rehabilitación del paciente reumático

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE REUMÁTICO

POR:YOLANDIS CABALLERO

RAFAEL KÁEZMAILYN CHING

SOLEDAD CASTROESTEFANÍA CASTAÑEDA

RAMIRO IGLESIAS

VII SEMESTREROTACIÓN DE REUMATOLOGÍA

DR. CARLOS V. CABALLERO2012

INTRODUCCIÓN

En los pacientes reumáticos el déficit en el recorrido funcional articular, las deformidades o las contracturas poco reductibles o progresivas, las paresias o déficits neurológicos y el dolor articular, todos constituyen elementos que van a generar algún grado de discapacidad en el paciente, lo cual hace necesario la implementación de un tratamiento rehabilitador.

En ésta presentación se tratará la utilidad de los agentes físicos y de los ejercicios

(cinesterapia) en el manejo de los pacientes reumáticos.

EQUIPO DE SALUD EN LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE

REUMÁTICO

En éste participan diversos profesionales, tales como reumatólogo, médico fisiatra, fisioterapista, terapista ocupacional, psicólogo, psiquiatra, trabajador social, cirujano ortopedista y enfermera. En ocasiones también puede participar el odontólogo y el oftalmólogo (artritis reumatoidea juvenil, espóndilo artropatías, artritis reumatoidea del adulto).

• Reumatólogo: Tendrá pleno conocimiento de la naturaleza del proceso patológico que ha conducido a la discapacidad y se responsabiliza por el manejo del mismo.

• Médico fisiatra: evalúa funcionalmente al paciente y prescribe el tratamiento rehabilitador.

• Fisioterapista: implementa el programa terapéutico prescrito, con particular responsabilidad de enseñar al paciente técnicas de deambulación y la realización de esos programas terapéuticos en el hogar.

• Terapista ocupacional: se encarga de que el paciente funcione lo más independientemente posible con un mínimo de fatiga o estrés, proveyendo los equipos de adaptación para permitir la función y, asignándole actividades para realizar ejercicios apropiados.

• El trabajador social: tendrá un papel crucial en el manejo del problema que genera la discapacidad del paciente reumático en el entorno familiar.

• El cirujano ortotopedista: tiene la responsabilidad de tratar de recuperar función en base a procedimientos que van desde la eliminación de tejidos hasta las cirugías reconstructivas y los implantes articulares.

• La enfermera: reforzará las técnicas de protección articular, conservación de la energía y el cumplimiento del plan terapéutico por parte del paciente.

ESTRUCTURAS MÁS AFECTADAS EN LOS PACIENTES REUMÁTICOS

Tobillo

Las Anormalidades del tobillo son mas frecuentes que en otras articulaciones, se presenta edema, dolor y limitaciones en la movilidad.

En fases avanzadas de la enfermedad hay destrucción ósea y cartilaginosa, con subluxación y osteopenia progresiva que puede complicarse con fracturas por estrés.

Se pueden presentar lesiones como: • Bursitis retrocalcánea: que se caracteriza por una masa

fluctuante en el tendón de Aquiles. Y es la mas frecuente en la AR.

• Tendinitis aquileana: que se asocia al dolor , sensibilidad a la palpación y engrosamiento o inflamación del tendón.

• Fascitis plantar: que puede producir edema y dolor de la superficie plantar del calcáneo.

Tobillo

• El tendón de Aquiles no esta dentro de una vaina sinovial, el tejido peri-tendinoso se puede inflamar y debilitar el tendón y raramente producir una ruptura.

• La función del pie se puede evaluar por medio de una escala funcional FAOS (foot and ankle outcome score).

Medición de la función del pie

El FAOS mide por medio de 40 ítems:• Dolor• Edema• Rigidez• Arcos de movimientos• Actividades de la vida diaria• Recreativas y deportivasSe evalúan de o a 4 desde no tener limitación a una extrema luego el puntaje se transforma en una escala de 0 a 100.

Rodilla• La rodilla se afecta hasta en un

90% de los casos.• Presenta extenso revestimiento

sinovial por lo cual revela inflamación en fase temprana de la enfermedad y aparecen el dolor y el edema.

otras complicaciones como:• Pérdida de la extensión completa y la

atrofia del musculo cuádriceps.• Inhibición refleja por el aumento del

líquido intrarticular.• Quistes sinoviales especialmente en la

parte posterior de la rodilla.

Rodilla

Con el aumento de las anormalidades se presenta:• La dificultad para caminar. • Compromiso articular progresivo.• Alteración de los meniscos.• Alteración de los ligamentos y los

tejidos blandos lo cual conduce a inestabilidad y contractura.

Son menos frecuentes sus anormalidades.

Pero su prevalencia aumenta la duración y severidad de la enfermedad, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con corticoesteroides.

CaderaManifestaciones clínicas:• El dolor. • Acortamiento de la extremidad.• Anormalidades de la marcha.• Disminución del arco de

movimiento.• Edema de los tejidos blandos

sobre la parte anterior de la articulación y el trocánter mayor en un 15% de los casos por bursitis.

Complicaciones: Nódulos reumatoides Edema de la pierna Opacidades sinoviales

Columna Cervical

Manifestaciones clínicas: Dolor intenso Deformidades Perdida de la movilidad Radiculopatias Mielorradiculopatia Insuficiencia articular Parestesia, paresia o parálisis Muerte súbitaVarían de acuerdo al nivel, el tipo de gravedad de la inestabilidad.

Columna CervicalLa primera alteración en un 40 a 85% de los pacientes presentan en la articulación de tipo sinovial entre el atlas y el axis:• Se manifiesta por diferentes tipos de

subluxaciones como: • Impactación atloaxial• Lateral • La posterior.

La invaginación basilar se presenta en 5 a 32% La sufluxación subaxial entre un 10 a 20% Estudio de 104 pacientes se encontró 11%

subluxación atloaxial y compresión medular. En 7 casos de 11 se presento muerte súbita. En otro estudio de 5 años de seguimiento se

encontró compromiso de la columna cervical en el 57%, dolor cervical en el 50% y compromiso neurológico en 10 pacientes.

Columna Cervical

Aproximadamente del 60 a 80% de pacientes con AR desarrollan signos y síntomas relacionados con anormalidades de la columna cervical en algún momento de la enfermedad.• dolor retroexternal o retrorbitaria es la

mas común entre el 40 a 80%.• Alteraciones visuales y del equilibrio por

insuficiencia vertebro basilar• Parestesias por compresión del haz

espinotalamico• Retención urinaria e incontinencia • Nistagmos y respiración de cheyne-stokes

por compresión del tallo cerebral

Clasificación de la mielopatía reumática de Ranawat

Clase I Clase II Clase III A Clase III B

Sin déficit neurológico

Debilidad subjetiva con disestesias

Debilidad objetiva con signos de compromiso de tractos largos. Los pacientes pueden deambular

Debilidad objetiva con signos de compromiso de tractos largos. Paciente es capaz de deambular

Para el diagnostico es necesario:o La radiografía proyección lateral de la columna cervical o Unas dinámicas en flexión y extensión en las que se

miden :1. El intervalo anterior atlodental cuyo valor normal es de

3mm2. El intervalo posterior atlodental que si es menor de

14mm hace necesario la realización de una resonancia magnética para determinar el verdadero espacio.

Máximo de un diámetro menor de 14 mm tiene una sensibilidad del 97% en predecir un déficit neurológico. Si la distancia es mayor de 10mm se recupera al menos una clase de la clasificación de Ranawat

Los pacientes con menos de 10mm, no recuperan el déficit neurológico después de una intervención quirúrgica

Evaluación de la invaginación cervical

Técnicas radiológicas como:La líneas de MgGregor que se mide desde el paladar duro hasta la parte mas inferior del occipital.El extremo superior de la odontoides no debe estar mas de 4,5mm por encima de esa línea.

La medida de Redlund- Johnell es la distancia vertical entre la línea de MacGregor y la base del margen del cuerpo del axis que no debe medir menos de 34 mm en hombres y 29mm en mujeres.

El índice de Ranawat es la distancia de la perpendicular del centro de la odontoides en una placa lateral de columna cervical, a una línea que une el centro del arco anterior del atlas con la apófisis espinosa de C1 la distancia debe ser mayor de 13 mm

Manejo quirúrgico

• Se realiza cuando existe dolor intratable e Inestabilidad o cualquier compromiso neurológico.

• Los resultados después de dos años muestran una mejoría:

o El 62% para la neuralgia occipital.o El 67% de los pacientes con mielopatía

mejoraron al menos un nivel en la clasificación de Ranawat.

o La mortalidad posoperatoria fue del 6%.

Articulación Temporomandibular

• Se producen erosiones, disminución del espacio articular y anquilosis

• En la artritis reumatoide las anormalidades asimétricas y el aumento en la destrucción de esta articulación se han asociado con el estado edentulo.

En las fases iníciales de

la enfermeda

d por el dolor.

Puede generar

contracturas del

masetero.

la cual a su vez

produce impotencia funcional

en la articulación temporoma

ndibular.

hasta llegar a alterar

la deglución y la mastica

ción.

EDUCACIÓN Y PROTECCIÓN ARTICULAR

Se han creado programas educativos y de entrenamiento con los que se trata de conservar la función con menor gasto energético posible, obtener una adecuada biomecánica de las articulaciones, utilizar los aditamentos, adecuar el medio ambiente a las necesidades del paciente, tener periodos de descanso durante la jornada diaria, mantener la postura, los arcos de movimiento y la fuerza, aprovechar la fuerza de la gravedad, minimizar el estrés articular, mantener las posiciones en contra de la deformidad y un buen alineamiento articular, utilizar las articulaciones mas fuertes.

Los pacientes que llevan mas de 18 meses de evolución de la enfermedad y con compromiso en sus manos adoptan mas fácilmente estas conductas de Protección articular.

Los arcos de movimientos críticos que se deben preservar para mantener la función son: En cadera de 0 a 30º de flexion,en el tobillo de 10º de dorsiflexión a 20 de plantiflexión, en el hombro un mínimo de 45º de flexión, 90 de abducción, 20º de rotación externa e interna, en el codo se requieren por lo menos de 0 a 90º de flexión y en la muñeca de 5 a 10 º de dorsiflexión.

ADITAMENTOSSon una serie de ayudas para mantener en una posición adecuada las articulaciones entre las cuales están: muletas, bastones, caminadoras y las sillas de ruedas, los aditamentos son indispensables para las actividades de la vida diaria, y el dolor en las articulaciones disminuye con el uso adecuado de los mismos

El impacto negativo atribuido al uso de aditamentos se debe a que los pacientes con mayor discapacidad, se les complica la realización de tareas, y hay dificultad general para aprender a usarlos, se recomienda motivar a los pacientes y hacer énfasis en la reducción del dolor y la mejoría de la función.

ORTESISCon este nombre se incluyen los elementos biomecánicos que tienen como función:*Mantener en reposo la articulación,protegiendo así el segmento musculo esquelético doloroso o débil.*Redistribuir cargas, disminuyendo el estrés articular.*Evitar o corregir deformidades Oseas.

Las Ortesis en las etapas tempranas son útiles, las de uso nocturno previenen posiciones viciosas y deformidades, también se utilizan ortesis elásticas blandas en las actividades de la vida diaria para disminuir el dolor y mejorar los agarres.

ORTESIS CERVICALES

Una de las principales aplicaciones de las ortesis cervicales, es el control del movimiento, disminuyendo el dolor y el espasmo muscular.

COLLAR CERVICAL BLANDOEs fabricado en espuma de caucho y recubierto con estoquinetaEs considerada la mas confortable, pero la menos efectiva para limitar la movilidad.

COLLAR CERVICAL DURO TIPO THOMAS

Se fabrica en polietileno, y si esta bien ajustada restringe los movimientos laterales y de flexo-extensión en un 75% y las rotaciones en un 50%.

COLLAR DE FILADELFIASe fabrica en espuma de polietileno, y es entre los collares sin piezas metalicas,el que proporciona mas inmovilidad. Cuando haya inestabilidad de la columna en compromiso cervical acompañado de déficit neurologico,la única inmovilización adecuada es la quirúrgica.

ORTESIS PARA MIEMBROS SUPERIORES

Para el tratamiento de: luxaciones de hombro, acromioclaviculares e inmovilización posterior a cirugía de hombro, inestabilidad articular del hombro, fracturas no desplazadas y pseudoartrosis de húmero, radio y/o cúbito; entre otros.

ORTESIS PARA MIEMBROS INFERIORES

Su mayor utilidad es la de estabilizar las articulaciones en ausencia de actividad muscular voluntaria, se utilizan para básicamente para corregir deformidades Oseas.

CALIFICACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE CON AR

La discapacidad funcional es común en este tipo de pacientes y esta influenciada por la edad, el sexo, la ocupacion,el nivel de educación la duración de la enfermedad, y el estado funcional. El nivel de discapacidad resulta de la combinación de los factores médicos, sociales y de las políticas gubernamentales.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA CALIFICAR PACIENTE CON ARTRITIS

REUMATOIDEA

Clase I :Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales).

Clase II :Capaz de realizar el autocuidado habitual y las actividades vocacionales, pero con limitación en las actividades no vocacionales.

Clase III : Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales.

Clase IV : Limitación en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no vocacionales.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN


La OMS define la rehabilitación como el proceso en el que el uso combinado y coordinado de medidas médicas, sociales, educativas y vocacionales ayudan a los individuos discapacitados a alcanzar los más altos niveles funcionales y a integrarse dentro de la sociedad .


• Las medidas de rehabilitación encaminadas a mejorar la calidad de vida comprenden :

- Atención y tratamiento médico - Medidas terapéuticas - Incrementar la movilidad- La comunicación - Habilidades para afrontar la vida cotidiana.


• Las medidas de rehabilitación encaminadas a mejorar la calidad de vida comprenden :

- Educación - Orientación profesional y vocacional así como

social.


• Ensayos clínicos controlados: el tratamiento sistemático en rehabilitación ha mostrado ventajas sobre otros, es integral, trabajan aspectos como :

- Destreza manual- Las actividades del hogar - La depresión - El bienestar psicológico- Actividades sociales


• Los propósitos de tratamiento en la AR son : - Obtener la remisión o el control de la

enfermedad. - Disminuir el daño articular - Mantener la función, arcos de movimiento,

fuerza muscular, agarres, pinzas, patrones funcionales y desplazamientos, para realizar las actividades de la vida diaria y el trabajo.


• Los propósitos de tratamiento en la AR son:- Ayudarse mediante elementos que sustituyan

o mejoren la función como los aditamientos , las férulas, la ortosis, los soportes y las sillas de ruedas.

- Mejorar la calidad de vida .


• En el Tratamiento de la rehabilitación hay q tener en cuenta :

- Educación y programas de automanejo- La educación al paciente se define como : El

conjunto de experiencias de aprendizaje planeadas y organizadas, para facilitar la adopción voluntaria de conductas o creencias que generen salud.


• Educación y programas de automanejo.• Las actividades planeadas deben de estar

diseñadas para alcanzar unas metas en cuya formulación ha participado el paciente. Las prioridades de estas actividades incluyen :

- Adquisición de información - Las estrategias- Las creencias- Las actitudes que impacten en la salud y en la

calidad de vida


• Educación y programas de automanejo. Automanejo implica que el individuo asuma actividades de cuidado preventivas o terapéuticas en colaboración con el equipo de salud.


• Los programas de automanejo están soportados por teorías cognitivo-conductuales o basados en la teoría cognitiva social.

• Objetivos : promover la independencia, mantener y ajustar el estilo de vida ,y mejorar el impacto psicológico de la enfermedad.


• Estos Programas de autoayudas son liderados por dos personas , uno de ellos un paciente y otro un profesional de la salud, el programa tiene una duración de dos horas semanales por 6 semanas, los lideres tienen un entrenamiento de 20 horas .


• Los contenidos del curso incluyen : - Conocimiento sobre el tipo de artritis,

nutrición y uso de medicamentos.- Estrategias para mejorar la función,

disminución el dolor y las emociones negativas por medio técnicas de reestructuración cognoscitiva y actividad física.


• Solución de problemas relacionados con la salud.

• Técnicas para mejorar la comunicación con la familia y los médicos.

• Este programa fue evaluado en un ensayo clínico y se encontró que disminuyó el dolor en el 19% de los pacientes, la depresión en forma leve, las visitas al medico en un 43%

ALGUNOS EJERCICIOS ÚTILES…

AGENTES FÍSICOS EN LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE REUMÁTICO

1. Mecánicos - Reposo

- Ejercicio - Masaje - Tracción

- Manipulación

2. Térmicos - Calor

- Frío 3. Hidroterapia

4. Electroterapia 5. Ultrasonido 6. Ortésis

7. Actinoterapia 8. Magnetoterapia 9. Lasenterapia

10. Microondas

REPOSO

• El reposo debe ser relativo, se protegen las articulaciones, es decir, las que están inflamadas, y se indican periodos de reposo cortos durante la actividad del día. La actividad precoz mejora la fuerza de agarre.

MEDIOS FÍSICOS

• Los medios físicos mas utilizados son el calor superficial y profundo, el frio y la estimulación eléctrica transcutanea. Los medios físicos son complementarios de todo el programa de rehabilitación y no se les debe crear a los pacientes con falsas expectativas con la utilización de ellos.

• El calor puede ser superficial como el que se obtiene con los paquetes calientes, las lámparas de rayos infrarrojos. Este calor penetra unos pocos mm y permite elevar el umbral del dolor.

• Produce sedación y analgesia, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular.

• El calor profundo puede ser útil en las articulaciones no inflamadas para disminuir las contracturas y mejorar los arcos de movimiento.

• El panel de Ottawa recomienda la utilización de ultrasonido en el agua para disminuir el dolor auricular.

• La hidroterapia ha sido útil para mejorar los arcos de movimientos articular combinado con ejercicio de resistencia.

• La estimulación eléctrica cutánea se utiliza para disminuir el dolor en la articulación, es útil cuando se acompaña de neuropatía.

• El laser blando es útil para disminuir el dolor en pacientes con AR.

EJERCICIO TERAPEUTICO

• Para la prescripción del ejercicio medico requiere tener en cuenta el grado de inflamación de cada articulación, las alteraciones, el estado de los músculos vecinos, el sistema cardiovascular y la edad.

• Se pueden utilizar diferentes tipos de ejercicios como:

EJERCICIOS PASIVOS •En las articulaciones inflamadas pueden incrementar la inflamación, la presión interarticular y asociarse con una ruptura de la capsula articular o de los tendones.•En pacientes con perdida de la fuerza muscular en reposo, se recomiendan una vez al día.

EJERCICIOS ACTIVOS•son los indicados en la fase aguda de la enfermedad, aunque si el paciente no puede completar los arcos de movimientos, se realizan en forma activa asistida•Se realizan tres veces por semana con serie de repeticiones de 10 cada una

EJECICIOS ISOMETRICOS•producen menor estrés articular se recomienda un programa que incluya contracciones isométricas sostenidas en los músculos que lo requieran, con una frecuencia sudmáxima y realizando de una a seis contracciones con una duración de 6 segundos y 20 de descanso en cada contracción

EJERCICIO ISOTONICO •Se pueden realizar si las articulaciones no presentan una inflamación aguda. •Estos ejercicios necesitan ser de bajo peso e intensidad

EJERCICIO DE RESISTENCIA •Son útiles para un programa de reacondicionamiento, se pueden realizar aeróbicos de bajo impacto como nadar, montar en bicicleta y caminar rápido. Los programas varían en 60%-90% de la máxima frecuencia permitida.

EJERCICIO DE ESTIRAMIENTO

•Esta contraindicado en las articulaciones inflamadas por la posibilidad de incrementar el daño articular.•Se debe realizar por alguien entrenado y su objetivo es mantener los arcos de movimientos. •Los yesos feriados y las esferulas producen el mismo efecto

ACTIVIDAD RECREATIVA

•Los pacientes pueden participar en deportes como la danza, la natación, la jardinería, y la bicicleta estática. Los deportes no deben ser competitivos.

CONCLUSIONES

• En los pacientes reumáticos el déficit en el recorrido funcional articular, las deformidades o las contracturas poco reductibles o progresivas, las paresias o déficits neurológicos y el dolor articular, todos constituyen elementos que van a generar algún grado de discapacidad en el paciente, lo cual hace necesario la implementación de un tratamiento rehabilitador.

CONCLUSIONES

• Las estructuras más afectadas en los pacientes reumáticos son: tobillos, rodillas, cadera y columna cervical.

• El uso de Ortesis en las etapas tempranas es útil.

• La educación al paciente se define como : El conjunto de experiencias de aprendizaje planeadas y organizadas, para facilitar la adopción voluntaria de conductas o creencias que generen salud.

CONCLUSIONES

• Para la rehabilitación los medios físicos mas utilizados son el calor superficial y profundo, el frio y la estimulación eléctrica transcutánea.

• Para la prescripción del ejercicio medico se requiere tener en cuenta el grado de inflamación de cada articulación, las alteraciones, el estado de los músculos vecinos, el sistema cardiovascular y la edad.

BIBLIOGRAFÍA

• Tratado Hispanoamericano de reumatología Vol. 1 Editores: Donato Alarcón – Segovia Javier Molina L. Coeditores: José Fernando Molina R. Luis José Catoggio Mario H. Cardiel Juan Manuel Angulo S. Editorial Remicade INFLIXIMAB

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