rehabilitación de los esguinces de roodilla tratamiento funcional

Rehabilitación de los esguincesde rodilla: tratamiento funcional

S. Fabri, F. Lacaze, T. Marc, A. Roussenque, A. Constantinides

En la actualidad, el tratamiento de un esguince de rodilla sin avulsión ósea es funcional oquirúrgico. El tratamiento ortopédico propiamente dicho se ha abandonado en beneficiode medidas terapéuticas conservadoras más adaptadas a la cicatrización ligamentaria yque presentan menos complicaciones. Sin embargo, la kinesiterapia sigue siendo elelemento obligatorio para permitir que el paciente recupere una articulación móvil, nodolorosa y, sobre todo, estable. Las técnicas y el enfoque de la rehabilitación tambiénhan evolucionado. El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso paradeterminar los déficit y las incapacidades del paciente. Esta exploración física es una delas claves del resultado final. Los últimos estudios científicos han hecho progresar losmétodos de trabajo en kinesiterapia. El enfoque puramente sintomático de losfenómenos inflamatorios se sustituye por una valoración etiológica de comprensión delas manifestaciones clínicas. Las movilizaciones forzadas han desaparecido gracias a unmejor conocimiento de la biomecánica y al desarrollo del recentrado articular. El refuerzomuscular analítico ha demostrado sus límites y se ha modificado, porque laspublicaciones han puesto de manifiesto que no se adaptaba a las enfermedades delmiembro inferior. La aplicación de un proceso más funcional y más fisiológico hamejorado los resultados al reducir los perjuicios. Las técnicas de reprogramaciónneuromuscular, que no habían evolucionado desde hacía 30 años, están más adaptadasen la actualidad a la mejora de los mecanismos de protección articular para favorecer laestabilidad de la rodilla y disminuir las recidivas. Los progresos de la kinesiterapiapermiten mejorar el tratamiento funcional de los pacientes que presentan un esguince derodilla. Los resultados progresan, mientras que las complicaciones y las secuelasdisminuyen.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Rehabilitación; Esguince; Tratamiento funcional; Ligamento;Kinesiterapia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Generalidades 2Reseñas anatómicas y biomecánicas 2Reseñas neurofisiológicas 3Fisiopatología de los esguinces de rodilla 4Cicatrización de los ligamentos y de los meniscos 5

¶ Indicaciones terapéuticas del tratamiento funcionalde los esguinces de rodilla 5

Lesión aislada del ligamento colateral medial 5Lesión meniscal aislada 6Lesión aislada del ligamento cruzado anterior 6Tríada interna o externa 6Lesión aislada del ligamento cruzado posterior 7

¶ Rehabilitación del esguince de rodilla 7Exploración física de un esguince de rodilla 7Técnicas de rehabilitación 10

¶ Complicaciones y fracasos de la rehabilitación 19

¶ Conclusión 20

■ IntroducciónEl aumento de la práctica deportiva y la aparición de

nuevas disciplinas de riesgo han provocado un aumentoconsiderable de los traumatismos articulares del miem-bro inferior. Por fortuna, el tratamiento de los esguincesde rodilla ha evolucionado mucho en los últimosaños [1-5]. El tratamiento ortopédico se ha abandonadode forma progresiva. El objetivo de la inmovilización eraobtener una cicatrización satisfactoria de las estructurasligamentarias lesionadas. Un yeso o una férula rígida secolocaban durante 3-6 semanas, asociados en la mayoríade los casos a una descarga del miembro inferior. Estaelección terapéutica presentaba numerosos inconve-nientes para el paciente. Las complicaciones vasculares

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1Kinesiterapia - Medicina física

de tipo síndrome compartimental o de flebitis erantemibles. Las secuelas, a menudo irreversibles, queconsisten en amiotrofia y rigidez articular, eran frecuen-tes. En la actualidad, la literatura muestra la paradoja deeste enfoque [6-8]. El tratamiento funcional no debeproponerse con la intención de dejar tiempo a lacicatrización de los tejidos. Este planteamiento intelec-tual, que se adopta en ocasiones, es criticable. El trata-miento funcional no es sinónimo de agresividad. Alcontrario, la aplicación de tensión suave y de formarepetida de los tejidos mediante rodaje articular, eltrabajo muscular y carga son elementos que seránbeneficiosos para la curación [8-10]. El único método defavorecer la cicatrización ligamentaria es, por el contra-rio, movilizar la rodilla en amplitudes no agresivas paralas estructuras traumatizadas, para mejorar la vasculari-zación de los tejidos lesionados y orientar las fibras decolágeno [4, 5]. El tratamiento ortopédico se ha sustituidohoy día por el tratamiento funcional, más adaptadodespués de un esguince de rodilla. La ausencia deinmovilización y la rehabilitación de entrada son losprincipios del tratamiento funcional. Esta actitudtambién presenta ventajas en los aspectos psicológico,sociolaboral y escolar. Las complicaciones y las secuelasson menores, pero existen cuando el rehabilitador norespeta las indicaciones médicas. La ausencia de inmo-vilización y la carga pueden suponer una trampa paralos profesionales inexpertos. El rehabilitador debe serbastante eficaz durante la sesión para que la rodilla delpaciente reaccione de forma favorable a las solicitacio-nes de la vida cotidiana. Una rehabilitación demasiadoagresiva es nefasta para la cicatrización, pero un trata-miento ineficaz también es perjudicial, al hacer que laarticulación y los ligamentos lesionados queden frágilesy vulnerables por defecto de control muscular. Untratamiento puramente antiinflamatorio y analgésico esinsuficiente. Sólo una buena función neuromuscular esla principal garantía de la estabilidad articular, queconstituye el verdadero protector de las estructuraspasivas (hueso, ligamento, cartílago, etc.). La kinesitera-pia debe realizarse de forma adecuada para permitir queel paciente recupere una articulación móvil, indolora y,sobre todo, estable, sin alterar la cicatrización. Elobjetivo de este artículo es proponer, a través de nuestraexperiencia y de los estudios de la literatura, un pro-grama y las técnicas de rehabilitación en el contexto deltratamiento funcional de los esguinces de rodilla, queson consecuencia de una inestabilidad traumática de laarticulación femorotibial.

■ Generalidades

Reseñas anatómicas y biomecánicas

Superficies óseas

La escasa congruencia de las superficies articulareshace que la rodilla sea una articulación frecuentemente

expuesta a traumatismos. Se pueden distinguir en ellatres compartimentos:• compartimento femororrotuliano;• compartimento femorotibial medial, con un cóndilo

convexo y una meseta tibial ligeramente cóncava. Lasestructuras pasivas son gruesas, relativamente adhe-rentes entre sí y están bien vascularizadas. Estecompartimento es el que proporciona la estabilidad;

• compartimento femorotibial lateral, con un cóndilofemoral convexo y una meseta tibial ligeramenteconvexa. Las estructuras pasivas son más delgadas ymenos adherentes. Este compartimento se ocupa de lamovilidad.Las mesetas tibiales presentan una inclinación poste-

rior según una pendiente de alrededor de 10° con el ejeanatómico como referencia y de 14° en relación a lacresta tibial anterior [11, 12]. Esta inclinación posterior sedenomina pendiente tibial. Varios argumentos hacenpensar que la orientación posterior de las superficiesarticulares favorece la inestabilidad de la rodilla en elplano anteroposterior, en especial la subluxación tibialanterior en apoyo monopodal en las rupturas delligamento cruzado anterior [11, 12]. Existen varios argu-mentos a favor de esta teoría. Shoeaker [13] basándose endatos experimentales y Slocum [14] con experienciasclínicas veterinarias, han propuesto el papel de estapendiente en la subluxación anterior de la tibia tras laruptura del ligamento cruzado anterior en perros. Esteúltimo autor recomienda no sólo una ligamentoplastia,sino una osteotomía asociada, que corrija la orientaciónde la meseta tibial. En Francia, Dejour y Bonnin (1990)han demostrado que existe una relación lineal estadísti-camente muy significativa entre la angulación de estapendiente y la traslación tibial anterior en apoyomonopodal [11, 12]. Chambat precisa que estas caracte-rísticas anatómicas deben tenerse en cuenta para permi-tir el apoyo durante la carga de los pacientes quepresenten una lesión del ligamento cruzado anterior [4].

Meniscos [15]

Son dos estructuras móviles que se sitúan cada una enuna meseta tibial. El menisco medial (MM) presenta unaforma semicircular con muchas inserciones. Está muyadherido a la cápsula y al ligamento colateral medial. Elmenisco lateral (ML) tiene más bien una forma circular.Presenta menos inserciones y su estructura es muchomás móvil. No tiene relación anatómica con el liga-mento colateral lateral.

En un corte frontal, el menisco tiene una formatriangular con un muro vertical en la periferia. La partecentral, denominada blanca, no está vascularizada,mientras que la zona periférica, roja, sí lo está. Estaestructura está poco o nada inervada. Los meniscos, másespecialmente el asta posterior del menisco medial,participan en la estabilidad de la rodilla durante todo elmovimiento al aumentar la congruencia de las superfi-cies articulares y al asegurar el mantenimiento de loscóndilos en las mesetas tibiales. Además de este papel deestabilizador, garantizan la protección del cartílago alparticipar en la amortiguación de los choques y mejorarsu lubricación.

Sistema ligamentario [16]

Ligamento colateral medial (LCM)

Se inserta en el cóndilo femoral medial y se dirigehacia la meseta tibial medial. Está adherido a la cápsulay consta de dos fascículos. El componente profundo estáadherido al menisco medial. Este ligamento, muygrueso, une el fémur y la tibia e impide la apertura envalgo de la rodilla.

“ Punto fundamental

A la vista de los estudios científicos sobre losfenómenos que favorecen la cicatrizaciónligamentaria, el tratamiento ortopédico puro coninmovilización y/o descarga ya no está indicadoen el tratamiento de los esguinces de rodilla.

E – 26-240-B-10 ¶ Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

2 Kinesiterapia - Medicina física

Ligamento colateral lateral (LCL)

Las inserciones de ligamento colateral lateral son lacara lateral del cóndilo femoral lateral y la parte ante-rolateral de la cabeza del peroné. Estabiliza el comparti-mento femorotibial lateral e impide el desplazamientolateral en varo de la rodilla.

Ligamento cruzado anterior (LCA)

Se inserta en la cara medial del cóndilo lateral y sedirige hacia abajo y hacia delante para terminar en lasuperficie preespinal. Algunos autores describen en él unfascículo posterolateral y un fascículo anteromedial,mientras que otros describen tres. Esta estructurapotente se opone a la traslación anterior de la tibia bajoel fémur.

Ligamento cruzado posterior (LCP)

Este ligamento se inserta en la cara lateral del cóndilomedial. Se dirige en sentido posteroinferior y lateralpara terminar en la superficie retroespinal. Medianteesta orientación, su función es la estabilización posteriorde la rodilla. Se opone a la traslación posterior de latibia cuando este hueso presenta la solicitación de unafuerza mecánica o de los isquiotibiales. Su calibre y suresistencia son muy superiores a los de su homólogoanterior.

Formaciones posteriores

Los puntos de ángulo completan este conjunto. Elpunto de ángulo posterolateral (PAPL) se compone delasta posterior del menisco lateral, el ligamento poplíteoarqueado y el músculo poplíteo. El punto de ánguloposteromedial (PAPM) se compone del asta posterior delmenisco medial, la cápsula condílea medial y el liga-mento posterior oblicuo. Estas estructuras son responsa-bles de la estabilidad lateral cuando la rodilla está enextensión.

Reseñas neurofisiológicas

Funciones de los ligamentos

El sistema ligamentario se ha considerado durantemucho tiempo como el único factor de estabilidadarticular [17]. Este concepto puramente mecánico yanalítico se ha puesto en entredicho por los enfoquesneurofisiológicos de los últimos años. El ejemplo másdestacado es la inestabilidad de la rodilla, que persisteinmediatamente después de una ligamentoplastia y quecede con la rehabilitación. Los ligamentos contienennumerosos mecanorreceptores (Ruffini: amplitud; Pacini:velocidad y aceleración), órganos tendinosos de Golgi yterminaciones libres. Estas características muestran quesu papel en la estabilidad articular es sobre todo deinformación (Cuadro I).

Son el punto de partida de los mecanismos de estabi-lidad activa (retroalimentación y anticipación) quehacen intervenir los músculos para proteger la rodilla. Elarco reflejo entre el ligamento cruzado anterior y losisquiotibiales, descrito por Tsuda, atestigua este funcio-namiento sinérgico [18]. Además de esta acción, elsistema ligamentario es una verdadera guía cinemáticapara coordinar los movimientos de deslizamiento y derodamiento responsables de la armonía del gesto articu-lar. Durante la flexión y la extensión, condicionan lasrotaciones automáticas, así como los bostezos en valgoy en varo. Todos ellos responden en mayor o menormedida al principio de la isometría.

Sistema muscular (motricidad y estabilidadactiva)

La contracción de los obenques musculares permiteaccionar la articulación de la rodilla y aportar un sosténactivo al aparato capsuloligamentario. El esguince derodilla es un traumatismo de la articulación femoroti-bial. Los principales músculos que protegen esta articu-lación son los isquiotibiales, mediante sus insercionesterminales a ambos lados de la tibia. El cuádriceps actúa

Cuadro I.Características de los receptores articulares (según Wyke y Freeman).

Receptores Localización Fibras aferentes(diámetro y velocidadde conducción)

Función

Tipo I

Corpúsculos encapsuladosde Ruffini

Cápsulas (capa superficial)

Ligamentos

Meniscos

Fibras de tipo 3

1-7 µm

25-30 m/seg

Mecanorreceptores estáticos y dinámicos.Informaciones: posición articular, amplitudy velocidad de los movimientos, presiónintraarticular

Adaptación lenta

Umbral de activación bajo

Tipo II

Corpúsculos cónicos de Pacini

Tejidos grasos a nivel intra yextraarticular (capa profunda)

Ligamentos

Meniscos

Fibras de tipo 2

5-12 µm

30-70 m/seg

Mecanorreceptores dinámicos

Informaciones sobre el inicio y el finaldel movimiento: sensibles a las aceleracionesy desaceleraciones (inactivos si la articulaciónes inmóvil o si la velocidad es constante)

Adaptación rápida

Umbral de activación bajo

Tipo III

Corpúsculos encapsuladosde Golgi-Mazzonni

Ligamentos Fibras de tipo 1

10-20 µm

60-120 m/seg

Mecanorreceptores dinámicos

Informaciones sobre las posiciones articularesextremas (inactivos si la articulación estáinmóvil)

Adaptación lenta

Umbral de activación elevado

Tipo IV

Terminaciones libres

Cápsula

Ligamentos

Tejidos grasos

Adventicia

Fibras de tipo 3

Amielínicas de tipos 4

0,3-1,3 µm

0,5-2,5 m/seg

Nocirreceptores

Informaciones sobre los estímulos mecánicoso químicos intensos

Adaptación lenta

Umbral de activación elevado

Rehabilitación de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional ¶ E – 26-240-B-10


más como estabilizador de la rótula. Sin embargo, puedereforzar y sostener los ligamentos laterales mediante susexpansiones tendinoaponeuróticas directas y cruzadas.El tensor de la fascia lata y el bíceps crural forman elobenque lateral. Ayudan de forma activa al ligamentocolateral por sus acciones antivarizantes. Los músculosde la pata de ganso (grácil, semitendinoso y sartorio)forman el obenque medial y resisten de forma activacontra el valgo de la rodilla, por lo que aportan unsostén al LCM. Los gastrocnemios y el semimembranosorefuerzan, por su parte, la cara posterior de la cápsulaarticular. Además de una función de refuerzo posterior,el músculo poplíteo asegura la estabilidad de la rodilladurante la rotación de la tibia al mantener la coaptaciónde las superficies articulares laterales durante la rotaciónlateral, mientras que los ligamentos cruzados sedescruzan.

Los gastrocnemios, mediante sus inserciones a nivelde las cápsulas condíleas, también controlan las rotacio-nes y los bostezos en varo y en valgo.

Protección articular por la actividadmuscular

La estabilidad depende a la vez de la tensión que sedesarrolla en el seno de los músculos periarticulares(concepto de rigidez activa) y de la propia morfología deestas estructuras [17].

El aumento del tono muscular mejora la coaptaciónde las superficies articulares y, por consiguiente, laprotección de la rodilla [17].

La regulación de la actividad muscular periarticularpuede analizarse de dos formas.

Según Freeman (1965), Castaing y Delaplace (1975),la protección de la articulación del tobillo está asegu-rada por un bucle de retroalimentación de origenpropioceptivo [19-22]. Las cápsulas, los ligamentos y lasalmohadillas grasas periarticulares contienen mecano-rreceptores que transmiten informaciones al integradormedular. Esto genera una actividad refleja de los mús-culos protectores del tobillo [20, 21, 23].

En el contexto de un estudio realizado con esquiado-res, Pope et al (1979) señalan que esta teoría no eratotalmente satisfactoria. Estos autores muestran que eltiempo transcurrido entre el inicio del esfuerzo al que sesomete el LCA y la ruptura es de 34 mseg [24]. Puestoque los reflejos musculares de protección articular sóloaparecen después de 89 mseg, no es posible que elsistema de retroalimentación descrito por Freemangarantice por sí solo una protección eficaz de larodilla [24].

Thonnard (1988) ha confirmado los trabajos de Popeen el contexto de un estudio realizado sobre los esguin-ces del tobillo [25-27]. Este autor ha establecido que elintervalo necesario para producir una lesión ligamenta-ria es inferior a 30 mseg. Este valor es muy inferior a60 mseg, cifra que corresponde al tiempo de latencia delas primeras descargas mioeléctricas de los principalesmúsculos del tobillo. Además, Thonnard ha puesto demanifiesto que existe una actividad muscular de protec-ción antes incluso del impacto contra el suelo, durantela realización de un salto programado.

A la vista de estos distintos estudios, parece que laestabilización activa de una articulación recurre a unfenómeno de retroalimentación complementado por unsistema de anticipación (Fig. 1).

Fenómeno de retroalimentación (feedback) [19-21]

Utiliza los receptores exteroceptivos y propioceptivosque informan a los centros nerviosos superiores de laactividad gestual y postural. Permiten una adaptaciónpermanente de la tensión muscular (rigidez activa), almodular los impulsos motores de origen central. En elcontexto de esta regulación neurológica, el análisis

morfológico de la estructura musculotendinosa y de latensión ligamentaria ocupan un lugar destacado.

Fenómeno de anticipación (feedforward) [25-27]

Emplea un programa neuromotor postural o gestualde origen central adquirido durante las actividadescotidianas, laborales y deportivas. Estos fenómenos deanticipación aparecen para aumentar la rigidez activa delos músculos responsables de la protección articular. Estamodulación aparece antes de cualquier movimiento(actividad postural) y/o durante una actividad gestualcompleja (salto, marcha, lanzamiento, etc.).

Es posible esquematizar este tema, precisando que larigidez activa aumenta ante cualquier situación de riesgogracias a los programas motores adquiridos.

Fisiopatología de los esguincesde rodilla

La rodilla es una de las articulaciones más expuestasdurante la práctica deportiva y en los accidentes detráfico. Todos los mecanismos son posibles. Los trauma-tismos en valgo con flexión-rotación lateral (VFRL), varocon flexión-rotación medial (VFRM) o hiperextensión seproducen en los deportes con movimiento pivotante(esquí, fútbol, balonmano, etc.). Las estructuras periféri-cas, los meniscos y el ligamento cruzado anteriorpueden lesionarse de forma aislada o asociadas. Losaccidentes de deportes de combate (rugby, judo, etc.) ode tráfico con un choque anterior de alta energía, dedirección anteroposterior, causan el 90% de las lesionesdel ligamento cruzado posterior. En la literatura seproponen tres grados de afectaciones ligamentarias, conindependencia de la gravedad del esguince [16]:• grado I: la deformación plástica ligamentaria provoca

microrrupturas. En el ligamento aparecen focoshemorrágicos microscópicos. No existe laxitud clínica;

Receptores exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos

Mando central

Medio exterior

Retroalimentación

Movimiento

Anticipación

Postura

Figura 1. Esquema resumido de los mecanismos activos deprotección articular (Billuart et al, 2005) [17].


Los ligamentos tienen sobre todo una funcióninformativa en la estabilidad de la rodilla. Son elpunto de partida de los mecanismos deretroalimentación y de anticipación, responsablesde la protección articular.



• grado II: las zonas de ruptura son visibles a simplevista, con focos hemorrágicos macroscópicos. Siempreexiste una continuidad ligamentaria sin laxitudclínica, pero la resistencia del ligamento está dismi-nuida;

• grado III: existe una solución de continuidad liga-mentaria que se traduce en una laxitud clínica.El esguince se considera benigno si el traumatismo

afecta a las estructuras periféricas (LCM, LCL) o unalesión meniscal. Cuando se afecta el pivote central(LCA, LCP), el esguince se considera grave. Las tríadas seproducen si la lesión del LCA se asocia a la de unligamento colateral y un menisco. La pentada es lacombinación de la afectación de ambos ligamentoscruzados, ambos meniscos y una estructura colateral.Durante un mecanismo violento, puede observarse unaafectación de los puntos de ángulo posterolateral oposteromedial. En los casos más graves de luxación dela rodilla, pueden asociarse lesiones vasculares y neuro-lógicas (nervio tibial, nervio peroneo común). Lasinestabilidades crónicas suelen ser secundarias a unaruptura del ligamento cruzado anterior no estabilizadapor la rehabilitación.

Cicatrización de los ligamentosy de los meniscos

La vascularización de los ligamentos permite sucuración espontánea en las lesiones de distensión o dedesgarro. El período necesario para la reparación naturaldepende del grado de afectación ligamentaria. El pro-ceso cicatrizal se inicia a partir de la lesión y se divideen cuatro fases [28, 29]. Después de la hemorragia inicial(primera fase) se produce una inflamación perilesional(segunda fase) durante varios días o varias semanas, conllegada de células inflamatorias (macrófagos, polimorfo-nucleares) y liberación de citocinas. La proliferacióncelular con la llegada local de fibroblastos (tercera fase)provoca la síntesis de neocolágeno para iniciar laregeneración ligamentaria. Después comienza la remo-delación, con reorganización de las fibras de colágeno(cuarta fase), que continúa durante más de 1 año. Elligamento es entonces parecido desde el punto de vistamicroscópico al estado inicial, pero el estudio ultraes-tructural muestra que persisten modificaciones estructu-rales del colágeno.

Este proceso es favorable para las estructuras colatera-les (LCM, LCL, cápsula) gracias a su posición anatómica.El potencial de curación histológica de los ligamentoscruzados es un tema controvertido en la literatura.Todos los autores coinciden en afirmar que la lesiónparcial del LCA permite la cicatrización. La evolucióntisular de la ruptura total aún es motivo de controversia.La posibilidad de nutrición del LCA a partir del LCP esadmitida por todos y procura una estabilización ade-cuada de la rodilla, pero este fenómeno es excepcional.Con excepción de estos casos infrecuentes, cada vez másestudios se centran en el potencial de curación del LCA.Fujimoto observa un elevado porcentaje de cicatrizaciónde las rupturas del ligamento cruzado (LCA) con untratamiento conservador [30]. En 298 casos de rupturasdel LCA, Baudot observó 50 cicatrizaciones, de las que11 estaban pediculadas sobre el LCP [31]. La evoluciónnatural de la ruptura del LCP es motivo de discusiónsegún Middleton [5].

La capacidad de cicatrización del menisco depende dela vascularización de la zona y del tipo de la lesión [15].Los trazos de fractura verticales situados en la zonaperiférica (roja) pueden cicatrizar si la rodilla no pre-senta laxitud anteroposterior. Las lesiones situadas en laparte medial, las asas de cubo y las lengüetas nuncacicatrizan.

■ Indicaciones terapéuticasdel tratamiento funcionalde los esguinces de rodilla

El tratamiento funcional se ha reservado durantemucho tiempo a los pacientes que presentaban lesionesbenignas del LCM o en el cuadro de una afectaciónaislada del LCA en personas no deportistas de edadsuperior a 40 años. En la actualidad, los estudios de laliteratura muestran que es posible proponer una rehabi-litación de entrada a todos los pacientes que presentanun traumatismo de la rodilla que no requiera unaintervención quirúrgica urgente [30]. La movilización dela rodilla es el mejor método para favorecer la cicatriza-ción ligamentaria. El tratamiento ortopédico puro ya notiene razón de ser en el planteamiento terapéuticoactual, con excepción de las avulsiones óseas no despla-zadas. La inmovilización y la descarga son muy perjudi-ciales para el miembro inferior, porque causanmodificaciones anatómicas e histológicas, que se cono-cen bien desde hace 40 años. La desmineralización ósease asocia de forma sistemática a una deshidratación delcartílago y a la aparición de zonas de ulceracionescondrales. Las alteraciones musculotendinosas tambiénson notables. Billuart y Chanussot refieren que lasexperiencias del reposo en cama (encamamiento pro-longado durante 4-6 semanas) provocan una disminu-ción de fuerza isométrica del orden del 20% en losmúsculos antigravitatorios como el cuádriceps o elsóleo [17]. Tras un período de inmovilización y dedescarga de 30 días, las pruebas isocinéticas muestran lamisma alteración en los extensores de la rodilla. Estosdéficit tienen una repercusión nefasta sobre los meca-nismos activos de protección articular, lo que deja a larodilla en una situación vulnerable. Las solicitaciones dela vida cotidiana se aplican directamente a las estructu-ras pasivas, que también están debilitadas por la inmo-vilización y la descarga. Woo ha descrito unamodificación bioquímica responsable de disminución dela resistencia y alteración de las propiedades mecánicasde los tejidos conjuntivos [32].

Lesión aislada del ligamento colateralmedial

En este artículo no se describirán las afectacionesaisladas del LCL, porque son excepcionales, inclusoinexistentes según algunos autores [16, 33]. No obstante,el esguince aislado del LCM es frecuente y justifica laaplicación de un tratamiento funcional. No hay limita-ción articular con excepción de los sectores dolorosos,porque las amplitudes fisiológicas no provocan defor-mación plástica del ligamento [34]. En los casos deruptura total, puede proponerse la colocación de unaférula rígida o articulada para proteger los movimientosanómalos en valgo, pero este aparato restrictivo causacomplicaciones no despreciables. El efecto psicológico yel contacto con la piel de las ortesis son los únicoscriterios realmente demostrados por los estudios cientí-ficos. La marcha con carga con protección de bastones,durante el período de inestabilidad de la rodilla, nosparece más adecuada para la protección de las formacio-nes laterales durante la fase de apoyo. Tal y como hademostrado Yack, la carga aumenta la coaptación axialde las superficies articulares, lo que favorece la estabili-dad de la rodilla. Las muletas constituyen un factor deseguridad frente al mundo exterior. El uso de una bandade contención elástica escalonada cruropédica, muyutilizada en el postoperatorio inmediato de las liga-mentoplastias de la rodilla, puede proponerse comoalternativa a la colocación de una férula (Fig. 2). Estedispositivo, menos restrictivo que una ortesis, produce



sobre el paciente la misma impresión subjetiva deestabilidad. Debe recordarse que la resistencia delligamento sigue siendo baja, incluso 10 meses despuésdel traumatismo.

Lesión meniscal aisladaEl esguince de rodilla puede provocar distintos tipos

de afectaciones meniscales. Las fisuras verticales situadasen la zona periférica (roja) pueden cicatrizar si el pivotecentral está intacto. Estas lesiones deben someterse a untratamiento funcional si son estables. La restricción dela movilidad a 90° de flexión se recomienda durante45 días si el trazo de fractura afecta al asta posterior. Ladescarga, aunque es perjudicial, se justifica cuando se haafectado la parte anterior. Se propone durante 3-6 sema-nas, en función de los autores. El apoyo, con la rodillaen extensión, solicita esta región del menisco y puedealterar la cicatrización. Sin embargo, se puede permitirla carga con la rodilla en flexión superior a 30°, ensituación estática durante las sesiones de rehabilitación,para disminuir los efectos nefastos de la descarga(Fig. 3). Los otros tipos de lesiones no dependen deltratamiento funcional.

Lesión aislada del ligamento cruzadoanterior

Una vez establecido el diagnóstico, la rehabilitacióndebe iniciarse lo antes posible [30]. La cirugía se pro-pone pasado un tiempo del accidente para disminuir lascomplicaciones postoperatorias y permitir que la rodilladel paciente recupere el máximo de sus capacidades [35].El rehabilitador debe iniciar un tratamiento funcionalque no comprometa la posibilidad de cicatrización delLCA. Por los motivos ya descritos, nosotros preferimospermitir la marcha con muletas y una banda de conten-ción elástica escalonada, durante el período de inestabi-lidad de la rodilla. Este dispositivo antitrombótico tienela ventaja de producir un contacto somestésico contodo el miembro inferior y favorecer el drenaje de larodilla y la pierna. Chambat propone diferenciar lacarga si la pendiente tibial es superior a 10° [4]. En lapráctica, sabemos que este aspecto morfológico delpaciente no cambiará y tememos que la descarga ya nosea perjudicial. Hasta el momento, no hemos tenido encuenta este elemento, porque ningún estudio hademostrado que este período de descarga sea beneficiosoen el contexto de un tratamiento funcional para unpaciente que presente una pendiente tibial superior a10°. El recurvatum no se busca. Cuando se establece laindicación quirúrgica, este tratamiento funcional seconvierte en una rehabilitación preoperatoria con elobjetivo de optimizar el postoperatorio. Si no se piensarealizar una ligamentoplastia, el tratamiento se continúacon la posible cicatrización del LCA, como ha observadoBaudot en su estudio [31]. No obstante, este autorencuentra numerosas recidivas, y precisa que las nuevascualidades mecánicas del ligamento no son suficientespara permitir la práctica de un deporte con movimientode pivote. A la vista de estos estudios, hay que pregun-tarse sobre la utilidad de intentar obtener una cicatriza-ción si el resultado no es fiable en el tiempo. Por tanto,la cirugía se recomienda para los pacientes que efectúenuna actividad deportiva con movimientos depivote-contacto.

Tríada interna o externaLas estructuras periféricas se consideran como los

frenos secundarios pasivos de la traslación anterior de latibia. A nivel de la estabilidad activa de la rodilla,Solomonow ha demostrado que, en ausencia de LCA, elreflejo con los isquiotibiales se mantiene con un puntode partida capsuloligamentario [36]. No obstante, estemecanismo neurofisiológico es 2-3 veces más lento.Cuando existen lesiones asociadas a la del LCA, elpronóstico futuro sobre la laxitud y la inestabilidad esmenos favorable que una afectación única del pivotecentral. No obstante, el tratamiento funcional, idénticoal de un esguince aislado del LCA, sigue estando indi-cado para los pacientes que presenten tríadas interna oexterna. Sin embargo, la hiperlaxitud constitucional delpaciente y/o de la afectación de un punto de ángulopuede necesitar el uso de una férula rígida en subexten-sión (20° de flexión) fuera de las sesiones de rehabilita-ción. Si se programa una cirugía para reconstruir elpivote central, la actitud actual de los ortopedas consisteen dejar cicatrizar las estructuras periféricas gracias altratamiento funcional [34]. Sólo la afectación asociadadel punto de ángulo posterolateral requiere que serealice de entrada una intervención quirúrgica periféricaasociada a una ligamentoplastia anterior. Las interven-ciones paliativas de las laxitudes posterolaterales ofrecenmalos resultados.

Figura 2. Uso de la banda de contención elástica escalonada.

Figura 3. Trabajo de apoyo estático en 30° de flexión.



Lesión aislada del ligamento cruzadoposterior

La afectación parcial o total del LCP provoca unaincapacidad muy bien controlada por la rehabilita-ción [16]. La fase de adaptación funcional para unalaxitud posterior aislada dura 3-18 meses y despuésevoluciona hacia un período de tolerancia funcional quedura alrededor de 15 años, para dar lugar a artrosis derodilla. El tratamiento funcional se aplica para lasafectaciones ligamentarias de grado I y II. La marcha sepermite con muletas y una banda de contención. Elapoyo se permite en función de la presencia de fenóme-nos inflamatorios. La kinesiterapia también se comienzade entrada tras las lesiones más graves (grado III), peropuede proponerse una inmovilización con una férula deextensión fuera de las sesiones de rehabilitación duranteun período de 1 mes para reducir la laxitud posterior.Esta actitud está motivada por los estudios de resonan-cia magnética (RM) que han demostrado una continui-dad ligamentaria, aunque el LCP se haya roto por eltraumatismo [5]. No obstante, Middleton precisa que estacicatrización no correlaciona con la laxitud residual [5].

Los traumatismos con arrancamiento óseo, las tríadasposteriores, las pentadas descritas por Albert Trillant ylas luxaciones requieren otro tratamiento, que amenudo es quirúrgico de entrada.

■ Rehabilitación del esguincede rodilla

En primer lugar, la rehabilitación comienza por unaexploración rigurosa que consta de una anamnesis,pruebas ligamentarias específicas, y una valoración delos descentramientos y las lesiones asociadas (ligamen-tos laterales, meniscos, puntos de ángulos y cartílagos).

Exploración física de un esguincede rodilla

El estudio lesional de un traumatismo de la rodillasuelen plantear dificultades técnicas para los profesiona-les, incluso a los más expertos. En la actualidad, secometen muchos errores de apreciaciones clínicas y danlugar a tratamientos inadecuados y a indefiniciónterapéutica. Para establecer con precisión el caráctergrave o benigno del esguince es necesario que el profe-sional cuente con rigor y método. La facilidad de accesoa las pruebas complementarias no debe animar a losprofesionales a pasar por alto la práctica clínica. Elestudio lesional se establece según la anamnesis, la

inspección, la palpación, la búsqueda de limitación deamplitud articular y las pruebas de laxitud ligamentaria.Las exploraciones radiológicas (radiografía, tomografíacomputarizada [TC] articular, RM) deben confirmar eldiagnóstico y demostrar las lesiones asociadas.

Anamnesis y circunstancias de apariciónEl estado civil del paciente, su profesión y su nivel de

práctica deportiva son elementos esenciales que debentenerse en cuenta durante el estudio. Estos elementosson determinantes para orientar el tratamiento [4].

El mecanismo lesional y su fase inmediatamenteposterior son los otros puntos esenciales de la anamne-sis. El antecedente de traumatismo, a menudo depor-tivo, es sistemático [16]. Define la presencia del esguince.La aparición de una inestabilidad espontánea y progre-siva es excepcional. No obstante, puede observarsedespués de un fracaso de la ligamentoplastia de larodilla e indica una malposición de los túneles o unadegeneración del injerto.

Hay que investigar un antecedente de choque directo,presente en los accidentes de tráfico y en los deportescon contacto voluntario (rugby, fútbol americano, judo,etc.), porque provoca lesiones específicas [33]. Un trau-matismo de alta energía con percusión en la caraanterior de la tibia de la rodilla en flexión y de direc-ción posterior debe hacer sospechar una afectación delligamento cruzado posterior. Los contactos excesivos enla cara lateral de la rodilla, de dirección medial, causanlesiones aisladas del ligamento colateral medial [16].

Los traumatismos sin choque directo se encuentranen la práctica de los deportes con movimiento pivotante(esquí, fútbol, etc.). Pueden producirse varios mecanis-mos lesionales. El VFRL, más frecuente, provoca unaabertura excesiva de la parte medial de la rodilla y causacon frecuencia lesiones del LCA aisladas o tríadasinternas [33]. El VFRM también es responsable de laafectación del LCA, a veces con tríadas externas debidasal bostezo excesivo del compartimento lateral de laarticulación [33].

Las lesiones en hiperextensión se producen despuésde un accidente con o sin choque directo. Estos acci-dentes suelen ser graves, porque afectan al pivotecentral y a las formaciones posteriores. Las lesiones enhiperflexión son menos extensas. La consecuenciaobservada puede ser una afectación meniscal y/o unalesión del LCA.

También es fundamental buscar otros signos en laexploración. El primero que debe observarse es lasensación de torsión o de luxación de la rodilla descritapor el paciente durante el accidente inicial y queprovocó su caída. El dolor del traumatismo no esproporcional a la gravedad de las lesiones, pero suintensidad suele relacionarse con la dificultad de recu-peración funcional [34]. El crujido o chasquido, que aveces son audibles, son factores de gravedad y corres-ponden a la ruptura de una estructura ligamentaria omeniscal en el límite de la deformación plástica [33]. Laimpotencia funcional en los momentos justo posterioresal esguince es significativa de la topografía de la lesión.La ruptura del ligamento cruzado anterior provoca unagran inestabilidad de la rodilla, como si el paciente nocontrolara su articulación. No es posible caminar sinsentir fenómenos de inestabilidad. El apoyo es dolorosoen presencia de una lesión meniscal o de lesionesosteocartilaginosas.

La aparición de un derrame intraarticular precozcorresponde a una hemartrosis secundaria a la rupturade un ligamento y de su vascularización [16]. La apari-ción tardía de edema correlaciona más bien con lainstauración de una reacción inflamatoria [16]. La tume-facción de la rodilla ocasiona una restricción de lasamplitudes articulares. El bloqueo en extensión indicauna lesión meniscal de tipo lengüeta o de asa de cubo.

“ Puntos esenciales

• Las estructuras laterales (LCM, LCL, cápsula)cicatrizan favorablemente.• Las lesiones parciales del LCA también tienen unpronóstico favorable en términos de curación.• La cicatrización dirigida de la ruptura total delLCA es posible, aunque un número elevado derecidivas debe poner en duda la utilidad de estaopción.• Los meniscos pueden cicatrizar cuando la lesiónse sitúa en su parte periférica vascularizada.• No hay consenso sobre el poder de curación delLCP.



No obstante, una fractura osteocondral o la presencia deun cuerpo extraño pueden provocar el bloqueo. Estediagnóstico debe descartarse para permitir un trata-miento funcional adecuado.

Colombet recuerda que ya en 1845 algunos autoresde Lyon, como Amédée Bonnet, observaron el crujido,la hemartrosis y la impotencia funcional en las rupturasdel ligamento cruzado anterior.

Las conclusiones del profesional deben ser reservadas,porque una gran parte de estos signos están presentesen las inestabilidades rotulianas, que constituyen unaenfermedad diferente y no se describen aquí.

La anamnesis continúa con la apreciación del dolordel paciente el día de la exploración, que manifiesta laatención puesta en la detección de posibles complica-ciones futuras [37]. Puede ser permanente e intenso enlos primeros días posteriores al traumatismo. La calidady la localización deben precisarse, así como la duracióny la cronología. Si es nocturno, es significativo deinflamación. La escala visual analógica (EVA) ofrece laintensidad subjetiva del dolor del paciente. Estos signosdolorosos pueden disminuir con rapidez. Esta valoraciónpermite al rehabilitador orientar la frecuencia de lassesiones, la elección de sus técnicas y la intensidad detrabajo.

Exploración de los déficit

En la inspección, el profesional debe observar lapresencia, la superficie y la localización de las equimo-sis. La articulación puede aparecer edematosa. Laslesiones cutáneas en la cara anterior de la tibia indicanun choque directo anterior [33]. En posición de subex-tensión y a 90° de flexión, la tuberosidad tibial anterior(TTA) puede estar de forma espontánea en subluxaciónposterior respecto al lado contralateral bajo el efecto dela gravedad [33]. Este fenómeno de desaparición de laTTA es significativo de una lesión del LCP (Fig. 4). Elmorfotipo y la laxitud constitucional del paciente debenobservarse, porque pueden modificar las estrategias derehabilitación. El eritema y el calor son la consecuenciade la inflamación. Mediante palpación se trata de buscarpuntos dolorosos en la rodilla. La inserción femoral delligamento colateral medial y las interlíneas articularesfemorotibiales son los elementos esenciales que debenpalparse para poner de manifiesto, respectivamente, unalesión del LCM o de un menisco (Fig. 5). Las contractu-ras a nivel de los músculos supra y subyacentes sebuscan mediante una palpación precisa. Según Cleland,el choque rotuliano indica de forma fiable un derrameintraarticular, cuya relevancia se evalúa en función delperímetro rotuliano, valorado con cinta métrica. Laslimitaciones de amplitudes articulares se miden con ungoniómetro. No deben buscarse una vez aparecido el

dolor. Pueden disminuir en presencia de hidrartrosis ode hemartrosis. La hiperextensión asimétrica (prueba derecurvatum de Hughston) corresponde a una afectaciónde los elementos capsuloligamentarios, e incluso delpivote central [33]. Las amplitudes articulares se compa-ran con el lado sano. La movilidad de la rótula seaprecia en los planos longitudinal y lateral. Los períme-tros se miden a nivel del muslo, pero no suele existiramiotrofia. No obstante, puede existir una sideracióndel cuádriceps, evaluada de 1 a 5 en la escala de Rachet.Esta inhibición muscular suele deberse a un derrameintraarticular [38]. Se puede realizar una prueba isociné-tica, pero sólo en el lado no traumatizado. Esta valora-ción sirve de referencia para los estudios postoperatoriosen el contexto de una intervención quirúrgica. Labúsqueda de los descentramientos articulares se realizaen decúbito supino, con la rodilla en 20° de flexión. Setrata de pruebas precisas que analizan la restricción delos movimientos menores de deslizamiento anterior,posterior, medial, lateral, así como los de cada compar-timento femorotibial. Esta movilidad es fisiológica. Esteanálisis manual, correlacionado con el dolor que sedesencadena a la amplitud de flexión máxima, permiteidentificar los déficit cinesiológicos de la rodilla [37]. Lafacilidad de desplazamiento anteroposterior de la cabezadel peroné también debe apreciarse. La «micromovili-dad» excesiva es patológica y corresponde a una laxitud,la cual se pone de manifiesto con pruebas ligamentariasy meniscales que se realizan si el estado de la rodilla lopermite. La búsqueda de la laxitud frontal en valgo o envaro orienta a quien realiza la exploración hacia unaafectación de las estructuras ligamentarias periféricasmediales o laterales. El dolor, provocado por la manipu-lación, corresponde a una lesión incompleta de laestructura sometida a tensión. Esta prueba debe practi-carse con la rodilla desbloqueada en subextensión. Lamisma valoración, con la rodilla en extensión completa,pone de manifiesto una afectación de los puntos deángulos posteriores. La integridad del ligamento cruzadoanterior se aprecia mediante la prueba de Lachmann-Trillat. El profesional coloca la articulación en subexten-sión y, mediante una traslación anterior de la tibia bajoel fémur, aprecia la calidad de la interrupción provocadapor el LCA. Una resistencia blanda indica una rupturatotal de este último. La lesión parcial se manifiesta poruna oposición rígida, retrasada respecto a la rodillaopuesta. Esta misma percepción se constata cuando elligamento cruzado ha cicatrizado. Un ligamento sanoprovoca la sensación de una interrupción rígida compa-rable al lado contralateral. La maniobra de sacudidatibial (jerk test) también es patognomónica de unaafectación del LCA. Sin embargo, es más difícil derealizar, sobre todo en la fase aguda, porque se debereproducir el mecanismo de la lesión para buscar unresalte rotatorio, que puede existir en ausencia del LCA.El cajón anterior directo en 90° de flexión es menospreciso. No obstante, el estudio de los cajones enrotación medial o lateral sigue siendo útil para evaluar

Figura 4. Desaparición de la tuberosidad tibial anterior (TTA).

Figura 5. Palpación de la inserción alta del ligamento colateralinterno (LCI).



los puntos de ángulo. Esta laxitud anterior debe medirsecon un artrómetro, que determina la traslación antero-posterior de la tibia bajo el fémur. Se han comerciali-zado varios dispositivos, de precio variable. El KT1000 posee un dinamómetro integrado y es el aparatode referencia. El Rolimeter, más barato y menos volumi-noso, también se ha validado [39] (Fig. 6). Este últimonos parece más adecuado para los rehabilitadores,mientras que el primero se dirige sobre todo a losortopedas.

La exploración física de elección para poner demanifiesto una lesión del ligamento cruzado posterior esel cajón posterior en 90° de flexión de la rodilla con elpaciente en decúbito supino [33]. El carácter comparativode estos estudios clínicos ligamentarios respecto al ladosano es fundamental, porque el profesional puedeabusar de la hiperlaxitud de estos pacientes.

La maniobra de Mac Murray es fiable para poner demanifiesto una lesión de menisco [34]. La especificidadde esta prueba es reproducir el dolor reconocido delpaciente, mediante una compresión de la interlíneafemorotibial. La prueba de presión-tracción (grinding test)y la maniobra de Cabot también son específicas delsufrimiento meniscal.

La extensibilidad muscular pasiva se mide con ungoniómetro para las angulaciones (ángulo poplíteo, etc.)y con una cinta métrica para las distancias (codos-suelo, etc.).

En cuanto la rodilla lo permite, se realiza un estudiopropioceptivo. Kerkour propone evaluar el sentidocinestésico y estatestésico de la articulación [40]. Nuestroequipo tiene un enfoque más fisiológico para apreciar laestabilidad articular [41]. Nos hemos inspirado en losestudios de Thoumie, quien propone valorar la propio-cepción de la rodilla en su función fundamental, esdecir, en carga, con el pie apoyado en el suelo [42]. Paraello, y cuando el apoyo es posible, efectuamos estudiosposturales y propioceptivos sobre una plataforma defuerza asistida por un programa informático (Fig. 7). Laexploración postural, en apoyo bipodal, se realizasucesivamente con los ojos abiertos y cerrados. Secomparan los resultados con normas estabilométricasestablecidas en 1985. La exploración propioceptiva seefectúa en apoyo monopodal en cada miembro inferior.Los resultados obtenidos se comparan con los del ladosano, porque en la actualidad no existen normas. Seestima un porcentaje de déficit propioceptivo respecto allado sano. Hay que tener prudencia a la hora de inter-pretar estos datos, porque hemos demostrado que laruptura del ligamento cruzado anterior altera la estabi-lidad articular de la rodilla traumatizada, pero tambiéndel miembro contralateral, supuestamente sano.

Estudio de las incapacidadesLas escalas de Lysholm-Tegner y la IKDC son las más

utilizadas. Se han validado y son simples de utilizar.Nosotros preferimos la primera, que se puntúa de 0 a100 [43]. Esta puntuación aumenta en función de larecuperación de las capacidades.

Exploraciones complementariasLa radiografía convencional es obligatoria en urgen-

cias para descartar una fractura o poner de manifiestoun posible arrancamiento óseo (espina tibial, fractura deSegond, etc.). Es indispensable para determinar lapendiente tibial. Con excepción de estos casos especia-les, el estudio lesional de un esguince de rodilla esesencialmente clínico. La RM o la TC articular no sonindispensables para aplicar el tratamiento funcional si laexploración física se ha realizado de forma rigurosa.Estos métodos de investigación son muy rentables, perocaros. Se justifican desde un punto de vista medicolegalante la posibilidad de una intervención quirúrgica.Permiten confirmar el diagnóstico planteado y determi-nar las lesiones que no pueden ponerse de manifiestodurante la exploración física (condropatía, contusiónósea) para modular la estrategia terapéutica.

Figura 6. Prueba con el Rolimeter.

Figura 7. Prueba sobre una plataforma de estabilometría.


• El profesional debe establecer un estudiopreciso y riguroso para determinar los déficit y lasincapacidades del paciente. Esta exploración físicaes una de las claves del resultado final.• La exploración estabilométrica permite ponerde manifiesto un déficit de estabilidad articular.• El objetivo de la rehabilitación es obtener unarodilla móvil, indolora y, sobre todo, estable.• Para luchar contra el dolor, las técnicas defisioterapia antálgica no deben constituir elaspecto esencial del tratamiento, porque no soneficaces a largo plazo.• Los fenómenos inflamatorios y la rigidezarticular suelen mantenerse debido a las molestiasarticulares secundarias al traumatismo, asociadasa la rigidez activa y/o pasiva de las cadenasmusculares.



Técnicas de rehabilitaciónEl objetivo de la kinesiterapia es obtener una articu-

lación móvil, indolora y, sobre todo, estable. El rehabi-litador debe reducir los déficit (dolor, rigidez, amiotrofia,inestabilidad) para permitir al paciente retomar estasactividades sociolaborales a corto plazo. La segunda fasede la rehabilitación consiste en aplicar un programa dereanudación deportiva bajo control del profesional paraque la vuelta a la actividad se haga en buenas condicio-nes. El paciente debe continuar por sí solo los ejerciciosde rehabilitación que le ha enseñado el profesionalsanitario para prevenir las recidivas e impedir que sedesarrollen otras enfermedades secundarias al trauma-tismo. Este trabajo debe realizarse en el lado traumati-zado, pero también en el supuesto lado sano.

El rehabilitador, durante todo este proceso, deberespetar el principio de no agresividad sobre los tejidos.Las amplitudes articulares y el tipo de refuerzo musculardeben controlarse para no alterar la cicatrización.

Lucha contra el dolor y los fenómenosinflamatorios

Durante la primera fase, el terapeuta lucha contra eldolor, el edema y la rigidez. El apartado del tratamientocon agentes físicos se debe abordar con prudencia,porque estas técnicas, de las que hay un gran número,no son eficaces a largo plazo [44]. Si nos remitimos a larevisión de la literatura de Crépon [44], sólo las técnicasde electrofisioterapia antálgica que provocan la libera-ción de endorfinas son eficaces. La fisioterapia porinhibición sensitiva segmentaria (TENS) puede aplicarsecomo opción terapéutica para el alivio del dolor. Segúneste autor, no parece oportuno incluir la dielectrólisisfarmacológica (ionización, ionoforesis) en la rehabilita-ción de las inestabilidades articulares, porque su eficaciasigue siendo controvertida, mientras que se han obser-vado quemaduras galvánicas en muchos pacientes,atribuidas a una mala manipulación del aparato. Sinembargo, la utilización de corrientes excitomotoras debaja frecuencia (<20 Hz) asociada a una contenciónelástica y a una sobreelevación del miembro inferiorfavorece la reabsorción del edema. Para las afectacionesde los ligamentos laterales, las ondas mecánicas consti-tuyen un tratamiento fibrinolítico útil, pero no estávalidado. Estos efectos esclerolíticos están indicados enteoría en las lesiones antiguas de fibrosis cicatrizal.Dados sus efectos térmicos, los ultrasonidos no debenaplicarse en la fase aguda, porque conllevan un riesgode favorecer el edema y de alterar la cicatrización. El usodel láser está absolutamente contraindicado, porqueprovoca quemaduras.

Todas estas técnicas forman parte del arsenal terapéu-tico del kinesiterapeuta. Nosotros las utilizamos deforma excepcional porque la filosofía de nuestro equipoconsiste en intentar realizar un tratamiento etiológicomás que sintomático. De acuerdo con otros autores,creemos que los fenómenos inflamatorios y los déficitarticulares suelen mantenerse por las molestias articula-res secundarias al traumatismo, asociadas a una rigidezactiva y/o pasiva de las cadenas musculares anteriores yposteriores [45]. Las técnicas de rearmonización articularpermiten que los ligamentos cicatricen en posición denormotensión y que disminuyan los fenómenos infla-matorios [45] (Fig. 8). Este enfoque, descrito por Boninpara los esguinces de tobillo, puede extrapolarse a todaslas articulaciones. El drenaje linfático manual y elmasaje se realizan asociados a estas técnicas para favo-recer la reabsorción del edema, lo que permite un mejorcontrol muscular y propioceptivo.

Técnicas de movilización articularLa restitución de los movimientos menores (desliza-

mientos articulares) facilita la recuperación de los

movimientos mayores [41]. No se trata de agravar lalaxitud ligamentaria, por lo que estas manipulacionesdeben ser no forzadas y estrictamente indoloras.

Además de reequilibrar todas las posibilidades dedeslizamiento de la articulación, el profesional deberealizar las manipulaciones dirigidas al acortamiento delas estructuras ligamentarias lesionadas. Después de unaruptura del LCP, las maniobras de traslación anterior dela tibia bajo el fémur pueden evitar que la laxitud se fijeen cajón posterior permanente y que se convierta enirreductible. Las técnicas de relajación muscular resta-blecen el equilibrio de tensión de los músculos quecruzan la articulación de la rodilla. El equilibrio detensión de los tejidos blandos es responsable de laposibilidad de deslizamiento de los huesos entre sí. Eltrabajo de la movilidad mayor se realiza medianteejercicios de movilización pasiva continua, que sonbeneficiosos para la cicatrización ligamentaria y para losintercambios líquidos. En el período postraumáticoagudo, se organiza una reacción inflamatoria, asociadaa un mecanismo de protección de la rodilla que setraduce en contracturas reflejas a nivel de los músculosque cruzan la articulación. Estas reacciones muscularesadversas limitan e incluso impiden los movimientosfisiológicos de flexión y de extensión. Esta hipertoníaantálgica es una postura anómala secundaria a unaactividad nerviosa dirigida a atenuar el dolor de larodilla, en relación con un reflejo polisináptico [46]. Lacontractura es transitoria y se atenúa o desaparece deforma temporal cuando la rodilla lesionada y su entornose relajan [46]. Por el contrario, las reacciones muscularesde defensa se provocan o se agravan por cualquieracción mecánica ejercida sobre la articulación [46]. Estasconsideraciones nos llevan a no practicar manipulacio-nes pasivas en flexión o en extensión de la rodilla. Lafuerza externa, que se aplica en los músculos hipertóni-cos e hipoextensibles, estimula los husos neuromuscu-lares y refuerza las reacciones de defensa y el dolor delpaciente (Fig. 9).

Al final, el rehabilitador se ve enfrentado a unaumento de las contracturas musculares y, por consi-guiente, a un agravamiento de la rigidez articular. Porestos motivos neurofisiológicos, nosotros recomendamosmovilizar de forma manual al paciente de forma activa-asistida, más que de modo pasivo puro. La contracciónde un agonista, gracias al mecanismo de inervaciónrecíproca descrito por Sherrington, provoca la relajación,y por tanto la disminución del tono muscular delantagonista [47]. Este trabajo también es útil de formaactiva pura contra resistencia manual o mecánica. Porestos mismos motivos, preferimos utilizar aparatos de

Figura 8. Técnica de recentrado articular.



movilización autopasiva de tipo monopatín, simuladorde remo o bicicleta, en los que el paciente trabaja deforma activa y controla su movilización, más quemáquinas mecanizadas por una fuerza externa impuestade tipo artromotor o prensa con carga que puedenreforzar los fenómenos inflamatorios y la rigidez articu-lar (Fig. 10). Con independencia de cuál sea, el trabajode las amplitudes de flexión y de extensión nunca debeser doloroso para no ser iatrogénico, y debe permaneceren un sector articular de comodidad para el pacien-te [47]. Las técnicas de «contracción-relajación», hoy díarebautizadas como de «liberación de tensión», se descri-ben para permitir ganar amplitud con un mínimo dedolor. Pueden utilizarse, pero es preferible que la movi-lización se realice de forma indolora. Más allá de laganancia de movilidad buscada por el masajista-kinesiterapeuta, el principal objetivo es mejorar eldrenaje y la vascularización de la articulación parafavorecer la cicatrización. La solicitación dirigida de lasfibras conjuntivas permite orientar el colágeno, lo queconstituye, al final, una mejor resistencia mecánica dela estructura ligamentaria. Estos ejercicios deben respetarde forma obligatoria las amplitudes de no solicitaciónde los tejidos blandos para no ser agresivos y perjudicia-les (Cuadro II). Una vez superados estos sectores articu-lares, las estructuras ya no están en posición derelajación, pero la tensión que se ejerce no producedeformación plástica sin desencadenar dolor. Lospacientes con hiperlaxitud son casos especiales queplantean problemas y que deben tratarse de formadiferente.

La hidrokinesiterapia ofrece un amplio campo deaplicaciones terapéuticas y debe integrar el arsenal delos métodos aplicados para recuperar la función de larodilla o mejorar sus capacidades [48]. No obstante, estatécnica no es indispensable, sobre todo porque requiere

un material muy caro. La mecanoterapia o la poleotera-pia no se describirán, porque tienden a desaparecer delos centros de kinesiterapia.

Refuerzo muscular

Debe tener en cuenta, según Gain, la fisiología fun-cional del músculo [49]. Ha de adaptarse al paciente y asu enfermedad para dejar de lado protocolos estereoti-pados inadecuados [49]. Las distintas fibras musculares ysus acciones también deben tenerse en cuenta. Exacous-tos recuerda que las estructuras de tipo 1 forman partedel sistema tónico postural, cuya función es estabilizarlos huesos entre sí [50]. Este sistema antigravitatorio,reflejo e involuntario, tiende a la amiotrofia después deun período de descarga. Estas entidades son resistentesy se encuentran con más frecuencia en los músculoscortos monoarticulares. Las fibras de tipo 2 se reclutanpara efectuar acciones motoras voluntarias, necesariaspara el movimiento y los gestos motores. Estas unidadesson fatigosas y su acción consiste en movilizar lossegmentos óseos entre sí. Están presentes sobre todo enel seno de los músculos largos, poliarticulares. Despuésde una inmovilización, sus estructuras se modifican, seacortan y se fibrosan, lo que provoca la rigidez y lahipoextensibilidad del sistema musculotendinoso. Elcuádriceps es el ejemplo perfecto de ello. El rectofemoral, vientre poliarticular de tipo fásico, responsablede la flexión de la cadera y de la extensión de la rodilladurante el avance anterior, suele ser hipoextensible. Losvastos, elementos monoarticulares estabilizadores de larótula, son principalmente tónicos y tienden a laamiotrofia y a la sideración.

Fase postraumática inmediata

Es el período de mayor peligro. El rehabilitador debetener en cuenta numerosos parámetros para adaptar sustécnicas. La rodilla siempre se coloca en un sectorangular indoloro en el que la cicatrización no esté

Movilización pasivaFuerza externa que se aplica sobre una hipertonía muscular de protección

Ausencia de movimiento de la rodillaFuerza externa que se aplica sobre los cartílagos, tendones y ligamentos

Ausencia de relajación muscularEstimulación de los husos neuromusculares

Aumento de la rigidez activa

Rodilla inflamatoriaDolor y contracturas musculares

Figura 9. Círculo vicioso de agravación de los fenómenosinflamatorios.

Figura 10. Movilización autopasiva con un monopatín.

Cuadro II.Amplitud de no solicitación de las estructurascapsuloligamentarias y meniscales de la rodilla.

Flexión/Extensión

Ligamento cruzado anterior (120-0°)

Ligamento cruzado posterior (90-0°)

Ligamento colateral medial (90 a -20°)

Ligamento colateral lateral (120 a -20°)

Meniscos Depende de la localizaciónde la lesión

Puntos de ángulo (- a -20°)


• El recentrado articular permite a los ligamentoscicatrizar en buena posición y favorece la gananciade amplitud de flexión y de extensión.• Las movilizaciones de la rodilla se realizan deforma preferente según una técnica activa-asistidamás que pasiva.• El profesional siempre debe respetar lasamplitudes de no solicitación de los tejidosblandos para no alterar la cicatrización.• El objetivo de la movilización articular no sólo esla ganancia de amplitud, sino sobre todofavorecer la cicatrización.



alterada (Cuadro III). El estado inflamatorio de laarticulación obliga a ser prudente. La musculacióntradicional no está indicada en este caso y su prácticasería difícil para el paciente, incluso imposible. Estemétodo conllevaría un riesgo de agravar los fenómenosdolorosos, aumentar el derrame e incrementar lasdisfunciones musculares reflejas. Se puede seguir tam-bién de una sobrecarga de desechos intramusculares,que no podrá ser eliminada por el propio músculo, alestar demasiado inhibido o contraído para drenar por sísolo. La intoxicación de esta estructura favorece su malfuncionamiento. Todos estos fenómenos, asociados alfracaso del paciente, constituirán un círculo vicioso deagravación descrito por Hoffman (Fig. 11).

Durante esta primera etapa, no se debe hablar derefuerzo, sino de despertar muscular o de resolución dela sideración muscular [51]. El fundamento de esta faseconsiste en permitir al paciente que encuentre unacontracción voluntaria adecuada y un esquema motorsatisfactorio. Las estructuras implicadas son el cuádri-ceps, los isquiotibiales, pero también el tríceps y todoslos músculos del miembro inferior que intervienen en laestabilidad o la motricidad de la rodilla. El pacientedebe colocarse sentado en una camilla en posicióncómoda, con la rodilla en subextensión. Pueden utili-zarse varias técnicas. El masaje permite en primer lugartomar contacto con el paciente y relajar el músculomediante drenaje gracias a maniobras circulatorias. Elmétodo propuesto por Rachet parece ser eficaz. Esteautor pide al paciente series prolongadas de contraccio-nes «flash» (10 segundos/contracciones) y series cortasde contracción larga, de una duración de 30 segundoscada una [51]. Se recomienda emplear procedimientos deirradiación por contracción de los músculos gatillo o decebado por utilización de automatismos cinéticos. Laelectroestimulación es el método de despertar muscularmás utilizado. La participación del paciente no serecomienda por los motivos antes citados (reflejo deHoffman).

Los estudios de Delitto muestran que las corrientesexcitomotoras favorecen la recuperación muscular [52].Sydney-Mackler confirma estos resultados en 58 pacien-tes y recomienda que la aplicación de la corrientecomience al principio del tratamiento [53]. No obstante,Paternostro-Sluga, en su estudio con doble ciego, noencuentra utilidad terapéutica en esta técnica [54]. Sinembargo, la elección de los parámetros de estimulaciónutilizados para este estudio no parece óptima. Labordecompara dos protocolos de electroestimulación (20 Hzfrente a 80 Hz) y obtiene una escasa mejoría de la fuerzamuscular con una corriente de baja frecuencia [55]. Noobstante, los protocolos utilizados en estos estudios sonmejorables, porque el tipo de corriente utilizado es elmismo durante toda la rehabilitación, mientras que larecuperación muscular evoluciona. Esta técnica debeadaptarse al paciente y modularse en función de la fasede rehabilitación. La calidad de la corriente debe serirreprochable. En la actualidad están apareciendo proce-dimientos innovadores. Los nuevos aparatos de la gamaCompex poseen el accesorio Mi-Sensor (Fig. 12). Estedispositivo incluye la función Mi-scan, que permiteconocer las características de excitabilidad del músculoy personalizar con precisión los ajustes del electroesti-mulador. En una primera fase, la corriente más ade-cuada es la recomendada por Laborde. Debe serrectangular y de baja frecuencia (alrededor de 30 Hz). Seaplica con precisión en los puntos motores para lacomodidad del paciente. Los músculos implicados son eltríceps, los isquiotibiales y, sobre todo, el cuádriceps. Elobjetivo es, en una primera fase, estimular de formaespecífica las fibras de tipo 1, que son las que sufrenuna afectación y sideración principal durante esteperíodo de inactividad. Este trabajo tendrá un efectocirculatorio para favorecer el drenaje del músculo y dela rodilla. Las fibras de tipo 2 se solicitarán mediante losejercicios de movilización activa descritos anterior-mente. La biorretroalimentación es una herramienta útilpara retomar de forma visual la conciencia de la canti-dad y la calidad de contracción muscular [56]. Esteaparato limita los fenómenos de compensaciónmuscular.

Fase de refuerzo muscular activo

En esta fase de la rehabilitación, y si el estado infla-matorio de la articulación lo permite, las máquinas demusculación pueden integrarse en el programa. Cuandola sideración muscular ha desaparecido y ha dejado sulugar a un esquema motor satisfactorio y a un controlmuscular de buena calidad, las sesiones de electroesti-mulación pueden asociarse a la participación delpaciente para recuperar la extensión activa, a la vez quese respeta la no solicitación de la cicatriz ligamentaria(Fig. 13). La frecuencia de la corriente utilizada debe sermás elevada (>60 Hz). La participación del pacientedurante el tiempo de trabajo optimiza la recupera-ción [57, 58]. Strojnik ha estudiado la contracción isomé-trica del cuádriceps asociada a electroestimulación.Respecto a la misma solicitación estática aislada, esteautor observa una mayor ganancia de fuerza. No obs-tante, cuando la estimulación eléctrica se asocia a unacuclillas-salto, la corriente tiene una acción nefasta.

Cuadro III.Tensiones máximas ligamentarias y osteoarticulares (segúnSalvator-Vitwoet).

LCA Femororrotuliano Femorotibial

CCP o CCC >80° >60° 0-30°

CCS o CCAdel cuádriceps

0-60° 0-90° >90°

CCS o CCAde los isquioti-biales

Ninguna Ninguna 0-30°

LCA: ligamento cruzado anterior: CCA: cadena cinética abierta; CCC:cadena cinética cerrada; CCS: cadena cinética en serie; CCP: cadenacinética en paralelo.

Sideración e inhibición muscular de protección

Aumento del dolorIntoxicación muscularFracaso del paciente

Contracciones voluntarias prolongadas + electroestimulación (>60 Hz)

Refuerzo muscular

Rodilla inflamatoriaDolor y derrame

Círculo viciosoReflejo de Hoffman

Factor de agravación

Figura 11. Círculo vicioso de Hoffman de agravación de lasideración muscular.

Figura 12. Electrodo Mi-Sensor.



Parece alterar la coordinación y disminuye la relajaciónvertical. Es como si la electroestimulación estuvieseadaptada a las tareas simples y no complejas. Además,la fuerza no depende exclusivamente de la contracciónmuscular, sino que también depende (para los músculosfásicos) de la orden cortical y de la conducción nerviosa.Para los músculos tónicos, que están condicionados porun mecanismo neurológico reflejo, los receptores senso-riales también intervendrán en el rendimiento, ademásdel sistema nervioso de integración y conducción. Elmúsculo, afectado por el refuerzo, debe someterse asolicitación en su posición de función (Fig. 14). Porejemplo, nosotros hemos visto que el cuádriceps teníados acciones predominantes. Una acción fásica deextensión de la rodilla y de flexión de la cadera graciasal recto femoral y una función tónica antigravitatoriaque controla la flexión de la rodilla durante el apoyodel pie en el suelo. El músculo debe solicitarse en ambasactividades. Sin embargo, los métodos de refuerzomuscular del cuádriceps, en las enfermedades ligamen-tarias de la rodilla, provocan divergencias de opiniónque pocas veces se encuentran en el ámbito de larehabilitación. Las publicaciones de Hening y Beynnonhan demostrado que el trabajo del cuádriceps en cadenacinética abierta (CCA) favorecía la traslación anterior de

la tibia [59, 60]. Esta tensión es máxima, según Salvator-Vitwoet, entre 0 y 45° de flexión [61]. El efecto nocivoaumenta cuando la carga se coloca lejos de la articula-ción. Si la resistencia se sitúa cerca de la rodilla, sobrela tuberosidad anterior de la tibia, el efecto nocivo esbajo [62]. Otras publicaciones han precisado que laagresividad era máxima cuando el modo de contracciónsolicitado era excéntrico. Los profesionales experimen-tados han adoptado el método de refuerzo del cuádri-ceps en cadena cinética cerrada (CCC). Salvator-Vitwoetrecuerda que el beneficio de este tipo de trabajo estriple [61]. En primer lugar, el reclutamiento simultáneode los agonistas y de los antagonistas permite anular lasfuerzas de traslación anterior de la tibia bajo el fémur ydisminuye así las tensiones ligamentarias y osteoarticu-lares [61]. A continuación, este principio se asemeja a lafisiología de protección articular, lo que favorece lareprogramación neuromuscular [61]. Por último, el autorprecisa que esto favorece la estabilidad de la rodilla [61].No obstante, Chatrenet ha demostrado que el trabajo enprensa (CCC) es perjudicial para los pacientes quepresentan una ruptura del LCA asociada a lesiones de lasestructuras posteromediales y una pendiente tibialexcesiva [62].

Frente a estos partidarios de la cadena cinética cerradao paralela, los estudios isocinéticos han demostrado undéficit del cuádriceps que persiste más tiempo en lospacientes que no han practicado rehabilitación de estemúsculo en cadena cinética abierta o en serie. Segúnalgunos autores, este refuerzo analítico no puede com-pensarse por otra actividad física y deportiva. El efectonocivo de los bancos de cuádriceps se ha limitado conla aparición de las barras anticajón que disminuyen latraslación anterior de la tibia durante la extensión de larodilla contra resistencia [62]. Renstrom y Arms reco-miendan un trabajo estático en CCA del cuádriceps enlos sectores angulares superiores a 60° de flexión, porquela traslación anterior es escasa en estas amplitudeselevadas [63, 64]. Algunos han adoptado este modo demusculación que han denominado «cadena cinéticaabierta inteligente». Mikkelsen encuentra fuerza a niveldel cuádriceps superior en los pacientes que han efec-tuado rehabilitación mixta (CCC + CCA) en compara-ción con un grupo que sólo se ha reforzado conCCC [65]. Este estudio es criticable y las conclusiones sonprecipitadas porque los pacientes que han presentado lamejor recuperación son los que han practicado unrefuerzo muscular más intenso. El autor demuestra sobretodo que una rehabilitación más mantenida consigueresultados más satisfactorios. Perry ha comparado dospoblaciones y demuestra que el modo de refuerzo enCCA no ofrece un beneficio superior al modo derefuerzo en CCC [66]. Bynum y Barrack encontraron losmismos hallazgos 10 años antes [67]. Por desgracia, todosestos estudios se evalúan con un aparato en CCA ytodas estas propuestas de rehabilitación en CCA tienencomo objetivo principal lograr buenos resultados isoci-néticos. El método de este estudio es criticable, porquela extensión de la rodilla contra resistencia es unafunción no fisiológica que se encuentra pocas veces enlas actividades físicas y deportivas. Además, nosotroshemos señalado que este método de exploración esnecesario para evaluar la fuerza, pero que no refleja laestabilidad articular y que la prioridad del tratamientodel esguince de rodilla no es el éxito de un buenaprueba isocinética [41]. La Agence Nationaled’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) (actualHaute Autorité de Santé [HAS]) francesa, en 2001, yahabía precisado que los métodos isocinéticos no evalúanni la estabilidad ni la funcionalidad [68]. Los expertosconcretaron que esta herramienta completaba la valora-ción clínica de un déficit muscular [68]. Una vez estable-cido que el objetivo principal del tratamiento es obteneruna articulación móvil, indolora y sobre todo estable,

Figura 13. Recuperación de la extensión activa con unelectroestimulador.

Figura 14. Electroestimulación del cuádriceps en cuclillas.



hay que cuestionarse la utilidad del refuerzo del cuádri-ceps en CCA. Aparte del aspecto iatrogénico sobre latraslación anterior de la tibia bajo el fémur, existe unverdadero riesgo de aparición de una sintomatologíafemororrotuliana y nosotros creemos que este tipo demusculación no aporta ninguna ventaja en el trata-miento funcional de los esguinces de rodilla. Billuart hapublicado varios estudios que recuerdan que el rendi-miento de un músculo depende de la velocidad, elsector angular y el recorrido en los que se ha entrena-do [17]. Nosotros coincidimos con este autor al conside-rar que es necesario rebelarse contra un enfoquedemasiado analítico del refuerzo muscular que nointegra la coordinación de los distintos grupos muscu-lares [17]. No conocemos ninguna práctica física nideportiva que requiera el trabajo del cuádriceps contraresistencia. Incluso el lanzamiento en fútbol o en rugby,que podría justificar esta actitud, es una acción que haceintervenir sobre todo la velocidad del miembro inferiory no la fuerza. Cometti ha observado que la actividadelectromiográfica (EMG) del cuádriceps era antifisioló-gica durante un ejercicio de musculación en extensiónde la rodilla contra resistencia [69]. El sincronismo delreclutamiento de las unidades motoras es diferenterespecto al producido durante las actividades en posi-ción funcional del cuádriceps, es decir, las cuclillas conlos pies en el suelo. Esta actividad de CCA provoca unadesprogramación neurofisiológica de la contracciónmuscular. Por tanto, de todos estos trabajos puedededucirse que el refuerzo en cadena cinética abierta delcuádriceps, aunque no sea perjudicial para la laxitud dela rodilla, es antifisiológico. Los rehabilitadores nodeben introducirlo en sus programas de rehabilitación,con independencia de la enfermedad. Aunque no des-agrada a ciertos autores, este tipo de musculación no esuna técnica inteligente, sino todo lo contrario.

En cambio, todos los autores coinciden al opinar quees obligatorio recuperar una extensión activa compara-ble al lado opuesto. La persistencia de un flexo activono justificado (salvo cicatrización de los puntos deángulo) ocasiona una amiotrofia del cuádriceps y puedeevolucionar a síntomas femororrotulianos. Nosotrosproponemos un trabajo de extensión activa sin resisten-cia (Fig. 13). Este tipo de contracción, durante lamarcha, es un movimiento fisiológico que no requierereforzar el cuádriceps en cadena cinética abierta conpesas en el extremo del pie. Isberg ha demostrado ensus estudios que la búsqueda de la extensión activa sinresistencia mecánica carece de riesgo sobre la laxitudanterior [70]. Este trabajo es distinto al de la CCA,porque busca la función y no la fuerza muscular. Noso-tros hemos adoptado este principio al acoplar la con-tracción del cuádriceps a un electroestimulador.

Este ejercicio puede realizarse sentado al borde de lacamilla, pero nosotros preferiros hacerlo en bipedesta-ción. Esta posición presenta dos ventajas. Por una parte,el ejercicio es más fisiológico y, por otra, el peso de lapierna, paralelo al eje del miembro inferior, no ejerceprácticamente ninguna tensión sobre la laxitud anterior.

La segunda función del cuádriceps, que es la que mássolicita al músculo, es la acción antigravitatoria. Estaestructura, en cocontracción con los isquiotibiales,controla la flexión de la rodilla bajo el efecto de lagravedad. En este caso es donde radica toda la utilidadfuncional del refuerzo en CCC, cuyo fundamento esrespetar las tensiones que pueden ejercerse a nivel delpivote central y de las estructuras osteocartilaginosas [61].Hay que recordar que, durante los ejercicios en CCC, losisquiotibiales se vuelven ineficaces para la protección dela traslación anterior más allá de 60-80° de flexiónsegún los autores (Cuadro III). Además, la acción enCCA de los isquiotibiales es muy nociva para las lesio-nes del ligamento cruzado posterior según Middleton [5].

Este autor precisa que este tipo de trabajo debe deste-rrarse de la rehabilitación de las lesiones del LCP [5]. Esteefecto nocivo es máximo a 90° de flexión. Con excep-ción de esta enfermedad, este tipo de refuerzo noprovoca otras tensiones a nivel ligamentario. Las polé-micas respecto a la musculación de los isquiotibiales sonmenores, pero este refuerzo es muy poco fisiológico.

Se pueden proponer varios ejercicios de refuerzo enCCC en función del equipo del rehabilitador (Figs. 14 y15). Los ejercicios de bloqueo (aplastar un cojín) serealizan de forma preferente en bipedestación (Fig. 16).

Cuando el paciente tiene afectado el LCA, el contra-apoyo debe situarse detrás del fémur para evitar unatraslación perjudicial (Fig. 16). Si está lesionado el LCP,se coloca detrás de la tibia (Fig. 17). En el contexto deesta última afección, este tipo de ejercicio es la prioridaddel refuerzo muscular [5]. Las cuclillas sigue siendo elmodo de trabajo que requiere el mínimo de material.Tal y como indica Strojnik en su estudio, nosotrosacoplamos este ejercicio con un electroestimulador paralograr una mayor eficacia [57] (Fig. 14).

Los ejercicios en prensa permiten una evolución de lacarga de trabajo más progresiva. Para favorecer la acciónde los isquiotibiales durante el trabajo en CCC, Chatre-net aconseja inclinar el tronco hacia delante en laslesiones del LCA [62]. Kvist ha estudiado la traslaciónanterior de la tibia durante tres posiciones de cuclillasdiferentes (centro de gravedad detrás, debajo y delantedel polígono de sustentación) [71]. Este autor demuestraque la posición posterior del centro de gravedad es lamás favorable para el control del cajón anterior [71].

Figura 15. Refuerzo del cuádriceps en cadena cinéticaparalela.

“ Puntos fundamentales

• La primera fase de la recuperación muscular esel despertar o la electroestimulación a bajafrecuencia y las técnicas de resolución de lasideración ocupan un lugar destacado.• La segunda fase es el refuerzo muscular, en laque deben trabajarse todos los modos decontracciones.• Los ejercicios de musculación analítica encadena cinética en serie (o abierta) con carga nodeben formar parte de los programas derehabilitación por motivos neurofisiológicos. Eltrabajo en cadena cinética en paralelo (o cerrada)es preferible, porque es más funcional.



Estos estudios no son contradictorios. Para lograr unaposición ideal, el paciente debe inclinar su tronco conun centro de gravedad posterior (Fig. 14). Para noprovocar un daño iatrogénico sobre los cartílagos, eltrabajo en CCC nunca debe superar los 60-80° deflexión. Más allá de este sector angular, las fuerzas detensión sobre la articulación femororrotuliana superanlos 9.000 newtons (N).

Durante la primera fase, la presencia de un derramepersistente o la existencia de sufrimiento o alteracióndel cartílago requiere la aplicación de un refuerzomuscular isométrico. Este tipo de contracción estáticaevita las solicitaciones intempestivas responsables deuna recrudescencia de los fenómenos inflamatorios. Losotros métodos de trabajo se reintroducen de formaprogresiva. Se practican todos los modos de contracciónmuscular [49]. El objetivo es terapéutico y lo esencial esser progresivo. La finalidad sigue siendo la rehabilita-ción del paciente y de una función, no la mejora de losrendimientos de una articulación patológica. Solicitar larodilla a ultranza para obtener una hazaña terapéutica,

cuando los tejidos aún no han adquirido una madurezcicatrizal necesaria para la solidez del ligamento y losmúsculos no han recuperado una fuerza suficiente parala actividad de la vida cotidiana, es peligroso y carece desentido común. Por el contrario, se pueden modular lascargas y las velocidades de los ejercicios en función delas manifestaciones clínicas. Un trabajo concéntricoreacondiciona un esquema motor y unos gestos preci-sos. El trabajo dinámico (vaivén) permite una readapta-ción del músculo al esfuerzo. El rehabilitador proponeseries prolongadas con pequeñas cargas para desarrollarla resistencia. Este trabajo se dirige al metabolismoenergético aeróbico y a las fibras de tipo 1. La repeticiónde los movimientos permite la oxigenación de lascélulas y favorece el drenaje del miembro inferior.Después se introducen otros métodos de resistencia concargas más pesadas. Al final del tratamiento, la rehabi-litación se orienta a solicitaciones musculares específi-cas. El desarrollo de la potencia máxima, de tipovelocidad de ejecución del gesto, requiere una resisten-cia equivalente al 30 y después al 50% de la resistenciamáxima dinámica [49]. Con independencia de la carga,la indicación que se le ofrece al paciente es acelerar elmovimiento lo máximo posible [49]. La mejora de lafuerza explosiva y la velocidad máxima siguen losmismos principios. La fuerza máxima requiere sobretodo repeticiones cortas con cargas elevadas. El modoexcéntrico es el que más se aproxima a la funciónantigravitatoria y a los mecanismos de proteccionesarticulares. Es el más útil. Este tipo de contracciónpresenta numerosas ventajas curativas y preventivas [49].Por definición, el trabajo excéntrico es una contracciónmuscular asociada a una elongación del sistema muscu-lotendinoso. En los ejercicios de preparación física, estefenómeno se provoca al aplicar al deportista una cargasuperior a su resistencia máxima [49]. El objetivo que sebusca es el rendimiento. En kinesiterapia, el objetivo esterapéutico y la carga puede ser inferior a la resistenciamáxima del paciente. Nosotros practicamos más bien unmodo de contracción muscular frenador que se puededenominar excéntrico submáximo, como había descritoel equipo médico de Capbreton. Se trata de la funciónde control que se encuentra para proteger los músculosy las articulaciones. Por tanto, parece preferible en laactualidad recomendar la realización de un trabajoexcéntrico submáximo para mejorar las capacidadesfrenadoras. La mejora puede deberse a una adaptacióndel sistema muscular y/o a una adaptación neuromo-tora. Para optimizar la acción de control frenador, estosejercicios deben realizarse a velocidades variables. Lasposiciones del pie en el suelo deben variar para entrenarla rodilla en todas las situaciones posibles. La introduc-ción de los aparatos dinámicos de readaptación alesfuerzo, como la bicicleta, el simulador de remo, elsimulador de escaleras o la bicicleta elíptica se realiza enfunción del estado clínico de la rodilla (Figs. 18 y 19).Estos ejercicios permiten mejorar las capacidades deresistencia cardiorrespiratoria y vascular del paciente. Elprofesional vigila las amplitudes necesarias para lapráctica de cada aparato. Al final de la rehabilitación, lassecuencias denominadas «fraccionadas» son útiles pararehabilitar al paciente a las aceleraciones violentas. Losmúsculos estabilizadores pueden reforzarse de un modoespecífico con las técnicas de Kabat. Nosotros preferimostrabajar estos músculos en carga. El apoyo manual delkinesiterapeuta se sustituye por una goma elástica anivel del pie no traumatizado, dirigida en un planofrontal (Fig. 20). Los movimientos de aducción de lacadera del miembro inferior sano contra la resistenciadel dispositivo producen, a nivel de la rodilla traumati-zada puesta en posición de ligera flexión, una desesta-bilización en valgo-rotación lateral de la tibia bajo elfémur. Para mantener la integridad de su articulación, elpaciente solicita los músculos: flexor propio del dedo

Figura 16. Trabajo de bloqueo poplíteo en bipedestaciónsegún la técnica de apretar un cojín con electroestimulación paralos pacientes que presenten una afectación del ligamento cru-zado anterior (LCA).

Figura 17. Trabajo de bloqueo poplíteo en bipedestaciónsegún la técnica de apretar un cojín con electroestimulación paralos pacientes que presenten una afectación del ligamento cru-zado posterior (LCP).



gordo, tibial posterior, gastrocnemio, cuádriceps, mús-culos de la pata de ganso, semimembranoso, aductoresy rotadores laterales de la articulación coxofemoral.Durante el ejercicio opuesto, la acción de desestabiliza-ción es hacia el varo-rotación medial de la tibia bajo elfémur. Los músculos implicados son el extensor comúnde los dedos, los peroneos, el gastrocnemio, el cuádri-ceps, el bíceps crural, el tensor de la fascia lata y losrotadores mediales de la articulación coxofemoral.

El refuerzo isocinético tiene más de publicidad que deindispensable. La eficacia de estas máquinas aún no está

demostrada en comparación con su coste. Los centrosde ejercicio privado que disponen de estos aparatos sonmuy escasos y pueden utilizarlos como medio de reha-bilitación. Nosotros no tenemos experiencia respecto alrefuerzo muscular con la técnica de vibrotonía corporal.Según sus diseñadores, estas plataformas producen unavibración que genera de forma automática una contrac-ción y una relajación muscular. Este dispositivo tieneuna gran divulgación entre el gran público, pero hastadonde nosotros sabemos no existen publicaciones sobreeste tema.

Reprogramación neuromuscularEs la fase fundamental del tratamiento. Permite

mejorar la estabilidad y disminuir las recidivas. Losejercicios de propiocepción son la piedra angular delprograma de rehabilitación. Esta reprogramación neuro-muscular es fundamental para reanudar las actividadessociolaborales y deportivas en buenas condiciones. Eltraumatismo de la rodilla puede tolerarse bien a nivel dela estabilidad articular, cuando se trata de lesionesbenignas, pero la afectación del ligamento cruzadoanterior provoca una impotencia funcional invalidantey alteraciones considerables. Barrack et al (1989) hanestudiado el umbral de detección del movimiento enuna serie de pacientes que presentaban una lesión delLCA desde hacía 3 meses [72]. Los valores eran, respecti-vamente, de 2,57° en las personas sanas y de 3,53°después de una lesión del LCA, es decir, un aumento de0,96° tras la lesión del ligamento [72]. Corrignan et al(1992) han medido este mismo parámetro en unapoblación de pacientes que tenían una lesión, con unseguimiento medio de 5,25 años. Los valores eran,respectivamente, de 1,88° y 2,62°, es decir, un aumentode 0,74°. MacDonald, en 1996, midió valores más bajos(0,67° y 0,81°, lo que supone una diferencia de 0,14°),pero siempre estadísticamente significativos, al igual queBeynnon en 1999 (1,17° y 1,45°, es decir, una diferenciade 0,28°). Para la medición del sentido de posiciónarticular (estatestesia), según los autores, el error mediode posicionamiento entre las dos mediciones se evalúaen 2,2-2,4 más o menos 1° en los pacientes sanos.Hurley y Scott, en 1998, rehabilitaron a pacientes congonartrosis y observaron errores de posicionamiento quepasaron de 3,6 a 3,1° después de la rehabilitación. Anivel de la evaluación de la alteración de la estabilidadarticular, Thoumie, en un estudio reciente (1999), se hacentrado en el análisis de las inestabilidades en unaplataforma de fuerza de los ligamentos de la rodilla [42].Este último autor propone como perspectiva de futurola introducción de la evaluación de la estabilidad con

Figura 18. Ejerciciosdinámicos de tipo bici-cleta (A) y en simuladorde escaleras (B).

Figura 19. Ejercicio dinámico en simulador de remo.

Figura 20. Refuerzo de los estabilizadores laterales en cargacon una goma elástica.



este dispositivo como elemento para seguir a los pacien-tes [42]. El estudio del apoyo monopodal en plataformade fuerzas fue realizado inicialmente por Tropp en 1984,en la medición de la inestabilidad tras un esguince detobillo y después, de forma secundaria por Gauffin(1990) en la articulación de la rodilla [73]. Gauffin realizóun primer estudio estabilométrico en pacientes futbolis-tas tratados de forma funcional después de una rupturadel LCA [73]. El déficit de los músculos estabilizadoresdel lado afectado era variable, del 0-7%. La exploraciónestabilométrica realizada 16 ± 9 meses después deltraumatismo demostró que las oscilaciones posturalesaumentaban de forma bilateral en posición de exten-sión, mientras que los valores en flexión a 30° erannormales respecto a una población control de personasdeportistas [73]. Shiraishi (1996) exploró de formacomparativa dos grupos de pacientes, unos tratados deforma funcional y otros operados, y contrastó susresultados con una población de personas sanas [74].Tanto en los varones como en las mujeres podía objeti-vase una inestabilidad en apoyo monopodal (20 segun-dos con la rodilla flexionada a 20°) que era máxima enlas personas no operadas e intermedia en las opera-das [74]. Tal y como señala Thoumie, estos resultadosrequieren varias puntualizaciones en cuanto a la inter-pretación y a las aplicaciones de está técnica quepueden proponerse en el ámbito de la rehabilitación [42].Los autores interpretan la persistencia de una inestabi-lidad tras la lesión del LCA en ausencia de déficit motorsignificativo como la expresión de un trastorno propio-ceptivo. El carácter bilateral de la inestabilidad obser-vado por Gauffin ya había sido apuntado por Troppdurante la evaluación de la inestabilidad del tobillo y sehabía interpretado como el reflejo de una modificacióndel control central de la propiocepción relacionado conel desacondicionamiento bilateral del paciente despuésdel traumatismo debido a la disminución de activi-dad [73]. La población de estos estudios presentaba unaruptura antigua del LCA con inestabilidades crónicas.Gauffin es el autor que presenta la población con lamenor antigüedad de la lesión, que aún así asciende a16 ± 9 meses [74]. Hot (2007) retomó los estudios deGauffin con una población de 25 pacientes que presen-taban una ruptura reciente del ligamento cruzadoanterior [75, 76]. El período transcurrido entre el trauma-tismo y la valoración era de 14 días, para evaluar mejorlos trastornos de la estabilidad sin que un fenómeno decicatrización o de compensación disminuyera la fiabili-dad de la interpretación [75]. Este autor observó,mediante pruebas de estabilometría, una alteración de laestabilidad articular en el lado lesionado, pero tambiénen el lado contralateral supuestamente sano respecto aun grupo control [75]. Estos resultados se unen a los delos demás autores. Tropp et al, en 1984, estudiaron eldéficit propioceptivo mediante registros estabilométricosen personas que tenían un esguince agudo del tobillo.Según estos autores, este déficit de estabilidad bilateralpuede constituir un argumento a favor de una altera-ción no periférica, sino central. De este modo, Hotexplica que este debilitamiento bilateral es secundario ala modificación, debido a la lesión del LCA, de losprogramas motores centrales memorizados a nivel de laanticipación. La ejecución del movimiento presentaalteraciones proximales, lo que requiere un reajuste delos programas centrales y de la orden motora. Estaalteración de origen central puede ser un elemento queexplique la frecuencia de las rupturas bilaterales. Cham-bat, en 2002, destacaba la frecuencia de las rupturasbilaterales del LCA. Dicho autor explica este fenómenosegún dos hipótesis. La primera se refiere a la falta deconfianza en la rodilla lesionada u operada, que lleva aldeportista a solicitar de forma más intensa la rodillacontralateral. La segunda se refiere a la ausencia detrabajo, durante el período de rehabilitación, de la

rodilla contralateral, que es la «olvidada de la historia».Ahora bien, esta rodilla «sana», porque está exenta defenómeno inflamatorio, según los resultados de estosestudios, presenta también una alteración de la estabili-dad y debe rehabilitarse. A pesar de ello, las rehabilita-ciones postraumáticas se dirigen de forma exclusiva a laarticulación patológica. El miembro inferior contralate-ral, supuestamente sano, se «abandona» durante toda larehabilitación. Por este motivo, la reprogramaciónneuromuscular debe realizarse en cada miembro inferior.

En primer lugar, se dirige a los aspectos conscientesde la propiocepción (sentido cinestésico y estatestésico)mediante ejercicios en descarga de percepción cons-ciente del movimiento. El paciente se sitúa en elextremo de la camilla con los ojos cerrados y debepercibir los movimientos que hace el rehabilitador conla rodilla movilizada. A continuación, el profesionalcoloca la articulación en una posición y el paciente,colocado en la misma situación que antes, debe descri-bir la amplitud en la que se encuentra la rodilla. Lasestabilizaciones rítmicas y las técnicas de Kabat son unbuen método para mejorar el control muscular [77]. Noobstante, la prioridad sigue siendo la estabilidad articu-lar involuntaria e inconsciente. Esta fase de rehabilita-ción solicita los sistemas de protección articular, deretroalimentación y de anticipación, citados en unapartado precedente. Este banco de programas motoresde origen central memoriza innumerables informacionessensitivas y sensoriales adquiridas durante toda la vida.Para mejorar el rendimiento de estos mecanismos, elrehabilitador debe solicitar los músculos tónicos queintervienen en el mantenimiento de los huesos entresí [50]. Para ello, debe proponer al paciente ejercicios quese parezcan a los mecanismos fisiológicos de protecciónarticular involuntaria para esperar reforzar las fibrasmusculares tónicas que no pueden rehabilitarse más quecon técnicas específicas de ellos [50]. Ahora bien, lareprogramación neuromuscular en la rehabilitación delas inestabilidades es una técnica que no ha evolucio-nado desde la invención de la poleoterapia y de laplataforma de Freeman. Este último autor aplicaba unprograma progresivo que constaba de 10 etapas. En laactualidad, este dispositivo, concebido en principio paralas inestabilidades del tobillo, se utiliza ampliamente enlos traumatismos articulares de la rodilla. Las etapas yano se respetan, y numerosos programas de reacondicio-namiento propioceptivo se limitan a la estación mono-podal sobre esta plataforma oscilante. Estos sistemas,que desestabilizan el miembro inferior por abajo,producen programas motores inadecuados para elmecanismo que genera los esguinces. Estos entrena-mientos provocan una anticipación que no será eficaz.Nuestros propósitos también son aducidos por Forestiery Toschi (2005) [78]. Según ellos, las plataformas deFreeman, o más ampliamente las plataformas oscilantes,usadas de forma monopodal, inducen aceleracionesconsiderables del centro de gravedad del paciente, quesolicitan de forma prioritaria los órganos laberínticos(cuyas informaciones se modulan en los núcleos vesti-bulares por aferencias retinianas). Esta estrategia vesti-bular es mucho más imprecisa y determina un controlpostural de reajuste mucho más tosco y tardío. Laslesiones ligamentarias son una afectación del sistemasomestésico que es el punto de partida de un procesoneurofisiológico de adaptación rápida y fina. En 1986,Horak y Nashner demostraron que en un suelo inestablesometido a las oscilaciones del paciente, el complejovisiovestibular se encuentra muy solicitado para reesta-blecer el equilibrio [79]. En la actualidad, suele admitirseque los receptores laberínticos y visuales (o visiovestibu-lares) son sistemas de urgencia, que permiten a lapersona responder a grandes desequilibrios. Sobre estasplataformas inestables, el paciente utiliza una compen-sación con un esquema corporal previo al traumatismo,



mientras que, al contrario, debería reprogramar suarticulación a partir de su nueva cartografía sensitivaposterior a la lesión. Riva (2003) habla de síndrome deregresión funcional [80]. El paciente utiliza el sistema demayor rendimiento y el menos alterado en detrimentode los demás, que deja de lado y que abandona poco apoco. Este último autor describe el caso de atletas dealto nivel que, al entrenarse varias horas al día, inducenuna hiperestimulación de algunos sistemas (visual,vestibular o propioceptivo) que causa la regresión de lossistemas menos utilizados [80].

Por el contrario, la rehabilitación sobre un planoestable parece solicitar en primer lugar las aferenciassomestésicas para educar, según Castaing y Deplace(1975), los receptores sensoriales (cápsula articular,tejidos grasos, etc.) que no se encuentran perjudicadospor la distensión articular, para suplir la insuficienciasensorial [22]. Estas afirmaciones coinciden con las deJohanson en 1990 y las de Kraupse, en 1992, quienesdemuestran que incluso en ausencia de LCA, la tensiónde los mecanorreceptores capsulares provoca, por unaparte, la activación de los isquiotibiales y, por otra, lainhibición del cuádriceps, lo que limita la traslaciónanterior y, de ese modo, la inestabilidad [81, 82]. Estasaferencias permiten obtener un control postural másrápido y preciso que las aferencias visiovestibulares, loque puede explicar que el mejor método para mejorar laestabilidad de la rodilla sea rehabilitar a los pacientes enun plano estable (Fig. 21). Esta reprogramación debeiniciarse desde que se permite el apoyo. El paciente, alprincipio, puede tener una ayuda manual, por ejemplo,con una espaldera (Fig. 22). No es razonable permitir lamarcha sin muletas y prohibir este tipo de ejercicio.Cuando el paciente es capaz de sostenerse en estaciónmonopodal durante un período superior a 5 segundos,puede comenzarse la deambulación sin ayuda en laclínica. El profesional, en un primer momento, permiteal paciente no utilizar muletas en un medio seguro, esdecir, en su domicilio. A continuación, y si la rodillasigue una evolución favorable, pueden abandonarse porcompleto los bastones. Al igual que en el refuerzomuscular, son las variaciones de los signos clínicos lasque determinan la progresión. Esta evolución puedehacerse con los ojos abiertos y después con ellos cerra-dos. Las rotaciones de la cabeza y del tronco alteran elsistema vestibular y solicitarán de forma prioritaria lasomestesia. Para optimizar la ganancia de estabilidadarticular y el aprendizaje de los esquemas motoresadquiridos, los ejercicios deben hacerse según el sistemade doble tarea [83]. El primer elemento es el programa

perturbador. El rehabilitador solicita al paciente lanzaruna pelota contra un muro o hacerla girar sobre suabdomen (Fig. 23).

El objetivo es dirigirse a la acción voluntaria delpaciente con una realización de gestos precisos, inde-pendientes de la articulación traumatizada. El segundoparámetro es el programa deseado, en este caso lasolicitación del sistema de protección articular de larodilla. La dificultad creciente se efectúa sobre todo anivel de los elementos perturbadores con la realizaciónde ejercicios de precisión y de fuerza a nivel de losmiembros superiores o del miembro inferior opuesto. Alfinal del tratamiento, el trabajo se lleva a cabo sobre unplano estable inclinado para solicitar la articulación deforma parecida al mecanismo lesional (Fig. 24). Cuandotodos los ejercicios se dominan de forma adecuada yhan sido adquiridos por el paciente, puede comenzar elaprendizaje de los saltos de forma bipodal, verificandoque no hay fenómenos compensatorios. Al principio,pueden realizarse con ayuda manual y, después, segui-rán la misma progresión. Existen otros procedimientoscon el mismo principio de progresión. Las herramientasinformatizadas con retroalimentación visual handemostrado ser eficaces [84, 85]. Pueden utilizarse, perosiguen siendo caras y a menudo difíciles de aplicar. En

Figura 21. Reprogramación neuromuscular sobre planoestable.

Figura 22. Reprogramación neuromuscular sobre plano esta-ble con ayuda manual en la espaldera.

Figura 23. Reprogramación neuromuscular sobre plano esta-ble con balón.



la actualidad, parece que los aparatos de coordinaciónmotora con plataforma motorizada móvil correspondenmejor a las necesidades de la reprogramación neuro-muscular del miembro inferior [86]. Todas las técnicastradicionales tienen el inconveniente de realizarse deforma isométrica en la rodilla. La tetanización muscularpara estabilizar una articulación se parece de formaincompleta a las situaciones que aparecen durante lasactividades sedentarias o deportivas. Este concepto nonos satisface por completo y creemos que las nuevasmáquinas Huber, que provocan una adaptación perma-nente de la regulación de la protección articular a la vezque solicitan de forma preferente el sistema propiocep-tivo, representan por fin una evolución en la reprogra-mación neuromuscular.

Este nuevo procedimiento permite también a lospacientes efectuar un trabajo de doble tarea y solicitarsobre todo los músculos tónicos (Fig. 25).

Para los pacientes que deseen reanudar una actividaddeportiva con el consentimiento médico, esta fase derehabilitación no debe limitarse a los ejercicios efectua-dos en el seno de la clínica, y puede proseguirse en elexterior de la misma, bajo control del rehabilitador. Lacarrera en línea comienza en terreno plano, estable yblando para respetar los cartílagos. Al principio son

frecuentes los intervalos de recuperación. También eneste caso, las manifestaciones clínicas son las que guíanla progresión. El franqueo de obstáculos, las recepcionesde saltos, los cambios de dirección y otros ejercicios sonelementos que deben introducirse para solicitar alpaciente de forma dirigida y controlada. El objetivo dela rehabilitación sobre el terreno sigue siendo la estabi-lidad articular y las creaciones de esquema motor paradesarrollar la anticipación. Después del tratamiento, esteprograma curativo debe continuarse por el pacientecomo método de prevención de los traumatismosarticulares. El estudio de Caraffa en futbolistas hademostrado su eficacia [87]. El rendimiento y la prepara-ción atlética se dejan a cargo de los preparadores físicosy entrenadores.

Estiramientos musculares pasivosPor desgracia, en la actualidad cada vez se practican

menos, porque una polémica reciente preocupa a losprofesionales sobre su eficacia. No obstante, el beneficiode esta técnica es múltiple, aunque existen numerosascontroversias en la literatura. Los puntos contradictoriosse refieren a la modalidad, la cronología, y el tiempo derealización. El objetivo terapéutico principal de losestiramientos musculares es la disminución del tonomuscular y el aumento de las amplitudes articulares. Deforma secundaria, se les han atribuido beneficios sobrela mejora del rendimiento deportivo. En rehabilitaciónse recomienda esta técnica. Debe aplicarse a todos losmúsculos que crucen la articulación de la rodilla.Nosotros hemos visto previamente que los déficitestructurales se mantenían por las reacciones secunda-rias al traumatismo. La presencia de contractura antál-gica corresponde a un aumento de la rigidez activa que,de forma progresiva, provoca también una rigidezpasiva. Los estudios de Gruissard et al muestran que losestiramientos disminuyen el tono muscular gracias a lareducción de la excitación del sistema nervioso [88]. Esteautor precisa que los estiramientos pasivos se recomien-dan porque devolverán sus extensibilidades a los mús-culos y a los tendones, así como sus movilidades a lasarticulaciones. Además, Magnusson precisa que 4-5 esti-ramientos son suficientes para disminuir la rigidez deun músculo durante una sesión [89]. No obstante, laduración de aplicación debe ser corta, a pesar de lo quea veces se dice. Freidwald et al [90] han demostrado lacompresión del sistema capilar y la interrupción delsistema vascular que se producen durante el estira-miento. Los estiramientos musculares del paciente serealizan de forma preferente con la ayuda del rehabili-tador al final de la sesión.

■ Complicaciones y fracasosde la rehabilitación

En la mayoría de los casos son secundarias a unarehabilitación inadecuada o a una mala indicación.Proponer al paciente ejercicios de pliometría al cabo dela 5.a sesión es tan perjudicial como aplicar la fisiotera-pia antálgica durante todo el tratamiento. La dificultaddel tratamiento funcional de los esguinces de rodilla esmúltiple. Las técnicas, adaptadas al paciente, tambiéntienen en cuenta el entorno sociolaboral. A menudo, lasactividades del paciente en el exterior del centro asis-tencial son más agresivas que la propia rehabilitación.La eficacia de los cuidados debe permitir que la rodilladel paciente reaccione de forma favorable a las solicita-ciones de la vida cotidiana. Los consejos y las recomen-daciones forman parte integral del tratamiento. Amenudo, el incumplimiento de las recomendacionesmédicas o la falta de firmeza del profesional provocancomplicaciones funcionales. El ejemplo más destacadoes la recidiva que se encuentra con más frecuencia en

Figura 24. Reprogramación neuromuscular en plano estableinclinado.

Figura 25. Nuevo método de reprogramación neuromusculardinámica sobre aparato Huber con plataforma motorizada.



las afectaciones del ligamento cruzado anterior. Puedeevolucionar hacia una inestabilidad crónica y derivar enuna intervención quirúrgica inevitable. A la vista de losestudios de Hot, Gauffin y Chambat citados anterior-mente, el esguince contralateral debe clasificarse comoun fracaso del tratamiento global del paciente. Larigidez articular puede producirse en cualquier afecta-ción de los ligamentos. Puede ser secundaria a unadescompensación funcional. Peyre y Besch han anali-zado los problemas de amplitud articular tras las lesio-nes del ligamento colateral medial [91]. Estos autoresprecisan que este tipo de complicación no debe atri-buirse de forma sistemática a una simple pérdida deextensibilidad pasiva y/o de las cadenas musculotendi-nosas biarticulares o a una distonía cuadricipital. Estoselementos son, sin duda, los primeros que deben bus-carse, porque dependen sobre todo de la rehabilitación.Tienen repercusiones sobre el esquema de la marcha ypueden llevar a un círculo vicioso si no se tratan conestiramientos y refuerzo muscular. En caso de persisten-cia a pesar de una rehabilitación adecuada, Peyre yBesch refieren que estas manifestaciones muscularespueden ser reveladoras de otra lesión subyacente [91].Middleton describe dos complicaciones específicas de laafectación del ligamento colateral medial [34]. El sín-drome de Palmer se manifiesta por dolor sobre el LCMen los últimos veinte grados de extensión, cuando elligamento está en tensión. La enfermedad de Pellegrini-Stieda presenta casi el mismo cuadro clínico con unamayor rigidez. Esta enfermedad origina una calcificacióna nivel de la inserción alta del LCM. Esta peculiaridadanatómica es visible en la radiografía alrededor de la 3.a

semana postraumática. En ambos casos, una infiltraciónlocal permite desbloquear la situación [34]. Los bloqueosen extensión pueden tener otras causas en función de laestructura afectada. Trojani encuentra la existencia deun síndrome del cíclope en los pacientes que presenta-ban un flexo preoperatorio de una ligamentoplastiaanterior de la rodilla [92]. En estos casos, el déficit deextensión se instaura de forma progresiva, a diferenciade la ruptura del LCA en «badajo de campana», descritapor Servien, en la que la rigidez está presente de entradadespués del traumatismo [92, 93]. El tratamiento esquirúrgico. El autor precisa que esta peculiaridad seencuentra de forma preferente en las lesiones parcialesdel pivote central [93].El bloqueo en extensión de apari-ción súbita puede deberse a una lesión meniscal que haevolucionado por su propia cuenta en lengüeta o en asa

de cubo. Una manipulación puede liberar la articula-ción, pero en la mayoría de los casos, es necesaria unaintervención artroscópica para regularizar la estructura.La persistencia o el aumento de dolor y de fenómenosinflamatorios, no atribuidos a una modificación de laactividad del paciente o a una evolución en la rehabili-tación, deben alterar al profesional. Los sufrimientos anivel de la pantorrilla asociados a un aumento delvolumen muscular deben hacer sospechar la apariciónde flebitis. En tal caso, el kinesiterapeuta debe remitir alpaciente al médico para establecer el diagnósticomediante ecografía y aplicar un tratamiento médico conanticoagulantes. Otras molestias musculotendinosaspueden aparecer de forma progresiva en la cara anteriorde la rodilla. El profesional puede enfrentarse a unasintomatología femororrotuliana o a una tendinopatíarotuliana de aparición a veces rápida después de unaruptura del LCP. Estas complicaciones suelen ser deorigen funcional, secundarias a un flexo o a una hipo-extensibilidad muscular. Estos síntomas deben diferen-ciarse del dolor global de la rodilla con sensacionesdiversas (opresión, quemadura, etc.). Estos signos másinquietantes pueden ser diurnos o nocturnos y debenhacer pensar en una algodistrofia. Esta complicación,temida por todos, debe modificar la rehabilitación. Elentorno médico debe estar preparado, aunque nadieconoce la solución terapéutica. Las laxitudes residualesno se tienen en cuenta en este artículo, porque el deseodel paciente y el objetivo del profesional son obtener deforma prioritaria unos buenos resultados funcionales.

■ ConclusiónLos estudios científicos sobre la cicatrización liga-

mentaria y sobre el perjuicio de la inmovilización y ladescarga han permitido cambiar los comportamientosproteccionistas que durante muchos años han provo-cado complicaciones y secuelas a veces irreversibles. Lareintroducción de las indicaciones de tratamientofuncional de los esguinces de rodilla indica, por unaparte, los buenos resultados producidos por estaorientación y, por otra, el continuo aumento de laconfianza que los médicos otorgan a los masajistas-kinesiterapeutas. Esta responsabilidad adicional pasa porla elaboración de un estudio serio y riguroso queespecificará los déficit y las incapacidades del paciente.Los objetivos de la rehabilitación se determinarán apartir de esta exploración física y del conocimiento dela fisiopatología. El deseo del paciente también se tieneen cuenta para adoptar un tratamiento «a medida».

La evolución del tratamiento de los esguinces derodilla pasa por la evaluación científica de las técnicasde rehabilitación. Este enfoque kinesiterápico de losesguinces de rodilla ha demostrado la validez de algunasprácticas y las decepciones y desilusiones de los proce-dimientos que se utilizan desde hace mucho tiempo. Laspublicaciones sobre los agentes físicos analgésicosmuestran una eficacia decepcionante para la prácticatotalidad de ellos. Las nuevas manipulaciones más finasde recentrado articular tienen un enfoque más etioló-gico para combatir el dolor y los fenómenos inflamato-rios. Sin embargo, deben llevarse a cabo estudioscientíficos para cuantificar la eficacia de esta estrategiaque, según algunos autores, parece pertenecer al ámbitodel esoterismo. Este trabajo, en consonancia con laliteratura, también ha permitido poner fin a la disputaexistente desde hace más de 20 años sobre el tipo demusculación que ha de emplearse en el ámbito de unaafectación del LCA. En la actualidad, el método derefuerzo analítico del cuádriceps en cadena cinética enserie (abierta) con carga debe prohibirse en todos losprogramas de rehabilitación, por motivos neurofisioló-gicos además de por su aspecto iatrogénico. La cadenacinética en paralelo (cerrada) es preferible, porque es

“ Puntos esenciales

• La reprogramación neuromuscular es la fasefundamental del tratamiento de las inesta-bilidades de la rodilla.• La afectación ligamentaria del LCA altera laestabilidad articular a nivel de la rodillatraumatizada, pero también del miembro inferiorcontralateral supuestamente sano.• Los ejercicios de propiocepción debenrealizarse en cada miembro inferior.• Las plataformas oscilantes de tipo Freeman nodeben utilizarse, porque solicitan el sistemavestibular y no el sistema somestésico deprotección articular. Este dispositivo produceesquemas motores inadecuados.• La reprogramación neuromuscular se realiza enun plano estable.• Los estiramientos musculares tienen efectosterapéuticos beneficiosos.



más funcional y tiene la ventaja de desarrollar losmecanismos de protección articular necesaria para elmiembro inferior. Esta reprogramación neuromusculares la fase fundamental de la rehabilitación. Las técnicasno habían evolucionado, incluso habían experimentadouna regresión, desde la invención de la plataforma deFreeman, y nosotros hemos visto que estas plataformasoscilantes son inadecuadas para mejorar la estabilidad.En la actualidad, el trabajo en un plano estable pareceser el más adecuado, pero es incompleto, porque pro-duce un bloqueo estático de la rodilla, mientras que lassolicitaciones fisiológicas son dinámicas. La evoluciónde todas estas técnicas permitirá obtener mejores resul-tados y disminuir las complicaciones.

Los consejos y las recomendaciones profesionalesfirmes también forman parte integrante del tratamientoy permiten enfrentarse a los sinsabores que en lamayoría de los casos son evitables. La confianza entre elrehabilitador y el paciente es una ventaja indispensabledurante toda la rehabilitación. En el contexto de untratamiento funcional de una ruptura del pivote central,el profesional debe informar a su paciente de que surodilla nunca será como antes.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fabri S., Lacaze F., Marc T., Roussenque A., ConstantinidesA. Rééducation des entorses du genou : traitement fonctionnel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-240-B-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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