1. ESGUINCES DE TOBILLO CSSan Agustn 2013 John Guillaumet

2. RECUERDO ANATMICO DEL TOBILLO 3. Lesiones de tobillo son de las ms frecuentes entre los traumatismos vistos en atencin primaria y urgencias hospitalarias. Los ligamentos del tobillo proporcionan estabilidad, infomracion propioceptiva y movimiento dirigido a la articulacin. Las lesiones ligamentosas recurrentes pueden llear a la inestabilidad funcional, perdida de la kinematica normal del tobillo y la propiocecin. ESGUINCES DE TOBILLO 4. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO El mecanismo del lesin normalmente determina la localizacin del esguince. el ms comn de lesin es el de inversin del pie Esguince lateral: en flexion plantar. Se daa el ligamento lateral externo (LLE). Este complejo ligamentoso se compone de: ligamento peroneo-astragalino anterior Ligamento peroneo-calcaneo Ligamento peroneo-astragalino posterior 5. Esguince lateral: 6. CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO 7. CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO Esguince lateral (cont.): lesiones producidas con ms fuerza, llean a rupturas combinadas de l.peroneo-astragal. ademas de l.peroneocalcaneo. Lesion aislada de peroneocalcaneo es rara. Lesin de los tres ligamentos peroneoastrag ant., peroneocalcaneo y peroneoastragalino post. ocurren con torceduras importantes y pueden afectar algun nervio. 8. CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO Esguince medial o lig deltoideo: es el ligamento ms fuerte y no se lesiona frecuentemente. Ocurre con la eversin del del tobillo pero comunmente produce fractura del maleolo interno tibial. 9. CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.) Grados de esguince: segn signos clnicos y perdida funcional. Grados 1,2 y 3 Grado 1: resulta de estiramiento leve con lesiones microscopicas. Signos inflamacion y dolor leves; No existe inestabilidad articular Capaz de soportar su peso Posible deambular con un dolor mnimo 10. CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.) Grado 2: secundario a una ruptura incompleta del ligamento. Dolor moderado, inflamacin y equimosis. Existe inestabilidad articular de leve a moderado al examinar Restriccin en al angulo de movimiento Impotencia funcional. Peso del cuerpo es doloroso. 11. CLASIFICACIN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.) Grado 3: ruptura comleta del ligamento. Dolor severo, inflamacin y equimosis. Inestabilidad mecanica a la exploracion Impotencia funcional importante y a mov pasiva Incapacidad de soportar peso corporal sobre pie. 12. EVALUACIN CLNICA HISTORIA CLNICA Determinar el mecanismo de lesion para dirigir el resto de la exploracin Si el paciente podia caminar tras la lesin (ayuda a stratificar la lesin) Si ha habido lesiones previas en mismo tobillo 13. EVALUACIN CLNICA EXPLORACIN: inspeccin, palpacin, capacidad de soportar peso sobre pie afecto, tests especficos. Valorar hinchazn y equmosis Palpar todo peron, tibia distal, pie, tendon aquiles. Valoracin dolor en tendn de Aquiles Dolor a la presin en epfisis tibial o peroneal representan fractura asociadas a inversin o eversin. ligamentosa es no especifico aunque indica lesin. Dolor con la eversin/inversin del tobillo: En esguinces LLE dolor a la inversin y en esguinces del ligamento deltoides a la eversin. 14. EVALUACIN CLNICA Lesin por eversin con hiperdorsiflexin sin signos inflam. puede sugerir esgince sindesmtica. 15. EVALUACIN CLNICA EXPLORACIN (cont.): Hinchazn y/o dolor en mortaja tibio-peroneo-astragalina, puede indicar fractura osteocondral en cpula del astragalo 16. EVALUACIN CLNICA EXPLORACIN (cont.): Si no hay inflamacin o equimosis, las maniobras de exploracin fsica no provocan dolor, y no se cumplen los criterios del tobillo de Ottawa para la proyeccin de imagen , es poco probable que el dao estructural. 17. EVALUACIN CLNICA EXPLORACIN (cont.): Tests especiales que ayudan al diagnstico: Test compresin peroneotibial 18. EVALUACIN CLNICA Test compresion peroneotibial (diag lesion sindesmtica) 19. EVALUACIN CLNICA Prueba de esfuerzo de rotacin externa: (diag lesion sindesmtica) 20. EVALUACIN CLNICA Cajn anterior: ayuda a diagnstico de rotura lig peroneo- astragalino anterior 21. EVALUACIN CLNICA Inclinacin astrgalo: Si el desgarro de ligamentos se extiende posteriormente en la porcin calcaneoperoneo del ligamento lateral, el lateral del tobillo es inestable y la inclinacin del astrgalo se produce. 22. EVALUACIN CLNICA Exploracin en diferido: 5 dias despus puede dar mejor idea de la inestabilidad de tobillo en un estudio realizado con 160 pacientes. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(6):958 23. EVALUACIN CLNICA / Rx Ottawa ankle rules: un estudio de 27 estudiantes valorando mas de 15000 pacientes con esguince de tobillo demostraron excelente eficacia con elevada sensibilidad especificidad (96.4 y 99.6 respectivamente) para descarter fracturas de tobillo acompaantes de esgunces de tobillo. Un valor predict negativo superior a 98% (o sea si las reglas salen negativas menos de un 2% tendria una fractura). Sobretodo este screening clnico es interesante para reducir el nmero de rx solicitados. 24. Ottawa ankle rules: SLO RX's TOBILLO SI: dolor en la zona maleolar Y sensibilidad sea en el borde posterior o la punta del malolo lateral o medial O Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente despus de la lesin y de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio mdico. SLO RX's TOBILLO SI: tienen dolor en la zona media del pie Y sensibilidad sea en la base del quinto metatarsiano o en el escafoides O Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente despus de la lesin y de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio mdico. Lo siguiente se aplica al uso de las reglas del tobillo de Ottawa: Si el paciente puede transferir el peso dos veces para cada pie (cuatro pasos), l o ella se considera capaz de soportar peso, incluso si l o ella cojea. Palpar el distales 6 cm del borde posterior del peron en la evaluacin de sensibilidad sea. 25. Ottawa ankle rules diagrama Lateral Medial 26. RADIOLOGIA DE TOBILLO AP MORTAJA LAT 27. RADIOLOGIA DE TOBILLO Rx es til para lesiones agudas de tobillo y RMN no tiene beneficio para esas lesiones. RMN esta indicado en lesiones de tobillo que no han mejorado tras 6-8 semanas y que no mejoran el dolor. 28. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO Se tratan todos los esguinces laterales tobillo por igual Objetivos de gestin iniciales son para limitar la inflamacin y la hinchazn y para mantener el rango de movimiento. El tratamiento temprano incluye RICE (reposo, hielo (Ice), compresin y elevacin) para los dos o tres primeros das: Reposo: limitar peso sobre el pie, llevar muletas hasta que se camine normal. Crioterapia: 15-20 mins de inmersin en agua fra o aplicacin de hielo cada 2-3 horas en las primeras 48h. Elevacin por encima del corazn para disminuir hinchazn. Se puede dar aines para aliviar el dolor e hinchazn aunque aines tpicos o acetaminofeno tambin 29. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO Ejercicios de movilidad deben comenzarse una vez ceda el dolor y la hihchazn: Flexin plantar y dorsiflexion asi como Mov circulares El tratamiento de los esguinces de tobillo graves (grado III) est algo contravertido. Un breve perodo de inmovilizacin puede ser til en algunos casos. 30. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO INMOVILIZACIN: esguinces de grado 1 normalmente no necesitan inmovilizacion y basta con una venda de goma. 31. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO INMOVILIZACIN: esguinces de grado 2 suele ser suficiente venda goma + ferula neumatica. Ferula neumtica Vendaje goma 32. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO INMOVILIZACIN: Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults.Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN Cochrane Database Syst Rev. 2002 sta revisin sistemtica de 21 ensayos aleatorios y cuasialeatorios encontr que la rehabilitacin funcional fue superior a la inmovilizacin de siete medidas de resultado: ms pacientes regresaron al deporte en el largo plazo (RR 1,86, IC del 95%: 1,22 a 2,86), el tiempo necesario para volver con el deporte fue ms corta (4,9 das, IC del 95% 1.5 a 8.3), ms pacientes haban vuelto a trabajar a corto plazo de seguimiento (RR 5,75, IC del 95%: 1,01 a 32,71), el tiempo necesario para volver al trabajo fue ms corto (8,2 das, IC del 95% 6.3 a 10.2), menos pacientes sufrieron de tumefaccin persistente en el corto plazo de seguimiento (RR 1,74, IC del 95%: 1,17 a 2,59), menos pacientes sufrieron de inestabilidad objetiva como probado por el estrs de rayos x (2,60, IC del 95%: 1,24 a 3,96) y los pacientes tratados funcionalmente estaban ms satisfechos con su tratamiento (RR 1,83, IC del 95% 1.9 a 3.7) 33. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO INMOVILIZACIN: sobre el tto del esguince grado 3 existe controversia Uno de los ensayos asign 80 pacientes con grado III rotura del ligamento lateral de la inmovilizacin en un yeso o la movilizacin precoz con una rtesis estabilizadora. Los pacientes tratados con la movilizacin temprana reanudaron el trabajo y el deporte antes que los pacientes inmovilizados, y no hubo diferencias en la estabilidad del tobillo o de los sntomas durante la actividad tras un ao de seguimiento. En otro estudio, 584 pacientes con esguinces de tobillo graves fueron asignados a tratamiento con un yeso por debajo de la rodilla durante 10 das, Aircast cors, Bledsoe arranque inmovilizacin, o un vendaje de compresin tubular. Evaluacin a los tres meses con una puntuacin validada de la funcin del tobillo, encontr las mayores mejoras en el grupo de yeso. 34. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO INMOVILIZACIN: sobre el tto del esguince grado 3 existe controversia Parece razonable, sobre todo si es doloroso y que el cumplimiento sea difcil, ofrecer un breve periodo (10 das) de la inmovilizacin con un yeso para los pacientes con esguinces de tobillo severos. Alternativamente, se puede usar un perodo comparable de no apoyo estricto con inmovilizacin, utilizando una combinacin de una frula Aircast y una venda elstica. Rehabilitacin funcional temprana puede iniciarse una vez que la inmovilizacin se interrumpa. 35. REHABILITACIN En la mayora de los pacientes con esguinces de tobillo leve o moderada, la rehabilitacin funcional debe comenzar tan pronto como el dolor y la inflamacin inicial ha disminuido lo suficiente como para permitir que el paciente realice ejercicios sencillos. Enfoque y ejercicios de rehabilitacin funcional es de gran importancia para ayudar al retorno a la actividad y prevenir la inestabilidad crnica. Rehabilitacin funcional temprana incluye ejercicios de rango de movimiento. 36. REHABILITACIN EJERCICIOS DE MOVIMIENTO estiramiento del tendn de Aquiles, los crculos del pie, ejercicios alfabeto, ejercicios de fortalecimiento muscular flexin isomtrica e isotnica plantar, dorsiflexin, inversin, eversin, encoger dedos de los pies y coger canicas con dedos, caminar de taln y de puntillas entrenamiento propioceptivo: caminar en arena seca y caminar con zapato suela convexa, Entrenamiento de actividades especificas: walk-jog, jog-run. 37. REHABILITACIN Un estudio controlado aleatorizado de pacientes con esguinces grado I agudo y grado II, mostr que los pacientes que iniciaron ejercicios teraputicos en la primera semana de la lesin, comenzaron actividades de carga antes sin diferencias en el dolor, hinchazn o la tasa de repeticin de la lesin. La rehabilitacin debe continuar hasta que el paciente ha vuelto a la actividad sin dolor. El programa de rehabilitacin seguir varias semanas para fortalecer el tobillo y para limitar el riesgo de volver a lesionarse. En un estudio con infantes de marina en servicio activo con esguinces de tobillo grado II, los sometidos a un programa de rehabilitacin estructurado regres al servicio hasta varios meses antes que los que no la rehabilitacin. Si los pacientes con esguinces graves deben tener su tobillo inmovilizado durante un perodo de tiempo anterior a la rehabilitacin ha traido controversia. 38. REHABILITACIN Frulas y dispositivos ortopdicos - Durante la rehabilitacin funcional, puede ser beneficioso el empleo de frulas, aparatos ortopdicos, vendajes elsticos, o cinta adhesiva para tratar de reducir la inestabilidad, proteger el tobillo de una lesin mayor, y para limitar la hinchazn. Una revisin sistemtica de los estudios que analizan el tratamiento de los esguinces de tobillo agudas report los siguientes resultados: Tobilleras con cordones fueron superiores a los soportes semirrgidos tobillo, vendas elsticas y cinta adhesiva en la prevencin de la inflamacin persistente. Apoyo de tobillo semirrgido dio lugar a un retorno ms rpido al trabajo y al deporte, y menos inestabilidad en el corto plazo de seguimiento, de vendas elsticas. Tape caus ms irritacin de la piel que vendas elsticas 39. Soportes de tobillo semirrgido Tobilleras con cordones 40. No han mejorado los esguinces Tratamiento con ultrasonidos Tratamiento con laser Tratamiento en cmara hiperbrica con oxigeno 41. PREVENCION Las opciones para la prevencin primaria o secundaria de las lesiones de tobillo son el tobillo externo (por ejemplo, las ortesis semirrgidas, soportes encordados, y botines), grabacin, streching, fortalecimiento y entrenamiento propioceptivo del tobillo con un tablero tambaleante y otras tcnicas Algunas opciones demostraron reducir futuros esguinces aunque solamente en aquellos que ya habian sufrido esguinces. Tobilleras con cordones parece proporcionar un mejor apoyo funcional que vendas elsticas y resultar en disminucin de la inflamacin a corto plazo en comparacin con las alternativas, y por lo tanto pueden ser tiles para la prevencin 42. Tobilleras con cordones 43. CINTA PREVENTIVA CONTRA ESQUINCES 44. PREVENCIN Varios ensayos aleatorios han informado de que las tasas de recurrencia de esguince de tobillo se reducen de manera significativa por el entrenamiento propioceptivo Entrenamiento propioceptivo 45. PREVENCIN 46. PREVENCIN: EJERCICIO PROPIOCEPTIVO EJERCICIO PROPIOCEPTIVO 47. FIN