luxaciones y esguinces 2011

Dr: Eduardo Guzmán DíazTRAUMATOLOGO HCUM – ACHSHosp. Regional TemucoMarzo 2011

“ Estructura de unión entre dos o más huesos”- Posibilitan su desplazamiento espacial. Manteniendo estabilidad.

Articulación

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Luxaciones– Pérdida completa y estable de la

congruencia de las superficies óseas que forman una articulación.

URGENCIA TRAUMATOLOGICA

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Luxaciones– Subluxación : Pérdida parcial de la

congruencia articular

Luxaciones

Importancia relativa de cada uno varia de una articulación a otra

Mecanismos Estabilizadores de la Articulación.

– Configuración Osea– Estructura Ligamentosa y capsula

articular.– Presión negativa intrarticular

articular.– Estructuras Miotendineas

• Mayor frecuencia en jovenes.• Raras en niños.• Mayor frecuencia en varones.

Luxaciones

Luxaciones

Pueden ser favorecidas por:• Precaria contención entre las superficies

articulares – p/e: Desproporción de las superficies

articulares escápulo-humeral

Luxaciones

Pueden ser favorecidas por:• Precaria contención entre las superficies

articulares – p/e: Desproporción de las superficies

articulares escápulo-humeral

Luxaciones

• Laxitud cápsulo-ligamentosa

• Potencia muscular : Ancianos, obesos, mujeres. Descontrol muscular: ebriedad, anestesia …

Anatomía Patológica

• Lesión de la cápsula en diferentes grados, desde elongaciones a desgarros.

• Lesión ligamentosa.• Lesión de los rodetes intraarticulares.• Lesiónde estructuras blandas periarticulares.• Lesión muscular.

Luxaciones

Clasificación

• Congénita: Presente al nacimiento.

Luxaciones

• Atraumática: – Voluntaria– involuntaria.

Clasificación

• Traumática (gran mayoría) – Directo: poco frecuente, alta energía,

fracturas y lesiones de partes blandas.

Luxaciones

– Indirecto: mecanismo más frecuente.Fuerza axial aplicada sobre una articulación que está en una posición de riesgo.

Ejm: hombro en abducción y rotación ext.cadera en flectada a 90° y aducción

• Luxación recidivante: episodios repetidos de luxación en una articulación, luego de una 1° episodio traumático. Es 2° a un tratamiento mal llevado o por secuelas en la estructura articular.

LuxacionesClasificación

• Luxación inveterada: aquella luxación que lleva más de tres semanas y que se hace irreductible. (principalmente por fibrosis periarticular)

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• Traumatismos Directos• Traumatismos Indirectos

Vencen la Resistencia Normal de:Cápsula, Ligamentos, Masa muscular

Desplazamiento de las superficies articulares

Luxaciones

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Sintomatología

• Historia de Traumatismo• Dolor.• Impotencia funcional.• Espasmo muscular.• Actitud antálgica.• Deformidad.

Luxaciones

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Exámen Físico

• Edema, Equimosis, Lesiones Cutáneas.

• Deformidad articular: perdida de congruencia en relieves óseos.

Luxaciones

• Pérdida de los ejes de las extremidades.

• Alt. De longitud. (acortamiento)

• Movilidad anormal.

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• No olvidar: examen neurovascular

LuxacionesExámen Físico

– Sensibilidad.– Movilidad pasiva y activa

– Pulsos– Llene capilar

• Imperativo• Confirma el diagnóstico y la variedad de

luxación.

Estudio de Imágenes Luxaciones

• Establece si hay fracturas asociadas. Importancia terapéutica y legal.

• La radiografía simple es de elección.

http://www.ortho-u.net/image9/elbd1.jpg

Rx.Siempre a dos

planos e inclusive axial(es).

TAC

RNM

LuxacionesEstudio de Imágenes

Tratamiento

Reducción: – Lo más precoz posible.

Luxaciones

– Mayor dificultad a mayor tiempo de evolución. La contractura muscular va haciendo más difícil o imposible la reducción.

– Las posibles lesiones vasculares, neurológicos y articulares se hacen irreversibles.

1.- Reducción: – Cerrada: traccción y contratracción o con

maniobra para recorrer el camino inverso al que siguió al luxarse

Luxaciones

– Al reducirse puede producirse un crujido seco, desaparece la deformidad y se recupera la movilidad pasiva. Disminuye el dolor.

– Considerarse el uso de anestesias

Tratamiento

2.- Inmovilización:Distintos medios (vendajes,

inmovilizadores, yeso) con el miembro en posición que relaje la zona capsular dañada, para facilitar la cicatrización.

Luxaciones

3.- Tratamiento Funcional:Iniciar lo antes posible movilización

controlada y asistida en articulaciones vecinas. Apoyo kinésico es fundamental.

Tratamiento

Reducción Cruenta o Abierta: En caso de irreductibilidad por

interposición de partes blandas o fragmentos ósea.

En luxaciones expuestas o inveteradas.

Aparición de trastorno circulatorio (perdida del pulso) no existente previo a la reducción.

LuxacionesTratamiento

Evaluación neurovascular pre y post reducción

Complicaciones

• Rigidez Articular:Fibrosis cicatricial y organización de

hematomas. El riesgo es mayor en articulaciones trocleares (dedos y codo)

Luxaciones

• Miositis Osificante: Formación postraumática benigna de

tejido óseo dentro del musculo. Dolor y limitación a la movilidad. Alto riesgo en luxaciones del codo.

• Lesiones neurológicas– Por contusión, tracción o compresión – N. circunflejo o axilar en luxación de

hombro. – N. ciático en luxación posterior de cadera. – N. cubital, N mediano en luxación de codo.

Luxaciones

Complicaciones

• Lesiones vasculares:– Lesión de vasos nutricios de epífisis óseas

luxadas, y de cápsula articular. (Necrosis de la cabeza femoral en luxación coxo-femoral).

Luxaciones

Complicaciones

– Por lesión de vasos adyacentes a la articulación. (vasos poplíteos en luxaciones de rodilla).

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Luxación Gleno - Humeral

• Más frecuente del organismo (45%)

• Gran mayoría son anteriores (85-90%).

• Las posteriores son raras, (asociadas a crisis convulsivas y descargas eléctricas).

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• Dolor.• Impotencia funcional.• Habitualmente el paciente

se sujeta el brazo afectado en leve abducción y rotación externa.

• Hombro en charretera

• Masa palpable anterior• Evaluar sensibilidad en el hombro,

sobre el deltoides, N. Axilar.• Sensibilidad en cara anterolateral del

antebrazo: N. Musculocutaneo.

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Sir_Michael_Hobbs.jpg

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Mecanismo de Lesión (indirecto)– Anteriores: abd, Extensión, Rotación

Externa.• Subcoracoidea (más frecuente),

Subglenoidea, Subclavicular, Intratorácica.


– Posteriores: aducción, rotación interna.• Crisis convulsivas y descargas eléctricas.

• Subacromial, Subglenoidea, Subespinosa.

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Evaluación radiológica:– Rx: AP y Axilar o axial de escapula.

Permiten dg. La mayoría de los casos.


– TAC: permite una mayor definición de lesiones óseas periarticulares.

• Lesion de hill sach: defecto posterolateral de la cabeza humeral por impacto en la glena.(27% de luxaciones anteriores agudas y 74% de las recidivantes)

• Defectos en el labrum glenoideo anterior: lesiones de Bankart.

• Cuerpos libres intrarticulares.

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Técnica de Hipocrates


• 1 pie de examinador en el hueco axilar del paciente, apoyado en la pared torácica.

• Tracción axial con movimientos ligeros de rotación externa e interna

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Maniobra de Kocher

• Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior.

• No recomendable por alto riesgo de fractura

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Tracción – Contratracción.

• Requiere de 2 operadores.

• Se pasa una sabanilla por debajo del paciente a través del hueco axilar.

• El 2° operador ejerce tracción axial a la extremidad, con movimientos sutiles de rotación externa e interna

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Técnica de Stimson

• Paciente decúbito prono.• Extremidad afectada colgando

libremente.• Tracción manual suave o peso

sobre la muñeca (2,5 kg)• Se obtiene la reducción en 15-

20´

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Tratamiento Quirúrgico– Interposición de partes blandas.– Fracturas desplazadas del troquiter.– Fracturas del rodete glenoideo.– Deportistas de alta competición.



Inmovilización post reducción

Iniciar rehabilitación precoz 2-3 sem.

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Complicaciones

• Luxación recidivante: 80-92% cuando el 1° episodio ocurre antes de los 20 años v/s 10-15% a los 40 años.independiente del método de reducción, del tipo y tiempo de inmovilización.

• Lesiones óseas: bankart, hill sachs, fracturas del troquíter, fracturas de acromion o coracoides.

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Complicaciones

• Lesión del nervio axilar o circunflejo: habitualmente neuropraxia que se resuelve en forma espontanea.

Si persiste por más de 3 meses se debe estudiar.

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• Directa relación con accidentes de tránsito

• 50% de pctes sufre fractura en otra zona al momento de la luxación.

Luxación de Cadera

• Luxación posterior en la más frecuente (85-90%)

• Lesión del N. Ciático en el 10-20% de las Luxaciones posteriores.

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• Trauma de alta energía. (acc. Transito, caída de altura)

Luxación de Cadera

Mecanismo de Lesión

– Golpe en cara anterior de la rodilla con cadera flexionada.

– Impacto plantar con rodilla ipsilateral extendida.

– Impacto sobre el trocánter mayor.

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• Poco frecuentes.• Inferior (obturatriz) rot- externa,

abducción y flexión.• Superior: (iliaca o púbica): rot.

Externa, abducción y extensión.

Luxación de Cadera

Luxación Anterior

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• La más frecuente.• Trauma sobre la rodilla con cadera en

flexión• Si al momento del impacto la cadera esta

aducida puede haber luxación sin fractura acetabular asociada.

Luxación de Cadera

Luxación Posterior

• Dolor intenso.• Cadera: en flexión, rotación interna y

aducción en luxaciones posteriores.

Luxación de Cadera

Flexión. Rotación externa y abducción en luxaciones anteriores.

Luxación de Cadera

Exploración neurológica• N. ciático: habitualmente se lesiona la

porción peronea. Por tracción sobre la cabeza femoral luxada

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• Rx. Pelvis AP, Rx lateral de la cadera afectada.• Rx Oblicuas• TAC Pelvis

Luxación de Cadera

Estudio

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• Urgencia ortopédica: deben reducirse lo más pronto posible.

Luxación de Cadera

Técnica de Allis

• Tracción en línea con la deformidad

• Ayudante estabiliza la pelvis• Flexión paulatina hasta 70° -

90°• Rotación interna suave y

aducción.

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Técnica de Stimson

Luxación de Cadera

• Paciente decubito prono• Pierna afectada colgando.

• Flexión de cadera y rodilla a 90°• Ayudante estabiliza la pelvis• Tracción anterior desde la pantorrila

asociando ligera rotación.

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• Luxación irreductible por métodos cerrados.• Reducción no concéntrica.• Fractura acetabular y de cabeza femoral

que requiere cirugía.• Fractura del cuello femoral ipsilateral.

Luxación de Cadera

Indicaciones de Cirugía (reducción abierta)

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• Osteonecrosis: 5-40%, mayor riesgo a mayor tiempo entre la luxación y reducción.– Síntomas tardíos hasta 5 años

post trauma.

Luxación de Cadera

Complicaciones

J. Orthop Trauma . Vol 12 No. 4 p.223-229

• Artrosis post traumática: complicación más frecuente. Mayor riesgo cuando se asocia a fracturas de acetábulo.

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• Lesion Neurovascular: N. ciatico. 10 . 20 % de las luxaciones posteriores.N. femoral: en luxaciones anteriores.

• Enf. Tromboembolica.

• Osificación heterotopica: 2% de los pacientes.

Luxación de Cadera

Complicaciones

• Lesión infrecuente.• Alta energía: acc. De

transito• Mediana energía: acc.

Deportivos, caídas

Luxación de Rodilla

• Debe lesionarse al menos 3 de las 4 estructuras ligamentosas de la rodilla.– Lig. Cruzado anterior– Lig. Cruzado posterior– Lig. Colateral medial.– Lig. Colateral lateral.

– Examen vascular de la extremidad. (10%-60% de lesión vascular en distintas series)


La injuria vascular es prioridad; debe repararse antes de 6-8h. (menor riesgo de necrosis y amputación).+/- 86% sobre las 8h.

Escasa circulación colateral de la arteria poplítea.

• Examen Neurológico: frecuente compromiso del nervio CPE (peroneo superficial), hasta 40% de los casos. (50 % de lesión permanente).


Clasificación: anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias.

• Luxación anterior (más frecuente): por hiperextensión forzada.Lesión de la cápsula posterior, LCA y LCP. Asociada a lesión de la arteria poplitea.


Clasificación: anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias.


• Luxación posterior: impacto frontal en la tibia.Lesión de LCA y LCP.

• Rotatorias. p/e: posterolateral irreductible, por combinación de fuerzas en varo y rotatorias con la rodilla en flexión.

• Reducción bajo sedación, siempre alejándose del paquete vasculonervioso.– Si la tibia está posterior se eleva ésta.– Si la tibia está anterior, se eleva el fémur,

y siempre traccionando.

Luxación de RodillaTratamiento

• Exploración Quirúrgica de Urgencia:– Daño vascular agudo.– Lesiones irreductibles (luxación con cóndilo

femoral medial atrapado en cápsula como “botón de camisa”) o luxaciones expuestas.

Luxación de RodillaTratamiento

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• 11-28% de las lesiones del codo.

• La luxación posterior es la más frecuente.

• Alta asociación a accidentes deportivos.

Luxación del Codo

• 3 articulaciones.• Humerocubital• Humeroradial• Radio cubital

proximal.

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MECANISMO DE LESIÓN

Luxación del Codo

• Caída sobre la mano con el codo extendido.

• Luxación posterior: hiperextensión del codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del antebrazo.

• Luxación anterior: fuerza directa aplicada sobre la cara lateral del antebrazo con el codo flexionado.

Clasificación

• Posteriores: 90% • Anteriores• Lateral y medial • Divergentes

– Mecanismo de alta energía– M.interósea, lig anular y capsula articular

radiocubital se rompen.

Luxación del Codo

Evaluación Clínica

• Típicamente los paciente se sujetan la extremidad lesionada con la mano contralateral.

• Dolor• Edema.• Inestabilidad.

Luxación del Codo

Evaluación Clínica

Luxación del Codo

• Evaluación neurológica y vascular seriada. Pre y post reducción..

Imágenes

Luxación del Codo

• Rx en 2 planos: AP – Lateral.

• TAC: Util para el dg de avulsiones óseas asociadas, descartar presencia del cuerpos libres intrarticulares, etc

Lesiones Asociadas

• Fx de la cabeza y el cuello del radio: 5% a 10%

• Avulsión de fragmentos del epicóndilo medial o lateral: 12%– Bloqueo mecánico tras la reducción– Artrosis postraumática

• Fx apófisis coronoides: 10%– Avulsión del M. braquial

Luxación del Codo

68

Luxación del Codo

Reducción Cerrada• Tracción distal con el codo flexionado.• La reducción con el codo en

hiperextensión, puede provocar atrapamiento del N. Mediano.

Reducción Abierta• Atarpamiento de P. blandas u

óseas que impiden la reducción cerrada.

• Fragmentos de coronoides (grandes) desplazados

Tratamiento

• Déficit Funcional: Perdida de grados de extensión.– Asociado a Inmovilizaciones prolongadas y

lesiones inicialmente inestables.

Luxación del CodoComplicaciones

• Luxación Recidivante: baja frecuencia.– Mayor riesgo cuando se asocia fractura de la

apofisis coronoides o fractura de la cúpula radial.

Lesión Neurológica• N. Cubital es el más frecuente

– Estiramiento en valgo.– Reducción.

• N. Mediano – Durante la luxación por elongación– Durante la reducción

• Trabado en el surco de la tróclea y aprisionado en la superficie articular del cúbito


• Lesión neurológica pre reducción: Exploración si a los 3 meses no hay recuperación en EMG o clínica.

• Déficit neurológico post reducción: empeoramiento progresivo o dolor intenso en la distribución de un nervio se debe explorar y descomprimir

Luxación del Codo

Evaluación seriada

Complicaciones

• Sd compartimental

• Compromiso Vascular. Art. Braquial – Se daña por estiramiento

provocando:• Trombosis• Espasmos • Rotura


Si la reducción no mejora la perfusión se debe realizar angiografía y reparación

• Calcificación ectópica (Lig colaterales)– No produce limitación

• Osificación heterotópica – 5% de los casos– Se forma en zona de hematoma – Bloquea la movilidad y requiere tto Qx.


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• Dirección: Dorsal, Volar o Lateral.

Luxación de Falanges

Clasificación de Eaton y Littler de Luxac. Dorsales:• I Hiperextensión• II Luxación dorsal• II Luxación y fractura

• Hiperextender la MTC-F a 90 ° y empujar la base proximal hacia la flexión.

• Inmovilizar por 2-3 semanas.

Luxación de Falanges

ESGUINCES

Generalidades

Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colágeno que unen los huesos.

Son hipocelulares e hipovasculares, compuestas principalmente por colágeno tipo I y fibroblastos.

Esguinces

Esguince es la lesión traumática de los ligamentos. (y/o capsula)

• Funciones de los ligamentos :– Estabilizar las articulaciones

controlando la distribución de las fuerzas.

– Propiocepción para el adecuado control motor de las articulaciones.

Generalidades

Esguinces

Función pasiva y activa

• Epidemiología:– Alta prevalencia. (traumatismo más

frecuente en el ser humano).– 45% de las lesiones

musculoesqueléticas que reciben atención médica tienen daño ligamentoso (esguinces y luxaciones)

– Son el 15% de la lesiones deportivas.

– Subdiagnóstico, lesiones leves no consultan. Resolución espontanea

Esguinces

• Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulación.ejerciendo fuerza de tensión ligamentosa por encima de los límites de su resistencia normal.

Esguinces

MECANISMO DE LESIÓN

• Lesión propia del adulto joven• En niños los lig. Muy elásticos, se

producen lesiones fisiarias.• En ancianos, el hueso es frágil, se

fractura.

Clasificación

• Esguinces grado I: – Distensión del ligamento, sin

desorganización, sin superar su resistencia. – Macroscópicamente intacto.– Microscópicamente pequeñas hemorragias

y desgarros.– Lesión de escasas fibras,– Sintomatología leve.– Sin inestabilidad.

Esguinces

Clasificación

• Esguinces grado II: – Se superan los límites de

elasticidad, existiendo una rotura parcial.

– Desgarros macroscópicos y hemorragias.– Mantiene la continuidad.– Mayor dolor, edema, e impotencia

funcional.

– Puede haber equimosis y algún grado de inestabilidad.

Esguinces

• Esguinces grado III:– Traumatismo de mayor energía– Hay ruptura completa del ligamento– Limitación funcional importante, dolor, edema

etc…– Inestabilidad franca.– Puede asociarse a laseiones óseas u

osteocondrales.

Clasificación

Esguinces

• Dolor inmediato e intenso, mayor a la palpación y movilización de la articulación

• Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis.

• En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa)

• Impotencia funcional .• Puede haber deformidad por luxación o

subluxación, en las lesiones de alto grado.

Clínica

Esguinces

• Radiografías simples en al menos 2 proyecciones.

• Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas.

• Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones.

Imágenes

Esguinces

• Radiografías dinámicas de stress: – Grado I: Normal– Grado II: Bostezo insinuado– Grado III: Bostezo franco

• Ecografía : Util en el estudio de lesiones periarticulares.

• Resonancia nuclear magnética (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas.

Imágenes

Esguinces

• Tratamiento inicial– Reposo: Esencial para la recuperación. – Hielo Local: manejar el edema y el

dolor. – Compresión: Con un vendaje elástico

(ortesis) se protege el ligamento y reduce la inflamación.

– Elevación: por encima del nivel del corazón.

Tratamiento

Esguinces

• Grado I:– ↓ actividad local, analgésicos, vendaje

7d.– Crioterapia– Fisioterapia activa. – Reposo deportivo 3 semanas

Tratamiento

Esguinces

• Grado II:– Eventualmente yeso en la 1ª semana

Inmmovilización o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping)

– AINE por 3-7 días.– Crioterapia. – Reposo deportivo 3 semanas posterior a

inmovilización– KNT

Tratamiento

Esguinces

• Grado III:– Reposo extremidad en alto– Inmovilización por 4 a 6 semanas y

luego KNT.– AINEs por 5-7 días.

Tratamiento

CirugíaConsiderarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateral de la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.

Esguinces

Inmediatas• Lesión nerviosa• Lesión vascular

Complicaciones

Esguinces

Tardías• Dolor persistente• Distrofia simpática refleja• Tenosinovitis • Inestabilidad articular (sensación subjetiva sentida por el pcte)•Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el observador)

BIBLIOGRAFIA

• Manual de Cirugía Ortopedica y Traumatología. Soc. española de Cirugía Ortopedica y Traumatología. 1º tomo. 2ª edic. 2010. edit. Panamericana.

•Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Rûedi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003.

•Fracturas y Luxaciones. Kenneth J. Koval, M.D., Joseph D. Zuckerman, M.D. 2ª edición. Edit. Marbán.

•Ortopedia y Traumatología. J. Fortune. U. Católica de Chile.

•Sistema Musculoesquelético. F. H. Netter, Tomo 8.1. Edit. Masson.

luxaciones y esguinces 2011

Health & Medicine