punción lumbar + interpreto lce
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PUNCIÓN LUMBAR
INDICACIONES, TÉCNICAS, INTERPRETACIÓN
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Hoy en día poseemos instrumentos de precisión en número cada vez mayor, con los cuales nosotros y nuestros asistentes del hospital, a un costo no revelado, hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su gran mayoría estas son simplemente suplementarias y de ningún modo comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es realizado por un observador sutil, que sabe emplear sus ojos, oídos y dedos y unos pocos instrumentos auxiliares HARVEY CUSHING (1869 - 1939)
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ÍNDICE1. Introducción2. Definición3. Indicaciones4. Contraindicaciones5. Indicaciones de TAC previo6. Material y técnica7. Recogida de muestras LCR8. LCR. Valores normales9. Complicaciones10. Interpretación de resultados
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1- INTRODUCCIÓN
• En el ser humano la cantidad total de líquido cefalorraquídeo oscila alrededor de los 150 centímetros cúbicos.
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– Antiguo Egipto: Se conocía que el LCR envolvía al cerebro
– Hipócrates (470-400 A.C.) “rayo de agua en el cerebro” refiriéndose a la hidrocefalia.
– En el siglo XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventriculares.
– Valsalva (1692) y Cotungo (1764) describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo
– 1827 Francois Magendie hace la primera descripción completa del LCR incluyendo su producción y reabsorción.
– Quincke (Diciembre 1890) médico alemán, tres punciones lumbares en un niño en estado de coma debido a meningitis tuberculosa.
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Ha pasado mucho tiempo desde estas primeras punciones lumbares… se ha evolucionado en conocimiento, aplicaciones y técnica, se han desarrollado nuevos exámenes y descubrimientos relacionados con el LCR y el SNC llegando a la actualidad, donde es una práctica habitual en la medicina de urgencias.
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2 - DEFINICIÓN La punción lumbar (PL) es una técnica
invasiva realizada por personal médico, cuyo fin es obtener líquido cefalorraquídeo (LCR).
Es un procedimiento que se realiza con fines
diagnósticos, terapéuticos o para anestesia regional.
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3 - INDICACIONES
• «Siempre que se piense en ella»DIAGNÓSTICAS
• Sospecha de infección del SNC (meningitis y/o encefalitis)
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal)
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OTRAS:
• Síndrome de Guillain-Barré• Hipertensión intracraneal benigna• Carcinomatosis meníngea• Confirmación de enfermedades desmielinizantes
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TERAPEÚTICAS
• Reducción la presión intracraneal
• Infección local de piel ó TCS en la zona de la punción
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4 - CONTRAIDICACIONES
ABSOLUTAS
• Síndrome de hipertensión intracraneal.• Edema cerebral.• Infección local de piel ó tatuaje en la zona de la
punción.
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RELATIVAS
• Alteraciones graves de la coagulación (Quick <60%, < 50.000 plaquetas).
• Sospecha de compresión medular espinal.
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DIFERIDAS
• Pacientes inestables
• Estatus epiléptico
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5 – INDICACIONES DE TAC PREVIO Sospecha de cuadros clínicos infecciosos
agudos del SNC, si existe:• Deterioro evidente del nivel de conciencia
(confusión, estupor, coma. Glasgow<10)• Crisis comiciales• Focálidad neurológica• Datos de hipertensión intracraneal o
herniación progresiva• Fondo de ojo no concluyente (cataratas,
asimetría)
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• Sospecha de meningitis subaguda-crónicas, encefalitis, absceso cerebral
• Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presión o déficit neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral)
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea
• Inmunodepresión grave (VIH)
• Sospecha de carcinomatosis meningea
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6 – MATERIAL Y TÉCNICA
• EQUIPO: MÉDICO, ENFERMERA/O Y AUXILIAR DE ENFERMERÍA
• ASEPSIA:• BATA• GUANTES ESTÉRILES• PAÑOS FENESTRADOS• APÓSITOS ESTÉRILES
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• ANESTÉSICO LOCAL SIN ADRENALINA (MEPIVACAINA AL 1%)
• SOLUCIÓN ANTISÉPTICA (POVIDONA YODADA)
• JERINGA DE 10 ML Y AGUJAS SUBCUTANEA E INTRAMUSCULAR
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• MANÓMETRO DE PRESIÓN INTRARRAQUÍDEA
• TUBOS ESTÉRILES ( 3 ó 4) PARA RECOGIDA DE MUESTRA
• TROCAR DE PL ESTANDAR DE 90 mm DE LARGO Y CALIBRE 20-22
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!!!-¡¡¡
INFORMAR AL PACIENTE DEL PROCEDIMIENTO Y SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
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1.Dermis 2. Grasa subcutánea 3. Ligamento interespinoso 4. Ligamento amarillo (flavum) 5. Espacio epidural 6. Meninges
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COLOCACIÓN DEL PACIENTE:
• POSICION SENTADO (GENUPECTORAL) CON PIERNAS COLGANDO Y APOYADO SOBRE SUPERFICIE, ALMOHADA O AYUDANTE.
• POSICION DECÚBITO LATERAL (DERECHO O IZQUIERDO) CON PIERNAS FLEXIONADAS (POSICIÓN FETAL)
LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DE PUNCIÓN:
• PUNTO DE INTERSECCIÓN DE UNA LINEA IMAGINARIA ENTRE AMBAS CRESTAS ILIACAS Y EL EJE DE LA COLUMNA VERTEBRAL:
– ESPACIO INTERVERTEBRAL L3-L4 O L4-L5
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ASEPSIA:
• DESINFECTAR LA PIEL
CON SOLUCIÓN
ANTISÉPTICA, APLICANDOLA EN ESPIRAL DESDE EL PUNTO DE PUNCIÓN HACIA AFUERA
• PREPARAR EL CAMPO CON PAÑOS ESTÉRILES
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ANESTESIA:
• INFILTRAR POR PLANOS (PIEL Y PLANOS PROFUNDOS) EL ANESTÉSICO LOCAL
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PUNCIÓN:
• PALPAR EL ESPACIO INTERVERTEBRAL CON EL DEDO DE UNA MANO
• INTRODUCIR EL TROCAR CON LA OTRA MANO CON EL BISÉL DE LA AGUJA PARALELO AL RÁQUIS (15 A 30 GRADOS)
• AVANZAR DE FORMA LENTA Y CONTINUA HASTA QUE SE PENETRE EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO
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COLOCAR FIADOR Y RETIRAR TROCAR:• EVITAR RETIRAR EL TROCAR SIN
FIADOR. RIESGO DE TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL
POSICIÓN DEL PACIENTE POSTPUNCIÓN LUMBAR:• DECÚBITO PRONO 2 HORAS Y DECÚBITO
SUPINO 12 HORAS MÁS.HIDRATACIÓN ADECUADA VIA ORAL O INTRAVENOSA
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7 – RECOGIDA DE MUESTRA LCRTUBO 1 (bioquímica y hematología)ANÁLISIS CITOQUÍMICO DE LCR:
1. CELULAS (RECUENTO Y FÓRMULA)
2. GLUCOSA
3. ADENOSINDESAMINASA (ADA)
4. PROTEINAS
SOSPECHA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
SOLICITAR XANTOCROMÍA
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TUBO 2 (microbiología)
DETERMINACIÓN DE ANTIGENOS CAPSULARES BACTERIANOS • Neisseria meningitidis• Escherichia colli • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus agalactie • Haemophilus influenzae
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) • Detecta ácidos nucleicos de los gérmenes
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EXAMEN MICROSCOPICO
SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA
• TINCIÓN DE GRAM (en todos los casos)
• TINCIÓN DE TINTA CHINA (cryptococcus)
• TINCIÓN DE ZIEHL-NEELSEN (sospecha
tuberculosis)
• CULTIVO AEROBIOS FROTIS FRESCO (amebas)
• EXÁMEN EN CAMPO OSCURO (lúes o leptospira)
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TUBO 3 (anatomía patológica)
• CARCINOMATOSIS MENINGEA
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TUBO 4 (serología)
• SOSPECHA MENINGITIS VIRAL
• MENINGITIS POR GÉRMENES NO HABITUALES
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8 – LCR.VALORACIÓNANÁLISIS MACROSCÓPICO DEL LCR
1. TRANSPARENTE2. CLARO, TRANSPARENTE(PUEDE SER MENINGITIS ASÉPTICAS ,TUBERCULOSA YMICÓTICAS)
3. XANTOCRÓMICO O AMARILLENTO• CONTENIDO ELEVADO EN PROTEINAS (>150 mg /100 ml) • CONTENIDO ELEVADO EN BILIRRUBINA (bilirrubina plasmática
>10-15 mg /100 ml) • CONTENIDO HEMÁTICO DE HORAS DE EVOLUCIÓN
4. HEMORRÁGICO
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V
A
L
O
R
E
S
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NORMALES
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INTERPRETACIÓN
POR
PATOLOGIA