus del embarazo o al suspender el tratamiento desencadenante y al disminuir la exposicin solar (Snchez, 2013).Distribucin facial

Segn la exploracin clnica podemos distinguir tres patrones principales de distribucin. El de patrn clnico de localizacin ms frecuente y con mayor predominio es el centro-facial que aparece en alrededor de las dos terceras partes de los pacientes con melasma y que suele afectar a la frente, nariz, barbilla y la parte medial de las mejillas. El patrn malar se da aproximadamente en el 20% de los casos y las lesiones se limitan a las mejillas y la nariz. El patrn mandibular se observa en casi el 15% de los enfermos y afecta a la piel suprayacente a la rama mandibular (Tabla 2). En cualquiera de los patrones anteriores se puede afectar otras reas expuestas al sol como los antebrazos. El melasma se lo puede clasificar como leve, moderado e intenso, dependiendo de la extensin, color y tiempo de evolucin (Celi, 2012).Tabla 2: Localizacin clnica del melasmaFuente: Celi-Mero, M. (2012). Efectividad del cido kjico en el tratamiento del melasma en mujeres durante el periodo del climaterio. Reporte de caso. MedPre, 2 (1), 75-84.

Diagnstico

Los desrdenes de la pigmentacin ms comunes por los que el paciente busca tratamiento son la hiperpigmentacin postinflamatoria y melasma. El diagnstico del melasma es de tipo clnico, aunque hay otros parmetros diagnsticos como es la localizacin, tiempo de persistencia, fototipo, y The Melasma Area and Severity Index (Celi, 2012).En 1903, Robert W.Wood desarroll un sistema de luz ultravioleta filtrada con un pico de aproximadamente 365nm (320-400nm), generada por una lmpara de radiacin de alta presin de mercurio, con una envoltura de vidrio dicha luz penetra hasta la dermis media (Centeno, 2012).El examen con lmpara de Wood (340 a 400 nm) destaca la diferencia en la pigmentacin de la piel afectada (Handel et al, 2014). Al examen con la luz de Wood las lesiones de melasma se clasifican en cuatro tipos: Epidrmica Drmica Mixta IndeterminadoEn el tipo epidrmico, el pigmento se intensifica con la luz de Wood. Es el tipo ms comn de melasma. La melanina est aumentada en todas las capas de la epidermis, se observa pocos melanfagos dispersos en la dermis papilar. En el tipo drmico, el pigmento no se intensifica con la luz de Wood. Existen muchos melanfagos a lo largo de toda la dermis. En el tipo mixto, la pigmentacin se hace ms evidente en algunas reas mientras que en otras no hay ningn cambio. En el tipo indeterminado, el examen con la luz de Wood no es de utilidad (Snchez, 2013).ndice MASI

El ndice de rea y Severidad (MASI), es una medida de resultado desarrollado para proporcionar una cuantificacin ms precisa de la gravedad del melasma y cambios durante la terapia. Fue desarrollado por Kimbrough-Green et al, quienes se basaron en un sistema de puntuacin similar al ideado para la psoriasis. La puntuacin MASI es calculada por la evaluacin subjetiva de 3 factores: rea involucrada (A), la pigmentacin (P), y la homogeneidad (H). Segn el ndice MASI el total de la cara se divide en 4 regiones: frente (f), regin malar derecha (md), regin malar izquierda (mi), y mentn (m), correspondiente a 30%, 30%, 30% y 10% de la cara total, respectivamente (Ebrahimi & Naeini, 2014).Al rea involucrada (A) en cada una de estas 4 reas se le asigna un valor numrico de 0 a 6:0: no involucramiento1=