Pulmoner embolitanısındayaklaşım

Doç.Dr.TurgutKarabağSUAMİstanbulEğitimAraştırma

HastanesiKardiyolojiAD

ÖğrenimHedefleri

• Pulmoner emboli(PE)şüphesi olan hastadabaşlangıç risksınıflaması,

• Klinik tahminde kullanılanskorlar,

• Klinik skorlar dikkatealınarak tanı testlerininseçilmesi

• Tanısal yaklaşımalgoritmaları

Pulmoner emboli• Pulmoner vasküler yatağınbirkısmınıntrombüsle tıkanmasıdır.• Sıklıklasistemikderinvenlerden (%90altekstremite derinvenlerinden)• Semptomlarınınspesifikolmamasınedeniileklinikolaraktanı

konulmasınispetenzorbirhastalıktır• Yüksekmortalite vemorbidite ileseyrettiğiiçinerkentanıvetedavi

önemlidir.(ölümlerinçoğutedaviedilmeyenhastalardan)• Kesinsıklığıtamolarakbilinmemektedir.• ABD’deoranı108/100.000olduğubildirilmiştir.(300‐600bin/yıl)• Avrupada 2004yılında317.000ölümünVTEnedeniilegerçekleştiği

bildirilmektedir• Ülkemizdesıklığıaçısındannetveriyokancak9714hastanınPEtanısı

ilehastanelerimizdentaburcuedildiğibildirilmiştirDuru S Arch Med Sci 2014

Pulmoner emboli

• AkutPE’nin özelliklehemodinamik semptomlarıpulmonerarteryel yatağın%30‐50’nintıkanmasıileortayaçıkar.

• Hemodinamik disfonksiyonu belirleyenparametreler; Trombüs çapı Etkilenendamarınçapı Embolizm tipi Platelet disfonksiyonu Salınannörohumoral substanslar• Tanıvetedaviyöntemlerindekigelişmeler(öz.antikoagülan

tedavi)%30’lardaolanmortalite %2‐8’lerekadardüşmektedir.

Duru S Arch Med Sci 2014

Hemodinamik kollapsa nedenolanfaktörler

2014GUIDELINE2008GUIDELINE

BAŞLANGIÇ RİSK SINIFLAMASI

Klinikdeğerlendirme• Klinikdeğerlendirmedehastadanvedoktordankaynaklanan

nedenlerlestandardizasyonolmayabilir.SEMPTOMveBELİRTİLER

• Dispne• Plöritik veyasubsternal göğüsağrısı• Öksürük• Hemoptizi• Senkop• Taşipne• Taşikardi• DVTbulguları• Ateş• Siyanoz• Predispozan faktörlerinbilinmesi(%30’undaherhangibirfaktöryok)

Klinikdeğerlendirme

• PISAPEDstudy 800hastaEnsıksemptomlarsırasıileAnibaşlayandispneGöğüsağrısı BayılmaveyasenkopSadece7hastaasemptomatik

Miniati et al Am J Respir Crit Care Med 1999

EMPERORstudy1880hastaEnsıksemptomlarsırasıileDispne (%50)Plöritik göğüsağrısı(%39)Egzersizdispnesi (%27)Öksürük(%23)Mortalite 20/1880(%1)

Pollack et al  JACC 2011

Klinikdeğerlendirme• Klinikdeğerlendirmedekibulgularhastalığıntanısındayardımcıolduğukadarriskdeğerlendirmesindevetedavidedefaydalıolabilir.

• Asemptomatik Arteryel hipotansiyonveşok• SpesifikbulguyokancakDVTvarlığı‐bulgularıvarsa‐‐‐‐ ilkPEaklagelmeli.

• Ensıkdispne (%50)veplöritik göğüsağrısı(%39)• Senkop....Hemodinamik instabilite !!• Göğüsağrısı...RViskemisi• Hipoksemi..varsadestekleyicidir(%30’dayok)• TELE..(subsegmental atelektazi,Hampton hump,vb)• EKG..V1‐4Tdalgainversiyonu,RBBB,V1’deQR,S1Q3T3,atrial aritmiler...

• Bulgulartamamennormaldeolabilir

Skorlama sistemleri

• PEhastalarınınbaşlangıçverilerinedayanarakskorlama sistemlerigeliştirildi

• Wells,Geneva ençokkullanılan• Charlotte (2seviyeli)veMiniati (4seviyeli)skorlama sistemleridemevcut

Skorlama sistemleri

WELLS• 3306PEhastası• 40ayrıdeğişkenideğerlendirilmiş.• Logistik regresyonanalizisonucundaskorlama sistemiortayaçıkmış.

• 7parametrekullanılarakskorlama sistemi3aşamalı(düşük‐orta‐yüksek)ve2aşamalıdır(PEolası‐PEolasıdeğil)

Wells et al Thromb Haemost 2000

• Basitleştirilmişskorlama;mevcutskorlama sisteminiçoğaltmak,dogrulamak vebasitleştirmekiçinrevizeedildi.

Gibson et al Thromb Haemost 2008

WellsOrijinal versiyon Basitleştirilmiş

GeçirilmişPE/DVT 1.5 1

Kalphızı>100/dk 1.5 1

Son1ay içerisindecerrahi/immobilizasyon hikayesi

1.5 1

Hemoptizi 1 1

Aktifkanser 1 1

DVTklinik bulguları 3 1

PE dışıalternatiftanıdüşündürenbulgularyokluğu

3 1

Düşükihtimal:0‐1Ortaihtimal:2‐6Yüksekihtimal:≥7PEolasıdeğil:0‐4PEolası:≥5

PEolası:0‐1PEolasıdeğil:≥2

OV:Wells et al Thromb Haemost 2000BV:Gibson et al Thromb Haemost 2008

Skorlama sistemleri

GENEVAAvrupa’da3ayrımerkezdeyapılanbirçalışmaÇokdeğişkenlilojistikregresyonanalizinde8ayrıdeğişkenintanıdakullanılabileceğigösterildi

2008yılındaKlok veark.Skorlama sisteminibasitleştirdiler

2genişölçekliçalışmada1049hastanınverisinideğerlendirmişlerdir

Çalışmasonucundaskorlama sistemininbasitleştirilmesitanısaldoğruluktabirzaafiyetyaratmadığıortayaçıktı.

Arch Intern Med. 2008

GenevaOrijinal versiyon  Basitleştirilmiş 

GeçirilmişPE/DVT 3 1

Kalphızı75–94/dk≥95/dk

35

12

Son1ayiçerisindecerrahiveyafraktür

1

Hemoptizi 2 1

Aktifkanser 2 1

Tektaraflıaltekstremite ağrısı 3 1

Altekstremite muayenesindeağrıveödem

4 1

Yaş>65 1 1Düşükihtimal:0‐3Ortaihtimal:4‐10Yüksekihtimal:≥11

PEolasıdeğil:0‐5PEolası:≥6

PEolası:0‐2PEolasıdeğil:≥3

Düşükihtimal:0‐1Ortaihtimal:2‐4Yüksekihtimal:≥5OV:Le Gal Ann Intern Med 2006

BV:Klok Arch Intern Med. 2008

Bizhangisinikullanalım?

Kliniktahminskorlamasistemlerikliniktebenzersonuçlarvermektedir.

İkiaşamalıskorlama sisteminegöre3aşamalıskorlamasistemininD‐dimer testiilekombinasyonueniyisonucuverebilir.

Geneva skoruayaktanhastalardadahaiyikullanılabilirken,Wellsskorlaması yatanhastalardadahadoğrusonuçvermektedir

Ceriani et al Journal of Thromb and Haemos 2010

D‐DİMER

Koagülasyon sisteminin herhangi bir nedenleaktivasyonu ile çapraz bağlarla oluşan fibrinpıhtısının plazmin ile yıkılması ile oluşur.

VIDAS‐Dstudy• Carrierveark2248hastadaD‐dimerin degeriniaraştırmışlar.

• Düşükortarisklihastalarda• PEolasıolmayanhastalardaNegatifD‐dimer düzeyihastalarınönemlibirbölümündegüvenilirbirşekildePE’yi dışlar.

Carrier et al  Thromb Haemost. 2009

D‐DİMER• D‐dimer çeşitliölçümyöntemlerivardır• Günümüzde30’danfazlaD‐dimer ölçümyöntemimevcut(ELISA,LATEKSTEMELLİİMMÜNÖLÇÜM,TAMKANAgl.,İMMÜNOTURBİDiMETRİK)

• NegatifD‐dimer prediktif değeriyüksek• NormalbirD‐dimer PEolasılığıdüşükhastalarda…• Özellikle80yaşüstündeD‐dimer sonuçlarınınspesifisiteazalmakta

• BMJ’de çıkanbirmetaanalizegörestandartcut‐offdüzeyinegöre(>500µg/L)yaşauyarlanmış(yaşx10µg/L)cut off değerirutindekullanılmasıgerektiğiifadeedilmişSchouten HJ BMJ 2013

«İleriyaştakihastalarda(öz.>80)yaşauyarlanmışD‐dimer seviyelerigözönünealınmalıdır»

D‐DİMERD‐dimerin arttığıdurumlarPATOLOJİKOLMAYAN PATOLOJİKYaş(öz>65)Venöz tromboemboliIrk(özsiyahırk)DamariçikoagülopatiSigaraiçenlerMaligniteHamilelikEnfeksiyonTravma‐operasyonAFHematom KBY,hepatik yetm

Preeklampsi,abruptio p.

CTanjiyografi‐PIOPED• EnkapsamlıçalışmaPIOPEDIIçalışmasıdır.• PEtanısındaMDCTtekbaşınadeğeriveCTV(venöz faz)ile

kombinasyonunilavekatkısı?• 7284PE‐‐‐‐‐‐‐>824hasta• Welss kriterleri• TümhastalaraMDCTA‐CTV,duplex USGvegerektiğiyerdeDSA

uygulanmış.• 192PE(+)• 632PE(‐)

POZİTİF PREDİKTİF DEĞER • YüksekklinikihtimalliPE.....%96• OrtaklinikihtimalliPE.....%92• DüşükklinikihtimalliPE.....%58• DüşükklinikihtimalliPEnegatiföngördürücülüğü.....CTA‐%96• CTA+CTV‐%97• CTA+CTVtekbaşınaCTA’dan yükseksensitivite benzerspesifisiteye

sahip

CTanjiyografi‐PIOPED

CTanjiyografi‐CRISTOPHER

3306hasta(2206PEolasıdeğil,1100PEolası)• Sonlanımnoktasısemptomatik veyafatal VTE• D‐dimer testiuygulanmışvebunlararasındanve2249(1149

yüksekd‐dimer+1100olasıPE)hastayaCTanjiyografiyapılmış• 674hastadaPE(+),buhastaların%3’ünderekürren PE• 1575hastadaPE(‐),bunlarda3aylıkVTEolasılığı%1.5

SONUÇ:• PEolasıolmayan+D‐dimer normalsaptananhastalardaileri

tetkikegerekyok(3aylıktakipte%0.5ihtimalleVTEolasılığıvardır).

• Klinik....D‐dimer....CTAalgoritmasıgüvenlekullanılabilir.• KlinikşüphesiolanlardaCTAkullan• KlinikşüphesiolmayanlardaD‐dimer testi

Van Belle et al; JAMA 2006

CTanjiyografi‐CRISTOPHER

MDCT’de PE

CTAnjiyografi

• NegatifMDCTAyüksekolasılıklıolmayanhastagrubundaPE’yi dışlamakiçinyeterlibirtetkiktir.

• DüşükklinikolasılığıolanlardaMDCTA’nınPPD’si düşük

• Orta‐yüksekihtimallihastalardagenişalanıtutanveyadahaproksimal tromboembolilerMDCTAilegösterilirsePEtanısıiçinyeterli

• Yüksekklinikolasılığıolan(‐)MDCTA’lı hastalardaneyapılacağıtartışmalı• Düşükihtimallihastalardaveyasegmentleri tutanazbirsahayıtutan

tromboembolilerde MDCTAPPD’si düşük• İsole subsegmental PE’lerde tartışmalıolandiğerbirkonubuhastalarda

kompresyonUSGkullanılabilir.USG’de DVTtespitedilemezsebuhastalarbireyselolarakdeğerlendirilmelidir.

CTAnjiyografi

CTVenografi

• PIOPEDIIçalışmasındaCTV’nin CTAilekombinasyonuduyarlılıktabirartışsağlamış(%83‐%90)ancaktestinnegatifPPD’sine katkısıolmamış.

• DVTsemptomvebulgularıolanhastalardaCTVveCUSbenzersonuçlarvermiş

• Kılavuzbunoktadadahafazlaradyasyonalımını(öz.genç hastalarda)vePE’yi dışlamadaciddikatkısıolmadığınıdüşünerekCTVyerineDopplerUSG’nin yapılabileceğiniifadeediyor

CTanjiyografi+CUS?

• 1819hasta• D‐dimer+MSCT (903pts vs D‐dimer+DopplerUSG+MSCT(916pts)

• Geneva skoru• Primer sonlanım..PE dışlanıptedaviverilmemişhst.3aylıktromboembolik olay

• Sonuçlarbenzer• CUS%30‐50VTEgösterebilir• CTkontrendikasyonu olanlardaDoppler USGdegüvenilirbirşekildePE’yi dışlayabilir.

Righini M Lancet 2008

SİNTİGRAFİPEtanısındadiagnostik faydasıgösterilmişBölgeselkanlanmavehavalanmayıgösterirGüvenliAllerjik reaksiyonnadirPerfüzyon bozulup‐ventilasyon korunduğuMISMATCHDEFEKT‐PElehine

• Neoplazmlarda,tümAChastalarında,enf.veKOAH’larda pulmoner akımdazatendüşmevardır.!!

• ŞuandageneldeV/Pşeklindeyapılmaktadır(V‐Xenon 133,Tc 99;P‐Tc 99)

• DüşükklinikihtimallihastalardadüşükihtimalliV/P‘nin tekbaşınaPE’yi dışlamadayeterli

Kimlerdesintigrafitercihedilebilir

• KlinikdurumustabilPAACfilminormalgörünenayaktanhastalarda

• Gençhastalarda• Gebelerde• Kontrastallerjisi olanlarda• Kontrastalmasısakıncalıolabilecekböbrekyetmezliğihastalarında

• Myeloma veparaproteinemili hastalarda

SİNTİGRAFiV/PsintigrafisisonuçlarıPIOPED çalışmalarındagörebelirlenmiş.

Çalışmanınanalizinde Cinslerveyaşlararasındaanlamlıdeğişiklikgöstermemekte. Tekbaşınaperfüzyon sintigrafisisensitif ancakspesifikdeğildir Bukriterlerdahasonrarevize(RevizePIOPED)edilmiştir.

NORMAL,YÜKSEKİHTİMALLİ,NONDİAGNOSTİK PIOPEDçalışmasınagöreyüksekklinikolasılıklıhastalardaV/P

sonucuyüksekihtimalPEolmasıtanıiçinyeterli. DüşükklinikolasılıklıhastalardaV/PsonucudüşükihtimalPE

olmasıtanınınreddiiçinyeterli. NormalolarakdeğerlendirilenlerdeisePEdüşünülmemelidir Nondiagnostik olanlardaisediğertetkikleryapılmalıdır. Çoksıknondiagnostik sonuçlararastlanmakta SPECTCT

Behçethst. ‘abağlıPEgelişengençhasta

V/Pvs CTanjiyografiAnderson D et al JAMA. 2007

• 701hastaCTpulmoner anjiyografiveV/P’yerandomizeetmişler

• PE(‐)gelenhastalarıaltext venöz Doppler uygulanmış.BudanegatifgelenlereD‐dimer+Wells skorlamasına göredeğerlendirilmiş.GerekgörülenyerdeDUStekrarlanmış

• CTanjiyografisi(‐)olanların2’si,V/P(‐)olanların6’sındaPEgelişmiş.

• Sonuç:PE’yi ekarteetmedeV/PsintigrafiCTanjiyografikadardeğerli(noninferior)

• CT‐PAiledahayüksekorandaPEteşhisedilebiliyor

SPECTCT• Collart veark• 2002yılında114PEşüphesiolanhastadauygulamışlarveSPECTCTileyapılanACperfüzyon taramasınınkullanılabilirvetekrarlanabilir.

• NegatifsonuçalınmanınPE’yi dışlayabilir.• Birçoknondiagnostik V/Psonucubuyöntemleçözülebilir

• Çinde yapılanlokalbiraraştırmadaSPECTCTileCTPAkıyaslanmış.

• SPECTCTsensitivite spesifisite vedoğrulukoranınınCT’ye göredahayüksekolduğugörülmüş

• SPECTCT,CTpulmoner anjiyografiye’ya üstündürMeng JJ et al  Zhonguhua Jie He 2013

HernormalCTanjiyografidePE’yi dışlayalımmı?

Mos et al J Thromb Haemost 2009; 7: 14918.• Literatürdebukonudametaanaliz mevcut• 2020hasta;sadeceCT‐PAyapılarakPEdışlanan• 1069hasta;CT‐PAilePEdışlanmışilaveCUSyapılmış• 3aylıktakip• PEolasıveolasıolmayanhastalardaCTPA’nın değeriniaraştırmış

• PEdışlananhastalardaçalışmanıntemelsonucunormalCTPAsonuçlananhastalardaCUSyapmanıntanısaldoğruluğailavebirkatkısıyok

• Klinikdeğerlendirme,D‐dimer venormalCTPAbulunanhastalardagüvenleantikoagülasyon durdurulabilir

Pulmoner anjiyografi

• Önceleridahasıkkullanılırdı• Şuandaenbüyükendikasyonu akutPE’nin kateterleperkütan tedavisidüşünüldüğünde

• Dezavantajları• Hertrombüs görülemeyebilir• Enaz2ayrıprojeksiyondadolumdefekti veyapulmonerdalınamputasyonu şeklindegörülmeli.

• İnterobserver variabilitesi yüksek.• %0.5civarındaprosedürleilişkilimortalite mevcut

Avantajları• Tedaviolarakdakullanılabilmesi• Hemodinamik ölçümlerinyapılabilmesi

MRanjiyografi(MRA) Yetersizgörüntüeldeedilmesi,yorumlamadakizorluklar,heryerdeher

saatteMRAyapılamamasıişlemikısıtlamaktadır. Renal yetersizliğiolanlarda,gebelerde,kontrastajankullanımının

kontrendike olduğudurumlardaRevel MP Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012

• Revel veark.D‐dimer testiveCTAsonuçlarınagöre300hastayaMRAyapmışlardırveMRACTA’ya alternatifolabilirmi ?

• Sonuç:PEtanısındaMRAgüvenilir,yüksekspesifisiteye sahipvegözlemcilerarasındauyumlusonuçvermektedir(segmental vesubsegmental PEdışında)[Tersisonuçverençalışmalardavar.ErsoyH.AmJRoentgenol 2007]

• Sensitivite‐spesifisite %84.5‐99• Distal PE’lerde güvenilirolmayabilir.• ŞuaşamadaPEtanısındatekbaşınakullanılmamalıdır.• Çalışmatekmerkezlivetekradyologtarafındandeğerlendirilmiş.!!

MRanjiyografiStein et al Ann Intern Med. 2010

• Stein vearkMRAveMRV’nin PEtanısındadeğerinivediğertespityöntemleriileuyumunuaraştırdılar.

• 371hastaPE(+)vePE(‐)dahiledilmiş.• MRAsensitivite vespesifisite %78‐99• Hastalarınancak%11‐52’siarasındateknikolarakyeterligörüntüeldeedilebilmiş

• MRA+MRVsensitivite vespesifisite %92‐96• MRA+MRVbirlikteyeterligörüntüeldeetmekzor

CUS(Kompresyonvenöz US)

• PE’lerin çoğununaltekstremite derinvenlerindenkaynaklandığıbildirilmiştir.

• Venografinin yeriniCUSalmıştırvePE’lerin %30‐50’sindeDVT’yi gösterir

• Semptomatik DVTiçinCUS’un sensitivite vespesifisitesi ...%90‐%95

• Proksimal DVT’si olanlardaCUS’un tanısaldeğeriyüksekancakdistal DVT’lerde tartışmalı.

• Distal DVT’lerin yaklaşık1/3’ündePEyok.

CUS

Le Gal et al. Thrombosis and Haemostasis 2006

• LeGal veark756D‐dimeri pozitifolanyüksekolasılıklıveyüksekolasılıklıolmayanPEhastalarınaCUSveMDCTuygulamışlar.

• D‐dimeri (–)olan232’sidışlandıktansonra• PEtanısındaCUS%38sensitivite %99spesifisiteye sahip

• Yüksekklinikşüphesiolanhastalardadahafazlapahalıtetkikyapmadantanıdafaydalıolabilir

EKOKARDİYOGRAFİPE’ye nedenolantrombüsSağventrikül fonksiyonlarıIVShareketleriRVçaplarıTriküspit regurjitasyonuVenacavacollaps indeksiPulmoner artergenişlemesi

EKOKARDİYOGRAFİ

• NegatifEKOPE’yi dışlamaz.• Bununyanındasağventrikül disfonksiyonu bulgularıkronik

kalpyetersizliğivesolunumsistemihastalıklarınabağlıdaolabilmektedir.

• RVdilatasyonu veRVdisfonksiyonu bulguları 60‐60bulgusu(SPAP<60mmHg+PAT<60) Mc Connell bulgusu TAPSE IVA Trombüs Düşükrisklihemodinamik olarakstabilhastalardaEKO

önerilmez.Yüksekolasılıklıhemodinamik olarakbozulmuşhastalardanormalRVPE’yi dışlar.

EKOKARDİYOGRAFİTAPSE

Pruszczyk et al  JACC Cardiovascular Imaging 2014

• Hemodinamik olarakstabil411hastadayaptıklarıaraştırmadaTAPSE ≤15yüksekriskliolup30günlükmortaliteyi öngörebilmekte

• TAPSE>20çokdüşükrisklihastagrubunubelirlemedekullanılabilir.

Kopecna et al. Cardiovascular Ultrasound 2014

• Normotansif PE’li hastalardahangiEKOparametresiningüvenilirvegözlemcilerarasıdeğişkenliğinindüşükolduğunuaraştırmışlar

• Enazgözlemciyebağımlıparametre.....TAPSE

EKOKARDİYOGRAFİ

Lobo JL et al Jof Thromb Haemos 2014 

BaşvuruanındaEKObakılmış TAPSE<16mmolanakutPEhastalarındaherhangibirsebeptendolayımortaliteleri yüksek

• RVFAC(end‐diastolicareaend‐systolic area)/end‐diastolicarea)x100 mortalitenin bağımsızbirgöstergesi

• IVA’nın,strain vestrain rate,egzantrisiteindeksininkullanıldığıçeşitliçalışmalarvardır.

Laboratuvartestleri

Sağventrikül disfonksiyonu belirteçleri BNP, NT‐proBNP• Miyokardiyal hasarbelirteçleri; Troponin I,T Kalptipiyağasitbağlayıcıprotein.

Nonkardiyak belirteçler• Arteryel kangazı

Renal hasarbelirteçleri SerumCrartışı GFRazalması Cystain C NGAL

LaboratuvartestleriPuls C et al Eur heart j 2007

• ÇalışmadaH‐FABPakutPE‘de riskstratifikasyonunda kullanılabilirliğiaraştırıldı

• 107konfirmePEhastasındaH‐FABP’nın RVdisfonksiyonu vehasarınınbirbelirteciolduğuveprognozu öngörebileceğiniifadeettiler.

• PozitifH‐FABPolanlardaEKObulgularınormalolsabile%23.1oranındakomplikasyongeliştiğini,eğerEKO’da beraberindeRVdisfonksiyonu varsadabuoranın%57.1’eçıkmakta.

Arteryel kangazı

• DüşükPaO2• NormalveyadüşükPaCO2• %10‐20kangazınormalolabilir.• Destekleyicibirbulgu• Yapabilecekbirçokhastalıkvar• Tanıkonulmuşsaşiddetinibelirlemede,• Tedaviyecevabıgöstermede

Renal disfonksiyon

• PE’de renal disfonksiyonun PE’de mortalite veprognoz ileilişkisiniinceleyençoksayıdaçalışmavardır.

• Kostrubiec vearkprospektif yaptıklarıbirçalışmadaspiralCTileispatlanmış220ardışıkhastayıincelediler.Olguların%47’sinderenalfonksiyonunbozulduğunuvebununmortalite ileilişkiliolduğunugösterdiler.

• Normotansif hastalardabaşlangıçGFR’nin<35ml/dk 30günlükmortaliteyi öngörebilir.

Tanısalyaklaşım

• Tanısalyaklaşımönceliklemevcutkliniğinveyamerkezinimkanlarınagöredeğişebilmektedir.

• Öncelikle gerek PE’li hastalarınbüyükkısmınınklinikprofilininkompleksolması,sıklıklaçeşitlikomorbiditelerle beraberolmasıvePEkliniğinindiğerçeşitlikardiyovasküler vesolunumsalhastalıklarlabenzerolmasınedeniiletanıdaönceliklePE’den şüphelenmek şarttır.

• Buhastalardadiyagnostik yaklaşımınbaşlangıçnoktasınışokveyahipotansiyonvarlığıoluşturmaktadır

Tanısalyaklaşım

• Ayırıcıtanıdadüşünülmesigerekenhastalıklar• KronikAChastalıkları(özellikleakutalevlenme)• Akutkoronersendromlar• Konjestif kalpyetersizlikleri (özellikleakutdekompansasyon)

• Perikardiyal tamponad• Akutkapakdisfonksiyonları

ŞüpheliPE+şok/hipotansiyonvar

Tanısalyaklaşım

PE?ŞOKveyaHİPOTANSİYON(+)

Yüksek riskli PE;CT anjiyografi veya EKO Class 1CYüksek riskli PE; CT yapılamıyor TEE veya CUSClass IIb CPulmoner anjiyografi Class IIb C

ŞüpheliPE+şok/hipotansiyonyok

Tanısalyaklaşım

PE?ŞOK‐HİPOTANSİYONYOK

Düşük‐orta klinik olasılık veya PE olası olmayanhastalarda D‐Dimer Class IAOrta klinik olasılık + negatif D‐Dimer hastalardaileri tetkik yapılması Class IIb CYüksek klinik olasılıkta D‐Dimer Class III B

Tanısalyaklaşım

Tanısalyaklaşım

Tanısalyaklaşım

Tanısalyaklaşım

NONİNVAZİVTESTLERİNŞOK/HİPOTANSİYONOLMAYANPEHASTALARINDADEĞERİ

PESI

PESI

Riskegöredüzeltilmişalgoritma

TEŞEKKÜRLER