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Borderline…
Quand les émotions perturbent la vie…
Conférence donnée par… Raphaël Gazon, Psychologue au centre PEPS-E
http://www.peps-e.be - 0495/110831
Développer la régulation
émotionnelle
chez les patients État-limite
Les apports de la Thérapie Comportementale Dialectique
Raphaël Gazon, Psychologue au centre PEPS-E
http://www.peps-e.be - 0495/110831
Conférence donnée par…
Raphaël Gazon - Psychologue
Psychothérapeute TCC – 3ème vague
Psychothérapeute en Thérapie Sensorimotrice (Trauma et troubles de l’attachement) – Pat Ogden
Développe des approches spécialisées dans la réparation des troubles de l’attachement, les traumatismes complexes et les troubles de personnalité
Introduction
Un diagnostic important en psychiatrie…
Le TPB est fréquent:
1 à 5% de la population générale
20% des patients hospitalisés en psychiatrie
Introduction
Une souffrance extrême pour le patient
Une souffrance extrême pour l’entourage
Les soignants rencontrent souvent des difficultés pour les soigner.
Introduction
Les patients borderline ont longtemps été mis de côté par la psychiatrie
Aujourd’hui, il existe des soins spécifiques
qui respectent la dynamique des patients tout en les incitant au changement.
Introduction
Symptômes et Manifestations
Le TPB est un trouble de régulation émotionnelle:
Je réagis…
… plus vite
… plus fort
… plus longtemps
que la moyenne des gens
Une voiture de course
émotionnelle…
Ne se conduit pas comme les
autres voitures…
On risque de perdre le contrôle…
La voiture émotionnelle dérape…
Symptômes et Manifestations
Quand la voiture émotionnelle dérape
Symptômes et Manifestations
9 symptômes caractéristiques dans les classifications internationales
Symptomatologie variable entre les individus
Symptomatologie changeante chez le même individu
Symptômes et manifestations
1. Des colères intenses et inappropriées.
« Un coup de
tonnerre dans un ciel bleu »
Une dynamique destructrice
Symptômes et Manifestations
2. Les changements d’humeur
= Alternance d’état dépressif et d’état d’excitation
Symptômes et Manifestations
3. Un sentiment chronique de vide
= Une anesthésie des sens continue et intense
Symptômes et Manifestations
4. Des symptômes psychotiques
= rupture de l’unité psychique: hallucinations, paranoïa, épisodes dissociatifs, dépersonnalisation
Symptômes et Manifestations
5. Perturbation de l’identité
= Le PB ne sait pas qui il est.
Il investit intensément d’autres identités: victime, sauveur,…
Symptômes et manifestations
6. Des relations instables
= Le PB attend des autres ce qu’il ne sait
pas se donner de lui-même.
Chaque nouvelle rencontre est source d’espoir et d’idéalisation
Le PB pense qu’il ne mérite pas l’amour de l’autre
7. L’angoisse d’abandon
= Toute rupture est vécue de manière
dramatique
Symptômes et Manifestations
8. L’impulsivité
= Manifestations de conduites dangereuses:boulimie, anorexie, sexe, conduite automobile, prise de toxiques,…
9. Conduites auto-destructrices et suicidaires
= Conduites motivées par le désir de ne plus souffrir
Symptômes et Manifestations
Autres symptômes:
La honte
Les enjeux de pouvoir
Les exigences narcissiques
La manipulation
La peur de l’envahissement
Symptômes et Manifestations
Le TPB est un trouble de régulation émotionnelle:
Je réagis…
… plus vite
… plus fort
… plus longtemps
que la moyenne des gens
Comment fonctionnent les émotions ?
Pourquoi perdons-nous le contrôle ?
Le cerveau humain
La théorie du cerveau trinunique
100,000,000 neurones1000,000,000,000,000 de connections
Cerveau reptilien
cerveau primitif
Cerveau reptilien
cerveau primitif
Le cerveau limbique – siège des
émotions
Le cerveau limbique – siège des
émotions
Le cerveau limbique – siège des
émotions
Le cerveau limbique – siège des
émotions
Le néocortex
Le pilote : le cortex préfrontal
1. Le cortex préfrontal latéral2. Le cortex orbito-frontal3. Le cortex ventro-médian
Choisir un comportement en permettant d’évaluer mentalement différentes alternative
Réprimer certaines émotions ou gratification immédiate pour un avantage plus grand à long terme
Expérience subjective des émotions et du sens des choses
Qui est le maître à bord?
Qui contrôle qui ?
Qui contrôle qui ?
La réponse des neurosciences
Alerte – stress normal
Stress dépassé
Fusion cognitive
Confondre les pensées avec des faits
Perte de flexibilité
Je n’ai plus de choix…
L’déal serait-il de ne rien ressentir
?
Etre purement rationnel ?
Pouvoir diriger sa vie uniquement par la raison ?
Le cas Phineas Gage (1823-1860)– Le
Cas Elliot (Damasio)
Le cas Phineas Gage – Le Cas Elliot
(Damasio)
Capacités intellectuelles préservées Eliott : - intelligence et mémoire : OK
- apprentissages, calcul, estimations : OK
- raisonnement moral : OK
incapacité à se conduire selon les règles sociales précédemment apprise, à programmer des actions pour l’avenir, à faire des choix les plus avantageux pour sa survie
Connexion entre affect et raison = KO
Objectif : mise en lien de la raison et de
l’émotion
Intuition = intersection entre
conscience émotionnelle et rationnelle
CONSCIENCE
ECLAIREE
CONSCIENCE
RATIONNELLE
CONSCIENCE
EMOTIONNELLE
Modèle de la fenêtre de tolérance
(Siegel, 1999)
Siegel, D. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford.
Sur-activation & sous-activation
Etude de Lanius, Schmal et al. (2007)
Borderline : une fenêtre de tolérance
en cure-dent
Thérapie = Augmenter la tolérance aux
émotions fortes
Thérapie = Réduire la dissociation
Thérapie = Réduire la dissociation
Les origines du TPB:
le modèle biosocial
Prédisposition biologique Environnement invalidant
Interaction pendant la période de développement
DYSREGULATION EMOTIONNELLE
Les origines du tpb
Les prédispositions biologiques:
Le facteur génétique
L’intrication du facteur génétique avec les facteurs environnementaux
Les origines du tpb
L’environnement invalidant:
L’environnement invalidant est un environnement qui ne reconnaît pas la manière dont l’enfant vit ses expériences émotionnelles.
Les origines du tpb
L’environnement invalidant:
1. Rejette la communication des expériences personnelles.
2. Punit l’étalage émotionnel et renforce de manière intermittente l’escalade émotionnelle
3. Sur-simplifie les buts à atteindre et la capacité à résoudre les problèmes.
Les origines du tpb
Exemples:
L’échec est un résultat d’un manque de motivation
La peur, la tristesse sont attribuées à une trop forte réactivité
La joie, la gaieté sont attribuées à de la naïveté ou à une idéalisation excessive
Les origines du tpb
En conclusion, l’environnement ne parvient pas à transmettre à l’enfant :
comment identifier et réguler ses émotions,
comment tolérer les émotions de détresse
quand faire confiance à ses réponses émotionnelles en tant que perceptions valides des événements.
Les origines du tpb
Conséquences de l’environnement invalidant:
L’enfant ne sait pas identifier et réguler ses émotions
L’enfant simplifie la résolution des problèmes de l’existence, et répète des situations d’échec
L’enfant est obligé d’étaler ses émotions pour faire réagir l’environnement
Still face experiment… Ed Tronick
Les origines du tpb
Quel est cet environnement invalidant?
La famille parfaite où les parents privilégient le contrôle de soi
Les origines du tpb
Quel est cet environnement invalidant?
La famille chaotique où les parents n’assument pas leurs responsabilités
Les origines du tpb
Quel est cet environnement invalidant?
Les abus sexuels ont un rôle prédominant dans le développement et dans la gravité du tpb
Les origines du tpb
La spirale négative entre la vulnérabilité émotionnelle d’un enfant et un environnement légèrement invalidant:
l’apaisement qui fait suite à un étalage d’émotions extrêmes, peut involontairement créer le modèle du comportement du tpb chez l’adulte.
Le traitement du trouble de
personnalité borderline
Hypersensibilitécanalisée
Hypersensibilitéproblématique
Une grande sensibilité…
Ou une sensibilité pathologique ?
Hypersensibilité émotionnelle régulée
Canaliser l’énergie des émotions
Ne pas abîmer la qualité de vie…
Traitement médicamenteux
Soulage parfois les symptômes
Peu efficaces
devraient être réservés aux épisodes aigus de décompensation dépressive, anxieuse et psychotique
Traitement psychothérapeutique
DBT – Dialectical Behavior Therapy(Linehan)
TFP - Transference focused Psychotherapy(Kernberg)
Mentalization Based Therapy (Fonagy)
SFT – Schema Focused Therapy (Young)
Efficacité des traitements
Thérapie Comportementale Dialectique
Description générale
Biographie de Marsha Linehan : New York Times - June 23, 2011
Thérapie Comportementale Dialectique
Description générale
Initialement pour les patientes chroniquement suicidaire
Ensuite pour les patientes Etat-limites suicidaires
La TCD s’élargit à différentes comorbidité de l’axe 1 et 2 (abus de substance, …)
thérapie de la régulation émotionnelle
Philosophie sous-jacente
La TCD s’appuie sur des techniques cognitivo-comportementales et des techniques d’inspiration bouddhiste ZEN
Techniques comportementales CHANGEMENT
ZEN ACCEPTATION
TPE = Echec dialectique
La personne avec TPE s’enferme dans la thèse ou l’antithèse. Elle ne parvient pas à faire dialoguer les deux pôles afin de faire une synthèse
Objectifs généraux de la thérapie
1) Assurer la survie du patient
2) Augmenter la MOTIVATION à changer
3) Augmenter les compétences du patient
Objectifs généraux de la thérapie
Assurer la généralisation des acquis au milieu naturel
Apporter un environnement thérapeutique structuré afin de soutenir le patient et le thérapeute
Augmenter les compétence et la motivation du thérapeute à traiter le patient efficacement
Hiérarchie des cibles thérapeutiques
1) Diminuer les comportement suicidaires et parasuicidaires
2) Comportement interférant avec la thérapie
3) Comportement interférant avec la qualité de vie
4) traiter les PTSD
1) Groupes psycho-éducationnels
2) Consultations téléphoniques
3) Psychothérapie individuelle
4) Intervision et supervision d’équipe
5) Traitements auxiliaires
Cadre thérapeutique
Cadre thérapeutique
Avant l’entrée dans le programme, le patient a plusieurs séances avec le thérapeute individuel.
Signature d’un contrat (6 mois)
Participation simultanée aux groupes de compétence et aux séances individuelle
Après 3 séances manquées : rupture du contrat. Possibilité de revenir une fois le contrat de départ arrivé à terme.
Groupes psycho-éducationnels
1) Prise de conscience totale Impulsivité, dysrégulation
cognitive et instabilité de l’image de soi
2) Efficacité interpersonnelle Chaos interpersonnel
3) Régulation des émotions Labilité des émotions et de
l’humeur
4) Tolérance à la détresse Mieux gérer les crises
Consultations téléphoniques
3 cas de figures
Patient en crise / problème / difficulté dans la relation thérapeutique
Le patient appelle de thérapeute selon un agenda préprogrammé
Le thérapeute appelle le patient
Objectifs
!!! Réduire les contacts qui pourraient renforcer les comportements suicidaires
Encourager la généralisation des acquis dans la vie de tous les jours
Fournir aux patient la possibilité de demander de l’aide de façon appropriée
Situations de crise
Règle des 24h pour ne pas renforcer les comportements suicidaires
Séances courtes (15 minutes max)
Se centrer sur les compétences
Thérapie individuelle
Objectifs
Accompagner le patient dans l’application des compétences apprises dans les groupes
Soutenir et coacher le patient pendant les crises
45 minutes / 1fois par semaine
Les résultats de la TCD sur le trouble
de la personnalité borderline
Réduit :
Les tentatives de suicide
Les comportements auto-destructeurs
La dépression
Le désespoir
La colère
La dépendance aux substances
L’impulsivité
Augmente
L’ajustement (général & social)
Une estime de soi positive
Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmal, C., Linehan M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. The Lancet, 364, 453–61.
Les résultats de la TCD comparée à un
traitement normal ambulatoire.
Tentatives de suicide DIMINUTION de 50%
Visite aux urgences pour idées/Cpt suicidaires
DIMINUTION de 53 %
Hospitalisation pour idées/cpt suicidaires
DIMINUTION de 73 %
GROUPE MOSAÏQUE
Organisé dans le cadre du centre PEPS-E(http://www.peps-e.be)
En ambulatoire
8 à 10 participants
Depuis Février 2011
En collaboration avec le Dr Barbier, Psychiatre
JE VOUS REMERCIE DE VOTRE ATTENTION
Raphaël GazonPsychologue0495/110831
[email protected]://www.peps-e.be
Merci à Daniel Rentmeister pour la réalisation de la vidéo - témoignage