tÜrk hematolojİ derneĞİspesifik eritrosit enzim tayinleri hemolitik anemilerin tanısında...

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

Türk Hematoloji Derneği

08-11 Ekim 2008

Sheraton Otel Çeşme, İzmir

XXXIV. ULUSAL HEMATOLOJİ KONGRESİ

11. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu ve

Yurtdışı Konuşmacı Metinleri

Organizasyon Hizmetleri

SERENAS Turizm Kongre Organizasyon Hizmetleri Ltd. Şti.Turan Güneş Bulvarı 5. Cad. No:13 06550 Yıldız, Çankaya, ANKARATel : 0 (312) 440 50 11Faks : 0 (312) 441 45 62URL: www.serenasgroup.comE-Posta: [email protected]

Önsöz ................................................................................................................................................................... 5

Bilimsel Program ................................................................................................................................................ 7

Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım ............................................................................................11Aytemiz GÜRGEY

Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım ................................................................................................13

Rauf HAZNEDAR

Endotelyal Progenitor Hücreler ......................................................................................................................20Nerbil KILIÇ

Hematopoez ......................................................................................................................................................21

Gülersu İRKEN

Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi ....................................................................................................................28

Yıldız YILDIRMAK

Miyelodisplazi ...................................................................................................................................................35

Tiraje CELKAN

Total Vücut Işınlaması: Tek Çözüm mü? ..........................................................................................................46

E. Mahmut ÖZŞAHİN

İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı ............................................................................................48

Fatih BOYVAT

Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme ......................................................................................51

Beyhan DURAK

Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım .....................................................................................................................55

Oral NEVRUZ

Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP ......................................................................................................59

İsmet AYDOĞDU

PRAME nedir? ....................................................................................................................................................62

Semra PAYDAŞ

Eritrositoz PRV .................................................................................................................................................63

Murat O. ARCASOY

Hipereozinofi lik Sendromlar ...........................................................................................................................75

Kürşat KAPTAN

Kronik Myelofi brozis ........................................................................................................................................80

İbrahim C. HAZNEDAROĞLU

Miyelodisplastik Sendrom: Patoloji ................................................................................................................83

Nükhet TÜZÜNER

Miyelodisplazide Allojeneik Transplantasyon ...............................................................................................90

Günhan GÜRMAN

Miyelodisplastik Sendrom Tedavi 2008 ..........................................................................................................92

Ayşen TİMURAĞAOĞLU

Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon .........................................................................94

Burhan FERHANOĞLU

İÇİNDEKİLER

Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi .............................................................................100

Gülsan YAVUZ

Mantle Hücreli Lenfoma .................................................................................................................................106

Mustafa ÇETİN

Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? ............................................................................................................110

Metin ÖZDEMİRLİ

Behçet Hastalığına Hematolojik Yaklaşım ....................................................................................................117

Tevfi k AKOĞLU

Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları ..............................................................................121

Cengiz BEYAN

Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü? ...........................................................................................................128

Mustafa ÇETİNER

Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne zaman? Nasıl? .....................................................................................132

Salih AKSU

Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? .......................................................................136İhsan KARADOĞAN

Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? ............................................142

Fatih DEMİRKAN

Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz ..................................................................................................145

Sibel KABUKÇU, Fevzi ALTUNTAŞ

Profi laksi..........................................................................................................................................................157

Alpay AZAP

Febril Nötropeni Tedavisi ...............................................................................................................................160

Esin ŞENOL

The Role of Tissue Factor in Human Malignancy..........................................................................................162

Frederick R. RICKLES

Hypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy ...................................................................................164

Galit SARIG, Benjamin BRENNER

Iron Metabolism .............................................................................................................................................167

Chaim HERSHKO, Aharon RONSON, Julian PATZ

Thrombopoietic Agents ................................................................................................................................172

Adrian NEWLAND

Diff use Large B Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma ..........................................................................................179

Anna SUREDA

Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia .........................................................................186

Ali TURHAN

Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML .............................................................189

Wolfgang HIDDEMAN

508-11 Ekimi 2008, Çeşme, İzmir

ÖNSÖZ

Değerli Meslektaşlarım,

Türkiye’nin en köklü geçmişine sahip bilimsel derneklerinden olan Türk Hematoloji Derneği’nin 34. Ulusal kongresine hoş geldiniz.

Geçen sene sizlerin katılımı ve desteğiyle gerçekleşen görkemli 40. yıl kutlamalarını aratmaya-cak düzeyde program yapmaya çalıştık.

Kongremiz, iki gün sürecek mezuniyet sonrası eğitim oturumları ile başlayarak, zengin bilimsel içeriğe sahip dört günlük dolu bir programdan oluşuyor. Herkes için sözlü sunu, Hematolojide zor olgular, sözlü ve poster sunuları, paneller ve bilimsel alt komite toplantıları programda yer alan başlıklar arasında. Yurtdışında yaşayan genç Türk bilim insanlarını bu kongrede de keyifl e dinleyeceğiz. Bu sene, bir ilk olarak kongrenin son günü konularında dünyaca en yetkin, sekiz çok özel ve önemli uluslararası bilim adamı da bizlerle birlikte olacak. Uzun çalışma dönemind-en sonra yeni veri tabanlarını açıyoruz. Kongrede yer alacak “Veri tabanları Açılıyor” panelinde veri tabanlarını üyelerimize tanıtacağız. Avrupa Hematoloji Birliği ile THD’nin eğitim konusunda yakın işbirliği ve ülkemizde Avrupa Hematoloji Pasaportu çalışması aralıksız devam ediyor. Bu konuda ki gelişmeler de “Hematoloji Eğitimi Oturumu” yer almakta.

Sizleri, bu sene Çeşme’de, 34. Ulusal Hematoloji kongresinde ağırlamaktan onur ve mutluluk duyuyorum. Nice kongrelerde hep birlikte sağlık ve başarı ile birlikte olabilmek umuduyla, hepi-nize iyi bir kongre diliyorum.

Prof. Dr. Muhit Özcan

Türk Hematoloji Derneği Başkanı


ŞEREF İNCEMAN SALONU

08:30-10:00 HEMOLİTİK ANEMİLER

Oturum Başkanları: Zümrüt Uysal (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Fahir Özkalemkaş

(Uludağ Üniversitesi, Bursa) • Pediatrik Olguda Yaklaşım –

Aytemiz Gürgey (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) • Erişkin Olguda Yaklaşım –

Rauf Haznedar

(Gazi Üniversitesi, Ankara)

10:30-11:30 ENDOTEL ve NİTRİK OKSİT

Oturum Başkanları: İmdat Dilek (Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van) - Harika Çelebi (Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Bolu)

• Endotelyal Progenitor Hücreler– Nerbil Kılıç

(University Hospital Hamburg, Germany) • Nitrik Oksit Fonksiyonu ve

Hematoloji deki Yeri – Burçin Özüyaman

(University Hospital Aachen, Germany)

14:15-15:45 HEMATOPOEZ ve ANEMİ

Oturum Başkanları: Nejat Akar (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Emel Ünal

(Hacettepe Üniversitesi, Ankara) • Hematopoez - Gülersu İrken

(Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) • Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi

Yıldız Yıldırmak

(Şişli Etfal Hastanesi, İstanbul) • Miyelodisplazi - Tiraje Celkan

(İstanbul Üniversitesi, İstanbul)

34. ULUSAL HEMATOLOJİ KONGRESİ

BİLİMSEL PROGRAM

MUSTAFA KARACA SALONU

08:30-10:00 RADYOLOG-RADYASYON ONKOLOG

Oturum Başkanları: Hakan Özdoğu

(Başkent Üniversitesi, Adana) - Hakan Göker (Hacettepe Üniversitesi, Ankara)

• TBI: Tek Çözüm mü? – Esat Mahmut Özşahin

(Centre Hospitalier Universitaire, Switzerland) • İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde

Katkısı - Fatih Boyvat

(Başkent Üniversitesi, Ankara)

8 EKİM 2008

8 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi


08:30-10:00 Görünen köy yine de kılavuz ister!!!

Klinisyen-Radyolog-Hematolojide

Görüntüleme Paneli:

Oturum Başkanları: Ahmet Tunalı (Uludağ

Üniversitesi, Bursa) - Ali Keskin (Pamukkale Üniversitesi, Denizli)

Panelistler: Mehmet Ali Özcan (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) İlknur Ak (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir)

Çetin Atasoy (Ankara Üniversitesi, Ankara) • Lenfoma da görüntüleme • Miyelomda görüntüleme • FEN de görüntüleme

10:30-11:30 TİROZİN KİNAZ İNHİBİTÖRLERİ

Oturum Başkanları: Atilla Yalçın (Ankara) Ali Uğur Ural (GATA, Ankara) • Direnç Mekanizmaları, Saptanması,

Değerlendirme - Beyhan Durak

(Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir)

• Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım Oral Nevruz (GATA, Ankara)

15:15-16:45 HEMATOLOJİDE ZOR OLGULAR

Oturum Başkanları: Osman İlhan (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Gülsüm Özet

(Numune Hastanes, Ankara) • Hematolojik Olgularda Solunum

Desteği – Necmettin Ünal

(Ankara Ünversitesi, Ankara) • İnvazif Fungal Enfeksiyonu Olan

Refrakter Hasta – Mustafa Pehlivan

(Gaziantep Üniversitesi, Gaziantep) • Plazma Değişimine Cevap Vermeyen

TTP – İsmet Aydoğdu (Konya Selçuk Üniversitesi, Konya)


08:30-10:00 ENDÜSTRİ PANELİ

Oturum Başkanları: Atilla Tanyeli (Çukurova Üniversitesi, Ankara) - Levent Ündar

(Akdeniz Üniversitesi, Antalya) • Farmakoekonomi: Ulusal ve

Uluslararası Durum. Nereye Gidiyoruz? Bilge Kanbur (Johnson and Johnson İlaç, Ankara)

• 21. yy İlaç Geliştirme Teknikleri Şefi k Alkan

(Alba Therapeutics Corporation, USA) • Biyoyararlanım-Biyoeşdeğerlik

Yılmaz Çapan (Hacettepe Üniversitesi, Ankara)

15:15-16:45 KANSER BİYOLOJİSİ

Oturum Başkanları: İnci Ergürhan İlhan

(Ankara Onkoloji EAH, Ankara) - Orhan

Ayyıldız (Dicle Üniversitesi, Diyarbakır) • PRAME Nedir? – Semra Paydaş

(Çukurova Üniversitesi, Adana) • Kanserde Eritropoietin Biyolojisi

Murat Arcasoy (Duke University, USA)

9 EKİM 2008



08:00-09:30 KRONİK MİYELOPROLİFERATİF

HASTALIKLAR

Oturum Başkanları: Serdar Bedii Omay

(Karadeniz Teknik Üniversitesi, Trabzon) - Gülsan Sucak Türköz (Gazi Üniversitesi, Ankara)

• Eritrositoz PRV - Murat Arcasoy

(Duke University School, USA) • Hipereozinofi lik Sendrom

Kürşat Kaptan (GATA, Ankara) • Kronik Miyelofi brozis

İbrahim Haznedaroğlu (Hacettepe Üniversitesi, Ankara)

10:00-11:30 MİYELODİSPLASTİK SENDROM

Oturum Başkanları: Cavit Çehreli (Başkent Üniversitesi Zübeyde Hanım U.A.H, İzmir) - Leyla Ağaoğlu (İstanbul Üniversitesi, İstanbul)

• Patoloji – Nüket Tüzüner

(İstanbul Üniversitesi, İstanbul) • Allojeneik Transplantasyon

Günhan Gürman

(Ankara Üniversitesi, Ankara) • Tedavi 2008– Ayşen Timurağaoğlu

(Akdeniz Üniversitesi, Antalya)

14:30-16:15 LENFOMA

Oturum Başkanları: Muhit Özcan (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Bülent Ündar (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir)

• Agressif Hodgkin Dışı Lenfomalarda Allojeneik Transplant Burhan Ferhanoğlu

(İstanbu Üniversitesi, İstanbul) • Burkitt Lenfomada Tedavi

Gülsan Yavuz

(Ankara Üniversitesi, Ankara) • Mantle Hücreli Lenfoma

Mustafa Çetin

(Erciyes Üniversitesi, Kayseri) • Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz?

Metin Özdemirli

(Georgetown University, USA)

HEMOSTAZ TROMBOZ

Oturum Başkanları: Filiz Büyükkeçeci (Ege Üniversitesi, İzmir) - Muzaff er Demir (Trakya Üniversitesi, Edirne)

• Behçete Hematolojilik Yaklaşım Tevfi k Akoğlu

(Marmara Üniversitesi, İstanbul)

• VKOR Mutasyonları – Cengiz Beyan (GATA, Ankara)

• Homosistein: Yeni Kolestrol mü? Mustafa Çetiner

(Marmara Üniversitesi, İstanbul)


08:00-09:30 TRANSFÜZYON 2008

Oturum Başkanları: Mahmut Töbü (Ege Üniversitesi, İzmir) - Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri)

• Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl? – Salih Aksu

(Hacettepe Üniversitesi, Ankara) • Akut Transfüzyon Komplikasyonu

Gelişti: Ne Yapmalıyım? İhsan Karadoğan (Akdeniz Üniversitesi, Antalya)

Oturum Başkanları: Mahmut Bayık

(Marmara Üniversitesi, İstanbul) - Önder

Arslan-(Ankara Üniversitesi, Ankara) • Eyvah Trombosit Refrakterliği

Gelişti! Ne yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? Fatih Demirkan (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir)

• Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri)

10:00-11:30 İNTERAKTİF OLGU SUNUMLARI

Oturum Başkanları: Osman İlhami Özcebe-(Hacettepe Üniversitesi, Ankara)Sabri Kemahlı-(Ankara Üniversitesi, Ankara)

İdil Yenicesu (Gazi Üniversitesi, Ankara) Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri)

16:45-18:15 FEBRİL NÖTROPENİ

Oturum Başkanları: Taner Demirer (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Rıdvan Ali (Uludağ Üniversitesi, Ankara)

• Profi laksi – Alpay Azap

(Ankara Üniversitesi, Ankara) • FEN Tedavisi – Esin Şenol

(Gazi Üniversitesi, Ankara) • Antifungal Tedavide Tanı ve Sınıfl ama

Ömrüm Uzun

(Hacettepe Üniversitesi, Ankara)

10 EKİM 2008



08:30-09:30 ULUSLARARASI OTURUM – I

Oturum Başkanları: Mehmet Ertem (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Meral Beksaç (Ankara Üniversitesi, Ankara)

• Umbilical Cord Blood Transplantation Francesco Frassoni

(Ospedale San Martino, Italy) • Mesenchymal Stem Cells as

Immunosuprressants – Dominik Wolf

(University Innsbruck, Austria)

10:00-11:00 ULUSLARARASI OTURUM – II

Oturum Başkanları: Teoman Soysal (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) - Mustafa

Yenerel (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) • Role of Tissue Factor in Human

Malignancy – Frederick Rickles

(The George Washington University, USA) • Pregnancy and Thrombophilia

Galit Sarig (Rambam Medical Center, Israel)

15:00-16:00 ULUSLARARASI OTURUM – III

Oturum Başkanları: Tülin Fıratlı (Marmara Üniversitesi, İstanbul) Deniz Sargın (İstanbul Üniversitesi, İstanbul)

• Iron Metebolism – Chaim Hersko

(Shaare Zedek Medical Center, Israel) • Thrombopoietic Agents

Adrian Newland (The Royal London Hospital, England )

16:30-17:30 ULUSLARARASI OTURUM – IV

Oturum Başkanları: Burhan Ferhanoğlu

(İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Ali Ünal

(Erciyes Üniversitesi, Kayseri)

• Diff use Large B Cell Lymphoma Anna Sureda

(Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Spain) • Familial Cancers - Kenan Önel

(University of Chicago, USA)

17:30-18:30 ULUSLARARASI OTURUM – V

Oturum Başkanları: Zafer Gülbaş (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir) - Zahit

Bolaman (Adnan Menderes Üniversitesi, Aydın)

• Current Management of CML Ali Turhan (University of Poitiers, France)

• Current treatment of AML Hiddeman Wolfgang

(Munich University, Germany)

11 EKİM 2008


Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım

Aytemiz GÜRGEY

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara

Eritrosit harabiyeti sonucu oluşan bir gurup hastalığa Hemolitik anemi adı verilmekte-dir.

Hemolitik anemilerin sınıflaması çok çeşitli şekil-lerde yapılmıştır. Bunların başlıcaları; akut-kro-nik, herediter-akkiz, intravasküler-ekstravasküler, intrinsek-ekstrinsek defekte bağlı hemolitik anemi-ler şeklindedir. Bu sınıflamaların hiçbirisi mükem-mel değildir. Hemolitik anemileri herediter ve akkiz olarak sınıflamak en çok tercih edilen şekildir.

Hemolitik anemilerin basit sınıflaması Tablo 1’de gösterilmiştir.

İntravasküler hemolizde eritrositlerin başlıca parçalanma yeri damar içi olduğu halde, ekstravas-küler hemolizde eritrositler doku makrofajları için-de parçalanmaktadırlar. İntravasküler hemolizde hemoglobinemi, hemoglobinüri ve hemosiderinüri olduğundan bu tip hemolizi tanımlamak olduk-ça kolaydır. Ekstravasküler hemolizi tanımlamak için bir seri test yapılmasına gereksinim duyulur. İntrinsek ve ekstrinsek etiolojiye bağlı hemolitik anemi nedenleri Tablo 2 ve 3’te gösterilmiştir.

Klinik bulgular

Kronik Konjenital Hemolitik Anemilerde baş-lıca klinik bulgular anemi, splenomegali, indirect hiperbilirübinemiye bağlı sarılık, krizler ve safra taşı teşekkülüdür. Daha nadir olarak kronik bacak ülserleri ve kemik anormallikleri gelişebilmektedir.

Akkiz hemolitik anemilerde de sarılık, anemi, splenomegali görülebilirsede etiolojik ajana göre değişen bulgular olabilir. Sırt ağrısı, karınağrısi, başağrısı, kusma, koyu renkli idrar çıkarma bun-lardan bazılarıdır.

Laboratuvar bulguları

Laboratuvar bulgularının bazıları eritrositlerin harabiyetine, bazılarıda eritropoezin kompansatu-var artmasına bağlı olarak gelişmektedir.

1. Eritrosit harabiyetine bağlı olarak ; indirect hiperbilirübinemi, eritrosit ömründe kısal-ma, ürobilinojen atılımında artma, hemoglo-binemi, hemoglobinüri, hemosiderinüri, met-hemalbuminemi gibi intravasküler hemoliz bulguları görülmektedir.

2. Eritropoezin artmasına bağlı olarak periferik kanda retikülositoz, makrositoz normoblas-temi, lökositoz ve trombositoz oluşabilmekte-dir. Kemikiliğinde eritroid hiperplazi vardır. Demirin gerek plazmada ve gerekse eritrosit-te turnover’ı artmıştır.

Tablo 1. Hemolitik Anemilerin Basit Sınıflaması

1. Hemoglobindeki defekte bağlı gelişen anemiler

Anormal hemoglobinler

Thalassemia sendromları

2. Eritrosit membrane defektleri

3. Eritrosit metabolizmasına bağlı defektler (Enzim eksiklikleri)

4. Antikor aracılığı ile olan anemiler (immünühemolitik)

5. Eritrositlerin mekanik zedelenmesine bağlı olanlar

6. Eritrositlerin termal zedelenmesine bağlı olanlar

7. Oksidasyona bağlı eritrosit zedelenmeleri

8. Enfeksiyon kaynaklı hemolitik anemiler

9. Paroksismal Nokturnal hemoglobinüri

10. Eritrosit membranındaki lipid anormalliklerine bağlı hemolitik anemiler

12

GÜRGEY A. Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım

XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

3. Periferik kan yaymasında ,sferosit, eliptosit, akantosit, orak hücre gibi bazı hemolitik anemilere spesifik morfolojik anormalliklerin varlığı tanı koymada yardımcıdır.

4. Ayrıca Coombs testi, osmotic frajilite testi, spesifik eritrosit enzim tayinleri hemolitik anemilerin tanısında önemlidir.

Tablo 2. İntrinsek (herediter) etiolojiye göre hemolitik anamiler

1. Eritrosit membran defektleri

Sferositoz, eliptositoz, stomatositoz vs

2. Eritrosit enzim eksiklikleri

Hexose monophosphate yolağındaki defektler

Anaerobik glikolitik yolak defektleri

3. Hemoglobin hastalıkları

Thalassemia, Anormal hemoglobinler

Tablo 3. Ekstrinsek (akkiz) etiolojiye göre hemolitik anemiler

1. Eritrosit alloantikorları

Yenidoğanın alloimmün hemolitik anemisi

Transfüzyona bağlı hemoliz

2. Eritrosit otoantikorları

Sıcakta reaksiyona giren antikorla olan (IgG) hemoliz

Soğukta reaksiyon giren antikorla olan (IgG) hemoliz

Soğuk agglutinin hastalığı

3. Eksternal nedenlerle olan hemolitik anemiler

Şiztositik anemi

İlaç, toksin, yanıklara bağlı gelişenler

Kompleman aracılığı ile olanlar

Kaynaklar 1. Ware RE. Hemolytic Anemias. In Nathan DG, Orkin

SH, Ginsburg D, Look AT (6th ed): Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. p.521-721 W.B. Saunders, 2003

2. Gallagher PG. Disorders of the red cell membrane:p 571-601 In Williams Hematology, edited by Marchal A.Lichtman [et.al] 7 th ed. New York, 2006

3. Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phospha-te dehydrogenase deficiency. Lancet. 2008 Jan 5;371(9606):64-74.

4. Brodsky RA. Advances in the diagnosis and therapy of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Rev. 2008;22:65-74.

5. Packman CH. Hemolytic anemia due to warm auto-antibodies. Blood Rev. 2008;22:17-31

6. Petz LD. Cold antibody autoimmune hemolytic ane-mias. Blood Rev. 2008;22:1-15


Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım

Rauf HAZNEDAR

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara

Hemolitik anemiler, artmış eritrosit yıkımı ve buna yanıt olarak kemik iliğinde eritroid hiperp-lazi ile seyreden bir grup hastalıktır. Hemolitik

anemiler farklı şekillerde sınıflandırılmaktadır. En yaygın olarak kullanılan sınıflamada hemolitik ane-miler konjenital (örnek: orak hücreli anemi, herediter sferositoz) ve kazanılmış (örnek: otoimmun, mikro-anjiopatik) olarak ikiye ayrılabilir. Eritrosit yıkımının gerçekleştiği anatomik lokalizasyona göre yapılan sınıflamada hemoliz ekstravasküler ve intravasküler hemoliz olarak ikiye ayrılmaktadır. Ekstravasküler hemolizde, eritrositler karaciğer ve dalakta bulunan doku makrofajları tarafından parçalanır. Ekstravas-küler hemoliz başlıca üç yolla oluşmaktadır

- IgG ve kompleman ile sensitize olmuş eritro-sitleri, makrofajların, Fc ve C3b reseptörleri aracılığıyla tanıyarak hemolize etmesi

- Antikora bağımlı hücresel toksisite ile oluşan hemoliz

- Patolojik, anormal yapılı eritrositlerin dalakta tutularak yıkımı sonucu oluşan hemoliz

İntravasküler hemolizde ise, eritrosit yıkımı yaygın damar içi pıhtılaşmasında olduğu gibi damar içinde meydana gelmektedir. Örtüşen klinik durumlar da olabilir; örneğin orak hücreli anemilerde damar içi ve damar dışı hemoliz birlikte görülmektedir.

Akut intravasküler hemoliz üç yolla oluşmakta-dır (Tablo 1):

- Antikor – kompleman aracılı (IgM tipi) ; yanlış kan transfüzyonu

- Toksin – hemolizinler; Clostridial sepsis (lesi-tinaz aracılı eritrosit membran zedelenmesi), malaria, bartonellozis, babesiozis gibi proto-zoa enfeksiyonları

- Travmatik; mekanik nedenler

Hemolitik anemiler, hemoliz nedenlerine göre intrakorpuskuler ve ekstrakorpuskuler olarak da sınıflandırılabilir. Intrakorpuskuler hemolizde ; hemoliz nedeni eritrosit membranında, hemoglobin yapısında veya enzimatik işlevlerde meydana gelen bozukluklardır. Ekstrakorpuskuler hemolizde ise eritrosite karşı oluşan antikorlar hemoliz nedeni olabilmektedir.

Etyolojiden bağımsız olarak hemolitik anemi-lerde ortak sorun olan kontrolsüz eritrosit yıkımı nedeniyle indirek hiperbilirubinemi, artmış ürobi-linojen sekresyonu, LDH yüksekliği görülmektedir. Eritrosit yıkımına yanıt olarak artmış kemik iliği eritroid öncül hücrelerinin periferik kana çıkması sonucu olarak retikülositoz, makrositoz, polikro-matofili ve normoblastlar görülür (Tablo 2). İntra-vasküler hemolizde hemoglobinemi, methemog-lobinemi, methemalbuminemi, hemoglobinuri ve hemosiderinuri görülür. Hemoglobinemi oluşunca

Tablo 1. Akut intravasküler hemoliz nedenleri

Akut İntravasküler Hemoliz

Transfüzyon reaksiyonları (ABO izoantikorlarına bağlı)

Paroksismal noktürnal hemoglobinuri

Eritrosit fragmantasyon bozuklukları

Paroksismal soğuk hemoglobinurisi

Enfeksiyonlara bağlı

Malaria, Bartonellozis, Babesiozis

Clostridial sepsis

İlaç, kimyasal madde ve venomlar

G6PD eksikliğinde ilaç reaksiyonları

Favizm

Kazanılmış otoimmun hemolitik anemi

Termal zedelenme

14

HAZNEDAR R. Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım


hem ve globin ayrılır, hem hemopeksin, globin ise haptoglobulin tarafından dolaşımdan uzaklaştırı-lır. Sonuç olarak kronik hemolizde haptoglobulin ve hemopeksin düzeyleri düşer. Masif intravaskü-ler hemolizde ortaya çıkan hemoglobin glomeruller-den α ve β dimerleri halinde filtre olur ve proksimal tubulüsten reabsorbe edilir. Proksimal tubulusler-den bu şekilde reabsorbe edilen hemoglobin, renal katabolizma ile üç dört gün sonra hemosiderin halinde idrarla çıkar. Kronik intravasküler hemo-lizlerde çok değerli bir bulgu olan hemosiderinuri, idrar sedimentinde tubuli epitel hücrelerinde prus-ya mavisi ile demir boyası yaparak gösterilebilir. Intravasküler hemoliz çok şiddetli ve glomerullerde filtre olan α ve β dimerleri proksimal tubulusle-rin reabsorbsiyon kapasitesinin çok üstünde ise hemoglobinuri görülür (Tablo 3).

Kronik hemolitik anemili hastalar genellikle anemi, sarılık, splenomegali, safra kesesi taşı ve periferik ülserler gibi bulgularla gelirler.

Kazanılmış hemolitik anemilerKazanılmış hemolitik anemiler başlığı altında

ekstrakorpuskuler hemolitik anemiler anlatılacaktır. Kazanılmış hemolitik anemilerden intrakorpuskuler hemolizle seyreden iki istisna durum, paroksismal noktürnal hemoglobinuri ve karaciğer hastalıkla-rında görülen ve lipid membran anormallikleriyle seyreden spur hücreli anemilerdir (Tablo 4).

Immun hemolitik anemilerOtoimmun hemolitik anemiler idiopatik olabil-

dikleri gibi; ilaç ilişkili, hematolojik, otoimmun,

enfeksiyöz ve neoplastik durumlarla birlikte de görülebilir (Tablo 5). Genellikle 50 yaşından sonra daha sık görülürler. Çocuklukta en sık görüldüğü dönem paroksismal soğuk hemoglobinurisinin sık görüldüğü yaş dönemidir.

PatofizyolojiEn sık görülen otoimmun hemolitik anemi, erit-

rositlere 37ºC’de bağlanan IgG tipinde antikorlarla oluşan hemolitik anemilerdir. IgG tipi antikorlar kompleman bağlayabilme özelliğine sahiptir, erit-rosit yıkımı esas olarak dalaktaki Fc reseptör taşı-yan makrofajlar aracılığıyla olmaktadır.

IgM aracılı eritrosit yıkımı genellikle 37ºC’nin altında ve kompleman aracılığıyla olmaktadır. Erit-rosit yıkımı karaciğerde kompleman bağlayan mak-rofajlar aracılığıyla veya direk lizis şeklinde olmak-tadır (Tablo 6). IgM aracılı otoimmun hemolitik anemi Mikoplazma ve Epstein-Barr (EBV) enfeksi-yonlarının seyri sırasında görülebilmektedir.

Soğuk aglutinin hastalığı; B hücreli lenfoprolife-ratif hastalıkların seyri sırasında ve IgM aracılığıyla olmaktadır. Hemolitik anemilerin bir kısmı IgM ve IgG antikorlarıyla oluşur, karma tip hemolitik anemilerde hemoliz daha ağırdır; prognoz kötü-dür. IgA ile görülen hemolitik anemi oldukça nadir olmakla birlikte IgG aracılı oluşan mekanizma ile benzerdir.

İlaç ilişkili immun hemolitik anemiİdiopatik ve ilaç ilişkili immun hemolitik ane-

milerin klinik ve laboratuar bulguları birbirine benzerdir. Bu nedenle hastaların ilk değerlendir-mesinde ilaç kullanım öyküsü mutlaka sorgu-lanmalıdır. İlaç eritrosit membranına doğrudan bağlanabilir (örneğin; penisilin); immun kompleks oluşumuna neden olarak eritrosit membran zede-lenmesine neden olabilir (örneğin; kinidin) veya ilaç eritrosit membran yapısını değiştirerek eritrosit membranının antijenite kazanmasını sağlar ve bu yolla antikor oluşumunu uyarabilir (örneğin; metil

Tablo 2. Hemolizin laboratuar bulguları

Hemolizin laboratuar bulguları

- Hb, Hct ↓, lökositoz ve trombositoz

- Retikülositoz

- Periferik yayma bulguları

Makrositoz

Polikromatofili

Sferositler

Normoblastlar

Bazofilik noktalanma

Anormal şekilli eritrositler

- Haptoglobulin ↓- Kemik iliğinde eritroid hiperplazi

- LDH ↑, indirek bilirubin ↑- Direk Coombs testi; Eritrosit membranına bağlanan IgG veya

kompleman varlığını gösterir

Tablo 3. İntravasküler hemolizin laboratuar bulguları

Intravasküler Hemoliz – Laboratuar Bulguları

Hemoglobinemi

Methemoglobinemi

Methemalbuminemi

Hemoglobinuri

Hemosiderinuri

15

HAZNEDAR R.Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım


dopa). Kronik lenfositik lösemi tedavisinde kulla-nılan fludarabin ve pentostatin gibi ilaçlar immun hemolitik anemi yapabilirler. Ancak ilaç ilişkili antikorların belirlenmesi için uygulanan testlerin standardizasyonunun olmaması nedeniyle mevcut hemolizin ilaç ilişkili olduğunu kanıtlamak oldukça güçtür.

Klinik ve LaboratuarSıcak antikorlarla oluşan immun hemolitik

aneminin kliniği akut ve gürültülüdür. Anemi iliş-kili semptomlar, sarılık, karın ağrısı ve ateş görüle-bilir. Hafif splenomegali, hepatomegali ve lenf bezi büyümesi görülebilir. Anemi hafif – orta derecede, normositik veya makrositiktir. Retikülositoz sıktır. Ancak folat eksikliği, enfeksiyon, myelofitizis gibi durumlarda retikülositopeni olabilir. LDH yüksek-liği ve indirek hiperbilirubinemi değişik derecelerde olabilir. Periferik yaymada sferositler, fragmante eritrositler görülür.

İdiopatik veya primer soğuk aglutinin hastalı-ğında hastalarda hafif – orta derecede anemi görü-lür; hemoliz soğukta artabilir. Periferik yaymada oda ısısında aglutine olan eritrositler görülmekte-dir. Soğuk aglutininler genellikle IgM yapısındadır. Ancak sözü çok edilen Donald-Landsteiner antiko-runun IgG yapısında olduğu unutulmamalıdır.

İmmun hemolitik anemilerde %95 oranında direk Coombs pozitifliği görülmektedir. Ancak pozi-tif Coombs testi de hemoliz ve anemi çerçevesin-

de anlam kazanır. Eritrosit membranında >500 antikor olması durumunda laboratuar koşulla-rında Coombs pozitifliği gösterilebilmektedir. %40 oranında IgG, %45 oranında IgG ve kompleman, %10-15 oranında da C3 ile pozitiflik saptanmakta-dır. Paroksismal soğuk hemoglobinurisinde direk coombs testi IgG ile genelikle negatifken; anti C3 ile zayıf pozitiflik göstermektedir.

Tedavi İmmun hemolitik anemide tedavi amacı antikor

oluşumunu azaltmak ve eritrosit yıkımını engelle-mektir. IgG aracılı sıcak antikorla oluşan immun hemolitik anemilerde glukokortikoidler ilk tedavi seçeneğidir. Glukokortikoidler antikor oluşumunu azaltır, eritrosit lizisini önler. Tedaviye genellikle 1 mg/kg/gün dozunda başlanır, yanıt elde edildik-ten sonra hızla doz azaltımına gidilir. Hastaların

Tablo 4. Kazanılmış hemolitik anemi nedenleri

Kazanılmış hemolitik anemiler

- İmmun

Sıcakta etkin IgG antikor ilişkili

Soğukta etkin IgM antikor ilişkili (soğuk aglutinin hastalığı)

Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (IgG antikor)

İlaç ilişkili antikor (otoimmun ve hapten)

- Enfeksiyonlar

- İlaç, kimyasal madde ve venomlar

- Fragmantasyon hemolizi

Kalp ve büyük damar anormallikleri

- Mikroanjiopatik hemolitik anemi (Trombotik mikroanjiopati)

- Paroksismal noktürnal hemoglobinuri

- Hipersplenizm

- Diğer nedenler

Membran lipid anormallikleri

Termal nedenler

Karaciğer hastalıkları

Hipofosfatemi

Tablo 5. Otoimmun hemolitik anemiler

Otoimmun hemolitik anemiler Sıcak antikorla oluşan hemolitik anemilerİdiopatik

Sekonder Enfeksiyonlar; viral

Malign hematolojik hastalıklar; Lenfoproliferatif hastalıklar [kronik lenfositik

lösemi, lenfomalar

(Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfoma)]

Plazma hücre hastalıkları (Waldenstrom

makroglobulinemisi)

Akut lenfoblastik lösemi

Kollogen doku hastalıkları; SLE, RA,

skleroderma

İmmun yetmezlikler Lenfoid kökenli olmayan maligniteler Otoimmun hastalıklar; tiroid hastalıkları,

ülseratif kolit

Soğuk antikorla oluşan hemolitik anemiler Soğuk aglutininler İdiopatik

Sekonder (enfeksiyon, lenfoproliferatif

hastalıklar, lenfoid kökenli olmayan

maligniteler)

Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (Donald Landsteiner antikorları) Sifiliz

Viral enfeksiyonlar

Karma sıcak – soğuk antikorlarla oluşan hemolitik anemilerİlaç ilişkili hemolitik anemiler Alfa metil dopa; eritrosit membran yapısını değiştirir

Penisilin; hapten – antikor aracılı mekanizma ile etki eder

Kinidin – Sulfonamidler; masum eritrosit tipi – immun kompleks

oluşumu ile etki eder

16



üçte ikisinde steroide yanıt alınmaktadır; yaklaşık %20’sinde tam yanıt gözlenmektedir. Standart tedavinin etkili olmadığı vakalarda yüksek doz ste-roid denenebilir.

1 mg/kg dozunda steroid ile yanıt alınama-ma, düşük doz steroid ile mevcut yanıtın idame ettirilememesi ya da steroide karşı intolerans-kontrendikasyon yaratan durum varlığında; 2-3 haftalık bir sürede splenektomi planlanmalıdır. Splenektomi öncesi pnömokok, meningokok ve hemofilus influenza aşıları yapılmalıdır. Hastaların üçte ikisinde splenektomi ile tam ve kısmi yanıt elde edilmektedir. Steroid ve splenektomi ile yanıt alınamayan hastalarda siklosporin, danazol, siklo-fosfamid, azotioprin ve intravenöz immunglobulin diğer tedavi seçenekleridir. Dirençli vakalarda anti CD20 – Rituksimab uygulanabilmektedir.

İdiopatik soğuk aglutinin hastalığında, soğuk-tan korunma genellikle semptomatik anemiyi düzeltmektedir. Çoğunlukla steroide yanıt verme-diği için siklofosfamid ve klorambusil tedavileri faydalı olabilir.

Hemolitik anemilerde transfüzyonHemolitik anemide transfüzyon mutlak gerekli

görüldüğünde yapılmalıdır. Sıcak ve soğuk oto-antikorlar çapraz karşılaştırma testinde sorun yaratabilirler, ancak grup ve tip özgün eritrosit

süspansiyonu replasmanı tercih edildiğinde çoğun-lukla transfüzyon ilişkili sorun yaşanmamaktadır. Otoimmun hemolitik anemilerin yaklaşık %35’inde görülen alloantikor oluşumu ve sıcak-soğuk anti-korların birlikte bulunduğu durumlar istisnadır. Nadir olmakla birlikte masif hemolitik reaksiyon görülebilir. Transfüzyon yavaş yapılmalıdır. Soğuk aglutininlerin yol açabileceği olası hemoliz yönün-den transfüzyon sırasında gerektiğinde kan ısıtıcı kullanılabilir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinuriParoksismal noktürnal hemoglobinuri (PNH),

açıklanamayan hemoliz olgularında, eşlik eden pansitopeni ve indüklenmemiş tromboz olduğunda düşünülmesi gereken tanılar arasındadır. Hemato-poietik kök hücrelerin kazanılmış klonal bir bozuk-luğudur. Güney Asya’da daha sık görülmektedir.

Patofizyoloji Paroksismal noktürnal hemoglobinuri, gliko-

zil fosfotidil inositol biosentezinin ilk basamağını katalizleyen enzimi kodlayan ve X kromozomunun kısa kolunda yer alan PIG-A geninde oluşan soma-tik mutasyonun neden olduğu bir kök hücre hasta-lığıdır. Membran bozuktur. Eritrositlerin yüzeyinde bulunan ve kompleman aktivasyonunu düzenleyen CD55 ve CD59 ekspresyonunun yokluğu altta yatan patolojik mekanizmadır. Bu membran pro-teinlerinin eksikliği sonucu PNH’da eritrositlerin kompleman ilişkili hemolize karşı artmış duyarlı-lıkları mevcuttur. Hastalarda kompleman direnci normal olan eritrositler (PNH I), hafif etkilenmiş (PNH II) ve ağır etkilenmiş (PNH III) eritrositler ve komplemana tam duyarlı eritrositler birarada bulunmaktadır. Bunların birbirine oranı intravas-küler hemolizin derecesini belirlemektedir. Parok-sismal noktürnal hemoglobinuride prokoagülan aktiviteyi arttıran platelet aktivasyonu mevcuttur. CD59 eksikliği nedeniyle PNH plateletleri hiperak-tiftir. Ayrıca PNH nötrofillerinde ürokinaz plaz-minojen aktivatör reseptörü eksiktir, bu nedenle intravasküler fibrinoliz sistemi bozulmuştur.

Laboratuar bulgularıAnemi genellikle makrositiktir. Ancak intravas-

küler hemolizin neden olduğu kronik üriner demir kaybı sonucu ortaya çıkan demir eksikliği ile ilişkili olarak normositik veya mikrositik de olabilmekte-dir. Altta yatan kemik iliği yetmezliğinin katkısı ile retikülositoz belirgin olmayabilir. Lökopeni ve/veya trombositopeni sıklıkla eşlik etmektedir. Günlük

Tablo 6. Sıcak ve soğuk antikorla oluşan otoimmun hemolitik

anemilerde ayırıcı tanı

Yaş

Antikor tipi

Sıcaklık

Coombs testi

Eritrosit yıkımı

Tedavi

Splenektomi

Soğuktan korunma

İmmunsupresif

tedavi

Sıcakta etkin antikorla

oluşan hemolitik anemi

30 – 60

IgG ± kompleman

+ 37 ºC

Pozitif (IgG ve C3)

Makrofaj – fagositer

sistemde, daha çok

dalakta olur

Prednizolon (1 mg/kg)

Prednizolon tedavisine

yanıtsız olanlarda yararlı

(-)

±

Soğukta etkin antikorla

oluşan hemolitik anemi

50 – 80

IgM, kompleman

+ 4 ºC

Pozitif (C3, IgM) veya

negatif

Makrofaj – fagositer

sistemde, daha çok

karaciğerde olur

(-)

(-)

Önemli

±

17



demir kaybı 20 mg civarındadır. İdrarda hemo-siderin mevcuttur. LDH düzeyi yüksektir. Eşlik eden başka klinik bozukluklar yoksa, genellikle kemik iliği incelemesinde eritroid hiperplazi izlen-mektedir. Ancak aplastik anemi ve myelodisplastik sendrom ile örtüşen birlikteliklerde kemik iliği hiposelüler olabilmektedir. Tedavi ile düzelmeyen demir eksikliği mevcuttur. Kemik iliği depo demiri azalmıştır.

Laboratuar tanısıAsit ham ve sükroz hemoliz testi ile kompleman

duyarlı eritrosit klonu gösterilebilir. Sukroz hemo-liz testi asit ham testine göre daha duyarlı olmakla birlikte özgüllüğü düşüktür. Akım sitometrik çalış-ma ile DAF (CD55) ve MIRL (CD59) ekspresyonla-rının eksik olduğunun gösterilmesi ile kesin tanı konmaktadır. Ağır hemolizi olan ve transfüzyon alan hastalarda bu proteinlerin ekspresyonları-nın eritrositlerden ziyade nötrofil ve monositlerde bakılması tanısal anlamda faydalı olabilmektedir.

Klinik bulgular Kronik hemolitik anemi sık olmakla birlikte

hemoglobinuri hastaların küçük bir yüzdesinde görülmektedir. Anemi değişik derecelerde olabilir. Hemoliz ataklarında sırt ve karın ağrısı, baş ağrısı ve ateş eşlik etmektedir. Enfeksiyonlar, cerrahi girişimler ve transfüzyonlar hemolizi arttırabilir. Ağır aplastik anemili ve MDS’li olguların %20’sinde PNH klonu olduğu bilinmektedir. Trombotik komp-likasyonlar hastalığın ilk bulgusu olabilir. Özel-likle alışılmamış lokalizasyonlarda (hepatik ven, intraabdominal venler, serebral venler) tromboz tipiktir.

Tedavi Kortikosteroidler, kompleman aktivasyonunu

azaltarak hemolizi engelleyebilir. Genelde yüksek dozlara gereksinim olmaktadır. Yan etki oranını azaltmak için gün aşırı uygulama önerilmektedir. Demir replasmanı gerekebilir. Folik asit replas-manı mutlaka önerilmelidir. Yetersiz retikülosit cevabı olan hastalarda EPO (10 000 – 20 000 ünite /haftada üç kez) kullanılabilir. Transfüzyon için lökositi azaltılmış kan ürünleri kullanılmalıdır. Transfüzyon ilişkili hemolitik reaksiyon öyküsü olmayan hastalarda yıkanmış eritrosit süspansiyo-nu önerilmemektedir.

Tromboz gelişimi açısından dikkatli olunmalı, tespit edildiğinde agresif tedavi (trombolitik tedavi, heparin – warfarin) edilmelidir. PNH klonu tedavi

ile tamamen elimine edilmedikçe antikoagülan tedaviye devam edilmelidir. Trombozu olmayan hastalarda, cerrahi ve immobilizasyon durumların-da profilaktik antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. Gebelikte terapötik dozda heparin uygulanmalıdır. Tromboz yokluğunda kronik antikoagülasyon öne-rilmemektedir.

PNH ilişkili kemik iliği yetmezliğinde olguya AAA gibi yaklaşılmalıdır. ATG ve siklosporin ile immunsupresif tedavi ve allojeneik kök hücre nakli alternatif tedavi yaklaşımlarıdır. Destek tedavisi olarak EPO ve G-CSF uygulanabilir.

Kompleman yolağının inhibiyonunu sağlayan monoklonal antikorlar güncel tedavi seçenekle-rindendir. Eculizumab, C5’e bağlanarak C5b-9 oluşumunu engellemekte ve intravasküler hemo-lizi önlemektedir. Paroksismal noktürnal hemog-lobinurisi olan hastalarda anemi ve anemi ilişkili semptomlarda belirgin düzelmeye neden olduğu; özellikle tromboz riskini önemli ölçüde azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Prognoz Ortalama sağkalım 10-15 yıldır. Trombotik olay-

lar, pansitopeni, >55 yaş kötü prognostik faktör-lerdir. Myelodisplastik sendrom ve akut lösemiye dönüşüm sağkalımı belirgin ölçüde kısaltmaktadır.

Eritrosit fragmantasyonu sonucu oluşan Eritrosit fragmantasyonu sonucu oluşan hemolitik anemilerhemolitik anemilerEritrositlerin damar içinde parçalanması ve

lizisi sonucu oluşan hemolitik anemilerdir. Etyoloji çok faktörlüdür. Eritrosit hasarı sonucu eritrositler periferik kan yaymasında tipik kresentik, üçgen ya da mikrosferosit şeklinde şistosit adı verilen hücreler şeklinde görülürler. Şistositler karaci-ğer ve dalak makrofajları tarafından yok edilir-ler. Laboratuvar bulguları intravasküler hemolizi desteklemektedir. Düşük haptoglobulin düzeyi, indirek hiperbilrubinemi tipik bulgulardır ve hemo-lizin ağırlığına göre dereceleri değişebilir. Hemoliz ağır ve kronik olduğunda, idrarda hemoglobin ve hemosiderin tespit edilebilir. Etyolojide enfeksiyöz, immun, kimyasal ve fiziksel faktörler rol oynamak-tadır.

Kalp ve büyük damarlar Kalp ve büyük damarlar Kalsifik ve stenotik kalp kapaklarında hafif

düzeyde hemoliz görülebilir. Mekanik kalp kapak-larında, zamanla oluşan prostetik kapak disfonk-siyonu ve perivalvüler regurjitasyon intravasküler hemolize neden olabilir. Zedelenmiş kapak yüzeyi

18



trombüs oluşumu için zemin hazırlayabilir. Eşlik eden kalp yetmezliği ve kalp debisinin arttığı durumlarda hemoliz daha şiddetli olabilmektedir. Son zamanlarda kullanılan biosentetik kapaklarla trombüs riski ve travmatik hemoliz riski azal-maktadır. Kardiyopulmoner bypass operasyonu sonrasında oluşan fiziksel hasar ve kompleman hasarı sonucunda da intravasküler hemoliz görü-lebilmektedir.

Mikroanjiopatik hastalıklarMikroanjiopatik hastalıklarİntrensek mikrovasküler hasar sonucu oluşan

erirosit fragmantasyonu mikroanjiopatik hemolitik anemi olarak adlandırılır.

Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendrom bu grupta sayılabilecek hastalıklar-dır. Damar endotelinde platelet mikrotrombüslerinin birikimi sonucu tipik klinik prezentasyon oluşmak-tadır. TTP’nin etyopatogenezinde; ADAMTS13 adı verilen ve von Willebrand faktörü parçalayan bir metalloproteinaza karşı oluşan antikorların rol oyna-dığı gösterilmiştir. ADAMTS13 eksikliği veya yokluğu sonucunda platelet agregasyonu artarak mikrovas-küler trombüs oluşumuna neden olmakta; platelet tüketimi, hemoliz ve mikrovasküler oklüzyon oluş-maktadır. Mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombo-sitopeni, ateş , renal yetmezlik ve mental değişiklikler klinikten sorumludur. Trombotik trombositopenik purpura ; eklampsi, HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ile karışabilir. Çeşitli ilaçlar, özellikle antineoplastik ajanlar TTP - HÜS benzeri tablo oluşturabilmektedirler. Mitomisin C, platin doğrudan endotelyal zedelenme yaparak mikroanji-opatik hemolitik anemi oluşturur. FK 506 (takroli-mus), siklosporin A, tiklodipin, klopidogrel gibi ilaçlar da benzer bir tablo oluşturabilmektedir (Tablo 7).

Sepsis, obstetrik durumlar ve malignitelerde yaygın damar içi pıhtılaşma tablosu oluşabil-mektedir. Yaygın damar içi pıhtılaşma durumun-da koagülasyonun aktivasyonu sonucu trombin

oluşumu artmakta ve oluşan fibrin parçacıkla-rı arteriol, venül ve kapillerlerde birikmektedir. Mikroanjiopatik hemolitik anemi, bu sendromun bir parçasını oluşturmaktadır. Yaygın maliniteli hastaların %5’inde yaygın damar içi pıhtılaşma ve eşlik eden mikroanjiopatik hemolitik anemi görülmektedir. Musin üreten adenokarsinomlarda direk vasküler hasar ve beraberinde fibrin biri-kimi izlenmektedir. Akut promyelositik lösemide promeylositik granüllerden salınan doku faktörü-nün başlattığı yaygın damar içi pıhtılaşma süreci mevcuttur. Yaygın damar içi pıhtılaşmaya neden olan etkenin tedavisi ile hemoliz de çoğunlukla tedavi edilebilmektedir.

Sistemik lupus eritematozus, skleroderma ve poliarteritte mikroanjiopatik hemolitik anemi görülebilmektedir. Vaskulitler, malign hipertan-siyon, dev kavernöz hemanjiomlar (Kasabach Merritt sendromu) gibi hastalıklarda da mikro-anjiopatik hemolitik anemi eşlik edebilmekte-dir.

Kimyasal ve fiziksel etkenlere bağlı Kimyasal ve fiziksel etkenlere bağlı hemolitik anemihemolitik anemiKimyasal etkilerle oluşan hemolitik reaksiyon-

lara örnek olarak hiperbarik oksijen tedavisi, arse-nik hidroklorid, kurşun intoksikasyonu, Wilson hastalığı verilebilir.

Termal hasar, iyonize radyasyon, ağır hipofos-fatemide ise eritrositlerde oluşan fiziksel hasar ile ilişkili olarak hemoliz görülebilmektedir.

Enfeksiyonlarla ilişkili hemolitik anemiler Enfeksiyonlarla ilişkili hemolitik anemiler Enfeksiyonlar çeşitli mekanizmalarla hemolize

neden olmaktadır. Paraziter enfeksiyonlarda oldu-ğu gibi direk etkiyle, toksinler ve antikorlar ara-cılığıyla ve hipersplenizmle ilişkili olabilmektedir. Glukoz 6 fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hasta-larda kullanılan antibiyotiklerle ilişkili de hemoliz gelişebilmektedir.

Bakteriler aracılığıyla oluşan eritrosit Bakteriler aracılığıyla oluşan eritrosit membran hasarımembran hasarıAnaerobik yüzeyel enfeksiyonlar, travma, septik

abortus, postpartum sepsis, akut kolesistit gibi tablolarda görülen clostridium enfeksiyonlarında salgılanan alfatoksin ile eritrosit membranının lipid tabakası hasar görmekte ve hemoliz oluş-maktadır. Karaciğer ve böbrek yetmezliği yüksek mortalite oranları ile birliktedir.

Tablo 7. Mikronjiopatik hemolitik anemi nedenleri

Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi (Trombotik Mikroanjiopati)

- Trombotik trombositopenik purpura

- Hemolitik üremik sendrom

- Gebelik ve HELLP sendromu

- Dissemine karsinomatozis

- Kemoterapi ilişkili (Platin, Mitomisin – C)

- Transplantasyon ilişkili (Siklosporin A, FK-506)

- Malign hipertansiyon

- Dissemine intravasküler koagülopati (DIC)

19



Gram pozitif ve gram negatif bakteriler Gram pozitif ve gram negatif bakteriler aracılığıyla oluşan hemolitik anemiler aracılığıyla oluşan hemolitik anemiler Streptokok, stafilokok, pnömokok ve enterokok

türleri tarafından oluşturulan septisemi ve endo-karditte hemolitik anemi görülebilmektedir. Sal-monella enfeksiyonlarında da eritrositlerin direk bakteriyel aglutinasyonu eritrositlerin dalak ve karaciğer makrofajları tarafından parçalanmasına neden olmaktadır.

Enfeksiyonlar aracığıyla oluşan immun Enfeksiyonlar aracığıyla oluşan immun hemolizhemolizMikoplazma pnömonisinde eritrosit I antijenine

karşı oluşan IgM yapısında soğuk aglutininler mev-cuttur. Hemolitik anemi genellikle hastalığın ikinci ve üçüncü haftasında oluşmaktadır. Direk Coombs testi kompleman için pozitiftir. Mikoplazma pnömo-nisi ilişkili hemolitik anemi çoğunlukla hafif, kendi-ni sınırlayan ve geçici özelliğe sahiptir. Nadiren ağır formlarda kortikosteroid tedavisi veya plazmaferez gerekmektedir. Epstein Barr virus enfeksiyonla-rında da soğuk aglutinin ilişkili hemoliz görülebil-mektedir. Sitomegalovirus, Herpes Simpleks virus, Rubeola ve Influenza A virus enfeksiyonlarına da hemolitik anemi eşlik edebilmektedir. Sitomegalo-virus enfeksiyonlarında farklı olarak IgG tipi sıcak antikorlarla hemoliz oluşmaktadır.

Parazitik enfeksiyonlarla ilişkili hemoliz

Hemolitik aneminin en sık enfeksiyöz nedeni sıtma enfeksiyonudur. Plazmodium vivaks eritrosit membranındaki Duffy antijen bölgesine bağlanır ve

hücre içine girer. Enfekte eritrositler dalak tarafın-dan parçalanır. Plazmodium vivaks ve ovale reti-külositleri enfekte ederken, Plazmodium malaria sadece olgun eritrositleri, Plazmodium falsiparum ise tüm eritrositleri enfekte edebilmektedir. Babesi-osis, Bartonellosis gibi protozoa enfeksiyonlarında da hemolitik anemi görülebilmektedir.

Kaynaklar 1. Hoffman R. Hematology Basic Principles and Practi-

ce, Third Edition. Chapter 34 – 35, P611 – 638. 2. American Society of Hematology - Self Assessment

Program, Second Edition. Chapter 6, P86 – 125. 3. American Society of Hematology - Self Assessment

Program, Third Edition. Chapter 6, P102 – 140. 4. Gehrs BC et al. Autoimmune hemolytic anemia. Am

J Hematol 2002; 69: 258 -271. 5. Gordon LI et al. Thrombotic microangiopathy mani-

festing as thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome in the cancer patient. Semin Thromb Haemost 1999; 25: 217 – 21.

6. Rosse WF et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobi-nuria as a molecular disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76:63 - 93.

7. American Society of Hematology – Education Prog-ram Book, P415 – 420, 2006.


Endotelyal Progenitor Hücreler

Nerbil KILIÇ

Internal Medicine, Department of Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplantation, University Hospital Hamburg, Germany

B u çalışmamızda human adult vasküler duvar bölge kökenli düz kas ile adventisya tabaka-sı arasında bulunan endoteliyal precursor

hücreler ile progenitor kök hücrelerini ve bunların hematopoetik hücrelere ve makrofajlar gibi local immün hücrelere olan farklılaşma kapasitesini araştırdık. Bu bölgede çoğunlukla CD34 positif fakat CD31 negatif progenitor hücreler bulunur ki, bunlar hem hücre dışı yapılan ex vivo (kül-

tür çalışması) ortamda kapiller oluşumu ve hem de açık bir şekilde tümör hücreleri tarafından kapiller oluşumunun yenilenmesini sağlamakta-dır. Bu elde ettiğimiz sonuçlar göre, human adult damar duvarında vaskülojenik tabaka bulundu-ğunu ve muhtemelen bu tabakanın tümör vaskü-larizasyonunda ve local immün yanıtta postnatal vaskülogenesis’ten sorumlu progenitor kök hücre-lerinin kaynağı olduğunu söyleyebiliriz.


Hematopoez

Gülersu İRKEN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültes, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, İzmir

H H ematopoez tüm dokulara oksijen sağlanma-sından bağışıklık ve hemostaza kadar fark-lı işlevleri olan çeşitli hücrelerin yapımıyla

sonuçlanan, oldukça karmaşık bir süreçtir. İnsan vücudu her gün milyarlarca eritrosit, lökosit ve trom-bosit yaparak eksilenleri yerine koyar. Enfeksiyon, kanama gibi durumlarda bu kapasitesini daha da artırır. Fetal hayatta ve doğumdan sonraki dönem-de hematopoezin yeri ve düzenlenmesi erişkinden çok farklıdır. Klinisyenlerin bu bilgilere sahip olarak fetal hayat, yenidoğan, çocukluk çağı ve erişkindeki hematolojik değerleri doğru yorumlaması gerekir.

Gelişimsel hematopoez

Embriyoda hematopoez ilkel damarlardan geli-şen hemojenik endotel/hemanjiyoblast ile başlar. Hematopoetik öncüller sonra yolk kesesi, dorsal aort çevresindeki bölge olan, aort/gonad/mezonefroz (AGM) ve muhtemelen allantois ile plasentaya doğru göç eder. Gebeliğin ortalarında karaciğer en önemli hematopoez organı ve hematopoetik kök hücrelerinin (HKH) çoğalma ve farklılaşma yeridir. Kemik iliği ise intrauterin 7. aydan itibaren yaşam boyu hemato-poez görevini üstlenir (Şekil 1). Yolk kesesinden ilk hematopoez dalgası ilkel eritropoez şeklinde başlar. Bu eritrositler büyük ve nükleuslu olup embriyonik hemoglobinleri içerir. İlkel eritropoez geçicidir ve kısa sürede yerini fetal ve erişkin eritropoeze (definitif) bırakır. Fetal karaciğerdeki HKH’deki mitoz kemik iliğindeki HKH’ye göre daha aktiftir. Kemik iliğindeki HKH’ler ise daha çok istirahat (G0) fazındadır.

Kemik iliği ve hematopoetik kök hücreler

Kemik iliği kemiğin medüller kavitesine yerleş-miştir. Doğumdan sonraki ilk yılda hematopoez

hem aksiyal hem de radiyal iskelette vardır. Uzun kemiklerde hematopoetik doku giderek azalır. Onbeş yaşından sonra aksiyal iskelette kemik iliği daha aktiftir. Hematopoez artık uzun kemiklerin proksimal uçları, kafa kemikleri, vertebra, ster-num, kostalar ve iliyak kemikler ile sınırlıdır. El ve ayak kemiklerinde yağ hücreleri hematopoetik hücrelerin yerini alır (sarı ilik).

Erişkinde HKH’lerin büyük çoğunluğu kemik iliğindedir. Daha azı karaciğer ve dalak gibi eks-tramedüller organlardadır. Kemik iliğinin damar desteği besleyici arterden kaynaklanır ve tüm medüller bölgeye dağılır. Besleyici arterin arteriyol-leri kapillerlere dallanır ve bunlar da ince duvarlı sinüzoidal ağ oluştururlar. Arterler oksijeni, besin maddelerini ve büyüme faktörlerini kemik iliğine taşır. Sinüzoidlerin yapısı içte endotel hücre taba-kası, bazal membran ve dışta adventisyal retikü-ler hücrelerden meydana gelir. Kemik iliğindeki yağ hücreleri adventisyal hücrelerden kaynakla-nır. Sinüzoidler hematopoetik hücrelerin venöz

Şekil 1. Gelişimsel hematopoez

22

İRKEN G. Hematopoez


dolaşıma geçmesine izin veren özel damarlardır. Hematopoetik hücreler vasküler sinüsler arasına kordonlar oluşturacak şekilde yerleşirler. Kemiğin küçük çıkıntıları trabeküler kemikte hematopoezin oluştuğu ve HKH’lerin bulunduğu gözenekli kemik matriksi oluşturur. Dalakta HKH’ler kırmızı pul-pada sinüzoidlerin çevresindedir. Beyaz pulpada yoktur. Burası lenfosit ve antijen sunan hücreler içerir (Şekil 2). Megakaryositler vasküler sinüslerin dış yüzeyine yayılır ve sinüs aralıklarından trom-bositler doğrudan kana verilir. Eritroblastlar ayrı adacıklar oluşturacak şekilde, makrofajların çev-resinde ve sinüslere yakın yerleşirler. Granülosit öncülleri vasküler sinüslerden uzak hematopoetik kordonun derinlerinde bulunurlar. Lenfosit ve makrofajlar ise arterler çevresinde hematopoetik kordonun merkezine doğru yoğunlaşırlar.

Hematopoetik kök hücreler kemik iliğinde 1/10.000, periferik kanda 1/100.000, kordon kanında ise 1/100 oranındadır. Morfolojik olarak lenfosite benzeyen ancak mikroskopta kesin ayrımı mümkün olmayan belirgin nükleoluslu, bazofilik ve granülsüz sitoplazmalı hücrlerdir.

Kemik iliğindeki hematopoetik kök hücreler:

1. Kendini yenileyebilir (Self renewal) 2. Çok yönlü farklılaşabilir (Pluripotent) 3. Kemik iliğinden dolaşıma geçebilir (Mobili-

zasyon) veya tam tersi dolaşımdan kemik iliğine dönebilir (Homing)

4. Apoptoza gidebilir

5. Özel şartlarda non-hematopoetik hücrelere farklılaşabilir (plastisite)

Hematopoetik öncül hücrelerin kaderini sito-kinler, transkripsiyon faktörleri, sinyal dönüştü-rücüler, epigenetik düzenleyiciler, anti-apoptotik proteinler tayin eder.

Hematopoetik kök hücrenin kendini mitoz yolu ile kopyalamasına kendini yenileme, “self renewal” denir. Fetal karaciğerde hematopoetik kök hücreler simetrik hücre bölünmesi (Bir HKH’nin kendine benzer iki hücre kopyalaması) ile daha çabuk çoğalır. Halbuki kemik iliğindeki HKH daha çok asimetrik bölünme (Bir HKH’nin biri kendi ile ayni, diğeri daha farklılaşmış bir hematopoetik öncül hücre oluşturması) gösterir. Bu farklılıkların nedeni mikroçevrenin aynı olmamasıdır. Hema-topoetik kök hücrenin kendini yenilemesinde kök hücrelerdeki telomeraz aktivitesi önemli rol oynar. Telomerler kromozomların sonlarında bulunan ve telomeraz enzimi ile uzatılan DNA bölgeleridir. Telomeraz aktivitesi hücrelerin proliferasyonu için gerekli olup yaşlandıkça aktivite azalarak telomer-ler kısalır. Hematopoetik kök hücrelerin telomeraz aktivitesi olmasına rağmen bu aktivite de sınırlıdır. Tekrarlayan hücre bölünmeleri ve özellikle stres sırasında yetersiz kalır.

HKH’ler oldukça heterojendir. Çeşitli çalışma-larda en iyi engrafmanın istirahat fazındakilerle (G0/G1) sağlandığı görülmüştür. Normal kemik iliğindeki HKH’lerin yaklaşık %75’i istirahat fazın-dadır.

Şekil 2. Erişkinde kemik iliği ve dalakta hematopoez

23

İRKEN G.Hematopoez


Hematopoetik kök hücrelerde baskın olarak Hematopoetik kök hücrelerde baskın olarak bulunan antijenik proteinler ve glikoproteinlerbulunan antijenik proteinler ve glikoproteinler

a) CD34: 90-110 kDa’luk, glikoprotein yapı-sındadır. Hücrenin adezyonu ve/veya hücre siklusunu durdurmada aracıdır. Ancak kök hücreler için spesifik değildir. CD34+ hema-topoetik hücrelerin sadece küçük bir kısmı (%1) pluripotent kök hücrelerdir.

b) CD90; Thy 1: T hücrelerinin stromal hücrele-re adezyonunda görevlidir.

c) CD117; c-Kit reseptör: Primitif hematopoetik hücrelerin yaşamı ve çoğalmasında yardımcı-dır.

d) CD133: 115 kDa’luk, hücre yüzey glikoproteini-dir Nöroepitelyal hücreler ve HKH’de bulunur.

e) CD110: Trombopoetin reseptörü (c-mpl): Bütün yeniden çoğalan HKH’de mevcuttur.

f) CD164: Hücre yüzey siyalmüsinidir. HKH’lerin çoğalmasını inhibe eder.

Hematopoetik kök hücrelerde bulunmayan, bir diziye yönlenmiş öncüller ve olgun kan hücrelerin-de bulunan membran proteinleri ve monoklonal

antikorlar; CD38, HLH-DR, CD3, CD4, CD5 veya CD8 T lenfositlerde, CD11b, CD14, Gr-1 makrofaj ve granülositlerde, CD10, CD19, CD20 B lenfositle-rinde, Glikoforin A ve Ter 119 eritroid seridedir. Bu monoklonal antikorların negatif olduğu hematopo-etik kök hücreler Lin olarak adlandırılır.

Hematopoetik kök hücrelerin kendini yenileye-bilen ve biraz daha yönlenmiş, kendini yenileye-meyen, multipotent kök hücrelerden (MKH) ayırt edilmesinde lenfosit aktivasyon sinyal molekülleri (SLAM) ailesinin yüzey reseptörlerinin gösteril-mesinin yararlı olduğu son yıllarda anlaşılmıştır. Buna göre hematopoetik kök hücrelerde CD 150+, CD 244-, CD 48- iken multipotent kök hücrelerde CD150-, CD244+, CD48-, Bunlardan biraz daha farklılaşmış kök hücrelerde ise CD150-, CD244+, CD48+’dir.

Hematopoetik ve mikroçevre adezyon molekülleri ve reseptörleriHematopoetik kök hücreler çok çeşitli sitokin

ve adezyon molekülleri için reseptörler içerir. Bu

Tablo 1. Hematopoezde rolü olan sitokinler

A) Koloni stimüle edici faktörler D) Hematopoetik aktivitesi olan yeni faktörler

Granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF) Notch ligandları

Granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF) Wnt ailesi

Makrofaj koloni stimüle edici faktör (M-CSF) Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ailesi

İnterlökin-3 (IL-3) E) Hematopoezi baskılayıcı sitokinler

Eritropoetin (Epo) Kemokinler

Trombopoetin (Tpo) İnterferonlar

İnterlökin-5 (IL-5) Tümör nekroze edici faktör-α (TNF-α)

Ek uyarıcı sitokinler: Transforme edici büyüme faktörü-β (TGF-β)

Stem cell faktör (SCF) F) Hematopoetik dizilerin gelişiminde aktif olan sitokinler

Flt3 Ligand (FL) Eritropoez: Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo

İnterlökin-6 ailesi (IL-6, IL-11, LIF, Oncostatin M) Megakaryopoez: Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo

B) Hematopoetik aktivitesi olan diğer interlökinler Mast hücresi oluşumu: IL-3, SCF, IL-10?

IL-1, IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-10, IL-12, IL-17, IL-20 Eozinofil oluşumu: IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF

C) Hematopoetik aktivitesi olan klasik büyüme faktörleri Granülopoez: G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6

İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-I), IGF-II Makrofaj oluşumu: M-CSF, GM-CSF, IL-3

Basic fibroblast büyme faktörü (b-FGF) Lenfosit yapımı: IL-7, FL, SCF, SDF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, IL-15

Hepatosit büyüme faktörü (HGF)

Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF)

24



reseptörler kemik iliği sinüzoidal boşluklarında hücrelerin, hücrelere ve matriks komponentlerine yapışmasına yardım eder. Bu yapışmalar HKH’lerin kemik iliğine dönüşüne (homing), yerleşmesine, yaşamasına ve dengeli çoğalmasına katkıda bulu-nur. İntegrin, siyalomusin, immunoglobulin süper ailesi, lektin, hiyaladherin gibi çok çeşitli hücre adezyon molekülleri tanımlanmıştır.

Hematopoetik sitokinlerHematopoetik hücrelerin yapımı protein veya

glikoprotein yapısındaki sitokin adı verilen mole-küller ile sağlanır. Bunlar hematopoetik hücreler üzerinde bulunan özel reseptörleri ile bağlanıp intrasellüler sinyali başlatarak hücrelerin yaşamı, çoğalması, farklılaşması, olgunlaşması ve fonksi-yonel aktivitelerini kontrol eder. İçlerinde sitokin-ler ve koloni stimülan faktörlerin de bulunduğu birçok büyüme faktörü tanımlanmıştır. Bunların çoğu kemik iliğinden salgılanmakta ancak bazıları birçok farklı doku ve hücrelerden yapılıp kan yolu ile iliğe ulaşmaktadır. Örneğin eritropoetin daha çok böbrek, trombopoetin karaciğerden yapılırken

GM-CSF çeşitli doku ve hücrelerden yapılır. Bazı sitokinler belli hücre serisine spesifiktir. Ancak kök hücre ve megakaryosit öncülleri gibi bazı hüc-relerin çoğalmak için birçok sitokinin eşzamanlı etkisine ihtiyacı vardır. Tablo 1’de hematopoetik sitokinler, şekil 3’te ise hematopoetik kök hücrenin olgun kan hücrelerine farklılaşması ve bazı önemli sitokinler görülmektedir.

KemokinlerKemokinler sitokin ailesinden, küçük molekül-

lerdir. Çeşitli biyolojik olaylarda düzenleyici ola-rak görev alan ve 50’nin üzerinde üyesi ve 20’nin üzerinde reseptörü tanımlanmış olan kemokinler; molekülün N-terminalindeki sistein aminoasidinin pozisyonuna göre CC ve CXC olarak isimlendiri-lirler. Hematopoezi genellikle baskılayıcı, daha az arttırıcı olarak görev alırlar. Bunlardan makrofaj inflamatuvar protein-1α’nın (MIP-1α, yeni isim-lendirme ile CCL3) CFU-S’e inhibitör etkisi tanım-lanmış daha sonra myeloid kök hücre, BFU-E ve CFU-GM’ye de inhibitör etkisi olduğu görülmüştür. Ayrıca 23 farklı kemokinin hematopoezi baskılayıcı etkisi olduğu bildirilmektedir.

Kemik iliği stromal hücrelerinden izole edilen SDF-1’in (CXCL12) B hücrelerinin büyümesine stimülasyon yanında esas görevi HKH’nin kemik iliğinden giriş çıkışını kontrol etmektir. CCL19 ve CCL21 ise makrofaj öncüllerine kemotaktik etki yapar.

Hematopoezde transkripsiyon faktörleriTranskripsiyon faktörleri genlerin transkripsiyo-

nunu düzenlemek için DNA üzerinde belli bir diziye bağlanabilen proteinlerdir. Bunlar diziye özgün DNA bağlanma proteini olarak da adlandırılırlar. Gen transkripsiyonunun artmasında (aktivatör) veya azalmasında (represör) görev alırlar. İntraute-rin ve doğumdan sonraki hematopoezde de transk-ripsiyon faktörlerinin önemli rolleri vardır. Bunlar hematopoez bölgeleri değiştikçe farklılık gösterirler. Bu konudaki bilgiler daha çok geni nakavt edilmiş fareler ve diğer model organizmalarda (zebrafish, civciv, Drosophilia) yapılmış araştırmalardan elde edilmiştir. Hematopoez için önemli olan transkrip-siyon faktörleri özel bir subgrup olmayıp neredeyse tüm DNA bağlayıcı proteinleri kapsar. Hemato-poetik sistemde bu faktörlerin önemli bir özelliği çoğunun kromozomal translokasyonlar veya hema-topoetik malignensilerin somatik mutasyonların-dan etkilenmesidir. Ayrıca farelerde bu faktörlerin

Şekil 3. Hematopoez

Hematopetik kök hücre (HKH) ya kendini yeniler veya myeloid kök hücre

(MKH) ile lenfoid kök hücreye (LKH) farklılaşır. Bu hücreler iki yönlü

farklılaşabilen; Megakaryosit- Eritroid öncüller (ME), Granülosit-Monosit

öncüller (GM), T ve NK öncüller (T, NK) ve B öncülleri (B) yaparlar. Bunlarda

diziye yönlenmiş öncül hücrelere ve daha sonra da olgun kan hücrelerine

farklılaşırlar. Ancak HKH’den MKH’ye farklılaşma öncesinde MegK-Eritroid

(ME) öncüllerin ayrılabileceğini gösteren alternatif hematopoez şemaları da

bildirilmektedir. Granülositik seride (G) eozinofiller için IL5, bazofiller ve mast

hücreleri için SCF, nötrofiller için G-CSF etkilidir.

25

İRKEN G.Hematopoez


deneysel genetik manipülasyonlarıyla malignensi-ye yol açtıkları görülmüştür.

Hematopoetik kök hücre transkripsiyon fak-törlerinden MLL, Runx1, TEL/ETV6, SCL/tal 1 ve LMO2’nin lösemide görülen translokasyonla ilişkisi bilinmektedir. Bu durumlarda translokasyonlar ya o bölgedeki gen ekspresyonunu bozmakta (örneğin T hücreli ALL’de SCL/tal 1 ve LMO2) veya kimerik füzyon proteinlerini (örnek ALL veya AML ile ilişkili MLL, Run X1, TEL/ETV6) yapmaktadırlar.

Hematopoetik öncüllerdeki transkripsiyon fak-törleri ile hücrenin fenotipi intrensek olarak belir-lenir. Kan hücrelerinin üretimi ve haraplanma-sı arasındaki denge de transkripsiyon faktörleri tarafından kontrol edilir. Transkripsiyon faktörleri arasında kan hücrelerinin farklılaşması açısın-dan rekabet vardır. Örneğin GATA-1 ekspresyonu kök hücrenin megakaryositik eritroid öncüllere , PU-1 ise lenfoid myeloid öncüllere dönüşmesini sağlamaktadır. Myeloid faktör CCAAT/Enhancer Binding Protein (c/EBPα) lenfoid kök hücreyi gra-nülosit/monosit serisine doğru yönlendirmektedir. GATA-1’in kaybı megakaryosit-eritroid öncüllerin maturasyonunu bozmakta ve akut megakaryoblas-tik lösemi gelişiminde rol oynamaktadır.

Hematopoetik kök hücre mikroçevresiKemik içindeki medüller boşluklarda vasküler

alanlar, hematopoetik hücreler ve kemik iliğinin destek dokusunu oluşturan özel stromal hücreler

vardır. Mezenşimal kaynaklı olan stromal hücreler (adiposit, fibroblast, osteoblast) hematopoetik kök hücreler için hücresel mikroçevreyi oluşturur.

Kemik iliğinin mikrovasküler yapısı olan sinü-zoidlerin duvarını tek tabaka halindeki endotel hücreleri yapar. Hematopoetik kök hücreler ilk kez 1978’de düşünülen ve son yıllarda daha iyi anla-şılan “niş” olarak bilinen bu fizyolojik mikroçevre ile karmaşık ilişki içindedir. Mikroçevrenin kök hücrelerini kemik iliğinde istirahat fazında tutma, kendini yenileme, farklılaştırma, streslerden ve aşırı çoğalmalardan koruma gibi önemli görevleri vardır. Kısaca niş kök hücrelerinin aktivitelerini denetler. İki tip niş tanımlanmıştır.

1. Osteoblastik (Endosteal) Niş: Osteoblastlar ve hematopoetik kök hücrelerden oluşur. Trabeküler

kemiğin endosteal (iç) yüzeyinde yerleşmişlerdir. Son zamanlarda nöral hücreler ve osteoklastların da osteoblastik nişin öğeleri olduğu düşünülmek-tedir. HKH’ler ortalama ayda bir hücre siklusuna girer. Osteoblast sayısı ile hematopoetik kök hücre sayısı paralel gider. Osteoporoz ve osteopenili hastalarda hematopoez azalır. Farelerde osteob-lastların kaybı ile kemik iliği sellülaritesinin, HKH sayısının ve lenfoid, eritroid ile myeloid öncüllerin azaldığı gösterilmiştir. Osteoblastlar çok heterojen hücrelerdir. Osteositlerin öncülleri oval, endosteu-ma yayılanları ise iğ şeklinde ve N-cadherin içerir-

Şekil 4. Kemiğin osteoblastik ve vasküler nişi

26



ler. Hematopoetik kök hücre ile bu iğ şeklindeki osteoblastlar ilişkiye girer (Şekil 4).

Embriyogenezde hematopoetik doku için kemik morfojenik protein (BMP) sinyali çok önemlidir. Farelerde kemik morfojenik protein (BMP) reseptör 1A (BMPR1A) inaktive edilince iğ şeklindeki oste-oblastlar ve uzun süreli HKH’ler (LT-HSC) artmak-tadır. Keza parathormon ve parathormonla ilgili protein reseptörünün (PTHrP) artması da hemato-poetik kök hücre sayısını artırmaktadır.

HKH ile niş ilişkisinde birçok sinyal ve adezyon molekülleri görev alır. Bunlardan en iyi araştırılmış olanlar Tablo 2’de görülmektedir.

Osteoblastlar ve HKH arasındaki N-cadherin ve İntegrin – VCAM ilişkisi hücrenin adezyonunu sağlar. Ca+2 iyonları da HKH’deki reseptörleri sayesinde (CaR) HKH’lerin osteoblastik nişe göç etmesine yardım eder. CaR -/- farelere HKH’lerin kemik iliğinde daha az, dolaşımda ve dalakta daha fazla olduğu görülmüştür. Kemik iliğinde HKH isti-rahat fazında tutmak için osteoblastik nişden anji-opoetin-1 (Ang-1) sinyali ve bunun kök hücrede reseptörü olan Tie-2 gereklidir. Osteoblastlardan anjiopoetine ek olarak sentezlenen osteopontin ve bunun HKH’deki reseptörü olan alfa ve beta integ-rinlerle ilişkisi kök hücrenin çoğalmasını kısıtlar. Osteopontin HKH’nin nişteki sayısını negatif etki-ler. Osteopontin eksikliği yaratılan farelerde HKH sayısının arttığı gösterilmiştir.

Notch HKH’de bunun ligandı jagged-1 osteob-last ve diğer stromal hücrelerdedir. Notch/Jagged 1 aktivitesi artarsa HKH sayısı artar. Notch sinyali inhibe olursa HKH’ler diferansiye olmaya başlar. Keza wnt sinyal yolu HKH’lerin kendini yenileme-

Tablo 2. Hematopoetik kök hücrelerin nişteki aktivitelerini düzenleyen bazı önemli moleküller

Kök hücre nişindeki ligandlar HKH’deki reseptörleri Fonksiyon

N-Cadherin N-Cadherin(CD 45) Hücre adezyonu

VCAM İntegrin (VLA4) Hücre adezyonu

Anjiopoetin-1 Tie-2 HKH’yi istirahatte tutar

Jagged-1 Notch HKH kendini yeniler

Wnt 3a Frizzled HKH kendini yeniler

Ca+2 CaR HKH’nin osteoblastik nişe dönüşünü sağlar

SDF-1 (CXCL12) CXCR4 Homing, mobilizasyon

Osteopontin Alfa, beta integrin (CD44) HKH proliferasyonunu azaltır

SCF C-Kit HKH proliferasyonunu artırır

sinde ve ayrıca diferansiye adipositlerin sıklığını azaltıp osteoblastların artmasını sağlayarak oste-oblastik nişin idamesine katkı yapar.

2. Vasküler Niş: Kemik iliği ve dalaktaki sinü-zoidlerde endotel ve hematopoetik kök hücreler vasküler nişi oluşturur. Embriyogenezisde her iki hücre de ortak bir hücre olan hemanjioblasttan türemişlerdir. Endotel hücreleri ve HKH’lerde ortak olarak CD31, CD34, CD133, vasküler endotelyal büyüme faktör reseptörü (VEGF)2 ve Tie-2 pozitiftir, Lenfosit aktivasyon sinyal moleküllerinden CD150+ HKH’ler ile sinüzoidal endotel hücreleri birbirleri ile ilişkidedir. Osteoblastik niş HKH’yi korur ve uzun süre istirahatte tutar. Vasküler niş ise osteoblastik nişten mobilize olmuş HKH’lerin kısa süreli olarak kaldığı, çoğaldığı ve özellikle myeloid ve megakar-yositer serinin farklılaştığı, olgunlaşarak dolaşıma girdiği bölgedir. Sinüzoidler tek tabaka halinde endotel hücrelerinden oluştuğu için kan hücreleri bunları kolaylıkla geçer. Endotel, osteoblast gibi stromal hücrelerden yapılan bir kemokin olan SDF-1 (CXCL12) ve bunun hematopoetik kök hücrelerde-ki reseptörü olan CXCR4, HKH’lerin kemik iliğinden dolaşıma girmesi (mobilizasyon) ve osteoblastik nişe geri dönüşünde (homing) önemli rol oynar. Endotel-de SDF-1 yüksek ise HKH transendotelyal göç eder, osteoblastlarda SDF-1 yüksek ise HKH osteoblastik nişe geri döner. Fibroblast büyüme faktörü (FGF-1) de SDF-1’e benzer şekilde HKH’yi yönlendirir. Klinikte yaygın kullanılan G-CSF ve siklofosfamid, SDF-1’i osteoblastlarda azaltıp periferal kanda artı-rarak hematopoetik öncül hücreleri dolaşıma mobi-lize eder.

Ayrıca vasküler niş hematopoetik öncüllere besin öğeleri, büyüme faktörleri ve oksijen kon-

27

İRKEN G.Hematopoez


Kaynaklar 1. Mikkola HK, Orkin SH. The journey of develo-

ping hematopoietic stem cells. Development 2006; 133:3733-3744.

2. Huang X, Cho S, GJ Spangrade. Hematopoietic stem cells: Generation and self-renewal. Cell Death Differ 2007;14:1851-1859.

3. Abboud CN, Lichtman MA. Structure of the marrow and hematopoetic microenvironment. In Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT (eds). Williams Hematology, 7th ed. New York: McGraw Hill, Inc;2006:35-99.

4. Kiel MJ, Morrison SJ. Uncertainity in the niches that maintain haematopoetic stem cells. Nat Rev Immunol 2008;8(4):290-301.

5. Kiel MJ, Yılmaz OH, Iwashita T, Yılmaz OH, Ter-host C, Morrison SJ. SLAM family receptors dis-tinguish hematopoietic stem and progenitor cells and reveal endothelial niches for stem cells. Cell 2005;121:1109-1121

6. Shaheen M, Broxmeyer HE. The Humoral Regulati-on of Hematopoiesis. In: Hoffman R, Benz EJ, Shat-til SJ, Furie B, Cohen H, Silberstein LE, McGlave P (eds). Hematology: Basic Priciples and Practice, 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;2005:233-265.

7. Zimmermann S, Martens UM. Telomeres, senesce and hematopoietic stem cell. Cell Tissue Res 2008; 331:79-90.

8. Metcalf D. Hematopoietic cytokines. Blood 2008;111:485-491.

9. Broxmeyer HA. Chemokines in hematopoesis. Cur-rent Opin Hemat 2008;15:49-58.

10. Kaushansky K Lineage-spesific hematopoietic growth factors. N Eng J Med 2006;354:2034-2045.

11. Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and haemopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4:7-25.

12. Li Z, Li L. Understanding hematopoietic stem-cell microenvironments. Trends Biochem Sci 2006;13:589-595.

13. Haylock D N, Nilsson SK. Osteopontin: a bri-dge between bone and blood. Br J Haematol 2006;134:467-474.

14. Tong Yin, Lingheng Li The stem cell niches in bone 2006 J Clin Invest 1:116:1198-1201.

15. Arai F, Hirao A, Suda T. Regulation of hematopoietic stem cells by the niche. 2005 Trends Cardiovasc Med 2005;15:75-79.

16. Porter RL, Calvi LM. Communications between bone cells and hematopoetic stem cells. Arch Biochem Biophys 2008;473(2):193-200.

santrasyonu açısından daha zengin bir mikroçevre oluşturur. Diğer önemli görevi kemik iliği stres halinde iken ve patolojik durumlarda dalakta yedek niş görevini üstlenmesidir. Kemik iliği yetmezlikle-rinde splenomegali ve ekstramedüller hematopoez bilinen bir olaydır.

Hematopoetik kök hücre ve mikroçevre ara-sındaki karşılıklı moleküler etkileşim, özellikle genetik alt yapı daha iyi anlaşıldıkça, kök hücre nakillerindeki başarı, lösemide tedaviye direnç mekanizmaları ve tedavileri de gelecekte daha iyi olacaktır.


Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi

Yıldız YILDIRMAK

Şişli Etfal Hastanesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul

A plastik anemi kemik iliğindeki kan hücrele-rinin az yapılması veya hiç yapılamamasına bağlı olarak periferik kanda pansitopeni

gelişmesi durumudur. İlk olgu 1888 de Ehrlich tarafından tanımlanmasına rağmen aplastik anemi terimi 1904 yılında Couffard tarafından kullanıl-mıştır. Aplastik anemiler edinsel, kalıtsal veya konjenital olabilir. Edinsel aplastik anemilerin sınıflandırılması Tablo 1’de görülmektedir.

Epidemiyoloji

Avrupada yapılan epidemiyolojik çalışmalarda edinsel aplastik anemi sıklığı yılda milyonda 2 ola-rak bulunmuştur. Çevresel faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterdiğinden Asya’da daha yüksek sık-lıktadır (milyonda 4-7).

Görülme yaşı 15-25 yaşlar veya 60 yaş üzerinde zirve yapar. Erkek-kadın oranı 1:1 dir.

Etyolojik faktörler

Aplastik aneminin gerçek nedenini bulmak zor olabilir. İlişkili bir faktör saptanmadığında (%70) idyopatik olarak sınıflandırılmaktadır. Etyolojide DNA tamirinde, ilaç metabolizmasında ve virüsle-re immun cevapta genetik anormallikler sorumlu olabilir.

İlaçlar

İlaç ve kimyasal maddelere bağlı aplastik anemi-ler yer ve zamana göre değişiklikler gösterir. Çocuk hastalarda ilaçlara bağlı aplazi sıkığı düşüktür. Çünkü aplazi yapan antiepileptik ilaçlar, karbonik anhidraz inhibitörleri nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve bazı antibiyotikler dışında pek çok ilaç çocuk hastalarda kullanılmamaktadır.

İlaçlara bağlı aplazi pek çok yolla ortaya çıkar. İlaçlar kemik iliğinde direk sitotoksik veya sup-ressif etki gösterebilirler. Kanser kemoterapisin-de kullanılan myelosupressif ilaçlar doza bağımlı olarak kemik iliği supresyonu yaparlar. İlaca bağlı aplastik anemilerde olay çoğunlukla ‘’ idiosenkra-zik’’ olarak ilaç kesildikten haftalar, aylar sonra görülür.

KloramfenikolDoza bağlı ve idiosenkrazik kemik iliği supres-

yonunun birlikte görülebildiği örnektir. Doza bağlı toksisite hepatik ve renal hastalıklı olgularda ilaç karaciğerde inaktive olduğundan ve idrarla atıldı-ğından çok çabuk görülür. Yüksek doz ve yüksek

Tablo 1. Edinsel aplastik anemilerin sınıflandırması

Sekonder

Radyasyon

İlaç ve kimyasallar

Direk toksisite: Kemoterapi, benzen

İdiosenkrazik: Kloramfenikol, antiinflamatuar ajanlar, antiepileptik

ilaçlar, karbonik anhidraz inhibitörleri

Virüsler

Epstein Barr virüs

Hepatit (non-A, non-B, non-C, non-E veya non-G )

HIV virüsü

İmmun hastalıklar

Eosinofilik fasiitis

Hipoimmunglobulinemi

Timoma

Hamilelik

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

Myelodisplazi

İdyopatik

29

YILDIRMAK Y.Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi


plazma düzeyleri reversibl eritropoez inhibisyonu ile karakterlidir. Bu toksik etki antibiyotik teda-visinin 11-18. günlerinde oluşmakta, tedavi kesil-diğinde düzelmektedir. İdiosenkrazik reaksiyonda ise ağır ve irreversibl olarak aplazi oluşmaktadır. Patogenezde kişisel yatkınlık olabileceği ileri sürül-mektedir.

Diğer ilaçlarNonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan özellikle

fenilbutazon, simetidin, diüretikler, antiepileptik-ler, karbonik anhidraz inhibitörleri aplastik ane-miye yol açarlar

Kimyasallar ve toksinlerBenzen: Organik solventlerde bulunan tehlike-

li bir çevresel maddedir. İnhalasyon ile alınması toksik etki yaratır.Ağır aplastik anemi ve lösemiye yol açar. Benzen kemik iliğindeki yağ dokusunda birikir ve DNA hasarına yol açar Progenitörlerin sayısını azaltır ve stroma hasarına da yol açar.

Diğer aromatik hidrokarbonlar İnsektisitler ve herbisitler içinde bulunan aromatik hidrokarbon-lar aplastik anemiye yol açabilir

İyonize radyasyon: Radyasyonun akut toksik etkisi nükleer bomba

patlamaları, radyoaktif kazalar, reaktör kazaları ile kemik iliği aplazisi şeklinde görülür. Progenitör ve prekürsör hücrelerdeki hasarlanma yanında ağır DNA hasarı da gözlenir.

Kronik radyasyona bağlı aplazi radyasyonun dozuna bağlıdır.

Enfeksiyon ajanlarıBakteriyel veya viral enfeksiyon geçiren hastalar-

da enfeksiyon sırasında veya sonrasında hafif pan-sitopeni gelişir. Bu enfeksiyonlar sırasında antibi-yotikler ve diğer ilaçlar da kullanıldığından aplastik aneminin enfeksiyona mı, ilaca mı yoksa her ikisine mi bağlı olduğunu ayırmak güç olabilir.

Hepatitler: Hepatitler kan hücrelerinde hafif bir depresyon yaratmalarına rağmen aplazi nadir bir sekeldir. Aplastik anemilerin %2-5 inden hepatit-ler sorumludur. En sık nonA nonB enfeksiyonla-rından sonra görülmekle birlikte hepatit A ve B enfeksiyonlarından sonra da aplastik anemi geli-şimi bildirilmiştir. Hepatitlere bağlı aplastik anemi çoğunlukla ağırdır.

Epstein Barr virüs: İnfeksiyoz mononükleoza yol açan bu virüs hastaların %1 inden azında pansito-penik komplikasyona yol açar.

Sitomegalovirüs ve human herpesvirüs tip 6: Sitomegalovirüs invitro olarak kemik iliği stromal hücrelerini infekte ederek ve büyüme faktörü sal-gılama yeteneklerini inhibe eder. Herpesvirüs tip 6 da benzer şekilde hematopoetik progenitörleri inhibe eder.

HIV virüsü: Virüs çoğunlukla sitopeniye yol açar, kemik iliği çoğunlukla sellüler ve displaziktir. Virüs direk olarak megakaryositleri inhibe eder. İnvitro olarak stroma fonksiyonlarını da etkiler. Virüs makrofajlardan tömör nekrozis faktör α yapı-mını uyararak da hematopoetik koloni oluşumunu inhibe eder.

PatofizyolojiAplastik anemi immun aracılı bir hastalıktır

Kemik iliği hücrelerinin immun aracılı T hücreleri tarafından yıkımı:

Aplastik anemili hastaların immun supressif tedaviye cevap vermeleri altta yatan immun pato-fizyolojinin en iyi kanıtıdır.

Laboratuar çalışmalarında aplastik kemik ili-ğinden lenfositlerin uzaklaştırılmasının koloni sayısını arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca bu lenfo-sitlerin normal kemik iliğine konulması in vitro olarak hemotopoezi baskılar. İmmunfenotipik ola-rak tanımlanan efektör hücreler Th1 sitokinleri , özellikle γ interferonu eksprese eden sitotoksik T lenfositleridir. İntraselüler interferon içeren CD 8 hücreler direk olarak dolaşımda gösterilmeyebilir-ler. CD8 pozitif, CD 28 negatif hücrelerin oligoklo-nal büyümesi 1.Flow sitometrik analizle T hücre reseptör Vβ altfamilyasının, 2.CDR3 boyundaki eğriliğin spektrotipik olarak gösterilmesi, 3.CDR3 bölgesinin diziliminin moleküler klonotip olarak gösterilmesi ile tanımlanır. Hastalarda birkaç Vβ altfamilyasının oligoklonal büyümesi gösterilmiş-tir.Tedavi ile bu klon azalır veya kaybolur. Relaps-larda çoğunlukla orijinal klon bazen de yeni klon ortaya çıkar.

T hücre atağının kemik iliğine etkisi in vitro ve invivo olarak gösterilebilir. γ interferon ve tömör nekrozis faktör α in vitro olarak artan dozlarda insan hematopoetik progenitör sayısını azaltırlar. Sitokinler CD34 hedef hücrelerin hem mitoz sik-lusunu etkiler hem de apopitozu indükler Sito-toksik T hücreler İnterlökin 2 (IL-2) salgılayarak T lenfositlerin poliklonal büyümesine yol açar. Lenfositlerdeki Fas ligand ile Hematopoetik kök hücrelerdeki Fas reseptör aktivasyonu kök hücre-

30

YILDIRMAK Y. Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi


lerde apopitoza yol açar. Interferon gamanın (IF γ ) diğer bir hemotopoezi baskılayıcı etkisi interferon regülatuar faktör 1 (IRF-1) yolu ile olur. Bu fak-tör hücre içindeki genlerin transkripsiyonunu ve hücrenin hücre siklusuna girmesini inhibe eder. Ayrıca interferon γ toksik bir gaz olan nitrik oksit yapımını indükleyerek kök hücre üzerinde ek bir toksik etki yaratır.

Aplastik anemide T hücrelerin neden aktive olduğu açık değildir. Avrupa, Asya ve Amerika’da yapılan histokompatibilite çalışmalarında aplastik anemili hastalarda HLA DR2 nin daha sık görüldü-ğü saptanmıştır.

İmmun atak kemik iliği yetmezliğine neden olur.CD34 pozitif hücrelerin azalması yanında hücrelerin koloni oluşturmalarında yetersizlik göz-lenir. Bu hücrelerin büyüme faktörlerine cevabı da yetersizdir.

Aplastik anemilerin hastaların lökositlerinde telomerlerde kısalma gözlenir. Bu durum telomeraz genlerindeki mutasyonla ilgilidir. Mutasyon sonu-cunda telomeraz aktivitesi azalması ile telomer boyları kısalır ve kök hücreler daha kısa ömürlü olurlar. Telomer kısalması aplastik anemili hasta-ların 1/3 ile 1/2 sinde gözlenir. Ancak telomerle ilgili genlerde mutasyon %10 olgudan azında sap-tanmıştır.

ÖyküAna semptomlar kan hücrelerinin azalmasına

bağlıdır. Diş eti, burun kanaması, minimal trav-malarla kolay morarma, ağır mensturasyon kana-maları görülebilir. Kronik anemiye bağlı halsizlık, aktivite azalması, veya egzersiz intoleransı olur. Ağır enfeksiyonlar çok sık görülmez. Tanıdan özel-likle 1-12 ay önceki ilaç kullanımı, çevresel faktör-ler ve infeksiyon öyküsü alınmalıdır.

Fizik incelemeKlinik bulgular altta yatan pansitopeninin ağır-

lığı ve süresine bağlıdır. Trombositopeniye bağlı olarak gelişen hemorajik bulgular ekimoz, peteşi ve mukoz membran kanaması şeklinde olabilir. Nötropeniye bağlı oral ülserler, bakteriyal enfek-siyonlar ve ateş erken dönemde nadiren görülür. Eritropoetik yetersizliğe bağlı solukluk, halsizlik ve taşikardi eritrositlerin yaşam süresi trombosit-lerden daha uzun olduğundan daha geç görülür. Lenadenopati, splenomegali ve ağır kilo kaybı sık görülmez, altta yatan başka bir hastalığı düşündü-rür. Kalıtsal kemik iliği anomalilerini ekarte etmek

için kısa boy, konjenital anomaliler, hipo ve hiper-pigmantasyonların veya distrofik tırnakların olup olmadığının değerlendirlmesi gereklidir.

Laboratuar 1. Anemi:Normokromik, normositik 2. Retikülositopeni 3. Lökopeni:Granülosit sayısı çoğunlukla 1500/

mm3 altında 4. Trombositopeni:Trombosit sayısı çoğunlıkla

20 000/mm3 altında 5. Fetal hemoglobin hafif veya orta derecede

yüksek 6. Kemik iliği

a. Hemotopoetik hücrelerde belirgin azalma veya yokluk, onların yerini yağ dokusu, retikulum hücreleri, lenfositler, plazma hücreleri ve doku mastositlerinin alması

b. Eritroid öncül hücrelerde diseritropoez ve megaloblastik değişiklikler

c. Kemik iliği biyopsi kesin tanı için şarttır. Aspirasyon tekniğindeki yanlışlıklar yanın-da , granulomlar, myelofibroz ve löseminin ekarte edilmesi için gereklidir.

d. Kromozom analizi normal olmalıdır. Fanco-ni anemisi ve myelodisplazik sendromun ekarte edilmesi için gereklidir.

7. DEB testi: Fanconi anemisini ekarte etmek için periferik kandan çalışılmalıdır.

8. Şeker-su testi, Ham testi, akım sitometri-si: Paroksismal nokturnal hemoglbinürünin ekarte edilmesi için gereklidir.

9. Karaciğer fonksiyon testleri: Hepatitin ekarte edilmesi için gereklidir.

10. Böbrek fonksiyon testleri: Böbrek hastalıkla-rının ekarte edilmesi için gereklidir.

11. Viral seroloji: Hepatit A,B,C, Epstein Barr virüs, Parvovirüs B19, varisella ve sitomega-lovirüs antikor titreleri

12. İmmunglobulin düzeyleri, komplemanlar 13. Otoimmun hastalıkların değerlendirilmesi

Antinükleer antikor, Coombs testi 14. HLA tipleri: Hasta ve ailesinden 15. Kan grubu ve subgruplar 16. Kuagulasyon testleri

TanıAğır aplastik anemi tanısında kemik iliğinde

normal selülaritenin %25 den az olması yanında

31



Tablo 2 de görülen anomalilerden en az ikisinin olması gereklidir.

Tedavi

Destek TedaviKan ürünleri sensitizasyondan korunmak içindik-

katli kullanılmalı, akraba donörlerden kaçınılmalıdır. Tüm kan ürünleri filtre edilmeli ve ışınlanmalıdır.

Kanama: Trombosit süspansiyonu transfüzyonu için eşik değer 10 000/mm3 olarak kabul edilmek-tedir.

Enfeksiyonlar: Nötropeni bakteriyel enfeksiyon riskini arttırır. Profilaktik antibiyotik kullanımının rolü yoktur. İmmunsupressif tedavi alan olgularda pneomocysitis carinii proflaksisi başlanmalıdır. Febril nötropeni gelişen hastalarda parenteral geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gereklidir.

Anemi: Kanaması olmayan hastalarda hemog-lobin düzeyi 7 g/dl altına düşmedikçe transfüzyon yapılmamalıdır Kronik olarak eritrosit süspansiyo-nu transfüzyonu alan hastalar demir yüklenmesi yönünden takip edilmeli, gerekirse şelasyon teda-visi uygulanmalıdır.

Hematopoetik kök hücre transplantasyonu Ağır edinsel aplastik anemili çocuk veya genç

erişkin hastalarda doku tipi tam uygun aile içi donörü varsa allojeneik kök hücre transplantasyo-nu ilk tercih edilmesi gereken tedavidir. Transplan-tasyona kadar geçen süre içinde hastaya mümkün olduğunca az sayıda donörden kan ürünlerinin verilmesi ve bu nedenle ciddi kanama olmadığı takdirde trombosit transfüzyonundan kaçınılması gereklidir. Aferez ürünlerinin tercih edilmesi ve lökositlerin filtre edilmesi önem taşımaktadır.

Doku tipi tam uygun kardeşten transplantasyon :Hazırlama rejimi olarak siklofosfamid ve ATG kul-lanılmaktadır. Kemik iliği içerdiği stromal hücreler nedeniyle engraftman açısından periferik kana ter-cih edilmektedir. Kordon kanı da kök hücre kayna-

ğı olarak kullanılabilir. Transplant sonrası 10 yıllık hastalıksız yaşam % 90 ın üzerindedir.

Aile dışı donörden transplantasyon: Hazırlama rejimine düşük doz total vücut ışınlaması eklenir. 5 yıllık yaşam oranı %50 civarındadır.

Immunsupressif tedavi

Antitimosit globulin (ATG) ve antilenfosit globulin (ALG) ATG ve ALG, insan timosit ve lenfositleri ile

at ve tavşanların immunizasyonu ile elde edilen serumlardır. Tüm kan ve kemik iliği hücreleri ve progenitörler için çok sitotoksik ajanlardır. Bu ajanlar başlangıçta HLA uyumlu kemik iliği alıcı-larında kemik iliğinin rejeksiyon oranını azaltmak amacıyla kullanılmışlardır. Tek başlarına kullanıl-dıklarında yanıt oranı %40 civarındadır.

ATG ve ALG toplam 100-160 mg/kg dozda 4-10 güne bölünerek verilmektedir. Allerjik reak-siyonlara karşı difenhidramin ve asitaminofen ile premediksyon yapmak gereklidir.Allerjik kişilerde deri testi yapılarak desensitizasyon yapılabilir. İlk uygulamadan yaklaşık 1 hafta sonra at proteinine karşı antikorlar gelişir, ancak bu antikorlar hızla dolaşımdan uzaklaştırılırlar. İmmun kompleks depolanmasına bağlı serum hastalığı 10 gün veya daha uzun tedavi edilen tüm hastalarda görülür. Uygulamanın yaklaşık 11. gününde raş, artralji, miyalji, yorgunluk ve idrar sedimentinde değişiklik gözlenir. Bronkospazm veya karaciğer enzimlerinde değişiklikler olabilir. Daha kısa süreli ATG tedavisi ile serum hastalığı görülme sıklığı azalır. Kortikos-teroidler (Prednizolon 1 mg/kg) serum hastalığının semptomlarını azaltmak için kullanılr. ATG kemik iliği ve kandaki tüm hücre tiplerine bağlanır , len-fosit sayısını azaltma ve pozitif Coombs testi yanın-da trombosit ve granülosit sayısını da azaltır.

Yanıt genellikle 3 ay içinde görülür.Tedavinin en erken cevabı dolaşımda birkaç granülosit ve çekirdekli eritrositlerin görülmesidir. Makrositler hakimdir. Transfüzyon ihtiyacı azalır, hemoglobin düzeyi yavaş yavaş yükselir. Lökositlerdeki artış bunu izler. En son düzelen trombositlerdir, aylar hatta yıllarca düşük kalabilir. Eritrositlerde mak-rositoz yanında Hb F düzeyinde yükselme ve fetal membran antijenleri görülebilir.

SiklosporinSiklosporin etkili bir immunsupressiftir.T hüc-

relerini inhibe eder, IL2 ve IF γ yapımını önler. Kemik iliği kök hücrelerini etkilemez. ATG ve ALG

Tablo 2. Granülosit, Trombosit ve retikülosit sayısına göre sınıflandırma

Tip Granülosit Trombosit Retikülosit

Aplastik anemi <1500 /mm3 <50 000 /mm3 <20 000 /mm3

Ağır aplastik anemi <500 /mm3 <20 000/mm3 <20 000 /mm3

Çok ağır aplastik anemi <200 /mm3 <20 000 /mm3 <20 000 /mm3

32



alan hastaların yarısında relapsı takiben siklos-porin ile remisyon bildirilmektedir.Tek başlarına kullanıldıklarında cevap oranı %46 civarındadır.

Oral siklosporin günde 2 doz şeklinde 5-10mg/kg dozunda verilir. Kan düzeyi 100-250 ng/ml düzeylerinde tutulmaya çalışılır. Hematolojik cevap haftalar aylar sonra ortaya çıkar. (Yaklaşık 3-6 ay)

Toksik etkiler hipertansiyon, hipertansif ensefa-lopati, azotemi, hirsutizm, gingival hipertrofi, kaba yüz görünümü, tremor, immun yetmezlik, serum kreatinininde artış, geçici veya irreversibl nefrotok-sisite, hepatotoksisite ve P. carinii pnömonisidir.

İmmunsuressif tedavi kombinasyanlarıATG nin siklosporin ile kombinasyonu ile hema-

tojik cevapta belirgin artış saptanmıştır. National Institutes of Health Clinical Center verilerinde eriş-kin ve çocuklarda cevap oranı 43 ayda %67; 5 yıllık yaşam %70 bulunmuştur. EBMT çalışmasında 100 hasta çocukta ALG, siklosporin, prednizolon ve G-CSF ile 3 serili hemotolojik cevap oranı %77 bulunmuştur.

ATG nin 4 gün verilmesini takiben siklospo-rin 6-12 ay verilmektedir.Siklosporin yavaş yavaş kesilmeli ve her doz azaltımından önce kan değer-leri yakından izlenmelidir. Kan değerlerinde hafif bir azalma olduğunda doz arttırılmalıdır. Siklospo-rinin hızlı kesilmesi relaps riskini arttırır.

Relapsİmmunsupressif tedaviden sonra relaps sıktır.

Relaps tedaviden 10 yıl sonra görülebilir. Hasta-nın ağırlığı, yaş, cinsiyet ve etyoloji relaps oranını etkilemez. İlk tedaviden sonra kısa cevap süresi ve tanı- tedavi arasındaki uzun süre relaps riskini arttırır. National Institutes of Health Clinical Cen-ter verilerinde relaps oranı 5 yılda %43 dür. Bu çalışmada relaps 7-10. yıllarda %64 ile plato yapar. Relaps yaşam süresini etkilemez, ek immunsup-resyon kürlerine cevap alınır.

İmmunsupressif tedavinin komplikasyonlarıİmmunsupressif tedavi uygulanan aplastik ane-

mili hastalarda klonal hematopoetik hastalıkların gelişme riski artar. 860 hastanın incelendiği seride 42 malign durum bildirilmiştir. Bunlar 19 PNH, 11 myelodisplazi, 15 akut lösemi, 7 solid tümör, 1 nonhodgkin lenfomadır. Kemik iliği transplantas-yonu yapılan 748 hastada 9 malignite bildirlmiş-tir. Bunların 2si akut lösemi, 7si solid tümördür. Malign tümör gelişimi için kümülatif sıklık 10 yılda immunsupresyon sonrası 18,8, transplantasyon

sonrası 3,1 dir. Aplastik anemili olgularda bildi-rilen telomer kısalmasının myelodisplazi ve akut lösemi sıklığını arttrmada rolü olduğu düşünül-mektedir. Tedaviye yanıt verenlerde telomer boyu normalleşirken, tedaviye yanıtsızlarda bu kısalık devam eder.

Hematopoetik büyüme faktörleriAplastik anemili hastalarda hematopoetik

büyüme faktörlerinde eksiklik olmamasına rağmen farmakolojik düzeylerde bir veya birden fazla hücre serisinde hematopoezi uyardığı yönünde hipotezler vardır. GM-CSF, G-CSF, IL3, IL-1, IL-6 ve stem cell faktör kullanımı ile ilgili çalışmalar yayınlanmıştır. Bu çalışmalarda büyüme faktörleri primer tedavi olarak kullanılmamıştır. İmmunsupressif tedavi rejimlerinde büyüme faktörü kullanımının cevap oranı ve yaşam süresine anlamlı etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

Anormal hematopoetik klonların stimülasyonu uzun süreli kullanımlarda myelodisplazi ve lösemi riskine neden olur.

AndrojenlerPrimer tedavi olarak kullanılmazlar.Eritropoe-

tin yapımını arttırarak eritroid stem hücreleri uya-rırlar.Androjenlere cevap haftalar, aylar alır. Kesin yanıt için 3 ay beklenmelidir. En önemli yan etki karaciğer toksisitesidir. Kolestatik sarılık ve hepa-tomegali reversibldir.Hepatik tümörler belirgin risk oluştururlar. Çoğunlukla benigndirler ve androjen kesilince kaybolurlar. Diğer yan etkiler hirsutizmli maskülinasyon, kellik, ses kalınlaşması ve genital-lerin büyümesidir. Akne, flashing, bulantı, sodyum ve sıvı retansiyonu olabilir. İştah açılır, kilo alma ve kas gelişiminde artış gözlenir.İskelet matüras-yonunda artış, epifizlerde erken kapanma ve kısa boy gözlenir.Tedavi 1 yıldan uzun sürmedikçe bu problem gelişmez. Androjen alan tüm hastalarda sık karaciğer fonksiyonları takibi, karaciğer ultra-sonu ve kemik yaşı analizleri yapılmalıdır.

KortikosteroidlerATG ve ALG tedavisi sırasında orta dozlarda

verilen steroid (1,5-2 mg/kg/gün) serum hastalı-ğının yan etkilerini azaltır. Tek ilaç olarak yüksek dozlarda yanıt alınabilir. Dr Özsoylu tarafından yüksek doz metil prednizolon (YDMP) 3 gün 30 mg/kg, 4 gün 20 mg/kg, daha sonra 1er hafta süre ile 10,5,2 mg/kg ve hemoglobin düzeyi 12 g/dl üzerine çıkana kadar 1 mg/kg olacak şekilde kul-lanılmış, %50 olguda cevap alındığı gözlenmiştir. Etkisinin immunsupresyon yanında hematopoetik

33



büyüme faktörlerini arttırarak yaptığı düşünül-mektedir. Yüksek doz steroidlerin potansiyel yan etkileri hipertansiyon, hiperglisemi, sıvı retansi-yonu, potasyum kaybı, psikoz, femur ve humerus kemik başlarında aseptik nekroz ve fungal enfeksi-yonlara artmış hassasiyettir.

Diğer tedavilerYeni tedavi rejimlerinin amacı hematopoetik

cevap oranını arttırmak yanında tedavinin akut ve uzun süreli komplikasyonlarını en aza indirmek-tir.

SiklofosfamidYüksek doz siklofosfamid etkili bir immunsup-

resyon yaratır ve normal hastada myeloablasyon yapmaz. Faz III randomize çalışmalarda yüksek doz siklofosfamid+siklosporin ile ATG+siklosporin kullanılmış, 6 aylık cevap siklofosfamid grubunda %46, ATG grubunda %75 bulunmuştur.

Rekombinan anti IL-2 rasaptör antikorlarıYüksek affiniteli IL-2 reseptörleri yalnızca akti-

ve T lenfositlerde bulunurlar, T lenfosit aktivas-yonu ve proliferasyonu için gereklidirler.Anti IL-2 reseptör antagonisti daclizumab renal transplant rejeksiyonunun önlenmesinde kullanılmaktadır.Aplastik anemili 16 olguluk seride tek başına kul-lanıldığında yanıt oranı %38 olarak bulunmuştur. Çoğunlukla siklosporin ve prednizolonla birlikte kullanılır.

Mycofenolat mofetilCellcept mycofenolik asit prodrogudur.Guanin

nükleotid sentezinde rol alan inozin monofos-fat dehidrogenazın non kompetitif reversibl inhi-bisyonunda rol alır.Antifungal, antibakteriyel ve immunsupressif aktivitesi vardır.Renal tarnsplant rejeksiyonunun önlenmesinde kullanılır.İyi tolere edilir. Yan etkileri lökopeni ve trombositopenidir.Aplastik anemili 104 olguda ATG ve siklosporin ile birlikte kullanılmış,yanıt oranı %62 olarak bulun-muştur.

FK506 (Tacrolimus) ve rapamisinTacrolimus organ transplantlarının rejeksiyo-

nunda çoğunlukla diğer immunsupressif ajan-larla kombine olarak kullanılır.FK506,siklosporin ve calcineurin inhibitörleri IL-2 yapımını azaltır.

FK506 siklosporin ile benzer toksisite profilini gös-

terir.Siklosporine üstünlüğü açık değildir.

Rapamisin serin/treonin kinaz p70’i inaktive

eder.IL-2 ye bağımlı T hücre proliferasyonunun

güçlü inhibitörüdür. Organ transplant rejeksi-

yonlarının önlenmesinde etkin bir ajan olarak

kullanılmasına rağmen myelosupresyon yaratan

yan etkileri nedeniyle aplastik anemide daha az

kullanılmaktadır.

Prognoz

Ağır aplastik anemide 1 yıllık yaşam oranları:

- Tedavi edilmeyenlerde %20 - Destek tedavi %50 - İmmunsupressif tedavi veya aloojenik transp-

lantasyon %80Farklı tedavilerle uzun süreli yaşam

<25 yaş %66-9225-39 yaş arası %69>39 %38İmmunsupressif tedavi (ATG ve CyA) %80HLA uyumlu kardeşten allojenik kök hücre transplantasyonu sonrası 5 yıllık yaşam %60 90Akraba dışı vericiden kök hücre transplantasyonu sonrası 5 yıllık yaşam %29

14 yaştan sonra relaps oranı %35

< 40 yaş Hasta Yaşı > 40 yaş

HLA uyumlu kardeş

Var Yok ATG +CSA ATG+CSA+G-CSF

Yanıt

Var Yok

KİT

CSA ya devam, 2.ATG + CSA

Azaltarak kesilir

Yanıtsız

1. 3.ATG Destek tedaviler HLA uyumlu Akraba dışı

2. Yeni immunsupressif tedaviler KİT

3. Kordon kanı/ haploidantik

Şekil 1. Ağır aplastik anemiye yaklaşım

34



Kaynaklar 1. Shimamura A,Guinan EC:Acquired aplastic anemia.

In:Nathan DG,Orkin SH (eds) Nathan and Oski’s Hematology Infancy and Childhood,Philadelphia,WB Saunders, 2003:pp256-279

2. Young NS, Calado RT, Scheinberg P.Current con-cepts in the pathophysiology and treatment of aplas-tic anemia.Blood 2006;108:2509-2519

3. Young NS.Acquired aplastic anemia.Ann Int Med 2002;136:534-546

4. Sleijfer S, Lugtenburg PJ.Aplastic anemia.a review. Neth J Med. 2003;61(5):157-63.

5. Bagby GC, Lipton JM, Sloand EM, Schiffer CA. Marrow failure. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2004;:318-36.

6. Bacigalupo A, Bruno B, Saracco P,et al. Antilympho-cyte globulin, cyclosporine, prednisolone, and gra-nulocyte colony-stimulating factor for severe aplas-tic anemia: an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients. Blood. 2000 Mar 15;95(6):1931-4.

7. Führer M, Rampf U, Baumann I,et.al. Immunosupp-ressive therapy for aplastic anemia in children: a more severe disease predicts better survival.Blood. 2005 Sep 15;106(6):2102-4.

8. Locasciulli A, Oneto R, Bacigalupo A,et.al. Out-come of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood and Mar-row Transplantation (EBMT). Haematologica. 2007 Jan;92(1):11-8.

9. Saracco P, Quarello P, Iori AP,et.al.Cyclosporin A response and dependence in children with acquired aplastic anaemia: a multicentre retrospective study with long-term observation follow-up. Br J Haema-tol. 2008 Jan;140(2):197-205.

10. Scheinberg P, Nunez O, Wu C, Young NS.Treatment of severe aplastic anaemia with combined immuno-suppression: anti-thymocyte globulin, ciclosporin and mycophenolate mofetil. Br J Haematol. 2006 Jun;133(6):606-11.

11. Özsoylu Ş.High doz intravenous methylprednisolone in hematologic disorders.Hemat Rev. 1990; 4: 197-207

12. Finke J, Bertz H.Aplastic anemia In:Concise Manual of Hematology and Oncology Berlin, Springer,2008:pp 327-399.


Miyelodisplazi

Tiraje CELKAN

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kliniği Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul

M iyelodisplastik sendrom (MDS) hemopoie-tik kök hücrelerin nadir görülen bir has-talığıdır. Klonal hücre büyümesi, bozuk

farklılaşma ve artmış apopitozla ortaya çıkan bir miyeloid malin hastalıktır. Çocukluk çağı malin hematolojik hastalıkların %5’inden azını oluştu-rur. Malin hücreler farklılaşma ve apopitoza gitme özelliklerini tam kaybetmedikleri için akut lösemi-lerden farklı olarak bu grup hastalıklarda kemik iliği blastla dolu olarak saptanmaz (1). Milyonda 1.2-1.8 sıklıkla saptanır. Son yıllarda çocukluk çağı MDS hastalıklarına, Down sendromu ile iliş-kili olan MDS hastaları da ilave edildiği için MDS sıklığı beklenen rakamlardan daha yüksek olarak saptanmıştır. Ancak yeni eğilim Down sendromu ile ilişkili MDS hastalarının (tüm MDS hastalarının %20-25’i) ayrı olarak incelenmesi yönündedir.

Çocukluk çağı MDS’lerinde erişkinden farklı olarak palyasyon tedavileri yerine tam kür sağlan-ması hedeflenir.

Erişkinlerden farklı olarak çocukluk çağında ring sideroblast artışı ile birlikte olan refrakter ane-minin hemen hemen hiç görülmediği, kromozom anomalilerin çocuklarda daha sık saptanmasına karşın 5q- kromozom anomalisine hiç rastlanma-ması, konstitusyonel anomalilerin daha sık bulun-ması, çocuklardaki MDS gruplamasının daha farklı olarak yapılmasını gerekli kılmıştır (2-6). Erişkinde tek seri displazilerinde en sık refrakter anemi ( RA) saptanırken, çocuklarda nötropeni ve trombosito-peni ile giden refrakter sitopenilere (RC) daha sık rastlanılır. MDS’yi AML’den ayırt etmede kemik iliği blast sayısının %20 veya 30 kullanılmasının kazançları konusu, bu konu ile ilgilenen yazarlar arasında henüz netleşmiş değildir.

Erişkin MDS gruplamalarının çocuklara çok uygun olmadığının anlaşılmasından sonra çocuk-luk çağı MDS hastalıkları 3 gruba ayrılarak ince-lenmeye başlanılmıştı (2,7).

ki blast sayısı

>20<30 RAEb-II >30 AML <%20 blast

Periferdemonosit

<1000 >1000

Ki blast JMML

>50<20 <5

RAEB RS bak

<%15 >%15

RA RARS

Şekil 1. Eski MDS sınflamasında algoritm (RS: ring sideroblast, RA: refrakter

anemi, RAEB: artmış blastla birlikte refrakter anemi)

Displazi %10’dan

fazla varlığında

36

CELKAN T. Miyelodisplazi


• MDS • ML-DS down sendromunda görülen miyeloid

lösemi • JMML

Ancak 2008 de çocukluk çağı MDS’si:Ancak 2008 de çocukluk çağı MDS’si: 1. Refrakter sitopeni (RC); kemik iliği blast sayı-

sı <%5 2. Artmış blastlı Refrakter anemi (RAEB); kemik

iliği blast sayısı %5-20 3. Transformasyona geçen artmış blastlı Ref-

rakter anemi (RAEB-t); kemik iliği blast sayı-sı %2 0-30 olarak sınıflanmaktadır.

İkincil MDS kemoterapi, radyoterapi, konjeni-tal kemik iliği yetersizlikleri, edinsel aplastik anemi veya ailevi hastalıklar sonrasında gelişen MDS’leri kapsamaktadır.

Erişkin ve çocuk MDS’lerinde gidişi altta yatan hastalık, kemik iliğinde saptanan blast sayısı ve hemotopoietik hücrelerdeki kromozomal bozuk-luklar belirlemektedir. Erişkin MDS’lerinde FPC skorlaması (F: Hb F > %10, P: Trombosit <40 000, C: kompleks kromozom anomalisi) prognozu belir-lemede kullanılmaktadır (1,8). Buna benzer şekil-de Toronto grubu çocuk MDS sınıflaması amacı ile CCC (kategori, sitoloji, sitogenetik) sistemini geliştirmiştir (3). Ancak buna göre sonsuz alt grup olabileceği için klinikte uygulanması zor olduğu anlaşılmıştır. MDS de saptanan blastların HLA-DR ve CD 34 yüksek, CD 10 düşük olduğu gösteril-miştir. Bu blastlar genellikle MPO, lizozim, elastaz, CD 15, CD 68 pozitif saptanır. RAEB, RAEB-T ve JMML deki blastlarda da CD 34 artmış olabilir. Tanıda aspirasyon yerine biopsinin tercih edilme-sini savunan yazarlar vardır.

Çocukluk çağı MDS tedavisinin problemli olma-sında;

Hasta sayısının az Tanının yanlış yada farklı (Örneğin; Brezilya-

da MDS çalışmasına 114 vaka gönderilmiş 64 ‘ü ancak MDS olarak gerçek tanı almış, diğerleri MDS dışı tanılı (9))

Grupların çok heterojen olması Tedaviye yanıt değerlendirmesinin gruplar

arasında çok farklı olması Merkez ve gruplar arasında çok farklı sonuç-

ların olması etkili olmaktadır.

Tedavide yaklaşım birincil ve ikincil MDS’de farklıdır.

İkincil MDS: Kemoterapi veya radyoterapi sonrası (t-MDS) İnfeksiyonlar Kronik hastalıklar İlaç tedavisi Metabolik hastalıklar (kistik fibroz, metabolik

hastalıklar) Konstitüsyonel kemik iliği yetersizlikleri Aplastik anemi sonrası Ailevi MDS de saptanır.

Bazen birincil ve ikincil MDS’de ayırım kolay olmaz. Birincil sanılan MDS’de altta yatan gerçek birincil hastalık bulguları daha geç çıkabilmekte-dir. Tedavi yaklaşımı o zaman farklı olabilir.

Refrakter SitopeniTanısı zordur. Tanı için ikincil MDS nedenleri dış-

lanmalıdır. Sitogenetik bozukluk saptanmadığında tanı koyarken dikkatli olunmalıdır. Çocukluk çağı MDS’lerinde en sık rastlanılan tip (%50) refrakter sitopenidir. Erişkinden farklı olarak bu grup hasta-larda kemik iliği selülaritesi azalmıştır. Yağlı kemik iliği materyali içinde odaklar halinde hemotopoez bölgeleri olduğu için aplastik anemiden ayırt etmek bazen çok zor olmaktadır. Bu grup hastalarda diğer MDS gruplarına dönüşüm riskini karyotip belirler; örneğin monozomi 7 ve RC olan bir olguda < 2 yılda progresyon olurken, trizomi 8 veya diğer anormal karyotip MDS olgularında bu süre daha uzundur.

Kalıtsal kemik iliği yetersizliği olan MDS eğilimli Kalıtsal kemik iliği yetersizliği olan MDS eğilimli olgular olgular

1. DNA tamir genlerinde bozukluk: Fanconi anemili olgular

2. Bozuk apopitoz kontrolu: Otozomal resesif kalıtımlı olan ağır konjenital nötropeni (Kost-

Tablo 1. Çocukluk çağı MDS sınıflaması (2)

1. Miyelodisplastik/ miyeloproliferatif hastalık

JMML (Juvenil myelomonositik lösemi)

2. Down sendromu

Geçici miyeloproliferatif hastalık

Down sendromu miyeloid lösemisi

3. Myelodisplastik sendrom

RC( refrakter sitopeni) (periferde blast< %2, Kİ blast < %5)

RAEB( artmış blastlı refrakter anemi) ( periferde blast< %2-19,

Kİ blast < %5-19)

RAEB-t (artmış transformasyonlu olan blastlı refrakter anemi)

(periferde veya Kİ blast< %20-29)

37

CELKAN T.Miyelodisplazi


mann hastalığı) HAX 1 gen mutasyonları (bu gen miyeloid hücreleri apopitozdan koruyan bir protein yapar)

Otozomal dominan kalıtılan tipinde ise ELA2 ve GFI1 mutasyonları vardır.

3. Bozuk ribozom biyogenezi: Otozomal resesif kalıtılan Schwachmann-Diamond sendro-munda SBDS gen mutasyonu, ve ribozomal proteinlerden RPS19, RPS24, RPS 17 bozuk-luk sonucunda Diamond-Blackfan anemisi gelişir

4. Telomeraz devamlılığında bozukluk: DKC1, TERC ve TERT mutasyonları sonrasında geli-şen diskeratozis konjenita

5. Hematopoezisin transkripsiyonel bozukluğu: AML1 gen mutasyonu sonrasında oluşan aile-vi trombositopeni ve AML’ye eğilim saptanır.

MDS tedavisi Çocukluk çağında nadir gözüktüğü ve kendi

içinde birbirinden farklı alt grupları olduğu için bu grup hastalarda tam belirlenmiş tedavi yaklaşımla-rı henüz yoktur. Hastaya uygun tedavi seçilirken, bulunan protokollerde tedavi gruplarının hangi hasta profillerini içerdiğini iyi incelemek gereklidir (2,7,10,11).

MDS tedavisinde tedavi hastaya göre düzen-lenmelidir. Hastanın yaşı, performans durumu, hastalık tipi, daha önce kullanılan tedaviler göz-den geçirilmelidir. Yeterli hemotopoez sağlanırken hastanın yaşam kalitesinden ödün verilmemelidir. Tedavi KİT yapılamadığında 2 büyük grupta top-lanabilir:

1. Destek tedavisi 2. Neoplastik klonun tedavisi ve yeterli hemopo-

ezin devamı

Bugün için tek şifa yönteminin kemik iliği nakli ile sağlanabileceği bilinmektedir (1). Monozomi 7 saptanmayan RC’li olgularda “bekle- gör” politikası özellikle transfüzyon gereksinimi ve ağır enfek-siyonları olmayan olgularda uygulanmalıdır. Bu hastalarda takipte yılda bir kemik iliği yapılması uygundur. Bu olguların çoğu daha sonra KİT adayı olacaktır.

Myelodisplazili hastalarda çoğu minimal düzey-de etkili olabilen birçok tedavi yaklaşımı bulun-maktadır. Anormal klona ait progenitör hücrelerle devam ettirilen bir inefektif hematopoez varlığı yanında; normal hematopoetik kök hücrelerinin de korunmuş olabileceği; ancak bunun hastalığın

çok erken dönemleri için geçerli olacağı, hastalık ilerledikçe çok azalacağı bildirilmektedir (1). Agre-sif kemoterapi ile normal poliklonal hematopoezin tekrar sağlanması ancak çok sınırlı sayıda ki hasta için geçerli olmuştur.

MDS klonal erken kök hücre hastalığı olup çok sınırlı sayıda klonal olmayan kök hücre kaldığı için miyeloablatif tedaviden bazen yarar sağlana-bilir. Kemik iliği transplantasyonu yapılamayan hastalarda tedavide büyüme faktörleri, farklılaş-maya neden olan ilaçlar, hormonlar, amifostin, düşük doz sitotoksik veya deneysel ilaçlar erişkin çalışmalarında kullanılmıştır. Bu tedavi yaklaşım-larından hiç biri yaşam süresini uzatmada etkili olmadığı gibi çoğu çocukluk çağında endike değil-dir veya denenmemiştir (4,5).

MDS tedavisi hastalığın nedeni çözülmeye, has-talık özellikleri anlaşılmaya başlandıktan sonra çeşitlilik kazanmıştır. Hastalığın erken döneminde proapoptotik sistem (bax, bad artmış) aktiftir. Geç dönemde ise antiapoptotikler artmış (Bcl 2 )olarak saptanır. Hastalık döneminin belirlenmesi hedef-lenmiş tedavinin uygulamaya girmesini sağlar. Erken evrelerde progenitör hücrelerin artmış apop-tozu ve bunu dengelemek için artan ama inefektif olan hematopoez vardır. Bu dönemde proapoptotik sitokinler TNF alfa ,TGF-beta,IL 1beta ve Fas ligand MDS’de artmış apoptoza neden olur. Apoptoz RA ve RARS da saptanırken, RAEB, RAEB-t, AML de gös-terilmemiştir. MDS’li olgularda immün sistem de bozuktur, bu nedenle immünosüpresif, ATG, CSA, steroid kullanımı hastalık tedavisinde denenmiştir. Artmış proliferasyon fazında genomik dengesizlik ve moleküler anomaliler (bcl-2 artışı,p53 mut, Ras mut, p15INK4b) dengeleri artmış apopitozdan olgunlaşmada duraklama ve erken öncülerin kon-trolsuz artışına kaydırır, bu dönem artık MDS nin ileri evreleri olup blast sayısının artması beklenir.

İmmünosupresif ilaç tedavisi blast sayısı düşük kemik iliği hipoplazisi ve HLA-DR pozitif erişkin olgularda yararlı olmuştur, ancak yan etkileri fazla oluşmuştur. Çocukluk çağı MDS’lerinde ATG teda-visi refrakter anemilerde uzun süreli tedavi yanıtı oluşturmuşsa da bir çok olgu tedavi sonrasında ki uzun nötropenik dönemde enfeksiyon nedenli kaybedilmektedir (12). Yoshimi hipoplastik RC 31 çocuğun ATG ile tedavi sonuçlarını değerlendirdi-ğinde 6 ay sonrasında 29 hastanın 22’sinde parsi-yel yada tam yanıt almış, bunlardan 6’sı KİT’e git-mek zorunda kalmıştır. Normal karyotipli MDS’de immünosupresif (IST) tedavi etkili olmaktadır.

38



Konvansiyonel yoğun kemoterapi KİT yapılmak-sızın MDS’deki plüripotent kök hücre eradikasyo-nunda pek etkin olarak saptanmamıştır (13). AML tipi kemoterapi ise <%60 remisyon ve <%30 yaşam şansı ile yüksek oranda mortalite ve morbiditeye neden olmuştur. KİT öncesinde yapılan kemotera-pinin yaşam süresine etkisi olmadığı gösterilmiştir. Tedaviye bağlı mortalite %10-30 olarak saptan-mıştır.

MDS’de KİT RC ve monozomi 7 veya kompleks karyotipli

MDS olgularında HLA uygun kardeş veya akraba dışı verici hastalık erken evresinde önerilmektedir. Hazırlama rejimi olarak ileri evrelerde uygula-nan tedavi protokolleri kullanılmaktadır. HLA tam uygun veya 1 antijen uyumsuz akraba veya akraba dışı transplantasyonda EFS %78 ve %73 olarak bulunmuştur. Normal karyotipli olgularda daha hafif bir hazırlama rejimi kullanılmaya başlanmış-tır. Tam uyumlu verici olmadığında IST denebilir.

İleri evre MDS’li olgularda tanıdan sonra en kısa sürede transplantasyon yapılmalıdır. Transp-lantasyonla MDS’li hastalarda hastalıksız yaşam (DFS) %50 olarak bulunmuştur. Uygun vericisi olmayan olgularda haploidantik transplantasyon denenebilir. EWOG çalışmasında tam uygun veri-ciden yapılan transplantasyonda EFS %60, akraba olmayan vericiden yapılan transplantasyonda %40 olarak bulunmuştur.

Sekonder MDS tedavisi Bu olguların tedavisi daha zordur. AML tipi

kemoterapi ile remisyon elde edilse bile çok kısa sürer. KİT ile kür şansı ancak %20-30’dur.

ML-DS (Down sendromunda miyeloid lösemi)

MDS alt grubu olarak tanımlanan Down send-romunda görülen MDS ve lösemiler çocukluk çağı MDS başlığı altında toplanması yerine ayrı bir grup olarak değerlendirilmeye başlanılmıştır (12).

Down sendromlu çocuklarda lösemi (ML-DS) riski ilk 5 yılda normalin 50 katıdır. Bu çocuklarda ilk 4 yılda daha sıklıkla miyeloid lösemi en sık da megakaryoblastik lösemi saptanır. Çoğunda GATA 1 mutasyonu vardır. ML-DS’de yaşama şansı >%80 dir. Bu tip hastalarda kemoterapi duyarlılığı yük-sek olduğundan giderek DS da kemoterapi daha az verilmeye başlanmıştır. Bir çok ülkeden değişik gruplar tedavi doz ve yoğunluğunu azalttıkları yeni tedavi protokolleri ile benzer hatta daha iyi sonuç-lara ulaşıldığını göstermiştir. Yenidoğan dönemin-

de down sendromlu çocukların %10’unda geçici miyeloproliferatif hastalık saptanır (14-22).

Geçici miyeloproliferatif sendromDown sendromlu yenidoğanlarda transient

miyeloproliferatif sendrom (TMS) %10 sıklıkla orta-ya çıkar. Bu sendrom genellikle yaşamın 10. gününde tanı alır. Tipik olarak TMS’de periferik blastlar kemik iliğindekinden daha fazladır. Bu kısmen ekstramedüller bir hematopoeze bağlı ola-bilir. Çocuk blast artışına bağlanacak klinik semp-tomlar geliştirmezse herhangi bir tedavi gerekme-mektedir, çünkü genellikle tüm çocuklar spontan remisyon gösterirler. Bazen spontan remisyon haftalar hatta aylar alabilir. Klinik semptom ortaya çıkması halinde düşük doz sitarabin (0.5-1 mg/kg 4 gün) verilmesi uygun olabilir. Ancak bu hastalar daha sonra iyi takip edilmelidir, çünkü olguların %20-30’unda AML gelişmektedir (23).

JMMLBebeklik ve erken çocukluk çağında görülen

granülosit ve monositlerde aşırı proliferasyonla giden bir lösemi türüdür. Hastaların %25’inde monozomi 7 vardır. NF1, KRAS, NRAS, PTPN 11 mutasyonları olguların %75’inde saptanır. Bu mutasyonlar sonucunda aktive olan protein kinaz etkisi ile GM-CSF aşırı duyarlılığı gelişir. Hasta solukluk, ateş, düzelmeyen enfeksiyonlar ve belir-gin splenomegali, orta dereceli hepatomegali ve deri döküntüsü ile baş vurur. Tanı periferik yayma ile konulur. Genellikle bulgular (atipik, yonca yaprağı şeklinde monositler) kemik iliğinden daha belirgin olarak periferik yaymada saptanır. Tanıda klinik

Şekil 2. JMMl’li çocuklarda transplantasyon sonrası EFS ( 12).

39



bulgular yanında Ph kromozomunun bulunmama-sı, periferde monosit sayısının >1X109 /L ve kemik iliğinde blast sayısının <%20 olması gerekir. Ayrıca HbF’in yaşa göre yüksek ve lökosit sayısı >10X109 , hücre kültürlerinde miyeloid öncülerde aşırı GM-CSF duyarlılığı ve klonal kromozom anomali varlığı destekleyici bulgulardır (12).

Tedavisinde halen kesin bir protokol yoktur. Son yıllarda özellikle allogeneik KİT önerilmekte-dir (23-26). Bir çalışmada KİT yapılan olgularda yaşam olasılığı %39 yapılmayanlarda ise %6 ola-rak verilmektedir. JMML’de yoğun kemoterapinin yeri yoktur. Çünkü tedaviye bağlı ölüm, gerçek remisyonun sağlanamaması ve yaşam şansının <%10 olması bunda etkili olmaktadır. Genellikle tek ilaç olarak 6-MP kullanılmıştır, ancak ilacın yaşamı uzattığına dair bir çalışma yoktur. Diğer bir tedavi seçeneği 13 cis retinoik asittir. Kök hücre proliferasyon ve GM-CSF duyarlılığını azaltır ve normal maturasyonu arttırır (100mg/m2 veya <1 yaşta 3mg/kg dozda Roaccutane 10 ve 20 mg jel kapsüllerden ppd enketörü ile alınıp hızla hastaya verilmeli) (23). KİT şansı olmayan ve kontrol altı-na alınamayan olgularda ARA-C ve etoposidli KT şemaları kullanılmaktadır. Ayrıca farnesil trans-feraz inhibitörleri, GM-CSF anologları da tedavide son yıllarda denenmektedir. Bu hastalarda immün globulin düzeyleri normal olmasına rağmen ağır enfeksiyon geçirdikleri için tıpkı immün yetersizliği olan olgularda olduğu gibi profilaktik olarak 3 haf-tada bir IVIG öneren yazarlar vardır.

Uzun süreli yaşam sadece allogeneik KİT ile sağlanır. Hastaların ½ sinde KİT başarılı olmakta-

dır. Uygun akraba verici olmadığında akraba dışı verici önerilmektedir. Genellikle tanıdan sonra en kısa sürede KİT yapılmalıdır. Hazırlama rejiminde TBI’dan hasta yaşının çoğunlukla küçük olma-sı ve geç yan etkilerinin fazla olması nedeni ile kaçınılmalıdır. European Working Group on MDS in Childhood (EWOG-MDS) busulfanlı hazırlama rejimlerini önermektedir (24).

Monozomi 7 Monozomi 7 çocukluk çağı MDS olgularının

%30 ve tedavi ile ilişkili MDS olgularının % 50’sinde saptanır. AML olgularının ise %32 sinde monozomi 7 (+) dir. MDS ve monozomi 7 olan olguların ½’si JMML’dir. Hepsinde 3 yıllık yaşam %73 dir. Mono-zomi AMLde iyi, MDS’de kötü prognoz belirleyicisi-dir (27-29).

MDS de ekstramedüller tutulum JMML haricin-de nadirdir. MDS de akut transformasyon periferik yayma yada Kİ haricinde gelişebilir. MDS’li hasta-da kitle gelişimi dikkatli izlenmelidir (30). Bu olgu-larda granülositik sarkom gelişimi %4,3‘dür. En sık deri, LAP, beyin, nasal sinüs ve kolon tutulumu saptanmaktadır.

MDS tedavisinde kullanılan ilaçlar:

1. Antibiyotikler 2. GF (G-CSF ve EPO, IL 3 ve kombinasyonları) 3. Diferansiye edici ajanlar(heksametilen bisa-

ketamid, sodyum fenilbütirat) 4. Vitaminler (D,A,retinoidler) 5. İmmünmodülasyon yapıcılar (steroid, ATG,

siklosporin)

Tablo 2. MDS tedavisi ve hedefe yönelik ilaçlar

Etki mekanizması İlaç

Mitokondrial apoptozun engellenmesi EPO, G-CSF

immünsupresyon ATG, Siklosporin A

İmmün modülasyon Talidomid, lenalidomid

Angiogenez inhibisyonu VEGF inhibitörleri

DNA hipometilasyonu Azasidin, desitabin

Histon deasetilasyon engellenmesi Valproik asit,

depsipeptid, MS 275

Onkogen deaktivasyonu FTI, imatinib

Enzim ve kinaz inhibisyonu TLK 199, SRC ailesi

kinaz inhibitörleri

Şekil 3. MDS tedavisinde kullanılan ilaçlar ve etki mekanizmaları

40



6. Sitokin inhibe ediciler (Amifostin(Sitoproduktif sülfidril bileşiği), pentoksifillin, Solubl TNF-α receptörü= enbrel),

7. Anti anjiogenikler ( Talidomid, talidomid ana-logları = revimid = CC5013, Arsenik trioksit (ATO), avastin, MMP inhibitör= Prinomastat, Farnesil transferaz inh FTI (Zarnestra, Sara-sar), imatinib,)

8. Moleküler düzeyde tedavi ediciler( DNA metil transferaz inhibitörleri, 5 azasitidin ve türev-leri, histone deasetilaz inhibitörleri)

Tirozin kinaz reseptör inhibitörleri glivec ve benzerleri

İmmünokonjugat: gemtuzumab (Mylotarg) 9. Androjenler 10. Kemoterapi 1. Düşük doz 2. Yoğun ve yüksek doz 11. KİT (allogeneik-otolog)

MDS’li olgularda kemik iliğini daha fazla zede-leyecek ilaç ya da alkol gibi toksik maddelerden kaçınılmalıdır. Enfeksiyon kuşkusunda agresif bir antibiotik tedavi uygulamada geç kalınmamalı-dır. Kanama varlığında trombosit transfuzyonu uygulanmalıdır. Hastalık ön tanısı konulduğu ilk dönemde vücut demir depolarının durumu tes-pit edilmelidir. Zamanla eritrosit transfuzyonuna bağımlı hale gelen hastalarda, klinik hemokroma-tozis ile beraber olacağı dikkate alınarak, özellikle uzun sağ kalım beklenen alt tiplerde gecikmeden şelasyon tedavisi uygulanmalıdır. İnefektif erit-ropoezin demir emilimini arttırması ile az sayıda transfüze edilenlerde bile demir birikimine bağlı disfonksiyonlar gelişebileceği unutulmamalıdır. Genelde 20-25 ünite transfüzyon sonrasında veya ferritinin >1500μ/L değerlerde şelasyon yapılmalı-dır. Transfüzyonda alt sınırın ne olması gerektiği konusunda kesinlik kazanmış bir değer yoktur. Genel olarak 8 g/dL kullanılmaktadır. Ancak hastanın yaşı, yaptığı iş, birlikte bulunan diğer semptomlar ve hayat stili transfüzyon ihtiyacı-nı belirlemede dikkate alınacak noktalardır (31). Erişkinlerde MDS değerlendirmede IPSS( interna-tional prognostic scoring system) kullanılmaktadır. Çocukluk çağında da erişkin benzeri skorlama sis-temleri önerilmektedir (32).

Tedavide kemik iliği uyaranları denenmiştir. Erişkinlerde özellikle hiposellüler ilikli MDS olgu-larında testosterone enanthate ve sentetik bir and-rojen olan Danazol kullanımının özellikle trombo-sitopenide düzelmeler sağladığı gösterilmiştir. Kan sayımlarında belli bir oranda düzelme sağlasa da,

etkisiz olduğu ve yan etkileri nedeniyle kortikoste-roid verilmemesi önerilmektedir (1).

Deneylerde differansiye edici etkisi gösteri-len retinoidlerin de MDS’deki uygulamalarından sağlıklı bir sonuç ya da yorum yapılması müm-kün görülmemektedir, ancak kullanımın lösemik artışa neden olmadığı ifade edilmektedir. Benzer etkili vitamin D (1,25-dihydroxyvitamin D) oral olarak kullanıldığında hiperkalsemi gelişmeden hafif bir trombosit ve lökosit artışı olduğu bildi-rilmektedir. İnterferon alfa da differansiye edici etkiye sahiptir ve MDS’de bozuk olan NK hücre aktivitesini uyarabilmektedir. Ayrıca bu etkisinin ilaç kesimi sonrası da devam ettiği bildirilmek-tedir.

Hematopoetik büyüme faktorleri MDS’de belli bir faktör eksikliği tanımlanmamasına rağmen destek tedavisinde gerektiğinde kullanılan ve daha yüksek dozlarda yanıt alınabilen bir tedavi şek-lidir. Büyüme faktörü anormal klonun farklılaş-masını sağlaması yanında normal hematopoetik elemanları uyararak, olgun hücrelerin fonksiyon-larını arttıracaktır. Buna karşın blastik hücre proliferasyonunu etkileyeceğinden korkan yazarlar olmuştur, fakat bu hipotezi destekleyecek çalışma yoktur. Büyüme faktörleri ayrıca apoptozu inhibe ederler. Büyüme faktörleri ile hastaların %80 nin-den fazlasının nötrofil değerlerinde artma olurken, artma saptansa da bunun uzun süreli morbidite ve mortalite üzerine etkisi tam belirlenmemiştir. Nadir olarak eritrosit ve trombosit sayımlarında yükselme bulunmuştur. Eritropoetin (EPO) değeri <200mU/mL olan düşük risk grubu hastalarda daha çok yanıt alındığı %25 kadarında transfüzyon gereksinimi azalttığı belirtilse de; refrakter anemili ve EPO değeri <500 mU/mL olanlarda bile iki-üç aylık bir süre 150-300 U/kg/gün, uygulamasını önerenler de vardır. Genelde EPO düzeyi <500’ü /L ve aylık transfüzyon ihtiyacı <2ünite olan has-talarda EPO tedavisi ile yanıt %74’dir. Bunlara ek olarak EPO’nun üç ay G-CSF’le beraber verilmesi-nin yanıtı arttırdığı ve bu kombinasyonun RARS hastalarında da etkili olduğu ve demir yüklenmesi olmayanlarda demir eklenmesinin de yararlı oldu-ğu belirtilmektedir (1,8,31). Son yıllarda EPO’nun uzun süreli etkin formu darbepoietinde kullanıl-maktadır, %60 gibi yüksek yanıt oranları veren çalışmalar vardır.

Trombopoetin ağır trombositopenik hastalarda önerilse de ne trombopoetin ne de interlökin-11 uygulamaları ile bir etki sağlanmamıştır.

41



Bazı aplastik anemi hastalarının MDS ve AML’ e ilerlemesi; bazı MDS olgularının da “ATG” ve sik-losporin gibi immunsupresif tedavi uygulamalarına yanıt verdiğinin gözlenmesi, iki hastalığının iç içe geçen bir kısmı olabileceğini düşündürtmüştür. ATG özellikle düşük risk MDS, RA ve HLA DR 15 (+) olgularda etkin bulunmuştur. Bazı çalışmacılar ATG ve siklosporinin birlikte kullanılmasını, tıpkı aplastik anemi protokollerinde olduğu gibi, öner-mektedir (6,32).

Amifostin fosforillenmiş organik thioldür ve antioksidan etkilidir. Ayrıca inflamatuar sitokinleri azaltır. MDS’de apoptozu azaltır 81,8).

MDS’li hastalarda kemik iliği mikroçevresin-de bozukluk saptanmıştır. Bu bozuklukta TNF α düzeyinin artışı suçlanmaktadır. Mikroçevrede bozukluk olduğunda kemik iliğinin BF (özellikle EPO) yanıtı yetersiz kalır. Solubl TNFα reseptör uygulaması ile eritrosit transfüzyon gereksinimin-de azalma, bazı hastalarda lökosit ve trombosit sayısında artışlar da bildirilmektedir (8).

Talidomid anti TNF α etkisi, T hücre aktivas-yonu ve anjiogenezi azaltarak MDS hastalarında etkili olmaktadır. Özellikle EPO yanıtı iyi olmayan hastalarda kullanılabilir. Son yıllarda çocukluk çağı ALL tedavisi, tubeküloz menejit ve Henoch- schönlein gibi değişik hastalarda talidomid kulla-nıma girdiyse de çocukluk çağı MDS hastaları ile bilgi henüz yoktur. Yan etkileri halsizlik, kabızlık ve nötropenidir.

Yeni piyasaya çıkan talidomid benzerleri (CC5013 = Lenalidomid, Revlimid) özellikle erişkin MDS alt gruplarından 5q 31 delesyonunda etkisi gösterilmiştir.

TNF α, IFN γ etkisini arttırır. Anti TNF α etkili 2 farklı ilaç klinikte kullanılmaktadır:

1. Etanercept: TNF reseptörü 2. İnfliximab: anti TNF monoklonal antikoru.

İki ilaçta MDS çok yeni olarak uygulamaya girmiştir.

TNF α düzeyini azaltan diğer bir ilaç ise pen-toksifilindir.

Diğer uygulamalar arasında all-trans-retinoic asit “ATRA”+ alphatocopherol+rhuEPO kombinas-yonları, fenil butirat gibi histon deasetilaz inhibi-törü, UCN-01 gibi protein kinaz C inhibitörü, topo-tecan gibi topoisomeras-1 inhibitörleri, arsenik trioksit( ATO) ve özellikle CMML’de gemtuzumab ve imatinib gibi ilaçlarla denemeler bulunmaktadır.

MDS tedavisinde son yıllarda epigenetik modü-lasyon çok çalışılmaktadır (33). DNA metilasyonu gen ekspresyonunu azaltır. P 15ink4b metilas-yonunun hastalarda MDS’den AML’ye dönüşü-me neden olduğu gösterilmiştir (34). Bu nedenle metilasyonun engellenmesi tedavide kullanılacak bir seçenektir. Bu amaçla pirimidin analogu 5 azasidin ve desitabin kullanılmaktadır. Bu 2 ilaç metilasyonu azaltmasının yanında tümör supresor gen ekspresyonunu da arttırır.

Histon asetilasyonu azalırsa epigenetik olarak tümör supresör gen ekspresyonu da azalır (8). His-ton deasetilasyon inhibisyonu (HDAC) hematolojik malin hastalıklarda son yıllarda dirençli olgularda kullanıma girmiştir. HDAC inhibitörleri, valproik asit, MS 275, SAHA, depsipeptiddir. HDAC inhibi-törleri all-trans retinoik asit ile birlikte kullanıldı-ğında etkinliği artmaktadır.

Hücre içi sinyal iletisinde ve proliferasyonunda RAS ailesi önemlidir (35). RAS ailesinin aktivas-yonu için farnesilasyon gereklidir. Farnesilasyon inhibe edilirse RAS’a bağlı büyüyen tümörler-de büyüme durdurulur. Tipifarnib (FTI) MDS ve AML’de kullanılmaktadır.

Hastaların klinik gidişlerinde büyük farklılıklar bulunması, kemoterapi sonrası normal fonksiyonel hematopoetik hücre gelişmesi ile ilgili çeşitli sorun-ların olması nedeniyle yüksek doz tedavi kararında

Tablo 3. MDS’de tedavi seçenekleri

Düşük risk MDS tedavisi

1. İyi transfüzyon ve şelasyon

2. Refrakter anemide immünosüpresif tedavi

3. Küratif tedavi ( Allogeneik KİT)

4. 5 q- da Lenalidomide

5. EPO+ G-CSF: önce EPO ile başlayıp 8 hafta yetersiz yanıt olursa G-CSF

eklenir

6. Tüm seçeneklere yanıt yetersizse Hipometilasyon

Klinik yeni ilaç uygulamaları

Transfüzyon denenebilir.

Yüksek risk MDS tedavisi

1. Kaliteli destek tedavisi

2. Allogeneik KİT

3. Hipometilasyon

4. Yeni ilaçlar

5. İndüksiyon kemoterapisi

42



güçlükler vardır. Değişik sonuçlar bildirilse de has-talığın tipik görülme yaşındakilerde tam remisyon oranının %20 kadar düşük, remisyon sürelerinin kısa, toksisitenin fazla olması gibi klinik gözlemler-de bu güçlükleri arttırmaktadır (1,6). Yüksek doz, AML uygulamasına benzer bir kemoterapinin tam remisyon sağlamasının özellikle yüksek risk grubu hastalarda zor olduğu, standart antrasiklin ve sita-rabin içeren indüksiyon rejimleri uygulamalarının %50-60 remisyon sağlayabilse de relaps oranının %90 olduğu bildirilmektedir (1). Yüksek doz kemo-terapi uygulanan, yüksek risk grubu MDS hastala-rının 3 yılda yalnız %10’nun hayatta olduğu ve sağ kalanların çoğunun diploid karyotip ya da iyi sito-genetik bulgulara sahip RAEB-T grubu daha genç hastaları içerdiği kaydedilmektedir (29,36,37).

Yayınlardaki farklı sonuçlar dikkate alındığında MDS ‘de yoğun kemoterapi kararı tartışmalı kal-maktadır. Belki şimdilik, daha çok ilik nakli uygun olmayan, yüksek riskli hastalar için düşünülmelidir (1,23,38). Düşük doz 10-20mg/m2 /gün ara-C i.v devamlı infüzyon yada 12 saatte bir s.c uygulama-larının DNA sentez inhibisyonu, promyelosit diffe-ransiasyonu için yeterli konsantrasyonu sağlasa da; sayıların küçük, grupların heterojen, dozların farklı ve çoğunda kontrol grubunun olmaması yorumları güçleştirmektedir. Ayrıca remisyon sürelerinin kısa, sitopenilerin düşük dozlarda bile ağır olması ve uzun sürmesi, tedaviye ilişkin kayıpların sık bildirilmesi de bu tedavi kararını daha güçleştirmektedir (2).

Tedavi yanıt değerlendirilmesi MDS tedavi değerlendirmesinde tedavi protokol-

leri arasında belirgin fark saptanması sadece grup içinde ki heterojeniteden değil MDS hastalarında tedavi yanıtı değerlendirmede ki farklılıklardan da kaynaklanmaktadır. Tedavi

1. Hematolojik yanıt 2. Hastalık gidişindeki değişiklik olarak değer-

lendirilmektedir (Tablo 4).

Dünyada ve Türkiye’de çocukluk çağında MDS Değişik ülkelerin serilerini incelediğimizde fark-

lı sonuçlar görmekteyiz. Yunanistan’dan 15 yılda 34 olgu bildirilmektedir. Ortalama yaş 8,4dür. Tanı için 23 olguda hücre kültürüde yapılmış ve 26 denovo (18 RA, 2 RAEB, 6 RAEB-T) ve 8 s-MDS (4 RA, 1RAEB, 3 RAEB-T) saptamışlardır. Olguların %85’inde Diseritropoez, %50’sinde Disgranülopo-ez, %90’nında dismegakaryopoez saptanmıştır. Kromozom anomalisi saptanma oranı %50 ve bun-

ların çoğu monozomi 7 dir ( % 20). Tüm grupta OS: % 42, primerlerde %44 (RA %66), diğerlerinde %14 olarak bulunmuştur (39).

İngiltere’de 10 yılda 135 olgu saptanmış ve insi-dans milyonda 1.35 olarak verilmiştir. Monozomi 7’lerin kötü gittiği vurgulanarak OS: %45, JMML’de %40 ve diğerlerinde %50 olarak verilmiştir (25)

Almanya’da verilen seride 10 yılda 67 olgu bildi-rilmektedir. Tanıda yaş ortalama 8.3( 0.3-18.1)dür. Hemoglobin % 44 olguda >10gr/dl, trombosit %75 olguda düşük saptanırken %43 hastada kemik iliği aspirasyonu hiposellülerdir. Olguların %49’unda monozomi 7 saptanmıştır. On yılda OS %48’dir. Bu çalışmada monozomi 7 olanların diğer hastalara göre daha kötü gidişli ve KİT başarısının hastalık dönemi ile ilişkili olup ileri evre MDS %36 iken erken evrelerde %76 olduğu belirtilmiştir (29).

Tablo 4. Tedavi yanıt değerlendirmesi

Eritroid seri: Major

1. Hb artışı >2 gr/dl olmalı (eğer Hb <11gr/dl ise)

2. Transfüzyon gereksinimi kalmamalı

Minör:

HB artışı 1-2gr/dl

Transfüzyon ihtiyacının % 50 azalması

Trombositer seri: Major

1. Tr sayısındaki artış >/ = 30X109 olmalı (eğer Tr sayısı < 100X109 dl ise)

2. Sabit bir tr. Sayısı elde edilebilmeli

3. Transfüzyon gereksinimi kalmamalı

Minör:

Tr. artışı %50 olmalı

Granülositer seri: Major

1. ANC sayısındaki artış >/ = %100

2. Yada >0,5X109 olmalı eğer tedavi başlangıcındaki ANC<1.5X109 idi ise

Minör:

ANC artışı >/ = % 100 olmalı( net artış <0.5X109 ise

Tüm bu yanıtlar en az 2 ay devam etmeli

Tam remisyon: 1. Kİ: blast <%5

Her 3 seride olgunlaşma

Displazi bulgusunun olmaması

2. Periferik kanda Hb >11gr/l

ANC >/1.5 X109/L

Tr: >100X 109/L blast ve displazi yok

Parsiyel Yanıt: 1. Kİ. Blast %50 azalmış

FAB sınıflamasında alt gruplara geçiş

2. PY Tam yanıttaki gibi

Stabil Hastalık: en azından PR şartlarını bile sağlıyamamaya rağmen son

2 ayda hastalık ilerlemesinin durması

43



Kanada’dan 14 yılda 31 olgu, yıllık insidansı 3.2 / milyon olarak belirtmektedirler. Lösemilerin % 6’sını oluşturmaktadır (40).

Japonya’dan 113 olguluk çocuk serisinde önce-den immünosupresif alanlardan 12 olguda 9-81 ayda s-MDS gelişimi saptamışlar (41). Japonya’dan 2. çalışmada 7 yılda 189 olgu, 122’si primer ve 43’ü t-MDS olarak bildirilmektedir. Lösemili olgu-ların %7.7 sini oluşturmaktadır. Sitogenetik ano-mali primerlerin %41’inde ve t-MDS’lerin %90 de (+) saptanmış. Dört yıllık yaşam RA %79, JMML ve diğer MDS % 40 ve t-MDS’de <%30 olarak veril-mekte ve RA da KT ye gerek olmadığı; RA, JMML, t-MDS’de KİT sonuçlarının daha iyi olduğu vurgu-lanmaktadır (42).

Fransa’dan yapılan çalışmada MDS’li olguların %50 sine erişkin MDS protokolları uygulandığı bildirilmektedir. Genellikle AML dönüşüm sapta-nırken nadiren spontan remisyon olabileceği, en iyi tedavi seçeneğinin KİT olduğu belirtilmektedir (43).

ABD’den CCG 2891 (5 ilaçlı) tedavi protokolu ile tedavi edilen 90 JMML ve MDS olgusunda remis-yona girenlere Allogeneik KİT yapılarak 6 yıllık OS JMML de %31 ve RA-RAEB %29 ve RAEB-T %30 saptanmıştır. Öncesinde MDS olan AML de %50 ve de nova AML %45 OS vermişlerdir (21). ABD’den diğer bir çalışmada ise 16 yılda 167 olgu (101 MDS ve 60 JMML) bildirilmektedir. Monozomi 7 53 (%32) olguda saptanmıştır. Tüm grupta yaşam %25 olarak bildirilmiştir (10).

Türkiye’den Hacettepe Üniversitesi 8 yılda 33 çocuk bildirmekte ve bunların 12’sinde ekstra medüller tutulum (EMT) varlığını vurgulamaktadır. HDMP ve KT ile remisyon EMT (+) olanlarda %80 ve EMT (-) çocuklarda %60 olarak bulunmuştur. 6 yıldan uzun yaşam sadece 4 olguda (3 ünde EMT) bildirilmektedir (30).

Türkiye’den diğer bir çalışmada İstanbul Üni-versitesi 7 yılda median yaşları 7,5 yaş 8 (4 RA ve 4 RAEB) olgu bildirmiştir. Sekiz olgunun 7’si 2ay- 2 yılda AML’ye dönüşmüştür. Yedi olgu (2’si KİT) kaybedilmiştir (44).

Bizim bölümümüzde Ocak 1995 itibaren 17 MDS ve 4 down sendrom ilişkili MDS-AML izlendi. Tüm lösemiler içinde MDS %7.6’a denk gelmekte idi. Ortalama yaşları 4.2 olan olguların çoğu farklı tanılarla başka hastanelerde takip edilmişti (sweet sendromu, İTP, pannükilit, hepatosplenomegali ve hipersplenism vb). Hastalar yakın izlem ve KİA ları ile takip edildi. RA olguya destek tranfüzyon teda-visi yapıldı. Olgularda steroid, GF,EPO ve amifostin denendi ancak yanıt alınmadı. Akut lökoz gelişen olgularda remisyon hepsinde elde edildi ancak blok aralarında bile relaps saptanan olgulardan sadece 2 olgu yaşamaktadır ve bu olgulardan biri 7ay RA nedeni ile takip edilen sonrasında SB (+) saptanan bir ALL olgusudur. Tüm grup içinde ise 4 (%19) hasta yaşamaktadır. KİT sadece 2olguda (Mono-zomi 7 ve monozomi 7 ile birlikte AML olan olgu yapıldı, biri TRM nedeni ile kaybedildi diğeri KİT sonrası 1. yılda sağlıklıdır.

Kaynaklar 1. List AF, Vardiman J, Issa JP, Dewitte TM. Mye-

lodysplastic syndromes. Am Soc Hematol Educ program 2004: 297-317.

2. Halse H. Myelodysplastic and myeloproliferative disorders in children. Curr Opin Pediatr 2007: 19 : 1-8.

3. Mandel K, Dror Y, Poon A, et al. A practical, compre-hensive classification for pediatric myelodysplastic syndromes: the CCC System. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:596–605.

4. Occhipinti E, Correa H, Yu L, et al. Comparison of two new classifications for pediatric myelodysplastic and myeloproliferative disorders. Pediatr Blood Can-cer 2005; 44:240–4.

5. Emanuel PD. Myelodysplasia and myeloproliferative disorders in childhood: an update. Br J Haematol 1999; 105: 852–63.

6. Chan GCF, Wang WC, Raimondi SC, et al. Mye-lodysplastic syndrome in children: differentiation from acute myeloid leukemia with a low blast count. Leukemia 1997; 11: 206–11.

7. Hasle H, Niemeyer CM, Chessells JM, et al. A pediatric approach to the WHO classification of myelodysplastic an myeloproliferative diseases. Leu-kemia 2003: 17:277-82.

8. Hellström- Lindberg E. Update on supportive care and new therapies. Am Soc Hematol Educ program 2005:161-7.

9. Lopes LF, Lorand-Metze I, Niero-Melo L, et al. The Brazilian pediatric myelodysplastic cooperative group strategies : are they relevant to improve edu-cational approach and correct diagnosis? Leuk Res 2002; 26: 637-42

10. Luna-Fineman S, Shannon KM, Atwater SK, et al. Mye-lodysplastic and myeloproliferative disorders of childho-od: a study of 167 patients. Blood 1999; 93: 459–66.

44



11. Passmore SJ, Hann IM, Stiller CA, et al. Pediatric myelodysplasia: a study of 68 children and a new prognostic scoring system. Blood 1995; 85: 1742–50.

12. Niemeyer CM, Kratz CP. Pediatric MDS syndromes and JMML: molecular classification and treatment options. BJH 2008; 140: 610–24.

13. Hasle H, Kerndrup G, Yssing M, et al. Intensive che-motherapy in childhood myelodysplastic syndrome. A comparison with results in acute myeloid leuke-mia. Leukemia 1996; 10:1269–1273.

14. Creutzig U, Reinhardt D, Diekamp S, et al. AML patients with Down syndrome have a high cure rate with AML-BFM therapy with reduced dose intensity. Leukemia 2005; 19:1355–1360.

15. Rao A, Hills RK, Stiller C, et al. Treatment for myelo-id leukaemia of Down syndrome: population-based experience in the UK and results from the Medical Research Council AML 10 and AML 12 trials. Br J Haematol 2006; 132:576–583.

16. Webb DK. Optimizing therapy for myeloid disorders of Down syndrome. Br J Haematol 2005; 131:3–7.

17. Abildgaard L, Ellebæk E, Gustafsson G, et al. Opti-mal treatment intensity in children with Down synd-rome and myeloid leukaemia: data from 56 children treated on NOPHO-AML protocols and a review of the literature. Ann Hematol 2006; 85:275–80.

18. Al Ahmari A, Shah N, Sung L, et al. Long-term results of an ultra low-dose cytarabine-based regi-men for the treatment of acute megakaryoblastic leukaemia in children with Down syndrome. Br J Haematol 2006; 133:646–8.

19. Ravindranath Y, Abella E, Krischer JP, et al. Acute myeloid leukemia (AML) in Down’s syndrome is highly responsive to chemotherapy: experience on Pediatric Oncology Group AML Study 8498. Blood 1992; 80: 2210–4.

20. Lange BJ, Kobrinsky N, Barnard DR, et al. Distin-ctive demography, biology, and outcome of acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in children with Down syndrome: Children’s can-cer group studies 2861 and 2891. Blood 1998; 91: 608–15.

21. Gamis AS, Alonzo TE, Lange B, Woods WG, Smith FO. Acute myelogenous leukemia (AML) in Downs Syndrome (DS) patients: Outcome, toxicities, and prognostic factors from the CCG 2891 trial. Blood 2001; 98: 720a.

22. Sato A, Imaizumi M, Koizumi Y, et al. Acute myelo-genous leukaemia with t(8;21) translocation of nor-mal cell origin in mosaic Down’s syndrome with iso-chromosome 21q. Br J Haematol 1997; 96: 614–6

23. Lanzkowsky P. MDS and myeloproliferative disor-ders In: Manual of pediatric hematology-oncology. 4th ed. New York, Elsevier academic press; 2005 p 371-415.

24. Niemeyer CM, Arico` M, Basso G,et al and members of the European Working Group on Myelodysplastic Syndromes in Childhood (EWOG-MDS). Chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a retrospec-tive analysis of 110 cases. Blood 1997; 89: 3534–43.

25. Passmore SJ, Chessells JM, Kempski H, et al. Paediatric MDS and JMML in the UK: a population based study of incidence and survival. Br J Haema-tol 2003; 121:758–67.

26. Hasle H, Arico` M, Basso G, et al. Myelodysplastic syndrome, juvenile myelomonocytic leukemia, and acute myeloid leukemia associated with complete or partial monosomy 7. Leukemia 1999; 13: 376–85.

27. Woods WG, Barnard DR, Alonzo TA, et al. Prospe-ctive study of 90 children requiring treatment for juvenile myelomonocytic leukemia or myelodysplas-tic syndrome: a report from the Children’s Cancer Group. J Clin Oncol 2002; 20:434–40.

28. Sieff CA, Chessells JM, Harvey BA, Pickthall VJ, Lawler SD. Monosomy 7 in childhood: a myeloproli-ferative disorder. Br J Haematol 1981; 49: 235–49.

29. Kardos G, Baumann I, Passmore SJ, et al. Refrac-tory anemia in childhood: retrospective analysis of 67 patients with particular reference to monosomy 7. Blood 2003; 102:1997–2003.

30. Hiçsönmez G, Cetn M, Yenicesu I, et al. Evaluation of children with myelodysplastic syndrome: impor-tance of extramedullary disease as a presenting symptom. Leuk Lymphoma 2001; 42: 665-74.

31. Melchert M, List AF. Management of RBC-Transfu-sion Dependence. Am Soc Hematol Educ program 2007: 398-404

32. Hasle H, Baumann I, Bergstra¨ sser E, et al. The International Prognostic Scoring System (IPSS) for childhood myelodysplastic syndrome (MDS) and juvenile myelomonocytic leukemia (JMML). Leuke-mia 2004; 18: 2008–14.

33. Garcia-Manero G. Modifying the Epigenome as a Therapeutic Strategy in Myelodysplasia. Am Soc Hematol Educ program 2007: 405-11.

34. Vidal DO, Paixao VA, Brait M, et al. Aberrant methy-lation in pediatric myelodysplastic syndrome. Leuk Res 2007;31: 175-81.

35. Lauchle JO, Braun BS, Loh ML, Shannon K. Inhe-rited predispositions and hyperactive Ras in mye-loid leukemogenesis. Pediatr Blood Cancer 2006; 46:579–85.

36. Webb DKH, Passmore SJ, Hann IM, Harrison G, Wheatley K, Chessells JM. Results of treatment of children with refractory anaemia with excess blasts (RAEB) and RAEB in transformation (RAEBt) in Great Britain 1990–99. Br J Haematol 2002; 117: 33–9.

37. Bader-Meunier B, Rotig A, Mielot F, et al. Refractory anaemia and mitochondrial cytopathy in childhood. Br J Haematol 1994; 87:381–5.

38. Niemeyer CM, Duffner U, Bender Gotze C, et al. AML-Type intensive chemotherapy prior to stem cell transplantation (SCT) does not improve survival in children and adolescents with primary myelodysp-lastic syndromes (MDS). Blood 2000; 96: 521a.

39. Polychronopoulou S, Panagiotou JP, Kossiva L, et al. Clinical and morphological features of paediatric myelodysplastic syndromes: a review of 34 cases. Acta pediatr 2004; 93:1015-23.

45



40. Hasle H, Wadsworth LD, Massing BG, McBride M, Schultz KR. A population-based study of childhood myelodysplastic syndrome in British Columbia, Canada. Br J Haematol 1999; 106: 1027–32.

41. Kojima S, Ohara A, Tsuchida M, et al. Risk faors for evalution of acquired aplastic anemia into MDS and AML after immunusuppressive therapy in children. Blood 2002 ; 100: 786-90.

42. Sasaki H, Manabe A, Kojima S, et al. Myelodysplastic syndrome in childhood: a retrospective study of 189 patients in Japan. Leukemia 2001; 15: 1713–20.

43. Bader-Meunier B, Mielot F, Tchernia G, et al. Mye-lodysplastic syndrome in childhood: report of 49 patients from a French multicenter study. Br J Hae-matol 1996; 92: 344–50.

44. Anak S, Sarper N, Yalman N, et al. Pediatrik Myelo-displastik Sendromlar Uluslararası Hematoloji Der-gisi 1998;8(1):27-31


Total Vücut Işınlaması: Tek Çözüm mü?

E. Mahmut ÖZŞAHİN

Department of Radiation Oncology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland

K K emik iliği transplantasyonu (KİT) veya kök hücre nakli, özellikle hematolojik hasta-lıklar başta olmak üzere, birçok hastalığın

tedavisinde sıklıkla başvurulan bir tedavi yönte-midir. KİT’in amacı, ağır kemoterapi ve radyote-rapi gibi tedaviler sonrasında, hastada yeterli bir hematopoez oluşmasını sağlamaktır. Tüm vücut ışınlaması (TVI), KİT öncesi yapılan hazırlığın en önemli aşamalarından birisidir. TVI’nın amaçlarını özetleyecek olursak: a) hastanın, yoğun kemotera-pi sonrasında geriye kalan kanser hücrelerini yok etmek, b) hastanın kemik iliği hücrelerini ortadan kaldırarak, nakledilen kemik iliği kök hücrelerine iyi bir çoğalma zemini hazırlamak, ve c) KİT sonra-sı, grefte karşı immün yanıt gelişmemesi için alıcı-nın immünolojik savunma mekanizmalarını etkisiz hale getirmektir.

TVI’nın kullanıldığı hazırlık tedavilerinde klasik olarak 120 mg/kg siklofosfamid ile birlikte 10-12 Gy tüm vücut ışınlaması uygulanmaktadır (CyTVI). TVI’da doz sınırlayıcı organ olan akciğerlerin dozu ise 8-9 Gy’de sınırlandırılmaktadır.

TVI ile hazırlanan kemik iliği nakli olgularında en büyük sorun, radyasyonun erken ve geç yan etkileridir. İnterstisiyel pnömoni ve renal yan etki-ler en sık görülen erken yan etkiler olup, en önemli geç yan etki ise iyonizan ışınların neden olacağı ikincil kanserlerdir. TVI’nda toksisiteyi azaltmak için radyoterapi teknikleri ile ilgili bir takım düzen-lemeler yapılabilir. Bunlar, verilecek radyasyon dozunu bölünmüş olarak (fraksiyonasyon) uygula-mak, doz debisini düşürmek ya da daha deneysel safhada olan tüm vücut yoğunluk ayarlı ışınlama yöntemini kullanmaktır. Yoğunluk ayarlı TVI yapa-

bilmek için, helikal tomoterapi cihazının kullanıl-ması gerekmektedir.

TVI’sının oluşturduğu yan etkilerden kaçınmak için düşük doz TVI ile birlikte mini-allojenik kemik iliği transferi (mini-AKİT) uygulanabilir. Diğer bir olasılık da TVI’nı hiç yapmamaktır. TVI’nın kulla-nılmadığı hazırlık tedavilerinde, klasik olarak 200 mg/kg siklofosfamid ile birlikte busulfan (16 mg/kg) uygulanmaktadır (BuCy). Çeşitli hastalıkların tedavisi için BuCy ile CyTVI etkinlikleri bakımın-dan bir çok prospektif randomize çalışmalar ile karşılaştırılmıştır. Kronik myeloid lösemi (KML) tedavisi için BuCy’nin en az CyTVI kadar etkili olduğu, bazı çalışmalarda ise CyTVI’dan daha etkili olduğu bildirilmiştir. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisinde ise CyTVI ile nüksler daha az gözlendiği için, TVI bu hastalıkta standard hazırlık yöntemi olarak kabul edilmektedir. Akut myeloid lösemi (AML)’de ise durum biraz daha karışıktır. AML’de CyTVI ve BuCy kullanımını karşılaştıran çalışmaların bazılarında sonuçlar arasında bir fark gözlenmezken bazılarında ise CyTVI’nın nüksler ve tedaviye bağlı ölümler açısından daha iyi sonuç verdiği gözlenmiştir. IBMTR retrospektif çalışması sonucunda da CyTVI, BuCy’den daha iyi bulun-muştur. Özellikle ekstramedüller ve santral sinir sistemi nüksleri açısından CyTVI’ın daha iyi oldu-ğu gözlenmiştir. Bu çalışmalar dışında, beş rando-mize çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analiz sonucunda da, AML’de CyTVI, BuCy’den daha üstün bulunmuştur. Halen sürmekte olan çalış-malarda, CyTVI’na alternatif olarak BuCy+VP16, radyo-immünoterapi veya T-hücresi deplesyonu gibi yöntemler de denenmektedir.

47

ÖZŞAHİN M.Total Vücut Işınlaması: Tek Çözüm mü?


Özetleyecek olursak, otolog kemik iliği transp-lantasyonu (OKİT) veya otolog kök hücre nakli uygulanan hastalıkların çoğunda (bazı myelomlar ve mantle-cell lenfomalar dışında), TVI hemen hiç kullanılmamaktadır. Foliküler lenfomada ve Hodg-kin lenfomanın OKİT nükslerinden sonra ve mini-AKİT sonrasında düşük doz TVI kullanılmaktadır.

ALL ve AML’nin AKİT hazırlığında, CyTVI standard hazırlık tedavisi yöntemidir. Bu hastalıklarda, rad-yasyon içermeyen alternatif tedaviler ortaya çık-madığı sürece, tüm vücut yoğunluk ayarlı ışınla-ma tekniğinin uygulamaya konması radyasyonun erken ve geç yan etkilerini azaltmaya çalışmak açı-sından en mantıklı seçenek olarak görünmektedir.


İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı

Fatih BOYVAT

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Bilim Dalı, Ankara

V enöz erişimde, santral venöz kateterlerin kullanılmaya başlaması, bu alandaki en önemli gelişmelerdendir. Bu tip kateterler,

kompleks problemi olan hastalar için kullanıl-makta iken, günümüzde yaygın kullanım alanı bulmaktadır.

İlk santral venöz kateter takılması, Dr. Wer-mer Forssmann’ın 1929 yılında kendi antekübital veninden taktığı bir metal kanülden, 4 F kateteri kalbine kadar ilerletmesi ile başlamıştır. Broviac ve arkadaşlarının, 1973 yılında ilk silastik kate-teri kullanımı ile bu alanda yeni gelişmeler baş-lamış, 1979 yılında Hickman ve arkadaşlarının bu kateteri modifiye etmesi ve iç çapını 0.1 mm arttırmasıyla kullanımı daha yaygınlaşmıştır. Bu katetere özgü olarak, dakron kaf içermesi ve tünel açılarak kullanımı, diğer uzun süreli vasküler erişim kateterleri içinde model olmuştur. 1982 yılında Niederhuber tarafından venöz veya arte-riyel olarak kullanalabilen ve tamamen cilt altına yerleştirilebilen kateter sistemleri tanımlanmış ve bu kateter sistemleri subkutan port için model oluşturmuştur.

Santral venöz yolun avantajları; hızlı damar yolu, yüksek akım, kolay kullanım ve hastane dışında hasta takibinin mümkün olması olarak sayabiliriz. Dezavantajları ise; invaziv bir işlemdir. İşleme veya katetere bağlı akut veya kronik dönem-de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

İşlemde amaç, çeşitli uzunluktaki kateterle-rin santral veya periferal venlerden, atriyal-kaval bileşkeye ilerletilmesidir. Venöz sisteme girişte anatomik işaretler veya ultrason rehberliği kulla-nılabilir.

Venöz erişimde nelere dikkat etmeliVenöz erişimde nelere dikkat etmeli 1- Uygun hasta seçimi

a. Yatan hasta (servis, yoğun bakım) b. Poliklinik hastası c. Kısa veya uzun kateter kullanımı d. Kullanım amacı (Aferez, diyaliz, TPN, kemo-

terapi, IV yol) 2- Uygun kateter seçimi 3- Kateterin yerleştirilmesi 4- Komplikasyonlar 5- Kullanılan kateterlerin bakımı

Santral venöz erişim yolu sıklıkla, internal jugüler, subklavian, femoral veya kol venlerinden gerçekleştirilir. Vasküler erişim yollarının avantaj-ları ve dezavantajları Tablo 2’de özetlenmiştir.

Venöz erişimde kateter takılması sırasında rad-yolojik görüntülemenin kullanılması işlemin en önemli kısımlarından biridir.

Komplike olmayan hastada görüntülemenin kullanılması işlemin daha rahat ve kolay yapılma-sını sağlarken; komplike bir hastada venöz erişimi her koşulda mümkün kılar. Ultrason klavuzlu-ğu günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Komplike olgularda floroskopin eşliğinde kontrast madde kullanılarak damar yolunun görüntülenme-si mümkündür.

Tünelsiz kateterler kısa dönem kullanım veya acil kullanımlar içindir.

Tünelli santral kateterler: Tünelli kateterlerin diğer kateterlerden farkı venöz giriş düzeyinden sonra kateterin bir kısmının subkütan doku içeri-sinde kalmasıdır. Bu tünel teorik olarak stabiliteyi sağlar ve cilt kaynaklı enfeksiyona karşı bir bariyer vazifesi görür.

49

BOYVAT F.İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı


Tünelli kateterler ne zaman tercih edilmelidir: Eğer hastanın yüksek akımlı bir venöz yola ihtiyacı varsa (diyaliz) ve bu damar yolu 3 haftadan daha fazla gerekiyorsa tünelli kateter seçilebilir. Eğer infüzyon veya eş zamanlı aspirasyon için damar yolu gerekiyorsa ve bu süre 6 hafta- 3 ay arasında ise periferal kateterler veya tünelli kateterler seçi-lebilir. 3 aydan daha uzun zamanlı damar yolu gerekiyorsa subkutan portlar seçilmelidir. Subkü-tan port: Tünelli kateter gibidir yalnızca subkütan doku içerisine yerleştirilen bir rezervuar (port) vası-tasıyla venöz akses yapılır.

Bu rezervuara tünelli kateter sisteminde kul-lanılan bir kateter konneksiyonu yapılmıştır. Bu kateter tek veya çift lümenli, valfli veya valfsiz olabilir. Portlar değişik boyutta olup değişik mater-yallerden yapılmıştır. Rezervuar kısmı, çelik. titan-yum veya plastik olabilir. Plastik ve titanyum MR uyumludur. Çelik, MR da görüntülerde distorsiyo-na yol açabilir.

Rezervuarın üst kısmında silikon septum mev-cuttur. Porta giriş için Huber iğne kullanılır. Port genellikle kol veya göğüs ön duvarına yerleştirilir. Kola yerleştirilen portlar küçüktür ve 1000 girişe uygun şekilde üretilmiştir. Göğüs portları, 2000 girişe uygundur. Kola yerleştirilen portlar kozmetik açıdan daha uygundur. Aynı zamanda cilt florası, göğse göre 100-1000 kez daha az olup, bu bak-terilerin virülansı da daha azdır. Bu nedenle kol

portlarının, göğüs portlarına göre daha az enfek-te olacağı ileri sürülmektedir. Ancak, bu portlar küçük olduğu için cilt giriş alanlarının daha dar olacağı ve bununda deri nekrozuna yol açabileceği ileri sürülmüştür.

Vasküler erişim sırasında oluşabilecek kompli-kasyonları akut ve kronik olarak ayırırsak;

Tablo1. Vasküler erişim yollarının ve kateterlerin karşılaştırılması.

Metod Kullanım süresi Avantaj Dezavantaj

Perferal IV erişim Kısa Takılması kolay

Ucuz

Komplikasyon az

Hızlı oklüzyon

Lokal doku hasarı

Kullanım limitasyonu

Periferden yerleştirilen

santral kateter (PICC)

Kısa-orta dönem Takılması kolay

Kullanım çeşitliliği

Güvenilir ve ucuz

Oklüzyon

Ven trombozu

Tünelsiz santral kateter Kısa Ucuz


Enfeksiyon

Tünelli santral kateter Uzun Enfeksiyon oranı az


Fiyat

İmplante edilen portlar Uzun Enfeksiyon oranı çok az

Kozmetik

Fiyat

Yerleştirme

İntraosseöz Acil durumda Hızlı ve kolay yerleşim

Komplikasyon az

Kısa dönem

Osteomyelit riski

Venöz cut-down Acil durum Venin direkt görülmesi Enfeksiyon, stabilite yok

Cerrahi insizyon gerekir

Tablo 2. Santral venöz erişimde kullanılabilen vasküler yolların avantaj

ve dezavantajları.

Avantaj Dezavantaj

Kol Venleri Hasta konforu

Az komplikasyon

Uygulaması kolay

Yavaş akım

Pozisyon problemi

Sık Tromboz

İnternal Jugüler Ven Direkt erişim

Tromboz az, hızlı

akım

Pnömotoraks az

Hasta konforu az

Enfeksiyon riski +

Tünel açma daha zor

Subklavian Ven Hasta konforu Takılması daha zor

Pnömotoraks sık, tromboz

sık, hemotoraks

Pinch off sendromu, sinir

hasarı

Femoral Ven Uygulaması kolay

Hızlı akım

Hasta konforu az,

enfeksiyon ve tromboz

riski fazla, obez hastada

işlem zor

50

BOYVAT F. İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı


Akut komplikasyonlarAkut komplikasyonlar 1- Venöz spazm 2- Arteriyal giriş 3- Pnömotoraks 4- Hava embolisi 5- Malpozisyon 6- Kardiyak aritmi

Kronik komplikasyonlarKronik komplikasyonlar 1- Enfeksiyon 2- Kateter disfonksiyonu 3- Santral ven stenozu veya trombozu

Kullanılan kateterlerin bakımı ve özellikle enfeksiyonun engellenmesi önemlidir. Bu neden-le kateteri kullanan personelin eğitimine dikkat edilmesi gereklidir. Kateterleri kullanmadan önce ellerin yıkanması, ve kateterler kullanılırken asep-tik tekniğe dikkat edilmelidir. Kateter takılmadan önce cilt temizliği için klorhexidine solüsyonunun kullanımı önemlidir.

Kaynaklar 1. Nosari A, Nichelatti M, De Gasperi A, Nador G,

Anghilieri M, Mazza E, Cozzi P, Mancini V, Mique-leiz S, Bettinelli L, Lucchesini C, Barate C, Ricci F, Ciapanna D, Ravelli E, Morra E. Incidence of sepsis in central venous catheter-bearing patients with hematologic malignancies: preliminary results. J Vasc Access. 2004 Oct-Dec;5(4):168-73.

2. Liangos O, Gul A, Madias NE, Jaber BL. Long-term management of the tunneled venous catheter. Semin Dial. 2006 Mar-Apr;19(2):158-64.

3. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein. A retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol. 2002 Jul;43(4):371-5.

4. Yip D, Funaki B. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein. A retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol. 2002 Jul;43(4):371-5.

5. Marcy PY. Central venous access: techniques and indications in oncology. Eur Radiol. 2008

6. Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. Exter-nal jugular venous catheterization with a Groshong catheter for central venous access. J Surg Oncol. 2008.

Tablo 3. Komplikasyonların engellenebilmesi için gerekli önlemler

Komplikasyon Öneri

Enfeksiyona bağlı

Antimikrobiyal kateter kullanımı Katetere bağlı enfeksiyon %2< fazla ise, antimikrobiyal kateterler kullanılabilir.

Kateter takılması sırasında, sterilitenin tam olarak sağlanması Maske, kep, steril eldiven, steril önlük ve steril geniş örtüler, enfeksiyon oranını

bnelirgin azaltır.

Antibiyotikli pomadların kullanılmaması Kateter giriş yeri için antibiyotikli pomadların kullanımı, mantar kolonizasyonunu

arttırır,antibiyotiğe rezistan bakterilerin gelişmesine yol açar. Ayrıca, katetere bağlı

enfeksiyonların azaltılmasında olumlu etkileri tartışmalıdır.

Kateter hublarının sterilitesi Kateter hubları, kateter kontaminasyonunda önemli odak noktasıdır.

Rutin kateter değişiminin engellenmesi Aynı giriş yerinden rutin kateter değişimi katetere bağlı enfeksiyonu azaltmayacağı

gibi, enfeksiyonun artmasına neden olacaktır.

Kateterin kullanımı gerekmediğinde çıkartılması Kateter ne kadar çok kalırsa, katetere bağlı kolonizasyon ve kateter enfeksiyon riski o

jkadar çok artacaktır.

Mekanik

Zor kateterizasyonda risk faktörlerinin göz önünde bulundurulması Kateter giriş düzeyinde, geçirilmiş cerrahi,iskelet deformitesi, skar dokusu

Deneyimli kişiden yardım alınması 50 den fazla kateter deneyimi olan bir operatör, daha az deneyimi olan bir operatöre

göre, çok daha az mekanik komplikasyona neden olacaktır.

Femoral venöz kateterizasyonun engellenmesi Mekanik komplikasyonlar, internal juguler ven veya subklavian vene daha fazladır.

İnternal juguler ven kateterizasyonu sırasında, ultrasonografi

kullanımı

Başarıyı artırır ve oluşabilecek komplikasyonları (karotid arter girişi, hematom) en aza

indirir.

Trombotik

Subklavian ven kateterizasyonu Subklavian ven kateterizasyonunda, katetere bağlı ven trombozu, femoral veya internal

juguler ven kateterizasyonuna göre daha azdır.


Direnç Mekanizmaları Saptanması

Değerlendirme

Beyhan DURAK

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Bilim Dalı, Eskişehir

Moleküler temel

Bugüne kadar moleküler biyolojik olarak tanımlanmış çeşitli sinyal ileti yolları, moleküler tedavi için bir çok hedef noktası göstermektedir. Kuşkusuz bu konunun gelişimi içinde en önemli yere tirozin kinaz (reseptör) inhibisyonu sahiptir. Tirozin fosforilasyonu en temel hücre içi mekaniz-malarından biridir.

Kontrolsüz fosforilasyonun (BCR/ABL nedeniy-le) hücresel metabolizma üzerine ciddi etkilerinin olması, bunun yanında tirozin kinaz fosforilasyo-nunun seçici olmayan baskılanması sonucu hüc-resel haberleşme sürecinde hayati engellenmelerin görülmesi dikkat çekicidir. Fosforilasyon; tirozin kinazlar ve tirozin fosfatlarla kontrol edilen hızlı bir devir işlemidir.

BCR/ABL füzyon proteini kromozom 9 ve kro-mozom 22 nin uzun kolları arasında gerçekle-şen yer değiştirme (translokasyon) t(9;22)(q34;q11) sonucu oluşan philadelphia kromozomunun gen ürünüdür.

Moleküler olarak kromozom 9 daki kırık nokta-sı bölgesi ABL-Protoonkogeni ve kromozom 22 deki kırık noktası bölgesi BCR genidir. Kromozom 22 de bir araya gelen gen bölgeleri kimerik bir BCR-ABL geni oluşturur. Bu gen 8,5 kb büyüklüğünde füzyon-mRNA ve sonucunda artmış tirozin kinaz aktivitesine sahip füzyon proteinin üretilmesine neden olur. Bu durumda neredeyse ABL geninin tümü kromozom 22 ye aktarılır. Bu karşılıklı yer değiştirmede BCR-promoter bölgesi sağlam kalır ve kimerik genin ürününün üretilmesine izin verir. Füzyon proteini belirgin artmış ve sürekli bir tiro-zin kinaz aktivitesine neden olur. Bu durum BCR/

ABL proteininin kısmen transformatik aktivitesi olup çok sayıdaki hücre içi sinyal ileti yollarının modülasyonuna neden olur.

Gerçekleşen bu hatalı kinaz düzenlemeleri;

• Mitojen sinyal aktivasyonu

• Apoptoz baskılama

• Modülasyon inhibe edici protein

• Hücresel adhezyon değişimi (Kİ stroması)

Böylece BCL/ABL füzyon proteini GRB2 bağ-lanma bölgesi nedeniyle SOS-Proteini üzerinden RAS sinyal ileti yolunu aktifleyebilir. Bu olay SHC ve CRKL proteinleri ile de gerçekleşebilir (P13-K-sinyal yolu). İlave olarak BCR/ABL, C-MYC in fazla ekspresyonuna neden olur. C-MYC malign trans-formasyon ve apoptoz kontrolünde önemli role sahiptir. Yine BCR/ABL ile meydana gelen apoptoz baskılaması Jak kinaz olmaksızın anti apoptotik Protein BCL-XL in fazla ekspresyonu yoluyla STAT-Proteininin fosforilasyonu ile de olabilir. Bunların yanında BCR/ABL adhezyon yeteneğini azaltarak çok sayıda hücre adhezyon molekülüne etki ederek kemik iliğinde meydana gelen artmış hücre göçün-den sorumludur.

Direnç mekanizmaları

Sitolojik etkili maddeler ve iyonizon ışınlara karşı direnç, modern tümör tedavisinin başlıca problemlerinden biridir. Direnç, ya primer tümörde bulunan yada tedaviye sekonder gelişen, duyarlılı-ğı az olan kök hücre seleksiyonu ile oluşur. Tüm klasik antineoplastik ajanlara karşı direnç gelişimi uzun zamandan beri bilinmekle birlikte kısa bir süreden beri tirozin kinaz inhibitörlerine karşı ilk direnç verileri bildirilmektedir.

52

DURAK B. Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme


Bu tirozin kinaz inhibitörlerinin en önemlisi kuşkusuz KML nin birincil tedavisinde kullanılan İmatinib dir. Ne yazık ki imatinib kullanan tüm olguların %5-10’u primer veya sekonder direnç gösterir. Bir yılda direnç gelişen kronik fazdaki olguların oranı %1-3 olup, bu oran yıllara göre değişmemektedir. İlk kez 2000 yılında bildirilen İmatinib direnç gelişimi için altı farklı mekanizma bildirilmektedir.

• BCR/ABL Gen Mutasyonları (Nokta mutas-yonları)

• BCR/ABL Gen Amplifikasyonları • BCR /ABL Bağımsız Kinaz Yollarının Aktivas-

yonu • İmatinibin asit α-1 Glikoproteine bağlanması • MDR Nedenli İlacın Azalmış Hücre Kullanımı • Klonal Değişim (Evolusyon)/Sekonder Mutas-

yonlar

BCR/ABL Gen Mutasyonları (Nokta mutasyon-ları)

KML olgularında en fazla imatinib direncine neden olan mekanizmadır. Mutasyonlar imatinib nedeniyle oluşmayıp zaten mevcut olan mutasyon-lar seçilmektedir.

Mutasyonlar 4 grupta incelenir;

a) İmatinib bağlantısını etkileyen mutasyonlar b) ATP bağlanma bölgesi mutasyonları c) Aktivasyon bölgesi mutasyonları d) Katalitik cep bölgesi mutasyonları

Dirençli KML hastalarında 73 farklı nokta mutasyonu tanımlanmıştır (50 farklı aminoasit sübstitüsyonu). Olguların büyük kısmında başlan-gıçta sadece bir mutasyon bulunur, ancak takipte pek çok olguda kinaz-mutasyonlarının sayısı art-maktadır. Ortaya çıkan bu mutasyonların alter-natif tirozin kinaz inhibitörleri ile tedavi edilmesi sonrası olguların tekrar imatinibe duyarlı hale gelebildiği bildirilmiştir.

BCR/ABL gen amplifikasyonları Yapılan invitro çalışmalarında yükseltilen ima-

tinib dozlarına karşı KML hücrelerinde belirgin BCR/ABL protein seviyesi artışı (over ekspresyonu) gözlenmiştir. Buna karşın dirençli olguların çok az kısmında (%18) gen amplifikasyonu bildirilmiştir.

BCR/ABL bağımsız kinaz yolaklarının BCR/ABL bağımsız kinaz yolaklarının aktivasyonuaktivasyonu

Özellikle ve çoğunlukla SRC-kinaz ailesinin aktivasyonu görülmektedir. Bir kısım imatinibe

dirençli hastanın KML hücre dizilerinde Lyn akti-vasyonu ve fazla üretimi bildirilmiştir. Bu nedenle oluşan yükselmiş SRC-kinaz aktivitesi lökemik hücre klonunun BCR/ABL aktivitesine metabolik bağımlılığını azaltmaktadır.

Imatinibin asit α-1-glikoproteine bağlanmasıImatinibin asit α-1-glikoproteine bağlanması

Asit α-1-Glikoprotein yükselmiş etki düzeyi α-1-glikoprotein ile imatinibin bağlanmasının artışına neden olur. Bu nedenle plazma imatinib düzeyi düşer ve ilaç etkinliği azalır.

MDR nedenli ilacın azalmış hücre kullanımı MDR nedenli ilacın azalmış hücre kullanımı

Glikoprotein P-170 nedeniyle (Multi Drug Rezis-tans) meydana gelir. Olay Glikoprotein P-170 in ATP kullanımı ile bir dizi yapısal yüksek homojen maddenin hücre dışına taşınmasıdır. İmatinib ve diğer tirozin kinaz inhibitörleri P-170 için substrat-tırlar. P170 fazla üretimi olan hücrelerde belirgin azalmış hücre içi imatinib düzeyi saptanmıştır. Ancak bugüne kadar dirençli KML olgularında P-170 fazla üretimi bildirilmemiştir. Buna rağmen in vitro çalışmalar P-170 inhibitörü ilavesi ile imatinib duyarlılığının tekrar kazanıldığını göster-miştir. Bunun dışında farklı iki membran trans-port sisteminin (BCRP/ABCG2 ve hOCT1) imati-nib direncinde rol oynadığı bildirilmiştir. İmatinib BCRP/ABCG2 için substrattır. BCRP/ABCG2, KML kök hücrelerinde üretilen bir sitostatik taşıyıcı (transporter) dır. hOCT1 taşınma (transport) sis-temi imatinibin KML hücrelerine aktif taşınmasını düzenlemektedir. hOCT1 geninin imatinib ile tam sitogenetik yanıt elde edilen hastalarda, dirençli hastalara kıyasla anlamlı derecede fazla üretime sahip olduğu ve direçli hastalarda hOCT1 düzeyi-nin sınırda belirlenebildiği bildirilmektedir.

Klinik olarak gözlenen dirence rağmen kinaz domain mutasyonlarının in vitro olarak ortaya konulamaması ilginçtir. İmatinibin yüksek seçi-ciliği nedeniyle (inhibitör ve aminoait zinciri ara-sındaki yoğun temas) tek de olsa kritik aminoasit değişimlerinin olması bu bağlantıyı olanaksız hale getirir. Örneğin pozisyon 315 de threoinin izolo-sine değişimi mutasyonu yada pozisyon 255 de glutaminin lizine değişimi. Bir başka dikkate değer konu ise imatinib ile tedavi esnasında BCR/ABL baskılanması sonucu meydana gelen özel bir geno-mik instabilite olan farklı mutasyonların ortaya çıkma hızıdır.

Philadelphia pozitif ALL olgularının %25-30 unda 2-3 ay sonunda direnç gelişir. Diğer kemo-terapi ajanlarına dirençli olgularda bu oran %50

53

DURAK B.Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme


ye çıkmaktadır. Ph pozitif dirençli ALL olgularının %70-80 inde tirozin kinaz domaininde mutasyon bulunmaktadır. Ancak unutulmaması gereken tüm olgularda kinaz mutasyonlarının tanımlanamama-sı, bilinmeyen başka direnç mekanizmalarının rol oynayabileceğidir.

Klonal değişim (Evolusyon) /sekonder Klonal değişim (Evolusyon) /sekonder mutasyonlarmutasyonlar

BCR/ABL den bağımsız bir başka olgu ise klo-nal sitogenetik değişimdir. Kronik fazdaki olguların %5 inde ilave kromozom anomalileri gözlenirken akselere fazda ve blast krizindeki olguların %75-85 inde ilave kromozom aberasyonları gözlenir. Bu anomaliler olgularda hastalık progresyonundan 2 ila 6 ay önce gözlenebilir. En çok gözlenen sekon-der anomaliler

• Trizomi 8 • Trizomi 19 • İlave Ph kromozomu • İzokromozom 17

Bu anomalilerden en az bir tanesi transforme olguların %70-75 inde gözlenir. Daha az sıklıkta (olguların %15 inde) ise;

• Monozomi 7, 17 ve Y • Trizomi 17 ve 21 • t(3;21)(q26;q22)

Philadelphia pozitif klonal değişimi kötü prog-noz ile ilişkili olup yüksek olasılıkla imatinib direncine neden olur. Philadelphia negatif hema-topoezde de klonal değişim olabilir. Bu fenomen daha önce interferon tedavisi gören olgularda da bildirilmiştir. İmatinib tedavisi gören olgularında %2-17 sinde bildirilmektedir. Sıklıkla trizomi 8 ve trizomi 7, Ph kromozomu görülmeyen metafazlar-da gözlenir. Bu Ph negatif klonal değişim özellikle kromozom 7 nin yeniden düzenlenmeleri, tedaviye sekonder AML gelişim riskini arttırır. Kromozom anomalilerinin ortalama saptanma zamanı, ima-tinib tedavisine başladıktan 18 ay sonra olarak saptanmıştır. En sık görülen kromozom aberas-

yonları -Y ve +8 dir. Çoğu olguda kromozomal değişimler kalıcı olmayıp ortalama 5 ay sonra ortadan kaybolmuşlardır.

Klonal değişim için olası açıklama; ya mevcut mutasyonların imatinib nedeniyle seçici olarak ortaya çıkması yada Ph negatif klonal aberasyonla-rın imatinib nedeniyle indüklenmesidir.

Tanı yöntemleriDirenç gelişiminin moleküler biyolojik temelinin

araştırılmasının en önemli nedeni, mutasyonlu proteine rağmen aktif olabilen yeni BCR/ABL kinaz inhibitörlerinin keşfidir.

Dirence neden olan BCR/ABL genindeki mutas-yonlar dizileme ile belirlenebilir. Bunun yanında DHPLC (Denaturating High Performance Liquid Chromatography) ile bir ön tarama yapılarak pozi-tif olgular yine dizi analizi ile araştırılabilir.

Fenotipik olarak gözlenmeyen ve sıklığı düşük olan mutasyonların belirlenebilmesinde kullanıla-bilen çok duyarlı bir metod da alel spesifik oligo-nukleotidler kullanılan polimeraz zincir reaksiyonu (ASO-PCR) dur. Dirence neden olan mutasyonun tesbiti tedavi planlanması için çok önemlidir. Bazı mutasyonlarda imatinib dozunun yükseltilmesiyle iyileşme sağlanırken bazı mutasyonlarda ise ikinci jenarasyon tirozin kinaz inhibitörlerine (Nilotinib-Dasatinib) geçmek gerekir. Bunun yanında bazı mutasyonlar ciddi dirence neden olan fenotip ile ilişkili olup imatinibin kesilmesine ve başka bir tedavi stratejisine geçilmesine neden olur. Özel-likle T315I mutasyonu bu gruba girer ve imatinib, nilotinib ve dasatinib direncine neden olur. Yapılan çalışmalar T315I mutasyonu bulunan olgularda Aurorakinase inhibitörü olan MK-0457 ile klinik bir iyileşme sağlandığı bildirilmiştir.

Klonal sitogenetik değişimi saptamak için ise klasik sitogenetik analizler ve bağlantılı olarak moleküler sitogenetik analizler (FISH, M-FISH, CGH) yapılmaktadır.

54

DURAK B. Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme


Kaynaklar 1. Dempke W. Molekulare Therapie in der Haematolo-

gie/Onkologie, Grundlagen-Prinzipen-Perspektiven. 2.Aulage UNI-MED Verlag 2007 Bremen.

2. Dempke W. Chronische Myeloische Leukaemie. Aus: Wolfram Dempke (Herausgeber): Lehrbuch Haema-to-Onkologie.

3. Durak B, Akay OM, Yaşar NŞ, Özdemir M, Gülbaş Z, Artan S. BCR-ABL Pozitif Lösemilerde Klasik Sito-genetik, FISH ve RT-PCR Analizlerinin Karşılaştırıl-ması. Osmangazi Üniviersitesi Tıp Fakültesi Dergisi, XXX (1):1-9, 2008.

4. Durak B. KML de Sitogenetik ve Moleküler Tanı Yön-temleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Mezuniyet Sonrası Eğitim Toplantıları Kronik Miyelosi-ter Lösemi. Crown Plaza Otel 14-16 Aralık 2007, İzmir.

5. Ganten D, Ruckpaul K. Molekularmedizinische Grundlagen von Haematologischen Neoplasien. Springer, Heidelberg, 2003.

6. Giles FJ, Cortes J, Jones D, Bergstrom D, Kantarjian H, Freedman SJ.MK-0457, a novel kinase inhibitor is active in patients with chronic myeloid leukemia or acute lymp-hocytic leukemia with the T315I BCR-ABL mutation. Blood. 2007 Jan 15;109(2):500-2. Epub 2006 Sep 21.

7. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, Branford S, Radich J, Kaeda J, Baccarani M, Cortes J, Cross NC, Druker BJ, Gabert J, Grimwade D, Hehlmann R, Kamel-Reid S, Lipton JH, Longtine J, Martinelli G, Saglio G, Soverini S, Stock W, Goldman JM. Moni-toring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommen-dations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood. 2006 Jul 1;108(1):28-37. Epub 2006 Mar 7. Review.

8. Jabbour E, Cortes JE, Giles FJ, O'Brien S, Kantar-jian HM. Current and emerging treatment options in chronic myeloid leukemia. Cancer. 2007 Jun 1;109(11):2171-81. Review

9. Jabbour E, Kantarjian HM, Abruzzo LV, O'Brien S, Garcia-Manero G, Verstovsek S, Shan J, Rios MB, Cortes J. Chromosomal abnormalities in Philadelp-hia chromosome negative metaphases appearing during imatinib mesylate therapy in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chro-nic phase. Blood. 2007 Oct 15;110(8):2991-5. Epub 2007 Jul 11.

10. Mitelman F, Johansson B and Mertens F (Eds.): Mitelman Database of Chromosome Aberrations in Cancer (2006). http://cgap.nci.nih.gov/Chromoso-mes/Mitelman

11. O'Hare T, Eide CA, Deininger MW.,Bcr-Abl kinase domain mutations, drug resistance, and the road to a cure for chronic myeloid leukemia. Blood. 2007 Oct 1;110(7):2242-9. Epub 2007 May 11.

12. Schoch C, Haferlach T, Kern W, Schnittger S, Berger U, Hehlmann R, Hiddemann W, Hochhaus A.Occurrence of additional chromosome aberra-tions in chronic myeloid leukemia patients tre-ated with imatinib mesylate. Leukemia. 2003 Feb;17(2):461-3.


Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım

Oral NEVRUZ

GATA, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara

K ronik Myeloister Lösemide (KML), “Philadelp-hia (Ph) kromozomu” olarak adlandırılan dengeli bir translokasyonun ve bunun sonu-

cu oluştuğu anlaşılan BCR-ABL füzyon geninin keşfi, tüm maligniteler için beklide bir çığır açmış-tır. Çünkü artmış ABL’nin tirozin kinaz aktivitesi için, ortaya çıkan BCR-ABL onkogeni kaynak oluşturmaktadır. Bu kaynağı hedefleyen moleküler tedavilerde KML yi beklide tüm sonuçları ile birlik-te tedavi edebilecektir (1).

1996 yılında Brian Druker tirozin kinaz inhibi-törü, “imatinibin”, BCR-ABL pozitif hücre serisinde sağ kalım ve büyüme üzerine etkisini tanımladık-tan sonra, imatinibinin de terapötik kullanımı ve klinik çalışmalar KML tedavisinde bu ilacın yaygın kullanımına yol açmıştır. İmatinib günümüzde KML ve bazı solid organ kanserlerinde FDA onayı almıştır (1,2).

KML’de artık referans tedavi haline gelen İmati-nib yanıtını değerlendirmek, tedavi sonrası izlem ve direnç gelişimini tanımlamak için önemlidir. Tam hematolojik yanıt ve sitogenetik yanıt uzun süredir kullanılmaktadır. Ancak son zamanlarda hedefin moleküler remisyon olarak belirlenmesinden dolayı PCR kullanıma girmiş ve moleküler yanıt tanımıda kullanılmaya başlanmıştır (3).

Imatinibe direnç tanımı ve gelişimi

İmatinibe direnç başlangıç zamanına göre kate-gorize edilir. Birincil direnç(intresek) imatinib ile tedaviye başlandığında etkin yanıt elde edileme-mesidir. İkincil(edinsel) direnç imatinibe tedavisi sonrası ilk yanıtı takiben daha sonra kaybı ola-rak tanımlanır. Direnç hematolojik, sitogenetik ve moleküler direnç olarak alt gruplara ayrılabilir.

Çoğu çalışmada, hematolojik direnç; kronik faz hastada tam hematolojik yanıtın olmaması, akut fazdaki hastaların kronik faza geçememesi veya blastik krizde ve ALL’de kısmi yanıt olarak tanım-lanır.

Sitogenetik direnç major sitogenetik ya da tam sitogenetik yanıt eksikliği veya kaybıdır. Moleküler direnç ise tam moleküler yanıt kaybı veya eksikliği olarak tanımlanır. Major moleküler yanıt kantitatif olarak BCR-ABL transkriptlerinin ≥3 log azalması veya bir BCR-ABL /ABL oranında <%0.1 olarak tanımlanır.

Kronik faz KML hastaları imatinibe iyi yanıt verir. Bu hastaların %50sinden fazlasında (26 ayda %64) major sitogenetik yanıt (genellikle tam sito-genetik yanıt) alınır. ve bu yanıt pek çok hastada tedavinin 3 ile 6. ayında gözlenir. Kronik fazdaki hastaların azı, tam sitogenetik yanıta ulaştıktan sonra nükseder. Ancak bu nadirdir.

IRIS çalışmasında Tam hematolojik yanıta ulaş-mada birincil direnç oranı 18 ay sonra yaklaşık %5 ve major tam yanıta ulaşmada tahmini başarısızlık oranı 24 aylık takip sonrası yaklaşık %12 olarak bildirilmektedir. Tahmini nüks veya progresyon oranı ilk sıra tedavi olarak imatnib ile tedavi edi-lenlerde 24 ay sonra %10 dur (4,5,8)

İmatinibe direnç mekanizmalarıİmatnib direnci patogenezin de BCR-ABL

bağımsız ve BCR-ABL bağımlı mekanizmalardan bahsedilebilir. Bütün bunlar sınıflandırılacak olur-sa; İmatinibin inaktif BCR-ABL bölgesine bağla-narak etkisizleşmesi, BCR-ABL üzerindeki nokta mutasyonların imatinib duyarlılığını azaltması, BCR-ABL gen yükseltgenmesi ile imatinibin başa

56

NEVRUZ O. Kronik Myelositer Lösemide Dirençli Hastalara Klinik Yaklaşım


çıkamayacağı kadar çok tirozin kinaz aktivasyon bölgesi oluşması, BCR-ABL bağımsız yeni sitoge-netik anomalilerin eklenmesi ile lösemik hücreler çoğlalması sayılabilir. Ayrıca İmatinibin farmakoki-netiği ile ilgili diğer mekanizmalarda (plazma prote-inine bağlanma, karaciğerde metabolizma hızı gibi) direnç gelişimine katkıda bulunur. Sonuçta artık imatinibe bağlı BCR-ABL baskılanması yararlı bir hedef değildir. İmatinibe BCR-ABL bağımlı direnç-ten şüphelenilen olgularda BCR-ABL kinaz aktivi-tesinin yeniden aktivasyonu gösterilebilir. Direnç mekanizmasını anlamak için BCR-ABL enzimatik analizi yapılması gerekir. Hastalarda BCR-ABL kinaz aktivitesi CRKL veya Stat’lar gibi BCR-ABL substratların fosforilasyonun ölçülmesi ile analiz edilebilir (3,7,8).

Direncin değerlendirilmesi

Konvansiyonel sitogenetik Karyotipik anormallikler için tedavi öncesi temel

değerlendirme sonrası her altı ayda bir sitogenetik izlem önemlidir. Erken tam sitogenetik yanıtı olan vakalarda da olası ek klonal gelişimleri saptama amaçlı takip yapılması önerilmektedir (5).

Minimal residüel hastalıkSitogenetik yanıta ulaşır ulaşmaz minmal resi-

düel hastalık moleküler inceleme ile değerlendirile-bilir. Moleküler değerlendirme 10-5-10-6 duyarlılığı olan PCR yöntemi ile yapılır.

BCR-ABL transkript düzeylerinin ölçümünde uluslar arası standardizasyon önemlidir. Fark-lı laboratuarlarda değişik yöntemler kullanılarak yapılan nicel PCR analizleri sonuçlarının moleküler yanıtları değerlendirmek için yapılan araştırmalar-da birbiri ile karşılaştırılması hedeflenmektedir.

Major moleküler yanıt için %0.1 yada başlan-gıca göre 3 log azalma eşik değer olarak belirlendi (6,8).

BCR-ABL mutasyonlarıİmatinib tedavisi esnasında BCR-ABL mutant-

larının saptanması, risk sınıflamasında tedavi stratejileri tanımlamada yardımcı olacaktır. Mutas-yon için tarama hematolojik yanıtın kaybı veya yokluğu olan hastalarda gösterilir. Mutasyonu olan hastaların %89’unda izlenen kaçınılmaz relaps herhangi bir BCR-ABL mutasyonu barındırmanın prognostik değere sahip olduğunu gösterir. bu nedenle mutasyonlar için araştırma, BCR-ABL transkriptlerinde 3-log azalma sağlanamaz ise ya

da BCR-ABL transkript düzeylerinde bir iki kat artış olursa önerilir. Yeni tanılı olgularda mutasyon taraması henüz önerilmemektedir.

Kronik faz KML hastalarında ilk sıra tedaviside imatinib kullanımı sonrası mutasyon taramasının yapılması için gerekli zaman noktası için Hughes ve ark.nın önermeleri şu anda kabul görmektedir. Bir log azalma saptanıncaya kadar her ay, sonra 3 ayda bir RT-PCR ile BCR-ABL transkript düzeyi izlenmelidir. Eğer BCR-ABL düzeylerinde bir artış var ise, mümkün olan en kısa sürede yeni bir örnekle test tekrarlanmalıdır (9).

Imatinib direncinde tedavi yaklaşımı KML’de değişik dönemlerde sitogenetik ve mole-

küler yanıtlara göre değerlendirildiğinde yanıtlar başarısızlık, optimal olmayan ve optimal olarak üç kategoride değerlendirilir.

Direnci önleme stratejileriİmatinibi erken dönemde tam terapötik dozda

verme lösemik hücreleri büyük oranda azaltabilir. Tedavi başlangıcında imatinibin suboptimal dozla-rını alan veya tedaviye uyum sağlamayan hastalar-da direnç gelişimi bildirilmiştir.

Yeni tanı erken kronik faz KML olgularında yük-sek doz imatinib çalışmaları değerlendirildiğinde, önceden tedavi almamış yeni tanı KML’de veya IFN başarısızlığını takiben imatinib dozu artrırılması-nın imatinib direncinden sakınmak için yararlı bir yaklaşım olabildiğini göstermektedir (10).

Imatinibe direnç gelişen hastalarda tedavi stratejileri

Doz artrılması İmatinib dirençli hastalarda doz artırılmasının

yararını araştırmak için, imatinibe dirençli ve direnç geliştiren 54 kronik faz KML hastasında 300 yada 400 mg imatinib dozu günde iki katına arttırıldığında tam hematolojik yanıt hematolojik direnci olan hastaların %65inde ve tam sitogenetik yanıt sitogenetik direnci olan hastaların %56’sında elde edilmiştir.Ancak doz artırılması hastaların önemli kısmında yararlı olduğu görülürken, yanıt-lar sürdürülebilir olmamaktadır (8,11).

İmatinibe ara verme veya kesme İmatinib tedavisinin tamamen kesilmesi veya

geçici süre ara verilmesi direncin bazı örneklerinde düşünülmelidir. Y253H (p-loop) mutasyonu taşı-yan hücrelerin bir klonunu önemli oranda azalttığı

57

NEVRUZ O.Kronik Myelositer Lösemide Dirençli Hastalara Klinik Yaklaşım


gösterilmiştir. Bu yaklaşım ile yarışma avanta-jını imatinib altında kaybeden mutant olmayan BCR-ABL lösemik klonu yeniden ortaya çıkacak ve mutant klonu baskılayacaktır. İlk sıra kombi-nasyon tedavisinde sitotoksik ajanlar IFN ve/veya sinyal iletim inhibitörleri kullanılabilir. Çalışmalar (SPIRIT ya da Alman KML Çalışma Grubunun KML Çalışma IV gibi) imatinb monoterapisine karşı imatinib+sitarabin veya imatnib+IFN yeni tanı BCR-ABL pozitif KML hastalarında ilk sıra tedavide günümüzde araştırılmaktadır. Bunların sonuçları en erken 2 yıl sonra alınabilecektir (8,12).

Kombinasyon tedavileriYetmiş altı erken kronik faz KML’li hastada

imatinib (400mg/gün) ile pegglated-interferon (50-150mcg/hafta) kombinasyonu sonrası tam sito-genetik yanıtlarının arttığı, ancak peg-IFN yüksek dozda kullanıldığında yan etkilerin de arttığı göz-lenmiştir.

Yeni tirozin kinaz inhibitörleri kullanımı İmatinibe dirençli vakalarda ABL kinaz bölgesi

mutasyonları gelişimi yeni ABL kinaz inhibitör-leri geliştirilmesine yol açmıştır. Bunlardan ikisi ,nilotinib(eski adı AMN107-Tasigna) ve dasatinib (BMS-354825-Sprycel) klinik kullanıma girmiştir. Her iki bileşikte in vitro ABL’yi imatinibe göre daha güçlü olarak inhibe ederler. Nilotinib imatinibten 30 kat daha fazla etkin bir aminoprimidindir. Bunlardan sonra Bosutinib çok yeni olarak kulla-nılmaktadır.

Dasatinib BCR-ABL ve in vitro imatinib dirençli BCR-ABL mutantlarında imatinibe görece yakla-şık 300 kat daha etkin çift kinaz inhibitörüdür. (Src/ABL kinaz) ve yapısal olarak imatinibten farklı bir tiyazolkarboksamittir.İmatinibten farklı olarak ABL kinaz bölgesi aktif(açık) konformasyonda iken kinaz bölgesine bağlanır, ayrıca Src ailesi kinazları da inhibe eder.

Düşük doz imatinibe (400-600mg) hematolojik ve sitogenetik dirençli hastalar, imatinib 800mg’a karşı dasatinib’e (70mg günde iki kez) randomize edildiğinde, imatinibe görece erken tam sitogenetik

yanıt (3 ayda %21’e karşı %8) ve tedavi başarısızlığı olasılığının daha geç olduğu izlenmiştir.

Ancak her iki tirozin kinaz inhibitörününT-3151mutasyonu olanlarda etkisi gösterilememiştir. Bu mutasyondan başka “kök hücre direnci” yeni ABL kinaz inhibitörleri için diğer bir sorundur ve hem imatinib hem de dasatinib ile bu direnç aşıla-mamıştır (13,14,15).

Diğer yaklaşımlar Günümüzde alternatif yaklaşımlar, örneğin 2-

methoxyestradiol, proteozom inhibtörleri (bortezo-mib), histon deasetilaz inhibitörleri, hipometilas-yon ajanları (decitabine) vs kullanımı ile araştır-malar devam etmektedir. Örneğin bir histon deaçi-laz inhibitrü olan Soberoylanilide hidroksamikasit (Vorinostat) ın imatinib ile kombinasyonları hücre kültürlerinde direnç azalmasını sağlamıştır.Henüz çalışmaları devam eden diğer yaklaşımlar ise BCR-ABL mRNA’yı hedefleyen antisense oligonükleotid kullanımı, tirozin kinazların protein stabilitesini değiştiren ısı-şok proteinlerinin inhibasyonları, aşılama ve immunmodülasyon stratejileridir. Ayrı-ca RAS yolağı inhibitörleri, Farnestyl transfe-raz inhibitörleri, m-TOR inhibitörleriile çalışmalar devam etmektedir (2,7,15,16).

T3151 mutasyonu çok daha fazla klinik sorun yaratmakta ve BCR-ABL inhibitörleri bununla başaçıkamamaktadırlar. Bu grupta olanlarda alternatif bir yaklaşım BCR-ABL’in diğer bölgelerini hedeflemekir (4,5,7,16,17).

Allojeneik kök hücre nakilliTrozin kinaz inhibitörleri kullanıma girmeden

önce Allojeneik transplantasyon KML için bilinen tek küratif tedavi yöntemi idi. Ancak İmatinibin uzun süreli sonuçları ALLOKİT sayılarını anlamlı şekilde azaltmıştır. Nakil öncesi imatinib kullanı-mının transplantasyon sonuçları üzerine olumsuz etkisi olmadığı geniş vaka serisi içeren çok merkezli geriye dönük bir çalışmada gösterilmektedir. İma-tinib dirençli olgular seçilerek tekrar Aile içi-dışı ve full match-missmach transplant programlarına yönlendirilebilirler (1,3,17,18).

58

NEVRUZ O. Kronik Myelositer Lösemide Dirençli Hastalara Klinik Yaklaşım


Kaynaklar 1. Walz , C., Sattler,M. Novel targeted therapies to over-

come imatinib mesylate resistance in chronic mye-loid leukemiaCritical Reviews in Oncology/Hemato-logy 57 (2006) 145–164

2. Hehlmann,R,Hochhaus,A, Baccarani,M.Chronic mye-loid leukaemia.The Lancet; Jul 28-Aug 3, 2007; 370, 9584; ProQuest Health and Medical Complete pg. 342

3. Cortes,J.Overcoming drug resistance in chronic myeloid leukemia.Current Opinion in Hematology 2006, 13:79–86

4. Kujawskı,L, Talpaz,M. Strategies for overcoming imati-nib resistance in chronic myeloid leukemia .Leukemia & Lymphoma, December 2007; 48(12): 2310 – 2322

5. Fausel,C.Targeted chronic myeloid leukemia therapy: Seeking a cure. Am J Health Syst Pharm. 2007 Dec 15;64(24 Suppl 15):S9-15. Review.

6. Frame D.New strategies in controlling drug resis-tance in chronic myeloid leukemia. Am J Health Syst Pharm. 2007 Dec 15;64(24 Suppl 15):S16-21. Review.

7. Mauro,MJ. Defining and Managing Imatinib resis-tance.American Sociaty of Haematology Educational Book.2006.219-24.

8. Topçuoğlu P, Arat M. Kronik Myelositer Lösemi-de İmatinib Direnci ve Tedavi Seçenekleri.Dahili Tıp Bilimleri. Hematoloji-Onkoloji Dergisi.Lösemiler Özel Sayısı 2007;62-74

9. Berger U, Engelich G, Reiter A, Hochhaus A, Hehl-mann R.Imatinib and beyond—the new CML study. IV. A randomizedcontrolled comparison of imatinib vs imatinib/interferon-alpha vsimatinib/low-dose AraC vs imatinib after interferon-alpha failurein newly diagnosed chronic phase chronic myeloid leu-kemia. AnnHematol 2004;83:258–64.

10. Bhatia R, Holtz M, Niu N, et al. Persistence of malig-nant hematopoietic progenitors in chronic myelo-genous leukemia patients in complete cytogenetic remission following imatinib mesylate treatment. Blood 2003;101:4701–7.

11. Gambacorti-Passerini C, BS, Cazzaniga G. BCR–ABL gene amplification causes reversible cytogenetic relapse and resistance to imatinib (STI571) in a chronic phase CML patients. Blood 2002;100:216a.

12. Van Etten RA. Mechanisms of transformation by the BCR–ABL oncogene: new perspectives in the post-imatinib era. Leuk Res 2004;28(Suppl 1):S21–8.

13. Hochhaus A, Kreil S, Corbin AS, et al. Molecular and chromosomalmechanisms of resistance to imatinib (STI571) therapy. Leukemia 2002;16:2190–6.

14. Roche-Lestienne C, Preudhomme C. Mutations in the ABL kinase domain pre-exist the onset of imati-nib treatment. Semin Hematol 2003;40:80–2.

15. Hofmann WK, Jones LC, Lemp NA, et al. Ph(+) acute lymphoblastic leukemia resistant to the tyrosine kinase inhibitor STI571 has a unique BCR–ABL gene mutation. Blood 2002;99:1860–2.

16. Cowan-Jacob SW, Guez V, Fendrich G, et al. Ima-tinib (STI571) resistance in chronic myelogenous leukemia: molecular basis of the underlying mecha-nisms and potential strategies for treatment. Mini Rev Med Chem 2004;4:285–99.

17. Tauchi T, Ohyashiki K. Molecular mechanisms of resistance of leukemia to imatinib mesylate. Leuk Res 2004;28(Suppl 1):S39–45.

18. Kreil S, Muller MC, Lahaye T. Molecular and chromosomal mechanisms of resistance in CML patients after STI571 (Glivec) therapy. Blood 2001;98:435a.


Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP

İsmet AYDOĞDU

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, İçhastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Konya

T T rombotik Trombositopenik Purpura (TTP), bir trombotik mikroanjiyopatidir. Tüm vücutta-ki kılcal damar ağında, yaygın“ trombosit

tıkaçları “oluşumuyla seyreden bozukluklardır. Trombositler bu amaç için tüketildiğinden trombo-sitopeni gelişir. 1924 yılındaMoskowitz tarafından tanımlanan Trombotik trombositopenik purpuraya (TTP) yıllarca; ateş, anemi, trombositopeni, böbrek yetmezliği ve nörolojik belirtilerin birlikte olması ile tanı konulmuştur. Plazma değişiminin tedavide kullanılması ile hastalığın seyri değişmiştir.

Trombotik trombositopenik purpura (TTP)İlk defa 1924 yılında tanımlanmıştır. Başlangıç-

ta seyrek, gizemli ve öldürücü bir hastalık olarak bilinmiştir. Son 20 yılda tedavide kullanılan plaz-ma değişimi sayesinde sağ kalım %10’dan %75-

92’lere yükselmiştir. Uzun dönemli takiplerde nüks ve kronik böbrek yetmezliği sıklığının arttığı gösterilmiştir. Sıklığı artmaktadır. Her yaşta görü-lebilir. En sık 40 yaşlarında görülmektedir. Kadın-larda erkeklere göre 2 kat daha sık görülmektedir. TTP klasik hematoloji hastalığıdır. 1996 yılında yapılan bir çalışmada; 271 hastanın sonuçlarına göre: ateş (%88-98), trombositopeni, mikroanjio-patik hemolitik anemi (%93), böbrek bozukluğu, nörolojik bozukluklar olarak tanımlanmıştır. Has-talığın başlangıcından endotel hasarı, apopitozu ve hasara bağlı endotel hücrelerinden dolaşıma salgılanan yüksek moleküler ağılıklı VWF multi-merler sorumludur. Multimerler trombositlerin endotele ve birbirlerine yapışmasına neden olmak-tadır. Hastaların kanında multimerleri parçalayan enzim(metalloproteinaz) yoktur. Hastalarda metal-loproteinaza karşı inhibitörler bulunmuştur.

Klinik tipleriAilevi: kronik, sık ataklar görülür.Akut idyopatik: tek atakla seyreden, nedeni

bilinmiyor. Nüks görülmüyor.

İntermittan tip: belirlenemeyen zamanlarda tekrarlar.

İlaçlar: mitomycin-c, kinin, oral kontraseptifler, tiklodipin, siklosporin

Gebelik

SLE ve diğer otoimmün hastalıklar

Maligniteler

Kök hücre nakli

Enfeksiyon: HIV, E.Coli-0157;H7, Hastalarda daha çok HÜS görülür. HÜS hastalarında böbrek bozukluğu ön plandadır.

Tanı

1- Mikroanjiopatik hemolitik anemi1- Mikroanjiopatik hemolitik anemi a- Fragmente eritrositler (şiştositler) b- Eritrositlerde polikromazi c- Periferik kanda çekirdekli eritrositler d- Retikülosit sayısında artış e- Anemi f- LDH yüksekliği(sadece hemolize bağlı değil,

doku iskemisine bağlıda yükselir) g- İndirek bilüribünde artış.

2- Trombositopeni2- Trombositopeni

Periferik yaymada dev trombositler görülür. Eskiden beş bulgu tanı için aranırken bugün sade-ce mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve trombosi-topeni tanı için yeterli olmaktadır. Hastalara tanı koymak ve tedaviye başlamak için bu iki bulgu yeterlidir.

60

AYDOĞDU İ. Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP


Klinik bulgular a- Ateş b- Nörolojik bulgular: hastaların bulguları baş

ağrısından komaya kadar değişmektedir. Tedavi sırasında hastalığın tekrarına bağlı şuurda dalgalanmalar görülmektedir. Plaz-maferezle birlikte hastaların şuuru açılmak-tadır.

c- Böbrek yetmezliği: akut yetmezliğe bağlı genellikle kreatinin değerleri yüksektir. Bazı hastalarda hemodiyaliz endikasyonu konu-larak diyaliz programına alınmaktadır. Plaz-maferez tedavisi başladıktan hastaların böb-rek bozukluğu da düzelmektedir.

Tedavi a- VWF Cleaving Proteaz yerine konması: Taze donmuş plazma (TDP) Kriyopresipitat (infüzyon yada TPD ile) b- antikor temizlenmesi: Terapötik plazma değişimi (TPD) İmmunabsorpsiyon c- antikor üretiminin baskılanması: Steroitler İmmünsupresif ilaçlar (vinkristin, siklofosfa-

mid vb.) Rituksimab Splenektomi

1- Plazma değişimi(plazmaferez):En önemli tedavidir. Tedaviye hemen başla-

mak önemlidir. Amaç zararlı olan büyük multi-merlerin ve inhibitörlerin kaldırılması, eksik olan komponentlerin yerine konulmasıdır. Günlük, 40 ml/kg plazma değişimi hasta cevap verinceye kadar devam edilir. Cevap olarak böbrek ve nöro-lojik bozuklukların düzelmesi, LDH seviyelerinin normal veya normale yakın olması ve trombosit sayılarının yükselmesi kabul edilmektedir. Cevap 1 haftada görülür, tam iyileşme 3 haftada tamam-lanmaktadır. 1. haftada düzelme olmazsa plazma-ferez günlük 2 defa yapılabilir. Cevap elde edildik-ten sonra nüksleri önlemek için plazmafereze 1-2 hafta daha devam edilmelidir. Böbrek bozuklukları hematolojik ve nörolojik bozukluklara göre daha yavaş düzelmektedir.

2- SteroidlerSteroidler -antikor üretimini baskılamak için

sıklıkla kullanılmaktadır. %10 hastada düzelme sağlanmıştır. 1mg/kg/gün veya 200 mg/gün,

nörolojik bozuklukları olmayan ve ılımlı semp-tomları olan hastalarda faydalı olabilir. Otoimmün hastalık olasılığı nedeniyle kullanmaktadır.Rando-mize, kontrollü çalışma yok. Sonuçlar net değildir. Yüksek doz steroidin hem faydalı hem de faydasız olduğunu bildiren çalışmalar mevcut.

3- Antitrombosit ilaçlar

Geçici serebral iskemisi olan hastalarda trom-bositopeni düzeldikten sonra aspirin tedavisi veri-lebilir. Kanama riski mevcuttur. Dipridamol artık kullanılmıyor.

4- Splenektomi: Refrakter hastalarda etkinliği gösterilmiştir. Dalağın antikor yapım yerlerinden biri olması nedeniyle uygulanmaktadır. Splenketo-mi ile yalpan çalışmaların özeti aşağıdaki tablodaki gibidir.

5-Vinkristin + Plazmaferez: Değeri henüz değerlendirilememiştir. Etki mekanizması da bilin-miyor. RES işlevlerini etkileyebilir, Trombosit yapı-mını artırabilir (?). Gebelerde dikkat etmelidir.

5- İVİG, vinkristin, siklofosfamid, azathiopü-rin gibi immün sistemi baskılayan ilaçlar:

Diğer immün sistemi baskılayan ilaçlar ve İVİG kullanılmasına rağmen hiçbirinin plazmafereze alternatif olabileceği veya üstünlüğü gösterileme-miştir.

6-Siklosporin: Yararı olabilir, ancak potansiyel nefrotoksik ve etiolojik ajanlardan biridir.

7-Rituksimab: B-hücreli malignitelerde başa-rılıdır. Otoimmun hastalıklarda etkindir. İTP`de %52, kazanılmış anti-faktor VIII antikorlarında %80, otoimmün hemolitik anemilerde başarılı sonuçlar yayınlanmıştır. 18 hastanın (6 primer refrakter hastalık, 12 erken veya refrakter relaps) sonuçlarına göre 16/18 başarılı sonuçlar elde edil-miştir. Hastalara plazmafereze ilaveten Ritüksimab uygulanmıştır. Standard Rituksimab dozu 375 mg/m2/hafta şeklinde tedavi edilmiştir.

Çalışma Hasta sayısı Cevap

Crowther (1997) 6 6/6

Mant (2000) 7 6/7

Aqui (2003) 14 10/14

Kremer H (2004) 3 3/3

Altuntas F (2006) 1 0/1

61

AYDOĞDU İ.Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP


Doz sayısı: 1-8, medyan yanıt zamanı 20 gün, remisyon süresi: 9-36 ay olarak bulunmuştur.

Dirençli vakalarda uygulanan tedavilerin özeti aşağıdaki tabloda verilmiştir (52 hastalık serimizde dirençli hastalarda uygulamalarımız).

Sonuç olarak dirençli hastalarda:

1- Etiolojinin yeniden gözden geçirilmesi 2- Plazmaferez tedavisinin günde 2 defa yapıl-

ması. 3- Steroit eklenmesi 4- Ritüksimab 5- İmmünsupresif ilaçlar 6- Vinkristin 7- Splenektomi tedavileri alternatif tedavi olabilir.

Kaynaklar 1. Altuntas F, Aydogdu I, Kabukcu S, Koçyiğit I, Cikim

K, Sari I, Erkut MA, Eser B, Ozturk A, Kaya E, Cetin M, Keskin A, Unal A. Therapeutic plasma exchange for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura: a retrospective multicenter study. Trans-fus Apher Sci. 2007 Feb;36(1):57-67, 2007.

2. İsmet Aydoğdu. Trombotik trombositopenik pur-purada aferez uygulamaları, 1. Ulusal Hemaferez Kongresi, 9-10 Ekim 2003, İstanbul.

Tedavi seçeneği Tanı Toplam yanıt Tam yanıt

Vinkristin (n=4) Primer (n=4) 4 (100%) 2 (50%)

Siklofosfamid (n=7) SLE (n=3)

Malignite (n=3)

Primer (n=1)

3 (42.8%)

0 (0%)

0 (0%)

2 (28.5%)

0 (0%)

0 (0%)

İVİG (n=1) Allo-KHT 0 (0%) 0 (0%)

Yüksek-doz metilprednisolone (n=3) Malignite (n=1)

Primer (n=1)

SLE (n=1)

0 (0%)

0 (0%)

1 (33.3%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Rituksimab (n=1) Primer (n=1) 1 (100%) 1 (100%)

Splenektomi (n=1) Malignite (n=1) 0 (0%) 0 (0%)

Antibiyotik (n=1) Brucella (n=1) 1 (100%) 1 (100%)


PRAME nedir?

Semra PAYDAŞ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Adana

M align hastalıklardaki konvansiyonel teda-vilere yanıtın sınırlı sayıdaki hastalıkta etkili olması nedeniyle kanser hücresini

hedefleyen tedaviler giderek ilgi çekmektedir. Kan-ser- testis antijenleri olarak bilinen antijen aileleri en geniş şekilde çalışılmaktadır ve bunlar PRAME, MAGE, GAGE, BAGE, LAGE ve NY-ESO-1’i kapsa-maktadır.

PRAME: Preferentially expressed antigen of melanoma’nın kısaltması olarak bilinen ve sitotok-sik T lenfositleri tarafından tanınan bir tümör anti-jenidir. İlk kez bir melanoma olgusundan izole edil-miştir. 509 amino asitten oluşan bir protein kodlar ve fonksiyonu bilinmez. Normal dokularda oldukça düşük ekspresyon rapor edilmiştir. Normal testiste görece daha yüksek oranda eksprese olurken çok daha az seviyede endometriyum, adrenal bezler ve beyinde saptanabilir. Ancak bu dokularda sitotok-sik T hücreleri tarafından tanınacak kadar yeterli PRAME peptid bulunmaz. Buna karşılık PRAME, çeşitli solid tümörlerde eksprese olmaktadır. Sağ-lıklı kişilerden alınan CD34 (+) kök hücrelerde ve sağlıklı kişilerden alınan kemik iliği ve periferik kan örneklerinde PRAME saptanmamıştır veya tümör örneklerinin yanında ihmal edilebilir düzey-de bulunmuştur. Bu bulgunun aleyhine veriler de mevcuttur.

PRAME, solid tümörlerden malign melanomada %91, sarkomlarda %80, küçük hücreli dışı akci-ğer kanserinde %78, renal hücreli kanserde %41,

baş-boyun tümörlerinde %29 oranında ve medul-loblastomada yüksek oranda eksprese olmaktadır. Hemopoetik neoplazilerden akut miyeloblastik ve lenfoblastik lösemilerde, kronik miyelositik lösemi-de, kronik lenfoproliferatif hastalıklarda, lenfoma-larda ve multipl miyelomada da PRAME ekspresyo-nu gösterilmiştir.

PRAME, hemopoetik neoplazilerin azımsanmı-yacak kısmında eksprese olduğu için minimal rezidüel hastalık (MRH) monitorizasyınunda yararlı bulunmuştur. Allogeneik kök hücre nakli sonrası da relapsı erken gösterebilmiştir. İndüksiyon son-rasında lösemilerde PRAME önemli ölçüde düş-mekte relapsta ise artmaktadır. Hatta morfolojik ve sitolojik relapsa öncelik edebilmektedir. Allot-ransplantasyon sonrası iyi bir izleme belirleyicisi olarak saptanmıştır.

PRAME ekspresyonunun prognostik önemi-ne bakıldığında genellikle solid tümörlerde kötü prognoza işaret ederken hemopoetik neoplazilerde sonuçlar değişkendir. KML başta olmak üzere bazı neoplazilerde progresyonda önemli rolü olabileceği şeklindeki veriler giderek netlik kazanmakta ve KML-Blastik kriz olgularında yeni tedavi seçenek-lerini işaret etemektedir.

PRAME için önemli sayılabilecek özelliklerden birisi ise immunoterapi için çok önemli bir hedef olmasıdır. Gerek in vitro gerekse de sınırlı sayıda da olsa klinik çalışmalar PRAME’in immunoterapi için iyi bir geleceği olacağını işaret etmektedir.


Eritrositoz PRV

Murat O. ARCASOY

Department of Medicine, Division of Hematology, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina, USA

Polisitemia vera (PV), kemik iliğindeki mülti-potansiyel hematopoetik hücrelerin klonal ve malin proliferasyonu sonucunda eritroid, miye-

loid ve megakaryositik hücrelerin progresif olarak birikmesi ve periferal kanda artışı ile seyreden kronik bir miyeloproliferatif hastalıktır. PV, diğer iki “klasik” miyeloproliferatif hastalık olarak görülen esansiyal trombositemi (ET) ve primer miyelofibroz (PMF) ile beraber bcr/abl-negatif miyeloproliferatif hastalıklar gurubundandır. Genelde edinsel bir miyeloprolife-ratif hastalık olarak görülen ve klonal bir kemik iliği hastalığı olan PV’nın etiyo-patogenezinde çevresel ve genetik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Yakın zamana kadar moleküler genetik etiyolojisi ve fizyopatolojisi açıklığa kavuşmamış olan PV’de, 2005 senesinde JAK2-V617F mütasyonunun bulun-ması, hem hastalığın patogenezinin anlaşılmasında ve tanımlanmasında yeniliklere yol açmış hem de ileride moleküler hedefli yeni tedavi fırsatları ortaya çıkarmıştır (1-5). Nadir olarak bazı ailelerde PV’nın kalıtımsal olarak görülebildiği tanımlanmıştır, fakat kalıtımsal PV JAK2 genindeki defekte bağlı değildir (6-10). Ortalama tanı yaşı 60’tır ve 30 yaşından önce görülmesi çok enderdir. Ailevi olarak görülen veya 30 yaşından önce tanı koyulan vakaların konjenital ve kalıtımsal polisitemi sendromlarından ayırt edilmesi çok önemlidir. Bu makalede primer ve sekonder erit-rositozların klasifikasyonu ve nedenleri ile başlaya-rak en sık görülen primer eritrositoz olan polisitemia vera’nın patofizyolojisi, JAK2 mütasyonlarının rolü, ayırıcı tanı için düşünülen laboratuvar tetkikleri ve tanı kriterleri, ve PV’nın komplikasyonları ve tedavisi görüşülecektir.

1. Eritrositoz ve ayırıcı tanısıKırmızı kan hücrelerinin yapımı ve yenilenmesi,

kemik iliğindeki fizyolojik eritropoez fonksiyonu ve

eritropoetin (EPO) hormonunun kontrolü altında gerçekleşir. Böbrekler tarafından sentez edilen EPO, eritropoez sürecinde eritrositlerin kontrollü bir şekil-de yapımını ve terminal diferansiyasyonunu sağlar. Herhangi bir patolojik neden dolayısıyla, kırmızı kan hücrelerinin mutlak sayısında ve toplam kitlesindeki artışa polisitemi (“dolaşımdaki kan hücrelerinin sayı-sının artması”) veya daha spesifik olarak “eritrositoz” adı verilir. Eritrositoz, hematokritin normalin üst hududunun üzerinde artışı ile dikkati çeker (erkek-lerde >52%, kadınlarda >49%). Eritrosit kitlesinin ve plazma volümünün ölçülmesi ile absolüt (gerçek) eritrositozun tanısı konur. Hematokritin erkeklerde >60% ve kadınlarda >56% olması durumunda erit-rosit kitlesi hemen hemen her zaman artmıştır ve genellikle laboratuvar tetkiklerle ölçülmesine gerek yoktur. Hematokritteki artışın erkeklerde <60% ve kadınlarda <56% olması durumunda, yüksek hema-tokritin eritrositlerin sayısında mutlak bir artış nede-niyle olduğunu ortaya çıkarmak için mümkünse kan volümü testlerine gerek vardır. Radyoaktif izotop (51Cr) ile eritrositlerin işaretlenmesi ve beraberinde plazma volümünü de ölçerek dolaşımdaki dilüsyo-nunun ölçülmesi ile eritrosit kitlesi belirlenir. Bu test gerçek (absolüt) eritrositozu olan hastaları rölatif erit-rositozu olanlardan ayırt etmeye yardımcı olur. Abso-lüt eritrositozlar klinikte konjenital ve kalıtımsal veya edinsel olarak ortaya çıkarlar ve primer (otonom, kemik iliği progenitör hücre defektine bağlı) veya sekonder (EPO veya diğer eritropoetik faktörlerin artmasına bağlı) nedenlere bağlı olanlar şeklinde de iki gruba ayrılabilirler. Tablo 1 eritrositoz ile seyreden belli başlı hastalıkların bir listesini içermektedir.

Rölatif eritrositoz

Hematokritin yüksek olmasına karşın rölatif eritrositozu olan kişilerin eritrosit kitlesi normal

64

ARCASOY M.O. Eritrositoz PRV


ma volümündeki düşüklük dolayısıyla ortaya çıkar. Bu hastaların yaklaşık %30’unda plasma volümü normalin altına düşmüştür (11). Diğer hastalarda ise eritrosit kitlesi normalin üst hududuna doğru artmış ve aynı zamanda plazma volümü normalin alt hududuna doğru azalmıştır. Rölatif eritrositozu olan kişilerde sıklıkla görülen ve etiyopatojenik olabile-cek faktörler arasında hipertansiyon, sigara, alkol, kafein, diüretik kullanımı, böbrek hastalığı, obezite, feokromositom ve hastaların yaklaşık %15-25’inde arterial hipoksemi bulunmaktadır (12). Semptom olarak bu hastalarda başağrısı, paresteziler, baş dönmesi, yorgunluk, nefes darlığı görülebilir. Fizik bakı bulguları pletora ve konjonktiva hiperemisi ve hipertansiyonu içerir. Splenomegali ve hepato-megali enderdir. Laboratuvar testlerinde lökosit ve trombosit sayıları genellikle normaldir. Kemik iliği normaldir. Komplikasyon olarak serebrovasküler ve kardiovasküler komplikasyonlar ve özellikle plazma volümü azalmış olan hastalarda tromboz görülebilir. Bu hastaların fizik bakı ve laboratuvar tetkiklerinde özellikle böbrek disfonksiyonunu ve kronik hipokse-miye neden olabilecek hastalıkları araştırmak önem taşır. Rölatif eritrositozu olan hastaların tedavisinde sigara, alkol ve kafeinli içkilerin kesinlikle bırakıl-ması, hipertansiyonun diüretik dışındaki ilaçlar ile kontrol altına alınması ile hastaların çoğunda semptomlarda azalma ve hematokritte normale doğru düşme görülür.

Kalıtımsal ve konjenital polisitemiler

Primer kalıtımsal ve konjenital polisitemiler (PFCP)Nispeten ender olarak görülen bu sendrom

“ailevi eritrositoz” olarak da bilinir. Kemik iliğinde eritroid hücrelerin izole ve anormal proliferasyonu sonucunda ortaya çıkar. Bu hastalıkta tipik olarak otosomal dominant bir kalıtım şekli görülür fakat sporadik vakalar da vardır. Klinik olarak izole erit-rositoz, normal lökosit ve trombosit sayıları, düşük serum EPO düzeyi (<10mU/mL), normal hemog-lobin-oksijen disosiasyon eğrisi (normal p50) ve in vitro kök hücre kültürlerinde eritroid hücrelerde EPO’ya karşı artmış bir duyarlılık vardır. Polisitemia vera’da görüldüğü gibi içinde EPO bulunmayan in vitro kültürlerde endojen eritroid koloniler genel-likle PFCP’de görülmez. PFCP hastalarında spleno-megali bulgusu tipik olarak yoktur ve bu sendrom diğer miyeloproliferatif hastalıklara ve akut löse-miye dönüşmez. Bir seri PFCP hastasının yaklaşık %12’sinde EPO reseptör mütasyonları bulunmuştur (13). Diğer vakalar büyük ihtimalle başka genlerde-ki henüz bilinmeyen mütasyonlara bağlıdır.

Tablo 1. Eritrositozlarin klasifikasyonu

I- Primer eritrositozlar (otonom)

A- Kalıtımsal ve Konjenital

- EPO reseptör mütasyonları

B- Edinsel

- Polisitemia vera

II- Sekonder eritrositozlar

A- Kalıtımsal ve Konjenital

- Hemoglobinopatiler (yüksek oksijen affiniteli hemoglobin)

- Konjenital eritrosit 2,3-bi-fosfogliserat (2,3-BPG) eksikliği

- Methemoglobinemiler

- Disregüle oksijen duyarlığı mekanizması

Chuvash polisitemisi (vhl gen mütasyonu)

Pirolil hidkosilaz gen mütasyonu

B- Edinsel

1. Fizyolojik eritropoez artışı (düşük doku oksijenasyonu)

- Yüksek irtifa

- Kronik akciğer hastalıkları

- Alveolar hipoventilasyon

- Nörolojik santral respiratuvar disfonksiyon

- Uyku-apne sendromu

- Kardiovasküler sağdan sola şantlar

- Carboksihemoglobinemi

2. Non-fizyolojik (normal doku oksijenasyonu)

a- Tümörler

- Hipernefrom

- Wilms’ tümörü

- Renal adenom

- Adrenal tümörler

- Meningiom

- Hepatosellüler karsinom

- Serebellar hemangioblastom

- Uterus fibromiyomu

- Karaciğer hamartomu

b- Böbrek hastalıkları

- Kistler

- Bartter’s sendromu

- Post-renal transplantasyon

- Hidronefroz

- Renal arter stenozu

c- Adrenal kortikal hiperfonksiyon

d- Androgen tedavisi

III- İdiyopatik eritrositozlar

IV- Rölatif eritrositoz

“Stres eritrositoz” (Gaisböck’s sendromu)

veya normalin üst hududundadır. Bu sendrom “stres eritrositozu”, “Gaisböck’s sendromu” veya psödo-eritrositoz olarak da bilinir. Rölatif eritrosi-toz hematokritin normalin üst sınırına yakın olan artışlarının en sık görülen nedenlerindendir ve bu nedenle klinik olarak doğru tanının konması ve olabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından önem taşır. Hematokritteki artış, normal veya nor-malin üst sınırındakı eritrosit kitlesi ile birlikte plaz-

65

ARCASOY M.O.Eritrositoz PRV


PFCP sendromunun tanımlanması ve çalışıl-ması EPO reseptör fonksiyonlarının ve eritropoezin regülasyonunun anlaşılmasında önemli bir rol oynamıştır. Bu güne kadar en az 8 değişik EPO reseptör mütasyonu tanımlanmıştır (14-16). Bu mütasyonların büyük kısmı otosomal dominant kalıtım göstererek heterozigot kişilerde genellikle tipik PFCP fenotipinin ortaya çıkmasına yol açmış-lardır. Gen mütasyonların en önemli ortak yanı, EPO reseptörünün hücrenin sitoplasmasında kar-boksi-terminal bölgesindeki amino asitlerin büyük kısmının, mütant EPO reseptörlerinde eksikliğine yol açmasıdır (15). Reseptörün bu karboksi-termi-nal bölgesi, eritroid hücrelerde reseptörün gönder-diği proliferasyon sinyallerini negatif olarak kontrol eder (17). EPO, hücrenin yüzeyinde lokalize olan EPO reseptörünün ekstrasellüler bölgesine bağ-lanır ve reseptörün aktivasyonuna neden olur. Normal koşullar altında EPO’nun bağlanması ile aktive olan EPO reseptörünün konformasyonunda değişiklik meydana gelir ve reseptörün hücre için-deki intrasitoplasmik bölgesinde reseptöre bağlı olan sitoplasmik tirosin kinaz enzimi JAK2 fosforile olarak aktive olur. Aktive olan JAK2, EPO resep-törünün tirosin amino asitleri üzerinde fosforile olmasına neden olur ve STAT proteinleri gibi SH-2 bölgesi bulunan intrasellüler sinyal molekülleri, EPO reseptörüne bağlanarak tirozin fosforilasyo-nu ile aktive olurlar. Tirozin residüleri üzerinde fosforile olan iki STAT molekülü dimerize olarak hücrenin nükleusuna geçer ve nükleustaki hedef genlerini aktive ederek hücrenin proliferasyonu-nun artmasına neden olur. Normal koşullarda, hücre içi sinyalleri kontrol etmek için, SHP-1 tiro-zin fosfataz molekülü, fosforile olan EPO reseptö-rüne bağlanarak aktive olur ve JAK2 tirozin kinaz proteinini inaktive eder. Mutant EPO reseptörü ise reseptörün sitoplazmik bölgesindeki kısalma nede-niyle SHP-1 fosfatazı bağlayamaz ve aktive edemez. Bu nedenle hücre içindeki JAK2 aktivasyonunda artış görülür ve bu da STAT moleküllerinin akti-vasyonun uzamasına ve dolayısıyla hücre prolife-rasyonunun artmasına neden olur (17, 18). Klinik olarak PFCP tanısı konmuş olan hastaların teda-visinin en önemli komponenti, semptomatik olan hastalarda non-fizyolojik olan her gerçek eritrosi-tozun tedavisinde olduğu gibi, flebotomidir. PFCP hastalarının bazılarında genç yaşta kardiovasküler veya serebrovasküler komplikasyonlar nadir de olsa görülebilir. Flebotomi ile genellikle eritrosi-toz semptomları kontrol altına alınabilir. Lösemi indükleyebilecek miyelosupresif ilaçlarla tedaviye özellikle genç hastalarda gerek yoktur.

Sekonder kalıtımsal ve konjenital polisitemilerSekonder polisitemiler, eritroid progenitor hüc-

relerin kendilerinde bir defekt olmadan, genellikle EPO artışına neden olan etiyolojilere bağlı ola-rak, anormal proliferasyonu sonucu ortaya çıkar-lar ve konjenital/kalıtımsal veya edinsel olmak üzere iki guruba ayrılırlar. Konjenital polisitemi-ler arasında ilk olarak tanımlanan polisitemiler hemoglobinopati’ye bağlı olan ve yüksek oksijen affiniteli hemoglobinler nedeniyle ortaya çıkan sekonder polisitemilerdir (15). Klinik olarak kon-jenital veya kalıtımsal türde bir eritrositozu olan hastaların değerlendirilmesinde yapılacak ilk labo-ratuvar testleri hemoglobin elektroforezi (HEF) ile beraber hemoglobin-oksijen disosiasyonunu (p50) ölçmektir (19). Genellikle otosomal domi-nant kalıtım şekli görülür. Oksijen affinitesinin α− veya β−globin zincirlerindeki mütasyon nedeniyle artmış olduğu hemoglobinler, dokulara oksijen taşımasının azalması ile birlikte kompensasyon mekanizması olarak hafif bir polisitemiye neden olur. Bu hastalar genellikle semptom göstermez-ler. Sayılari 50'yi geçen mutant hemoglobinler her zaman hemoglobin elektroforezi ile ortaya çıkmayabilir. Bu nedenle ko-oksimetri kullana-rak mutlaka p50'nin ölçülmesi gerekir. Düşük p50 düzeyi ile mutant, yüksek oksijen afiniteli bir hemoglobinin tanısı konur. Diğer sekonder kalıtım-sal ve konjenital polisitemi nedenleri olan eritrosit 2,3-BPG eksikliği ve methemoglobinemiler son derece enderdir ve patofizyolojik mekanizma ola-rak hemoglobin-oksijen disosiasyon eğrisinin sola kaymasına neden olarak kompensasyon suretiyle polisitemiye yol açarlar.

Sekonder konjenital ve kalıtımsal polisitemiler arasında patofizyolojik mekanizmaların açıklığa kavuşturulabilmesi için önemli bir örnek olarak Chuvash polisitemisi (CP) tartışılmalıdır (20). CP, Rus Federasyonu'nun Chuvash bölgesinde ende-mik olarak görülen otosomal resesif bir polisite-midir. Bu hastalarda erken yaşlarda trombotik ve hemorajik vasküler komplikasyonlar görülmüştür. Klinik olarak polisitemisi olan hastalarda serum EPO düzeyi yüksektir. Normalde eritropoezi regüle eden EPO'nun böbreklerde yapımı doku hipoksisi sonucunda, hipoksi ile indüklenen faktör (HIF-1) proteini aracılığı ile indüklenir (21). Eritrositoz ve artmış kırmızı kan hücresi kitlesi olmasına rağmen uygunsuz olarak yüksek EPO düzeyi olan CP has-talarında, oksijen duyarlığı ve sinyal mekanizmala-rında bir defekt bulunduğu ve von Hippel-Landau

66



(VHL) proteinini kodlayan gende mütasyon olduğu tanımlanmıştır (22). Oksijen varlığında HIF-1 oksi-datif olarak modifiye olur ve proteazom tarafından yıkılır. HIF-1'nın, ubiquitin bağlanması aracılığı ile proteazom tarafından yıkılmasını VHL proteini kolaylaştırır (21). Pirolil hidroksilaz (PH) enzimi ise HIF-1'nın hidroksilasyonuna neden olur ve VHL proteini tarafından yakalanmasını kolaylaştırır. Oksijen miktari düşük olduğunda ise HIF-1α pro-teini stabildir ve HIF-1β ile bağlanarak HIF-1 fak-törünün aktive olmasına neden olur ve nükleusa geçerek hedefi olan DNA'ya bağlanarak EPO gibi hipoksi ile indüklenen genlerin transkripsiyonu-nu stimüle eder. Chuvash polisitemisine neden olan VHL moleküler defekti normal eritropoezinin disregülasyonuna, EPO düzeyinin artmasına ve polisitemiye neden olur. Ayrıca pirolil hidroksilaz enzimini kodlayan gendeki mütasyonlar dolayısıyla ailevi eritrositoz görülmesi veya enzimin kimyasal olarak inhibisyonu ile anemi tedavisi potansiyeli-nin bulunması, oksijen duyarlığı ve sinyal meka-nizmalarının eritropoezdeki önemini göstermiştir (23-26).

2. Polisitemia vera-klinik bulgular ve tanıNeoplastik hücrelerin kemik iliğinde ve perifer-

de kontrolsüz olarak proliferasyonu ve kan vizko-sitesinin artması sonucunda klinik semptomlar ve bulgular ortaya çıkar. Semptomlar arasında genel-likle başağrısı ve baş dönmesi, halsizlik, kilo kaybı, görme bozuklukları, paresteziler, artralji ve kaşıntı görülür. Fizik bakıda hipertansiyon, pletora, kon-jonktiva hiperemisi, hepato-splenomegali dikka-ti çeker. Latent pre-trombotik bir hastalık olan PV’nın tanısı, ilk defa olarak daha önce asempto-matik olan bir kişide ortaya çıkan akut trombotik bir komplikasyon sonrasında konabilir. Hastalığın erken dönemlerinde izole trombositoz veya eritro-sitoz görülebilir. PV’nın tanısının doğru konması ve diğer eritrositoz nedenlerinden ayırıcı tanısı, hem tedavi hem de prognoz açısından son derece önem taşımaktadır. Klinik ve laboratuvar kriter-lerin hiç biri tek başına PV için spesifik değildir. Tanı için belirlenen kriterlerin genelde klinisyenler tarafından kabul görmesi, öngörülen laboratuvar tekniklerinin yaygın olarak kullanılabilmesi, müm-kün mertebe ucuz olması, laboratuvar test sonuç-larının önceden belirlenmiş normal değerlerinin bulunması önemlidir. PV düşünülen hastalarda kullanılmak üzere 1975 senesinde PVSG (Polycyt-hemia Vera Study Group) ile başlayarak ve zaman içinde değişen tanı kriterleri geliştirilmiştir (27-29).

Hastalığın bariz eritrositoz ile seyreden safhasında lökositozu, trombositozu ve splenomegalisi olan hastalarda tanı koymak güç değildir. PV hastaları-nın %90’ından fazlasında pozitif olan Jak2-V617F mütasyonu eritrositozlu bir hastada klonal bir kemik iliği hastalığının bulunduğunu belirtir ve tanıya katkıda bulunur.

Dünya Sağlık Teşkilatı’nın (WHO) 2002 sene-sinde yayınlanan öngörülen tanı kriterleri, JAK2-V617 mütasyonunun bulunmasını takiben tekrar gözden geçirilmişse de (Tablo 2) yeni tanı kriterleri geçerlilikleri ispatlanarak herkes tarafından henüz kabul görmemiştir (30-36).

1. Eritrosit kitlesiPV’nın eritrositoz fazında bulunan hastaların

tanısında mutlak gerekli olan bu kriterin laboratu-var ölçümü için hastanın kilosu dışındaki faktörle-ri göz önüne alan bir standardizasyon getirilmiştir. Artık pek çok nükleer tıp laboratuvarında ölçümler mL/kg şeklinde yapılmamaktadır, çünkü sadece total kiloyu göz önüne alan mL/kg ölçümleri, obe-zite olan hastalarda yağ dokusundaki düşük kan dolaşımı nedeniyle yanlış ölçüme yol açmaktadır. Öngörülen yeni ICSH (International Council for Standardization in Haematology) kriterlerine göre her hasta için boy, kilo ve vücut yüzeyi göz önüne alınarak, o hasta için beklenilen ortalama eritrosit kitlesi hesaplanmaktadır (37, 38). Gerçek (absolüt) eritrositozu olan hastaların ölçülen eritrosit kitlesi, o hasta için ortalama beklenilen normal eritrosit kitlesinin %25’inden fazla artmıştır.

Hematokriti artmış olan hastalarda eritrosit kitlesi ölçümlerini değerlendirirken aşağıdaki nok-talar mutlaka göz önüne alınmalıdır:

Tablo 2. Polisitemia vera için öngörülen WHO tanı kriterleri (32, 33)

Majör Kriterler

1- Hemoglobin erkeklerde >18.5, kadınlarda >16.5g/dL veya diğer

eritrosit kitlesinde mutlak artış gösteren bulgu

2- JAK2-V617F veya JAK2 ekson 12 mütasyonu bulunması

Minör Kriterler

1- Kemik iliği biopsisinde hastanın yaşına göre hipersellülerite, panmiyeloz, eritroid, granülositer, ve megakaryosit hiperplazisi

2- Düşük serum/plazma EPO düzeyi

3- In vitro hematopoetik kök hücre kültürlerinde anormal endojen

eritroid koloni formasyonu

PV tanısı için 2 majör kriter + 1 minör kriter veya birinci major kriter +

2 minör kriter

67



-Normal erkeklerin %1 ve kadınların %0.5’inde yüksek eritrosit kitlesinin görünmesi olasılığı var-dır (ortalama beklenilen normal kitlenin % 25’inden fazla) (37).

-Eritrosit kitlesi artışı PV için spesifik değildir. Tablo 1’de görüldüğü gibi pek çok non-klonal has-talıklar da artışa neden olabilir.

-Eritrosit kitlesi ve plazma volümü, PV has-talarında hastalığın fazlarına göre (asemptomatik eritrositoz inaktif faz miyeloid metaplazi ve miyelofibroz akut miyelositer lösemi) değişkenlik gösterebilir.

-Eritrosit kitlesi ile hematokrit arasında direkt bir korelasyon yoktur ancak hematokrit erkeklerde >%60, kadınlarda >%56 olduğunda eritrosit kitlesi-nin artmış olduğu hemen hemen kesindir (11).

-Genelde PV hastalarında, ve özellikle spleno-megali olan hastalarda, plazma volümünde artış vardır (39, 40). Bu artış PV dışında non-klonal eritrositozu olan hastalarda çok daha enderdir. Bu nedenle gerçek (absolüt) eritrositozun kesin olarak tanısını koymak için hem eritrosit kitlesi, hem de plazma volümü ölçümlerini aynı anda yapmaya gerek vardır.

Eritrosit kitlesi’nin ölçümü gerekli olan rad-yoizotopların yaygın olarak bulunamaması dola-yısıyla her laboratuvarda yapılamamaktadır. Bu nedenden dolayı Dünya Sağlık Teşkilatı’nın (WHO) 2002 senesinde yayınlanan tanı kriterleri arasın-da hemoglobinin erkeklerde >18.5, kadınlarda >16.5g/dL olması kriteri getirilmiştir. Fakat bu WHO kriterleri, PV ve rölatif eritrositozu olan has-talara uygulandığında, gerçek (absolüt) eritrositozu olan erkek hastaların sadece %35’ini ve kadın has-taların sadece %63’ünü tespit edebilmiştir (41).

2. SplenomegaliFizik bakı esnasında splenomegalinin palpas-

yon ile belirlenmesi PV tanısı için eskiden majör bir kriter olarak değerlendirilmekteyse de revizyon yapılan WHO kriterlerinde, dalağın durumu bir kri-ter olarak alınmamıştır (32, 33). Oysa JAK2-V617F negatif olan fakat lökositoz ve trombositozu olan eritrositozlu bir hastada splenomegali bulunması PV’nin lehine (örneğin JAK2 ekson 12 mütasyonu) bir klinik delil olarak düşünülmelidir.

3. Serum EPO düzeyi PV hastalarında (ve diğer primer otonom eritro-

sitozu olanlarda) serum EPO düzeyleri tipik olarak düşük (<10mU/mL) veya normalin alt sınırındadır

(42-45). Eritrosit kitlesinin flebotomi ile normale indirilmesinden sonra bile serum EPO düzeyleri hastaların çoğunluğunda düşük düzeylerde sey-retmeye devam eder. Fakat normal serum EPO düzeyi PV tanısını ekarte etmez. Eritrositozu olan ve JAK2-V617 mütasyonu bulunan bir hastada, serum EPO düzeyinin ölçümüne tanı açısından gerek yoktur. EPO düzeyini etkileyen faktörler arasında eritroid progenitörler tarafından metabo-lizma edilmesi ve eritrositoz ve kan viskozitesinin artışına bağlı olarak EPO sentezinin supresyonu sayılabilir (46).

4. Kemik iliği biyopsi histolojisi ve klonal kemik iliği anormallikleriGenelde PV tanısını koymak amacıyla kemik

iliği aspirasyon ve biopsisi yapmak gereksizdir. PV tanısının klinik olarak konabildiği hastalarda JAK2-V617F’de pozitif ise kemik iliği aspirasyo-nu ve biyopsisi endikasyonu yoktur. Bir hastada kemik iliği biyopsisi yapmak gerekli görülürse sitogenetik analiz sonucunda klonal bir kemik iliği popülasyonunun ortaya çıkarılması PV tanı-sını güçlendirir. Edinsel karyotip anormallikleri PV vakalarının yaklaşık %10-30’unda görülebilir. En sık görülen anormallikler arasında kromosom 20q–, kromosom 8 ve 9 trisomileri ve kromosom 13q– bulunmaktadır (47, 48). Kromosomal anor-malliklerin bu kronik hastalığın seyri ve prognozu ile olan ilişkisi kesin olarak tanımlanmamıştır. PV hastalarının kemik iliği biopsilerinde sıklıkla görü-len karakteristik hipersellülerite ve megakaryositik hiperplazi, sekonder eritrositozu olan hastalar ile ayırıcı tanıda bir kriter olarak yararlı olabileceği öne sürülmüştür (32, 33, 49, 50) fakat genelde kemik iliği histolojisi son derece non-spesifik bir bulgu olarak düşünülmelidir.

5. İn vitro hematopoetik kök hücre kültürleriPV hematopoetik progenitör hücrelerinin pro-

liferatif kapasiteleri in vitro hücre kültürlerinde ölçülebilir. PV’da tipik olarak endojen eritroid kolo-niler (EEK), yani kültür ortamında EPO bulunma-dan eritroid koloni (BFU-e) oluşumu gözlemlenir (51-53). Sekonder eritrositoz ve PV dışındaki pri-mer otonom eritrositozlarda (örneğin EPO reseptör mütasyonlarında) EEK’ler görülmez fakat ET ve PMF’de görülebilir, yani non-spesifiktir. Bu testler periferal kan hücreleri ile de yapılabilir ve kemik iliği ancak periferal kan kök hücre kültürleri negatif ise düşünülebilir. Eğer kültürlerde EEK oluşumu görülmez ise, bu negatif sonuç hastada

68



PV olmadığına dair kesin kanıt teşkil etmez. Bu testlerin diğer bazı sorunları da son derece pahalı olmaları, tutarlı sonuçların teknisyenin kabiliyeti-ne ve tecrübesine dayanması ve farklı laboratuvar-lar arasında tekniklerin ve sonuçların değişkenlik gösterebilmesidir. Her ne kadar halen öngörülen WHO tanı kriterleri arasında yer alsa da pratik ola-rak uygulanması zor ve tanıya yardımcı değildir.

6. JAK2-V617F mütasyonuYakın zamana kadar moleküler genetik etiyo-

lojisi ve fizyopatolojisi açıklığa kavuşmamış olan PV’de, 2005 senesinde JAK2-V617F somatic mütas-yonunun bulunması, hem hastalığın patojenezinin anlaşılmasında ve tanımlanmasında yeniliklere yol açmış hem de ileride moleküler hedefli yeni teda-vi fırsatları ortaya çıkarmıştır (1-5). JAK2-V617 mütasyonunun negatif olduğu bazı hastalarda JAK2 geni ekson 12’de mütasyonlar bulunmuştur (54-58). Ayrıca primer miyelofibrozu olan hasta-larda trombopoetin receptörünü kodlayan MPL geninde, trombopoetin yokluğunda dahi receptörü active eden bir mütasyon bulunması miyeloproli-feratif hastalıkların etiyo-patojenezinin anlaşılma-

sına katkıda bulunmuştur (59-61). Bulunan JAK2 mütasyonları intra-sitoplasmik bir tirozin kinaz olan JAK2 proteininin EPO stimulasyonuna gerek olmadan aktivasyonuna neden olur ve hematopo-etik hücrelerde hücreiçi sinyalleri indükler (3, 5, 62). Her ne kadar hayvan modellerinde JAK2-V617 eksresyonu PV’ye benzer bir hastalığa yol açsa da (63, 64), hastalarda JAK2-V617F tek başına PV’nin başlangıcına veya kalıtımsal olarak ortaya çıkma-sına yeterli değildir (10, 65). JAK2-V617F mütas-yonunun bulunması klonal hematopoezin varlığını göstermesi açısından tanıda yardımcı olsa da PV için spesifik değildir. Esansiyal trombositoz veya primer miyelofibrozu olan hastaların %50’sinde JAK2-V617F pozitiftir. Ayrıca bunun dışında diğer bcr/abl-negatif KML, atipik miyeloproliferatif has-talıklar veya kronik miyelomonositik lösemilerde de nadir olarak pozitif olan JAK2-V617 mütasyo-nunun pozitif olması, bu moleküler bulgunun non-spesifik olduğunu göstermiştir (66). Tanı amacıyla periferal kan nötrofillerinde bakılan JAK2-V617F’in allelik miktarının hastalıkların fenotipini etkilediği öne sürülmüştür (56, 67, 68). PV tanısında JAK2-

Şekil 1. Eritrositozlu hastaların değerlendirilmesi

69



V617F mütasyonunun kullanılması Şekil 1’de gös-terildiği gibi düşünülebilir.

3. Polisitemia vera- komplikasyonlar ve tedaviPV’nın komplikasyonları arasında trombo-

hemorajik komplikasyonlar mortalitenin yaklaşık %30’undan sorumludur ve genellikle serebrovas-küler ve kardiak trombozları içerir (69-71). Orta-lama yaşam süresi 20-30 yılı aşkın olması dolayı-sıyla verilen tedaviye bağlı komplikasyonları da göz önüne almak önemlidir. Lösemi riski normal popu-lasyona göre artmıştır ve tedaviye bağlı potansiyel riski en alt düzeyde tutmak gerekir (72).

Tromboz ve hemorajik komplikasyonlar PV tanısı konup tedavi almayan hastalarda

semptomların ortaya çıkmasından sonraki ilk 18 ayda %50 mortalite genellikle tromboz nedeniyle-dir. PV’de hem arteriel trombozlar hem de venöz trombozlar görülebilir (70, 73, 74). Hastalıktan ölüm nedenleri arasında serebrovasküler ve kardi-ak trombozlar başta gelir (69, 71, 72). PV, mesente-rik ve viseral ven trombozları ve Budd-Chiari send-romunun nedenleri arasındadır. Ayrıca görünürde idiyopatik mesenterik ve viseral ven trombozları ve Budd-Chiari sendromlu hastalarda JAK2-V617F mütasyonu bulunabilir (75-77). Bazı PV’lı hasta-larda trombosit fonksiyon defektleri, uzamış kana-ma zamanı ve aşırı trombositoz ile birlikte edinsel bir von Willebrand defekti gelişebilir. Aspirin veya non-steriodal anti enflamatuvar ilaçlar hastalarda kanama riskini artırabilir. Bu nedenden dolayı aspirin, anti-trombotik etkisi için rutin olarak değil, dikkatle seçilmiş hastalarda kullanılmalı-dır. Aspirin özellikle vazomotor semptomları olan hastalarda ve eritromelaljide çok etkilidir (78). Düşük doz aspirinin trombozu önlemedeki rolü ve yan etkileri ECLAP randomize çalışmaları ile araştırılmış ve kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (79). Yüksek doz aspirin ise kanama riskini arttırır ve kullanılmamalıdır (80).

Bütün eritrositozlu PV hastalarının ilk teda-vileri hipervizkozite ve eritrositoza yönelik olmalı ve flebotomi ile semptomlar ve potansiyal trombo-hemorajik riski kontrol altına alınmalıdır. PVSG-01 çalışmasında sadece flebotomi ile tedavi edilen hastalarda tromboz riskinin miyelosupresif tedavi alan hastalara göre daha fazla olduğu öne sürül-müşse de, bu çalışmada flebotomi ile ulaşılmak istenen hematokrit (%50) çok yüksekti (27). PV’de tromboz insidansının, hematokritin %45’den yük-

sek olması ile korelasyon gösterdiği belirtilmişse de (81) bu ilişki çoğunluğu miyelosupresif tedavi alan hastalarda belirgin değildir (82). Trombositoz derecesi ve trombosit fonksiyonu genelde trombotik komplikasyonlar ile korelasyon göstermemiştir (74). Buna karşın bazı retrospektif çalışmalarda lökosit sayısının yüksek olması hem PV hem de ET hastala-rında trombotik riskin artışı ile ilişkili olarak bulun-muştur (83-85). Flebotomi rutin olarak hastanın tolerans derecesine, semptomlarına ve yaşına bağlı olarak her gün, gün aşırı veya haftada 1-2 gün, 250 ila 500 cc olmak üzere, hematokrit erkeklerde %45 ve kadınlarda %42’nin altına düşene kadar uygula-nır (40). Daha sonra ayda bir hematokrit takip edilir ve flebotomi gerektiği sürece (hematokrit <%42-45), demir eksikliği gelişmesi ile beraber devam edilir. PV hastalarında elektif cerrahi girişimler yapılmadan önce eritrosit kitlesinin birkaç ay boyunca flebo-tomi ile kontrol altında olması gerekir. Buna rağ-men peri-operatif dönemde trombotik ve hemorajik komplikasyonlar sıklıkla görülebilir (86).

PV’da tromboz riski, 60-70 yaşını geçmiş hasta-larda ve daha önce tromboz komplikasyonu geçir-miş olan hastalarda belirgin bir şekilde artmıştır (71). Bir retrospektif çalışmada tromboz olan has-talarda tekrarlama oranının miyelosupresif tedavi ile azalabileceği bulunmuştur (87). Semptomsuz olan, genç, tromboz riski düşük olan hastalarda sadece flebotomi ve düşük doz aspirin ile tedaviye devam edilebilir. Miyelosupresif tedavi endikasyon-ları arasında yüksek tromboz riski, flebotomi ve aspirin ile control edilemeyen semptomlar, prog-resif splenomegali veya semptomatik lökositoz/trombositoz sayılabilir. Tromboz riski yüksek olan hastalarda flebotomiye ilave olarak miyelosupre-sif terapi, genellikle hidroksiüre (birinci haftada günde 30mg/kg, daha sonra 15mg/kg/gün) baş-lanabilir (Şekil 2). Hidroksiüre alan hastaların kan sayımları stabil olana kadar haftada bir kez, stabil olduktan sonra ayda bir kez kontrol edilmelidir. Hidroksiüre’nin klonal transformasyon ve lösemi riskini artırma özelliği, klorambusil ve 32P’ye göre çok daha azdır fakat yine de lösemi gelişmesin-de rölatif riski artırmaya eğilimlidir (88-92). Kısa vadede sadece hidroksiüre tedavisi ile lösemi riski düşük olmasına karşın bu risk birden fazla ilaç gereken hastalarda artar (72). Bu yüzden yaşı genç olan hastalarda hidroksiüre ile uzun vadeli tedavi-ye başlanmadan önce o hasta için lösemi ve trom-bo-hemorajik komplikasyon risklerini dikkatle göz

70



önüne almak gerekir. Alkile edici kemoterapötik ilaç gurubundan olan klorambusil, lösemi riskini (%17.5) çok artırdığı için kullanılmamalıdır (93). Alkile edici ilaçlara benzerlik gösteren pipobroman PV hastalarında uzun vadeli olarak kullanılmış ve daha düşük miyelofibroz insidansı dışında hidroksiüre’ye benzer etkinlik göstermiştir (94). Hidroksiüre’yi tolere edemeyen hastalarda inter-feron-α (IFN) kullanılabilir (40, 95, 96). Gebe olan veya gebelik ihtimali olan kadınlarda miyelosupre-sif tedavi gerekiyorsa IFN kullanılmalıdır. IFN teda-visi ile hastaların %80'inde flebotomi gereksinimi azalır ve yaklaşık %75'inde splenomegali geriler. IFN özellikle refrakter pruritus olan PV hastaların-da etkilidir. Diğer bir avantajı da klonal kemik iliği hastalığına dönüşme ve IFN'a bağlı akut lösemi riskinin olmamasıdır. Pegylated-interfereron haf-tada bir verilme kolaylığı sağlar (97, 98). IFN’nun dezavantajları arasında pahalı olması, enjeksiyon şeklinde verilmesi gerekmesi, nispeten yaşlı olan hastalar tarafından genelde tolere edilememesi ve yan etkiler nedeniyle hastaların yaklaşık %20-

30'unda kullanımın kesilmesine gerek olmasıdır. PV hastalarında interferon-α'nin PPMM gelişimini önlemede etkili olabileceği öne sürülmüştür (95).

Miyelosupresif tedaviye gereksinim duyulan, 70 yaşının üzerinde, daha önce trombotik komp-likasyon olan ve dolayısıyla tromboz riski yüksek olan, günlük ilaç tedavisini düzenli olarak uygula-yamayan veya hidroksiüre'yi yan etkiler nedeniyle tolere edemeyen hastalarda radyoaktif fosfor (32P) 2.3mCi/m2 dozunda (5mCi’yi geçmeden) kulla-nılması düşünülebilir (90). PVSG-01 çalışmasına göre 32P’nın en önemli yan etkisi lösemi riskini (%10.9) kesin olarak artırmasıdır (99). Bu risk 32P hidroksiüre ile beraber verildiğinde daha da artar (90). Bu nedenle PV tedavisinde, özellikle nispeten genç hastalarda, 32P rutin olarak kullanılmamalı ve sadece klinik durumlarına göre seçilmiş ve 70 yaşı-nı geçmiş hastalara verilmesi düşünülmelidir.

Trombosit sayısı hipervizkositeden bağımsız ola-rak kesin bir tromboz riski artışına bağlanmamıştır (74, 82, 100). Bu nedenden dolayı rutin olarak bütün hastalarda salt trombosit sayısını düşürmek amacıyla miyelosupresif tedavi başlanması uygun

Şekil 2. Polisitemia vera’lı hastaların trombotik komplikasyon riskine göre düşünülen tedaviler

71



değildir. Aşırı trombositozu olan (>1.5 milyon/μL) ve edinsel von Willebrand defekti gelişerek kanama riski artan hastalarda veya trombositoz ile beraber trombotik veya hemorajik komplikasyon görülen hastalarda flebotomiye ek olarak miyelosupre-sif tedavi veya spesifik olarak trombosit sayısını düşürmeye yönelik tedavi endikasyonu olabilir. Bu amaçla seçilmiş hastalarda bazen anagrelide kullanılabilir (101). Anagrelide 0.5mg'lik dozlar ile günde 3 defa olmak üzere başlanabilir ve her 5-7 günde bir ilaç dozu günde 0.5mg'dan fazla olmamak ve toplam günde 3mg'i geçmeyecek şekil-de artırılır. PV'li hastaların yaklaşık %80’ninde trombosit sayısı kontrol altına alınır. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlari ilaça başlanmadan önce ve tedavi süresince takip edilmelidir. Nörolojik veya kardiovasküler yan etkileri arasında baş ağrısı, palpitasyon, ödem ve özellikle kalp rahatsızlığı olan yaşlıca hastalarda kalp yetmezliği görülebilir.

Post-polisitemik miyeloid metaplazi (PPMM) ve akut miyelositer lösemi (AML) Kronik bir hastalık olan PV’nın tanıdan sonraki

10 yıl içindeki seyrinde hastaların yaklaşık %10-15’inde PPMM gelişir. Yirmi yıllık takipten sonra bu oran %30’a yaklaşır. Hastalarda gittikçe azalan flebotomi ihtiyacı ve daha sonra mültifaktoriel bir anemi gelişir. Ayrıca progresif splenomegali, splenik infarkt ve ağrı, miyelofibroz, trombositope-ni, hemoraji ve enfeksiyonlar gelişebilir. Periferik yaymada lökoeritroblastik bir görüntü hakim olur. PPMM tedavisi genelde suportiftir. Ekstramedüller hematopoez dalaktan başka karaciğerde, peritonda ve plörada, paraspinal bölgede görülebilir ve lokal problemlere neden olabilir. Düşük doz radyoterapi ile tedavi edilebilir. Ağrılı ve progresif splenomegali durumunda düşük doz hidroksiüre, interferon-α veya düşük doz splenik radyoterapi yararlı olabilir

fakat komplikasyon olarak lökopeni ve trombosito-peni gelişme ihtimali vardır. Hastalar bu tedaviye pozitif cevap verseler de genellikle geçici bir etki görülür. Genel durumu iyi olan hastalarda prog-resif ve ağrılı splenomegali, refrakter anemi ve trombositopeni gelişmesiyle birlikte splenektomi düşünülebilir fakat peri-operatif mortalite %10'a kadar ulaşabilir. Nispeten genç olan ve miyelofib-roz ve PPMM gelişmiş olan, medikal tedaviye cevap vermeyen seçilmiş hastalarda tedavi olarak yüksek doz kemo-radyoterapi ve kök hücre transplantas-yonu denenmiştir (102). Her ne kadar kök hücre transplantasyonu malin PV kök hücre klonunu yok ederek küratif tedavi olanağı sağlayabilirse de, PV hastalarının ortalama yaşının 60 olması, tanıdan sonraki uzun yaşam süresi, hastalığın derecesini ve prognozunu belirleme kriterlerinin belirlenme-miş olması, PV'de kök hücre transplantasyonunun rolünün belirlenmesini güçleştirmektedir. JAK2-V617F mütasyonunun bulunması, ileride molekü-ler hedefli yeni tedavi fırsatları ortaya çıkarmıştır ki halen erken klinik araştırma safhasında olan oral JAK2 kinaz inhibitörlerinin PPMM veya PMF bulunan bazı hastalarda refrakter splenomegali tedavisine etkili olabileceği görülmüştür.

PVSG-01 çalışmasında sadece flebotomi ile tedavi edilen gurupta akut lösemi riski %1.5 olarak görülmüştür (99). Uzun süre takip edilen hasta-ların %12 ila %19’unda ölüm nedeni olarak AML görülmüştür (69, 70, 72). Lösemi riski klorambusil ve 32P alan hastalarda çok artar, bu nedenle klo-rambusil PV’da hiç kullanılmamalı ve 32P sadece nispeten yaşlı olan ve trombotik veya hemorajik riski yüksek olan hastalarda düşünülmelidir (90). Akut lösemi gelişen PV hastalarının yaklaşık %30-50’si, AML gelişmeden önce PV’nın inaktif döne-minde, diğer bir %50’side hastalığın eritrositoz fazındadır (99).

Kaynaklar 1. Zhao R, Xing S, Li Z, et al. Identification of an acqu-

ired JAK2 mutation in polycythemia vera. J Biol Chem 2005;280(24):22788-92.

2. James C, Ugo V, Le Couedic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434(7037):1144-8.

3. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352(17):1779-90.

4. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al. Acqu-ired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005;365(9464):1054-61.

5. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al. Activating muta-tion in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 2005;7(4):387-97.

6. Manoharan A, Garson OM. Familial polycythaemia vera: a study of 3 sisters. Scand J Haematol 1976;17(1):10-6.

7. Brubaker LH, Wasserman LR, Goldberg JD, et al. Increased prevalence of polycythemia vera in parents of patients on polycythemia vera study group protocols. Am J Hematol 1984;16(4):367-73.

8. Cario H, Goerttler PS, Steimle C, Levine RL, Pahl HL. The JAK2V617F mutation is acquired secondary to the predisposing alteration in familial polycythaemia vera. Br J Haematol 2005;130(5):800-1.

72



9. Skoda R, Prchal JT. Lessons from familial myeloproli-ferative disorders. Semin Hematol 2005;42(4):266-73.

10. Bellanne-Chantelot C, Chaumarel I, Labopin M, et al. Genetic and clinical implications of the Val617Phe JAK2 mutation in 72 families with mye-loproliferative disorders. Blood 2006;108(1):346-52.

11. Pearson TC. Apparent polycythaemia. Blood Rev 1991;5(4):205-13.

12. Messinezy M, Pearson TC. Apparent polycythaemia: diagnosis, pathogenesis and management. Eur J Haematol 1993;51(3):125-31.

13. Kralovics R, Prchal JT. Genetic heterogeneity of primary familial and congenital polycythemia. Am J Hematol 2001;68(2):115-21.

14. Arcasoy MO, Degar BA, Harris KW, Forget BG. Familial erythrocytosis associated with a short deletion in the erythropoietin receptor gene. Blood 1997;89(12):4628-35.

15. Prchal JT. Pathogenetic mechanisms of polycythe-mia vera and congenital polycythemic disorders. Semin Hematol 2001;38(1 Suppl 2):10-20.

16. Arcasoy MO, Karayal AF, Segal HM, Sinning JG, Forget BG. A novel mutation in the erythropoietin receptor gene is associated with familial erythrocy-tosis. Blood 2002;99(8):3066-9.

17. Arcasoy MO, Harris KW, Forget BG. A human ery-thropoietin receptor gene mutant causing familial erythrocytosis is associated with deregulation of the rates of Jak2 and Stat5 inactivation. Exp Hematol 1999;27(1):63-74.

18. Watowich SS, Xie X, Klingmuller U, et al. Erythropo-ietin receptor mutations associated with familial ery-throcytosis cause hypersensitivity to erythropoietin in the heterozygous state. Blood 1999;94(7):2530-2.

19. Lichtman MA, Murphy MS, Adamson JW. Detecti-on of mutant hemoglobins with altered affinity for oxygen. A simplified technique. Ann Intern Med 1976;84(5):517-20.

20. Ang SO, Chen H, Gordeuk VR, et al. Endemic polycythemia in Russia: mutation in the VHL gene. Blood Cells Mol Dis 2002;28(1):57-62.

21. Ebert BL, Bunn HF. Regulation of the erythropoietin gene. Blood 1999;94(6):1864-77.

22. Ang SO, Chen H, Hirota K, et al. Disruption of oxygen homeostasis underlies congenital Chuvash polycythemia. Nat Genet 2002;32(4):614-21.

23. Percy MJ, Zhao Q, Flores A, et al. A family with ery-throcytosis establishes a role for prolyl hydroxylase domain protein 2 in oxygen homeostasis. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(3):654-9.

24. Hsieh MM, Linde NS, Wynter A, et al. HIF prolyl hydroxylase inhibition results in endogenous eryth-ropoietin induction, erythrocytosis, and modest fetal hemoglobin expression in rhesus macaques. Blood 2007;110(6):2140-7.

25. Al-Sheikh M, Moradkhani K, Lopez M, Wajcman H, Prehu C. Disturbance in the HIF-1alpha pathway associated with erythrocytosis: further evidences brought by frameshift and nonsense mutations in the prolyl hydroxylase domain protein 2 (PHD2) gene. Blood Cells Mol Dis 2008;40(2):160-5.

26. Takeda K, Aguila HL, Parikh NS, et al. Regulation of adult erythropoiesis by prolyl hydroxylase domain proteins. Blood 2008;111(6):3229-35.

27. Berlin NI. Diagnosis and classification of the polycy-themias. Semin Hematol 1975;12(4):339-51.

28. Pearson TC, Messinezy M. The diagnostic criteria of polycythaemia rubra vera. Leuk Lymphoma 1996;22 Suppl 1:87-93.

29. Pearson TC. Evaluation of diagnostic criteria in polycythemia vera. Semin Hematol 2001;38(1 Suppl 2):21-4.

30. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002;100(7):2292-302.

31. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al. Guide-lines for the diagnosis, investigation and manage-ment of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haema-tol 2005;130(2):174-95.

32. Tefferi A, Thiele J, Orazi A, et al. Proposals and rati-onale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essenti-al thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110(4):1092-7.

33. Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagno-sis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diag-nostic algorithms. Leukemia 2008;22(1):14-22.

34. Mesa RA, Verstovsek S, Cervantes F, et al. Primary myelofibrosis (PMF), post polycythemia vera myelo-fibrosis (post-PV MF), post essential thrombocythe-mia myelofibrosis (post-ET MF), blast phase PMF (PMF-BP): Consensus on terminology by the interna-tional working group for myelofibrosis research and treatment (IWG-MRT). Leuk Res 2007;31(6):737-40.

35. Turkington RC, Arnold EC, Percy MJ, Ranaghan LA, Cuthbert RJ, McMullin MF. Comparison of diag-nostic criteria for polycythaemia vera. Hematology 2007;12(2):123-30.

36. Spivak JL, Silver RT. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis and primary myelo-fibrosis: an alternative proposal. Blood 2008.

37. Pearson TC, Guthrie DL, Simpson J, et al. Inter-pretation of measured red cell mass and plasma volume in adults: Expert Panel on Radionuclides of the International Council for Standardization in Haematology. Br J Haematol 1995;89(4):748-56.

38. Berlin NI, Lewis SM. Measurement of total RBC volume relative to lean body mass for diagnosis of polycythemia. Am J Clin Pathol 2000;114(6):922-6.

39. Lamy T, Devillers A, Bernard M, et al. Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 1997;102(1):14-20.

40. Spivak JL. The optimal management of polycythae-mia vera. Br J Haematol 2002;116(2):243-54.

41. Johansson PL, Safai-Kutti S, Kutti J. An eleva-ted venous haemoglobin concentration cannot be used as a surrogate marker for absolute eryth-rocytosis: a study of patients with polycythaemia vera and apparent polycythaemia. Br J Haematol 2005;129(5):701-5.

73



42. Birgegard G, Wide L. Serum erythropoietin in the diagnosis of polycythaemia and after phlebotomy treatment. Br J Haematol 1992;81(4):603-6.

43. Messinezy M, Westwood NB, Woodcock SP, Strong RM, Pearson TC. Low serum erythropoietin--a strong diagnostic criterion of primary polycythaemia even at normal haemoglobin levels. Clin Lab Haematol 1995;17(3):217-20.

44. Messinezy M, Westwood NB, El-Hemaidi I, Marsden JT, Sherwood RS, Pearson TC. Serum erythropoietin values in erythrocytoses and in primary thrombocy-thaemia. Br J Haematol 2002;117(1):47-53.

45. Mossuz P, Girodon F, Donnard M, et al. Diag-nostic value of serum erythropoietin level in pati-ents with absolute erythrocytosis. Haematologica 2004;89(10):1194-8.

46. Cazzola M, Guarnone R, Cerani P, Centenara E, Rovati A, Beguin Y. Red blood cell precursor mass as an independent determinant of serum erythropo-ietin level. Blood 1998;91(6):2139-45.

47. Najfeld V. FISHing among myeloproliferative disor-ders. Semin Hematol 1997;34(1):55-63.

48. Bench AJ, Nacheva EP, Champion KM, Green AR. Molecular genetics and cytogenetics of mye-loproliferative disorders. Baillieres Clin Haematol 1998;11(4):819-48.

49. Michiels JJ, Juvonen E. Proposal for revised diagnostic criteria of essential thrombocythemia and polycythemia vera by the Thrombocythe-mia Vera Study Group. Semin Thromb Hemost 1997;23(4):339-47.

50. Hoffman R. Quality of life issues in patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera. Semin Oncol 2002;29(3 Suppl 10):3-9.

51. Casadevall N, Vainchenker W, Lacombe C, et al. Ery-throid progenitors in polycythemia vera: demonstra-tion of their hypersensitivity to erythropoietin using serum free cultures. Blood 1982;59(2):447-51.

52. Westwood NB, Pearson TC. Diagnostic applicati-ons of haemopoietic progenitor culture techniques in polycythaemias and thrombocythaemias. Leuk Lymphoma 1996;22 Suppl 1:95-103.

53. Weinberg RS. In vitro erythropoiesis in polycythemia vera and other myeloproliferative disorders. Semin Hematol 1997;34(1):64-9.

54. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al. JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic ery-throcytosis. N Engl J Med 2007;356(5):459-68.

55. Percy MJ, Scott LM, Erber WN, et al. The frequency of JAK2 exon 12 mutations in idiopathic erythrocy-tosis patients with low serum erythropoietin levels. Haematologica 2007;92(12):1607-14.

56. Moliterno AR, Williams DM, Rogers O, Spivak JL. Molecular mimicry in the chronic myelopro-liferative disorders: reciprocity between quanti-tative JAK2 V617F and Mpl expression. Blood 2006;108(12):3913-5.

57. Li S, Kralovics R, De Libero G, Theochari-des A, Gisslinger H, Skoda RC. Clonal hete-rogeneity in polycythemia vera patients with JAK2 exon12 and JAK2-V617F mutations. Blood 2008;111(7):3863-6.

58. Pietra D, Li S, Brisci A, et al. Somatic muta-tions of JAK2 exon 12 in patients with JAK2 (V617F)-negative myeloproliferative disorders. Blood 2008;111(3):1686-9.

59. Pikman Y, Lee BH, Mercher T, et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med 2006;3(7):e270.

60. Pardanani AD, Levine RL, Lasho T, et al. MPL515 mutations in myeloproliferative and other mye-loid disorders: a study of 1182 patients. Blood 2006;108(10):3472-6.

61. Williams DM, Kim AH, Rogers O, Spivak JL, Moli-terno AR. Phenotypic variations and new mutations in JAK2 V617F-negative polycythemia vera, erythro-cytosis, and idiopathic myelofibrosis. Exp Hematol 2007;35(11):1641-6.

62. Jamieson CH, Gotlib J, Durocher JA, et al. The JAK2 V617F mutation occurs in hematopoietic stem cells in polycythemia vera and predisposes toward erythroid differentiation. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(16):6224-9.

63. Wernig G, Mercher T, Okabe R, Levine RL, Lee BH, Gilliland DG. Expression of Jak2V617F causes a polycythemia vera-like disease with associated myelofibrosis in a murine bone marrow transplant model. Blood 2006;107(11):4274-81.

64. Lacout C, Pisani DF, Tulliez M, Gachelin FM, Vain-chenker W, Villeval JL. JAK2V617F expression in murine hematopoietic cells leads to MPD mimicking human PV with secondary myelofibrosis. Blood 2006;108(5):1652-60.

65. Nussenzveig RH, Swierczek SI, Jelinek J, et al. Polycythemia vera is not initiated by JAK2V617F mutation. Exp Hematol 2007;35(1):32-8.

66. Levine RL, Loriaux M, Huntly BJ, et al. The JAK-2V617F activating mutation occurs in chronic mye-lomonocytic leukemia and acute myeloid leukemia, but not in acute lymphoblastic leukemia or chronic lymphocytic leukemia. Blood 2005;106(10):3377-9.

67. Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Clinical profile of homozygous JAK2 617V>F muta-tion in patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia. Blood 2007;110(3):840-6.

68. Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Prospective identification of high-risk polycythemia vera patients based on JAK2(V617F) allele burden. Leukemia 2007;21(9):1952-9.

69. Polycythemia vera: the natural history of 1213 pati-ents followed for 20 years. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Ann Intern Med 1995;123(9):656-64.

70. Passamonti F, Rumi E, Pungolino E, et al. Life expe-ctancy and prognostic factors for survival in patients with polycythemia vera and essential thrombocythe-mia. Am J Med 2004;117(10):755-61.

71. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al. Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 2005;23(10):2224-32.

72. Finazzi G, Caruso V, Marchioli R, et al. Acute leuke-mia in polycythemia vera: an analysis of 1638 pati-ents enrolled in a prospective observational study. Blood 2005;105(7):2664-70.

74



73. Barbui T, Finazzi G. Risk factors and prevention of vascular complications in polycythemia vera. Semin Thromb Hemost 1997;23(5):455-61.

74. Elliott MA, Tefferi A. Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocytha-emia. Br J Haematol 2005;128(3):275-90.

75. Primignani M, Barosi G, Bergamaschi G, et al. Role of the JAK2 mutation in the diagnosis of chro-nic myeloproliferative disorders in splanchnic vein thrombosis. Hepatology 2006;44(6):1528-34.

76. Patel RK, Lea NC, Heneghan MA, et al. Prevalence of the activating JAK2 tyrosine kinase mutation V617F in the Budd-Chiari syndrome. Gastroenterology 2006;130(7):2031-8.

77. De Stefano V, Fiorini A, Rossi E, et al. Incidence of the JAK2 V617F mutation among patients with splanchnic or cerebral venous thrombosis and wit-hout overt chronic myeloproliferative disorders. J Thromb Haemost 2007;5(4):708-14.

78. Low-dose aspirin in polycythaemia vera: a pilot study. Gruppo Italiano Studio Policitemia (GISP). Br J Haematol 1997;97(2):453-6.

79. Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, et al. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Engl J Med 2004;350(2):114-24.

80. Tartaglia AP, Goldberg JD, Berk PD, Wasserman LR. Adverse effects of antiaggregating platelet therapy in the treatment of polycythemia vera. Semin Hematol 1986;23(3):172-6.

81. Pearson TC, Wetherley-Mein G. Vascular occlusive episodes and venous haematocrit in primary prolife-rative polycythaemia. Lancet 1978;2(8102):1219-22.

82. Di Nisio M, Barbui T, Di Gennaro L, et al. The hae-matocrit and platelet target in polycythemia vera. Br J Haematol 2007;136(2):249-59.

83. Carobbio A, Finazzi G, Guerini V, et al. Leukocy-tosis is a risk factor for thrombosis in essential thrombocythemia: interaction with treatment, stan-dard risk factors, and Jak2 mutation status. Blood 2007;109(6):2310-3.

84. Landolfi R, Di Gennaro L, Barbui T, et al. Leukocyto-sis as a major thrombotic risk factor in patients with polycythemia vera. Blood 2007;109(6):2446-52.

85. Wolanskyj AP, Schwager SM, McClure RF, Larson DR, Tefferi A. Essential thrombocythemia beyond the first decade: life expectancy, long-term compli-cation rates, and prognostic factors. Mayo Clin Proc 2006;81(2):159-66.

86. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al. Postsur-gery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective sur-vey. Blood 2008;111(2):666-71.

87. De Stefano V, Za T, Rossi E, et al. Recurrent throm-bosis in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: incidence, risk factors, and effect of treatments. Haematologica 2008;93(3):372-80.

88. Weinfeld A, Swolin B, Westin J. Acute leukaemia after hydroxyurea therapy in polycythaemia vera and allied disorders: prospective study of efficacy and leukaemogenicity with therapeutic implications. Eur J Haematol 1994;52(3):134-9.

89. Fruchtman SM, Mack K, Kaplan ME, Peterson P, Berk PD, Wasserman LR. From efficacy to safety: a Polycythemia Vera Study group report on hydrox-yurea in patients with polycythemia vera. Semin Hematol 1997;34(1):17-23.

90. Najean Y, Rain JD. Treatment of polycythemia vera: use of 32P alone or in combination with maintenan-ce therapy using hydroxyurea in 461 patients grea-ter than 65 years of age. The French Polycythemia Study Group. Blood 1997;89(7):2319-27.

91. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report on diagnostic crite-ria, survival, and leukemic transition by treatment. Semin Hematol 1997;34(1):29-39.

92. Sterkers Y, Preudhomme C, Lai JL, et al. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes following essential thrombocythemia treated with hydroxyurea: high proportion of cases with 17p deletion. Blood 1998;91(2):616-22.

93. Berk PD, Goldberg JD, Silverstein MN, et al. Incre-ased incidence of acute leukemia in polycythemia vera associated with chlorambucil therapy. N Engl J Med 1981;304(8):441-7.

94. Najean Y, Rain JD. Treatment of polycythemia vera: the use of hydroxyurea and pipobroman in 292 patients under the age of 65 years. Blood 1997;90(9):3370-7.

95. Elliott MA, Tefferi A. Interferon-alpha therapy in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Semin Thromb Hemost 1997;23(5):463-72.

96. Lengfelder E, Berger U, Hehlmann R. Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 2000;79(3):103-9.

97. Samuelsson J, Hasselbalch H, Bruserud O, et al. A phase II trial of pegylated interferon alpha-2b therapy for polycythemia vera and essential thrombocythemia: feasibility, clinical and biologic effects, and impact on quality of life. Cancer 2006;106(11):2397-405.

98. Kiladjian JJ, Cassinat B, Turlure P, et al. High mole-cular response rate of polycythemia vera patients treated with pegylated interferon alpha-2a. Blood 2006;108(6):2037-40.

99. Landaw SA. Acute leukemia in polycythemia vera. Semin Hematol 1986;23(2):156-65.

100. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, Fruchtman SM, Berlin NI, Wasserman LR. Therapeutic recom-mendations in polycythemia vera based on Polycyt-hemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 1986;23(2):132-43.

101. Fruchtman SM, Petitt RM, Gilbert HS, Fiddler G, Lyne A. Anagrelide: analysis of long-term efficacy, safety and leukemogenic potential in myeloprolife-rative disorders. Leuk Res 2005;29(5):481-91.

102. Jurado M, Deeg H, Gooley T, et al. Haemopoietic stem cell transplantation for advanced polycythae-mia vera or essential thrombocythaemia. Br J Hae-matol 2001;112(2):392-6.


Hipereozinofilik Sendromlar

Kürşat KAPTAN


Hipereozinofilik sendrom (HES) eozinofil aşırı üretimi ile çevresel kanda ve dokularda eozinofili, bir çok uç organda hasar oluştu-

rabilen heterojen bir bozukluktur. Uç organ hasar-ları eozinofilik infiltrasyona ve salınan mediatörlere bağlı olarak meydana gelir. HES terimi 1968’de Hardy ve Anderson tarafından ortaya konmuştur. İdiyopatik HES tanı kriterleri ise 1975’de Chusid tarafından tanımlanmıştır ve;

1. Çevresel kanda eozinofilinin (>1500/μL) altı aydan daha uzun sürmesi,

2. Eozinofili için başka bir nedenin olmaması,

3. Uç organ hasarı veya fonksiyon bozukluğu-nun olmasıdır.

Etyoloji

HES heterojen özellikte hematolojik bir bozuk-luktur. Farklı klinik bulgulara sahip hasta gurup-larında, miyeloid veya lenfoid seriye ait malignite-lerin gelişmesi altta farklı patolojilerin olabileceğini düşündürmüştür. Bugünkü bilgiler ışığında, idiyo-patik HES’in miyeloid veya lenfoid seri hücrelerini etkileyebilen pirimitif hematolojik bozukluk olduğu düşünülmektedir. Eozinofiller myeloid seriye aittir-ler. Eozinofil büyüme faktörü olan ve apopitoz inhi-bisyonu yapan sitokinler, GM-CSF, IL-3 ve IL-5’dir. IL-5 eozinofillere spesifiktir ve ana kaynağı tip 2 T (Th2) hücreleridir.

HES’in iki farklı serinden gelişebildiği gösteril-miştir. Miyeloid serinin klonal eozinofilik farklılaş-ma özelliğine sahip pirimitif hücrelerinden (HES miyeloproliferatif varyantı – M-HES) veya T hücre gelişiminin erken evresinde anormal gelişim gös-teren ve eozinofilopoetik sitokinleri aşırı miktarda

üreten (HES lenfositik varyantı – L-HES) hücre serilerinden kaynaklanabilir.

M-HES’de çoğalan eozinofiller miyeloid klonun bir parçasıdır. Eozinofil klonalitesini göstermek kolay olmasa da, yakın zamanda ortaya konabil-miştir. Rutin sitogenetik incelemede görüleme-yen, kromozom 4q12’deki intersitisiyel delesyon, FIP1L1 ile PDGFRα genlerinin füzyonuna yol açar. Bu füzyon geni ise tirozin kinaz aktivitesine sahip FIP1LI-PDGFRα proteinini sentezleyerek malign dönüşüme yol açar. Serum tiriptaz seviyesinin artmasından sorumlu olan mast hücre anormalliği de bu hasta gurubunda görülebilir. Serum triptaz seviyesinin yüksek olduğu olgularda kemik iliği biyopsisinde mast hücrelerinde artış saptanmıştır. Bu olguların c-kit (816V) mutasyonuna dayanan sistemik mastositoz ve eozinofilili olgulardan ayrı-mının yapılması önemlidir. Çünkü bu c-kit mutas-yonu imatinibe dirençlidir.

L-HES’de eozinofil büyüme faktörlerinin T hüc-releri tarafından aşırı salgılanması, hücre döngü-sünün hızlanmasına, eozinofil öncüllerinin farklı-laşması ve olgunlaşmasına, çevresel kanda daha uzun süre yaşamalarına neden olur (klonal olma-yan eozinofili). IL-5 üreten hücre gurupları kanda gösterilebilmiştir. Bu T hücreleri, CD3-CD4+ ve CD3+CD4-CD8- şeklinde farklı immünofenotipik özelliktedirler. CD3-CD4+ hücre topluluğu IL-5 yanında diğer Th2 sitokinlerini de salgılarlar. Bu sitokinlerin diğer hücreler üzerindeki etkisi ile, bu tip olgularda serumda TARC (timus ve aktivasyon-düzenleyici kemokin) düzeyi artar. Bir çok olguda fenotipik olarak farklı olan T hücrelerinin klonal özellikte olduğu ve kromozomal anormalikler gös-terilmiştir. Bu tip olgularda T hücreli lenfoma ve

76

KAPTAN K. Hipereozinofilik Sendromlar


Sezary sendromunun gelişmesi bu T hücrelerinin neoplastik potansiyele sahip olduğunu düşündür-mektedir.

Klinik özelliklerHES erkeklerde kadınlara (9:1) göre daha sık

görülmektedir. En sık 20-50 yaş arasında görülür. Klinik bulgular hastadan hastaya, uç organ tutu-lumlarına bağlı olarak farklılık gösterir. Sıklıkla sessiz başlangıçlıdır ve eozinofili tesadüfen sapta-nabilir. Bazı olgularda ise kalp ve nörolojik komp-likasyonların hızlı ilerlemesi ile başlangıç bulgular ciddi ve hayatı tehdit edici nitelikte olabilir. Kalp, deri, sinir sistemi, akciğer ve dalak tutulumu olgu-ların yaklaşık %45-60’ındadır. Karaciğer, göz ve GIS tutulumu daha az sıklıkladır (%20-30).

Kalp tutulumunda oluşan eozinofilik myokar-dit olguların ana mortalite ve morbidite nedeni-dir. Kalp hasarı üç evrede gelişir. Erken nekrotik evre nadiren semptomatiktir. Bu evreyi hasarlı endokardda trombüs oluşumu ve buradan kay-naklanan embolilerin olduğu tromboz evresi izler. Son evre olan fibrotik evrede endomiyokardial fibrosis ve atrioventriküler kapaklarda olan hasar ile konjestif kalp yetmezliği gelişir. Deri bulguları ise genellikle ürtiker ve anjioödem şeklinde veya eritemli, kaşıntılı papül ve nodüller şeklindedir. Tedaviye dirençli mukozal ülserler de görülebilir. Nörolojik komplikasyonlarda etkilenim merkezi (ansefalopati) ve periferik sinir sisteminde (poli-nöropati) olabilir. Akciğer etkilenimi esas olarak kronik kuru öksürük şeklindedir ve akciğer grafi-sinde olguların <%25’inde infiltrasyon görülebilir. Eozinofilik infiltrasyonun olabileciği diğer hedef organlar arasında GİS, karaciğer, dalak, eklemler ve böbrekler yer alır. Etkilenime göre de klinik bul-gular değişkenlik gösterir. Koagülasyon sisteminde olan değişikliklerle periferik tromboemboliler ve eozinofillerin oluşturduğu endovasküler hasarlar ile periferal vaskülopati meydana gelebilir.

Farklı HES alt guruplarının klinik özellikle-ri faklılık göstermektedir. PDGFRα-pozitif HES hemen tamamen erkeklerde görülür, sıklıkla kalp tutulumu ile birliktedir ve tedavisiz olgularda yüksek mortalite oranına sahiptir. Bunun tersine, L-HES cinsiyetler arası farklılık göstermez, deri ve yumuşak doku tutulumuna eğilimindedir ve oldukça sessiz seyirlidir. M-HES olgularında tanı konduktan kısa süre sonra akut lösemi (eozinofilik veya AML) gelişme riski varken, L-HES olgularında uzun zaman içinde T hücreli lenfoma gelişme riski vardır.

Laboratuar ÖzellikleriÇevresel kanda eozinofil sayısı >1500/μL’dir.

Genellikle olgun görünümdedirler ve nadiren genç hücrelerde görülebilir. Beyaz küre sayısının >90,000/μL olması kötü prognoz göstergesidir. Olguların %50’sinde anemi görülebilir. Trombo-sitoz veya trombositopeni görülebilir. Kemik iliği incelemesinde eozinofil ve eozinofil öncüllerinde ileri derecede artış vardır. Kromozom incelemesi olguların çoğunluğunda normaldir.

TanıHES tanısı reaktif eozinofili nedenlerinin dış-

lanmasına dayanmaktadır. WHO kriterlerine göre reaktif nedenler olarak, enfeksiyonlar, aşırı duyar-lılık ve allerjik hastalıklar, immün sistem bozuk-lukları, metabolik anormallikler, bağ dokusu, kalp, solunum sistemi, deri ve GIS hastalıkları sayılabi-lir.

Eozinofili oluşturabilen nedenler dışlandıktan sonra, en az iki kez eozinofil sayısının >1500/μL olduğu gösterilen olgular, semptomlar olmasa da muhtemel HES yönünden incelemeye alınmalıdır. Uç organ etkilenimini değerlendirebilmek için baş-langıç testleri olarak EKG, ekokardiografi, solunum fonksiyon testi, akciğer grafisi ve klinik endikasyon varsa doku biyopsisi yapılmalıdır.

Üçüncü adımda ise HES’in muhtemel alt guruplarının saptanmasına yönelik olarak kemik iliğinden sitogenetik inceleme, retikülin fibrozis ve mast hücreleri için özel boyama, lenfadenopati ve splenomegali incelemesi için akciğer, batın ve pel-vis bilgisayarlı tomografisi yapılmalıdır. Bunlara ek olarak HES’in miyeloid veya lenfoid kökenli olup olmadığını ortaya koymaya çalışılmalıdır. Klinik bulgulara dayanarak; kalp tutulumu olmaksızın cilt bulguları önde giden, serum IgE düzeyi yüksek veya hipergammaglobülinemisi olanlarda L-HES düşünülmelidir. Splenomegali, kalp tutulumu, vitamin B12 düzeyi yüksekliği, anemi veya trom-bositopeni, çevresel kanda öncül miyeloid hücreleri olanlarda M-HES düşünülmelidir. Ancak bu özel-likler HES varyantları için spesifik değildir ve daha ileri testlerin yapılmasına gereksinim vardır. Bu amaçla FISH veya PCR ile FIP1LI-PDGFRα füzyonu, lenfosit fenotiplendirmesi ve T hücre reseptör gen yeniden yapılanmasının ortaya konması gerekir. T hücre klonal bozukluğunun ortaya konabilmesi için, lenfosit immünofenotiplendirmesi ile anormal T hücre alt guruplarının (CD3-CD4+ ve CD3+CD4-

CD8-) saptanması veya TCR gen yeniden yapı-

77

KAPTAN K.Hipereozinofilik Sendromlar


lanmasının PCR ile araştırılması yeterlidir. Tüm bunlara karşın hastaların bir kısmında etyoloji saptanamaz. Bu durum halen HES patogenezinde bilmediklerimiz olduğunu göstermektedir.

Bazı testler de, M-HES ve L-HES ayrımında yar-dımcı olabilir. Bunlar T hücre alt gurubunun eozi-nofilopoetik sitokinlerinin (IL-3 ve GM-CSF) ve Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) sitokinlerinin, serum tiriptaz ve TARC seviyelerinin ölçümü, konvansiyonel sitoge-netik incelemenin yapılmasıdır. Ancak, genel ola-rak IL-5 düzeyinin sınıflandırmada değeri olmadığı düşünülmektedir. Serum triptaz düzeyi yüksek veya kemik iliği biyopsisinde atipik mast hücreleri saptanan olgular, sistemik mastositoz için 816V c-kit mutasyonu yönünden incelenmelidir.

Çevresel kanda ve dokuda eozinofili oluşturabi-len durumlar HES’i taklit edebilir. Etyolojisi bilinen eozinofilik hastalıklar (helmintik hastalıklar gibi) ve etyolojisi bilinmeyenler (Wells sendromu veya eozinofilik sellülit gibi) HES’den ayrılmalıdır. Bir organda sınırlı eozinofilik sendromlar (eozinofilik pnömoni veya eozinofilik gastroenterit gibi) genel-likle HES’in özelliği olan çoklu organ tutulumu gös-termezler. HES’dan kronik eozinofilik lösemi (KEL), akut eozinofilik lösemi, Churg-Strauss sendromu, eozinofilili epizodik anjioödem ve eozinofilinin eşlik ettiği sistemik mastositozun ayrımını yapmak zor olabilir.

TedaviEozinofiller uç organ hasarını aktivasyonları ile

yaptıkları için, tedavide temel amaç, eozinofilinin nedeninden bağımsız olarak, eozinofil sayısının (özellikle semptomatik hastalarda) azaltılmasıdır. İkincil amaç ise, oluşan hasarın azaltılması veya düzeltilmesidir.

Uç organ tutulumlarının başlangıcı sessizdir ve her zaman eozinofili derecesi ile paralellik göster-mez. Bu nedenle, başarılı bir tedavi değerlendirme-si için eozinofil sayısının takibi yeterli değildir. Hem tedavinin hem de semptomsuz olguların takibinde etkilenim olasılığı olan organlar ve fonksiyonları izlenmelidir. Altı aylık aralarla ekokardiografi ve solunum fonksiyon testleri, semptomlara göre ek testler uygulanmalıdır. Bunun yanında ana hasta-lığında değerlendirmesi yapılarak, hastalığın şekil değiştirmesi halinde farklı tedavi yaklaşımlarının uygulanmasına olanak sağlanmalıdır.

Eozinofilisi olan semptomsuz olgular benign seyirlidirler ve tedavi gerektirmezler. Buna karşın, M-HES, özellikle FIP1L1/PDGFRα mutasyonunun

eşlik ettiği hastalık, oldukça agressif seyirlidir ve tedavisiz ölümcüldür. Bundan dolayı tedavi kararı hastanın klinik ve laboratuar bulguları ile mutas-yon analizi sonuçlarına dayanmalıdır.

Glukokortikoidler: FIP1L1/PDGFRα-negatif tüm olgulara, hastalık başlangıcında prednizon (60 mg/gün veya 1 mg/kg/gün) 1-5 gün verilerek eozino-filinin baskılanabilirliği test edilmelidir. Buradan sağlanan bilgi, eğer hastada tedavi gerektiren, hızla ilerleyen organ tutulumu gelişirse yararlı olabilir. Bunun yanında, glukokortikoide yanıt alınması genellikle prognozun iyi olduğunun göstergesi-dir. Glukokortikoidler semptomatik veya uç organ hasarı olan olgularda ilk tedavi seçeneğini oluştu-rurlar. Başlangıç tedavide prednizon 1 mg/kg/gün (60 mg/gün) kullanılabilir. Olguların büyük kıs-mında, eozinofilide ve organ infiltrasyonunda hızlı bir düzelme ile inflamatuar olayın durdurulmasını sağlar ve daha fazla organ hasarının olmasına engel olur. Eğer eozinofili baskılanırsa, doz yavaşça azaltılarak eozinofiliyi kontrol eden en düşük gün aşırı uygulama ile tedavi devam ettirilir.

Hidroksiüre ve diğer kemoterapötik ilaçlar: Ste-roide dirençli olgularda, özellikle M-HES veya KEL olgularında hidroksiüre seçkin ilaçdır. Eozinofil sayısını etkin olarak azaltır, organ infiltrasyonunu ve hepatosplenomegaliyi düzeltir, uç organ hasarını geciktirir. Başlangıç dozu olarak 1-2 g yeterli olur. İdame dozu ise miyelosüpresyona göre ayarlanır. Genellikle hidroksiüre dirençli, miyeloproliferatif ve uç organ hasarlı olgularda klorambusil, vinkris-tin, siklofosfamit, etoposid, 2-klorodeoksiadenozin ve sitozin arabinozid de kullanılmıştır. Tedavideki amaç eozinofilinin ortadan kaldırılmasından çok, organ hasarının kontrolünün sağlanmasıdır.

Siklosporin A: L-HES immünofenotipik olarak anormal T hücrelerinin çoğalması ile karakteri-zedir. Bu hücrelerin eozinofil-oluşumunu uyaran büyüme faktörü salınımının eozinofiliden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu olguların bir kısmı T hücre baskılayıcı siklosiporin A veya kladribin gibi ilaçlara yanıt verebilirler.

İnterferon-alfa: Bazı olgu guruplarında etkinliği bildirilmiştir. Başlangıç dozu olarak 1-5 milyon ünite/m2/gün veya haftada 5 gün şeklinde kul-lanılabilir. Doz hastanın toleransına göre ayarla-nabilir. Etki mekanizması, eozinofil diferansiyas-yonu ve proliferasyonunu baskılamaya dayanıyor olabilir. Ancak, klonal T hücreleri olan iki hastada in vitro olarak IFNa’nın klonal Th2 hücrelerinin spontan apopitozunu engellediği gösterilmiştir. Bu

78

KAPTAN K. Hipereozinofilik Sendromlar


nedenle, teorik olarak anormal klonal topluluğun büyümesine neden olabileceğinden, L-HES’de tek başına kullanımından kaçınılmalıdır. Ek olarak, M-HES’de, imatinib IFNa’ya göre daha az toksiktir. IFNa kullanılmadan önce imatinib denemesi yapıl-malıdır. Bu iki hasta gurubu dışında IFNa korti-kosteroide yanıtsız olgularda seçilecek ilaçtır.

Tirozin kinaz inhibitörleri: Tirozin kinaz inhibitö-rü imatinibin HES’li olgularda kullanılarak başarı sağlanması, imatinibin HES’deki hedefinin aran-masına yol açmıştır. Bunun sonucunda 4’üncü kromozomda FIP1L1/PDGFRα füzyonu ve bunun ürünü olan tirozin kinaz ortaya konmuştur. İmati-nib ile bu mutasyonun aktivitesi baskılanabilmek-tedir.

FIP1L1/PDGFRA mutasyonlu tüm HES’li ve KEL’li olgularda hastalığın evresinden bağımsız olarak imatinibe yanıt alınır. Hastaların çoğunlu-ğunda klinik, hematolojik ve moleküler remisyon sağlandığı gösterilmiştir. Klinik semptomlar hızla düzelir ve eozinofil sayısı 1-2 hafta içinde norma-le gelir. Oluşan uç organ hasarlarında düzelme beklenmez, ancak ilerlemeyi durdurabilir. Kemik iliği fibrozisinde anlamlı düzelme olması ise ümit vericidir. İmatinib tedavisinde, kalp tutulum olan hastalarda sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve kardiyojenik şok gelişme riski vardır. Bu durumun sistemik glukokortikoid, yoğun destek ve imatini-bin kesilmesi ile geri dönüşümlü olabileceği bildi-rilmiştir. Ekokardiogafi ve serum tropoinin seviyesi değerlendirilerek, kalp hastalığı olduğu saptanan olgularda, imatinib başlandığında 1-2 hafta sis-temik glukokortikoid (1-2 mg/kg/gün) ile birlikte kullanılması uygundur.

FIP1L1/PDGFRα mutasyonu olmayan bazı olgularda da imatinibe yanıt alınmıştır. Bu durum yanıt alınan olgularda saptanamamış mutasyon varlığını veya imatinibin başka hedeflerinin de ola-bileceğini düşündürmektedir. Bazı yanıt alınama-yan olgularda ise mutasyon farklı PDGFRα füzyön partnerini etkiliyor olabilir. Farklı mutasyonlar için halen bir test olmadığı için, miyeloproliferatif hastalık bulguları olan HES’li olgularda imatinib tedavi de değerlendirilmelidir. Standart tedavinin başarısız olduğu olgularda da imatinib denemesi yapılabilir.

İmatinib kullanımında uygun doz ve süre sap-tanmış değildir. FIP1L1/PDGFRα mutasyonlu olgularda, 100 mg gibi düşük bir dozda klinik semptomları ve eozinofiliyi kontrol edebiliyorsa da, mutasyon olmayanlarda sıklıkla daha yük-

sek dozlara gereksinim duyulur. Bunun yanında, düşük dozlarda, mutasyona ait moleküler bulgular devam edebilmektedir. KML’den sağlanan bilgilere göre moleküler olarak hastalığın devam etmesi durumunda, klinik relaps daha sıktır. Bu nedenle, tedaviye yüksek dozda (400 mg/gün) başlamak daha akıllı bir yaklaşım olabilir. Bunun yanında 100 mg/gün olarak başlanarak füzyon geni PCR ile takip edilebilir. Dört hafta içinde tam yanıt alınamaması durumunda doz arttırımına gidilebi-lir. Tam yanıt elde edilmiş, ancak 6-12 ay sonra halen PCR ile hastalık varlığı gösteren olgularda, toleransa göre doz artırımına gidilebilir. Bazı çalış-malarda KML’de imatinibin erken progenitör hüc-relerin ortadan kaldırılmasında etkin olmadığı gös-terilmiştir. Bu bilgiler HES’e adapte edilirse, hayat boyu imatinib kullanımına gereksinim olacaktır.

Serum tiriptaz düzeyi, FIP1L1/PDGFRα mutas-yonunun varlığının bir göstergesidir. Genetik test yapabilme imkanı olmadığında yararlı olabilir. Bu güne kadar pirimer direnç tanımlanmamış olsa da, imatinib direnci oluşturan, tek baz değişimine (T6741) dayanan akkiz dirençli birkaç olgu bildiril-miştir. Akkiz imatinib direncinin tedavisinde bazı yeni ilaçlarla klinik çalışmalar devam etmektedir. Kök hücre nakli de imatinib dirençli olgularda kul-lanılabilecek diğer bir tedavi yöntemidir.

Anti-IL-5:Anti-IL-5 antikorları (Mepolizumab, SCH55700) küçük hasta serilerinde kullanılmış ve olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Yan etki bildiril-memiştir ve daha geniş hasta guruplu çalışmalar devam etmektedir.

Anti-CD52: Eozinofiller yüzeylerinde CD52 taşır-lar. Alemtuzumab ile tedaviye dirençli ve FIP1L1/PDGFRα-negatif olgularda yanıt alınmış olsa da, ilacın kesilmesini takiben bazı olgularda hastalık tekrarlamıştır.

Kök Hücre Nakli: HES tedavisinde indirgenmiş rejimli kök hücre nakli de dahil olmak üzere kısıtlı sayıda olguya uygulanmıştır. Tedaviye dirençli, özellikle imatinib dirençli olgularda yararlı olabilir.

Prognoz

İyi prognoz göstergesi olabilecek bulgular şun-lardır:

• Kortikosteroid uygulamasında uzun süreli eozinopeni

• Serum IgE düzeyinde yükseklik • Miyeloproliferatif hastalığa ait bulguların

olmaması

79

KAPTAN K.Hipereozinofilik Sendromlar


HES tanısının erken konabilmesi, kalp hastalı-ğı yönünden klinik ve ekokardiografik olarak sıkı takip, kalp komplikasyonlarında uygulanan teda-viler ile hastaların yaşam şansları artmıştır. 1989 yılında yayınlanan 40 olguluk bir seride 5 yıllık

yaşam şansı %80 ve 15 yıllık yaşam şansı %42 olarak bildirilmiştir. Bu gün prognozu hastalığın iki temel özelliği belirlemektedir. Bunlar kalp tutu-lumu ve hematolojik malignite gelişme (AML, akut eozinofilik lösemi, T hücreli lenfoma) olasılığıdır.

Kaynaklar 1. Klion AD, Weller PF, Bochner BS, Feldweg AM, Lan-

daw SA. Hypereosinophilic Syndromes. UpToDate 16.1.(February 15, 2008).

2. Weller PF, Mahoney DH, Bochner BS, Baron EL, Landaw SA. Approach to the Patient with Eosinop-hilia. UpToDate 16.1.(January 15, 2008).

3. Peros-Golubicic T, Smojver-Jezek S. Hypereosinop-hilic Syndrome: Diagnosis and Treatment. Curr Opin Pulm Med 13(5):422-427;2007.

4. Klion AD. Recent Advances in the Diagnosis and Treat-ment of Hypereosinophilic Syndromes. American Soci-ety of Hematology, Educational Book, p.209-214;2005.

5. Beran M. Management Of Chronic Myelomonocytic Leukemia and Other Rare Myeloproliferative Disorders. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. (eds). Clinical Malignant Hematology. McGrawHill, 496-502;2007.

6. Eosinophils and Their Disorders: Overview. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT (eds). Williams Hemato-logy, 7th Ed, 2007.


Kronik Myelofibrozis

İbrahim C. HAZNEDAROĞLU

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara

M yelofibrozis (agnojenik myeloid metap-lazi-AMM), bir kronik myeloproliferatif hastalıktır. Kemik iliğinde fibrozis ve eks-

trameduller hematopoiez ile karakteristiktir (1). Myelofibrozis tanısına ulaşabilmek için bir dizi malin ve malin olmayan hastalığın kemik iliğinde neden olduğu fibrozis klinikopatolojik durumunu ekarte etmek gereklidir. Miyelofibrozise neden ola-bilen hastalıklar aşağıda gösterilmiştir.

bir prognostik belirteçtir. Lille prognostik skorlama sistemi, bu temel hematolojik parametreler üzerine kurulmuş olup aşağıda gösterilmiştir.

Tablo 2. AMM için Lille (Dupriez) prognostik skorlama sistemi*

Kötü prognosik faktörlerin sayısı

Risk gurubu

Ortanca sağkalım (ay)

0 Düşük 93

1 Orta 26

2 Yüksek 13

Kötü Prognosik Faktörler: Hb< 10 g/dl, BK< 3000 ya da > 30 000/mm3

*Kaynak: Blood 1996;88:1013

Alternatif bir skorlama sistemi de Cervantes prognostik skoru olup burada klinik semptoma-toloji de dikkate alınmıştır. 55 yaşından küçük myelofibrozis hastaları için düzenlenen Cervantes sistemi aşağıda verilmiştir. Bu sistemlerle mye-lofibrozis hastasının prognostik değerlendirmesi yapılır ve tedavi seçenekleri değerlendirilir (2)

Tablo 3. < 55 yaş AMM hastaları için Cervantes prognostik skoru*

Kötü prognosik faktörlerin sayısı

Risk gurubu

Ortanca sağkalım (ay)

0-1 Düşük 176

2-3 Yüksek 33

Kötü Prognosik Faktörler: Hb< 10 g/dl, periferde > 1 blast, konstitüsyonel

semptomlar

(> 1 ay açıklananayan ateş>, > 1 ay aşırı terleme, 1 yılda > % 10 kilo kaybı)

*Kaynak: Br JHaematol 1998,102:684

Tablo 1. Miyelofibrozise yol açabilen hastalıklar

Malin Olmayan MalinHastalıklar Hastalıklar

Renal Osteodistrofi Agnojenik Myeloid Metalazi

Vitamin D Eksikliği Diger Kronik Myeloproliferatif Hastalıklar

Hipoparatiroidizm Akut miyelofibrozis, AML-M7

Hiperparatiroidizm AML

Gri Trombosit Sendromu ALL

SLE Hairy cell losemi

Skleroderma Hodgkin Hastalığı

Radyasyon Maruziyeti Miyelofibrozis Yapan Akut Miyelodisplazi

Osteopetrozis Multiple Myeloma

Paget Hastalığı Sistemik Mastositoz

Gaucher Hastalığı Hodgkin Dışı Lenfoma

Metastatik kanser (Menie, AC, prostat, mide)

Myelofibroziste, kemik iliğinde fibrozis gelişip normal hematopoiez suprese olduğu için tipik olarak pansitopeni gelişir. Anemi, lökopeni, ve trombositopeninin derinliği hastalık için önemli

81

HAZNEDAROĞLU İ.CKronik Myelofibrozis


Myelofibrozis hastalarının tanı ve evrelendiril-mesinde aşağıdaki Cologne kriterleri esas alınır.

Tablo 4. Primer miyelofibrozis tanı ve evrelendirmesinde COLOGNE kriterleri

A. MPH ya da MDS öyküsü yok Tanı ve evreleme şu şekilde yapılır:

B. Splenomegali Evre 1: A+B+C+Fl. Hipersellüler

C. Trombositoz (> 500 bin) (Prefibrotik) evre. Klinik ET’ye

D. Anemi(Hb<12) benzer

E. Lökoeritroblastik kan yayması Evre 2: A+B+C+D+F2. Erken evre

F. Histopatoloji: granülosit ve Evre 3: A+B+D+F3. Belirgin

Megakaryosit artışı, büyükve miyelofibrozis

Çok loblu çekirdeği olan Evre 4: A+B+D+E+F3+4. ilerlemiş

Megakaryositler, miyelofibrozis

Megakaryositlerde Kümeleşme, (Osteomyelosklerozis)

Maturasyon kusuru ve:

1. Retikülin fibrozis yok

2. Hafif retikülin fibrozis

3. Retikülin liflerde belirgin

Artış veya kollajen fibrozis

4. Osteosklerozis

(Endofitik kemik oluşumu)

Cologne kriterleri, myelofibrozisin patobiyo-lojik seyri ile laboratuar yansımaları arasındaki paralellikler dikkate alınarak düzenlenmiştir. Myelofibrosin erken prefibrotik evresi esansiyel trombositozu taklit eder. Hastalar trombositoz ve vasküler komplikasyonlar ile gelebilirler. Bu dönemde tedavide artmış patolojik trombosit üretimini baskılamaya yönelik sitoredüktif yak-laşımlar ön plandadır (3). Kemik iliğnde fibrozis gelişip ilerledikçe kemik iliği infiltrasyonunun periferik bulgusu olan lökoeritroblastik kan tab-losu, erken eritroid elemanlar ve myeloid öncül-ler çevresel kanda gözyaşı hücreleri ile birlikte artarak belirir. Klinik muayenede splenomegalide progresyon olur. Hastalar anemi semptomatolo-jisi, infeksiyon, ve kanamlar yönünden belirti-ler vermeye başlarken büyümüş intraabdominal organlar nedeniyle lokal bası semptomları yanı sıra karaciğer parankimi tutulumu sonucunda asit gelişebilir (4).

Allojeneik kök hücre nakli dışında küratif bir tedavi yöntemi yoktur. Allojeneik kök hücre nakli yapılan hastalarda ilik fi bro-zisi nedeniyle engrafman sorunu yoktur. Nakil öncesi splenektomi gerekli değildir. Miyeloablatif olmayan ya da azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimli allojeneik nakil ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Blood 2007;110:210a

Transplant ile ilişkili 1yıllık mortalite ihtimali %15-30 arasında bildirilmiştir. Allojeneik kök hücre nakli indikasyonu konu-lurken bu faktör yanısıra beklenen yasam süresi, hastanın yaşı ve performans durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Beklenen yaşam süresini hesaplarken değişik skorlama modelleri kullanılabilir. Bunlardan mayo skoru dupriez ve cervantes skorlarından daha iyi performans gösterebilir. Cancer 2007:109:2083. Aşağıda belirtilen 4 risk faktöründen sıfır, bir ya da daha fazlasını bulunduran hastalarda ortanca sağkalım süresi sırasıyla173 (düşük risk), 61 (orta risk) ve 26 (yüksek risk) ay olarak belirlenmiştir. Düşük riskli hastalarda transplant uygun olmayabilir. Ancak, yüksek ve orta riskli hastalarda mümkün olan her durumda düşünülmelidir.

• Hemoglobin <10 g/dL • Mutlak monosit sayısı >1000/micL

• Trombosit <100,000/micL • Beyaz küre yada <4000 yada >30,000/micL

Myelofi brozis tedavisi

82

HAZNEDAROĞLU İ.C Kronik Myelofibrozis


Kaynaklar 1. Tefferi A: Primary myelofibrosis. Cancer Treat Res

2008; 142:29-49. 2. Cervantes F, Passamonti F, Barosi G: Life expectan-

cy and prognostic factors in the classic BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders. Leukemia 2008; 22(5):905-914.

3. Mesa RA: Practical management of classical mye-loproliferative disorder patients: a clinician’s guide. Future Oncol 2006; 2(4):515-524.

4. Hoffman R, Prchal JT, Samuelson S, Ciurea SO, Ron-delli D: Philadelphia chromosome-negative myelopro-liferative disorders: biology and treatment. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13(1 Suppl 1):64-72.

Hematoloji poliklinikleri ve servislerinde izlenen Myelofibrozis hastalarının kayıtlarında Doç. Dr. Yahya Büyükaşık tarafından geliştirilen “Çekir-dek v1.0 veritabanı programı” ve bu ünitelerde Myelofibrozis hastalarında klinik karar verirken kanıta dayalı davranmak adına yine aynı bilim adamı tarafından geliştirilen “Kür v.1.0 hemato-lojide kanıta dayalı tıp programı” kullanılabilir. Bu öneri, tüm hematolojik hastalıklar için geçerli-dir. Bu yazıda ilgili iki programda varolan tablolar-dan yararlanılmıştır.

Transplant için uygun olmayan hastalarda yaklaşım semptomlara yöneliktir. Aşağıdaki tabloda hangi semptom için hangi tedavinin uygulanabileceği belirtilmiştir. Aşağıda tedavi yöntemlerinden yalnızca talidomid ile ilgili randomize klinik çalışma vardır.

• Eritrosit transfiizyonu ±

Epo ± Şelasyon

• Anemi

• Androjenler (danazol,

oksymetholone)

• Anerni

• Düşük doz talidomid +

prednizon

• Sistemik semptomlar, anemi, splenomegali refrakter sitopeniler

Faz II çalışmada (Blood 2003: 101:2534) düşük doz 50 mg talidomid + steroid (1., 2., 3. aylarda 0,5 0,25 0,125 mg/kg sonra

azaltarak kes) ile elde edilen olumlu sonuçlar prospektif randomize Faz IIb çalışmada Haematoloqica 2006;91:1027 standart

doz (200-400 mg) talidomid ile gözlenmemiştir.

• Hidroksiüre • Splenomegali, trombosite, lökosite

• Alkilleyici ajanlar • Splenomegali, trombosite, lökosite

• Etanercept • Sistemik semptomlar

• Splenik ışınlama • Ağrılı splenomegali

• Diğer radyoterapi • Sernptomatik ekstramedüller hematopoez

• Splenektomi Ağrılı splenomegali, ağır portal hipertansiyon, anemi ya da diğer refrakter sitopeniler için, 2 haftada 2 üniteden daha fazla

eritrosit ihtiyacı duyan bir hastada artmış yıkım/sekestrasyon olduğu düşünüleblir. Splenektomi işlemine bağlı yüksek

operatif morbidite/mortalite yanısıra postsplenektomi trombositoz, karaciğerde ektramedüller hematopez gibi sorunlar

gelişebilir. Splenektomi kararı alınırken dikkatli olunmalıdır. Hepatik ekstramedüller hematopoez ve trombositoz için

hepatik irradiasyon, hidroksiüre verilebilir. D-dirner yüksekliği postop kanama riskine işaret edeblir. Bu dururnda D-dimer

düzelinceye kadar operasyonun ertelenmesi düşünülebilir.

Primer miyelofibroziste JAK2 inhibitörleri ile FAZ I ve II çalışmalar devam etmektedir. Sonuçlar umut vericidir. (Blood 2007;110:171a)

Nadir bir antite olan ve steroidle tedavi edilebilen otoimmün miyelofibrozis ekarte edilmelidir. (Medicine (baltimore) 1994;73:145 am j Hematol 2003;72:8)

KML de mutlaka ektarte edilmelidir. Post-polistemik/trombositemik miyelofibrozis’in tedavisinde bazi farkliliklar vardir.

Asemptomatik hastalarda tedaviye gerek yoktur. Anemik hastalarda, bu durumun massif splenomegalinin doğurduğu dilüsyonel hematokrit azalmasi olup

olmadiği eritrosit kitle ölçümü ekarte edelmelidir. Bu durumda anemiyi düzeltmeye gerek yoktur. Aneminin nütrisyonel faktör eksikliğinden (demir ve folat)

kaynaklanma ihtimali de değerlendirilmelidir.


Myelodisplastik Sendrom: Patoloji

Nükhet TÜZÜNER

İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul

M yelodisplastik sendrom (MDS) hemato-poetik stem hücrenin heterojen, klonal neoplastik hastalığıdır. Klonal sitogenetik

anomaliler vakaların yarısında görülmekle birlikte diğer yarısında kromozomal anomaliler gösteri-lememektedir. Ayırd edici temel özelliği inefektif, displastik hematopoez ve bunun sonucu olarak gelişen ilerleyici sitopeni ve/veya sitopenilerdir. Displazi sadece eritroid diziyi tutabileceği gibi diğer hematopoetik dizileride tutabilir. Displazilere blast artışı eşlik eder ancak blast oranı %20’nin altındadır. Vakaların %20-40 da akut myeloblastik lösemiye (AML) dönüşüm gözlenir.

MDS, çocukluk dahil her yaşta görülebilmekle birlikte genelde ileri yaş hastalığı olup median yaş 70’tir (1). Aynı yaş gurubunda görülme sıklığı AML den fazladır. Özellikle düşük risk gurubu MDS vakarlında tanı güçlüğü, ileri yaş guruplarında kemik iliği biyopsi ve aspirasyonundan kaçınma gibi nedenlerle kesin insidensi bilinmemektedir. Ancak yaşam süresinin uzamasıyla birlikte MDS insidensinin de arttığı düşünülmektedir. Dünya-nın değişik coğrafi bölgelerinde yapılan çalışma-lar dünya ülkelerinmde MDS insidens verilerinin benzer olduğunu göstermektedir. Asya ülkeliyle Amerika ve avrupada bazı MDS alt tipleri ve yaş aralıklarında farklılıklar bildirilmiştir. Örneğin Japonya ve Korede, ringed sideroblastlı refrakter anemi (RARS), daha az ve genç yaşlarda (median 45-50 yaş) görülür (2).

MDS de genetik materyal kaybı yada artma-sı gibi yapısal kromozom anomalileri ve üç yada daha fazla kromozomu tutan kompleks anomaliler tanımlanmakla birlikte vakaların sadece %50’sinde konvansiyonel sitogenetik yöntemlerle bu anomali-

ler gösterilebilmektedir (3). Bu kromozom anoma-lilerinin hiçbiri MDS için özgün değildir. Kompleks anomaliler yüksek grade li MDS tiplerinde daha sıktır.

MDS’nin gelişme ve progresyonunda etkin mekanizmalar olarak üzerinde durulan DNA hiper-metilasyonu veya histon deasetilasyonu gibi epige-netik değişiklikler moleküler yöntemlerle gösteri-lebilir. Son yıllarda single –nukleodid polimorfizmi (SNP) mikro-array uygulamalarıyla tüm genomun yükdek dansitede taranması ve konvansiyonel sitogenetik ile saptanamayan kriptik lezyonların tanınabilmesi mümkün olmaktadır (4).

MDS, klasik olarak, periferik sitopenilerin eşlik ettiği normal yada hiperselüler kemik iliği ile ayırd edilir. Periferik sitopeniler inefektif heematopoez sonucudur. İnefektif hematopoezin ortaya çık-masında anormal MDS klonunun, proliferasyon avantajı sağlaması ve apoptozun artması dışında genomik instabilite, anormal DNA metilasyonu,

Şekil 1. Liesveld et al,Stem Cells 2004;22:590-99

84

TÜZÜNER N. Myelodisplastik Sendrom: Patoloji


kemik iliği mikro çevresindeki değişimler, sitokin yanıtlarındaki bozulmalar ve immunolojik uyaran-lar gibi faktörlerde kemik iliği yetmezliğinin gelişi-minde katkıda bulunurlar (4,5,6) (Şekil 1)

MDS de myeloid öncü hücrelerde apoptoz, sağlıklı kontrollere göre artmıştır. Apoptoz artışı, düşük riskli MDS gurplarında (RA/RARS) yüksek risk MDS guruplarına göre (RAEB 1-2) çok daha fazladır. Bir başka deyişle MDS de apoptoz ile löse-mik klonun proliferasyonu arasında bir denge var-dır. AML ye ilerleme sürecinde apoptozun azaldığı aksine myeloblast oranının arttığı görülür. Hücre yaşam sinyallerini değiştiren biyolojik olaylar için-de Bcl-2 ve /veya Bcl-XL gibi anti-apoptoik prote-inlerin yapımlarının artması, Fas ekspresyonunun azaltılması sayılabilir (6,7) (Şekil 2).

Özellikle yüksek risk MDS vakalarında sitokin ve büyüme faktörlerinin sekresyonu kemik iliğinde angiogenezi sağlar bu ise damarlanmayı arttırarak klonal populasyonun devamlılığına katkı yaratır. Vasküler endotelial growth faktör (Veg-F) kendisine bağlanacak reseptörlere sahip myeloid öncü hüc-relerin çoğalmasını sağlar. Veg-F in kendi rersep-törüne bağlanmasıyla tirozin-kinaz yolağı aktive olarak endotel hücrelerinin GM-CSF, IL-6 gibi ek sitokinleri sekrete etmesine neden olur. Bu sito-kinlerse lösemik klonun büyüme ve çoğalmasına yol açar (5,8)

MDS vakalarının yaklaşık %20-40 ında AML ye dönüşme MDS ve AML nin iki farklı hastalık olmaktan çok devamlılık gösteren bir spektrumun parçaları mı oldukları sorusunu akla getirmiştir. Ancak elimizdeki bilgiler MDS nin, lösemik klonun kanıtlandığı, AML ye ilerleyebilen yada ilerlemeyen prelösemik bir hastalık olduğunu göstermektedir.

MDS de ön planda olan inefektif hematopoez ve apoptoz artışı, yeni genetik yapılanmalar, apopto-zun azalması ve lösemik klonun çoğalmasıyla AML ye ilerlemeyi sağlar.

MDS sınıflaması1982 den beri kullanılan ve prognostik değe-

rini kanıtlayan FAB sınıflaması 2000 yılından beri yerini WHO sınıflamasına bırakmıştır. WHO sınıflaması FAB sisteminin tanım ve kavramları üzerine inşa edilmiştir. Bu sınıflamadaki temel ögeler displazinin tek (eritroid) yada daha fazla (myeloid&megakaryositik) hematopoetik diziyi tut-ması, blast oranlarının daraltılması, sitogenetik bilginin sınıflama içine alınmasıdır. Amaç hasta-lartı AML dönüşüm risklerine göre sınıflamaktır (9,10).

FAB ve WHO sınıflamaları karşılaştırıldığın-da (Tablo 1), başlıca değişimin düşük riskli MDS guruplarını etkilediği izlenmektedir. FAB sınıfla-masında refrakter anemi (RA) olarak geçen hete-rojen gurup içinde 4 farklı gurup tanımlanmıştır. Bunlar, displazinin sadece eritroid diziye kısıtlı olduğu RA, eritroid dizi dışında myeloid ve/veya megakaryositik seri displazilerinin de eşlik ettiği multi-lineage displazi ile RA, izole 5q delesyonu ile birlikte RA ve sınıflandırılamayan RA şeklindedir. Benzer şekilde ringed sideroblastlı RA de, displazi-nin sadece eritroid dizide (RARS) oluşu veya multi lineage displazi ile birlikte oluşuna (RCMD/RS) göre iki guruba ayrılmıştır. Blast spektumunun %5-19 gibi geniş bir aralıkta seyrettiği RAEB blast oranları daraltılarak RAEB-1 (%5-9) ve RAEB-2 (%10-19) olarak ayırd edilmiştir. AML tanısı için blast oranının %20 ye indirilmesiyle transformas-

Şekil 2. Bowen DT:Semin Oncol 2005;32(Suppl 5)S16-S23

Tablo 1. MDS de FAB ve WHO sınıflamalarının karşılaştırılması

FAB ve WHO sınıflamaları

FAB WHO

Refrakter anemi (RA) RA-Eritroid displazi

RA-multilineage dysplasia (RCMD)

RA-Sınıflanamayan (MDS.U)

RA-izole del 5q

Ring sideroblastlı RA

(RARS)

RARS-eritroid displazi

RCMD-RS

Blast artışlı RA (RAEB) RAEB-1 (blast 55-59)

RAEB-2 (blast %10-%19)

RAEB-t Myeloproliferatif / Myelodisplastik

85

TÜZÜNER N.Myelodisplastik Sendrom: Patoloji


yonda RAEB (RAEB-t) AML içine, myeloproliferatif özellikleri (lökositoz, splenomegali vb) ön planda olan KMML de myeloproliferatif/myelodisplastik hastalıklar içine alınmıştır.

WHO sınıflaması MDS alt tiplerini prognostik olarak sıralamada oldukça başarılı olmuştur. Şekil 3 de tek eritroid displazi ile birlikte olan RA+RARS ile Multilinege displazi ile birlikte olan RA+RARS arasında, RAEB nin 2 alt tipi arasında ve RAEB-2 ile AML arasında anlamlı yaşam farkları bulunduğu değişik çalışmalarda ortaya konmuştur (2,11,12)

Şekil 4 de FAB sınıflamasından bu yana MDS sınıflamadının geçirdiği evreler özetlenmiştir. WHO sınıflaması yüksek risk gurubundaki MDS tiplerini ayırd etme ve AML dönüşüm riskine göre sırala-mada başarılı olmakla birlikte düşük risk MDS guruplarında aynı başarı elde edilememiştir. Has-taları prognoz ve lösemi riski açısından sıralamada mükemmel olmasa da internasyonel prognostik skorlama sistemi (IPSS) kullanılmıştır. IPSS’e prog-nostik skorlamayı iyileştirecek eklemeler yapılması yönünde çalışmalar yapılmaktadır. IPSS in WHO sınıflaması ile birlikte kullanımı nı öneren WPSS (WHO classification based prognostic scoring sys-tem) MDS”hastalarını WHO sınıflaması ve sito-genetik risk guruplarına göre 5 farklı prognostik guruba ayırmaktadır (13,14)

MDS de blast oranı ve lösemik dönüşüm dışın-da önemli ölüm nedenlerinden başta geleni prog-resif sitopenilerdir (14). Sitopenilerin morfolojik karşılığı olan displazi’nin tek eritroid yada multipl hematopoetik dizileri tutması IPSS prognostik risk guruplarında araştırıldığında IPSS düşük ve inter-

medier 1 risk guruplarında displazinin sadece erit-roid dizide olması veya myeloi ve/veya megakaryo-sitik dizileri de tutması halınde yaşam sürelerinde dramatik düşüşler olduğu gözlenmiştir( düşük risk gurubu 45.2 ay ve 11.1 ay; İntermedier -1 risk gurubu 29.6 ay ve 10.1 ay) (15)

MDS de tanı

MDS tanısında morfoloji altın standarttır. MDS tanısı bir eleme sistemi olarak düşünülebilir. Önce-likle sekonder displazi nedeni olabilecek megalob-lastik anemi, konjenital diseritropoetik anemiler, alkolizm, arsenik, HIV ve parvo virus B19 enfek-siyonları, sitotoksik ilaçlarla tedavi v.b nedenler sırasıyla dışlanmalıdır.

Morfolojik tanı için çok iyi kalitede kemik iliği ve çevresel kan yaymaları ve Maygrünwald-Giemsa boyası şarttır. Bunlara ek olarak ringed siderob-lastların tanınması için demir boyası ve monosit-lerin tanınması için spesifik (ANAE) ve nonspesifik (NSE) esteraz boyaları gerekmektedir. Alt tiplerin belirlenmesinde en önemli etken blast oranı oldu-ğundan bu oranın doğruluğu çok önemlidir. Bu nedenle kritik vakalarda sayım 500 hücreye kadar çıkmalıdır. Kemik iliği blast oranı saptanırken lenfosit ve plazna hücreleri sayıma dahil edilme-melidir.

Internasyonel çalışma gurubu (16) MDS de minimal tanı kriterlerini yayınlamıştır. Buna göre MDS açısından değerlendirmeye alma ve kemik iliği sitogenetik açıdan inclenmeye alınacak vakalarda ön kriter olarak en az 6 ay yada uzun süren sito-penilerin varlığı (nötropeni < 1500 mm, anemi HB< 11 g/dL, trombopeni <100.000 mm) bulunmalı ve sitopeni nedeni olabilecek klonal veya nonklonal hastalıkların dışlanması gerekmektedir. MDS tanısı için kesin kriterler ise her bir seri için %10 dan faz-

Şekil 3. WHO sınıflamasının prognostik gurupları belirlemesi

Germing U ve ark. Leuk Res 2000;24:983-92.

Şekil 4. MDS sınıflama sisteminde gelişme aşamaları

86



lasını tutan morfolojik displaziler, %5-19 arasında blast ve tipik sitogenetik anomalilerin bulunuşudur. Çalışma gurubu MDS tanısı için en az 1 kesin ve 2 ön kriter varlığını şart koşmaktadır.

Morfolojik displazilerTanımlanan morfolojik displazilerin hiçbirinin

MDS için özgün olmadığı unutulmamalıdır. Kemik iliğinde ve/veya çevresel kanda displazi değerlendi-rilirken displazinin myeloid ve megakaryositik dizi hücrelerinin en az %10 unu kapsaması gereklidir. Eritroid displazi için bu oran 25 çekirdekli eritroid hücrenin %10 u şeklindedir. Morfolojik displazi-ler ayrıntılı olarak belirtilecektir (17,18,19) ancak bunlar içinde MDS tanısına en fazla yaklaştıracak olanların hipo/agranüler nötrofiller (özellikle peri-ferik kan), mikromegakaryositler olduğunu vurgu-lamak gerekmektedir

Diseritropoez (Dis-E) Megaloblastik değişim, çekirdek anomalileri ve hücre içinde anormal demir birikimleri olarak özetlenebilir. Çekirdek anomalileri; birden fazla çekirdek (multinuklearite), nuklear bölümlenmeler (fregmantasyon), internük-lear köprüleşmeler ve Howel Jolly cisimcikleridir. Sitoplama değişiklikleri çekirdek matürasyonu ile sitoplazmik matürasyon arası uyumsuzluk, sitop-lazmada genişleme olarak özetlenebilir. Hem sente-zindeki bozukluklar mitekondrialarda hemosiderin birikimine yol açar böylece demir boyası ile çekir-dek etrafında ferritin granülleri varlığı gösterilebi-lir. Bu granüllerin sayısı 5 den fazla ise patolojik sideroblast, çekirdeği çepecevre kuşatıyorsa ringed sideroblasttan söz edilir. Patolojik/ringed siderob-lastların varlığı kadar oranıda tanıda önemlidir. Ringed sideroblastlı refrakter anemi tanısı için patolojik/ringed sideroblastların tüm çekirdekli eritroblastların %15 den fazla olması gereklidir.

Disgranülopoez (Dis-G)Disgranülopoez (Dis-G)

Myeloid diziyi tutan anomaliler sitoplazmik granüllerin sayısında azalma (hipogranülasyon), nötrofillerde çekirdek segmantasyonunda azalma (hiposegmentasyon) ve iki loblu nötrofiller (psödo-Pelger-Hüet anomalisi ve nötrofil çekirdeğine tutu-nan davul tokmağına benzer uzantılar (nuklear steak) şeklindedir. Nötrofillerdeki hipogranülasyon Myeloperoksidaz (MPO) aktivitesinde azalmaya yol açabilir. Benzidin bazlı boyalar (MPO) veya lipit bazlı boyalar (Sudan Black) ile myeloid öncü ve parçalı-larda sitoplazmik granüllerin azalma veye yokluğu gösterilebilir. Hipogranüler ve hiposegmente mye-loid öncüler monositlerlede karışabilir. Monosit

enzimlerine yönelik nonspesifik esteraz (NSE)gibi boyalar monositlerin belirlenmesinde faydalıdır.

Dismegakaryopoez (Dis-Meg)Dismegakaryopoez (Dis-Meg)

Megakaryositlerdeki şekil bozuklukları mikromegakaryosit’ler yada çekirdekteki segmen-tasyon anomalileri şeklindedir. Mikromegakaryo-sitler tek çekirdekli kaba kromatinli dar sitoplaz-malı hücreler olup sitoplazmada küçük fregmentler şeklinde trombosit yapımı görülebilir. Tek çekir-dekli ve geniş sitoplazmalı megakaryositler -5q sendromuna özgüdür. Diğer anomaliler çekirdek segmentasyonunda azalma ve sitoplazmada birbi-rinden bağımsız küçük çekirdeklerin (multinuklea-rite) varlığıdır. Mikromegakaryositler tek çekirdekli dar sitoplazmaqlı küçük megakaryositlerdir

Blast tipleriAgranüler blast (tip I): Yuvarlak çekirdekli, ince

kromatinli, 1-2 belirgin nukleoluslu, sitoplazmaları dar veya genişçe olan sitoplazmik granül içermeyen myeloblastlardır.

Granüler blast (tip II): Tip I blasttan farkları sitoplazmanın daha geniş ve granüllü olmasıdır. Granül sayısı fazla olmayıp 7-15 arasındadır.

Anormal promyelositler: Sitoplazmadaki granüller çekirdeğin bir tarafına toplanmıştır. Promyelositleri anımsatmakla birlikte hem daha küçüktür hemde perinukear halo içermezler.Bunların promyelositler-den ayırd edilmesi güç olabilir. MDS morfoloji çalış-ma gurubu granüler/agranüler blastlar ve anormal promyelositlerin ne ölçüde doğru tanındığını test etmek için AML vakalarından hazırladıkları ve deği-şik blast tipleri, normal/anormal promyelositler içeren bilgisayar programı hazırlamışlar ve her bir hücreyi numaralandırmışlardır. Değerlendirme 5 uzman hematopatolog arasında yapılmıştır. Değer-lendirmecilerden her bir hücreyi blast, anormal promyelosit ve promyelosit kategorisinden hangisi içine düştüğünün işaretlenmesi istenmiştir. Değer-lendirilen hücre sayısı 265 olup 174 hücrede 5 araş-tırıcı ortak kanıya varmıştır.(%66 tam uyum). 61 hücrenin tanınmasında ise 4 uzmanın ortak görüşü olmuştur (%23). Bu durumda 5 uzman patoloğun blastları %89 oranında doğru tanıyabildikleri öngö-rülmüştür. Analiz, hücre düzeyine indirildiğinde blastların tanınması %60 iken anormal promyelosit ve promyelositlerin tanınması %18 gibi oldukça düşük bir düzeyde kalmaktadır (20).

Çalışma gurubu sideroblastlar için de tanım getirmiştir. 3 tip sideroblast tanımlanmıştır. Tip I

87



sideroblastlar sitoplazmada 5 den az granül içe-renlerdir. Tip II sideroblastlar perinüklear olma-yan ancak sayıları 5’i gecen granül içerenler, Tip III sideroblastlar (ringed sideroblastlar) granüller perinüklear yerleşimlidir. Bunlar çekirdeği çepe-çevre kuşatabileceği gibi çekirdeğin 1/3 yada daha fazlasını çevreleyebilir. Sideroblastik anemi tanısı için 100 çekirdekli eritrosit 3 tip sideroblastı dahil ederek sayılmalıdır.

5. ci kromozm uzun kolu delesyonu (5q-)WHO sınıflamasında RA altında sitogenetik

bilgi varlığında sınıflandırılmaktadır. MDS de, 5q- prevalensi %6 olarak bildirilmiştir. Kayıp segment genellikle 5q31q32 dir. Klinik tablo transfüzyon gerektiren ağır makrositer anemi, normal yada art-mış trombosit sayısı ile ayırd edilir. Kemik iliğinde görülen tek çekirdekli geniş sitoplazmalı megakar-yositler tipiktir. Blast oranı <%5 olup, Yaşam süre-si uzundur (12 yıl) (21). Bu tablo ile karışabilen diğer bir hastalık trombositoz ile birlikte RARS dir. 2001 WHO sınıflamasında myeloproliferatif/ mye-lodisplastik hastalıklar içine alınması önerilmiştir. Yaşam süresi açısından RARS ile benzer ancak esansiyel trombositemiden kısadır (21). En yük-sek oranda polisitemya verada olmak üzere kro-nik myeloproliferatif hastalıklarda saptanan Jak-2 mutasyonu V617F, 5q- ve Trombositozla birlikte RARS de tanımlanmaktadır (22)

MDS de kemik iliği biyopsisi ve immunhistokimya Kemik iliği biyopsisi MDS tanısında doğrudan

rol almasa bile önemli katkılar sağlar. Fibrosisle birlikte MDS ve hiposelüler MDS tanısında ise direkt rol alır. Hiposelüler vakalarda aplastik anemi ve hiposelüler MDS ve hiposelüler AML ayırımında CD34, CD117 ile blast kümelerinin gösterilmesi. FISH ile belli MDS tipi kromozomal anomalilere bakılabilme olanağı sağlayabilir. H&E boyası ile ayırd edilemeyen anormal megakaryositler CD42, CD61 gibi megakaryositlere yönelik monoklonal antikorlar ile görüntülenebilirler. MDS ile birlikte mastositoz tanısında anti-triptaz antikorları kemik iliğindeki mast hücre populasyonunu görüntüler. Aspirasyonun iyi alınamadığı vakalarda blast oranı hakkında bilgi sağlar (23)

Hiposelüler MDSMDS tanımında dispoeze bağlı periferik sito-

penilere rağmen kemik iliği selüleritesinin normal

ve/veya hiperselüler olduğu belirtilmiştir (17,18). Yaptığımız çalışmalarda MDS nin diğer myeloid stem hücre hastalıklarına göre hipoproliferatif özellikte olduğu gösterilmiştir (24). İleri yaş has-talığı olan MDS de kemik iliği selüleritesi yaşa göre düzeltildiğinde vakaların %20’sinde kemik iliğinin yaşa göre hiposelüler olduğu saptanmıştır. Hiposelülerite için kemik iliği selüleritesi üst sınırı %30 olarak belirlenmiştir. Hiposelüler MDS gerek bizim gerekse başka gurupların çalışmalarında klasik MDS dan gerek alt tiplerin dağılımı ve yaşam süreleri gerekse AML dönüşüm riski açısından fark olmadığı gösterilmiştir (25).

Olası MDSMorfolojik displazilerin seçildiği ancak değişik

dizilerde %10 altında kaldığı, karyotipin normal ve/veya MDS tipine uymayan atipik kromozomal değişiklikler gösterdiği, kemik iliğinde blast ora-nının %0-4 arasında değiştiği vakalardır. Bu gibi özellikleri taşıyan 29 vakanın değerlendirilmesin-de AML dönüşümü %10, sitopeniye bağlı ölüm %40 olarak saptanmıştır. Olası MDS vakalarında, tanıya varabilmek için gen ekspresyon ve RAS gibi mutasyon analizleri ve multiparametrik akım sito-metrisi kullanılabilir.

Önemi belirsiz sitopeniler (ICUS)Çalışma gurubu tarafından 6 ay yada daha

uzun sürede bir yada daha fazla hematopoetik dizi-yi tutan açıklanamayan sitopenileri tanımlamak için belirlenmiştir. ICUS tanımı içine girebilmek için MDS/Myeloproliferatif hastalık belirtilerinin ve morfolojik displazilerin olmaması,normal sito-genetik, normal multiparametrik flow siştometri bulguları, RAS, Jak-2 gibi mutasyonların olmama-sı ve blast artışı bulunmaması gereklidir. Bu gibi vakaların gelişimi açısından izlenmesi önerilmek-tedir (16).

MDS tanısında multi-parametrik flow sitometri (MFC)Özellikle düşük risk MDS guruplarının tanı-

nabilmesinde önemli katkılar sağlayabilmektedir. CD34+ myeloid öncüler, eritroid öncüler, matür nötrofil ve monositlerde anormal antijen ekspres-yonlarının saptanmasına dayanmaktadır. RARS vakalarının tanınmasında H-ferritin ve mitokron-dial ferritine karşı monoklonal antikorlar ringed sideroblastları demir boyasına dayalı morfolojik bulgu ile doğrulamaktadır (26).

88



Tablo 2’de MDS tanısında MFC ve saptanabilecek anormal antijen ekspresyonları kısaca özetlenmiştir

Tablo 3’de MDS tanı ve sınıflamasında öneri-len algoritm özetlenmiştir. Algoritmin ilk aşaması displazilerin saptanması ve blast oranı >%20 olan vakarlın AML olarak dışlanmasıdır. Mutlak monosi-toz saptanan vakalar KMML olarak ayırd edildikten sonra geri kalan vakaların blast oranı, multilineage displazi varlığı ve ringed sideroblast orannlarına göre MDS alt tiplerinin belirlenmektedir

Tablo 4’de MDS tanısında ve tanıdan sonra rezi-düel hastalığın saptanabilmesinde kullanılabilecek sitogenetik, moleküler genetik ve multiparametrik akım sitometrisini de içine alan bir algoritm özet-lenmektedir(26). MDS tanısına kemik iliği ve peri-ferik yaymaların değerlendirilmesiyle başlanmakta RAEB I&II tanısı alan vakalarda AML dönüşüm riskleri NRAS ve FLT3-LM ekspresyonları açısın-dan PCR incelenmesine yollanmaktadır. Sitogenetik analizde -5q saptanan vakalarla, trombozla birlikte RARS ve KMPH ile örtüşen diğer vakalar PCR ile Jak-2 mutasyonu açısından taranmalıdır. Kemik iliği örnekleri konvansiyonel sitogenetik ve MFC analizine yollanmalıdır. ormal karyotip saptanan vakalarda minimal rezidüel hastalık saptanmasında kullanılmak üzere interfaz FISH, multi colour FISH önerilmektedir. Sitogenetik sonuç elde edilemyen vakalarda FISH ile MDS tipi 5,7,8 ve 20 ci kromo-zom anomalilerinin araştırılması önerilmektedir. FISH ve MCF da elde edilecek anormal karyotip ve immunfenotiplerin ileride minimal rezidüel hastalık tayininde kullanılabileceği üzerinde durulmaktadır.

Tablo 2. MDS tanısında MFC de saptanabilen anormal antijen

ekspresyonları

MDS tanısında akım sitometrisi (MFC)

CD 34 + Myeloid öncüler

CD45

Absolü/relatif artış

CD13, CD33, HLA-DR

Aberran T/B-NK (CD5, CD7, CD19, CD56) ekspresyonları

Matür nötrofiller

Light scatter sinyallerinde azalma

CD13, CD33

CD34 (+)

Monositler

CD13,CD14, CD16, CD33 (-)

CD34 (+)

CD4 dışı lenfoid antijen (+)

Eritroid öncüler

CD45 (+) Monoklonal(H-ferritin ve MtF)

CD34+

CD71, CD117, CD105 anormal ekspresyonları

Tablo 3. MDS tanı ve sınıflamasında algoritm

Tablo 4.

89



Kaynaklar 1. Germing U, Strupp C, Kundgen A et al: No increase

inage-specific incidence of myelodysplastic syndro-mes. Haematologica, 2004;89:905–910.

2. Ulrich Germing & Carlo Aul & Charlotte M. Nieme-yer &Rainer Haas & John M. Bennett: Epidemiology, classification and prognosis of adultsand children with myelodysplastic syndromes, Ann Hematol, Ann Hematol. 2008 Jun 25. [Epub ahead of print] (DOI 10.1007/s00277-008-0499-3)

3. Haase D, Germing U, Schanz J et al:New insights into theprognostic impact of the karyotype in MDS and correlation withsubtypes: evidence from a core data-set of 2124 patients. Blood, 2007;110:4385–4395

4. Nolte F and Hofmann WK: Myelodysplastic syndro-mes: molecular pathogenesisand genomic changes. Ann Hematol. 2008 May 31. [Epub ahead of print] (DOI 10.1007/s00277-008-0502-z)

5. Verma A, List A: Cytokine targets in myelodysplastic syndromes Cur Hermatol Reports 2005;4:429-435

6. Nishino HT, Chang CC: Myelodysplastic syndro-mes :Clinicopathologic features, pathobiology, and molecular pathogenesis. Arch Pathol Lab Med, 2005;129:1299-1310

7. Catenacci DV, Schiller GJ: Myelodysplastic syndromes: a comprehensive review. Blood Rev, 2005;19:301-319

8. Estey EH: Modulation of angiogenesis in patients with myelodysplastic syndrome. Best Pract Res Clin Hematol 2004;17:623-639.

9. Vardiman J, Haris NL anf Brunning RD: The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms Blood 2002;2292-2302.

10. Greenberg P, Anderson J, de Witte T, et al: Prob-lematic WHO re-classification of myelodysplastic syndromes. Members of the International MDS study group. J Clin Oncol 2000;18:3447-52

11. Germing U, Gattermann N, Strupp C, Aivado M, Aul C: Validation of the WHO proposals for a new clas-sification of primary myelodysplastic syndromes: a retrospective analysis of 1600 patients. Leuk Res 2000;24:983-92.

12. Germing U, Strupp C, Kuendgen A et al: Prospective validation of the WHO proposals for theclassification of myelodysplastic syndromes. Haematologica 2006; 91:1596-1604.

13. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, et al. Time dependent prognostic scoring system for predicting-survival and leukemic evolution in myelodysplasti-csyndromes. J Clin Oncol. 2007;25:3503-3510.

14. Stephen D. Nimer:Myelodysplastic syndromes. Blood, 2008; 111: 4841-4851

15. Navaro I, Ruiz MA, Cabello A et al:Classification and scoring systems in myelodysplastic syndromes: a retrospective analysis of 311 patients. Leuk Res, 2006;30(8):971-7.

16. Valent P, Horny H-P, Bennett JM et al: Definitions and standards in the diagnosis and treatment of themyelodysplastic syndromes: Consensus state-ments and report from a working conference. Leu-kemia Research , 2007; 31:727–736.

17. Bennett JM: The classification and menagement of MDS: areas of controversy. Hematol rev, 1993:7:189-97

18. Goausguen JE Bennett JM: Classification anf morp-hologic features of myelodysplastic syndromes. Semin Hematol 1992:19:4-13

19. Kouides PA, Bennett JM: Morphology and classifica-tion of myelodysplastic syndromes. Hematol Oncol Clin North Am 1992:6:485-93

20. blastlar MDS procedings 2007 21. Maslak P: Myelodysplastic syndrome associated

with isolated del (5q) chromosome abnormality (“5q- syndrome”). Blood. 2007;110(12):3825.

22. Gene R. Shaw :Ringed sideroblasts with thrombo-cytosis: an uncommon mixed myelodysplastic/mye-loproliferative disease of older adults. British Jour-nal of Haematology, 131,180–184.

22. Ingram W,Lea NC,Cervera J et al: The JAK2 V617F mutation identifies a subgroup of MDS patients with isolated deletion 5q and a proliferative bone marrow. Leukemia. 2006;20:1319-21.

23. Horny H-P , Sotlar K, Valent P: Diagnostic value of histology and immunohistochemistry in myelodysp-lastic syndromes Leukemia Research 2007;31: 1609–161.

24. Tuzuner N, Cox C, Bennett MJ: Bone marrow cel-lularity in myeloid stem cell disors: impact of age correction. Leuk Res 1994:18:559-67

25. Tuzuner N, Cox C, Rowe J, Bennett JM: Hypocellu-lar myelodysplastic syndromes (MDS): new propo-sals. Br J Haematol 1995;91:612-17

26. Haferlach T, Bacher U, Kern W et al:: comprehen-sive approach to the diagnosis of MDS after triage by morphology towards cytogenetics and other tech-niques. Cancer Treatment Reviews ,2007: available on-line


Myelodisplazide Allojeneik

Transplantasyon

Günhan GÜRMAN

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara

K K emik iliği hücresel yapılanmasının ve bu yapıyı oluşturan unsurların anormalliklerini ifade eden myelodisplazi tabiri çok geniş bir

yelpazeye oturur. Yapısal ve fonksiyonel bozuk-lukların biçim, derece ve yaygınlıklarındaki fark-lılıklar, değişik kan tablosu ve klinik bulguların oluşması ile sonuçlanır. Yaşam kalitesini bozan, tedavisi bilinmeyen anemilerden, sık transfüzyon gereksinimine sebep olan ağır anemilere kadar eritroid seri bozuklukları görülebilirken, yaşamı tehdit edecek boyutlara ulaşabilen nötrofil ve trom-bosit azalması ve/veya fonksiyon bozuklukları da ortaya çıkabilir.

Bu farklı sonuçların kaynağı olarak bulunan ve myelodisplazi başlığına sığdırılan bozuklukların başlangıcı da çok net değildir. Hastaların yaklaşık yarısında bulunabilen kromozomal değişikliklerin fizyopatolojideki mekanizmalara nasıl yansıdıkları çoğu için bilinemezken, birkaç anomali dışında seyre yönelik net tahminlerde bulunmak da pek mümkün değildir. Sınıflandırma çabaları, birleşti-rici isimlendirmenin de yapıldığı 1982 tarihinden sonra giderek artmıştır. Gelişen tetkik yöntemleri ile elde edilen histopatolojik ve moleküler düzey-deki bilgilerin, artan hasta sayısı ile değişikliklere uğrayarak devam eden klinik bulgularla birlikte yorumlanmasıyla farklı sınıflamalar, hatta bazı diğer kemik iliği hastalıkları ile ortak zemin tes-pitleri ortaya çıkmaktadır. Sekonder myelodisplazi kavramı veya şüphesi de, olayı daha komplike bir hale getirmektedir.

Uzunca zamandır kür elde etmenin mümkün olup olmadığının bilinemediği bu tabloda, derin sitopenilerin ve/veya lösemi gelişiminin söz konu-su olduğu yüksek riskli hastalar için allojeneik

hematopoietik hücre transplantasyonu, hastalıklı iliği yenisi ile değiştirme ve varsa malinite izleri-ni immünoterapi ile yok etme yaklaşımı ile kür vaat eder nitelikte olmuştur. Ancak, artık hedefe yönelik tedavilerin giderek yaygınlaşmaya başla-dığı bir noktada, belirli kötü prognostik özelliklere sahip olan hastalara önerilen bu uygulama olduk-ça ampirik kalmaktadır. Allojeneik transplantas-yon doku grubu uyumlu kardeşten konvansiyonel myeloablatif hazırlama rejimi ile uygulandığında, mortalitesi yüksek de olsa, bazı hastalarda nor-mal poliklonal hematopoiezi sağlamakta, ancak çoğu, zaman içinde nüks etmektedir (yüksek riskli hastalarda %10-80). Bu hastalarda donör lenfosit infüzyonu gibi uygulamalara yanıt alınabilse de uzun süreli iyilik beklentisi yüksek değildir. Ayrı-ca, kötü prognostik özellikli hastaların hepsinde yaşam süresi kısa olmamaktadır, bu da transp-lanta karar vermeyi zorlaştıran bir özelliktir. Eşlik eden rahatsızlıklar da dikkate alınıp, her hasta, ayrıca çok sayıda parametre ile değerlendirilerek karar verilmelidir. Zamanlama konusu da kritiktir. MDS riski yükseldikçe erken davranmak önerili-yor olsa da, öncelikle güncel tedavilerle poliklonal hematopoiezin sağlanabilme olasılığının araştırıl-ması veya en azından hastalık yükünün azaltılma-sı makul olabilir.

Uygulamalara gelince; bu geniş spektrum ve belirsizlikler içinde, zaman içinde tespit edilebilen özellikler ortaya çıkmıştır. Hastalığın ileri yaşlarda daha sık görülüyor olması veya transplant için uygun zamanı beklerken ileri yaşlara ulaşılma-sı, transplantla ilişkili mortalite ve morbiditenin yüksek olmasına yol açmıştır. Ancak destekleyici bakımdaki gelişmeler ve hazırlama rejimlerindeki değişiklikler ileri yaş uygulamalarına imkan sağ-

91

GÜRMAN G.Myelodisplazide Allojeneik Transplantasyon


lamaktadır. Bununla birlikte azaltılmış yoğunluk-lu hazırlama rejimi kullanıldığında transplantın genel başarısının üstünlüğüne dair kuvvetli bir kanıt elde edilememiştir. Refrakter anemi dışında-ki subgruplarda G-CSF ile toplanan periferik kan mononükleer hücreleri ile yapılan transplant uygu-lamalarında tedavi başarısızlığı, kemik iliği ile yapı-lanlardakine göre daha az görülmüştür. Allojeneik etki, gereken hastalarda donör lenfosit infüzyonları ile artırılabilmiştir. Yüksek rezolüsyonlu HLA tip-lendirilmesi ile gerçekleştirilen akraba dışı transp-lantlarda, HLA uygun kardeş vericiler ile benzer, hatta bazı noktalarda (transplant sonrası nüks gibi) daha iyi sonuçların elde edildiği gözlenmiştir. Busulfan ve siklofosfamid ile hazırlanan hastalar-da, total beden ışınlaması ile hazırlananlara göre daha iyi sonuçların alındığı bildirilmiştir. Kordon kanı uygulamalarının ilk sonuçları da ümit verici olarak değerlendirilmiştir.

Aslında bu gibi tespitlerin dışında, çok sayıda parametreyi dikkate alan ve/veya farklı tedavi kombinasyonlarını içeren karşılaştırmalı prospek-

tif çalışmalar olmadıkça, MDS ile ilgili allojeneik transplant sonuçlarını sunmanın uygunluğu da etik olarak tartışılabilir. Uluslar arası prognostik skorlama sistemine (IPSS) göre orta ve yüksek risk grubundaki hastalara geciktirilmeden yapılan transplantın, bunun yanı sıra düşük ve orta risk grubundaki hastalarda ise transplantın progresyon takibiyle geciktirilmesinin yararlı olduğu öne sürül-se de bu düşünceleri ortaya çıkaran çalışmalarda ciddi nötropeni ve transfüzyon bağımlılığı konuları ile komorbid durumların dikkate alınmadığı görül-mektedir. Transplant öncesi kemoterapinin yarar-lılığı çalışmalarda öne sürülse de, karşılaştırmalı çalışmaların yetersizliği, bu yararın kemoterapiye hassas hastalıklı hastalarda, kemoterapi yapılma-sa da transplantla elde edilebilecek bir iyilik olup olmadığı noktası açık değildir. Ayrıca allojeneik transplant sonrası önemli bir komplikasyon ola-rak önemini sürdüren sekonder malinite riskini göz önünde bulundurup, bunu myelodisplastik sendromun progresyonu ve akut lösemi gelişmesi olasılığı ile tartarak karar verilmesi gerekliliği unu-tulmamalıdır.

Kaynaklar 1. Nimer SD: Myelodysplastic syndromes. Blood

111:4841-4851, 2008. 2. Valent P, Horny HP, Bennett JM, Fonatsch C, Ger-

ming U, Greenberg P, Haferlach T, Haase D, Kolb HJ, Krieger O, Loken M, Loosdrecht A, Ogata K, Orfao A, Pfeilstöcker M, Rüter B, Sperr WR, Stau-der R, Wells DA: Definitions and standarts in the diagnosis and the treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leukemia Research 31:727-736, 2007.

3. Deeg HJ: Transplant strategies for patients with myelodysplastic syndromes.Curr Opin Hematol 13:61-66, 2006.

4. de Witte T, Sanz G: HSCT for myelodysplasia in adults. İn, Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwohl A, Masszi T (eds): Haematopoietic Stem Cell Transplantation The EBMT Handbook. 5th Edi-tion. 2008. pp 380-387.

5. Lowe T, Bhatia S, Somlo G: Second malignencies after allogeneic hematopoietic stem cell transplan-tation. Biol Blood Marrow Transplant 13(10)1121-1134, 2007.


Miyelodisplastik Sendrom Tedavi 2008

Ayşen TİMURAĞAOĞLU

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Antalya

M yelodisplastik sendrom (MDS) periferik kanda sitopeniler, sıklıkla normo veya hiperselüler kemik iliği ve displazi bulgu-

larının varlığı ile karakterli klonal bir grup hastalı-ğın ortak adıdır.

Tanı sırasında MDS te yapılması gerekenler içinde anamnez, fizik muayene, periferik yayma ve kemik iliği incelemeleri dışında serum eritropo-etin, serum demir, total demir bağlama kapasite-si, ferritin düzeyleri ve transfüzyon anamnezinin alınması mevcuttur. MDS için 1982 yılında FAB sınıflaması yapılmış olup 2002 yılında yapılan WHO sınıflaması yayınlanana kadar kullanılmış-tır (1). Halen yerini tamamen WHO sınıflamasına terk etmiş değildir. FAB sınıflamasının klinik seyri gösterememesi prognoz belirlenmesini gerektirmiş olup 1997 yılında Uluslararası Prognostik Skor-lama Sistemi (IPSS) yayınlanmıştır (2). Buna göre 4 alt grup belirlenmiştir. IPSS in WHO sınıflama-sına göre açıklarının olması nedeniyle de prognoz belirlemesinde 2007 yılında WPSS yayınlanmıştır (3). WPSS IPSS ten yararlanmakla birlikte kabul görmemiştir (4).

Destek tedavileri gerektiğinde eritrosit ve trom-bosit transfüzyonları, enfeksiyon halinde antibiyo-tik ve/veya anti fungal, eritropoetin ve/veya G-CSF ve demir şelasyonunu içerir.

Günümüzde IPSS’e göre risk belirlenmesi teda-viyi yönlendiren en önemli faktördür. Özellikle yaşam beklentisinin uzun olduğu düşük ve orta 1 risk grubundaki hastaların tedavisinde ön planda destek tedavileri yer almaktadır. WHO sınıflaması-na göre değerlendirdiğimizde RA ve RARS da ortan-ca yaşam süresi 5 yıl, RCMD ve RSCMD ise 3 yıldır. 5q- sendromunda da yaşam süresi uzundur. Risk

skoru belirlenemese bile bu grup hastalar yaşam sürelerinin uzun olması nedeniyle demir şelasyon tedavisine potansiyel adaydır. Özellikle RARS sub-tipi hemakromatozun en sık görüldüğü MDS alt tipini oluşturmaktadır.

Kronik anemisi olan MDS hastalarının %90’ı transfüzyona bağımlıdır. Bir ünite eritrosit süs-pansiyonu 200-250 mg demir içerir bir günde kaybedilen demir ise 1 mg dır. Demir birikiminin en önemli sebebi transfüzyonlar olmakla birlikte transfüzyonlardan önce aneminin GİS den demir emilimini stimule etmesiyle başlamaktadır. Demir birikimini göstermenin en basit yolu serum ferritin düzeyinin tayinidir. Dusseldorf MDS registry 650 MDS hastasının tanı sırasındaki ferritin değerle-rinin 1000 ng/ml nin altında ancak yakın olduğu tespit edilmiş. Serum Ferritin düzeyi yanı sıra transferin saturasyonu, KC’in MR ile görüntü-lenmesi, super conduction quantum interference device (SQUID) veya KC biopsisi (LIC) ile de demir yükü değerlendirilebilir.

Transfüzyona bağımlı olmanın MDS de yaşam süresini kısalttığı tespit edilmiştir. Demir yükü dışındaki faktörler de bu sonuçta etken olmakta-dır. Kemik iliği yetmezliğinin bu hastalarda daha ileri düzeyde olması, bu nedenle enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonlara daha yatkın olma-ları söz konusudur. Ancak artmış demir yükü, hemosiderin olarak birikimin yanı sıra düşük molekül ağırlıklı demir komplekslerinin ve trans-ferine bağlanmamış demirin (NTBI) artışına ve sonuç olarak ta toksik oksijen moleküllerinin oluşumuna yol açabilir. Demir birikiminin sonucu olarak kalp, karaciğer ve pankreas gibi endokrin organların fonksiyonlarında bozulmalar söz konu-

93

TİMURAĞAOĞLUMiyelodisplastik Sendrom Tedavi 2008


sudur. Bunun yanı sıra artmış NTBI düzeylerinin MDS hastalarında apoptoz artışı ile paralel gitme eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Olasılıkla buna bağlı olarak, demir bağlayıcı tedavi sonrası hasta-ların transfüzyon ihtiyaçlarında da azalma olduğu gösterilmiş. MDS hastalarında yapılan bir çalışma-da thalasemi hastalarına göre kalp yetmezliği ve aritmi gibi kardiak komplikasyonların daha fazla olduğu gösterilmiş (5,6,7).

Demir birikiminin arttığı olgularda yaşam süre-sinin kısa tespit edilmesi demir bağlayıcı tedaviyi gündeme getirmiştir. Avrupa ülkelerinde demir bağlayıcı tedaviye başlamak için ferritin değeri 500-2000 ng/ml kabul edilmektedir. Ancak genel yaklaşım olarak 1000 ng/ml nin üzerindeyse tedaviye başlanması önerilmektedir. Günümüzde değişik hastalıklarda kullanılabilen SGK ödeme-sinde olan üç farklı ajan mevcuttur. Deferoksamin kullanımda olan en eski demir şelatörü olup büyük moleküllü olması nedeniyle damar yolu ile veya cilt altına uygulanabilmekte, yarı ömrünün kısa olması nedeniylede sürekli infüzyon gerektirmek-tedir. İnfüzyon pompaları kullanılmasına rağmen hastalar tarafından da tercih edilmemektedir. Bu

nedenle demir bağlayıcı tedavi sadece ülkemizde değil tüm dünyada uzun yıllar ideal şartlarda yapı-lamamıştır.

Deferiprone yan etkilerinden dolayı FDA kul-lanım onayı vermemiş olup Ülkemizde de MDS de SGK tarafından onay alamamıştır. Gastrointestinal sistemden iyi emilir ancak yarı ömrü kısadır. Agra-nülositoz en önemli yan etkilerinden biridir.

Deferasiroks ise kullanıma giren en son demir şelatörü olup oral emilimi iyi ve yarı ömrü diğer ajanlara göre uzundur. Selektif olarak demir bağ-laması yüksek, diğer eser elementlere afinitesi düşük, yan etkileri daha azdır. Bu nedenle tercih edilen demir şelatörüdür. Ayrıca Deferasiroks kul-lanılmasının Deferoksamine göre daha ekonomik olduğu da gösterilmiştir (8).

Yapılan çalışmalarda demir şelasyon tedavisi uygulanan MDS hastalarında tüm yaşam süre-sinin demir şelasyon tedavisi uygulanmayanlara göre anlamlı olarak uzadığı gösterilmiştir (4,9,10).

Üç ayda bir ferritin düzeyi bakılarak demir bağ-layıcı tedavinin takibi yapılabilmektedir.

Kaynaklar 1. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals

fort he classification of the myelodysplastic syndro-mes. British journal of Haematology 1982, 51: 189-199.

2. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM et al. International scoring system fort he evaluating prognosis in mye-lodysplastic syndromes. Blood 1997, 89: 2079-2088.

3. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. Journal of Clinical Oncology 2007, 25: 3503-3510.

4. Bowen D, Fenaux P, Hellstrom-Lindberg E, Witte T. Time dependent prognostic scoring system for mye-lodysplastic syndromes has significant limitations that may influence its reproducibility and practical applica-tion. Journal of Clinical Oncology, 2008, 1180.

5. Jensen PD, Heickendorff L, Pedersen B et al. The effect of iron chelation on haemopoiesis in MDS patients with transfusion overload. British Journal of Haematololgy 1996, 94: 288-299.

6. Kushner JP, Porter JP, Olivieri NF. Secondary iron overload. ASH 2001 (education book) 47-61.

7. Cortelezzi A, Cattaneo C, Cristiani S et al. Non-transferrin-bound iron in myelodysplastic synd-romes: a marker of ineffective erythropoiesis. The hematology journal 2000, 1: 153-158.

8. VanOrden HE, Hagemann TM. Deferasirox-An oral agent for chronic iron overload. The Annalls of Phar-macotherapy 2006, 40: 1110-1117 .

9. Mahesh S, Ginzburg Y, Verma A. Iron overload in myelodysplastic syndromes Leukemia and Lympho-ma, 2008, 49: 427 - 438

10. Leitch H, Goodman TA, Wong K et al. Improved Survival in Patients with Myelodysplastic Syndro-me (MDS) Receiving Iron Chelation Therapy. Blood 2006, 108.

11. Takatoku M, Uchiyama T, Okamoto S, et al. Retros-pective nationwide survey of Japanese patients with transfusion-dependent MDS and aplastic anemia highlights the negative impact of iron overload on morbidity/mortality. European Journal of Haema-tology 2007, 78: 487-94.


Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik

Transplantasyon

Burhan FERHANOĞLU

İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul

L enfoma görülme sıklığı, giderek artmaktadır. 1995 yılında Philip ve ark.larının (1) nüks eden hastalarda otolog kök hücre transplan-

tasyonunun (OKHT) kemoterapiye üstünlüğünü ortaya koyan çalışması ile bu hasta grubunda transplantasyon tercih edilen tedavi rejimi olmuş-tur. OKHT sonrası nüks, lenfoma nedenli ölümler-de önemli bir yer tutmaktadır (2). Tedavi ile ilişkili mortalitenin (TİM) yüksek olmasına rağmen, Allo-geneik transplantasyon (AKHT) hazırlama rejimi ve oluşturduğu Graft Versus Lenfoma (GVL) etkisi ile lenfomada hastalık sağıtımında önemli bir tedavi seçeneğidir (5-12).

GELA nın çeşitli protokollerle izlediği 7806 agresif lenfomalı hastanın analizinde nüks etmek-sizin remisyonda izlenen hasta oranı %61, geç nüks %13, erken nüks %8, yanıt alınamayan (primer refrakter) %10 ve parsiyel remisyon elde edilen hasta oranı %10 bulunmuştur. Bu nedenle agresif lenfoma tanılı hastaların %39’u konvan-siyonel tedavi dışında bir tedavi ile karşılaşmak zorundadır (3). Genç yaşta ve performansı iyi olan hastalarda, özellikle kemosensitif hastalık varlı-ğında, otolog transplantasyona başvurulmakta allogeneik transplant oranı ise düşük kalmakta-dır. İlk allotransplant sonuçlarında mortalitenin yüksek oluşu, donör bulma sıkıntısı yanında nükslerin varlığı, allotransplant seçeneğinden uzak durulmasına neden olmuştur. Buna rağmen allogeneik transplantta nüks oranının otologdan daha düşük olması, Graft versus Lenfoma (GVL) etkisinin tanımlanmasına neden olmuş, otolog transplantasyonun aksine tümörle kontamine olmayan ilik perfüzyonu da allogeneik transplan-tasyon seçeneğinin avantajları olarak dikkati çek-miştir. Ancak performansı iyi olan hastalarda dahi

%60 a varan Transplant İlişkili Mortalite (TİM) endişe vericidir (4). Nükseden lenfomalı hastaların çoğunun 50 yaş üstü ve komorbiditelerinin oluşu nedeni ile geliştirilen azaltılmış yoğunlukta hazır-lama rejimleri ile AHKH transplantasyonunun ileri yaş ve komorbiditesi olan hastaları kapsaya-cak şekilde yaygınlaştırılması planlanmıştır (5-6). Son 10 yılda transplant ile ilişkili ölüm oranının azalması hedeflenerek, düşük yoğunluklu hazırla-ma rejiminin uygulanması, allogeneik transplant oranında yeniden artışına neden olmuştur (Şekil 1) (7).Çoğunlukla NMA hazırlama rejimi 50 yaş ve üstü, bariz komorbiditesi olan ve daha önce yoğun kemoterapi alan veya OHKHN sonrası nüks hasta-lara uygulanmıştır.

Agresif lenfoma

Çoğunlukla agresif lenfoma başlığı altında kli-nik olarak agresif davranış pateni gösteren grade III foliküler lenfoma, DLBCL, primer mediastinal large B cell, Burkitt benzeri lenfomalar, Mantle hücreli lenfoma, her türlü matur T hücreli lenfo-malar, primer effüzyon lenfomalar, intravasküler B hücreli lenfomalar toplanmaktadır.

Şekil 1. Avrupa’da uygulanan allogeneik transplant sayısı (EBMT Lenfoma

çalışma grubu verileri; Conv:konvansiyonel RIC: Düşük yoğunluklu hazırlık rejimi.

95

FERHANOĞLU B.Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon


Tipik olarak DBBHL da R-CHOP veya agresif T lenfomalarda CHOP benzeri tedavi alan hastalardan bir kısmı nüks etmekte veya primer refrakter kalmak-ta ve bu hastalar oto veya allotransplantasyona aday olmaktadır. Özellikle primer refrakter veya erken nüks hastalar da prognoz kötü olup bir kısmı ototransplan-tasyon sonrası bir kısmı ise doğrudan doğruya alloge-neik transplantasyona tabi tutulmaktadır.

Myeloablatif allogeneik transplantasyon Myeloablatif Allotransplant ile ilgili geniş seriler-

den biri EBMT verilerine dayanmaktadır. Bu çalış-mada allotransplant yapılan hastalar ototransplant ile karşılaştırılmış ve 225 agresif NHL da (median yaş 27) hastaların 1/3’ü TİM den kaybedilmiş ve 4 yılık OS %41 bulunmuş, birinci yıldan sonra nükslerin azaldığı dikkati çekmiştir.(8). Transplant öncesi hastalık durumu( 1.remisyon, kemosensi-tif, kemorezistan hastalık) transplant sonucunu etkileyen en önemli parametre olarak dikkati çek-miştir. EBMT verilerine göre agresif lenfoma tanısı ile transplantasyona alınan 100 hastadan sadece 7.5’u allogeneiktir. Otolog transplantasyon sonuç-ları ile allogeneik transplant sonuçlarının karşılaş-tırılması daha genç, daha yoğun tedavi alan, daha ileri evre ve daha dirençli hastalığa sahip olanlarda AKHN nin tercih edilmesi nedeni ile güçtür. Aynı özelliklere sahip olup otolog transplant yapılan hastaların prognozu, EBMT verilerine göre AKHN yapılanlara göre daha iyi bulunmuştur.

Japonya’da ulusal transplant verilerinin yayın-landığı çalışmada (9) NHL da hastaların %66’sına HLA uyumlu yakınlarından, %26 sına ise akraba dışı gönüllü donörden transplant uygulanmış, hazırlık rejimi olarak hastaların %83’ü TBI bazlı hazırlık rejimi almış, %67 oranında akut GVHD gelişmiş ve Grade III-IV GVHD oranı ise %16 bulunmuştur. Transplant ile ilişkili mortalite oranı %42 bulunurken ölümlerin % 68’i GVHD ile ilişkili bulunmuştur.Relaps veya progresyon hastaların %21’de tespit edilmiş ve 2 yıllık yaşam agresif lenfoma için %42 bulunmuştur. Multivariant ana-lizde Kemorezistans, daha önce otograft varlığı, ve transplant öncesi radyoterapi yaşam süresini olumsuz etkileyen parametreler olarak dikkati çek-miştir. Tablo 1’de agresif lenfomada myeloablatif hazırlama rejimi ile allogeneik transplant olan ve 30’u aşan sayıda hasta içeren yayınlar özetlenmiş-tir.

Bu küçük seriler de Japon verilerini destekle-mektedir (9-13).

Ratanatharathon ve ark.larının literatürde yer alan yegane prospektif karşılaştırmalı çalışma-sında orta ve yüksek gradeli NHL tanısı almış ve myeloablatif hazırlama rejimi alan 31 allogeneik transplant sonuçları ile aynı rejimle otolog transp-lant alan 35 hastayı karşılaştırdığında progresyon-suz yaşam ototransplantta %24, allotransplant-ta %47 bulunmuş, ancak hasta sayısının azlığı

Tablo 1. Agresif lenfomada Myeloablativ hazırlama rejimi ile allogeneik transplantasyon

Kim9 Dhedin10 Doocey11 Juckett12 Glass13

Hasta sayısı

(agresif histoloji)

233 (111)

median yaş 31

73 (73)

median yaş 35

44 (44)

median yaş 40 yıl

37 (21)

median yaş 30

32 (32)

Agresif histoloji DLBCL (n=44

PTCLu (n=22

NK/T (n=19)

ALCL (n=7)

MCL (n=5)

diğer (n=14)

WF D-H (n=57) +

9 T-NHL,

ALCL Ki-1 pos. (n=13),

diğer (n=3)

DLBCL (n=23)

transforme (n=16),

PTCL (n=5)

WF E-J DLBCL (n=14)

FL grade 3 (n=3)

blastic MCL (n=3)

PTCL (n=7)

HD (n=5)

Refrakter hastalık 45% 37% 20% 29% 59%

Hazırlama rejimi/

GVHD-Profilaksisi

BI/CY/±ETO

CsA/MTX

Myeloblativ cond.

(çoğu TBI-bazlı)

CsA / MTX, ex-vivo TCD 8 hastada

TBI / CY ±ETO

CsA / MTX

TBI / CY / Ara-C / PRED

CsA + ex-vivo TCD

Fludarabine,

Busulfan (12 mg/kg),

Cy (120 mg/kg)

CsA / Tacrolimus + MMF

Sonuçlar:

(sadece agresif

histoloji)

TRM 42%

OS 42% ( 2 yıl)

TRM 44%

OS %41% - 5 yıl

TRM % 25- 1 yıl,

OS 48%,

EFS %4n3 , 5 yılda

TRM %43

OS %29 ( 39 aylık)

PFS %33 (5 yıl)

TRM %37 ( 1 yıl)

OS % 44 ( 2 yıl),

PFS % 39 (2 yıl)

96

FERHANOĞLU B. Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon


nedeni ile istatistiki bir anlam oluşturmamıştır (p=.21). 14 aylık takipte AHKHN %47 si, OKHN de ise hastaların %24’ü yaşamını sürdürmekte olan hasta grubu verilerine dayanarak araştırıcılar genç lenfomalı hastalarda AKHN tercih edilmesi gereğini vurgulamışlardır (14).

Düşük Yoğunlukta hazırlama rejimi ile allogeneik transplantasyonDüşük yoğunlukta hazırlama rejimi ile alloge-

neik transplantasyon sonuçları tablo 2 de özet-lenmiştir. Bu veriler içinde en geniş serilerden biri EBMT ye ait olup Robinson tarafından yayın-lanmıştır.(15) Agresif lenfomalı 62 hastayı içeren bu retrospektif değerlendirmede hastaların %21’i kemorezistan olup hazırlama rejimleri Fludarabin+ siklofosfamid veya melfalan, BEAM rejimi olarak kaydedilmekte. EBMT verilerinde Alemtuzumab uygulanan hastalarda 2 yıllık nüks oranının çok yüksek olduğu (%79) dikkati çekmekte. TİM nin myeloablativ rejimlerdekinden daha az olmadığı (2 yılda %37) ve PFS in 2 yılda %13 oluşu dikkat çekici. EBMT’nin yeni güncelleştirdiği akraba dışı transplant yapılan 118 DBBHL lı hastalardan kemosensitif olanların PFS ve OS %41 ve %52 bulunmuş ve NRM (non-relaps mortalite) %19 ile belirgin düştüğü gözlenmiştir. Refrakter hastalık

nedeni ile transplantasyona alınan hastaların PFS i ise 2 yılda %25’tir (16).

Kusumi ve ark.larının nonmyeloablatif transp-lanta aldığı agresif lenfomalı 58 hasta verilerinde hastaların yaklaşık %10 nuna ATG ile in-vitro T deplesyonu yapılan seride 3 yıllık PFS kemosensitif grupta %56, kemorezistan grupta ise %30 bulun-muştur (17).

Morris ve ark.ları (18) 37 primer agresif veya transforme lenfomalı ve düşük yoğunluklu hazır-lama rejimi (fludarabin, melfalan) ve alemtuzumab ile in-vitro deplesyon yapılan hasta grubunda gerek 3 yılda nüks oranı (%52) gerekse TRM (%38) yüksek bulunmuştur. 3 yıllık PFS ise %34 olarak gerçekleşmiştir.Bu veriler myeloablatif ve non-myeloablatif hazırlama rejimlerinde nüks oranının ve TRM nin yüksek olduğunu düşündürmektedir.

T lenfomaları tüm lenfomaların yaklaşık %15 ini oluşturmakta, prekürsör T lenfomaları akut lösemi gibi tedavi edilirken periferik T lenfomalar tıpkı DBBHL daki gibi CHOP benzeri tedaviler almakta ve sonuçta uzun süreli sağkalım %25-30 düzeylerinde gerçekleşmektedir. Bu nedenle peri-ferik T lenfomalarda standart yaklaşımın dışına çıkılma zorunluluğu vardır. Günümüzde birinci seçenek tedavinin hemen ardından kökhücre des-tekli yüksek doz kemoterapi uygulaması yayılmak-

Table 2. Düşük yoğunluklu hazırlama rejimi ile agresif lenfomada allogeneik transplantasyon.

Robinson15 Kusumi17 Morris18 Spitzer27 Corradini28

Hasta Sayısı

(agresif histoloji)

188 (62)

median yaş 43

112 (58)

median yaş 50

37 (37)

median yaş 48

20 17

41

Aggresif

Histoloji

DLBCL, ALCL, LBL,

PTCL

DLBCL (n=27)

transforme (n=4),

PTCL (n=11)

Mantle cell (n=8),

NK (n=4), ALC (n=4)

DLBCL (n=22)

transforme (n=11),

PTCL (n=4)

DLBCL (n=20) PTCL (n=17)

Refracter hastalık 21% 43% 22% 85% 12%

Hazırlama rejimi/

GVHD-Proflaksisi

muhtelif

fludarabine-based RIC in-

vivo TCD in approx. 50% of

patients* + CsA ± MTX

FLU + BUS ( CY, MEL) içoğu

olguda invivo TCD (ATG) i13%

oranında,

CsA + MTX or CsA

alone in most cases

FLU + MEL

alemtuzumab + CsA

Azaltılmış yoğunluklu cond. in

vivo TCD (ATG, anti-CD2) + CsA

FLU + TT

CsA + MTX

Sonuç: (agresif

histoloji sadece)

TRM 37% , 2 yıllık

OS 47% , 2 yıl,

PFS 13% ,2 yıl

EFS 64% , 3 yıl

TRM 33%,

OS 48% (3 yıl)

PFS 56% sensitiiv hastalık, 30%

refrakter hastalık( 3 yıl)

TRM 38% (3 yılda)

OS 34% (3 yıl)

TRM 0% d100,

OS: NA,

EFS 34% ,3 yılda

TRM 6% , 2 yıllık,

OS 81% at 3 yıl

EFS 25% at 13-52m

Haematologica/the hematology journal 2007;92(11)

97



tadır (19,20). Periferik T cell lenfomada allogeneik transplant ile ilişkili verilerden Corradini ve ark.larının (21) 17 hastalık serisinde median yaşı 14 olan hasta grubunda 8 hastanın ototransplant sonrası nüks etmiş olmak kaydı ile 3 yıllık tahmin edilen PFS ve OS %64 ve % 81 bulunmuştur.TRM çok düşük olduğu bu küçük seride (%6) nüks eden 2 hastada DLI’nun etkili olması GVL etkisinin var-lığını bir kez daha ortaya koymaktadır.

Allogeneik Transplantta Myeloablatif, Non-Myeloablatif transplant başarısını etkileyen faktörler?Minnesota Transplant ekibinin yayınladığı 141

ardışık transplant olgularının(22), analizinde nonm-yeloablatif (NMA)hasta grubunun daha yaşlı, daha ileri evre hastalık ve %39’unun daha önce otolog transplant alan gruptan oluştuğu dikkate alındığın-da 4 yıllık OS; MA grupta % 46 NMA grupta ise %49 (p=0.34) bulunmuştur. MA transplantasyona tabi tutulanların 1 yıllık TİM daha yüksek bulunurken (%43 e karşı % 17 p<0.01), 3 yıllık nüks oranı daha düşük (%11e karşı % 36) p<0.01) bulunmuştur.

Myeloablativ ile Non-myeloablativ allogeneik transplantasyon sonuçlarını karşılaştıran bir diğer çalışma Rodriguez ve ark. larının olup 88 hasta üze-rinden yapılan değerlendirmede MA ile NMA hazırla-ma rejimleri arasında bir fark bulunmamıştır (23).

Sorror ve ark.nın Fred Hutchinson kanser araş-tırma merkezi verilerini değerlendiği çalışmada ( 24) lenfoma ve KLL de hematopoietik kök hücre komorbidite indeksinin MA ve NMA hazırlama rejimi ile yapılan AHKHN i etkileyen parametreler olduğu ve komorbiditesi olmayanlarda gerek MA

ve gerekse NMA hazırlama rejiminin TİM, OS, PFS açısından bir fark yaratmadığı buna karşı komor-biditesi olan hastaların NMA hazırlama rejimi ile daha uzun yaşam şansı sağladığı,TİM daha düşük olduğunu ortaya koymuştur.

NMA rejimlerden hangisinin uygun olduğunu gösteren bir veri yoktur. Ancak Grüllich C ve ark.yaptığı araştırma OHKH nakli sonrası nükseden hastalarda daha önce konvansiyonel yüksek doz kemoterapi alan hastaların kümülatif organ toksi-sitesinin TİM oranını arttırdığı özellikle TVI (Total vücut ışınlaması) veya Busulfan/ siklofosfamid içeren rejimlerin organ toksisitesini arttırıcı rol oynadığını buna karşı Fludarabin Tiotepa içeren hazırlama rejiminin özellikle bu hasta grubunda iyi tolere ettiğine dikkati çekmektedir(25).

Graft-Versus Lenfoma etkisi

Indolen lenfomada GVL etkisi belirgin iken agresif lenfomada GVL etkisinin varlığı hala tartı-şılmaya devam edilmektedir. Buna rağmen allot-ransplant sonrası nüksün daha az olduğu bilinen bir gerçektir. TRM nin yüksek oluşu allogeneik transplantasyonun bu avantajını ortadan kal-dırmaktadır. Agresif lenfomalı hastalarda düşük yoğunluklu hazırlık rejimlerinden sonra hastalık progresyonunun yüksek olması GVL etkisinin sor-gulanmasına yol açan nedenledendir. Japonların bir çalışması ise GVH varlığı ile nüks arasında kor-relasyonun varlığını ortaya koymuştur.(26)

Şekil 2. Myeloablativ ve Non-myeloablativ hazırlama rejimi ile A) OS ve B) PFS eğrileri (22)

98

FERHANOĞLU B. Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon


Allotransplant ile ototransplantı karşılaştıran yegane çalışma (14) allotransplant sonrası nüksün daha az olduğunu ortaya koymuştur. T cell dep-lesyonunun ise agresif lenfomada nüks olasılığını arttırdığı ve sonucu olumsuz etkilediği bilinmekte-dir.(29,30 DLI ile tam yanıt alınan olgularda GVL etkisini desteklemektedir.

Elimizdeki GVL varlığını düşündüren verile-re rağmen,lenfomada GVL etkisinin çok güçlü olmadığı ve transplant öncesi tümör yükünün etkin bir şekilde azaltılmasının gerekli olduğu unutulmamalıdır.

Periferik T agresif lenfomadaise GVL etkisinin daha güçlü olduğu düşünülmektedir.

Allogeneik Transplantasyon Endikasyonları: a) Ototransplantasyon sonrası nüks olgular b) Erken nüks hastalar c) Primer refrakter hastalar da allogeneik

transplantasyon düşünülmelidir. Bazen kötü prognostik hastanın debulking amaçlı otolog transplantasyondan sonra allogeneik transplantasyona alınması düşünülebilir.

Kaynaklar 1. Philip T, Guglielmo C, Hagenbeek A, et al. Auto-

logous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemo-sensitive non- Hodgkin’s lymphoma. N.Engl .J Med.1995;333.1540-1545

2. CIBMTR Summary Slides.http://www.cibmtr.org/services/Observational_Research/Summary_Sli-des/index.html

3. Coiffie B. Diffuse Large B-cell Lymphoma: Which Treatment For Patients Who Failed First Line tre-atment.Annals of Oncology.2008;suppl 4: Key note lectures 001)

4. Milpied N, Fielding AK, Pearce RM, et al. Allogeneic bone marrow transplant is not better than autolo-gous transplant for patients with relapsed Hodgkin’s disease, J Clin Oncol.1996; 14:1291-1296)

5. Maris MB, Sandmaier BM, et al. Hematopoietic cell transplantation after fludarabine and 2 Gy total body irradiation for relapsed and refractory mantle cell lymphoma. Blood 2004; 104:3535-3542

6. Norasetthada L, Maris MB, Sandmaier BM, et al.HLA-matched related (MRD) or unrelated donor (URD) non-myeloablative hematopoietic cell transplanta-tion (HCT) for patients with refractory and relapsed aggressive non-hodgkin lymphoma(abstract). Blood 2004;104(PART 1) :634a

7. Schmitz N, Dreger P, Giass B, Sureda A. Allogeneic transplantation in lymphoma: current status.Hea-matologica 2007; 92: 1533-1548

8. Peniket AJ, Ruiz de Elvira MC, Tahipour G et all. An EBMT registry matched study of allogeneic transplantation for lymphoma; Allogeneic transp-lantation is associated with lower relapse rate but a higher procedure related mortality rate than autolo-gous transplantation.Bone Marrow Transplantation 2003;31:667-78

9. Kim SW, Tanimoto TE, Hirabayashi N, Goto S et all. Myeloablative allogeneic hematopoetic stem cell transplantation for Non-Hodgkin lymphoma: a nati-onwide survey in Japan. Blood 2006;108:382-9

10. Dhedin N, Graudier S, Gaulard P et all.Allogeneic bone marrow transplantation in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma (excluding Burkitt an lymp-hoblastic lymphoma): a series of 73 patients from the SFGM database. Societe Francaise de Greffe de Moelle. Br J Haematol 1999;107:154-61

11. Doocey RT, Toze CL, Connors JM et all.Allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation for relap-sed and refractory aggressive histology non-Hodgkin lymphoma.B J Haematol 2005; 131:223-30

12. Juckett M, Rowling P, Hessner M, et all. T-cell dep-leted allogeneic bone marrow transplantation for high-risk non-Hodgkin’s lymphoma: clinical and molecular follow-up.Bone Marrow Transplant 1998; 21:893-9

13. Glass B,Wulf G, Hasenkamp J.Intermediate inten-sity conditioning followed by allogeneic stem cell transplantation for treatment of high-risk relapse of lymphoma: Bone Marrow Transplant 2005; 35(S1) (Abstract)

14. Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C et all.Pros-pective comparative trial of autologous versus allo-geneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin’s lymphoma. Blood 1994;84:1050-5

15. Robinson SP, Goldstone AH, Mackinnon S et all. Chemoresistant or aggressive lymphoma predicts for a poor outcome following reduced intensity allo-geneic progenitor cell transplantation: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Bone Marrow Transplantation. Blood 2002; 100: 4310-6

16. Avivi L, Caals C, Taghipour G et all.Matched unre-lated donor stem cell transplantation for patients with diffuse large B cell lymphoma: A retrospective analysis of 118 patients registered through the European Group for Blood and Marrow Transplan-tation (EBMT).Blood 2006, 108: 602 (abstract)

17. Kusumi E, Kami M, Kanda Y et all. Reduced- inten-sity hematopoietic stem-cell transplantation for malignant lymphoma: a retrospective survey of 112 adult patients in Japan. Bone Marrow transplant 2005; 36: 205-13

99



18. Morris E, Thompson K, Craddock C, et all. Outcome following alemtuzumab(Campath-1-H) containing reduced intensity allogeneic transplant regimen for relapsed and refractory Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL).Blood 2004; 104:3865-71

19. Reimer P, Ruediger T, Schertlin T et all. Autologous stem cell transplantation as first-line therapy in peripheral T-cell lymphomas. A prospective multi-center Study. Blood 2005; 106:2074(abstract)

20. d’Amore F, Relander T, Lauritzsen G et all. Dose-dense induction followed by autologous stem cell transplant (ASCT) as first line treatment in perip-heral T-cell lymphomas(PTCL)- A phase II Study of the Nordic Lymphoma Group (NLG). Blood 2006; 108:401(abstract)

21. Corradini P, Dodero A, Zallio F et all. Graft-versus –lymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non-Hodgkin’s lymphomas after reduced-intensity con-ditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic cells. J Clin Oncol 2004; 22:2172-6

22. Tomblyn M, Brunstein C, Burns L et all.Similar and Promising outcomes in Lymphoma Patients treated with Myeloablative or Nonmyeloablative Conditio-ning and Allogeneic Hematopoietic cell Transplan-tation. Bioogy of Blood and Marrow Transplantation 2008;14:538-545

23. Rodriguez R, Nademanee A, Ruel N et all. Compa-rison of reduced-intensity and conventional mye-loablativ regimens for allogeneic transplantation in Non-Hodgkin’s lymphoma. Bio Blood Marrow Transplant.2006/12;12: 1326-1334

24. Sorror ML, Storer B E, Maloney DG et all. Outcomes after allogeneic hematopoietic cell transplantation with nonmyeloablative or myeloablative conditioning regimens for tretment of lymphoma and chronic lymphocytic leukemia.Blood 2008;111:446-52)

25. Grüllich C, Bertz H, Sprydonidis A et all.A fludara-bine, thiotepa reduced toxicity conditioning regimen designed spesifically for allogeneic second haemato-poietic cell transplantation after failure of previous autologous or alogeneic transplantation.Bone mar-row Transplantation.2008;41: 845-850

26. Izutsu K, Kanda Y, Ohno H et all.Unrelated bone marrow transplantation for non-Hodgkin lympho-ma: a study from Japan Marrow Donor Program. Blood 2004;103:1955-60

27. Spitzer TR, McAfee SL, Dey BR et all. Durable prog-ression free survival(PFS) following non-myeloablati-ve bone marrow transplantation(BMT) for chemoref-ractory diffuse large B cell lymphoma (B-LCL).Blood 2001; 98:672 (abstract)

28. Corradini P, Dodero A, Zallio F et all. Graft-versus-lymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non-Hodgkin’s Lymphomas after reduced-intensity con-ditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic cells. J Clin Oncol.2004;22:2172-6

29. Perez-Simon JA, Kottaridis PD, Martino R et all.Nonmyeloablative transplantation with or without alemtuzumab:comparison between 2 prospective studies in patients with lymphoproliferative disor-ders. Blood 2002; 100:312-7

30. Glas B, Nickelsen M, dreger P et all. Reduced-inten-sity conditioning prior to allogeneic transplantation of hematopoietic stem cells: the need for T cells early after transplantation to induce a graft-ver-sus lymhoma effect.Bon Marrow Transplant 2004; 34:391-7.


Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt

Lenfomasında Tedavi

Gülsan YAVUZ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı, Ankara

M align lenfomalar ülkemizde pediatrik onkoloji merkezlerinin çalışmalarına göre akut lösemilerden sonra en sık görülen

malign hastalık grubudur (1). Sosyo-ekonomik ola-rak gelişmiş ülkelerin istatistikleri ise lenfomaların çocukluk çağı maligniteleri içinde akut lösemiler ve santral sinir sistemi (SSS) tümörlerinden sonra üçüncü sırada yer aldığını göstermektedir (2).

Malign lenfomalar Hodgkin ve Hodgkin dışı olmak üzere 2 temel gruba ayrılırlar. Hodgkin dışı malign lenfomaların (non-Hodgkin lenfoma NHL) klasifikasyonları Dünya Sağlık Örgütü (World Heath Organization WHO) – International lympho-ma Study Group tarafından morfolojik, immünfe-notipik, genetik özellikleri, klinik prezentasyonları ve seyirleri esas alınarak yapılmıştır. Revised Euro-pean – American Lymphoma (REAL) klasifikasyonu ile yeniden düzenlenmiştir. Buna göre çocukluk çağı non-Hodgkin lenfomaları 4 temel grupta yer alır. Matur (periferik) B cell lenfomalar (Burkitt len-foma / lösemi, Burkitt-like lenfoma, diffüz large B cell lenfoma ve mediastinal (timik) large B cell len-foma), matur (periferik) T cell ve natural killer (NK) cell lenfomalar (Anaplastik large cell lenfoma CD30 + null lenfomalar bu grup içindedir), prekursor B cell maligniteler (prekursör B lenfoblastik lösemi / lenfoma) ve prekursör T-cell maligniteler (pre-kursor T lenfoblastik lösemi / lenfoma). Çocuklar ve adölesanlarda non-Hodgkin lenfomalar agresif neoplazmalar grubu içine girerler, acil müdaha-leyi gerektirirler. Burkitt lenfoması BCL2 ekspre-se etmez. Diffüz large B cell lenfomalar (DLBCL) sıklıkla BCL2 ekspresse ederler. Adult DLBCL’lar da BCL2 pozitif, çocuklarda ise negatiftir. WHO klasifikasyonunda Burkitt-like lenfomaların büyü-me patterni high proliferasyon indeksi ile Burkitt

lenfoması gibidir. Burkitt-like lenfomalar Ki-67 ve MIB-1 pozitifliği gösterirler. Diffüz large B cell len-fomalar BCL2 ve BCL6 expresyonundan birini göste-rirler ve myc-immunglobin transfokasyonu Burkitt lenfoması kadar sık değildir (2,3,4).

HIV associated B-cell lenfomalar

HIV pozitif çocuk ve erişkinlerde matur B cell lenfomaların değişik histopatolojik tipleri gelişe-bilir. [Burkit Lenfoma (BL), Burkitt-like lenfoma (BLL), Diffüz large B cell lenfoma (DLBCL)]. His-topatolojik dağılım 2/1 veya 3/1 gibidir. DLBCL: Erişkinlerde fazladır. HİV pozitif veya HİV negatif kişilerde bu lenfoma gelişebilir. HİV pozitif çocuk ve erişkinlerde spesifik translokasyonlar farklıdır. İzole santral sinir sistemi lenfomaları: HİV pozitif hastalarda bildirilmiştir. Bunların içinde çocuk olgularda vardır. SSS lenfoması gelişen çocuklar da EBV pozitifliği daima eşlik eder. Burkitt lenfo-ma, Burkitt-like lenfoma ve diffuz large B cell lenfo-ma sınırlarının belirlenmesi konusunda güçlükler vardır, ancak tedavi yaklaşımı açısından çocuklar-da B-cell lenfomalar benzer tedavi yaklaşımı plan-lanmaktadır (2,3,4).

Burkitt Lenfoma

Çocukluk çağı non-Hodgkin lenfomalarının yak-laşık %40’nı Burkitt lenfomalar veya onun varyant-larından birisi oluşturur. Working Formulation klasifikasyonunda BL’sı küçük centiksiz lenfoma olarak yer alır (2,3).

Tropikal Afrika ve yeni Gine’de yaygın bir çocukluk tümörü olarak görülen bu maligniteye Dr Dennis Burkitt tarafından 1958 yılında ayrı bir klinik antite olarak dikkat çekilmesi nedeniyle bu

101

YAVUZ G.Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi


malignite halen onun adıyla anılmaktadır. Baş-langıçta tümörün lenfoma veya sarkoma olduğu konusunda tam bir karara varılamadığından “Bur-kitt Tümörü” olarak isimlendirilmiştir. Daha sonra tümörün malign lenfoma olduğu belirlenmiştir (2,3,5).

Burkitt lenfoması tropikal Afrika’da endemik olarak bulunmakta ve çocukluk çağı kanserlerinin yaklaşık yarısını oluşturmaktaydı. Daha sonraki araştırmalar aynı histopatolojik özellikteki lenfo-manın Avrupa, Kuzey Amerika ve dünyanın her-hangi bir yerinde bulunduğunu göstermiştir. WHO klasifikasyonunda coğrafik özellikler ve host’un immün sistemini dikkate alarak Burkitt lenfoma-sının 3 klinik varyantı tanımlanmıştır. Sporadik olgular tüm dünyada esas olarak çocuk ve genç adültlerde görülür. Endemik Burkitt lenfoması ise Tropikal Afrika ve Yeni Gine’de yaygındır. Yukarı-da daha önce belirtildiği gibi endemik ve sporadik olgular morfolojik olarak birbirinden ayırt edilemez. İmmün yetmezlik zeminde de gelişen Burkitt lenfo-ma HIV ile enfekte hastalardan bildirilmektedir ve nadiren AIDS’in ilk bulgusu olabilmektedir (2,3).

WHO ve REAL klasifikasyonunda atipik veya Burkitt-like varyantlar tanımlanmıştır. Bu grup Working Formulation klasifikasyonunda küçük çentiksiz non-Burkitt lenfoma olarak yer almakta-dır. Burkitt lenfomasının 2 morfolojik tipi arasında klinik prezentasyon, biyolojik davranışları açısın-dan farklılıklar olmadığından tedavi yaklaşımları konusu birlikte düşünülmüştür (2,3,4).

İmmünolojik olarak Burkitt ve varyantları B-cell maligniteleridir ve germinal merkez fenotipi ile birlikte yüzey immunglobulin (Igm) ve B hücre dizisinin CD19, CD20, CD22, CD79 ve CD10 anti-genlerini ekspresse ederler. Tdt ise negatiftir (2,3).

Tutulum bölgeleri ve yayılım patterni açısından sporadik ve endemik Burkitt lenfoması arasında farklar mevcuttur. Endemik Burkitt lenfomasında çene, sporadik olgularda ise abdomen ve kemik iliği en sık görülen tutulum bölgeleridir. Ende-mik Burkitt lenfomasında özellikle 5 yaşından küçük çocuklarda çenenin multiple kadranlarında tümörler vardır. Bu çocuklarda maksiler tutu-lum ile birlikte veya maksiller tutulum olmadan orbital tümörler görülebilir. Abdominal tutulum yine çok yaygındır, ilginç olarak ileum ve cekum’a göre mesenter ve omentum tutulumu daha faz-ladır. Bir veya her 2 over’in tutulumu sıktır ama belirgin testis tutulumu nadir görülür. Sporadik Burkitt lenfomasının aksine tanıda ve rölapsta

kemik iliği tutulumu çok sık değildir ancak olgu-ların yaklaşık üçte birinde santral sinir sistemi (SSS) tutulumu vardır. SSS tutulumu baş ağrısı, menegeal infiltrasyona bağlı artmış intrakranial basınç bulguları, kranial sinir parazileri veya izole epidural tümor ve paralazi ile prezente olabilirler. Sporadik Burkitt lenfomasının en yaygın tutulum bölgesi abdomen’dir. Yaklaşık olarak çocukların %25-30’unda sağ alt kadranda kitle veya ileo-cekal invaginasyona bağlı akut karın tablosu gelişebilir. Bu tablo sıklıkla akut apandisit ile karışır. Tanı amaçlı laparotomi yapılması endikasyonu vardır ve olguların bir çoğunda tümör tam olarak çıka-rılır. İleo-cekal bölgeyi tutan lenfomalar değişmez bir şekilde Burkitt veya Burkitt-like lenfomadır. Mezenter ile birlikte tutulmuş barsak segmentinin tam rezeksiyonu ve uç uça anastomoz yapılması önerilen cerrahi tedavi yaklaşımıdır. Özellikle 5-10 yaş grubunda ve erkek çocuklarda daha sık olmak üzere ilk prezentasyon abdominal ağrı, bulantı-kusma, gastro-entestinal, kanama veya nadiren perforasyon olabilir. Gastro-entestinal traktusta tam olarak rezeksiyon yapılan Burkitt lenfomalı hastalar (St.Jude evreleme sistemine göre evre II) en iyi prognoza sahip gruptur ve az sayıda kemo-terapi kürleri ile tedavi yeterli olabilir. Bununla birlikte abdominal Burkitt lenfomalı çocukların büyük bölümünde mesenter, retroperitoneal bölge, böbrekler, over ve peritoneal yüzeylerin tutulduğu, malign ascit’in eşlik ettiği yaygın bir hastalık tablo-su mevcuttur. Cerrahi girişimle (debulking cerrahi) bu kitlelerin çıkarılması ne mümkündür ne de bu yaklaşım hastalar için uygundur. Baş-boyun bölgesi sporadik Burkitt lenfomalı olguların ikinci en sık tutulum bölgesidir. Bu çocuklarda farenks, nazofarenks paranazal sinüsler ve tonsiller tutula-bilir. Endemik Burkitt lenfomasından farklı olarak çene tutulumu olguların %10’undan az bir bölü-münde vardır. Alışılmışın dışında diğer tutulum bölgeleri arasında testis, meme dokusu, tiroid, cilt, epidural bölge, kemik, pankreas yer alır. Sporadik Burkitt lenfomalı hastaların %20’sinde kemik iliği tutulumu görülür (2,3).

Burkitt lenfomalı olguların hemen hemen %20’si lenfomatöz tümöral bir kitle olmadan ateş, solukluk, kanama ve Burkitt hücreleri ile kemik iliğinin replase olmasına bağlı pansitopeni tablosu ile prezente olabilirler (Kemik iliği blast >%25). Bu çocuklarda tabloya periferik lenfodenopati ve hepa-to-splenomegali eşlik edebilir. Evrelendirme kriter-lerine göre bu çocuklar Burkitt lösemi veya matür B-cell akut lenfoblastik lösemi (FAB klasifikasyo-nuna göre L3 morfoloji) olarak kabul edilir (2,3).

102

YAVUZ G. Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi


Bu hastaların böbrek fonksiyon testleri ve serum ürik asit, K, Ca, PO4 düzeyleri dikkatlice takip edilmelidir. Bu hastalar tümör lizis sendro-mu ve ürik asit nefropatisi açısından riski en yük-sek gruptur (2,3,4).

Ürik asit nefropatisi riskinin azaltılması için intravenöz hidrasyon, idrar alkalizasyonu ve allo-purinol başlatılmalıdır. Rasburicase’in (rekombi-nant urat oksidaz) yeni klinik çalışmalarda hızlı olarak serum ürik asit düzeyini düşürdüğü gös-terilmiştir. Eğer rasburicase kullanılıyorsa idrar alkalizasyonuna gerek yoktur. Rasburicase hiperü-risemisi olan hastalarda veya tümör lizis sendromu gelişme riski yüksek çocuklarda kullanılmalıdır. Bunların en büyük bölümünü Burkitt lenfoma evre III-IV, matur B-cell ALL, bulky kitleleri olan lenfoblastik lenfoma ve diffüz large B cell lenfomalı çocuklar oluşturur. Bu grup hastalarda rasburi-case kullanımı dramatik olarak dializ gereksinimi azaltmıştır(2,3,6,7).

Tarihsel olarak cyclophosphomide Afrikalı Bur-kitt lenfomalı çocukların tedavisi için en etkili tek ajandır. Facial tümörü olan (erken evre) çocukların küçük bir bölümünde tek veya multiple doz cyclop-hosphamide ile remisyon sağlanmış ve sürdürül-müştür. Bununla birlikte abdominal tümörü olan çocukların büyük çoğunluğunda SSS dahil olmak üzere rölapslar gelişmiştir (3).

Başarılı sonuçların alındığı protokollar cyclop-hosphamide ile diğer kemoterapötik ajanların kom-bine kullanıldığı ve IT methotrexate (IT MTX) yer aldığı tedavi yaklaşımlarıdır. Tek ajan kemoterapi sonuçlarına göre cyclophosphamide, vincristin, methotrexate veya cyarabine’in birlikte kullanıldığı kombinasyonlarla daha yüksek remisyon oranları ve daha uzun süreli remisyonlar elde edilmiştir (2,3).

Erken evre Burkitt lenfomalı hastaların %85’inde 9 haftalık CHOP (cylophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) veya 6 aylık COMP (cylop-hosphamide, doxorubicin, vincristine, orta doz methotrexate, prednisone) kemoterapi protokolu ile kurabilite sağlanmıştır (8,9). Radyoterapinin ilave olması sonuçları daha fazla iyileştirmemiştir (8). Fransız LMB protokol sonuçları evre I-II gibi seçilmiş erken evre B cell lenfomalı hasta grubun-da 6 hafta gibi kısa bir sürede uygulanan cyclop-hosptomide, vincristine, prednisone ve doxorubicin (COPAD) protokolu ile event-free survival (EFS olaysız yaşam süresi) oranlarının %95-98 olduğu-nu göstermiştir. Bu konuda yapılan çalışmalarda

erken evre ve tümörün gross total çıkarıldığı has-taların en iyi prognozuna sahip olduklarına dikkat çekilmiştir (10,11).

İleri evre Burkitt lenfomalı ve matur B-cell ALL’lı hastalar daha yoğun kemoterapi protokol-larına ihtiyaç gösterirler. Birçok çalışma grubu bu yüksek riskli hastalar için yüksek doz sistemik kemoterapi ve beraberinde agresif intratekal teda-vi içeren protokollarını uygulamaya başlamıştır. Bu protokollarda yüksek doz cyclophosphami-de, methotrexate, cytarabine bulunmakta ayrı-ca antrasikler ve epipodophyllotoxinlerin sonuç üzerine etkileri araştırılmaktadır. Kemik iliğinin myelosupressyondan çıkmasına ait ilk bulgula-rın gösterilmesi ile birlikte tedavi kürleri hemen başlatılmıştır. Bu şekilde uygulamanın amacı len-fomanın yeniden büyümesine imkan verilmeme-sidir. Bazı protokollarda kemik iliğinin daha hızlı sellülarite kazanması amacıyla filgastin (G-CSF) kullanılmıştır. Santral sinir sistemi profilaksisi için BOS’a geçebilen sistemik yüksek doz methot-rexate-cytarabine ve intensif intratekal kemoterapi uygulamaları protokollar içinde yer almıştır. Rad-yoterapi tanıda SSS tutulumu olan hastalar için düşünülmüştür. Protokolların tedavi süreleri 2 ay – 1 yıl arasında değişmiştir. Bu yaklaşımlarla evre III hastalar için EFS %50’den %90’lara, evre IV-B cell ALL’lı hastalar için %20’den daha düşük EFS oranları %70’lere yükselmiştir. SSS tutulumunun kontrolü açısından uygulanan radyoterapi fayda sağlamamıştır (10,11, 13-16).

Değişik pediatrik onkoloji gruplarının çalışma-ları sonucunda ortaya konulan olumsuz prognos-tik faktörler ise;

- Tanıda yüksek laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri

- Tanıda SSS tutulumu - 1-7 günler arasında (ilk erken dönemde)

kemoterapiye yanıtın yavaş olması - c-myc translokasyonuna ilave olarak 13q32

ve Iq parsiyel duplikasyonunun belirlenme-sidir (2,3,10,11,14).

Bölümümüzde de 1992 yılından itibaren çocuk-luk çağı Burkitt ve Burkitt dışı B-cell NHL’li has-talar için kısa yoğun kemoterapi protokollarından biri olan Total Therapy B- POG 9317 kullanılmak-tadır. Tedavinin ilk 24-48 saati içinde özellikle ileri evre hastaların metabolik tablolarının stabilizas-yonuna ayrılmıştır. Total Therapy B protokolunda cyclophosphamide 1,8 g/m2, adriamisin 50 mg/m2, vincristine 1,5 m2, methotrexate 1 g/m2, cyta-

103



rabine 3,2 g/m2 ve IT MTX-IT-Ara-c, POG 9317’de Total Therapy B ilaçlarına ek olarak ifosfomide 1.8 g/m2 x 5 gün, vepesit 100 mg/m2 x 5gün bulun-maktadır. İlk tanıda SSS tutulumu olan çocuklara ara-C dozu 12 g/m2 olarak verilmiştir. G-CSF des-teği tüm tedavi boyunca yer almıştır. Bu protokol ile evre II hastalarının %100’ü, evre III hastalarının %83,8’i, evre IV hastalarının %62’si kürabilite kazanmıştır. Erken ölümler ağırlıklı olarak evre IV hastalarında görülmüştür ve irreversible metabolik komplikasyonlar, böbrek yetmezliği ve sepsis en önemli sorunları oluşturmuştur.

Rölapsların büyük bölümü hasta halen kemo-terapi alırken ortaya çıktığı için ilaç direngenliği tedavinin başarısı için en büyük engel olduğu düşünülmüştür (2,3).

Günümüzde çocukluk çağı B-cell lenfomala-rının tedavisinde radyoterapinin rolü sınırlıdır. Afrika’da ilk kemoterapinin uygulandığı dönemde uygulama imkanı olmadığı için Burkitt lenfo-ma tedavisinde radyoterapi eklenememiştir (2,3). Nairobi’de radyoterapi ünitesi açıldıktan sonra primer kontrol için radyoterapi uygulanmış ama sonuçlar iyi olmamıştır. Standart doz fraksiyonlar-la uygulama sonuçlarının iyi olmaması nedeniyle standart tedavi yaklaşımı içinde radyoterapi yer almamıştır (2,3).

ABD’lerinde 1961-1971 yılları arasında sadece lokal radyoterapi alan evre I, II, III non-Hodgkin lenfomalı hastalara ait sonuçlar daha sonra lite-ratürde yer alan kemoterapi sonuçları ile karşı-laştırıldığında radyoterapi alan grupta radyoterapi alanı dışında tümör progresyonları ve kemik iliği tutulumları dikkat çekmiş ve sonuçlar daha olum-suz bulunmuştur (2,3).

Pediatric Oncology Group’u (POG) sınırlı hasta-lığı olan hastalara kemoterapi ile birlikte radyotera-pi uygulamışlar ve hastalar radyoterapi açısından randomize edilmişlerdir. Her iki grupta 4-yıl DFS (disease free-survival hastalıksız yaşam süresi) %87 olduğundan radyoterapinin sonuçlara olumlu katkısı olmadığını belirtmişler ve akut toksisite ris-kinin arttığına da dikkat çekmişlerdir (8).

Genel yaklaşım olarak radyoterapinin geç yer etkileri de dikkate alınarak radyoterapi stan-dart tedavi yaklaşımından çıkarılmış ancak reziduel kitle varsa uygulanması planlanmıştır (2,3,4,10,11,15,16).

Gerek Uganda’da gerekse ABD’lerindeki mer-kezlerde santral sinir sisteminin korunması ama-

cıyla yapılan kranial / kranio-spinal radyoterapi uygulamalarının, sistemik yüksek doz methot-rexate ve cytarabine ile birlikte yapılan intrate-kal kemoterapiye üstün olmadığını gösterilmiştir. Yüksek doz methotrexate ve cytorabinin ile kranial radyoterapi birlikte kullanılması ise uzun dönemde nörotoksisiteyi artırmıştır. Tanıda SSS tutulumu olan hastalarda radyoterapi yapılmadan da iyi sonuçlar alınması ayrıca akut ve geç yan etkileri-nin belirlenmesi nedeniyle radyoterapi santral sinir sistemine yönelik tedavi yaklaşımlarından çıkarıl-mıştır (2,3,10,11,13,14,15).

Erişkin Burkitt lenfoma hastalarının tedavi yanıtları pediatrik yaş grubu ile karşılaştırılırsa daha düşüktür (2,3,19). Standart doxorubicin içeren CHOP ve benzeri protokolları ile kısa süreli remisyonlar sağlanmıştır (20,21). Kısa yoğun ve efektif SSS profilaksilerinin yer aldığı kemoterapi protokolları ile pediatrik Burkitt lenfoma ve B-cell akut lenfoblastik lösemilerin prognozlarında sağla-nan iyileşmeler dikkate alınarak benzer protokollar doz modifikasyonları yapılarak kullanılmaya baş-lanmıştır. Bu protokollarla birlikte erişkin hastala-rın %75-90’ında tam remisyon sağlanmış ve overall survival %50-70’lere yüksekmiştir (2,3,12,19,22-24).

Burkitt lenfoma hücreleri kemoterapiye çok duyarlı olsalar bile biyolojik “targeted” tedaviler geliştirilmesi gündeme gelmiştir. Çünkü olumsuz prognostik özellikler taşıyan veya rölaps gösteren hastalar için halen kullanılmakta olan tedavi-ler suboptimaldir. Bu noktadan hareket edilerek antimonoklonal tedaviler “anti CD20-Rituxumab” protokollar içinde kemoterapötik ajanlarla birlikte kullanılmaya başlanmıştır (25-28). Oldukça yeni olarak bispesifik anti CD20/22 tedavi üzerinde çalışmalar yapılmaktadır (29-30).

HIV enfeksiyonu ile birlikte malign lenfoma (Hodgkin ve non-Hodgkin) gelişme riski artış gös-termektedir. HIV-related non-Hodgkin lenfomalı hastalarda immünsupresyon nedeniyle gelişen fır-satçı enfeksiyon sıklığındaki artış, bu hastalarda daha az yoğun kemoterapi protokollarının tercih edilmesine neden olmuştur. Son yıllarda HIV-rela-ted non-Hodgkin lenfomalarda kullanılmaya başla-nılan “highly active anti-retroviral therapy” (HAART) yaklaşımı daha yoğun kemoterapi protokollarının ve otolog stem cell transplantasyonlarının yapıl-masına imkan sağlamıştır. HAART ve yoğun kemo-terapi protokallarının birlikte kullanıldığı çalışma sonuçları HIV-related B-cell non-Hodgkin lenfoma-lı hastalarda prognozun iyileştiğini göstermektedir

104

YAVUZ G. Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi


(31-37). Rölaps gösteren veya refrakter B-cell NHL lenfomalı erişkin ve çocuk hastalarda radioim-munconjugate çalışmaları faz I-II olarak devam etmektedir ve bu tedavilerin henüz hematolojik, non-hematolojik toksisiteleri, güvenlik, tolerabilite ve yanıt oranları araştırılmaktadır (38,39).

Son zamanlarda B-cell non-Hodgkin lenfoma-lar üzerinde çalışmaların yapıldığı bir konuda yoğunluğu azaltılmış veya nonmyeloablatif hazır-lama rejimlerini takiben yapılan periferik kök hücre transplantasyonudur. Teorik olarak mixed chimerism’in graft-versus-tümör etkisinin artırıl-ması ve tam ablasyon oluşturan stem cell transp-lantasyon protokollarına bağlı olarak gelişen toksi-sitelerin azaltılması amaçlanmaktadır (40).

Sonuç olarak yoğun, kısa kemoterapi proto-kolları ve agresif IT MTX ve Ara-c uygulamaları ile gerek çocuk gerekse erişkin Burkitt ve Burkitt dışı B-cell non-Hodgkin lenfomaların prognozları son 15-20 yıl içerisinde belirgin olarak iyileşmiştir. Önemli olan konu rölaps gösteren veya refraktör olan hastalarda tedavi başarısının arttırılmasıdır. Yukarıda da belirtildiği gibi HIV pozitif hastalarda gelişen B-cell non-Hodgkin lenfomalarda kullanılan etkili antiviral ajanlar, otolog stem cell transplan-tasyonu, immünoterapiler belli bir düzeyde başarılı sonuç alınmasını sağlamıştır. Malign lenfomaların moleküler patogenizin daha iyi anlaşılması yeni hedef tedavilerinin geliştirilmesine de yol açacak-tır.

Kaynaklar 1. Kutluk T. First national pediatric cancer registry in

Turkey: A Turkish pediatric oncology group study. Ped. Blood & Cancer. (Abstract) 2004, 43:452.

2. Link MP, Weinstein HJ. Malignant non-Hodgkin lymphomas in children. Pizzo PA, Poplack DG (eds). In: Principles and Practice of Pediatric Onco-logy. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2006: pp. 728-747.

3. Magrath I. B-cell lymphoma / Burkitt lymphoma. Weinstein HJ. Hudson MM, Link PM (eds). In Pedi-atric lymphomas, Springer Berlin, Heidelberg, New-York 2007 p.142-168.

4. Atlas M. Non-Hodgkin lymphoma Lanzkowsky P (ed). in Manual of Pediatric Hematology and Onco-logy. 4th ed. Elsevier Academic press Amsterdam, Boston, Heidelberg, 2005, p:491-511.

5. Burkitt D. Determing the climatic limitations of a children’s cancer in Africa. Br Med J 1962, 5311:1019-1023.

6. Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at risk for tumor lysis. Blood 2001;97:2998-3003.

7. Patte C, Sakioglu C. Ansoborlas, et al. Urate-oxidose in the prevention and treatment of metabolic comp-lications in patient with B-cell lymphoma and leuke-mia treated in the Sociate Francais d’Oncologie Pedi-atrique LMB 89 protocol. Ann Oncol, 2002;13:789-795.

8. Link MP, Donaldson SS, Berrad CW et al. Results of treatment of childhood localized non-Hodgkin’s lymphoma with combination chemotherapy with or without radiotherapy. N Eng J Med 1990:322:1109-1174.

9. Meadows AT, Sosto R. Jenkin RD et al. Similar effi-cacy of 6 and 18 months of therapy with four drugs (COMP) for localized non-Hodgkin’s lymphoma of children: a report from the Chlidren Cancer Study Group. J Clin Oncol 1989;7: 92-99.

10. Patte C, Philip T, Rodary C, et al. Improved survival rate in children with stage III and IV B cell non-Hodgkin’s lymphoma and leukemia using multi-agent chemotherapy: results of study of 114 child-ren from the French Pediatric Oncology Society. J Clin Oncol 1986;4:1219-1226.

11. Patte C, Auperin A, Michan Y, et al. The Societe Francaise d’Oncologie Pediatrique LMB 89 protokol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 2001: 97; 3370-3379.

12. Magrath IT, Janus C, Edwards BK et al. An effective therapy for both undiffierentiated (including Burkitt) lymphomas and lymphoblastic lymphomas in child-ren and young adults. Blood 1984; 63: 1102-1111.

13. Murphy SB, Bowman WP, Abromowitch M, et al. Results of treatment of advanced-stage Burkitt’s lymphoma and B cell (SIg+) acute lymphoblastic leukemia with high-dose fractionated cyclophospha-mide and coordinated high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol 1986:1732-1739.

14. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with taibred intensification of therapy: a report of the Berlin – Frankfurt – Munster Group Trial NHL-BFM90. Blood 1999; 94: 3294-3306.

15. Bowman WP, Shuster JJ, Cook B et al. Improved survival for children with B-cell acute lymphob-lastic leukemia and stage IV small noncleaved-cell lymphoma: a Pediatric Oncology group study. J Clin Oncol 1996; 14:1252-1261.

16. Schwenn MR, Blattner SR, Lynch E, Weinstein HJ. Hic-com: 2-month intensive chemotherapy regimen for children with stage III and IV Burkitt’s lympho-ma and B-cell acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1991;9:133-138.

105



30. Qu Z, Goldenberg DM, Cardillo TM, Shi V, Han-sen HJ, Chang CH. Bispecific anti-CD20/22 anti-bodies inhibit B-cell lymphoma proliferation by a unique mechanism of action. Blood. 2008 Feb 15;111(4):2211-9.

31. Molina A, Krishnan AY, Nademanee A, et al. High dose therapy and autologous stem cell transplan-tation for human immunodeficiency virus-associ-ated non-Hodgkin lymphoma in the era of highly active antiretroviral therapy. Cancer. 2000 Aug 1;89(3):680-9.

32. Oriol A, Ribera JM, Bergua J, et al. High-dose chemotherapy and immunotherapy in adult Bur-kitt lymphoma: comparison of results in human immunodeficiency virus-infected and noninfected patients. Cancer. 2008 Jul 1;113(1):117-25.

33. Re A, Cattaneo C, Michieli M, et al. High-dose therapy and autologous peripheral-blood stem-cell transplantation as salvage treatment for HIV-asso-ciated lymphoma in patients receiving highly acti-ve antiretroviral therapy. J Clin Oncol. 2003 Dec 1;21(23):4423-7

34. Hoffmann C, Wolf E, Wyen C, et al. AIDS-associated Burkitt or Burkitt-like lymphoma: short intensive polychemotherapy is feasible and effective. Leuk Lymphoma. 2006 Sep;47(9):1872-80.

35. Krishnan A, Molina A, Zaia J, et al. Durable remis-sions with autologous stem cell transplantation for high-risk HIV-associated lymphomas. Blood. 2005 Jan 15;105(2):874-8.

36. Lim ST, Karim R, Nathwani BN, Tulpule A, Espina B, Levine AM. AIDS-related Burkitt’s lymphoma versus diffuse large-cell lymphoma in the pre-highly active antiretroviral therapy (HAART) and HAART eras: significant differences in survival with standard chemotherapy. J Clin Oncol. 2005 Jul 1;23(19):4430-8.

37. Fluri S, Ammann R, Lüthy AR, Hirt A, et al. High-dose therapy and autologous stem cell transp-lantation for children with HIV-associated non-Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer. 2007 Dec;49(7):984-7.

38. Wiseman GA, Kornmehl E, Leigh B, Erwin WD, Podoloff DA, Spies S, Sparks RB, Stabin MG, Wit-zig T, White CA. Radiation dosimetry results and safety correlations from 90Y-ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for relapsed or refractory non-Hodgkin’s lymphoma: combined data from 4 clinical trials. J Nucl Med. 2003 Mar;44(3):465-74

39. Cooney-Qualter E, Krailo M, Angiolillo A, et al, Children’s Oncology Group. A phase I study of 90yttrium-ibritumomab-tiuxetan in children and adolescents with relapsed/refractory CD20-positive non-Hodgkin’s lymphoma: a Children’s Oncology Group study. Clin Cancer Res. 2007 Sep 15;13(18 Pt 2):5652s-5660s.

40. Diaconescu R, Flowers CR, Storer B, Sorror ML, Maris MB, Maloney DG, Sandmaier BM, Storb R. Morbidity and mortality with nonmyeloablative com-pared with myeloablative conditioning before hema-topoietic cell transplantation from HLA-matched related donors. Blood. 2004 Sep 1;104(5):1550-8.

17. Lones MA, Sanger WG, Le Beau MM et al. Chromo-some abnormalities may correlate with prognosis in Burkitt / Burkitt-like lymphomas of children and adolescents: a report from Children’s Cancer Group Study CCG-E08. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26:169-178.

18. Glatstein E, Kim H. Donaldson SS et al. Non-Hodgkin’s lymphomas IV. Results of treatment in childhood. Cancer 1974:34; 204-11.

19. Blum KA, Lozanski G, Byrd JC. Adult Burkitt leu-kemia and lymphoma. Blood 2004, Nov 15; 104(10): 300; 9-20.

20. Bernstein JI, Coleman CN, Strickler JG et al. Com-bined modality therapy for adult with small nonclea-ved cell lymphoma (Burkitt’s and Burkitt’s-like type) J Clin Oncol 1986; 4:847-858.

21. Lopez JM, Hagemeister FB, McLaughlin P et al. Small non-cleaved cell lymphoma in adults: supe-rior results for stages I-III disease. J Clin Oncol 1990;8:615-622.

22. Soussain C, Patte C, Ostronoff M et al. Small nonc-leaved cell lymphoma and leukemia in adults. A ret-rospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 1995; 85:604-674.

23. Mead GM, Sydes MR, Walewski J et al. An interna-tional evaluation of CODO X-M and CODDO X-M alternative with IVAC in adult Burkitt’s lymphoma: results of United Kindom Lymphoma group. LY06 study. Ann Oncol 2002;13:1264-1274.

24. Pees HW, Rodtke H, Schwawborn J et al. The BFM-protokol for HIV-negative Burkitt’s lymphomas and L3 ALL in adult patients a high change for cure. Ann Hematol 1992, 65:2001-2005.

25. Intragumtornchai T, Bunworasate U, Nakorn TN. Roynuckarin P. Rituximab-CHOP-ESHAP vs CHOP-ESHAP high-dose therapy vs conventional CHOP chemotherapy in high-intermediate and high risk aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Luek lympho-ma 2006 Jul; 47(7);1306-14.

26. Thomas DA, Faderl S, O’Briens et al. Chemoimmu-notherapy with hyper-CVAD plus rituximab fort he treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lympho-ma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2008 Apr 1, 106(7): 1569-80.

27. Crosswell HE, Bergsagel DY, Yost R, Lew G. Suc-cessful treatment with modified CHOP-rituximab in pediatric AIDS-related advanced stage Burkitt lymphoma. Pediatr Blood Cancer 2008. Apr; 50 (4) 883-5.

28. Culić S, Armanda V, Kuljis D, Kuzmic I, Pranic-Kra-gic A, Jankovic S.Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for therapy of CD20-positive nodu-lar lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma in an 10-year-old girl. Pediatr Hematol Oncol. 2006 Dec;23(8):661-6.

29. Carnahan J, Stein R, Qu Z, Hess K, Cesano A, Han-sen HJ, Goldenberg DM. Epratuzumab, a CD22-tar-geting recombinant humanized antibody with a dif-ferent mode of action from rituximab. Mol Immunol. 2007 Feb;44(6):1331-41.


Mantle Hücreli Lenfoma

Mustafa ÇETİN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kemal Dedeman Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri

M antle Hücreli Lenfoma (MHL) yaşam eğri-lerinde aşağı doğru eğim gösteren, ortan-ca 4 yıl yaşam beklentisi ve %15’den daha

az uzun süre sağkalım ile karakterize oldukça sal-dırgan bir hastalıktır(1). Klinikte ileri evre, B bul-guları ve yetersiz güç (performans) vakalarda klinik başarıyı olumsuz etkilemektedir. Bunun yanında 65 yaşından genç, normal LDH ve B2MG seviyeleri tedavi başarısını olumlu etkilemektedir (2). Avrupa –MCL tarafından yapılan büyük kliniko-patolojik bir çalışmanın çoklu-değişkenli incelenmesinde en önemli prognostik göstergenin klinik belirteçler ve histomorfolojik bulgulardan çok hücre prolife-rasyonu olduğu gösterilmiştir. Aynı şekilde tedavi edilmiş 450’den fazla hastanın prospektif klinik ve biyolojik skoru birlikte MIPI olarak değerlendiril-mesi; güç durumu, yaş, LDH, lökosit sayısı ve Ki 67 indeksinin birlikte yorumlanması riski tahmin etmede güvenilir olduğu iddia edilmiştir. MHL teda-visinde yüksek doz tedavi ve kendinden kök hücre nakli uygulana olgularda kalıntı hastalık (MRD) en önemli risk faktörü olarak ortaya çıkmaktadır (3).

Moleküler genetik: MHL; klasik sitogenetik veya FISH analizi sonucu t(11;14) (q13;q32) gös-terilen genetik translokasyon immuno histokimya-sal boyama yöntemleriyle saptanan hücre siklus düzenleyici protein siklin D1’in aşırı üretimi sonuç-lanır (4). Öte yandan azımsanmayacak oranda vakada; p16INK4a gibi CDK4 ve CDK6 inhibitörleri-nin düzeyi azalmıştır. Bu vakalar tipik olarak daha agresif bir klinik ve blastoid morfoloji ile karakteri-zedir. İlginç olarak 9p21 sadece p16’yı kodlamakla kalmaz aynı zamanda p16ARF’ ide düzenler. Azalmış p16ARF düzeyleri P53 yıkımı ile sonuçlanan MDM2 artışına yol açar. Bunun yanında : 11q22–23 kro-mozomda ki mutant ATM (mutant ateksia telen-

jektesia) geni, vakaların %75’inden fazlasında P53 tarafından düzenlenen DNA tamiri. hücre siklusu durdurma ve apopitosis düzenlemesinin bozulması ile sonuçlanır (5).

Başvuru kliniği ve prognostik faktörler: Has-taların çoğu başvuru sırasında Ann Arbor ileri Evre ( III/IV)’dir. %90dan fazlası ekstranodal bir tutu-lum, % 77’den fazlası ise; periferik kan veya hücre-akım-sayarda (flow) dolaşan patolojik hücreler gösterilmiştir. Başvuru evrelemesinde infiltrasyonu düşündürecek klinik bulgu saptanırsa mide-bar-sak sistemi endoskopik olarak tetkik edilmelidir. İleri evre lösemik vakalarda ve nüks vakalarda MSS taraması eklenmelidir.

Tedavi: Saldırgan klinik seyir ve hastaların önemli bir kısmında düşük sağkalım beklentisi nedeni ile ‘’bekle-gör’’ yaklaşımı önerilmez. 2008 ICML (Annal Oncol june 2008; vol 19 sppl.) Martin P ve arkadaşları herhangi semptomu olmayan ve risk değerlendirmesinde düşük risk kabul edilen vakaların tedavisinin gözlem altında geciktirilebile-ceği, bu durumda kemoterapinin olumsuz etkileri-ninde bu grup hastalarda daha az olması nedeni ile toplam sağkalım üzerine olumlu etkisinin olacağını iddia etmişlerdir.

Geleneksel doz tedavi yaklaşımları: Gele-neksel tekli veya kombine tedaviler hastalı uzun süre kontrol etmek ve olumlu sağkalım avantajı ve kür sağlamaktan uzaktır. İki ileriye dönük-rast-gele kontrollü çalışmada antrasiklin içeren teda-vi modalitelerinin (CHOP) içermeyen rejimlerden üstün olduğu gösterilmiş olsada, izlene sağkalım oranları tatmin edici olmaktan uzaktır. Bu neden-le çoğu klinisyen CHOP-benzeri veya daha yoğun kombine protokollerin kullanılmasından yanadır.

107

ÇETİN M.Mantle Hücreli Lenfoma


MHL’da Fludarabin tekli ilaç ve alkilleyici veya antrasiklin grubu ilaçlarla yapılan ilk sıra veya nüks tedavi protoklelerinde başarı ile kullanılmış-tır. Ancak bu ilacı yol açtığı hematolojik toksisite ve kök hücre toksisitesi özellikle kendinden kök hücre nakli tedavisi planlanan hastalarda dikkat-lice kullanılmalıdır. Bir diğer önemli bileşik nitro-jen mustard anoloğu olan Bendamustin’dir. faz II çalışmada bendamustin rituksimab kombinasyonu nüks ve dirençli vakalarda %50 tam cevap olmak üzere toplam %75 cevap elde edilmiştir. (6-7).

Doz Yoğun Tedaviler: Yüksek doz Ara-C ile ümit verici sonuçlar rapor edilmiştir. Bir Fransız çalışmasında 4 kür CHOP sonrası başarısız kalan vakarla kurtarma DHAP uygulaması sonucu; %84 tam cevap elde edilmiştir (8). Bir diğer doz yoğun tedavi HyperCVAD nüks ve dirençli hastalarda MD Anderson grubu tarafından uygulanmış; %38 tam cevap,%55,5 kısmi cevap sağlanmıştır. Avrupa-MCL başlangıç CHOP benzeri indüksiyondan sonra pekiştirme amacı işle myeloablatif radyokemotera-pi uygulanan hastalarda kendinden nakil yapılan vakalarda daha uzun progresyonsuz yaşam (39 ay & 17 ay) elde etmişlerdir. Toplam sağkalım üzerine anlamlı etkiyi gözlemek için zamana ihtiyaç vardır ( 3yıl, toplam yaşam; %83 &%77). Yazarlar genç ve alt hastalığı olmayan vakalarda radyokemoterapi ile yapılan kendinden kök hücre nakli destekli yük-sek doz tedavilerin bu grup hastalarda standart bir yaklaşım olabileceğini iddia etmektedirler (9).

Monoklonal Antikor ile Hedeflenmiş Teda-viler: Çok sayıda çalışmada tek ilaç rituksimabın MHL da orta derecede etkili olduğu gösterilmiştir.Büyük sayılabilecek bir çalışmada cevap oranı %27 saptanmıştır. Faz II çalışmalarda (6) elde edilen ümit verici sonuçlardan sonra çok sayıda Faz II ve II çalışmada rituksimabın çoklu kemoterapötik ilaç-larla kullanımı denenmiştir. Rastgele –kontrollü bir çalışmada CHOP tedavisi ile CHOP-R bileşik teda-visi karşılaştırıldığında %94 toplam cevap ile rituk-simab kolu üstün idi. (&%75, P=0.001), tam cevap oranı aynı şekilde % 34 & %7; P=0.001 saptandı. Üstelik rituksimab eklenmesi yan etki üzerine ilave bir olumsuzluk eklememişti. Nüks vakalarda FCM tedavisine rituksimab ilavesi toplam yaşamda belir-gin bir uzamaya yol açtı (P=0.0042) (10-11).

Daha önce tedavi almamış MHL hastalarının başlangıç tedavisine doz yoğun Hyper-CVAD teda-visine rituksimab ilavesi ile toplam %97 cevap elde edilirken bunların % 87’si tam cevap veya doğru-lanmamış tam cevap idi. Ortanca 40 aylık takipte 3 yıllık hastalıksız yaşam ve toplam yaşam oranları %

64 ve % 82 idi (12). Ancak bu mükemmel sonuçlar yakında yapılan çok merkezli bir çalışmada tekrar-lanmamıştır. Toplam cevap % 88 ve progresyonsuz yaşam 2yılda sadece % 60 idi. Bu nedenle RIT baş-langıç tedavisi, pekiştirme tedavisi veya yüksek doz tedavi yaklaşımlarının herhangi bir yerine monte edilmek suretiyle uygulanması gündemdedir.

Radyoimmuno-tedavi: Tedavi edici lenfosit spe-sifik radyoizotoplar aracılığı ile yapılan RIT oldukça yeni sayılabilecek bir tedavi yaklaşımıdır (6). Bugü-ne kadar yapılan deneyimleri çoğu CD20’tye karşı yöneltilmiş yttrium 90 (Zevalin) ve İodine 131 (Bexxar) ile elde edilmiştir. Tek ilaç Y90 devam eden bir faz II çalışmada nüks ve dirençli MHL denemektedir. Toplam cevap % 30-40 olup, remisyon süresinin kısalığı hayal kırıcı olmaktadır.

Moleküler Hedeflenmiş Tedavi: Nüks ve dirençli MHL tedavisinde 26S proteazom geri dönüşümlü inhibitörü Bortezomib ile ümit verici sonuçlar elde edilmektedir. MHL hastalarında %45 üstünde objektif cevap elde edilmiştir(13). Bununla birlikte tam cevap oranı düşük ve ortanca cevap süresi kısadır. Bu çalışmada da vaka sayısı hala oldukça yetersizidir. 141 hastayı kapsayan büyük bir çalışmada ortanca cevap süresi 9,2 ay ve prog-resyona kadar geçen süre 6,2 ay izlenmiştir. (13). Proteazom aktivitesinin ökaryotik hücrelerdeki yaygınlığı düşünüldüğünde bortezomib ilginç ola-rak sadece trombositopeni ve nöropati başta olmak üzere beklenenden daha az yan etki profili göster-mektedir. Geleneksel ilaç kombinasyonları ile bor-tezomibin birlikte kullanılması hayli ilgi çeken bir yaklaşım olmaktadır. (14). Ara-C ile devam eden bir çalışmada sinerjistik etkinliği gösterilmiştir. Talidomid ve lenalidomid gibi anjiogenez inhibi-törleri ile yapılan faz II çalışmada rituksimabında eklenmesi ile dirençli ve nüks vakalarda toplam cevap oranı %81, tam cevap ise % 31’dir. İkinci nesil lenalidomid ile dirençli vakalarda %50 cevap oranları izlenmiştir (15).

İdame Tedavisi: Faz III çalışmaların değerlen-dirilmesinde IFN-a idame tedavisinin progresyon-suz yaşamı uzattığına dair eğilim saptanmış olsada etkinliğin gösterildiği çalışmalarda vakaların sayısı oldukça düşüktür. İlginç olarak rituksimab ilavesi nüks ve dirençli olgularda 3 yıllık progresyonsuz yaşamı % 9 dan % 45’e yükseltmiştir.

Allogenik Kök Hücre Nakli: MHL’da AKİT hala biricik kür sağlayan seçenek olmaya devam etmektedir. Khouri ve arkadaşları tarafında düşük yoğunluklu hazırlama rejimleri ile tam cevap oran-

108

ÇETİN M. Mantle Hücreli Lenfoma


ları %94 gibi yüksek bir oran olup ilk 100 günde hasta kaybı olmamıştır. Ağır akut GVHD izlenmez iken vakaların sadece üçte birinde kronik GVHD izlenmiştir. 28 aylık takipte 3 yıllık progresyonsuz yaşam %82, toplam yaşam %85’dir.

Sonuç olarak; MHL’da standart yaklaşım 2008 itibarı ile şöyle özetlenebilir (bak. Tablo 1);

*Belirgin bir alt hastalığı olmayan CHOP veya DHAP benzeri veya HyperCVAD ilave rituksimab başlangıç tedavisini takiben myeloablatif bir proto-kol ardından OKİT yapılmalıdır.

Tablo 1. Dreyling ASCO 2006 mantle hücreli lenfomada tedavi önerileri

Genç Hasta <65 yaş Yaşlı Hasta >65 yaş Düşkün Hasta

İlk Sıra Tedavi

Doz yoğun: immuno kemoterapi (CHOP-DHAP

benzeri, HyperCVAD-R)

Geleneksel immuno kemoterapi (R-CHOP vs)

Rituksimab idame ?

RIT ?

Bekle-gör

Rituksimab tekli

Klorombusil

Bendamustin

Birinci Nüks

Yüksek tümör yükü; immunokemoterapi (R-FC vs)

>

AlloKİT?

RIT?

Rituksimab İdame?

immunokemoterapi (R-FC, R-Bendamustin)

>

Moleküler Yaklaşım?

OKİT-YDT?

RIT?

Rituksimab İdame?

immunokemoterapi (R-Bendamustin)

>

Moleküler Yaklaşım?

Sonraki nüksler

Moleküler yaklaşım (Bortezomib, CCI-779, Talidomid, Lenalidomid, Flavopridol) Uzun süreli cevap alınan tedavinin tekrarı?

*Agresif tedavi protokollerini alamayacak durumdaki hastalar antrasiklin veya fludarabin içeren kombinasyon protokollerine rituksimab eklenmek suretiyle tedavi edilir; ancak tedavi pekiştirme ve/veya idame göz önüne alınmalıdır.

*Yeni tedavi yaklaşımları, RIT, moleküler hedef-lenmiş tedaviler ve AKİT tüm hastalarda dikkate alınmalıdır.

*Özellikle nüks ve dirençli vakalarda uygun tedaviden sonra vericisi olan vakalarda AKİT yapıl-malıdır.

Kaynaklar 1. M. Dreyling, O. Weigert, W. Hiddemann. Current

treatment standards and future strategies in mantle cell lymphoma. Annals of Oncology 19 (Supplement 4): iv41–iv44, 2008

2. Hoster E, Dreyling M, Klapper W et al. A new prog-nostic index (MIPI) for patients with advanced stage mantle cell lymphoma. Blood 2008; 111: 558–565.

3. Pott C, Schrader C, Gesk S et al. Quantitative assessment of molecular remission after high-dose therapy with autologous stem cell transplantation predicts longterm remission in mantle cell lympho-ma. Blood 2006; 107: 2271–2278.

4. Rosenwald A, Wright G, Wiestner A et al. The proli-feration gene expression signature is a quantitative integrator of oncogenic events that predicts survival in mantle cell lymphoma. Cancer Cell 2003; 3: 185–197.

5. Fernandez V, Hartmann E, Ott G et al. Pathogene-sis of mantle-cell lymphoma: all oncogenic roads lead to dysregulation of cell cycle and DNA dama-ge response pathways. J Clin Oncol 2005; 23: 6364–6369.

6. HowardOM, Gribben JG, NeubergDS et al. Rituxi-mab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of prog-ression-free survival. J Clin Oncol 2002; 20: 1288–1294.

7. Rummel MJ, Al-Batran SE, Kim SZ et al. Ben-damustine plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profile in the treatment of mantle cell and low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 3383–3389.

109

ÇETİN M.Mantle Hücreli Lenfoma


8. Lefrere F, Delmer A, Suzan F et al. Sequential che-motherapy by CHOP and DHAPregimens followed by high-dose therapy with stem cell transplantation induces a high rate of complete response and imp-roves event-free survival in mantle cell lymphoma: a prospective study. Leukemia 2002; 16: 587–593.

9. Dreyling M, Lenz G, Hoster E et al. Early consolidati-on by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remis-sion significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network. Blood 2005; 105: 2677–2684.

10. Lenz G, Dreyling M, Hoster E et al. Immunoche-motherapy with rituximab and cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone signifi-cantly improves response and time to treatment failure, but not long-term outcome in patients with previously untreated mantle cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). J Clin Oncol 2005; 23: 1984–1992.

11. Schulz H, Bohlius JF, Trelle S et al. Immunoche-motherapy with rituximab and overall survival in patients with indolent or mantle cell lymphoma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 706–714.

12. Romaguera JE, Fayad L, Rodriguez MA et al. High rate of durable remissionsafter treatment of newly diagnosed aggressive mantle-cell lymphoma withri-tuximab plus hyper-CVAD alternating with rituxi-mab plus high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol 2005; 23: 7013–7023.

13. Fisher RI, Bernstein SH, Kahl BS et al. Multicen-ter phase II study of bortezomib inpatients with relapsed or refractory mantle cell lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24: 4867–4874.

14. Weigert O, Pastore A, Rieken M, Lang N, Hiddemann W, Dreyling M. Sequencedependent synergy of the proteasome inhibitor bortezomib and cytarabine in mantle cell lymphoma. Leukemia 2007; 21: 524–528.

15. Kaufmann H, Raderer M, Wohrer S et al. Antitumor activity of rituximab plusthalidomide in patients with relapsed/refractory mantle cell lymphoma. Blood 2004; 104: 2269–2271.

16. Witzig TE, Geyer SM, Ghobrial I et al. Phase II trial of single-agent temsirolimus (CCI-779) for relap-sed mantle cell lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 5347–5356.


Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz?

Metin ÖZDEMİRLİ

Department of Pathology, Georgetown University Hospital, Washington DC, USA

L enf bezleri dışında görülen lenfomalar (eks-tranodal lenfomalar) Non-Hodgkin lenfomala-rın yaklaşık %40’ ını oluşturmaktadır ve bir

çoğu otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar, bağı-şıklık sisteminin hastalıkları gibi belli bir zeminde çıkmakta ve çıktıkları bölgeye göre belirgin kliniko-patolojik özellikler göstermektedirler. Ekstranodal lenfomalar içinde en sık Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DLBCL) gözlenmekte olup bunu Eks-tranodal Marjinal Bölge B Hücresi Lenfomaları (MALT lenfomaları) izlemektedir. Diğer lenfoma türleri nadirdir. Nadir de olsa tüm lenfoma çeşitle-ri ekstranodal dokularda primer olarak açığa çıka-bilmektedir ve bu yüzden tüm bu lenfoma çeşitleri-ni detaylı olarak bu konuşmada tartışmaya imkan yoktur. Tablo 1’ de gösterildiği ve klinik olarak nis-beten sık gözlemlenen bu ekstranodal lenfomalar son bulguların eşliğinde kısaca özetlenmiştir. Bu konuda daha kapsamlı bilgi için Türk Hematoloji derneğinin önceki yıllarda yapmış olduğu ve inter-netten de erişilebilen eğitim toplantılarına başvu-rulabilir. Konuşmamda ise bu lenfoma türlerine vakalarla örnekler verip bunların patolojik özellik-lerini bu örneklerin eşliğinde tartışacağım.

Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL)

Ekstranodal lenfomalar içinde en sık görülen tip Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DLBCL) olup her dokuda görülse de beyinde, gözlerde, parana-zal sinüslerde, Waldayer halkasında, kemiklerde, kalpte, adrenallarde ve testiste görülen primer len-fomaların hemen hemen hepsini oluşturmaktadır. Bundan başka gastrointestinal sistemde ve kadın genital organlarında görülen lenfomaların çoğun-luğunu teşkil etmekte olup ayrıca tükrük bezleri, tiroid bezi, mediasten, ağız boşluğu gibi bir çok

yerde görülebilmektedir. Ekstranodal lenfomala-rın sık görüldüğü HIV pozitif olan hastalarda bile DLBCL en sık görülen lenfoma türüdür.

Diffüz büyük B hücreli lenfoma daha çok 70’li yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülmektedir. Bulundukları dokuda ve çevre dokularda tümöral kitle oluşturarak semptomlara sebep olmaktadır. Morfolojide diffüz bir şekilde büyüyen ve çekirdek-leri oval, yuvarlak veya kıvrımlı bazen de iri anap-lastik görünümde olan ve sıklıkla belirgin nükleo-lus taşıyan büyük lenfoid hücreler gözlenmektedir. Bazen plasma hücresine benzer görünüm de ola-bilir. Bazı vakalarda hastanın hikayesinde başka dokularda veya o andaki tümörde başka alanlarda geri planda düşük dereceli bir lenfoma gözlen-mekte olup bu tür vakalar büyük hücreli lenfoma-ya transformasyonu temsil etmektedir. Vakaların çoğunda lenfoma lokalize olarak açığa çıkar (Ann Arbor evre I veya evre II olarak). Diffüz büyük B hücreli lenfoma daima pan-B hücresi antijenlerini

Tablo 1. Sık Görülen ekstranodal lenfomalar

EKSTRANODAL LENFOMALAR

Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DLBCL)

Diffüz Büyük B Hücreli Lenfomanın Ekstranodal Varyantları

Mediastinal (Timus Kökenli) Büyük B Hücreli Lenfoma

İntravasküler Büyük B Hücreli Lenfoma

Primer Efüzyon Lenfoması

Plazmablastik Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma

Ekstranodal Marjinal Bölge B Hücresi Lenfomaları

Foliküler Lenfoma

Ekstranodal NK/T hücreli Lenfoma

Enteropati Tipi İntestinal T hücreli Lenfoma

111

ÖZDEMİRLİ M.Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz?


(CD19, CD20, CD22, CD79a gibi) ve çoğunlukla hücre yüzeyinde immunoglobulin taşımaktadır. Immunoglobulin genleri monoklonal rearanjman göstermekte olup bir çoğu Bcl-2 ve bazısı da CD10 ekspresyonu göstermektedir. Nadiren CD5 pozitif olan vakalarda ayırıcı tanıya mantle hücreli lenfo-manın blastoid varyantı girmektedir. Ancak CD5 pozitif olan de novo DLBCL cyclin D1 açısından negatifir.

Diffüz büyük B hücreli lenfomanın ekstranodal varyantları

Mediastinal (timus kökenli) büyük B hücreli lenfomaBu lenfoma türü timus bezi kökenli olup en sık

orta yaşlı kadınlarda mediastende bir kitle olarak açığa çıkmaktadır. Hastalık sıklıkla üst vena kava sendromu veya üst hava yollarının tıkanması ile kendini belli eder. Bölgesel lenf bezleri tutulmuş olabilir, fakat teşhis anında uzak metaztaz nadir-dir. Agresif bir lenfoma olup CHOP dan daha agre-sif kemoterapilerle tedavi edilebilmektedir. İleri evrelerde yayıldıklarında ise lenf bezlerinden ziya-de yumurtalıklar, beyin, böbrekler, karaciğer ve gastrointestinal sistem gibi ekstranodal dokulara yayılım özelliği göstermektedirler.

Morfolojik olarak diffüz bir şekilde büyüyen iri atipik lenfositler gözlenmekte olup bunlar sentrob-last, immunoblast, bazen Reed-Sternberg benzeri, bazen berrak sitoplazmalı bir görünüme sahip ola-bilir. Geri planda dokuda hafif fibröz gözlemlenebi-lir. Bu lenfoma hücreleri sıklıkla hücre yüzeyinde immunoglobulin taşımamakta olup pan-B hücresi antijenleri ve CD30 ekspresyonu gösterirler. Ancak CD15 açısından negatiftirler. Immunoglobulin genleri monoklonal rearanjman göstermekte olup Bcl-2, Bcl-6 ve c-myc gen rearanjmanları göster-memektedirler. DNA mikroarray ile yapılan gen düzeyinde calışmalarda DBLCL den ziyade klasik Hodgkin hastalığına benzedikleri gösterilmiştir. Nitekim Gray zone lenfomalar diye son yıllarda tanımlanan ve en sık bu bölgeden çıkan bazı len-foma vakaları morfolojik ve immunolojik olarak mediastinal büyük B hücreli lenfoma ve Hodgkin lenfoması arası özellkler göstermektedir.

Intravasküler büyük B hücreli lenfomaAnjiotropik lenfoma olarak da bilinen bu len-

foma tipi orta ve ileri yaşlarda gözükmekte olup kendini dokularda damarların tıkanmasına bağlı olarak gelişen semptomlarla belli eder. Merkezi beyin sistemi, böbrekler, adrenal bezler, akci-

ğerler, genitoüriner sistem, deri en sık tutulan organlardır. Lenf bezi ve dalak tutulumu gözlen-memektedir. Tanı çoğu zaman geç konduğu veya hiç konamadığı için mortalite oranı çok yüksektir. Biopside damarları dolduran ve trombozlara sebep olan atipik büyük lenfoid hücre proliferasyonu gözlemlenir. İmmunohistokimyasal olarak pan-B hücresi antijenleri gözlemlenmekle birlikte T veya NK hücresi antijenleri taşıyan vakalar da bildiril-miştir. Lenfositlerde dokuya tutunma ve yerleşme genlerinde bozukluklar saptanmıştır.

Primer efüzyon lenfomasıVücut boşluğu lenfoması olarak da bilinen bu

lenfoma türü daha çok genç, orta yaşlı ve HIV pozi-tif erkeklerde gözükmektedir. Ancak Akdeniz ülke-leri kökenli ileri yaşlı, HIV olmayan hastalarda da bildirilmiştir. Hastalık kendini plöral, perikardiyal veya peritoneal efüzyon ile belli etmekte ve tanım olarak dokuda tümöral kitle oluşumu gözlenme-mektedir. Prognoz çok kötü olup hastalar lenfoma-dan, enfeksiyonlardan veya Kaposi sarkomundan kaybedilmektedir. Neoplastik hücreler iri atipik olup tek veya Reed-Sternberg benzeri çok çekir-dekli olabilmektedir. CD45 ve CD30 ekspresyonu gösteren bu vakalar B hücresi kökenli olmakla birlikte çoğu zaman pan-B hücresi antijenleri açı-sından negatifdirler. Tümör hücreleri immunog-lobulin genleri açısından monoklonal rearanjman göstermekte olup HHV-8 (Kaposi sarkomu virüsü) taşımaktadırlar. Ayrıca bir çok vakada EBV göz-lenmektedir.

Bu immunotipte ve HHV-8 açısından pozitif olan ve ekstranodal veya lenf bezlerinde kitle oluş-turan nadir vakalar literatürde bildirilmiştir. Pri-mer Efüzyon Lenfomasısının ayırıcı tanısına vücut boşluklarını sekonder olarak tutan diğer lenfomalar girmekte olup bu tür lenfomalar hastanın hikayesi ve HHV-8 negatifliği dolayısıyla kolayca teşhis edi-lebilir. Ayrıca Japonya’da sık görülen ve tüberküloz zemininde gelişen piyotoraks ile ilişkili lenfoma da ayırıcı tanıya girmektedir. Bu vakalarda plevra-da kitle bulunmakta olup tümör hücreleri pan-B hücresi antijenleri açısından pozitiftir.

Plazmablastik diffüz büyük B hücreli lenfoma Bu lenfoma DLBCL’nın bir varyantı olup çoğun-

lukla HIV pozitif kişilerde gözlenmektedir, ama nadiren HİV olmayan yaşlı hastalarda da görül-müştür. İlk bildirilen vakalar ağız boşluğunda gözlenmişse de kemik, yumuşak doku ve gastro-intestinal sistem gibi farklı ekstranodal dokularda

112

ÖZDEMİRLİ M. Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz?


da bildirilmiştir. Morfolojide plazma hücrelerine benzeyen büyük atipik lenfoid hücreler veya immu-noblastlar gözlenmektedir. Tanıda çok zorlanılabi-lir çünkü tümör hücreleri CD45 ve CD20 negatif olup plazma hücresi antijenleri (CD138, MUM-1, CD38, sitoplazmik immunoglobulin) taşırlar ve çok kapsamlı immunohistokimya yapılmazsa farklı tanılar konabilir. Tümör hücrelerinde EBV pozitif olup HHV-8 negatiftir. Ayırıcı tanıya aynı immuno-fenotipi gösteren anaplastik myelom vakaları gir-mektedir, ancak bunlar EBV açısından negatifdir.

Ekstranodal marjinal bölge B hücresi lenfomaları (MALT lenfomaları)Marjinal bölge B hücresi lenfomaları ekstrano-

dal marjinal bölge B hücresi lenfomaları (mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoması), nodal mar-jinal bölge B hücresi lenfoması ve dalağın marjinal bölge B hücresi lenfoması olmak üzere üç grupta toplanır. Nodal marjinal bölge B hücresi lenfo-maları ve dalağın marjinal bölge B hücresi lenfo-maları nadir olup ekstranodal lenfomalar dışında tutulmaktadır. Mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoması ise sık görülüp tüm non-Hodgkin len-fomaların yaklaşık % 8 ini oluşturmaktadır. Her yaş grubunda görülebilse de bu lenfomalar en çok yetmiş yaşlarında görülür. Mide bu lenfomaların en sık görüldüğü organdır (tüm MALT lenfomala-rın yaklaşık % 30 unu oluşturur). Tükrük bezleri, oküler adneks (göz çevresi), ince bağırsak, tiroid bezi, akciğerler, deri, gırtlak, timus bezi, meme, karaciğer, mesane, üretra, trakea, ve duramater de sık görülen bölgeler arasındadır. Mide MALT lenfomasında hasta dispepsi, mide bulantısı ve kusma gibi şikayetlerle başvurur. Kanama, kilo kaybı nadirdir. Diğer bölgelerdeki görülen MALT lenfomalarında da sistemik semptomlardan ziyade tümöral kitlenin civar dokulara yaptığı bası ile ilgili şikayetler vardır.

Bulundukları bölgelere göre marjinal bölge lenfomaları başka hastalıklarla önemli klinik ilinti göstermektedir. Midede Helikobakter Pylori enfek-siyonu, tükrük bezlerinde ve bazı akciğer MALT lenfomalarında Sjögren sendromu, göz bölgesin-de Chlamydia Psittaci enfeksiyonu, tiroid MALT lenfomalarında Hashimoto tiroiditi, immunopro-liferatif ince bağırsak hastalığı veya α ağır zinciri hastalığı olarak da bilinen ince bağırsak MALT lenfomasında Campylobacter Jejuni enfeksiyonu, deride ise Borrelia Burgdorferi enfeksiyonu MALT lenfomaların oluşumunda patogenezde önemli rol oynamaktadır. Timus MALT lenfomasında otoim-mun hastalıklar, karaciğer ve mesanenin MALT

lenfomalarında da kronik enfeksiyonların rol aldığı düşünülmektedir. Tüm bu ilişkiler MALT lenfoma-ların otoimmun hastalıklara veya enfeksiyonlara bağlı olarak kronik enflamasyon ve antijenik sti-mulasyona bağlı olarak geliştiğini göstermektedir. Nitekim midenin mukozaya sınırlı MALT lenfoması sırf H. pylori enfeksiyonun antibiyotikle tedavisi ile gerilemekte ve ortalama 5 ay remisyonda kal-maktadır. Eğer tedaviye yanıt alınmıyorsa lenfoma-nın büyük hücreli transformasyonu, mukoza altı veya mide dışı organlara yayılmış olabileceği veya t(11;18) ve t(1;14) gibi kromozom anomalileri içer-diği düşünülmelidir. Histolojik olarak lenfomanın gerilemiş olduğu durumlarda dahi dokuda bir kaç yıl sonra bile PCR tekniği ile klonal B hücrelerinin varlığı gösterilebilmektedir. Bu yüzden rölaps sık olarak görülmekte ve bu durumda cerrahi, rad-yoterapi veya kemoterapi gerekli olmaktadır. Mide MALT lenfomasında 5 yıllık yaşam süresi yaklaşık % 90 civarındadır. Diğer bölgelerde görülen ekstra-nodal marjinal bölge lenfomaları da düşük dereceli olup uzun yıllar çıktıkları bölgelere lokalize olarak kalırlar. Etraftaki lenf bezlerine yayılmış olsalar bile sadece lokal tedaviyle bile hastalar uzun süre yaşarlar. Göz bölgesi MALT lenfomalarında da bazı vakalarda antibiyotik tedavisine yanıt alınmıştır. Bizim hastanede de kalın bağırsakta görülmüş olan bir MALT lenfoma hastası midede H. Pylori negatif olmasına rağmen H. Pylori antibiyotik tedavisine yanıt vermiştir. Diğer dokulardaki düşük dereceli ekstranodal marjinal bölge vakalarının da benzer şekilde tedavilere yanıt verebilmesi mümkündür.

Biyopsi örneklerinde sıklıkla difüz veya nodüler tarzda çoğalan ve nükleusları kıvrımlı ve bol şeffaf bir sitoplazma içeren küçük veya orta büyüklükte marjinal bölge lenfositleri (monositoid B hücreleri-de denmektedir), bazen küçük irregüler lenfositler ve aralarda yer yer büyük hücreler gözlenmektedir. Vakaların üçte birinde ayrıca lenfositlerde plazma-sitik özellikler mevcut olup tümörde veya etrafında klonal plazmasitik görünümlü veya matür plaz-ma hücreleri gözlenmektedir ve dolayısıyla tümör hücreleri arasında sitoplazmada immunoglobulin kristallerinden oluşan inklüzyonlar veya nükleus-ta Dutcher cisimcikleri görülebilir. Ayrıca özellikle mide veya tükrük bezlerinde neoplastik hücreler guddelere girip yapılarını bozarak lenfoepitelyal lezyonlara sebep olmaktadır ve bunların görülmesi tanıda önemli yer tutmaktadır. Tiroid MALT lenfo-malarında intraepitelyal lenfositler tiroid folikülü-nün lümeninde çoğalmakta olup MALT- topları adı verilen foliküler veya nodüler görünümlü lenfoepi-telyal lezyonlara sebep olmaktadır. Parotid bezinde

113



lenfoepitelyal lezyonlar oldukça büyük olup orta büyüklükte monositoid B hücreleri kümeleri göz-lenmektedir. Bunlardan başka lenfoma etrafında reaktif lenf foliküleri ve poliklonal plazma hücreleri bulunabilir ve bunlar kronik antijenik stimülas-yon olmuş olduğunu göstermektedir. Yine tümör içersinde yapısı bozulmuş ve neoplastik hücrelerle kolonize olmuş lenf foliküllerinin varlığı foliküler dendritik hücrelerde mevcut CD21 antijenin göste-rilmesiyle gösterilebilir.

İmmunfenotipik olarak marjinal bölge lenfoma-larında lenfoma hücreleri yüzeylerinde çoğunlukla IgM (veya bazen IgA veya IgG) immunoglobulini, ve pan-B hücresi antijenleri (CD19, CD20, CD22) taşı-makta olup BCL-2 pozitif ve CD10, CD5, Bcl-6 ve cyclin D1 negatifdir. Vakaların üçte birinde hücre yüzeyinde CD43 gözlenmektedir. Lenfoma hücrele-rinde Ki-67 proliferasyon indeksi düşüktür.

MALT lenfomalarında immunoglobulin ağır ve hafif zincir genleri monoklonal rearanjman göster-mekte olup ağır zincir genlerinde somatik hipermü-tasyon mevcuttur. Bu bulgu bu lenfoma hücrelerin B hücresi gelişiminde germinal merkez sonrası bir aşamaya tekabül etmekte olduklarını göstermekte-dir. Bcl-2 ve Bcl-1 gen rearanjmanları negatif olup üçte bir vakada trizomi 3 ve %20 vakada trizomi 18 gözlenmektedir.

Tüm ekstranodal marjinal bölge lenfomalarının %10’unda, mide MALT lenfomalarınin da yakla-şık %30 kadarında 11. kromozomdaki apoptoz inhibitör geni olan API2 geni ve 18. kromozom-da bulunan MALT1 geninin füzyonuna yol açan t(11:18) (q21:q21) translokasyonu bulunmaktadır. Bu translokasyon ekstranodal marjinal bölge len-fomalarına özgü olup gastrointestinal ve akciğer lenfomalarında sık gözlenmekle birlikte tiroid, tük-rük bezleri ve karaciğer MALT lenfomalarında göz-lenmemiştir. Midedeki antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen MALT olgularında bu translokasyon sık gözlenmekte olup bu yüzden bazı merkezlerde mide MALT lenfomalarında tedavide zaman kay-betmemek için bu translokasyona FİSH veya PCR yöntemleri ile bakılmaktadır.

Bazı vakalarda ise t(1;14)(p22;q32) (BCL10 ve IgH) translokasyonu gözlenmekte olup bu BCL10 geninin aşırı ekspresyonuna ve hücrelerin onkoje-nik özellik kazanmasına sebep olmaktadır. Bu en sık gastrointestinal ve akciğer MALT lenfomalarında gözlenmektedir. Bunlara karşılık t(14;18)(q32;q21) (IgH ve MALT 1) translokasyonu ise deri, kara-ciğer ve oküler adneks MALT lenfomalaında sık

görülmekte olup gastrointestinal ve akciğer MALT lenfomalarında gözlenmemektedir. Tüm bu trans-lokasyonlar NFκB transkripsiyon faktörünün akti-ve olmasına bağlı olarak lenfomanın oluşmasına sebep olmaktadır.

Son yıllarda özellikle tiroid lenfomalarında t(3;14)(p14.1;q32) FOXP1 ve IgH translokasyonu tanımlanmıştır. Bu ayrıca mideden kaynaklanan diffüz büyük B hücreli lenfoma veya büyük hücreli lenfomaya transforme olmuş MALT vakalarında da bildirilmiştir. Tablo 2’de marjinal bölge lenfomala-rında sitogenetik anomaliler özet olarak gösteril-miştir.

MALT lenfomalarının teşhisinde ayırıcı tanıda en çok zorlanılan durum farklı hücrelerin çoğal-ması görüldüğü için lenfoid infiltratın neoplastik mi yoksa reaktif mi olduğunun saptanmasıdır. Bu yüzden MALT lenfoması teşhisi için lenfositlerde klonalitenin veya immunfenotipik veya sitogenetik bir anomalinin gösterilmesi gerekir. Bu yüzden de teşhiste morfolojinin yanında akımsitometre, PCR, FISH gibi ilave teknikler kullanılır. MALT lenfoması diğer düşük dereceli lenfomalardan CD5, CD10, CD23, cyclin D1 gibi antijenleri içermemesi ile kolayca ayırdedilebilir. Çok fazla monoklonal plazma hücre içeren vakalar plazmasitom olarak değerlendirilebilir, ancak tümör MALT lenfoması sık görülen anatomik bölgelerde açığa çıkıyorsa ve IgM içeriyorsa bunlar muhtemelen plasmasitik diferansasyon gösteren MALT lenfomalarıdır.

MALT lenfomaları genellikle düşük dereceli lenfomalar olup tümör içersinde büyük hücreler tek tek seyrek olarak bulunur. Eğer 20 den fazla büyük hücre yanyana bulunuyorsa böyle vaka-larda büyük hücreli lenfomaya transformasyon söz konusudur. Ancak bunların reaktif germinal merkez hücreleri olmadığının ve neoplastik olduk-larının gösterilmesi gerekir.

Foliküler lenfomaFoliküler lenfoma batı ülkelerinde görülen en

yaygın lenfoma türüdür. Çoğunlukla kendini len-fadenopati şeklinde gösterse de nadiren deri, gas-trointestinal sistem, oküler adneks (göz çevresi), meme, yumuşak doku ve testis gibi ekstranodal dokularda primer olarak görülebilir.

Gastrointestinal sistemde en sık duodenumda ampulla civarında görülür. Duodenal folikuler len-foma orta yaşlı kadınlarda daha sık görülür. Sıklıkla lenfoma karın ağrısı sonrası veya tesadüfen sapta-nır. İmmunofenotipik ve genetik olarak duodenal

114



ve çoğu diğer ekstranodal dokuda görülen foliküler lenfomalar nodal foliküler lenfoma gibidir (Pan-B antijenleri, CD10, Bcl-2, ve Bcl-6 pozitif olup Bcl-2 gen rearanjmanı gösterirler). Duodenal foliküler lenfoma hücrelerinde ilaveten IgA ekspresyonu ve mukoza homing reseptörü α4β7 sık görülür. Ekstra-nodal foliküler lenfomalar çoğu zaman düşük dere-celi ve lokalize olup iyi bir prognoza sahiptirler.

Deride görülen primer foliküler lenfomalar Pan-B antijenleri, Bcl-6 ve CD10 açısından pozitif olup Bcl-2 proteini ve Bcl-2 gen rearanjmanı açısından da negatiftir. Prognozu çok iyi olan cildin primer foliküler lenfoması WHO lenfoma sınıflamasında foliküler lenfomanin spesifik bir alt grubu olup tanı klinik evrelemeden ve sekonder tutulum ekarte edildikten sonra konur. Bu lenfoma neoplastik ger-minal merkezi hücrelerinden açığa çıkmakta olup küçük ve büyük sentrositler (kıvrımlı lenfositler) ve sentroblastlardan (kıvrımlı olmayan yuvarlak veya oval büyük lenfositler) oluşur. Kafa veya gövde deri-sinde görülürler ve diffüz, foliküler veya hem diffüz hem de foliküler büyüme tarzı gösterirler. Histolo-jik olarak grad 1, 2 veya 3 olabilir, ancak grad ve büyüme tarzının prognoz açısından farklılık göster-mediği ve 5 yıllık survinin tüm vakalarda % 95den

iyi olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden bu vakalar grad ve büyüme tarzı belirtilmeden sadece cildin primer foliküler lenfoması olarak teşhis edilmektedir.

Bu arada diffüz şekilde büyüyen ve grad 3 olan vakalar diffüz büyük B hücreli lenfoma olarak yorumlanabilir, ancak yine farklı bir klinikopatolojik antite olan derinin bacak tipi primer diffüz büyük B hücreli lenfomasından ayırdedilmelidir. Derinin bacak tipi primer diffüz büyük B hücreli lenfoması diffüz şekilde büyüyen sentroblast ve immunob-lastlardan oluşur. Daha çok yaşlı kadınlarda ve bacaklarda görülülen bu lenfomada 5 yıllık yaşam %55 civarındadır. Bu lenfomalarda pan-B antijenle-ri, BCl-6, Bcl-2 proteini ve FOX-P1 pozitifdir, ancak CD10 ve BCL2 gen rearanjmanı negatiftir.

Yine Bcl-2 proteini ve Bcl-2 gen rearanjmanı açısından da negatif olan başka bir grup foliküler lenfoma testisin primer foliküler lenfomasıdır. Bu sıklıkla çocuklarda görülür. Çoğu testise lokalize olup evre I’ dedir ve dolayısıyla prognozu çok iyidir.

Ekstranodal NK/T Hücreli Lenfoma, Nasal Tip ABD ve Avrupa’da nadir görülen bu lenfoma

Doğu Asya ve Güney Amerika ülkelerinde sıktır. Daha ziyade erişkinlerde ve erkeklerde görülür.

Tablo 2. Marjinal bölge lenfomalarında sitogenetik anomaliler

Sitogenetik Anomali Görüldüğü Bölge Klinik Özellikler

t(11;18)(q21;q21)

API2-MALT1

t(14;18)(q32;q21)

IgH-MALT 1

t(1;14)(p22;q32) BCL10-IgH

t(3;14)(p14.1;q32) FOXP1-IgH

Trizomi 3, 12, 18

Mide (%5-30 vakada)

Barsaklar (%40 vakada)

Akciğer (%30-50 vakada)

Oküler adneks (%0-15 vakada)

Oküler adneks, deri, tükrük bezleri,

karaciğerde sık

Akciğer (%10 vakada)

Midede nadir

Mide (%5 vakada)

Akciğer

Tüm bölgelerde (%10 vakada)

Tiroid (%50 vakada)

Oküler adneks (%20 vakada)

Deri (%10 vakada)

Mide (%5 civarında)

Barsaklar

Tükrük bezleri

Oküler adneks

H. Pylori eradikasyon tedavisine dirençli

Daha yüksek evre

DLBCL ya transformasyon oluşmamakta

Otoimmün hastalık gözlenmemekte

H. pylori eradikasyon tedavisine dirençli

Daha yüksek evre

DLBCL ya transformasyon sık

DLBCL ya transformasyon sık

Diğer translokasyonlarla birlikte olabilir

115



Sıklıkla burun bölgesini, yüzün orta hat yapılarını ve paranasal sinüsleri seyrek olarak da deri, yumuşak dokular, testis, gastrointestinal sistem ve diğer bölgeleri tutabilen agresif bir ekstranodal lenfoma çeşididir. Mortalitesi yüksek olup klinik evreleme-si düşük olan vakalarda radyoterapiye iyi yanıt alınmıştır. Bazı vakalarda hemofagositik sendrom gözlenmekte olup bu yüksek mortalite sebeplerin-dendir. Neoplastik hücreler çoğu vakada NK hücresi kökenli olup bazı vakalarda ise sitotoksik T lenfositi kökenlidir. Patogenezde EBV enfeksiyonu önemli rol oynamaktadır.

Patolojik olarak biyopsi örneklerinde mukozada ülserasyona yol açan ve yaygın nekroz ve sekonder inflamasyon bulunan ama dokunun daha derin kısımlarında atipik küçük veya orta boyda sıklıkla pleomorfik bir lenfositik infiltrasyon bulunur. Bazen teşhis için birden fazla biyopsi gerekebilir. Bazı alanlarda lenfoma hücreleri damar duvarını infiltre ederek tümör dokusunun ve etrafdaki nor-mal dokunun nekrozuna sebep olurlar. Bu yüz-den bu lenfoma angiosentrik lenfoma olarak da adlandırılmıştır. Tümör hücrelerinde mitotik akti-vite ve apoptoz yaygın olarak bulunur.

Olguların %80 kadarı NK fenotipi gösterir (CD2, CD45RO, CD43, CD56 pozitif ve TCR αβ ve TCR γδ negatif). Hücre yüzeyinde CD3 negatif olup bir çok vakada sitoplazmik CD3 ε zinciri pozitif ola-bilir. Diğer T ve NK hücre antijenleri (CD4, CD5, CD8, CD16, CD57) genellikle negatiftir. Tümör hücrelerinde ayrıca sitotoksik granül antijenleri (TIA-1, perforin, granzym-B) pozitiftir. Bazı vaka-larda CD30 pozitifliği görülebilir. TCR ve İmmu-noglobulin genlerinde rearanjman gözlenmemek-tedir. Sitotoksik T hücresi kökenli olan vakalarda hücre yüzeyinde CD3, TCR ve CD8 bulunur. Bu vakalar CD56 açısından genelde negatiftir. TCR γδ fenotipi αβ fenotipine göre daha sık görülür. Bu vakalarda da sitotoksik granül antijenleri (TIA-1, Perforin, Granzym-B) pozitiftir. En önemlisi T hücresi kökenli olanlarda TCR genleri monoklonal rearanjman gösterirler. Bu arada şunu da belirt-mek gerekir ki, CD56, özellikle γδ T hücre fenotipli diğer periferik T hücreli lenfomalarda da pozitif bulunabilir. Bu nedenle tanıya giderken antijenik özelliklerin yanısıra klinik özellikler de gözönüde bulundurulmalıdır. Ekstranodal NK/T hücreli len-fomada hemen hemen her vakada EBV genomu mevcuttur ve klonaldir ve bu diğer lenfomalarla ayırıcı teşhiste çok önemli bir rol oynamaktadır.

Ekstranodal NK/T hücreli lenfomada az sayıda sitogenetik çalışma vardır ve spesifik bir kromozom anomalisi saptanmamıştır.

Enteropati Tipi İntestinal T hücreli LenfomaErişkinlerde ve erkeklerde görülen bu lenfoma

seyrek olup daha çok Avrupalılarda veya Avrupa kökenli Amerikalılarda gözlenmekte olup Çölyak hastalığı zemininde gelişmektedir. Çok az bir has-tada klinik olarak çölyak hastalığı bulunmayabilir ancak bu hastaların bir çoğunda çölyak hastalığı teşhisinde kullanılan gliadin veya endomysium antikorları veya HLA DQA1 veya DQB1 HLA feno-tipi bulunmaktadır. Çölyak hastalığında glutenden fakir bir diyetin bu lenfoma türünün gelişmesini azalttığı gösterilmiştir. Bu hastalar ishal, kilo kaybı, karın ağrısı, kusma, ateş, gece terlemesi gibi şika-yetlerle başvururlar. Endoskopide en sık jejenum ve bazen de ileumu tutan ülseratif lezyonlar görülür. Lenfoma tutulumuna bağlı olarak veya malnütris-yondan dolayi mezenterik lenfadenopati görülse bile periferik lenfadenopati pek görülmez. Kemik iliği veya başka dokulara yayılım olabilir. İnce bağırsak lenfomaları içinde enteropati tipi intestinal T hücreli lenfoma en kötü prognoza sahiptir. Yaşam süresi bir yıldan azdır. Hastalarda malnütrisyon olduğu için çoğu zaman kemoterapi tamamlanamadan veya barsak perforasyonu sonucu kaybedilirler.

Biyopside intraepitelyal T hücrelerinden köken alan genellikle büyük anaplastik görünümde ama bazen de küçük irregüler lenfositlerle karakterize atipik lenfosit infiltrasyonu görülür. Çevre muko-zada ise çölyak hastalığı ile uyumlu mukozada vilus atrofisine rastlanabilmektedir. Neoplastik hücreler genellikle CD3, CD7, CD103, ve bazen de CD8, CD30 ve CD56 pozitif olabilmektedir. Sitotoksik granül antijenleri (TIA-1, Perforin, Gran-zym-B) pozitiftir. CD4, CD5 ve EBV negatiftir. TCR genleri monoklonal rearanjman göstermektedir. Lenfoma hücrelerinde CD103 bulunması hemen hemen bu lenfoma için spesifiktir (hairy cell lösemi haricinde). Genetik olarak en sık kromozom 9q34 amplifikasyonu görülür ki bu bölge hematopezi düzenleyen NOTCH1 ve ABL1 genlerini içermek-tedir. p14/p15/p16 tümör baskılayıcı genlerini kapsayan kromozom 9p21bölgesi bozuklukları da yaygındır. Enteropati tipi intestinal T hücreli len-foma tanısının konması için hastada çölyak has-talığının veya kriterlerinin bulunması gerekir. Bu lenfomada genetik bir yatkınlık olduğu için diğer aile fertlerinin de çölyak hastalığı açısında araştı-rılması gerekir.

116



Kaynaklar 1. Jaffe ES, N.L. H, H. S, J.W. V. Classification of

Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press; 2001.

2. Ferry JA: Extranodal lymphoma. Arch Pathol Lab Med 132: 565-578, 2008

3. Campo E, Chott A, Kinney MC, Leoncini L, Meijer CJ, Papadimitriou CS, Piris MA, Stein H, Swerdlow SH: Update on extranodal lymphomas. Conclusions of the Workshop held by the EAHP and the SH in Thes-saloniki, Greece. Histopathology 48: 481-504, 2006

4. Goatly A, Bacon CM, Nakamura S, Ye H, Kim I, Brown PJ, Ruskone-Fourmestraux A, Cervera P, Streubel B, Banham AH, Du MQ: FOXP1 abnor-malities in lymphoma: translocation breakpoint mapping reveals insights into deregulated transcrip-tional control. Mod Pathol 21: 902-911, 2008


Behçet Hastalığına Hematolojik Yaklaşım

Tevfik AKOĞLU

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Academic Hospital Hematoloji İmmünoloji Bilim Dalı, İstanbul

B ehçet hastalığı hafif deri bulgularından ağır nörolojik ve büyük damar olaylarına kadar değişen bir hastalıktır ve seyrek te olsa

hemen her organı etkileyebilir. En sık görülen aft (%95-100), genital ülser (%80-90), deri lezyonla-rı (%80), göz ve eklem tutulumu (%50) yanında damar tutulumunun da büyük hasta serilerinde % 25-30 dolayında görüldüğü bildirilmiştir. Sık görü-len aft ve genital ülserler de aslında küçük damar vasküliti ile oluşmaktadır.

Nörolojik tutulumu olan hastaların (yaklaşık % 5 olgu) bir bölümünde beyin parankim dokusunda iltihabi reaksiyon olsa da, diğer bir gurup hastada dural sinüs trombozu gibi yine damar tutulumu söz konusudur.

Diğer vaskülitlerden farklı olarak Behçet has-talığında hem arter, hem venler tutulabilir. Yine diğerlerinden farklı olarak hem büyük ve hem de küçük damarlar etkilenebilir. Ayrıca hem büyük ve hem de küçük damarlarda anevrizmalar geli-şebilir.

Hastalığın tüm bulguları seyrek olarak doku parankiminin, sık olarak ise damarların iltihabi reaksiyonu ile gelişmektedir. Damar iltihabına bir-çok olguda trombus eşlik eder ve damar tam ola-rak tıkanır. Ancak nadiren bunun aksi de olabilir. Örneğin Japonya’dan bildirilen bir otopsi olgusun-da vena kava inferiör de iltihaba bağlı obstriksiyon ve abdominal aort ta anevrizma olmasına rağmen trombus görülmemiştir.

Her ne kadar birçok olguda ve özellikle alt ekstremite venlerinde trombus gelişse de, akciğer embolisi görülmez. Bu Behçet hastalığına özgü durum trombusun damar duvarına çok sıkı bir

şekilde bağlanması sonucudur ve bu da ancak damar duvarı iltihabı ile açıklanabilir. Nadir olgu-larda görülen alt ekstremite de trombus ve buna eşlik eden hemoptizinin nedeninin, hastalar titiz-likle incelendiğinde emboli değil pulmoner anevriz-maya bağlı olduğu gösterilmiştir.

Behçet hastalarında damar duvarı iltıhabı yanında trombus eğilimi de vardır. Örneğin dış-tan iltihab belirtileri götermeyen kol venlerinden kan alımını takiben kolaylıkla trombus oluşabilir. Nadiren özellikle sağ kalpte olmak üzere kardiyak trombuslar görülebilir. Bu hastalarda trombus oluşumuna zemin hazırlayan ve oluşan trombusun erimesini geciktiren pek çok eksiklik veya bozuk-luk olduğu tanımlanmıştır. Bunların sebeb mi, sonuç mu oldukları kesin olmasa da Hematologlar olayın daha çok bu yönü ile ilgilenmekte ve Behçet hastalığını kan hemostazının bozulması temelinde ele almaktadırlar. İmmünologlar ve Romatologlar ise iltihabi olayları ön sıraya çıkararak hastalığı değerlendirirler. Aşağıda her iki görüş ayrı ayrı kısaca ele alınıp sonunda bir ortak görüş oluştu-rulmaya çalışılacaktır.

A. Behçet Hastalığı Oto-inflamatuvar bir hastalıktır (oto-immün değil).Uzun yıllar Behçet hastalığının oto-immün bir

hastalık olup olmadığı tartışılmıştır. Bu hastalık kendiliğinden ortaya çıkmaktadır ve bilinen bir eti-yolojik ajan gösterilememiştir. Hastaların bir bölü-münde otoimmün hastalıklarda ki gibi antikorlar, örneğin endotele karşı, lenfosite karşı, alfa tropom-yosin ve alfa enolaz a karşı antikorlar saptanabil-mektedir. Doku lezyonlarında örneğin geç dönem paterji lezyonlarında lenfosit infiltrasyonu görülür (erken dönemde nötrofil). Ağır vakalar immünosüp-

118

AKOĞLU T. Behçet Hastalığına Ahematolojik Yaklaşım


resif ajanlarla örneğin azatiyopürin, siklofosfamid ile tedavi edilebilmektedir. Bu hastaların serumla-rında TNF-alfa, IFN-gama, IL-1, IL2, IL-8, IL12, IL-18, IL-2R, TNF-R düzeyleri hastalık aktivitesi ile de bağlantılı olarak artmış bulunmuştur. Bu bulgular Behçet hastalığındaki immünolojik reaksiyonun daha çok Th1 tipinde oluştuğunu göstermektedir. Periferal kanda CD4/CD8 T hücre oranı, CD4 pozitif hücrelerin azalması, CD8 pozitif hücrelerin artmasına bağlı olarak düşüktür. Ayrıca periferal kanda gama/delta pozitif T hücre sayısı da artmış-tır. Dahası bu hücrelerin CD25, CD69 ve CD29 gibi aktivasyon belirteçleri de yüksek bulunmuştur. Bu hücreler aktive olduklarında IFN-gama, TNF-alfa ve IL-8 üretirler.

Daha sonraki çalışmalarda otoimmüniteye yol açabileceği söylenen oto-antijen de gösterilmiştir : HSP60 (human-heat-shock-protein 60). Isı şoku proteinleri hücrenin stres durumunda sitoplazmada ortaya çıkan ve hücreyi bu stresten koruyarak erken ölümünü önlemeye çalışan bir gurup proteindir. Bu proteinler değişik türler arasında yakın benzerlik gösterirler. İnsan HSP 60 proteini mikobakterilerin HSP65 i ile çok yakındır. Behçet hastalarının muko-kütanöz ülserleri ve eritema nodosum lezyonlarında HSP 65 ekspresyonu olduğu gösterilmiştir. Öyle ise, bakterilerin HSP leri kendileri ile homoloji gösteren insan HSP leri ile kros reaksiyon verebilir ve bu pep-titleri tanıyabilen gama/delta T hücreleri otoimmün reaksiyonu başlatabilir. Gerçekten, farelere subkü-tan olarak bu peptitlerin verilmesi veya sıçanlara peptitlerin oral yolla verilmesi üveit oluşturabilmiş-tir. Bu veya başka kros reaksiyonlar yolu ile otoim-müniteyi tetikleyebilen enfeksiyon ajanları olarak özellikle oral mukozada kolonize olan bazı ajanlar suçlanmıştır. Bunlar arasında streptokok suşları (özellikle Sanguis), mikoplazma, E.coli, Borrelia, Sakaromiçez serevisia, helikobakter gibi ajanlar var-dır. Ancak bunların hiçbirinin Behçet hastalığının oluşumunda rol oynadığı kanıtlanamamıştır.

Tüm bu immünolojik verilere rağmen Behçet hastalığı klasik otoimmün hastalıklar tanımına tam olarak uymaz. Rose ve arkadaşları tarafından 1993 yılında önerilen ve hala geçerli kabul edilen kurallara göre bir hastalığın otoimmün sayılabil-mesi için aşağıdaki koşulları sağlaması gerekir.

Hastalık serumdaki antikorlar veya T hücreleri tarafından diğer bir canlıya transfer edilebilmeli-dir (Myastenia Gravis in serum ile, SLE, Graves hastalığı veya tiroidit in Lenfosit ile transferi gibi). Hastalık diğer otoimmün hastalıklar ile ve özellik-le Sjögren hastalığı ile sıklıkla birlikte olabilmeli,

organlarda lenfosit infiltrasyonu ön planda görül-meli, MHC Klas II antijenleri ile ilişkili olmalı ve immünosüpresif tedaviye iyi yanıt verebilmelidir.

Behçet hastalığı ise bu koşulları tam olarak sağlayamaz. Hastalık transfer edilemez, diğerleri-nin aksine erkeklerde sık görülür, HLA Klas I ile ilişkilidir, Sjögren ile birlikteliği yoktur. Bunun yanında hastalıkta ağır ve yaygın bir inflamasyon görülür. Bu inflamasyonun önde gelen bulgusu ise nötrofil infitrasyonudur (erken paterji reaksiyonu, gözde hipopiyon vs.).

Behçet hastalarında nötrofillerin aktif fazda olduğu, kemotaksis, fagositoz ve süperoksit jene-rasyonunun artmış olduğu gösterilmiştir. Ayrıca myeloperoksidaz ekspresyonu, CD10, CD11a ve CD 14 ekspresyonunun artmış olduğu bulunmuştur. Nötrofil aktivasyonunun nedeni bilinmemekle bir-likte, bazıları bizzat nötrofillerden salgılanan değişik sitokinlerin de Behçet hastalarında artmış olduğu gösterilmiştir. Bunlar arasında TNF-alfa, GM-CSF, IFN-gama, IL-8, IL-12, IL17, IL-18 vardır.

Tüm bu bulgular gözönüne alınırsa Behçet has-talığının klasik bir otoimmün hastalık olmadığı açık-tır. Son yıllarda ‘otoinflamatuvar’ hastalık kavramı ortaya atılmıştır. Bunun klasik örneği Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) dir. FMF de de tıpkı Behçet hastalığın-da olduğu gibi nötrofil ağırlıklı bir inflamasyon söz konusudur. Her ne kadar atakların geç dönemle-rinde lenfositler görülse de hastalık primer lenfosit hastalığı değildir. Son yıllarda hastalığın genetik mütasyon sonucu (MEFV geni) nötrofillerde pyrin üretiminin defektif oluşu nedeni ile ortaya çıktığı da anlaşılmıştır. Pyrin nötrofiller, monositler ve dendri-tik hücrelerde bulunur. Ancak lenfositlerde yoktur.

Otoinflamatuvar hastalık gurubunda diğer peri-yodik ateş sendromları, Kawasaki hastalığı gibi hastalıklar da vardır. Bazı guruplar karşı çıksa da Behçet hastalığı otoimmün olmaktan çok, oto-inflamatuvar hastalıklara daha yakın gibi görün-mektedir. Ayrıca İsrail den bildirilen bir çalışmada Behçet Hastalarında FMF gen mütasyonu görülme sıklığının arttığı da bildirilmiştir (54 Behçet hasta-sının 21 inde). Ancak aynı bulgu Fransız hastalar-da doğrulanamamıştır.

B. Behçet hastalığı protrombotik eğilimi olan bir hastalıktırGiriş bölümünde söz edildiği üzere Behçet has-

talığında özellikle vönöz trombus sık görülür. Alt ekstremiteler başta olmak üzere yüzeyel ve derin trombuslar, vena kava ve Budd-Chiari sendromuna

119

AKOĞLU T.Behçet Hastalığına Hematolojik Yaklaşım


neden olan hepatik ven, intrakranial venler, venöz sinüs, mezenterik ven, renal ven, pulmoner venler, kalp içi trombuslar sıktır. Bazı nadir hastalarda vena kava inferiör ve süperiör birlikte tutulabilir ki bu benim bilgime göre başka hiçbir hastalıkta bil-dirilmemiştir. Değişik serilerde trombus oluşumu (venöz veya arteriyel) % 25 dolayında bildirilmek-tedir. Bu durum doğal olarak hastalarda primer hiperkoagulabilite olasılığını gündeme getirir.

Normal damar içinde sıvı halde bulunan kan, damar endotelinin herhangi bir nedenle zedelen-mesi sonucu pıhtılaşır. Bu olayda ilk kademe trom-bositlerin subendotelyal tabakaya yapışmasıdır. Bunu trombosit aktivasyonu izler ve granül içerik-leri ortama verilir. Fibrinojen reaksiyona katılarak trombosit agregasyonu gerçekleşir. Hemen aynı zamanda F VII üzerinden koagulasyon kaskadı aktive edilir ve bir seri reaksiyon sonucu prot-rombin, trombine, bunun yardımı ile de fibrinojen fibrine dönüşür ve sağlam trombus oluşur. Hemen arkasından pıhtı eritme reaksiyonu aktive edilir. Yine bir seri reaksiyon sonucu plazminojen plazmi-ne çevrilerek fibrin yıkımı gerçekleşir.

Tüm bu reaksiyonlar sırasında komşu endotel hücresi damar tonusunu ayarlıyarak, birçok fak-törün bizzat üretimini gerçekleştirerek, bazılarının resptörlerine bağlanmasını sağlayarak trombus oluşumunda çok temel bir rol alır.

Behçet hastalığında artmış olan trombus eğili-mini açıklayabilmek amacı ile pek çok faktör, ara madde veya reseptörün serum düzeyleri, genetik özellikleri, polimorfizm ve/veya mütasyonları ince-lenmiştir. Örneğin Protein C ve S düzeyleri, ATIII düzeyi değişik çalışmalarda normal veya azalmış bulunmuş, ancak genetik hastalık veya trombus sıklığı ile ilişkileri gösterilememiştir. Benzer şekilde APC rezistansı veya F V Leiden mütasyon sıklığı, G20210A Protrombin mütasyonu Behçet hastala-rında artmış veya normal bildirilmiştir. Ancak en önemlisi trombus sıklığı ile ilişkileri gösterileme-miştir.

Hacettepe den Romatoloji ve Hematolojinin ortak bir çalışmasında Behçet hastalarının seru-munda trombin-antitrombin kompleks düzeyi ile protrombin fragmanlarının arttığı bildirilmiştir. Bu durum Behçet hastalarında, trombus varlığı ile ilişkisiz olarak artmış koagulasyon meyli olduğunu gösterebilir. Aynı çalışmacılar Behçet hastaların-da endotelden salınan doku faktörü düzeyininde defektif olduğunu bildirdiler ki, bu da artmış trom-bus eğiliminin belirtisi olabilir. Bunun yanında

bazı araştırıcılar Behçet hastalarında fibrinolitik aktivitenin de defektif olduğunu, yani fibrin yıkımı-nın da bozularak oluşan trombusun temizlenmesi-nin geciktiğini bildirdiler.

Kuşkusuz tüm bu çalışmalar hastalarda artmış trombus eğilimini göstermekle birlikte bunun has-talığa özgü primer bir bozukluk mu, yoksa damar duvarında gelişen iltihap ve endotel hasarı sonucu oluşan bozukluklar mı olduğunu göstermemekte-dir. Behçet hastalığında endotel gerçekten büyük ölçüde etkilenmektedir (harab olmaktadır). Örne-ğin diğer bazı vaskülitlerde olduğu gibi bu hastala-rın periferal kanında dolaşan endotel hücre sayısı önemli derecede artmış bulunmuştur (muhtemel harabiyet sonucu dökülerek). Patogenezde önemli olmasa da anti-endotelyal antikor düzeyi hasta setrumunda artmıştır. Ayrıca endotel harabiyeti-nin belirtisi olarak dolaşımda vonWillebrand faktör düzeyi ve thrombomodulin düzeyi artmış bildiril-miştir. Tüm bu bulgular hastalarda agır endotel harabiyetinin varlığını kanıtlamaktadır.

C. SonuçYukarıda ana hatları ile özetlendiği üzere Beh-

çet hastalığı öncelikle damar iltihabı ile seyreden bir hastalıktır. Hastalık tip, lokalizasyo, büyüklük gibi ayırım yapmadan endotel ile kaplı tüm damar-ları tutabilmektedir. Endotel harabiyeti temizle-nemeyen trombus oluşumunu artırarak doku ve organ harabiyetine neden olabilmektedir. Toplum-da aslında sık görülen bazı pro-trombotik genetik değişikliklerin bu hastalarda var olması (örn FV-Leiden gibi) trombus olasılığını artırabilir. Hastalık oto-immün olmaktan çok oto-inflamatuvar hasta-lık profiline uymaktadır. İnflamatuvar reaksiyonu başlatan tetik mekanizma henüz bilinmemekle birlikte, bazı enfeksiyon ajanlarının önemli rolü olabilir.

Hastalığın kesin nedeni bilinmediği için kesin tedavisi de bilinmemektedir. Hayatı tehdit eden en önemli sorun büyük damar tıkanmaları veya anevrizmalardır. Anti-koagülasyonun hem tedavi ve hem de koruyucu olarak faydalı etkisi gösteri-lememiştir. Koruyucu olarak aspirin, tedavi amaç-lı anti-inflamatuvar ajanlar (immünosüpresifler) daha yararlıdır ve hastalığı kontrol altına alabil-mektedir. Büyük damar olaylarında cerrahi tedavi yüz güldürücü değildir ve iltihap varlığı nedeni ile ciddi komplikasyolar gelişebilmektedir. Ameliyat sonrası anevrizma oluşumu çok sıktır.

120

AKOĞLU T. Behçet Hastalığına Ahematolojik Yaklaşım


Tıbbi tedavide sadece muko-kütanöz lezyonları olanlarda Colchicine faydalı olabilir. Daha ağır vakalarda ve göztutulumu olanlarda azathiopurin ve siklosporin, ağır damar tutulumu olanlarda ste-roid, imuran, endoxan ve son yıllarda etkinliği az

sayıda olguda gösterilmiş olsa da anti-TNF tedavi yararlı olabilir.

Son yıllarda çok az sayıda olguda otolog stem hücre transplantasyonu da yapılmıştır (toplam 3 olgu). Sonuçların başarılı olduğu bildirilmektedir.


Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR)

Gen Mutasyonları

Cengiz BEYAN


G G enetik polimorfizmler bireyin farmakolojik ajanlara cevabını etkilerler. Bu etkileşimlerin çalışılması farmakogenomik olarak bilinir.

Farmakogenomik bilgisi ilaç tatbik edilmeden önce etkili tedavi dozunun belirlenmesini sağlayabilir, ilacın toksik etkilerini önceden söyleyebilir. Farma-kogenomik bilgilerin büyük çoğunluğu ilaçları meta-bolize eden enzimleri, taşıyıcıları, reseptörleri ve ilaç-ların sinyal yolaklarını etkileyen proteinleri kodlayan genlerin polimorfizmlerini ortaya koyan çalışmalara dayanmaktadır. Klinik pratikte, farmakogenomik testler yalnızca birkaç ilaç için uygulanmakta olup, warfarin bu yönden önemli bir adaydır.

Warfarin, bir kumarin türevi olup, myokard enfarktüsü, iskemik inme, venöz tromboz, kalp kapağı replasmanı sonrası ve atriyal fibrilasyon sonrası tedavi ve önlemede yaygın olarak kullanı-lan oral antikoagulan bir ilaçtır. Ancak, warfarin dar bir tedavi aralığına sahiptir ve ilaç dozları çok büyük bireysel farklılıklar gösterir. Yetersiz doz tromboembolizmden korumayabilir ve aşırı doz ise kanama riskini arttırabilir.

Warfarin tedavisinin uygulanması tedavinin erken fazında etkili ve emniyetli idame dozu tayini ihtiyacı ve devam eden dönemde idame dozlarının hastanın kilosu, diyeti, hastalık durumu, diğer kullandığı ilaçlar ve genetik faktörlere göre ayar-lanması gereği nedeniyle zorluklar içermektedir. Beyazlarda 5 ve 10 mg veya Asyalılarda 3,5 mg gibi genetik ve klinik faktörlerden ziyade gele-neksel yaklaşımlara dayanan warfarin başlangıç doz uygulamaları ile istikrarlı warfarin dozuna ulaşmak haftaları alabilmektedir. Bu yaklaşımlara alternatif olarak farmakogenomik, demografik ve klinik özelliklere dayanan yaklaşımlar warfarin

dozunun çok daha erken dönemde doğru ayarlan-masını sağlayabilir ve etkili antikoagulasyona izin verir iken aşırı kanama riskini de önleyebilir. Gide-rek artan veriler özellikle CYP2C9 (sitokrom P450 oksidaz sisteminin bir üyesi) ve vitamin K epoksit redüktaz kompleks subünit 1 (VKORC1) geninin genetik varyasyonlarının warfarin dozunu önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir.

Warfarin antikoagulasyonunun mekanizmalarıWarfarin, VKORC1 geni tarafından kodlanan

vitamin K epoksit redüktazın (VKOR) spesifik inhi-bitörüdür. Warfarin antikoagulan etkilerini epok-sit formundan indirgenmiş K vitamini üretmede VKORC1’in yeterliliğini önleyerek gösterir. İndirgen-miş K vitamini, K vitamini ilişkili pıhtılaşma faktörleri olan II, VII, IX ve X’un post-translasyonel gama-glu-tamil karboksilasyonunu katalize eden gama-glu-tamil karboksilazın (GGCX) esansiyel kofaktörüdür (Şekil 1). Bu şekilde, warfarin K vitamini ilişkili koa-gulasyon faktörlerinin fonksiyonel matürasyonunu önleyerek koagulasyonda azalmaya yol açar. GGCX ve VKORC1 konjenital eksiklikli hastalar hemostazla ilgili patolojilere sahiptirler ve bu durumlar sırasıyla kombine K vitamini ilişkili koagulasyon faktörleri tip 1 ve tip 2 eksikliği olarak isimlendirilir. VKORC1’deki fonksiyonel anormallikler kumarin-tipi antikoagulan ilaçlara direnç (warfarin direnci) olarak da bilinir.

Warfarin metabolizması ile ilişkili CYP2C9 genetik polimorfizmleri

Sitokrom P450 tarafından warfarinin metabolize edilmesiWarfarin R- ve S-enantiomerlerin birebir karışı-

mıdır ve her ikisi birbirinden etkinlik ve metaboliz-

122

BEYAN C. Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları


ma yönünden farklılık gösterir. S-warfarin R-war-farine göre K vitamini antagonisti olarak beş kat daha etkindir. Sabit koşullarda S-warfarin antiko-agulan cevabın %60-70’ini, R-enantiomer ise %30-40’ını oluşturur. S-warfarin primer olarak CYP2C9 tarafından, R-warfarin ise CYP3A4, 1A2 ve 1A1 tarafından metabolize edilir. CYP2C9, 3A4, 1A2 ve 1A1’in genetik varyasyonları potansiyel olarak etkili warfarin dozunda bireysel sapmalara yol açar ve dördü içinde en yaygın olarak üzerinde çalışılan izomer CYP2C9’dur. Günümüze kadar, CYP2C9’un 50’den fazla varyantı tanımlanmış olup iki varyant, CYP2C9*2 ve CYP2C9*3, warfarin dozuna etkileri yönünden önemlidir.

CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 proteinlerinin metabolik aktivitesiİnsan CYP2C9 geni yaklaşık olarak 55 kb

uzunluğunda olup, 10q24.2 kromozomunda loka-lizedir. En yaygın allel CYP2C9*1 olarak belirlen-miş olup, doğal tip genotip olarak bilinir. Yaklaşık olarak 24 adet sinonim olmayan CYP2C9 varyas-yonu tanımlanmış olup, CYP2C9*2 (Arg144Cys) ve CYP2C9*3’ün (Ile359Leu) fonksiyonel özellikleri iyi tanımlanmıştır. CYP2C9*2 proteininin maksi-mum metabolizma hızı (Vmax) doğal tip protei-nin yaklaşık olarak %50’si kadardır ve döngüsü %30-50 oranında azalmıştır. CYP2C9*3 proteini belirgin olarak yüksek metabolizma hızına sahip-tir ve düşük iç klerens S-warfarinin 7-hidroksilas-yonunda yaklaşık olarak %90’lık azalmaya sebep olur.

CYP2C9 genotipi ve istenmeyen kanama olaylarıWarfarin farmakogenomiğini araştıran klinik

çalışmaların büyük çoğunluğunda ortalama gün-lük warfarin dozları ve kanama eğilimi açısından farklılıklar ölçülmüştür. CYP2C9 genotipi ile anti-koagulasyon durumu veya kanama arasındaki direkt ilişki ilk kez Higashi ve arkadaşları tarafın-dan rapor edilmiştir. Daha sonra, sistematik bir meta-analiz ile CYP2C9*2 veya CYP2C9*3 varyantlı hastalarda daha düşük warfarin idame dozuna ihtiyaç olduğu, özellikle CYP2C9*3’lü hastalar için vurgulanmıştır (Dozda %30’luk azalma). Mamafih, CYP2C9*2 ve/veya CYP2C9*3 allelli hastalarda kanama riski yaklaşık olarak iki kattır. CYP2C9*2 ve/veya CYP2C9*3’lü hastalar warfarini doğal tip hastalara göre daha yavaş metabolize ederler ve geleneksel warfarin dozu bu hastalarda aşırı doza ve kanamaya yol açar. CYP2C9 varyantlı hasta-lar, özellikle CYP2C9*3 allelli veya CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 kombine varyantlı hastalar daha yük-sek PT-INR değerlerine sahiptirler; stabil warfarin dozuna ulaşmak için daha uzun süre gerekmez ve warfarin tedavisinin başlanması veya warfarin doz ayarlanması esnasında ciddi ve hayatı tehdit eden kanamalar yönünden daha yüksek riske sahiptir-ler. Ancak, bu varyantlar ile PT-INR stabilitesi veya uzun süreli tedavi esnasında aşırı antikoagulasyon riski arasında ilişki yoktur.

Warfarin ile ilişkili olarak CYP2C9’un zararlı etkili mutasyonlarının potansiyel sıklığıCYP2C9’daki nadir missense (yanlış anlamlı)

mutasyonlar enzim fonksiyonunu ve warfarin kle-rensini etkilerler (Tablo 1). Bu CYP2C9 varyantla-rının toplumsal sıklıkları etraflıca çalışılmamıştır. CYP2C9*4’ün alleli sadece Asyalı toplumlarda çok düşük sıklıklarda bulunmuştur. CYP2C9*5 ve CYP2C9*6 allelleri siyahlarda %1’den daha azdır ve beyazlarda ve Asyalılarda yoktur. Diğer yeni tanım-lanmış CYP2C9 allellerinin varlığının farklı etnik toplumlarda değerlendirilmesine ihtiyaç vardır.

Warfarin metabolizması ile ilişkili VKORC1 genetik polimorfizmleri

K vitamini ilişkili koagulasyon faktörleri tip 2 kombine eksikliği ile birlikte giden VKORC1’deki genetik mutasyonlarVKOR warfarinin hedef enzimidir. VKOR ilk

kez 1974’de bulunmakla birlikte, VKOR’u kod-layan gen olan VKORC1 2004’e kadar tanım-lanamamıştır. VKORC1 kromozom 16p11.2’de

Şekil 1. Warfarin metabolizması

123

BEYAN C.Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları


bulunur ve yaklaşık olarak 4 kb uzunluğundadır. VKORC1’in konjenital eksikliği K vitamini iliş-kili pıhtılaşma faktörleri kombine eksikliği tip 2 olarak adlandırılan kanama fenotipine yol açar ve bunun tanımlandığı ilk hastada Arg98Trp şeklinde bir missense mutasyonun varlığı göste-rilmiştir. Diğer VKORC1 missense mutasyonları, Val45Ala, Arg58Gly ve Leu128Arg olup, warfa-rin dirençli hastalarda tanımlanmışlardır. Bu missense mutasyonlar tüm K vitamini ilişkili koagulasyon faktörlerinde global bir azalmaya yol açarak VKORC1’in enzim fonksiyonunu etki-lerler. Bu mutasyonlar warfarin cevapsızlığına da sebep olurlar. Ayrıca, daha birçok VKORC1’deki tek nükleotid polimorfizmi (SNP) warfarin idame dozunu anlamlı olarak etkiler.

VKORC1 genetik polimorfizmleri ile warfarin dozu arasındaki ilişkiVKORC1’deki birçok genetik polimorfizm nor-

mal doz aralığında warfarin dozuna eşlik eder. İki yaygın polimorfizm, intron 1’de 1173C→T ve 3’-translasyona uğramayan bölgede 3730G→

A, warfarin dozunda bireysel farklılıklara yol açar. Bir çalışmada, karışıklığa yol açan farklı değişkenlerin varlığına rağmen, VKORC1 1173CC genotipli hastalarda ortalama warfarin dozu CT (4,8 mg/gün, p=0,002) veya TT genotipli (3,5 mg/gün, p<0,001) hastalara göre daha yüksekti (6,2 mg/gün).

Bunu izleyen bir diğer çalışmada, VKORC1’in warfarin için bireysel doz farklılığına anlamlı kat-kısı haplotip analizi ile gösterilmiştir. En yaygın gözlenen 10 SNP kullanılarak beş ana haplotip oluşturulmuş ve beyazlarda bu haplotiplerin war-farin dozu ile ilişkisi incelenmiştir. Düşük doz haplotip grubu (A) ve yüksek doz haplotip grubu (B) tanımlanmıştır. Ortalama (± standart hata) warfarin idame dozu üç haplotip grup kombinas-yonu arasında anlamlı olarak farklı bulunmuş-tur; grup A/A için 2,7±0,2 mg/gün, grup A/B için 4,9±0,2 mg/gün ve grup B/B için 6,2± 0,3 mg/gün. Bu şekilde, VKORC1 haplotip farklılığı büyük ölçüde bireysel warfarin doz farklılığını açıklamaktadır.

Tablo 1. CYP2C9’daki Fonksiyonel Etkili Sinonim Olmayan Mutasyonlar

Alleller cDNA’da Nükleotid Değişimi Aminoasit Değişimi Enzim Aktivitesi

CYP2C9*2 430C T Arg144Cys Azalma: Maksimum metabolizma hızında (Vmax)

%50 azalma ve S-warfarin döngüsünde %30-50’lik azalma

CYP2C9*3 1075A C Ile359Leu Azalma: Belirgin yüksek metabolizma hızı ve S-warfarinin

intrinsik klerensinde yaklaşık olarak %90’lık azalma

CYP2C9*4 1076T C Ile359Thr Azalma: Diklofenakın intrinsik klerensinde %72-81 azalma

CYP2C9*5 1080C G Asp360Glu Azalma: Warfarinin intrinsik klerensinde yaklaşık olarak

doğal tipin %10’u kadar

CYP2C9*6 del818A Frame-shift Yok

CYP2C9*8 449G A Arg150His Artma: Tolbutamidin intrinsik klerensinde iki kattan fazla artış

CYP2C9*11 1003C T Arg335Trp Azalma: Tolbutamidin metabolizma hızında üç kat artış ve

intrinsik klerensinde iki kattan fazla azalma

CYP2C9*12 1465C T Pro489Ser Azalma: Tolbutamidin metabolizma hızında ve

intrinsik klerensinde orta derecede azalma

CYP2C9*13 269T C Leu90Pro Azalma: Çalışılan tüm CYP2C9 substratlarında azalmış aktivite

CYP2C9*14 374G A Arg125His Azalma: Tolbutamide karşı %80-90’lık daha düşük katalitik aktivite

CYP2C9*15 485C A Ser162X Yok

CYP2C9*16 895A G Thr299Ala Azalma: Tolbutamide karşı %80-90’lık daha düşük katalitik aktivite

CYP2C9*17 1144C T Pro382Ser Azalma: Tolbutamide karşı katalitik aktivitede

%30-40’lık orta derecede azalma

CYP2C9*19 1362G C Gln454His Azalma: Tolbutamide karşı katalitik aktivitede

%30-40’lık orta derecede azalma

124



CYP2C9 ve VKORC1 genotiplerinin bireysel warfarin doz değişkenliğine hesaplanmış katkısıVKORC1 klonlandıktan sonra onun genetik poli-

morfizmlerinin bireysel warfarin cevapsızlığına kat-kısını değerlendiren birçok farmakogenomik çalış-ma yapılmıştır. Bu çalışmalarda potansiyel olarak CYP2C9 ve VKORC1’deki varyasyonların sırasıyla bireysel warfarin doz farklılıklarının %5-22 ve %6-37’sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir (Tablo 2). Birlikte bakıldığında, bu veriler bireysel warfarin doz farklılığının kısmen VKORC1 ve CYP2C9’daki gene-tik polimorfizmlerin farklılığı ile açıklanabileceğini göstermektedir. Bu yolla, CYP2C9 ve VKORC1’e ait farmakogenomik bilgiler yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy, birlikte kullanılan ilaçlar ve tedavi endikasyonu gibi klinik faktörler ile birlikte değerlendirildiğinde warfarin dozunda %33’den daha fazla değişkenlik önceden kestirilebilir.

VKORC1 polimorfizmlerinin fonksiyonuİncelenen haplotiplerin birisinin bir kompo-

nenti VKORC1 promoterde −1639G→A polimorfiz-midir. Bu polimorfizm E-box’da (CANNTG) ikinci nükleotidde meydana gelir ve VKORC1 promoter aktivitesinde potansiyel değişikliklere yol açacak E-box davranışını değiştirir. Bu lusiferaz ölçümü ile incelendiği zaman, bir çalışmada G allel var-yantının promoter aktivitesi A allel ile karşılaş-tırıldığı zaman %44 daha yüksek bulunmuştur; ancak başka bir çalışmada bu varyantlar arasın-da VKORC1 promoter aktivitesi yönünden her-hangibir farklılık bulunmamıştır. İnsan karaciğer dokusunda VKORC1 mRNA düzeyleri incelendiği zaman, VKORC1 mRNA ekspresyonu haplotip grubu ile anlamlı düzeyde korelasyon gösterir; B/B grubunda (yüksek doz) A/A grubuna göre (düşük doz) üç kat daha yüksektir. İn vitro çelişkili verilere rağmen, VKORC1 haplotipi bireysel warfarin doz farklılıklarına katkıda bulunabilen değişken mRNA düzeylerine eşlik ediyor gözükmektedir.

VKORC1 genotipi ve istenmeyen kanama olaylarıVKORC1’deki genetik polimorfizmler warfarin

dozunu açıkça etkilemektedir; ancak bu polimor-fizmler istenmeyen kanama olaylarına yol açmakta mıdır? Bu soruyu cevaplayabilmek için, 110 hastada warfarin tedavisi altındaki ciddi kanama atakları ile benzer tedaviyi almakta olan ve kanaması olmayan 220 kontrol olgusunun verileri karşılaştırılmıştır. Olgular spesifik olarak VKORC1 1173C→T poli-morfizmi yönünden incelenmiş ve en az bir T alleli

taşıyanlar CC genotipine sahip bireyler ile karşılaş-tırıldığı zaman kanama riskinde artış bulunmuştur (kabaca risk oranı= 1,7, %95CI: 1,1-2,5). Bu çalışma-da, fenprokumon ve asenokumarol antikoagulasyon için kullanılmıştır. Ayrı olarak analiz yapıldığı zaman, fenprokumon 1173C→T genotipli hastalarda kanama riskini daha fazla arttırmaktadır (T alleli taşıyanlar için kabaca risk oranı= 2,6, %95CI: 1,2-5,7); aseno-kumarol kullananlar genotipten etkilenmemektedir (kabaca risk oranı= 1,2, %95 CI: 0,6-2,3).

Etnik köken ve warfarin dozunda bireysel farklılıklarEtnik köken warfarin idame dozuna katkıda

bulunan önemli bir faktördür. Asyalı hastalarda

Tablo 2. Bireysel Warfarin Doz Varyasyonları İçin Çeşitli Faktörlerin

Hesaplanmış Katkısı

Değişken Hesaplanan Katkı

VKORC1

CYP2C9

%14

%22

VKORC1

CYP2C9

%21

%6

VKORC1

CYP2C9

Vücut ağırlığı, VKORC1, CYP2C9

%37*, %30**

%14*

%54*, %40**

Yaş

VKORC1

CYP2C9

Yaş, VKORC1, CYP2C9, boy

%17

%15

%18

%54

VKORC1

CYP2C9

Yaş, VKORC1, CYP2C9, GGCX, vücut

ağırlığı, etkileyen ilaçlar, tedavi

endikasyonu

%30

%12

%56

Yaş

Cinsiyet

VKORC1

CYP2C9

Yaş, cinsiyet, VKORC1, CYP2C9

%21,5

%0,4

%31,0

%7,9

%60,8

Yaş

Cinsiyet

Vücut ağırlığı

VKORC1

CYP2C9

GGCX

Yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, VKORC1,

CYP2C9, GGCX

%1,7

%8,1

%7,8

%5,9

%4,6

%5,2

%33,3

* Sağlıklı bireylerde faktör VII’de azalma

** Sağlıklı bireylerde PT-INR’de değişme

125



warfarin idame dozu beyazlardan yaklaşık ola-rak %30-40 daha azdır ve bu farklılıklar kısmen CYP2C9 ve VKORC1’deki genetik farklılıklara atfe-dilmektedir.

CYP2C9*2 ve CYP2C9*3’ün allelik sıklıklarındaki etnik farklılıklarCYP2C9*2 ve CYP2C9*3’un allelik sıklıkları

etnik toplumlar arasında belirgin farklılıklar göste-rir. Beyazlarda, CYP2C9*2 ve CYP2C9*3’ün allelik sıklıkları sırasıyla %8-20 ve %6-10’dur. Bu soru-na yol açan varyantlar Asyalı ve Afrika kökenli Amerikalı populasyonlarda daha az sıklıktadır. CYP2C9*2 Asyalı toplumlarda yoktur ve Afrika kökenli Amerikalılarda sadece %2-4 sıklıktadır. CYP2C9*3 Asyalılarda %1-4 sıklıkta ve Afrika kökenli Amerikalılarda %1-2 sıklıktadır. Bu poli-morfizmlerin klinik etkileri in vivo olarak geniş bir şekilde dokümante edilmiştir.

VKORC1 varyantlarında etnik farklılıklarFarklı VKORC1 allellerinin Asyalı, Afrika köken-

li Amerikalı ve beyazlardaki sıklıkları Tablo 3’de verilmiştir. AA genotipinin −1639G→A varyantı Japonlarda (%83) beyazlara göre çok daha sıktır (%14); ancak Çinliler ile benzer orandadır (%82). Düşük warfarin dozu ile ilişkili olan VKORC1 haplotip grup A Asyalı toplumlarda en çoktur (%89), haplotip grup B ise beyaz toplumlarda çok daha fazladır (%58). Bir çalışmada CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 sıklıkları ve VKORC1 haplotip kombi-nasyonları farklı etnik kökenli 556 akraba olmayan sağlıklı bireyde incelenmiş ve düşük doz genotip yönünden en yüksek sıklık Asyalı toplumlarda bulunmuştur. Afrika kökenli Amerikalılar düşük doz fenotip yönünden en düşük sıklığa sahiptir (%22) ve tüm bu veriler terapötik PT-INR düzeyini sağlayan ortalama warfarin dozunun niçin Asyalı

hastalarda daha düşük ve Afrika kökenli Ameri-kalılarda daha yüksek olduğunu açıklamaktadır. Bu sonuçlar Hong Kong Çinli toplumunda da teyit edilmiştir.

Warfarin doz tayini için önerilmiş farmakogenomik algoritmalarWarfarinle tedavi edilen 297 beyaz hastada bir

doz algoritması geliştirilmiştir. Formül dozu belirle-mektedir= 0,628 − 0,0135 (yaş) − 0,240 (CYP2C9*2) − 0,370 (CYP2C9*3) − 0,241 (VKORC1) + 0,0162 (boy). Yaş yıl olarak, CYP2C9 (*2*3) ve VKORC1 (−1639G→A) genotipleri ve boy (cm) olarak warfa-rin idame dozunun en iyi şekilde hesaplanmasına olanak sağlar. Bu formül beyazlarda warfarin günlük doz ihtiyacının yaklaşık olarak %55 değiş-kenliğini karşılar. Bu çalışmada, komorbid durum-lar ve birlikte kullanılmakta olan ilaçlar hariç tutulmuş olup, onların warfarin dozuna katkıları ayrıca değerlendirilmemiştir. Bu doz algoritması-nın geçerliliği kronik warfarin kullanan ve akraba olmayan bir olgu serisinde de kanıtlanmıştır.

VKORC1 (1173C→T) ve CYP2C9 (*2/*3/*11) genotipleri, yaş ve ağırlık farklı etnik gruplarda bireysel warfarin doz değişkenliğine bağımsız kat-kıda bulunan değişkenler olarak tanımlanmış-tır. Bu çalışmada, CYP2C9 ve VKORC1 genetik faktörlerinin beyazların %70’inde, Afrika kökenli Amerikalıların %83’ünde ve Japonların %20’sinde bireysel warfarin doz değişkenliğinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Hesaplanan warfarin idame dozları için final regresyon eşitliği şu şekildedir: Gerek CYP2C9, gerekse VKORC1 için homozigot doğal tip genotiplilerde idame dozu (mg)=6,6 − 0,035 × (yaş, yıl olarak) + 0,031 × (vücut ağırlığı, kg olarak); CYP2C9’un heterozigot veya homozigot varyantları için idame dozu sırasıyla 1,3 ve 2,9 mg azaltılmalıdır. CYP2C9 ve VKORC1 genotipleri bireysel warfarin doz değişkenliğine katkıda bulu-nan esas değişkenlerdir. Birlikte değerlendirildiğin-de, tanımlanmış değişkenler günlük warfarin doz değişkenliğinin %57’sini karşılamaktadır.

Alternatif bir warfarin doz algoritması warfarin-le tedavi edilen 828 Japon hastada geliştirilmiş-tir. Hastalar CYP2C9 (*1/*3) ve VKORC1 (intron 1–136T→C, 1173T→C’ye benzer olarak) genotiple-rine uygun olarak üç grupta sınıflandırılmışlardır ve bu “warfarin-cevap indeksi” olarak isimlendiril-miştir. Ortalama warfarin günlük dozu üç indeks grubu arasında anlamlı olarak değişmektedir; en düşük median doz 2,0 mg/gün ile CYP2C9*3/*3 ve VKORC1 1173T/T grubu içindir ve en yüksek doz

Tablo 3. Asyalı, Afrikalı bireylerde ve beyazlarda VKORC1’in sık görülen

varyant allelleri ile haplotip gruplarının sıklıkları

Sıklık (%)

Afrikalı Asyalı Beyaz

-1639G A - 82-83 14

1173C T 9 89 42

1542G C 25 91 37

3730G A 49 13 45

Haplotip Grup A (Düşük doz) 14-23 85-89 37-42

Haplotip Grup B (Yüksek doz) 49 10-14 57-58

126



5 mg/gün ile CYP2C9*1/*1 and VKORC1 1173C/C grubu içindir (p= 4,4×10-13).

Bireysel warfarin doz değişkenliğine diğer genlerin katkısıFarmakogenomik ve klinik faktörler hakkındaki

geçerli bilgilerimize rağmen, warfarin doz değişken-liğinin %40’dan fazla kaynağı halen açık değildir. Multidrug rezistans 1, K vitamini ilişkili pıhtılaşma faktörlerini kodlayan genler, K vitamini siklusun-da gama-glutamil karboksilazı kodlayan GGCX, gama-glutamil karboksilaz inhibitör proteini “calu-menin”, apolipoprotein E, mikrozomal epoksit hid-roksilazı kodlayan aday genler ve vitamin K epoksit redüktaz kompleksin ek komponentlerini kodlayan muhtemel genler gibi ek genetik faktörler warfarin doz ihtiyacındaki bireysel farklılıkları açıklayabilir.

SonuçBireysel warfarin doz değişkenliğini etkileyen

faktörler hakkındaki bilgilerimiz ileri derecede artmıştır. CYP2C9 ve VKORC1’deki genetik var-yasyonlar ile terapötik warfarin dozu arasındaki ilişki biyolojiktir ve istatistiksel olarak zorunludur. Yeni warfarin doz algoritmalarının kullanımı PT-INR monitorizasyonu ihtiyacını ortadan kaldırmaz; ancak bu algoritmalar aşırı dozda warfarin başlan-masına bağlı kanamayı önleyebilir. Yine de, mevcut bilgiler CYP2C9 ve VKORC1’in yaygın genotiplen-mesi ihtiyacını desteklememektedir.

Reçetelendirme öncesi CYP2C9 ve VKORC1 genotiplemesinin yararı ve önerilen farmakoge-nomik algoritmalar prospektif randomize klinik

çalışmalar ile henüz yeterince kanıtlanmamıştır. Genotiplemenin yaygın olarak kullanımının öneri-lebilmesi için, genotipik bilgiye dayanılarak tedavi edilen hastalar ile sadece klasik empirik tedavi uygulananların karşılaştırılmasına ihtiyaç vardır. Farmakogenomik esaslı doz ayarlanması hipotezi warfarin başlanması esnasında kanama riskinin azalacak olmasına dayanmakta olup, bu mutlaka prospektif olarak da test edilmelidir.

Warfarin tedavisine karar verildiği zaman reçe-teleme öncesi CYP2C9 ve VKORC1 genotipleme-sinin fiyat-yarar analizi yapılmalıdır. Yan etkiler yönünden belirgin risk artışına sahip az sayıda hastanın belirlenebilmesi için çok sayıda hastaya genotipleme yapılacak olması fiyat-yarar analizi yönünden uygun olmayabilir. Ancak, warfarinle tedavi edilen hastalar için, ciddi kanamanın yol açabileceği klinik ve ekonomik zararlar yönünden, tedaviye başlanması esnasında ciddi kanama ris-kinde sağlanabilecek küçük bir azalma bile fiyat-yarar analizi yönünden uygun olabilir.

Sonuç olarak, klinik verilere ve CYP2C9 ve VKORC1 genotipini ifade eden farmakogenomik bilgiye dayanan warfarin doz ayarlaması warfarinle tedavi edilen hastalar için yararlı olabilir. Ancak farmakogenomik verilere dayanan tedavi algorit-maları rutin klinik pratiğe sokulmadan önce mut-laka prospektif randomize kontrollü çalışmalar ile değerlendirilmelidir. Ek olarak, farmakogenomik doz ayarlama modellerinin prospektif geçerliliğinin olabilmesi için, hızlı ve ekonomik olabilecek bir şekilde teknolojik olarak geliştirilmeleri de gerek-mektedir.

Kaynaklar 1. D’Andrea G, D’Ambrosio R, Margaglione M. Oral

anticoagulants: Pharmacogenetics. Relationship between genetic and non-genetic factors. Blood Reviews 2008; 22:127-40.

2. Gage BF, Lesko LJ. Pharmacogenetics of warfarin: regulatory, scientific, and clinical issues. J Thromb Thrombolysis 2008; 25:45-51.

3. Pazirandeh S, Burns DL. Overview of vitamin K. UpToDate version 16.1, 2008, www.uptodate.com.

4. Furie B, Bouchard BA, Furie BC. Vitamin K and the synthesis of gamma carboxyglutamic acid. UpToDa-te version 16.1, 2008, www.uptodate.com.

5. Valentine KA, Hull RD. Therapeutic use of warfa-rin. UpToDate version 16.1, 2008, www.uptodate.com.

6. Yin T, Miyata T. Warfarin dose and the pharmaco-genomics of CYP2C9 and VKORC1 - Rationale and perspectives. Thromb Res 2007; 120:1-10.

7. Kimura R, Miyashita K, Kokubo Y, Akaiwa Y, Otsubo R, Nagatsuka K, Otsuki T, Okayama A, Minemat-su K, Naritomi H, Honda S, Tomoike H, Miyata T. Genotypes of vitamin K epoxide reductase, γ-glu-tamyl carboxylase, and cytochrome P450 2C9 as determinants of daily warfarin dose in Japanese patients. Thromb Res 2007; 120:181-6.

8. Oldenburg J, Bevans CG, Müler CR, Watzka M. Vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1): The key protein of the vitamin K cycle. Antioxidants & Redox Signaling 2006; 8:347-53.

9. Gage BF. Pharmacogenetics-based coumarin the-rapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006; 467-73.

10. Rettie AE, Tai G. The pharmacogenomics of warfa-rin. Molecular Interventions 2006; 6:223-7.

11. Chu P-H, Huang T-Y, Williams J, Stafford DW. Purifi-ed vitamin K epoxide reductase alone is sufficient for conversion of vitamin K epoxide to vitamin K and vita-min K to vitamin KH2. PNAS 2006; 103:19308-13.

127



12. Rost S, Fregin A, Ivaskevicius V, Conzelmann E, Hörtnagel K, Pelz H-J, Lappegard K, Seifried E, Scharrer I, Tuddenham EGD, Müler CR, Strom TM, Oldenburg J. Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficien-cy type 2. Nature 2004; 427:537-41.

13. Li T, Chang C-Y, Jin D-Y, Lin P-J, Khvorova A, Stafford DW. Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase. Nature 2004; 427:541-4.

14. Wallin R, Hutson SM. Warfarin and the vitamin K-dependent γ-carboxylation system. Trends in Mole-cular Medicine 2004; 10:299-302.

15. Wallin R, Hutson SM, Cain D, Sweatt A, Sane DC. A molecular mechanism for genetic warfarin resistance in the rat. The FASEB Journal 2001; 15:2542-4.


Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü?

Mustafa ÇETİNER

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul

K K ardiyovasküler sistem hastalıkları (KVSH) İngiltere’de tüm ölümlerin ¼’ünden sorum-ludur. Bu oran başka toplumlarda da ben-

zerdir. Framingham çalışmaları sigara, yüksek kan basıncı, şeker hastalığı, yaş, yüksek total koleste-rol ve düşük HDL kolesterol düzeylerinin KVSH açısından bağımsız birer risk faktörü olduğunu göstermektedir. Bununla beraber birçok otorite KVSH görülme sıklığının bu derece yüksek olma-sı için başka ve iyi bilinmeyen risk faktörlerinin gerektiğine inanmaktadır. Hiperhomosisteinemi bu anlamda yeni bir KVSH risk faktörü olarak öne çıkmaktadır.

Homosisteinin klinik önemi 1960’lı yıllarda nadir bir metabolik hastalık olarak homosistei-nürinin tanımlanmasıyla ortaya çıkmıştır. Ciddi hiperhomosisteinemi saptanan çocuklarda yaygın prematür ateroskleroz, pulmoner emboli, miyo-kard infarktüsü, serebrovasküler sistem hasta-lıkları, periferik arter stenozu sıklığında belirgin artış saptanmıştır. Dahası vasküler sisteme ait patolojik bulgular yetişkinlerde saptanan kon-vansiyonel ateroskleroza çok büyük benzerlik göstermektedir.

Metiyonin metabolizmasının bir ürünü olan homosistein sülfür içeren bir amino asittir. Metiyo-nin metabolizmasında ortaya çıkan doğumsal veya kazanılmış anormallikler sonucu oluşan plazma homosistein düzey artışı arteriyel ve venöz trom-boz, miyokard infarktüsü, inme, kronik böbrek yetmezliği gibi birçok sistemik hastalık için bir risk faktörü oluşturmaktadır. Bu derleme yazıda “yeni bir kolesterol” olarak tanımlanan homosisteinin metabolizması, hiperhomosisteinemi ve onun kli-nik önemi tartışılacaktır.

Homosistein metabolizması

Homosistein, metiyonin metabolizması sırasında ortaya çıkan ve sülfür içeren bir aminoasittir. Homo-sisteinin metabolizmasında yer aldığı Metiyonin bir esansiyel aminoasit olup organizmaya diyetle alınır veya homosisteinin remetilasyonu sonucu oluşur.

Metiyonin yeni sentezlenen proteinlerin yapısın-da yer alır ve ATP yardımı ile S-adenozil metiyonine dönüşür. S-adenozil Metiyoninin metil grubu DNA metil transferaz enzim aracılığıyla koparılarak S-adenozil homosisteine dönüşür. Oluşan S-adenozil homosisteinin adenozil kısmının hidroliziyle ise homosistein meydana gelir.

Vücuttaki homosistein trans-sülfürasyon veya yeniden metilasyon (re-metilasyon) yoluyla meta-bolize olur. Trans-sülfürasyon yolunda; vitamin B6 bağımlı sistatyonin B sentetaz (CBS) enzimi rol alır. Homosistein, CBS enzim katalizörlüğünde sistat-yonine, o da sisteine hidrolize olur. Oluşan sistein daha sonra sülfata hidrolize olarak idrarla atılır.

Remetilasyon yani homosisteinden metiyoninin yeniden sentezi iki farklı yolla gerçekleşir. Kısa yolda; betain homosistein metil transferaz (BHMT) enzimi, bir metil vericisi olan betainin metil grubu-nu homosisteine aktararak metiyonin oluşumunu sağlarken kendisi de dimetil glisine dönüşür. Uzun yolda ise 5-metil tetrahidrofolat, bir metil grubu vericisi olarak yer alır. 5–10 metilen tetrahidrofo-lat, metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) enzi-mi aracılığıyla 5-metil tetrahidrofolata dönüşür. 5-metil tetrahidrofolatın bir metil grubu, kobalamin (vitamin B12) bağımlı çalışan metiyonin sentetaz (MS) enzimi aracılığı ile homosisteine aktarılır ve metiyonin oluşur. Diğer taraftan da tetrahidrofolat

129

ÇETİNER M.Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü?


meydana gelir. Oluşan tetrahidrofolat tekrar 5-10 metilen tetrahidrofolata dönüşür

Hiperhomosisteinemi ve nedenleriHomosisteinin plazma düzeylerinin kolesterol

gibi bir standart aralığı ne yazık ki, yoktur. Bu nedenle artmış homosistein düzeyi laboratuar-lar arası farklılıklar gösterebilir. Düzeyin vitamin statüsü ile yakın ilgisi normalin belirlenmesinde zorluk yaratabilir. Vitamin statüsü iyi olan sağlıklı erişkinlerde homosisteinin üst düzeyi genellikle 12 mikromol/L’yi geçmemektedir. Bununla beraber vitamin desteği almayan, veya folat içeren besin almamış sağlıklı bireylerde homosistein düzeyi-nin 15-30 mikromol/L olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Kimileri bu aralığı orta derecede hiperhomosisteinemi olarak yorumlamaktadır. Bu araştırmacılar normal homosistein düzeyi olarak 5-15 mikromol/L’u kabul etmekte ve 16 mikromol/L değerini hiperhomosisteinemi olarak yorumla-maktadır. Söz konusu değerler aç karna alınan kan örneğinde çalışılan değerlerdir. D. A. CH.-Liga Homocystein (German, Austrian, and Swiss Homo-cysteine Society), kardiyovasküler risk artışı için 12 mikromol/L’yi tavan olarak almıştır. Bu grup daha üst değerlerin kardiyovasküler risk oluştur-duğunu öne sürmektedir.

Bu standart farklılığının nedenleri arasında ırksal faktörlerin rolü olabilir. Hintlilerde Avrupalılara göre homosistein düzeylerinin daha düşük olduğu bilin-mektedir. Güney Afrikalı siyahların homosistein düzey-leri Güney Afrikalı beyazlara göre daha düşüktür.

Yaşa bağlı olarak homosistein düzeylerinde hafif bir artış olduğu bilinmektedir. Östrojen hor-monu da beslenme ve kas kitlesinden bağımsız olarak homosistein düzeyinde azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenle ortalama olarak kadınlar-da erkeklere göre homosistein düzeyleri 1 mikro-mol/L daha düşüktür.

Bazı hastalıklar da homosistein düzeyleri üze-rine etkindir. Renal yetmezlik gibi kimi durumlar doğrudan plazma homosistein düzeyini etkilemek-tedir. Yüksek homosistein düzeyi böbrek nakli yapılan hastaların %50-90’nında görülür. Bununla beraber hiperhomosisteinemi varlığının nakledilen böbreğin ömrü ile bir ilişkisi gösterilmemiştir.

Aşağıda hiperhomosisteinemi nedenleri özetlen-mektedir.

Metabolizmadaki Genetik BozukluklarSistation beta-sentetaz eksikliği

Metil tetrahidrofolat redüktaz enzim (MTHFR) eksikliği

Metiyonin sentetaz eksikliğiSistemik HastalıklarKronik böbrek yetmezliğiALLDiyabetes MellitusVitamin Yetersizliği ve Beslenme BozukluklarıVitamin B12 eksikliğiFolik asit eksikliğiVitamin B6 eksikliğiKişiye özel nedenlerİleri yaşErkek cinsiyetSigara kullanımıFiziksel inaktiviteMenapozİlaçlarMetotreksat (dihidrofolat redüktaz inhibitörü)Fenitonin ve karbamezapin (folat antagonistleri)

Sistemik bir risk faktörü olarak homosisteinHiperhomosisteinemi (HHS) genel anlamda kar-

diyovasküler, trombotik ve nörodejeneratif değişik-liklere neden olur. Gebelerde düşüklerin nedenle-rinden birinin hiperhomosisteinemi olduğu bildiril-mektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, hiperho-mosisteinemi ile osteoporoz gelişim riski arasında bir ilişki olduğunu da ileri sürmektedir.

On binden fazla birey üzerinde yapılan ileriye dönük çalışmalar artmış homosistein düzeyinin periferik vasküler, serebrovasküler ve koroner arter hastalığı için bağımsız bir risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır. Kuzey Amerika ve Avrupa çalışmaları homosistein düzeyindeki 5 mikromol/L artışın 0.6 mmol/L kolesterol artışına eşdeğer bir risk yarattığını göstermektedir.

Kardiyak bir risk faktörü olarak homosisteinYüksek tansiyon, sigara, şeker hastalığı, şiş-

manlık ve ileri yaş gibi bilinen risk faktörlerinin Kronik kalp yetmezliğini arttırdığı bilinmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, homosistein düzey artışlarının da bir kardiyovasküler risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur.

Hiperhomosisteinemi varlığında kronik kalp yetmezliği sıklığı ve şiddeti artmaktadır. Hayvan modelleri bu durumda miyokardial intersisyel ve perivasküler fibrozis geliştiğini göstermektedir.

130

ÇETİNER M. Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü?


Yüksek homosistein düzeyi (30 mikromol/L üzeri) ile ciddi ateroskleroz arasındaki ilişki net-tir. Ancak hafif homosistein düzey artışı olduğu durumların ateroskleroz ve tromboz ile olan ilişkisi net değildir.

Son dönem böbrek hastalarında kardiyak kütle indeksi ile hiperhomosisteinemi arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Söz konusu bu ilişki kan basıncı ve hematokrit değerlerinden bağımsızdır. Dahası hiperhomosisteinemi hastalarında miyo-kardın pompa fonksiyonunun azaldığı bilinmek-tedir.

Hiperhomosisteinemi ve trombozKazanılmış veya kongenital hiperhomosistei-

nemi varlığı ile arteriyal veya venöz tromboemboli arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Normal bireylerle karşılaştırıldığında hafif hiperhomosis-teinemi (16 mikromol/L üzeri) varlığında VTE için beklenen göreceli riskin 2,5–2,6 oranında arttığı bildirilmektedir. Öte yandan öyküsünde VTE olan ve hiperhomosisteinemi saptanan kişilerin VTE öyküsü olan ancak trombofili öyküsü bulunmayan bireylere göre 2,6–3,1 kat daha yüksek VTE rekür-rensi riski taşıdığı bildirilmektedir. Söz konusu bu risk, diğer trombofilik defektler ile beraber oldu-ğunda normal popülasyona göre yaklaşık 22 kat daha artmaktadır.

Metil tetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) enzimi-nin homosistein metabolizmasında rol oynadığı ve bu gen mutasyonlarının homosistein düzeylerinde artış nedeni olduğu bilinmektedir. Enzimin C677T varyantı oldukça sık olup genel nüfusun %10 homozigot taşıyıcıdır. Bu grupta tromboz açısından ortalama iki kat bir risk artışından söz edilmekte-dir. VTE açısından ileriye dönük çalışmaların meta analiz sonuçları dikkate alındığında %27, geriye dönük çalışmaların meta analiz sonuçları dikkate alındığında ise %60’lık bir risk artışı söz konusu olmaktadır.

Tek başına MTHFR’ın defektif olmasının trom-boz açısından bir risk oluşturmadığı genel olarak kabulgören bir önermedir. Buna karşılık MTHFR

ile Faktör V Leiden mutasyonunun birlikteliğinin VTE riskini arttırdığı ileri sürülmektedir.

Hiperhomosisteinemi tedavisiHiperhomosisteineminin yukarıda anılan risk-

ler ile ilişkisi netleştikçe tedavisi konusu daha da önem kazanmaktadır. Teorik olarak bakıldığında homosistein düzeylerinin normale gelmesi sözü edilen riskleri azaltacaktır.

Folik asit ve B12 vitaminleri homosisteinin remetilasyonu için esansiyeldir. Dolayısıyla bu iki vitaminin etkin replasmanı homosistein düzeyle-rinde azalmaya neden olmaktadır. Folik asitin 0,5 mg/gün düzenli kullanımı homosistein düzeylerin-de %25’lik bir azalma sağlamaktadır. Söz konusu tedaviye 0,5 mg/gün dozunda oral B12 vitamin tedavisinin eklenmesi ise mevcut azalmanın üzeri-ne %7 oranında ek bir azalma sağlamaktadır. Böb-rek nakli yapılan hastalar homosistein düşürücü tedavilere dirençlidir.

Homosistein düzeylerinde elde edilen azalma-nın KVSH riskini ne ölçüde azalttığı sorusunun yanıtı hala bilinmemektedir. Yapılan birçok çalış-ma homosistein düzeylerindeki azalma sonrası VTE riskinin düştüğünü gösterememiştir. Dahası perkutan koroner stent uygulamasından sonra homosistein düşürücü tedavi uygulamasının vas-küler olay riskini arttırdığını gösteren çalışma bile vardır.

Homosistein düşürücü tedavilerinin etkinliği konusu hala tartışmalı bir konudur.

Son sözHiperhomosisteinemi, son yıllarda kardiyovas-

küler sistem hastalıkları için yeni ve bir bağımsız risk faktörü olarak öne çıkmaktadır. Kazanılmış veya kongenital hiperhomosisteinemi varlığı ile arteriyal veya venöz tromboemboli arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Ancak bu risk faktörü-nün klinik önemi ve homosistein düzeyini düşüren tedavilerinin etkinlikleri hakkında yeterli kanıt yoktur ve bu konuda daha geniş çalışmalara gerek-sinim vardır.

131

ÇETİNER M.Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü?


Kaynaklar 1. Chambers JC, Seddon MD, Shah S, et al. Homocyc-

tein – a novel risk factor for vascular disease. Jour-nal of Royal Society of Medicine. 2001, 94: 10–13

2. Herrmann M, Taban-Shomal O, Hubner U, et al. A review of homocysteine and heart failure. European Journal of Heart Failure. 2006, 8: 571 – 576

3. Stefanović V. Hyperhomocysteinemia: A risk factor for cardivascular disease. Medicine and Biology. 2000, 7(1): 7 – 10

4. Dikmen M. Homosistein Metabolizması ve Hastalık-larla ilişkisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2004, 24: 645–652

5. Weitz JI, Middeldorp S, Geerts W, et al. Throm-bophilia and New Anticoagulant Drugs. American Society of Hematology Educational Book. 2004, 424–438

6. López JA, Kearon C, and Lee AYY. Deep Venous Thrombosis. American Society of Hematology Edu-cational Book. 2004, 439–456

7. Rosendaal FR. Venous Thrombosis: The Role of Genes, Environment, and Behavior American Soci-ety of Hematology Educational Book. 2005, 1–12

8. Crowther MA. Pathogenesis of Atherosclerosis Ame-rican Society of Hematology Educational Book. 2005, 436–441

9. Ginsburg D. Genetic Risk Factors for Arterial Thrombosis and Inflammation American Society of Hematology Educational Book. 2005, 442–444

10. Bockenstedt PL. Management of Hereditary Hyper-coagulable Disorders. American Society of Hemato-logy Educational Book, 2006, 444–449

11. Heit JA. Thrombophilia: Common Questions on Labo-ratory Assessment and Management. American Soci-ety of Hematology Educational Book, 2007, 127–135


Kan Ürünü Transfüzyonu:

Kime? Ne zaman? Nasıl?

Salih AKSU

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara

Kan transfüzyonunda genel prensipler • Transfüzyon için sabit bir hemoglobin değeri

eşik olarak kullanılmamalıdır.

• Farmalojik ajanlarla tedavi edilebilecek ane-milerde transfüzyon yapılmamalıdır.

• Sadece, elde edilecek fayda potansiyel risk-lerden daha fazla olacaksa transfüzyon yapıl-malıdır.

• Elektif cerrahi girişimler için otolog transfüz-yon tercih edilmelidir.

• Volüm kayıplarında transfüzyon ilk akla gelen tedavi yaklaşımı olmamalıdır.

Tam kan yerine komponent kullanımının Tam kan yerine komponent kullanımının avantajlarıavantajları

• Özel bir kan komponentine gereksinimi olan hastalarda optimal tedaviyi sağlar, tam kan-dan daha etkili ve güvenilirdir.

• Gereksinim olmayan komponentlerin oluştu-racağı yan etkiler önlenir.

• Komponentlerin raf ömrü daha uzundur.

• Kan kaynağının boşa harcanması önlenir.

Tam kan Yetişkin bir kişide bir ünite tam kan hemoglo-

bini yaklaşık olarak 1gr/dl hematokriti de yaklaşık %3-4 kadar artırır.Bir ünite tam kan yaklaşık ola-rak 450 ml kan ve 70 ml antikuagulan-koruyucu solusyon içerir. Hematokriti %36-44 arasındadır. Raf ömrü 1-6 C’de 21 veya 35 gündür.. Pediatrik hastalarda 8 ml/kg dozunda tam kan transfüzyo-nu hemoglobini yaklaşık olarak 1gr/dl artırır. Tam kan 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kullanarak transfüze edilmelidir. Erişkin bir

hastada bir ünite tam kanın infüzyonu 4 saatten fazla sürmemelidir.

Tam kan hem oksijen taşıma kapasitesini hem de kan volümünü artırır. Primer endikasyonu aktif olarak kanayan ve toplam kan hacminin en az %25’ini kaybetmiş hastalardır.

Eritrosit süspansiyonu

Eritrosit süspansiyonu, sanrifügasyon yönte-miyle tam kandan 200-250 ml plazmanın uzak-laştırılmasıyla elde edilir. Antikuagulan-koruyu-cu solüsyon içinde 1-6 C’de saklanır. Koruyucu solüsyonun çeşidine göre raf ömrü 21, 35 veya 42 gündür.

Kullanım endikasyonlarıKullanım endikasyonları • Transfüzyonu başlatacak bir hemoglobin

değeri yoktur. • Aktif olarak kanayan ve klinik olarak stabil

olmayan hastalar • Hipoksiye bağlı belirti ve bulgular vücu-

dun kompanze edici mekanizmaları tarafın-dan düzeltilemeyecek seviyeye geldiği zaman transfüzyon yapılmalıdır.

• Hastanın labaratuar değerlerine bakılarak transfüzyon yapılmaz.

• Demir, folik asit veya B12 eksikliğine bağlı olmayan ve hemoglobin değeri 8 gr/dl altında olan hastalar (bkz.1. ve 2. şık).

• Hipoksi semptomları olan veya birlikte kardiyak, pul-moner veya serebrovasküler hastalığı olan ve hemoglo-bin konsatrasyonu 10 gr/dl altında olan hastalar (bkz.1. ve 2. şık).

• Hemoglobin konsantrasyonu 10 gr/dl’nin altında olan kronik transfüzyon programındaki hastalar.

133

AKSU S.Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl?


• Hemoglobin konsantrasyonu desilitrede 10 gramın altında olan ve elektif cerrahi işlem sırasında beklenen tahmini kan kaybı total kan hacminin %15 inden fazla olması beklenen hastalar

• Otolog ES kullanım endikasyonları allojeneik ES kulla-nımıyla aynıdır.

Ortalama kan volümüne sahip erişkin bir kişi-de, bir ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu ortalama olarak hemoglobin miktarında 1 gram, hematokrit miktarında ise %3 artış sağlar. ES 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kul-lanılarak transfüze edilmelidir.

Yıkanmış eritrosit süspansiyonuYıkanmış eritrosit süspansiyonunun erişkin-

lerdeki tek endikasyonu kan ürününde bulunan plazmaya bağlı olarak görülen ciddi allerjik reak-siyonların tekrarını engellemektir. Bu komponent aynı zamanda neonatal ve intrauterin transfüzyon için kullanılabilir.

Trombosit süspansiyonuTrombositler bir ünite tam kandan santrifüj

yöntemi ile hazırlanırlar. Ünite saklama süre-si boyunca pH’yı 6,2’nin üzerinde tutmak için yeterli miktarda plazma (60-70 ml) içerisinde en az 5,5 x 10 10 trombosit içermelidir. Kan merke-zinde hafif ajitasyon ile 20-24 o C’de 5 gün sakla-nan trombositler transfüzyon sonrası tam olarak canlılıklarını korumaktadırlar. Kullanılmadan önce sıklıkla havuzlanırlar ve eğer havuzlanmış-larsa 4 saat içerisinde transfüze edilmelidirler.

Kullanım endikasyonları • Kanaması veya hemostatik bozukluğu olmayan hasta-

larda trombosit sayısı mikrolitrede 10000’in altında ise • Kanama riskini artıran faktörlere sahip ancak kana-

ması olmayan hastalarda trombosit sayısı mikrolitrede 20000’in altında ise

• Minör kanaması olan, DİC gelişen veya invaziv prose-dür uygulanacak ya da opere edilecek hastalarda trom-bosit sayısı mikrolitrede 50000’in altında ise

• Masif transfüzyon uygulanan, kanaması devam eden ve dilusyonel trombositopenisi olan hastalar.

Trombositler 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kullanılarak verilmelidirler. Eğer eritrositler inspeksiyon ile gözlenemiyorsa eritrosit uygunluk testi (cross-match) yapmaya gerek yoktur. Trombositler havuzlandıktan sonra 4 saat içinde transfüze edilmelidirler. İmmünsüpresif ve immünite bozukluğu olan hastalarda GVHD’i

önlemek için trombosit süspansiyonları gama rad-yasyon ile ışınlanmalıdır.

Lökosit filtresi kullanım endikasyonlarıLökosit filtresi kullanım endikasyonları • CMV bulaşı için risk grubundaki hastalar • Lösemi veya myelodisplastik sendrom • Bütün kemik iliği/periferik kök hücre transplantasyon

adayları • Bütün kemik iliği/periferik kök hücre transplantasyonları • Maligmansi için adoptif immunoterapi alan hastalar • İki kere febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu

geçiren hastalar • Çok sayıda transfüzyon yapılması gereken diğer hastalar • Kalp ve akciğer transplantasyonu yapılan hastalar • HIV pozitif hastalar

Plazma komponentleriKoagülasyon faktörleri replasmanı için birçok

plazma alternatifleri kullanılabilir. Ülkemizde yay-gın olarak kullanılan taze donmuş plazmadır (TDP). Ayrıca sıvı plazmada (LP) çeşitli kan merkezlerinde yapılmakta olan bir kan komponentidir. En sık kullanılan plazma komponenti olan TDP flebotomi yapıldıktan sonra 8 saat içerisinde tam kandan ayrılıp dondurularak hazırlanır. 8 saat içinde don-durulan plazma -18 oC’de ya da daha düşük ısılar-da 1 yıl saklanabilir. Bir ünitenin hacmi ortalama 200-250 ml kadardır. Bu şartlar altında F V, F VIII ve labil pıhtılaşma faktörleri kaybı minimaldir. 1 ml TDP ortalama olarak 1 ünite koagülasyon faktör aktivitesi içerir.

LP, 1 ünite tam kandan hazırlanır. Kompo-nentlerine ayrılmamış olan tam kan içerisinde 1-6 oC’de eritrositlerle beraber saklanır ve erit-rositlerin son kullanım süresinden 5 gün daha fazla saklanabilir. Bu ürünün hacmi de200-250 ml kadardır. F V ve F VIII seviyesi stok süresi boyunca azalsa da, hemostatik seviye olan %35’in altına düşmez.

TDP kullanım endikasyonlarıTDP kullanım endikasyonları • PTZ INR >1.6, aPTT >N veya faktör düzeylerinin

<%30 olduğu konjenital veya sekonder faktör eksikliği durumları ile fibrinojen düzeyi <100 mlg/dl olan aktif kanamalı veya invaziv işlem uygulanacak hastalar

• Warfarin etkisini acil olarak ortadan kaldırmak • TTP • Replasman gerektiren protein C,S ve antitrombin III

eksiklikleri • Hayatı tehdit eden subglottik ödemi olan Herediter

anjionörotik ödem (C1 esteraz inhibitör eksikliği)

134

AKSU S. Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl?


TDP’nın TDP’nın KullanılmamasıKullanılmaması gereken durumlar gereken durumlar • Volüm genişletmek amacıyla • Yalnızca kanama veya yalnızca uzamış PTZ/aPTT

değerlerini düzeltmek amacıyla • Nutrisyonel destek amacıyla • Yara iyileşmesini hızlandırmak amacıyla • İmmumglobulin kaynağı olarak • Kardiyopulmoner bypass sonrası profilaktik amaçla

Koagülasyon faktörleri replasmanı için veril-diğinde plazmanın dozu 10-20 ml/kg (erişkinde 4-6 ünite) olmalıdır. Bu dozun koagülasyon fak-törlerini infüzyondan hemen sonra %20 kadar artırması beklenir. Bütün kan komponentlerinde olduğu gibi plazma komponentleri de 170 mikron filtre ile transfüze edilmelidir. 30-37 o C’de eritilen plazma hastaya mümkün olduğu kadar çabuk verilmelidir. Labil koagülasyon faktörü olarak kullanılacaksa eritildikten sonra en geç 24 saat içinde transfüze edilmelidir. Eritildikten sonra TDP 1-6 o C’de muhafaza edilmelidir. Uygunluk testi gerekli değildir, fakat ABO uygun plazma kullanılmalıdır.

Kriyopresipite edilmiş antihemofilik faktör (Kriyopresipitat-AHF)TDP’nin 1-6 o C’de eritilmesi ile hazırlanır.

Eritildikten sonra süpernatan plazma uzaklaştı-rılır, soğukta presipite olan proteinler ve 10-15 ml plazma torbada kalır. Bu materyal –18 o C ve daha düşük ısılarda tekrar dondurulur. Kon-santre halde F VIII-C (prokoagülan aktivite), F VIII, vWF, fibrinojen ve F XIII içerir. Her bir torba kriyopresipitat ortalama 80-120 ünite F VIII, en az 150 mg fibrinojen, başlangıç ünitesi olan TDP’deki FXIII’ün %20-30’unu içerir. TDP’nın içindeki vWF’ün %40-70’i kriyopresipitat içerisin-de korunur. Konsantre fibrinojenin ana kaynağı kriyopresipitattır.

Konjenital veya akkiz fibrinojen ya da F XIII eksikliğinde kriyopresipitat kullanılabilir. Hemo-fili A ve vWH’ında yalnızca virüs inaktive edilmiş konsantreler bulunamıyorsa kullanılabilir. Diğer koagülasyon faktörlerini içermediğinden DIC’in tedavisinde kullanım endikasyonu yoktur. Üre-mideki kanama eğiliminde de yararı olduğu rapor edilmiştir, fakat kullanımı, viral bulaş riski oldu-ğundan, transfüzyon dışı tedavilere cevap verme-yen hastalarla sınırlandırılmıştır. Küçük miktarda kriyopresipitat (otolog) bazen fibrinojen kaynağı olarak da kullanılabilir ve trombin ile karıştırılıp

fibrin yapıştırıcı elde edilerek cerrahi hemostaz sağlamada kullanılabilir.

Kriyopresipitat F VIII, F XIII, fibrinojen ve vWF dışındaki koagülasyon faktör eksikliklerinde kul-lanılmamalıdır. Her ne kadar bu miktar infantlar için önemli olsa da, çok az plazma ihtiva etti-ğinden kriyopresipitat kullanırken ABO uygun-luğu aramaya gerek yoktur. Çok nadir olarak büyük miktarlarda verilen ABO uygun olmayan kriyopresipitat hemolize neden olabilir. Daha düşük hacimdeki infüzyonlarda direk coombs testi pozitifliğine neden olabilir. Verilen her ünite kriyopresipitatın viral bulaştırıcılık riski TDP ile aynıdır.

İnfüz yondan önce 30-37 o C’de eritilmelidir. Normal boyutlarda bir erişkinde 1 ünite kriyop-resipitat fibrinojende 5 mg/dl’lik bir artış sağlar. Fibrinojen için hemostatik seviye >/100mg/dl’dir. Konsantreler standart kan filtreleri ile verilmelidir ve uygunluk testine gerek yoktur. Eğer kriyopresi-pitat eritildikten sonra acil olarak kullanılmıyorsa, oda ısısında 6 saatten fazla, eğer havuzlandıysa 4 saatten fazla bekletilmemelidir.

Granülosit süspansiyonu transfüzyonu endikasyonlarıNötrofillerin yarı ömrü 4-10 saattir, Tam kan-

dan santrifüjleme ile veya aferez yöntemiyle löko-sitler elde edilebilir.

Aferez yönteminin dezavantajları; genç erit-rositler ile lenfositlerin granülosit dansitesine yakınlığı ve dolaşımdaki granülosit sayısının azlığıdır. Hidroksietil starch gibi solüsyonlar ürünü konsantre hale getirir, Glikokortikoidler granülositleri kemik iliğinden mobilize ederler, böylece Normal bir lökoferezle 1.5-3x1010 granü-losit elde edilir.

Yenidoğan sepsisinde yararlı olabileceği belir-tilmektedir. Absolüt nötrofil sayısı 500/μl’nin altında ise, kontrol altına alınamayan ateş varsa, enfeksiyon etkeni gösterilememişse, antibiyotik tedavisine rağmen 48 saat içinde ateş kontrol edilemiyorsa ve hastanın genel durumu bozu-luyorsa veya kronik granülomatöz hastalıkla-rı enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisi yeter-siz kalıyorsa kullanılabilir. Erişkinlerde hemen hemen hiç kullanılmamaktadır. Myeloid sistemin büyüme faktörlerinin rekombinan yöntemleriyle elde edilmesi ve nötropenik hastalarda nötropeni süresini kısaltan etkisinin gösterilmesi, etkin antibiyotikler ve immünglobulinlerin klinik kul-

135

AKSU S.Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl?


lanımlarının yaygınlaşması bu ürünün transfüz-yon ihtiyacını azaltmıştır.

Granülosit Süspansiyonu Transfüzyonu Komplikasyonları ile benzerlik arzeder.

Transfüzyon komplikasyonları başlıcaTransfüzyon komplikasyonları başlıca • Hemolitik reaksiyonlar • Febril reaksiyonlar • Akut pulmoner yetmezlik • Lökositlerin akciğere migrasyonu • Lökoaglutinin mikroembolileri • Kompleman aktivasyonu • Amfoterisin B ile aynı anda kullanılması

• Graft versus Host hastalığı • CMV infeksiyonu bulaşması riski • HLA alloimmünizasyonu • CMV ve lökotropik virus bulaşı • Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyon-

ları • TA-GVHD • TRALI • İmmünomodülasyon olarak sayılabilir.

Tüm bu komplikasyonlar da hesaba katıldığın-da, endikasyonu olmadığında “en iyi transfüzyon yapılmayan transfüzyondur” ilkesinin, genel tıp pratiğinde uygulanması hayati öneme sahiptir.


Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti:

Ne Yapmalıyım?

İhsan KARADOĞAN

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Antalya

K K an ve kan komponentlerinin infüzyonuna bağlı oluşan her türlü yan etki “transfüz-yon reaksiyonu” olarak adlandırılmaktadır

(Tablo 1). Transfüzyonuna bağlı gelişen yan etki-lerin sıklığı % 1-6 arasında değişmektedir. Sık ve fazla sayıda transfüzyon almak zorunda kalan has-talarda yan etkiler daha çok izlenmekte ve bu oran hematoloji ve onkoloji hastalarında % 10 düzeyleri-ne kadar çıkmaktadır. Oluşan yan etkilerin önemli bir bölümü hafif ve orta şiddette seyredip önemli bir sekel bırakmazken transfüzyon sonrası yaşamı tehdit eden ve ölümle sonuçlanabilen komplikas-yonlar da izlenebilmektedir. Yaşamı tehdit eden reaksiyonların oranının düşük olması klinisyenleri yanıltmamalıdır; çünkü, yılda sadece ülkemizde 2 milyonun üzerinde kan ve kan komponenti trans-füzonu yapıldığı göz önüne alınırsa % 1 gibi düşük bir oranın bile binlerce hasta anlamına geleceği açıktır. Transfüzyon pratiği ve kan bankacılığının standartlara uygun bir şekilde uygulandığı geliş-miş ülkelerde transfüzyona bağlı akut ölüm oran-ları yüzbinde 1-2 oranında bildirilmektedir. Ancak, transfüzyon reaksiyonlarının büyük çoğunluğunun yaşamı tehdit edebilme potansiyeli olduğundan iyi üretim ve transfüzyon uygulamalarının tam yapıla-maması durumunda mortalite oranlarının önemli ölçüde artabileceği unutulmamalıdır.

Transfüzyon reaksiyonları ortaya çıkış zamanı-na göre erken ve geç dönem reaksiyonlar olarak 2 gruba ayrılmaktadır. Transfüzyon sırasında veya sonrasındaki saatlerde açığa çıkan yan etkiler “erken dönem”, transfüzyondan günler, haftalar ya da yıllar sonra açığa çıkan yan etkiler ise “geç dönem” reaksiyonlar olarak adlandırılmaktadır. Ek olarak transfüzyon reaksiyonları oluş mekaniz-malarına göre “immünolojik transfüzyon reaksi-

yonları” ve “immünolojik olmayan transfüzyon reaksiyonları” şeklinde de sınıflandırılabilmekte-dir.

İmmünolojik reaksiyonların çoğu transfüze edi-len eritrosit, trombosit, lökosit veya plazma prote-inlerinde bulunan yabancı antijenlerin alıcılarda antikor üretimini uyarması ile oluşmaktadır. Bu şekilde oluşan alloimmünizasyon ileri dönemlerde yapılan transfüzyonlar ile bu antijenlerin tekrar sunumu sırasında çeşitli immün rekasiyonların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Önemli immü-nolojik transfüzyon reaksiyonları arasında eritro-sit antijen uyumsuzluğunun yol açtığı hemolitik reaksiyonlar; lökosit ve trombosit antijenlerinin yol açtığı ateş ve pulmoner reaksiyonlar; plazma pro-teinleri veya transfüzyon materyalinden kaynak-lanan soluble antijenlerin yol açtığı allerjik veya anaflaktik reaksiyonlar; özellikle immün sistemi baskılı kişilerde bağışçı kaynaklı lenfositlerin yol açtığı “graft versus host hastalığı” yer almaktadır (Tablo 1).

İmmün olmayan transfüzyon reaksiyonları ise daha çok kimyasal veya fiziksel etmenler ile ya da kontamine olan enfeksiyon ajanları ile ortaya çık-maktadır (Tablo 1).

Transfüzyon reaksiyonu ile karşılaşılması duru-munda olası reaksiyon nedenlerinin iyi bilinerek doğru ve erken tanınabilmesinin ve uygun giri-şimlerin hızla başlatılabilmesinin hasta açısından yaşamsal öneme sahip olacağı açıktır. Ancak bazı transfüzyon reaksiyonlarında tedavinin her zaman mümkün olamayabileceği veya çok zor olacağı iyi bilinmeli ve bu nedenle olası transfüzyon reaksi-yonları ile en az karşılaşabilmek için transfüzyon pratiği uygulamalarına çok önem verilmelidir.

137

KARADOĞAN İ.Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım?


Transfüzyon reaksiyonlarının önemli bir bölü-münde diğer olası nedenlerin dışlanması yolu ile tanı konulmaktadır. Bu nedenle transfüzyon sırasında hastanın durumunda izlenen her değişiklik transfüz-yon reaksiyonu açısından mutlaka araştırılmalıdır. İyi bir değerlendirme ancak dikkatli gözlem, dökü-mantasyon ve hastanın transfüzyon öncesi ve sonra-sında vital bulguların yakın takibi ile sağlanabilir.

Transfüzyon reaksiyonları sırasında sık izlenen belirti ve bulguların olası nedenleri Tablo 2 de özet-lenmiştir. Tablo 2’de ise transfüzyondan sonra olu-şan klinik açıdan önemli reaksiyonların açığa çıkma zamanları ve görülme sıklıkları verilmektedir.

Yaşamı tehdit eden reaksiyonlar nadir görülmek-le birlikte transfüzyon sırasında izlenen her belirti ve bulgu aksi kanıtlanıncaya kadar transfüzyon reaksiyonu açısından ele alınmalıdır. Tanısal yak-laşım ile tedavinin eş zamanlı başlatılması büyük

önem taşımaktadır. Bu nedenle transfüzyon reaksi-yonundan şüphelenilmesi durumunda ilk yapılması gereken işlem TRANSFÜZYONUN DURDURULMASI dır. Çünkü birçok reaksiyonun şiddeti verilen ürün miktarı ile artmaktadır. Damar yolunu izotonik NaCl ile açık tutulmalı, hastanın doktoru ve transfüzyon ekibine haber verilmeli, kan bileşeni ve hasta bilgileri yatak başında gözden geçirilmeli, kan bileşenini kan merkezine geri gönderilmeli, hastadan immünohe-matolojik testler ve diğer analizler için örnekler alın-malı ve transfüzyon raporu düzenlenmelidir.

Transfüzyonun akut komplikasyonlarıBu grupta akut hemolitik reaksiyonlar, bak-

teriyel kontaminasyon, transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı, sıvı yüklenmesi ve anaflaktik/alerjik reaksiyonlar yer almaktadır. Transfüzyon pratiği uygulamalarına dikkat edildiği zaman nadir görülen reaksiyonlar olmakla birlikte yaşamı tehdit edici potansiyellerinin oluşu ve semptomlarının benzerli-ği ortak özellikleridir. Ayırıcı tanıda dikkatli olunma-sı hastanın yaşamı açısından önem taşımaktadır. Tablo 4’de akut transfüzyon reaksiyonu izlenmesi durumunda takip edilecek algoritm yer almaktadır.

Akut hemolitik reaksiyonAkut hemolitik reaksiyonların en önemli nedeni

ABO uyumsuzluğudur. Bu durum daha çok örnek-leme, etiketleme ve kayıt hataları gibi önlenebilir insan kaynaklı nedenlere bağlı olarak gelişmekte-dir. Bir hastaya ABO açısından yanlış kan veril-mesi durumunda reaksiyon görülme olasılığı üçte birdir. En şiddetli reaksiyonlar O grubu hastalara A grubu kan verilmesi durumunda izlenmektedir. Mortalite riski yüksek olan bu reaksiyonun erken tanınması ve hızlı müdahalede bulunulması hasta yaşamı açısından oldukça önemlidir. Belirti ve bulgular genellikle transfüzyonun daha ilk daki-kalarından itibaren kendini göstermektedir. Bilinci kapalı olan hastalarda ilk bulgular taşikardi, kana-ma, hipotansiyon veya hipertansiyon olabilir.

Tedavi: Transfüzyon durdurulmalı, damar yolu açık tutulmalı, kristalloid infüzyonu yapılmalı, eğer hipotansiyon devam ediyorsa inotrop destek verilmeli, hasta ve üründen kan kültürleri alınma-lı, immünohematolojik testler ve hemoliz bulguları için örnekler alınmalı, mümkünse yoğun bakım koşullarında hasta izlenmelidir.

Bakteriyel kontaminasyonÜşüme, titrme, ateş, hipo veya hipertansiyon ile

çok hızlı kendini gösteren akut transfüzyon reaksi-

Tablo 1. Transfüzyon reaksiyonlarının sınıflandırılması.

I- İmmünolojik transfüzyon reaksiyonları

a. Hemolitik transfüzyon reaksiyonları

i. Erken dönemde gözlenen hemolitik transfüzyon reaksiyonları

ii. Geç dönemde gözlenen hemolitik transfüzyon reaksiyonları

b. Hemolitik olmayan transfüzyona bağlı ateş reaksiyonları

c. Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı

d. Ürtiker ve anaflaktik reaksiyonlar

e. Transfüzyona bağlı graft versus host hastalığı

f. Transfüzyon sonrası izlenen purpura

g. İmmünmodülasyon

II- İmmünolojik olmayan transfüzyon reaksiyonları

a. Metabolik değişiklikler (Hiperkalemi, Sitrat Toksisitesi)

b. Hipotermi

c. Dolaşım yüklenmesi

d. Transfüzyona bağlı hemosiderozis

e. Mikroagregatlar ve pulmoner emboli

III- Transfüzyonun enfeksiyöz komplikasyonları

a. Transfüzyonla bulaşan bakteri ve parazit enfeksiyonları

b. Transfüzyonla bulaşan virus enfeksiyonları

c. Transfüzyonla bulaşan prion hastalıkları

138

KARADOĞAN İ. Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım?


yonunun olası en sık nedenidir. Belirti ve bulgular akut hemolitik reaksiyon ve ağır alerjik reaksiyon ile oldukça benzerdir. Trombosit bileşenleri ile daha sık izlenebilmektedir. Torbanın dikkatli bir şekilde incelenmesi (renk değişikliği, koku, gram boyama) ile hızla tanı konabilir. S epidermidis, S aureus, B cereus, Grup B streptococci, E coli, Pseudomonas türleri ve diğer gram negatif mikroorganizmalar en sık izole edilen etmenlerdir.

Tedavi: Akut hemolitik reaksiyonda olduğu gibi yaklaşılmalı ve ek olarak kombine antibiyotik tedavi-si başlatılmalıdır. Uzman bir mikrobiyolojik desteğin sağlanamadığı durumlarda nötropenik hastalarda izlenen sepsis protokolleri kullanılabilir. Gram nega-tif bakteriler için IV piperacillin/tazobactam (Tazocin) veya ceftriaxone veya meropenem; gram pozitif bak-teriler için teicolanin, vancomycin uygun olabilir.

Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarıTipik olarak transfüzyonun ilk 6 saati içinde

kendini göstermektedir. Sık doğum yapmış kadın bağışçılardan alınan plazma içerikli ürünler ile izle-nebilmektedir. Hastalarda nefes darlığı, kuru öksü-rük açığa çıkmakta ve akciğer grafisinde bilateral nodüler infiltratif görünüm izlenmektedir. Hipotan-siyon sıktır. Ateş ve titreme olabilir veya olmayabilir. Monositopeni ve/veya nötropeni izlenebilir. Diğer non-kardiyojenik ödem ve kalp yetmezliği yapan nedenlerden ayırt edilmeye çalışılmalıdır.

Tedavi: Hasta yoğun bakım koşullarında takip edilmelidir. Herhangi bir nedene bağlı erişkin solu-num yetmezliği sendromu gibi tedavi edilmelidir. Diüretiklerden kaçınılmalıdır. Steroid tedavisinin kanıtlanmış bir etkisi bulunmamaktadır. İyi bir solunum desteği ile hasta yaşatılırsa 2-6 gün için-de tablo kendiliğinden düzelmektedir.

Volüm yüklenmesiÇok fazla ya da hızlı transfüzyon yapılması duru-

munda oluşan ve kendini akut sol kalp yetmezliği bulguları ile gösteren bir durumdur. Altta yatan kar-diyak problemi olan hastalarda, yaşlı kişilerde ve kro-nik anemisi olanlarda daha sık izlenir. Nefes darlığı, taşipne, kuru öksürük, boyun venöz dolgunluğunda artma, akciğer bazallerinde ince raller, hipertansiyon ve taşikardi en sık izlenen belirti ve bulgulardır.

Tedavi: Transfüzyon durdurulmalı ve diüretik, oksijen içeren standart kalp yetmezliği tedavisi başlanmalıdır. Riskli hastalarda trasfüzyonla bir-likte diüretik (furasemide 20-40 g) verilmesi, her ünitenin 12 saatlik aralar ile transfüze edilmesi ve hastanın yakın gözlemi önleyici olabilir.

Alerjik reaksiyonlar

AnaflaksiAnaflaksi

Nadir ancak yaşamı tehdit edici olan bu komp-likasyon transfüzyonun erken dönemlerinde ken-dini gösterir ve plazma içeren bileşenler ile izlenir. Hastalarda nefes darlığı, göğüs ağrısı, karın ağrısı,

Tablo 2. Transfüzyon reaksiyonlarının sık izlenen belirti ve bulguları

Belirti ve bulgu Sık izlenen nedenler Nadir izlenen nedenler

Ateş (± titreme, terleme) Hastanın altta yatan hastalığı

Hemolitik olmayan ateş reaksiyonu

Akut hemolitik reaksiyon

Septik reaksiyon

Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı

Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi

Döküntü Hafif alerjik reaksiyon Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi

Hipotansiyon, şok Hastanın altta yatan hastalığı



Septik reaksiyon


Nefes darlığı Hastanın altta yatan hastalığı

Sıvı yüklenmesi




Aşırı titreme

Anksiyete

Lokalize ağrı Hastanın altta yatan hastalığı Akut hemolitik reaksiyon (infüzyon yeri, göğüs, bel ağrısı)

Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi (karın ağrısı, kramp)

Sıvı yüklenmesi (göğüs ağrısı)

139



Geç tip reaksiyonlar Açığa çıkma zamanı Görülme sıklığı ve mortalite

Geç tip hemolitik reaksiyon Transfüzyon sonu 3. günden 2 hafta veya sonrasına kadar Sıklık: 1/4.000-11.000

Eritrosit alloimmünizasyonu IgM yanıtı: 10 gün -2 hafta

IgG yanıtı: 3 veya daha sonraki haftalar

Sıklık: %10-100

Graft versus host hastalığı Transfüzyon sonu 2-30. günler (sıklıkla 4-10. günler) Sıklık: 1/400.000

Mortalite: % 100

Enfeksiyöz ajanlar Sıklık Önlem ve tarama yöntemi

Hepatitis B 1/250.000-580.000 Bağışçı sorgulaması

Tarama testleri

Hepatitis C 1/1.390.000

1/2.900.000 (NAT ile)

Bağışçı sorgulaması

Tarama testleri

HIV 1-2 1/4.000.000

1/7.800.000 (NAT ile)


Tarama testleri

HTLV 1-2 1/1.200.000-5.000.000 Bağışçı sorgulaması

Tarama testleri

Sifiliz 1960 dan beri yok (ABD) Bağışçı sorgulaması

Tarama testleri

Sıtma Düşük sıklık

Endemik bölgede risk


Babesia Endemik bölgede sık

Bölgesel dağılım

Sorgulama yok

Test yok

Chagas Düşük sıklık



Yeni tarama testleri

CJD, vCJD Çok düşük



Tablo 3. Klinik açıdan önemli reaksiyonların transfüzyondan sonra açığa çıkma zamanları ve görülme/mortalite sıklıkları

Akut reaksiyonlar Açığa çıkma zamanı Görülme sıklığı ve mortalite

Akut hemolitik reaksiyon Transfüzyon sırasında (dakikalar) veya

transfüzyon sonu 4 saate kadar

Sıklık: 1/38.000-70.000

Mortalite: 1/30

Hemolitik olmayan ateş reaksiyonu Transfüzyon sırasında veya transfüzyon

sonu 4-6 saate kadar

Sıklık: %1-2

Lökosit azaltılınca:

Sıklık RBC: 1/526

Sıklık PLT: 1/900

Hafif alerjik reaksiyon Transfüzyon sırasında veya transfüzyon sonu ilk saatler Sıklık: 1/3-300

Ağır alerjik, anaflaktik reaksiyon Genellikle transfüzyon sırasında (dakikalar)

veya transfüzyon sonu 4 saate kadar

Akut reaksiyonlar

Volüm yüklenmesi Transfüzyon sırasında veya transfüzyon sonu ilk saatler Sıklık: <1/100 (riskli gruplarda yüksek)

Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı Transfüzyon sırasında veya transfüzyon sonu 6 saate kadar Sıklık: 1/5.000-90.000

Sepsis Genellikle transfüzyon sırasında (dakikalar veya ilk saat)

veya transfüzyon sonu 4-8 saate kadar

Sıklık:

PLT: 1/1.000-10.000

RBC: 1/65.000-500.000

Mortalite:

PLT: 1/7.500-100.000

RBC: % 60

140

KARADOĞAN İ. Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım?


bulantı, hipotansiyon, bronkospazm, periorbital veya laringeal ödem, kusma, eritem, ürtiker ve kon-jonktivit en sık izlenen belirti ve bulgulardır. Hasta-lar IgA eksikliği açısından değerlendirilmelidir.

Tedavi: Standart anaflaksi tedavisi uygulanma-lıdır. Antihistaminikler, steroid, adrenalin yaşam kurtarıcı olabilir. Bu kişilere yapılacak hücresel transfüzyonlarda plazmanın yıkanarak uzaklaştı-rıldığı kan bileşenleri kullanılmalıdır. IgA eksikliği olan hastalara IgA eksikliği olan bağışçılardan elde edilen plazmalar kullanılabilir.

Ağır olmayan alerjik reaksiyonlarTransfüzyondan sonraki ilk dakikalar içinde

ürtiker ve/veya kaşıntı sık izlenebilen yan etki-lerdendir. Özellikle fazla miktarda plazma içeren transfüzyonlardan sonra izlenir.

Tedavi: Transfüzyonun yavaşlatılması ve IV/IM antihistaminik verilmesi yeterlidir. 30 dakika içinde semptomlarda ilerleme olmaz ise transfüzyona devam edilir. Sık tekrarlayan reaksiyonu olan hastalara transfüzyon öncesi antihistaminik koruyucu amaçlı verilebilir ve/veya yıkanmış ürünler tercih edilebilir.

Hemolitik olmayan ateş reaksiyonuEritrosit ve trombosit transfüzyonlarından

sonra % 1-2 oranında izlenmektedir. Sık transfüz-yon almış kişilerde ve gebelik öyküsü olan hasta-larda daha sık izlenir. Lökositi azaltılmış bileşen kullanılması durumunda görülme sıklığı azalır. Ateş titreme ile birlikte olabilir ve genellikle bazal-den 1.5 0C artış gösterir.

Tedavi: Transfüzyon hızının yavaşlatılması veya durdurulması ile genellikle düzelir. Ateş düşürücü olarak parasetamol verilebilir. Hastayı rahatsız edici olmakla birlikte önemli bir reaksiyon değildir. Ancak ateşin ağır transfüzyon reaksiyonlarının erken bir belirtisi olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır.

Transfüzyonun gecikmiş komplikasyonları

Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonuBu tip reaksiyonlar transfüzyondan sonraki 1-

14. günler arasında izlenir. Genellikle daha önceden immünize olmuş kişilerde rutin taramada saptanma-yan bir antikor varlığı ile oluşur. Çoğunlukla asemp-tomatiktir veya belirtiler silik olabilir. Hemoglobin düzeyinde düşme, sarılık, ateş en sık izlenen bulgu-lardır. Hemoglobinüri ve böbrek yetmezliği nadirdir.

Tedavi: Hemoglobin düzeyinin takibi, hemoliz testlerinin çalışılması, immünohematolojik testlerin transfüzyon öncesi ve sonrası kan örneklerinde tek-rarlanması gerekir. Özel bir tedavi nadiren gerekir.

Transfüzyona bağlı graft versus host hastalığıNadir olan bu komplikasyon görülmesi duru-

munda son derece mortal seyretmektedir. Bağışçı kaynaklı lenfositlerin alıcı hücrelerine karşı reaksi-yon göstermesi nedeni ile izlenir. Transfüzyondan yaklaşık 2 hafta sonra ağır cilt lezyonları, karaciğer hasarı ve pansitopeni ile kendini gösterir. Tedavi şansı olmayan bu komplikasyonun önlenmesi büyük önem taşımaktadır. İmmün istemi bas-kılanmış olan kişilere ve akrabalardan kan alan hastalara transfüze edilecek tüm hücresel kan bileşenlerinin ışınlanması gerekmektedir.

Transfüzyon sonrası izlenen purpuraNadir ancak ölümcül kanamalara yol açabilen

bir komplikasyondur. Kadın hastalarda daha sık izlenir. Transfüzyondan 5-9 gün sonra ağır trom-bositopeni ile kendini gösterir.

Tedavi: Yüksek doz intravenöz immünglobulin % 85 başarı olasılığı nedeni ile ilk tedavi seçeneği-dir. Steroidler ve/veya plazma değişimi bazı olgu-larda yararlı olabilir. Trombosit transfüzyonları etkisizdir ancak yaşamı tehdit eden kanamalarda yüksek doz verilebilir. HPA 1a negatif trombositle-rin transfüzyonunun daha etkili olduğu gösterile-memiştir. Trombosit sayısının yüksek olması daha önemlidir. Akut dönemde yapılan transfüzyonların komplikasyonların şiddetini ve süresini arttırdığı yönünde bir kanıt bulunmamaktadır.

Demir yüklenmesiSık transfüzyon alan kronik anemili hastalarda

karaciğer, kalp, endokrin organlar başta olmak üzere dokularda biriken demir nedeni ile oluşan bir komp-likasyondur ve tedavi edilmez ise uzun dönemde önemli ölüm nedenlerinin başında yer almaktadır.

Tedavi: Şelasyon tedavisi uygulanmaktadır. Yakın zamanda oral şelatörlerin kullanıma girmesi ile daha efektif tedavi olanağı doğmuş bulunmak-tadır.

Transfüzyonun enfeksiyöz komplikasyonlarıKan transfüzyonu ile bağışçılarda bulunan

birçok mikroorganizmanın alıcılara nakledilmesi mümkündür. Hepatitis B, hepatitis C ve HIV başta olmak üzere birçok ajan transfüzyonla bulaşması

141



durumunda alıcılar için uzun dönemde önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilmektedir. Bu nedenle transfüzyon öncesi alıcılarda çeşitli tara-ma testleri ile bu risk azaltılmaya çalışılmaktadır. Ancak tüm ajanları saptayabilecek bir test henüz

geliştirilemediği için bağışçı seçimine özen göste-rilmesi büyük önem taşımaktadır. Ek olarak kan bileşenlerinde lökosit filtrasyonu ve patojen inak-tivasyon yöntemleri ile enfeksiyöz geçiş riskinin en aza indirilmesi için çalışılmaktadır.

Kaynaklar 1. Suzanne Bakdash,* and Mark H. Yazer. What every

physician should know about transfusion reactions. CMAJ • July 17, 2007; 177 (2)

2. UK Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services. Handbook for Transfusion Medicine, 4th Edition, January 2007

3. Uhl L, Johnson ST. Evaluation and management of acute hemolytic transfusion reactions. Immunohe-matology. 2007;23(3):93-9

Tablo 4. Transfüzyon reaksiyonundan kuşkulanılması durumunda izlenmesi önerilen işlem basamakları

Transfüzyon reaksiyonu kuşkusu

TRANSFÜZYONU DURDURUN Damar yolunu SF ile açık tutun

Hastanın klinik olarak değerlendirilmesi Hasta ve bileşen bilgilerinin değerlendirilmesi

Hipotansiyon veya şok? Vazopressör ve sıvı verilmesi İdrar çıkışının sağlanması Ağır solunum yetmezliği? Anaflaksi (düşük kan basıncı)? Adrenalin, steroid, antihistaminik, O2 verilmesi Entübasyon için hazır olunması Volüm yüklenmesi (yüksek kan basıncı)? IV diüretik ve oksijen verilmesi Sepsis? Kan kültürleri alınması Geniş spektrumlu antibiyotik başlanması Torbadan kültür alınması Şiddetli titreme veya ağrı? Analjezik verilmesi Ateş Antipiretik (parasetamol) verilmesi Tek başına döküntü veya ürtiker? Antihistaminik verilmesi

Transfüzyon sonu kan örneklerinin alınması ve kan bankasına gönderilmesi

Kan bankasında yapılan değerlendirme

Kan bankası personeli Kayıt, etiket hatalarının kontrolü Transfüzyon sonu örnekte DAT çalışılması Transfüzyon sonu örneğin hemoliz açısından gözle değerlendirilmesi Serbest hemoglobin tayini için idrar örneği alınması Bileşenden kan kültürü alınması Bulguların kan bankası yöneticisine sunulması Transfüzyon hekimi Transfüzyon reaksiyonunun yorumlanması Gelecek transfüzyonlar için önerilerde bulunulması

Hastadan torba ve setlerin ayrılması ve

kan bankasına gönderilmesi

4. Thompson CL, Edwards C, Stout L. Blood transfu-sions 1: how to monitor for adverse reactions. Nurs Times. 2008 Jan 15-21;104(2):32-3

5. Sanders RP, Geiger TL, Heddle N, Pui CH, Howard SC. A revised classification scheme for acute transfu-sion reactions. Transfusion. 2007 Apr;47(4):621-8.


Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti!

Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim?

Fatih DEMİRKAN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, İzmir

H ipoproliferatif nedenlerle trombositopenik olan hastaların %20’ye yaklaşan bir oranı trombosit transfüzyonlarına direnç gösterir

ve bu da trombosit transfüzyon tedavisinin mali-yetini arttırır.Trombosit direnci genel olarak 2-3 defa transfüzyon sonrası trombosit sayısı artışının 10-60 dk sonra 4500-5000/ul, 24 saat sonra ise 2500/ul altında kalması olarak tanımlanır (1).

Trombositler üzerindeki antijenlere karşı allo-immünizasyon, tekrarlanan trombosit transfüz-yonlarına karşı dirençte en büyük problemdir. Hasta ile ilşkili diğer immün ve immün olmayan faktörlerde trombosit direncinde rol oynayabilmek-tedir. Dissemine intravasküler koagülasyon, sple-nomegali, yüksek ateşle seyreden ağır enfeksiyon-lar, ilaç ilişkili antikorlar, amfoterisin B kullanımı, toplanma veya depolanma sırasında aktive olmuş trombositlerin kullanımı sık rastlanan sebeplerdir.

HLA A ve B antijenlerine karşı gelişen lenfotok-sik antikorlar allo-immünizasyonun en mükemmel serolojik göstergeleridir çünkü fazla sayıda trans-füzyon alan hastalarda bulunan pek çok allo anti-kor HLA sınıf I antijenlerine karşıdır. Bir çalışmada transfüzyonlara yetersiz trombosit artışı gösteren klinik olarak stabil lösemi hastalarında lenfotoksi-site analizi ile >%90 oranında anti-HLA antikorları bulunmuştur. (2) HLA C lokusu antijenlerine karşı antikorlar trombosit direnci ile ilişkili bulunmazken trombosit spesifik antijenlere karşı gelişen antikor-lara bağlı direnç nadir de olsa görülebilir (3,4) Allo immünizasyonun oluşması hastanın aldığı trans-füzyon sayısı ile orantılı değildir (5) Akut miyeloid lösemili hastaların yer aldığı bir çalışmada hasta-ların %35-40’ı allo antikor geliştirmiş, hastaların büyük çoğunluğunda antikorlar sebat etmiş ancak

%20’sinde zaman içinde kaybolmuşlardır. İndük-siyon tedavisi sonrası kemik iliği iyileşmesi ile bu hasta grubunun %60’ı antikor negatifliklerini korumuş, random donör transfüzyonları ile idame edilmişler, hiç trombosit direnci geliştirmemişler, histokompatibilite antijenlerine karşı immün tole-rans geliştirdikleri izlenimini vermişlerdir (6).

Bundan dolayı malin hematolojik hastalıklarda hastalar tam remisyonda iken lenfotoksik anti-kor ölçümünün ilerideki transfüzyon ihtiyaçlarını belirleme ve düzenlemede yardımcı olacaktır. Ayrı-ca bu antikorların seri ölçümleri de faydalı olabilir çünkü bazı hastalarda bunlar spontan olarak veya doku uygunsuzluğu gösteren ürünlerle karşılaş-madıklarından dolayı kaybolabilirler (7)

A. KorunmaABO uyumluluğu: A ve B antijenleri trombosit-

ler üzerinde de vardır. 1990 yılındaki bir çalışma, anti-HLA ve trombosit spesifik antikorların gelişmesi nedeniyle ABO uyumsuz trombosit alıcılarının ABO uyumlu trombosit alıcılarına oranla (%69 vs %8) daha yüksek oranda trombosit direnci gösterdiklerini ortaya koymuştur (8). Araştırmacılar ABO uyumsuz trombosit transfüzyonunun uyumsuz A veya B anti-jenlerine bağlı olarak sadece anti-A veya anti-B titre-lerini arttırmadığını fakat immün sistemin diğer anti-korların yapımınını da uyardığını göstermişlerdir.

Lökosit azaltmaAlloantijen tanınması hem sınıf I hem de sınıf II

HLA antijenlerinin tanınmasına bağlıdır, trombositler ise lökositlerin aksine sadece sınıf I antijenlerini eks-prese ederler. Çeşitli prospektif randomize çalışmalar lökositi azaltılmış trombosit ve eritrosit transfüzyonu-nun HLA antikorlarının gelişimini önlediğini göster-

143

DEMİRKAN F.Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim?


miştir. Bu çalışmaların en genişi olan TRAP (The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets) Study Group çalışması (9) şu sonuçları göstermiştir: 1) trombositle-rin UV-B ışınlaması trombosit alloimmunizasyonunu önlemede lökosit azaltma kadar etkilidir 2) Tek donör lökosit azaltılmış trombositler, havuzlanmış random donör lökositi azaltılmış trombositlere göre avantajlı değildir 3) Lökosit azaltma veya ultraviyole daha önce gebelik veya transfüzyonla antijene maruz kalanlarda da faydalıdır 4) Allo-immünize olan bütün hastalar trombosit direnci geliştirmediler 5) Ürünlere işlem yapılan kollarda rezidüel alloimmünizasyon oranı ortalama %18’di ve daha önce hiç antijene maruz kalmamış ve düzenli olarak lökosit filtre edilmiş veya UV-B ışınlanmış ürün alan alt gruplarda da bu oran aynı kaldı 6) Trombosit modifikasyonlarının hiçbirisi trombosit spesifik alloantikorların oluşmasını engelle-medi ve bu antikorların trombosit direncini belirleyici rolü olmadı.

TRAP çalışmasında antikor gelişme oranları, alloimmün trombosit direnci gelişme ornalrından oldukça farklıydı; HLA antikorları kontrol grubun-da %45, modifiye gruplarda %17 ve %21 olmasına rağmen allo-immün direnç sırasıyla %13, %3 ve %5 oranlarında gerçekleşti. Hastaların pek çoğu allo-antikorlar geliştikten sonra transfüzyon alma-dığından trombosit direnci de dokümente edilemedi. Bu yüzden gerçek allo-immün trombosit direncinin bildirilen oranlardan daha yüksek olması beklene-bilir. Bununla birlikte bir diğer çalışmada devam eden transfüzyonlara rağmen HLA antikorlarının hastaların %42’sinde sebat etmediği gösterilmiştir (10). Son olarak, trombosit alloimmünizasyonunun önlenmesi sadece kantitatif olarak lökosit azaltıl-ması ile mümkün olmayabilir, hangi tip lökositlerin kaldırıldığı ve hangilerinin kaldığı daha önemli ola-bilir (11). Filtreler veya aferez cihazlarıyla kaldırılan lökosit tiplerinin farklı olduğu bilinmektedir (12).

B. Allo immünize hastalarda tedaviTemel olarak üç strateji vardır:

1) HLA tiplemesi olan aferez donörü kayıt siste-mi varsa buradan HLA-uygun donör seçilir

2) HLA antikor spesifiteleri tanımlanır ve anti-jen uyumlu aferez donörleri seçilir

3) Uyumlu trombositlerin seçilmesi için trom-bosit çaprazlama testleri yapılır. Random trombositlerin bir solid-faz analizi ile otoma-tik çaprazlama esasına dayanır. Bir çalışma-da transfüzyon sonrası 10.000/ul üzerinde trombosit artışları çaprazlama yapılan trans-füzyonların %68’inde elde edilmiştir (13).

Bu tekniklerle seçilen donörlere rağmen, seçi-len donör transfüzyonlarının %20-30’u başarılı olmaz. Bu yetersiz yanıtlar şu sebeplerle olabilir; 1) allo-immünize hastalarda non-immün trombosit direnci sebepleri de olabilir 2) ilaç ilişkili veya oto antikorlar 3) analiz sistemlerinin duyarlı olmaması nedeniyle ilişkili antikorların saptanamaması

Hastaların ortalama %40’ının zaman içinde (1 hafta veya aylar) antikorlarını kaybedebileceği göz önüne alınmalıdır. Antikor durumunun periyo-dik olarak tekrar edilmesi yeniden random donör trombosit transfüzyonuna geçilerek, iyi transfüz-yon yanıtlarını elde etme fırsatı sağlayabilir.

Sürekli trombosit direnci gösteren hastaların takibiMajor kanaması olan hastalarda bazı tedbirle-

rin faydası olabilir; 1) küçük dozda sık trombosit transfüzyonları vermek ( örneğin her 4-8 saatte bir 3-4 trombosit konsantresi). Bu transfüzyonlar has-tanın post-transfüzyon trombosit sayılarını fazla arttırmasalar da vasküler bütünlüğü korumada etkili olabilir. 2) intravenöz IgG geçici olarak post-transfüzyon trombosit sayılarını arttırabilir(14). 3) fibrinoliz inhibitörlerioluşan pıhtıların stabilitesini

Tablo 1. Trombosit direnci olan hastalarda yönetim algoritması

Tanı• Yetersiz post-transfüzyon trombosit artışı

• ABO uyumlu transfüzyonu <48-72 saat’lik ürünle tekrarlayın

• Allo immünizasyonu seroloji ile ( lenfotoksik veya anti-trombosit

antikor analizi) doğrulayın

• Antikor negatif ise: hızlı trombosit yıkımına yol açabilecek diğer

nedenleri geçici olarak trombosit direncine yol açabilecek ilaçlarda

dahil olmak üzere gözden geçirin

Allo-immünizasyon yönetimi

• HLA A ve B antijenlerine uygun donörleri seçin

• HLA- özdeş trombositler yoksa, HLA B4 veya 45 antijenleri için çapraz

reaksiyon veren uyumsuz trombositleri kullanın

• HLA uygun trombositler etkili değilse ABO+HLA uygun trombositleri

kullanın

• HLA uygun yoksa veya transfüzyon etkili değilse random donör

trombositleri veya aferez trombositleri ile trombosit çaprazlaması

yapın

• HLA veya trombosit çaprazlaması yapılamıyorsa ampirik olarak

hastanın kardeşlerini donör olarak kullanın

• Yukarıdaki önlemler başarısızsa trombosit spesifik antijenlere karşı

antikorları saptamak için analizler yapılabilir

• Yazıda adı geçen diğer öneriler uygulanabilir.

144

DEMİRKAN F. Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim?


arttırabilir 4) rekombinan FVII bazı hastalarda kanamayı kontrol edebilir(15).

Trombositlerin hastalar remisyonda iken afe-rezle toplanarak kriyoprezervasyonla saklanması ve takip eden trombositopenik dönemlerde otolog transfüzyonu, trombosit hasarı ve kaybıyla sonuç-lanabilmesine rağmen kullanılabilir bir yöntemdir.

DMSO’yu kriyoprotektif olarak kullanan bir çalış-mada taze trombosit transfüzyonları ile elde edilen trombosit artışlarının %60’ı oranında trombosit artışları sağlanabilmiştir (16).

Trombosit alloimmünizasyonu gösteren has-talara yaklaşımı gösteren bir algoritim Tablo 1’de gösterilmiştir (17).

Kaynaklar 1. Slichter SJ. Platelet Transfusion Therapy. Hematol

Oncol Clin N Am 2007 ; 21: 697–729 2. Hogge DE, Dutcher JP, Aisner J, Schiffer CA. Lymp-

hocytotoxic antibody is a predictor of response to random donor platelet transfusion. Am J Hematol 1983; 14: 363–370.

3. Duquesnoy RJ, Filip DJ, Tomasulo PA, Aster RH. Role of HLA-C matching in histocompatible platelet transfusion therapy of alloimmunized thrombocy-topenic patients. Transplant Proc 1977; 9: 1827–1828.

4. Pappalardo PA, Secord AR, Quitevis P, Haimowitz MD, Goldfinger D. Platelet transfusion refractoriness associated with HPA-1a(Pl[A1]) alloantibody without coexistent HLA antibodies successfully treated with antigen-negative platelet transfusions.Transfusion 2001; 41: 984–987.

5. Dutcher J, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Allo-immunization following platelet transfusion: The absence of a dose response relationship. Blood 1980; 57: 395–398.

6. Dutcher JP, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Long-term follow-up of patients with leukemia rece-iving platelet transfusions:Identification of a large group of patients who do not become alloimmuni-zed. Blood 1981; 58: 1007–1011.

7. Lee EJ, Schiffer CA. Serial measurement of lymp-hocytotoxic antibody and response to non-matched platelet transfusions in alloimmunized patients. Blood 1987; 70: 1727–1729.

8. Carr R, Hutton JL, Jenkins JA, et al. Transfusion of ABO mismatched platelets leads to early platelet refractoriness . Br J Haematol. 1990; 75: 408-413.

9. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. N Engl J Med 1997; 337: 1861-9.

10. Slichter SJ. Platelet alloimmunization. In: Anderson KC, Ness P, editors. Scientific Basis of Transfusion Medicine. Orlando (FL): WB Saunders Company; 1994. P.527-43.

11. Slichter SJ. Understanding the effects of different types of white cells on patients responses to trans-fusion: immunization versus tolerization. Vox sang 2002; 83 (Suppl 1): 421-4.

12. Sowemimo –Coker SO, Kim A, Tribble E, et al. White cell subsets in apheresis and filtered platelet con-centrates.Transfusion 1998; 38: 650-7.

13. Rebulla P, Morelati F, Revelli N, Villa MA, Pacca-pelo C, Nocco A, et al.Outcomes of an automated procedurefor the selection of effective platelets for patients refractory to random donors based on cross-matching locally available platelet products. Br J Haematol 2004;125:83-9.

14. Delaflor- Weiss E, Mintz PD. The evaluation and management of platelet refractoriness and alloim-munization. Transfus Med Rev. 2000; 14: 180-196)

15. Vidarsson B, Ondundarson PT. Recombinant factor VIIa for bleeding in refractory thrombocytopenia. Thromb Haemost. 2000;83: 634-635.

16. Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Frozen autolo-gous platelet transfusion for patients with leukemia. N Eng J Med 1978; 299:7-12

17. Schiffer CA. Diagnosis and management of refracto-riness to platelet transfusion. Blood Reviews 2001; 15: 175-180.


Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz?

Sibel KABUKÇU, Fevzi ALTUNTAŞ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri

K K an transfüzyon tedavisi, günlük tıp pratiğin-de birçok açıdan temelleri tam oturtulmadan ve sahip oldukları riskler gerektiği kadar

gözetilmeden uygulanan bir tedavi seçeneği duru-mundadır. Bu durumun oluşmasında en önemli etkenlerden biri tıp eğitimi sürecinde, kan trans-füzyon konusunun hak ettiği yeri bulamamasıdır. Uzmanlık eğitim programlarında da durum pek farklı değildir. Bu koşullarda, kan transfüzyon teda-visi gerekliliği ve uygulamaları da belirli standartlar-dan uzak ve ciddi farklılıklar göstermektedir.

Transfüzyon tedavisi, transfüzyon kararının alınması ile başlayan ve tedavisi sonrasında komp-likasyonlar ve yarar açısından takibin de dahil olduğu bir süreçtir. Bu süreç tedaviyi tasarlayan hekim ve tedavinin yapılmasını sağlayan yardımcı sağlık çalışanlarının sorumluluğunda gerçekleşir.

Günümüz modern kan bankacılığında temel kurallardan biri hastaya gereken kan bileşeninin transfüze edilmesi olup alıcıya mutlak yararlı olacak, güvenli ve etkili kan bileşenini sağlamak amacıyla kan merkezleri ve transfüzyon servisleri, kan bileşenlerinin hazırlanmasında ortak bir yol izlemelidir. Standartların sağlanması için kanın toplanması, test edilmesi, hazırlanması, saklan-ması ve taşınması gibi tüm aşamalarda kullanı-lan yöntemler, çalışan personel, test malzemeleri, ekipman ve bileşenlerinin içerikleri ile ilgili kalite güvenliğinin oluşturulması gerekir. Son ürünün etkili ve saf olmasının sağlanması, kan içeriğinin canlılığı ve fonksiyonlarının korunması, enfeksiyon bulaşının en aza indirilmesi, saklama ve taşıma sırasında meydana gelebilecek kimyasal ve fiziksel değişikliklerin önüne geçilmesi bu konunun temel kurallarını oluşturur.

Kan transfüzyonu 20. yüzyılın başında kan grubu antijenlerinin, tipleme yöntemlerinin ve veri-ci-alıcı karşılaştırmasının keşfi ile uygulama alanı-na girmiştir. Daha sonra uygun antikoagülanların, kanın fraksinasyonuna olanak sağlayan biyolojik olarak uygun plastik torba sisteminin ve hastalık geçişini önlemek için birçok mikrobiyolojik testin keşfiyle “kan komponenti” tedavisinin modern kav-ramları aşamalı olarak gelişmiştir. Kan ürünleri kandan hazırlanan tüm terapötik materyaller yani hem kan komponentleri hem de plazma fraksinas-yon ürünlerini kapsarken, kan komponentleri ile eritrosit, lökosit, trombosit konsantreleri, plazma ve kriyopresipitat anlaşılmaktadır.

“Donörden Damara………”

Bu sürecin tamamını ifade eden transfüzyon tekniği kavramını belli başlıklar altında toplamak mümkündür;

1. Transfüzyon tedavisine karar verilmesi

2. Tedavi niteliğinin saptanması ve niceliğinin belirlenmesi

3. Hasta yada yakınlarının bilgilendirilmesi ve onaylarının alınması

4. Verilecek kan ürünlerinin isteminin yapılması

5. Verilecek kan ürünlerinin kliniğe uygun koşullarda ulaşması ve saklanması

6. Kan ürününün hasta ile uyumlu ve sağlıklı olduğunun kontrolü

7. Kan ürünlerinin uygun şekillerde verilmesini sağlamak (infüzyon hızı, şekli, filtrasyon, ısıtma)

8. Kan transfüzyon tedavisinin etkinliğinin ve komplikasyonlarının izlenmesi

9. Her aşamayı ilgilendiren kayıtların tutulması

146

KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz?


1. Transfüzyon tedavisine karar verilmesiKan transfüzyonu özel bir doku nakli olarak

tanımlanabilir. Kan komponentlerinin klinik uygu-lamasında en önemli konu transfüzyonun yapıl-masının gerekli olduğuna karar verilmesidir. Bir hastaya kan komponenti verilmesi, transfüzyonun ciddi yan etkileri göz önüne alındığında yararın çok daha fazla olduğu durumda yapılmalıdır. Transfüz-yon kararı alırken hastada gerçekten transfüzyon ihtiyacı olup olmadığı, eğer bu ihtiyaç var ise gerek duyulan komponentin hangisi olduğu, hastaya yaklaşık kaç ünite transfüzyon yapılması gerektiği ve verilecek kan veya kan ürününün hastaya yara-rı/zararının ne olduğu mutlaka gözden geçirilme-lidir. Başlıca transfüzyon endikasyonları arasında kan volümünü yerine koymak, eksik kan kompo-nentlerinin yerine konması (eritrosit, trombosit, lökosit, pıhtılaşma faktörleri, plazma proteinleri), kan değişimi ve vücut dışı dolaşım uygulanması, dokulara oksijen transportunu sağlamak, kanama ve koagülasyon bozukluklarını ve immunolojik yetersizlikleri düzeltmek sayılabilir.

2. Tedavi niteliğinin saptanması ve niceliğinin belirlenmesiKan ve kan ürünleri gereksinimi belirlendikten

sonra, hastaya verilmesi tasarlanan kan ürününün niteliği saptanmalı (tam kan, eritrosit süspansiyo-nu, trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma vb) ve verilmesi planlanan nicel değer (ünite bazın-da) yaklaşık olarak belirlenmelidir.

Bunlara karar verilebilmesi için kan kompo-nentlerinin tanınması, endikasyonlarının ve içerik-lerinin bilinmesi ve uygulama şeklinin öğrenilmesi gereklidir.

Kan Komponentlerinin HazırlanmasıSağlıklı bir donörden alınan bir ünite tam kan-

dan, kan bankası koşullarında eritrosit, trombosit, lökosit süspansiyonları, taze donmuş plazma ve kriyopresipitat elde edilmektedir. İmmünglobulin ve koagülasyon faktörleri ise geniş plazma havuz-larının bulunduğu koşullarda daha ileri teknoloji ile elde edilmektedir.

Kan bileşeninin kalitesi sağlıklı donörle ve damara giriş bölgesinin temizliği ile başlar. Kanın torbaya toplanması sırasında torbadaki antikoagü-lan madde ile karışmasını sağlayacak, kanın çal-kalanmasını düzenli aralıklarla sağlayan bir sistem olmalıdır. Toplama süresi 4-10 dakika kadardır.

Tam kanın bileşenlerine ayrılması işlemi toplan-masından sonraki 6 saat içinde gerçekleştirilme-lidir. Eritrosit, trombosit ve plazma farklı özgül ağırlıklara sahip olduğundan ayırma işleminde santrifüj yöntemi kullanılır. İlk santrifüjle ayırma işleminde eritrosit süspansiyonu ve plazma iki ayrı torbaya aktarılır. Bu plazma trombositten zengin-dir. İkinci santrifüj işleminden sonra trombosit ve plazma ayrılıp, trombosit farklı torbaya aktarılır, plazma aynı torbada kalır.

Alınan kanın pıhtılaşmaması torbaya konulan antikoagülan madde ile, kan hücrelerinin meta-bolizmalarının devamlılığı ve torbadaki eritrosit ömrünün uzatılabilmesi ise koruyucu sıvılarla sağlanır. Bu solüsyonlarla bir ünite tam kan veya eritrosit süspansiyonu 1-6 °C’de 21-42 gün sak-lanmaktadır.

Tam kanTam kan, donörden alındıktan sonra hiçbir

işlem uygulanmadan 63 ml antikoagülan eklenilen 450 (± %10) ml’lik ana üründür. Yeni alındığında eritrosit, trombosit, lökosit, plazma proteinleri ve pıhtılaşma faktörlerini içerir. Tam kanın yaklaşık 200 ml’si eritrosit, 250 ml’si plazmadır. İçeriğinde-ki trombositler +1-6 °C’de 2 günde fonksiyonlarını kaybederler. Faktör V, beş gün boyunca aktivitesi-ni sürdürür, beşinci günde %80, 14.günde ise %50 aktiftir. Faktör VIII seviyesi 1-2 gün içinde norma-lin %50’sine, beş gün sonra ise normalin %30’una iner. Faktör XI düzeyi ise 7. günde normalin ancak % 20’si kadardır. Tam kanın içindeki lökositler de kısa bir süre sonra canlılıklarını yitirirler.

Ortalama hematokrit %36-38 kadardır ve donör hematokritine bağlı olarak değişir. 1 Ü tam kan transfüzyonu hematokriti % 3, hemoglobini 1 g/dL arttırır. Günümüzde tam kan çok nadiren trans-füzyon amaçlı kullanılmaktadır, daha çok kan ürünlerinin elde edildiği kaynak olarak kabul edil-mektedir. Kullanımı masif kanama (dakikada 150 ml/kg dan fazla olan kanamalar ve kan volümü-nün %25’inden fazlasının kaybı), exchange trans-füzyonlar ve açık kalp cerrahisi ile sınırlıdır. Masif transfüzyonlarda 4, Exchange transfüzyonlarda 7 ve açık kalp cerrahisinde 2 günlükten daha kısa süreli kan tercih edilir.

Volüm yüklenmesi, trombosit ve lökosit anti-jenlerine karşı alloimmünizasyon, plazma içeriğine bağlı olarak allerjik reaksiyon görülme sıklığının artması, tam kan transfüzyonunun başlıca deza-vantajları arasında sayılmaktadır.

147

KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F.Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz?


Eritrosit süspansiyonuTam kanın trombositten zengin plazma kısmı-

nın ayrıştırılması (200-250 ml) ile elde edilir. Bu şekilde hazırlanan bir ünite eritrosit suspansiyonu yaklaşık 200 ml eritrosit içerir. 1-6 °C’de alarmlı, ısı kontrollü, onaylı bir kan merkezi dolabında sak-lanmalıdır. Saklama süresi kullanılan antikoagü-lan ve koruyucu solüsyonlara göre 21-42 gün ara-sında değişir. Bekleme süresi uzadıkça içerisindeki serbest hemoglobin ve potasyum düzeyi artar. Bu nedenle özellikle yeni doğanlarda ve böbrek fonk-siyonu bozuk hastalarda 7 günden fazla beklemiş eritrosit süspansiyonları kullanılmamalıdır.

Eritrosit transfüzyonlarında, verici ve alıcı ara-sında ABO ve RhD uygunluğu olmak zorundadır (Tablo 1). Transfüzyon öncesi karşılaştırma testleri yapılmalıdır. Karşılaştırma testleri, kan grubu tip-lendirme ve antikor tarama işlemi ile başlar. Tip-lendirme testleri ile alıcının ABO ve Rh tipi belir-lenir. ABO grubu dışındaki antikorları araştırmak için antikor tarama testleri yapılır. Antikor tespit edilirse antikorun özelliğini belirlemek için anti-kor tanımlama yapılmalıdır. Antikor tanımlanırsa ABO/Rh uygun ve antikora cevap olan antijen için negatif olan eritrosit üniteleri taranır. Daha sonra bu seçilen ünitelerin uygunluğu çapraz karşılaştır-ma testi (CM) ile değerlendirilir.

Hemoglobin (Hb) değeri önemli olsa da, trans-füzyona başlarken değerlendirilecek tek ölçüt değil-dir. Eritrosit süspansiyonu için gerçek transfüzyon endikasyonu doku hipoksisi varlığıdır. Transfüz-yon kararı, klinik bulgu ve belirtiler, düzeltilme-si gereken morbidite ve mortalite sorunları göz önünde bulundurularak verilmelidir. Hb değeri 10 gr/dL’nin üzerinde olan olguların çoğunda trans-füzyon ihtiyacı olmazken, 7 gr/dL ve altında olan olguların ise büyük kısmı transfüzyona gereksinim duyarlar. Hb seviyesi 7-10 gr/dL olan olgularda transfüzyon kararı klinik semptom ve bulgular ile morbidite ve mortalitenin transfüzyon ile azalaca-ğı düşünüldüğünde yapılmalıdır. Hipoplastik ve aplastik anemiler, miyelodisplastik sendrom, kon-jenital hemolitik anemiler, eritropoietin tedavisine cevap vermeyen kronik böbrek yetmezliği, onkolo-jik hastalıklar ve bunların tedavisi sırasında kemik iliği baskılanması eritrosit transfüzyonun en çok kullanıldığı hastalık gruplarıdır.

Eritrosit süspansiyonunun taze, yıkanmış, lökositten fakir, ışınlanmış ve dondurulmuş olmak üzere çeşitli türleri bulunmaktadır. Eritrosit trans-füzyonuna ve ürün çeşitlerine karar verirken; 1)

Mevcut hastalık, 2) Hastanın mevcut klinik duru-mu, 3) Hastanın mevcut laboratuar verileri, 4) Eşlik eden diğer klinik durumlar ve 5) Planlanan tedavilerin bilinmesi gereklidir.

Yıkanmış eritrosit süspansiyonları: Tam kanın santrijüj edilerek plazmadan ayrıl-

masından sonra, eritrositlerin izotonik bir solüs-yonda yıkanması ve izotonik solüsyonda süspanse edilmesi ile elde edilir. Yıkama açık bir sistemde yapıldığından, bakteriyel bulaş riskinden dolayı, oluşan ürün 1-6 °C’de sadece 24 saat muhafaza edilebilir. Bu uygulama ile trombosit ve plazma proteinlerinin önemli bir kısmı, lökositlerin %70-90’ı temizlenir. Ancak %3–30 oranında da eritrosit kaybı olmaktadır. Yıkanmış eritrosit süspansiyo-nun endike olduğu durumlar, kan ürünü transfüz-yonu sırasında anaflaksi/ciddi alerjik reaksiyonu gelişen hastalar ve özellikle IgA başta olmak üzere plazma protein antikorlarının bulunduğu hastalar-dır. T-aktivasyon sendromu, paroksismal noktur-nal hemoglobinüri ve neonetal/intrauterin trans-füzyonlarda da kullanılabileceği bildirilmektedir.

Lökositten fakir eritrosit süspansiyonlarıEritrosit süspansiyonları içerisinde bulunan

lökositlere bağlı olarak ateş, alloimmünizasyon, akciğer hasarı ve sitomegalovirus infeksiyonu geçi-şi gibi komplikasyonlar gelişebilir (Tablo 2). Eritro-sit süspansiyonlarının bir ünitesi 1-3 x 109 lökosit içerir. Febril reaksiyonları önlemek için bir ünite eritrosit süspansiyonu içindeki lökosit sayısı 5 x 108’in altına indirilmelidir. Alloimmunizasyon ve viral hastalıkların geçişini azaltmak için ise kalan lökosit sayısı Amerikan kan bankaları derneği standartlarına göre 5 x 106’nın altında olmalıdır (Avrupa Birliği standartlarına göre ise <1 x 106 lökosit sayısı olmalıdır). Eritrosit süspansiyonun-daki lökositler filtreler kullanılarak, santrifügas-yon ile, yıkama ve dondurma teknikleri ile ve son

Tablo 1. Eritrosit transfüzyonu için önerilen ABO seçenekleri

Alıcı ABO

grup

Komponent ABO grup

1. Tercih 2. Tercih 3. Tercih 4. Tercih

AB AB A B O

A A O

B B O

0 O

148



olarak da eritrositleri SAG-M içeren sıvılar içine toplayarak uzaklaştırılabilir.

Lökosit filtreleri; eritrosit süspansiyonunda-ki lökositlerin azaltılmasının en etkili yoludur. Gelişmiş dördüncü jenerasyon filtreler ile %99.99 oranında lökositten arındırmak mümkündür. Bu filtreler hasta başında veya depolama öncesi kan merkezinde uygulanır. Filtrasyon teknikleri uygu-lanırken eritrositlerin ortalama %25’i kaybedilir.

Santrifügasyon ile lökositlerin yoğun olduğu tabaka (buffy coat) başka bir ortama alınır. Yön-temin etkinliği %70-80 kadardır. İşleme ek olarak 20-40 mikronluk filtreler kullanıldığında etkinlik %90-94’e çıkabilir.

Yıkama; cihazlarla ve elle yapılabilir. Yöntemin etkinliği %70-80 kadardır. Lökositlerin yanı sıra trombosit ve plazma proteinlerini de uzaklaştı-rır. Soğutmalı santrifüjle ve özel cihazlarda steril serum fizyolojik kullanılarak yapılır.

Dondurma; eritrosit süspansiyonu için dondu-rulma sırasında kristalleşmeyi engelleyen gliserol eklenmesi ile elde edilir. Lökosit ve plazmadan fakirdir, ancak pratikte kullanılmamaktadır.

SAG-M (Saline-sodyum klorür, Adenin, Glukoz, Mannitol) içeren kan torbalarına ayırım; optik eskstraktörler vasıtası ile yapıldığında lökosit ve trombositten arındırılabilir.

Seçilen lökosit arındırma yönteminin seçilen amaca ulaşabilmesi önemlidir. Genelde, febril reaksiyonlar transfüzyon sırasında kullanılan fil-trelerle önlenebilir, fakat amaç CMV bulaşmasını veya alloimmunizasyonu önlemekse önceden filtre

edilmiş ürünler kullanmak daha etkilidir. Lökosit-ten fakir eritrositler transfüzyona bağlı GVHH’nı önlemede etkili değildir. Bu nedenle transfüzyona bağlı GVHH’nı önlemek için ışınlanmış kan ürünü kullanılmalıdır.

Filtre edilmiş ürünlerin kullanımı lökosit anti-jenlerine karşı primer alloimmünizasyon gelişi-mi olasılığını azaltır. Alloimmünize olma olasılığı yüksek olan hastalar (örneğin uzun süreli ve sık transfüzyon gereksinimi olanlar) profilaktik olarak lökositten fakir kan ürünü kullanımına adaydırlar. İmmün sistemi baskılanmış (örneğin kök hücre transplantasyon alıcıları ve premature yenido-ğanlar) CMV seronegatif hastalarda transfüzyona sekonder ciddi CMV hastalığı gelişme riski daha yüksek olduğundan lökosit azaltılmış kan ürünü kullanmak gerekir. Eritrosit süspansiyonu içe-risindeki lökosit sayısının azaltılmasının gerekli olduğu durumlar Tablo 3’de özetlenmiştir. Diğer durumlarda lökosit azaltılmış kan ürünü kullanımı ile ilgili yeteri kadar kontrollü klinik çalışma yoktur (Tablo 4). Kan ürünlerinde lökosit azaltılması işle-mi, ürüne ek maliyetler getireceği için endikasyon-larını iyi belirleyip, gerekmedikçe lökosit azaltılmış ürün kullanmamak gerekir.

Işınlanmış eritrosit süspansiyonlarıTransfüzyon ile verilen yabancı doku antijenle-

rini taşıyan lenfositler immün kompetan bir kişide HLA Class I-II antijenleri tarafından lenfositlere tanıtılır ve yok edilir. Eğer tanıtım işlemi yapıla-maz ise (immun sistemi baskılanmış hastalarda ve immun sistemi normal olup birinci derece akraba-dan transfüzyon yapılan hastalarda), yabancı doku antijenlerini taşıyan lenfositler çoğalarak dokuları infiltre eder ve çoklu organ yetmezliklerine yol açarlar. Bu olaya “Transfüzyon ilişkili Graft Versus Host Hastalığı” (TA-GVHH) denir. Kan ve kan ürün-

Tablo 2. Transfüze edilen lökositlerin istenmeyen olası etkileri

Alloimmünizasyon

o Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları (FNHTR)

o Trombosit transfüzyonuna refrakterlik

o Graft rejeksiyonu

o Eritrosit yaşam süresinde kısalma

Graft-vs-host hastalığı (GVHH)

Transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)

İmmünmodülasyon

o VHH, Virus aktivasyonu (örnek: HIV–1), Bakteriyel infeksiyon, T ve NK

hücre fonksiyonlarında immunsupresyon, Malignite nüksü

İnfeksiyöz hastalık

o Sitomegalovirus (CMV), İnsan T lenfotropik virus (HTLV–I/II), Epstein-

Barr virus (EBV), Toxoplazma Gondii, Yersina Enterokolitika

Tablo 3. Lökosit azaltılması istenen durumlar

Kök hücre alıcıları: Kemik iliği veya periferik kan

Akut lösemiler

Kronik lösemiler

Aplastik anemi

Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları

Konjenital immün yetmezlik sendromları

Kök hücre nakli yapılmasının söz konusu olabileceği hematolojik

malignite, solid tümör, ciddi aplastik anemi, hemoglobinopati hastaları

149



lerinin nadir görülen, fakat ortaya çıktığında %90 oranında ölümle sonuçlanabilen bir komplikasyo-nudur. Tam kan, eritrosit veya trombosit konsan-trelerinin verilmesi TA-GVHH’na neden olabilir. Klinik tablo transfüzyondan 1-2 hafta sonra baş-lar. Ateş, en sık rastlanan semptomdur. Özellikle el ve ayaklardan başlayıp tüm vücuda yayılan eri-tematöz, makulopapüler cilt döküntüleri, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, bulantı ve kanlı ishal başlıca bulgularıdır. Etkili tedavi yöntemi bilinmediği için risk altındaki hastaların kan ürün-lerinin ışınlanması önerilmektedir. Işınlama için sıklıkla Cesium (Cs-137) veya kobalt (Co-60) kul-lanılır (25000 cGy). Işınlama verici lenfositlerinin çoğalmasını engellediği halde eritrosit, trombosit veya granulosit fonksiyonlarını bozmaz. TA-GVHH patogenezinde donor lenfositlerinin proliferasyo-nu olduğu için bu şekilde TA-GVHH önlenebilir. İmmün yetmezlik, akut ve kronik lösemi, Hodgkin hastalığı, yeni doğan hastalara yapılacak hücresel içerikli tüm kan ürünleri (tam kan, eritrosit, trom-bosit ve granulosit süspansiyonu) ışınlamalıdır. Taze domuş plazma ve kriyopresipitat gibi plazma ürünlerinin ışınlanmasına gerek yoktur. Tablo 5’de ışınlanma endikasyonları gösterilmiştir.

Trombosit suspansiyonuTrombositopeni hastalarda kanamayı önlemek

amacıyla (profilaktik) veya var olan kanamayı dur-durmak amacıyla trombosit transfüzyonu yapılır. Trombosit transfüzyon kararı verirken trombosit sayısının yanı sıra hastanın klinik tablosu, kana-ma varlığı ve hasta trombositlerinin fonksiyonel durumu da değerlendirilmelidir. Trombositopenisi dışında başka hemostatik bozukluğu olmayan hastalarda trombosit sayısı mikrolitrede 20000’in altına inmedikçe spontan kanama beklenmez. Bu

nedenle ek kanama problemi olmayan kişilerde 20000’in altına inmedikçe trombosit transfüzyonu önerilmemektedir. 10000’in altındaki değerlerde spontan ciddi düzeyde kanamalar beklendiğinden dolayı profilaktik trombosit suspansiyonu vermek gereklidir. Ateş, enfeksiyon, sepsis, eşlik eden diğer koagülopatiler-DIC, Amfoterisin B, ATG, Vankomi-sin gibi ilaçların kullanımı, ağır mukozit, lökostaz gibi kanama riskini arttıran faktörlere sahip hasta-larda trombosit sayısını mikrolitrede 20000’in üze-rinde tutmak gerekir. Trombosit sayısı 100000’in üzerinde olan hastalarda kanamayı arttıran başka bir durum yoksa majör cerrahi girişimler dahil olmak üzere tüm ameliyatlar kanama problemi olmadan yapılabilir. Trombosit sayısı 50000’in üstünde olan hastalarda sezaryan, bronkoskopi, gastroskopi, karaciğer biyopsisi gibi invaziv işlem-ler yapılabilir. Cerrahi işlemlerde trombosit süs-pansiyonu kullanımı için eşik değerler Tablo 6’da verilmiştir. Trombosit fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kanama hallerinde trombosit düzeyine bakmadan trombosit transfüzyonu yapmak gerekir. İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP), trombo-tik trombositopenik purpura (TTP), DIC, heparine bağlı trombositopeni (HIT) gibi trombosit yıkımında artma ile giden hastalıklarda trombosit transfüz-yonundan kaçınmak gerekir. TTP ve HIT’de kli-nik tabloya mikrodolaşımdaki trombositten oluşan tıkaçlar neden olduğu için trombosit transfüzyonu bu hastalarda klinik tabloyu ağırlaştırabilir.

Tablo 4. Lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılmasının önerilmediği

durumlar

Viral reaktivasyonun önlenmesi

Prion geçişinin önlenmesi

Ameliyat sonrası infeksiyon riskinin azaltılması

Tümör tekrarlama riskinin azaltılması

Bakteriyel infeksiyon veya sepsisin önlenmesi

Kardiyopulmoner bypass cerrahisinde sistemik inflamatuar cevabın

azaltılması

Hastanede yatış süresinin kısaltılması

Hastanede yatış maliyetinin azaltılması

Transfüzyona bağlı mortalitenin azaltılması

Transfüzyonla ilişkili GVHH riskinin azaltılması

Tablo 5. Işınlanmış kan ürünü kullanım endikasyonları

Allogeneik kök hücre alıcıları

Hazırlama rejiminden–nakil sonrası 6 ay veya kronik GVHH yokluğunda

lenfosit sayısı >1x109/L olana kadar

Allogeneik kök hücre vericileri

Otolog kök hücre nakli hastaları

Kök hücre toplanmasından 7 gün önce-nakil sonrası 3 aya kadar

HLA uygun vericilerden alınan kan ürünü

1. veya 2. derece akrabalardan alınan kan ürünü

Hematolojik malignite (akut lösemiler, kronik lösemiler, MDS)

Hodgkin hastalığı

Tedavinin herhangi bir aşamasında

Pürin analogları ile tedavi edilen hastalar

Fludarabin vb tedavinin herhangi bir aşamasında

Alemtuzumab ile tedavi edilen hastalar

Konjenital immün yetmezlik hastaları

150



Trombosit süspansiyonunun başlıca kullanım endikasyonları şunlardır:

1. Trombositopeni:

– Kanama veya pıhtılaşma bozukluğu yoksa trombosit sayısı <10.000/mm3

– Kanaması olmayan fakat pıhtılaşma bozuklu-ğu olanlarda trombosit sayısı <20.000/mm3

– Kanaması olan, DIC gelişen, cerrahi bir işlem uygulanacak hastalarda trombosit sayısı <50.000/mm3

– Göz veya beyin ameliyatı yapılacak hastalar-da trombosit sayısı <100.000/mm3

– Masif kan transfüzyonu

2. Trombosit fonksiyon bozuklukları:

– Konjenital trombosit fonksiyon bozukluğu – İlaçlar (aspirin, tiklodipin vs) – Kardiak by-pass – Metabolik bozukluk: böbrek ve karaciğer

yetmezliği

Trombosit süspansiyonu, tam kandan santrifüj-leme yöntemiyle veya donörlerden aferez cihazları kullanılarak elde edilir. Random donör trombosit süspansiyonu, tam kanın santrifüj edilmesi ile elde edilir. Bir torba tam kandan bir adet random donör trombosit süspansiyonu elde edilir. Bunun

için tam kan 6-8 saat içinde 2000 g hızında ve 3 dakika santrifüj edilir. Trombositten zengin plazma ve eritrositlere ayrılır. Trombositten zengin plazma yüksek devirde yeniden santrifüj edilir. Bu şekil-de hazırlanan trombosit süspansiyonunun hacmi yaklaşık 50-70 ml olup, yaklaşık 5,5x1010 trom-bosit içerir. Bunlar tek olarak kullanılabildiği gibi, kan bankasında 6 ünitesi havuzlanarak da kul-lanılabilir. Aferez trombosit süspansiyonu, kan bankasındaki aferez cihazları ile özel setleri saye-sinde donörlerden sadece trombosit ayrıştırılarak elde edilmektedir. Bir donörden aferez işlemi ile 3 x 1011 ve üzerinde trombosit içeren ürün toplanır. Bu sayı 5–6 ünite random donör trombosit süspansi-yonunun içerdiği trombosit sayısı kadardır. Aferez trombosit süspansiyonu içinde yaklaşık 200 mL plazma bulunur. Aferez trombosit süspansiyonları lökositten son derece fakirdirler (<1 x106). Bir ünite aferez trombosit süspansiyonu 60–70 kg ağırlığın-da bir erişkin hastada trombosit sayısını ortalama olarak 30–50×109/L arttırır. Trombosit süspansi-yonları ve içerikleri Tablo 7’de verilmiştir.

Aferez trombosit süspansiyonunun avantajları; rölatif olarak daha az lökosit içermesi, daha az sayıda donör gerektiğinden transfüzyonla bulaşan enfeksiyon riskinin azalması, havuzlama yapılma-dığından bakteriyel kontaminasyon riskinin daha düşük olması, daha sık donasyon olasılığı, yeterli miktarda konsantre ürün elde edilebilmesi (HLA uyumlu, CMV negatif trombosit gibi), febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının azaltılması ve/veya önlenmesi olarak sayılabilir. Aferez ve ran-dom trombosit süspansiyonları arasında alloim-münizasyon sıklığı, uzun dönem trombosit desteği gereken hastalarda transfüzyon sıklığı ve etkinlik bakımından anlamlı farklılık gösterilememiştir. HLA immünizasyonu nedeniyle gelişen trombosit refrakterliğinde HLA veya platelet cross-match uygun aferez trombosit süspansiyonu verilmelidir.

Tablo 6. Trombosit süspansiyonu kullanımı için bazı eşik değerler

Durum Önerilen eşik değer

Beyin veya göz cerrahisi 100 × 109/L

Majör cerrahi >50 × 109/L

Renal Biyopsi > 50 × 109/L

Sirozda invaziv işlem 50 × 109/L

Kardiyopulmoner bypass 50-60 × 109/L

Santral venöz kateter takılması 40-50 × 109/L

Parasentez/torasentez, 40-50 × 109/L

Solunum yolları biopsi 40-50 × 109/L

Gastrointestinal biyopsi, karaciğer biyopsisi 40-50 × 109/L

Sinus aspirasyonu & diş çekimi 40-50 × 109/L

Lumber ponksiyon >20 × 109/L

Gastrointestinal endoskopi >20 (20-40) × 109/L

Fiberoptik bronkoskopi >20 (20-50) × 109/L

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi 20 × 109/L

Tablo 7. Trombosit süspansiyonları ve içerikleri

İçerdiği ürünler (yaklaşık)

Aferez trombosit

süsp

Tek random trombosit süsp

Havuz trombosit süsp (6 ünite)

Trombosit 3.0 x 1011 0.55 x 1011 3.3 x 1011

Lökosit 1 x 106 7.5 x 107 5 x 108

Eritrosit nadir değişken < 5 ml

Volüm (ml) 200-300 50-70 300

HLA uygunluğu evet evet hayır

151



Trombosit süspansiyonları oda sıcaklığında (22 ± 2°C) saklanmalı ve ajitatörde yatay olarak çal-kalanmalıdır. İkinci kuşak gaz geçiren torbalarda 5 güne kadar saklanabilir. Daha uzun süreli sak-lama bakteriyel proliferasyon ve septisemi riskini artırır. 5.günün sonunda trombositler %20-25 oranında canlılığını kaybederler.

Trombosit transfüzyonunda dozaj ve uygulama prensipleriVerilecek trombosit dozu hedeflenen trombo-

sit değerine göre belirlenir. Trombositopenik bir hastada her 10 kg için bir ünite random donör trombosit veya toplam bir ünite aferez trombosit süspansiyonu vermek yeterlidir. Bir ünite trombo-sit süspansiyonu trombosit sayısını 5-10 x 109/L, havuzlanmış bir ünite veya aferez ürünü 20-40 x 109/L arttırmalıdır. Trombositler 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kullanılarak 30 dakika-1 saat içinde verilmelidir. Trombosit-ler ABO antijeni taşırlar ve bu da trombositlerin transfüzyon sonrası yaşamlarını kısaltabilir. Bu nedenle hasta plazmasına uygun ABO grubun-dan olan vericilerden alınan trombositler tercih edilmelidir. Ürün eritrosit içermediğinden çapraz karşılaştırma testi (cros-match) yapmaya gerek yoktur. Havuzlanmış trombosit süspansiyonları 4 saat içinde transfüze edilmelidirler. GVHH gelişme riski yüksek olgularda trombosit konsantreleri de GVHH önlemek amacıyla ışınlanmalıdır.

Trombosit transfüzyonunda etkinlik ve refrakterliğin değerlendirilmesiTekrarlayan trombosit transfüzyonlarında trom-

bositlere karşı alloimmunizasyon gelişir. Bunun sonucu olarak da trombosit refrakterliği oluşur. Alloimmunizasyon genellikle trombosit veya HLA antijenlerine karşı gelişen antikorlara bağlıdır. Alloimmunizasyon dışında ateş, sepsis, DİK, sple-nomegali ve amfoterisin, vankomisin gibi ilaçların kullanımı immun olmayan mekanizmalarla trom-bosit direncine neden olur (Tablo 8). HLA veya trombosit antijenleri nedeniyle trombosit direnci gelişen hastalara HLA uygun veya cross-match uygun trombosit süspansiyonu vermek gerekir. Aloimmunizasyondan lökositler sorumlu olduğu için tekrarlayan transfüzyonlarda alloimmunizas-yonu önlemek için trombosit konsantreleri löko-sit filtresinden geçirilerek verilmelidir. Dirençten immün olmayan mekanizmalar sorumluysa bu hastalar daha yüksek doz veya daha sık aralık-larla trombosit transfüzyonu yapılmasından fayda görebilirler. Lökositten arındırılmış tek ünite aferez

trombositinin alloimmunizasyon riskini azaltmada havuzlanmış multi-ünite random donör trombosit-lere bir üstünlüğü bulunmamıştır.

Direnç gelişip gelişmediğini ve refrakterlik düşünülüyorsa bunun immun veya non-immun neden ayrımını değerlendirmede en sık kullanılan değer düzeltilmiş sayı artımı (Corrected Count Inc-rement = CCI )’dır. Bu matematiksel olarak CCI = (Transfüzyon sonrası trombosit sayısı-transfüzyon öncesi trombosit sayısı) x vücut yüzey alanı (m2) / transfüze edilen trombosit sayısı (1011) formülü ile hesaplanır. CCI hesaplanırken bir ünite random donör trombosit süspansiyonunda 6x1010 ve bir aferez ünitesinde 3x1011 trombosit olduğu kabul edilir. Transfüzyondan sonra ilk 1 saat CCI değeri <7.5 – 10x109/L ise immün refrakterlikten bahse-dilir. Transfüzyondan sonra ilk 1 saat CCI değeri >7.5–10x109/L fakat 24 saat sonraki CCI değeri < 4.5 x109/L ise büyük olasılıkla immün olmayan refrakterlik söz konusudur.

Ülkemizde düzenli donasyonda bulunan kişi sayısının az olması, verici kayıtlarının düzenli olmaması, verici HLA’larının bilinmemesi ve cross-match çalışmalarının çoğunlukla yapılamaması nedeniyle refrakter olguların tedavisi zorluk oluş-turmaktadır. Bu nedenle önleyici girişimler çok daha önemlidir. Riskli hastalarda lökosit filtreleri ile lökosit azaltılmış trombosit süspansiyonları kullanılmalıdır.

Taze donmuş plazma

Antikoagülanlı tam kanın kısa süre içinde san-trifüj edilmesi ve altı saat içinde dondurulmasıyla taze donmuş plazma (TDP) elde edilir. Volüm 180-300 ml olup, -30 C°’de ve daha düşük derecelerde 1 yıl ve üzerinde saklanabilir (-180C - -250C’de 3 ay, -250C - -300C’de 6 ay, <-300C’de 1 yıl). İçinde koa-gülasyon faktörleri, immünglobulinler ve albümin

Tablo 8. Trombosit transfüzyonuna yetersiz yanıt nedenleri

A) İmmün nedenler;

• Trombosit antijenlerine veya HLA’ya karşı oluşan alloantikorlar

B) İmmün olmayan nedenler;

• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi

• DIC

• Koagulopati

• Splenomegali

• Yüksek Ateş

• İnfeksiyon

• İlaçlar (amfoterisin, vankomisin, ATG, interferon)

152



bulunur. Hazırlanan plazmada kalan kan hücrele-rinin miktarları; eritrosit için 6x109/L, lökosit için 0.1x109/L ve trombosit için 50x109/L’nin altında olması gerekmektedir. Dondurma şok şeklinde veya kuru buz ile yapılır. Kullanım öncesi plazma çözücülerde 37 0C de çözülür. Çözülmüş plazma 4 saat içinde kullanılmalıdır. 10-20 ml/kg dozunda kullanılması önerilmektedir. Çözüldükten sonra transfüzyon gecikecekse buzdolabında +4 0C de 24 saate kadar saklanabilir. Eritilmiş plazma 24 saat-ten fazla buzdolabında saklandığında ilk birkaç gün içinde FV ve FVIII aktivitesi %50 azalır. Diğer faktörler (Faktör II, VII, IX, X ve XIII) ve fibrinojen stabil kalır. Plazma ürünlerini içeren torbalar don-muş haldeyken kırılgandır, bu nedenle dikkatle taşınmalıdır. TDP kullanımında ABO kan grubu uyumlu olmalıdır (Tablo 9). Rh uygunluğu aran-maz. Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi (cross-match) yapılmasına gerek yoktur.

TDP kullanım endikasyonları TDP kullanım endikasyonları • Kalıtsal izole faktör eksiklikleri (faktör kon-

santresi temin edilemiyorsa) • Trombotik trombositopenik purpura

ο Hem VWF cleaving proteazın yerine kon-ması hem de terapotik plazma değişimi replasman sıvısı amacıyla

• Multipl pıhtılaşma faktör eksikliklerinin eşlik ettiği durumlarda

ο Yaygın damar içi pıhtılaşması ο Kronik karaciğer hastalığı ο Warfarin aşırı kullanımı ο Masif transfüzyonTDP Kullanılması önerilmeyen durumlar

• Volüm genişletmek amacıyla, • Yalnızca uzamış PT/aPTT değerlerini düzelt-

mek amacıyla, • Heparin etkisini tersine çevirmek amacıyla, • Spesifik faktör konsantrelerinin varlığında

izole faktör eksikliği tedavisinde, • Nütrisyonel destek amacıyla, • Kardiyopulmoner bypass sonrası profilaktik

amaçla, • Protein kaybını yerine koymak amacıyla kul-

lanılmamalıdır.

KriyopresipitatBir ünite TDP, 1-6°C’de yavaş olarak (yaklaşık

12 saatte) eritilir. Santrifüjlenerek üst kısım (super-natan) atılır. Kalan 10-15 ml plazma ile birlikte tor-baya yapışık peltemsi kısma kriyopresipitat adı veri-lir. Hemen dondurulur ve TDP gibi saklanır. Kulla-nılacağı zaman faktör kaybını önlemek için plazma

çözücülerde 37 0C’de çözülür ve 6 saat içerisinde kullanılır. Her bir kriyopresipitat ünitesi yaklaşık 150–300 mg fibrinojen, 80–120 Ü FVIII, 40–60 IU FXIII ve 80–120 IU vWF bulunur. İçeriği açısından TDP’dan farkı olmayan bu ürününün tek avantajı hacminin azlığıdır. Volümü 20-40 ml olup, önerilen doz 1 ünite/5-10 kg’dır. Genellikle tek donör ya da 6 veya daha fazla donörden havuzlanmış plazma tor-baları halinde sağlanır. İnfeksiyon riski, plazmadaki gibidir, fakat bir erişkin dozu en az 6 farklı donöre maruz kalmayı gerektirir. Uygulama sırasında ABO uygun ürün kullanılmalıdır. Rh uyumu aranmaz. Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi gerek-mez. Işınlama ve filtrasyon önerilmez.

Kriyopresipitat kullanım endikasyonları:

1. Hipofibrinojenemi veya Disfibrinojenemi 2. DDAVP’nin etkili olmadığı, kanaması olan

veya invazif işlem uygulanacak olan vWH 3. FXIII eksikliği olan kanamalı veya invazif

işlem uygulanacak hastalar 4. Üremik trombositopati

GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU

Donörlerden aferez yöntemi ile elde edilir. Donörlere aferez işleminden önce kortikosteroid ve/veya G-CSF verilerek granulositler stimüle edi-lir. Hidroksietil starch (HES) gibi eritrosit sedimen-te edici bir ajan eşliğinde otomatik aferez cihazları ile toplanır. Toplanan granulositin etkin olabilmesi için 6-8 saat içinde transfüze edilmesi gerekir. Aksi halde granulositler hızla fonksiyonlarını kay-bederler. Granülositler 20- 24 °C’de sallanmadan muhafaza edilmeli ve transfüzyon öncesi eritrosit uygunluk testi yapılmalıdır.

Günümüze kadar yapılan uygulamalarda, ciddi derecede nötropenisi olan hastalara yapılan granu-losit transfüzyonu ile, var olan veya olası infeksi-

Tablo 9. Plazma transfüzyonu için önerilen ABO seçenekleri

Alıcı ABO

grup

Komponent ABO grup

1. Tercih 2. Tercih 3. Tercih 4. Tercih

AB AB (A) (B) (O)

A A AB (B) (O)

B B AB (A) (O)

0 O A B AB

* ( ):Parantez içindeki kan grupları uyumsuz seçeneklerdir fakat en az uyumsuz

olarak listelenmiştir.

153



yonların önlenmesinde kısmi bir başarı elde edile-bilmiştir. Ancak pulmoner infiltrasyonlar ve CMV infeksiyonu gibi ciddi sonuçlara yol açabilecek bazı yan etkilerle de karşılaşılmıştır. Bu ciddi yan etkile-rin yanı sıra granulosit transfüzyonu oldukça pahalı bir tedavi metodudur. Granulosit transfüzyonunun faydasını belirten bir çok yayın olmakla birlikte bu çalışmaların çoğunda kontrol grubunun olmaması, hasta sayılarının az olması ve granulosit toplama yolları ve transfüze edilen granulosit miktarlarının çok değişken olması bu çalışmalardan bir sonuç çıkarılmasını zorlaştırmaktadır. Tüm bu nedenlerle granulosit transfüzyonu uygulaması geniş bir kabul görmemiştir. Hastada mutlak nötropeni (nötrofil sayısı <0.5 x 109/L) varsa, 24-48 saattir devam eden ispatlanmış bir enfeksiyon varsa; bu enfeksiyon uygun antibiyoterapiye ve diğer tedavi şekillerine cevap vermiyorsa ve kemik iliğinde myeloid hipop-lazi bulunmasına karşın bunun birkaç günden uzun süreceği, ama zamanı gelince tekrar normale döneceğine inanıldığında yapılabilir. Her ünite > 1x 1010 granülosit, değişik miktarda lenfosit, trombosit ve eritrosit içerir. Granülosit transfüzyonu alıcıda 1000/uL veya daha fazla granülosit artışına neden olur. Granülosit transfüzyonunun dozu ve süresi konusunda genel kabul görmüş kriterler yoktur ancak, klinik olarak yararını göstermek için en az 4–7 gün transfüzyon devam etmelidir. Lökosit filtre-lerinin kullanımı kontrendikedir, standart kan fil-treleri kullanılabilir. Granülosit konsantreleri graft-versus-host hastalığını önlemek amacıyla 2500 cGy dozunda ışınlanmalıdır.

3. Hasta yada yakınlarının bilgilendirilmesi ve onaylarının alınmasıKan transfüzyon tedavisinin potansiyel sahip

olduğu sorunlar ve riskler nedeniyle tedavi ancak yararları risklerinden daha fazla olduğunda uygu-lanmalıdır. Hasta yada hasta yakınları tasarlanan tedavi ile ilgili olarak bilgilendirilmeli, transfüzyon tedavisinin gerekçeleri net olarak anlatılmalıdır. Kan transfüzyon tedavisinin erken ve geç kompli-kasyonları ve bunlardan korunmak için ne şekilde önlemler alındığı hasta yada hasta yakınlarına anlatılarak yazılı onamları alınmalıdır.

4. Verilecek kan ürünlerinin isteminin yapılması ve hasta uyumunun saptanmasıTransfüzyon tedavisini planlayan hekim, iste-

diği kan ürününü, miktarını, aciliyet durumunu, hasta bilgilerini, tanı ve transfüzyon endikasyonu-

nu, özel işlem talebini (ışınlama, yıkama vb), istem-de bulunduğu tetkikleri (çapraz karşılaştırma, seroloji vb), kendi kimlik bilgileri ile talep etmelidir. Bu amaçla hazırlanmış kan ve kan ürünü istek formlarının kullanılması en ideal yöntemdir.

Hatanın, hasta kan örneğinin ve transfüze edi-lecek kan örneğinin doğru olarak belirlenmesi çok önemlidir. Modern teknolojinin uygulandığı günü-müzde bile transfüzyonlara bağlı ölüm ve akut hemolitik reaksiyonların en büyük nedeni kayıt ve sekreterya hatalarıdır. Doğru tanımlama işlemi hastanın kimliğinin doğru olarak tespit edilmesi ile başlar, bunun için hasta yatağındaki dosyada yada tedavi kartlarında adı soyadı yazmasına rağ-men, transfüzyon öncesi testler veya kan grubu örneği için kan alırken hastaya mutlaka ismi sorularak doğrulanmalı ve tüpe isim etiketi yatak başında yapıştırılmalıdır. Bu sayede daha önceden hasta adı yazılmış olan boş tüp içerisine başka bir hastanın kanının konması olasılığı ortadan kalka-caktır. Diğer bir kayıt noktası kanın kan banka-sından kliniğe doğru çıkışının yapıldığı andır. Kan bankası çalışanı etiketlerin torbaya doğru olarak yapıştırılıp yapıştırılmadığını, kan grubu ve çapraz karşılaştırma testinin uygunluğunu kontrol eder. Son kontrol noktası hasta yatak başıdır. Hemşire hastanın kimliğini, cross-match kaydındaki hasta adını, kan veya kan ürünü torbasının üzerine yapıştırılmış olan çıkış etiketini birbiriyle karşı-laştırır, kan grubu uygunluğunu, kan ürününün son kullanım tarihini kontrol eder. Bu aşamaların herhangi basamağında görevli kişi, yaptığı işin ne kadar önemli ve hata götürmez olduğunun bilin-cinde olmalı ve özellikle kritik noktada olduğunu unutmamalıdır.

5. Verilecek kan ürünlerinin kliniğe uygun koşullarda ulaşması ve saklanmasıBoş kan torbası saklanırken ortamın ısısına,

nemine ve ışık ile direkt temas etmemesine dikkat edilmelidir. Ürün hazırlandıktan sonra saklama koşulları ürün cinsine bağlıdır. Tablo 10’da kan ve kan ürünlerinin saklama koşulları, raf ömürleri ve verilme süreleri verilmiştir.

Verilecek kan ve kan ürünlerinin klinik koşul-larda saklanması özel durumlar haricinde sakın-calıdır. Bu nedenle kan ve kan ürünleri kulla-nılacakları miktarlarda sağlanmalı, fazlası kan bankasında uygun koşullarda saklanmalıdır. Kan ve kan komponentlerinde saklama sırasında ortaya çıkabilecek değişiklikler şunlardır;

154



• Oksijen azalması; 1-6 0C’de saklanan eritro-sitlerde 2,3-difosfogliserol (2,3-DPG) seviyesi azalır ve bunun sonucu hücre canlılığında azalma meydana gelir.

• Potasyum düzeyinde yükselme; 1-6 0C’de sak-lanan eritrositlerde ilk 2-3 haftada hücre dışına potasyum çıkması nedeniyle meydana gelir.

• Koagulasyon faktörlerinde değişme; Tam kan 1-6 0C’de saklandığında 24 saati geçtikten sonra trombositler fonksiyonlarını kaybetme-ye başlar, koagülasyon faktörlerinin ve fibri-nojenin stabilitesi korunur. Isıya dayanıksız (termolabil) faktörler (F V ve F VIIII) zamanla azalır. 21 günlük tam kanda %30 oranında FV, %15-20 oranında F VIII ölçülmüştür. Trombositler oda ısısında saklandığında 72 saat sonra FV %47, FVIII %68 oranında ölçülmüştür. Tam kanda bulunan FV ve FVIII aktivitesinden optimal oranda yararla-nabilmek için tam kanın ilk 6-8 saat içinde komponentlerine ayrılarak faktörlerin bulun-duğu plazma kısmının en kısa zamanda TDP şeklinde saklanması şarttır.

Kan ve kan ürünlerinin temin edildikleri kan bankalarından kliniklere ulaşana kadar uygun koşullarda transport edilmesi son derece önemlidir. Tam kan veya eritrosit süspansiyonu 1-10 0C’de arasında kalmalıdır. 25 0C’lik dış ortam ısısında, buzdolabından çıktıktan 30 dakika sonra torba ısısı 100C’ye ulaşmaktadır (450 ml’lik torbalar için). Daha küçük hacimli torbalar için bu süre kısalır. 30 dakikalık süreyi aşan mesafelere ulaşılacaksa, taşıma kaplarına buz yada buz aküsü yerleştirilir, ancak buz torbayla direkt temas etmemelidir. Plaz-ma gibi dondurulmuş ürünlerin taşınması, iyi izole edilmiş kuru buz içeren kaplarla sağlanabilir.

6. Kan ürününün hasta ile uyumlu ve sağlıklı olduğunun kontrolüDepolanmış banka kanı saklanması sırasında

veya transfüzyon için ilgili servise gönderilmeden önce gözle kontrolden geçirilmelidir;

• Etiket kontrolü yapılır. • Kaçak, sızıntı, pıhtı ve renk değişikliği yönün-

den kontrol edilmelidir. Eritrosit süspansiyo-nu koyu-kırmızı, trombosit sarı - açık çilek, granulosit koyu-pembe renginde olmalıdır.

• Eritrosit kümesinde renk değişikliğine bakı-lır, mor yada siyah renk kontaminasyonu gösterir. Plazmada büyük pıhtıların varlığı incelenmelidir. Pıhtı, alındığı sırada antiko-agülanla iyi karıştırılmamış kanda görülür. Bu durum kontaminasyonu da gösterebilir. Bakteri üremesi sitratın aşırı kullanımına bu da pıhtıya neden olur.

• Plazmada hemoliz varlığına bakılmalıdır. Rengin pembeleşmesi en önemli göstergedir. Dondurma yada aşırı ısıtma işlemleri sonucu gelişebilir.

7. Kan ürünlerinin uygun şekillerde verilmesini sağlamakKan veya kan ürününün uygulamasında en

önemli konu hekim veya hemşirenin hastaya veri-lecek kan ürünü etiketini kontrol etmesidir. Böy-lelikle eldeki ürünün hastaya ait olup olmadığı, kan grubunun uyup uymadığı, uygunluk testinin sonucu, kan ürününün son kullanım tarihi hak-kında bilgi sahibi olunarak daha başlangıçta olu-şabilecek olası hataların önüne geçilir.

Damar yolu; Kan transfüzyonuna başlama-dan önce kullanılacak damar yolu hazır olmalıdır.

Tablo 10. Kan ve kan ürünlerinin saklama koşulları ve verilme süreleri

Kan kompanenti Saklama sıcaklığı Raf ömrü Verilme süresi

Tam kan 2-6 0C 21-35 günBuzdolabından çıktıktan sonra 30 dakika içinde transfüzyona başlanmalı, en geç 4 saat

içinde bitirilmeli

Eritrosit süspansiyonu 2-6 0C 21-42 günBuzdolabından çıktıktan sonra 30 dakika içinde transfüzyona başlanmalı, en geç 4 saat

içinde bitirilmeli

Trombosit süspansiyonu 20-24 0C ajitatörde 5 gün Havuzlanmışsa 4 saat içinde kullanılmalı, transfüzyon 30-60 dakikada bitirilmeli

TDP <-28 0C 1 yılEritildikten sonra 6 saat içinde, 2-6 0C’de 24 saatte kullanılmalı, transfüzyon 30 dakikada

bitirilmeli

Kriyopresipitat <-28 0C 1 yılEritildikten sonra 6 saat içinde, havuzlanmış ise 4 saat içinde kullanılmalı, transfüzyon

15-30 dakikada bitirilmeli

Granulosit süspansiyonu 20-24 0C 24 saat Ürün 6-8 saat içinde transfüze edilmeli

155



Çoğunlukla periferik damarlar yeterli olmaktadır. Hızlı kan transfüzyonu yapılması planlanan hasta-larda santral ven katateri takılması çözüm olabilir. Tehlikeleri nedeni ile arteriyel yol ile transfüzyon, hızlı ve büyük volümde kan verilmesi gereken has-talarda kullanılmamalıdır.

Transfüzyon süresi; Hasta infüzyon başla-dıktan 5-10 dakika içinde doğrudan gözlenmeli ve transfüzyon tamamlana kadar vital bulgula-rı aralıklı olarak kontrol edilmelidir. Bakteriyel kontaminasyon riski nedeni ile kan ürünleri oda sıcaklığında çok kısa süre tutulmalıdır. Transfüz-yon maksimum 4 saat içinde bitirilmelidir. Ancak, maksimum zaman ile önerilen zaman karıştırıl-mamalıdır. Komponentin ilk 25-50 mL’si yavaş verilmeli ve hasta tolere ediyorsa infüzyon hızı artı-rılmalıdır. Çoğu transfüzyon 2 saat içinde tamam-lanır. Eritrosit ve granulosit 1-2 saat, trombosit 15-30 dakika ve plazma 30 dakika içinde infüze edilmelidir. Eğer kan ve eritrosit için bu sürenin aşılması bekleniyorsa, ünite pediyatrik torbalara bölünmeli ve bu porsiyonlar kullanılana kadar kan bankası buzdolabında saklanmalıdır.

Kan ürünü ısıtılması; Kan ve kan ürünleri-nin ısıtılması genellikle gereksizdir. Ancak büyük hacimli hızlı transfüzyon gereksiniminde (erişkin için >50 ml/kg/saat, çocuk için >15 ml/kg/saat ve masif kan transfüzyonu), yenidoğanda exchange transfüzyonlarda, soğuk aglutinin varlığı ve kri-yoglobulinemide kan ve kan ürünlerinin ısıtılması gerekebilir. Kan ısıtıcıları iki tiptir; 1) Isının moni-torize edildiği su banyosuna yerleştirilmiş sarmal plastik tüpler ve 2) düz plastik kan torbası ile temasta olan elektrikle ısıtılmış tablalar. Bunların dışında kan asla sıcak suda immersiyon ile, mik-rodalga ısıtıcıda, kalorifer üzerinde veya hasta veya hasta yakınının vücudunda ısıtılmamalıdır.

Kan ürünü ile birlikte diğer ilaçların uygu-lanması; Kan transfüzyonu uygulanan damar yolundan başka bir ilaç tedavisi uygulanmama-lıdır. Kan komponentleri ile sadece %0.9 NaCl (Serum fizyolojik), ABO uyumlu plazma ve %5’lik albumin verilebilir. Dekstroz solüsyonları eritrosit-lerde agregasyon ve hemolize, ringer laktat gibi kal-siyum barındıran solüsyonlar da sitratı bağlayarak pıhtı oluşumuna neden olabilir.

Kan ürünü filtrasyonu; Kan veya kan ürünleri içerdikleri pıhtı veya partiküllerden alıcıyı koru-mak için filtre ile verilmelidir. Standart kan filtre-leri 170 mikronluk delik boyutu ile büyük agregat ve pıhtıları tutar. Mikroagregat kan filtreleri 20-40

mikronluk deliklerle mikroagregat artıkları tutar ve sıklıkla kardiyak bypass cihazında kan sirku-le edildiğinde kullanılır. Üçüncü jenerasyon kan filtreleri lökosit azaltılmış kan komponenti sağlar. Artık giderek yaygınlaşan tarzda lökosit azaltılmış kan komponenti kullanılmakta böylece diğer fil-trelere bağlı tıkanıklık, hızlı kan transfüzyonuna direnç gibi problemlerin önüne de geçilmektedir.

8. Kan transfüzyon tedavisinin etkinliğinin ve komplikasyonlarının izlenmesi Kan transfüzyonu ile hedeflenen fizyolojik ve

klinik hedefler, tedavi sonrasında değerlendirilme-lidir. Kan transfüzyonu sırasında ve sonrasında meydana gelebilecek erken ve geç komplikasyonlar çok iyi bilinmeli, müdahaleler geciktirilmemelidir.

9. Her aşamayı ilgilendiren kayıtların tutulmasıKan transfüzyonu öncesinde, sırasında ve son-

rasında kayıtların tutulması hem hasta takibi açısından çok önemli hem de hukuksal bir zorun-luluktur. Kayıt sistemi şunları içermelidir;

1- Transfüzyon ile ilgili olarak hasta ya da hasta yakınlarının bilgilendirilmesi

2- Transfüzyon gerekçesi 3- Reçete eden hekimin imzası 4- Transfüzyon öncesi için;

a. Hastanın kimliği b. Kan veya kan ürünü torba numarası c. Uygunluk testleri d. Uygunluk test formu e. Isıtma yapılıp yapılmadığı f. Filtre kullanımı

5- Transfüzyon sırasında; a. Verilen kan veya kan ürününün cinsi ve

hacmi b. Kan ve kan ürünleri torba numarası c. Verilen kan veya kan ürününün kan

grubu d. Transfüzyona başlama ve bitiş zamanı e. Kan ve kan ürününü uygulayan kişinin

kimliği (imzası) f. Hastanın transfüzyon öncesi, sırasında ve

sonrasındaki izlem notları i. Vital bulgular (ateş, tansiyon, nabız, solunum

sayısı, sıvı dengesi, oksijen saturasyonu) 6- Transfüzyon komplikasyonları

156



Kaynaklar 1. Allain JP, Williamson LM. How can we best achive

optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167:462-63.

2. Altuntas F, Paranjape G, Rawal A, Burner J, Sarode R. Transfusion practice In T-Activation Syndrome: To Wash or Not To Wash? 2005 AABB annual mee-ting, Seattle, USA.

3. Altuntas F. Donor plateletapheresis. 15th Congress of the Interdisciplinary European Society For Hae-mapheresis and Haemotherapy (ESFH) Education Book 2005;34-37.

4. Altuntas F. İmmun sistemi baskılanmış hastalarda transfüzyon prensipleri. Kan merkezleri ve trans-füzyon derneği kongresi, 28 Ekim- 1 Kasım, 2006, Antalya.

5. Altuntas F. Transfüzyon öncesi uygunluk testleri. Türkiye Klinikleri Dergisi, Transfüzyon Özel Sayısı 2007;3 (36):33-43.

6. Altuntaş F. Transfüzyonları ilkeleri ve akut komp-likasyonlar. THD destek tedavileri kursu 2007:64-76.

7. Arslan Ö. Kan transfüzyonu tedavisi (Çeviri 2002). American Association Blood Banks, Triulzi DJ ( ed) 1999.

8. Beutler E. Preservation and clinical use of eryth-rocytes and whole blood. In Williams Hematology. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT eds 2006: 59-73.

9. Brecher ME (ed). Noninfectious Complications of Blood Transfusion. In: Technical Manual. 15th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2005: 633-61.

10. Davenport RD. Management of Transfusion Reac-tions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78.

11. Dzik Wh. Lökoreduction of blood components. Curr Opin Hematol 2002;9:521-26.

12. Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hemato-logy 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88.

13. Hillman RS, Kenneth AA: Blood Component The-rapy. In: Hematology in Clinical Practice 2002: 407-16.

14. Jickler TS. Principles of platelet transfusion therap-hy. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005;2433-40.

15. Josephson CD, Hillyer CD. Transfusion of plas-ma derivates: Fresh-frozen plasma, Cryoprecipita-te, Albumin and Immunoglobulins. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcg-lave P, eds. 2005;2449-57.

16. McCullough J. Blood procurement and screeing. In Williams Hematology. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT eds 2006:2151-58.

17. Ness PM, Kruskall MS. Principles of red blood cell transfusion. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005; 2423-32.

18. O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S, Williamson LM. Bri-tish Committee for standards in Hematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosuper-natant. Br J Haematol 2004;126:11-28

19. Quillen K, Murphy K. Quality improvement to dec-rease specimen mislabeling in tranfusion medicine. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1196-98.

20. Ratko TA, Cummings JP, Oberman HA, Crookston KP, DeChristopher PJ, Eastlund DT, Godwin JE, Sacher RA, Yawn DH, Matuszewski KA. Eviden-ce-based recommendations for the use of WBC-reduced cellular blood components. Transfusion 2001;41:1310-19.

21. Schroeder ML. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Br J Haematol 2002;117:275-87.

22. Strauss RG. Principles of granulocyte transfusion. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hof-man R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005;2441-47.

23. Strauss RG. Therapeutic granulocyte transfusion in 1993. Blood 1993;81:1675-78.

24. TARD. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu 2006 www.tard.org.tr/klavuz6.PDF

25. Tinmouth AT, Freedman T. Prophylactic Trans-fusions: Which Dose Is the Best Dose? A Review of the Literature. Transfusion Medicine Reviews 2003;3:181-93.

26. Vassallo R, Murphy S. Preservation and clinical use of platelets. In Williams Hematology. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT eds 2006:1343-83.

27. Westphal RG. Transfusion Medicine. 3rd ed. The American National Red Cross 1996:27-39.


Profilaksi

Alpay AZAP

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakt. ve Infeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

Antiviral profilaksi

Hematoloji-Onkoloji hastalarında viral enfek-siyonlar sıklıkla CMV, EBV ve Herpes Virusları gibi latent virusların reaktivasyonu sonucu gelişir. Reaktivasyonda nötropeni süresi ve derinliğinden daha çok T-hücre fonksiyon bozukluğu önem taşır. Bu nedenle T-hücre yanıtının bozulduğu hastalık-larda ve tedavilerde (monoklonal antikorlar, kök hücre nakli, pürin analogları, vb) viral enfeksiyon riski artar. Ancak antiviral ajanlarla profilaksinin faydalı olduğu durumlar sınırlıdır. Solid organ tümörü olanlarda, akut löseminin tedavisi sırasın-da antiviral profilaksi önerilmez.

Hepatit B enfeksiyonu bunun dışındadır. HBsAg pozitif kanser hastalarında kemoterapi sırasında aktif hepatit gelişme riski %20-50’dir ve fulminan seyir istisna değildir. Bu nedenle kanser kemote-rapisi uygulanacak HBsAg pozitif tüm hastalara lamivudin (100mg/gün) profilaksisi verilmelidir. Profilaksi süresi tartışmalı olmakla birlikte son kemoterapiden sonra 3 ay devam edilip sonrasında takip yapılabilir.

İnfluenza aşısının antikor oluşturma yeteneği kanser hastalarında düşüktür. Ancak buna rağ-men tüm kanser hastalarına sezon öncesinde inf-luenza aşısının yapılması önerilir.

Pürin analogları ile tedavi CMV, EBV ve HSV reaktivasyon riskini artırmaktadır. Bu nedenle pürin analogları ile tedavi edilen hastalarda belli durumlarda antiviral profilaksi uygulanmalıdır. Özellikle ilk basamak tedaviye dirençli hastalarda, CD4 sayısı 50/mikroL altında olanlarda, 65 yaş üstü hastalarda veya uzun süreli nötropenisi olan

hastalarda pürin analogları verilecekse asiklovir profilaksisi yapılmalıdır.

Otolog kök hücre nakli sonrasında viral enfek-siyonlar daha çok bağışıklık sisteminin yeniden yapılanması sırasında ortaya çıkar. Mukokutanöz herpes enfeksiyonları ve VZV reaktivasyonu en sık viral enfeksiyonlardır. Bu risk T-hücreden arın-dırılmış ürün infüzyonu yapılan hastalarda daha fazladır. Bu yüzden sadece bu durumda asiklovir profilaksisi yapılmalıdır. CMV reaktivasyon riski otolog kök hücre nakli sırasında son derece nadir olduğundan profilaksi veya CMV-DNA takibi ile preemptif tedavi önerilmez.

Allojeneik kök hücre naklinde uzun süreli hüc-resel bağışıklık yetersizliği söz konusu olduğundan viral enfeksiyon riski artmıştır. Bu risk artışı özel-likle ağır GVHD’si olanlarda, HLA uygunsuz nakil yapılanlarda ve T hücreden arındırılmış ürün nakli yapılanlarda daha belirgindir. Profilaksi yapıl-mayan allojeneik nakil hastalarında herpes virus aktivasyon riski %80’i bulur. Bu nedenle sero-pozitif alıcılara rutin olarak asiklovir profilaksisi uygulanmalıdır. Seronegatif alıcılara ise profilaksi uygulanmasına, verici seropozitif olsa dahi, gerek yoktur. Asiklovir profilaksisi hastaları VZV’ye karşı etkili bir şekilde korur. Allojeneik nakil hastaları-nın VZV enfeksiyonu geçiren kişilerle veya bunlara temas eden kişilerle karşılaşması durumunda daha özel önlemler (İmmünglobulin uygulaması vb) gerekebilir.

CMV seropozitif hastalarda profilaksi uygulan-madığı durumda %45-86 oranında CMV reaktivas-yonu ve %20-30 CMV’ye bağlı hastalık riski söz konusudur. Profilaktik yaklaşımlar CMV hastalığı riskini %1-3’e kadar düşürür. CMV reaktivasyonu-

158

AZAP A. Profilaksi


nu önlemek için rutin gansiklovir profilaksisi, ilacın toksik olması nedeniyle, önerilmez. Bunun yerine haftalık CMV-DNA veya pp65 takibi ile gerektiğinde gansiklovir veya valgansiklovir verilmesi şeklinde uygulanan preemptif yaklaşım tercih edilmelidir. Haftalık takip 100.güne kadar devam etmelidir. GVHD gibi durumlarda bu süre uzatılmalıdır.

Valasiklovirin CMV reaktivasyonunu azalttığına dair yayınlar bulunmakla birlikte CMV hastalığı ve prognoz üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadı-ğı bilinmektedir. Bu nedenle HSV için uygulanan asiklovir veya valasiklovir profilaksisi CMV için etkili kabul edilmez.

HCV, HHV-6, parvovirus B19, polyoma viruslar gibi bir takım viruslarla enfeksiyon topluma göre hematoloji-onkoloji hastalarında daha sık görül-mekle birlikte bunlara yönelik herhangi bir profi-laksi uygulanması söz konusu değildir.

Antibakteriyel profilaksiYapılan çalışmalar akut löseminin indüksiyon

tedavisi sırasında uygulanan kinolon profilaksisi-nin febril atak sıklığını, Gram negatif bakteremi sıklığını azalttığını, ampirik antibiyotik tedavisi başlanma oranını azalttığını, bunlardan da önem-lisi hem genel mortalite oranlarını hem de enfek-siyonlara bağlı mortalite oranlarını düşürdüğünü göstermiştir. Bu nedenle ECIL (Avrupa Enfeksiyon ve Lösemi Konferansı) yoğun kemoterapi uygula-nan erişkin hastalar ve beklenen nötropeni süresi yedi günden uzun olan myeloablatif periferik kök hücre uygulanacak hastalara kinolon profilaksisi yapılmasını önermektedir. Burada uygulanabilecek kinolonlar; Siprofloksasin (1000mg/gün), Levoflok-sasin (500mg/gün), ofloksasin (400mg/gün) veya Norfloksasin (800mg/gün) olabilir. Kinolon pro-filaksisine kemoterapi ile birlikte başlanması ve hasta nötropeniden çıktığında veya febril nötropeni nedeniyle ampirik antibiyotik tedavisi başlandığın-da kesilmesi önerilmektedir. Ancak kinolon profi-laksisi hastaların barsak florasında dirençli bak-terilerin seçilmesine ve sonrasında bunlarla teda-visi zor enfeksiyonların gelişmesine neden olabilir. Bunun önüne geçebilmek için kinolon profilaksisi uygulayan merkezler ünitelerindeki enfeksiyon-ları ve etkenlerin direnç profilini yakından takip etmelidir. Enfeksiyon epidemiyolojisinde değişik-lik meydana gelmesi (örneğin ampirik antibiyotik başlama sıklığında artış, mortalitede artış, dirençli gram negatif bakterilerle gelişen enfeksiyonlarda artış vb) durumunda profilaktik kinolon kullanımı yeniden gözden geçirilmelidir.

Allojeneik kök hücre nakli yapılan hastalara engrafman olana kadar kinolon profilaksisi uygu-lanmalıdır. Yine bu grup hastalarda hazırlık rejimi ile birlikte veya engrafman sonrasında trimetoprim-sulfometoksazol profilaksisi başlanmalı. TMP-SMZ, en az altı ay süreyle verilmeli, GVHD nedeniyle immünsupressif alan hastalarda bu durum orta-dan kalkana kadar profilaksiye devam edilmelidir. Asıl olarak Pneumocystis jirovecii enfeksiyonunu önlemek için kullanılan bu profilaksi, toksoplazma reaktivasyonunu da engelleyecektir.

Antifungal profilaksiSon yıllarda yeni geliştirilen antifungal ajanlar

sayesinde tedavi yanında profilaksi seçenekleri de çeşitlenmiştir. ECIL allojeneik kök hücre nakli has-talarında flukonazol veya

intravenöz veya oral suspansiyon şeklinde ıtra-konazol profilaksisi önermektedir. Profilaksi süre-sine ilişkin kesin bir öneri bulunmamaktadır. Genel kabul gören yaklaşım ek sorunu (örn GVHD) olmayan hastalarda +75. güne kadar profilaksiye devam etmektir. Otolog kök hücre nakli yapılan hastalarda önerilen antifungaller düşük dozda (50-400mg/gün) flukonazol veya oral ıtrakonazol solusyon (5mg/kg/gün) verilmesidir. Burada da süre konusunda kesin bir öneri yoktur. Ancak genel kabul gören yaklaşım engrafman olana kadar profilaksiye devam edilmesidir. Uzun süreli anti-fungal profilaksi uygulayan merkezler özellikle flu-konazol dirençli Candida türlerinin sıklığını takip etmelidirler.

Yeni ajanlardan mikafunginin otolog kök hücre naklinde 50mg/gün dozda kullanılabileceği ECIL önerileri arasında yer almaktadır.

Amfoterisinin herhangi bir formulasyonunun intravenöz veya inhaler yolla profilakside kullanıl-ması önerilmez.

Yeni ajanlardan posakonazolün profilakside kullanımına ilişkin çalışmalar bulunmaktadır. Ull-mann AJ ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, ağır GVHD hastalarında posakonazol profilaksisi-nin tüm invaziv mantar enfeksiyonlarını önlemede flukonazol kadar etkili olduğu, invaziv aspergillozu ve mantar enfeksiyonlarına bağlı ölümleri engelle-mede ise flukonazolden daha üstün olduğu iddia edilmektedir.

Posakozolün profilakside kullanımına ilişkin ikinci büyük çalışma Cornelly OA ve arkadaşları-nın yaptıkları çalışmadır. Araştırıcılar AML veya MDS nedeniyle kemoterapi uygulanan ve beklenen

159

AZAP A.Profilaksi


nötropeni süresi uzun hastalarda posakonazol, flukonazol ve ıtrakonazol profilaksisinin etkinliğini araştırmışlardır. Çalışma sonunda posakonazol ile profilaksi uygulanan hasta grubunda invaziv mantar enfeksiyonu sıklığının ve genel sağ kalım oranının diğer iki gruba kıyasla daha yüksek oldu-ğunu bulmuşlardır.

Ancak her iki çalışmanın planına yönelik bir takım eleştiriler bulunmaktadır. Bu eleştiriler bir kenara bırakılsa dahi posakonazolün rutin

profilakside kullanılması beraberinde bir takım sorunları getirebilir. Bu sorunlardan en önemlisi azollere dirençli mantarların seçilmesi ve ciddi enfeksiyonların azol dirençli mantarlarla gelişme-sidir. Azol grubu ilaçlarda çapraz direnç gelişimi (bir ilaca karşı gelişen direnç tüm gruba duyar-lılığı azaltır) iyi bilinen bir konudur. Bu yüzden posakonazolle rutin profilaksi başlatmak yerine hastaları risk gruplarına göre ayırıp seçilmiş hastalara uygulamanın daha doğru olacağını öne sürenler vardır.


Febril Nötropeni Tedavisi

Esin ŞENOL

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

F F ebril nötropeni (FEN), hematolojik malignite veya solid tümör nedeniyle kanser kemoterapisi alan hastalarda sık karşılaşılan bir sendromdur.

Bu hastalardaki en önemli morbidite ve morta-lite nedeni infeksiyonlardır.

Kemoterapi-ilişkili nötropeni, bu hastalardaki infeksiyon riskini belirleyen en önemli faktör olup nötropeni nedeniyle inflamatuvar yanıt ta silik seyretmekte, infeksiyonla ilişkili beklenen klinik belirti ve bulgular gelişmeyebilmektedir.

Nötropenik hastalardaki infeksiyonun tek ve en önemli belirti ve bulgusu çoğunlukla ateş olup feb-ril atakların %60’ı başlangıçta nedeni bilinmeyen ateş şeklinde tanımlanmaktadır.

Bu hastalarda, infeksiyonun ilk belirti ve bulguları veya ateş varlığında, geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlarla empirik tedavi başlamak kabul edilmiş “altın standart” yaklaşımdır. Bu yaklaşımın temel nedeni, infeksiyon saptanmaya çalışılırken, ciddi infeksiyon-larla ilişkili erken mortalitenin önlenmesidir.

1960’lı yıllarda kanser kemoterapisi sonucu artan infeksiyon duyarlılığının tanımlanması ve empirik antibakteriyel tedavi uygulanımının kabul görmesinden sonraki yıllarda empirik antibakte-riyel tedavideki en önemli yaklaşım, hakim olan etkenleri kapsayan, virulansı en yüksek gram-negatif etkenlere aditif ya da sinerjistik etki gös-termesi ve direnç gelişimini önlemesi beklenen kombinasyon tedavilerinin kullanılması olmuştur. Daha yaygın olarak, geniş spektrumlu bir penisilin (tikarsilin,piperasilin) ile bir aminoglikozid kom-binasyonu daha nadir olarak ta iki beta-laktam antibiyotik (geniş spektrumlu penisilin ve geniş spektrumlu bir sefalosporin) kullanılmıştır. Bazı

çalışmalarda ciddi gram-negatif infeksiyonlarda, sinerjistik antibiyotik etkisi ve serumda yüksek bakterisidal etkinin önemi gösterilmiş olmakla birlikte, herhangi bir kombinasyonun üstünlüğü gösterilmemiştir.

1970’li yıllarda, yaygın kullanılmaya başlayan aminoglikozidli kombinasyonların yeri günümüzde tartışmalıdır. Gram-pozitif etken sıklığında artışın belirlenmeye başladığı 1990’lı yıllarda ,yeni anti-bakteriyel ajanlar da kullanıma sunulmuştur. Bu antibakteriyeller; üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler,karbapenemler, florokinolonlar ve beta-lak-tam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonlarıdır.

Bu ajanların ortak özellikleri; P. aeruginosa ve viridan streptokokları da kapsayan, geniş-spektrum-lu etkinlik, febril nötropenik hastalarda yaygın olan patojenlerin MIC değerlerini aşan yüksek seruım düzeyleri, yüksek serum bakterisidal düzeyleri ve önemli toksisitelerinin olmamasıdır. Bu özellikleri ile aynı zamanda tek başına kullanım için de ideal ajan-lar olmaları nedeniyle monoterapi ve kombinasyon tedavilerini karşılaştıran pek çok çalışma yapılmıştır.Randomize çalışmalar, iki tedavi yaklaşımı arasında önemli farklılık olmadığını göstermektedir

Empirik tedavide kullanılan optimal antibak-teriyel tedavi yaklaşımı henüz tartışmalıdır. Feb-ril nötropenik hastalar ne infeksiyon riski ne de infeksiyon-ilişkili morbidite anlamında aynı riski taşımayan, homojen bir grup değildir. Bu nedenle ne spesifik bir antibakteriyel ilaç ne de bir kom-binasyonun tüm febril nötropenik hastalar için önerilebilmesi mümkün değildir.

Empirik antibakteriyel tedavide seçilecek ilaç-ları belirlerken;hastanın infeksiyon için bireysel riski, bakteriyel epidemiyoloji ve ateş belirlendi-

161

ŞENOL E.Febril Nötropeni Tedavisi


ğinde infeksiyonun klinik olarak dökümentasyonu dikkate alınmalıdır.

Seçilecek tedavi yaklaşımı ya da ilacı belir-leyen, bireysel risk faktörleri şöyle özetlenebilir; nötropeni süresi ve derecesi, kemoterapi veya intravenöz (iv) . kateterler nedeniyle fiziksel bari-yerlerdeki değişim, fagosit fonksiyonları, hücresel veya humoral immun sistemde altta yatan hasta-lık veya kemoterapi kaynaklı olası baskılanmalar. Nötrofil sayısı <100/mm3 olan hastaların infeksi-yon riskinin en yüksek olduğu ve süre uzadıkça riskin arttığı bilinmektedir. Risk gruplarını belir-lemede çeşitli öngörü kuralları geliştirilmiş olmak-la birlikte, genel olarak,nötropeni süresi ≤7-10 gün olan hastalar “düşük risk grubu” kabul edilir-ken, süre >10 gün olduğunda “yüksek risk grubu “kabul edilmektedir. Sonuç olarak “düşük risk-grubu” tanımlama kriterlerine uyan hastalarda oral veya ıv.tedavi ile ayaktan tedavi mümkündür. Ayaktan tedavi yaklaşımı genellikle; siprofloksa-sin ve amoksisilin-klavulonat veya klindamisin gibi kinolon-temelli tedavilerdir.Moksifloksasin,gatifloksasin gibi geniş-spektrumlu kinolonların tek başına kullanımları konusunda henüz yeterli veri oluşmamıştır.

Düşük-risk olarak tanımlanamayan hastalarda ise hastanede, parenteral, geniş-spektrumlu anti-biyotik tedavisi kullanılmaktadır.

Bakteriyel epidemiyoloji ile ilişkili, 1960’ların sonu ve 1970’li yıllardan bu yana önemli deği-

şimler olmuştur.Başlangıçta nötropenik kanser hastalarındaki en sık patojenler, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aerugi-nosa olarak saptanmakta iken, son yıllarda bu hastalarda, koagulaz negatif stafilokoklar, Stap-hylococcus aureus ve streptokoklar gibi, gram-pozitif etkenlerin daha sık izole edildiği bilinmek-tedir. Son yıllarda,mikrobiyolojik olarak dökü-mente edilen enfeksiyonların yaklaşık %60’ından gram-pozitifler sorumludur.Ancak mikrobiyolojik dökümente infeksiyonların %15-20’si bakteremi-dir. Bakteremi dışındaki infeksiyonların etkeni hala sıklıkla gram-negatifler ve %30 oranların-da da polimikribiyeldir. Bu nedenle gram-pozitif etkenlerin göründüğü kadar hakim olmadığı da düşünülmektedir.

Bakteriyel etkenlerin epidemiyolojisinde dikkat çeken bir başka değişimde, metisilin dirençli stafi-lokokların prevalansındaki artıştır.

Bu genel veriler dışında, empirik antibakteriyel tedavi seçiminde kurumsal epidemiyolojik verilerin temel alınması önerilmektedir.

Sonuç olarak, FEN tedavisindeki temel yakla-şım olan hızla empirik antibakteriyel tedavi başlan-ması yaklaşımı mortaliteyi önemli ölçüde azaltmış olmakla birlikte, değişen ve değişmekte olan infek-siyon epidemiyolojisi ile uyumlu en uygun tedavi rejiminin tanımlanması çabaları ve hastalarda risk tanımlamalarına dayalı yaklaşımlar bu alandaki en önemli ve süregiden gelişmelerdir.

Kaynaklar 1. Del Favero A, Bucaneve G, Furno P. Choice of

empirical therapy and prophylaxis. The Hematology Journal 2004; 5: 53-58

2. Vollaard EJ, Clasener HA . Colonization resistance. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:409-14.

3. Kerr KG. The prophylaxis of bacterial infections in neutropenic patients. J Antimicrob Chemother 1999,44:587-91.

4. Freifeld AG. The antimicrobial armamentarium. Hematol Oncol Clin North Am 1993;7:3: 813-39

5. Hughes WT,Armstrong D, Bodey GP,et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer.Clin Infect Dis 2002;34:734-51.

6. Talcott JA,Seigel RD, Finberg R, et al.Risk asses-ment in cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992;10:316-22

7. Klastersky J,Paesmans M,rubenstein e, et al.The MASCC risk index: a multinational sacoring system to predict low-risk febrile neutropenic cancer pati-ents.J Clin Oncol 2002: 18:3038-51.

8. Eliopolus GM, Eliopolus CT.Antibiotic combina-tions: should they be tested.Clin Microbiol Rev 1988;1:139-56

9. Cometta A, Calandra T, Gaya H, et al. Monotherapy with meropenem versus combination therapy with ceftazidime plus amikacin as empiric therapy for fever in granulocytopenic patients with cancer. Anti-microb Agents Chemother 1996;40:5:1108-1115

10. Kern VW, Cometta A, De Bock R, et al. Oral ver-sus intravenous empirical antimicrobial tjerapy for fever in patients with granulocytopenia who are recieving cancer chemotherapy. NEngland J Med 1999;341:5:312-18.

11. Schimpff SC.Overview of antibiotic therapy for the febrile neutropenic patient.Rev Infect Dis 1985:7 (S4): 734-40.

12. Pizzo PA. Management of fever in patients with can-cer and treatment- induced neutropenia .NEngland J Med 1993;328;18:1323-32.

13. Giamarellou H. Empiric therapy for infections in the febrile neutropenic, compromised host. Med Clin North Am 1995;79:3:559-80.


The Role of Tissue Factor in

Human Malignancy

Frederick R. RICKLES

Departments of Medicine, Pediatrics and Pharmacology and PhysiologyThe George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, DC 20037, USA

E vidence for “hypercoagulability” is commonly found in patients with cancer and increases the risk for venous thromboembolism (VTE)

(1). Considerable epidemiologic, laboratory, patho-logic and clinical evidence links cancer and VTE. Association, however, does not prove causation and, until recently, VTE was thought largely to be an epiphenomenon in cancer - a secondary mani-festation of the inflammatory response to tumor growth and/or treatment (e.g. chemotherapy, sur-gery, radiation therapy). However, we now know that activation of blood coagulation in cancer is a direct result of malignant transformation and contributes to tumor growth, angiogenesis and metastasis (2-4). Tissue factor (TF), the ubiquitous activator of blood clotting, induces the synthesis of vascular endothelial growth factor (VEGF) in human tumor cells independent of its procoagulant function (5). The TF-VIIa complex and factor Xa are among known activators of G-protein-coupled protease-activated receptor-2 (PAR-2) in tumor cells, while the TF-VIIa-Xa complex and thrombin efficiently activate PAR-1. Both PAR-1 and PAR-2 have been implicated in signaling pathways leading to angio-genesis and metastasis (6-8). Multiple cell-signal-ing cascades are triggered during the generation of these clotting intermediates, which are believed to influence tumor cell migration, adhesion, cell-cell interaction, tumor cell diapedesis and replication, as well as new vessel growth.

Targeting blood clotting reactions in cancer, therefore, may provide a unique approach to treatment. New therapeutic strategies are being developed that can activate clotting selectively only in tumor vessels, thus producing localized infarc-tion and reduction in tumor size (9-12). Other approaches target tumor cell and tumor-associated endothelial cell TF to deliver immuno-toxins or selective inhibitors of tumor growth with specificity to spare the surrounding normal tissue (13,14). Both selective activation and inhibition of clot-ting may prove to be useful adjuncts to traditional therapeutic approaches in cancer patients, exploit-ing non-traditional properties of so-called “antico-agulants” (15,16).

SummaryIn summary, blood clotting reactions, particu-

larly in response to TF induction, are intimately involved in the biology of cancer, rendering the cancer patient susceptible to thrombosis and stimulating tumor growth genes, tumor cell dia-pedesis, adhesion to the endothelium, angiogen-esis, and a host of other processes critical to both primary tumor growth and metastasis. Rational strategies for the down-regulation of these coagula-tion pathways may provide a duality of beneficial effect – both reduction in thrombosis potential and tumor proliferation.

163

RICKLES FRThe Role of Tissue Factor in Human Malignancy


References 1. Blom JW, Doggen CJM, Osanto S, Rosendaal FR.

Malignancies, prothrombotic mutations and the risk of venous thrombosis. J Amer Med Assoc 2005;293:715-722.

2. Boccaccio C, Sabatino G, Medico E, Girolami F, Fol-lenzi A, Reato G, Sottile A, Naldini L, Comoglio PM. The MET oncogene drives a genetic programme lin-king cancer to haemostasis. Nature 2005;434:396-400.

3. Rong Y, Post DE, Pieper RO, Burden DL, Van Meir EG, Brat DJ. PTEN and hypoxia regulate tissue factor expression and plasma coagulation by gliob-lastoma. Cancer Res 2005;65:1406-1413.

4. Yu JL, May L, Lhotak V, Shahrzad S, Shirasawa S, Weitz JI, Coomber BL, Mackman N, Rak JW. Onco-genic events regulate tissue factor expression in colorectal cancer cells: implications for tumor prog-ression and angiogenesis. Blood 2005;105:1734-1741.

5. Abe K, Shoji M, Chen J, Bierhaus A, Danave I, Micko C, Casper K, Dillehay D, Nawroth PP, Rickles FR. Regulation of vascular endothelial growth factor pro-duction and angiogenesis by the cytoplasmic tail of tissue factor. Proc Nat Acad Sci USA 1999;96:8663-8668.

6. Ruf W, Dorfleutner A, Riewald M. Specificity of coagulation factor signaling. J Thromb Haemost 2003;1:1495-1503.

7. Belting M, Dorrell MI, Sandgren S, Aguilar E, Aha-med J, Dorfleutner A, Carmeliet P, Mueller BM, Friedlander M, Ruf W. Regulation of angiogenesis by tissue factor cytoplasmic domain signaling. Nat Med 2004;10:502-509.

8. Hu L, Lee M, Campbell W, Perez-Soler R, Karpatkin S. Role of endogenous thrombin in tumor implan-tation, seeding, and spontaneous metastasis. Blood 2004;104:2746-2751.

9. Huang X, Molema G, King S, Watkins L, Edgington TS, Thorpe PE. Tumor infarction in mice by anti-body-directed targeting of tissue factor to tumor vasculature. Science 1997;275:547-550.

10. Hu Z, Sun Y, Garen A. Targeting tumor vasculature endothelial cells and tumor cells for immunotherapy of human melanoma in a mouse xenograft model. Proc Nat Acad Sci USA 1999;96:8161-8166.

11. Nilsson F, Kosmehl H, Zardi L, Neri D. Targeted delivery of tissue factor to the ED-B domain of fibronectin, a marker of angiogenesis, mediates the infarction of solid tumors in mice. Cancer Res 2001;61:711-716.

12. El-Sheikh A, Borgstrom P, Bhattacharjee G, Belting M, Edgington TS. A selective tumor microvasculatu-re thrombogen that targets a novel receptor complex in the tumor angiogenic microenvironment. Cancer Res 2005;65:11109-11117.

13. Hu Z, Garen A. Targeting tissue factor on tumor vascular endothelial cells and tumor cells for immu-notherapy in mouse models of prostatic cancer. Proc Nat Acad Sci USA 2001;98:12180-12185.

14. Adams BK, Ferstl EM, Davis MC, Herold M, Kurtka-ya S, Camalier RF, Hollingshead MG, Kaur G, Saus-ville EA, Rickles FR, Snyder JP, Liotta DC, Shoji M. Synthesis and biological evaluation of novel curcu-min analogs as anti-cancer and anti-angiogenesis agents. Bioorg Med Chem 2004;12:3871-3883.

15. Hettiarachchi RJK, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH, Buller HR. Do heparins do more than just treat thrombosis? The influence of heparins on cancer spread. Thromb Haemost 1999;82:947-952.

16. Stevenson JL, Choi SH, Varki A. Differential metas-tasis inhibition by clinically relevant levels of hepa-rins – correlation with selectin inhibition, not antith-rombotic activity. Clin Cancer Res 2005;11:7003-7011.


Hypercoagulability, Thrombophilia and

Pregnancy

Galit SARIG, Benjamin BRENNER

Thrombosis and Hemostasis Unit, Rambam Medical Center, Haifa, Israel

P regnancy is considered to be an acquired hypercoagulable state due to increased con-centration of coagulation factors, decreased

levels of anticoagulants and decreased fibrinolytic capacity. The gradual increase in hypercoagulabil-ity during normal pregnancy protects from mas-sive hemorrhage during delivery but predisposes to thromboembolism and to gestational vascular complications (GVC). GVC, including recurrent pregnancy loss, intra uterine growth restriction, preeclampsia, HELLP syndrome and placental abruption affect 15% of gestations and are the major cause of maternal and fetal morbidity and mortality.

Placental development, early pregnancy complications and hypercoagulation

The successful outcome of a pregnancy depends on the development of adequate placental circula-tion, which is maintained by a dynamic balance between the coagulation and the fibrinolytic sys-tem. The hemostatic system plays a crucial role in the ovulation, implantation, establishment and maintenance of a pregnancy. Initial studies on infracted placenta from women with antiphospholi-pid syndrome (APS) lead to the hypothesis that antiphospholipid antibodies (aPL) cause obstetric complications by inducing thrombosis in placental and decidual circulation (1, 2). However, placental thrombosis cannot account for the majority of early miscarriages, since the intervillous space and the placental circulation are incomplete until 10-12 weeks of gestation. Therefore, other possible mech-anisms might explain the adverse effect of aPL on early placental function. Several studies have doc-umented that aPL bound to negatively charged tro-

phoblast phospholipids interfere with trophoblast maturation and trophoblast invasiveness (3, 4). In addition, treatment with low molecular weight heparin (LMWH) has been found to reduce the aPL binding to trophoblasts and to restore normal tro-phoblast invasiveness and differentiation (4, 5).

Thrombophilia and GVCSeveral studies suggest that GVC are frequently

associated with maternal inherited or acquired thrombophilic risk factors.

A case-control study in women who have inher-ited thrombophilia, protein C, protein S, and anti-thrombin deficiencies documented an increased risk for fetal loss. In 60 women who have throm-bophilia, 42 (22%) of 188 pregnancies were lost, compared with 23 (11%) of 202 control pregnancies (odds ratio [OR] 2.0, 95% confidence interval [CI], 1.2-3.3) (6).

Our group studied 145 women who had suf-fered fetal loss and found that at least one throm-bophilic defect was found in 96 (66%) of patients, compared with 41 (28%) of 145 controls (OR, 5.0; 95% CI, 3.0–8.5) (7).

The association of factor V Leiden (FVL) muta-tion with pregnancy loss has been recently ana-lyzed by the College of American Pathologists Consensus Conference on Thrombophilia (8, 9) and at least 16 case-control studies found a high prevalence of FVL in women who had unexplained recurrent fetal loss (up to 30%) compared with 1% to 10% of control subjects (ORs ranging from 2 to 5). Despite differences in study populations and selection criteria, the results were consistent. No association between FVL and fetal loss was found

165

SARIG G, BRENNER BHypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy


by six other case-control studies. The latter studies were smaller and mostly included women who had early first-trimester fetal losses

A recent meta-analysis demonstrated that vari-ous confounders such as ethnicity, severity of illness and method of testing affect the results of analysis the relationship between thrombophilia and GVC (10). In this meta-analysis, stronger rela-tionships between FVL and recurrent pregnancy loss were documented in Caucasians and severity of GVC in 2nd and 3rd trimester than 1st trimester. In addition, genetic testing of FVL without func-tional testing such as activated protein C resist-ance (APCR) also affect the results showing a weak-er association between thrombophilia and GVC. APCR is a thrombophilic risk factor even without FVL and several studies demonstrated its asso-ciation with GVC (7, 11). Therefore, studies which don’t test APCR or other known thrombophilic risk factors, might receive results indicating a weaker association between thrombophilia and GVC (10)

Protein C Global assay and recurrent preg-nancy loss

Since most of the thrombophilic risk factors, associated with pregnancy loss, are located in the endogenous protein C pathway anticoagulant, we studied the protein C global assay in 60 women with pregnancy loss compared with 61 controls. Abnormal low protein C global assay results were found in 70% of patients compared with 11% of women without pregnancy complications (P<0.0001). Moreover, abnormal protein C global assay results were found in 25% of women with pregnancy loss who had no known thrombophilic risk factor, suggesting that this assay may poten-tially reveal yet undetermined abnormalities in the anticoagulant protein C pathway (12).

Antithrombotic prophylaxis during pregnancy

Recent studies have demonstrated that anti-thrombotic prophylaxis during pregnancy is safe and can significantly improve the outcome in women with thrombophilia and pregnancy compli-

cations. A recent collaborative study demonstrated the safety of using LMWH during 486 gestations (13). A successful outcome was reported in 83 (89%) of 93 gestations in women who had a history of recurrent pregnancy loss and in all 28 gestations in women who experienced pre-eclampsia during a previous pregnancy. A retrospective French study on the use of enoxaparin during 624 pregnancies revealed a good safety profile (14). More recently a review of close to 2,800 treated pregnancies evalu-ated safety and efficacy of LMWH in pregnancy (15). The main indications were prophylaxis of VTE and prevention of pregnancy loss.

Our group studied 87 women with throm-bophilia and a history of pregnancy loss treated by LMWH enoxaparin 40 mg daily vs. 40 mg twice daily. The control group included 40 women with normal pregnancies. Out of the 87 LMWH treated pregnancies, successful pregnancy outcome with live newborn was recorded in 70 (80.5%) women, without correlation to enoxaparin dosage. Seven-teen women (19.5%) suffered pregnancy loss at 16±7 (6-32) weeks of gestation. Anti-Xa levels at 10-15 gestation weeks were higher (0.39±0.38 u/ml) in the successful pregnancy outcome group com-pared to the group with the miscarriages (0.22±0.2 u/ml). Prophylactic anti-Xa levels (0.28±0.13 u/ml) were achieved from 15 week of gestation until delivery in the live born group, without significant differences between gestational ages or LMWH dos-ages. A significant increase in anti-Xa and tissue factor pathway inhibitor (TFPI) levels (P<0.001) was achieved after beginning of LMWH prophylaxis in the successful pregnancy outcome group but not in the miscarriage group. These results sug-gest that plasma levels of anti-Xa activity and TFPI may help to predict the outcome in LMWH treated pregnancies (16).

Identification of women at risk of hypercoagu-lability and pregnancy complications is important for prevention and management of these compli-cations. In addition, monitoring of LMWH during pregnancy is important for evaluation of treatment efficacy and for potential dosage adjustment.

References 1. Nilsson I.M. et al. Intrauterine death and circulating

anticoagulant. Acta Med. Scand. 1975; 197: 153-9 2. De Wolf F. et al. Decidual vasculopathy and extensive

placental infraction in a patient with repeated throm-boembolic accidents, recurrent fetal loss, and a lupus anticoagulant. Am. J. Perinatol. 1982: 14:435-41

3. Katsuragawa H. et al. Monoclonal antibody against phosphatidylserine inhibits in vitro human trop-hoblastic hormone production and invasion. Biol. Reprod. 1997; 65: 50-8

4. Di Simone N. et al. Heparin and low dose aspirin restore placental human chorionic gonadotrophin secretion abolished by antiphospholipid antibody containing sera. Hum. Reprod. 1997; 12: 2061-5

166

SARIG G, BRENNER B Hypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy


5. Di Simone N. et al. Low molecular weight heparin restores in-vitro trophoblast invasiveness and diffe-rentiation in presence of immunoglobulin G fraction obtained from patients with antiphospholipid synd-rome. Hum. Reprod. 1999; 14: 489-95

6. Sanson BJ, Friederich PW, Simioni P, et al. The risk of abortion and stillbirth in antithrombin, protein C, and protein S-deficient women. Thromb Haemost 1996; 75(3): 387–8

7. Sarig G, Hoffman R, Younis J, et al. Thrombophilia is common in women with pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage. Fertil Steril 2002; 77(2): 342–7

8. Press RD, Bauer KA, Kujovich JL, et al. Clinical uti-lity of factor V Leiden (R506Q) testing for the diagno-sis and management of thromboembolic disorders. Arch Pathol Lab Med 2002; 126(11): 1304–18

9. Brenner BR, Nowak-Gottl U, Kosch A, et al. Diag-nostic studies for thrombophilia in women on hor-monal therapy and during pregnancy, and in child-ren. Arch Pathol Lab Med 2002; 126(11): 1296–303

10. Kist WJ, Janssen NG, Kalk JJ, Hague WM et al. Thrombophilias and adverse pregnancy outcome - A confounded problem! Thromb Haemost. 2008; 99(1): 77-85

11. Meinardi JR, Middeldorp S, de Kam PJ, et al. Inc-reased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation. Ann Intern Med 1999; 130(9): 736–9.

12. Sarig G, Lanir N, Hoffman R, Brenner B. Protein C global assay in the evaluation of women with idio-pathic pregnancy loss. Thromb Haemost 2002; 87: 32-6

13. Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, et al. Safety of low molecular weight heparin in pregnancy: a syste-mic review. Thromb Haemost 1999; 81(5): 668–72

14. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective of enoxaparin safety in 624 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108(11): 1134–40

15. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005;106(2):401–7

16. Sarig G, Blumenfeld Z, Leiba R, Lanir N, Brenner B. Modulation of systemic hemostatic parameters by enoxaparin during gestation in women with throm-bophilia and pregnancy loss. Thromb Haemost. 2005; 94:980-5


Iron Metabolism

Chaim HERSHKO1,2 Aharon RONSON1,3, Julian PATZ3

1Department of Hematology, Shaare Zedek Medical Center, Israel2Hematology Clinic and Central Clinical Laboratories, Clalit Health Services, Israel

3Hematology and Gastroenterology Clinics, Meuhedet Health Services, Israel

Iron is a transition metal and plays an essential role in life by its ability to accept and donate elec-trons. Some of the most important functions of iron proteins are oxygen transport, mitochondrial oxida-tive energy production, inactivation of drugs and toxins, and DNA synthesis. The solubility of iron in its stable, oxidised form is extremely low and, although iron is one of the most abundant elements in nature, paradoxically, iron deficiency is one of the most common nutritional problems of the human race (1). Consequently, evolution has provided effi-cient mechanisms of iron acquisition and storage but no mechanisms at all for excreting excess iron.

Mechanisms of iron regulation

In order to gain access to the duodenal ente-rocyte ferric iron in the intestinal lumen is first reduced to ferrous iron by duodenal cytochrome b (2) and subsequently transported through the duodenal brush border membrane by divalent metal transporter 1 (DMT1), a proton transporter requiring low pH for efficient functioning (3,4). Heme iron is transported by a different mecha-nism (5) by heme carrier protein 1 (HCP1) and is subsequently split by heme oxygenase to mix with the pool of intracellular iron. Iron export through the basolateral membrane is performed by the basolateral iron transport protein ferroportin (FPN, IREG1)(6,7). Ferroportin is essential for the basolateral transport of iron from enterocytes, for placental iron transfer and, for exporting the cata-bolic iron derived from senescent erythrocytes from tissue macrophages. Similar to DMT1, the export of iron by ferroportin is in the reduced ferrous form. However following its transport, iron has to be oxidized in order to bind to circulating transfer-

rin. This function is performed by ceruloplasmin, a circulating multicopper oxidase, or hephaestin, a cellular homolog of ceruloplasmin (8,9). The oxidation of ferrous iron outside the basolateral membrane creates a concentration gradient of fer-rous iron across the cell membrane, facilitating its egress from the cell.

The discovery of hepcidin and its role in iron homeostasis represents a major advance in under-standing iron regulation. Liver expressed anti-microbial peptide (LEAP-1), a 25 residue peptide containing 4 disulfide bonds was identified by mass spectrometric assay in human plasma, and first described by Krause et al in September 1 2000 (10). A few months later, 2 studies were published back-to-back in the J Biol Chem (11,12). Park et al (11) described hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver consisting of 20 and 25 amino-acid residues (practically identi-cal with LEAP-1) with 8 cysteines connected by disulfide bonds. The liver was the predominant site of mRNA expression and the encoded propep-tide contained 84 amino acids. Simultaneously, in a search for abnormally expressed hepatic genes under conditions of iron excess, employing sup-pressive subtractive hybridization between iron-loaded and normal mice, Pigeon et al (12) described the overexpression of a 83 amino acid protein with strong homology to human hepcidin controlled by a gene located in close proximity to the upstream stimulatory factor 2 (USF2) gene. Pigeon et al also recognized that hepcidin expression is enhanced under the effect of lipopolysaccharide, a known inducer of inflammatory response. They correctly conluded that these observation imply a role of

168

HERSHKO C, RONSON A, PATZ J Iron Metabolism


hepcidin in iron overload distinct from its antimi-crobial activity.

Mutations of five unrelated genes are known to result in genetic hemochromatosis in man (13): the classic hereditary hemochromatosis HFE, transferrin receptor 2 TFR-2, the iron transporter ferroportin FPN, hemojuvelin HJV and hepcidin HAMP. All forms of genetic hemochromatosis are characterized by decreased hepcidin production or activity. Since HFE, TFR-2 and HJV are all expressed on the surface of hepatocytes, it was reasonable to expect that they all may participate in the control of hepcidin expression. Recent stud-ies have indeed confirmed the existence of such a mechanism (14,15). It is based on the competition of transferrin receptor 1 TFR-1 and TFR-2 for bind-ing the HFE protein. During low or basal serum iron conditions, HFE and TFR-1 exist as a com-plex at the plasma membrane and TFR-1 serves to sequester HFE to silence its activity. Diferric serum transferrin (Fe2-TF) competes with HFE for the binding of TFR-1. Increased serum transfer-rin saturation results in the dissociation of HFE from TFR-1. Acting as an iron sensor, HFE then binds TFR-2 and thus conveys the Fe2-TF status to an iron sensor and signal transduction effector complex consisting of TFR-2, HFE and HJV for downstream transduction of hepcidin production. Recenly the mechanism of hepcidin suppression in iron deficiency by the serine protease TMPRSS6 (16,17) and the mechanism of hepcidin suppres-sion by increased rates of erythropoiesis caused by growth and differentiation factor GDF15 (18) have been described.

Mechanisms of iron deficiencyDespite the carefully orchestrated mechanism

of normal iron homeostasis, iron deficiency is still a major health problem. Its development is the result of an interplay between three distinct risk factors: increased host requirements, limited external sup-ply, and increased blood loss.

Increased requirements are the outcome of increased physiologic needs associated with nor-mal development. This category of iron deficiency is often designated physiologic, or nutritional. By contrast, pathologic iron deficiency is most often the result of gastrointestinal disease associated with abnormal blood loss or malabsorption. Con-sequently, in grown males and post-menopausal females, complete gastroenterologic investigation is recommended to identify pathological lesions

responsible for abnormal blood loss. However, con-ventional endoscopic and radiographic methods fail to identify a probable source of gastrointestinal blood loss in about one third of males and post-menopausal females and in most young women with iron deficiency anemia (19-21). These patients are referred for hematologic consultation for unex-plained or refractory iron deciciency anemia.

Obscure or refractory iron deficiencyIn recent years, there is an increasing aware-

ness of subtle, non-bleeding gastrointestinal condi-tions that may result in abnormal iron absorption leading to IDA in the absence of gastrointestinal symptoms. Thus, the importance of celiac disease as a possible cause of IDA refractory to oral iron treatment, without other apparent manifestations of malabsorption syndrome (22) is increasingly rec-ognized. In addition, Helicobacter pylori has been implicated in several recent studies as a cause of IDA refractory to oral iron treatment, with a favo-rable response to H pylori eradication (31,32). Like-wise, autoimmune atrophic gastritis, a condition associated with chronic idiopathic iron deficiency, has been shown to be responsible for refractory IDA in over 20% of patients with no evidence of gastrointestinal blood loss (23,24).

The recent availability of convenient, non-inva-sive screening methods for identifying celiac dis-ease (endomysial, and gliadin antibodies) autoim-mune atrophic gastritis (serum gastrin, parietal cell antibodies) and H pylori infection (antibody screen-ing and urease breath test) greatly facilitated the recognition of patients with these entities, resulting in an increased awareness of these conditions and their possible role in the causation of IDA.

In a prospective study, we have screened 300 consecutive IDA patients referred to a hematology outpatient clinic, employing the above methods for identifying non-bleeding GI conditions including celiac disease, autoimmune atrophic gastritis and H pylori gastritis The mean age of all subjects was 39±18 y, and 251 of the 300 (84%) were women of reproductive age. We identified 18 new cases of adult celiac disease (6%). Seventy-seven IDA patients (26%) had autoimmune atrophic gastritis of whom 39 (51%) had coexistent H pylori infection. H pylori infection was the only finding in 57 patients (19%), but was a common coexisting finding in 165 (55%) of the entire group. Refractoriness to oral iron treatment was found in 100% of patients with celiac disease, 69% with autoimmune atrophic

169

HERSHKO C, RONSON A, PATZ JIron Metabolism


gastritis, 68% with H pylori infection, but only 10% of subjects with no underlying abnormality. In the following we wish to discuss the implications of the above findings to the pathogenesis and manage-ment of “unexplained” iron deficiency anemia.

Autoimmune atrophic gastritisThe concept of gastric atrophy as a cause of

iron deficiency anemia is not new. Achylia gastrica associated with iron deficiency anemia has been described as a clinical entity by Faber as early as 1909 (25) and achlorhydric gastric atrophy, a syno-nym for the same entity, has long been recognized as a major cause of iron deficiency anemia (26) but largely forgotten, and completely ignored in subse-quent major surveys of gastrointestinal causes of iron deficiency anemia. More recently, achlorhydric gastric atrophy has been rediscovered by Dickey et al (24), and implicated in 20% of iron deficiency anemia patients with no evidence of gastrointesti-nal blood loss. This observation was confirmed and greatly extended in a series of important studies by Annibale et al (23) who found 27% of patients with refractory iron deficiency anemia without gastrointestinal symptoms to have atrophic body gastritis, a percentage identical with the proportion of subjects with autoimmune atrophic body gastri-tis found in our previous (27) and present studies. Iron absorption is heavily dependent on normal gastric secretion and acidity for solubilizing and reducing dietary iron (28,29) . Although atrophic gastritis may impair both B12 and iron absorp-tion simultaneously, in young women in whom menstruation represents an added strain on iron requirements, iron deficiency will develop many years before the depletion of vitamin B12 stores. It is, however, the crucial development of anti-intrin-sic factor antibodies with subsequent loss of the remaining gastric intrinsic factor that determines the prevalence of pernicious anemia.

Helicobacter pylori gastritisThe role of H pylori in the causation of IDA is at

present unsettled as H pylori infection is very com-mon in the normal population. Major population surveys involving thousands of subjects (30) con-ducted over diverse geographic areas all indicate that H pylori positivity is associated with a slight and significant decrease in serum ferritin levels implying diminished iron stores, but there was no evidence of a high prevalence of iron deficiency anemia associated with H pylori seropositivity in the populations at large.

Because menstrual blood loss is a serious com-pounding factor in evaluating alternative causes of IDA, we have focussed on our 29 male IDA patients with negative gastorintestinal workup distinguished by their poor initial response to oral iron treatment, and high prevalence of H pylori infection (25 of 29) with (10) or without (15) coexistent autoimmune gas-tritis (31). Following H pylori eradication, all patients achieved normal hemoglobin levels with follow-up periods ranging from 4 to 69 months (38±15 months mean±1SD). This was accompanied by a significant decrease in H pylori IgG antibodies and serum gas-trin. Sixteen patients discontinued iron treatment, maintaining normal hemoglobin and ferritin and may be considered cured. Remarkably, 4 of the 16 achieved normal hemoglobin without ever having received oral iron after H pylori eradication.

A number of possible mechanisms have been invoked to explain the relation between H pylori gastritis and IDA including occult gastrointestinal bleeding and competition for dietary iron by the bacteria. However, the most likely explanation is the effect of H pylori on the composition of gastric juice. Studies by Annibale and others (32) have shown that gastric acidity and ascorbate content, both of which are critical for normal iron absorp-tion, are adversely effected by H pylori infection and, that H pylori eradication results in normaliza-tion of intragastric pH and ascorbate content.

Possible role of H pylori in the pathogenesis of autoimmune gastritis. In order to define the relation between IDA asso-

ciated with autoimmune gastritis and pernicious anemia, we have studied 160 patients with autoim-mune gastritis of whom 83 presented with IDA, 48 with autoimmune gastritis and normocytic indices, and 29 with macrocytic anemia (33). Stratification by age cohorts of autoimmune gastritis from <20 to >60 y showed a high prevalence of H pylori positivity in young patients with autoimmune gastritis and its almost total absence in elderly patients with perni-cious anemia. These correlations imply that H pylori infection in autoimmune gastritis may represent an early phase of disease in which an infectious proc-ess is gradually replaced by an autoimmune disease terminating in burned-out infection and the irrevers-ible destruction of gastric body mucosa. H pylori-infected subjects have circulating IgG antibodies directed against epitopes on gastric mucosal cells. Of these, the H+K+-ATPase protein, the most com-mon autoantigen in pernicious anemia is the most

170

HERSHKO C, RONSON A, PATZ J Iron Metabolism


likely target of an autoimmune mechanism triggered by H pylori and directed against gastric parietal cells by means of antigenic mimicry (34-37). Conversely, H pylori eradication in patients with autoimmune atrophic gastritis is followed by improved gastric acid and ascorbate secretion in many, and complete remission of atrophic gastritis in a variable propor-tion of patients (38-40). Failure to achieve complete remission by H pylori eradication in the majority of patients does not necessarily argue against the role of H pylori in the pathogenesis of autoimmune gas-tritis but, more likely indicates that a point of no-return may be reached beyond which the autoim-mune process may no longer require the continued presence of the inducing pathogen.

Recommendations for the diagnostic workup of refractory or obscure IDAIn view of the above considerations, a rapid

screening for celiac disease (anti-endomysial anti-

bodies) autoimmune type A atrophic gastritis (gas-trin, antiparietal antibodies) and H pylori (IgG anti-bodies confirmed by urease breath test) may provide a high-sensitivity screening and an effective starting point for further investigations. This is particularly recommended in all patients with obscure IDA and in those refractory to oral iron treatment. The impli-cations of diagnosing celiac disease or autoimmune atrophic gastritis for abnormal iron absorption are obvious. Interpretation of positive serology for H pylori confirmed by positive urease breath test requires clinical judgment as 20 to 50% of the gen-eral and largely healthy population in industrialized countries will have such findings. In such patients, refractoriness to oral iron treatment may justify a “test-and-treat” approach of H pylori eradication as currently advocated for the management of dyspep-tic patients (41). Cure of previously refractory IDA by H pylori eradication could then be regarded as evidence supporting a. cause-and-effect relation..

References 1. Cook JD, Skikne BS, Baynes RD. Iron deficiency:

the global perspective. Advances in Experimental Medicine and Biology 1994; 356: 219-228.

2. McKie AT, Barrow D, Latunde-Dada GO et al. An iron-regulated ferric reductase associated with the absorption of dietary iron. Science. 2001291:1755-59.

3. Fleming MD, Trenor CC, Su MA et al . Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candi-date iron transporter gene. Nat Genet. 1997;16:383-6.

4. Gunshin H, Mackenzie B, Berger UV et al. Cloning and characterization of a mammalian proton-cou-pled metal-ion transporter.Nature. 1997;388:482-8.

5. Shayeghi M, Lattunde-Dada GO, Oakhill JS et al. Identification of an intestinal heme transporter.Cell. 2005;122:789-801.

6. McKie AT, Marciani P, Rolfs A et al. A novel duode-nal iron-regulated transporter, IREG1, implicated in the basolateral transfer of iron to the circulation.Mol Cell. 2000;5:299-309.

7. Donovan A, Lima CA, Pinkus JL et al. The iron exporter ferroportin/Slc40a1 is essential for iron homeostasis. Cell Metab. 2005;1:191-200.

8. Harris ZL, Durley AP, Man TK et al Targeted gene disruption reveals an essential role for ceruloplas-min in cellular iron efflux. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999 ;96:10812-7.

9. Vulpe CD, Kuo YM, Murphy TL et al . Hephaestin, a ceruloplasmin homologue implicated in intesti-nal iron transport, is defective in the sla mouse.Nat Genet. 1999;21:195-9.

10. Krause A, Neitz S, Magert HJ et al. LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibits antimicrobial activity. FEBS Lett. 2000;480:147-50.

11. Park CH, Valore EV, Waring AJ et al. Hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver. J Biol Chem. 2001;276:7806-10.

12. Pigeon C, Ilyin G, Courseaud B et al. A new mouse liver-specific gene, encoding a protein homologous to human antimicrobial peptide hepcidin, is overexpressed during iron overload.J Biol Chem. 2001;276:7811-9.

13. Camaschella C. Understanding iron homeostasis through genetic analysis of hemochromatosis and related disorders. Blood. 2005 ;106: 3710-7.

14. Goswami T, Andrews NC. Hereditary hemo-chromatosis protein, HFE, interaction with transferrin receptor 2 suggests a molecu-lar mechanism for mammalian iron sensing.J Biol Chem. 2006; 281: 28494-8.

15. Schmidt PJ, Huang FW, Wrighting DM et al. Hepci-din expression is regulated by a complex of hemo-chromatosis-associated proteins. Blood 2006; 83a, ASH Annual Meetings Abstract # 267.

16. Du X et al. The serine protease TMPRSS6 is required to sense iron deficiency.Science. 2008 May 23;320(5879):1088-92

17. Finberg KE et al . Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nat Genet. 2008 May;40(5):569-71.

18. Tanno T, Bhanu NV, Oneal PA et al. High levels of GDF15 in thalassemia suppress expression of the iron regulatory protein hepcidin. Nat Med. 2007 Sep;13(9):1096-101

171

HERSHKO C, RONSON A, PATZ JIron Metabolism


19. Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointesti-nal tract in patients with iron-deiciency anemia. New England Journal of Medicine 1993; 329: 1691-1695.

20. McIntyre AS, Long RG. Prospective survey of inves-tigations in outpatients referred with iron deficiency anaemia. Gut 1993; 34: 1102-1107.

21. Bini EJ, Micale PL, Weinshel EH. Evaluation of the gastrointestinal tract in premenopausal women with iron deficiency anemia American Journal of Medi-cine 1998;105: 281-286

22. Dickey W, Hughes D. Prevalence of celiac disease and its endoscopic markers among patients having routine upper gastrointestinal endoscopy. American Journal of Gastroenterology 1999 ;94:2182-6

23. Annibale B, Capurso G, Chistolini A et al. Gastroin-testinal causes of refractory iron deficiency ane-mia in patients without gastrointestinal symptoms. American Journal of Medicine 2001; 111:439-445

24. Dickey W, Kenny BD, McMillan SA, Porter KG, McConnell JB. Gastric as well as duodenal biopsies may be useful in the investigation of iron deficiency anaemia. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1997 ;32: 469-72.

25. Faber K. Achylia gastrica mit Anamie. Medizinishe Klinik 1909; 5: 1310-1325.

26. Wintrobe MM, Beebe RT. Idiopathic hypochromic anemia. Medicine 1933; 12: 187-243.

27. Hershko C, Hoffbrand AV, Keret D, Souroujon M, Maschler I, Monselise Y, Lahad A. Role of autoim-mune gastritis, Helicobacter pylori and celiac dis-ease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica. 2005 ;90:585-95.

28. Schade SG, Cohen RJ, Conrad ME. The effect of hydrochloric acid on iron absorption. New England Journal of Medicine 1968; 279: 621-624.

29. Bezwoda W, Charlton R, Bothwell T et al. The impor-tance of gastric hydrochloric acid in the absorption of nonheme food iron. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 1978; 92: 108-116.

30. Milman, N, Rosenstock, S, Andersen, L et al. Serum ferritin, hemoglobin, and Helicobacter pylori infec-tion: a seroepidemiologic survey comprising 2794 Danish adults. Gastroenterology 1998;115:268-274.

31. Hershko C, Ianculovich M, Souroujon M. A hema-tologist’s view of unexplained iron deficiency anemia in males: Impact of Helicobacter pylori eradication.Blood Cells Mol Dis. 2007; 38: 45-53.

32. Annibale B, Capurso G, Lahner E et al. Concomi-tant alterations in intragastric pH and ascorbic acid concentration in patients with Helicobacter pylori gastritis and associated iron deficiency anaemia. Gut 2003; 52: 496-501

33. Hershko C, Ronson A, Souroujon M, et al. Variable hematologic presentation of autoimmune gastri-tis: age-related progression from iron deficiency to cobalamin depletion. Blood. 2006;107: 1673-79.

34. Appelmelk BJ, Simoons-Smit I, Negrini R et al. Potential role of molecular mimicry between Heli-cobacter pylori lipopolysaccharide and host Lewis blood group antigens in autoimmunity. Infection and Immunity. 1996; 64: 2031-2040.

35. Ma JY, Borch K, Sjostrand SE et al. Positive correlation between H,K-adenosine triphosphatase autoantibodies and Helicobacter pylori antibodies in patients with pernicious anemia. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1994; 29: 961-965.

36. Claeys D, Faller G, Appelmelk BJ et al. The gastric H+,K+-ATPase is a major autoantigen in chronic Helicobacter pylori gastritis with body mucosa atro-phy. Gastroenterology. 1998 ; 115: 340-347.

37. Rad R, Schmid RM, Prinz C. Helicobacter pylori, iron deficiency, and gastric autoimmunity. Blood. 2006;107:4969-70.

38. Annibale B, Di Giulio E, Caruana P et al. The long-term effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis. Alimentary Pharmacology and Therapy 2002; 16: 1723-1731

39. Kaptan K, Beyan C, Ural AU et al. Helicobacter pylori--is it a novel causative agent in Vitamin B12 deficiency? Archives of Internal Medicine 2000; 160: 1349-1353

40. Haruma K, Mihara M, Okamoto E et al. Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus-evalua-tion of 24-h pH monitoring. Alimentary Pharmacol-ogy and Therapy 1999; 13: 155-162

41. McColl KEL, Murray LS, Gillen D et al: Randomized trial of endoscopy with testing for Helicobacter pylori compared with non-invasive H pylori testing alone in the management of dyspepsia. British Medical Journal 2002, 324; 999-1002


Thrombopoietic Agents

Adrian NEWLAND

Centre for Haematology Barts and the London School of Medicine and Dentistry Queen Mary, University of London, UK

Abstract

Thrombopoietin (TPO) is a potent endogenous cytokine and the principal regulator of platelet production. Advances in the understanding of the structure of TPO enabled development of the first generation of thrombopoietic growth fac-tors, recombinant human thrombopoietin (rhTPO) and pegylated human recombinant megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF). Clinical results showed that these agents were effective in promoting increases in platelet counts in a variety of thrombocytopenic disorders. How-ever, clinical development was halted when studies demonstrated risk for autoantibody formation with cross-reactivity to endogenous TPO. A second gen-eration of thrombopoietic growth factors, including TPO peptide and nonpeptide mimetics and TPO agonist antibodies are currently in development. The TPO peptide mimetic AMG 531 and the non-peptide mimetic eltrombopag are in advanced clini-cal trials and have both resulted in dose-dependent increases in platelets in healthy subjects and in significant increases in platelets in patients with chronic ITP. Clinical trials are also being conduct-ed in HCV-infected individuals, myelodyplasia and post-chemotherapy. These agents appear to be well tolerated without the formation of autoantibodies. Increases in marrow reticulin have been demon-strated with some growth factors, but this appears to be a reversible phenomenon and is not associ-ated with formation of collagen fibrosis. There appears to be no increased incidence of throm-botic events in patients who achieve high platelet counts, and although occasional thrombotic events have been reported, their association to the treat-ment is uncertain.

Introduction

Thrombopoietin (TPO) was successfully purified and cloned in the mid 1990s although its presence had been predicted much earlier (1). Two recom-binant thrombopoietin molecules, recombinant human thrombopoietin (rhTPO) and pegylated human recombinant megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) were devel-oped which underwent extensive clinical testing for a range of thrombocytopenic disorders (2).The clinical development of these recombinant growth factors was halted in 1998 with reports that patients receiving PEG-rHuMGDF developed severe thrombocytopenia stemming from antibod-ies against PEG-rHuMgDF that cross-reacted with endogenous TPO, neutralizing its biologic activ-ity (3). In an attempt to overcome the problem of autoantibody formation a variety of second-generation growth factors engineered to promote platelet production without the risks associated with recombinant growth factors. These second-generation thrombopoietic growth factors, include TPO peptide mimetics, nonpeptide mimetics, and agonist antibodies.

TPO is a potent endogenous cytokine and the principal physiologic regulator of platelet produc-tion (2) via proliferation and differentiation of meg-akaryocytes from bone marrow progenitor cells. TPO is synthesized predominantly in the liver and the regulation of TPO plasma levels and, by exten-sion, production of platelets, is accomplished via activation of the TPO receptor (c-Mpl) located on the surface of targets in bone marrow (hematopoi-etic stem cells, megakaryocytic progenitors, meg-akaryocytes), and, importantly, on platelets (4).

173

NEWLAND A.Thrombopoietic Agents


First-generation thrombopoietic growth factorsrhTPO is produced in mammalian cells, is glyc-

osylated and has an amino acid sequence identical to that of endogenous TPO but a lower molecular weight. PEG-rHuMGDF is generated in Escherichia coli. It includes the receptor-binding amino acids of endogenous TPO and exhibits all of the biologic activity of endogenous TPO.

Several randomized placebo-controlled clinical studies evaluated rhTPO and PEG-rHuMGDF in patients with chemotherapy-induced thrombocy-topenia receiving nonmyeloablative treatments for advanced malignancies (5-8). Patients receiving PEG-rHuMGDF following chemotherapy had a significantly higher median nadir platelet count and experienced a more rapid recovery in platelet counts than those treated with placebo (14 days vs > 21 days; P < .001) (7). These findings were con-firmed in the other studies in solid tumours.

In patients receiving intensive regimens of chemotherapy for acute leukemia and in prepara-tion for stem cell transplantation, severe chem-otherapy-induced thrombocytopenia is a major cause of morbidity. Several studies examined the efficacy of rhTPO or PEG-rHuMGDF in the myelo-ablative setting (9-11). In contrast to findings in the nonmyeloablative setting, studies of PEG-rHuMGDF and rhTPO in patients receiving inten-sive chemotherapy for acute leukemia and those undergoing stem cell transplantation reported only moderate increases in platelet counts and reduc-tion in time to full recovery.

Studies showed recombinant TPO to be effective in increasing platelet counts in myelodysplastic syndrome (MDS),(12) in thrombocytopenia associ-ated with human immunodeficiency virus (HIV) infection, (13) and in idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) (14). In a small open-label study of PEG-rHuMGDF in ITP refractory to corticos-teroid treatment and/or splenectomy, Nomura et al reported increased platelet counts in 3 of 4 patients, with dramatic increases in 2 patients (14).

Despite the success of thrombopoietic growth factors their use resulted in thrombocytopenia caused by autoantibodies with cross-reactivity to endogenous TPO. Li et al conducted a study of patients who developed severe thrombocytopenia after taking part either in clinical trials in healthy subjects or in studies in cancer patients undergo-

ing multiple cycles of chemotherapy (3). 3 patients in the studied who were positive for an antibody to PEG-rHuMGDF also exhibited cross-reactivity with endogenous TPO, neutralizing its biologic activity.

Second-generation thrombopoietic growth factorsA second generation of thrombopoietic growth

factors has been developed to address the problem of antibodies associated with use of PEG-rHuM-GDF, as well as to provide orally administered alternatives to first-generation recombinant TPOs. Two of these agents-AMG 531 and eltrombopag-are in advanced clinical trials. Several other second-generation thrombopoietic growth factors are in earlier stages of development.

TPO peptide mimeticsTPO peptide mimetics currently under develop-

ment include AMG 531, Fab 59, and Peg-TPOmp. Development of these products began with the identification of a 14-amino acid TPO agonist pep-tide with high binding affinity for the TPO receptor but which lacked sequence homology with TPO.15 Dimerization was used to augment the biologic activity of the peptide. The dimeric form of the peptide was 4000-fold more potent than its mono-mer and equal in potency to rhTPO. In subsequent animal studies, antibodies to this new TPO agonist exhibited no cross-reactivity with human TPO (16). Despite having potency equal to rhTPO, this new TPO agonist peptide, with its linear struc-ture, lacked a sufficient plasma half-life to be of therapeutic use. Biologic activity was prolonged by pegylation or by insertion of the peptide into human Fab and Fc constructs (17).

The TPO peptide mimetic AMG 531 is referred to as a “peptibody,” and contains an Fc fragment (2 disulphide-bonded human IgG1 κ-HC constant regions bound to a peptide dimer) (17,18). The Fc component of AMG 531 has been shown to extend the plasma half-life of the molecule. In animal models, AMG 531 induced major increases in platelet counts. However, platelet responses varied widely from species to species. In a phase 1 study AMG 531 (at doses of 0.1 to 2.0 μg/kg) resulted in dose-dependent increases in platelet counts, with peak counts occurring from day 12 to 16. No antibodies to TPO or neutralizing antibodies to AMG 531 were detected in the study. Treatment with AMG 531 was well tolerated, with no severe or serious adverse events reported (18). AMG 531

174

NEWLAND A. Thrombopoietic Agents


was evaluated in 41 patients with severe, refractory ITP in a dose-finding study (19). Treatment-related adverse events were limited to headache in 39% of patients and post-treatment worsening of thrombo-cytopenia in 10% of patients. In combined results for patients who received doses > 1 μg/kg in phase 1 and those who received 1- and 3-μg/kg doses in phase 2, 19 of 28 (68%) achieved or exceeded targeted ranges for platelet counts. In phase 2 of the study, despite constant dosing, week-to-week fluctuations in platelet counts were common. Four patients who achieved a platelet response also experienced a drop (at least 10 × 109/L lower than the platelet count at baseline) in platelet count at least once during post-treatment analysis, last-ing 3 to 17 days. Two of these patients required rescue treatment (IVIG or corticosteroids). There was no correlation between this transient worsen-ing of thrombocytopenia and peak platelet counts or other clinical variables. This phenomenon may have resulted from increased TPO clearance by the pharmacologically expanded megakaryocyte mass.

A European phase 1-2 open-label, multi-center study that paralleled the North American study mentioned above examined the safety and effect on platelet count of AMG 531 in adult ITP (20). This study included 4 unit-dose (30, 100, 300, and 500μg subcutaneously) cohorts of 4 subjects, each administered a dose on days 1 and 15. The 500-μg cohort was discontinued due to the first patient having an unacceptably high platelet count; the 3 remaining patients in that cohort were reassigned to the 300-μg dose. Platelet responses (defined as platelet count double the baseline value and between 50 and 450 × 109/L) occurred with all doses. In 8 of 11 subjects, the dose was equivalent to at least 1 μg/kg (the dose at which increased platelet counts were seen). The most frequent adverse event was headache, which occurred in 50% (8/16) patients. Two patients experienced serious adverse events associated with AMG 531 (one had severe headache and high serum lactic dehydrogenase; the other patient developed throm-bocytopenia).

Preliminary findings from these and other open-label extension studies examining AMG 531 have recently been reported. A protocol-defined platelet response was reported for 21 of 26 who received treatment at 24 weeks. This response was durable (21). An update of results at 48 weeks reported that 36 patients had achieved a stable mean platelet count of > 100 × 109/L and that half had been able

to discontinue the use of other concomitant immu-nosuppressive drugs (17,22).

Currently enrolling are phase 2 studies of AMG 531 in patients with chemotherapy-induced thrombocytopenia and myelodysplastic syndromes (MDS). A preliminary report from a study of 28 patients with low-risk MDS who received 3 weekly doses of treatment with AMG-531 found that 17/28 (61%) responded after 4 weeks and follow-ing continued treatment for 8 additional weeks, 11 /28 (39%) maintained a stable response. The mean platelet count rose from 25 × 109/L to 130 × 109/L during the first 4 weeks (23).

TPO nonpeptide mimeticsAn alternate approach to that of TPO peptide

mimetics was taken with the development of anoth-er group of novel second-generation thrombopoietic growth factors. TPO nonpeptide mimetics comprise a group of nonpeptide molecules with the ability to activate platelet aggregation by stimulating report-er genes in TPO-dependent cell lines. A group of 4-diazo-3-hydroxy-1-naphthalenesulfonic acids were identified as TPO mimics. In vitro assays designed to measure thrombopoietic activity showed these compounds to exhibit potency equivalent to TPO and to elicit biochemical responses similar to TPO in cells expressing the TPO receptor. Further studies elucidated structural characteristics of the pyrazol-4-ylidenehydrazine class that give it TPO agonist activity. Modification of these yielded compounds with high oral bioavailability (24). Two mimetics, eltrombopag and AKR-501, have been optimized and are undergoing clinical testing.

Eltrombopag (SB-497115; Promacta) is a hydra-zone, small-molecule (MW 564.60), orally available TPO nonpeptide agonist. In vitro results show that eltrombopag promotes the growth of TPO-depend-ent cell lines by activating JAK2 and STAT signal transduction pathways. Eltrombopag, like other nonpeptide mimetics, does not activate the TPO receptor in the same manner as rhTPO, which enhances ADP-induced platelet aggregation. The activity of eltrombopag appears to be species-spe-cific, a characteristic shared by many of the non-peptide mimetics. In phase 1 studies conducted in 73 healthy subjects, eltrombopag resulted in dose-dependent increases in platelet counts at doses ≥30 mg daily given for 10 days. No adverse events were reported (25).

Other clinical studies have evaluated eltrom-bopag in ITP and thrombocytopenia associated

175



with liver disease. Eltrombopag has shown signifi-cant activity in two studies conducted in patients with ITP. In a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 2 study, patients received pla-cebo or oral eltrombopag 30 mg, 50 mg, or 75 mg daily for 6 weeks (26). Platelet counts in the 30-mg, 50-mg, and 75-mg eltrombopag dosing groups increased to ≥50 × 109/L in 27%, 65%, and 86% of patients, respectively, compared with 12% for the placebo group. Median platelet counts at 6 weeks for the placebo and eltrombopag 30-, 50-, and 75-mg groups were 16 × 109/L, 26 × 109/L, 128 × 109/L, and 183 × 109/L, respectively. Upon stopping treatment, platelet counts returned to baseline in the majority of patients. The incidence of bleeding events of all grades during treatment was 10% for the placebo arm and 16%, 3%, and 4%, for the eltrombopag 30-, 50-, and 75-mg arms. No other treatment-related adverse events were reported during the study.

Similar strong responses were also seen in a phase 3 randomized, placebo-controlled study in patients with chronic ITP.27 The study was con-ducted in 114 patients with chronic ITP, whose platelet counts were <30 × 109/L. Patients were randomized in a 1:2 ratio to placebo (n = 38) or eltrombopag 50 mg (n = 76) once daily. Patients whose platelet counts were <50 × 109/L after 3 weeks received a dose escalation to eltrombopag 75 mg once daily or the placebo equivalent. At 6 weeks, 16% of placebo patients and 59% of eltrom-bopag patients had achieved the primary endpoint of platelet counts ≥50 × 109/L, with median platelet counts of 18 × 109/L for the placebo group and 69 × 109/L for the eltrombopag group. Among eltrom-bopag patients, 25% achieved platelet counts of >200 × 109/L, compared with 3% in the placebo group. Patients in the eltrombopag group had sig-nificantly greater odds of responding (OR = 9.61; P < .001) than placebo patients. In addition, the odds of bleeding were significantly lower in the eltrombopag group, both at the end of the treat-ment period (day 43) (OR = 0.27; P = .029) or over the entire treatment period (OR = 0.48; P = .018). Clinically significant bleeding (WHO Grade 2-4) was observed in 16% of eltrombopag patients compared with 36% of placebo patients. The most common adverse events (eltrombopag vs placebo) were headache (8% vs 11%) nausea (8% vs 0%), nasopharyngitis (7% vs 8%), diarrhea (5% vs 3%), and vomiting (5% vs 0%).

A blinded, randomized, placebo-controlled phase 2 study evaluated eltrombopag in 74 chronic hepatitis C patients with thrombocytopenia (28). Patients in the study had platelet counts at base-line of 20-70 × 109/L. After 4 weeks of treatment, platelet counts ≥100 × 109/L had been achieved by 75%, 74%, and 95% of patients in the eltrombopag 30-, 50-, and 75-mg groups, respectively, com-pared with 0% of placebo patients. Median platelet counts at week 4 were 137 × 109/L, 214 × 109/L, and 209 × 109/L for the three eltrombopag arms, respectively, compared with 53 × 109/L for the pla-cebo arm. Rates of any adverse event at 4 weeks were 60% for the placebo group and 88%, 78%, and 82%, for the eltrombopag 30-, 50-, and 75-mg groups, respectively. No worsening of liver function was observed during the study and the platelet response permitted continuation of primary treat-ment with interferon-alpha (17, 28). Thrombocyto-penia was seen in one patient in the 30-mg group during the maintenance phase.

Risks associated with thrombopoietic growth factorsTreatment with thrombopoietic growth fac-

tors may be associated with a number of poten-tial adverse consequences. Included among these are potential interactions with other cytokines, rebound worsening of thrombocytopenia upon dis-continuation of treatment, autoantibody formation, stem cell depletion, stimulation of leukemia cell or other tumor growth, reduction in the threshold for platelet activation, increased bone marrow reticu-lin or collagen, and thrombosis. However, as the results of clinical research accumulate, some of these risks appear to be limited to specific agents or to have doubtful clinical relevance.

Development of autoantibodies has been shown to occur with recombinant thrombopoietic growth factors. As previously discussed, antibodies to PEG-rHuMGDF with cross-reactivity to endog-enous TPO were detected in a small number of healthy subjects and patients receiving chemother-apy who had taken part in studies of PEG-rHuM-GDF. The antibody that developed with exposure to PEG-rHuMGDF neutralized the biologic activity of endogenous TPO, causing severe thrombocytope-nia (29). Currently available data on second-gen-eration thrombopoietic growth factors (AMG-531, eltrombopag, AKR-501) suggests no evidence of the same risk for creating autoantibodies that will neutralize endogenous TPO.

176



Long-term treatment with thrombopoietic growth factors may lead to increased bone marrow reticulin or deposition of collagen. Results from animal studies suggest that deposition of marrow reticulin results from stimulation of megakaryo-cyte production (30, 31). There was no evidence of formation of collagen fibrosis. Increases in marrow reticulin were reversed upon discontinuation of rhTPO (32). Among second-generation thrombopoi-etic growth factors, AMG 531 is the only agent for which there has been a report of increases in mar-row reticulin. Bussel et al reported mild-to-moder-ate increases in marrow reticulin, with no evidence of collagen fibrosis (19).

Thrombocytosis is a risk associated with use of thrombopoietic growth factors. Results from studies of first-generation agents did not link thrombocytosis to increased rates of thrombotic events, even in patients receiving chemotherapy (6-8).However, an accurate assessment of the risk of thrombosis associated with thrombopoietic growth factor treatment is difficult to make, because stud-ies of growth factors typically exclude patients at high risk for thrombotic episodes (17). Although direct platelet activation does not occur directly with either first- or second-generation thrombopoi-etic growth factors, presence of rhTPO or AMG 531 does lower the threshold for activation by platelet activators including ADP, collagen, and thrombin receptor agonist peptide. Because clinical stud-ies of thrombopoietic growth factors have failed to show any increase in thrombosis, the indirect effect of thrombopoietic growth factors in lowering platelet activation thresholds would appear to have little clinical relevance (17).

SummaryThe discovery of TPO and improved understand-

ing of its role in regulating platelet production has provided important insights into therapeutic approaches for thrombocytopenic disorders. TPO is a potent endogenous cytokine and the principal regulator of platelet production. It promotes plate-let production via activation of the TPO receptor (c-Mpl) on the surface of targets in bone marrow and on platelets. Understanding of the structure of TPO led to development of the first generation of thrombopoietic growth factors, rhTPO and PEG-rHuMGDF. These first-generation agents achieved significant increases in platelet counts in clini-cal studies of thrombocytopenic cancer patients receiving nonmyeloablative regimens of chemo-therapy and moderate increases in the myeloabla-tive setting. Other studies found rhTPO and PEG-rHuMGDF effective in increasing platelet counts in patients with refractory ITP and with thrombocy-topenia associated with HIV and MDS. However, development of these first-generation agents was discontinued with the discovery that they gener-ated antibodies with cross-reactivity to endogenous TPO that neutralized its biologic activity. Second-generation thrombopoietic growth factors, includ-ing TPO peptide and nonpeptide mimetics and TPO receptor agonist antibodies, have been engineered to minimize the risk of autoantibody formation, while potently activating pathways that promote platelet production. The TPO peptide mimetic AMG

THROMBOPOIETIC GROWTH FACTORS

First generation

Recombinant human thrombopoietins

rhTPO

PEG-rHuMGDF

Recombinant TPO fusion proteins

Promegapoietin (TPO/IL3 fusion protein)

rhTPO = recombinant human thrombopoietin;

PEG-rHuMGDF = pegylated recombinant human megakaryocyte growth and

development factor

Second-generation

Agent Clinical Development

Stage

Dosing

Administration

TPO peptide mimetics

Fab 59 Pre-clinical

AMG 531 Phase 3 Subcutaneous

Peg-TPOmp Phase 1 Intravenous

TPO nonpeptide mimetics

Eltrombopag Phase 2/3 Oral

AKR-501 Phase 1 Oral

TPO agonist antibodies

Minibodies [VB22B sc(Fv)2] Pre-clinical

Domain subclass-converted

TPO agonist antibodies

(MA01G4G344)

Pre-clinical

177



531 resulted in dose-dependent increases in plate-lets in healthy subjects and in significant increases in platelets in patients with severe, refractory ITP. Similarly, the nonpeptide mimetics eltrombopag and AKR-501 have resulted in dose-dependent increases in platelet counts in healthy subjects. In addition, advanced clinical trials of eltrombopag have shown strong, significant increases in platelet counts in patients with chronic ITP as well as in HCV-infected patients with thrombocytopenia. All of these second-generation thrombopoietic growth factors appear to be well tolerated. Autoantibody formation, which halted the development of the first generation of thrombopoietic growth factors, does not appear to be associated with the second-gen-

eration agents, including the two that have reached advanced clinical trials, AMG-531 and eltrombop-ag. While there is evidence of increases in marrow reticulin resulting from thrombopoietic growth fac-tor treatment with AMG-531, this appears to be a reversible effect and there is no evidence that this leads to formation of collagen fibrosis. Similarly, no clear link has been made between thrombocy-tosis in patients receiving thrombopoietic growth factor treatment and increased risk for thrombotic events. Additionally, reduction in the threshold for platelet activation, which may occur with activa-tion of signal transduction pathways associated with platelet production, appears to have minimal clinical relevance.

References 1. Bartley TD, Bogenberger J, Hunt P, et al. Identifi-

cation and cloning of a megakaryocyte growth and development factor that is a ligand for the cytokine receptor Mpl. Cell. 1994;77:1117-1124.

2. Kuter DJ, Begley CG. Recombinant human throm-bopoietin: basic biology and evaluation of clinical studies. Blood. 2002;100:3457-3469.

3. Li Z, Nardi MA, Karpatkin S. Role of molecular mimicry to HIV-1 peptides in HIV-1-related immu-nologic thrombocytopenia. Blood. 2005;106:572-576.

4. Wolber EM, Jelkmann W. Thrombopoietin: the novel hepatic hormone. News Physiol Sci. 2002;17:6-10.

5. Basser RL, Rasko JE, Clarke K, et al. Randomized, blinded, placebo-controlled phase I trial of pegy-lated recombinant human megakaryocyte growth and development factor with filgrastim after dose-intensive chemotherapy in patients with advanced cancer. Blood. 1997;89:3118-3128.

6. Basser RL, Underhill C, Davis I, et al. Enhancement of platelet recovery after myelosuppressive chemothe-rapy by recombinant human megakaryocyte growth and development factor in patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 2000;18:2852-2861.

7. Fanucchi M, Glaspy J, Crawford J, et al. Effects of polyethylene glycol-conjugated recombinant human megakaryocyte growth and development factor on platelet counts after chemotherapy for lung cancer. N Engl J Med. 1997;336:404-409.

8. Vadhan-Raj S, Verschraegen CF, Bueso-Ramos C, et al. Recombinant human thrombopoietin attenuates carboplatin-induced severe thrombocytopenia and the need for platelet transfusions in patients with gyneco-logic cancer. Ann Intern Med. 2000;132:364-368.

9. Bolwell B, Vredenburgh J, Overmoyer B, et al. Phase 1 study of pegylated recombinant human megakar-yocyte growth and development factor (PEG-rHuMG-DF) in breast cancer patients after autologous perip-heral blood progenitor cell (PBPC) transplantation. Bone Marrow Transplant. 2000;26:141-145.

10. Nash RA, Kurzrock R, DiPersio J, et al. A phase I trial of recombinant human thrombopoietin in pati-ents with delayed platelet recovery after hematopo-ietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2000;6:25-34.

11. Schiffer CA, Miller K, Larson RA, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of pegylated recom-binant human megakaryocyte growth and develop-ment factor as an adjunct to induction and con-solidation therapy for patients with acute myeloid leukemia. Blood. 2000;95:2530-2535.

12. Komatsu N, Okamoto T, Yoshida T. Pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) increased pla-telet counts (plt) in patients with aplastic anemia (AA) nad myelodysplastic syndrome (MDS) [abstra-ct]. Blood. 2000;96:296a.

13. Harker LA, Carter RA, Marzec UM. Correction of thrombocytopenia and ineffective platelet producti-on in patients infected with human immunodeficien-cy virus (HIV) by PEG-rHuMGDF therapy [abstract]. Blood. 1998;92(suppl 1):707a.

14. Nomura S, Dan K, Hotta T, Fujimura K, Ikeda Y. Effects of pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2002;100:728-730.

15. Cwirla SE, Balasubramanian P, Duffin DJ, et al. Peptide agonist of the thrombopoietin recep-tor as potent as the natural cytokine. Science. 1997;276:1696-1699.

16. de Serres M, Ellis B, Dillberger JE, et al. Immu-nogenicity of t.hrombopoietin mimetic peptide GW395058 in BALB/c mice and New Zealand white rabbits: evaluation of the potential for thrombopoi-etin neutralizing antibody production in man. Stem Cells. 1999;17:203-209.

17. Kuter DJ. New thrombopoietic growth factors. Blood. 2007;109:4607-4616.

18. Wang B, Nichol JL, Sullivan JT. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of AMG 531, a novel throm-bopoietin receptor ligand. Clin Pharmacol Ther. 2004;76:628-638.

178



19. Bussel JB, Kuter DJ, George JN, et al. AMG 531, a thrombopoiesis-stimulating protein, for chronic ITP. N Engl J Med. 2006;355:1672-1681.

20. Newland A, Caulier MT, Kappers-Klunne M, et al. An open-label, unit dose-finding study of AMG 531, a novel thrombopoiesis-stimulating peptibody, in patients with immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 2006;135:547-553.

21. Bussel JB, Kuter DJ, George JN, et al. Long-Term Dosing of AMG 531 Is Effective and Well Tolerated in Thrombo-cytopenic Patients with Immune Thrombocytopenic Pur-pura. ASH Annual Meeting Abstracts. 2005;106:220-.

22. Kuter D, Bussel J, George J, et al. Long-Term Dosing of AMG 531 in Thrombocytopenic Patients with Immune Thrombocytopenic Purpura: 48-Week Upda-te. ASH Annual Meeting Abstracts. 2006;108:476-.

23. Kantarjian HM, Giles FJ, Fenaux P, et al. Evaluating safety and efficacy of AMG 531 for the treatment of thrombocytopenic patients with myelodysplastic synd-rome (MDS): Preliminary results of a phase 1/2 study. J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 2007;25:7032-.

24. Luengo JI, Duffy KJ, Shaw AN, et al. Discovery of SB-497115, a Small-Molecule Thrombopoietin (TPO) Receptor Agonist for the Treatment of Thrombocytope-nia. ASH Annual Meeting Abstracts. 2004;104:2910-.

25. Jenkins JM, Williams D, Deng Y, et al. Phase 1 clinical study of eltrombopag, an oral, non-peptide thrombopoietin receptor agonist. Blood. 2007;109:4739-4741.

26. Bussel JB, Cheng G, Saleh M, et al. Analysis of Bleeding in Patients with Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Eltrombopag, an Oral Platelet Growth Factor. ASH Annual Meeting Abstracts. 2006;108:475-.

27. Bussel JB, Provan A, Shamsi T, et al. Eltrombopag raises platelet count and reduces bleeding compared with placebo during short-term treatment in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a phase III study. 12th Congress of the European Hematology Association June 7-10, 2007; Vienna, Austria Abs-tract 0390.

28. McHutchison JG, Afdhal N, Shiffman ML, et al. Efficacy and safety of eltrombopag, an oral plate-let growth factor, in subjects with HCV associa-ted thrombocytopenia: preliminary results from a phase II multicenter, randomised, placebo control-led, double-blind, dose-ranging study. Proceeding of the Annual Meeting of the American Associati-on for the Study of Liver Diseases Abstract LB3. 2006.

29. Li J, Yang C, Xia Y, et al. Thrombocytopenia caused by the development of antibodies to thrombopoietin. Blood. 2001;98:3241-3248.

30. Yanagida M, Ide Y, Imai A, et al. The role of trans-forming growth factor-beta in PEG-rHuMGDF-indu-ced reversible myelofibrosis in rats. Br J Haematol. 1997;99:739-745.

31. Ulich TR, del Castillo J, Senaldi G, et al. Syste-mic hematologic effects of PEG-rHuMGDF-indu-ced megakaryocyte hyperplasia in mice. Blood. 1996;87:5006-5015.

32. Douglas VK, Tallman MS, Cripe LD, Peterson LC. Thrombopoietin administered during induction che-motherapy to patients with acute myeloid leukemia induces transient morphologic changes that may resemble chronic myeloproliferative disorders. Am J Clin Pathol. 2002;117:844-850.


Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin’s

Lymphoma

Anna SUREDA

Clinical Hematology Division Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Spain

D iffuse large B-cell lymphomas (DLBCLs) are the most common malignancies in adults, comprising almost 40% of all lymphomas

(1,2). Although more than 60% of patients with DLBCL are cured with empiric combination chemo-therapy and rituximab, the remainder relapse and many ultimately die of their disease (2).

In DLBCL, the malignant B cells are large transformed lymphocytes that diffusely efface the normal architecture of involved nodal or extran-odal sites. Specific variants of LBCL, including primary mediastinal LBCL (MLBCL) and T-cell/histiocyte-rich BCL (T/HRBCL) have been defined on the basis of clinical presentation and/or spe-cific morphologic features (3). Unlike DLBCL, which commonly arises in elderly patients of both sexes, MLBCL typically presents in younger women. Patients with MLBCL have bulky medi-astinal masses with frequent invasion of the adjacent structures. These tumours also exhibit several characteristic genetic abnormalities such as gains of chromosomes 9p and 2p which include the JAK2 (9p24) and REL (2p16) loci (4). T/HRB-CLs typically have a dense infiltrate of polyclonal T cells surrounding smaller numbers of malignant B cells with morphologic and immunophenotypic features of DLBCLs (5,6). These tumours occur in somewhat younger patients, often involve the liver, spleen and bone marrow, and exhibit fewer genetic abnormalities (7).

The striking clinical, genetic and morphologic heterogeneity in DLBCL and its variants sug-gests that additional subtypes and biologically relevant substructures remain to be defined. To understand the bases of clinical and molecular

heterogeneity in DLBCL, it would be useful to have comprehensive molecular signatures of tumours that share similar features. In addi-tion to highlighting potential pathogenic mecha-nisms, these signatures might identify promising subtype-specific targets for therapeutic interven-tion. In particular, three major DLBCL subtypes can be distinguished on the molecular level. The germinal centre B-cell like type of DLBCL (GCB DLBCL) is the most common subtype and it expresses many of the genes that are charac-teristically expressed in normal germinal cen-tre B-cells, such as CD10 and BCL6 (8,9).The germinal centre B-cell signature in DLBCL was associated with superior clinical outcome in ret-rospective studies that included patients receiv-ing adriamycin-based chemotherapy. Among the germinal centre B-cell signature genes, BCL6, SERPINA9 and GCET2 (HGAL) were found to be most strongly associated with a more favourable clinical outcome. The second major DLBCL sub-group is termed activated B-cell like DLBCL (ABC DLBCL) and shows a gene expression profile that bears resemblance to mitogenetically stimulated blood B-cells. Importantly, many transcriptional targets of the potent oncogenic NKkB-pathway are highly expressed in ABL DLBCL (8). A third molecular DLBCL subgroup is constituted by MLBCLs, which are currently defined by a com-bination of pathologic and clinical features. Two gene expression profiling studies demonstrated that MLBCL are characterised by a transcrip-tional profile that is distinct from the profiles of both GCB DLBCL and ABC DLBCL (10) and that shares significant overlap with the gene expres-sion profile of Hodgkin’s lymphoma (HL).

180

SUREDA A. Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma


Evaluation of clinical prognostic factors in DLBCLThe International Prognostic Index (IPI) has

become the primary clinical tool used to predict outcome for patients with aggressive NHL (11). Based on the number of negative prognostic fea-tures present at the time of diagnosis (age > 60 years, stage III/IV disease, elevated LDH level, ECOG performance status ≥ 2, more than one extranodal site of disease), four discrete outcome groups were identified with a 5-year overall sur-vival ranging from 26% to 73%.

The clinical trials testing R-CHOP have yielded limited information regarding the utility of clinical prognostic factors in patients with DLBCL treated with immunotherapy. The prediction of outcome following R-CHOP is complicated by the fact that the benefit of rituximab may not be equally trans-lated across to all patients subgroups. The clinical information derived from randomised trials does not distinguish a group with sufficiently poor out-come to warrant treatment stratification. Since these trials were confined to select sub-populations (either elderly or young patients with a favourable prognosis), the utility of the IPI in the era of immu-no-chemotherapy could not be determined. In this sense, to assess the applicability of the IPI, the Vancouver Group performed a retrospective analy-sis of unselected population of patients with newly diagnosed DLBCL treated with R-CHOP in the province of British Columbia (12). Using the Lym-phoid Cancer Database of the BC Cancer Agency, 361 patients with a median age of 61 years were identified. Although the IPI remained predictive in patients treated with R-CHOP, it no longer seems to distinguish four outcome groups. Redistribution of the IPI factors into a revised IPI (R-IPI) provides a more accurate prediction of outcome and distin-guishes three separate outcome groups with 4-year survival ranging from 55% to 94%. Although the R-IPI allows identification of a poor outcome group, the IPI factors can no longer be used to identify a group of patients with less than a 50% chance of survival.

Therapeutic strategies in DLBCLIn 1993, the US intergroup demonstrated that

the CHOP regimen was associated with the same results in terms of complete remission (CR) rates, progression-free survival (PFS), and overall survival (OS) than more complicated regimens (13). How-ever this regimen only allowed 30-40% survival

at 5 years and about 30% of the patients failed to respond to therapy, experiencing disease progres-sion during treatment or just after.

After the demonstration of the activity of rituxi-mab in aggressive B-cell lymphomas in two phase II studies, several groups have launched ran-domised studies in different settings to assess the benefit of R-CHOP compared to CHOP alone. The first report of a significant benefit for patients treated with R-CHOP was reported by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (GELA) (14). Since then, results have been confirmed by three other randomised studies and at least two popu-lation-based studies in DLBCL patients (15-17). These studies implemented a new standard for treating patients with DLBCL, the combination of CHOP plus rituximab.

The achievement of a CR after the first-line treatment is a prerequisite for long-term survival. International response criterion were developed in the past to homogenise the assessment of response (18). Recently, functional imaging using positron emitted tomography (PET) with (18) F-fluorode-ozyglucose has demonstrated its usefulness to discriminate between active lymphoma lesions and true residual inactive lesions (19). The predic-tive value of PET imaging has demonstrated to be strong when performed at the end of treatment. Such findings provide a rationale for incorporating PET into the revised criteria of the International Working Group on response evaluation (20). Fur-thermore, results of early PET evaluation after 2 or 3 courses of chemotherapy appear also to strongly influence patient’s outcome (21,22). Stud-ies evaluating the impact of changing therapy in those patients considered slow responders by PET are ongoing.

Risk-stratified standards and options in diffuse large B-cell lymphoma patients

Patients with localised diseasePatients with localised disease (Ann Arbor Stage

I or II) usually present with an IPI score of 0 or 1 (high LDH level) since the performance status is commonly preserved.

The role of rituximab in localised disease patients was essentially addressed by the MinT study, which compared chemotherapy alone (6 cycles) versus rituximab plus chemotherapy in good risk patients below the age of 60 years (patients with bulky or extranodal disease could

181

SUREDA A.Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma


receive additional involved-field radiotherapy) (14). More than 40% of these patients had an aaIPI score of 0 and about 25% very good characteristics (aaIPI score = 0 and no bulk disease). If all patients markedly benefited from the addition of rituximab to chemotherapy, this latter group has an excel-lent outcome with a 3-year follow-up. Interest-ingly, although the same group of investigators had previously found that the addition of etoposide to CHOP (a regimen called CHOEP) improved the out-come of similar patients, this benefit was abolished when rituximab was combined with chemotherapy. Two additional early reports from North America also indicated the feasibility and efficacy of rituxi-mab plus chemotherapy in patients with localised disease completed with involved-field radiotherapy (23,24).

In patients over 60 years, results obtained from the GELA 98-5 and the German RICOVER trial, for the limited subgroups of patients with a localised disease that were registered in both stud-ies, clearly indicate that the R-CHOP combination appears superior to CHOP alone (15, 25). In sum-mary, whatever their age, in DLBCL patients with localised disease and without adverse factors, the administration of 6 cycles of R-CHOP (without radi-ation therapy) appears nowadays as a standard option, quite competitive to 3 or 4 R-CHOP courses followed by radiation therapy.

Patients over 60 years with any risk factorsThe results of the 98-5 GELA are currently the

more mature of all rituximab randomised studies with a 5-year median published follow-up (26). The early benefit of the R-CHOP combination was con-firmed in all subsequent analyses. Both patients with low-risk or high-risk lymphoma according to the aaIPI had longer survival if treated with the combination of CHOP and rituximab.

The second study, called E4494 and conducted by the US Intergroup, compared CHOP vs. R-CHOP, then, for responding patients, maintenance with rituximab alone, 4 infusions every six months, for two years, vs. no more treatment (21). Several differences could be noticed between the 2 stud-ies: 1) Rituxumab was given only every 2 cycles of CHOP in E4494, so that the majority of patients received half of the rituximab amount compared to GELA patients; 2) patients in CR at 4 cycles received a total of 6 cycles of CHOP and only 33% of patients received 7 or more cycles; 3) half of the responding patients received maintenance therapy

with rituximab. Patients’ characteristics were quite similar, except that only 50% of the E4494 patients had aaIPI scores > 1 compared to 60% in the GELA study. Time-to-treatment failure favoured R-CHOP (53% at 3 years) versus CHOP (46% at 3 years, p = 0.04). Maintenance with rituximab also significant-ly prolonged the TTF: this benefit was identified in patients who received CHOP but not R-CHOP.

Recently, based on their previous study, the German Lymphoma Study Group reported the combination of rituximab (8 infusions) with either 6 or 8 courses of R-CHOP-14 (15).The early results indicate the clear superiority of the rituximab-con-taining arm (6 or 8 courses of R-CHOP-14) in terms of event-free survival (EFS) or PFS. The combina-tion of 8R with 6 CHOP-14 courses appeared the better arm, with an estimated 3-yr EFS of 66% and a significant OS improvement over all the other arms (78%). Although this study unequivocally demonstrates that the addition of rituximab to CHOP-14 provides a benefit for patients, it does not answer the question of the comparison of R-CHOP-21 and R-CHOP-14. At least two randomised stud-ies are currently addressing this important issue.

Young patients with intermediate risk DLBCLAccording to the aaIPI, these patients have one

adverse prognostic factor, usually disseminated stage or high LDH level. These patients are now treated with R-CHOP according to the results of the MinT study (14). As mentioned earlier, the benefit of R-chemotherapy was demonstrated in all patients subgroups. However, 3-year TTF after R-CHOP-like regimen in patients with bulky disease and/or aaIPI score = 1 was significantly worse than in patients with aaIPI = 0 and no bulk (71% vs. 90%, respectively).

Is it then possible to achieve a survival greater than 60%-70% at ten years for these patients? Currently, the GELA is comparing R-CHOP to R-ACVBP for this category of patients and the CALGB/NCI is testing R-CHOP versus R-EPOCH. Until those results are mature, the standard regi-men remains R-CHOP-21.

Young patients with poor-risk DLBCLThese patients are defined by an aaIPI score of

2 or 3 and an age younger than 60 years have a poor outcome and represent probably the great-est challenge in DLBCL patients today. Around 30% of patients will develop refractory disease.

182



The best CR rate is about 60%-70%, and has been markedly improved over the last 20 years. Given the results of combining rituximab with chemo-therapy in other patients’ categories, this combi-nation spreads rapidly, although no randomised trial was designed to assess the benefit of this strategy in those specific patients. Several phase II studies, incorporating rituximab in dose-dense or dose-intense schemes (ACVBP, megaCHOEP), eventually associated with ASCT as consolidation, were recently presented in meetings and indicate the feasibility of such approaches (27,28). On the other hand, one randomised study tested the use of rituximab as consolidation therapy at the end of the treatment sequence (29). A total of 269 patients after ACVBP followed by ASCT were randomised to receive either 4 infusions of rituximab or observa-tion. With a median follow up of 4 years, a trend toward better EFS was observed in the rituximab group. In addition, the benefit of rituximab consoli-dation appeared restricted to patients in CR (29).

The US Intergroup recently completed a ran-domised trial (S9704) assessing the role of autolo-gous stem cell transplantation (ASCT) after 5 cycles of R-CHOP versus completing 8 total cycles in younger patients with high-intermediate or high-risk disease. Finally, early identification of good or poor responders with PET scanning is cur-rently being tested in a GELA trial to individually adapt treatment strategy in these patients: good responders continue the planned treatment with-out ASCT, while poor responders receive additional chemotherapy before ASCT.

The role of autologous stem cell transplantation in DLBCL patientsIn an attempt to improve the prognosis of

younger patients with aggressive lymphoma, sev-eral clinical trials have been performed comparing high-dose therapy and ASCT to conventional ther-apy as part of first line therapy. Four randomised trials (30-33) were positive, indicating a superiority of ASCT in front of conventional first-line therapy. Several other studies with different design and patient selection did not show an advantage of ASCT over conventional chemotherapy (34-37).

A recent meta-analysis of 15 randomised trials with 2,728 patients (38) investigated the impact of high-dose therapy and ASCT as part of first-line therapy for patients with aggressive lymphoma. There was no convincing evidence that ASCT improved OS and EFS in good-risk patients. Sig-

nificant heterogeneity between trials that included poor-risk patients was documented. To reduce heterogeneity, the study by Gisselbrecht et al (39). Was excluded from the analysis; the remaining studies showed an improved outcome for poor-risk patients. Still, the role of ASCT in poor prognosis patients with aggressive lymphoma remains incon-clusive.

Incorporating new agents such as rituximab might be the easiest way to improve the results obtained with chemotherapy followed or not by ASCT. Currently, there are no randomised tri-als showing the extent to which the addition of rituximab to ASCT will improve outcome: only preliminary reports are available. An Italian study with 112 patients with DLBCL and IPI 2-3 who were treated with ASCT incorporating rituximab 40 reported a remission rate of 80% and a 5-year EFS of 71%. (40) A regimen combining rituximab with ACVBP followed by an ASCT was reported by the GELA group (41). A total of 119 patients were included; the response rate after R-ACVBP was 88% and the 2-year EFS was 72%. The DSHNHL (42) reported on the outcome of Mega-CHOEP as compared to R-Mega-CHOEP in young and high-risk patients. FFTF and OS were also significantly improved in the rituximab group.

Despite advances in primary treatment, a sig-nificant proportion of patients with aggressive lym-phoma still relapse. Such patients have historically been treated with platinum-containing regimens such as DHAP or etoposide, methylprednisolone, high-dose cytarabine, and cisplatinum (ESHAP), which have rarely been curative (43).

In the PARMA study, (44) the only study com-paring salvage conventional chemotherapy with ASCT, 215 with relapsed disease were treated with 2 cycles of DHAP. One hundred and nine patients achieving a CR or a partial remission were then randomised to either receive an ASCT or continue of standard DHAP therapy for a further four cours-es, both followed by radiotherapy. Patients in the autologous transplantation arm had significantly better EFS that was maintained at 8 years. This difference was most striking in patients with high IPI at relapse. Based on these results, ASCT has become the standard therapy in younger patients with chemosensitive relapsed or primary refractory aggressive lymphoma.

In order to improve the prognosis of patients with relapsed aggressive lymphoma, strategies to

183



increase the CR rate to second-line chemotherapy are being explored. The favourable impact of rituximab on treatment results also in relapsed patients has been demonstrated in a randomised study comparing DHAP to R-DHAP, which showed clear superiority in response rate and survival in favour of the rituximab arm (45). The combina-tion of rituximab and ifosphamide, carboplatin, etoposide (R-ICE) has also been investigated (46). Adding rituximab to ICE and possible other salvage regimens appear to increase the CR rate compared to chemotherapy alone, but the question for the optimal chemotherapy regimen remains. The ongo-ing Collaborative Trial in Relapsed Aggressive Lym-phoma (CORAL) comparing R-DHAP with R-ICE followed by ASCT was in part designed to answer this question.

In previous studies, the response to salvage therapy was affected by a number of clinical parameters such age, time to progression (more or less than one year) and secondary IPI. Prior expo-sure to rituximab must be added to this list. In this sense, long-term results from the LNH 98-5 trial of the GELA, indicates that those patients who fail to a rituximab containing protocol show inferior results to those being treated with chemotherapy alone.

In summary, the role of ASCT in newly diag-nosed aggressive lymphoma patients needs further evaluation including patients who receive rituxi-mab and conventional chemotherapy for compari-son. For patients with relapsed disease it will be important to increase the number of patients who respond to salvage chemoimmunotherapy. Finally, the widespread use of PET scans will improve the evaluation of response. Although the data are still controversial, PET/CT may help to identify patients who may be the best candidates for transplanta-tion.

The role of allogeneic stem cell transplantation in the treatment of DLBCL patientsPatients relapsing after or resistant to first-line

therapy have a very poor prognosis, especially if the relapse occurs early (<12 months) after pri-mary therapy. These patients along with those failing multiple treatment modalities, including an autograft, can be considered candidates for an allo-geneic stem cell transplantation (allo-SCT).

Compared to the number of ASCT, few patients with lymphoma have undergone an allo-SCT. Rea-

sons for that include the higher median age at diagnosis, the increasing number of conventional treatment options, and the success of high-dose therapy followed by an ASCT. However, one of the major obstacles for allo-SCT was the unfavourable outcome of those patients due to high non-relapse mortality (NRM). Nonetheless, relapse rates after allo-SCT compared favourable with those after ASCT in most instances and gave rise to specula-tions that there may be a graft-versus-lymphoma effect similar to what it has been described for leu-kaemia patients. Reduced intensity conditioning regimens (RIC) became clinical practice in the late nineties and were able to decrease NRM in these patients. They have constituted a major factor in the constant rise in the number of patients with aggressive lymphoma undergoing an allo-SCT.

Several studies dealing with myeloablative allo-SCT and aggressive lymphomas are available in the literature (47-51). All of them include relatively low number of patients with mixed histologies and varied conditioning regimens as well as graft-ver-sus-host-disease prophylaxis. The percentage of patients with refractory disease included in these series goes from 30% up to 60%. NRM is around 40% and OS as well as PFS between 30% and 40%. RIC has also been used in aggressive lymphomas. Most series also suffer from low patient numbers, heterogeneous patient characteristics, different conditioning regimens and GVHD prophylaxis and short follow-up (52-55). NRM in this subgroup of patients is quite high, around 35% even in those patients receiving additional T-cell depletion with alemtuzumab as in the UK co-operative analy-sis.54 OS and PFS are again around 30 to 40%.

A possible graft-versus-lymphoma effect (GvL) in aggressive histologies is not as straightforward as it is in indolent lymphomas. Nevertheless, the lower relapse rate seen in patients treated with an allo-SCT in relation to those receiving an ASCT,(56) the clinical impact of the development of grades III-IV acute GVHD on relapse rate after allo-SCT as observed in a Japanese study (57) and occasional responses to donor lymphocyte infusions seem to support to existence of a clinically significant GvL effect even in aggressive histologies.

In summary, allo-SCT also represents a thera-peutic option for some of the patients failing first line chemoimmunotherapy. Nevertheless, patients should be included in prospective clinical trials in order to better define its exact role.

184



References 1. Armitage JO, Weisenburger DD. New approach

to classifying non-Hodgkin’s lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. J Clin Oncol 1998; 16: 2780-2795.

2. Abramson J, Shipp M. Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma – moving towards a molecularly targeted approach. Blood 2005; 106: 1164-1174.

3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. WHO Classification Pathology and Genetics of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.

4. Barth TFE, Leithauser F, Joos S, Bentz M, Moller P. Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma: where do we stand? Lancet Oncol 2002; 3: 229-234.

5. Lim M, Beaty M, Sorbara L, et al. T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma: a heterogeneous entity with derivation from germinal centre B cells. Amer J Surg Pathol 2002; 26: 1458-1466.

6. Bouabdallah R, Mounier N, Guettier C, et al. T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphomas and classical diffuse large B-cell lymphomas have similar outco-me after chemotherapy: a matched-control analysis. J Clin Oncol 2003; 21: 1271-1277.

7. Aki H, Tuzuner N, Ongoren S, et al. T-cell-rich B-cell lymphoma: a clinicopathologic study of 21 cases and comparison with 43 cases of diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Res 2004; 28: 229-236.

8. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemo-therapy for diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 1937-1947.

9. Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature 2000; 403: 503-511.

10. Savage K,J, Monti S, Kutok JL, et al. The molecu-lar signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymp-homas and shares features with classical Hodgkin’s lymphoma. Blood 2003; 102: 3871-3879.

11. Project TIN-HsLPF. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993; 329: 987-994.

12. Sehn LH, Berry B, Chhanabhai M, et al. The revised International Prognostic Index (R-IPI) is a better pre-dictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. Blood 2007; 109: 1857-1861.

13. Fisher RJ, Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993; 328: 1002-1006.

14. Pfreundschuh M, Trumper L, Osterborg A, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prog-nosis diffuse large B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the MabThera International Trial (MinT) Group. Lancet Oncol 2006; 7: 379-391.

15. Pfreundschuh M, Shubert J, Ziepert M, et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20 + B-cell lymphomas: a randomized controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 2008; 9: 105-116.

16. Habermann TM, Weller EA, Morrison VA, et al. Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with mainte-nance rituximab in older patients with diffuse large-B cell lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24: 3121-3127.

17. Sehn LH, Donaldson J, Chhanabahai M, et al. Intro-duction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improved outcome of diffuse large-B cell lymphoma in British Columbia. J Clin Oncol 2005; 23: 5027-5033.

18. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin’s lymphomas. NCI Spon-sored International Working Group. J Clin Oncol 1999; 17: 1244.

19. Juweid ME, Cheson BD. Role of positron emission tomography in lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 4577-4580.

20. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: 579-586.

21. Spaepen K, Strootbants S, Dupont P, et al. Early restaging positron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose predicts outcome in patients with aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol 2002; 13: 1356-1363.

22. Haioun C, Itti E, Rahmouni A, et al. [18]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in aggressive lymphoma: an early prog-nostic tool for predicting patient outcome. Blood 2005; 106: 1376-1378.

23. Miller T, Unger J, Spier C, et al. Effect of adding rituximab to three cycles of CHOP plus involved field radiotherapy for limited-stage aggressive diffuse large B cell lymphoma. (SWOG-0014). Blood 2004; 104: 48ª - 9ª.

24. Sehn L, Savage K, Hoskins P, et al. Limited-stage diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) patients with a negative PET scan following three cycles of R-CHOP can be effectively with abbreviated chemo-immunotherapy alone. 49th Annual Meeting of the American Society of Hematology , 2007; p. 787.

25. Coiffier B. Rituximab in combination with CHOP improves survival in elderly patients with aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Semin Oncol 2002; 29 (suppl. 6): 18-22.

26. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. J Clin Oncol 2005; 23: 4117-4126.

27. Belhadj K, Jais J-P, Feugier P, et al. Rituximab com-bined to ACVBP (R-ACVBP) supported by pegfilgras-tim as a new inductive treatment followed by high-dose consolidative autotransplantation for poor risk diffuse large B-cell lymphoma in first line. Results of LNH 03-39B. A GELA study. 49th Annual Meeting of the American Society of Hematology 2007; p. 3437.

28. Glass B, Kloess M, Reiser M, et al. Repetitive high-dose therapy followed by autologous stem cell transplanta-tion (MegaCHOEP) for primary treatment for aggres-sive NHL: the impact of rituximab on outcome and toxicity. Bone Marrow Transplant 2006; 37: S27.

29. Haioun C, Mounier N, Emile J, Rituximab versus observation after high-dose consolidative first-line chemotherapy with autologous stem cell transplantation in poor risk diffuse large B-cell lymphoma. Final analysis of the LNH 98-B3 GELA study. Bone Marrow Transplant 2006; 37 (suppl. 1): S26.

185



30. Haioun C, LepageE, Gisselbrecht C. Survival benefit of high dose therapy in poor risk aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: Final analysis if the pros-pective LNH87-2 protocol – A Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte study. J Clin Oncol 2000; 18: 3025-3030.

31. Gianni AM, Bregni M, Siene S, et al. High-dose che-motherapy and autologous bone marrow transplan-tation compared with MACOP-B in aggressive B-cell lymphoma. N Engl J Med 1997; 336: 1290-1296.

32. Santini G, Salvagno L, Leoni P. VACOP-B vs VACOP-B plus autologous bone marrow transplantation for advanced diffuse non-Hodgkin’s lymphoma: Results of a prospective randomized trial by the Non-Hodgkin’s Lymphoma Cooperative Group. J Clin Oncol 1998; 16: 2796-2802.

33. Milpied N, Deconinck E, Gaillard F, et al. Initial treatment of aggressive lymphoma with high-dose chemotherapy and autologous stem cell support. N Engl J Med 2004; 350: 1287-1295.

34. Kluin-Nelemans HC, Zogonel V, Anastopoulou A, et al. Standard chemotherapy with or withouth high-dose chemotherapy for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Randomized phase III EORTC study. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 22-30

35. Kaiser U, Ueberlacker I, Abel U, et al. Randomized study to evaluate the use of high-dose therapy as part of primary treatment for “aggressive” lympho-ma. J Clin Oncol 2002; 20: 4413-4419.

36. Glass B, Kloess M, Bentz M, et al. Dose-escalated CHOP plus etoposide (Mega-CHOEP) followed by repeated stem cell transplantation for primary tre-atment of aggressive high-risk non-Hodgkin’s lymp-homa. Blood 2006; 107: 3058-3064.

37. Mounier N, Gisselbrecht C, Brière J, et al. Prognostic factors for patients with aggressive non-Hodgkin’s lymphoma treated with front-line autotransplantati-on after complete remission: A cohort study by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. J Clin Oncol 2004; 22: 2826-2834.

38. Greb A, Bohlius J, Trelle S, et al. High-dose chemo-therapy with autologous stem cell support in first-line treatment of aggressive non-Hodgkin’s lymp-homa – Results of a comprehensive meta-analysis. Cancer Treat Rev 2007; 33: 338-346.

39. Gisselbrecht C, Lepage E, Molina T, et al. Shortened first-line high-dosechemotherapy for patients with poor-prognosis aggressive lymphoma. J Clin Oncol 2002; 20: 2472-2479.

40. Tarella C, Zanni M, Di Nicola M, et al. Prolonged survival in poor-risk diffuse large B-cell lymphoma following front-line treatment with rituximab-supp-lemented, early-intensified chemotherapy with mul-tiple autologous hematopoietic stem cell support: a multicentre study by GITIL (Gruppo Italiano Terapie Innovative nei Linfomi). Leukemia 2007; 21: 1802-1811.

41. Belhadj K, Fitoussi O, Haioun C, et al. Rituximab comined to ACVBP (R-ACVBP) as a new inducti-ve treatment followed by high-dose consolidative autotransplantation (HDC) for poor risk diffuse large B-cell lynmphoma (DLBCL) in first line. Preliminary results on 119 patients of a GELA phase II study. Blood 2006; 108: 3049 (abstr.).

42. Glass B, Kloess M, Reiser M, et al. Repeated high-dose therapy followed by autologous stem-cell transplantation with and without rituximab for primary treatment of high-risk diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia (submitted).

43. Velasquez WS, Cabanillas F, Salvador P, et al. Effe-ctive salvage therapy for lymphoma with cisplatin in combination with high-dose Ara-C and methylpred-nisolone. (DHAP). Blood 1988; 71: 117-122.

44. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autolo-gous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemothe-rapy-sensitive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1995; 333: 1540-1545.

45. Vellenga E, van Putten WL, van ‘t Veer MB, et al. Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized HOVON trial. Blood 2008 111:537-543.

46. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al. Rituxi-mab and ICE as second line chemotherapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2004; 103: 3684-3688.

47. Kim SW, Tanimoto TE, Hirabayashi N, et al. Myelo-ablative allogeneic hematopoietic stem cell transp-lantation for non-Hodgkin’s lymphoma: a nationwi-de survey in Japan. Blood 2006; 108: 382-389.

48. Dedhin N, Giraudier S, Gaulard P, et al. Allogene-ic bone marrow transplantation in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma (excluding Burkitt and lymp-hoblastic lymphoma): a series of 73 patients from the SFGM database. Br J Haematol 1999; 107: 154-161.

49. Doocey RT, Toze CL, Connors JM, et al. Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for relapsed and refractory aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Br J Haematol 2005; 131: 223-230.

50. Juckett M, Rowlings P, Hessner M, et al. T-cell depleted allogeneic bone marrow transplantation for high-risk non-Hodgkin’s lymphoma: clinical and molecular follow up. Bone Marrow Transplant 1998; 21: 893-899.

51. Glass B, Wulf G, Hasenkamp J, et al. Intermediate intensity conditioning followed by allogeneic stem cell transplantation for treatment of high-risk relap-se of lymphoma: International prognostic index (IPI) prior to transplant is an important risk factor. Bone Marrow Transplant 2005; 35 (S1) (abstr.).

52. Robinson SP, Goldstone AH, Mackinnon S, et al. Chemoresistant or aggressive lymphoma predicts for a poor outcome following reduced-intensity allo-geneic progenitor cell transplantation: An analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 2002; 100: 4310-4316.

53. Kusumi E, Kami M, Kanda Y, et al. Reduced-inten-sity hematopoietic stem-cell transplantation for malignant lymphoma: a retrospective survey of 112 adult patients in Japan. Bone Marrow Transplant 2005; 36: 205-213.

54. Morris E, Thompson K, Craddock C, et al. Outcome following alemtuzumab (Campath 1H)-containing reduced intensity allogeneic transplant regimen for relapsed or refractory non-Hodgkin’s lymphoma (NHL). Blood 2004; 104: 3865-3871.

55. Spitzer TR, McAfee SL, Dey BR, et al. Durable prog-ression free survival (PFS) following non-myeloab-lative bone marrow transplantation (BMT) for che-morefractory diffuse large B cell lymphoma (B-LCL). Blood 2001; 98: 672 (abstr.).

56. Izutsu K, Kanda Y, Ohno H, et al. Unrelated bone marrow transplantation for non-Hodgkin lympho-ma: a study from the Japan Marrow Donor Program. Blood 2004; 103: 1955-1960.


Current Management of Chronic

Myelogenous Leukemia

Ali TURHAN

Division of Laboratory Hematology, University of Poitiers, Hopital Jean Bernard, Poitiers, France

IntroductionChronic myelogenous leukemia (CML) is a fas-

cinating hematopoietic stem cell malignancy in which the first specific chromosomal marker in human cancers, Philadelphia chromosome (Ph), was discovered in 1960 (Nowell and Hungerford). This was followed by the identification of the reciprocal translocation t(9; 22) at the origin of Ph chromosome, cloning of BCR-ABL fusion gene and the generation of in vitro and in vivo models of leukemia demonstrating formally the responsibil-ity of BCR-ABL at the origin of CML. Following the success of allogeneic stem cell transplantations, CML has proven to be also a paradigm of immune therapy of cancer as well as a model of molecular medicine.

During the last decade, the prognosis and the natural history of chronic myelogenous leukemia have been profoundly modified by the introduction of tyrosine kinase inhibitors (TKI) to the clinical practice.

Recent developments have also proven the fact that CML continues to be a model for cancer stem cell hypothesis and cancer stem cell targeting, as despite the major progress obtained by the TKI therapy, targeting the most primitive Ph stem cells remain problematic, explaining the major efforts currently underway for novel drug discovery and novel combination therapy strategies.

Imatinib mesylate (IM) as first line therapy in CMLIM was the first TKI introduced to the clinic

with major successes obtained initially in IFN-α resistant or intolerant patients even in advanced

stage. Its efficacy was then tested in newly diag-nosed CML. The IRIS trial compared standard IFN-α / ARA-C treatment to IM as a single drug and demonstrated the major efficacy of IM in terms of complete hematological responses, complete cytogenetic responses (CCR) and major molecular responses (MMR) . The results of this trial, which are still under study, allowed the introduction of IM to the clinical practice in all patients with newly diagnosed CML. At the most recent update, at 6 years, 66% of the initial cohort of patients remains in IM treatment at the dose of 400 mg or more. Estimated overall survival at 6 years is 88%. 34% of patients discontinued IM for several reasons, including intolerance (4%) or lack of efficacy (14%). One of the major result of IRIS trial is the fact that annual events including progression to advanced phase became reduced gradually each year with absence of clonal progression in the whole cohort at 6 years . IRIS trial has been exemplary in many aspects. It allowed the establishment of criteria for best responses including the standardisation of molecular responses. It has also become clear that molecular responses could be obtained as late as 18 months after the start of therapy. Therefore, after CCR is obtained, it is important not to change the therapy too early even if MMR is not obtained. Recent data demonstrated also that adequate plas-ma concentrations of IM correlate with higher CCR. Despite these unprecedented results, IRIS trial has also pointed out to several problems. First, it is now clear that approximately one third of the newly diagnosed patients will require therapies other than IM and it is important to identify those who will respond to the treatment as early as possible. Secondly, although well tolerated in the majority of

187

TURHAN A.Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia


the patients with only grade 1-2 side effects, IM is a permanently administered drug and its long-term effects are not known. Finally, IM does not seem to eradicate the most primitive stem cell compart-ment due either to their quiescent status or to their high levels or BCR-ABL. To discontinue IM therapy leads so far in the majority of patients to molecular or hematological relapses and despite the fact that the majority of patients will be long-term survivors, it is not clear if IM alone can cure CML.

Resistance to IM: Novel TKIResistance to IM can occur through several

mechanisms. The most widely studied mecha-nisms include occurrence of ABL-kinase domain mutations interfering with the binding of IM to its target (normally the inactive form of BCR-ABL) and the alteration of the transport mechanisms of IM inside to the cell due to downregulation of OCT-1 and upregulation of MDR. Identification of ABL-kinase mutations became necessary for the opti-mal therapy of CML patients. For instance, clinical resistance to IM due to an ABL-kinase mutation outside the P-loop and T315I can be treated with increasing IM dose to 600 or 800 mg/day whereas as other mutations, notably T315I require the dis-continuation of IM. The mechanism of the occur-rence of the ABL-K mutations are currently not understood, but it has bee demonstrated that they can occur prior to therapy and they can target the most primitive stem cells. The most recently developed TKI dasatinib and nilotinib have the ability to target the majority of mutations, except the “gatekeeper” mutation T315I which exhibit a major resistance to IM with an IC50 value > 10000 nM in experimental cell culture models. Dasatinib is a SRC and ABL inhibitor which is ~ 330 times more potent than IM in in vitro assays. It targets all clinically described ABL-K mutations including the P-loop mutations but is not efficient against T315I. The efficiency of dasatinib has been tested in large single arm multicentric trials (START), in Chronic Phase, Accelerated Phase and Blast Phase CML, as well as in Ph1+ ALL, in patients intolerant or resistant to IM. The major toxicities of dasatinib include grade 3-4 cytopenias and pleural effusions (14%), the latter requiring corticosteroid therapy and a short discontinuation of the drug. A large trial has tested the optimal dose of dasatinib (100 mg OD, 50 mg Bid, 140 mg OD and 70 mg bid) and demonstrated that the use of 100mg as a single dose gave similar results as the other three doses with less toxicity especially on the occurrence of

pleural effusions (7%). The dasatinib targets the majority of ABL-kinase mutations, but its use has been shown to be associated with the occurrence of F317L, which confers resistance to the drug. The efficacy of dasatinib (70 mg bid) as compared to high dose Imatinib (800 mg) has been tested in a large trial (START-R) demonstrating higher Major CyR (53% vs 33%) and CCRs (40% vs 16%) in the dasatinib arm and with also evidence longer pro-gression free survival.

Nilotinib is the other second generation TKI clinically available in CML patients resistant or intolerant to IM. It is an analogue of IM target-ing the majority of mutations of ABL-K domain with the exception of T315I. It appears also less effective against E255V/K or Y253H mutations. Administered as 400 mg bid, nilotinib has activity in chronic phase, accelerated phase, or blast phase CML resistant to IM. Nilotinib has an acceptable tolerance profile, except for grade 3-4 cytopenias and has been associated with the occurrence of the prolongation of QTc interval in some patients, requiring caution for its use in patients with previ-ous heart conditions.

Novel therapeutic strategiesThe occurrence of resistance to IM and the

apparent absence of eradication of tumour stem cells in CML, has led during the last few years to several clinical approaches in order to obtain a definitive cure for the patients, ie, disappear-ance of residual leukemia (“complete molecular response”) leading eventually to the discontinu-ation of therapy. To prevent resistance, several studies have tested the use of higher doses of Imatinib. The RIGHT Trial has tested the efficacy of 800 mg of IM in a single arm study and dem-onstrated higher CCR and earlier major molecular responses (44% at 6 months vs 21%) as compared to IRIS. The Australian TIDEL study also shows higher CCR responses as compared to IRIS but no difference in MMR. The 4-arm randomized trial SPIRIT is currently testing the use of IM 400 mg, 600 mg, as compared to IM 400 in association with Peg-Introna or ARA-C. The TOPS trial is a randomized study testing the efficacy of IM at 800 mg vs 400 mg in a large cohort of patients (280 vs 140).

Studies are also underway to determine if upfront dasatinib or nilotinib compares favour-ably to IM in newly diagnosed CML. Upfront Nilo-tinib at 400 mg twice daily, induced CCR in 96%

188

TURHAN A. Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia


of patients with CML at 3 months (37% with IM) 100% of patients at 12 months (vs 65% with IM). Similarly, dasatinib as upfront therapy has similar efficacy in newly diagnosed CML (100 % CCR at 12 mo) with an acceptable toxicity profile. In both trials however, these results were obtained in a small number of patients, requiring further con-firmation.

The treatment of choice for IM-resistant or intolerant patients with CML is currently the use of second generation TKI, including dasatinib or nilotinib, except when a T315I mutation is present (15% of patients).

For suboptimal responses, it is currently unclear if increased dose IM vs dasatinib vs nilo-tinib is a better strategy. A randomized Phase III study is testing high dose IM (800 mg) as compared to Nilotinib (400 mg Bid) in patients with suboptimal responses. Novel drugs are also currently under investigation, either at Phase 1-II trials or at the preclinical stage. Among those, the drugs targeting T315I mutation have been the subject of major interest. Aurora kinase inhibitor MK047 and histone deacetylase inhibitors LBH 589 have been already tested in clinical trials with limited success. Homoharringtonine seems to be specifically active for the leukemic cells with T315I mutations but large series of patients are currently lacking.

Trials with SKI 606, an oral dual src/abl inhibi-tor (Bosutinib) are currently underway; preliminary results show high rates of CHR (93%) and CCR (26%) and MMR (35%) in patients resistant to IM. Toxicity profile was acceptable and in particular no pleural effusions were observed.

Place of allogeneic stem cell transplantationOverall there is a general consensus on the fact

that the results obtained with the IM as a first line therapy, do not leave an upfront place for alloge-neic stem cell transplantation for the great major-ity of patients with CML. One potential exception is the CML in very young adults in whom the long-term effects of IM-therapy need to be balanced as compared to the transplant related morbidity espe-cially in patients with an optimal Gratwohl score. Allogeneic SCT is indicated in patients resistant to

IM or second generation TKI, as well as in patients with evidence of T315I mutation and for whom an HLA-identical donor can be found.

Future of CML therapy

In the last decade, the introduction of TKI as targeted therapies has radically changed the prog-nosis of CML.

However, several questions and challenges remain to be addressed: The question of the dura-tion of IM therapy remains a major problem. At least in vitro, the available data suggest that none of the clinically available TKI (IM, dasatinib or nilotinib) is able to eradicate the primitive leuke-mic stem cell clone, which is the potential target of the occurrence of ABL-kinase mutations due to the high levels of BCR-ABL expression. Targeting leukemia stem cells is therefore a real challenge.

In the majority of patients stopping IM therapy, residual leukemia becomes detectable. In a recent-ly published series, only patients with previous exposure to IFN-α did not relapse, suggesting a potential immunomodulatory role of IFN-α in the anti-leukemic response. IFN-α may therefore make a “comeback” in CML therapy especially in patients with suboptimal responses. This population of patients can also have some benefit from immuno-therapy strategies which are currently under way.

The question of discontinuation of IM therapy needs also to be addressed in clinical trials. For example, a current trial in France is testing the possibility of stopping IM therapy in patients with CML after obtaining a complete molecular response of at least 2 years (STIM trial). The results of these trials will be extremely important to determine if IM therapy can be curative in some patients with CML.

Several questions remain for the hematologists taking care of CML patients in the 21st century: What is the best upfront treatment strategy? Can we generate cell-based or molecular techniques for prediction of cytogenetic or molecular responses to TKI in patients at diagnosis ? What is the best ther-apy for patients with suboptimal responses? How can we eradicate leukemic stem cells? Several cen-tres are currently developing strategies to address these important questions from which depends the definitive cure of CML in all patients.


Current Status and Future Perspectives in

the Treatment of AML

Wolfgang HIDDEMAN

Department of Internal Medicine III, Univ of Munich, Germany

Introduction

The overall prognosis of patients suffering from AML has steadily improved over the last three dec-ades. Nowadays, complete remissions are achieved in 60 – 70% of all patients with long term disease free survival and potential cure in 25 – 40% of cases. A more detailed analysis indicates that this progress has mainly been achieved in patients <60 years of age while in older patients little impaove-ments have been obtained (1-5).

This conclusion must take into account, how-ever, that the proportion of patients at higher age that is included into intensive treatment protocols has steadily increased over time. In the multicenter trials of the German AML Cooperative Group (AML-CG) the proportion of patients >60 years of age increased from 25% in the AMLCG trial 81 to 35% in the AMLCG trial 92 and is currently at 48%. Hence, it may be speculated that the overall survival of elderly patients with AML has possibly increased which cannot be proven because no information is available about the outcome of cor-responding cases who have been treated outside clinical trials or who have previously not been treated at all.

When analyzing the approaches that underlie the progress in AML therapy two major develop-ments appear essential: the intensification of ther-apy and the improvement of supportive care. The latter includes the effective substitution of blood components and of thrombocytes through platelet transfusions in particular, as well as active antimi-crobial agents directed against bacterial and fungal infections. These measures provide the basis for

more intensive therapies that are associated with severe and long lasting bone marrow aplasia.

In the last few years increasing insights into the biology of AML have been gained which revealed that AML is a not a homogeneous disease but rath-er a group of different subtypes. These subtypes differ not only in their biology but also in their prognosis so that pretherapeutic determinations of karyotype and molecular markers have become mandatory to discriminate prognostic subgroups and to adjust treatment according to distinct risk groups (6-12).

Intensification of therapy

1. Standard induction therapy

The standard induction therapy for AML is the 3+7 regimen comprising three days of Daunoru-bicin and seven days of standard-dose Cytosine Arabinoside (AraC) as continuous infusion (13,14). Based on cell biologic data, the German AMLCG modified the 3+7 regimen and established the TAD 9 regimen which is the combination of Thioguanine, AraC, and Daunorubicin (15). The TAD 9 regimen resulted in a high CR rate and has been part of the induction strategies of the German AMLCG since 1979. For the dosing of Daunorubicin in particular an improvement in overall survival was demon-strated for full dosing as compared to reduced dos-ing in patients older than 60 years (16,17).

2. Double induction therapy

In an attempt to improve the long term progno-sis of patients with AML, the AMLCG introduced the concept of “double induction”. This strategy is primarily focussed on patients <60 years of age

190

HIDDEMAN W. Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML


and consists of two courses of chemotherapy irrespective of the degree of cytoreduction in the bone marrow after the first course. In addition, the second course is started on day 21 unless severe complications prohibit its application.

The comparison of two consecutive studies of the AMLCG using double induction or standard induction, respectively, revealed a significantly longer remission duration and overall survival in favour of intensified treatment (18) (Figure 1)

Within the concept of double induction the repetition of two courses of TAD 9 was compared to the TAD 9 regimen followed by the high dose AraC (HD-AraC) containing combination of HD-AraC plus Mitoxantrone (HAM). While no signifi-cant differences in outcome were observed for the overall group of patients a favourable effect of HAM was seen in the subgroup of high-risk patients as defined by unfavourable karyotype and/or elevated LDH level and/or residual day 16 bone marrow blasts with an OS at five years of 25% vs. 18% (p = 0.0118) (19).

Based on these promising results, the AMLCG attempted to further improve on the long term outcome by the application of two courses of HAM (HAM/HAM) versus the TAD 9 /HAM sequence. This approach was supported by preceding ran-domised trials by other groups that revealed a significant prolongation of the relapse-free survival (RFS) and overall survival (OS) by the application of high-dose AraC (HD-AraC) during induction (20,21).

However, with 725 evaluable patients, the AMLCG study `99 showed no significant differ-ences between HAM-HAM and TAD-HAM in terms of CR rate (71% vs. 65%), RFS at five years (35% vs. 29%), and OS at 5 years (32% vs. 30%) (19).

As a consequence, TAD 9/HAM double induc-tion therapy remains the standard induction ther-apy for subsequent studies in the AMLCG.

3. Postremission therapyPostremission therapy may comprise consoli-

dation therapy which is similar to induction therapy, myelosuppressive maintenance treatment or hematopoetic stem cell transplantation. By all three modalities RFS and OS are significantly pro-longed as compared to patients receiving no further or only low-dose therapy in remission (22-24). The AMLCG has addressed the relevance of postremis-sion strategies in a series of different studies.

Prolonged myelosuppressive maintenance therapy In a randomized comparison between three

years of maintenance therapy and no further treatment in CR after TAD 9 induction and TAD 9 consolidation (25) the AMLCG could clearly demonstrate a significant prolongation of the RFS (median 13 versus 8 months, p<0.01). This effect was seen both on younger and older patients.

Intensive consolidationThe attempt to replace prolonged maintenance

by a second cycle of intensified consolidation – using the highly myelosuppressive S-HAM regi-men – resulted in a slightly (though non-signifi-cant) inferior survival for the experimental arm and could be performed in a relatively small proportion of patients only (26).

Autologous stem cell transplantationIn a most recent study maintenance therapy

was compared to autologous stem cell transplan-tation in first CR as part of the AMLCG trial ´99. Again, no favourable effect of autologous trans-plantation could be demonstrated (27).

Based on these data maintenance therapy is still considered the therapeutic standard for pos-tremission therapy in the AMLCG trials for patients who are not eligible for allogeneic stem cell trans-plantation.

Allogeneic stem cell transplantationAllogeneic stem cell transplantation (allo-SCT)

has unequivocally been shown to be the postremis-sion therapy with the highest antileukemic effica-cy. The excellent antileukemic efficacy, however, is associated with higher treatment related mortality.

Figure 1. Effect of double induction versus conventional induction in the

AMLCG trials ´81 and ´86.

191



In the early 1990ies four prospective studies – pri-marily using HLA identical sibling donors – were therefore unable to show a superior overall survival after allo-SCT over chemotherapy in first remission (1,4,5,28).

However, in the past decades substantial advances in allo-SCT have been made: Condition-ing regimens are less intensive so that even elderly patients and patients with impaired organ func-tion can be successfully transplanted with reduced intensity conditioning (RIC) (29,30). Furthermore, improvements in matched unrelated donor (MUD) transplantation have been achieved making the outcome of MUD comparable to transplantation from matched family donors. (30,31), with the rela-tive risk of unrelated transplantation being either equal to that of sibling transplantation or even bet-ter in high risk patients (32) in recent analyses of the German Intergroup.

These advances have substantially enlarged the application of allo-SCT. For approximately 60% of patients intended to undergo allogeneic transplan-

tation a donor can now be found either as a family donor or an unrelated donor.

AML biology and prognostic risk groups

Acute myeloid leukemia (AML) is a heterogene-ous group of disorders that differ in their biology as well as in their clinical outcome. Hence, prethera-peutic analyses of the genetic and molecular profile are mandatory to define the respective subgroups and to direct therapy according to patients´ risk for treatment failure. The established discrimina-tion of three major risk groups by cytogenetics that distinguishes between (1) AML with balanced chro-mosomal aberrations, (2) AML with unbalanced chromosomal aberrations and (3) AML without detectable karyotype abnormalities has been com-plemented by molecular markers that subdivide the cytogenetic risk groups into further subcate-gories. Extensive investigations by members of the AML-SG, the AML-CG but also other groups have resulted in the characterization of biologic

192



subgroups especially within the clinically heterog-enous subgroup of AML with a normal karyotype.

For the guidance of therapy it is essential to assess the clinical relevance of these subgroups and to possibly group them according to their impact on prognosis. The results of the AMLCG ´99 study indicate that patients with balanced chromosomal aberrations have a good prognosis although response rates, time to treatment failure, remission duration and survival differ between t(15;17), inv(16) and t(8;21). However in CBF AML cKIT mutations confer a particularly bad prognosis if found in conjunction with inv (16) and t (8;21).

In patients with unbalanced chromosomal aberrations two major prognostic subgroups are discriminated namely patients with complex chro-mosomal aberrations as defined by three or more karyotype abnormalities and patients with non-complex unbalanced chromosomal aberrations. In both groups the response to induction therapy is low and the remission duration and survival are short. Hence, both subgroups have a poor out-come and a high risk of treatment failure (high risk group) (33-38).

In patients without detectable karyotype aber-rations molecular abnormalities are detected in the majority of cases. They mostly comprise gene mutations or internal tandem duplications which may occur alone or in combination. Figure 3 pro-vides an overview over the respective results as obtained within the AMLCG study ´99.

Several of these molecular abnormalities have a substantial impact on prognosis. While patients with NPM 1 mutations as the sole abnormality have a favorable outcome, cases with FLT 3 muta-

tions face a dismal prognosis. The simultaneous occurrence of NPM 1 and FLT 3 mutations is asso-ciated with an intermediate prognosis (39). In Table 1 mutations are listed according to their prognostic relevance as revealed by analyses of the AMLCG study ´99.

These results demonstrate that molecular pro-filing allows the discrimination of major prognostic subgroups within the group of patients with-out detectable cytogenetic abnormalities, some of which are comparable to the outcome of patients with balanced chromosomal aberrations while oth-ers are similar to the prognosis of patients with unbalanced cytogenetic abnormalities. These dif-ferences most probably reflect differences in the pathogenesis and the respective gene networks that are hit by distinct molecular alterations although the underlying biology is still poorly understood.

Based on these results of cytogenetic and molecular analyses three risk groups of patients can be discriminated as the basis for future thera-peutic strategies of the AMLCG:

Low risk of treatment failuret(15;17); t(8;21); inv(16); normal karyotype with

NPM 1 mutation as sole abnormality

Intermediate risk of treatment failureNormal karyotype with or without molecular

aberrations that are not associated with a low or high risk of treatment failure

High risk of treatment failureUnbalanced chromosomal aberrations, com-

plex chromosomal aberrations, normal karyotype

Figure 2. Matched Pair Analysis of allogeneic transplantation (MUD or

sibling) versus conventional postremission therapy (chemoconsolidation and

maintenance) treated within the AML-CG 1999 trial – Kienast/ Heinecke 2007

(personal communication)

Table 1. Impact of molecular and clinical parameters on overall survival

in 516 patients with a normal karyotype in the AML-CG 1999 trial (AML-

CG data base 2008).

Variable Stratum P HR Lower CI Upper CI

NPM1 FLT3-ITD- 0.000 0.361 0.262 0.499

NPM1 FLT3-ITD+ 0.415 0.823 0.515 1.315

FLT3-ITD NPM1- 0.879 0.969 0.641 1.464

FLT3-ITD NPM1+ 0.002 2.206 1.331 3.654

CEBPA 0.002 0.435 0.255 0.743

FLT3-TKD 0.014 1.764 1.122 2.775

Age 0.000 1.315 1.194 1.449

WBC 0.000 1.007 1.004 1.010

193



with FLT-3 mutation as the sole abnormality, cKIT mutations

The definition of distinct subgroups of AML with a different biology and clinical outcome reflects the current knowledge but is still mainly descriptive. The major challenge for clinicians and translation-al researchers remains the question of how to treat these different subgroups most effectively and how to improve on their current outcome.

New agents for AML therapyStimulated by the increasing insights into the

biology of AML a large number of new agents have been developed several of which are undergoing clinical phase I to III evaluation. These agents may be grouped according to their main target pathways into molecules that target enhanced cell prolifera-tion, disturbed apoptosis or cell differentiation.

Agents that target enhanced proliferation are protein tyrosine kinase (PTK) inhibitors and farnes-lytransferase inhibitors (FTI). Attempts to interfere with PTK dependend pathways have concentrated particularly on FLT3. FLT3 is a member of the class III protein receptor tyrosine kinases that is expressed at the surface of committed hemat-opoietic precursors and regulates cell survival and expansion. FLT3-length mutations (FLT3-LM) represent the most frequent genetic alterations in AML and occur in 20-25% of patients. Another 7-8% of patients carry mutations in the activation loop of the PTK domain. Activating FLT3 mutants have transforming potential in AML cells and cooperate with AML-specific fusion genes like the AML1-ETO. FLT3 PTK inhibitors selectively induce growth arrest, apoptosis, and cell cycle arrest in AML cell lines expressing constitutively activated FLT3 (38,40,41).

These in vitro results have stimulated clinical studies with FLT3 PTK inhibitors in AML. Prelimi-nary results with PKC412, MLN-518 and CEP701 in heavily pretreated AML patients showed clini-cal activity. Although most patients experienced a reduction of blast counts after PTK inhibitor treat-ment, primary and secondary resistance preexists and/or develops rapidly and clinical responses are mostly a short duration (42). Clinical trials incorporating FLT3 PTK inhibitors like PKC412 in the front line therapy combined with conventional chemotherapy are ongoing (43).

Another constitutively active kinase is the KIT receptor tyrosine kinase that is mutated in 10-40%

of patients with CBF leukemias and is associated with a very high relapse rate (44). Although pre-clinical data to support its clinical evaluation are rare, targeting of KIT by selective PTK inhibitors might be an attractive approach.

Farnesyltransferase inhibitors such as Tipi-farnib (Zarnestra) were designed to interfere with the RAS pathway by impairing RAS farnesylation and transfer to the cell membrane. Clinical results are encouraging with single agent response rates of up to 29% in patients with relapsed AML (45,46). Recently, a remission rate of 20% was achieved in untreated elderly patients with AML not being eligible for intensive therapy (47). Clinical response was not associated with the presence of RAS mutations and did not correlate with the degree of FT inhibition. Hence, additional mechanisms of antileukemic activity besides FT inhibition must be assumed.

The deregulation of apoptotic pathways is tar-geted by drugs such as bcl 2 antisense oligonucle-otides or MDR modulators. The exploration of MDR modulators, particularly of the p-glycoprotein sys-tem, met high expectations since the expression of such proteins was closely associated with clinical outcome. Currently available data from prospective randomized trials, however, failed to show a ben-eficial effect (48-50). This may in part be caused by a facilitated uptake of anthracyclines into normal hematopoetic stem cells and cells of the gut muco-sa requiring respective dose reductions (51). Early data on the downregulation of bcl-2 by antisense oligonucleotides look more promising. In a phase I trial 8 of 20 patients with relapsed or refractory AML responded (52). In a subsequent study 10 of 26 older patients with untreated AML achieved a complete remission (53). In an ongoing CALBG study the activity of genasense G 3139 is evaluated in a prospective randomized fashion during induc-tion and consolidation.

Attempts to restore the capability of leukemic cells to differentiate have a long history. They started by the clinical observation that AraC may induce differentiation in a subset of leukemic stem cells when applied at low doses (54,55). However, this finding was not consistent and failed for the majority of cases. Interest in differentiating agents has renewed through the evaluation of ATRA in non-APL leukemias. In a recent prospective rand-omized trial by Schlenk et al. the addition of ATRA to induction therapy of previously untreated elderly patients with AML improved the CR rate from 39%

194



to 52% (56). Whether this effect was due to differ-entiation induction or to an enhanced sensitivity of leukemic cells to concomitantly given chemo-therapy remains unanswered. In addition, previous similarly designed studies from other groups failed to show a beneficial effect of ATRA (57,58).

Other agents that are directed towards restor-ing cell differentiation target epigenetic alterations. These comprise changes of gene expression with-out altering DNA sequence by mechanisms such as DNA methylation and histone methylation and acetylation. Aberrant hypermethylation and subse-quent silencing of genes involved in cell differentia-tion and tumor suppression is a common feature of malignant cells (59). Inhibition of DNA-methyl-transferases by 5-aza-2´-deoxycytidine (Decitabine) or Azacitidine (Vidaza) at low doses induces dif-ferentiating without significant cytotoxicity. Both agents were discovered more than 25 years ago, but initial studies using dose-escalating protocols in AML reported disappointing results. Recently, promising data were obtained by a prolonged low dose schedule of Aza C (75 mg/m2/d subcutane-ously for 7 days every 28 days) (60). Chromosomal translocations like the AML1-ETO protein block hematopoietic differentiation by interacting with transcriptional co-regulators and increase local concentrations of HDAC complexes. The HDAC accumulation represses transcription of promo-tors critical for differentiation thereby making cells refractory to external differentiation signals, e.g. G-CSF (61). HDAC inhibitors can repress these silenced genes and induce differentiation in vitro and in vivo. Although HDAC inhibitors should pro-vide tumour-selective activity, only valproic acid (VPA) has been studied in a larger series of AML patients so far. Kuendgen et al reported on 24 AML patients too old or physically unfit to receive intensive chemotherapy and responses were seen in 5/20 patients (25%) (62). An update of their experience with VPA in medically non-fit patients with AML was published by the same group show-ing that monotherapy has a limited clinical activity with a CR-rate of 5% (63). Further studies using more selective HDAC inhibitors and combination with inducers of differentiation, like ATRA, are ongoing.

More selective approaches to target leukemic stem cells are currently evaluated in clinical studies. One target ist the IL3-R alpha chain (CD 123) that is expressed in the CD34+38- sub-population. A fusion of IL-3 and diphtheria toxin has signifi-cant preclinical activity (63) and is now in phase I clinical stud-

ies (64). Other approaches more selectively targeting leukemic stem cells include inhibitors of NFκB and mTOR (65), but clinical studies supporting the benefit of such compounds in a phase III clinical trial are lacking.

Other approaches aim at killing leukemic cells by using leukemia associated antigens as targets for antibodies coupled with cytotoxic agents. The currently most mature example for this form of treatment is Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg). This is an immune-conjugate linking the cytotoxic agent calicheamicin to an antibody against the CD 33 antigen which is predominantly expressed on leukemic blasts (66). This drug showed a sig-nificant single agent activity in first relapse of AML with a CR rate of 15% and was rapidly approved by the US health authorities for patients ages 60 years or older with recurring CD33+ AML (67,68). Current studies explore the addition of Gemtuzu-mab Ozogamicin to conventional therapy and first results are promising ,(69,70). The AML MRC15 trial showed in a preliminary analysis a significant reduction in relapse risk and improvement in DFS in patients with favourable or intermediate cytoge-netics randomized for Gemtuzumab plus chemo-therapy (71)

While all of these agents are directed against the leukemic cells further approaches target the micro-environment and blood supply of leukemic cells. This can be achieved by small molecules inhibiting vascular growth factors or by antibodies directed against vascular growth factors or their receptors, respectively. While this approach has been broadly tested in solid tumors and has shown significant activity particularly in colon cancer, few trials only have been performed in acute leukemias. The potential of agents inhibiting angiogenesis in acute leukemias is based on the finding of an increased microvessel density in the bone marrow of AML patients and its association with a poor prognosis (72,73). Furthermore, vascular endothelial growth factor (VEGF) stimulates the growth and prolif-eration of leukemic cells and an elevated level of VEGF is predictive for a poor prognosis (74). First studies with agents inhibiting phosphorylation of VEGF receptors revealed promising results (75,76). An antileukemic activity was also demonstrated by the VEGF antibody bevacizumab (77). These data warrant further exploration which is currently underway.

The magnitude and variety of clinical studies exploring different novel strategies emphasize the major changes and advances in the treatment

195



of acute myeloid leukemia. Today, however, it remains unclear if and which of these approaches will have a major and long lasting impact on AML therapy. It appears rather unlikely that any of these new strategies will provide the only and final solution. More probably new strategies may be combined with each other and/or with standard chemotherapy. In addition, it may be anticipated that different therapies will be particularly effective in distinct clinical and biologic subtypes of AML.

Today, however, only one new agent has passed phase III evaluation and is approved by health care authorities, Gemtuzumab Ozogamicin (Mylo-targ). In addition, multikinase inhibitors such as Sorafenib and Sunitinib are approved for other indications and are hence in principle available. Currently available data, however, do not indicate a major antileukemic activity of any of these agents and do not encourage their exploration within the next study generation of the AMLCG. Except for Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg) these agents, furthermore, appear most suited for long term application and hence for a potential improvement of postremission therapy rather than of remission induction.

Because of these prerequisites the next study generation of the AMLCG will focus on an improve-ment of induction therapy by exploring the poten-tial of dose dense therapy. For postremission the-rapy the modalities of allogeneic transplantation and particularly of reduced intensity (RIC) versus conventional conditioning will be evaluated.

Scientific background for the next generation of AMLCG studiesThe new study generation of the AMLCG is

based on the results of the preceding clinical tri-als as well as of the accompanying cytogenetic and molecular analyses. It is the aim of the new study generation to improve the outcome of patients within all clinical and biologic subgroups and to develop risk adapted treatment strategies. Today, no valid data exist that allow to determine the best treatment for any of these subgroups with the exception of acute promyelocytic leukemia with t (15;17) for which the combination of ATRA and chemotherapy represents the accepted standard. The challenging approach to improve the overall outcome of patients with AML and to adjust treat-ment according to risk factors and biologic sub-groups depends substantially on currently avail-able treatment modalities with an established or at

least probable antileukemic efficacy. In addition, complementary molecular and genetic profiling is mandatory in order to relate possible treatment effects with leukemia biology.

As indicated before, none of the currently avail-able new agents appears active enough to improve the outcome of induction therapy in AML. Data are also sparse that might support their exploration for postremission strategies. The new generation of AMLCG studies will therefore take a differ-ent approach and will focus on an improvement of induction therapy by dose dense therapy. For postremission therapy the modalities of allogeneic transplantation and particularly of reduced inten-sity (RIC) versus conventional conditioning will be evaluated.

Dose-dense therapy As described in detail before, the AMLCG could

show that a shortening of the time interval between two induction cycles resulted in an improvement of long term outcome. In contrast, a further dose escalation of AraC in the AMLCG study `99 was not sucessful.

S-HAM in patients with relapsed and refractory AMLFollowing the hypothesis that shortening the

time of intensive induction therapy rather than further increasing drug doses may be of higher relevance for long term outcome, the AMLCG investigated the approach of dose dense therapy in a phase II study. The basis for this trial emerged

Figure 3. Frequency of the five molecular markers NPM1, FLT3-ITD, FLT3-

TKD, CEBPA and MLL-PTD in a cohort of 560 patients with NK-AML. About

2/3 of patients carry either one or two mutations. The most common single

mutation is NPM1 in about 28% of patients. FLT3-ITD occurs predominantly

in combination with NPM1 (20.9 %) (AML-CG data base 2008).

196



from preceding studies in patients with relapsed and refractory AML. In these patients the HAM regimen was modified according to prior stud-ies by Burke et al. and Archimbaud et al. (78,79) into a sequential application of two HAM courses resulting in the so called sequential HAM (S-HAM). S-HAM comprises HD-AraC bid on days 1, 2, and mitoxantrone on days 3, 4; after a rest period of only three days the identical sequence is repeated on days 8 and 9 (HD-AraC) and 10 and 11 (Mitox-antrone), respectively (Figure 4).

The S-HAM study proved highly effective in patients with advanced disease with a CR rate

of more than 50% (80, 81,82). However, a high early death rate from infections was observed. There-fore, supportive therapy with G-CSF was added and started 2 days after S-HAM which significantly reduced the duration of critical neutropenia from 40 to 36 days (p=0.008) and the ED rate from 30% to 21% (not significant) (83).

AML CG 2004 phase II Study: S-HAM in newly diagnosed AMLThe AMLCG ‘04 phase II study explored the fea-

sibility of the S-HAM regimen in newly diagnosed de novo AML. Supportive therapy with pegfilgras-

Figure 5. Schema of the planned three step escalation of S-HAM of the AMLCG 2004 Study

Table 2. Antileukemic efficacy of the S-HAM Regimen

CR CRi PL ED Total

n 101 38 12 16 167

% 60 23 7 9 100

Figure 4. S-HAM Regimen

197



tim was mandatory (87). In addition, a three step escalation of treatment days was planned to obtain total doses of AraC and Mitoxantrone which are equivalent to the HAM-HAM arm of double induc-tion therapy (Figure 5).

The starting level of S-HAM is equivalent to 66 % of doses of HAM-HAM double induction. A dose escalation to 83% of the HAM-HAM standard was performed after 80 patients had been included and no excessive toxicity had been observed. As shown in Table 2 the early death rate (ED) was 9% and did not exceed the ED rate observed in previous regimens (TAD-TAD 18%, TAD-HAM 12% (19,26). In parallel a substantial antileukemic efficacy (ORR – overall response rate) could be demonstrated with 83% of patients reaching a complete remis-sion (CR) or CR with incomplete peripheral recov-ery (CRi) which compares favourably to the results of double induction with TAD-TAD (65% CR) or HAM-HAM (60% CR).

The duration of critical neutropenia as expressed by the time to recovery of leukocytes to > 1000/μl was 31 days at median and therefore substantially shorter than after double induction therapy (TAD-TAD 46 days, TAD-HAM 46 days) (Figure 6).

Most relevant non-hematological grade III and IV toxicities were infections during critical neutropenia in 43% of cases, elevations in bilirubin levels in 6% of patients and cutaneous lesions in 8% of patients. These data are not different from side effects of HAM-HAM double induction therapy as applied in the AML-CG 1999 trial which is given in comparison including the respective confidence interval.

Based on these promising data one additional day of AraC and Mitoxantron was added, resulting

in the S-HAMesc regimen. The S-HAMesc compris-es 83 % of doses of HAM-HAM double induction. 64 patients were treated accordingly and are evaluable for response to date. An ORR of 82% was achieved with 35 patients achieved a CR and 17 patients a CRi (fulfilment of CR criteria except recovery of platelets). 15% early deaths were observed. Only 2 patients out of 64 displayed refractory or progressive leukemia, demonstrating aremarkable antileukemic efficacy (Table 3), resulting in a rate of treatment failure (persistent leukemia or early death) of 18% which compares favourably to 35% as observed in the AML-CG 1999 trial.

Non-hematological toxicities were comparable to those observed in the S-HAMbasis, except for the time to neutrophil recovery which was prolonged by 8 days (Figure 9). However, the duration of critical neutropenia was still shorter (38 days) than after conventional double induction (45 days).

In summary, the S-HAM regimen is feasible and highly effective at both dose-levels in the first line therapy in AML with reduced duration of criti-cal neutropenia as compared to standard double induction.

Due to the prolongation of critical neutropenia by escalating the S-HAM regimen to the second dose level and due to the good response rates and the low mortality further escalation was aban-doned and the S-HAMescalated defined as basis for further studies.

Scientific Background for the Next Generation of AMLCG Studies – Summary

The new study generation of the AMLCG is based on the results of the preceding clinical tri-als as well as of the accompanying cytogenetic and molecular analyses. It is the aim of the new study

Figure 6. Duration of critical leukopenia (<1000/μl) following S-HAM

Induction and subsequent Neulasta® as compared to conventional double

induction (HAM-HAM) - % recovery.

Table 3. Antileukemic efficacy of the S-HAM Regimen according to the

respective dose level (66% = S-HAMbasis

; 83% = S-HAMescalated

)

Dose CR CRi PL ED Total

66% n 70 21 10 7 108

% 65 19 9 7 100

83% n 35 17 2 10 64

% 55 27 3 15 100

198



generation to improve the outcome of patients within all clinical and biologic subgroups and to develop risk adapted treatment strategies. Today, no valid data exist that allow to determine the best treatment for any of these subgroups with the exception of acute promyelocytic leukemia with t (15;17) for which the combination of ATRA and chemotherapy represents the accepted standard. As indicated before, none of the currently available new agents appears active enough to improve the outcome of induction therapy in AML. Data are also sparse that might support their exploration for postremission strategies.

The new generation of AMLCG studies will therefore take a different approach and will focus on an improvement of induction therapy by dose dense therapy. This approach is adjusted to clini-cal risk groups as defined before.

In the high risk group, patients with complex karyotypes have a dismal outcome even after intensive induction therapy. Therefore, different approaches are followed in this subgroup. Patients who are eligible for allogeneic transplantation will start dose dense therapy but will undergo alloge-neic transplantation as early as possible. Patients who are not eligible for allogeneic transplantation or have medical contraindications against such

treatment will not receive dose dense therapy and will not be entered into the current trial. They will rather enter exploratory phase II studies.

In the low risk group patients with acute promy-elocytic leukemia and t (15;17) will enter a separate protocol as described sunsequently.

All other risk groups, which means patients with non-complex karyotype abnormalities of the high risk group, patients of the intermediate risk group and patients of the low risk group except for t (15;17) will receive dose dense therapy for induc-tion with a dose adjustment for age and medical fitness.

Further treatment in remission is based on clinical risk group, medical fitness and avail-ability of a donor for allogeneic transplantation. Patients of the low risk group including t(8;21) and inv (16) will not regularly undergo an allogeneic transplantation but will rather receive prolonged monthly maintenance therapy. The same strategy is followed in patients with non aberrant karyo-types and NPM1 mutations as the only molecular aberration. In all other patients of the intermediate and high risk group allogeneic transplantation is the preferred postremission treatment. In case of contraindications or a lack of donor monthly main-tenance therapy is performed.

The general treatment schema is depicted in the following two flow-charts:

tÜrk hematolojİ derneĞİspesifik eritrosit enzim tayinleri hemolitik anemilerin tanısında...

Documents