referat dermatitis kontak revisi

8/9/2019 Referat Dermatitis Kontak REVISI

http://slidepdf.com/reader/full/referat-dermatitis-kontak-revisi 1/34

DERMATITIS KONTAK

I.PENDAHULUAN

Dermatitis kontak ialah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/ substansi

yang menempel pada kulit. Dikenal dua macam dermatitis kontak yaitu dermatitis

kontak iritan dan dermatitis kontak alergik; keduanya dapat bersifat akut maupun

kronis. Dermatitis iritan merupakan reaksi peradangan kulit nonimunologik, jadi

kerusakan kulit terjasi langsung tanpa didahului proses sensitisasi. Sebaliknya,

dermatitis kontak alergik terjadi pada seseorang yang telah mengalami sensitisasi

terhadap suatu alergen.1

Dermatitis kontak iritan (DK! adalah respons nonspesifik kulit terhadap

kerusakan kimia"i langsung sehingga menimbulkan mediator inflamasi dari sel#sel

epidermis. $gen korosif menyebabkan kematian langsung sel epidermis, yang

ditunjukkan dari gejala chemical burns dan ulkus kutaneus.%

Dermatitis kontak alergik (DK$! adalah reaksi hipersensiti&itas tipe lambat

yang ditandai oleh papul#papul yang pruritik disertai &esikel yang berdasar

eritematosa. Kondisi kronik dapat ditandai oleh plak likenifikasi yang gatal.

'iasanya orang dengan DK$ mengalami gejala setelah beberapa hari pajanan,pada area yang mengalami kontak langsung dengan alergen. 'eberapa alergen

sulit mempenetrasi kulit sehingga reaksi alergi dapat tertunda hingga beberapa

minggu.

II. EPIDEMIOLOGI

Dermatitis kontak iritan (DKI) dapat diderita oleh semua orang dari

berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. )umlah penderita DK

diperkirakan cukup banyak, terutama yang berhubungan dengan pekerjaan (DK

akibat kerja!, namun angkanya secara tepat sulit diketahui. *al ini disebabkan

antara lain oleh banyak penderita dengan kelainan ringan tidak datang berobat,

atau bahkan tidak mengeluh.1

1



$ngka pre&alensi di populasi umum +ropa berkisar antara .-#. 0aling

sering terjadi pada usia produktif (1#2 tahun! dengan pre&alensi lebih tinggi

pada pria (2!.,3

Dematitis kontak alerik (DKA) bila dibandingkan dengan DK, jumlah

penderitanya lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang keadaan kulitnya

sangat peka (hipersensitif!. Diramalkan bah"a jumlah DK$ maupun DK makin

bertambah seiring dengan bertambahnya jumlah produk yang mengandung bahan

kimia yang dipakai oleh masyarakat. 4amun informasi mengenai pre&alensi dan

insidens DK$ di masyarakat sangat sedikit, sehingga berapa angka yang

mendekati kebenaran belum didapat. Data di $merika 5tara dan +ropa 'arat

menunjukkan pre&alensi DK$ dalam tiap populasi mencapai %1.%. $ngka

kejadian pada "anita cenderung lebih tinggi, %1.6 pada "anita dan 1% pada

pria.1,2

Dahulu diperkirakan bah"a kejadian DK akibat kerja sebanyak 6 dan

DK$ %, tetapi data baru dari nggris dan $merika Serikat menunjukkan bah"a

dermatitis kontak akibat kerja karena alergi ternyata cukup tinggi yaitu berkisar

antara 3 dan 2 persen. Sedangkan dari satu penelitian ditemukan frekuensi

DK$ bukan akibat kerja tiga kali lebih sering daripada DK$ akibat kerja. -,6

$ngka kejadian dermatitis kontak juga cukup tinggi pada pasien#pasien yangbekerja di kemiliteran (sekitar %! baik yang disebabkan oleh agen kausatif di

lapangan seperti tumbuh#tumbuhan atau bahan kimia lainnya, juga oleh seragam,

krim kamuflase dan obat#obatan topikal lainnya.

III. ETIOPATOGENESIS

0enyebab munculnya !ermatitis kontak iritan (DKI) ialah bahan yang

bersifat iritan, misalnya bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali,

dan serbuk kayu. Kelainan kulit yang terjadi selain ditentukan oleh ukuran molekul,

daya larut, konsentrasi bahan tersebut, dan &ehikulum, juga dipengaruhi oleh

faktor lain. 7aktor yang dimaksud yaitu8 lama kontak, kekerapan (terus#menerus

atau berselang!, adanya oklusi menyebabkan kulit lebih permeabel, demikian pula

2



DK adalah suatu penyakit multifaktorial di mana faktor eksogen (iritan dan

lingkungan! serta endogen (faktor host ! memiliki peran. +mpat mekanisme utama

DK antara lain8

1. *ilangnya lapisan lemak dan air permukaan kulit.

%. Kerusakan membran sel.. Denaturasi keratin epidermis.. +fek sitotoksik langsung.

Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan

melalui kerja kimia"i atau fisis. 'ahan iritan menghilangkan lemak esensial dan

minyak dari kulit, sehingga meningkatkan transepidermal water loss dan kulit

menjadi lebih rentan terhadap efek toksik langsung. 'ahan iritan merusak lapisan

tanduk, denaturasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk, dan mengubah

daya ikat air kulit. Kebanyakan bahan iritan (toksin! merusak membran lemak

(lipid membrane! keratinosit, tetapi sebagian dapat menembus membran sel dan

merusak lisosom, mitokondria, atau komponen inti. Kerusakan membran

mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat ($$!, diasilgliserida

(D$:!, platelet activating factor (0$7!, dan inositida (0!. $$ diubah menjadi

prostaglandin (0:! dan leukotrien (>!. 0: dan > menginduksi &asodilatasi, dan

meningkatkan permeabilitas &askular sehingga mempermudah transudasi

komplemen dan kinin. 0: dan > juga bertindak sebagai kemoatraktan kuat untuklimfosit dan neutrofil, serta mengaktifasi set mast melepaskan histamin, > dan 0:

lain, dan 0$7, sehingga memperkuat perubahan &askular.1,%

D$: dan second messengers lain menstimulasi ekspresi gen dan sintesis

protein, misalnya interleukin#1 (#1! dan granulocyte-macrophage colony

stimulating factor (:=?S7!. #1 mengaktifkan sel >#penolong mengeluarkan #%

dan mengekspresi reseptor #%, yang menimbulkan stimulasi autokrin dan

proliferasi sel tersebut. Keratinosit juga membuat molekul permukaan *$#D9 dan

adhesi intrasel#1 (?$=#1!. 0ada kontak dengan iritan, keratinosit juga

melepaskan >47#@, suatu sitokin proinflamasi yang dapat mengaktifasi sel >,

makrofag dan granulosit, menginduksi ekspresi molekul adhesi sel dan pelepasan

sitokin.1

4



dan isotiaColinon!, parfum, tabir surya, dan dapat pula disebabkan oleh

kortikosteroid topikal serta obat#obatan seperti neomisin dan benCokain, juga

terdapat mekanisme fotoalergi yaitu DK$ yang timbul setelah paparan cahaya

5.

=ekanisme terjadinya kelainan kulit pada DK$ adalah mengikuti respons

imun yang diperantarai oleh sel (cell-mediated immune response! atau reaksi

imunologik tipe , suatu hipersensiti&itas tipe lambat. 9eaksi ini terjadi melalui

dua fase, yaitu fase sensitisasi dan fase elisitasi. *anya indi&idu yang telah

mengalami sensitisasi dapat menderita DK$.1

A. "ase sensitisasi

*apten yang masuk ke dalam epidermis mele"ati stratum korneum akan

ditangkap oleh sel angerhans dengan cara pinositosis, dan diproses secara

kimia"i oleh enCim lisosom atau sitosol serta dikonjugasikan pada molekul *$#

D9 menjadi antigen lengkap. 0ada a"alnya sel angerhans dalam keadaaan

istirahat, dan hanya berfungsi sebagai makrofag dengan sedikit kemampuan

menstimulasi sel >. >etapi, setelah keratinosit terpajan oleh hapten yang juga

mempunyai sifat iritan, akan melepaskan sitokin (#1! yang akan mengaktifkan sel

angerhans sehingga mampu menstimulasi sel >. $kti&asi tersebut akanmengubah fenotip sel angerhans dan meningkatkan sekresi sitokin tertentu

(misalnya #1! serta ekspresi molekul permukaan sel termasuk =*? kelas dan

, ?$=#1, 7$# dan '-. Sitokin proinflamasi lain yang dilepaskan oleh

keratinosit yaitu >47#@, yang dapat mengakti&asi sel >, makrofag dan granulosit,

menginduksi perubahan molekul adhesi sel dan pelepasan sitokin juga

meningkatkan =*? kelas dan .1

>47#@ menekan produksi E-cadherin yang mengikat sel angerhans pada

epidermis, juga menginduksi akti&itas gelatinolisis sehingga memperlancar sel

angerhans mele"ati membran basalis bermigrasi ke kelenjar getah bening

setempat melalui saluran limfe. Di dalam kelenjar limfe, sel angerhans

mempresentasikan kompleks *$#D9#antigen kepada sel > penolong spesifik,

yaitu yang mengekspresikan molekul ?D yang mengenali *$#D9 sel

6



7$#1. Sedangkan *$#D9 memungkinkn keratinosit untuk berinteraksi langsung

dengan sel > ?D, dan juga memungkinkan presentasi antigen kepada sel

tersebut. *$#D9 juga dapat merupakan target sel#> sitotoksik pada keratinosit.

Keratinosit menghasilkan juga sejumlah sitokin antara lain #1, #2, >47#@, dan

:=?S7, semuanya dapat mengakti&asi sel >. #1 dapat menstimulasi keratinosit

menghasilkan eikosanoid. Sitokin dan eikosanoid ini akan mengaktifkan sel mast

dan makrofag. Sel mast yang berada di dekat pembuluh darah dermis akan

melepaskan antara lain histamin, berbagai jenis faktor kemotaktik, 0:+% dan

0:D%, dan leukotrien ' (>'!. +ikosanoid baik yang berasal dari sel mast

(prostaglandin! maupun dari keratinosit atau leukosit menyebabkan dilatasi

&askular dan meningkatkan permeabilitas sehingga molekul larut seperti

komplemen dan kinin mudah berdifusi ke dalam dermis dan epidermis. Selain itu

faktor kemotaktik dan eikosanoid akan menarik neutrofil, monosit dan sel darah

lain dari dalam pembuluh darah masuk ke dalam dermis. 9entetan kejadian

tersebut akan menimbulkan respons klinik DK$. 7ase elisitasi umumnya

berlangsung antara %#6 jam.1

+&olusi dari gambaran klinis DK$ antara lain sebagai berikut. DK$ akut8

eritema yang kemudian membentuk papul, lalu terbentuk &esikel yang lama#

kelamaan membentuk erosi. alu terjadi krusta yang kemudian mengalamipengikisan. DK$ kronik8 papul lama#kelamaan mengalami pengikisan, kemudian

terbentuk likenifikasi dan kemudian terjadi ekskoriasi.1%

:ambar %8 *istologi dermatitis akut dan kronis

Sumber8 :a"krodger D). Dermatology8 $n llustrated ?olour >e<t. %nd ed. Sheffield8 ?hurchilli&ingstone; %.

8



I$. GE%ALA KLINIS

Kelainan kulit pada !ermatitis kontak iritan (DKI) sangat beragam,

bergantung pada sifat iritan. ritan kuat memberi gejala akut, sedang iritan lemah

memberi gejala kronis. Selain itu juga banyak faktor yang mempengaruhi

sebagaimana yang telah disebutkan, yaitu faktor indi&idu (misalnya, ras, usia,

lokasi, atopi, penyakit kulit lain!, faktor lingkungan (misalnya, suhu dan

kelembaban udara, oklusi!.1

'erdasarkan penyebab dan pengaruh faktor#faktor tersebut ada yang

mengklasifikasi DK menjadi sepuluh macam, yaitu8 DK akut, lambat akut (acute

delayed IC!, reaksi iritan, kumulatif, traumatik, eksikasi ekCematik, pustular dan

akneformis, noneritematosa, dan subyektif. $da pula yang membaginya menjadi

dua kategori yaitu kategori mayor terdiri atas DK akut termasuk luka bakar

kimia"i, dan DK kumulatif. Kategori lain terdiri atas8 DK lambat akut, reaksi iritasi,

DK traumatik, DK eritematosa, dan DK subyektif.1

A. Klasi&ikasi DKI

') DKI akt

uka bakar oleh bahan kimia juga termasuk dermatitis kontak iritan akut.

0enyebab DK akut adalah iritan kuat, misalnya larutan asam sulfat dan asam

hidroklorid atau basa kuat, misalnya natrium dan kalium hidroksida. 'iasanya

terjadi karena kecelakaan, dan reaksi segera timbul. ntensitas reaksi

sebanding dengan konsentrasi dan lamanya kontak dengan iritan, terbatas

pada tempat kontak. Kulit terasa pedih, panas, rasa terbakar, kelainan yang

terlihat berupa eritema, edema, bula, mungkin juga nekrosis. 0inggir kelainan

kulit berbatas tegas, dan pada umumnya asimetris.1

) DKI akt lam*at

9



:ambaran klinis dan gejala sama dengan DK akut, tetapi baru muncul 6

sampai % jam atau lebih setelah kontak. 'ahan iritan yang dapat

menyebabkan DK akut lambat, misalnya podofilin, antralin, tretinoin, etilen

oksida, benCalkonium klorida, asam hidrofluorat. ?ontohnya ialah dermatitis

yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada malam hari

(dermatitis &enenata!; penderita baru merasa pedih esok harinya, pada

a"alnya terlihat eritema dan sore harinya sudah menjadi &esikel atau bahkan

nekrosis.1

+) DKI kmlati&

)enis dermatitis kontak ini paling sering terjadi; nama lain ialah DK

kronis. 0enyebabnya ialah kontak berulang#ulang dengan iritan lemah (faktor

fisis, misalnya gesekan, trauma mikro, kelembaban rendah, panas atau dingin;

juga bahan, misalnya deterjen, sabun, pelarut, tanah, bahkan juga air!. DK

kumulatif mungkin terjadi karena kerjasama berbagai faktor. 'isa jadi suatu

bahan secara sendiri tidak cukup kuat menyebabkan dermatitis iritan, tetapi

baru mampu bila bergabung dengan faktor lain. Kelainan baru nyata setelah

kontak berminggu#minggu atau bulan, bahkan bisa bertahun#tahun kemudian,

sehingga "aktu dan rentetan kontak merupakan faktor penting.

1

:ambar 8 DK kronis pada lansia

Sumber8 *ogan D), )ames FD. rritant ?ontact Dermatitis. $&ailable at8http8//emedicine.medscape.com/article/13#o&er&ie". 5pdated $pril 12, %1. $ccessed

)anuary 1%, %13.

10

http://emedicine.medscape.com/article/1049353-overview




:ejala klasik berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal

(hiperkeratosis! dan likenifikasi, difus. 'ila kontak terus berlangsung akhirnya

kulit dapat retak seperti luka iris (fisur!, misalnya pada kulit tumit tukang cuci

yang mengalami kontak terus menerus dengan deterjen. Keluhan penderita

umumnya rasa gatal atau nyeri karena kulit retak (fisur!. $da kalanya kelainan

hanya berupa kulit kering atau skuama tanpa eritema, sehingga diabaikan

oleh penderita. Setelah dirasakan mengganggu, baru mendapat perhatian.1

DK kumulatif sering berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena itu

lebih banyak ditemukan di tangan dibandingkan dengan di bagian lain tubuh.

?ontoh pekerjaan yang berisiko tinggi untuk DK kumulatif yaitu8 tukang cuci,

kuli bangunan, montir di bengkel, juru masak, tukang kebun, penata rambut.

DK kumulatif dari iritasi ringan berulang dari sabun dan air sering ditemukan.

7rekuensi mencuci tangan yang lebih dari 3 kali tiap shift pada pekerja

kesehatan ditemukan memiliki hubungan kuat dengan dermatitis

okupasional.1,%

11



:ambar 8 DK$ dan DK okupasional

Sumber8 5satine 90, 9iojas =. Diagnosis and =anagement of ?ontact Dermatitis. !merican"amily #hysician %1 $ugust; 6% (!8 %#33. $&ailable at8

http8//""".aafp.org/afp/%1/61/p%.pdf . $ccessed )anuary 1, %13.

,) Reaksi iritan

9eaksi iritan merupakan dermatitis iritan subklinis pada seseorang yang

terpajan dengan pekerjaan basah, misalnya penata rambut dan pekerja logam

dalam beberapa bulan pertama pelatihan. Kelainan kulit monomorf dapat

berupa skuama, eritema, &esikel, pustul, dan erosi. 5mumnya dapat sembuh

sendiri, menimbulkan penebalan kulit (s$in hardening !, kadang dapat berlanjut

menjadi DK kumulatif.

1

-) DKI tramatik

Kelainan kulit berkembang lambat setelah trauma panas atau laserasi.

:ejala seperti dermatitis numularis, penyembuhan lambat, paling cepat 2

minggu. 0aling sering terjadi di tangan.1

12

http://www.aafp.org/afp/2010/0801/p249.pdf





) DKI noneritematosa

DK noneritematosa merupakan bentuk subklinis DK, ditandai

perubahan fungsi sa"ar stratum korneum tanpa disertai kelainan klinis.1

/) DKI s*0ekti&

)uga disebut DK sensori; kelainan kulit tidak terlihat, namun penderita

merasa seperti tersengat (pedih! atau terbakar (panas! setelah kontak dengan

bahan kimia tertentu, misalnya asam laktat.1

0enderita !ermatitis kontak alerik (DKA) dapat memiliki penyakit kulit

sebelumnya seperti dermatitis atopik, urtikaria kontak dan dermatitis okupasional.

0asien umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada keparahan

dermatitis dan lokalisasinya. 0ada yang akut dimulai dengan bercak eritematosa

yang berbatas jelas kemudian diikuti edema, papulo&esikel, &esikel atau bula.

esikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah!. DK$ akut

di tempat tertentu, misalnya kelopak mata, penis, skrotum, eritema dan edema

lebih dominan daripada &esikel. 0ada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama,

papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Kelainan ini sulitdibedakan dengan dermatitis kontak iritan kronis; mungkin penyebabnya juga

campuran. DK$ dapat meluas ke tempat lain, misalnya dengan cara

autosensitisasi. Skalp, telapak tangan dan kaki relatif resisten terhadap DK$.1,

13



:ambar 38 DK$ akibat nikel



14






Sumber8 *ogan D), )ames FD. $llergic ?ontact Dermatitis. $&ailable at8http8//emedicine.medscape.com/article/1%12#o&er&ie". 5pdated =arch 1, %1. $ccessed

)anuary 1%, %13.

DK$ dapat pula terjadi karena penderita terpapar alergen dari tumbuh#

tumbuhan, sehingga disebut fitodermatitis alergik. Dapat terjadi setelah terpapar

tumbuhan apa saja, dengan gejala yang akut, sangat gatal, eksematosa, biasanya

berbentuk tersusun linear, paling sering disebabkan oleh tumbuhan jelatang/

poison ivy .1%

:ambar -8 7itodermatitis alergik

Sumber8 5satine 90, 9iojas =. Diagnosis and =anagement of ?ontact Dermatitis. !merican

"amily #hysician %1 $ugust; 6% (!8 %#33. $&ailable at8http8//""".aafp.org/afp/%1/61/p%.pdf . $ccessed )anuary 1, %13.

#. #er*aai lokasi ter1a!in0a DKA

15







:ambar 68 0redileksi dermatitis kontak

Sumber8 :a"krodger D). Dermatology8 $n llustrated ?olour >e<t. %nd ed. Sheffield8 ?hurchill

i&ingstone; %.

1! >anganKejadian dermatitis kontak baik iritan maupun alergik paling sering di tangan,

mungkin karena tangan merupakan organ tubuh yang paling sering digunakan

untuk melakukan pekerjaan sehari#hari. 0enyakit kulit akibat kerja, sepertiga

atau lebih mengenai tangan. >idak jarang ditemukan ri"ayat atopi pada

penderita. 0ada pekerjaan yang basah (wet wor$ ! misalnya memasak

makanan, mencuci pakaian, pengatur rambut di salon, angka kejadian

dermatitis tangan lebih tinggi. +tiologi dermatitis tangan sangat kompleks

karena banyak sekali faktor yang berperan di samping atopi. ?ontoh bahan

yang dapat menimbulkan dermatitis tangan misalnya deterjen, antiseptik,

getah sayuran, semen dan pestisida.1

%! engan $lergen umumnya sama dengan pada tangan, misalnya oleh jam tangan

(nikel!, sarung tangan karet, debu semen, dan tanaman. Di ketiak dapat

disebabkan oleh deodoran, antiperspiran, formaldehid yang ada di pakaian.1

16




Sumber8 :a"krodger D). Dermatology8 $n llustrated ?olour >e<t. %nd ed. Sheffield8 ?hurchilli&ingstone; %.

! FajahDermatitis kontak pada "ajah dapat disebabkan oleh bahan kosmetik, spons

(karet!, obat topikal, alergen di udara (aeroalergen!, nikel (tangkai kacamata!,

semua alergen yang kontak dengan tangan dapat mengenai muka, kelopak

mata, dan leher pada "aktu menyeka keringat. 'ila di bibir atau sekitarnya

mungkin disebabkan oleh lipstik, pasta gigi, getah buah#buahan. Dermatitis di

kelopak mata dapat disebabkan oleh cat kuku, cat rambut, maskara, eye

shadow , obat tetes mata, salep mata.1,1

:ambar 18 DK$ akibat penggunaan tabir surya

Sumber8 *ogan D), )ames FD. $llergic ?ontact Dermatitis. $&ailable at8http8//emedicine.medscape.com/article/1%12#o&er&ie". 5pdated =arch 1, %1.

$ccessed )anuary 1%, %13.

! >elinga

17





$nting atau jepit telinga terbuat dari nikel, penyebab dermatitis kontak pada

telinga. 0enyebab lain, misalnya obat topikal, tangkai kacamata, cat rambut,

hearing aids, gagang telepon.1

3! eher 0enyebab kalung dari nikel, cat kuku (yang berasal dari ujung jari!, parfum,

alergen di udara, Cat "arna pakaian.1

:ambar 118 DK$ akibat cat rambut



2! 'adanDermatitis kontak di badan dapat disebabkan oleh tekstil, Cat "arna, kancing

logam, karet (elastis, busa!, plastik, deterjen, bahan pelembut atau pe"angi

pakaian.1

-! :enitalia0enyebabnya dapat antiseptik, obat topikal, nilon, kondom, pembalut "anita,

alergen yang berada di tangan, parfum, kontrasepsi, deterjen. 'ila mengenai

daerah anal, mungkin disebabkan oleh obat antihemoroid.1

18






6! 0aha dan tungkai ba"ahDermatitis di tempat ini dapat disebabkan oleh tekstil, dompet, kunci (nikel!,

kaos kaki nilon, obat topikal, semen, sepatu/ sandal. 0ada kaki dapat

disebabkan oleh deterjen, bahan pembersih lantai.1

! Dermatitis kontak sistemik>erjadi pada indi&idu yang telah tersensitisasi secara topikal oleh suatu

alergen, selanjutnya terpajan secara sistemik, kemudian timbul reaksi terbatas

pada tempat tersebut. Falaupun jarang terjadi, reaksi dapat meluas bahkan

sampai eritroderma. 0enyebabnya, misalnya nikel, formaldehid, balsam 0eru.1

>erdapat pula jenis#jenis DK$ yang noneksematosa meskipun jarang. Di

antaranya8• DK$ purpurik

'iasanya terdapat pada tungkai ba"ah dan kaki dengan penyebab alergen

yang luas.2

• DK$ likenoid

Salah satu &arian paling jarang, gejalanya menyerupai liken planus dan sering

berhubungan dengan penggunaan tato.2

• DK$ pigmentosa

Sering terdapat pada ras $sia.2

• DK$ limfomatoid

Karakteristiknya nonspesifik seperti plak eritematosa, kadang sangat

terinfiltrasi, bisa disebabkan oleh berbagai alergen.2

>abel 18 0erbedaan antara DK dan DK$DKI DKA

:ejala $kut 9asa tersengat gatal :atal nyeri

Kronik :atal/ nyeri :atal/ nyeri

esi $kut +ritema

&esikel

erosi krusta pengikisan

+ritema

papul

&esikel erosi krusta

pengikisan

Kronik 0apul, plak, fisur,

pengikisan, krusta

0apul, plak, pengikisan,

krusta

'atas dan $kut >ajam, berbatas tegas, >ajam, berbatas tegas,

19



lokasi hanya pada lokasi pajanan menyebar ke sekelilingnya

biasanya berupa papul,

lama#kelamaan menjadi

generalisata

Kronik 'atas tidak jelas 'atas tidak jelas, tersebar +&olusi $kut ?epat (beberapa jam

setelah pajanan!

>idak begitu cepat (1%#-%

jam setelah pajanan!

Kronik 'eberapa bulan hingga

tahun setelah pajanan

berulang

'eberapa bulan atau lebih,

eksaserbasi tiap pajanan

ulang

$gen kausatif >ergantung konsentrasi

agen dan barrier kulit,

hanya terjadi bila di atasambang

>idak bergantung pada

jumlah, biasanya pada

konsentrasi rendah,tergantung derajat

sensitisasi

nsidens Dapat terjadi pada semua

orang

*anya terjadi pada yang

telah tersensitisasi

Sumber8 Folff K, )ohnson 9$, Saa&edra $0. 7itCpatrickGs ?olor $tlas and Synopsis of ?linicalDermatology. -th ed. 4e" Hork8 =c:ra"#*ill; %1.

>abel %8 Stadium dari sindrom DK$

Sta!im ' :ejala pada kulit terbatas pada lokasi yang terpapar alergen.Sta!im >erdapat penyebaran regional (le"at pembuluh limfe! yang lebih

luas dari lokasi paparan alergen.Sta!im + $8 berhubungan dengan penyebaran hematogen DK$ pada jarak

tertentu

'8 berhubungan dengan reakti&asi sistemik DK$ (pencetus

nontopikal!

Sumber8 ?astanedo#>ardan =0, Iug K$. $llergic ?ontact Dermatitis. n8 n8 :oldsmith $, KatC S,:ilchrest '$, 0aller $S, effell D), Folff K, ed. 7itCpatrickGs Dermatology in :eneral =edicine. 6th ed.

4e" Hork8 =c:ra"#*ill; %1%.

$. PEMERIKSAAN PENUN%ANG

20



:ambaran histopatologik !ermatitis kontak iritan (DKI) tidak karakteristik.

0ada DK akut (oleh iritan primer!, dalam dermis terjadi &asodilatasi dan sebukan

sel mononuklear di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas. +ksositosis di

epidermis diikuti spongiosis dan edema intrasel, dan akhirnya terjadi nekrosis

epidermal. 0ada keadaan berat kerusakan epidermis dapat menimbulkan &esikel

atau bula. Di dalam &esikel atau bula ditemukan limfosit atau neutrofil.1

5ntuk !ermatitis kontak alerik (DKA) dapat dilakukan uji tempel.

A. U1i tem2el

>empat untuk melakukan uji tempel biasanya di punggung. 5ntuk melakukan

uji tempel diperlukan antigen, biasanya antigen standar buatan pabrik, misalnya

"inn Chamber %ystem &it dan T'(')'E Test , keduanya buatan $merika Serikat.

>erdapat juga antigen standar buatan pabrik di +ropa dan negara lain. $dakalanya

tes dilakukan dengan antigen bukan standar, dapat berupa bahan kimia murni,

atau lebih sering bahan campuran yang berasal dari rumah, lingkungan kerja atau

tempat rekreasi. =ungkin ada sebagian bahan ini yang bersifat sangat toksik

terhadap kulit, atau "alaupun jarang dapat memberikan efek toksik secara

sistemik. Jleh karena itu, bila menggunakan bahan tidak standar, apalagi dengan

bahan industri, harus berhati#hati sekali. )angan melakukan uji tempel denganbahan yang tidak diketahui.1

'ahan yang secara rutin dan dibiarkan menempel di kulit, misalnya kosmetik,

pelembab, bila dipakai untuk uji tempel, dapat langsung digunakan apa adanya.

'ila menggunakan bahan yang secara rutin dipakai dengan air untuk

membilasnya, misalnya sampo, pasta gigi, harus diencerkan terlebih dahulu.

'ahan yang tidak larut dalam air diencerkan atau dilarutkan dalam &aselin atau

minyak mineral. 0roduk yang diketahui bersifat iritan, misalnya deterjen, hanya

boleh diuji bila diduga keras penyebab alergi. $pabila pakaian, sepatu, atau

sarung tangan yang dicurigai penyebab alergi, maka uji tempel dilakukan dengan

potongan kecil bahan tersebut yang direndam dalam air garam yang tidak

dibubuhi bahan penga"et, atau air, dan ditempelkan di kulit dengan memakai "inn

chamber , dibiarkan sekurang#kurangnya 6 jam. 0erlu diingat bah"a hasil positif

21



dengan alergen bukan standar perlu kontrol (3 sampai 1 orang!, untuk

menyingkirkan kemungkinan karena iritasi.1

'erbagai hal berikut ini perlu diperhatikan dalam pelaksanaan uji tempel8

a. Dermatitis harus sudah tenang (sembuh!. 'ila masih dalam keadaan akut

atau berat dapat terjadi reaksi angry bac$ G atau excited s$inG, reaksi positif

palsu, dapat juga menyebabkan penyakit yang sedang dideritanya makin

memburuk.1

b. >es dilakukan sekurang#kurangnya satu minggu setelah pemakaian

kortikosteroid sistemik dihentikan ("alaupun dikatakan bah"a uji tempel

dapat dilakukan pada pemakaian prednison kurang dari % mg/hari atau

dosis ekui&alen kortikosteroid lain!, sebab dapat menghasilkan reaksi negatif

palsu. 0emberian kortikosteroid topikal di punggung dihentikan sekurang#kurangnya satu minggu sebelum tes dilaksanakan. uka bakar sinar

matahari (sunburn! yang terjadi 1#% minggu sebelum tes dilakukan juga

dapat memberi hasil negatif palsu. Sedangkan antihistamin sistemik tidak

mempengaruhi hasil tes, kecuali diduga karena urtikaria kontak.1

c. 5ji tempel dibuka setelah dua hari, kemudian dibaca; pembacaan kedua

dilakukan pada hari ke# sampai ke#- setelah aplikasi.1

d. 0enderita dilarang melakukan akti&itas yang menyebabkan uji tempel

menjadi longgar (tidak menempel dengan baik!, karena memberikan hasilnegatif palsu. 0enderita juga dilarang mandi sekurang#kurangnya dalam 6

jam, dan menjada agar punggung selalu kering setelah dibuka uji tempelnya

sampai pembacaan terakhir selesai.1

e. 5ji tempel dengan bahan standar jangan dilakukan terhadap penderita yang

mempunyai ri"ayat tipe urtikaria dadakan ( immediate urticarial type!, karena

dapat menimbulkan urtikaria generalisata bahkan reaksi anafilaksis. 0ada

penderita semacam ini dilakukan tes dengan prosedur khusus.1

22



>abel 8 Daftar alergen pada >95+ >est

Sumber8 5satine 90, 9iojas =. Diagnosis and =anagement of ?ontact Dermatitis. !merican"amily #hysician %1 $ugust8 6% (!; %#33. $&ailable at8


Setelah dibiarkan menempel selama 6 jam, uji tempel dilepas. 0embacaan

pertama dilakukan 13# menit setelah dilepas, agar efek tekanan bahan yang

diuji telah menghilang atau minimal. *asilnya dicatat seperti berikut8

1 L reaksi lemah (non&esikular!8 eritema, infiltrat, papul (M!

% L reaksi kuat8 edema atau &esikel (MM!

L reaksi sangat kuat (ekstrem!8 bula atau ulkus (MMM!

L meragukan8 hanya makula eritematosa (N!

3 L iritasi8 seperti terbakar, pustul, atau purpura (9!

2 L reaksi negatif (#!

- L excited s$in6 L tidak dites (4>/ not tested !

9eaksi excited s$in atau angry bac$ , merupakan reaksi positif palsu, suatu

fenomena regional disebabkan oleh satu atau beberapa reaksi positif kuat, yang

dipicu oleh hipersensiti&itas kulit, pinggir uji tempel yang lain menjadi reaktif.

23





7enomena ini pertama dikemukakan oleh 'runo 'loch pada abad ke#%,

kemudian diteliti oleh =itchell pada tahun 1-3. 0embacaan kedua perlu

dilakukan sampai satu minggu setelah aplikasi, biasanya -% atau 2 jam setelah

aplikasi. 0embacaan kedua ini penting untuk membantu membedakan antara

respons alergik atau iritasi, dan juga mengidentifikasi lebih banyak lagi respons

positif alergen. *asil positif dapat bertambah setelah 2 jam aplikasi, oleh karena

itu perlu dipesan kepada pasien untuk melapor, bila hal itu terjadi sampai satu

minggu setelah aplikasi.1

5ntuk menginterpretasikan hasil uji tempel tidak mudah. nterpretasi

dilakukan setelah pembacaan kedua. 9espons alergik biasanya menjadi lebih

jelas antara pembacaan kesatu dan kedua, bera"al dari M/# ke M atau MM bahkan

ke MMM (reaksi tipe crescendo!, sedangkan respons iritan cenderung menurun

(reaksi tipe decrescendo!. 'ila ditemukan respons positif terhadap suatu alergen,

perlu ditentukan rele&ansinya dengan keadaan klinik, ri"ayat penyakit, dan

sumber antigen di lingkungan penderita. =ungkin respons positif tersebut

berhubungan dengan penyakit yang sekarang atau penyakit masa lalu yang

pernah dialami, atau mungkin tidak ada hubungannya (tidak diketahui!. 9eaksi

positif klasik terdiri atas eritema, edema, dan &esikel#&esikel kecil yang letaknya

berdekatan.

1

9eaksi positif palsu dapat terjadi antara lain bila konsentrasi terlalu tinggi,

atau bahan tersebut bersifat iritan bila dalam keadaan tertutup (oklusi!, efek

pinggir uji tempel, umumnya karena iritasi, bagian tepi menunjukkan reaksi lebih

kuat, sedang di bagian tengahnya reaksi ringan atau sama sekali tidak ada. ni

disebabkan karena meningkatnya konsentrasi iritasi cairan di bagian pinggir.

Sebab lain oleh karena efek tekan, terjadi bila menggunakan bahan padat. 1

9eaksi negatif palsu dapat terjadi misalnya konsentrasi terlalu rendah,

&ehikulum tidak tepat, bahan uji tempel tidak melekat dengan baik, atau longgar

akibat pergerakan, kurang cukup "aktu penghentian pemakaian kortikosteroid

sistemik atau topikal poten yang lama dipakai pada area uji tempel dilakukan.1

Selain uji tempel, pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain8

24



a. 0emeriksaan bakteri dan jamur pada kasus#kasus yang dicurigai sudah

mengalami infeksi sekunder. 0emeriksaan KJ* pada kerokan kulit dapat

dilakukan untuk membedakan infeksi tinea atau kandida, tergantung letak

dan morfologi lesi. )ika pemeriksaan KJ* negatif namun pasien masih

dicurigai menderita infeksi jamur, dapat dilakukan kultur jamur.%,1 b. 'iopsi kulit dapat menyingkirkan penyakit lain seperti tinea, psoriasis, atau

limfoma sel > kutaneus. Semua kasus dermatitis biasanya gambaran

histopatologinya sama. 'iopsi kulit memiliki beberapa kelemahan yaitu sulit

dilakukan pada telapak kaki dan tangan (karena stratum korneum dan

epidermisnya tebal!, area thenar (dapat mengenai cabang ner&us medianus!,

tumit (dapat membuat luka yang mengganggu pasien saat berjalan!,

sehingga metode terbaik biasanya adalah sauceri*ed shave biopsy .

%

c. =ikroskopi direk dapat menunjukkan serat kaca fiber sebagai iritan penyebab

gatal, juga dapat mendiagnosis skabies.%

d. 0emeriksaan histopatologik dapat membedakan perubahan selular pada kulit

bergantung pada bahan iritan dan konsentrasinya, lama paparan, dan tingkat

keparahan respons. 'iasanya pada DK ditemukan edema intrasel atau

spongiosis epidermis, parakeratosis, hiperkeratosis, hiperplasia epidermis

(akantosis!, dan elongasi dari rete ridges. 0ada DK$ dapat ditemukan infiltrat

inflamatorik yang kebanyakan mengandung limfosit dan sel mononuklear.

%,,13

e. >es dimetilgloksim, untuk menentukan apakah suatu benda logam

mengandung cukup nikel untuk menyebabkan dermatitis kontak.

f. (epeat open application test (9J$>! untuk menentukan apakah suatu reaksi

alergi signifikan atau tidak. 'iasanya dilakukan pada hasil yang meragukan

seperti M/# atau M, atau pada hasil negatif namun tetap muncul gejala klinis

yang mengarah ke DK$. 0asien dipasang produk yang dicurigai alergen

pada seperempat area lengan atas selama % kali dalam seminggu dan dinilai

apakah timbul dermatitis.,-

$I. DIAGNOSIS

>abel 8 Kriteria diagosis DK menurut 9ietschel dan 7o"ler8

Kriteria ma0or Kriteria minor

25



yang berasal dari anamnesis juga meliputi ri"ayat pekerjaan, hobi, obat topikal

yang pernah digunakan, obat sistemik, kosmetika, bahan#bahan yang diketahui

menimbulkan alergi, penyakit kulit yang pernah dialami, ri"ayat atopi, baik dari

yang bersangkutan maupun keluarganya.1

0emeriksaan fisis sangat penting, karena dengan melihat lokasi dan pola

kelainan kulit seringkali dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. =isalnya, di

ketiak oleh deodoran; di pergelangan tangan oleh jam tangan; di kedua kaki oleh

sepatu/ sandal. 0emeriksaan hendaknya dilakukan di tempat yang cukup terang,

pada seluruh kulit untuk melihat kemungkinan kelainan kulit lain karena sebab#

sebab endogen. 7ase akut ditandai oleh edema, eritema, dan &esikel. Setelah

&esikel pecah, dapat keluar cairan yang diikuti timbulnya papul dan plak. DK$

yang kronis ditandai oleh adalah penebalan, fisur dan likenifikasi.1

$II. DIAGNOSIS #ANDING

>abel 38 Diagnosis banding dermatitis kontak iritan (DK!Palin mnkin Mnkin Da2at !isinkirkan

>erlokalisir8

• +ksema atopik

• $steatosis

• Dermatitis seboroik

• Dermatitis stasis

>erlokalisir8

• $kne kortikosteroid

• Dermatofitosis

• Dermatitis faktisial

• *erpes simpleks

•

*erpes Coster • iken simpleks kronikus

• 9osasea

>erlokalisir8

• Dermatitis kontak alergik

• +owen disease

=enyebar8

• +ksema atopik

• $steatosis

• $utoeksematisasi

=enyebar8

• Dermatofitosis

• +rupsi obat

• +ksema numular

=enyebar8

• Dermatitis kontak alergik

• imfoma sel > kutaneus

27



• >inea korporis • 0soriasis

• 0arapsoriasis

• +rupsi ringan polimorfik

Sumber8 $mado $, Sood $, >aylor )S. rritant ?ontact Dermatitis. n8 :oldsmith $, KatC S, :ilchrest '$,0aller $S, effell D), Folff K, ed. 7itCpatrickGs Dermatology in :eneral =edicine. 6th ed. 4e" Hork8

=c:ra"#*ill; %1%.

Kelainan kulit !ermatitis kontak alerik (DKA) sering tidak menunjukkan

gambaran morfologik yang khas, dapat menyerupai dermatitis atopik, dermatitis

numularis, dermatitis seboroik, eksema astetotik, dermatitis stasis, eksema

dishidrotik, mikosis, atau psoriasis. Diagnosis banding yang terutama ialah dengan

DK. Dalam keadaan ini pemeriksaan uji tempel perlu dipertimbangkan untuk

menentukan, apakah dermatitis tersebut karena kontak alergi.1,%,2

$III. PENATALAKSANAAN

5paya pengobatan !ermatitis kontak iritan (DKI) yang terpenting adalah

menghindari pajanan bahan iritan, baik yang bersifat mekanik, fisis maupun

kimia"i, serta menyingkirkan faktor yang memperberat. 'ila hal ini dapat

dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi, maka DK tersebut

akan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan topikal, mungkin cukup

dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering.1

0enatalaksanaan a"al emergensi berupa8

• 0embilasan luar dengan air keran dingin, larutan 'uro" (pengenceran 18!,

larutan salin.

• esikel yang besar dapat dilakukan drainase terapeutik (tanpa

menyingkirkan atapnya! lalu diberikan salep antibiotik.• 9a"at inap diindikasikan pada kasus berat seperti trauma kimia dari asam

hidrofluorat.%

$pabila diperlukan, untuk mengatasi peradangan dapat diberikan

kortikosteroid topikal, misalnya hidrokortison, atau untuk kelainan yang kronis

dapat dia"ali dengan kortikosteroid yang lebih kuat. Kortikosteroid yang sering

28



+dukasi pada pasien dengan DK$ ialah mengenali dan menghindari paparan

terhadap alergen, berhati#hati dalam memilih produk yang mengandung bahan

kimia alergenik seperti sabun atau kosmetik. 0asien harus menggunakan agen

pembersih kulit yang mengandung emolien, dan disarankan menggunakan hand

cream, pelembab, dan $0D. 5ntuk mengatasi gatal, dapat dilakukan kompres

dingin pada kulit selama 13# menit, dapat diulangi beberapa kali sehari. ebih

baik menggunakan pakaian yang longgar dan terbuat dari katun.

0emberian fototerapi berupa kombinasi psoralen oral (suatu photosensiti*er !

dan ultra&iolet#$ dapat dilakukan pada indi&idu dengan DK$ kronik yang tidak

terkontrol dengan kortikosteroid topikal, dengan cara diberikan cahaya 6 nm

pada area dengan lesi kulit. Disulfiram dapat diberikan pada pasien yang sangat

alergi terhadap nikel, untuk membantu tubuh membuang nikel yang masih tersisa.

Dapat ditambahkan antihistamin oral yang bersifat sedatif untuk menghilangkan

pruritus melalui efek sentral.

I3. PROGNOSIS

Dermatitis kontak tanpa komplikasi umumnya sembuh dalam %# minggu

pada sebagian besar kasus. 'ila bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak

dapat disingkirkan dengan sempurna, maka prognosisnya kurang baik. Keadaanini sering terjadi pada !ermatitis kontak iritan (DKI) kronis yang penyebabnya

multifaktor, juga pada penderita atopi.1,12

0rognosis !ermatitis kontak alerik (DKA) umumnya baik, sejauh bahan

kontaknya dapat disingkirkan. 0rognosis kurang baik dan menjadi kronis bila

terjadi bersamaan dengan dermatitis oleh faktor endogen (dermatitis atopik,

dermatitis numularis, atau psoriasis!, atau terpajan oleh alergen yang tidak

mungkin dihindari, misalnya berhubungan dengan pekerjaan tertentu atau yang

terdapat di lingkungan penderita.1

3. KOMPLIKASI

30



0ada !ermatitis kontak iritan (DKI) dapat terjadi penebalan kulit karena

paparan jangka panjang terhadap iritan. Ditemukan stratum granulosum yang

menebal disertai perubahan ekspresi mediator dan penanda inflamasi. Dapat

terjadi karena mekanisme proteksi terhadap sodium lauril sulfat yang

menyebabkan peningkatan lipid ceramide , pada stratum korneum. Dapat terjadi

infeksi sekunder biasanya oleh %taphylococcus aureus, neurodermatitis juga

dapat terjadi pada pasien dengan stres psikologis. *iperpigmentasi atau

hipopigmentasi pascainflamasi dapat terjadi, juga dapat timbul bekas luka pada

bekas paparan agen korosif yang menyebabkan ekskoriasi atau ulserasi. Selain

itu bila terjadi kontak dengan asam hidrofluorat, keadaan tersebut merupakan

kega"atdaruratan karena merupakan asam kuat sehingga dapat terjadi

hipokalsemia sampai kematian.%

3I. KESIMPULAN

Dermatitis kontak ialah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/ substansi

yang menempel pada kulit. Dikenal dua macam dermatitis kontak yaitu dermatitis

kontak iritan dan dermatitis kontak alergik; keduanya dapat bersifat akut maupun

kronis. )umlah penderita DK diperkirakan cukup banyak, terutama yang

berhubungan dengan pekerjaan (DK akibat kerja!. Sedangkan DK$, jumlah

penderitanya lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang keadaan kulitnya

sangat peka (hipersensitif!. :ejala dermatitis kontak dapat beragam mulai dari

eritema, &esikel, hingga likenifikasi. Diagnosis sangat penting ditegakkan dari

anamnesis (ri"ayat kontak! dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.

0enatalaksanaan dermatitis kontak secara umum ialah edukasi yang baik

(penghindaran bahan kontaktan! dan kortikosteroid topikal. 0rognosis secara

umum baik bila tidak ada komplikasi.

31



2. ?astanedo#>ardan =0, Iug K$. $llergic ?ontact Dermatitis. n8 n8 :oldsmith $,

KatC S, :ilchrest '$, 0aller $S, effell D), Folff K, ed. 7itCpatrickGs Dermatology

in :eneral =edicine. 6th ed. 4e" Hork8 =c:ra"#*ill; %1%.-. 7itCpatrick )+, =orelli ):. Dermatology Secrets 0lus. th ed. Singapore8

+lse&ier; %11.6. Krishnan S, Darmada :K, 9usyati ==. Jccupational ?ontact Dermatitis.

)dayana Medica %1; 1 (1!. $&ailable at8

http8//ojs.unud.ac.id/inde<.php/emu/article/&ie"/32/% . $ccessed )anuary

1, %13.. :an F*, o" 9, Koh D. Dermatological conditions in military conscripts.

ccupational Medicine %1; 1. $&ailable at8

http8//occmed.o<fordjournals.org/content/early/%1/2/%-/occmed.kBt--.full.pdf

Mhtml. $ccessed )anuary 1, %13.1.>aylor )S, $mado $. ?ontact Dermatitis and 9elated ?onditions. ?le&eland

?linic. $&ailable at8

http8//""".cle&elandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/dermato

logy/contact#dermatitis#and#related#conditions/ . $ccessed )anuary 1, %13.11. 'aden 9. 0hototo<ic Dermatitis. The New England Journal of Medicine %1;

-1 (2!. $&ailable at8 http8//""".nejm.org/doi/pdf/1.132/4+)=icm113322.

$ccessed )anuary 1, %13.

1%.Folff K, )ohnson 9$, Saa&edra $0. 7itCpatrickGs ?olor $tlas and Synopsis of ?linical Dermatology. -th ed. 4e" Hork8 =c:ra"#*ill; %1.

1.4elson *S, *ipkins S, 9utko"ski S. ?ontact Dermatitis. $sthma and $llergy

7oundation of $merica. $&ailable at8 http8//""".aafa.org/display.cfmN

idLOsubL%1OcontL. $ccessed )anuary 1, %13.1.5satine 90, 9iojas =. Diagnosis and =anagement of ?ontact Dermatitis.

!merican "amily #hysician %1 $ugust; 6% (!8 %#33. $&ailable at8

http8//""".aafp.org/afp/%1/61/p%.pdf . $ccessed )anuary 1, %13.13.:a"krodger D). Dermatology8 $n llustrated ?olour >e<t. %nd ed. Sheffield8

?hurchill i&ingstone; %.12.=osko"itC 9. ?ontact Dermatitis. 4ational nstitutes of *ealth. $&ailable at8

http8//""".nlm.nih.go&/medlineplus/ency/article/62.htm . $ccessed )anuary

1, %13.

33

http://ojs.unud.ac.id/index.php/emu/article/view/5649/4290

http://occmed.oxfordjournals.org/content/early/2013/06/27/occmed.kqt077.full.pdf+html


http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/dermatology/contact-dermatitis-and-related-conditions/



http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMicm1315566

http://www.aafa.org/display.cfm?id=9&sub=21&cont=300



http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000869.htm


http://ojs.unud.ac.id/index.php/emu/article/view/5649/4290





http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMicm1315566





referat dermatitis kontak revisi

Documents