Referat

TRAUMA TUMPUL PADA KEPALA

Oleh :Ekky Wibisono

Karina Shabrina Sari Medina

Pembimbing :Dr. Chunin Widyaningsih

KEPANITRAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD - RS BHAYANGKARA

PEKANBARU2015

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis sampaikan kehadirat Allah SWT karena

atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini yang

diajukan sebagai salah satu syarat untuk ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu

Kedokteran Forensik dan Legal Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Adapun

judul referat ini adalah “Trauma Tumpul Pada Kepala”.

Dalam menyelesaikan referat ini, penulis banyak menerima bantuan dan

dorongan baik moral maupun material dari berbagai pihak, untuk itu pada

kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada dokter-dokter pembimbing di RSUD Arifin

Achmad Provinsi Riau dan RS Bhayangkara Pekanbaru. Penulis mengharapkan

kritik dan saran yang membangun dari semua pihak untuk kesempurnaan

penulisan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan dapat menambah

wawasan di bidang Ilmu Kedokteran Forensik dan Legal Fakultas Kedokteran

Universitas Riau.

Pekanbaru, September 2015

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..........................................................................................1

DAFTAR ISI.........................................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................3

1.1 Latar Belakang .............................................................................3

1.2 Rumusan Masalah .......................................................................4

1.3 Tujuan Penulisan .........................................................................4

1.4 Manfaat Penulisan .......................................................................4

1.5 Metode Penulisan ........................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................5

2.1 Trauma Tumpul

2.1.1Definisi Asfiksia .................................................................5

2.1.2 Etiologi ..............................................................................5

2.1.3 Stadium Asfiksia................................................................6

2.1.4 Tanda Kardinal Asfiksia.....................................................6

2.2 Pembekapan .................................................................................8

2.2.1 Cara kematian .................................................................8

2.2.2 Etiologi kematian pada pembekapan...............................8

2.2.3 Tanda Khusus Asfiksia Pada Pembekapan......................9

2.2.4 Gambaran post mortem pembekapan..............................9

2.2.5 Pemeriksaan jenazah........................................................9

BAB III KESIMPULAN .................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................13

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengertian trauma (injury) dari aspek medikolegal sering berbeda dengan

pengertian medis.Pengertian medis menyatakan trauma atau perlukaan adalah

hilangnya diskontinuitas dari jaringan.Dalam pengertian medikolegal trauma

adalah pengetahuan tentang alat atau benda yang dapat menimbulkan

gangguan kesehatan seseorang.Artiya orang yang sehat, tiba-tiba terganggu

kesehatannya akibat efek dari alat atau benda yang dapat menimbulkan

cedera.Aplikasinya dalam pelayanan Kedokteran Forensik adalah untuk

membuat terang suatu tindak kekerasan yang terjadi pada seseorang.Trauma

tumpul adalah suatu ruda paksa yang mengakibatkan luka pada permukaan

tubuh yang disebabkan oleh benda-benda yang mempunyai permukaan tumpul

seperti batu, kayu, bola, martil, jatuh dari tempat tinggi, kecelakaan lalu lintas,

dan sebagainya.Trauma tumpul pada kepala adalah kekerasan tumpul pada

kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala,

tulang tengkorak, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri.

Menurut Brain Injury Assosiation of America, trauma kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi

disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan

kognitif dan fungsi fisik..Setiap tahun, diperkirakan sekitar 0,3-0,5%

penduduk dunia mengalami trauma kapitis dan otak. Di Amerika Serikat,

insiden cedera otak karena trauma diperkirakan 180-220 kasus per 100.000

populasi. Dengan jumlah popuasi yang mencapai 300 juta jiwa, kira-kira

600.000 mengalami cedera kepala traumatik pertahunnya. Dalam sebuah

penelitian, jumlah data secara keseluruhan yang berasal dan 33 provinsi di

Indonesia adalah 972.317 responden.Adapun untuk responden yang pernah

mengalami cedera selama kurun waktu 12 bulan terakhir sebanyak 77.248

3

orang.Responden bisa mempunyai jawaban lebih dan satu penyebab cedera

selama kurva waktu 12 bulan tersebut. Dan jumlah tersebut tiga proporsi

penyebab cedera terbesar yaitu jatuh sebanyak 45.987 orang (59,6%),

kecelakaan lalu lintas sekitar 20.829 orang (27%), dan terluka benda

tajam/tumpul Sebesar 144.127 orang (18,3 %).

1.2 Rumusan Masalah

Referat ini membahas tentang trauma tumpul pada kepala.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah :

1. Mengetahui dan memahami tentang trauma tumpul pada kepala.

2. Memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian

Ilmu Kedokteran Forensik dan Legal Fakultas Kedokteran Universitas Riau.

1.4 Manfaat Penulisan

Referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan pengetahuan penulis

mengenai trauma tumpul pada kepala.

1.5 Metode Penulisan

Penulisan referat ini disusun menggunakan metode tinjauan pustaka dengan

mengacu pada beberapa litelatur.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Trauma

2.1.1 Definisi Trauma Tumpul

Trauma benda tumpul adalah luka yang disebabkan karena persentuhan

tubuh dengan benda yang permukaannya tumpul. Benda tumpul yang sering

mengakibatkan luka antara lain adalah batu, besi, sepatu, tinju, lantai, jalan dan

lain-lain. Adapun definisi dari benda tumpul itu sendiri adalah : (Idries, 2006)

- Tidak bermata tajam

- Konsistensi keras / kenyal

- Permukaan halus / kasar. (Vincent dan Dominick, 2001)

Luka trauma benda tumpul dapat terjadi karena dua sebab yaitu alat atau

senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak bergerak dan yang

lain orang bergerak ke arah objek atau alat yang tidak bergerak. Luka akibat

trauma benda tumpul dibagi menjadi beberapa kategori yaitu luka lecet (abrasi),

luka memar (kontusio), dan luka robek (laserasi).(Idries, 2006)

Terdapat beberapa pola trauma akibat kekerasan tumpul yang dapat

dikenali, yang mengarah kepada kepentingan medikolegal.Pola trauma banyak

macamnya dan dapat bercerita pada pemeriksa medikolegal.Kadangkala sukar

dikenali, bukan karena korban tidak diperiksa, namun karena pemeriksa

cenderung memeriksa area per area, dan gagal mengenali polanya. Foto korban

dari depan maupun belakang cukup berguna untuk menentukan pola trauma.

Persiapan diagram tubuh yang memperlihatkan grafik lokasi dan penyebab trauma

adalah latihan yang yang baik untuk mengungkapkan pola trauma (Shkrum dan

Ramsay, 2007).

Contoh pola trauma:

5

a. Luka terbuka tepi tidak rata pada kulit akibat terkena kaca spion pada saat

terjadi kecelakaan, Ketika terjadi benturan, kaca spion tersebut akan menjadi

fragmen-fagmen kecil. Luka yang terjadi dapat berupa abrasi, kontusio, dan

laserasi yang berbentuk segiempat atau sudut.

b. Pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor biasanya mendapatkan fraktur

tulang panjang kaki. Hal ini disebut ‘bumper fractures’. Adanya fraktur

tersebut yang disertai luka lainnya pada tubuh yang ditemukan di pinggir jalan,

memperlihatkan bahwa korban adalah pejalan kaki yang ditabrak oleh

kendaraan bermotor dan dapat diketahui tinggi bempernya. Karena hampir

seluruh kendaraan bermotor ‘nose dive’ ketika mengerem mendadak,

pengukuran ketinggian bemper dan tinggi fraktur dari telapak kaki, dapat

mengindikasikan usaha pengendara kendaraan bermotor untuk mengerem pada

saat kecelakaan terjadi.

c. Penderita serangan jantung yang terjatuh dapat diketahui dengan adanya pola

luka pada dan di bawah area ‘hat band’ dan biasanya terbatas pada satu sisi

wajah. Dengan adanya pola tersebut mengindikasikan jatuh sebagai penyebab,

bukan karena dipukul.

d. Pukulan pada daerah mulut dapat lebih terlihat dari dalam. Pukulan yang

kepalan tangan, luka tumpul yang terjadi dapat tidak begitu terlihat dari luar,

namun menimbulkan edem jaringan pada bagian dalam, tepat di depan gigi

geligi. Frenum pada bibir atas kadang rusak, terutama bila korban adalah bayi

yang sering mendapat pukulan pada kepala.

e. Kekerasan benda tumpul pada leher dapat berakibat patah tulang leher, robek

pembuluh darah, otot, oesophagus, trachea/larynx, dan kerusakan syaraf

f. Kekerasan benda tumpul pada dada dapat berakibat patah os costae, sternum,

scapula, clavicula, robek organ jantung, paru, pericardium

g. Kekerasan benda tumpul pada perut dapat berakibat patah os pubis, os sacrum,

symphysiolysis, luxatio sendi sacro iliaca, robek organ hepar, lien, ginjal.

Pankreas, adrenal, lambung, usus,v.urinari

6

h. Kekerasan benda tumpul pada vertebra dapat berakibat fraktura, dislokasi os

vertebrae

i. Kekerasan benda tumpul pada anggota gerak dapat berakibat patah tulang,

dislokasi sendi, robek otot, pembuluh darah, dan kerusakan saraf

2.5 Jenis Luka Akibat Trauma Benda Tumpul

Luka akibat trauma benda tumpul dapat berupa salah satu atau kombinasi

dari luka memar, luka lecet, luka robek, patah tulang atau luka tekan.

Derajat luka, perluasan luka, serta penampakan dari luka yang disebabkan oleh

trauma benda tumpul bergantung kepada:

- Kekuatan dari benda yang mengenai tubuh

- Waktu dari benda yang mengenai tubuh

- Bagian tubuh yang terkena

- Perluasan terhadap bagian tubuh yang terkena

- Jenis benda yang mengenai tubuh

Organ atau jaringan pada tubuh mempunyai beberapa cara menahan

kerusakan yang disebabkan objek atau alat, daya tahan tersebut menimbulkan

berbagai tipe luka. Luka akibat trauma benda tumpul dibagi menurut beberapa

kategori (Vincent dan Dominick, 2001).

a Luka Lecet (Abrasi)

Luka lecet adalah luka yang superfisial, kerusakan tubuh terbatas hanya

pada lapisan kulit epidermis.Jika abrasi terjadi lebih dalam dari lapisan epidermis

pembuluh darah dapat terkena sehingga terjadi perdarahan.Arah dari

pengelupasan dapat ditentukan dengan pemeriksaan luka.Dua tanda yang dapat

digunakan.Tanda yang pertama adalah arah dimana epidermis bergulung, tanda

yang kedua adalah hubungan kedalaman pada luka yang menandakan

ketidakteraturan benda yang mengenainya (Vincent dan Dominick, 2001).

Karakteristik luka lecet :

- Sebagian/seluruh epitel hilang terbatas pada lapisan epidermis

7

- Disebabkan oleh pergeseran dengan benda keras dengan permukaan kasar dan

tumpul

- Permukaan tertutup exudasi yang akan mengering (krusta)

- Timbul reaksi radang (Sel PMN)

- Sembuh dalam 1-2 minggu dan biasanya pada penyembuhan tidak

meninggalkan jaringan parut

Pola dari abrasi sendiri dapat menentukan bentuk dari benda yang

mengenainya.Waktu terjadinya luka sendiri sulit dinilai dengan mata telanjang.

Perkiraan kasar usia luka dapat ditentukan secara mikroskopik. Kategori yang

digunakan untuk menentukan usia luka adalah saat ini (beberapa jam sebelum),

baru terjadi (beberapa jam sebelum sampai beberapa hari), beberapa hari lau, lebih

dari benerapa hari. Efek lanjut dari abrasi sangat jarang terjadi.Infeksi dapat

terjadi pada abrasi yang luas (Idries, 2008).

Memperkirakan umur luka lecet:

- Hari ke 1 – 3 : warna coklat kemerahan

- Hari ke 4 – 6 : warna pelan-pelan menjadi gelap dan lebih suram

- Hari ke 7 – 14 : pembentukan epidermis baru

- Beberapa minggu : terjadi penyembuhan lengkap

Luka lecet juga harus dibedakan terjadinya, apakah ante mortem atau post

mortem. Berikut ini tabel yang menunjukkan perbedaan dari keduanya:

Tabel 1. Perbedaan Luka Lecet Ante Motem dan Post Mortem

ANTE MORTEM POST MORTEM

Coklat kemerahan

Terdapat sisa sisa-sisa epitel

Tanda intravital (+)

Sembarang tempat

Kekuningan

Epidermis terpisah sempurna dari dermis

Tanda intravital (-)

Pada daerah yang ada penonjolan tulang

8

Sesuai dengan mekanisme terjadinya, luka lecet dapat diklasifikasikan

sebagai luka lecet gores (scratch), luka lecet serut (scrape), luka lecet tekan

(impact abrasion) dan luka lecet berbekas (patterned abrasion).

- Luka lecet gores(Scratch)

Diakibatkan oleh benda runcing (misalnya kuku jari yang menggores

kulit) yang menggeser lapisan permukaan kulit (epidermis) di depannya dan

mengakibatkan lapisan tersebut terangkat, sehingga dapat menunjukan arah

kekerasan yang terjadi.

- Luka lecet serut (Scraping)

Adalah variasi dari luka lecet gores yang daerah persentuhannya dengan

permukaan kulit lebih lebar. Arah kekerasan di tentukan dengan melihat letak

tumpukan epitel.

Gambar 2.1 Bentuk dari abrasi dapat menandakan jenis permukaan yang kontak dengan kulit. (Dikutip dari forensic pathology 2nd edition)

- Luka lecet tekan (Impact abrasion)

Disebabkan oleh penjejakan benda tumpul pada kulit. Karena kulit adalah

jaringan yang lentur maka, bentuk luka lecet tekan belum tentu sama dengan

bentuk permukaan benda tumpul tersebut, tetapi masih memungkinkan

identifikasi benda penyebab yang mempunyai bentuk yang khas, misalnya kisi-

kisi radiator mobil, jejas gigitan dan sebagainya. Gambaran luka lecet tekan

9

yang di temukan pada mayat adalah daerah kulit yang kaku dengan warna yang

lebih gelap dari sekitarnya akibat menjadi lebih padatnya jaringan yang

tertekan serta terjadinya pengeringan yang berlangsung pasca kematian.

Gambar 2.2 Impact abrasion pada sisi kanan wajah.(Dikutip dari kepustakaan forensic pathology 2nd edition)

b. Kontusio (Luka Memar)

Kontusio terjadi karena tekanan yang besar dalam waktu yang

singkat.Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah kecil dan

dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit atau organ

dibawahnya.Kontusio adalah suatu keadaan dimana terjadi pengumpulan darah

dalam jaringan yang terjadi sewaktu orang masih hidup, dikarenakan pecahnya

pembuluh darah kapiler akibat kekerasan benda tumpul (Vincent dan Dominick,

2001).

Bila kekerasan benda tumpul yang mengakibatkan luka memar terjadi

pada daerah dimana jaringan longgar, seperti di daerah mata, leher, atau pada

orang yang lanjut usia, maka luka memar yang tampak seringkali tidaka

sebanding dengan kekerasan, dalam arti seringkali lebih luas; dan adanya jaringan

longgar tersebut memungkinkan berpindahnya “memar” ke daerah yang lebih

rendah, berdasarkan gravitasi.

10

Salah satu bentuk luka memar yang dapat memberikan informasi

mengenai bentuk dari benda tumpul, ialah apa yang dikenal dengan istilah

“perdarahan tepi” (marginal haemorrhages), misalnya bila tubuh korban terlindas

ban kendaraan, dimana pada tempat yang terdapat tekanan justru tidak

menunjukkan kelainan, kendaraan akan menepi sehingga terbentuk perdarahan

tepi yang bentuknya sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang ban yang

berdekatan.Perubahan warna pada memar berhubungan dengan waktu lamanya

luka, namun waktu tersebut bervariasi tergantung jenis luka dan individu yang

terkena. Tidak ada standar pasti untuk menentukan lamanya luka dari warna yang

terlihat secara pemeriksaan fisik.

Luka memar dapat diklasifikasikan sebagai luka memar superficial

(Superficial), Luka memar dalam (Deep), dan luka memar berbekas (Patterned/

imprint).

a. Luka memar superfisial

Luka memar superficial dapat terjadi secara segera, disebabkan oleh

akumulasi darah secara subkutan.

b. Luka memar dalam

Luka memar dalam menandakan adanya akumulasi pendarahan lebih

dalam dari lapisan kulit subkutan.Biasanya jenis luka ini memerlukan 1 sampai 2

hari untuk dapat terlihat di permukaan kulit.

c. Luka memar berbekas

Luka memar berbekas disebabkan oleh penekanan pada tubuh, biasanya

objek yang menekan tubuh meninggalkan bekas pada permukaan kulit.Pada mayat

waktu antara terjadinya luka memar, kematian dan pemeriksaan menentukan juga

karekteristik memar yang timbul. Semakin lama waktu antara kematian dan

pemeriksaan luka akan semakin membuat luka memar menjadi gelap.

Pemeriksaan mikroskopik adalah sarana yang dapat digunakan untuk menentukan

11

waktu terjadinya luka sebelum kematian.Namun sulit menentukan secara pasti

karena hal tersebut pun bergantung pada keahlian pemeriksa.

Gambar 2.3 Luka memar pada bagian dada kiri (Dikutip dari kepustakaan forensic pathology 2nd edition)

Efek samping yang terjadi pada luka memar antara lain terjadinya

penurunan darah dalam sirkulasi yang disebabkan memar yang luas dan masif

sehingga dapat menyebabkan syok, penurunan kesadaran, bahkan kematian. Yang

kedua adalah terjadinya agregasi darah di bawah kulit yang akan mengganggu

aliran balik vena pada organ yang terkena sehingga dapat menyebabkan ganggren

dan kematian jaringan. Yang ketiga, memar dapat menjadi tempat media

berkembang biak kuman. Kematian jaringan dengan kekurangan atau ketiadaaan

aliran darah sirkulasi menyebabkan saturasi oksigen menjadi rendah sehingga

kuman anaerob dapat hidup, kuman tersering adalah golongan clostridium yang

dapat memproduksi gas gangrene (Idries, 2006)

Memperkirakan umur luka memar :

- Hari ke 1 : terjadi pembengkakan warna merah kebiruan

- Hari ke 2 – 3 : warna biru kehitaman

- Hari ke 4 – 6 : biru kehijauan–coklat

- > 1 minggu-4 minggu : menghilang / sembuh

Lebam mayat atau livor mortis sering salah diinterpretasikan dengan luka

memar. Livor mortis merupakan perubahan warna ungu kemerahan pada area

12

mengikuti posisi tubuh disebabkan oleh akumulasi darah oleh pembuluh darah

kecil secara gravitasi. Berikut ini perbedaan luka memar dengan lebam mayat:

(Vincent dan Dominick, 2001).

Tabel 2. Perbedaan Luka Memar dan Lebam Mayat

LUKA MEMAR LEBAM MAYAT

Di sembarang tempat

Pembengkakan (+)

Tanda Intravital (+)

Ditekan tidak menghilang

Diiris : tidak menghilang

Bagian tubuh yang terendah

Pembengkakan (-)

Tanda Intravital (-)

Ditekan Menghilang

Diiris : dibersihkan dengan kapas menjadi bersih

Luka memar atau kontusio juga dapar terjadi pada organ dan jaringan

dalam.Kontusio pada tiap organ memiliki karakteristik yang berbeda.Pada organ

vital seperti jantung dan otak jika terjadi kontusio dapat menyebabkan kelainan

fungsi dan bahkan kematian.

Kontusio pada otak, dengan perdarahan pada otak, dapat menyebabkan

terjadi peradangan dengan akumulasi bertahap produk asam yang dapat

menyebabkan reaksi peradangan bertambah hebat.Peradangan ini dapat

menyebabkan penurunan kesadaran, koma dan kematian. Kontusio dan perangan

yang kecil pada otak dapat menyebabkan gangguan fungsi organ lain yang luas

dan kematian jika terkena pada bagian vital yang mengontrol pernapasan dan

peredaran darah.

Hampir seluruh kontusio otak superfisial, hanya mengenai daerah abu-

abu.Beberapa dapat lebih dalam, mengenai daerah putih otak.Kontusio pada

bagian superfisial atau daerah abu-abu sangat penting dalam ilmu forensik.

Rupturnya pembuluh darah dengan terhambatnya aliran darah menuju otak

menyebabkan adanya pembengkakan dan seperti yang telah disebutkan

sebelumnya, lingkaran kekerasan dapat terbentuk apabila kontusio yang terbentuk

cukup besar, edema otak dapat menghambat sirkulasi darah yang menyebabkan

13

kematian otak, koma, dan kematian total. Poin kedua terpenting dalam hal

medikolegal adalah penyembuhan kontusio tersebut yang dapat menyebabkan

jaringan parut yang akan menyebabkan adanya fokus epilepsi.

Jantung juga sangat rentan jika terjadi kontusio.Kontusio ringan dan

sempit pada daeran yang bertanggungjawab pada inisiasi dan hantaran impuls

dapat menyebabkan gannguan pada irama jantung atau henti jantung.Kontusio

luas yang mengenai kerja otot jantung dapat menghambat pengosongan jantung

dan menyebabkan gagal jantung. Kontusio pada organ lain dapat menyebabkan

ruptur organ yang menyebabkan perdarahan pada rongga tubuh.

Perlu dipertimbangkan lokasi kontusio tipe superfisial yang berhubungan

dengan arah kekerasan yang terjadi.Hal ini bermakna jika pola luka ditemukan

dalam pemeriksaan kepala dan komponen yang terkena pada trauma sepeti pada

kulit kepala, kranium, dan otak.Ketika bagian kepala terkena benda yang keras

dan berat seperti palu atau botol bir, hasilnya dapat berupa, kurang lebihnya, yaitu

abrasi, kontusio, dan laserasi dari kulit kepala.Kranium dapat patah atau tidak.Jika

jaringan dibawahnya terkena, hal ini disebut coup.Hal ini terjadi saat kepala relatif

tidak bergerak. Kita juga harus mempertimbangkan situasi lainnya dimana kepala

yang bergerak mengenai benda yang padat dan diam. Pada keadaan ini kerusakan

pada kulit kepala dan pada kranium dapat serupa dengan apa yang ditemukan

pada benda yang bergerak-kepala yang diam. Namun, kontusio yang terjadi,

bukan pada tempat trauma melainkan pada sisi yang berlawanan. Hal ini disebut

kontusio contra-coup.

Pada pemeriksaan kepala penting untuk mengetahui pola trauma.Karena

foto dari semua komponen trauma kepala dari berbagai tipe kadang tidak tepat

sesuai dengan demontrasi yang ada, diagram dapat menjelaskan hubungan trauma

yang terjadi. Kadang-kadang dapat terjadi hal yang membingungkan, dapat saja

kepala yang diam dan terkena benda yang bergerak pada akhirnya akan jatuh atau

mengenai benda keras lainnya, sehingga gambaran yang ada akan tercampur,

membingungkan, yang tidak memerlukan penjelasan mendetail.

14

Tipe lain kontusio adalah penetrasi yang lebih dalam, biasanya mengenai daerah

putih atau abu-abu, diliputi oleh lapisan normal otak, dengan perdarahan kecil

atau besar. Perdarahan kecil dinamakan “ball haemorrhages” sesuai dengan

bentuknya yang bulat. Hal tersebut dapat serupa dengan perdarahan fokal yang

disebabkan hipertensi.Perdarahan yang lebih besar dan dalam biasanya berbentuk

ireguler dan hampir serupa dengan perdarahan apopletik atau stroke. Anamnesis

yang cukup mengenai keadaan saat kematian, ada atau tiadanya tanda trauma

kepala, serta adanya penyakit penyerta dapat membedakan trauma dengan kasus

lain yang menyebabkan perdarahan.

Perdarahan intraserebral tipe apopletik tidak berhubungan dengan trauma

biasanya melibatkan daerah dengan perdarahan yang dalam.Tempat predileksinya

adalah ganglia basal, pons, dan serebelum.Perdahan tersebut berhubungan dengan

malformasi arteri vena.Biasanya mengenai orang yang lebih muda dan tidak

mempunyai riwayat hipertensi.Edema paru tipe neurogenik biasanya menyertai

trauma kepala. Manifestasi eksternal yang dapat ditemui adalah “ foam cone”

busa berwarna putih atau merah muda pada mulut dan hidung. Hal tersebut dapat

ditemui pada kematian akibat tenggelam, overdosis, penyakit jantung yang

didahului dekompensasio kordis.Keberadaan gelembung tidak membuktikan

adanya trauma kepala.

c. Laserasi (Luka robek)

Suatu pukulan yang mengenai bagian kecil area kulit dapat menyebabkan

kontusio dari jaringan subkutan, seperti pinggiran balok kayu, ujung dari pipa,

permukaan benda tersebut cukup lancip untuk menyebabkan sobekan pada kulit

yang menyebabkan laserasi.Laserasi disebabkan oleh benda yang permukaannya

runcing tetapi tidak begitu tajam sehingga merobek kulit dan jaringan bawah kulit

dan menyebabkan kerusakan jaringan kulit dan bawah kulit.Tepi dari laserasi

ireguler dan kasar, disekitarnya terdapat luka lecet yang diakibatkan oleh bagian

yang lebih rata dari benda tersebut yang mengalami indentasi (Vincent dan

Dominick, 2001).

15

Pada beberapa kasus, robeknya kulit atau membran mukosa dan jaringan

dibawahnya tidak sempurna dan terdapat jembatan jaringan.Jembatan jaringan,

tepi luka yang ireguler, kasar dan luka lecet membedakan laserasi dengan luka

oleh benda tajam (Shkrum dan Ramsay, 2007).

Gambar . Luka robek dengan terdapatnya jembatan jaringan(Dikutip dari kepustakaan forensic pathology 2nd edition)

Tepi dari laserasi dapat menunjukkan arah terjadinya kekerasan.Tepi yang

paling rusak dan tepi laserasi yang landai menunjukkan arah awal kekerasan. Sisi

laserasi yang terdapat memar juga menunjukkan arah awal kekerasan.

Bentuk dari laserasi dapat menggambarkan bahan dari benda penyebab

kekerasan tersebut.Karena daya kekenyalan jaringan regangan jaringan yang

berlebihan terjadi sebelum robeknya jaringan terjadi.Sehingga pukulan yang

terjadi karena palu tidak harus berbentuk permukaan palu atau laserasi yang

berbentuk semisirkuler. Sering terjadi sobekan dari ujung laserasi yang sudutnya

berbeda dengan laserasi itu sendiri yang disebut dengan “swallow tails”. Beberapa

benda dapat menghasilkan pola laserasi yang mirip.

Seiring waktu, terjadi perubahan terhadap gambaran laserasi tersebut,

perubahan tersebut tampak pada lecet dan memarnya.Perubahan awal yaitu

pembekuan dari darah, yang berada pada dasar laserasi dan penyebarannya ke

sekitar kulit atau membran mukosa.Bekuan darah yang bercampur dengan bekuan

16

dari cairan jaringan bergabung membentuk eskar atau krusta.Jaringan parut

pertama kali tumbuh pada dasar laserasi, yang secara bertahap mengisi saluran

luka.Kemudian, epitel mulai tumbuh ke bawah di atas jaringan skar dan

penyembuhan selesai. Skar tersebut tidak mengandung apendises meliputi

kelenjar keringat, rambut dan struktur lain.

Perkiraan kejadian saat kejadian pada luka laserasi sulit ditentukan tidak

seperti luka atau memar.Pembagiannya adalah sangat segera segera, beberapa

hari, dan lebih dari beberapa hari.Laserasi yang terjadi setelah mati dapat

dibedakan ddengan yang terjadi saat korban hidup yaitu tidak adanya perdarahan.

Laserasi dapat menyebabkan perdarahan hebat.Sebuah laserasi kecil tanpa

adanya robekan arteri dapat menyebabkan akibat yang fatal bila perdarahan terjadi

terus menerus. Laserasi yang multipel yang mengenai jaringan kutis dan sub kutis

dapat menyebabkan perdarahan yang hebat sehingga menyebabkan sampai

dengan kematian. Adanya diskontinuitas kulit atau membran mukosa dapat

menyebabkan kuman yang berasal dari permukaan luka maupun dari sekitar kulit

yang luka masuk ke dalam jaringan. Port d entree tersebut tetap ada sampai

dengan terjadinya penyembuhan luka yang sempurna.

Bila luka terjadi dekat persendian maka akan terasa nyeri, khususnya pada

saat sendi tersebut di gerakkan ke arah laserasi tersebut sehingga dapat

menyebabkan disfungsi dari sendi tersebut. Benturan yang terjadi pada jaringan

bawah kulit yang memiliki jaringan lemak dapat menyebabkan emboli lemak pada

paru atau sirkulasi sistemik.Laserasi juga dapat terjadi pada organ akibat dari

tekanan yang kuat dari suatu pukulan seperi pada organ jantung, aorta, hati dan

limpa.Hal yang harus diwaspadai dari laserasi organ yaitu robekan yang komplit

yang dapat terjadi dalam jangka waktu lama setelah trauma yang dapat

menyebabkan perdarahan hebat (Idries, 2008).

d. Kombinasi dari luka lecet, memar dan laserasi

Luka lecet, memar dan laserasi dapat terjadi bersamaan. Benda yang sama

dapat menyebabkan memar pada pukulan pertama, laserasi pada pukulan

17

selanjutnya dan lecet pada pukulan selanjutnya. Tetapi ketiga jenis luka tersebut

dapat terjadi bersamaan pada satu pukulan.

Luka robek atau luka terbuka akibat kekerasan benda tumpul dapat

dibedakan dengan luka terbuka akibat kekerasan benda tajam, yaitu dari sifat-

sifatnya serta hubungan dengan jaringan sekitar luka.Luka robek mempunyai tepi

yang tidak teratur, terdapat jembatan-jembatan jaringan yang menghubungkan

kedua tepi luka, akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di

daerah yang berambut, di sekitar luka robek sering tampak adanya luka lecet atau

luka memar.Oleh karena luka pada umumnya mendatangkan rasa nyeri yang hebat

dan lambat mendatangkan kematian, maka jarang dijumpai kasus bunuh diri

dengan membuat luka terbuka dengan benda tumpul mengenai tubuh korban

(Vincent dan Dominick, 2001).

2.6 Aspek Medikolegal Luka

Luka Dalam Kitab Undang Undang Hukum Pidana

Dalam KUHP dikenal luka akibat kelalaian atau karena yang

disengaja.Luka yang terjadi ini disebut Kejahatan Terhadap Tubuh atau

Misdrijven Tegen Het Lijf.Kejahatan terhadap jiwa ini diperinci menjadi dua yaitu

kejahatan doleuse (yang dilakukan dengan sengaja) dan kejahatan culpose (yang

dilakukan karena kelalaian atau kejahatan).Jenis kejahatan yang dilakukan dengan

sengaja diatur dalam Bab XX, pasal 351 sampai dengan 358.Jenis kejahatan yang

disebabkan karena kelalaina diatur dalam pasal 359, 360, dan 361 KUHP. Dalam

pasal-pasal tersebut dijumpai kata-kata “mati, menjadi sakit sementar, atau tidak

dapat menjalankan pekerjaan sementara” yang tidak disebabkan secara langsung

oleh terdakwa, akan tetapi karena ‘salahnya’ diartikan sebagai kurang hati-hati,

lalai, lupa, dan amat kurang perhatian (Satyo, 2006).

Pasal 361 KUHP menambah hukuman nya sepertiga lagi jika kejahatan ini

dilakukan dalam suatu jabatan atau pekerjaan. Pasal ini dapat dikenakan pada

dokter, bidan, apoteker, supir, masinis kereta api dan lain-lain. Dalam pasal-pasal

18

tersebut tercantum istilah penganiayaan dan merampas dengan sengaja jiwa orang

lain, suatu istilah hukum semata-mata dan tidak dikenal dalam istilah medis

(Satyo, 2006).

Yang dikatakan luka berat pada tubuh pada pasal 90 KUHP adalah

penyakit atau luka yang tidak bisa diharapkan akan sembuh lagi dengan sempurna

atau yang dapat mendatangkan bahaya maut, terus-menerus tidak cakap lagi

dalam memakai salah satu panca indera, lumpuh, berubah pikiran atau akal lebih

dari empat minggu lamanya, menggugurkan atau memnbunuh anak dari

kandungan ibu (Satyo, 2006).

Disinilah dokter berperan bear sebagai saksi ahli di depan pengadilan.

Hakim akan mendengarkan keterangan spesialis kedokteran forensik maupun ahli

lain nya (setiap dokter) dalam tiap kejadian secara kasus demi kasus.

VeR Dalam KUHP

Sebagai seorang dokter, hendaknya dapat membantu pihak penegak

hukum dalam melakukan pemeriksaan terhadap pasien atau korban perlukaan.

Dokter sebaiknya dapat menyelesaikan permasalahan mengenai :

- Jenis luka apa yang ditemui

- Jenis kekerasan/senjata apakah yang menyebabkan luka dan

- Bagaimana kualifikasi dari luka itu

Sebagai seorang dokter, ia tidak mengenal istilah penganiayaan. Jadi

istilah penganiayaan tidak boleh dimunculkan dalam Visum et Repertum. Akan

tetapi sebaiknya dokter tidak boleh mengabaikan luka sekecil apapun. Sebagai

misalnya luka lecet yang satu-dua hari akan sembuh sendiri secara sempurna dan

tidak mempunyai arti medis, tetapi sebaliknya dari kaca mata hukum.

Dalam Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana tidak dijumpai istilah

Visum et Repertum. Pasal 133 KUHAP memakai istilah “surat keterangan ahli”

yang dibuat oleh spesialis kedokteran forensik atau “surat keterangan” bila dibuat

oleh dokter umum atau dokter spesialis lainnya, adalah identik dengan Visum et

Repertum.

19

Profesionalisme seorang dokter dapat dimunculkan pada kesimpulan

Visum et Repertum yang dapat menjadi pertimbangan pihak penegak hukum.

Ada empat kualifikasi (derajat) yang dapat dipilih dokter :

1. Orang yang bersangkutan tidak menjadi saksi atau mendapat halangan dalam

melakukan pekerjaan atau jabatan.

2. Orang yang bersangkutan menjadi sakit tetapi tidak ada halangan untuk

melakukan pekerjaan atau jabatan.

3. Orang yang bersangkutan menjadi sakit dan berhalangan untuk melakukan

pekerjaan atau jabatannya.

4. Orang yang bersangkutan mengalami :

a. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharapkan akan sembuh.

b. Dapat mendatangkan bahaya maut.

c. Tidak dapat menjalankan pekerjaan.

d. Tidak dapat memakai salah satu panca indera.

e. Terganggu pikiran lebih dari empat minggu.

Kekerasan benda tumpul pada kepala dapat mengenai bagian-bagian

kepala tertentu dengan efek yang masing-masing yaitu pada :

1) Kulit dapat menyebabkan :

a) L. Lecet

b) L. Memar

c) L. Robek

2) Tengkorak dapat terjadi :

a) Fraktur Basis Cranii

b) Fraktur Calvaria

3) Otak

a) Contusio Cerebri

b) Laceratio Cerebri

20

c) Oedema Cerebri

d) Commotio Cerebri

4) Selaput Otak

a) Epidural Haemorrhage

b) Sub dural Haemorrhage

c) Sub arachnoid Haemorrhage

A. Trauma Cranium (Tulang Tengkorak)

Beberapa klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan : 7,8

1. Gambaran fraktur, dibedakan atas :

a. Linier

b. Diastase

c. Comminuted

d. Depressed

2. Lokasi anatomis, dibedakan atas :

a. Konveksitas (kubah tengkorak)

b. Basis cranii (dasar tengkorak)

3. Keadaan luka, dibedakan atas :

a. Terbuka

b. Tertutup

Deskripsi keadaan fraktur dapat menggunakan kombinasi dari ketiga

klasifikasi di atas. Gambaran fraktur sangat ditentukan oleh tiga hal, yaitu :7-9

a. Besarnya energi benturan

21

b. Perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah benturan, semakin besar

nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur deppressed.

c. Lokasi dan keadaan fisik tulang tengkorak

1. Fraktur Linier

Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi

seluruh ketebalan tulang. Umumnya disebabkan oleh benturan dengan objek

yang keras dengan ukuran sedang, yaitu dengan luas lebih dari 5 cm2.

Pada benturan yang terjadi, sebagian besar energi tidak digunakan untuk

menimbulkan deformitas lokal pada tulang tengkorak.7,8

Bila fraktur linier ini didapatkan melintasi daerah perdarahan a.meningea media,

perlu dicurigai terjadinya hematoma epidural arterial. Bila garis fraktur yang

dijumpai melintasi daerah sinus longitudinal superior atau sinus lateralis maka

perlu dicurigai adanya hematoma epidural vena.7,8

Gambar 3. Fraktur linier disebabkan oleh benturan keras pada kepala yang

mengenai jalan raya akibat kecelakaan lalu lintas. (dikutip dari kepustakaan

No.10)

22

2. Fraktur Diastase

Fraktur diastase adalah fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak, dan

berakibat terjadinya pemisahan sutura kranial tersebut. Fraktur ini sering terjadi

pada anak di bawah usia 3 tahun, sedangkan pada orang dewasa relatif lebih

jarang. Fraktur diastase yang terjadi pada sutura lambdoidea memiliki resiko

terjadinya hematoma epidural. 7-9

Gambar 4. Fraktur diastase pada Coronal Suture Line (CSL) dan Sagital Suture

Line (SSL). Dikutip dari kepustakaan No.10

3. Fraktur Comminuted

Fraktur comminuted adalah fraktur yang menyebabkan terjadinya lebih dari satu

fragmen patahan tulang, namun masih dalam satu bidang. Beberapa literatur

tidak membedakan fraktur ini dengan fraktur linier, karena diasumsikan

merupakan bentuk fraktur linier yang multipel. 7-9

23

Gambar 5. Gambaran fraktur comminuted. ( Dikutip dari kepustakaan No.11

4. Fraktur Deppressed

Fraktur ini disebababkan oleh benturan dengan beban tenaga yang lebih besar

daripada fraktur linier, dengan permukaan benturan yang lebih kecil. Misalnya

benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fenomena kontak yang terjadi

disini lebih terfokus dan lebih padat sehingga akhirnya melebihi kapasitas

elastisitas tulang dan terjadilah perforasi tulang. Fraktur deppressed diartikan

sebagai fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur yang tertekan masuk ke

dalam sehingga terletak di bawah level anatomik tabula interna tulang tengkorak

sekitanya yang utuh. Sebagai akibat impaksi tulang ini, dapat terjadi penetrasi

terhadap duramater dan jaringan otak di bawahnya, dan dapat berakibat

kerusakan struktural dari jaringan otak tersebut.7,8

24

Gambar 6. Fraktur depressed pada tulang tengkorak

( Dikutip dari kepustakaan No.9 )

5. Fraktur Konveksitas

Fraktur konveksitas adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang

membentuk konveksitas (kubah) tengkorak seperti os frontalis, os temporalis, os

parietalis, dan os occipitalis. Fraktur konveksitas dapat berupa fraktur linier,

deppressed, kominutif, atau diastase.7,8

Gambar 7. Fraktur konveksitas dengan hematoma subgaleal yang luas

(pemeriksaan postmortem) (Dikutip dari kepustakaan No.7)

6. Fraktur Basis Cranii

25

Fraktur basis cranii adalah fraktur yang lokasinya terletak pada dasar cranium,

yang dapat terjadi pada fossa aterior, fossa media, maupun fossa posterior.

Fraktur jenis ini merupakan kondisi yang serius, dapat berakibat fatal, dan

memiliki komplikasi yang tidak ringan. Beberapa literatur memberikan perkiraan

kasus fraktur basis cranii mencapai 3 - 24 % dari total seluruh kasus cedera

kepala. Fraktur basis cranii sering disertai dengan robeknya lapsan duramater,

sehingga terjadi kebocoran cairan serebrospinal, yang akhirnya mengakibatkan

terjadinya rhinorea dan otorhea. Adanya kebocoran cairan serebrospinal

memberikan resiko tinggi terjadinya infeksi selaput otak maupun jaringan

otak.7,8

Fraktur pada masing-masing fossa akan memberikan manifestasi berbeda :

a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior

Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os sphenoid, processus

clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. Manifestasi yang ditimbulkan adalah

rhinorea cairan serebrospinal, hematoma subkonjungtiva, dan ekimosis

periorbita, bisa bilateral, biasa disebut sebagai brill hematoma atau raccoon eyes.

Ekimosis periorbita disebabkan oleh adanya perdarahan pada struktur di

belakangnya, bukan karena cedera langsung pada derah orbital. Untuk

membedakannya, dapat diperhatikan bahwa pada tanda ini batasnya tegas, selalu

terletak di bawah tepi orbita dan tidak didapatkan cedera lokal pada lapisan

kulit.7,8

b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media

Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian

posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os temporalis, processus clinoidalis

posterior dan dorsum sella. Manifestasi yang dapat ditemukan adalah ekimosis

pada mastoid (battle’s sign) yang muncul 24-48 jam setelah cedera kepala

terjadi, otorhea, dan hemotimpanum yaitu darah yang dijumpai pada canalis

auricularis eksterna, dapat terjadi bila membran timpani robek.7,8

26

Gambar 8. Hematoma retroauriculer (battle’s sign) pada fraktur basis cranii

fossa media (Dikutip dari kepustakaan No.7)

c. Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior

Fossa posterior merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. Fraktur pada

daerah ini kadang memberikan tanda battle’s sign, akan tetapi sering tidak

disertai dengan gejala dan tanda yang jelas, dan dapat menimbulkan kematian

dalam waktu singkat karena penekanan terhadap batang otak.7,8

B. Trauma Serebrum ( Cedera Otak )

Cedera otak dapat dibedakan atas kerusakan primer dan sekunder. 7,8

1. Kerusakan Primer

Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi

segera saat benturan terjadi sebagai akibat dari kekuatan mekanik yang

27

menyebabkan deformasi jaringan. Kerusakan ini dapat bersifat fokal ataupun

difus.7,8

a. Kerusakan Fokal

Kerusakan fokal merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu

dari otak, tergantung pada mekanisme cedera yang terjadi. Kerusakan fokal yang

timbul dapat berupa :7,8

Kontusio serebri

Kontusio serebri adalah kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya

piamater. Istilah kontusio digunakan untuk menyatakan adanya cedera atau

gangguan pada jaringan otak yang lebih berat dari konkusi (concussion), dengan

memiliki karakteristik adanya kerusakan sel saraf dan aksonal, dengan titik-titik

perdarahan kapiler dan edema jaringan otak. Terutama melibatkan puncak-

puncak gyrus karena bagian ini akan bergesekan dengan penonjolan dan lekukan

tulang saat terjadi benturan.7,8

Gambar 9. Kontusio pada dasar lobus temporal dan frontal, disebut juga

’burst lobe’ (Dikutip dari kepustakaan No.7)

28

Kontusio dapat terjadi pada lokasi benturan (coup contussion), di tempat lain

(countrecoup contussion) atau dapat pula terjadi diantara lesi coup dan

countercoup yang disebut sebgai intermediate-coup contussion. 7,8

Gambar 10. Lesi coup dan countrecoup sehubungan dengan mekanisme

Cedera kepala (Dikutip dari kepustakaan No.7)

Lesi kontusio sering berkembang sejalan dengan waktu, sebabnya antara lain

adalah perdarahan yang terus berlangsung, iskemik nekrosis, dan diikuti oleh

edema vasogenik. Kontusio tampak tidak terlalu berat, namun dapat

mengakibatkan kematian karena adanya komplikasi yang ditimbulkan, misalnya

komplikasi kardiopulmonal.7,8

29

Laserasi serebri

Laserasi serebri adalah kontusio serebral yang berat, dimana mengakibatkan

gangguan kontinuitas jaringan otak yang kasat mata, dan dalam hal ini terdapat

kerusakan atau robeknya piamater. Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya

perdarahan subarachnoid traumatika, subdural akut, dan intraserebral. Laserasi

dapat dibedakan atas laserasi langsung dan tidak langsung. Laserasi langsung

disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau

penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan

laserasi tak langsung disebabkan oleh deformasi jaringan yang hebat akibat

kekuatan mekanis.7,8

Perdarahan intrakranial

1) Hematoma Epidural

Hematoma epidural atau dalam beberapa literatur disebut pula sebagai hematoma

ekstradural, adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah diantara

duramater dan tabula interna tulang tengkorak. Umumnya disebabkan oleh

trauma tumpul kepala, yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier, namun

dapat pula tanpa disertai fraktur. Lokasi yang paling sering adalah di bagian

temporal atau temporoparietal ( 70 % ) dan sisanya di bagian frontal, oksipital,

dan fossa serebri posterior. Darah pada hematoma epidural membeku, berbentuk

bikonveks.

Sumber perdarahan yang paling sering adalah dari cabang a.meningea media,

akibat fraktur yang terjadi di bagian temporal tengkorak. Namun dapat pula dari

arteri dan vena lainnya, atau bahkan keduanya. Hematoma epidural yang tidak

30

disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat,

karena peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi.7,8

Gambar 11. Hematoma epidural. (Dikutip dari kepustakaan No.10)

2) Hematoma Subdural

Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi diantara lapisan duramater

dan arachnoidea. Perdarahan yang terjadi dapat berasal dari pecahnya bridging

vein yang melintas dari ruang subarachnoidea atau korteks serebri ke ruang

subdural, dengan bermuara dalam sinus venosus duramater. Selain itu dapat pula

akibat robekan pembuluh darah kortikal, subarachnoidea, atau arachnoidea yang

disertai robeknya lapisan arachnoidea.7,8

Perdarahan jenis ini relatif lebih banyak terjadi daripada hematoma epidural, dan

memiliki angka mortalitas yang tinggi, antara 60-70 % untuk yang sifatnya

akut.7,8

31

Gambar 12. Hematoma subdural ( Dikutip dari kepustakaan No.10 )

3) Hematoma Sub Arachnoid

Hematoma sub arachnoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang sub

arachnoid, atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak.

Robekan pembuluh darah terjadi akibat gerakan dindingnya yang timbul kala

otak bergerak atau menggeser. Perdarahan terletak antara arachnoid dan

piamater, mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem cairan

serebrospinalis. Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri.

Perdarahan subarachnoid yang terjadi murni tanpa ada lesi lain hanya sekitar 10

%. Darah yang masuk ke dalam subarachnoid dan sistem cairan serebrospinalis

tersebut akan menyebabkan terjadinya iritasi meningeal.7,8

Adanya darah dalam ruang subarachnoid ini akan berakibat arteri mengalami

spasme. Sebagai akibatnya aliran darah ke otak sangat berkurang, bahkan diduga

dapat turun hingga tinggal 40 %. Vasospasme biasanya mulai terjadi pada hari

ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-8, dan akhirnya menghilang pada

hari ke-12. Vasospasme ini akan menyebabkan terganggunya mikrosirkulasi

dalam otak dan sebagai dampaknya akan terjadi edema otak.7,8

32

Perdarahan subarachnoid yang terjadi pada cedera kepala dapat juga

mengakibatkan terjadinya hidrosefalus, baik tipe komunikan maupun non

komunikan. Tipe komunikan terjadi bila produk darah mengobstruksi villi

arachnoid, sedangkan tipe non komunikans dapat terjadi bila bekuan darah

mengobstruksi ventrikel keempat atau ketiga.7,8

Gambar 13. Hematoma subarachnoid. (A) Hematoma subarachnoid pada lobus

occipital pada kasus Diffuse Axonal Injury. (B) Hematoma subarachnoid pada

lobus frontal dan lobus parietal. (C) Hematoma subarachnoid yang kecil pada

fissura sylvii. (Dikutip dari kepustakaan No.9)

4) Hematoma intraserebri

Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim

otak). Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang

menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak

tersebut. Perdarahan dapat berlokasi di bagian mana saja, misalnya di substansia

alba hemisfer serebri, serebellum, diensefalon, atau mungkin juga di corpus

callosum. Akan tetapi lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan

33

temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi

lainnya (countre-coup). 7,8

Lesi dapat berupa fokus perdarahan kecil-kecil, namun dapat pula berupa

perdarahan yang luas. Perdarahan yang kecil-kecil umumnya sebagai akibat lesi

akselerasi-deselerasi, sedangkan yang besar umumnya akibat laserasi atau

kontusio serebri berat. Beberapa sumber menyatakan definisi hematoma

intraserebri adalah perdarahan lebih dari 5 cc, sedangkan bila kurang maka

disebut petechial intraserebri (kontusio serebri). Perdarahan dapat terjadi segera,

dapat pula beberapa hari atau minggu kemudian, khususnya pada pasien lanjut

usia.7,8

Perdarahan pada lobus temporal memberikan resiko besar terjadinya herniasi

uncus yang berakibat fatal. Hematoma intraserebral yang disertai dengan

hematoma subdural, kontusio atau laserasi pada daerah yang sama memiliki efek

yang juga fatal, dan disebut sebagai ”burst lobe”. Bentuk perdarahan lainnya

adalah yang disebut Bollinger’s apoplexy, yaitu hematoma intraserebral yang

terjadi setelah beberapa minggu (atau bulan) setelah cedera dan selama waktu

tersebuut pasien dalam keadaan neurologis yang normal. Hal ini berkaitan

dengan keadaan hipotensi, syok, DIC, dan konsumsi alkohol.7,8

34

Gambar 14. Dua area hematoma intraserebral pada whhite matter (kiri) dan di

ganglia basal (kanan). (Dikutip dari kepustakaan No.12)

5) Hematoma Intraventrikuler

Hematoma intraventrikuler adalah adanya darah dalam sistem ventrikel, dalam

hal ini akibat trauma. Sumber perdarahan tidak selalu mudah diketahui, bahkan

biasanya sulit ditemukan, mungkin dari robekan vena di dinding ventrikel,

korpus kalosum, septum pelusidum, forniks, atau pada pleksus koroid. Dapat

pula sebagai perluasan dan perdarahan di lobus temporal atau frontal, atau

ganglia basalis.7,8

Biasanya hematoma ini didapatkan menyertai trauma kepala dengan hematoma

subarachnoid. Cedera kepala yang sampai menyebabkan perdarahan

intraventrikel ini merupakan cedera yang sangat berat, dan karenanya memiliki

mortalitas yang tinggi.7,8

35

Gambar 15. hematoma intraventrikular. (Dikutip dari kepustakaan No.12)

b. Kerusakan Difus

Kerusakan difus adalah kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh

dari otak, dan umumnya bersifat mikroskopis. Kerusakan ini paling sering

disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi

mekanisme akselerasi dan deselerasi. Angulasi, rotasi, dan peregangan yang

timbul menyebabkan robekan serabut saraf pada berbagai tempat yang sifatnya

menyeluruh. Berdasarkan gambaran patologinya, kerusakan difus ini dibedakan

atas:7,8

Diffuse Axonal Injury (DAI)

DAI adalah adanya kerusakan akson yang difus dalam hemisfer serebri, korpus

kalosum, batang otak, dan serebelum (pedunkulus). Awalnya, kekuatan renggang

pada saat benturan melebihi level ketahanan akson, sehingga terjadi sobekan

atau fragmentasi aksolemma, dan keteraturan susunan sitoskeleton akson akan

menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetapi ada yang memberi batas waktu

dalam 60 menit sejak kejadian (primer axotomy).7,8

Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun susunan

sitoskeleton akson terganggu. Penghantaran aksoplasma akan terbendung pada

36

sitoskeleton yang mengalami kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson

(retraction ball), yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson. Terjadi

antara 12 – 48 jam (secondary axotomy).7,8

Diffuse Vascular Injury (DVI)

DVI ditandai dengan perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada seluruh

hemisfer, khusunya massa putih daerah lobus frontal, temporal, dan batang otak,

biasanya pasien segera meninggal dalam beberapa menit. Pada DVI, terjadi

perubahan struktur menyeluruh pada endotel mikrovaskular otak. Sehingga

terjadi ekstravasasi sel darah merah.7,8

2. Kerusakan Sekunder

Kerusakan sekunder adalah kerusakan otak yang timbul sebagai komplikasi dari

kerusakan primer termasuk kerusakan oleh hipoksia, iskemia, edema otak, TTIK

(Tekanan Tinggi Intrakranial), hidrosefalus dan infeksi. Berdasarkan

mekanismenya, kerusakan ini dapat dikelompokkan atas dua, yaitu :7,8

a. Kerusakan hipoksik – iskemik menyeluruh ( Diffuse hypoxic-ischemic

damage)

Kerusakan ini sudah berlangsung pada saat antara terjadinya trauma dan awal

pengobatan. Kerusakan ini timbul karena :7,8

- Hipoksia : penurunan jumlah O2 dalam alveoli

- Iskemia : berhetinya aliran darah

- Hipotensi arterial sistemik

b. Edema otak menyeluruh (Diffuse brain swelling)

Keadaan ini terjadi akibat peningkatan kandungan air dalam jaringan otak atau

peningkatan volume darah (intravaskuler), atau kombinasi keduanya. Pada

37

diffuse brain swelling sebenarnya belum jelas patogenesisnya, diperkirakan

sebagai jenis kongestif karena kehilangan tonus vasomotor. 7,8

V. Patofisiologi

A. Trauma Cranium (Tulang Tengkorak)

Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang menentukan kemampuan tulang

tersebut untuk menyesuaikan diri dengan proses perubahan bentuk (deformasi)

saat benturan. Hal ini juga dipengaruhi oleh umur, dengan pertambahan usia

maka elastisitas jaringan tulang akan berkurang. Keadaan tulang yang

mempengaruhi adalah tingkat elastisitas dan ketebalan tulang tengkorak.7,8

Pada saat terjadi benturan, terjadi peristiwa penekanan pada tabula

eksterna di tempat benturan dan peristiwa peregangan pada tabula interna.

Peristiwa peregangan tabula interna ini tidak hanya terbatas di bawah daerah

kontak, tetapi meliputi seluruh tengkorak. Jika peregangan ini melebihi

kemampuan deformasi tulang tengkorak, terjadilah fraktur. Oleh sebab itu,

peristiwa fraktur pada tulang tengkorak berawal dari tabula interna yang

kemudian disusul oleh tabula eksterna.7,8

Benturan pada tulang tengkorak menyebabkan perubahan elastisitas pada

tulang tengkorak, mencakup lekukan ke dalam (inbending) pada bagian tulang

yang terkena dan biasa pula terjadi variasi lain dimana terjadi lekukan ke arah

luar (outbending). Apabila kekuatan benturan mengenai area yang kecil (misal:

pukulan atau senjata) maka fraktur biasanya memberikan gambaran inbending,

sedangkan apabila area yang terkena benturan itu luas, maka biasanya akan

memberikan gambaran outbending. Bentuk konveks dari tulang tengkorak

menyebabkan penyebaran energi secara efisien dimana vertex merupakan puncak

dari tulang tengkorak. Pada banyak kasus, fraktur linier akan bercabang

sepanjang diastase dan membentuk fraktur diastase. Sebaliknya, energi yang

38

terjadi pada basis tulang tengkorak (basis cranii) akan menyebabkan fraktur

linier yang akan mengakibatkan tejadinya kelemahan, memberikan berbagai

gambaran adanya udara dalam foramina dan sinus.7,8

B. Trauma Cerebrum (Otak)

Ruang intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai

kapasitasnya dengan unsur yag tidak dapat ditekan, otak 1400 gr, cairan

serebrospinal ± 75ml, dan darah ± 75 ml. Peningkatan volume salah satu diantara

ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh

unsur lainnya dan menaikkan tekanan intrakranial. Peningkatan Tekanan

Intrakranial (TIK) tudak hanya disebabkan oleh cedera kepala melainkan

mempunyai banyak penyebab lainnya.13

TIK normal berkisar antara 50-200 mmH2O atau 4-15 mmHg. TIK dalam

keadaan normal dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat

melebihi batas normal. Aktivitas tersebut antara lain pernapasan perut yang

dalam, batuk, dan mengedan. Kenaikan sementara TIK tidak menimbulkan

kesukaran, tetapi kenaikan TIK yang menetap mempunyai akibat merusak pada

kehidupan jaringan otak.13

Mekanisme yang bekerja bila salah satu dari tiga elemen intrakranial

meningkat sangat penting untuk mempertahankan integritas otak. Perubahan

kompensatoris meliputi pengalihan cairan serebrospinal ke rongga spinal,

peningkatan aliran vena dari otak, dan sedikit tekanan pada jaringan otak. Tumor,

cedera otak, edema, dan obstruksi aliran cairan serebrospinalis semua dapat

meningkatkan TIK. Mekanisme kompensasi akan menjadi tidak efektif bila

menghadapi peningkatan TIK yang serius dan berlangsung lama. 13

Edema otak merupakan sebab yang paling lazim dari peningkatan TIK dan

memiliki banyak penyebab antara lain peningkatan cairan intrasel, hipoksia,

39

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemia serebral,meningitis, dan tentu

saja cedera kepala.

TIK pada umumnya bertambah secara berangsur-angsur. Setelah cedera

kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36-48 jam untuk mencapai

maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg ( 450 mmH2O ) mengurangi

Aliran Darah Otak (ADO) secara bermakna. Iskemia yang timbul merangsang

pusat vasomotor, dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat

inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan pernapasan menjadi lebih

lambat. Mekanisme kompensasi ini dikenal sebagai refleks cushing yang

membantu mempertahankan ADO. Akan tetapi menurunnya pernapasan

mengakibatkan retensi CO2 dan mengakibatkan vasodilatasi otak yang

mengakibatkan peningkatan TIK. Tekanan darah sistemik akan terus meningkat

sebanding dengan peningkatan TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik

dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat

kematian otak. 13

Cedera otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak

Sawar Darah Otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga

timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan

akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan Aliran

Darah Otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan O2 dan penigkatan

CO2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut hingga

terjadi kematian sel.13

40

Gambar 16. Siklus defisit neurologis progresif yang menyertai lesi massa

intrakranial yang membesar (Dikutip dari kepustakaan No.13)

Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan jalan napas

Penatalaksanaan jalan napas bertujuan untuk menstabilkan jalan napas dan

menyediakan ventilasi oksigen yang cukup. Dapat dilakukan intubasi

endotrakeal. Intubasi nasal atau nasogastric tube sebaiknya dihindari terutama

pada pasien yang dicurigai fraktur basis cranial. Kegagalan pernapasan dapat

terjadi karena cedera neurologist atau cedera thoraks. 14

2. Penatalaksanaan system kardiovaskular

41

Normotensi dan euvolemia adalah hasil yang diharapkan pada penatalaksanaan

kardiovaskular. Resusitasi volume menggunakan larutan isotonic sebaiknya

dilakukan untuk mempertahankan tekanan pengisian yang adekuat, cardiac

output yang normal dan normotensi. 14

3. Penatalaksanaan terhadap perfusi serebral dan peningkatan tekanan intracranial. 14

Penatalaksanaan peningkatan intracranial termasuk diantaranya menaikkan posisi

kepala sehingga membentuk sudut 30° terhadap tempat tidur dan

mempertahankan kepala dan leher pada posisi midline. Obat-obat sedasi dan

paralisis digunakan untuk mencegah agitasi dan aktivitas muscular yang dapat

menigkatkan tekanan intracranial. Penggunaan loop diuretic atau osmotic diuretic

ditujukan untuk menurunkan produksi cairan serebrospinal. 14

4. Penatalaksanaan Perdarahan.

Disseminated intravascular coagulopathy terjadi pada sepertiga pasien trauma

kepala dan membutuhkan manajemen yang aggresif dan koreksi factor-faktor

pembekuan untuk menurunkan resiko. 14

5. Pembedahan

Dekompresi melalui pembedahan dibutuhkan pada keadaan epidural dan

subdural hematoma yang berkembang sangat cepat yang menyebabkan

peningkatan tekanan intracranial dan kompresi fokal. 14

Hasil Pemeriksaan Autopsi

1. Fraktur tulang tengkorak. Pada pemeriksaan luar fraktur basis crania dapat

ditemukan adanya lebam periorbital (raccoon eyes), perdarahan sclera,

perdarahan retroauricular (Battle’s sign) dan perdarahan dari telinga. 9

42

Gambar: Manifestasi eksternal fraktur basis cranii. (A) Lebam periorbital

(raccoon eyes). (B) Perdarahan sclera. (C) Perdarahan dari telinga. (D) Lebam

dibelakang telinga (Battle’s sign).

2. Epidural Hematom. Temuan autopsi pada epidural hematom yang tidak ditangani

sangat jelas. Terdapat kontusio pada kulit kepala temporal di sisi hematom,

hematom yang besar pada ruang epidural dapat terlihat ketika tulang tengkorak

dibuka. Edema serebral berat difus yang hebat sebagai efek okupansi ruang

intracranial oleh hematom dapat diamati, termasuk herniasi subfalcine, yang

meluas dari sisi hematom ke arah yang berlawanan, dan herniasi transtentorial,

yang biasa lebih terlihat pada sisi yang hematom. Pembengkakan hemisfer

serebral dibawah hematom menyebabkan permukaan otak tampak mulus. 9

3. Subdural hematom.

a. Subdural hematom akut. Temuan luar pada kasus subdural hematom akut dapat

mencerminkan penyebab trauma. Banyak kasus pada pada subdural hematom

akut, baik apakah disebabkan oleh serangan atau jatuh, memiliki tanda trauma

benda tumpul pada pemeriksaa luar, lebih umum terdapat di wajah daripada di

43

kepala. Fraktur tengkorak umum terjadi. Pada kasus di hematom yang tidak

ditangani, hematom yang terjadi meluas pada ruang dibawah duramater karena

sifat dari duramater yang kaku. Hematoma tercetak pada permukaan otak di

bawahnya sehingga undulasi kortikal normal tetap terjaga bahkan ketika terjadi

udem otak berat (berkebalikan dengan permukaan otak yang mulus dibawah

epidural hematom. Kecembungan girus pada hemisfer pada arah yang

berlawanan mendatar dan sulcus di dekatnya tertekan, mencerminkan suatu efek

space-occupying dari hematom dan udem otak sekunder. Herniasi transtentorial

dan herniasi tonsillar sering terjadi. 9

b. Subdural hematom kronik. Pada subdural hematom kronik, terdapat berbagai

variasi penampakan yang berhubungan dengan ukuran dan lamanya. Umumnya,

kavitas hematom sempit dan mengandung darah cair atau cairan yang bercampur

dengan darah. Hematom ditutup oleh lapisan tipis membrane dalam dan lapiran

tebal membrane luar. Penampilannya bermacam-macam, terbentuk dari

perdarahan baru, perdarahan lama yang kelabu, hemosidering kuning dan

kolagen pucat serta jaringan fibrotic lainnya. Jika hematom merupakan penyebab

kematian, efek dari space-occupancy akan terlihat pada herniasi subfalcine, uncal

dan tonsillar. 9

4. Perdarahan subarachnoid. Perdarahan pada ruang subarachnoid yang diakibatkan

oleh trauma kranioserebral sering ekstensif karena cairan serebrospinal dan darah

subarachnoid yang tidak membeku mengalir bebas pada ruang subarachnoid.

Jumlah perdarahan subarachnoid proporsional terhadap interval antara waktu

trauma dan kematian (dapat minimal apabila kematian terjadi segera setelah

trauma) dan ukuran dari sumber perdarahan, dan, meskipun jejas darah

subarachnoid dapat menyebar luas, biasa yang paling jelas terletak dekat dengan

sumbernya. 9

5. Perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral dapat terjadi dalam bentuk

kontusio-hematom, perdarahan batang otak yang menyebabkan herniasi

transtentorial, himatom jauh di dalam otak terpisah dari konveksitas hemisfer,

hematom ekstraganglion atau lobar yang soliter dan berukuran sedang-besar,

44

hematom serebral yang terisolasi, dan tipe yang jarang di mana terjadi robekan

antara korpus kalosum dorsolateral dan girus cingulated menyebabkan

perdarahan ke dalam ventrikel dan hematom yang membelah white matter antara

dasar lateral korpus kalosum dan girus cingulate. 9

6. Perdarahan intraventrikular. Keberadaan darah yang berlebihan pada ventrikel

keempat, terlihat melalui foramen Luschka dan Magendie sebelum pengirisan

otak, dapat diambil pada saat autopsy sebagai bukti tidak langsung dari

perdarahan intraventrikular. 9

7. Kontusi.

a. Kontusi akut. Penampakan umum dari kontusi akut pada permukaan otak

bervariasi dari permukaan otak yang pucat ke kerusakan disertai perdarahan dan

nekrosis pada area yang luas. Perubahan tersebut dapat terletak pada gray matter

atau meluas dengan derajat dan karakteristik yang bervariasi ke white matter di

dekatnya. Pada irisan otak, kontusi yang kecil atau kontusi dengan interval antara

trauma dan kematian yang dekat, tampak sebagai perdarahan linear yang sejajar

dengan permukaan pial, mencerminkan jalur pembuluh darah kortikal dan

menggambarkan bagaimana robekan pembuluh darah tersebut mempengaruhi

kontusi. Kontusi-laserasi yang besar tampak sebagai area perdarahan yang

terpisah-pisah dengan bentuk yang irregular. Kontusi koup memiliki bentuk

menyempit dengan dasarnya pada permukaan pial. Udem otak terlokalisasi

disekitar kontusi yang setara dengan ukuran kontusi. 9

b. Kontusi lama. Resorpsi darah dan jaringan nekrotik dari kontusi meninggalkan

kavitas dan kistik yang jelas. 9

8. Diffuse Axonal Injury. Cedera kontak pada kulit kepala dan tulang jarang

ditemukan, tetapi bila ada dapat dihubungkan antara cedera aksonal dan kontak

pada kepala. Temuan pada permukaan otak juga jarang. Irisan otak sulit dinilai

melalui mata telanjang atau mengandung robekan perdarahan dengan dimensi

yang bervariasi pada korpus kalosum, pada sudut dorsal dari hemisfer serebral,

dan pada kuadran dorsolateral dari batang otak rostral pada sekitar pedunkel

45

serebellar superior dan tengah. Perdarahan pada thalamus dan ganglia basalis

sering terjadi. 9

9. Diffuse Vascural Injury. Diffuse vascular injury biasanya fatal, korban dapat

meninggal pada tempat kejadian atau bertahan hidup hanya beberapa jam. Cedera

kontak pada kepala mungkin tidak tampak jelas. Pemeriksaan pada otak

menunjukkan perdarahan subarachnoid yang jarang dan perdarahan petechi yang

tersebar luas. Hal yang terakhir dapat terlihat dibawah mikroskop.Perdarahan

tampak nyata pada banyak daerah subependymal, pons lateral dan otak tengah,

dan garis tengah hipotalamus dan batang otak rostral. 9

10. Hypoxic-Ischemic Brain Injury. Otak tampak normal atau terlihat pembengkakan

difus atau local non-spesifik dan tampak pucat. Penampakan yang jelas hanya

dapat terlihat di bawah mikroskop dalam bentuk neuron dengan noda sitoplasmik

merah terang dan nuclei hiperkromatik menyusut pada area dengan hematoksilin

dan eosin. Gambaran diagnosis histologis pada nekrosis neuronal iskemik tidak

tampak sebelum 6-12 jam setelah cedera. 9

11. Brain Swelling. Gambaran patologis awal dari udem otak adalah pendataran dari

permukaan girus dan penyempitan sulcus. Efek keseluruhan dari udem otak

adalah gambaran umum otak yang mulus dan datar pada undulasi normal pada

permukaan hemisfer serebral. Gambaran otak dari dewasa muda normalnya

tampak full sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan apakah terjadi

udem otak atau tidak.

46

BAB III

KESIMPULAN

1. Asfiksia dapat disimpulkan sebagai keadaan yang ditandai dengan

gangguan pertukaran udara pernafasan yang dapat berakibat hingga

kematian.

2. Asfiksia yang paling sering dijumpai di dalam kasus tindak pidana yaitu

asfiksia mekanik, dimana terjadi obstruksi saluran pernafasan secara

mekanik.

3. Korban kematian akibat asfiksia merupakan urutan ke-3 terbanyak yang

diperiksa oleh dokter setelah kecelakaan lalu-lintas dan trauma mekanik.

4. Salah satu etiologi asfiksia adalah pembekapan.

5. Pembekapan merupakan salah satu bentuk mati lemas, dimana pada

pembekapan baik mulut maupun lubang hidung tertutup sehingga proses

pernafasan tidak dapat berlangsung.

6. Penyebab kematian pada kasus pembekapan yaitu asfiksia, edema paru

dan hiperaerasi.

7. Terdapat 3 cara kematian dalam kasus pembekapan yaitu bunuh diri,

kecelakaan dan pembunuhan.

8. Gambaran hasil pemeriksaan pada kasus pembekapan dapat kita lihat dari

tanda khusus asfiksia, pemeriksaan luar jenazah dan pemeriksaan dalam

jenazah.

47

DAFTAR PUSTAKA

. 1. Budiyanto A. Ilmu Kedokteran Forensik. EdI.Jakarta: Bagian Kedokteran

Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.1997.Hal. 55-64.

2. Abdul Mun’in Idries. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi I. Binarupa

Aksara. 1997.

3. Amir, A. Rangkaian Ilmu Kedokteran Forensik, Edisi 2.Dalam : Nurina.

Tanda Kardinal Asfiksia Pada Kasus Gantung Diri Yang Diperiksa Di

Departemen Forensik FK USU RSUP H. Adam Malik/ Rsud Pirngadi Medan

Pada Bulan Januari 2007- Desember 2009 [skripsi]. Medan: Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2010.hal 4-14.

4. Yustisiari, Shinta F. Pembekapan. Surakarta: USM; 2008

5. Andrew Baker, MD. Investigating asphyxia death[database on the Internet].

Hennepin County Medical Examiner’s Office Minneapolis, MN– [cited 2015

May 18] Avaible from:

https://www.umc.edu/uploadedFiles/UMCedu/Content

/Administration/Health_Equities/Childrens_Justice_Center/investigating_asp

hyxial_deaths.pdf

6. Michael J Skhrum, MD, David A. Ramsay, MB ChB. Forensic Pathology Of

Trauma – common Problems For The Pathologist. 2007.

7. Knight, B. Forensic Pathology. 2nd ed. New York: Oxford University Press.

1996., P 347-351.

8. Anonim. Tanatologi Dan Identifikasi Kematian Mendadak) [cited 2015 May

18] Avaible from: http://fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php?

attId=14.

9. Amir, A., 2nd ed. Autopsi Medikolegal.Dalam : Nurina. Tanda Kardinal

Asfiksia Pada Kasus Gantung Diri Yang Diperiksa Di Departemen Forensik

FK USU RSUP H. Adam Malik/ Rsud Pirngadi Medan Pada Bulan Januari

48

2007- Desember 2009 [skripsi]. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara. 2010.hal 4-14.

10. Parikh CK. Parikh text book of medical jurisprudence forensic medicine and

toxicology. 6th ed.CBS publishers New Delhi. 2002; p 333-340

11. Muhammad Al Fatih II. Asfiksia dalam Forensik Klinik. 2007. [cited 2015

May 18] Avaible from: http://www.klinikindonesia.com/forensik.php

12. Majalah Kedokteran Andalas No.1. Vol.36. Januari-Juni 2012. Hal. 114-120.

[cited 2015 may 18] Avaible from:

http://mka.fk.unand.ac.id/images/articles/No_1_2012/hal_114-120-isi.pdf

13. Hanson KA, Gilbert JD, James RA, Byard RW. Upper airway occlusion by

soil--an unusual cause of death in vehicle accidents. J Clin Forensic Med.

2002. P 96-9.

14. Maxeiner H, Schneider V.Suffocation death by occlusion of the airways with

sand. Journal of legal medicine.

15. Kettner M, Ramsthaler F, Horlebein B, Schmidt PH. Fatal outcome of a sand

aspiration. Int J Legal Med. 2008.

49